DOCUMENTO DE DISCUSIN DD/09/14 Desnutricin Crnica Infantil en el Per: Un problema persistente Arlette Beltrn y Janice Seinfeld

DOCUMENTO DE DISCUSIN DD/09/14 2009 Centro de Investigacin de la Universidad del Pacfico DD/09/14 Documento de Discusin Desnutricin Crnica Infantil en el Per Un problema persistente * Elaborado por Arlette Beltrn y Janice Seinfeld Diciembre 2009 Resumen La desnutricin crnica infantil en el Per es un problema grave. Segn estndares interna cionales, casi el 30% de nios menores de cinco aos sufre de este mal. A pesar de ms de veinte aos de poltic as y programas contra la desnutricin, la prevalencia de la misma sigue siendo elevada, as como lo son tambin las diferencias en esta materia entre individuos de distintas regiones y de distintos quintiles de riqueza. Las autoras resumen los resultados obtenidos en su trabajo sobre los determinantes de la desnutricin crnica infantil en el Per (Beltrn y Seinfeld, 2009), de donde se desprende la importancia de atender el pro blema nutricional desde antes del nacimiento del nio, y la elevada posibilidad de perpetuacin del problema , que se va reproduciendo en los nios ms pequeos de cada familia, si es que este problema no es atacado tempr anamente. Se presentaron adems los resultados del modelo para los hogares de los dos quinti les ms pobres. De ellos se derivan una serie de medidas de poltica destinadas a combatir la desnutricin: dota cin de agua potable y desage, de cocinas mejoradas y de piso acabado, as como incremento de las raciones PIN, de puestos de salud en el distrito y del nmero de nutricionistas MINSA que trabajan en el distr ito. Entre las estrategias ms costo efectivas se encuentran la dotacin de cocinas mejoradas, el incremento de l as raciones del PIN y el aumento del nmero de nutricionistas en cada distrito. Para concluir, y a partir d e las experiencias latinoamericanas revisadas en el documento, se derivan algunas estrategias a con siderar para reforzar la estrategia nutricional en el caso peruano: (i) La integralidad de las atenciones ,(ii) La importancia del monitoreo y (iii) Ampliacin de la cobertura de las iniciativas pero sobre la base de un sis tema transparente y eficaz de focalizacin hacia la poblacin carente. Key words: Desnutricin infantil, costo-efectividad. E-mail de los autores: beltran_acl@up.edu.pe , seinfeld_jn@up.edu.pe *.Las autoras desean agradecer la colaboracin de Mnica Muoz-Njar. Las opiniones expresadas en los Documentos de Discusin son d exclusiva responsabi lidad de los autores y no expresan necesariamente aquellas del Centro de Investigacin de la Universidad del pacfico. Los Documentos de Discusin difunden los resultados preliminares de las investigacione s de los autores con el propsito de recoger comentarios y generar debate en la comunidad acadmica.

2 Resumen Ejecutivo La desnutricin crnica infantil en el Per es un problema grave. Segn estndares internacionales, casi el 30% de nios menores de cinco aos sufre de este mal. Reconociendo los altos costos sociales y econmicos que genera la desnutricin, se h an desarrollado, desde hace varios aos, polticas pblicas que intentan reducirla y/o erradicarla; sin embargo, estos esfuerzos no han sido suficientes. A pesar de ms de veinte aos de polticas y programas contra la desnutricin, la prevalencia de la mism a sigue siendo elevada, as como lo son tambin las diferencias en esta materia entre individuos de distintas regiones y de distintos quintiles de riqueza. Las autoras resumen los resultados obtenidos en su trabajo sobre los determinant es de la desnutricin crnica infantil en el Per (Beltrn y Seinfeld, 2009). Las cinco variables ms importantes para el modelo que incorpora al pas en su conjunto son el peso al nacer, la tasa de desnutricin crnica de nios entre 6 y 9 aos del distrito, las racio nes per cpita de alimentos provistas en el distrito por el Programa Integral de Nutri cin (PIN), el sexo del nio y la edad de la madre. Ello lleva a resaltar la importanci a de atender el problema nutricional desde antes del nacimiento del nio, y la elevada posibilidad de perpetuacin del problema, que se va reproduciendo en los nios ms pequeos de cada familia, si es que este problema no es atacado tempranamente. Se presentaron adems los resultados del modelo para los hogares de los dos quinti les ms pobres. De ellos se derivan una serie de medidas de poltica destinadas a combat ir la desnutricin: dotacin de agua potable y desage, de cocinas mejoradas y de piso acabado, as como incremento de las raciones PIN, de puestos de salud en el distri to y del nmero de nutricionistas MINSA que trabajan en el distrito. Con estas variable s de poltica se hizo un anlisis costo efectividad. Entre las estrategias ms costo efecti vas se encuentran la dotacin de cocinas mejoradas, el incremento de las raciones del PIN y el aumento del nmero de nutricionistas en cada distrito. Para concluir, y a partir de las experiencias latinoamericanas revisadas en el d ocumento, se derivan algunas estrategias a considerar para reforzar la estrategia nutricio nal en el caso peruano: (i) La integralidad de las atenciones,(ii) La importancia del moni toreo y (iii) Ampliacin de la cobertura de las iniciativas pero sobre la base de un siste ma transparente y eficaz de focalizacin hacia la poblacin carente.

3 Desnutricin Crnica Infantil en el Per: Un problema persistente I. Una emergencia silenciosa La desnutricin infantil ha sido catalogada por UNICEF (2006) como una emergencia silenciosa: genera efectos muy dainos que se manifiestan a lo largo de la vida de la persona, y que no se detectan de inmediato. La primera seal es el bajo peso, segu ido por la baja altura; sin embargo, ellas son solo las manifestaciones ms superficia les del problema. Segn UNICEF, hasta el 50% de la mortalidad infantil se origina, directa o indirectamente, por un pobre estado nutricional. La etapa ms vulnerable del desarrollo humano va desde la gestacin hasta los tres ao s. En este periodo se forma el cerebro y otros rganos vitales como el corazn, el hgado y el pncreas. Por esta razn, un individuo malnutrido durante esa etapa de su vida es ms vulnerable a los efectos negativos de dicha condicin. Hay que considerar, adems, q ue dado el rpido crecimiento de los nios en sus primeros aos, los requerimientos nutricionales son ms altos y especficos, y que la alimentacin depende enteramente d e terceros (padres o cuidadores), quienes pueden no tener los recursos y/o los conocimientos suficientes para llevar a cabo esta tarea de forma adecuada. Una mala nutricin en edad temprana tiene efectos negativos en el estado de salud del nio, en su habilidad para aprender, para comunicarse, para desarrollar el pensami ento analtico, la socializacin y la habilidad de adaptarse a nuevos ambientes (Gajate e Inurritegui, 2002). Como explican Sagan y Dryuyan (1994), el cuerpo humano le da prioridad a la sobrevivencia frente al crecimiento y desarrollo, destinndole ms recursos energticos a la primera cuando las sustancias alimenticias que recibe no son suficientes. Adems, el sistema inmunolgico se ve debilitado por una mala nutricin; por ello, un nio desnutrido tiene menos resistencia a enfermedades comunes, aumentando su probabilidad de morir por causas como la diarrea o las infecciones respiratorias . Desde un punto de vista social, las consecuencias de la desnutricin son graves. E l dao que se genera en el desarrollo cognitivo de los individuos afecta el desempeo esc olar, en un primer momento y, ms adelante, la capacidad productiva laboral. Peor an, una nia malnutrida tiene mayor probabilidad de procrear, cuando sea adulta, a un nio desnutrido, perpetuando los daos de generacin en generacin. A pesar de ciertos avances, la prevalencia de la desnutricin crnica en nios menores de 5 aos en el Per se ha mantenido alta en los ltimos 17 aos (27.5% en el 2008, segn la ENDES y con el nuevo estndar de la OMS); si bien hubo una reduccin importante entre 1992 y 1996, desde entonces, la cada ha sido mucho ms lenta, a pesar de los distintos esfuerzos gubernamentales por reducir la desnutricin y del compromiso del pas de alcanzar las Metas del Milenio. Ms aun, este indicador nacional resulta poco preciso para mostrar la heterognea

situacin en distintas zonas del pas y entre diversos sectores socioeconmicos. Por ejemplo, 45 de cada 100 nios en la zona rural sufre de desnutricin crnica, mientras que solo 14 de cada 100 la padece en la zona urbana. La brecha entre el quintil ms pobre y el quintil ms rico es an mayor: entre el 20% de familias ms pobres, 53 de

4 cada 100 nios sufren de desnutricin crnica, mientras que en el 20% ms rico, slo 6 de cada 100 nios la padecen. Igualmente amplia es la brecha cuando se considera e l nivel de educacin de la madre, ya que 58 de cada 100 nios con madres sin educacin son desnutridos crnicos, mientras que esta proporcin baja a 8 nios cuando la madre tiene educacin superior. Ante esta situacin, el Estado peruano ha redefinido su poltica de lucha contra la pobreza y la desnutricin crnica infantil. Para ello ha diseado la Estrategia CRECER , que engloba una serie de programas sociales multisectoriales y articula a las di stintas instituciones encargadas de ejecutarlos. Como parte de CRECER se cuenta con el Programa Articulado Nutricional (PAN), el cual enmarca a los principales actores nutricionales a travs de una gestin por resultados. El componente alimentario de l a estrategia nutricional se concentra en el Programa Integral de Nutricin (PIN), cu yo objetivo es la entrega de raciones alimentarias a distintos grupos objetivos y l a capacitacin nutricional a las comunidades. El presente estudio se divide en siete secciones. En la siguiente seccin, se real iza una revisin de la literatura en relacin a los determinantes de la desnutricin crnica infantil; la tercera seccin describe el problema de la desnutricin a nivel naciona l, mientras que la cuarta muestra las estrategias gubernamentales orientadas a redu cirlo. La quinta seccin presenta una serie de lecciones aprendidas de las experiencias latinoamericanas en el tema. En la seccin seis se presentan los resultados del tr abajo de Beltrn y Seinfeld (2009), que identifica y analiza los determinantes de la desnutricin crnica infantil para el Per a travs de tcnicas economtricas. La seccin siete concluye el documento.

5 II. Revisin de la literatura Varios estudios han sido realizados a nivel internacional con la finalidad de es tablecer los determinantes de la desnutricin infantil. Un interesante anlisis de pases (cros scountry) es el de Smith y Haddad (2000). Los autores usan informacin de 63 pases para el perodo 1970-1996 con tres objetivos: (a) Dar luces respecto a las principales causas de la desnutricin infantil. (b) Proyectar cuntos nios sern vulnerables a la malnutricin en el ao 2020, dadas las tendencias actuales. (c) Identificar las acciones prioritarias que se deberan de llevar a cabo para re ducir la desnutricin en las siguientes dcadas. Para lograr estos objetivos, los autores separaron los determinantes de la desnu tricin infantil en tres niveles de causalidad, como se ve en el Grfico 1: los inmediatos (consumo de alimentos y estatus de salud), los subyacentes (seguridad alimentari a, cuidado de las madres y nios, y calidad del ambiente sanitario) y los determinant es bsicos (disponibilidad de recursos econmicos y contexto poltico). En el mismo se aprecia que el estatus nutricional de un nio es producto de una serie de factores , como el tipo de alimentacin que recibe diariamente, el contexto cultural, la situacin poltica del lugar en que vive, entre varios otros. Los determinantes bsicos actan sobre los subyacentes, los que a su vez actan sobre los inmediatos. Los determina ntes se refuerzan y guardan fuertes relaciones entre s; por lo mismo, una estrategia destinada a combatir la desnutricin debe tener en cuenta todos ellos. Los autores se concentraron en el anlisis de los determinantes subyacentes. La educacin de la madre tiene el impacto ms fuerte en la desnutricin infantil, seguido por la disponibilidad de alimentos per cpita, y el estatus de la mujer en relacin al hombre en el hogar2. Los autores concluyen que la desnutricin puede reducirse en las prximas dcadas si se toman acciones inmediatas para incrementar la educacin de la mujer, aumentar la oferta de alimentos (o reducir el crecimiento poblacional), e levar el estatus de la mujer en relacin al del hombre, y mejorar el ambiente sanitario. Es tas medidas deben complementarse con intervenciones nutricionales ms directas (programas de reparto de alimentos). Debido a limitaciones en la informacin, la investigacin no analiza los efectos que tienen la seguridad alimentaria y la pobr eza sobre la desnutricin. 2 El estatus de la mujer en relacin al hombre est relacionado con la capacidad de decisin de la misma para controlar los recursos de su hogar. Un bajo estatus de la mujer respe cto al hombre restringe su capacidad de actuar y decidir por su cuenta (Haddad et.al. (1997), Smith y Chavas (1998), Kishor y Neitzel (1996). El indicador usado por Smith y Haddad (2000) es el ratio de la esperanza de vida al nacer de una mujer respecto a la de un hombre, en cada pas.

6 Grfico 1 Clasificacin de los determinantes del estatus nutricional infantil3 3 Los componentes dentro de los determinantes subyacentes han sido adaptados por las autoras a partir de las tres categoras originales que plantean Smith y Haddad (2000) (segur idad alimentaria, cuidado de las madres y nios, y calidad del ambiente sanitario) dand o como resultado las cuatro categorias que se presentan en el Grfico 1 (Vivienda Segura, Atencin de Salud, Cuidador Preparado y Comunidad Saludable). Estatus nutricional infantil Consumo de alimentos del nio Condiciones de salud del nio Comunidad Saludable Atencin de Salud Cuidador Preparado Vivienda Segura .. Material de construccin del piso, techo y paredes .. Acceso a agua potable y desage .. rea de residencia .. Riqueza .. Altitud .. Edad y gnero del nio .. Afiliacin a un seguro de salud .. Lactancia .. Peso al nacer .. Educacin y acceso a la informacin del cuidador (va radio, TV u otros) .. Edad, nivel de anemia y nmero de hijos que ha tenido la madre. .. Programas sociales. .. Infraestructura de salud disponible en el distrito .. Pobreza y desnutricin en el

distrito DET E R MI NA NT E S S UBY ACE NT E S Recursos Recursos Recursos Recursos P O BR E Z A Estructura econmica y poltica Contexto sociocultural Recursos potenciales, medio ambiente, tecnologa y cultura DETERMINANTES INMEDIATOS DETERMINANTES BSICOS

7 La serie Child development in developing countries es otro estudio relevante. La investigacin realizada por Wal er, Wachs, et.al (2007) analiza los factores de ri esgo que enfrentan los nios en su desarrollo desde su nacimiento hasta los 5 aos. Estos los dividen en factores biolgicos de riesgo (nutricin, enfermedades infecciosas y exposicin ambiental) y factores psicosociales de riesgo (factores relacionados al cuidado de los padres). Con respecto a la nutricin, se identificaron algunos ries gos especficos: crecimiento intrauterino (reflejado en bajo peso al nacer), desnutric in (reflejado en baja talla), deficiencia de yodo y hierro y otros componentes nutr icionales (como lactancia materna y consumo de zinc). La baja talla (o desnutricin crnica) result ser el factor ms riesgoso, principalmente por su alta prevalencia en pases e n desarrollo y sus costosas consecuencias. Victora, et.al. (2008) revisa la relacin entre nutricin materna e infantil, y el d esarrollo del capital humano y los riesgos de enfermedades en adultos, en pases de bajos y medianos ingresos (Brasil, Guatemala, India, Filipinas y Sudfrica). El trabajo en contr que la desnutricin est fuertemente asociada con menor talla en la adultez, menor escolaridad, productividad econmica reducida, y menor peso al nacer de los hijos, en el caso de las mujeres; asimismo, concluye que el mejor predictor de estos indicado res de capital humano es el ndice de talla para la edad a los dos aos de vida. Relaciones con indicadores de enfermedades en adultos no resultaron claras: mayor peso al nacer y durante la niez est positivamente asociado con el ndice de masa corporal en la adultez y, en menor grado, con valores de presin sangunea, pero no con la concentracin de glucosa en la sangre. Ellos afirman, finalmente, que el dao sufrid o durante la temprana edad genera deficiencias permanentes que tambin afectan a las futuras generaciones. Otro trabajo relevante es el de Behrman et.al. (2009) que utiliza informacin de Guatemala. En el estudio se analizan los indicadores nutricionales de los hijos de un grupo de mujeres guatemaltecas que participaron en una prueba de complementacin nutricional cuando eran nias. En el experimento, dos ciudades recibieron un alime nto reforzado conocido como atole, mientras que otras dos accedieron a un alimento d e menor contenido nutricional (fresco). Los hijos de las mujeres que consumieron a tole tuvieron mejores indicadores nutricionales (mayor peso al nacer, altura, circunf erencia de la cabeza y puntaje z de talla para la edad). El estudio concluye que la aten cin nutricional de las nias genera incrementos sustanciales en el peso al nacer y crecimiento lineal de sus futuros hijos. Usando la misma muestra de adultos que participaron en la prueba de complementac in

nutricional cuando fueron nios, Hoddinott et.al. (2008) encontr que la exposicin a atole antes de los 3 aos de edad est asociada a salarios por hora ms altos (46% ms altos, en promedio) pero slo en el caso de los varones. La Organizacin Mundial de la Salud public en el 2007 un estudio donde se compara l a desnutricin y la desigualdad entre 47 pases en desarrollo, usando un ndice de concentracin para medir la desigualdad por quintil de ingreso (OMS, 2007). El est udio muestra desigualdades socieconmicas entre nios bien nutridos y malnutridos. Los

8 pases de Amrica Latina y El Caribe presentan los niveles de desigualdad ms altos; entre estos, el Per es el segundo pas ms desigual, solo despus de Guatemala. Un trabajo relevante para el caso peruano es el de Cortez (2002). Usando informa cin de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) y de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), analiza los determinantes de la desnutricin infantil y llega a la conclusin de que la edad del nio, la educacin de la madre, la altitud geogrfica en l a que se ubica el hogar y el acceso a un sistema de desage son los determinantes ms importantes. El estudio muestra que el programa de Asistencia Alimentaria Infant il no tiene impacto en la desnutricin del nio, mientras que el Vaso de Leche tiene un impacto marginal en la misma. Sin embargo, es importante considerar que estos programas no estn diseados para reducir la desnutricin, ya que solo tienen como objetivo incrementar el consumo energtico del nio. Yamada y Basombro (2007) utilizan datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO ) para indagar la posibilidad de que el Per alcance el primer Objetivo del Milenio (ODM) relacionado con la erradicacin del hambre4. Ellos estimaron, usando una metodologa de panel, tres modelos de dficit calrico: para toda la muestra, para el rea rural y para la zona urbana. Entre los principales determinantes de bajo consumo de calo ras estaban el gasto per cpita, si el jefe de hogar estaba casado y el acceso al prog rama de Desayunos Escolares5. Otras variables relevantes fueron el ndice de precios del p an, cereales y vegetales, as como tambin la presencia de un varn mayor de 6 aos de edad en el hogar. La conclusin final fue que para poder alcanzar el primer ODM, l a economa peruana debera crecer 7% anualmente entre 2005 y 2015, asegurar los ODM relacionados a educacin y acceso a agua y desage, as como invertir entre 44 y 66 millones de dlares anualmente en ampliar la cobertura del programa de Desayunos Escolares para todos los nios pobres del pas. 4 .............................................................................. ................................................................................ .............................. ................................................................................ ................................................................................ .................................... s............................................................................... ........................................... http://www.un.org/millenniumgoals 5 Programa que ser explicado en la Seccin III del presente documento.

9 III. La situacin de la desnutricin en el Per Si bien el notable crecimiento econmico de Per en los ltimos 15 aos ha permitido mostrar mejoras en la tasa de pobreza y en varios indicadores de desarrollo, aun los resultados resultan insuficientes, especialmente en aquellos indicadores relacio nados con la salud y la prevalencia de la desnutricin crnica. En efecto, la desnutricin crnica presenta un alto registro desde que se tiene data disponible. El Grfico 2 ofrece una comparacin entre los pases Latinoamericanos y de l Caribe sobre las dimensiones de este problema. Per se encuentra en el puesto 21 d e 25 pases, lo que lo coloca entre los de mayor prevalencia de desnutricin crnica de la regin, solo mejor que Bolivia, Ecuador, Honduras y Guatemala. Grfico 2 Prevalencia de Desnutricin Crnica en menores de 5 aos Amrica Latina y el Caribe (1996-2002) Fuente: CEPAL

10 Para aproximar la evolucin de la desnutricin crnica, el Grfico 3 muestra las distint as estimaciones oficiales que se han producido desde 1992 en torno a su prevalencia en nios menores de 5 aos, a nivel nacional6. Grfico 3 Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de cinco aos, Per 31.8 29.6 25.8 25.4 26.7 22.9 22.6 21.5 19.0 0 5 10 15 20 25 30 35 1992 1993-1994 1996 2000 2004 2005 2007 2008 Primer Semestre 2009 Fuente: ENDES 1992, ENNIV 1994 and PRISMA VANUT, ENDES 1996, ENDES 2000, MONIN 2 004 y ENDES 2005, 2007, 2008 y 1er. Semestre 2009. Como se puede ver en dicho grfico, la prevalencia de la desnutricin crnica se ha mantenido alta en los ltimos 17 aos: aunque tuvo una reduccin importante entre 1992 y 1996 la tasa ha permanecido casi constante hasta el 2004, a pesar de los distintos esfuerzos gubernamentales por reducir la desnutricin y del compromiso del pas de alcanzar las Metas del Milenio. Sin embargo, desde el 2004 la prevalencia de desnutricin se ha venido reduciendo, aunque lentamente. Ello puede deberse a la buena situacin que ha vivido el pas en los ltimos aos y a la mayor efectividad de la s polticas pblicas destinadas a reducir la desnutricin infantil. 6 Distintas fuentes se han utilizado para hacer estas estimaciones. Ninguna de e llas lleva a cabo un monitoreo anual permanente. Actualmente, la ENDES Continua 2004-2008 es la fu ente oficial, aunque el Instituto Nacional de Salud (INS) tambin ha realizado la encuesta MONIN (Monitoreo de Indicadores Nutricionales) para el 2007-2008 a nivel nacional. No obstante, l os resultados de esta ltima an no han sido publicados. Los datos que provienen de la ENDES tienen ln eas oscuras en azul, ya que son los resultados ms comparables entre s.

11 Grfico 4 Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de cinco aos (Nuevo estndar de medicin), Per 31.0 28.0 28.5 27.5 24.2 0 5 10 15 20 25 30 35 2000 2005 2007 2008 Primer Semestre 2009 Fuente: ENDES 2000, 2005, 2007, 2008 y 1er. Semestre 2009. En el 2006 se lanz un nuevo estndar internacional de crecimiento, con clculos ms exactos7; es por ello que el INEI ha reajustado sus estimaciones, las cuales se muestran en el Grfico 4. Con el nuevo estndar los resultados para el Per son ms desalentadores. Casi uno de cada tres menores de cinco aos es desnutrido crnico. S olo en la estimacin preliminar presentada por el INEI para el primer semestre del 200 9, se muestra una reduccin significativa de la prevalencia de la desnutricin. Sin embargo, este indicador nacional resulta poco preciso para mostrar la hetero gnea situacin en distintas zonas del pas y entre diversos sectores socioeconmicos. La Ta bla 1 presenta la prevalencia de desnutricin crnica comparando nios menores de cinco aos de diversas caractersticas socio-econmicas. 7 En 2006 NCHS/CDC/OMS lanz el nuevo estndar que corrige el defecto del anterior, que solo tena data de Estados Unidos. Este ha sido hecho considerando nios de diversos cont inentes y de diversas razas, por lo que permite una mejor medicin internacional de cmo debera cr ecer un nio sano. Con el nuevo estndar, la prevalencia de desnutricin en Per se elev casi 6 p untos porcentuales.

12 Tabla 1 Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de cinco aos segn caractersticas socioeconmicas y geogrficas, Per 2007 Caracterstica Prevalencia de Desnutricin Crnica* (%) Gnero del nio Hombres 31.9 Mujeres 26.4 rea de residencia Urbana 14.7 Rural 44.8 Altitud 0-1000 m.s.n.m. 19.1 1000-3000 m.s.n.m. 38.1 3000 a ms m.s.n.m. 46.0 Quintil de Riqueza Primer Quintil (ms pobre) 53.2 Segundo Quintil 42.8 Tercer Quintil 23.3 Cuarto Quintil 11.1 Quinto Quintil (ms rico) 5.5 Nivel educativo de la madre Sin educacin 58.7 Primaria 45.8 Secundaria 20.2 Superior 8.3 Nivel de anemia de la madre Severo 57.5 Moderado 31.2 Mild/No anmica 28.6 Orden de nacimiento del nio 1 22.7 2 o 3 25.8 4 o 5 41.4 6 o ms 56.9 Fuente: Estimaciones propias usando ENDES 2004-2007, INEI. *Las diferencias de los valores de prevalencia de desnutricin crnica que correspon den a las categoras examinadas en la Tabla 1, son estadsticamente significativas al 5%.

13 Las desigualdades son notables. En primer lugar, la prevalencia de desnutricin en tre nios es ms elevada que entre nias, probablemente reflejando los mayores requerimientos nutricionales de los primeros. En segundo trmino, 45 de cada 100 n ios en la zona rural sufre de desnutricin crnica, mientras que solo 14 de cada 100 nios la padece en la zona urbana. La altitud genera diferencias sustanciales en la preva lencia de la desnutricin crnica, teniendo los hogares localizados por encima de los 3000 metros una tasa que se aproxima al 50%. La brecha entre el quintil ms pobre y el quintil ms rico es an mayor: entre el 20% de familias ms pobres, 53 de cada 100 nios sufren de desnutricin crnica, mientras que en el 20% ms rico, slo 6 de cada 100 nios la padecen. Igualmente amplia es la brecha cuando se considera el nivel de educacin de la mad re. 58 de cada 100 nios con madres sin educacin son desnutridos crnicos, mientras que esta relacin baja a 8 nios cuando la madre tiene educacin superior. Asimismo, si la madre es anmica la prevalencia de desnutricin crnica del nio es el doble que cuando no lo es, y mayor es tambin la prevalencia entre nios que nacen en una familia numerosa.

14 IV. Qu hace el Estado? a. Principales lineamientos de poltica Como se ha visto previamente, la desnutricin es un fenmeno multidimensional, razn por la cual las polticas dirigidas a combatirla deben ser multisectoriales. Especficamente, es necesario garantizar los cuatro factores mencionados en la primera seccin: una vivienda segura, hecha con material noble y acceso a servicios de agua y desage; una adecuada atencin de la salud del nio, con disponibilidad garantizada para acceder y financiar las intervenciones necesaria s (seguros de salud); un cuidador preparado en trminos de buenas prcticas de alimentacin, salud e higiene; y una comunidad saludable, con programas sociales e infraestructura econmica y social que hagan posible el alivio de la situacin de los ms pobres. La lucha contra la desnutricin infantil no es nueva. En 1999 ya se haban definido ....................................................................... ............................................................................. malnutricin en el sexto lugar8. No obstante, el actual gobierno ha colocado el problema nutricional entre sus primeras prioridades en materia de polticas sociales. En efecto, el Plan Nacional Concertado de Salud, publicado en 2007, tiene como tercer objetivo sanitario nacional para el periodo 2007-2020: ..Reducir la prevalencia de desnutricin crnica y anemia en nias y nios menores de 5 aos, especialmente de l...... .................. ........ .......... .. .................. ................ 2007: 23). Este objetivo est ligado a las siguientes metas especficas: 1. Disminuir en 20% el porcentaje de nacidos vivos con bajo peso al nacer. 2. Disminuir en 40 % la prevalencia de anemia en nios y nias menores de 5 aos. 3. Reducir la desnutricin crnica en nias y nios menores de 5 aos: .. en 5 puntos porcentuales para el ao 2011. .. en 10 puntos porcentuales para el ao 2020. 4. Lograr que el 80% de nias y nios reciban lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. 5. Mantener bajo control la deficiencia de yodo en la sierra y selva. Las intervenciones relacionadas a este objetivo sanitario incluyen mejorar el acceso a los controles prenatales, fomentar la produccin y el consumo de alimentos locales, incentivar mejores hbitos alimenticios dentro de la familia con el apoyo de la comunidad, entre otros. En el Anexo 1 se detalla la relacin de las intervenciones especficas, que incluye varios de los determinantes presentados en el Grfico 1. Asimismo, el Marco Macroeconmico Multianual 2010-2012 mantiene la reduccin de la desnutricin crnica como uno de sus objetivos econmicos y sociales primordiales, fijando en 16% la meta a alcanzar en el 2011. 8 La primera prioridad (al igual que en el plan actual) fue la atencin materna y perinatal. Le siguieron enfermedades inmunoprevenibles, enfermedades respiratorias, salud sexu al y reproductiva, y enfermedades transmitidas por alimentos y agua.

15 Diversas polticas gubernamentales se han desarrollado en los ltimos 20 aos contra la desnutricin infantil. Sin embargo, slo recientemente se han diseado programas que la consideran como un problema multisectorial y, por lo mismo, involucran a diversos actores pblicos, como el Ministerio de Salud, de Educacin, de la Mujer, entre otros, y que, adems, requieren de la coordinacin entre los distintos niveles de gobierno. A continuacin se presentar la actual estrategia marco de lucha contra la desnutricin, CRECER, as como el Programa Articulado Nacional, que intenta condicionar el presupuesto a los resultados establecidos para disminuir la desnutricin. Finalmente, se analizar el Programa Integral de Nutricin (PIN), que surge de la reforma realizada en el PRONAA en el ao 2006. b. Estrategia Nacional CRECER La Estrategia Nacional CRECER, a cargo de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS), se define como una ............strategia de intervencin articula da de las entidades pblicas que conforman el Gobierno Nacional, Regional y Local; organismos de cooperacin, sociedad civil y de entidades privadas que se encuentren, directa o indirectamente, vinculadas con el objetivo de superacin de la pobreza y desnutricin crnica infantil......CIAS, 2008) La Estrategia se lleva a cabo desde el 20079 y se sustenta en tres ejes de intervencin: .. Desarrollo de Capacidades Humanas y Respeto de los Derechos Fundamentales .. Promocin de Oportunidades y Capacidades Econmicas .. Establecimiento de una Red de Proteccin Social, bajo la direccin de la CIAS. Nace ante el reconocimiento de la escasa eficiencia de los programas sociales para reducir la desnutricin crnica infantil en las dos dcadas pasadas, a pesar de la fuerte inversin efectuada por el Estado. Por ello, se propone un replanteamiento de la manera de abordar la pobreza y la desnutricin crnica, exigiendo la coordinacin de las diferentes entidades pblicas con la finalidad de alcanzar metas articuladas. En este sentido, el Ministerio de Economa y Finanzas es un actor relevante, pues gestiona los Programas de Presupuesto por Resultados, tres de los cuales son la base de la gestin por resultados en la que se sostiene CRECER10. Dos son los objetivos propuestos por la Estrategia CRECER al 2011: .. Disminuir la pobreza en 30 puntos porcentuales, y .. Reducir la desnutricin crnica en nios y nias menores de 5 aos, en 9 puntos porcentuales (a 16% con el antiguo estndar de la NCHS). 9 La Estrategia Nacional CRECER se aprob el 01 de julio de 2007, mediante el Decr eto Supremo N 055-2007-PCM. 10 En CIAS (2008) se menciona que la Estrategia CRECER est ntimamente relacionada con tres programas del Presupuesto por Resultados: Salud Materno Neonatal, Integral de Nu tricin y Acceso a Identidad.

16 Dado el reconocimiento de que no se pueden combatir los problemas de pobreza y desnutricin infantil atacando un solo frente y que se requieren esfuerzos articulados para lograr las metas planteadas, la gestin de CRECER se articula a dos niveles: .. Horizontalmente: coordinacin a nivel multisectorial e interinstitucional de la s diferentes entidades del Gobierno Nacional. Implica la articulacin de la oferta programtica y presupuestal de las entidades involucradas. .. Verticalmente: est referida a la gestin de programas y servicios en los tres niveles de Gobierno (Nacional, Regional y Local). La Tabla 2 muestra cmo distintas entidades gubernamentales se hacen cargo de las diferentes actividades que buscan reducir la desnutricin crnica. Como se ve, la Estrategia considera tres problemas bsicos que contribuyen profundamente a la desnutricin infantil: .. La falta de alimentacin adecuada para el nio (dieta pobre en cantidad y calidad) .. La alta prevalencia de Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAs), Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) y otras enfermedades prevalentes en las diferentes regiones, que vulneran el sistema inmunolgico del nio. .. La alta prevalencia de bajo peso al nacer entre los recin nacidos. Se proponen diversas actividades para reducir la incidencia del problema, desde la ampliacin de la cobertura y de la calidad de la atencin prenatal, hasta la instalacin de cocinas mejoradas y letrinas adecuadas en los hogares ms pobres. Estas actividades estn a cargo de distintas instituciones y/o programas, dirigido s a los 880 distritos CRECER, seleccionados por se los ms pobres del pas. La Estrategia funciona de manera descentralizada: cada regin que contenga alguno de los distritos del mbito CRECER es responsable de manejarla.

17 Tabla 2 Problemas identificados, resultados y actividades programadas, e instituciones involucradas en la lucha contra la desnutricin- CRECER Problemas a Solucionar Resultados Intermedios Actividades Instituciones Desnutricin Infantil Dieta Pobre en Cantidad y Calidad Hbitos Alimenticios Adecuados Educacin Alimentaria Nutricional MINEDU, MINSA Promocin productos locales MINAG Complementacin Nutricional y Alimentaria Provisin de alimentos fortificados MINDES, PRONAA Proyectos productivos MINAG Transferencias Condicionadas JUNTOS (PCM) Suplemento Micronutrientes Provisin de micronutrientes MIMDES, PRONAA Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAs) Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) Enfermedades Prevalentes Regionales Agua Segura Saneamiento Bsico Ministerio de Vivienda. Gobiernos subnacionales Prcticas Saludables Cocinas Mejoradas Ministerio de Vivienda. Gobiernos

subnacionales Letrinas Adecuadas Ministerio de Vivienda. Gobiernos subnacionales Alfabetizacin MINEDU Atencin Integral del Nio Aseguramiento de Salud MINSA, SIS Bajo Peso al Nacer Atencin Prenatal de Calidad Aseguramiento Atencin Integral de la Salud MINSA, SIS Mujer Fuente: PRONAA De las 21 regiones del mbito CRECER11, la mayora se ha comprometido con la estrategia, aunque no todas en igual intensidad. Algunas le han dado un nombre propio a la regin, como CRECER Wari para Ayacucho o CRECER Kulap en Amazonas. Hay regiones que ya han formado comits de evaluacin y seguimiento de la misma y otras han dado mandatos especficos para incluir los lineamientos de CRECER a las polticas y planes ya establecidos en la regin. Solo tres regiones, Arequipa, Madre de Dios y San Martn, no han formado aun comits para el seguimiento de la Estrategia. 11 Las regiones de Moquegua, Tacna y Tumbes no estn en el mbito CRECER.

18 Entre sus logros se mencionan la mayor presencia de los programas sociales en lo s distritos ms pobres, gracias a la focalizacin geogrfica de la Estrategia, lo que ha permitido concentrar esfuerzos. As, entre el 2007 y el 2008 pasaron de 500 mil a 755 mil los beneficiarios de los distintos programas sociales que maneja l a estrategia12. Asimismo en los 880 distritos se ejecutaron S/.................... ..................... programas sociales el ao 2008. Un importante avance que viene trabajando CRECER es el Sistema de Informacin de Asuntos Sociales (SIAS), el cual tiene informacin en lnea sobre el padrn de beneficiarios de los Programas Sociales, sus caractersticas principales, indicadores de brechas en los distintos niveles de atencin, entre otros. Asimismo ya se estn produciendo evaluaciones de los programas sociales asociados a la Estrategia y una evaluacin de los marcos lgicos que rigen los mismos13. c. El Programa Articulado de Nutricin (PAN) El PAN es uno de los cinco programas implementados por el gobierno desde el 2008, en el marco del Presupuesto por Resultados. Es un programa presupuestario y, como tal, no ejecuta el gasto, sino que las unidades ejecutoras vinculadas co n objetivos nutricionales (como el PRONAA) se articulan en l para formular su presupuesto. El esquema lgico del PAN est basado en el de UNICEF (PRONAA, 2008) que, a su vez, se deriva del de Smith y Haddad (2000). En este sentido, PRONAA 2008 ................ .......... ..el modelo considera la existencia de causas divers as e interrelacionadas (multicausalidad de la desnutricin), y refiere que, para ................................................................................ ................................................................ Por ello, el PAN se concentra en tres actividades, alineadas con los objetivos d e la Estrategia CRECER: .. Reducir la incidencia de bajo peso al nacer, .. Mejorar la alimentacin y nutricin del menor de 36 meses, y .. Reducir la morbilidad por IRA, EDA en menores de 24 meses. En esta nueva etapa de lucha contra la desnutricin se priorizan, entonces, la atencin desde el embarazo y la promocin de mejores prcticas entre las madres y la comunidad, as como tambin el acceso a agua segura. Este tipo de intervencin involucra la participacin de diversas instituciones estatales. Por ello, no solo el PRONAA se enmarca en el PAN, sino tambin la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Salud, el Seguro Integral de Salud (SIS), los gobiernos regionales, entre otros. El Grfico 5 muestra como distintas instituciones explican el presupuesto del PAN para el 2009. 12 Noticias CRECER del 11 de Junio del 2009. Disponible en :http://www.crecer.gob.pe/noticias/2009/junio/11-06-09.html 13 Con el apoyo de la Cooperacin Alemana, programadas para presentarse en diciemb re.

19 Grfico 5 Participacin de entidades estatales en el presupuesto del PAN Presupuesto Institucional de Apertura 2009 PCM 41% MIMDES 20% MINSA 18% Gobiernos Regionales 12% SIS 8% INS 1% Fuente: Consulta Amigable- SIAF El PAN incluye una serie de indicadores para evaluar su impacto y efectividad en la poblacin objetivo. La verificabilidad de los indicadores es clave para el buen funcionamiento del programa. Tales indicadores estn relacionados con sus objetivos especficos y se muestran en la Tabla 3. Tabla 3 Objetivos e Indicadores principales del PAN Objetivo Indicadores Objetivo final Reducir la prevalencia de desnutricin en menores de 5 aos. Prevalencia de desnutricin en menores de 5 aos Objetivo Especfico 1 Conduccin de la gestin de la estrategia. Promocin de establecimientos acreditados para la atencin integral de nio menor de 3 aos. Promocin de establecimientos calificados para promover servicios de promocin de la salud.

20 Objetivo Especfico 2 Mejorar la alimentacin y nutricin del menor de 36 meses. Promocin de menores de 36 meses con lactancia exclusiva hasta los 6 meses. Prevalencia de anemia en menores de 36 meses. Objetivo Especfico 3 Reduccin de la morbilidad en IRA, EDA y otras enfermedades prevalentes. Incidencia de infeccin respiratoria aguda (IRA) en menor de 36 meses. Incidencia de enfermedad diarreica aguda (EDA) en menores de 36 meses. Objetivo Especfico 4 Reducir la incidencia de bajo peso al nacer. Incidencia de bajo peso al nacer Fuente: MEF La mayora de indicadores pueden ser obtenidos a partir de la ENDES, sin embargo, esta encuesta es anual y los resultados no estn disponibles a tiempo para la programacin presupuestal 14 . Sin embargo, estos no son los nicos indicadores del PAN, tambin hay metas fsicas relacionadas a cada una de las acciones que se llevan a cabo para lograr los objetivos buscados. Las metas fsicas estn relacionadas a servicios especficos que controlan las distintas unidades ejecutoras (como el nmero de controles de crecimiento realizados a nios menores de 36 meses, nmero de vacunas puestas, beneficiarios del Programa Integral de Nutricin, entre otros) y que tienen efecto (directo o indirecto) en los indicadores de los objetivos que se muestran en la Tabla 3. En trminos de ejecucin presupuestal, el PAN no lleg a cumplir con su presupuesto en el 2008, ejecutando el 87% del mismo. Incluso, para algunas actividades la proporcin de ejecucin es bastante menor, como en el caso del mejoramiento y construccin de planta de tratamiento de aguas y de la construccin de letrinas15. El detalle se puede observar en la Tabla 4. Tabla 4 Presupuesto del PAN en el 2008 Proyectos Presupuesto Institucional Modificado (PIM) Presupuesto Ejecutado Porcentaje Ejecutado Conduccin de la Gestin de la Estrategia 33,174,773 24,538,582 74.0% Mejorar la alimentacin y nutricin del menor de 36 629,583,087 502,037,286 79.7% 14 Una posible solucin para este problema, que est siendo actualmente contemplada, es obtener resultados semestrales de la ENDES para tener una idea de cmo va avanzand o la lucha contra la desnutricin. 15 Probablemente la baja ejecucin de este componente est relacionado a la creacin d

el Programa de Presupuesto por Resultados de Saneamiento Rural, operativo desde el 2009.

21 meses Reduccin de la morbilidad en IRA, EDA y otras enfermedades prevalentes 162,717,474 144,397,349 88.7% Reducir la incidencia de bajo peso al nacer 57,166,628 53,391,330 93.4% Promocin del acceso a la atencin pblica 44,905 44,852 99.9% Mejorar la alimentacin y nutricin del nio mayor a 36 meses 312,764,098 312,764,058 100.0% Construccin de letrinas 3,311,504 1,994,216 60.2% Construccin de planta de tratamiento de aguas 129,982 69,052 53.1% Mejoramiento de planta de tratamiento de aguas 116,709 17,952 15.4% TOTAL 1,199,009,160 1,039,254,677 86.7% Fuente: Consulta Amigable - SIAF Por otro lado, el MEF ha publicado el avance de las metas del PAN para el 2008. De dicho reporte se concluye que las actividades con baja ejecucin financiera estn muy relacionadas al monitoreo y control, y al componente educativo del PIN (municipios saludables, familias saludables, instituciones educativas saludables, entre otros......................................................... ......................................................... bajo nivel de ejecucin, siendo un componente esencial para garantizar el estado de salud de los nios. Asimismo, si miramos la ejecucin del gasto16, se observa que el componente educativo y el de atencin de salud de los nios son los que tuvieron mayor riesgo de baja ejecucin fsica. En general, los productos del PAN no relacionados a la complementacin alimentaria son los que mostraron mayor retraso. La inconsistencia que aparece en varios casos entre el grado de ejecucin fsica y el grado de ejecucin financiera es resaltante. Ello preocupa considerablemente ya que significa que no se estn vinculando efectivamente los recursos a resultados esperados. Por ejemplo, las comunidades saludables, que promueven el cuidado infantil y la adecuada alimentacin, presentaban un alto riesgo de no cumplir la meta fsica y, sin embargo, se ha gastado en ellas ms de lo que correspondera (MEF, 2009). Asimismo, se observan desigualdades entre unidades ejecutoras, pues para un mismo producto algunas de ellas han cumplido sus metas fsicas mientras otras no han avanzado en la ejecucin del programa. sta desigualdad puede darse tambin entre distintos gobiernos regionales, lo cual exacerba las diferencias existentes entre las regiones del pas. En efecto, a pesar de la buena concepcin del PAN, en la prctica existen problemas importantes que afectan su implementacin y los resultados esperados. As, el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) decide el presupuesto que se 16 El ltimo informe que el MEF ha publicado de avance de metas fsicas corresponde al tercer trimestre de 2008. Llama la atencin el retraso en las publicaciones del seguimien to que, supuestamente, debe usar para asignar el presupuesto de las distintas Unidades E jecutoras para el siguiente ao fiscal.

22 distribuye a cada Unidad Ejecutora. Sin embargo el destino de ese presupuesto es , en la prctica, discrecional. Debido a la falta de sistemas de monitoreo eficaces, no se puede controlar si la Unidad Ejecutora gast el dinero en atender y cumplir las metas fsicas para las que estaban los recursos destinados. Ms aun, no se conoce si los recursos del PAN llegan al punto final del servicio, como son los establecimientos de salud. Un mecanismo que se est desarrollando en el MEF para hacer frente a este problema es el Sistema Integrado de Gestin Administrativa (SIGA). Segn .............. ................ ...... .......... .................... .... .... .. .............. .................... ............ .................. ........ procesos de la cadena logstica que van desde la programacin del Cuadro de Necesidades y realizacin de los procesos de compras hasta la distribucin de .............. ...... ................ .... ...... .................. .......... .................. ...... .......... ...... ...... ................ ...... ..... ........... desde el 2005 y actualmente se viene desarrollando una versin SIGA-PpR, especializada para controlar las actividades relacionadas a los distintos programas del Presupuesto por Resultados, el PAN entre ellos. No obstante, cabe mencionar, que a pesar de estos avances, an no se concreta la vinculacin del presupuesto con los resultados de los programas y/o instituciones involucradas. d. El Programa Integral de Nutricin (PIN) El PIN empez en el 2006 como un proyecto piloto. Fue creado con la intencin de fusionar seis diferentes programas alimentarios y nutricionales del PRONAA dirigidos a nios, de modo que el gasto y la focalizacin se hicieran de manera ms adecuada y eficiente. Desde el 2007, el PIN se ejecuta a nivel nacional. La poblacin objetivo prioritaria son los nios menores de tres aos y en situacin de vulnerabilidad nutricional. El programa se organiz alrededor de dos subprogram as: .. El sub-programa infantil: que constituye la unin de PACFO, PANFAR y los Comedores Infantiles. .. El sub-programa escolar: que es la unin de los Almuerzos y Desayunos Escolares y la Provisin de alimentos a CEIs- PRONOEIs. Contempla, adems, algunos componentes que incentivan a las comunidades y a la sociedad civil a tener mejores prcticas alimenticias y sanitarias. Cada sub-programa est compuesto por dos componentes: el alimentario y el educativo17: Componente Alimentario Su meta es contribuir al mejoramiento del consumo alimentario y de nutrientes de los nios beneficiarios. La distribucin para el subprograma 17MEF (2008). Evaluacin del Presupuesto Pblico: PRONAA. Ministerio de Economa y Fin anzas. Per. Disponible en: http://www.mef.gob.pe/DNPP/PpR/inf_finales/PRONAA_FINAL.pdf

23 infantil se hace en establecimientos de salud, donde las raciones de alimentos son entregadas a la madre de los nios, a la mujer embarazada o a la que est dando de lactar18. Para el subprograma escolar, las raciones son dadas a diario en cada institucin educativa (instituciones pblicas seleccionadas), cinco das a la semana durante el ao escolar (desde abril hasta diciembre)19. Componente educativo Est relacionado a la oferta de entrenamiento y capacitacin nutricional a las comunidades (esto incluye buenas prcticas de higiene, nutricin y salud). La idea es llegar a lugares con mayor poblacin de nios menores de tres aos y, especficamente, a sus cuidadores. Implica visitas domiciliarias y sesiones demostrativas para ensear sobre el adecuado consumo alimenticio, nutricin, higiene y aprendizaje temprano20. Desde el 2008, este componente incluye tambin la instalacin de cocinas mejoradas y letrinas en los hogares ms pobres. El gasto del PIN se ha incrementado en los ltimos aos, como se ve en la Tabla 5, para el 2008, su presupuesto fue 13% mayor que el 2007. Adems, la importancia relativa de los componentes ha ido cambiando. En el 2008, el Sub-Programa Infantil (mejorar el consumo alimenticio de menores de 36 meses) fue el componente ms importante; el mismo, focalizado en los nios menores de 36 meses, debe ser la prioridad del PIN, tal y como lo ha sealado el MEF (2008). 18 Las raciones estn programadas para durar un mes. Los nios entre seis meses y tr es aos de ................................................................................ ................................................................................ .................................. vegetal. Las mujeres embarazadas y dando de lactar reciben menestras y cereales, un producto de origen animal (como anchoveta enlatada) y aceite vegetal. 19 En el caso de los nios que asisten a los CEIs y PRONOEIs (entre 3 y 6 aos de ed ad), ellos reciben un refrigerio de una mezcla fortificada de cereales y legumbres; para el almuerzo, se les entregan cereales, menestras, grasa, harina, un producto de origen animal y azcar . Los nios entre 6 y 12 aos (en nivel primario) reciben un desayuno consistente en un alimen to slido y otro lquido. 20 Como parte de este componente se evalan los medios con que cuentan los estable cimientos de salud para realizar sesiones ilustrativas de higiene y nutricin a los padres d e nios menores de tres aos. Cada establecimiento seleccionado debe llenar un formato sealando los recursos fsicos y humanos con los que cuenta. Cuando la informacin es recolectada, se asign an los establecimientos capaces para realizar las sesiones y los establecimientos defic ientes empiezan una etapa de implementacin. Este es un proceso que est llevando a cabo actualmente el Ministerio de Salud.

24 Tabla 5: Distribucin del presupuesto PIN por subprogramas, 2006-2008* *El ao 2007, el sub-programa infantil se dividi en dos componentes: alimentacin a los nios menores de 36 meses y alimentacin a las mujeres embarazadas y en perodo de lactancia (primer y ltimo componente, respectivamente, de la columna PIN 2007) Esta focalizacin, sin embargo, parece haber retrocedido en el 2009. El Presupuesto Institucional Modificado 21 fue de 551,563,832 soles para las acciones que ejecuta el PIN, y se encuentra distribuido como muestra el panel derecho del Grfico 6. Los componentes escolar y preescolar aumentaron su importancia dentro del presupuesto respecto al ao anterior, mientras que el componente destinado a menores de 36 meses y madres en lactancia representa el 36% del mismo, comparado con el 41% en el 2008. 21 Al 10 de Agosto de 2009.

25 Grfico 6 Comparacin de la distribucin del presupuesto asignado al PIN en el 2008 y en el 2009, segn componentes Fuente: Consulta Amigable - SIAF La mayor focalizacin en actividades que involucran nios mayores de 3 aos parece confirmarse cuando se revisa la ejecucin del presupuesto detallada en el Grfico 7. Los subprogramas escolar y preescolar alcanzan el 76% de lo ejecutado hasta el 10 de Agosto de 200922. Grfico 7 Distribucin del Presupuesto Ejecutado del PIN al 10 de Agosto de 2009 Menores de 36 meses 13% Sub-Programa Pre-Escolar 12% Sub-Programa Escolar 64% Madres gestantes 5% Madres en lactancia 4% Comunidades Municipios IEs y Familias Saludables 2% 22 Cabe mencionar que el porcentaje ejecutado a esa fecha del total del presupue sto fue solo el 36% de lo programado para todo el ao. Distribucin del Presupuesto Ejecutado por el PIN, 2008 Distribucin del Presupuesto Institucional Modificado (PIM) al 10 de Agosto de 2009 Menores de 36 meses y Madres Lactantes 41% SubPrograma Pre-Escolar 11% Sub-Programa Escolar 40% Madres gestantes 6% Comunidades Municipios IEs y Familias Saludables 2%

26 Fuente: Consulta Amigable - SIAF De este anlisis se desprende que la prioridad del gasto en la ejecucin se est dando en la prctica en el sub programa escolar (y preescolar) y, en menor medida, en los nios menores de 3 aos. Esta situacin revela la poca capacidad de ejecucin de gasto que tiene el PIN en este ltimo componente, quiz relacionada con una mala coordinacin dentro de los grupos de trabajo regionales del PRONAA y de los establecimientos de salud (donde se reparten los alimentos para los nios menores de 3 aos). El PIN se encuentra en proceso de descentralizacin desde el 2007. En un principio, sta deba hacerse efectiva a diciembre de ese ao (fecha planteada por Decreto Supremo N068-2006-PCM). Sin embargo, el plazo se ha ampliado en dos oportunidades: la primera a diciembre de 2008 y la ltima a diciembre de 2009. La prrroga de los plazos se debe, en parte, a la lentitud con que se realiza la verificacin de los Gobiernos Locales23 y la acreditacin de los Gobiernos Regionales24. A diciembre de 2008 se haba completado la verificacin de 143 Municipalidades Provinciales, de las 194 en las que se ejecuta el PIN (es decir 74% del total). Segn el cronograma del Plan Anual de Transferencia 2009 del MIMDES, en julio de ese ao se debera haber iniciado la transferencia, lo que implica la conformacin de grupos de trabajo, la elaboracin de un informe sustentatorio de presupuesto, para cada Gobierno Local, Provincial y Regional, y la suscripcin de Actas de Entrega para culminar con la transferencia efectiva. Sin embargo, a la fecha solo se dispone de informacin de la transferencia a las regiones de Ayacucho, Apurmac y Huancavelica. Al proceso de descentralizacin se le atribuye la mejora en la equidad y la eficiencia de la ejecucin del gasto pblico. Sin embargo, si los gobiernos sub-nacionales carecen de las capacidades de gestin y de ejecucin del gasto, podran existir problemas, como falta de atencin a la poblacin objetivo, retrasos en la provisin de alimentos, alimentos que no tienen aceptacin entre los beneficiarios o no cumplen con los requerimientos nutricionales que debieran tener, entre otros. Adems, dado que cada gobierno sub-nacional podr manejar las prioridades de gasto y el destino efectivo de los recursos presupuestales y humanos, la prioridad que se le otorga a la lucha contra la desnutricin a nivel nacional podra verse afectada por las decisiones especficas de los gobiernos. 23 Los Mecanismos de Verificacin son exigencias de capacidad de gestin que deben c umplir los gobiernos regionales y locales para asumir la transferencia de fondos, programas y proyectos sociales. (MIMDES, s.f.) 24 El Sistema de Acreditacin consiste en legitimar las capacidades tcnicas y de ge stin de los Gobiernos Regionales para la asignacin de transferencias de funciones a fin que m ejore la calidad de lo transferido. (MIMDES s.f.)

27 Los programas alimentarios antes de la reforma 2006? El PIN se cre sobre la base de una experiencia piloto que se llev a cabo en el 2006 en seis provincias del pas: Chincheros, en Apurmac; Huanta y Huamanga, en Ayacucho; Acobamba, en Huancavelica; Lambayeque, en el departamento de Lambayeque; y Chanchamayo, en Junn (MIMDES, 2007), y es el resultado de la fusin de seis programas que eran ejecutados por el PRONAA25: i. PACFO ii. PANFAR iii. Comedores Infantiles para nios menores de cinco aos. iv. Provisin de alimentos a los dos tipos de educacin inicial pblica en el Per, los Centros de Educacin Inicial pblicos (CEIs) y los Programas No Escolarizados de Educacin Inicial (PRONOEIs). La intervencin consiste en que en el establecimiento (CEI o PRONOEI) le proporcionan a los nios un desayuno o un snac a media maana. v. Desayunos Escolares para los nios de escuelas pblicas entre 6 y 12 aos (se otorga slo en das de clases). vi. Almuerzos Escolares para los nios de escuelas pblicas entre 6 y 12 aos (se entrega slo en das de clases). Esta reforma fue producto de la superposicin observada de los diversos programas ofrecidos. Se detectaron casos de hogares beneficiarios de varios programas a la vez, pese a que la tasa de subcobertura segua siendo alta. Esto implicaba una gran prdida de recursos. Vsquez y Prez (2007) estimaron, para el ao 2004, 121 millones de nuevos soles en costos por filtracin en los programas sociales de nutricin (en el clculo se incluy el programa Vaso de Leche y Comedores Populares). La fusin de los programas intent, entonces, reducir los costos administrativos y mejorar la focalizacin, mediante la construccin de un padrn nico de beneficiarios que permita priorizar a las familias ms pobres y reducir la filtracin. El Grfico 8 muestra la estructura de PRONAA antes y despus de la reforma. 25 Adems del PIN, el PRONAA tambin maneja programas temporales que se ejecutan dur ante ................................................................................ ........................................................

28 Grfico 8 Programas del PRONAA antes y despus de la reforma de 2006 Fuente: MIMDES De los programas que se fusionaron, slo los dos primeros, el PACFO y el PANFAR, han sido programas diseados especficamente para combatir la desnutricin. A continuacin se les describe brevemente, presentando tambin algunos alcances sobre su efectividad. Programa de Alimentacin Complementaria para Grupos en Mayor Riesgo (PACFO) Este programa se inici en 1994 con el fin de mejorar la nutricin en las zonas ms pobres del pas. Tena como poblacin objetivo a los nios entre cero y tres aos de edad, focalizndose inicialmente en las regiones de Huancavelica, Ayacucho, Cusco, Apurmac y Puno. Posteriormente se fueron incluyendo otras varias regiones hasta que, en Tipo de Programas Programas antes de la reforma Programas despus de la reforma Programas Nutricionales Programas de Complementacin Alimentaria Programas de Emergencia .. PACFO .. PANFAR .. Comedores Infantiles .. CEIs .. PRONOEIs .. Desayunos Escolares .. Almuerzos Escolares .. Comedores Populares .. Atencin a nios y adolescentes y otros grupos en riesgo PIN Transferidos a los gobiernos locales (descentralizacin) Nios menores de 12 aos, mujeres embarazadas y que dan de lactar. Familias, nios, adolescentes y otros grupos en riesgo. Familias afectadas por una situacin de emergencia que pone en riesgo la disponibi lidad y el acceso a alimentos.

29 el 2006, se extendi la asistencia del PACFO a todos los distritos donde funcionaba el programa JUNTOS. ...... ............ ...................... ...... ...................... ....... ................... ...... ..................26, que se distribuye entre sus beneficiarios en los establecimientos de salud locales, adems de incluir servicios de salud, y de informacin y orientacin de prcticas nutricionales y de higiene. El PACFO incluye en su asistencia el acceso a servicios de salud, controles de crecimiento, orientacin sobre prcticas alimentarias y de higiene. Este programa ha sido reconocido por tener un impacto positivo en el estatus nutricional de sus beneficiarios y mostrar una baja filtracin (Banco Mundial, 2007; Maximize y Cunto, 2003); sin embargo, como resalta Yamada (2006), al igual que la mayora de programas sociales gubernamentales, al no contarse con una lnea de base, no es posible realizar adecuadamente una evaluacin de impacto, por lo que los resultados positivos que se suelen atribuir al programa, pueden deberse a otros factores no controlables sin el acceso a dicho instrumento. A pesar de esto, el PACFO ha sido considerado como uno de los programas nutricionales ms exitosos. Programa de Alimentacin y Nutricin para Familias en Alto Riesgo (PANFAR) El PANFAR se implement en el ao 1988, a travs de un convenio entre la ONG Prisma y el Ministerio de Salud (MINSA), entidades que ejecutaron el programa hasta el 2000, cuando fue trasladado al Instituto Nacional de Salud (INS). Entregaba una canasta de alimentos27 a una familia en alto riesgo (de malnutricin o muerte), preferentemente de zonas rurales28. La asistencia se daba durante seis meses, luego de los cuales se analizaban las condiciones de los nios, de la madre y de la familia en general, y se daba de alta o se extenda la atencin por seis meses ms (una familia poda pertenecer, como mximo, doce meses al programa). Adems, aseguraba el acceso a servicios de salud y a charlas informativas sobre salud y nutricin para las madres beneficiarias del programa; asimismo se monitoreaban los indicadores nutricionales de los nios. El programa se ejecutaba en los establecimientos locales de salud. En Yamada (2006) se discuten algunas de las evaluaciones a los resultados del programa, siendo stos positivos, especialmente en lo que 26 ............................................................................e los requerimientos diarios de energa y protena, 100% del hierro, vitamina A y vitamina C, y 60% de las otras vitaminas y minerales, p ara un nio entre seis y treinta y seis meses de edad (INS, 2000). 27 La canasta consista en alimentos crudos que deban cubrir el 30% de los requerim ientos nutricionales de las familias. 28 La mxima ayuda que se brindaba por familia consista en el paquete destinado a u na madre y dos nios menores de cinco aos.

30 se refiere al objetivo de aumentar el peso de los nios29; sin embargo, una conclusin importante es que las mejoras se deban en muy poco a los alimentos recibidos, pues en general las familias no accedan a todas las raciones que les correspondan, sino que se asociaban con las mejores prcticas alimentarias de las familias, producto de las charlas a los padres y la informacin brindada durante los controles de crecimiento de los nios. Adicionalmente, se tienen los programas de alimentacin escolar y preescolar (Desayunos y Almuerzos Escolares, Comedores Infantiles y Provisin de alimentos a CEIs-PRONOEIs). Estos buscaban mejorar la seguridad alimentaria del menor, pero tenan, a la vez, una serie de otros objetivos, como apoyar a productores locales de alimentos, aumentar la asistencia escolar, entre otros. A continuacin se presenta un breve resumen de cada uno de ellos. Desayunos Escolares Este programa fue implementado por el Ministerio de la Presidencia en 1993. Se inici en escuelas de cinco ciudades pobres (Cajamarca, Huaraz, Huancayo, Ayacucho y Huancavelica). Luego pas a ser administrado por Foncodes y finalmente por el PRONAA. El objetivo del programa fue mejorar el nivel de aprendizaje de los nios escolares mediante un apoyo nutricional que, a su vez, favoreciera la mayor asistencia escolar (Cueto y Chinen, 2001). Consisti en brindar una racin, tipo desayuno, a los alumnos entre 6 y 12 aos de centros educativos pblicos de nivel primario. La meta del programa30 fue llegar a todos los colegios pblicos en distritos del primer y segundo quintil de riqueza (los ms pobres), y atender de manera focalizada a los colegios en distritos del resto de quintiles (aunque nunca qued claro cmo se lleva a cabo la focalizacin). A medida que los desayunos escolares se fueron expandiendo por todo el pas, el programa ha ido implementando diversos tipos de raciones. Son ahora seis tipos diferentes de raciones que se reparten a nivel nacional, en funcin de las costumbres de cada zona (determinadas por los Equipos de trabajo Zonal ..ETZ) 31. Las ejecutoras regionales del PRONAA reparten los insumos a los colegios, donde cada Comit de Alimentacin Escolar (CAE) se encarga de la preparacin y del reparto de las raciones diarias (que se dan todos los das del ao lectivo escolar). Algunos colegios en vez de repartir la 29 Un indicador, como la talla, no mejora sustancialmente en los seis meses que dura el programa. 30 (PRONAA, 2008) 31 Se estima que, en promedio, una racin de desayuno cubre el 100% de la necesida d diaria de hierro de los nios.

31 racin como desayuno a primera hora del da, lo hacen como refrigerio a media maana (Cueto y Chinen, 2001). Pollit et.al. (1996), Cueto y Chinen (2001), la ONG Prisma (2002) y el Instituto Nacional de Salud (INS) han hecho estudios del impacto del programa en diversas zonas del pas. Estos estudios estn recopilados en Yamada (2006) y los resultados concluyen que, si bien el programa incrementa la asistencia escolar y el nivel de hemoglobina de los nios beneficiarios (relacionada con la cantidad de hierro en la sangre), no tiene un impacto significativo en la capacidad cognitiva, masa corporal, talla ni peso, e incluso genera un impacto negativo en el tiempo efectivo de enseanza debido a que parte del personal docente se dedica a la organizacin del reparto diario de los desayunos. Almuerzos Escolares Los almuerzos escolares fueron similares en su implementacin a los desayunos escolares. Igualmente, el PRONAA asume la compra de alimentos y los diferentes CAE se encargan de la elaboracin y distribucin de las raciones en cada colegio. Los almuerzos estn focalizados en los distritos ms pobres (del primer quintil de riqueza). Estos almuerzos cubren mayores requerimientos nutricionales que los desayunos32. Hay colegios que reciben tanto Desayunos como Almuerzos Escolares. No hay estudios de impacto reportados de este programa que permitan analizar la efectividad del mismo. Comedores Infantiles Son establecimientos que sirven raciones de alimentos dirigidos a nios entre los 6 meses de edad y los 6 aos. Estn distribuidos en todos los departamentos del pas, en sus distritos ms pobres. Tiene como .................. ....................r a mejorar el estado nutricional de la p oblacin infantil menor de 6 aos de edad, mediante la asistencia alimentaria y desarrollo de actividades de motivacin y capacitacin de madres. Comprende la entrega de una racin diaria de alimentos33 (refrigerioalmuerzo), durante 312 das al ao..34. Los componentes del programa son (PRONAA, 2006:36): 32 La racin de almuerzo alcanza, en promedio, el 35% del requerimiento calrico del escolar y el 82% de sus necesidades de protenas (a comparacin del 23% de los requerimientos calr icos y el 44% del requerimiento proteico que cubren, en promedio, los desayunos). 33 Se espera que cubra el 60% de los requerimientos en caloras del nio o nia, el 10 4% de protenas, as como el 100% de hierro con la finalidad de compensar la baja biodispo nibilidad de ste micronutriente en su dieta. 34 (PRONAA, 2006)

32 .. Alimentario: distribucin de las raciones de alimentos en crudo en los Comedores Infantiles para su posterior preparacin en los Servicios del Comedor Infantil. .. Capacitacin: programada para impartirse a las madres responsables de la organizacin de los comedores infantiles. .. Vigilancia Nutricional: comprende la toma de datos antropomtricos a los nios y nias dentro del programa, previa coordinacin con los establecimientos de salud, informacin que se consolida en los Equipos de Trabajos Zonales. .. Supervisin y Monitoreo: controla la recepcin de alimentos, uso, calidad de la dieta, higiene en su preparacin y consumo de los alimentos distribuidos. Un problema que ha tenido este programa es que los nios deban desplazarse hasta el local de los comedores para recibir los alimentos. Franc e (2005) sostiene que acudir a los comedores infantiles tiene como costo de oportunidad dejar de asistir a los centros de educacin inicial, pues una madre recibe ms llevando a sus nios al Comedor. Sin embargo, no existe una evaluacin del impacto al respecto. Con la reforma que se inici el 2006, este programa se ha ido transfiriendo a Provisin de alimentos a CEIs y PRONOEIs en todas las zonas donde este ltimo estaba disponible. Provisin de alimentos a CEIs y PRONOEIs Este programa tena como objetivo entregar alimentos en los CEIs y PRONOEIs, a nios en edad preescolar (entre 3 y 5 aos) de estos centros. El programa se orientaba a mejorar el estado nutricional y disminuir los ndices de desnutricin crnica de los nios y nias en edad pre-escolar localizados en los distritos de extrema pobreza a nivel nacional. Comprenda la entrega de una racin alimentaria tipo refrigerio-almuerzo por 161 das35. Pese a que la mayor parte de los programas de alimentacin escolar y pre-escolar no han tenido evaluaciones de impacto, cabe resaltar que sus beneficiarios se encuentran fuera del rango de edad que requiere ser priorizado. A manera de sntesis, la Tabla 6 resume los grupos objetivo, la efectividad y los problemas que presentaban cada uno de los seis programas que el PRONAA manejaba al 2006 (sin incluir el Piloto Nutricional): 35 La racin cubre el 60% de los requerimientos calricos y el 100% de las necesidad es de protenas.

33 Tabla 6 Programas del PRONAA al 2006: grupo objetivo, efectividad y problemas Programa Grupo Objetivo Efectividad Problemas PACFO Nios entre 6 y 36 meses Impacto positivo en el estatus nutricional de sus beneficiarios, as como baja filtracin (Banco Mundial, 2007; Maximize y Cunto, 2003) Los componentes de atencin a la salud y capacitacin a las madres fueron limitados. (Alczar, 2005) PANFAR Nios entre 0 y 36 meses y madres gestantes Nios experimentan una mejora nutricional slo en el corto plazo. (PRISMA, 2002) El alimento se diluye entre todos los miembros de la familia y slo un porcentaje llegaba al nio beneficiario. (PRISMA, 2002) Comedores Infantiles Nios menores de 6 aos No se han hecho evaluaciones de impacto que hayan encontrado un diferencial en el estatus nutricional de la poblacin. Comida poco adecuada para nios menores de tres aos. Necesidad de trasladarse a los comedores populares (donde se ubican tambin los comedores infantiles) Franc e (2005) Desayunos y Almuerzos Escolares Nios entre 6 y 12 aos Mejor la ingesta

diettica, increment la asistencia de los nios a la escuela y aument su memoria de corto plazo (Cueto y Chinen, 2001 y Alczar, 2005) Redujo el tiempo en el aula y no logr un impacto significativo en el rendimiento escolar ni en la talla para la edad (Cueto y Chinen, 2001) Provisin de alimentos CEIsPRONOEIs Nios que asisten a CEIs y PRONOEIs (entre tres y seis aos de edad) No hay evaluaciones de impacto. Slo se atiendi a quienes asistan a los CEIs y/o PRONEIs, sin tomar en cuenta la alta tasa de desercin que existe a nivel inicial, sobre todo en zonas rurales (MEF, 2008) La Tabla 7 y el Grfico 9 muestran cunto se gast en el 2006 en los seis programas que luego se fusionaron en el PIN.

34 Tabla 7 Ejecucin de Metas Fsicas y Financieras (del Plan Operativo Institucional 2006) del Sub-Programa Asistencia al Nio y al Adolescente del PRONAA, 2006 Programa/proyecto Beneficiarios TM Soles PACFO 1/ 326,106 8,386.08 50,317,542 PANFAR 82,608 5,764.50 14,731,108 COMEDORES INFANTILES 143,027 8,735.35 24,453,629 PROVISIN DE ALIMENTOS CEIS/PRONOEIS 431,253 12,992.12 36,200,691 ALMUERZOS ESCOLARES 482,809 11,868.71 27,989,467 DESAYUNOS ESCOLARES 1,912,468 45,409.85 169,685,008 PILOTO NUTRICIONAL (PIN) 190,816 4,115.03 16,149,543 TOTAL GENERAL 3,569,087 97,271.64 339,526,988 1/ Incluye a beneficiarios de JUNTOS. Fuente: Evaluacin Plan Operativo Institucional Reformulado 2006- PRONAA Elaboracin: Unidad de Planeamiento y Resultados PRONAA Grfico 9 Distribucin del presupuesto ejecutado por el Sub-Programa Asistencia al Nio y al Adolescente del PRONAA, 2006 PACFO 15% PANFAR 4% COMEDORES INFANTILES 7% CEIS/PRONOEIS 11% ALMUERZOS ESCOLARES 8% DESAYUNOS ESCOLARES 50% PILOTO NUTRICIONAL 5% Fuente: PRONAA Elaboracin Propia Como se observa en la Tabla 7, el total de atenciones a nios y adolescentes de es tos programas del PRONAA al 2006 sumaban ms de tres millones y medio; ms de la mitad de stas correspondan a los Desayunos Escolares, lo que indica la importancia relat iva que se le dio a este programa (ver el Grfico 9).

35 IV. Lecciones aprendidas de las experiencias internacionales a nivel latinoameri cano Casi todos los pases de la regin han enfrentado el problema de la desnutricin infantil, a travs de distintas estrategias y programas. En funcin de las experienc ias Chilena, Mexicana y Brasilera, en esta seccin se presentan aquellos aspectos de l as mismas que pueden ser aprovechables para el caso peruano36. a) Las atenciones destinadas a reducir la desnutricin deben ser multidisciplinari as. No basta el reparto de raciones alimenticias para revertir la desnutricin infanti l. Las intervenciones deben considerar diversas aristas en reas como la salud del nio y la madre, la educacin para la atencin del nio y la familia, entre otras, sin olvidar las condiciones sanitarias de los hogares y las campaas de informacin. Est e es el caso de Chile, que ha logrado importantes avances respecto a este problema en las ltimas dcadas, gracias a la forma como ha diseado sus polticas nutricionales. Como se mostr en el Grfico 2, Chile tiene la prevalencia ms baja de desnutricin crnica en Amrica Latina, y para el 2007 solo el 0.4% de la poblacin objetivo era desnutrido. La disminucin notable que ha tenido la desnutricin en Chile (de 37% en 1960 a 0.4% en el 2007) se debe en gran parte al Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC), que es el principal programa alimentario, de derecho universal37. Desde el 2007 el Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, Chile Crece Contigo , promueve una atencin permanente al binomio madre-nio, que incluye controles prenatales, reparto de alimentacin complementaria (PNAC), atencin de parto institucional y controles de crecimiento constantes para el nio, as como la revisin de la legislacin en el tema. Incluye adems campaas de informacin por radio y otros medios. As, las atenciones ofrecen servicios diversos, que tienen efectos correlacionados entre s. b) La importancia del monitoreo a todos los nios que se benefician de la ayuda. E l monitoreo debe ser institucionalizado y formar parte de las estadsticas nacionale s, a fin de fomentar la transparencia y la evaluacin de los programas. Un ejemplo es el sistema chileno que le ha permitido al PNAC optimizar los alimentos repartido s para mejorar la efectividad de la intervencin. Otra experiencia exitosa es el ................ .................... ........ .................. .............. .. .......... 38 , que maneja un sistema de 36 Para la experiencia chilena de lucha contra la desnutricin ver Rodrguez et.al.( 2007) ,Chile Crece Contigo (2007) as como la pgina web de Chile Crece Contigo. En el caso Brasi lero, revisar la pgina web oficial del programa Hambre Cero (www.fomezero.gov.br). En lo que se refiere a Mxico, SEDESOL (2008) contiene un resumen bastante acucioso. La pgina web www.Nutrinet.org contiene lin s y resmenes informativos para los tres pases aqu nom brados en ...................................................... 37 El PNAC atiende a nios desde el nacimiento hasta los 6 aos de edad as como a las mujeres

embarazadas. No solo se concentra en proveer asistencia alimentaria, sino que se encarga de brindar una atencin en salud ms completa. Los nios que se atienden en el sistema pbl ico de salud tienen controles de crecimiento constantes que estn directamente relacionad os a los beneficios que reciben del PNAC. Es decir, si durante el control se detecta algn problema en el crecimiento del nio, el tipo y cantidad de alimentos vara de acuerdo a lo encontra do en el control. Se capacita, adems, a los padres sobre las mejores formas de alimentar a sus hijos 38 Hambre Cero es un sistema de apoyo a los ms pobres, y el principal programa so cial de Brasil. Su componente central se denomina .............. .................... ........ . ..... ...... ................ ...... .............................. condicionadas de efectivo. A Bolsa Familia se suman otros programas que siguen c uatro ejes

36 monitoreo (SISVAN-Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional) a nivel nacio nal para controlar la situacin nutricional del pas. Este sistema lo actualizan todos l os niveles de gobierno, desde las municipalidades (que envan informacin respecto a la atencin primaria en salud realizada por el servicio pblico en su jurisdiccin), hasta el gobierno central. c) Amplia cobertura pero basada en un sistema transparente y eficaz de focalizac in hacia la poblacin carente de los servicios considerados como bsicos en el hogar y la ........ ...... .................... ...... ........ ........................ .. .... ................ ...... .................. .............................. 3 9 cuenta con el Sistema nico de Puntajes con el que se elige a sus beneficiarios. A cada familia se le asigna un puntaje sobre la base de una serie de indicadores objetivos40. Se establece un punto de corte y slo las familias con puntajes menor es al corte son beneficiarias del programa, haciendo de ste un tipo de intervencin con un proceso de focalizacin transparente y objetivo. Para hacer esto posible, se requiere un padrn nico de beneficiarios de todos los programas sociales del pas, tal y como el gobierno peruano viene recientemente desarrollando. principales de accin: Acceso a alimentacin, Generacin de ingresos, Fortalecimiento de la Agricultura familiar, y Articulacin, control y movilizacin social. 39 ...... .................. ...... ...................... .............. ...... .......................... ............ ...... ........ ...... ...... .......... ............ ...... transferencia condicionada de efectivo (Componente Alimentacin). Sin embargo es u na estrategia integral de lucha contra la pobreza que tambin tiene un Componente de Salud (salud preventiva y talleres de salud y nutricin) y un Componente Educacin (becas escolar es desde tercer grado de primaria hasta tercer ao de educacin media superior). Tiene adems v arios programas de apoyo que se extienden a beneficiarios de todas las edades. 40 Entre los que se puede mencionar: ndice de hacinamiento del hogar, ndice de dep endencia demgrfica, sexo del jefe de hogar, acceso a seguridad social en el hogar, total d e nios, escolaridad del jefe de hogar, edad el jefe de hogar, servicios higinicos en el h ogar, tipo de piso del hogar, posesin de diversos enseres, tipo de localidad rural/urbano que habita n y tipo de regin donde habitan.

37 VII. Los determinantes de la desnutricin infantil crnica en el Per De acuerdo con los planteamientos de Smith y Haddad (2000), y sobre la base de Bec er (1965), Beltrn y Seinfeld (2009) estiman dos ecuaciones condicionales para explicar los determinantes del estado nutricional del nio peruano (desnutricin crnica en nios menores de cinco aos), usando un modelo logstico y un procedimiento de estimacin en dos etapas, a fin de corregir los posibles problema s de endogeneidad. El primero modelo se estima para la muestra nacional completa, mientras el segundo, para las familias de los dos quintiles ms pobres, con la intencin de detectar aquellos factores que ocasionan desigualdades entre grupos d e riqueza y, mas aun, como referencia para el desarrollo de las polticas pblicas ms especficas. Para ello, se utiliza la informacin ms reciente disponible, proveniente de la ENDES Continua 2004-2007, del PIN (gasto a nivel distrital del programa), del MINSA (infraestructura y recursos humanos) y de Foncodes (indicadores de pobreza ). En ambos modelos, la variable dependiente es un indicador binomial de desnutricin ................................................................................ .............................................. ................................. ....... (que mide los retrasos en el crecimiento del nio) con el estndar internacional41. Para la muestra nacional las cinco variables significativas ms importantes42, es decir las de mayor impacto estimado, fueron43: el peso al nacer, el sexo del nio, la ed ad de la madre, las raciones de alimentos per cpita provistas en el distrito por el PIN y la tasa de desnutricin crnica de nios entre 6 y 9 aos en el distrito. El peso al nacer tiene un impacto muy alto en la desnutricin; as, un incremento de 10% en el mismo, reduce la probabilidad de que el nio est desnutrido en 22%. Ello resalta la importancia del cuidado que se debe dar a la madre desde antes del nacimiento de l nio, mediante controles prenatales y asegurando su alimentacin adecuada. La relevancia de las raciones provistas por el PIN en el distrito es una seal de la relativa efectividad del programa y de la importancia de la buena alimentacin par a una adecuada nutricin de los menores de 5 aos. Es as que, un incremento de 10% en las raciones de alimentos per cpita provistas por el PIN, reduce la probabilid ad de desnutricin en 6%. La tasa de desnutricin crnica de los nios entre 6 y 9 aos que habitan en el distrito es tambin importante, y es un indicio de la transmisin intergeneracional del problema nutricional y, por lo tanto, del crculo vicioso pobreza-desnutricin. En el modelo de los dos quintiles ms pobres se obtuvieron, como significativas, l as mismas variables que en el modelo que considera la muestra completa, as como 41 La comparacin se hace con un indicador internacional producido por la Organiza cin Mundial ...... ...... ............ .............. ..The WHO Child Growth Standards: Meth ods and development: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-......... Se ha comprobado que durante los primeros aos de vida, a pesa

r de factores genticos, todos los nios deben crecer por estndar fue publicado el 2006. 42 El Anexo 3 detalla la lista de todas las odelo y cmo fueron definidas. 43 Otras variables significativas son si el timas dos semanas, la variedad de los grupos alimenticios y la

lo menos una determinada altura; el ltimo variables significativas para este m nio ha sufrido de EDAs o IRAs en las l educacin de la madre.

38 tambin una serie de otras variables con incidencia en las polticas pblicas44. Entre estas ltimas se encuentran agua potable y desage, uso de combustible adecuado para cocinar y que la vivienda tenga piso de material acabado; todas ellas evide ncian el nivel de equipamiento de la vivienda as como las condiciones sanitarias en las que vive la familia. En efecto, para este grupo de ingresos, el acceso a estos servi cios es una caracterstica distintiva de hogares adecuadamente provistos, ms an si se tiene en cuenta que slo el 11% de las familias de los dos quintiles ms pobres satisfacen las tres condiciones. As, si el hogar tiene combustible adecuado para cocinar, la probabilidad de desnutricin disminuye en 22 puntos porcentuales. En e l caso de acceso a agua potable y desage y a piso acabado, las probabilidades de qu e el nio sea desnutrido disminuyen en 7 y 12 puntos porcentuales, respectivamente. La Tabla 8 muestra la relacin entre los problemas identificados por la Estrategia CRECER y el modelo lgico del PAN, y las variables de polticas pblicas que resultaron significativas en el trabajo de Beltrn y Seinfeld (2009). Tabla 8 Relacin entre el Modelo Lgico de CRECER y el PAN con las variables de los modelos estimados en Seinfeld y Beltrn (2009) Problemas a Solucionar Variables Asociadas Desnutricin Infantil Dieta Pobre en Cantidad y Calidad Variedad en la alimentacin Raciones per cpita provistas en el distrito por el PIN Nutricionistas por cada 10 mil habitantes en el distrito Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAs) Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) Enfermedades Prevalentes Regionales Presencia de IRAs o EDAs en las ltimas dos semanas Agua Potable y Desage Combustible Adecuado Piso Adecuado Puestos de salud per cpita en el distrito Bajo Peso al Nacer Peso al Nacer Puestos de salud per cpita en el distrito Elaboracin Propia Los resultados de los modelos estimados en Beltrn y Seinfeld (2009) muestra una fuerte correspondencia con el diseo de la estrategia gubernamental actual en 44 El Anexo 4 detalla la lista de todas las variables significativas de este mod elo y sus definiciones. Cabe mencionar que otras variables significativas y de alto impacto fueron el nme ro de puestos de salud per cpita del MINSA en el distrito y el nmero de nutricionistas del MINSA

por cada 10 mil habitantes en el distrito.

39 materia nutricional. Sin embargo, la adecuada implementacin y monitoreo de las polticas sern decisivas para obtener los resultados esperados. Anlisis Costo Efectividad En Beltrn y Seinfeld (2009) se realiza un anlisis costo-efectividad de las variabl es de poltica que resultaron ser significativas en los modelos estimados. Para identifi car aquellas estrategias ms costo efectivas, las autoras presentan costos estimados p ara reducir la tasa de desnutricin infantil en 1%. Para el modelo que considera la muestra reducida, el estudio seala que la implementacin de cocinas mejoradas, utilizada como proxy del uso adecuado de combustible para cocinar, es la estrategia ms costo-efectiva para combatir la desnutricin infantil. Costara .............................. reducir la tasa de de snutricin en 1%. Es importante destacar que esta estrategia tiene un lmite, pues solo se pueden implementar cocinas mejoradas hasta que todos los hogares tengan una. Incluso de lograrse ese objetivo, la tasa de desnutricin no descendera lo suficiente como par a alcanzar la Meta del Milenio45. La segunda poltica ms costo efectiva es el program a PIN, ya que costara ................0 soles reducir la desnutricin en 1%; asimismo , se requeriran 554 millones de dlares adicionales, en valor presente por los prximos 7 aos, para lograr la disminucin de la desnutricin a la meta del MEF de, 16%, en los hogares ms pobres. Entre las estrategias ms costosas se encuentran la implementacin de agua potable y desage, as como de piso acabado. Sin embargo, es importante reconocer que ampliar la cobertura de agua potable y desage, asegurar que las viviendas tengan piso acabado o construir ms puestos de salud, tiene efectos potencialmente importantes en otros aspectos adicionales a la desnutricin infantil, y son herramientas relevantes para mejorar el estado de la salud y el bienestar de la poblacin. Adems, es importante tener en cuenta que este modelo no permite evaluar la sinergia entre dos o ms variables de poltica. Es probable, por ejemplo, que si un hogar tiene agua potable y desage as como una cocina mejorada y piso acabado, el efecto positivo de estas variables se refuercen, haciendo sinergia entre ellas, debido a las mejores condiciones sanitarias de la vivienda en general. Otra sinergia po dra darse entre las raciones PIN, la presencia de ms nutricionistas en la zona y una cocina mejorada, ya que las tres implicaran ms acceso a mejores prcticas alimentarias. Para completar el anlisis, las autoras simulan el costo-efectividad de equipar un hogar carente rural y convertirlo en un hogar con necesidades relativamente satisfechas. Un hogar con necesidades relativamente satisfechas es uno que tiene agua potable y desage, una cocina adecuada, piso acabado, est ubicado en un distrito que recibe el promedio de raciones del PIN (para los distritos de los d os quintiles ms pobres) y tiene el promedio distrital de puestos de salud y 45 Que consiste en reducir la tasa de desnutricin en los hogares de los dos quint iles de ingresos ms bajos de 47% a 25%.

40 nutricionistas. Un hogar carente, en cambio, es el que no cuenta con ninguna de estas facilidades Una familia carente tiene una probabilidad de que uno de sus nios sea desnutrido de de 61.9%. Un nio que vive en un hogar con necesidades relativamente satisfechas tiene slo 9.5% de probabilidad de ser desnutrido crnico. Hay 52.4 puntos porcentuales de diferencia entre los nios de ambos tipos de hogar. El costo de sta reduccin asciende a S/.2,808 por hogar, los cuales se distribuyen como muestra el Grfico 10: Grfico 10 Distribucin del costo de equipar una vivienda rural carente Agua potable y Desage 11% Cocinas Mejoradas 2% Piso acabado 40% Raciones PIN 45% Puestos de Salud 2% Nutricionistas 0.3% Elaboracin Propia Las variables ms costosas para equipar una vivienda rural carente son las racione s PIN46 y el piso acabado de concreto. Utilizando los resultados de esta simulacin, es posible aproximar el costo de equipar todas las viviendas de los distritos de los dos quintiles ms pobres que tengan, al menos, una carencia, para convertirlos en hogares con necesidades relativamente satisfechas. El ejercicio se muestra en la Tabla 9. 46 Ya que el clculo considera que se proveen raciones todos los das del ao, desde e l 2009 hasta el 2015.

41 Tabla 9 Costo total de equipar a las viviendas de los distritos de los dos quintiles ms pobres que tiene alguna carencia tem Monto en nuevos soles Equipar con agua potable y desage a todas las viviendas rurales de distritos de los dos quintiles ms pobres. ...................... Equipar con agua potable y desage a todas las viviendas urbanas de distritos de los dos quintiles ms pobres. .......................... Equipar con una cocina mejorada a todas las viviendas de distritos de los dos quintiles ms pobres. ...................... Poner un piso de concreto a todas las viviendas de distritos de los dos quintiles ms pobres. .......................... Dotar de un nutricionista por cada dos distritos de los 1408 que no lo poseen. .................... Construir un puesto en los 83 distritos de los dos quintiles ms bajos que no lo tienen. .................... Proveer de raciones PIN por un ao a dos nios por familia de todos los hogares de los distritos de los dos quintiles ms pobres. .......................... TOTAL ............................ Elaboracin Propia Como se observa en la Tabla 9, el monto total necesario para cerrar las brechas de carencias en los distritos de los dos quintiles ms pobres es de 10 mil 500 millon es de soles aproximadamente. Esta cifra representa 10 veces el Presupuesto Institucional de Apertura del Programa Articulado Nutricional, as como unas 10 veces lo ejecutado por programas sociales en los distritos del mbito CRECER el 2008. Sin embargo, esta estimacin incluye el abastecimiento de agua potable y desage (funcin del Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento), y construccin de puestos y provisin de nutricionistas (funcin del Ministerio de Salud)47. Estos 10,500 millones de soles equivalen al 10% del presupuesto del gobierno par a el 200948. Si bien es necesaria una buena programacin y una adecuada gestin de los recursos involucrados, est dentro de las posibilidades del gobierno lograr una estrategia de este tipo, a fin de tener como meta reducir considerablemente las brechas entre hogares pobres y no pobres para fines del ao 2015. Esto tendra un impacto directo y significativo en la prevalencia de desnutricin crnica en el pas. 47 Ambos ministerios combinados tienen casi 4 mil millones de presupuesto dispon ible para el 2009. 48 Presupuesto Institucional Modificado a Agosto del 2009.

42 VIII. Conclusiones La desnutricin crnica infantil en el Per es un problema grave. Segn estndares internacionales, casi el 30% de nios menores de cinco aos sufre de este mal. Reconociendo los altos costos sociales y econmicos que genera la desnutricin, se h an desarrollado, desde hace varios aos, polticas pblicas que intentan reducirla y/o erradicarla; sin embargo, estos esfuerzos no han sido suficientes. A pesar de ms de veinte aos de polticas y programas contra la desnutricin, la prevalencia de la mism a sigue siendo elevada, as como lo son tambin las diferencias en esta materia entre individuos de distintas regiones y de distintos quintiles de riqueza. El PRONAA ha iniciado, desde el ao 2006, una etapa de reestructuracin intensiva qu e ha implicado la fusin de los diversos programas que manejaba en materia nutricion al y la transferencia de otros a los gobiernos locales. De la fusin result el Pograma I ntegral de Nutricin (PIN), que es el principal programa de lucha contra la desnutricin en el pas. El PIN tiene dos componentes, el alimentario y el educativo. El componente alimentario, dirigido a los nios menores de tres aos, debera ser su eje central, ya que la inversin en ese grupo de edad es ms efectiva y tiene mayores rendimientos en el largo plazo. La descentralizacin del PIN debe ser una prioridad, dado el contexto que vive el pas. Sin embargo, sta se ha aplazado para finales de 2009. Este atraso se debe, en par te, a los cambios que ha sufrido desde su fusin, pero sobre todo a la escasa capacidad de gestin de los gobiernos locales para manejar este tipo de actividades. Por ello, la descentralizacin tiene como precondicin el desarrollo de dichas capacidades. Las autoras resumen los resultados obtenidos en su trabajo sobre los determinant es de la desnutricin crnica infantil en el Per (Beltrn y Seinfeld, 2009). Las cinco variables ms importantes para el modelo que incorpora al pas en su conjunto son el peso al nacer, la tasa de desnutricin crnica de nios entre 6 y 9 aos del distrito, las racio nes per cpita de alimentos provistas en el distrito por el PIN, el sexo del nio y la e dad de la madre. Ello lleva a resaltar la importancia de atender el problema nutriciona l desde antes del nacimiento del nio, y la elevada posibilidad de perpetuacin del problema , que se va reproduciendo en los nios ms pequeos de cada familia, si es que este problema no es atacado tempranamente. Se presentaron adems los resultados del modelo para los hogares de los dos quinti les ms pobres. De ellos se derivan una serie de medidas de poltica destinadas a combat ir la desnutricin: dotacin de agua potable y desage, de cocinas mejoradas y de piso acabado, as como incremento de las raciones PIN, de puestos de salud en el distri to y del nmero de nutricionistas MINSA que trabajan en el distrito. Con estas variable

s de poltica se hizo un anlisis costo efectividad. Entre las estrategias ms costo efecti vas se encuentran la dotacin de cocinas mejoradas, el incremento de las raciones del PIN y el aumento del nmero de nutricionistas en cada distrito. Para concluir, y a partir de las experiencias latinoamericanas revisadas en el d ocumento, se derivan algunas estrategias a considerar para reforzar la estrategia nutricio nal en el caso peruano: .. La integralidad de las atenciones, que ofrecen servicios muy diversos, pero d e efectos altamente correlacionados, como la planificacin familiar, la distribucin

43 de alimentos gratuitos a cualquiera que se atienda en un establecimiento de salud, los controles pre-natales, el parto institucional y los controles de crecimiento oportunos para el nio. .. La importancia del monitoreo a todos los nios que se benefician de la ayuda. Este debe ser institucionalizado y formar parte de las estadsticas nacionales, a fin de fomentar la transparencia en la gestin de los recursos y facilitar la evaluacin de los programas. .. Ampliarla cobertura de las iniciativas pero sobre la base de un sistema transparente y eficaz de focalizacin hacia la poblacin carente de los servicios considerados como bsicos en el hogar. Para hacer esto se requiere de un padrn nico de beneficiarios, tal y como el gobierno peruano viene desarrollando en la actualidad.

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50 X. Anexos Anexo 1: Intervenciones propuestas para lograr el Objetivo Sanitario referido a Desnutricin Infantil 1. Control prenatal oportuno y adecuado, incluyendo el control mensual de gananc ia de peso con participacin del padre y/o la familia en los controles. 2. Fomento, proteccin y promocin de la lactancia materna exclusiva. Continuacin de la lactancia materna despus de los 6 meses de edad sin restricciones, y expansin de los Hospitales amigos de la madre y el nio?. 3. Control de deficiencias de micronutrientes (hierro y vitamina A). Suplementac in con Vitamina A y Sulfato Ferroso a nios. 4. Suplementacin de la madre gestante con hierro. 5. Monitoreo y evaluacin de las intervenciones que se desarrollan en alimentacin y nutricin materno infantil. 6. Promover la accin concertada entre el Gobierno Nacional, Gobierno Regional, Gobierno Local y Participacin de la Sociedad Civil en la implementacin de programas de lucha contra la desnutricin. 7. Promover la participacin activa de la familia y de toda la comunidad en la identificacin y solucin de los problemas de riesgo del crecimiento y desarrollo de las nias y nios desde el embarazo. 8. Fomentar la produccin y el consumo de alimentos propios de la zona. 9. Promover y concertar intervenciones programadas con los docentes para incentivar hbitos alimentarios adecuados en los alumnos. 10. Conseguir que los sectores productivos intervengan en la elaboracin de productos oriundos de alto contenido proteico a bajo costo. 11. Controlar que los programas sociales lleguen a la poblacin indicada y cumplan su objetivo principal. 12. Incentivar y promover el acceso a los medios de comunicacin en temas de alimentacin y nutricin. 13. Reorientar las normas vigentes de los programas sociales segn realidades loca les.

51 Anexo 2: Acciones encargadas a cada institucin en el marco del PAN El Ministerio de Salud se encarga, esencialmente, del abastecimiento de vacunas completas y tratamiento contra la diarrea y neumona para nios menores de 36 meses. Adems, desde el 2008, tanto el MINSA como las regiones de Apurmac, Ayacucho, Huancavelica y Hunuco (por ser las regiones de mayor ndice de pobreza y desnutricin ) se encargan de conducir la gestin de la nueva estrategia del Presupuesto por Resu ltados mediante la ejecucin de acciones de: .. Monitoreo .. Evaluacin y control .. Vigilancia .. Investigacin de tecnologa en nutricin .. Calificacin de municipios saludables y comunidades saludables .. Acreditacin a Instituciones Educativas saludables .. Desarrollo de normas y guas tcnicas en nutricin La Presidencia del Consejo de Ministros tiene a s.... ............ ...... ...... ............ .................. ........ comprende transferencias condicionadas a la demanda por servicios de salud, nutr icin y educacin de aquellas familias pobres priorizadas por el programa. El Seguro Integral de Salud se encarga de la atencin de los nios en relacin a los controles de crecimiento y desarrollo (CRED), suministro de suplementos vitamnico s de hierro y vitamina A, as como la atencin de prevencin, tratamiento y complicaciones de IRA, EDA y parasitosis intestinales. El Instituto Nacional de Salud ejecuta acciones de vigilancia, investigacin y tec nologa en nutricin; tambin implementa el monitoreo, supervisin, evaluacin y control de la calidad nutricional de los alimentos. El Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), a travs del PRONAA, tiene asignado complementar las actividades de capacitacin en municipios, comunidades, instituciones educativas y a familias, que sern implementadas conjuntamente con l as direcciones regionales de salud de los gobiernos regionales y el Ministerio de S alud. El PRONAA, adems, se encarga de la distribucin de alimentos a nios menores de tres aos, escolares y mujeres embarazadas y en lactancia. Los gobiernos regionales tienen que colaborar con el Ministerio de Salud en los programas inmunoprevenibles (inmunizaciones, barridos sanitarios, capacitacin, en tre otros). Asimismo, a medida que avance la descentralizacin, como la que se implementar en el PIN, los gobiernos regionales irn tomando cada vez ms protagonismo en la ejecucin en s misma del programa.

52 Anexo 3: Variables explicativas en el modelo completo Las variables estn definidas de la siguiente manera: Atencin en salud: .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el nio tiene menos de 6 meses de edad. .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el nio tiene entre 6 y 12 meses de edad. .. Sexo del nio: dummy que toma el valor de 1 cuando el nio es varn y 2 cuando es nia. .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el nio est afiliado a un seguro de salud diferente del SIS. .. El peso al nacer en gramos del nio. .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el nio ha sufrido diarrea, fiebre o tos en las ltimas dos semanas. .. Una variable instrumental para la cantidad de grupos diferentes de comida que el nio ha consumido la ltima semana. Cuidador Preparado: .. El nivel de educacin de la madre. Es 0 si la madre no ha completado ningn nivel educativo, 1 cuando la madre ha completado hasta primaria, 2 si ha completado hasta secundaria y 3 si tiene estudios superiores. .. La edad de la madre en aos. .. Nmero total de hijos que ha tenido la madre. .. Frecuencia con que la madre escucha radio. Es una variable multinomial, a may or sea su valor, ms seguido la escucha. Vivienda Segura: .. ndice de riqueza. A mayor sea el ndice, ms riqueza tiene la familia. .. Ubicacin de la vivienda en metros sobre el nivel del mar. .. Una variable dummy que toma el valor de 1 si en el hogar vive otro nio menor d e cinco aos que sufre de desnutricin. Comunidad Saludable: .. Una variable instrumental para las raciones per cpita del PIN recibidas en el distrito. .. La tasa de desnutricin del distrito de los nios entre 6 y 9 aos.

53 Anexo 4: Variables explicativas en el modelo de los dos quintiles ms pobres Las variables estn definidas de la siguiente manera: Atencin en salud: .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el nio tiene menos de 6 meses de edad. .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el nio tiene entre 6 y 12 meses de edad. .. Sexo del nio: dummy que toma el valor de 1 cuando el nio es varn y 2 cuando es nia. .. Una variable dummy que toma el valor de 1 si el nio tiene menos de seis meses, an recibe leche materna y no ha recibido ningn otro tipo de alimento la ltima semana. Toma el valor de 0 si el nio tiene ms de 6 meses y ha recibido por lo menos otro tipo de comida (aparte de leche materna) .. Una variable instrumental para la cantidad de grupos diferentes de comida que el nio ha consumido la ltima semana. Cuidador Preparado: .. El nivel de educacin de la madre. Es 0 si la madre no ha completado ningn nivel educativo, 1 cuando la madre ha completado hasta primaria, 2 si ha completado hasta secundaria y 3 si tiene algn estudio superior. .. La edad de la madre en aos. .. Nmero total de hijos que ha tenido la madre. .. Frecuencia con que la madre escucha radio. Es una variable multinomial, a may or sea su valor, ms seguido la escucha. Vivienda Segura: .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el hogar tiene tanto agua potable (definido para las viviendas urbanas y rurales como conexin dentro de la vivienda; para las rurales se considera tambin como fuente potables pozo dentro de la vivienda, manguera o grifo pblico y pozo pblico o manantial protegido) como desage (definido para las viviendas urbanas y rurales como conexin dentro y fuera del hogar; para las rurales se considera tambin letrina ventilada y pozo sptico). .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando en la vivienda se usa un combustible adecuado (gas, electricidad y erosene). .. Una variable dummy que toma el valor de 1 cuando el principal material de construccin del piso de la vivienda es acabado (cemento, cermica, vinilo, parquet, asfalto, granito o ladrillos) .. Ubicacin de la vivienda en metros sobre el nivel del mar. .. Una variable dummy que toma el valor de 1 si en el hogar vive otro nio menor d e cinco aos que sufre de desnutricin. Comunidad Saludable: .. Una variable instrumental para las raciones per cpita del PIN recibidas en el distrito. .. Los puestos de salud per cpita en el distrito. .. Nmero de nutricionistas por 10000 habitantes, a nivel distrital.

54 .. La tasa de desnutricin del distrito de los nios entre 6 y 9 aos.