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Mirena

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Sistema Intra-Uterino (Endoceptivo) - Mirena


Mirena um endoceptivo, ou seja, um sistema intra-uterino que libera hormnio (levonorgestrel) diretamente no tero. Pode ser utilizado como mtodo anticoncepcional, no tratamento de distrbios menstruais e na terapia de reposio hormonal. Este captulo trata especificamente do uso de Mirena como mtodo anticoncepcional.

ndice do Captulo:
A. Caractersticas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tipos e Composio Mecanismo de Ao Eficcia Desempenho Clnico Efeitos Secundrios Riscos e Benefcios Durao

Pg.
3 4 4 5 5 5 7

B. Modo de Uso
1. 2. 3. 4. 5. 6. Incio de Uso Critrios Mdicos de Elegibilidade Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Insero de Mirena em detalhe Acompanhamento 7 9 11 11 20 27

C. Manejo das Intercorrncias ou Complicaes


1. Como Tratar os Problemas 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo 28 30 31 Uso de 32

D. Perguntas e Respostas E. Critrios


mdicos de elegibilidade da OMS para Anticoncepcionais Orais Combinados de Baixa Dosagem

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A. Caractersticas
1. Tipos e Modelos de Sistemas Intra-Uterinos Mirena: Sistema endoceptivo em forma de "T" com 32 mm de comprimento, radiopaco, cuja haste vertical revestida com um cilindro de polidimetilsiloxano de 19 mm de comprimento contendo 52 mg de Levonorgestrel.

Progestasert: Modelo de sistema endoceptivo disponvel em alguns pases desde 1976. Contm 38 mg de progesterona, que liberada na quantidade de 65 microgramas por dia na cavidade uterina. Comparao de algumas caractersticas dos Endoceptivos Caractersticas Fabricante Contedo hormonal Liberao/dia Vida mdia Reduo sangramento Manchas Risco gravidez ectpica Progestasert Alza Corporation 38 mg 60-70 microgramas 12-18 meses 40% Permanente Aumentado Mirena Leiras - Schering 52 mg 20 microgramas 5 -7 anos 90% 2 -3 meses Diminudo

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Manual de Anticoncepo On Line Apresentao esquemtica do endoceptivo Mirena

2. Mecanismo de Ao Muco cervical: diminui a produo, aumenta a viscosidade (relao gua/mucina), inibio da migrao espermtica. Efeitos endometriais: aproximadamente 1 ms aps a insero, ocorrem supresso do epitlio endometrial (luminal e glandular) e intensa reao decidual do estroma. Essas alteraes desaparecem 1 ms aps a remoo do endoceptivo. Devido aos nveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, ocorre insensibilidade do endomtrio ao estradiol circulante (inibio da sntese do receptor de estradiol e efeito antiproliferativo). Inibio da ovulao: aproximadamente 45% a 90% dos ciclos permanecem ovulatrios Outros efeitos: efeitos tero-vasculares, inibio da motilidade espermtica, reao de corpo estranho, mecanismos moleculares.

3. Eficcia A taxa de gravidez acumulada at 5 anos de 0 - 0,2 por 100 mulheres. A taxa similar da esterilizao cirrgica e muito baixa em todos os grupos etrios.

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Importante: A taxa de gravidez ectpica do Mirena muito baixa, de 0,02 por 1.000 mulheres; o DIU T Cu apresenta taxa de 0,9 por 1.000 mulheres
Fonte: Allonen, 1994.

Veja a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais (na pgina 36). 4. Desempenho Clnico Os estudos indicam que as taxas de continuao de uso do Mirena em 5 anos variam entre 33 a 46,9 por 100 mulheres. As causas mais freqentes de abandono de uso so amenorria, dor e expulso. A freqncia de encerramentos por gravidez e infeco muito baixa, em torno de 1% ou menos. 5. Efeitos Secundrios So efeitos colaterais do Mirena: Spotting ou manchas: so frequentes nos 2 -3 primeiros meses; Amenorria: 20% em 1 ano e 50% em 5 anos; Efeitos hormonais: sensibilidade mamria, acne (14%); Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefalia, depresso, nuseas, edema.

Importante ! No previnem contra doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive HIV/AIDS. No um mtodo indicado para mulheres com histria recente de DST ou que tm mltiplos parceiros sexuais (ou que tm um parceiro com mltiplas parceiras ou parceiros sexuais).

6. Riscos e Benefcios Riscos perfurao da parede do tero (muito raro quando a insero foi bem feita); Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Manual de Anticoncepo On Line algumas mulheres, ocasionalmente, podem sentir uma sensao de fraqueza e, excepcionalmente, desmaiar durante o procedimento; pode deslocar-se e sair do tero, s vezes sem que a mulher se d conta. Benefcios mtodo de longa durao. O Mirena dura entre 5 e 7 anos; uma nica deciso leva a anticoncepo eficaz e duradoura; muito eficaz; no interfere nas relaes sexuais; no diminui o apetite sexual nem o prazer; previne gravidez ectpica; rapidamente reversvel; o retorno da fertilidade no 1 ano de 75,4% e no 2 ano, 81%. As taxas de recuperao da fertildade so semelhantes s do DIU de cobre.

pode ser inserido imediatamente aps aborto at 12 semanas ou aps 4 semanas do parto; pode ser usado no tratamento de metrorragia, dismenorria e miomas; pode ser usado na terapia de reposio hormonal da mulher menopausada, associado ao estrognio (oral, implantes ou transdrmico); pode prevenir infeces genitais. As taxas de infeces genitais so menores entre usurias de Mirena quando comparado com o DIU de cobre.

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Manual de Anticoncepo On Line Comparao DIU com cobre e Mirena Taxa de descontinuao acumulada por infeces genitais h 5 anos Infeco DIU com cobre Mirena p DIP 2,2 0,8 <0,01 Endometrite 6,0 1,5 <0,007 Cervicite 1,1 0,8 <0,3 Colpite 1,8 0,7 <0,5

7. Durao Prazo de Validade O DIU acondicionado em embalagem estril; o prazo de validade do DIU na embalagem de 3 anos, de acordo com o fabricante; no se pode re-esterilizar aps este prazo. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. Durao de Uso O Mirena est aprovado para 5 anos de uso (existem estudos clnicos mostrando que a eficcia se mantm at 7 anos). A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de "descanso" para inserir um novo Mirena aps a mulher ter usado o anterior por um longo perodo.

B. Modos de Uso
1. Incio de Uso Em geral, as mulheres podem usar o Mirena. Os endoceptivos podem ser usados em quaisquer circunstncias por mulheres com as seguintes condies: 6 semanas ou mais aps o parto, se h lactao; Ps aborto (primeiro trimestre); Idade de 20 anos ou mais; Fumante (qualquer idade); Hipertenso: Hipertenso arterial leve ou moderada: PA 140159/90-99 e PA 160-179/100-109; Histria de pr-eclmpsia; Histria de diabetes gestacional; Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Manual de Anticoncepo On Line Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado; Cirurgias: Cirurgia de grande porte com ou sem imobilizao prolongada; Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao; Varizes; Tromboflebite superficial; Doena cardaca valvular no complicada; Cefalia leve; Sangramentos: Sangramento irregular no volumoso, sangramento irregular volumoso e prolongado; Doena mamria benigna; Histria familiar de cncer de mama; Ectopia cervical; Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqente; Doena biliar sintomtica ou assintomtica; Histria de colestase relacionada gravidez; Portadora assintomtica de hepatite viral; Antecedente de gravidez ectpica; Obesidade; Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo); Talassemia; Anemia falciforme; Anemia ferropriva; Epilepsia; Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica; Malria; Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona) ou outros antibiticos; Multiparidade; Dismenorria grave; Endometriose; Tuberculose no plvica; Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos); Cirurgia plvica no passado.

Importante! As caractersticas e condies listadas acima pertencem categoria 1 dos critrios de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condies e problemas da Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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categoria 2 tambm podem usar este mtodo, desde que com orientao adequada.

2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das(os) usurias(os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das(os) usurias(os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Para a lista completa dos critrios mdicos de elegibilidade da OMS para uso de mtodos anticoncepcionais, consulte critrios mdicos de elegibilidade. Lista de critrios mdicos de elegibilidade para Mirena Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar o DIU com cobre, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues.

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1. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. No insira o endoceptivo. Fornea espermicida e condons para a mulher usar at ter razovel certeza de que ela no est grvida. 2. Nos ltimos trs meses, voc teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos intervalos entre menstruaes ou aps as relaes sexuais? No. Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condio mdica subjacente, no insira o endoceptivo at diagnosticar o problema. Avalie a histria e o exame plvico. Identifique e trate o problema, se for apropriado, ou encaminhe. 3. Voc teve um parto h mais de 48 horas e menos de quatro semanas? No. Sim. Adie a insero do endoceptivo at quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessrio, fornea condons ou espermicida para a mulher usar at ento. 4. Voc teve uma infeco aps o parto? No. Sim. Se a mulher tem infeco do trato genital durante os primeiros 42 dias aps o parto, no insira o endoceptivo. Encaminhe para tratamento. Ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. 5. Voc teve uma doena sexualmente transmissvel (DST) ou doena inflamatria plvica (DIP) nos ltimos trs meses? Voc tem uma DST ou DIP, ou outra infeco qualquer nos rgos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP so: infeco plvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal, febre, polaciria e disria). Entretanto, se a mulher no tem dor ou desconforto abdominal com a mobilizao do colo uterino, ela provavelmente no tem uma infeco plvica. No. Sim. No insira o endoceptivo agora. Recomende enfaticamente o uso de condons para proteo contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O Mirena pode ser inserido trs meses aps a cura da infeco, a menos que haja a probabilidade de reinfeco. 6. Voc est infectada com o HIV? Voc tem AIDS? No. Sim. Se a mulher tem AIDS, est infectada com HIV ou est sendo tratada com medicao que deprima o seu sistema imune, a deciso de se colocar um endoceptivo deve ser feita com muito cuidado. Em geral, no coloque o Mirena a menos que outros mtodos no sejam aceitveis ou no estejam disponveis. Seja qual for o mtodo escolhido, recomende enfaticamente o uso de condons. Fornea-lhe condons. 7. Voc acha que pode contrair uma DST no futuro? Voc ou o seu parceiro tm mais de um parceiro sexual? No. Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DST's podem levar esterilidade. Encoraje-a a usar condons para proteo contra DST. No insira o endoceptivo. Ajude-a a escolher um outro mtodo. Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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8. Voc tem cncer de mama, nos rgos genitais ou tuberculose plvica? No. Sim. Se a mulher tiver cncer cervical, de endomtrio, de ovrio, de mama, doena trofoblstica benigna ou maligna ou tuberculose plvica, no insira o endoceptivo. Trate ou encaminhe para tratamento, conforme for apropriado. Ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz.

3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Mulher menstruando regularmente Entre o 1 e o 7 dia do ciclo menstrual. Aps o parto, durante a amamentao 6 a 8 semanas ps-parto. Aps aborto (< 12 semanas) Imediatamente, se no houver infeco. Se houver infeco, trate e ajude a mulher a escolher um outro mtodo eficaz. Depois de trs meses, se no h mais infeco, a mulher no est em alto risco de re-infeco e no est grvida, o Mirena pode ser inserido. Ps-menopausa 30 dias aps terapia de reposio estrognica, para o preparo do colo para insero.

4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a "escolha livre e informada". Importante: a orientao adequada fundamental para o sucesso do uso deste mtodo. muito importante que a mulher seja informada da elevada probabilidade de apresentar alteraes menstruais, incluindo amenorria, aps a insero de Mirena.

Importante: Para orientao anticoncepo, consulte Orientao.

aconselhamento

em

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Manual de Anticoncepo On Line Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias. Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais.

Categoria essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o A uso do mtodo anticoncepcional. mdica/epidemiologicamente racional em algumas Categoria circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo B anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, Categoria mas no tem relao com o uso seguro do mtodo C anticoncepcional. Categoria no somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso D seguro do mtodo anticoncepcional.

Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem de DST atravs de exames laboratoriais (indivduos assintomticos) Deteco precoce do cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Orientao geral:

Categoria A C C C C D A

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Eficcia Efeitos colaterais comuns Uso correto do mtodo Sinais e sintomas para quais deve retornar ao Servio de Sade Proteo contra DST Itens especficos endoceptivo: de orientao relacionados

os

ao

Orientao sobre mudanas no padro menstrual, incluindo a possibilidade de spotting ou manchas e/ou amenorria. Comportamento de alto risco Orientao sobre o uso de condom para mulheres que, sob algumas circunstncias, podem se tornar de alto risco para DST. Nota: Mulheres que atualmente esto em alto risco para DST no devem receber o Mirena.

I.

Instrues Gerais: Mirena IMPORTANTE A mulher que escolhe o Mirena se beneficiar de uma boa orientao. Um provedor gentil, que d ouvidos s suas preocupaes, responde s suas duvidas e fornece informaes claras e prticas sobre os efeitos colaterais, especialmente sobre as alteraes no fluxo menstrual e a dor aps a insero, estar ajudando-a a usar o endoceptivo com sucesso e satisfatoriamente. Fornecendo o

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IMPORTANTE Toda mulher que escolhe o Mirena deve ter acesso fcil remoo do mesmo. Todos os programas de ateno sade da mulher que oferecem o Mirena devem ter pessoal qualificado para remov-lo, ou, pelo menos, montar um esquema prtico de encaminhamento para remoo.

II.

Instrues Especficas

Importante ! As orientaes apresentadas a seguir so apenas a descrio resumida de um procedimento, que sob nenhuma circunstncia devero substituir o treinamento adequado.

A.

Inserindo o Mirena necessrio prtica e treinamento adequados, sob superviso direta, para aprender como inserir um Mirena. As instrues que se seguem constituem apenas um resumo e no uma descrio tcnica detalhada do procedimento. Todos os provedores de planejamento familiar devem conhecer o procedimento de insero de um endoceptivo e estar preparados para conversar com as mulheres sobre o mesmo. O provedor deve fazer um exame plvico cuidadoso (bi-manual e especular), verificando a posio do tero, para certificar-se de que a mulher pode usar o Mirena com segurana e eficcia. A tcnica de insero consiste nas seguintes etapas: 0bservar as medidas para preveno de infeco: limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com

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Manual de Anticoncepo On Line uma soluo anti-sptica antes da insero do Mirena; Pinar o lbio anterior do colo uterino com uma pina de Pozzi e inserir delicadamente o histermetro atravs do canal cervical at atingir o fundo uterino. Deve-se tomar cuidado para no tocar as paredes vaginais ou as lminas do espculo com o histermetro e deve-se passar o histermetro somente uma vez pelo canal cervical; Depois da histerometria, carregar o dispositivo no tubo de insero de acordo com as instrues do fabricante. Deve-se usar sempre um endoceptivo novo, pr-esterilizado e embalado individualmente; o A mulher deve informar o provedor se sentir desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento. Analgsicos podem ser administrados 30 minutos antes do procedimento para diminuir as clicas e dor. o Depoi s da insero, o provedor pergunta mulher como ela se sente. Se ela se sentir tonta ao se sentar, deve ficar deitada, repousando por cinco a dez minutos. A clica no deve durar muito tempo.

Para obter mais detalhes sobre a tcnica de insero de Mirena, consulte Tcnica de Insero (na pgina 21).

B.

Removendo o Mirena 1. Motivos para a remoo

Importante ! No se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de um endoceptivo quando Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido, pessoal ou mdica. A mulher solicita a remoo; Efeitos colaterais; Razes mdicas: o gravidez, o doena inflamatria plvica aguda (endometrite ou salpingite), o perfurao do tero, o o endoceptivo se deslocou (expulso parcial), o sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher. o Quando expirou o prazo de validade;

2. Para a remoo de um Mirena: A remoo do Mirena relativamente simples e pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Devem ser observadas as medidas para preveno de infeco. Com cuidado, o provedor puxa delicadamente os fios do endoceptivo com uma pina. Se o Mirena no sair facilmente, o provedor pode dilatar o colo usando uma pina fina e longa, ou encaminhar a mulher a um profissional experiente, especialmente treinado. Remoo do Mirena com fios extraviados: Se o exame ecogrfico disponvel e o Mirena com fios extraviados est bem posicionado, o endoceptivo no deve ser removido. Se os fios esto extraviados e no h possibilidade de se fazer ecografia, ou a ecografia mostra expulso parcial (parte do endoceptivo no Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Manual de Anticoncepo On Line canal cervical), o Mirena deve ser removido, certificando-se de que a mulher no esteja grvida. O Mirena pode ser removido no consultrio com pina, agulha de croch ou algum outro instrumento apropriado.

C.

Explicando como usar Observe os seguintes passos: o Agende uma consulta de retorno dentro de quatro a seis semanas para um exame plvico e reviso. O objetivo dessa consulta verificar, atravs do exame fsico, se o Mirena continua no lugar e se no h sinais de infeco. O retorno deve ser marcado para quando for mais conveniente para a mulher. Depois dessa consulta, as consultas de rotina seguintes devero ser anuais. Certifique-se de que a mulher sabe: identificar que est usando o endoceptivo Mirena; quando retornar para remover ou trocar o Mirena (5 anos aps a insero). Converse com a mulher sobre como se lembrar da data em que deve retornar. Um novo Mirena pode ser inserido imediatamente aps a remoo do antigo, se assim a mulher desejar; que deve informar o seu mdico ou profissional de sade que ela usa um Mirena.

Importante ! Fornea mulher uma ficha em que estejam Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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escritos os dados sobre a insero do Mirena, incluindo ms e ano, e a data para remoo.

a. Fornea Instrues Especficas: A mulher que opta pelo Mirena deve saber como o procedimento de insero. Ela deve tambm entender o seguinte: Ela poder sentir: i. um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clica, ela pode tomar analgsicos; ii. um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal; iii. manchas ou "spotting", principalmente nos primeiros 2 - 3 meses. a. Checando a posio do Mirena: Ela deve aprender a verificar se o Mirena est no lugar. Ocasionalmente, o Mirena desloca-se e expelido. Isso geralmente acontece no primeiro ms aps a insero ou durante a menstruao. Um endoceptivo pode deslocar-se sem que a mulher perceba. i. A mulher deve verificar se o Mirena est no lugar: 1. uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero; 2. se tiver sintomas de um problema srio; 3. periodicamente, a cada 2-3 meses. ii. Para verificar se o Mirena est no lugar, a mulher deve: 1. lavar as mos; 2. ficar de ccoras; .

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Manual de Anticoncepo On Line 3. inserir 1 ou 2 dedos na vagina at sentir os fios do endoceptivo. Se achar que o Mirena est fora do lugar, ela deve procurar o servio de sade. Importante! A mulher no deve puxar os fios para no deslocar o Mirena. 4. lavar as mos, novamente.

b. Oriente a mulher sobre os problemas mais comuns: Descreva os sintomas de problemas srios que requerem ateno mdica imediata. Complicaes srias do uso do Mirena so raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o servio de sade se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O Mirena pode ou no ser a causa do problema. SINAIS DE ALERTA A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como, por exemplo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A presena desses sintomas requer cuidado mdico imediato. A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/AIDS. Ao verificar os fios do Mirena, a mulher acha que o Mirena se deslocou: - ela no encontra os fios ou os fios parecem mais curtos ou longos; ela percebe um objeto de Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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ela percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do Mirena. Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes sinais e sintomas de doena inflamatria plvica).

d. Outros problemas comuns so: Parceiro sexual sente os fios do Mirena durante a relao sexual e isso o incomoda. Na clnica, os fios podem ser aparados. Efeitos secundrios esterides durante o primeiro ano de uso: sensibilidade mamria, acne, edema. Ela ou o seu parceiro no esto satisfeitos com o Mirena. Expirou o prazo de validade; a mulher retorna para remover ou trocar o endoceptivo. A mulher deseja remover o Mirena por qualquer razo, a qualquer momento. A mulher tem dvidas. A mulher deseja um outro mtodo de planejamento familiar.

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Mirena 5. Insero de Mirena em detalhe

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O insertor consiste em: - um tubo de insero transparente, graduado em centmetros, mvel, com mbolo interno transparente, fixo no cabo de insero (branco) e com um anel de medio mvel, circular, de cor azul (para ser posicionado na marca que corresponde histerometria). - uma guia de deslizamento fixa (azul) no tubo de insero, com um cabo de cor branca que sustenta a extremidade distal do tubo e do mbolo. Cada lado do cabo tem uma fenda lateral cujos extremos distais apresenta uma marca em relevo e e na extremidade distal a fenda longitudinal que permite a fixao dos fios do sistema.

Detalhe da fenda lateral e da marca em relevo no cabo do insertor

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1. Retirar o sistema da embalagem usando luvas estreis. Assegurar-se de que a guia do deslizamento esteja totalmente deslocada para a posio mais distante do manipulador e mais prxima ao extremo cervical do tubo de insero. 2. Segurar o cabo do insertor e certificar-se de que as hastes laterais estejam na posio horizontal.

3. Tracionar cuidadosamente os fios de remoo para obter a retrao completa de Mirena para dentro do tubo de insero, apoiando a guia de deslizamento com o dedo indicador ou polegar para que esta no se desloque de sua posio original

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Observar que, nesta posio, as salincias arredondadas presentes nas extremidades das hastes laterais ocluem a abertura da estremidade do tubo de insero.

4. Fixar os fios de remoo, tracionando-os com firmeza, na fenda existente na extremidade do cabo do inserotr, a fim de evitar a movimentao de Mirena no momento da insero.

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5. Ajustar o anel de medio na marca que corresponde histerometria. Manusear o insetor segurando a guia do deslizamento com o dedo indicador na posio inicial. 6. Introduzir o sistema delicadamente atravs do canal cervical

7. Introduzir o sistema at que o anel de medio fique situado a uma distncia de 1,5 a 2,0 cm do colo de modo que haja espao suficiente para a abertura das hastes laterais do endoceptivo.

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8. Mantendo o insertor em posio, retroceder a guia de deslizamento at alcanar a marcao em relevo no cabo do insertor.

Ao retroceder a guia de deslizamento at a marca em relevo, as hastes laterais de Mirena so liberadas da cavidade uterina.

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9. Empurrar o insertor suavemente em direo ao fundo uterino at que o anel de medio atinja o colo uterino. Neste momento, Mirena deve encontrar-se em posio fndica na cavidade uterina.

10. Segurando o insertor na posio, liberar mirena totalmente, fazendo a guia de deslizamento retroceder por todo o trajeto. Os fios de remoo sero liberados da fenda de fixao automaticamente.

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11. Retirar o insertor suavemente da cavidade uterina, cortando os fios a 2 cm do colo uterino. Importante: Para outras informaes tcnicas, consulte o site: www.mirena.com.mx .

6. Acompanhamento Nas consultas de retorno: Faa um exame plvico, principalmente se houver suspeita de: doena sexualmente transmissvel ou doena inflamatria plvica; endoceptivo mal posicionado. Pergunte se a mulher tem dvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto. Pergunte sobre a sua experincia com o Mirena, se ela est satisfeita ou se tem problemas. Fornea-lhe as informaes ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dvidas ou problemas. Se ela tem problemas que no podem ser resolvidos, ajude-a a escolher um outro mtodo. Informe-a sobre as razes para retornar. Lembre-a do prazo de durao do Mirena e da data para remoo. Indague se ela teve quaisquer problemas de sade desde o ltimo retorno: se ela apresenta uma condio que contra-indique o uso do Mirena, remova-o. Ajude-a a escolher um outro mtodo.

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C. Manejo das Intercorrncias ou Complicaes


1. Como Tratar os Problemas Manchas ou spotting persistentes: H evidncia de infeco ou outra anormalidade? Faa um exame plvico para afastar doena cervical, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica. Encaminhe ou trate quando necessrio. A mulher pode continuar a usar o Mirena enquanto se submete investigao. Se no h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de 4 meses desde a insero do Mirena, e o sangramento est dentro do esperado: Tranquilize-a, explicando que as manchas so comuns nos 4 primeiros meses. Se o Mirena est localizado em posio fndica correta, progressivamente ocorre reduo da durao e da quantidade do sangramento. Esta reduo pode ser to intensa, que muitas mulheres desenvolvem amenorria. Pergunte se ela quer continuar a usar o Mirena: Sim. Pea para ela retornar em trs meses para outra avaliao. Se o sangramento continuar incomodando-a, recomende o uso de alguma droga anti-inflamatria no esteride (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda sangunea. No. Remova o Mirena e ajude-a a escolher um outro mtodo. Se no h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de quatro meses se passaram desde a insero do Mirena: Se o sangramento ou a dor so intensos, ou se a mulher preferir, remova o Mirena. Ajude-a a escolher um outro mtodo. Se alguma condio anormal est causando o sangramento, trate ou encaminhe para tratamento. Se o sangramento muito importante, examine a mulher para detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes, recomende a remoo do Mirena e ajude-a a escolher outro mtodo. Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou uma condio mdica subjacente Ela pode continuar a usar o Mirena enquanto se submete investigao; Avalie e trate a condio mdica subjacente ou encaminhe para cuidado mdico.

Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica (DIP) A doena inflamatria plvica incomum entre usurias de Mirena; todavia, deve-se sempre estar atento aos sinais e sintomas sugestivos de DIP.

Doena sexualmente transmissvel (DST) em atividade ou nos ltimos trs meses, ou cervicite purulenta aguda Remova o Mirena; Diagnostique e trate a DST ou encaminhe.

Cncer cervical, endometrial ou ovariano ( aguardando tratamento) O Mirena deve ser removido para tratamento do cncer. At comear o tratamento, a mulher pode ficar com o DIU se ela deseja, e segundo o julgamento de um mdico experiente. Se existe risco de que o endoceptivo possa lesar algum tecido, ele deve ser removido. Gravidez Se os fios do endoceptivo esto visveis: explique mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco grave. Explique tambm que ela corre um risco ligeiramente maior de ter um abortamento espontneo. se ela aceitar, remova o Mirena ou encaminhe para remoo. Explique que ela deve procurar um servio de sade se apresentar sangramento vaginal excessivo, Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Manual de Anticoncepo On Line clicas, dor, corrimento vaginal anormal ou febre. Se os fios do endoceptivo no esto visveis: Informe mulher que ela apresenta risco aumentado para aborto espontneo e infeco. A gravidez deve ser acompanhada cuidadosamente. Ela deve procurar o servio de sade imediatamente se apresentar sangramento vaginal, clica, dor, corrimento vaginal anormal ou febre. Importante ! A taxa de gravidez ectpica entre as usurias de Mirena muito baixa, de 0,02/1.000 mulheres, e menor do que a do DIU de cobre (0,9/1.000 mulheres). O Mirena oferece proteo contra gravidez ectpica mas, ocasionalmente, isto pode ocorrer. A gravidez ectpica coloca em risco a vida da mulher e requer tratamento imediato. O parceiro se queixa dos fios Explique mulher (e ao seu parceiro, se possvel) que o que est sentindo normal. Outras alternativas so: aparar os fios mais curto ou remover o Mirena. Importante ! Quando a mulher busca ajuda, certifique-se de que voc entendeu bem o que ela quer. Depois da entrevista e orientao, pergunte a ela diretamente se quer continuar a usar o Mirena ou prefere que seja removido. Ajude-a a decidir, sem pression-la. 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de escolha livre e informada do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas ou condies com os quais o uso do Mirena no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.

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D.

Perguntas & Respostas: Sistema Intra-Uterino (DIU)


1. O Mirena pode ser usado em qualquer idade? Sim. Mirena pode ser usado, desde que com orientao apropriada, por mulheres a partir da menarca. Pode ser usado, desde que a mulher no corra risco de contrair uma doena sexualmente transmissvel e tenha recebido aconselhamento adequado sobre os riscos e benefcios do uso. Pode ser usado depois da menopausa para terapia de reposio hormonal em associao com o estrognio. 2. O uso de Mirena pode impedir a mulher de engravidar, mesmo depois de ter sido removido? No. Uma mulher pode engravidar to logo o Mirena seja removido. Alm disso, as taxas de infeces genitais so menores entre usurias de Mirena quando comparado com o DIU de cobre. 3. Uma mulher que nunca teve filhos pode usar Mirena? Sim, desde que ela no apresente doena sexualmente transmissvel e que as chances de contrair DST sejam pequenas. O Mirena no a primeira opo para a mulher que nunca teve filhos e deseja t-los no futuro. Alm disso, a probabilidade de ser expulso maior na mulher que nunca teve filhos. Adequadamente informadas e aconselhadas, algumas mulheres podem, ainda assim, optar por esse mtodo. 4. Se acontecer expulso do endoceptivo, ele pode ser re-utilizado? No. Segundo as instrues do fabricante, em caso de expulso deve-se inserir um novo endoceptivo, se for opo da mulher. 5. O Mirena pode ser re-esterilizado aps vencimento da data de validade? No. Segundo as instrues do fabricante, o Mirena no pode ser reesterilizado aps o vencimento da data de validade e deve ser descartado. 6 .Quando se deve trocar o Mirena? Mirena deve ser trocado aps 5 anos de uso, conforme orientao do fabricante.

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E.

Critrios mdicos de elegibilidade da OMS para Uso do Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel


Categoria 4: O mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel.
(a)

Gravidez (a) Infeco puerperal Aps aborto sptico Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao, para incio de uso) (b) Cncer de mama atual (c) Cncer de colo uterino (aguardando tratamento) - para incio de uso
(d)

Cncer de endomtrio (para incio de uso) (e) Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses (para iniciar o uso) (f) Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos 3 meses, incluindo cervicite purulenta (f) Doena trofoblstica gestacional maligna (g) Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina (h) Mioma uterino com distoro da cavidade uterina Tuberculose plvica (para iniciar o uso)

Nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inaceitvel. O uso de DIU Se h suspeita de gravidez ou alguma condio mdica subjacente, deve-se investigar e a indicao do mtodo aps. O cncer de mama um tumor sensvel aos hormnios; provvel que o risco de progresso Pode aumentar o risco para infeco e sangramento durante a insero; o DIU deve ser por ser removido ocasio por ocasio do do tratamento. tratamento. Pode aumentar o risco para infeco, perfurao e sangramento durante a insero; o DIU O DIU aumenta muito o risco de doena inflamatria plvica para essas mulheres. Pode aumentar o risco de perfurao uterina; no h dados que associam o DIU recorrncia malignidade da doena. O correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.

durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espontneo e aborto sptico.
(b)

reavaliar
(c)

da doena seja menor do que com os anticoncepcionais orais combinados ou injetveis.


(d)

removido
(e)

deve
(f) (g)

de
(h)

Categoria 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no)
(a)

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(a)

48 horas a 4 semanas aps o parto (no lactante) ou at 6 semanas aps o parto (lactante) (a) Doena cardaca isqumica atual ou no passado (para continuao de uso) (b) Doena tromboemblica atual Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (para continuao do uso) Cncer de ovrio (para incio do uso) Cncer de mama no passado e sem evidncia de doena nos ltimos 5 anos Risco aumentado para DST (c) Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses (para continuao do uso) (c) HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV (d) Hepatite viral aguda (e) Cirrose grave (descompensada) (e) Tumores hepticos benignos e malignos (e) Doena trofoblstica gestacional benigna Tuberculose plvica (para continuao de uso) (f)

No existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involuo uterina; alm pode Existe haver ocorrer risco de exposio do do risco do recm-nascido devido doena para aos hormnios ao inflamatria esterides. plvica. imunolgica. dvidas se o uso de progestognio aumenta o risco para hepatoma. Pode reduo HDL-colesterol hipoestrognica.

disso,
(b) (c) (d)

aumento

Existe aumento do risco para DST e doena inflamatria plvica devido supresso da O LNG metabolizado pelo fgado e seu uso pode agravar uma condio pr-existente; alm existem Existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.

resposta
(e)

disso,
(f)

Categoria 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. Ps-aborto no secundo trimestre (a) Menarca at < 20 anos (b) Hipertenso: o Histria de hipertenso onde no possvel aferir a presso arterial o Hipertenso arterial: PA sistlica igual ou maior que 160 ou PA diastlica igual ou maior que 100 ou com doena vascular (c) Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial (como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso) Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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(a)

Antecedente de doena tromboemblica Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada Diabetes: o Diabetes insulino-dependente ou no o Diabetes com leso vascular, neuropatia, retinopatia, nefropatia ou durao maior que 20 anos (d) Doena cardaca isqumica atual ou passada (para iniciar o uso) (c) AVC (c) Hiperlipidemias Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulao) (e) Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais (f) Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (para incio de uso) Sangramento volumoso e prolongado (para continuao do uso) (g) Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso) (h) Ndulo mamrio sem diagnstico Neoplasia intraepitelial cervical (i) Cncer de colo uterino( aguardando tratamento, para continuao de uso) Cncer de ovrio ou de endomtrio (para continuao do uso) Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqente (j) Vaginite sem cervicite pururenta Doena biliar sintomtica ou assintomtica Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado Cirrose leve (compensada) Mioma uterino sem distoro da cavidade uterina (k) Nuliparidade (l) Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem com a insero do DIU (incluindo estenose ou laceraes de colo) Obesidade: IMC maior ou igual a 30kg/m2

H alguma preocupao sobre o risco de expulso aps aborto no segundo trimestre. No dados sobre os efeitos locais ser com DIU-Lng pode alterar o o uso metabolismo lipdico do e de do DIU-Nlg sobre a involuo uterina H aumento do risco de expulso em mulheres jovens devido nuliparidade e o risco de DST considerado. DIU-Lng. carboidratos. regularmente. Pode haver piora da cefalia. Existe preocupao com o risco potencial do efeito hipoestrognico e a diminuio do HDLO

existem
(b)

deve
(c)

colesterol
(d) (e)

aconselhvel o uso de antibioticoprofilaxia antes da insero, se a mulher no est usando

antibiticos
(f)

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(g)

O DIU-Lng pode provocar sangramento irregular, principalmente nos 3-6 primeiros meses de a No quantidade necessrio da remover perda o sangunea DIU antes da reduzida. avaliao.

uso;
(h) (i) (j) (k)

Existe alguma preocupao sobre a possibilidade de progresso do NIC com o uso do DIU-Lng. O risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na escolha do mtodo. Miomas uterinos pr-existentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto do DIU. Nuliparidade est associada com aumento do risco para expulso.

posicionamento
(l)

Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restries. 4 semanas ou mais aps o parto (no lactantes) ou 6 semanas ou mais aps o parto (lactantes) Ps-aborto (primeiro trimestre) Idade de 20 anos ou mais Fumante (qualquer idade) Hipertenso: o Hipertenso adequadamente controlada se no possvel avaliar a PA o Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 o Histria de pr-eclmpsia Histria de diabetes gestacional Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1 grau) Cirurgias: o Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada o Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao Varizes Tromboflebite superficial Doena cardaca valvular no complicada Cefalia leve ou grave Sangramentos: o Sangramento irregular no volumoso o Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso) Doena mamria benigna Histria familiar de cncer de mama Ectopia cervical Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqente Histria de colestase relacionada gravidez Portador assintomtico de hepatite viral Antecedente de gravidez ectpica Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo) Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Talassemia Anemia falciforme Anemia ferropriva Epilepsia Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica Malria Antibiticos: o Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona) o Outros antibiticos Multiparidade Dismenorria grave Endometriose Tuberculose no plvica Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos) Cirurgia plvica no passado

Taxa de Falha dos Anticoncepcionais


Eficcia por Grupo Mtodo
Vasectomia Injetveis Trimestrais Injetveis Mensais* Ligadura DIU TCu-380A Mini-plula na lactao Norplant Mirena LAM (s 6 meses) Plula combinada Condom Diafragma/espermicida Abstinncia peridica Condom feminino Espermicidas

Uso Rotineiro 0.1


0.3 0.3 0.5 0.8 1 0.1 0,2 2 6-8 14 20 20 21 26

Uso Correto e Consistente


0.1 0.3 0.1 0.5 0.6 0.5 0.1 0,2 0.5 0.1 3 6 1-9 5 6

Sempre alta eficcia

Eficcia mdia em uso rotineiro. Alta eficcia quando usado correta e consistentemente Eficcia baixa em uso rotineiro. Eficcia mdia quando usado correta e consistentemente

(Nmero de gravidez por cada 100 mulheres que usam os mtodos durante um ano) Adaptado do livro The Essentials of Contraceptive Technology, Johns Hopkins Population Information Program, 1998 * Newton, J.R. J. Obstet. Gynaecol, 1994.

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