Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR

CANTIDAD DE SANGRE EXPULSADA POR EL VI EN LA ORTA CADA MINUTO.

EST DETERMINADO POR :
o VOLUMEN DE SANGRE BOMBEADO POR EL VENTRCULO EN CADA LATIDO.(VOLUMEN SISTLICO) o EL NMERO DE LATIDOS POR MINUTO FC

ADULTO PROMEDIO VS 70 ML/LATIDO

GASTO CARDIACO GC = FC x VS GC normal = 72 lat/minx 65 ml = 4680ml/min = 4 - 8 L/min INDICE CARDIACO IC = GC/ SC IC normal = 2,5 - 4,2 L/min/m2

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO

VOLUMEN DE EYECCION

FRECUENCIA CARDIACA

GASTO CARDIACO

PRECARGA:

CONTRATILIDAD:

POSTCARGA:

POAP, PVC

ITSVI, ITSVD

RVS, RVP

CONTRACTILIDAD
o FUERZA DADA. DE CONTRACCIN PARA UNA LONGITUD DE FIBRA

FRECUENCIA CARDIACA
o NMERO DE CONTRACCIONES VENTRICULARES POR MINUTO.

VOLUMEN DIASTLICO FINAL (VDF)

o VOLUMEN DE LA SANGRE EN VENTRCULO INMEDIATAMENTE ANTES DE LA CONTRACCIN.

PRESIN DIASTLICA FINAL (PDF)

o ES LA PRESIN DE LA SANGRE EN EL INMEDIATAMENTE ANTES DE LA CONTRACCIN. VENTRCULO

VOLUMEN SISTLICO FINAL (VSF)

VOLUMEN DE SANGRE QUE QUEDA EN EL VENTRCULO DESPUS DE LA CONTRACCIN.

PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC)

PRESIN DE LA SANGRE EN LAS GRANDES VENAS AL ENTRAR EN LA AURCULA DERECHA.

RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA (RVS)

RESISTENCIA AL FLUJO DE LA SANGRE EN TODO EL SISTEMA.

MTODOS PARA DETERMINAR EL G.C

o PRINCIPIO DE FICK.

o DILUCIN DE INDICADOR o TERMODILUCIN o RADIOISTOPOS o FONOMECANOCARDIOGRAFA o ECOCARDIOGRAFA VDF, VSF, VL o RADIOLOGA o SEMIOLOGA

Invasivo

CATTER ARTERIA PULMONAR TERMODILUCIN ARTERIAL ANLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO DOPPLER ESOFGICO DOPPLER SUPRAESTERNAL BIOIMPEDANCIA TORCICA CO2 RE-RESPIRACIN

No invasivo

SEMIOLOGA.

AUSCULTACIN CARDACA PALPACIN

FC

VL

FORMA Y AMPLITUD PULSO ARTERIAL

G.C.
PERFUSIN TISULAR DIURESIS COLOR Y TEMPERATURA ESTADO MENTAL

FRACCIN DE EYECCIN ( FE) %

FE % = VL VDF

GC = VS x FC

UN CORAZN EXPULSA TODA LA SANGRE QUE HA LLENADO EN LA DISTOLE ANTERIOR 40 Y 60% DEL VOLUMEN TOTAL EL 40 - 50% DEL VOLUMEN DE LLENADO QUEDA EN EL VENTRCULOS DESPUS DE CADA CONTRACCIN VOLUMEN TELESISTLICO

VS = VTD - VTS

PRECARGA
o EL ESTIRAMIENTO SOBRE EL CORAZN ANTES DE QUE SE CONTRAIGA

CONTRACTILIDAD
o FUERZA DE CONTRACCIN DE CADA FIBRA MUSCULAR VENTRICULAR

POSCARGA
o PRESIN QUE DEBE SUPERAR ANTES DE INICIARSE LA EYECCIN DE SANGRE DE LOS VENTRCULOS.

UNA MAYOR PRECARGA SOBRE LAS FIBRAS CARDIACAS ANTES DE QUE SE CONTRAIGA AUMENTA LA FUERZA DE SU CONTRACCIN CUANTO MAYOR ES EL LLENADO DURANTE LA DISTOLE MAYOR ES LA FUERZA DE CONTRACCIN DURANTE LA SSTOLE. (LEY DE FRANK STARLING DEL CORAZN)
PRECARGA DEPENDE DEL VOLUMEN DE SANGRE QUE LLENA LOS VENTRCULOS AL FINAL DE LA DISTOLE

> VTD > CONTRACCION

DURACIN DE LA DISTOLE VENTRICULAR Y PVC

CUANDO LA FRECUENCIA CARDIACA AUMENTA LA DURACIN DE LA DISTOLE DISMINUYE. A MENOR TIEMPO DE LLENADO MENOR VTD, LOS VENTRCULOS SE CONTRAEN ANTES DE HABERSE LLENADO DE FORMA SUFICIENTE
MAYOR PRESIN VENOSA MAYOR VOLUMEN DE SANGRE QUE ENTRA EN LOS VENTRCULOS MAYOR VTD.

LA FUERZA DE CONTRACCIN ES FUNCIN DEL VOLUMEN DIASTLICO FINAL NUMERO DE PUENTES TRANSVERSOS QUE SE PUEDEN FORMAR ENTRE FILAMENTOS DELGADOS Y GRUESOS EN LA FIBRA LO CUAL DEPENDE DEL CALCIO DESENCADENANTE DEL LQUIDO EXTRACELULAR EL CUAL PASA POR CANALES LENTOS DE CALCIO EN LA FASE 2 DEL POTENCIAL DE ACCION DE RESPUESTA TIPO RPIDA

LA POST CARGA ES LA FUERZA QUE SE OPONE A LA SALIDA DE SANGRE DEL VENTRCULO DURANTE LA SSTOLE POST CARGA DEL VD PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR (20 MMHG) POSCARGA DE VI PRESIN DE LA AORTA (80 MMHG)
LAS PRESIONES QUE DEBE SUPERAR EL VENTRCULO ANTES DE QUE SE ABRAN LAS VLVULAS SEMILUNARES > POST CARGA < VOLUMEN SISTLICO Y LA CANTIDAD DE SANGRE QUE QUEDA EN VENTRCULOS AL FINAL DE LA SSTOLE ES MAYOR (VTS)

EL NODO SA INICIA LA CONTRACCIN , Y POR S MISMO ESTABLECE UNA FRECUENCIA CARDACA UNIFORME. FACTORES IMPORTANTES QUE PARTICIPAN EN SU REGULACIN:
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO REGULACIN QUMICA

EL CENTRO CARDIOVASCULAR DEL BULBO RAQUDEO ES EL ENCARGADO DE CONTROLAR EL APARATO CARDIOVASCULAR

LOS IMPULSOS DE LOS NERVIOS SIMPATICO LIBERAN NORADRENALINA QUE SE UNE A LOS RECEPTORES 1 EFECTOS
LA VELOCIDAD DE DESCARGA DE LA FIBRAS DEL NODO SA FC CROMOTROPISMO Y DROMOTROPISMO LA ENTRADA DE CA++ INOTROPISMO LA SALIDA DE SODIO LA FASE 4 EL AUTOMATISMO

LOS IMPULSO NERVIOSOS PARASIMPTICOS LIBERAN ACETILCOLINA, LA VELOCIDAD DE DESCARGA DE LAS FIBRAS FC.

HORMONAS
ADRENALINA Y NORADRENALINA LA EFICACIA DEL BOMBEO DEL CORAZN, AL AUMENTAR LA FRECUENCIA CARDIACA Y LA CONTRACTILIDAD. LAS HORMONAS TIROIDEAS TAMBIN FC Y CONTRACTILIDAD

IONES :

NA+ Y K+ EN SANGRE DISMINUYE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD. EL EXCESO DE NA+ BLOQUEA LA ENTRADA DE CA++ LA FUERZA DE CONTRACCIN K+ BLOQUEA LA GENERACIN DE IMPULSOS. CA+ EXTRACELULAR FC Y LA CONTRACTILIDAD.

PERMITIR ANALIZAR EL PERFIL HEMODINMICO DE UN PACIENTE Y CARACTERIZAR LA ETIOLOGA DE SU HIPOTENSIN Y/O HIPOPERFUSIN

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

CATTER FLOTANTE: 1. BALN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATTER A TRAVS DE UNA CORRIENTE SANGUNEA EN MOVIMIENTO.
LLEVA EL CATTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES

2.

CATTER
a. b. c. d. e. LONGITUD DE 110 CMS MATERIAL: CPV TAMAO: 7 FRENCH 4 LMENES ( DISTAL Y PROXIMAL) BALN: CAPACIDAD DE 1,5 ML TERMISTOR: COLOCADO A 4 CMS DE EXTREMO DISTAL

CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR

INDICACIONES: a. EVALUAR PRECARGA: b. IMA c. SDRA d. SHOCK e. FALLA RENAL AGUDA f. TERCER ESPACIO

CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR

PRESICIN DIAGNSTICA:
SVO2 EN ENFERMEDADES COMBINADAS b. IVD c. IGUALACIN DE PRESIONES d. SOPLO HOLOSISTLICO RECIENTE TERAPIA VASODILATADORA a. INSUF. ARTICA O MITRAL EN CX. b. CRISIS HIPERTENSIVA c. MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS

a.

CATETER SWAN GANZ

CONTRAINDICADO:
1. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA. 2. SINDROME DE WOLFF-PARKINSONWHITE.

AURICULA

VENTRICULO

PRESIN CUA

ARTERIA PULMONAR

P.C.C.P.
ES UNA PRESION DEL CORAZON IZQUIERDO PERMITE LA MEDICION DE LA PDFVI. CONDICION: NORMAL DISTENSIBILIDAD ,VOLUMEN DEL VENTRICULO IZQ Y VALVULA MITRAL.

PCCP = PVC = PAI = PDFVI

CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR

P.A.D. P.V.D.S. P.V.D.D. P.A.P.S. PAPD P.A.P. MEDIA P.C.C.P. -1 a 7 mmHg. 15 a 25 mmHg 0 a 8 mmHg. 15 a 25 mmHg. 8 A 15mmHg 10 a 20 mmHg 6 a 12 mmHg

PROBLEMAS
1. NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA. 2. SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER 3. SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR

PCCP DEBE REEMPLAZAR A LA PVC

1. DISFUNCION DEL VENTRICULO IZQ.

2. FLUIDOTERAPIA PROLONGADA

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

VIAS
LUZ PROXIMAL LUZ DISTAL

UBICACIN
AURICULA DERECHA ARTERIA PULMONAR

USO
MEDICION PVC REGISTRA PAP

LUZ DEL BALON DE LATEX

LUZ DEL ERMISTOR

FINAL DEL CATETER QUE CUBRE LA PUNTA

LOCALIZADO A 3CM DE LA PUNTA CATETER.

OBTIENE PWP

MIDE CAMBIOS EN LA T DE LA SANGRE PARA LA MEDICIN DEL GC

FORMULA IC= VMC/ASC IRVS= 79,92( PAM PVC) / IC

VN 3,2 +/- 0,2 2180 +/ - 210

UNID L.Min.m2 D.s/cm5.m2

IRVP = 79,92 (PAPM POP) / IC

VSC = TTM x IC x 16,7

270 +/- 15
830 +/- 86

D.s/cm5.m2
mL/m2

IE = IC/ FC
TEVI = IE x PAM x 0,0144 TEVD = IE x PAPM x 0,0144 TCI = IC x PAM x 0,0144 TCD = IC x PAPM x 0,0144

46 +/- 5
56 +/- 6 8,8 +/- 0.9 3,8 +/- 0,4 0,6 +/- 0.06

mL/m2
g.m/m2 g.m/m2 Kg,m/m2 Kg.m/m2

FORMULA Sat Arterial de Hb

VN 96+/- 1

UNID %

Sat Venosa Mixta de Hb

CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2)

75 +/- 1
19 +/- 1 14 +/-1

%
mL/dL mL/dL

DO2 = IC x CaO2
VO2 = IC x ( CaO2 CvO2 ) Extraccion de O2 = DO2 / VO2

520 +/- 16
131 +/- 2 26+/- 1

mL,min.m2
mL,min.m2 %

Aumento de la P.A.P.: a. H.T.P. b. EnfPulmonar c. Valvulopatamitral d. I.V.I. e. Shunt I-D f. Hipoxia g. Embolia pulmonar

Disminucin de P.A.P:
a. b.

Dficit de volmen Vasodilatacin de la A.P

DISMINUCIN
a. b.

DFICIT DE VOLMEN DILATACIN VENOSA

AUMENTO
a. b. c. d. e.

I.V.I TAPONAMIENTO CARDIACO VALVULOPATA MITRAL PERICARDITIS SOBRECARGA DE VOLMEN

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINMICOS BSICOS

SVO2
< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR a. < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE. b. > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIN DE OXGENO. c. > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA OXIGENACION TISULAR. o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE OXIGENACION TISULAR. LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UN PACIENTE DADO. o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO CO/IC.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIN CARDIACA.

a. PCCP Y PVC NO SON TAN TILES COMO SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA. b. SI LA PCCP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL. c. SI AMBOS PCCP Y SV/SI SON ANORMALES, EL TRATAMIENTO ES URGENTE

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 0.75 ), LA OXIGENACIN ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS).
a. SI PA CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL, OBSERVACION SOLAMENTE. b. EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR. EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES.

SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES NECESARIO

SV/SI ES ADECUADO? HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO? LA SAO2 ES > 90% ? HAY ALGUNA RAZN PARA CONSUMO ADECUADO DE OXIGENO?

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIN CARDIACA ES ADECUADA.

a. SI PCCP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIN. b. SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES ANORMAL. c. EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PCCP Y CVP SON NORMALES.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PAOP Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA:
a. SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN. b. SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR ES COMUN.

BAJO SVO2 Y SV/SI:

a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER CONSIDERADO. b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE.
ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP ) REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A : a. BAJO SVO2 b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE. c. BAJO SV/SI

MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINMICOS PA PCCP GC RVS VAR. N N N VAR. VAR.

PLAN

VOLUMEN
DIURTICO O VENODILATADOR

INOTRPICOS VASODILATADOR
INOTRP/ VASODILAT/BCP

AGENTE ALFA

CARDIOGENICO

HIPOVOLEMICO

VASOGENICO

ALTA PCCP

BAJA PCCP

BAJA PCCP

BAJO VM ALTA RVS

BAJO VM ALTA RVS

ALTO VM BAJA RVS

AFECCION
1. PCP BAJA O NORMAL 2. BAJO VM RVS ELEVADA

TERAPIA
INFUSION DE VOLUMEN DOBUTAMINA

RVS NORMAL
3. RVS VM BAJO NORMAL VM ELEVADO

DOPAMINA

AGENTE ALFA BETA AGENTE ALFA

ALTERACION 1. BAJO VO2

PCCP <18 mmHg PCCP >18 mmHg

TERAPIA

Infusin de volumen Dobutamina/Dopamina

2. ELEVADO VO2
LACTATO ALTO LACTATO NORMAL

Volumen/Dobutamina OBSERVACION

MTODO RELATIVAMENTE NO INVASIVO QUE PERMITE MEDIR EL VOLUMEN LATIDO Y EL GC

MONITORIZACIN POR DOPPLER ESOFGICO

DETERMINACIN DINMICA DEL GASTO CARDIACO.

INDICACIN DEL ESTADO DE LQUIDOS Y DE LA FUNCIN CARDIACA.

CONFIRMACIN INMEDIATA DE LOS EFECTOS CIRCULATORIOS DE: LAADMINISTRACIN DE LQUIDOS, FRMACOS VASOACTIVOS YVENTILACIN

INFORMACIN PARA ORIENTAR LA TERAPIA CON MS CONFIANZA.

CARACTERSTICAS DE LA SONDA ESOFGICA

CONECTOR SMART
ALMACENA LOS DATOS DEL NOMOGRAMA -SONDA DE UN SOLO PACIENTE

COLOCACIN ORAL
DIMETRO DE 6 MM COLOCACIN FCIL Y BIEN TOLERADA SIN LTEX

ONDA CONTINUA DE 4 MHZ

FRECUENCIA PTIMA PARA PROFUNDIDAD DE PENETRACIN Y SENSIBILIDAD CAPTACIN FIABLE DE LA SEAL

MUELLE ESPIRAL INTERNO

FLEXIBLE PERO RGIDO SU USO ES SEGURO

CATETER SWAN GANZ

LA MEDICION SE BASA EN EL PRINCIPIO DE TERMODILUCION

SISTEMA PICCO
EN ALGORITMO BASADO EN EL ANALISIS DE LA ONDA DE PULSO

SISTEMA VIGILEO

SE BASA EN EL PRINCIPIO DE QUE LA PRESIN DEL PULSO ARTICO ES PROPORCIONAL AL VOLUMEN SISTLICO (VS) Y EST INVERSAMENTE RELACIONADA CON LA DISTENSIBILIDAD ARTICA.

SISTEMA NICO
CAMBIOS EN LA ELIMINACION DE CO2 Y EL ETCO2

APLICACIN DEL DOPPLER DE DELTEX

EN CADA LATIDO CARDIACO, LA SEAL DOPPLER DETECTA LA VELOCIDAD DE LA SANGRE QUE FLUYE A TRAVS DE LA AORTA DESCENDENTE Y LA REPRESENTA COMO UNA ONDA DE FLUJO DE VELOCIDAD/TIEMPO.

VELOCIDAD TIEMPO

REDUCCIN DE PRECARGA

CAMBIO PREDOMINANTE

AUMENTO DE PRECARGA

AUMENTO DE POST CARGA

REDUCCIN DE POST CARGA

DEPRESSIN MIOCRDICA

INOTROPISMO POSITIVO

SON VARIABLES HEMODINMICAS MEDIDAS Y DERIVADAS OBTENIDAS A TRAVS DEL CATTER SWAN GANZ.
o EXISTEN 10 PARMETROS DIFERENTES DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR o 4 PARMETROS DEL TRANSPORTE DE OXGENO

LAS VARIABLES HEMODINMICAS SE EXPRESAN EN RELACIN CON EL TAMAO CORPORAL. EL NDICE MS UTILIZADO ES ASC QUE INCORPORA LA TALLA Y EL PESO.

ASC (m2) = T (cm) + P (kg) 60/100

Los parmetros se expresan como ndice

PVC PC IC IVS ITSVI ITSVD IRVS IRVP

1 6 mmHg 6-12 mmHG 2.4 4 L/min/m2 40 70 ml/lat/m2 40 60g.m/m2 4 8 g.m/m2 1600 2400 dinas.seg. m2/cm5 200 400 dinas.seg. m2/cm5

SE REGISTRA POR LA VA PROXIMAL DEL CSG PVC = PAD = PTDVD

VN = 1- 6 mmHg

PCCP = PAI = PTDVI VN = 6 12 mmHg

NO DESCONECTAR LA PEEP PORQUE PUEDEN PRODUCIRSE DESCENSOS PELIGROSOS DE LA OXIGENACIN. LA PCCP SE ALTERA CUANDO LA PEEP ES > 10CM H20 EN ESTE CASO CALCULAR LA MEDICIN : RESTAR AL VALOR MEDIDO 1/3 DE LA PEEP CONVERTIDO A MMHG ( X 1.33) EJM:
o o o o PC = 16 MMHG PEEP = 12 CM H20 1/3 DE 12 = 4 CMMH20 4 X 1.3 = 5.2 16 - 5.2 = 10.8 PCCP = 11 MMHG

INDICE CARDIACO: IC = GC/ ASC VOLUMEN SISTLICO:

TERMISTOR SITUADO EN EL EXTREMO DISTAL DEL CSG PROPORCIONA LA MEDIDA DEL GC POR TERMODILUCIN.

IVS = IC / FC INDICE DE TRABAJO SISTLICO VI (ITSVI)

ITSVI = (PAM PCCP)x IVS x 0.0136

ES EL VOLUMEN EYECTADO POR LOS VENTRCULOS DURANTE LA SSTOLE. EL NDICE DE VOLUMEN SISTLICO (IVS)

ES EL TRABAJO REALIZADO POR EL VI PARA EYECTAR EL VOLUMEN SISTLICO A LA AORTA.

INDICE DE TRABAJO SISTLICO VD (ITSVD):

ES EL TRABAJO REALIZADO POR EL VD PARA EYECTAR EL VOLUMEN SISTLICO A TRAVS DE LA CIRCULACIN PULMONAR

ITSVD = (PAP PVC) x IVS x 0,0136

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA

RESISTENCIA VASCULAR A TRAVS DE LA TOTALIDAD DE LA CIRCULACIN SISTMICA ES PROPORCIONAL AL GRADIENTE DE PRESIONES DESDE LA AORTA HASTA LA AURCULA DERECHA (PAM PVC) Y EST INVERSAMENTE RELACIONADA CON EL FLUJO SANGUNEO (IC)

IRVS = (PAM PAD) x 80 / IC

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR:

ES PROPORCIONAL AL GRADIENTE DE PRESIONES A TRAVS DE TODO EL LECHO PULMONAR, DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA AI

IRVP = (PAP PECP) x 80 / IC

o o

TRANSPORTE DE OXGENO (DO2): DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 VN = 520 570 ml/min.m2 SATURACIN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) Sv02 = 1/extraccin de 02 VN = 70 75% CONSUMO DE OXGENO ( V02). V02 = IC x Hb x (Sa02 Sv02) COCIENTE DE EXTRACCIN DE OXGENO (E02) E02 = V02/D02 x 100

MARINO P. El libro de la UCI 2da

POSICIN DEL PACIENTE: LAS MEDICIONES DEL GC EN TODOS LOS PACIENTES DEBE REALIZARSE EN UNA SOLA POSICIN O BIEN ANOTAR LA POSICIN EN QUE FUE TOMADA, PORQUE SE PUEDEN PRODUCIR VARIACIONES DEL 30% EN DIFERENTES POSICIONES. SOLUCIN DEL INDICADOR: SUERO GLUCOSADO, OTRAS SOLUCIONES PUEDEN PRODUCIR DIFERENTES VALORES DEBIDO A LOS DIFERENTES VALORES DE SU CALOR ESPECFICO.

TEMPERATURA DE LA SOLUCIN A INYECTAR:

TIEMPO DE INYECCIN

A TEMPERATURA AMBIENTE SE DEBE INYECTAR BOLO DE 10CC O MS (AUMENTA LA FIABILIDAD) BOLOS MENORES DE 10ML LA SOLUCIN DEBE SER ENFRIADA CON HIELO PARA AUMENTAR LA CONFIABILIDAD EN PACIENTES CON GC BAJO NO SE RECOMIENDAN LOS BOLOS PEQUEOS .
2 SEG.: SE LOGRAN RESULTADOS PTIMOS; SE CONSIDERA HASTA 4 SEG. RESULTADOS SATISFACTORIOS.

MOMENTO DE LA INYECCIN :
AL FINAL DE LA ESPIRACIN. LAS MEDICIONES EFECTUADAS AL AZAR PRODUCEN VARIACIONES HASTA DEL 10%

OTRAS VAS DE INYECCIN:

EN CASO DE OBSTRUCCIN LA MEDICIN PUEDE HACERSE POR OTRO LUMEN DEL CATTER (NO EL DISTAL) O POR LA ENTRADA LATERAL DEL INTRODUCTOR.

NMERO DE MEDICIONES: TRES MEDICIONES SUCESIVAS SON SUFICIENTE SI DIFIEREN EN 10% MENOS. PARA CALCULAR EL GASTO SE TOMA EL PROMEDIO DE TODAS LAS MEDICIONES. LA DETERMINACIN INICIAL OFRECE A MENUDO RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS. LA INSUFICIENCIA TRICUSPDEA DETERMINA UN GASTO FALSAMENTE BAJO . ESTADOS DE BAJO GASTO CARDIACO EL EMPLEO DE SOLUCIN ENFRIADA EN HIELO PROPORCIONA DATOS MS EXACTOS. SHUNT INTRACARDIACOS : DAN RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS.

o o o

o
o

o
o o o o

o
o

GC : 3 - 7 L/ min. IC : 2,4 - 4 mm PCV : 1 - 6 mm Hg PCCP : 6 - 12 mm Hg PAPS : 23 - 30 mm Hg PAPD : 8 - 12 mm Hg PAPM : 10 - 20 mm Hg RVS : 800 - 1200 RVP : 150 - 250 ITSVD : 4 - 8 IVS : 40 - 70 ITSVI : 40 - 60 g.m/m2

o
o

IRVS IRVP

1600 2400 dinas.seg. m2/cm5 200 400 dinas.seg. m2/cm5

GENERALIDADES

DESPUS DE LA ADECUADA TERAPIA DE FLUIDOS, SI LA HIPOTENSIN PERSISTE, HAY QUE PENSAR EN DOS CAUSAS: 1.- VASODILATACIN COMBINADA CON UN NDICE CARDIACO BAJO.

2.- VASODILATACIN SOLA.

80

LA TERAPIA VASOPRESORA SE INICIA SOLAMENTE SI LA HIPOTENSIN ARTERIAL PERSISTE A PESAR DE... UNA ADECUADA TERAPIA DE FLUIDOS.

81

DE ACUERDO A ESTE CONCEPTO PREVIO, LA TERAPIA APROPIADA SER:

1.- INOTRPICOS MS VASOPRESORES 2.- VASOPRESORES SOLOS.

82

TERAPIA VASOPRESORA

LA TERAPIA VASOPRESORA DEBE SER TITULADA PARA MANTENER UNA PRESIN ARTERIAL MEDIA... MAYOR O IGUAL A 60 MM.HG.

83

OTRO PARMETRO RECOMENDADO ES LA PRESIN ARTERIAL SISTLICA... MAYOR O IGUAL A 90 MM.HG.

84

AL MISMO TIEMPO DEBE MINIMIZARSE LA DISMINUCIN DEL VOLUMEN DE EXPULSIN PRODUCIDO POR LOS VASOPRESORES MEDIANTE... LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE DE INOTRPICOS.

85

LOS PARMETROS QUE DEBEN MONITORIZARSE SON: 1.- EL VOLUMEN URINARIO. 2.- EL ESTADO MENTAL.

AMBOS PARMETROS MONITORIZAN LA PERFUSIN DE RGANOS.

86

LAMENTABLEMENTE, EN EL PACIENTE

CHOCADO POCAS VECES ES POSIBLE LA EVALUACIN APROPIADA DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA.

87

POR ESTE MOTIVO, EL MONITOREO

CLNICO DE ESTOS PACIENTES EST REDUCIDO A LA MEDICIN DE...

DIURESIS HORARIA.

88

TAMBIN SE RECOMIENDA EL MONITOREO CUIDADOSO DE LA PERFUSIN ESPLCNICA. NUEVAMENTE, EXISTEN MARCADAS LIMITACIONES PARA LOGRAR ESTE PROPSITO.

89

EN LA ACTUALIDAD, YA SE HA ESTABLECIDO QUE CADA UNO DE LOS RGANOS ESPLCNICOS TIENE SU PROPIO MECANISMO

AUTORREGULADOR DE PERFUSIN.

90

LAS AMPLIAS VARIACIONES DE ESTOS MECANISMOS AUTORREGULADORES DE LA PERFUSIN HACEN MUY DIFCIL MONITORIZAR CADA UNO DE ESTOS RGANOS ESPLCNICOS.

91

AL INCREMENTAR LA RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA SIN QUE SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LA PRECARGA O EN LA CONTRACTILIDAD SE ESPERA QUE DISMINUYA EL VOLUMEN DE EXPULSIN.

92

CUANDO LA PAM SE ENCUENTRA CRTICAMENTE BAJA, EL MANTENIMIENTO DE LA PAM SE CONVIERTE EN EL PRIMER OBJETIVO, INDEPENDIENTEMENTE DE CUALQUIER EFECTO SOBRE EL VOLUMEN DE EXPULSIN.

93

CUANDO LA PA EST CRTICAMENTE BAJA, UN INCREMENTO EN LA PRESIN DIASTLICA ARTICA CON TERAPIA VASOPRESORA..., INCREMENTAR EL FLUJO SANGUNEO CORONARIO.

94

DEBE RECORDARSE QUE EL USO INDISCRIMINADO DE VASOPRESORES PARA ELEVAR LA PRESIN ARTERIAL... PUEDE PRODUCIR UN DESCENSO CONTRAPRODUCENTE DEL NDICE CARDIACO Y DE LA ENTREGA DE OXGENO A LOS TEJIDOS.

95

EL USO DE AGENTES ADRENRGICOS MIXTOS, AQUELLOS QUE TIENEN EFECTOS INOTRPICO Y VASOPRESOR, PUEDE PRODUCIR ELEVACIN DE LA PAM SIN NINGN CAMBIO, UN MNIMO DESCENSO O, AN, ELEVACIN DEL NDICE CARDIACO.

96

Nosotros incrementamos la PAM con un frmaco determinado:

El ndice Cardiaco puede:

Permanecer Igual (No hay cambios)

Podemos seguir el Tx.

Incrementarse. (Mejora perfusin)

Disminuir. (Mala Perfusin)

Podemos seguir el Tx.

Debemos seguir el Tx.?
97

TERAPIA VASOPRESORA
EFECTOS SOBRE:

DOPAMINA. DOBUTAMINA. EPINEFRINA. NOR-ADRENALINA. ETILEFRINA. AMRINONA. ISOPRENALINA. ORCIPRENALINA. DOPEXAMINA. MILRINONE.

PRE CARGA

POST CARGA
GASTO CARDIACO

CONTRACTILIDAD

FC IC

RVS RVP DO2

98

TERAPIA VASOPRESORA

LA INCAPACIDAD PARA PODER PREDECIR LOS EFECTOS HEMODINMICOS DE LA TERAPIA MIXTA INOTRPICO/VASOPRESORA ES MOTIVO PARA QUE MUCHOS AUTORES RECOMIENDEN EL USO DEL MONITOREO HEMODINMICO INVASIVO CON EL CATETER DE SWAN-GANZ.

99

En Conclusin

LOS CAMBIOS HEMODINMICOS SECUNDARIOS AL EMPLEO DE LOS AGENTES INOTRPICOS EN UN PACIENTE, DEPENDEN DE VARIOS FACTORES.
EL PRINCIPAL ES EL ESTADO DE LA VOLEMIA EN ESE MOMENTO.

10 0

Lic. Jhonny Sobenes A.