CENTRO DE CAPACITACION Y ATENCION EN SALUD CENCAS

S.R.L. TEMA: ULTRASONIDO DE LA PLACENTA Y SUS PATOLOGIAS

Tesina presentada para cumplir con los requisitos finales para la obtencin del DIPLOMADO EN ECOGRAFIA

Autor: .

- MARZO 2009 INDICE

1.- DEDICATORIA .3 2.- INTRODUCCION..4 3.- LA PLACENTA-CONCEPTO..5 4.- LA PLACENTACION...6 5.- BIOMETRIA PLACENTARIA..11 6.- MADUREZ PLACENTARIA.12 6.1.- CLASIFICACION...12 7.- PATOLOGIAS PLACENTARIAS.....15 a.- LESIONES FOCALES QUISTICAS...15 a.1.- TROMBOSIS SUBCORIONICA MASIVA...16
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a.2.- HEMATOMA RETROPLACENTARIO....16 a.3.- HEMATOMA SUBCORIONICO O MARGINAL17 a.4.- TROMBOS INTERVELLOSITARIOS..18 b.- PLACENTA PREVIA....18 c.- VASA PREVIA...22 d.- DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO....23 e.- ACRETISMO PLACENTARIO...25 f.- RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS...28 8.- CONCLUSION.....30 9.- BIBLIOGRAFIA..31

1. Dedicatoria
A todas las personas que han colaborado en brindarme el conocimiento mdico, a toda mi familia que sin su apoyo permanente se hubiera hecho difcil mi realizacin personal y profesional

2. Introduccin
La placenta es un rgano fetomaterno que posee dos componentes; una porcin fetal, que se desarrolla a partir del saco corinico y una materna que viene del endometrio. La placenta en conjunto con el cordn umbilical constituye un sistema de transporte de sustancias entre la madre y el feto. Los nutrientes y el oxgeno pasan a travs de la sangre materna a la fetal, mientras que los desechos y el dixido de carbono lo hacen en sentido contrario. De lo anterior podemos concluir que las patologas de este rgano van a causar un riesgo en la mantencin de la vida fetal y puede causar deterioro en la salud materna; con el conocimiento clnico y la ayuda de la ecografa
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podremos concluirn un diagnstico preciso para proceder con determinacin ante cualquier patologa que ponga en riesgo la vida humana.

La Placenta
3.

Concepto

La placenta es un rgano complejo vascularizado que atiende las necesidades de respiracin y excrecin del feto durante su desarrollo y sirve como sintetizadora de hormonas como la progesterona, estradiol y gonadotropina corinica , adems de facilitar la inmunotolerancia en la gestacin. La placenta comienza a tomar forma a partir de la segunda semana de fecundacin y consigue su forma definitiva alrededor del tercer mes, aunque sigue sufriendo algunos cambios menores hasta el trmino del embarazo. Est formada por un componente materno y otra parte de origen fetal (trofoblasto), y su funcin es poner en relacin de contigidad la sangre de la madre y del feto.

4. Placentacin
Ocurre una muy cercana relacin entre el trofoblasto embrionario y el endometrio. El cigoto, en estado de blastocito, se adosa al endometrio, que para entonces ha sufrido modificaciones histolgicas a causa de los cambios hormonales del embarazo. La implantacin del embrin humano se lleva a cabo por la accin erosiva del sincitiotrofoblasto. La actividad de ciertas protenas, factores de crecimiento, citosinas, leucocitos uterinos y la tensin de oxgeno han sido implicadas como reguladores importantes de la invasin del trofoblasto al endotelio materno.

Esta destruccin del endometrio hace que el embrin entre en contacto con arteriolas y vnulas que viertan sangre materna a la cavidad de la implantacin, llamado espacio intervelloso. La invasin endovascular y el desplazamiento del endotelio materno es seguido por un remodelaje y dilatacin vascular que favorece la perfusin materna a los espacios intervellosos. El mesodermo del blastocito es el que dar origen a las clulas del estroma y de los vasos de la placenta.

EVOLUCION PLACENTARIA
DIAGRAMA DE GESTACION TEMPRANA

5 SEMANAS DE GESTACION

6 SEMANAS DE GESTACION

7 SEMANAS DE GESTACION

8 SEMANAS DE GESTACION

9 SEMANAS DE GESTACION
10

12 SEMANAS DE GESTACION

13 SEMANAS DE GESTACION

17 SEMANAS DE GESTACION
11

19 SEMANAS DE GESTACION

36 SEMANAS DE GESTACION

5.

BIOMETRIA PLACENTARIA
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La biometra placentaria resulta de la medicin correcta del grosor placentario resultado de la distancia entre la placa basal (que es la zona de contacto entre la placenta y el miometrio y que ecogrficamente aparece como una zona econegativa con ecos lineales y reticulares) y corial (se reconoce fcilmente debido a la interfase con la cavidad amnitica, su estructura es rectilnea y es de ecogenicidad media) mas no de los bordes pues constituye un frecuente error en la medicin) Al madurar la placenta presenta reas de fuerte contraste ecognico y al final del embarazo aparecen pequeas calcificaciones en su estructura y tabicaciones que son delimitacin de los cotiledones. Posteriormente a trmino aparecen zonas degeneracin de las vellosidades coriales y la formacin de lagunas vasculares. La Placenta aumenta de grosor hasta la 33-34 sem disminuyendo progresivamente hasta el final del embarazo. Por medio de la regla de Callen: el grosor placentario debe coincidir con las semanas de amenorrea hasta las 34 semanas +/- 10 mm y luego de las 34 debe llegar a 40 mm. Por lo general la placenta no debe ser mas ancha que 40 mm aunque existen algunas excepciones. Para evaluar la placenta es conveniente orientar el transductor perpendicular a la placa corinica.

Membrana de Nitabush

6.

MADUREZ PLACENTARIA
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La madurez placentaria aporta informacin sobre la madurez de la gestacin, as por ejemplo: a) En presencia de placenta grado III y DBP mayor de 90 mm. El porcentaje de inmadurez pulmonar es muy bajo. b) Gestaciones hipermaduras con placentas tipo II y III nos har pensar en un error FUR. c) Las placentas hipermaduras se relacionan con insuficiencia placentaria, en especial si aparecen en etapas relativamente tempranas de la gestacin

6.1 CLASIFICACION (Grannum 1979) El Grado O (< 20 semanas)

Se caracteriza por parnquima homogneo sin calcificaciones y lamina corinica lisa.

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A las 16 semanas placenta grado 0

El Grado l (aproximadamente a las 21 semanas)

Caracterizada por ecos brillantes difusos que reflejan calcificaciones dispersas. La placa corinica se identifica claramente con un perfil suavemente ondulado.

A las 30 semanas placenta grado I

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El Grado ll (aproximadamente a las 34 semanas)

Caracterizada por aumento de las ecogenicidades basales adems de algunas con forma de coma que se extienden hacia la placenta a partir de indentaciones de la lmina corinica

A las 34 semanas placenta grado II

El Grado lll (aproximadamente a las 37 semanas)

Placentas con gran depsito de calcio a todos los niveles. Las placas basal y corial aparecen fuertemente ecorefringentes con tabiques que fusionados entre s dibujan los cotiledones, en cuyo centro pueden ser identificadas reas de calcificacin y de degeneracin (holes placentarios)

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A las 37 semanas placenta grado III

7. PATOLOGIAS PLACENTARIAS a) Lesiones Focales Qusticas:

Las lesiones qusticas o hipoecoicas son ubicadas en placentas de mas de 25 sem Estas lesiones representan una variedad de entidades patolgicas entre las que figuran la trombosis intervellositaria, el deposito subcorionico de fibrina, el deposito perivellositario de fibrina y el quiste septal de la decidua. Las lesiones qusticas o focales que muestran crecimiento en ecografas seriadas, sobretodo en presencia de oligohidramnios u RCIU pueden indicar un hematoma o un infarto que causan insuficiencia placentaria. Son producto de lesiones resultantes de trastornos del flujo sanguneo materno y resultante de trastornos del flujo sanguneo fetal

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a.1) Trombosis subcorionica masiva: Hematoma que se forma entre el corion y la decidua (subcorial).

a.2) Hematoma retroplacentario: Separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada, que ocurre despus de la semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo del parto. Es una complicacin muy grave, de mal pronstico y con alta mortalidad materna y fetal

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a.3) Hematoma Subcorionico o Marginal: El hematoma subcorionico o retrocorinico en el primer trimestre se define como una disrupcin subcorinica que puede ser visible por ultrasonografa como un rea hipoecognica envolviendo el saco gestacional cuyo volumen puede estimarse usando la frmula de volumen de un esferoide. Esta alteracin ha sido catalogada como de mayor riesgo de aborto, si bien sus causas son desconocidas, se estima que pudiera ser causa y/o consecuencia de una insuficiencia ltea y por ello que una suplementacin con progesterona aparece como una alternativa planteable. Sin embargo, la evidencia disponible en humanos para apoyar esta hiptesis es desalentadora.
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a.4) Trombos intervellositarios:

b) Placenta Previa:
Complicacin del embarazo en el cual la placenta se implanta en el segmento inferior al tero

Placenta Normoinserta
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Variedades anatmicas de placenta previa. Definidas por la situacin de la placenta en el segmento inferior y sus relaciones con el orificio cervical interno al final del embarazo. -Placenta previa central Parcial - Oclusiva total: cubre por completo el orificio cervical interno. Aproximadamente 1/3 de los casos. -Placenta previa marginal: uno de los bordes alcanza el orificio cervical interno. -Placenta previa lateral de insercin baja: no llega al orificio cervical interno.

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INSERCION BAJA

Anatoma Patolgica Suele ser de forma irregular, espesor reducido y tamao grande (mecanismo compensatorio que disminuye la posibilidad de penetrar en profundidad en el fondo uterino y por eso es de mayor superficie). Las zonas ms bajas muestran con frecuencia cotiledones atrofiados, degeneracin de vellosidades, focos hemorrgicos e injertos. A este nivel las membranas tambin suelen estar alteradas y por tanto son ms espesas y rugosas. La insercin del cordn suele ser marginal y a veces velamentosa. La zona uterina donde se inserta la placenta tiene una vascularizacin abundante y aparece edematosa lo que contribuye a disminuir la contractilidad. Factores ovulares: Desplazamientos importantes del huevo en el interior del tero, secundarios a movimientos exagerados de la mujer (Teora de Pinard-poca consistencia). Retraso en la adquisicin de la capacidad de implantacin como consecuencia de factores intrnsecos. Hipermotilidad tubrica, se acelera el transporte del cigoto hacia la cavidad uterina. Fecundacin tarda a nivel del tero en vez de en la trompa. Factores endometriales. Son los ms importantes; se trata de alteraciones en el lugar donde debera implantarse el cigoto.
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Alteraciones del endometrio funcionales: Transformacin irregular del endometrio en la segunda mitad del ciclo. Alteraciones del endometrio orgnicas: legrados anteriores, multiparidad, miomas, cesreas anteriores, etc.

EFECTO COMPRESIVO DE LA VEJIGA

CONTRACCIN SIMULANDO PLACENTA PREVIA

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CONTRACCIN SIMULANDO PLACENTA PREVIA 45 MIN. DESPUS

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL

(Corte longitudinal de 13 semanas de gestacin)

c) Vasa previa:
Ocurre cuando los vasos sanguneos fetales de la placenta o del cordn umbilical cruzan la entrada hacia el canal uterino, por debajo del nio. Vasa previa puede dar como resultado una inmediata hemorragia fetal (sucede por el desgarre de los vasos al dilatarse el cuello del tero o por ruptura de membrana) o por falta de oxgeno (si se pellizcan los vasos al comprimirse entre el beb y las paredes del canal uterino). Los vasos anmalos son resultado de una insercin ve lamentosa del cordn, o de una placenta bilocada o de lbulo sucenturiado
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d)

Desprendimiento Placentario:

El desprendimiento de placenta (o normo placentario) es la separacin de la misma de su implantacin en el tero. Dentro de la placenta hay muchos vasos sanguneos que permiten la transferencia de nutrientes de la madre al feto. Si la placenta comienza a desprenderse durante el embarazo, se produce el sangrado de estos vasos sanguneos. Cuanto mayor sea el desprendimiento, mayor ser el sangrado. El desprendimiento de la placenta ocurre aproximadamente en uno de cada 120 nacimientos. Tambin se denomina abrupto placentario. A excepcin de un traumatismo directo del tero, como puede ser un accidente automovilstico, se desconocen las causas del desprendimiento de la
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placenta. Sin embargo, este trastorno est asociado a ciertos trastornos, incluyendo los siguientes: Embarazo anterior con desprendimiento de la placenta Hipertensin (presin sangunea alta) Tabaquismo Embarazo mltiple El desprendimiento de la placenta es peligroso debido al riesgo de sangrado incontrolado (hemorragia). Aunque el desprendimiento severo de la placenta no es comn, ste puede presentar otras complicaciones, incluyendo: Hemorragia y shock Coagulacin intravascular diseminada (CID) - complicacin grave de la coagulacin de la sangre. Escaso flujo sanguneo y dao a los riones o el cerebro La muerte del feto
Hemorragia postparto (despus del parto)

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e) Acretismo Placentario:
La placenta es la lnea de vida del bebe. Esta forma conexiones con el torrente sanguneo de la madre, de donde el bebe recibe oxigeno y nutrientes. Tambin se conecta al torrente sanguneo del bebe, de donde elimina los desechos y los transfiere a la sangre de la madre para que los riones de esta lo eliminen. Otra funcin de la placenta es el de producir hormonas que contribuyen a mantener el embarazo y tambin para iniciar el parto, como tambin proteger al feto de infecciones y cualquier otra sustancia potencialmente daina.

e.1) Placenta Acreta (vera)

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e.2) Placenta Increta Placenta cuyas vellosidades corinicas crecen hasta la musculatura uterina y no puede desprenderse. Suelen causar hemorragia vaginal en el tercer trimestre y con frecuencia resultan en un parto prematuro.

e.3) Placenta Percreta Se define como aquella cuya insercin alcanza la serosa o incluso penetra en la cavidad abdominal. Su incidencia es baja, 1/7.000 partos; esto aumenta en los casos de multiparidad y cesrea anterior. El diagnstico antes del parto es raro, debe sospecharse ante la asociacin de factores como antecedente de cesrea, hallazgos ecogrficos indicativos de anomalas en la insercin de la placenta y, segn algunos autores, asociada a elevaciones de alfa-fetoprotena (AFP) y creatincinasa. La placenta percreta se asocia a un aumento de la morbimortalidad maternofetal.
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Braxton hicks:

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Alrededor de la vigsima semana de gestacin, incluso antes, el tero se contrae y se endurece por momentos preparndose para el parto. Como todo msculo, el tero debe tener cierto entrenamiento para soportar el trabajo de parto. Estas contracciones se caracterizan porque abarcan todo el tero, comenzando en la parte superior y extendindose gradualmente hacia abajo: son las contracciones de Braxton Hicks. Aunque indoloras, son algo incmodas; sentirs que tu abdomen se endurece y una cierta tensin abdominal cuando aparecen. Las contracciones de Braxton Hicks suelen durar aproximadamente 30 segundos. A medida que el embarazo avanza, estas contracciones se van tornando ms frecuentes y duraderas, incluso dolorosas. Sers capaz, sin duda, de diferenciarlas de las contracciones de parto, pues son muy diferentes. Las contracciones de parto son muy regulares, suceden cada 2 o 3 minutos y llegan a durar 90 o 120 segundos cada una, sin contar que no pasan desapercibidas porque la mayora de las veces son dolorosas.

f)

Retencin de Restos Placentarios

Son causas de retencin de los productos de la concepcin, alteraciones durante el desarrollo de la capa fibrinoide (membrana de Nitabuch) de la placenta, no existiendo el plano natural de despegamiento para separarla. Si se sospecha clnicamente de retencin de restos placentarios, debe confirmarse con un estudio ecogrfico y si se confirma proceder a un legrado uterino para extirpar tanto tejido como sea posible. Debe administrarse oxitocina y recibir antibioterpia por tener un alto riesgo de endometritis. Este estudio es importante porque nos permite diagnosticar y actuar adecuadamente frente a las hemorragias post parto, evitando intervenciones quirrgicas innecesarias que aumenten la morbilidad y alteren la fertilidad futura de la paciente. En la actualidad es de gran ayuda la ecografa, en la evaluacin del puerperio fisiolgico y patolgico contribuyendo a mejores diagnsticos y tratamientos, de la mano con el GinecoObstetra. El diagnstico precoz es ecogrfico, y pueden detectarse 100% de los casos siempre utilizando equipos modernos de alta resolucin antes de que se presenten los sntomas. Una vez iniciado el sangrado la evaluacin clnica sugiere el problema y la ecografa confirma su presencia. Es la expulsin placentaria incompleta que permanece retenido en la cavidad uterina despus de la expulsin incompleta en el tercer perodo del parto, que de acuerdo a la magnitud de los restos puede causar hemorragia y/o posteriormente infeccin (endometritis).
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8. CONCLUSION LA PLACENTA POR SER UN ORGANO FETOMATERNO TIENE UN ROL IMPORTANTE EN EL DESARROLLO FETAL Y EN LA MANTENCION DE LA VIDA DE ESTE POR LO TANTO SUS PATOLOGIAS VAN A CAUSAR UN DETERIORO CON RIESGO AUMENTADO PARA LA VITALIDAD FETAL. LA HISTORIA CLINICA Y EL EXAMEN FISICO SON Y SEGUIRAN SIENDO LA BASE DEL BUEN DIAGNOSTICO, EN LA ACTUALIDAD, GRACIAS AL DESARROLLO DE ESTUDIOS DE IMGENES COMO LA ECOGRAFIA, QUE TIENE SUMA IMPORTANCIA EN EL SEGUIMIENTO Y DIAGNOSTICO OBSTETRICO, PODEMOS TENER UNA CONFIRMACION DE LA PRESUNCION DIAGNOSTICA. EN CIERTAS PATOLOGIAS QUE NO EVIDENCIAN SINTOMAS LA ECOGRAFIA ES EL MEDIO IDONEO PARA DETECTARLAS, POR DICHO MOTIVO, DEBEMOS AFIANZAR NUESTROS CONOCIMIENTOS ULTRASONOGRAFICOS PARA NO CAER EN UN ERROR DE INTERPRETACION QUE PONGA EN RIESGO LA VIDA FETAL Y MATERNA

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BIBLIOGRAFIA Callen P. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 3 Ed. Editorial Panamericana, 1998. Evaluacin ecogrfica en el embarazo mltiple. 114-142 Curso de ecografia y doppler color CENCAS Revista chilena de obstetricia y ginecologa ISSN 0717-7526 versin on-line -Rev. chil. obstet. ginecol. v.70 n.6 Santiago 2005 Perucca E, Domnguez C, Yahng Ch, Garca R. Placenta previa percreta con invasin vesical. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(3): 206-10. [ Links ] Abbas F, Talati J, Wasti S et al. Placenta percreta with bladder invasion as a cause of life threatening hemorrhage. J Urol 2000; 164: 1270-4. [ Links ] Bajo Arenas. Ultrasonografia obsttrica. Ed. Marban 1998. Gestacin gemelar. 353-367 HEALTH INFORMATION IN SPANISH Ronal d RTownsend. Evaluacin ecogrfica de la placenta y el cordn umbilical. Peter W.Callen MD. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 3edicin. Buenos Ares. Editorial Mdica Panamericana. 1998:477-497. Beverly A Spirt MD, FACR Lawrence P Gordon, MD. Evaluacin ecogrfica de la placenta. Rmack Wilson. CHARBONEAU. Diagnstico por Ecografa. 2 Edicin. Madrid. Editorial Marban SL. 1999: 1337-1357 Rumack C.M., Wilson SR.: Charboneau J. W. Diagnstico por Ecografa 1 da edic.: Madrid: Marban Libros SL: 1999: 163
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