PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO

Comisin Para El Uso Racional De Antimicrobianos Direccin Asistencial Noroeste

Comisin Para El Uso Racional De Antimicrobianos Direccin Asistencial Noroeste

Presidente: scar Gmez Martn (Subdirector Mdico de Continuidad Asistencial. Fundacin Jimnez Daz).

Secretarias: Guadalupe Olivera Caadas (Tcnico de la Direccin Tcnica de Procesos y Calidad), Luca Jamart Snchez (Farmacutica y Microbiloga, S Farmacia Direccin Asistencial Noroeste).

Vocales Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda: Jorge Casas Requejo (Coordinador

Asistencial), Beatriz Orden Martnez (Microbiloga), Roco Martnez Ruiz (Microbiloga), Isabel Snchez Romero (Microbiloga), Carlos Folguera Olas (Farmacutico), Javier Gmez Rodrigo (Coordinador de Urgencias).

Vocales Hospital El Escorial: Antonio lvarez Blanco (Director Mdico), Enrique Criado Vega (Coordinador Asistencial), Luisa Garca Picazo (Microbiloga), Susana Snchez Surez (Farmacutica), Carmen Tejero Pallares (Mdico del Servicio de Urgencias), Manuel Ortiz Vega (Mdico del Servicio de Medicina Interna).

Vocales Fundacin Jimnez Daz: Jaime Esteban Moreno (Microbilogo), Ins Saavedra Garca (Farmacutica), Miguel ngel Alcal Llorente (Mdico de Medicina Intensiva), Joaqun Garca Caete (Mdico de Urgencias).

Vocales Atencin Primaria Direccin Asistencial Noroeste: Alfredo Gmez de Cdiz Villareal
(Responsable de Centros de la Direccin Asistencial Noroeste), Maite Mombiela Muruzabal (Mdico de Familia en el Centro de Salud de Monterrozas), M Isabel Gonzlez Marcos (Pediatra en el Centro de Salud de Cerro del Aire), Carlos Barreda Velzquez (Farmacutico S Farmacia Direccin Asistencial Noroeste).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO

ETIOLOGA
La identificacin de la etiologa de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) es compleja; incluso en la mayora de los estudios especficamente diseados para determinarla, no se identifica el patgeno responsable en aproximadamente la mitad de los casos. Estos resultados ponen de manifiesto las dificultades de la obtencin de muestras adecuadas para el diagnstico, lo que conlleva a que el tratamiento antibitico sea emprico la mayor parte de las veces, y aunque sto suele ser suficiente en los casos tratados de forma ambulatoria, en las formas ms graves puede ser crucial conocer la etiologa y la sensibilidad antimicrobiana del agente etiolgico, ya que iniciar el tratamiento emprico con un antibitico inadecuado se asocia con peor pronstico1. El patgeno predominante es Streptococcus pneumoniae, aunque su porcentaje de implicacin vara ampliamente (10-50% de los estudios positivos), probablemente debido a diferencias metodolgicas. Como factores de riesgo significativos de neumona neumoccica se han identificado los siguientes: edad avanzada, malnutricin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad crnica renal o heptica, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular2. La frecuencia global de los microorganismos atpicos vara segn los mtodos diagnsticos y las interpretaciones de sus resultados. En muchos casos de infeccin por Chlamydia o M. pneumoniae se observa, adems, la presencia de un patgeno bacteriano tpico, lo que ha llevado a plantear cul es el verdadero papel de los microorganismos atpicos2. Entre el 5-10% de los casos de NAC son ocasionadas por H .influenzae o bacilos gramnegativos, mientras que S. aureus es menos frecuente (1%)1.

DATOS DE SENSIBILIDAD DE MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Aislamientos de S. pneumoniae procedentes de hemocultivos en el periodo 2009-10

Hospital
El Escorial Puerta de Hierro F. Jimnez Daz

N Cepas Neumococo
25 33 72

PEN %S
87 76 80

LEVO % cepas S
100 94 83,3

ERITRO % cepas S
67 78 63,1

% No S (I R)
13 24 20

S: Sensible, I: Intermedio, R: resistente, PEN: Penicilina, LEVO: levofloxacino; ERITRO: Eritromicina

MANEJO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Es difcil establecer el diagnstico de neumona, aunque la historia y el examen fsico sugieran una infeccin del tracto respiratorio inferior. La radiografa de trax, donde se demuestra la aparicin reciente de infiltrados pulmonares 1,3, es el procedimiento de referencia para establecer el diagnstico de esta enfermedad, ya que el cuadro clnico no permite diferenciar con certeza la neumona de otros procesos respiratorios agudas, adems los signos de condensacin en la auscultacin son poco sensibles (menos del 40% si se consideran aislados del resto de hallazgos)1. La determinacin de la protena C reactiva puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas7, una concentracin inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnstico de neumona8. Quizs la decisin ms importante para el tratamiento, es la eleccin del mbito de atencin, ambulatorio u hospitalario. En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el mbito ambulatorio debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte1. Sin embargo, con frecuencia no se utilizan unos criterios uniformes para decidir la necesidad de ingreso, existiendo una tendencia a sobreestimar el riesgo de muerte por neumona1,4,6. Un aspecto a considerar, es que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta los deseos del paciente. Se ha confirmado que los pacientes con NAC de bajo riesgo, prefieren ser tratados en su domicilio, adems los pacientes tratados ambulatoriamente se reincorporan de forma ms precoz a sus actividades habituales 6. En los ltimos aos se han desarrollado diversas escalas pronsticas de estratificacin del riesgo cuyo objetivo es unificar criterios y facilitar la toma de decisiones, incrementando la posibilidad del seguimiento ambulatorio y disminuyendo ingresos innecesarios. 1-ESCALAS PRONSTICAS Estas escalas estn elaboradas con una serie de variables (factores de riesgo y de gravedad) y permiten clasificar a los pacientes en distintas categoras segn la mortalidad a los 30 das, diferenciando entre pacientes con bajo riesgo de muerte (tratamiento ambulatorio) y con alto riesgo de muerte (hospitalizacin)1,3. Los dos modelos ms utilizados son el Pneumonia Severity Index (PSI)9 y el CURB6510. 1.1 Clasificacin pronstica de Fine o PSI9: En la clasificacin pronstica de Fine o PSI se asigna una puntuacin en funcin de 20 parmetros distribuyendo a los pacientes en uno de cinco estratos, diferenciados por su mortalidad (ver Tabla 1). Diferentes trabajos posteriores han confirmado la fiabilidad de las predicciones y su valor pronstico2, su principal desventaja es que la determinacin es demasiado compleja, y muchas de las variables no se pueden realizar en Atencin Primaria. 3

Tabla 1

Escala de puntuacin de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI)

Caractersticas del enfermo Edad Institucionalizacin en residencia Enfermedades previas: - Enfermedad neoplsica - Enfermedad heptica - Insuficiencia cardiaca congestiva - Accidente cerebro-vascular agudo - Enfermedad renal Datos de la exploracin fsica: - Estado mental alterado - Frecuencia respiratoria 30/minuto - Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg - Temperatura < 35C 40C - Frecuencia cardiaca 125/min Puntuacin Nmero de aos (10 en mujeres) +10 +30 +20 +10 +10 +10

+20 +20 +20 +15 +10

Datos de laboratorio y radiolgicos: +30 - pH < 7,35 - BUN > 30 mg/dl +20 - Sodio < 130 mEq/L +20 - Glucosa > 250 mg/dl +10 +10 - Hematocrito < 30% - PO2 < 60 mmHg o Saturacin O2 < 90% +10 - Derrame pleural +10 Clase de riesgo Puntuacin Mortalidad Clase I Clase II Clase III Clase IV * < 70 71-90 91-130 0,1% 0,6% 2,8% 8,2%

Sitio de atencin recomendado Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio o ingreso Ingreso

Clase V > 130 29,2% Ingreso *Pacientes menores de 50 aos que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad, de comorbilidades ni de la exploracin fsica. Los Pacientes de bajo riesgo (I y II) podran tratarse en domicilio, el grupo III podra tratarse en domicilio o requerir ingreso corto, y los grupos IV y V tendran que ser ingresados. 4

1.2 Modelo CURB-65 y CRB-6510 El modelo CURB65 valora 5 parmetros (Tabla 2), estratificando a los pacientes en 5 categoras de gravedad. La gran ventaja de este modelo es la simplicidad, incluso hay una versin para uso ambulatorio sin la determinacin de urea, denominada CRB655. Para que dichos modelos sean aplicables en nuestro medio, se ha decidido por consenso, utilizar una adaptacin del CURB65 y CRB65 (Tabla 3). Tabla 2

Escalas pronsticas CURB-65 y CRB-65

Descripcin C Confusin. Desorientacin temporo-espacial. U Urea srica > 7 mmol/L R Frecuencia respiratoria. (Respiratory Rate) 30/min B Hipotensin arterial (Low Blood Pressure). Presin arterial diastlica 60 mmHg o Presin arterial sistlica < 90 mmHg. 65 Edad 65 aos. Puntuacin +1 +1 +1 +1 +1

Tabla 3 Adaptacin de CURB-65 y CRB-65

10

Adaptacin CURB-65
Grado 0 1 2 3 3-4 4-5 Riesgo mortalidad 0,7% 2,1% 9,2% 14,5% 31% 40% Remitir al hospital para valoracin clnica Manejo Domicilio Domicilio Considerar la derivacin al hospital

Adaptacin CRB-65
Grado 0 1 2 3 4 Remitir al hospital para valoracin clnica Manejo Domicilio Considerar la derivacin al hospital

Ambas escalas tienen limitaciones, puesto que aunque estiman correctamente la probabilidad de muerte no tienen en cuenta aspectos esenciales del manejo global de la NAC, como la condicin general del paciente, sus enfermedades asociadas, el soporte sociosanitario o datos de gravedad clnicos que aconsejan observacin estrecha2. Es importante entender que las escalas de gravedad 5

representan una ayuda complementaria al juicio clnico, pero la decisin ltima de ingresar o tratar de forma ambulatoria la posible NAC, debe ser individualizada, valorando adems de los criterios de gravedad, otros factores sociales, clnicos y psicolgicos tales como la capacidad de alimentacin e hidratacin adecuadas, intolerancia a la medicacin oral, dificultad para el seguimiento ambulatorio, comorbilidad descompensada, inestabilidad hemodinmica, las preferencias del paciente1, 3, 5, 11 La Infectious Diseases Society of America (IDSA), propone un abordaje basado en la estrategia de 3 pasos: 6 1. Valorar la presencia de alguna condicin clnica que comprometa la seguridad de la atencin domiciliaria, incluyendo problemas sociales o psiquitricos que impidan el tratamiento oral, as como la existencia de criterios clnicos indicativos de gravedad. 2. Aplicar las reglas predictoras de mortalidad (PSI, CURB65, CRB65). 3. Utilizar el juicio clnico, para individualizar la aplicacin de la clase de riesgo en funcin de los hallazgos previos y de otras circunstancias que puedan ser consideradas de inters.

TRATAMIENTO
Aunque no est establecida la terapia antibitica ptima, se pueden realizar recomendaciones en funcin de la edad, comorbilidad de los pacientes y de la sospecha etiolgica5. Segn la posible etiologa podran diferenciarse 3 grupos de NAC: NAC con sospecha de etiologa neumoccica, NAC con sospecha de microorganismos atpicos y NAC sin sospecha etiolgica. Aunque esta clasificacin ha sido cuestionada por diversos autores, resulta til en la prctica clnica puesto que permite realizar una aproximacin a la posible etiologa y por tanto al tratamiento que se debe seguir. En la tabla 4 se exponen los principales sndromes clnicos en funcin de la etiologa ms probable5,11.

Tabla 4

Sndromes clnicos en funcin de la etiologa ms probable

NAC indicativa de etiologa neumoccica Cuadro agudo instauracin brusca, con fiebre alta, escalofros Tos productiva con expectoracin purulenta Dolor pleurtico Eventualmente herpes labial Exploracin con signos de consolidacin pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) Leucocitosis con neutrofilia Infiltrado alveolar nico con broncograma, aunque puede haber afectacin multilobar o bilateral en casos graves NAC indicativa de etiologa atpica Inicio subagudo, fiebre sin escalofros y escasa sintomatologa respiratoria Tos no productiva Afectacin tracto respiratorio superior Sntomas extrapulmonares como cefalea, malestar general, diarrea y vmitos. Condensacin radiolgica de tipo no lobar, Disociacin clnico-radiolgica (condensacin radiolgica evidente con escasos signos auscultatorios en la exploracin fsica).

Es importante destacar que en la NAC el principal agente causal es el neumococo5, por lo que hay que cubrir su posible presencia teniendo en cuenta la frecuencia de cepas de este microorganismo con sensibilidad disminuida a la penicilina en nuestro pais2 y los datos microbiolgicos de los 3 hospitales de referencia de la Direccin Asistencial Noroeste. El papel de los microorganismos atpicos en la NAC y la necesidad de cubrir su presencia en casos no graves es controvertido. Una revisin Cochrane, cuyo objetivo es evaluar la eficacia y la necesidad de tratamiento emprico frente a patgenos atpicos en NAC de pacientes hospitalizados, concluye que los tratamientos que cubren patgenos atpicos no aportan ninguna ventaja a los betalactmicos en los principales resultados evaluados: eficacia clnica o mortalidad12. Por otro lado, existe evidencia del buen curso clnico de neumonas por patgenos atpicos tratadas con betalactmicos, a excepcin de los casos por Legionella spp13, por lo que no sera necesaria la cobertura de patgenos atpicos de forma rutinaria en pacientes con NAC14. Aunque los ensayos clnicos realizados para evaluar el tratamiento antibitico de la NAC presentan distintas limitaciones (no se hace una correcta distincin entre pacientes ingresados y ambulatorios, en muchos casos las dosis y duracin de los tratamientos no son los de referencia, los pacientes incluidos no presentan un nico diagnstico.) no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a curacin o mejora clnica entre los antibiticos comparados1, por tanto las recomendaciones de tratamiento emprico se realizarn seleccionando un antimicrobiano con actividad frente a los microorganismos ms probables en funcin de la sospecha etiolgica y condiciones del paciente. Diferentes guas, consensos y sociedades cientficas recomiendan amoxicilina como primera opcin en las NAC de probable etiologa neumoccica, en pacientes menores de 65 aos y sin enfermedad subyacente crnica (recomendacin con nivel de evidencia AI)5, reservando las fluorquinolonas como tratamiento de segunda eleccin1, 11, 13, 15-17, 19, 20, 21. Los datos microbiolgicos de los 3 hospitales de referencia muestran que la resistencia de neumococo puede ser del 11% a amoxicilina y del 16,3% a levofloxacino, si bien es importante aclarar que estos datos proceden de hemocultivos de pacientes que acuden al hospital, y no representan las NAC no complicadas tratadas en Atencin Primaria. En la actualidad no disponemos de datos microbiolgicos de pacientes con NAC sin comorbilidad ni factores de riesgo. Por otro lado es importante recordar que en pacientes tratados de forma ambulatoria las fluorquinolonas no han demostrado diferencias significativas frente a los betalactmicos en la curacin o en la mejora de los sntomas22. Por tanto, en las neumonas leves o moderadas que van a ser tratadas en Atencin Primaria, parece lgico utilizar antibiticos con un espectro reducido, de bajo coste, y poco inductores de resistencias, como amoxicilina, reservando las fluorquinolonas para las neumonas ms graves que requieren ingreso11,18, sin embargo en el presente protocolo, debido a la limitacin de los datos microbiolgicos, se propone por consenso, tanto amoxicilina como fluorquinolonas como tratamiento emprico de primera lnea. En cuanto a las fluorquinolonas, parece ser que moxifloxacino es la que presenta mayor actividad antineumoccica23, sin embargo, el perfil de seguridad es mas favorable a levofloxacino, debido a la posible asociacin entre el uso de moxifloxacino y los casos de hepatitis fulminante y reacciones cutneas ampollosas segn la nota informativa emitida por la Agencia Espaola del Medicamento (AEMPS)24.

La Agencia Europea del Medicamento recomienda que, en el tratamiento de la NAC, moxifloxacino slo debera utilizarse cuando no se pueda emplear otro antibitico20. Recientemente la AEMPS ha emitido un informe sobre la revisin realizada por las distintas Agencias Europeas de Medicamentos respecto al uso de Fluorquinolonas y prolongacin del intervalo QT25. Los resultados obtenidos han permitido clasificar a las fluorquinolonas en distintos niveles de riesgo: 1. Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongacin del intervalo QT: moxifloxacino. 2. Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongacin del intervalo QT: levofloxacino, norfloxacino y ofloxacino. 3. Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongacin del intervalo QT: pefloxacino Por tanto por razones de seguridad, moxifloxacino est contraindicado en pacientes con: prolongacin del QT congnita o adquirida y documentada, alteraciones electrolticas, bradicardia clnicamente relevante, insuficiencia cardaca con reduccin de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda y antecedentes de arritmias sintomticas26. En el caso de levofloxacino, en lugar de contraindicacin, se recomienda precaucin en pacientes con factores de riesgo para la prolongacin del intervalo QT27. En el presente protocolo se recomienda levofloxacino o moxifloxacino para el tratamiento de la NAC, individualizando en cada caso segn las caractersticas del paciente y el perfil de seguridad de cada uno de estos dos frmacos comentado anteriormente. Todo paciente con NAC debe ser reevaluado clnicamente a las 48-72 horas y verificar que no se encuentre ante un fracaso teraputico, definido como la persistencia de fiebre elevada o agravamiento de los sntomas y signos clnicos. Si hay fracaso del tratamiento se enviar al paciente al hospital para su valoracin5.

TRATAMIENTO EMPRICO DE LA NAC EN PACIENTES AMBULATORIOS

Tratamiento NAC TPICA

<65 aos, sin comorbilidad ni factores de riesgo Amoxicilina oral 7-10 das: 1g/8h Levofloxacino oral 7-10 das*: 500 mg/12-24 h Moxifloxacino oral 7-10 das: 400 mg/24h > 65 aos, comorbilidad, institucionalizados, fumadores, EPOC Amoxicilina/clavulnico oral 10 das: 2g /125 mg/12h Levofloxacino oral 7-10 das*: 500 mg/12-24 h Moxifloxacino oral 7-10 das: 400 mg/24h

* En el caso del levofloxacino las guas recomiendan una duracin de 7- 10 das de tratamiento, si bien las Fichas Tcnicas lo amplan a 7- 14 das

Tratamiento NAC ATIPICA

< 40 aos, no fumadores y sin comorbilidad o inmunosupresin 1 eleccin 2 eleccin Levofloxacino oral 7-14 das*: 500 mg/12-24 h Azitromicina oral 3 das: 500 mg/24 h Moxifloxacino oral 7-10 das: 400 mg/24h
* En el caso del levofloxacino las guas recomiendan una duracin de 7- 10 das de tratamiento, si bien las Fichas Tcnicas lo amplan a 7- 14 das

Tratamiento NAC DE ORIGEN INDETERMINADO

La sospecha etiolgica no orienta frente a ningn patgeno en concreto Levofloxacino oral 7-10 das*: 500 mg/12-24 h Moxifloxacino oral 7-10 das 400 mg/24h Amoxicilina oral 10 das: 1g/8h asociada a Azitromicina oral 3 das: 500 mg/24 h.
* En el caso del levofloxacino las guas recomiendan una duracin de 7- 10 das de tratamiento, si bien las Fichas Tcnicas lo amplan a 7- 14 das

BIBLIOGRAFA
1- Direccin Asistencial del Servicio de Salud de las Islas Baleares. Gua Farmacoteraputica Interniveles de las Islas Baleares. Infecciones del tracto respiratorio inferior. Servei de salut de las Islas Baleares [Internet]; 2008 [acceso 08 de agosto de 2011]. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/GFIB/respiratorio.htm 2- De Miguel J, Als J.I, C.J. lvarez C.J, Gallardo J, Jareo J, Orden B, Rajas O, Cantn R. Neumona adquirida en la comunidad del adulto: diagnstico, valoracin y tratamiento. Rev Patol Respir. 2010; 13(Suppl. 2):105-24 3- Menndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodrguez de Castro F. Neumona adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543-58 4- Jin Y, Marrie TJ, Carriere KC, Predy G, Houston C, Ness K, et al. Variation in management of community acquired pneumonia requiring admission to Alberta, Canada hospitals. Epidemiol Infect 2003;130:415 5- Pachn J, Alcntara J de D, Cordero E, Camacho A, Lama C, Rivero A Estudio y tratamiento de las neumonas de adquisicin comunitaria en adultos. Med Clin (Barc). 2009;133(2):63-73 6- Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007:44 (Suppl 2): S2772 7- van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ, doi:10.1136/bmj.38483.478183.EB (published 24 June 2005) 8- Almirall J, Bolbar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanz X, Sauca G; Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest. 2004;125(4):1335-42. 9- Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. Aprediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med.1997; 336: 243-50. 10- Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003; 58: 377-82. 11- Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Infecciones en el tracto respiratorio inferior. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos clnicos. [Internet];2010.[acceso 10 de agosto de 2011]. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/

10

12- Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Cobertura antibitica emprica contra patgenos atpicos para la neumona adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 13- Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of - lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ.2005 doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 14- Lui G, Margaret IP, Lee N, Rainer TH, Man SY, Cockram CS, Antonio GE, NG M, Chan M, Chau S, Mak P, Chan P, Ahuja A, Sung J, Hui D. Role of atypical pathogens among adult hospitalized patients with community-acquired pneumoniaresp Respirology. 2009;14:10981105. 15- British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management ofcommunity acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax.2009:64 (Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434 16- Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield And Use of Anti-microbial Drugs In the Treatment of Respiratory Tract Infections. Happy Audit. Guas para el diagnstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Atencin Primaria. [internet];2008 [acceso 12 de agosto de 2011]. Disponible en: http://www.happyaudit.org/files/pub/3757.pdf 17- National Health Service (NHS). Clinical Topic: Respiratory Chest infection-adult [internet]. Newcastel: NHS; 2009 [acceso 10 de junio de 2011]. Disponible en: http://www.cks.nhs.uk/chest_infections_adult# 18- Servicio de Salud de las Islas Baleares. Alvarez L, Becerril F, Bennasar M.L, Blasco I, Caldern B et al. Recomendaciones para el tratamiento con quinolonas. El Comprimido N 10. Septiembre de 2010. [internet]; 2010 [acceso 9 de agosto de 2011]. Disponible en : http://www.elcomprimido.com/articulos%20PDF/elcomprimido_n19_cast.pdf 19- Servicio Madrileo de Salud. Izquierdo JM, Aguilar A, Albail R, lvarez M, Azcoaga A. Gua de uso de antimicrobianos 2010 .[Internet]; 2010 [acceso 12 de julio de 2011]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheaderna me1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DguiaAb_2010_version+ele ctronica2.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable =MungoBlobs&blobwhere=1271797610637&ssbinary=true 20- Servicio Andaluz de Salud . Abar C, Alonso M.T, Aznar J, Bravo M.C, De la Campa. A, del Campo. A. et al. Gua de Teraputica Antimicrobiana del rea Aljarafe. [internet]; 2011 [acceso 11 de julio de 2011]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_479_Terap_antimicrobian.pdf 21-Atencin primaria en la Red. Fisterra.com. Guas Clnicas. Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC). [internet]; 2012 [acceso 20 de marzo de 2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/neumonia-adquirida-comunidad/

11

22- Vardakas K, Siempos I, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila L, Falagas M. Respiratory fluorquinolones for the treatment of community acquired pneumonia: ameta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179:1269-77. 23- Woodhead M, Blasi F, Ewing S, Garau J Hunchon G, Leven M, Ortqvist A, Schaberg T. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections- Full version. Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl 6):E1-E59 24- Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios. Nota informativa ref. 2008/4. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Moxifloxacino (Actira, Proflox, Octegra): Riesgo de alteraciones hepticas y reacciones cutneas graves. [internet]; 2008 [acceso 17 de agosto de 2011]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2008/doc s/NI_2008-04_moxifloxacino.pdf 25- Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios. Informe mensual sobre Medicamentos de Uso Humano y productos sanitarios Diciembre 2010. Informacin sobre seguridad: Fluoroquinolonas y prolongacin del intervalo QT: actualizacin de la informacin. [internet]; 2010 [acceso 17 de agosto de 2011]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/informeMensual/2010/diciembre/docs/informe mensual_diciembre-2010.pdf 26- Ficha Tcnica de Actira 400 mg comprimidos recubiertos con pelcula (Lab. Bayer Hispania S.L, noviembre 1999) Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscar 27- Ficha Tcnica de Levofloxacino Kern Pharma 500 mg comprimidos recubiertos con pelcula EFG (Lab. Kern Pharma S.L., mayo 2010) Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscar

12