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Arritmias Cardacas

Mario Castro Alvarez Perez


Professor Titular de Clnica Mdica FESO Professor Adjunto FCM/UERJ

Casos Ilustrativos de Arritmia Cardaca

Caso 1 Homem de 38 anos d entrada na UE com quadro de palpitaes aps um fim de semana de libao alcolica. Ao exame, est muito ansioso, mas hemodinamicamente estvel. Caso 2 Mulher de 42 anos, portadora de estenose mitral reumtica, d entrada na UE com quadro de edema agudo de pulmo iniciado h menos de uma hora, logo aps sentir palpitaes. Ao exame, o ritmo cardaco irregularmente irregular. Caso 3 Homem de 50 anos, tabagista e portador de HAS, DM e dislipidemia, evolui com precordialgia sbita, de forte intensidade. Em menos de 1 minuto, evolui com PCR.

Sistema de Gerao de Impulso e Conduo da Atividade Eltrica

Eletrocardiograma Normal

ECG Normal

FESP Rio de Janeiro Acadmico Bolsista 2008/2009 Em relao ao traado eletrocardiogrfico correto afirmar que a durao normal do complexo QRS de at: A. 0,05 seg B. 0,07 seg C. 0,11 seg D. 0,15 seg E. 0,20 seg

Mecanismos de Formao das Arritmias


1. 2. 3. 4.

Mecanismo de reentrada Automatismo Anormalidades na conduo Ps-potenciais

Ala de Reentrada

Classificao das Arritmias

Quanto FC

Taqui (> 100 bpm) ou Bradi (< 60 bpm)

Quanto morfologia do QRS

Complexos Estreitos X Complexos Alargados Supraventriculares x Ventriculares

Morfologia do QRS nas Arritmias


QRS estreito = Supraventricular QRS alargado 90% = Ventricular; 10% =Supra com aberrncia de conduo

Classificao das Arritmias

Quanto FC

Taqui (> 100 bpm) ou Bradi (< 60 bpm)

Quanto morfologia do QRS

Complexos Estreitos X Complexos Alargados Supraventriculares x Ventriculares Regulares versus Irregulares Instveis versus Estveis

Quanto ritmicidade

Quanto s repercusses hemodinmicas

Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica

Dor precordial Diminuio do nvel de conscincia Hipotenso arterial e choque Congesto pulmonar

Classificao dos medicamentos anti-arrtmicos (Vaughan-Williams)

I - Bloqueadores dos canais de sdio


IA- quinidina, procainamida, disopiramida, moricizina IB- Lidocana, Mexiletine, fenitona IC- propafenona, flecainida, encainida

II Beta-bloqueadores
Propranolol, metoprolol, esmolol

III - Bloqueadores dos canais de potssio


Amiodarona, sotalol, ibutilida, dofetilida, bretlio

IV - Bloqueadores dos canais de clcio


Diltiazem, verapamil

* Sem classe: Digital e adenosina

Taquiarritmias Supraventriculares

Taquicardia sinusal Extra-sstoles supraventriculares Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Reentrada Nodal X Sndrome de Pr-excitao

Fibrilao atrial Flutter atrial Taquicardia Atrial Multifocal

Taquicardia sinusal

Causa mais comum de taquiarritmia Presena da onda P seguida por PR e QRS normais FC at 160bpm; em jovens, ocasionalmente maior FC Causas: drogas, hipertireoidismo, febre, exerccio, insuficincia cardaca, anemia, choque, hipoxemia, estresse emocional Tratamento: da causa base

Extrassstoles Supraventriculares

Batimento prematuro de foco ectpico atrial ou juncional Conduo retrgrada, antergrada, ou retrgrada e antergrada iguais morfologia da P P (se presente) com morfologia diferente da habitual QRS estreito Pausa compensatria incompleta (< 2 x R-R normal)

ES atrial Note a onda P com morfologia diferente e o QRS idntico

Taquicardia Paroxstica Supraventricular


1. 2.

Complexos QRS estreitos FC entre 160 e 220bpm Intervalos R-R regulares Onda P (se detectvel) morfologia diferente da habitual Espontnea ou induzida por frmaco (p.ex.: intoxicao digitlica TPS c/ bloqueio 2:1) Tipos: reentrada pelo NAV (TRNAV) - mais comum reentrada recproca (TRRAV) - presena de feixe anmalo

Taquicardia por Reentrada Nodal AV

Tratamento TRNAV

Manobra vagal Adenosina (1 escolha) Bloqueadores de canal de clcio Esmolol, procainamida, digoxina Cardioverso eltrica 100J

Sndromes de Pr-excitao

0.1 a 0.3% da populao possui via anmala Wolff-Parkinson-White PR curto com onda delta feixe de Kent Lown-Ganong-Levine PR curto sem onda delta

Sndrome de Wolf-ParkinsonWhite
1. 2. 3. 4.

PR < 0.12 s Onda delta QRS 0.12 s P normal

Taquicardia Reentrante AV Ortodrmica versus Antidrmica

Taquicardia Reentrante AV Antidrmica

Critrios de Brugada
Ausncia de RS nas precordiais TV No QRS>100ms em precordiais No TV Dissociao AV No Critrios morfolgicos de TV em V1 e V6* TV No TSV com aberrncia * Critrios morfolgicos: Supra V1- RSR, QS ou rS V6- Qrs Ventricular V1-R ou qR QR ou RS QS ou rS (r alargado) V6-QS ou rS onda negativa mais profunda que 15 mm

TV

Tratamento TRRAV

Ortodrmicas = TRNAV Antidrmicas Classe Ic ou III Betabloq, bloq Canais de Ca++ e digoxina podem facilitar a conduo pela via anmala; assim, NO devem ser usados

Fibrilao Atrial

Ausncia de ondas P Presena das ondas f R-R irregularmente irregular Freqncia atrial 350-800 bpm Freqncia ventricular 200-220 bpm; acima disso, pensar em via anmala

Fibrilao Atrial

Tratamento

Reverso do ritmo eltrica (pelo menos 100 200 J) ou qumica: depende do estado hemodinmico associado Controle da FC beta-bloqueador, bloqueador de canal de clcio e digital (se ICC). Amiodarona com risco de reverso da arritmia

Anticoagulao warfarin ou AAS depende dos fatores de risco

Tratamento
FA < 48h
SIM
Reverso qumica ou eltrica

NO
Eco TE Sem Eco TE ou presena de trombo

Anticoagular 24h Cardioverso Eltrica Manter anticoagulao por 1 ms

Anticoagular por 1 ms Cardioverso Eltrica Manter anticoagulao por 1 ms

Flutter Atrial

Menos comum que a FA e a TRNAV Freqncia atrial de 250 a 350 bpm Presena das ondas F (em serrilhado) Ritmo regular, exceto se BAV varivel Freqncia ventricular de 150 bpm - PISTA!!!

Flutter Atrial

Tratamento

Cardioverso com 50 J

Se qumica: ibutilida (melhor) ou amiodarona

Durao > 48 H - entra no mesmo algoritmo da Fibrilao Atrial

Taquicardia atrial multifocal


R-R irregular Ondas P com 3 ou mais morfologias diferentes FC 100-140 bpm Tpica de DPOC descompensado Tratamento reverso dos fatores predisponentes (se possvel)

Antiarrtmico (se indicado) bloqueador de canal de clcio (verapamil ou diltiazem)

Taquiarritmias Ventriculares

Extra-sstole ventricular Taquicardia ventricular monomrfica Taquicardia ventricular polimrfica

Torsades de pointes

Fibrilao ventricular

Extrassistolia Ventricular

Geralmente sem indicao de tratamento

TVNS

Taquicardia ventricular

3 ou mais ESV = TV Menos de 30 seg = TV no-sustentada (TVNS) TV monomrfica ou polimrfica Diferena entre TV x TSV com aberrncia critrios de Brugada (90% so TV !!!) TV sem pulso = tratamento da FV

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

Torsades de pointes

Tratamento da TV com pulso

Monomrfica estvel: amiodarona ou choque 200 J sincronizado Polimrfica estvel e QT longo (Torsades) magnsio IV estvel e QT curto amiodarona TV Instvel choque 360 J sincronizado Outros frmacos teis: lidocana e procainamida

FV/TV sem pulso

PCR em 80% dos casos extra-hospitalares Geralmente ocorre por IAM

FV/TV sem pulso


RCP at desfibrilador conectado RCP at desfibrilador conectado Desfibrilar 360 JJ(desfibrilador monofsico Desfibrilar 360 (desfibrilador monofsico ou 150 JJ(desfibrilador bifsico) na TV ou FV persistente (2005) ou 150 (desfibrilador bifsico) na TV ou FV persistente (2005) RCP 55ciclos verifique ritmo - -RCP RCP ciclos verifique ritmo RCP Intubao eeacesso IV Intubao acesso IV Adrenalina 11mg IV 3/3 min Adrenalina mg IV 3/3 min

Considerar: Considerar: Sulfato de magnsio: 11- -22ggIV Sulfato de magnsio: IV em alcolicos ou uso de diurticos em alcolicos ou uso de diurticos Lidocana 1,5 mg/kg IV Lidocana 1,5 mg/kg IV

Desfibrilar com 360 JJ(monofsico) ou 150 JJ(bifsico) Desfibrilar com 360 (monofsico) ou 150 (bifsico)

Verificar pulso a cada 2 minutos de manobras ou 5 ciclos (2005)

Amiodarona 55mg/kg IV Amiodarona mg/kg IV RCP durante 11minuto RCP durante minuto

Desfibrilar com 360 JJ(monofsico) ou 150 JJ(bifsico) Desfibrilar com 360 (monofsico) ou 150 (bifsico)

Manter padro: Manter padro: medicamento/RCP 22min/choque medicamento/RCP min/choque

Taquicardia com pulso


Oxignio, monitorar o ritmo, PA, oximetria, acesso IV Identificar e tratar causas reversveis O paciente est estvel (alterao mental, dor torcica, hipotenso/choque, EAP) ?

estvel ECG:

instvel

Cardioverso sincronizada (sedao + analgesia)

O QRS estreito ? < 0,12 s SIM RITMO? Regular manobra vagal Adenosina: 6mg Irregular
F.A., flutter ou TAM controle do ritmo

NO

Regular
Se TV ou ritmo incerto: Amiodarona 150mg at 2,2g/24h Preparar cardioverso

Irregular
F.A com aberrncia F.A com pr-excitao TV polimfica Torsades pointes

Circulation, 112: IV 67 IV 77, 2005

ACADMICO BOLSISTA 2011 CTI


24. Homem de 68 anos, internado devido a choque sptico de origem pulmonar, encontra-se em ventilao mecnica e em uso de noradrenalina. Repentinamente, o acionamento do alarme do monitor revela PAM 20 mmHg, FC 192 bpm e SATO2 88% e o traado do ECG apresenta o padro abaixo:

A melhor conduta frente a esta situao : A. dose de ataque de lidocana B. dose de ataque de amiodarona C. cardioverso imediata D. massagem cardaca externa 45

Bradiarritmias

Bradicardia sinusal Disfuno do n sinusal Bloqueios atrioventriculares

Bradicardia sinusal

Disfuno do n sinusal

Mais em idosos (degenerao do sistema de gerao e conduo de impulsos) Resposta inadequada ao estresse ou a agentes farmacolgicos pensar na condio Sndrome taqui-bradi Assistolia por mais de 3 segundos = sncope

Bloqueios Atrio-Ventriculares (BAV)

BAV 1 grau PR > 0.20 seg BAV 2 grau Mobitz I perodo de Wenckebach Mobitz II 2:1 BAV 3 grau ou BAVT

BAV 1o Grau

BAV 2o Grau 2:1

BAV 2 Grau Mobitz I

Considerar atropina IV

BAV 2 Grau Mobitz II

+ BRE 3o

BAV 3 Grau

Bradicardia
FC < 60 bpm e inadequada para a condio clnica - manter via area, assistncia ventilatria - oxignio, monitorar ritmo, PA, oximetria - acesso venoso Adequada
Observar monitor

Perfuso ? Lembretes

Inadequada Preparar marca-passo transcutneo Considere atropina (0,5 a 3mg) Considere adrenalina (2 a 10 g/min) ou dopamina (2 a 10 g/kg/min) Prepare marca-passo transvenoso

-ausncia de pulso RCP -Procure e trate fatores desencadeantes: -Hipovolemia -Hipxia Txicos Tenso no trax

-Hidrognio (acidose) Tamponamento -Hipo/hipercalemia -Hipoglicemia -Hipotermia Trombose (TEP ou IAM) Trauma (hipovolemia, aumento PIC)

Circulation, 112: IV 67 IV 77, 2005

Ritmo de Marcapasso

Indicaes de MP definitivo

Classe I
BAVT com bradicardia sintomtica, ICC, mais de 3 seg de assistolia ou com FC de escape < 40 bpm BAV 2 grau com bradicardia sintomtica

FA ou flutter com BAVT ou BAV avanado ou com qualquer sintoma acima descrito

Classe II:
BAVT assintomtico BAV 2o Grau M II assintomtico

ACADMICO BOLSISTA 2011 EMERGNCIA


1.

A. B. C. D.

Um paciente de 84 anos atendido na emergncia de um hospital com hipotenso arterial e bradicardia. Durante a avaliao do pulso venoso, a presena de um bloqueio atrioventricular completo foi sugerida pelo seguinte achado: ausncia de deflexo onda v gigante onda a em canho deflexo y proeminente

TESTES DIAGNSTICOS