Electrocardiograma

DIPOLO: est formado por un polo positivo y otro negativo espaciados estrechamente y ubicados en un conductor de volumen. Por convencin se registra una deflexin positiva cuando el polo positivo de un dipolo se aproxima al electrodo de registro (positivo)

Tringulo de Einthoven

ECG normal tiene doce derivaciones diferentes

Estas se dividen en tres grupos:
Derivaciones bipolares en las extremidades
Derivacin I BI ( + ) y BD ( - ). Derivacin II PI ( + ) y BD ( - ). Derivacin III PI ( + ) y BI ( - ).
PLANO FRONTAL

Derivaciones monopolares en los miembros

aVR, aVL y aVF

Derivaciones precordiales

V1 V2 V3 V4 V5 V6

PLANO HORIZONTAL

Derivaciones Bipolares
DI brazo izquierdo+ brazo derecho DII pierna izquierda + brazo derecho DIII pierna izquierda + brazo izquierdo La ley de Einthoven establece que el potencial elctrico de cualquier miembro equivale a la suma de los otros dos. Ejm. Si DI=1.0 mV y DIII= 0.5 mV entonces DII= 1.0 + 0.5 = 1.5 mV Estas derivaciones solo miden diferencia de potencial elctrico entre dos polos

Derivaciones unipolares

Las derivaciones unipolares registran el potencial absoluto

a= potenciales ampliados V= unipolar

F= pie aVF

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR (PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA)

Derivaciones unipolares de los miembros aumentados. aVR electrodo + brazo derecho aVL electrodo + brazo izquierdo aVF electrodo + pie izquierdo

Derivaciones precordiales

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR (PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA)

Derivaciones precordiales (V1-V6). V1: 4 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda V3: simtrico entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea anterior axilar. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.

12 derivaciones de registro ECG

Sistema Hexoaxial

CONTROL DE LA EXCITACIN DEL CORAZON ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON CARACTERISTICAS DE E.C.G

EXCITACIN Y CONDUCCION RITMICA DEL CORAZON

CONCEPTOS
Excitabilidad Frecuencia de descarga o cronotropismo La conductibilidad La contractilidad o inotropismo Refractariedad Automatismo La relajacin

Existen dos tipos de potencial de accin

Rpidos
Sistema His-Purkinje Ventriculos

Lentos
Nodo S-A Nodo A-V

 El impulso elctrico de parte del ndulo A.V. viaja a travs de fibras especiales en los msculos de los ventrculos, esto estimula a los ventrculos a contraerse enviando la mayor parte de la sangre en esas cmaras al corazn, la seal elctrica se apaga entonces y un nuevo impulso de parte del ndulo S.A. En un corazn adulto normal esta serie de eventos se repite de 60 a 100 veces por minuto, a esto se le conoce como ritmo sinusal normal.

 Potencial de reposo
Clulas musculares auriculares, ventriculares y sistema His-Purkinje (-80 y -90 mV) Nodo S-A y A-V (-65 y -50 mv) Potencial umbral
Clulas miocrdicas Nodos -70 -40

ACTIVO o ABIERTO m y h abiertas INACTIVO m abierta h cerrada

CERRADO m cerrada h abierto

Kto es la corriente transitoria (fase 1). Contribuye en la repolarizacin temprana iK es el rectificador tardo (fase 3) Se abre al final de la meseta y es responsable de la repolarizacin iK1 corriente anmalo (fase 4) responsable del potencial en reposo. Se cierra por la despolarizacin y favorece la meseta

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR (ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON)

Fase 0

Fase 3

Fase 4

Potencial de accin de respuesta lenta

Figure 14-15c

 Convertir a un potencial de accin rpido en lento

Paro en distole por hiperpotasemia

En la enfermedad arterial coronaria se reduce la irrigacin sanguinea (cel isqumicas)

Canal de K sensible al ATP se abre

Excitabilidad

Depende del acercamiento del potencial de membrana en reposo al potencial umbral

Periodo refractario absoluto. Desde inicio de la fase 0 a la mitad de la fase 3 Periodo refractario relativo. Desde la mitad hasta el final de la fase 3 En el potencial de accin lento el periodo refractario depende del tiempo. En el potencial de accin rpido depende del voltaje

El periodo supranormal o refractariedad posrepolarizacin. Se da en las clulas del nodo A-V principalmente y puede extenderse hasta la fase 4. Provoca un retardo o bloqueo de los estmulos de alta frecuencia que lleguen de la aurcula

Figure 14-14c

Figure 14-14d

Nodo S-A

auricula

ventrculo

 AUTOMATISMO. Es la propiedad de generar su propio estmulo debido a la fase inestable de despolarizacin llamada despolarizacin diastlica espontanea.

NODO S-A formado por: Clulas pequeas estrelladas Clulas de transicin

 Efecto de la estimulacin simptica y parasimptica de las clulas nodales Sobre que corrientes acta?

Temperatura aumenta la cintica de los canales SN autnomo SIMPTICO. Catecolaminas actan en receptores Badrenrgicos afectan canales Na, Ca PARASIMTICO. Ach receptores M2 abre canales de K e hiperpolariza la clula

Estimulacin vagal disminuye frecuencia cardiaca mediante la liberacin de acetilcolina que produce una hiperpolarizacin en las clulas marcapasos

Secuencia de activacin marcapasos

La primera clula que llegue al umbral ser la que comande la frecuencia de disparo
Frecuencia marcapasos (latidos/min) Velocidad de conduccin(m/s)

Nodo S-A
Cel., auriculares Nodo A-V Sistema His-Purkinje Cel., ventriculares

60-80
0 40-55 25-40 0

Menor a 0.01
1-1.2 0.02-0.05 2-4 0.3-1

Focos ectpicos o marcapasos secundarios

Se presentan cuando aumentan su propia ritmicidad Cuando se deprime la ritmicidad del marcapasos primario Cuando las vas de conduccin entre el marcapasos ectpico y las regiones de mayor ritmicidad estn bloqueadas La sobrecarga suprime el automatismo

CONDUCTIBILIDAD
Una vez generado el PA se conduce a las clulas vecinas mediante uniones tipo gap

Velocidad de conduccin
Depende de
AMPLITUD DEL POTENCIAL (depende del potencial de membrana en reposo)

Hipopotasemia

Hiperpotasemia

ELECTROCARDIOGRAMA

R
P T QS P

R
T QS

Velocidad: 25 mm/seg Amplitud: 10 mm/1 mV (1mm/.1mV)

Vector despolarizacin auricular

Va a la izquierda hacia abajo Y hacia atrs

Onda P: representa a la despolarizacin auricular, se inscribe lentamente y se reconoce porque sigue a la distole elctrica del complejo precedente. Duracin: 0.08 0.11 seg., depende de la edad y la frecuencia cardaca (< cuanto > frecuencia) (nios 0.06-0.09 seg). Morfologa: redondeada, mono-fsica (a veces bifsica), puntiaguda en nios y taquicardia. Amplitud: 0.25 mV de altura, en las derivaciones de los miembros y de 0,30 mV en las precordiales como mximo, (pequea amplitud en vagotnicos, aumento de voltaje en taquicardia sin pasar del mximo). Polaridad: DI, DII, aVF, aVL V2 a V6 siempre positivas (excepcionalmente V2 a V4 bifsica, predominando la positividad); avR negativa; DIII positiva o bifsica Modificaciones de algunos de estos rasgos servirn para evaluar la presencia de hipertrofia de aurcula derecha, izquierda o la conjuncin de hipertrofia de ambas aurculas

NODO A-V
El nodo A-V retrasa la activacin ventricular

Presenta tres regiones

PRENODAL o AURICULONODAL NODAL NODAL HISSIANA

Segmento PR: se mide desde el final de la onda P, hasta el comienzo de la onda Q. En l se incluye la Tp (repolarizacin auricular), normalmente no visible. Duracin promedio es de 0,08 seg (0,04-011 seg); es isoelctrico, si presenta desnivel no debe sobrepasar 0,5 mm y tiene tendencia a inscribirse en sentido inverso al de la onda P precedente, se observa a medida que aumenta la frecuencia cardaca, con taquicardia se observa un desnivel de concavidad superior principalmente en DII, V5 y V6.

Complejo QRS: Desde inicio de onda Q a final de onda S. DURACIN. : 0.05 - 0.10 seg (> cuanto >edad y < frecuencia). Complejo QRS Normal: Representa la despolarizacin en ambos ventrculos Morfologa: variable en las diferentes derivaciones, segn la orientacin espacial de cada uno de los vectores. Complejo QRS ALARGADO (mayor de 0.11s) Despolarizacin anormal por bloqueo de rama en donde el ventrculo derecho e izq., se retrasa Fibrosis e hipertrfia Preexitacin ventricular (S.Wolf-Parkinson-White)

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR (ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON)

1er. Vector. Despolarizacin de la pared septal. Va de izquierda a derecha, hacia adelante y abajo. 2do. Vector. Despolarizacin de los ventriculos, por el predominio del ventrculo izquierdo el vector resultante va hacia la izquierda, hacia atrs y hacia abajo.

3er.Vector. Despolarizacin de las paredes basales de ambos ventrculos. El vector va hacia arriba, hacia atrs (5% puede ser hacia adelante) y hacia la derecha.

COMPLEJO QRS

TIEMPO DE ACTIVACIN VENTRICULAR El tiempo que requiere el impulso para propagarse del endocardio al epicardio se mide entre el principio de Q y el vrtice de R, registrado en precordiales se llama deflexin intresecoide, su duracin promedio es de 0.04 seg.

Onda T: representa la repolarizacin ventricular Duracin: se incluye en el clculo del QT Polaridad: depende de la orientacin del vector, corazn horizontal T negativa en DIII, corazn vertical T negativa en avL y bajo voltaje en DI. Alteraciones en la morfologa de esta onda nos puede expresar la presencia de isquemia de miocardio.

Unin RS-T (punto J): es el punto en que finaliza el QRS y nace el segmento ST. Normalmente es isoelctrico, aunque puede haber elevaciones que se aceptan como normales de hasta 0,1 mV. Desniveles de este punto, conjuntamente con el segmento ST, puede expresar lesin subendocrdica o subepicrdica.

Onda U: cuando se visualiza, es continua a la onda T. No se conoce claramente su causa y puede verse en sujetos normales. Se propone aparece por repolarizacin del sistema de conduccin intraventricular (Purkinje). Duracin: promedio 0.04 seg. Amplitud: su voltaje es de 0.1 mV Polaridad: positiva Donde aparecen? Negativas en pacientes con cardiopatia coronaria e isquemia miocrdica aguda o hipertensin arterial Hipopotasemia/hipomagnesemia Antiarritmicos tipo I, Antidepresivos triciclicos Onda U positiva gigante sugiere alteracin electroltica

Intervalo QT: mide despolarizacin y repolarizacin ventrcular (equivale al periodo refractario). Se registra entre el comienzo de Q y el final de T. Duracin. Es mayor en mujeres que en varones y vara inversamente con la frecuencia cardaca (A mayor frecuencia menor intervalo QT). Puede ser de (0.26-0.45 s) La relacin entre la duracin del QT y la frecuencia ha sido objeto de numerosas frmulas, la ms usada es la de Bazett: QTc= QT medido R-R RR es el intervalo desde un complejo QRS y el siguiente medido en seg Intervalo QT alargado. Indica enlentecimiento de la repolarizacin ventricular x causas congnitas o adquiridas como disminucin de Ca, K, antiarritmicos. Etc Intervalo QT corto. Indica incremento en velocidad de repolarizacion ventricular por digitlicos, hipercalcemio o hiperpotasemia

En miocardio auricular Fase 0 ----corresponde onda P Fase 2---- corresponde intervalo PR (velocidad de conduccin a travs del nodo A-V)

MIOCARDIO VENTRICULAR FASE 0----complejo QRS FASE 2----Segmento ST FASE 3---- Onda T

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR (PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA)

Lista de cotejo para leer un electrocardiograma

1. Frecuencia 2. Ritmo 3. Eje 4. Presencia o no de alteraciones en la onda P

5. Calcula el intervalo PR
6. Calcula el ancho del QRS

7. Observa cambios en el complejo QRS

8. Observa anormalidades del segmento ST 9.Observa morfologia de la onda T 10. Calcula el QT corregido por frecuencia

Medidas en papel

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR (PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA) Frecuencia Cardaca RITMO REGULAR

Tambin existen varios mtodos para obtener la frecuencia cardaca en un ECG. Si el paciente tiene un ritmo cardaco regular se pueden utilizar dos mtodos muy sencillos.
1. Localice un QRS que se encuentra sobre una lnea de divisin mayor del papel, localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa.

2. Ahora divida 300 por el nmero de cuadros, obteniendo as los latidos por minuto. Aproxime el nmero de cuadros si no es exacto.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR (PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA)

Frecuencia cardaca
De donde sale el "300?
a. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/seg b. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrer 1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres) c. Pero como no estamos contando los cuadros pequeos que miden 1 mm, sino los grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300 300/1=300

300/1=300 300/2=150 300/3=100 300/4=75 300/5=60 300/6=50

300/4=75 lpm 300/5=60 lpm 75-60=15 lpm 15/5=3 lpm FC=75-3 (por 1 cuadrito)=72 lpm

3. Cuando el segundo QRS no coincide exactamente con una lnea de divisin mayor, halle la diferencia entre las frecuencias que corresponderan a las lneas divisorias mayores que enmarcan el segundo complejo y divida ste resultado por 5 (un cuadro de 200 mseg contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo as el nmero de latidos a los que equivale cada cuadro de 40 mseg.

Frecuencia cardiaca en un ritmo irregular

Se contabiliza el nmero de intervalos R-R en 6 seg. de registro y se multiplica x 10 Nota. Se multiplica por 10 por que es por minuto es decir, 6seg X10 = 60seg o 1 min. (ej. 12 intervalos R-R en 6 seg. da una FC de 120 lpm. y 5 intervalos en 6 seg. indica una FC de 50 lpm.). Cuando la cantidad de intervalos no es exacta se fracciona, ejemplo: 4.5 intervalos en 6 seg. = 45/min. Esto se realiza en la tira larga y es muy til cuando es irregular

Cambios en FC con la edad

La frecuencia cardiaca normal en reposo depende de la edad:

- Recin nacidos: 100-160 latidos/minuto.

- Nios de 1 a 10 aos: 70-120 latidos/minuto. - Nios de >10 aos y adultos: 60-100 lat./min. - Atletas entrenados: 40-60 latidos/minuto.

Ritmo sinusal
La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 lpm. Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones.

Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS. El intervalo RR es regular El intervalo PR es de valor constante igual mayor a 0.12segundos.

Ritmo sinusal

- Onda P antes de QRS - Frecuencia 60-100 x - PR 0.12-0.20 seg. - RR regular (rtmico) - QRS estrecho ( 0.10 seg.)

Ritmo Nodal

Onda P ausente Frecuencia 40-60 x PR ausente RR regular ( rtmico) QRS estrecho 0.10 seg.

Ritmo ventricular

Onda P ausente Frecuencia 20-40x PR ausente RR regular (rtmico) QRS ancho (> 0.10 seg.)

Eje elctrico
Eje elctrico: el eje elctrico es la representacin de la magnitud y la direccin media de las fuerzas electromotrices, generadas por la actividad cardaca, durante despolarizacin y repolarizacin. El eje elctrico es un vector en el espacio tridimensional, pero nos referimos al plano frontal por ser ste el de mayor utilidad.

Utilice derivaciones I y aVF

Eje desviado a la izquierda (cuando se orienta a mas de -30)

Eje normal (-30 a 110)

Eje desviado a la derecha (cuando se orienta a ms de 110)

Mtodo 1. Eje elctrico

Determine la onda bifsica o isoelctrica. Busque la derivacin perpendicular a la bifsica

Mtodo 2. Eje elctrico

Sistema hexaxial de Bailey. Se mide la amplitud neta y la direccin del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones estndar, las derivaciones D1 y aVF y los valores obtenidos se transportan a dicho sistema. Se trazan lneas perpendiculares a las dos derivaciones estndar elegidas y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS.

Utilidad del eje elctrico

Un infarto agudo al miocardio. Para saber si existe hemibloqueo anterior o posterior de la rama izquierda. En tromoembolismo pulmonar agudo. Para saber si existe desviacin del eje a la derecha por dilatacin aguda del ventrculo derecho. En taquicardia de QRS ancho. Para diferenciar entre taquicardia ventricular (eje hacia arriba) o taquicardia supraventricular, bloqueo de rama

Figure 17-23 His bundle electrogram (lower tracing, retouched) and lead II of the scalar electrocardiogram (upper tracing). The deflection, H, which represents the impulse conduction over the bundle of His, is clearly visible between the atrial (A) and the ventricular (V) deflections. The conduction time from the atria to the bundle of His is denoted by the A-H interval; that from the bundle of His to the ventricles, by the H-V interval. (Courtesy of Dr. J. Edelstein.)

Si la corriente de K hacia el exterior aumenta acelera la repolarizacin. Cuando la corriente de salida (K) supera a la de entrada (Ca) durante la fase 2 inicia la repolarizacin

Arritmias
Faltas de ritmo en el registro ECG paciente en estado normal o sometido a alguna situacin estresante . Son alteraciones en la iniciacin o propagacin del impulso Taquiarritmia ( muy rpido) Bradiarritmias (muy lento) Trastornos aislados del ritmo. Aparece en forma aislada en el seno de rimo cardiaco normal

Figure 17-22 Electrocardiograms recorded from humans with various SA rhythms. A, Normal sinus rhythm. B, Sinus tachycardia. C, Sinus bradycardia.

 Taquicardia sinusal. Consiste en un aumento de la frecuencia cardiaca. Su aparicin es debida a la formacin de un circuito que permite el inicio de un ciclo continuo automantenido. Tambin puede ser provocada por un foco de clulas que se despolarizan automticamente por su cuenta, transmitiendo el impulso al resto.
QRS estrecho(menor 0.12s o 3 cuadritos) supraventricular QRS ancho (mayor a 0.12s o 3 cuadritos) Son ventriculares originndose por debajo del haz de His.

Figure 17-2 A and B, Paroxysmal tachycardias.

Downloaded from: StudentConsult (on 27 January 2011 01:00 PM) 2005 Elsevier

Fibrilacin auricular

Bradiarritmias
Si faltan ondas P o su frecuencia es muy lenta debe pensarse en depresin del nodo S-A que puede producir
Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueos sinoauriculares Enfermedad del seno o ritmos de escape (x cambios degenerativos que destruyen el seno)

Si el intervalo PR no es constante y desaparece algn complejo QRS debe pensarse en bloqueos de conduccin

Bloqueo auriculo-ventricular. Constituye un retraso anormalmente largo en el ndulo auriculo-ventricular. La aurcula late ( la onda P est presente) pero el impulso no llega a los ventrculos. Los latidos que se producen son de "escape", al no llegar la seal de activacin los ventrculos terminan por despolarizarse automticamente, aunque a un ritmo muy lento, de unos 30 latidos por minuto o incluso menor.

Figure 17-3 AV blocks. A, First-degree block; PR interval is 0.28 second. B, Second-degree block (2:1). C, Thirddegree block; note the dissociation between the P waves and the QRS complexes.

 Extrasstole o latido ectpico. Se debe generalmente a una contraccin prematura de los ventrculos que describe un complejo QRS morfolgicamente anmalo en el registro electrocardiogrfico. Es importante su deteccin ya que en muchos casos es el aviso de que va a producirse una fibrilacin ventricular.

 Fibrilacin ventricular. La aparicin simultnea y desincronizada de varios latidos ectpicos conducen a que el ventrculo no consiga una serie de contracciones correcta sino que presente un temblor continuo (fibrilacin) Aparecen las ondas f. Es la ms peligrosa de las arritmias ya que el corazn pierde toda su funcionalidad como bomba sangunea y adems precede normalmente a una parada cardaca.

Figure 17-24 Atrial and ventricular fibrillation. (Modified from Berne RM, Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA: Physiology, ed 5, Philadelphia, 2004, Elsevier.)

Fibrilacin ventricular

 Infarto. Cuando el msculo cardaco se queda sin suficiente aporte sanguneo las clulas empiezan a perder sus caractersticas elctricas, resultando un registro ST elevado. Conforme mueren las clulas se va perdiendo la onda R y se forman nicamente ondas Q. Se produce adems un ensanchamiento e inversin de las ondas T.

 http://www.blaufuss.org/
http://www.skillstat.com/simecg_esp.html