Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido

Respiratory Distress Syndrome of Newborn

Fernando Prez Baeza, Lic. Matrn de Neonatologa H.C.S.B.A
Marzo del 2007

Causa ms importante de morbimortalidad en el perodo neonatal, Afecta entre 2 y 3% de los RN que requieren hospitalizacin, Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional:
60% de los nacidos antes de las 28 semanas, 15% de los nacidos entre las semanas 32 y 36, y menos del 5% de los nacidos despus de las 37 semanas.

Concepto:
Cuadro Clnico caracterizado por: Polipnea (tachypnea) Retraccin (retractions) (supraesternal, intercostal, subesternal) Quejido espiratorio (expiratory grunting) Aleteo nasal (nasal flaring) Cianosis (cyanosis) Requerimiento de oxgeno

Factores de predisposicin:
Prematurez Sexo masculino Parto cesrea Segundo gemelar Episodios de hipoxia Diabetes materna

Diagnstico:
Antecedentes
(patologa materna, portadora de Estreptococcus grupo B, Ureaplasma urealyticum)

Clnica (signologa, edad de comienzo, evolucin) Examen fsico (test de Silverman - Anderson, test de
Downes)

Radiologa Laboratorio

TEST DE SILVERMAN - ANDERSON

0 Tipo respiratorio Retraccin intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio Sincronizado Ausente Ausente Ausente Ausente 1 Abdominal Leve Leve Leve Leve (Auscultable) 2 En balancn Marcada Marcada Acentuado Audible

Silverman WE., Anderson DH., 1956

Sin SDR : Puntaje 0. SDR leve : Puntaje 1 a 3. SDR moderado : Puntaje 4 a 6. SDR severo : Puntaje 7 a 10.

TEST DE DOWNES - WOOD - RAPHAELY

Frecuencia respiratoria Cianosis Retraccin Quejido espiratorio Murmullo vesicular
Downes, J., 1970

0 < 60 Ausente Ausente Ausente Claro

1 60 - 80 Con aire ambiental Leve Leve (Auscultable) Reducido

2 > 80 o apnea Con FiO2 40 % Marcada Audible Difcilmente audible

Sin IR : Puntaje 0. IR leve : Puntaje 1 a 3. IR moderada : Puntaje 4 a 6. IR severa : Puntaje 7 a 10.

Gases de sangre arterial

Normal Ph PaCO2 PaO2 FiO2 Dficit de base Saturacin de O2 7.35 - 7.45 35 - 45 mmHg 55 - 65 mmHg Aire ambiental -5 a 0 mEq/L > 88 92 % Insuficiencia respiratoria < 7.20 > 55 - 60 mmHg < 55 mmHg con FiO2 = 0.4 - 0.5 < 85 %

Causas:
De origen pulmonar: Taquipnea transitoria Aspiracin de meconio Hipertensin pulmonar persistente Rupturas Alveolares Infecciones pulmonares Enfermedad de Membrana Hialina Hemorragia pulmonar Displasia Broncopulmonar Atelectasia

De origen cardiaco: Insuficiencia cardiaca Hipotensin Malformaciones cardiacas Ductus arterioso persistente De origen neuromuscular: Hemorragia intracraneana Encefalopata hipxico isqumica Compromiso neuromuscular

De origen hematolgico: Anemia aguda Policitemia Varios: Acidosis Hipoglicemia Hipotermia Enfermedades metablicas Sepsis

Manejo general:
Cuidado Intensivo Mantener ATN (recepcin adecuada) Oxigenoterapia (Hood, CPAPn, VM, Surfactante exgeno) Monitorizacin invasiva / no invasiva Instalacin de catteres umbilicales Mantener equilibrio hidroelectroltico (hidratacin, balance, electrolitos) Mantener equilibrio cido-base (corregir acidosis)

Soporte a la funcin cardiovascular (volemia, presin arterial, drogas vasoactivas) Controlar cuadros infecciosos (hemocultivos, antibiticos) Mantener equilibrio homeosttico (hematocrito, glicemia, factores de coagulacin) Controles peridicos: Clnicos, Laboratorio, Radiolgicos

Correcta estabilizacin de un RN
Se deben corregir: A. Las cinco Hs 1. Hipotermia 2. Hipoglicemia 3. Hipoxia 4. Hipercapnia 5. Hipotencin B. Ms la Acidosis

Rx trax normal
Transparencia Buen volumen pulmonar Sin broncograma areo Sin infiltrados Sin reticulados Sin condensaciones

Atelectasia
Colapso pulmonar Pulmonary atelectasis Etiopatogenia: Enfermedad pulmonar de base Respiracin superficial Compromiso neurolgico / neuromuscular Uso de tubo endotraqueal Weaning ventilatorio Periodo post quirrgico Reposo prolongado, acompaado de pocos cambios de posicin

Clnica:
Obstructiva No obstructiva (pasiva) Segmentaria Lobar Total Clinicamente se caracteriza por:
Signos de SDR (taquipnea, retraccin, auscultacin de estertores) Disminucin del murmullo pulmonar Requerimiento de oxgeno

Clnica:
Evolucin variable

Disminucin del murmullo vesicular Buen pronstico

Rx Aumento localizado de la densidad pulmonar (menor transparencia) Infiltrados difusos Broncograma areo Hiperinsuflacin contrapulmonar Elevacin ipsi-hemidiafragmtica Gases hipoxemia, hipercapnia y acidosis

Fisiopatologa:

Alteracin de la mecnica pulmonar (componente obstructivo, respiracin superficial) expansin incompleta del pulmn disminucin del volumen pulmonar colapso alveolar Colapso alveolar menor rea de intercambio gaseoso alveolos perfundidos, no ventilados (shunt intrapulmonar) hipoxemia

Tratamiento:

KNTr / KTR - Recostar sobre el lado no afectado - Percusin torcica - Drenaje postural - Fluidificacin de secreciones / nebulizacin - Bronco aspiracin dirigida Oxigenoterapia segn necesidad

Taquipnea Transitoria
Sndrome de mala adaptacin pulmonar Sndrome de mala absorcin pulmonar Pulmn hmedo Sndrome de dificultad respiratoria tipo II Transient tachypnea of the newborn Retained Fetal Lung Fluid Etiopatogenia: Recin nacido de trmino Parto por cesrea Sedacin materna

Clnica:
Inicio precoz Corta evolucin (< 48 horas)

Disminucin del murmullo vesicular Buen pronstico

Rx Menor transparencia Hiperinsuflacin Fino reticulado granular Infiltrados difusos Lquido en el espacio pleural Broncograma areo Gases poca variacin, hipoxemia

Fisiopatologa:
Demora en la reabsorcin del lquido pulmonar por parte de los linfticos pulmonares El lquido amnitico pulmonar, obstruye parcialmente la va respiratoria produciendo un sistema de vlvula que sobredistiende el alvolo terminal El lquido amnitico, obstruye los alvolos alvolos perfundidos, no ventilados (shunt intrapulmonar) hipoxemia

Tratamiento:
Expectante Oxgeno segn necesidad (en general no mayor a 40 %)

Sndrome de Aspiracin Meconial

S.A.M Meconium aspiration syndrome Etiopatogenia: Embarazo de Trmino o Postrmino Antecedente de Hipoxia fetal Antecedente de Lquido amnitico con meconio espeso

Clnica:
Inicio precoz Evolucin variable Disminucin del murmullo vesicular Trax abombado Letalidad: 30 % Rx Poco aireada Infiltrados gruesos Alternacin irregular de zonas extensas de condensacin (atelectasia) y zonas de sobredistensin alveolar (enfisema) Hiperinsuflacin Broncograma areo Descenso diafragmtico hipoxemia y acidosis metablica

Gases

Fisiopatologa:
El meconio, obstruye los bronquiolos y produce alvolos perfundidos, no ventilados atelactasias (shunt intrapulmonar) hipoxemia El meconio, obstruye parcialmente la va respiratoria produciendo un sistema de vlvula que sobredistiende el alvolo terminal (aumenta el espacio muerto) hipercapnia La bilis, irrita los tejidos y produce edema, hemorragias y neumonitis qumica

Tratamiento:
Preventivo Expectante segn evolucin y cuanta de aspiracin Hood Ventilacin mecnica convencional o de alta frecuencia Terapia antibitica Administracin de Surfactante exgeno ?

Complicaciones:
Neumotrax Neumona Hipertensin pulmonar

Hipertensin Pulmonar Persistente

Circulacin fetal persistente Persistent pulmonary hypertension in the newborn Persistent fetal circulation Etiopatogenia: Recin nacido de Trmino o Postrmino Antecedente de Asfixia neonatal Antecedente de Aspiracin de meconio Antecedente de Hipoplasia pulmonar Antecedente de Disfuncin cardiaca

Clnica:
Inicio variable, segn etiologa asociada Cianosis que no mejora con la administracin de oxgeno Letalidad: 25 % Rx Normal o Propia de la patologa pulmonar asociada Gases hipoxemia severa y acidosis mixta

Fisiopatologa:
La asfixia, la hipotermia catecolaminas vasocontriccin de la arteria pulmonar hipoflujo territorio pulmonar hipoxemia La hipoxemia efecto vasocontrictor sobre las arterias pulmonares alvolos ventilados, no perfundidos (shunt extrapulmonar) hipoxemia La acidosis potencia la accin vasocontrictora de la hipoxemia, pero aparentemente no es capaz de actuar por si sola

Tratamiento: Segn asociacin etiolgica Uso de medidas que produzcan vasodilatacin de las arterias pulmonares y disminucin de la RVP (hiperventilacin, bicarbonato de sodio ?, amrinona milrinona, tolazolina ?, iNO, sildenafil) Corregir los factores que aumentan la RVP (hipoxia y acidosis) Mantener una buena perfusin y presin sistmica (fluidos, volemia e inotrpicos) Mantener una adecuada sedacin y parlisis Uso de ventilacin mecnica convencional o de alta frecuencia Uso de surfactante ? ECMO

Rupturas alveolares
Intrathoracic air leak Enfisema intersticial pulmonar, pulmonary interstitial emphysema Neumomediastino, pneumomediastinum Neumopericardio, pneumopericardium Neumotrax, pneumothorax Enfisema subcutneo, subcutaneous emphysema

Neumotrax
Espontneo Secundario Etiopatogenia: Antecedente Antecedente Antecedente Antecedente Antecedente

de de de de de

Reanimacin laboriosa Aspiracin de meconio Membrana hialina Uso de ventilacin mecnica Hipoplasia pulmonar

Clnica:
Variable segn cuanta del escape de aire Brusco empeoramiento clnico Abombamiento unilateral del trax Bradicardia y/o cianosis Latido cardiaco desplazado y/o apagado Disminucin unilateral del murmullo vesicular Compromiso hemodinmico (hipotensin, mala perfusin, de la PVC) Letalidad: 30 % Rx Colapso pulmonar ipsilateral Desplazamiento del mediastino Abombamiento del diafragma hipoxemia y acidosis respiratoria

Gases

RUPTURA DE LA PARED ALVEOLAR

ENFISEMA INTERSTICIAL

Neumomediastino Neumopericardio

Enfisema Subcutneo Neumotrax

Fisiopatologa:
Aumento de la presin intraalveolar rotura alveolar enfisema insterticial neumotorax Aumento presin intratorcica extrapleural colapso pulmonar aumento de la RVP, aumento de la PVC y disminucin del gasto cardiaco hipoxemia Gran cortocircuito pulmonar (shunt intra y extrapulmonar) hipoxemia progresiva

Tratamiento:
Neumotrax pequeo
(menor del 20% de volumen del hemitrax afectado):

- Actitud expectante - Hood con FiO2 100 %

Neumotrax grande o a tensin:

-Toracocentesis (Puncin aspiradora con aguja) -Toracotoma y drenaje torco-pleural

Infecciones Pulmonares
Neumona, bacterial pneumonia Bronconeumona, bronchopneumonia Neumonitis, interstitial pneumonitis Etiologa:
Connatal (precoz) Estreptococcus grupo B, Ureaplasma urealyticum Nosocomial (tarda) Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Antecedente de Rotura de membranas Antecedente de Aspiracin de meconio Antecedente de Uso de ventilacin mecnica

Etiopatogenia:

Clnica:
Inicio variable (precoz o tardo) Evolucin progresiva e inespecfica Disminucin del murmullo vesicular Compromiso hemodinmico (mala perfusin, hipotensin) Rx reas de infiltracin pulmonar difusa reas de condensaciones lobares reas de atelectasia Broncograma areo Gases hipoxemia y acidosis metablica

Fisiopatologa:
Exposicin al agente infeccioso Bajos niveles de IgM, opsoninas, menor funcin linfocitaria favorece la invasin de grmenes por las vas respiratorias Inmadures del aparato respiratorio, eliminacin inadecuada de secreciones favorece el crecimiento bacteriano Trauma de la va area favorece la colonizacin por grmenes Colonizacin alveolar bacteriana reaccin inflamatoria alveolar exudado alveolar alveolos perfundidos, no ventilados (shunt intrapulmonar) hipoxemia progresiva

Tratamiento:
Expectante Manejo respiratorio Antibiticos

Hemorragia Pulmonar
Pulmonary hemorrhage syndrome

Etiopatogenia: Recin nacido de pretrmino Antecedente de Asfixia Antecedente de Hipotermia Antecedente de Enfermedad de membrana hialina Antecedente de Uso de ventilacin mecnica Uso de Surfactante exgeno ? Antecedente de Ductus persistente Antecedente de Infecciones pulmonares

Hemorragia pulmonar
Trastorno focal y autolimitado Hemorragia masiva y letal

Clnica:
Evolucin variable Sangre en el tracto respiratorio alto Signos de insuficiencia respiratoria Disminucin del murmullo pulmonar Signos de shock e insuficiencia cardiaca Letalidad: 75 90 %

Clnica:
Rx Variable segn cuanta reas de infiltracin pulmonar difusa reas de condensaciones lobares reas de atelectasia Broncograma areo Gases hipoxemia, hipercapnia y acidosis mixta

Fisiopatologa: Asfixia perinatal, hipotermia, shock acidosis persistencia del ductus shunt de izquierda a derecha aumento de la presin capilar pulmonar edema pulmonar hemorrgico alvolos hipoxemia ventilados, no perfundidos (shunt extrapulmonar) progresiva Aumento de la presin capilar pulmonar rotura de vasos perialveolares hemorragia intraalveolar Hemorragia intraalveolar alveolos perfundidos, no ventilados hipoxemia progresiva (shunt intrapulmonar) Tratamiento: Deteccin temprana e intervencin agresiva Ventilacin mecnica convencional ( PEEP) o alta frecuencia Corregir los factores que aumentan la RVP (hipoxia y acidosis) Mantener una buena presin sistmica, manejo del cuadro de shock (volemia e inotrpicos) Cierre del ductus Reestablecer el volumen sanguneo Reestablecer factores de coagulacin (plasma fresco, Vit. K)

Enfermedad de Membrana Hialina

Sndrome de dificultad respiratoria idioptico Sndrome de dificultad respiratoria tipo I Hyaline membrane disease Idiophatic respiratory distress syndrome Etiopatogenia: Recin nacido de pretrmino Dficit de surfactante Parto por cesrea Hijo de madre diabtica

Clnica:
Inicio precoz Dificultad respiratoria progresiva Quejido espiratorio constante Evolucin clnica de 72 horas Rx Disminucin del murmullo vesicular Volumen pulmonar disminuido Aumento homogneo de la densidad pulmonar (velamiento difuso) Reticulado granular fino (aspecto de vidrio esmerilado ground glass) Broncograma areo reas de atelectasia Gases hipoxemia, hipercapnia y acidosis mixta

Fisiopatologa:
Inmadures del aparato respiratorio dficit de surfactante colapso alveolar Colapso alveolar Micro-atelectasias menor rea de intercambio gaseoso alvolos perfundidos, no ventilados (shunt intrapulmonar) hipoxemia progresiva

Tratamiento:
Prenatal: Preventivo, uso de corticoides Terapia respiratoria: CPAPn, Ventilacin mecnica Administracin de Surfactante exgeno

DIA 1

DIA 2

Displasia Broncopulmonar
Enfermedad pulmonar crnica del prematuro Bronchopulmonary dysplasia Chronic lung disease of prematurity Etiopatogenia: Recin nacido de pretrmino Antecedente de Uso de oxigenoterapia Antecedente de Uso de ventilacin mecnica Antecedente de Enfermedad de membrana hialina Antecedente de Infeccin pulmonar Antecedente de Ductus persistente

Clnica:
Enfermedad progresiva de las vas areas y del parnquima pulmonar Se relaciona, con un mal manejo del aire inspirado (FiO2 elevada, calefaccin - humidificacin inadecuada). Clinicamente se caracteriza por: Necesidad de VPP, durante la primera semana de vida Persistencia de signos clnicos de SDR (taquipnea, retraccin, auscultacin de crpitos inspiratorios) Dependencia de oxgeno 36 semanas de edad gestacional corregida (Shennan88), o por sobre los 28 das de vida postnatal (Bancalari79) Presencia de cambios radiogrficos anmalos crnicos
(definiciones obsoletas por los cambios en la presentacin clnica)

Letalidad: 30 %

Clnica:
Rx reas de hiperinsuflacin reas de infiltracin pulmonar difusa reas de atelectasia reas de fibrosis reas de enfisema Imagen de edema pulmonar Broncograma areo Cardiomegalia hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria

Gases

Fisiopatologa:

Multifactorial
NOXA INFLAMACIN REPARACIN

INMADUREZ PULMONAR

Proceso Patolgico Primario (SDR) Presin positiva lesin pulmonar (Barotrauma/Volutrauma)

lesin celular por toxicidad Anin superxido (O2-e) (radicales libres) del oxigeno alteracin de la membrana celular Infeccin pulmonar (Ureaplasma urealyticum) infiltracin leucocitaria (activacin/reclutamiento) liberacin de mediadores inflamatorios (ac. araquidnico tromboxano/PG/prostaciclina) Proceso Inflamatorio (fase exudativa/proliferativa/reparadora) pulmonar aguda (edema/fibrosis/metaplasia) DBP lesin

Cortocircuito pulmonar (shunt intrapulmonar) alveolos perfundidos, no ventilados hipoxemia

DBP clsica
RN 14 ds

SDRI
28 ds

Sospecha DBP
5 ms

DBP establecida

Prevencin:
Prevenir el parto prematuro Uso de corticoides prenatales Uso cuidadoso del ventilador mecnico convencional ( PEEP/PIM, FiO2) Uso de ventilacin mecnica sincronizada (SIMV) Uso de ventilacin de alta frecuencia Uso de surfactante exgeno Evitar episodios de hiperoxigenacin e hiperventilacin Extremar medidas de asepsia en la aspiracin endotraqueal y manejo de ventilador Uso precoz de CPAPn Tratar el ductus arterioso persistente

Tratamiento:
Administracin de oxgeno Restriccin hdrica Aporte calrico (120 - 140 cal/kg/da) Aporte de nutrientes (Vitaminas A, E, Protenas, Elementos Calcio, Fsforo, Cobre, Cinc, Selenio) ALPAR Uso de diurticos (Hidroclorotiazida/Espironolactona) Uso de corticoesteroides (Dexametasona) ? Uso de metilxantinas (Teofilina) Uso de broncodilatadores inhalatorios (Bromuro de ipratropio) Uso de vasodilatadores de arteria pulmonar (Sildenafil) Fisioterapia Cuidar los estados de hipoxia ya que pueden ocasionar episodios de hipertensin pulmonar y aumento de la contriccin de la va area.