MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA

GUA DE ATENCIN INTEGRAL (GAI): DETECCIN TEMPRANA Y DIAGNSTICO, ATENCIN INTEGRAL, SEGUIMIENTO Y REHABILITACIN DE PACIENTES CON CANCER DE COLON Y RECTO Antecedentes generales y situacin del cncer en Colombia (Documento de aporte para el Plan de Implementacin) Bogot, Abril de 2012
Preparado por Carlos Eduardo Castro Hoyos, Doctor en Medicina y Ciruga de la Universidad Nacional de Colombia, Magister en Salud Pblica y profesor asociado de la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia, consultor de la Fundacin para la Investigacin y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social FEDESALUD.

El cncer de colon y recto a nivel mundial En el planeta, anualmente se presentan 11 millones de casos nuevos de cncer, mueren 7 millones por tal causa y prevalecen 25 millones de habitantes sufriendo de ste grupo de enfermedades. El cncer colorrectal ocupa el tercer lugar de incidencia y el cuarto en mortalidad a nivel mundial entre los diferentes tipos de cncer, con ms de un milln de casos nuevos al ao. Solamente en Europa, en 2010 se diagnosticaron alrededor de 435.000 casos nuevos, con una tasa de mortalidad ajustada por edad (TAE o ASR por sus siglas en ingls) de 27 por 100.000, la segunda debida a los distintos tipos de cncer. Como se ver adelante, la situacin en Amrica Latina y Caribe es similar: en la primera parte del siglo presente, arrojaba 830.000 casos nuevos al ao, con cerca de medio milln de muertes.1 La incidencia anual en USA es de 52 x 100.000, con un 90% de los casos en personas mayores de 50 aos, tendencia que bien puede estar modificndose. Estudios serios muestran cmo en los ltimos diez aos, a los 40 aos de edad ya sobrepasa otros tipos de cncer, haciendo obsoletos datos que predeterminaban ciertas recomendaciones en guas anteriores.2 La poblacin ms afectada es la comprendida entre los 65 y 75 aos, sin mayores diferencias porcentuales aparentes entre ambos sexos. Sin embargo, al comparar las TAE

encontramos una cifra de 20,3 en hombres y de 14, 6 en mujeres. Se presenta con especial predominio en la poblacin denominada Afroamericana, cuya mortalidad por sta patologa bien puede duplicar la de la poblacin asitica y a la hispana. El 95% de los diagnsticos indica el tipo adenocarcinoma como la patologa predominante, siendo el 80% de naturaleza espordica, frente al diagnstico de problema como heredofamiliar. Menos del 3% de los pacientes es menor de 40 aos. Los pases con mayor incidencia son USA, Australia y Nueva Zelanda, mientras que India, Suramrica y los pases rabes e Israel tienen la incidencia ms baja. Se ha encontrado cncer colorrectal hasta en el 30% de los pacientes diabticos. El diagnstico se hace predominantemente con la localizacin de plipos, el 92% de ellos in situ, 40% de los casos hacia los 60 aos de edad, 30% a los 50 y el resto a los 70. Se han asociado al cncer de colon y recto diversos riesgos, como la colitis ulcerativa crnica, la colangitis esclerosante, ciertos problemas hereditarios y un conjunto de aspectos relacionados con los hbitos alimentarios, como la dieta baja en residuos y rica en grasas. Debido a mltiples factores, probablemente relacionados con las tecnologas en salud, la deteccin temprana del problema y otros, en los ltimos 20 aos la sobrevida total pas del 42 al 62%. De acuerdo con los datos de Globocan 2008, la sobrevida a cinco aos puede ser del 72% en hombres y del 61% en mujeres. 3

El cncer de colon y recto en Latinoamrica y el Caribe Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, la tasa de mortalidad del cncer en general superaba ya en el 2008 a la de las dems enfermedades crnicas no transmisibles. En Latinoamrica y el Caribe, el cncer de colon y recto ocupa el tercero y cuarto lugar en incidencia en mujeres y hombres respectivamente, as como el cuarto en hombres y quinto en mujeres en cuanto a mortalidad se refiere, frente a los dems tipos de cncer. 4

Es la quinta causa de mortalidad por cncer, siendo el segundo tumor digestivo, con una TAE en hombres del 12,1 y en mujeres de 10,9 siendo la TAE por mortalidad del 7,1 para hombres y de 6,1 para mujeres, creciendo a razn de un 2% anual. Se estima que en el ao 2045 habr alcanzado en mortalidad al cncer gstrico. La perspectiva a 5 aos es de 38,0 en hombres y de 39,0 en mujeres. En hombres, la mortalidad por cncer es superada por el cncer de pulmn y de prstata, mientras que en mujeres es superado solamente por el cncer de mama. Las diferencias subregionales son importantes, al parecer debidas a los hbitos alimentarios: Los pases centroamericanos tienen incidencias inferiores en un 50% a los suramericanos, los cuales son apenas superiores en un 10% a los caribeos. Argentina, Uruguay y el sur de Brasil, muestran la mayor incidencia, mientras que Colombia, Mxico y el norte de Brasil son las reas de menor ocurrencia de cncer de colon y recto. Algunos expertos han asociado sta situacin al mayor o menor consumo de carnes rojas. De otro lado, solamente en Cuba, Costa Rica y Ecuador las mujeres presentan mayor incidencia de cncer de colon y recto que los hombres. Aunque las tasas van en aumento, debido al envejecimiento poblacional y factores asociados como la obesidad y los hbitos alimentarios mencionados, en trminos generales, la tendencia es a la disminucin de la mortalidad, como efecto probable de actividades de promocin y prevencin, tamizajes y tratamientos oportunos.

El cncer de colon y recto en Colombia En Colombia se presentan alrededor de 4.300 casos nuevos al ao, con una incidencia (TAE) en hombres de 10,6 y en mujeres de 10,7. Segn datos del Grupo de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer, del Instituto Nacional de Cancerologa, la mortalidad calculada

para hombres en TAE ha variado entre el 2000 y el 2009 de 5,0 a 5,7, y en mujeres de 4,7 a 5,8 por 100.000 habitantes. La perspectiva a 5 aos es de 7, 8 para los hombres y de 7,1 para las mujeres. Entre ambos sexos se encuentra una proyeccin del 32,3 %. Hay predominio del problema en la regin central del pas, en ciudades como Cali, Bogot y Medelln, o en departamentos como Caldas, Risaralda, Valle del Cauca, Antioquia y Santanderes, cuyas TAE superan entre el 30 y el 50% el valor nacional. Por el contrario, el Cauca, Nario, Guajira, Putumayo, Crdoba, Amazona y la regin del Magdalena Medio muestran la ms baja incidencia, igual o por debajo del 50% del valor nacional. Boyac y Atlntico, por otro lado, muestran en mayor ndice de incremento del problema, con cifras de ms del 2,5% anual.5 Llama la atencin que en los departamentos de Risaralda, Caquet, la Amazonia, y especialmente en Meta y Bogot, las TAE difieren de manera importante entre hombres y mujeres, con predominio de stas en los dos primeros. Hay pocos estudios actualizados sobre el problema, y prcticamente ningn assessment of need en nuestro pas, ni se cuenta con guas clnicas especficas. De ah la dificultad para medir el impacto social y econmico del problema, establecer la capacidad institucional, bien sea humana o tecnolgica, de atencin de sta patologa, as como de establecer y operar programas de diagnstico precoz, tamizajes o pruebas de laboratorio.6 Respecto a la situacin de coberturas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se puede afirmar igualmente que no hay estudios especficos al respecto. El registro nacional de mortalidad no cruza la variable de afiliacin al SGSSS. Los anlisis indirectos encontrados en donde se comparan los problemas que afectan a los afiliados al SGSSS segn regmenes, apuntan a mejores oportunidades y acceso a servicios de prevencin y tratamiento en los afiliados al rgimen contributivo sobre los de rgimen subsidiado y los vinculados, lo que en principio mejorara la mortalidad, mas no as la morbilidad, ya que factores de riesgo asociados al cncer de colon y recto estn igualmente relacionados con ms altos niveles de vida, que poseen los afiliados al rgimen contributivo.7

El envejecimiento de la poblacin colombiana contribuir a aumentar significativamente el nmero de casos, dada la incidencia del problema en grupos de mayor edad. La concentracin progresiva de la poblacin en las principales ciudades del pas, as como la mayor disponibilidad de servicios de diagnstico y tratamiento, mantendrn concentrados los casos en las regiones centrales (eje Cali Medelln Bogot). Paradjicamente, el eventual mejoramiento de las condiciones de vida puede llegar a ser factor de incremento de los casos de cncer de colon y recto, si la poblacin no modifica los hbitos asociados a su presencia, como el sedentarismo y el consumo de grasas saturadas.8 Tampoco hay estudios particulares recientes sobre carga de enfermedad en trminos de Aos de Vida Saludable Perdidos con relacin al cncer de colon y recto en Colombia. Pases como Espaa, Argentina y Per tiene anlisis hechos con la metodologa clsica de Murray sobre los AVISAS del cncer en general, que muestran mayores prdidas en mujeres y que discriminan los AVISAS en un 80% de mortalidad prematura y un 20% de discapacidad, aproximadamente. Los datos del 2005 del estudio sobre carga de enfermedad en Colombia publicado por CENDEX en 2008, trabajado fundamentalmente sobre las 20 primeras causas de morbilidad y de mortalidad, permiten ver al cncer de colon y recto apareciendo primero en mujeres mayores de 60 aos y luego en hombres mayores de 70 aos.9 En mujeres entre 60 y 69 aos, de un total de 320 Avisas x 1000, el CCR aporta 3,18 de los que 2,86 corresponden a la mortalidad y solamente 0,32 a la discapacidad. Entre los 70 y 79, de 299 Avisas, el CCR aporta 3,55, con 3,09 por mortalidad. Finalmente, en mujeres mayores de 80 aos, de 207 Avisas, 2,04 corresponden a CCR, con 1,91 por mortalidad. Respecto a los hombres entre los 70 y 79 aos, de un total de 327 Avisas x 1000, 3,56 son aportados por el CCR, con 3,12 Avisas por mortalidad; en mayores de 80 aos, de un total de 216 Avisas x 1000, 2,11 son por CCR, de los que 1,51 se deben a la mortalidad. Para ambos sexos con edades entre 60 y 69, en la posicin nmero 20 aparece el cncer de colon y recto con 3,01 Avisas de 367 x 1000, mientras que entre los 70 y 79, de 311 Avisas x 1000, aparece en el puesto 17 el CCR con 3,55 Avisas. Finalmente, en los mayores de 80

aos, con 211 Avisas x 1000, en el puesto 19, el CCR figura con 2,28 Avisas. En estos casos, la mortalidad contribuye con proporciones entre el 76 y el 89% sobre la discapacidad. Si bien existen asociaciones entre la presencia de la enfermedad y factores como la diabetes, la obesidad, la falta de actividad fsica, el consumo de grasas saturadas, el bajo consumo de frutas y hortalizas, el hbito de fumar, la ingesta de alcohol, la etnia y otros factores genticos, solamente la edad ha sido medida en trminos cuantitativos para establecer la carga atribuible de mortalidad. Igualmente, es necesario precisar, mediante estudios adicionales, la carga derivada de factores de riesgo como la poliposis adenomatosa familiar, el cncer colorrectal no polipoide hereditario, la enfermedad inflamatoria del colon, la colangitis esclerosante y otros.10

Preguntas a resolver una vez se cuente con estudios especficos y se hagan las recomendaciones finales en la Gua de CCR Cul es carga atribuible de mortalidad frente a los factores de riesgo en la poblacin colombiana? Cul sera la carga evitable derivada de las acciones de control de los factores de riesgo propuestas por la gua de atencin? Cul sera la carga evitable derivada de las acciones de tamizacin propuestas por la gua de atencin En el marco del sistema general de seguridad social, cules son las principales barreras y retos del proceso de implementacin y difusin de la gua? Cul es la capacidad tcnica existente en el sector frente a los requerimientos de la gua? Qu medidas polticas, administrativas, jurdicas o econmicas han de adoptarse en las instituciones responsables de su implementacin para darle factibilidad, viabilidad y sostenibilidad a la gua? Cmo garantizar la participacin social en la implementacin de la gua?

Referencias Bibliogrficas
1. Dorta Espieira, M.A Mercedes. Aos potenciales de vida perdidos por cncer colorrectal. Anlisis de factores influyentes. Soportes Audiovisuales E Informticos. Serie Tesis Doctorales. 2. Davis DM, Marcet JE, Frattini JC, Prather AD, Mateka JJL, Nfonsam VN. Es tiempo de disminuir la edad recomendada para los programas de deteccin en el cncer colorrectal? J Am Coll Surg 2011; 213(3): 352-361. 3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr 4. Organizacin Panamericana de la Salud. Situacin del Cncer en Amrica Latina y el Caribe. Presentacin para el Seminario: Polticas y Aspectos Bsicos de Deteccin Temprana del Cncer en Colombia. Bogot, 19 de Noviembre del 2010. 5. Atlas de Mortalidad por Cncer en Colombia. Instituto Nacional de Cancerologa. Bogot D.C. 2011. 6. Ministerio de Proteccin Social; Universidad de Antioquia. Anlisis de la Situacin de Salud en Colombia 2002 2007. Bogot D.C. 2011. 7. Ministerio de Proteccin Social. Plan Nacional para el Control del Cncer en Colombia 2010 2019. Bogot D.C. 2010. 8. Ardila Salcedo, Jaime Orlando; Gonzlez Ibez, Carlos Federico. Diferencias en las tendencias de mortalidad por cncer Colorrectal entre Bogot y Colombia entre 1985 y 2004: anlisis Edadperiodo-cohorte. Universidad del Rosario Universidad CES Instituto Nacional de Cancerologa, ESE. Facultad de Medicina, Especializacin en Epidemiologa, Bogot 2009. 9. Rodrguez Garca, Jess. Carga de la Enfermedad en Colombia 2008. Resultados principales. CENDEX - CNSSS, Bogot 2009. 10. Agudelo Caldern, Carlos. Gua para la prevencin de la enfermedad crnica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos. Universidad Nacional de Colombia.