REVISIN

Tratamiento conservador del sndrome del tnel carpiano mediante inmovilizacin con frulas
J. ARMENTEROS PEDRERO*, G. JUSTO GARCA**, M. L. REY PITA*, S. GALLEGO GONZLEZ**, A. BUJN DE GONZALO** y A. TOBO IGLESIAS***
*Mdico adjunto de Rehabilitacin. **Mdico residente de Rehabilitacin. ***Jefe de Servicio de Rehabilitacin. Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Complejo Hospitalario de Pontevedra.

Resumen.El sndrome del tnel carpiano (STC) es la neuropata por compresin ms frecuente. Varios estudios han demostrado la eficacia de las frulas de mueca en el alivio de los sntomas del STC. Se ha confirmado que los pacientes con STC tienen una presin intracanal de reposo elevada, y que las frulas en flexin y extensin incrementan la presin de tres a seis veces ms que la encontrada en la posicin neutra. La inmovilizacin de la mueca en posicin neutra maximiza el espacio disponible del tnel del carpo, minimiza la compresin del nervio mediano y proporciona mayor alivio sintomtico que las frulas en flexin o extensin. El objetivo del trabajo es realizar una revisin bibliogrfica acerca del tratamiento del sndrome del tnel del carpo mediante inmovilizacin con frulas. Tras realizar dicha revisin bibliogrfica, los autores del presente artculo sugieren la inmovilizacin de la mueca en posicin neutra, con una frula de termoplstico perforado en forma de canal cubital, de uso nocturno y diurno, que permite la funcionalidad de la mano (actividades laborales y actividades de la vida diaria) a la vez que alivia los sntomas. Palabras clave: Sndrome del tnel carpiano. Presin intracanal. Frulas. CONSERVATIVE TREATMENT OF THE CARPAL TUNNEL SYNDROME WITH IMMOBILIZATION BY SPLINTING Summary.The carpal tunnel syndrome (CTS) is the most frequent compression neuropathy. Several studies have demonstrated the efficacy of the wrist splinting in relieving the CTS symptoms. It has been verified that patients with CTS have an elevated intracanal pressure at rest and the splints in flexion and extension increase the pressure from three to six times that found in the neutral position. Immobilization of the wrists in the neutral position maxi-

mizes the space available in the carpal tunnel, minimizes the compression of the median nerve and provides greater symptomatic relief than splints in flexion or extension. This work has aimed to perform a bibliographic review on the treatment of the carpal tunnel syndrome using immobilization with splints. After this bibliographic review, the authors of this article suggest that the wrist should be immobilized in neutral position, with a perforated thermoplastic splint in form of cubital canal to be used during the day and night, that allows for the functionality of the hand (work activities and daily life activities) while relieving the symptoms. Key words: Carpal tunnel syndrome. Intracanal pressure. Splinting.

INTRODUCCIN Se denomina sndrome del tnel del carpo (STC) a la afectacin del nervio mediano en la mueca, siendo la neuropata por compresin ms frecuente y una de las enfermedades ocupacionales ms conocidas cuya incidencia se incrementa anualmente. El diagnstico se sospecha habitualmente en cualquier persona que presente parestesias en el territorio del nervio mediano de la mano, y/o si aparece debilidad o atrofia en el abductor corto del pulgar o en el oponente del pulgar (1, 2). El STC es uno de los problemas ms frecuentes vistos en la prctica clnica como consecuencia de traumatismos de repeticin. La compresin del nervio mediano en el tnel del carpo ocurre de forma secundaria a varios factores, entre los que cabe sealar la vibracin, una posicin inadecuada de la mueca y mano, presin local en la base de la palma y movimientos forzados de la mano (1-5). Hay muchas causas de STC, pero en algunos pacientes no se puede identificar una enfermedad subya-

Trabajo recibido el 23-VIII-99. Aceptado el 8-VI-00.

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cente, designndolo en estos casos como STC idioptico. El STC es ms frecuente en los profesionales cuya ocupacin requiere el uso sustancial de las manos. El hecho de que el STC ocurra ms frecuentemente en la mano dominante, apoya el concepto de que la actividad sobreaadida de la mano juega un papel importante en la gnesis de esta alteracin. Entre las enfermedades ms frecuentemente asociadas con el STC destacan las lesiones ocupantes de espacio, las enfermedades del tejido conectivo, las enfermedades reumatolgicas debidas a depsitos de microcristales, las enfermedades ocupacionales, las enfermedades metablicas y endocrinas, las infecciones, las iatrognicas y miscelnea (embarazo, amiloidosis, dilisis y fracturas) (tabla 1). Entre las ocupaciones o profesiones ms frecuentemente relacionadas con el STC, por un sndrome de sobreuso repetitivo, destacan los carniceros, msicos y mecangrafos (2, 3). En el meta-anlisis realizado por Stock (6) en el que examina la relacin entre factores ergonmicos en el lugar de trabajo tales como repeticin, fuerza, carga muscular esttica y posicin extrema de la articulacin, y el desarrollo de trastornos de atrapamiento de los nervios, msculos y tendones en el cuello y extremidades superiores de los trabajadores expuestos, encuentra una fuerte evidencia de relacin entre el trabajo enrgico y repetitivo y el desarrollo de trastornos musculoesquelticos de tendones y vainas tendinosas en las manos y las muecas y atrapamiento del nervio mediano en el tnel del carpo. Un reciente estudio de prevalencia del STC en la poblacin general realizado en Suecia mostraba que la presencia de sintomatologa (dolor, adormecimiento y/o parestesias recurrentes en el territorio del nervio mediano) era de un 14,4%, mientras que la presencia de sintomatologa asociada con confirmacin electrodiagnstica era del 2,7%. En este estudio la relacin varn/mujer era de 1:1,4 para la poblacin general, mientras que a mayor edad se incrementaba a favor de la mujer llegando a 1:4. Se observ una mayor prevalencia, de forma significativa, en los trabajadores de cuello azul (manuales), frente a los de cuello blanco (no manuales); sobre todo en aquellos que trabajan con las muecas en flexin y/o extensin mantenida, movilidad repetida de mueca y mano, y movimientos de vibracin de la mano. Asimismo se encontr una relacin significativa entre obesidad y STC. En uno de cada cinco pacientes con clnica se confirm STC clnica y electrofisiolgicamente (7).

TABLA 1. Enfermedades asociadas con el STC. Lesiones ocupantes de espacio Ganglin. Hemangioma. Osteoma osteoide. Lipoma. Engrosamiento familiar del ligamento transverso del carpo. Anomalas musculares. Tenosinovitis (inespecfico). Artritis reumatoide. Artrosis. Esclerosis sistmica progresiva. Polimiositis. Polimialgia reumtica.

Enfermedad del tejido conectivo

Enfermedad reumtica inducida por cristales

Gota. Enfermedad por pirofosfato clcico. Enfermedad por hidroxiapatita.

Enfermedad ocupacional Carniceros. (alteraciones de Msicos. movimiento repetitivo) Mecangrafos. Enfermedad endocrino Diabetes. y metablica Tiroides (mixedema). Acromegalia. Mucopolisacaridosis. Infeccin Osteomielitis (huesos del carpo). Tenosinovitis Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria atpica. Histoplasmosis. Coccidiomicosis.

Yatrognico Miscelnea

Hematoma. Flebitis. Embarazo. Amiloidosis. Dilisis. Fracturas.

STC = Sndrome del tnel del carpo.

VARIACIN DE LA PRESIN INTRACANAL SEGN LA POSICIN DE LA MUECA Varios mecanismos han sido propuestos para la patognesis del STC. Todos los modelos incluyen la exRehabilitacin (Madr) 2000;34(4):313-319

posicin del nervio mediano a una presin elevada. El incremento de presin puede llevar a isquemia y dao en el nervio mediano. Pueden ejercerse dos tipos de presin sobre el tnel: la presin del fluido intersticial sobre el canal carpiano y la presin de contacto directo sobre el nervio mediano desde tejidos adyacentes. El efecto de la posicin de la mueca sobre la presin sugiere que la compresin del contenido del canal ocurre si la mueca se desva de la posicin neutra. El tnel del carpo est formado por huesos del carpo en tres de sus caras y el retinculo flexor en la cuarta. El

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retinculo flexor es profundo y parcialmente distal al ligamento palmar del carpo. Se extiende entre los extremos de la concavidad de los huesos del carpo y convierte este arco en un canal osteofibroso, el tnel carpiano, a travs del cual pasan los tendones de los msculos flexor largo del pulgar, flexor superficial y profundo de los dedos, as como el nervio mediano. Adems hay un grupo de ligamentos anulares que forman el retinculo extensor sobre la cara dorsal de la mueca y el ligamento anterior del carpo sobre la cara anterior. La extensin de la mueca comprime los elementos de la cara dorsal. La flexin palmar comprime los elementos de la cara anterior del canal. Las desviaciones radial y cubital tambin producen compresin pero de menor grado al ser el rango de movilidad menor (8). Se ha demostrado que los pacientes con STC tienen elevada la presin intracanal y que las muecas en flexin y extensin incrementan la presin de tres a seis veces ms que las muecas en posicin neutra. La presin en la posicin de extensin est en algn grado ms incrementada que la presin en la posicin de flexin especialmente en la porcin distal del tnel. Inmovilizando la mueca en posicin neutra se maximiza el espacio del tnel carpiano y se proporciona alivio sintomtico (9-13). Gelberman et al (11) miden la presin intracanal del tnel del carpo mediante un catter en 15 pacientes con STC y en 12 sujetos control. La presin media en el tnel carpiano estaba elevada significativamente en los pacientes. Cuando la mueca estaba en posicin neutra la presin media era de 32 mm Hg. Con 90 de flexin de mueca la presin se incrementaba a 94 mm Hg, mientras que con 90 de extensin la presin media era de 110 mm Hg. La presin en los sujetos control con la mueca en posicin neutra era de 2,5 mm Hg, con la mueca en flexin la presin se elevaba a 31 mm Hg, y con la mueca en extensin se incrementaba a 30 mm Hg (11). Los aumentos de presin de 30 mm Hg aplicados a los nervios perifricos pueden dar lugar rpidamente a un enlentecimiento del flujo de sangre intraneural (3). Luchetti et al (12) estudian la presin en 15 pacientes con STC durante el da y en intervalos de dos horas desde la medianoche hasta las seis de la maana con la introduccin de un catter en el canal del carpo usando la tcnica de infusin constante. La presin intracarpal siempre superaba la presin crtica de 30 mm Hg y los valores ms altos se registraron a las seis de la maana. Se encontraron presiones ligeramente ms bajas cuando se coloc una frula en la mueca, pero la diferencia no fue significativa, ni se pudieron prevenir niveles de presin crtica con dicha frula. De los 15 pacientes a siete se les coloc la fruRehabilitacin (Madr) 2000;34(4):313-319

la de mueca en 20 de extensin y en los ocho restantes la mueca estaba libre durante la noche. En este trabajo la frula no redujo la presin en el tnel del carpo. En la discusin los autores sugieren que la frula en 20 de extensin podra incrementar la presin en el tnel del carpo y aconsejan una medicin directa de la presin nocturna con un catter de fibra ptica para ayudar a encontrar la mejor posicin de la mueca para reducir la presin (12). Durante la noche por el descenso de la actividad nocturna o por una posicin anmala durante el sueo, el retorno venoso est reducido y la presin en el tnel del carpo est por tanto incrementada. Esta puede ser la razn de la frecuencia de los sntomas nocturnos en estos pacientes (14-16). Un nivel constante de presin cercano o superior a 30 mm Hg ha sido registrado en las mediciones seriadas entre la medianoche y las seis de la maana en todos los pacientes con STC, que es ms alta que la encontrada en sujetos sin STC usando los mismos mtodos (10, 14-16). Una presin de 30 mm Hg aunque se considera suficiente para afectar la funcin nerviosa en voluntarios normotensos no se considera un lmite absoluto, ya que en los pacientes hipertensos la presin umbral es 20 mm Hg mayor (13-17).

EFICACIA DE LA FRULA. RESULTADOS DE DIVERSOS ESTUDIOS Existen diversos estudios que preconizan la utilidad de las frulas en el STC en diferentes procesos (embarazo, trabajadores manuales, etc.), acompaadas o no de otros tratamientos (terapia fsica, iontoforesis, infiltraciones con corticoides, ciruga, etc.) (5, 18-27). Gelberman et al (28) realizan un estudio de 50 manos (41 pacientes) con STC tratadas mediante inyeccin en el tnel del carpo de 0,75 ml de triamcinolona y 0,75 ml de lidocana al 1% sin epinefrina seguida de inmovilizacin continua de la mueca mediante una frula volar del antebrazo en posicin neutra durante tres semanas. El 22% de los pacientes estaban libres de sntomas en un periodo de seguimiento de ms de 12 meses. Los pacientes con grado medio de alteracin en los hallazgos electrodiagnsticos y clnicos obtenan la respuesta ms satisfactoria. La inyeccin en el canal del carpo y la frula no fueron efectivas en pacientes con sntomas severos de ms de 12 meses de duracin que tenan atrofia y debilidad, o disminuciones marcadas en el examen de la conduccin nerviosa (28, 29). Kruger et al (30) estudiaron 105 pacientes con STC con diagnstico comprobado neurofisiolgicamente y

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Fig. 1a y 1b.Frula volar de mueca en posicin neutra hasta la punta de los dedos.

seguidos durante 17 meses, tratados con frulas de mueca en ngulo neutro, de material termoplstico perforado (JOBST JU 1000). Este material fue seleccionado por ser ms ligero, lavable y resistente a temperaturas elevadas por encima de 45. Se us un diseo en canaln cubital que permite la movilidad digital completa, as como la pronacin y la supinacin, mientras que restringe la flexin, la extensin y la desviacin de mueca. Las frulas se fijaron con tiras de velcro. Se instruy a los pacientes para usar las frulas por la noche y durante el da el mayor tiempo posible. De los 105 pacientes el 67% mostraron alivio sintomtico con el uso de la frula. El 39% de la muestra recibi tratamiento precoz despus del inicio de los sntomas; el 25% recibi tratamiento de cuatro a 12 meses despus del inicio; y el 36% esper por lo menos un ao desde el inicio de los sntomas antes de recibir tratamiento. El 78% de aquellos con factor de estrs en el trabajo referan alivio de los sntomas frente a aquellos con daos estructurales (fractura de Colles, traumatismo directo), que referan alivio en un 53%. Se estudi la conduccin motora y sensitiva del
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nervio mediano en todo el grupo antes y despus del uso de la frula. Asimismo se compararon los valores de las latencias motoras y sensitivas del grupo de pacientes que refera alivio del dolor mediante el uso de las frulas con el grupo que no refera alivio. En el grupo total se encontr mejora estadsticamente significativa para la latencia sensitiva despus del tratamiento con la frula. Esta mejora no es sorprendente pues se ha demostrado que estas fibras son ms sensibles a la compresin y descompresin que las fibras motoras. En el grupo que refera alivio tras el uso de la frula se encontr mejora estadsticamente significativa en el resultado de la latencia motora. Estos datos sugieren que la latencia motora podra estar probablemente asociada con la percepcin de alivio del dolor por parte del paciente. La clnica ha promovido el uso de la frula para sntomas moderados de menos de un ao, sensibilidad normal, masa y fuerza tenar normales y prolongaciones de uno a dos segundos de las latencias motora o sensorial. En vista de la tasa del 67% de alivio subjetivo, la mejora de las latencias de las fibras motoras distales en el grupo que

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Fig. 2a y 2b.Frula de mueca en posicin neutra en forma de canaln cubital.

mostr alivio, y la mejora de las latencias de las fibras sensoriales distales del grupo completo, el estudio concluye que las frulas deberan ser objeto de un ensayo clnico. Este estudio sugiere que el resultado ptimo se obtendra si la frula se aplica en los tres primeros meses del inicio de los sntomas y que aquellos pacientes sin dao estructural pueden tener una respuesta ms favorable (30). Burke et al (1) realizan un estudio simple ciego y prospectivo de 59 pacientes (90 muecas) con STC comparando el alivio sintomtico experimentado mediante la inmovilizacin de la mueca con frula en posicin neutra y en 20 de extensin. En la primera visita se describan los sntomas, duracin de los mismos, mano dominante y se registraba el estudio neurofisiolgico. Se haca una revisin a las dos semanas y a los dos meses preguntando al paciente sobre la sintomatologa total, durante la noche y durante el da tras el uso de la frula, sobre una escala de cuatro puntos. Los resultados indican que el ngulo neutro proporciona mayor alivio sintomtico que en 20 de extensin. En
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este estudio se encontr que el alivio de los sntomas del STC no estaba relacionado con el tiempo de duracin de dichos sntomas. Para la mayora de los pacientes, el alivio global conseguido mediante la frula en posicin neutra puede manifestarse en dos semanas. Segn este estudio, ni la duracin de los sntomas ni los resultados del EMG/ECN (electromiografa/estudio de conduccin nerviosa) son factores que deban desaconsejar este tipo de tratamiento (1).

DESCRIPCIN DE LAS FRULAS La frula debe ser confortable para facilitar su uso. En su elaboracin deben ser tenidas en cuenta otras caractersticas como la durabilidad y ser lavable, ya que a veces el paciente precisa una frula sucia para trabajar y otra limpia para casa y para dormir. El material que se utiliza habitualmente es el termoplstico moldeable perforado. Una media de algodn o de polipropileno en contacto con la piel puede aumentar el

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Fig. 3a y 3b.Frula de mueca en posicin neutra en forma de canaln cubital.

confort y evitar la sudoracin causada por el termoplstico (1, 10, 18, 30). Clsicamente se utilizaban las frulas en ligera dorsiflexin de mueca, pero se ha demostrado que en esta posicin aumenta la presin intracanal, mientras que la posicin neutra disminuye dicha presin (9-13). Tambin se utiliza una frula volar en posicin neutra de mueca desde el tercio proximal del antebrazo hasta la punta de los dedos, de uso nocturno, y cerrada dorsalmente mediante velcros. Esta frula limita totalmente la movilidad de los dedos por lo que no permite la funcionalidad de la mano y puede originar molestias secundarias a la inmovilizacin prolongada nocturna (Figs. 1a-1b) (18, 28). Para corregir esta situacin se utilizan frulas de material termoplstico con diseo en canaln cubital que dejan libre la eminencia tenar y permiten la movilidad digital completa, as como la pronacin y supinacin del antebrazo, mientras que limitan la flexin, la extensin y la desviacin cubital y radial de la mueca. Estas frulas estn diseadas para usarlas la mayor
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parte del tiempo posible, permitiendo la realizacin de actividades de la vida diaria (AVD) y actividades laborales (Figs. 2a-2b y 3a-3b) (30). CONCLUSIONES 1. Las frulas de mueca en posicin neutra son una herramienta til y efectiva en el tratamiento conservador del STC en los casos de carcter moderado y durante los tres primeros meses de la sintomatologa, aunque dado el bajo coste pensamos que debera intentarse en casos ms severos y de mayor tiempo de evolucin. 2. Las frulas de mueca en posicin neutra en forma de canal colocadas en el borde cubital desde el tercio medio de antebrazo hasta el pliegue distal de la mano son preferibles a las frulas volares hasta la punta de los dedos. Las primeras dejan los dedos libres permitiendo el uso funcional nocturno y diurno de la mano, mientras que las segundas impiden el uso funcional de la mano y el paciente se levanta de la

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cama con rigidez y molestias de los dedos con cierta frecuencia. 3. Recomendamos el uso de la frula de mueca en posicin neutra en forma de canal cubital por la noche, y todo el tiempo que se necesite durante el da, con el objetivo de inmovilizar la mueca permitiendo la realizacin de las AVD y de las actividades laborales.

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Correspondencia: Jaime Armenteros Pedrero Avda. Conde de Bugallal, 2, p. 2 - 6. F Edificio Los Mirabeles 36004 Pontevedra

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