Centro de Ciruga de Cuerdas Vocales y Rehabilitacin de la Voz Condominio de consultorios, Sptimo Piso / Consultorio T-704 / Av.

Adolfo Lpez Mateos Sur 1401 Col. Las Amapas / Tlajomulco de Ziga, Jalisco, Mxico / C.P. 45640 / T: 01.33.3813.5088 * Dr. Gerardo Lpez Guerra *

Material Informativo para pacientes.

Preguntas Frecuentes:

1. Que es la ronquera? 2. Cuales son las causas de la ronquera? 3. Como se evala la ronquera? 4. Cuando debo ver a un Otorrinolaringlogo o a un Laringlogo por ronquera? 5. Como se trata la ronquera? 6. Como se pueden prevenir los trastornos de la voz?

Exencin de responsabilidad: El Centro de Ciruga de Cuerdas Vocales y Rehabilitacin de la Voz no se hace responsable del contenido aqu presentado. Este material ha sido traducido al Castellano de las pginas de la Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, Asociacin Americana del Habla-Lenguaje-Audicin, Asociacin Nacional de Dispona Espasmdica y la Fundacin para la Papilomatosis Respiratoria Recurrente, de los EE.UU. La informacin proporcionada en este documento y en el sitio web es con propsitos educativos generales nicamente. No est destinado a ser utilizado como un sustituto del asesoramiento mdico. Cualquier inquietud o pregunta que tenga sobre su salud o la salud de su familia debe discutirse con su mdico. Tenga en cuenta que la informacin mdica est cambiando constantemente conforme avanzan las tecnologas. Por lo tanto, alguna informacin puede estar desactualizada.

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1. Que es la ronquera?
La Ronquera es un cambio en la calidad de la voz, puede ser descrita como tensa, grave, entrecortada, spera, chillante o irregular. La ronquera tambin puede ser descrita como una alteracin del tono de la voz, ya sea muy alto o muy bajo, o tambin en cuanto al cambio del volumen de la voz. Debido a que la voz es producida por la vibracin de las cuerdas vocales y su posterior resonancia en la garganta, nariz y cara, la ronquera puede resultar tambin por afectaciones de estas estructuras. La voz es creada juntando las cuerdas vocales (Aduccin de Cuerdas Vocales) seguido de una fuerte exhalacin de aire, esto resulta en la vibracin de las cuerdas vocales creando una energa sonora. Esta energa sonora es lo que forma la voz humana terminando de adquirir sus caractersticas especificas al viajar a travs de la va area hacia el tracto vocal. Los problemas que involucran el tracto vocal pueden tambin causar alteraciones en la resonancia (voz nasal, voz camuflada, desordenes de articulacin, voz temblorosa etc...) Los sntomas de la Ronquera incluyen: Fatiga Vocal Retraso en la iniciacin de la produccin de la Voz Voz de spera, o rana (froggy). Voz irregular Voz de tono muy grave Voz de tono bajo o alto Voz cuchicheada Voz entrecortada o que se corta Tos o carraspera Aumento del esfuerzo para iniciar la Voz Perdida de los tonos altos durante el habla o el canto

2. Cuales son las causas de la ronquera?

Una gran variedad de desordenes de las cuerdas vocales pueden resultar en Ronquera. Estos incluyen: Laringitis Aguda: Inflamacin de las cuerdas vocales que resulta de infecciones causadas por bacterias, virus u hongos. La laringitis aguda dura menos de 4 semanas y generalmente es autolimitada. Las cuerdas vocales inflamadas no pueden vibrar normalmente, causando una voz tensa y ronca, en ocasiones incluso causando una perdida completa de la voz (Afona).

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Laringitis Crnica: Inflamacin de las cuerdas vocales con una duracin superior a las cuatro semanas, con periodos mas prolongados de ronquera. La superficie de las cuerdas vocales puede aumentar de grosor y los vasos sanguneos justo debajo de la superficie de la cuerda vocal pueden aumentar de calibre y volverse tortuosos. El mal uso o abuso de la Voz usualmente resulta en laringitis crnica; los crecimientos no cancerosos como los ndulos de cuerdas vocales, plipos, granulomas y quistes, estn presentes a menudo en las laringitis crnicas. Envejecimiento de la Voz (Presbifonia): Hay cambios en la voz que ocurren durante el transcurso de nuestras vidas. Durante la niez y la adolescencia, ocurren cambios importantes en la laringe mientras esta estructura de las cuerdas vocales va creciendo y madurando. Conforme vamos envejeciendo, la localizacin de la laringe desciende desde una posicin alta en el cuello en el recin nacido, hacia una posicin mas baja en el adulto. La laringe alcanza su madurez al finalizar la pubertad. Aos mas tarde, las cuerdas vocales comienzan a cambiar, hay una perdida de masa (atrofia), de los msculos vocales y un endurecimiento de la superficie de las Cuerdas Vocales. Los cartlagos larngeos se calcifican y endurecen. Hay perdida de glndulas mucosas causando sequedad en la laringe. En adicin a esto, los cartlagos costales se calcifican y pierden elasticidad alterando los mecanismos respiratorios. Finalmente, hay un temblor en la Voz como resultado de la perdida de la fina coordinacin de los msculos de las cuerdas vocales. El resultado de todos estos cambios varan de persona a persona, y generalmente son referidos como presbifonia (envejecimiento de la voz). Las caractersticas de estos cambios incluyen: Elevacin del tono de voz en hombres Disminucin del tono de voz en mujeres Disminucin de la proyeccin de la voz Disminucin de la fuerza vocal Temblor de la voz Aumento de la dificultad para la comunicacin, lo cual empeora con la perdida de la audicin de las personas que viven en casa

El envejecimiento de la voz se relaciona poco con la edad cronolgica y mucho con la edad fisiolgica. La ronquera en la vejez no esta relacionada con la edad y necesita ser investigada de la misma manera que en los pacientes mas jvenes. Crecimientos de lesiones benignas en las Cuerdas Vocales: El uso excesivo de la voz durante un periodo de tiempo corto o largo puede resultar en crecimientos anormales en las cuerdas vocales. Los Ndulos de las cuerdas vocales son callosidades en el borde de ambas cuerdas, justo debajo de la superficie. Estos generalmente ocurren en la porcin media de la cuerda vocal y son simtricos en ambos lados. Ocurren principalmente en personas que hablan durante largos periodos de tiempo y que

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abusan de su voz, por ejemplo, cantantes, maestros, abogados, animadores y personas muy extrovertidas. Los Plipos de las cuerdas vocales tambin ocurren generalmente en la porcin media de la cuerda vocal, pero a diferencia de los los ndulos estos se centran en una sola cuerda vocal. Puede haber un ndulo reactivo o una depresin (Sulcus) en la cuerda vocal opuesta debido al trauma que ejerce directamente el plipo. Los plipos de cuerdas vocales son el resultado del trauma a los vasos sanguneos que se encuentran debajo de la superficie y pueden variar en tamao y apariencia. Los Quistes de las cuerdas vocales son crecimientos anormales no cancergenos que se encuentran llenos de piel o moco y ocurren debajo de la superficie de la cuerda vocal. Pueden estar presentes desde el nacimiento (Quistes congnitos) o pueden ser adquiridos. Los quistes adquiridos resultan del sobre uso de las cuerdas vocales (fonotrauma), o debido a una obstruccin de las glndulas mucosas que se encuentran debajo de la superficie de la cuerda vocal.

Papiloma Larngeo: La papilomatosis es una enfermedad que afecta a nios y adultos que estuvieron expuestos a ciertas cepas del virus del papiloma humano. Estos crecimientos pueden ocurrir a lo largo de toda la laringe, tambin en la nariz, traquea y pulmones. Cuando estos crecen en las cuerdas vocales pueden causar ronquera y obstruccin de la va area. Estos crecimientos tienden a recurrir despus de su excisin. Raramente el papiloma puede convertirse en cncer a lo largo del tiempo. La prevencin es difcil, y las vacunas contra el virus del papiloma humano administradas a nios y adolescentes antes de su exposicin al virus puede disminuir el numero de nios y adultos afectados a lo largo del tiempo. Reflujo Acido: El reflujo gastroesofgico y el reflujo laringofaringeo son desordenes causados por la exposicin de los tejidos esofgicos y larngeos al acido producido en el estomago. Los sntomas incluyen sensacin de quemazn justo debajo de la garganta hacia la parte media del pecho, regurgitacin, sensacin de quemazn en la garganta, dolor de garganta, carraspeo, tos crnica, sensacin de cuerpo o masa en la garganta, dificultad para la deglucin y ronquera. Los tejidos de la laringe y garganta son muy sensibles al acido del estomago. Medicamentos y la Voz: Los medicamentos en general y los suplementos yerbales pueden afectar la voz. Para los pacientes que sufren de problemas de la voz, deben estudiar bien y poner en una balanza los beneficios que traen el tomar sus medicamentos o desarrollar o continuar con la disfona (ronquera). Los medicamentos afectan a la voz a travs de diferentes mecanismos, estos incluyen: Sequedad de membranas mucosas: Una cantidad adecuada de moco es necesario para una voz sana. Si el moco se vuelve seco o espeso la voz puede volverse ronca. Ejemplos: Antidepresivos Relajantes Musculares
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Diurticos Anti-hipertensivos (medicamentos para controlar la presin arterial) Anti-histaminicos (medicamentos para la alergia)

Medicamentos que causan retencin de fluidos, o inflamacin de las cuerdas vocales. Ejemplos: Terapia de reemplazo de Estrgeno Anticonceptivos Orales Reemplazo inadecuado de Hormona Tiroidea Medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado (hemorragia de cuerda vocal) Ejemplos: Anticoagulantes (adelgazadores de la sangre) Medicamentos Yerbales (por ejemplo, vitamina E, Ajo, Ginkgo biloba) Medicamentos que aumentan la sensibilidad larngea y causan tos o carraspeo. Ejemplos: Inibidores de la ECA (Enzima convertidora de Angiotensina). Medicamentos que causan infecciones por hongos. Ejemplos: Corticosteroides inhalados (medicamentos para el asma) Antibiticos de uso prolongado

Hemorragia de las Cuerdas Vocales: la ruptura de los vasos sanguneos que se encuentran debajo de la superficie de la cuerda vocal pueden ocurrir en respuesta a animar, cantar, y/o gritar fuerte o tambin despus de una tos con mucho esfuerzo. Esto puede resultar en un sangrado repentino dentro de la cuerda vocal y en una perdida de la voz. La hemorragia vocal es considerada una emergencia que requiere reposo o descanso de la voz hasta que esta se resuelve o reabsorbe. La presencia de sangre en la cuerda vocal puede causar inflamacin, formacin de tejido de cicatrizacin, formacin de plipo y riesgo de ronquera persistente. Cncer de las cuerdas vocales (cncer gltico, cncer de laringe, cncer de la caja de la voz, carcinoma de laringe): esta generalmente, pero no siempre asociado con el tabaquismo. Los crecimientos cancerosos pueden ocurrir en, sobre o debajo de las cuerdas vocales. Para los cnceres de las cuerdas vocales, el primer sntoma suele ser la ronquera. Otros sntomas pueden incluir dificultad para tragar, dolor de odo o garganta, dificultad para respirar, y una sensacin de masa en el cuello. Hay muchos tipos de cnceres que pueden afectar a la laringe, pero la gran mayora son del tipo de carcinoma de clulas escamosas. Hay aproximadamente 12.000 casos nuevos de cncer de las cuerdas vocales diagnosticados cada ao en los Estados Unidos. Trastornos precancerosos de las cuerdas vocales: Antes de convertirse en cncer de las cuerdas vocales, el epitelio de la cuerda vocal (es decir, la parte mas superficial de estas) se somete a una secuencia de cambios precancerosos. Estos cambios se conocen como displasia de las cuerdas vocales, queratosis de las cuerdas vocales, leucoplasia de cuerdas vocales, o eritroplasia de las cuerdas vocales. Dependiendo del grado de severidad, los cambios precancerosos de las

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cuerdas vocales se consideran leves, moderados o severos. La displasia severa es tambin conocida como carcinoma in situ. Fumar: Fumar es una causa frecuente de ronquera, el humo causa la inflamacin e irritacin de las cuerdas vocales y de la laringe. Adems de causar cncer y enfermedades precancerosas de las cuerdas vocales, el fumar puede conducir a la inflamacin de las cuerdas vocales, la formacin de plipos, y una calidad de voz profunda y spera. Debido a un mayor riesgo de desarrollar cncer de laringe, los fumadores deben ser evaluados inmediatamente para la ronquera. Enfermedades neurolgicas: Un gran nmero de trastornos neurolgicos pueden afectar a las cuerdas vocales y causar ronquera. Estas incluyen apopleja, enfermedad de Parkinson, miastenia gravis, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, otras enfermedades de la neurona motora, y la disfona espasmdica (distona larngea). La disfona espasmdica: la disfona espasmdica es un trastorno neurolgico de la voz, lo cual resulta en un espasmo de las cuerdas vocales. Estas contracciones musculares anormales afectan a los msculos que cierran (aduccin) o abren (abduccin) de las cuerdas vocales, provocando que la voz tenga una calidad tensa, estrangulada, o entrecortada. La disfona espasmdica causa un cierre intermitente excesivo de las cuerdas vocales durante las emisiones de los sonidos de las vocales a, e, i, o, u (disfona espasmdica aductora) o la apertura intermitente excesiva durante las consonantes sordas (disfona espasmdica abductora). Disfona espasmdica aductora resulta en una voz tensa y estrangulada, mientras que los resultados de la disfona espasmdica abductora son con una voz entrecortada. La disfona espasmdica mixta tiene caractersticas de ambos tipos (los aductores y abductores). La parlisis de las cuerdas vocales: puede afectar a una o ambas cuerdas vocales, lo que resulta en una voz dbil y entrecortada. La parlisis de las cuerdas vocales puede ser el resultado de: una ciruga, la intubacin durante esta, el cncer de cuello y pecho, el trauma directo, las infecciones virales, y una gran variedad de otras causas. El uso indebido o excesivo de la voz: Hay formas eficientes e ineficientes de la utilizacin de la voz. La tensin excesiva en el cuello, laringe, los msculos abdominales y msculos de la garganta puede llevar a la ronquera y resultar en una produccin de voz ineficiente. Las tcnicas de respiracin deficiente, pueden conducir a una mala fonacin, tambin a una fatiga vocal, y a un mayor riesgo de desarrollar lesiones benignas de las cuerdas vocales (plipos de las cuerdas vocales o ndulos vocales). Algunos trastornos del mal uso vocal estn asociados con el estrs o enfermedades de origen psiquitrico.

3. Como se evala la ronquera?

La ronquera de corta duracin (asociada con una infeccin respiratoria, resfriado comn o gripe) puede ser evaluada por un mdico general, mdico familiar o un pediatra en caso de nios. Cuando la ronquera persiste ms all de varias semanas, lo mejor es que sea evaluado/a por un otorrinolaringlogo (odo, nariz y garganta) o laringlogo (otorrinolaringlogo que se centra principalmente en trastornos de la voz). Durante una evaluacin, se recopila la siguiente informacin: Historia mdica completa: El primer paso en la evaluacin de ronquera es obtener una historia mdica completa. La informacin adicional debe incluir la duracin de la ronquera, la calidad de la voz, cuando se presenta esta ronquera, los sntomas asociados, incluyendo la dificultad para tragar, dolor al hablar o tragar, y los factores que la mejoran. Es importante incluir la ocupacin del

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paciente, las exigencias vocales de su trabajo o de su rutina diaria, los antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol, dieta y medicamentos. La exploracin fsica: la evaluacin de la ronquera incluye un examen completo de los odos, nariz, garganta y cuello. El examen mas importante para la evaluacin de la ronquera es la laringoscopia. Esta puede ser realizada de mediante: Laringoscopia con espejo (laringoscopia indirecta) - El mdico utiliza un espejo dental para ver los pliegues vocales. Laringoscopia flexible - un tubo delgado y flexible, que se introduce a travs de la fosa nasal hacia la garganta, lo que permite visualizar las cuerdas vocales. La laringoscopia flexible permite la visualizacin de las cuerdas vocales durante el habla o el canto, y permite la evaluacin de las cavidades nasales, nasofaringe (parte posterior de la nariz), orofaringe, laringe y la hipofaringe (parte inferior de la garganta). Laringoscopia rgida - un laringoscopio rgido es un tubo delgado de metal con una cmara en el extremo que apunta hacia abajo, esta cmara se introduce por la boca y permite una visualizacin excelente de las cuerdas vocales ademas de proporcionar una imagen aumentada. Video-estroboscopia larngea - Se utiliza una luz intermitente para iluminar las cuerdas vocales y se sincroniza con la frecuencia con que las cuerdas vocales vibran durante la fonacin. Esto proporciona una imagen virtual en cmara lenta de las cuerdas vocales durante la vibracin. Ambos laringoscopios, el flexible y el rgido se pueden acoplar a una luz estroboscpica. Con la video-stroboscopia se pueden diagnosticar alteraciones de la superficie de las cuerdas vocales durante la vibracin de estas, que no son evidentes a simple vista. Imgenes de alta velocidad - se utiliza una cmara especial para grabar las vibraciones rpidas de las cuerdas vocales, proporcionando una imagen en tiempo real de la vibracin de estas. Algunas patologas de las cuerdas vocales no se visualizan bien con estroboscopia, pero puede ser evaluadas con imgenes de alta velocidad. Evaluacin de voz - existen una gran variedad de herramientas disponibles para medir objetivamente la voz. La deteccin de irregularidades vocales pueden ayudar en el diagnstico y en el tratamiento de trastornos de la voz, as como vigilar los progresos logrados despus de la ciruga de las cuerdas vocales o despus de recibir ejercicios de terapia y rehabilitacin de la voz.

4. Cuando debo ver a un Otorrinolaringlogo o a un Laringlogo por ronquera?

Debe consultar a un Otorrinolaringlogo o a un Laringlogo si Usted: Padece una ronquera que persiste por ms de 3 semanas Es un fumador y padece de ronquera Tiene dificultad para tragar Tiene sensacin de nudo en la garganta Experimenta dolor al tragar o al hablar Tiene tos o flemas con sangre Es un cantante o un usuario profesional de la voz

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Asocia la ronquera con la dificultad para respirar o falta de aliento

5. Como se trata la ronquera?

El tratamiento de la disfona vara dependiendo de la causa. Los tratamientos para los trastornos de la voz incluyen: Descansar la voz Terapia del habla Hidratacin adecuada Tratar el reflujo si lo padece Tratamiento de enfermedades asociadas Los medicamentos y la modificacin de los medicamentos existentes Ciruga dependiendo de la causa

El tratamiento de los trastornos de la voz: Las lesiones benignas cuerdas vocales: Ndulos de las Cuerdas Vocales: Las opciones de tratamiento incluyen la terapia de voz para eliminar el trauma que conduce a los ndulos vocales de formacin, reposo de la voz, y la ciruga. La terapia de la voz es una parte integral del tratamiento de los ndulos. Tambin se utiliza para prevenir la recurrencia despus de la ciruga. Los ndulos vocales son altamente tratables. Plipos de las Cuerdas Vocales: Los plipos varan en tamao y consistencia. La gran mayora de los plipos requieren extirpacin microquirrgica. Con el tiempo, los plipos pueden causar dao a la cuerda vocal opuesta ocasionando la formacin de un ndulo reactivo o como una depresin (sulcus). Quistes de las Cuerdas Vocales: El tratamiento consiste en la extirpacin microquirrgica. La extirpacin del quiste es una operacin tcnicamente difcil de preferencia a realizarse por un cirujano con experiencia en voz. Estos quistes pueden recurrir si no se eliminan por completo. Dependiendo de la ubicacin y el tamao del quiste, puede haber algo de ronquera residual despus de la excisin. Papiloma larngeo: El tratamiento para papiloma larngeo consiste en la Fonomicrociruga con la preservacin los tejidos circundantes normales de la cuerda vocal, lo cual se logra con el uso del lser KTP pulsado. Despus de la ciruga, es comn experimentar recurrencia de la enfermedad en la laringe, y muchos pacientes requieren ciruga cada varios meses. Existen una serie de tratamientos co-adyuvantes que se utilizan para minimizar la reaparicin de papiloma larngeo. Estos incluyen la inyeccin intralesional de Avastin. (Microlaryngoscopic and Office-Based Injection of Bevacizumab (Avastin) to Enhance 532-nm Pulsed KTP Laser Treatment of Glottal Papillomatosis: Steven M. Zeitels, MD Gerardo Lopez-Guerra, MD James A. Burns, MD Matthew Lutch, MD Aaron M. Friedman, MD Robert E. Hillman, PhD) Mientras el papiloma larngeo es un trastorno benigno, en raros casos estos papilomas puede transformarse en lesiones pre-cancerosas y cancerosas.
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Lesiones cancerosas y precancerosas de las cuerdas vocales Displasia larngea: El cncer de laringe es precedido por cambios precancerosos de las cuerdas vocales y de los tejidos de la laringe. Los cambios precancerosos causan ronquera en funcin de la extensin y de la localizacin de la displasia. El epitelio normal de la cuerda vocal es transparente y cuando este epitelio pierde su transparencia, esta lesin pueden adquirir una apariencia blanquecina, a veces denominada queratosis o leucoplasia. En otros casos, la piel puede aparecer roja, y es comnmente conocida como eritroplasia. El diagnstico se confirma con la biopsia. El tratamiento de la displasia larngea es principalmente quirrgico. Una variedad de lseres se pueden utilizar para facilitar su extirpacin. Los lseres angiolticos pulsados (KTP pulsado) son particularmente muy tiles y se puede utilizar en el quirfano o en el consultorio de manera ambulatoria, para tratar la displasia de las cuerdas vocales. La clave del tratamiento es la preservacin de las partes blandas (lmina propia superficial) de la cuerda vocal, localizada justo por debajo del epitelio. Las lesiones precancerosas pueden requerir tratamientos de forma regular para prevenir la progresin a cncer de la laringe. Para los pacientes con una recurrencia frecuente, el hecho recibir el tratamiento en el consultorio de manera ambulatoria ofrece una comodidad notable. El cncer larngeo: El tratamiento del cncer de laringe vara dependiendo de la etapa del cncer (determinado por el tamao, la ubicacin y extensin de la enfermedad en el cuello), la edad del paciente, las comorbilidades y otros factores. En general, el objetivo del tratamiento es la cura del cncer, preservando al mismo tiempo las principales funciones de la laringe (la voz, la deglucin y la respiracin). Las opciones incluyen ciruga, radiacin, quimioterapia y en ocasiones la combinacin de estos tres tratamientos. El cncer de laringe: Cuando el cncer de laringe es estadio T1 y T2, el tratamiento quirrgico es preferible a la radioterapia. En la medida de lo posible y dependiendo de la extensin de la enfermedad, se puede conseguir la preservacin de voz. La ciruga tiene varias ventajas sobre la terapia de radiacin en el tratamiento del cncer precoz de laringe (T1 y T2). La ciruga debe preservar la integridad del tejido normal dentro de la laringe, mientras que la radiacin da lugar a cicatrices, atrofia, prdida de glndulas mucosas, y puede dar lugar a cnceres secundarios que pueden aparecer muchos aos despus del tratamiento. Adems, la terapia de radiacin puede producir disfagia de aparicin temprana o tarda (dificultad para tragar). En la mayora de los casos, la radioterapia es un tratamiento que se utiliza una sola vez, lo que significa que si tuviese una recurrencia del cncer, requerir entonces de un tratamiento quirrgico. La ciruga en un campo previamente irradiado es un reto, y los resultados son generalmente pobres. La duracin del tratamiento es mucho ms corto para la ciruga y la recuperacin es mucho ms rpida. Por ltimo, el costo de la ciruga es considerablemente menor que la radioterapia. Cncer de laringe de estadio avanzado: Los tumores de laringe en estadio avanzados (T3) se pueden tratar con ciruga, radioterapia y quimioterapia. La radiacin con o sin quimioterapia se puede utilizar para la preservacin de rganos, aunque muchos pacientes requieren laringectoma cuando fracasa el tratamiento. Los cnceres ms avanzados de la laringe (T4) invaden a travs de los cartlagos larngeos y no estn bien controlados con la terapia de radiacin y la quimioterapia sola. El tratamiento a menudo requiere una combinacin de ciruga y radioterapia. Trastornos neurolgicos

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Parlisis de las Cuerdas Vocales - Las parlisis se produce debido a una disfuncin o lesin del nervio larngeo recurrente, el nervio principal responsable del movimiento de las cuerdas vocales. Esto puede ocurrir de manera unilateral o bilateral (uno o ambos nervios). A la parlisis parcial se le denomina paresia. Sntomas de la parlisis de las cuerdas vocales unilateral: Ronquera Voz jadeante, sofocada y sin aliento Esfuerzo para producir fonacin Perdida de aire (presin excesiva del aire que se requiere para pro- ducir una voz de conversacin normal) Diplofonia (Voz con dos sonidos que se producen al mismo tiempo causada por la tensin diferencial entre la cuerda normal y la cuerda vocal paralizada) Dificultad para deglutir - normalmente se manifiesta como tos a la ingesta de lquidos, la saliva y alimentos.

Sntomas de la parlisis de las cuerdas vocales bilateral: Problemas de la va area - falta de aliento al realizar esfuerzos, la respiracin se vuelve ruidosa (estridor), o tos dbil Voz normal a entrecortada o jadeante (la voz puede variar considerablemente dependiendo de la posicin de las cuerdas vocales paralizadas) Dificultad para deglutir - normalmente se manifiesta con tos a la ingesta de lquidos, saliva y alimentos. La lesin del nervio larngeo recurrente puede ocurrir por mltiples mecanismos. Estos incluyen: El estiramiento o transeccin del nervio durante ciruga de base de crneo, de cuello de pecho Por un traumatismo recibido en el cuello o el pecho Intubacin (colocacin del tubo de respiracin) durante la ciruga o la tancia en la unidad de cuidados intensivos o

durante la es-

Cuando el cncer invade el nervio larngeo recurrente o el nervio vago en la base del crneo, el cuello o el pecho Nervio que se estira durante el de un aneurisma de aorta Las infecciones virales que involucran al nervio Las parlisis de las cuerdas vocales puede ocurrir a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta. El tratamiento vara en funcin de la duracin de la parlisis, el grado de afectacin de la voz, la incapacidad para tragar del paciente, la edad del paciente, el mecanismo de la parlisis, la configuracin de la laringe en relacin con posicin de las cuerdas vocales paralizadas.

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Opciones de tratamiento para la parlisis de las cuerdas vocales unilateral: Laringoplastia mediante Inyeccin - existen una amplia variedad de materiales para aumentar (engordar) la cuerda vocal paralizada, permitiendo que la cuerda vocal no paralizada, se acerque ms fcilmente hacia la cuerda vocal paralizada y facilitar la fonacin. La mayora de estos materiales son temporales y duran de semanas a 2 aos una vez inyectados en la cuerda vocal. Los materiales mas comnmente utilizados para este procedimiento son Radiesse Voice, Restylane, Colgeno, Juvederm, grasa autloga, Cymetra. Laringoplastia mediante Medializacin (tiroplastia) - se utiliza un implante para medializar (empujar hacia la lnea media) la cuerda vocal paralizada. Este es un procedimiento permanente que permitir a la cuerda vocal no paralizada acercarse ms fcilmente hacia la cuerda vocal paralizada y facilitar la fonacin. Los materiales como Gore-Tex, Silastic o implantes pre-hechos son de uso comn. La medializacin se puede combinar con la ciruga para reposicionar el aritenoides (el cartlago que se encuentra en el extremo posterior de la cuerda vocal). La aduccin aritenoidea y la aritenopexia son dos tipos de ciruga que se utilizan para reposicionar el aritenoides. Reinervacin larngea - el nervio larngeo recurrente puede ser conectado a un nervio diferente (tpicamente el asa del nervio cervical) y suturados juntos utilizando tcnicas microvasculares. En un periodo de meses a un ao, despus de esta re-conexin microvascular, el cuerpo desarrollara una conexin nerviosa nuevas y ofrecer un mejor tono de la cuerda vocal paralizada. Esta tcnica no hace que la cuerda vocal paralizada vuelva a tener movimiento intencional, solo aumenta el tono/tensin de esta. Terapia de la voz - En algunos casos la terapia de voz puede ser til, por lo general como complemento de otras tcnicas, sobretodo para proporcionar una mayor eficiencia vocal en los pacientes que sufren de parlisis cuerdas vocales. La disfona espasmdica: Como se mencion anteriormente, la disfona espasmdica es un trastorno de la voz de origen neurolgico que resulta en un espasmo involuntario de la cuerda vocal. El tratamiento para la disfona espasmdica esta diseado para disminuir los sntomas del espasmo vocal y mejorar la calidad de voz de la persona que lo padece. Los tratamientos que existen mejoran los sntomas pero no son curativos de este desorden neurolgico. La inyeccin de Botox: La toxina botulnica es un tratamiento eficaz en el tratamiento de la disfona espasmdica. Botox se inyecta en los msculos vocales con equipos especiales para guiar la inyeccin en el msculo apropiado (electromiografa larngea, o EMG larngeo). El efecto de la inyeccin se inicia a las 24-72 horas del procedimiento y dura un promedio de 3 meses. El procedimiento no requiere sedacin y la molestia es mnima durante la aplicacin, ademas se puede repetir si es necesario una vez que haya pasado el efecto. Ambos disfonas espasmdicas de abduccin y aduccin se tratan con Botox. Los efectos secundarios del uso de Botox, incluyen debilidad transitoria de la voz y dificultad leve ocasional para tragar lquidos. Estos sntomas suelen desaparecer despus de dos semanas del procedimiento. Ciruga: Se han descrito algunas, en un intento de manejar la disfona espasmdica. En la actualidad, hay un par de opciones quirrgicas para tratar la disfona espasmdica. Una de ellas es la ciruga de denervacin selectiva y la reinervacion de los aductores. Esta ciruga consiste en cortar una rama del nervio larngeo recurrente el cual innerva a los aductores (msculos que cierran) de la laringe. Este nervio se conecta a una rama del nervio del asa cervical, que normalmente suministra la inervacin a los msculos anteriores del cuello. Las cuerdas vocales mantienen su capacidad de abrir, y durante los siguientes meses a un ao, despus de la ciruga las cuerdas voca-

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Centro de Ciruga de Cuerdas Vocales y Rehabilitacin de la Voz Condominio de consultorios, Sptimo Piso / Consultorio T-704 / Av. Adolfo Lpez Mateos Sur 1401 Col. Las Amapas / Tlajomulco de Ziga, Jalisco, Mxico / C.P. 45640 / T: 01.33.3813.5088 * Dr. Gerardo Lpez Guerra *

les ganan tono y resistencia, pero no recuperan el movimiento de cierre. Si tiene xito, la voz pierde su espasticidad y mantiene una resistencia adecuada. Los pacientes generalmente tienen una voz aspirada (breathy voice) despus de la ciruga, que puede ser leve o severa. En algunos pacientes hay una recurrencia de los espasmos, y pueden requerir de inyecciones de Botox adicionales. La dificultad para tragar puede persistir despus de la ciruga. Debido a los posibles efectos secundarios irreversibles, se considera que esta ciruga es un tratamiento de segunda lnea para la disfona espasmdica, sobretodo en pacientes que han fracasado con el tratamiento de Botox o que no estn dispuestos a someterse a repeticin de los procedimientos de inyeccin. Otra opcin quirrgica es la Tiroplastia tipo 2 del Dr. Isshiki. Esta ciruga consiste en dividir el cartlago tiroides y separar las cuerdas vocales ligeramente. El procedimiento se realiza con el paciente despierto por lo que la voz puede ser monitoreada, la gran ventaja es que esta ciruga es reversible si los resultados no son favorables. Medicamentos por va oral: los medicamentos orales proporcionan poco alivio en los sntomas de la disfona espasmdica, pero se pueden utilizar si hay otras formas de distona presentes. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la distona son: anticolinrgicos, benzodiazepinas y baclofeno. La terapia de la voz: la terapia de la voz es de beneficio limitado en el tratamiento de pacientes con disfona espasmdica. Los beneficios de la terapia de la voz son la reduccin de conductas vocales compensatorias hiperfuncionales que han surgido debido a la disfona espasmdica. La terapia de la voz no es curativa de la disfona espasmdica, pero puede ser til como tratamiento adyuvante. Para mayor informacin sobre disfona espasmdica se puede consultar el siguiente enlace: http://www.dysphonia.org

6. Como se pueden prevenir los trastornos de la voz?

Dejar de fumar - el humo causa irritacin a las cuerdas vocales, lo que lleva a la hinchazn y la posible formacin de plipos, adems de poder causar el cncer de las cuerdas vocales Evitar el humo de segunda mano Tener una adecuada hidratacin El consumo de ocho vasos de agua al da Evitar la deshidratacin y evitar o disminuir el uso del alcohol o cafena Utilizar humidificadores ambientales en los climas secos Dieta Evitar los alimentos picantes, muy condimentados o muy cidos Evitar los alimentos grasos y productos lcteos, que puede espesar el moco Higiene Vocal Tener una adecuada respiracin durante el habla o canto. Tomar una respiracin profunda antes de comenzar a hablar, y respirar frecuentemente cuando se habla
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Evitar el uso excesivo de la voz demasiado o en volumen demasiado alto - No gritar Hacer ejercicios de calentamiento de la voz antes de un uso intensivo El uso de instrumentos o aparatos de amplificacin de la voz, cuando la situacin lo requiera. Evite hablar o cantar cuando la su voz est lastimada o tenga molestias al hablar.

En el siguiente enlace se encuentra informacin muy completa sobre los Cuidados de la Voz. * Instituto Nacional de Sordera y de otros desordenes de la Comunicacin (USA)

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