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III CURSO DE MESTRADO EM FARMCIA HOSPITALAR

PREVENO DOS ERROS DE MEDICAO CITOTXICA

Catarina da Luz Rodrigues de Oliveira

LISBOA 2007

UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE FARMCIA

III CURSO DE MESTRADO EM FARMCIA HOSPITALAR

PREVENO DOS ERROS DE MEDICAO CITOTXICA

Dissertao orientada pelo Professor Doutor Jos Cabrita e pela Mestre Filipa Duarte-Ramos Departamento de Scio-Farmcia Faculdade de Farmcia da Universidade de Lisboa

O contedo desta publicao da exclusiva responsabilidade da autora

Catarina da Luz Rodrigues de Oliveira LISBOA 2007

Mestrado em Farmcia Hospitalar

Catarina da Luz Rodrigues de Oliveira

A impresso desta dissertao foi aprovada pela Comisso Coordenadora do Conselho Cientfico da Faculdade de Farmcia de Lisboa em reunio de 20 de Outubro de 2006.
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Aos meus sobrinhos.

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AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Jos Cabrita e Mestre Filipa Duarte-Ramos, orientadores desta dissertao, pela sua disponibilidade, apoio e interesse na sua realizao.

Dra. Paula Almeida, directora dos Servios Farmacuticos do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, e a todos os meus colegas, em especial Maria Joo, pelo o acrscimo de trabalho que lhes dei quando houve necessidade de recolha de dados no meu horrio de trabalho.

Aos mdicos do Hospital de Dia de Oncologia do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, pelo seu esclarecimento sempre que houve necessidade durante a recolha de dados.

Aos meus colegas dos Servios Farmacuticos do Hospital da Luz, pela sua compreenso sempre que houve necessidade de me ausentar, para a concluso da dissertao.

Aos meus familiares mais chegados, minha me e ao meu marido pela sua colaborao e apoio no desenvolvimento deste trabalho, minha irm, Alexandrina, pelo seu apoio incondicional e disponibilidade imediata para a resoluo dos imprevistos no desenrolar desta tese.

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RESUMO
Objectivo: Definir um Documento de Consenso relacionado com a preveno de erros de medicao em quimioterapia. Avaliar o cumprimento do Documento de Consenso na anlise das prescries e os rtulos, para o cancro da mama e do clon, do Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca. Mtodos: Documento de Consenso: Foram identificados farmacuticos hospitalares (n=67), a nvel nacional com experincia na preparao da Medicao Citotxica, e convidados a participar nas duas voltas do Exerccio Delphi, tcnica formal de obteno de consenso. Foi-lhes pedido para identificarem quais os itens das Guidelines da ASHP (38) e do GEDEFO (52) que consideravam que deveriam estar preenchidos nas prescries e nos rtulos. O consenso foi definido para uma concordncia >=66%. Avaliao das prescries e dos rtulos: Todas as prescries de quimioterapia endovenosa para a mama ou clon de um hospital central foram avaliadas desde Janeiro a Dezembro de 2004 (n=920), com base nos parmetros identificados no Documento de Consenso. Foi realizada uma anlise prospectiva da exaustividade de preenchimento dos rtulos nos parmetros identificados no Documento de Consenso, ao longo de dois meses. Resultados: Documento de Consenso: No total de 49 farmacuticos Hospitalares includos no painel de peritos, 73,1% completaram as duas voltas do Delphi. O consenso foi obtido para 84,6 % (33/39) dos itens das prescries e 90,9% (30/33) dos itens dos rtulos. Avaliao das prescries e dos rtulos: Mais de 2/3 das prescries analisadas eram referentes ao cancro da mama (69,1%) e as restantes ao clon. Em nenhuma das prescries analisadas se verificou o preenchimento total dos itens obtidos no consenso.A informao que permitia a validao da prescrio pelo farmacutico (por ex: altura, peso, superfcie corporal, nome e nmero do ciclo) estava presente em menos de 10% das prescries. Nenhuma tinha o telefone do prescritor ou a justificao para a reduo de dose quando tal se aplivaca. S 68,8% (110/160) dos rtulos mencionava a identificao completa do solvente (em 96% faltava a concentrao) utilizado e nenhum deles mencionou a necessidade de utilizao de filtro, nas situaes em que tal era aplicvel. Concluses: O consenso foi obtido para um elevado nmero de itens, o que pode constituir uma dificuldade num contexto da prtica diria. A avaliao das prescries reala a falta de informao que poderia permitir a validao pelo farmacutico. Os rtulos nunca fazem referncia s condies especiais de administrao. Palavras-chave: exerccio delphi; documento de consenso; erros de medicao; citotxicos.

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ABSTRACT
Objectives: Define a consensus document concerning chemotherapy error prevention. Evaluate the extent of agreement in the analisys of the consensus document of chemotherapy prescriptions and identification labels, to breast and colon cancer of Hospital Prof. Fernando Fonseca. Methods: Consensus Document: Hospital pharmacists that manipulate cytotoxics were identified (n=67) from all national hospitals and invited to participate in a 2 round Delphi Technique. They were asked to identify which items of the ASHP (38) Guidelines and GEDEFO (52) they considered that must be filled in, in a prescription or in an identification label. Consensus was defined as an agreement rate >=66%. Prescriptions/Labels evaluation: All breast or colon intravenous chemotherapy prescriptions, from a central hospital, have been evaluated from January to December 2004 (n=920), based on the parameters identified in the consensus document. A prospective analysis of the items filled in the identification labels was performed during two months .according to the parameters of the Consensus Document. Results: Consensus Document: A total of 49 hospital pharmacists included in the experts panel (73.1%) completed the 2 rounds of the Delphi. Consensus was obtained for 84.6% of the prescription items and for 90.9% of the labels items. Prescriptions/Labels evaluation: More than 2/3 of the analysed prescriptions were for breast cancer (69,1%) and the rest for colon. None of the analysed prescriptions had all the consensus items filled-in. Information that allowed the validation of the prescription by the pharmacist (ex: height, weight, body surface, name and number of cycle) was present in less then 10% of the prescriptions whenever it was appliable. None had the prescriptor telephone number, or the justification for the dosage reduction (when appropriate). Only 68.8% (110/160) of the labels mentioned the full identification of the solvent (in 96% missed the concentration) used and none of them stressed out the need for filter use when applicable. Conclusions: Consensus was obtained to a large number of items, which may constitute a difficulty in daily practice. The evaluation of prescriptions highlights the lack of information that could allow confirmation by the pharmacist. Labels never alert about special administration conditions. Key words: Delphi technique, consensus document, medication errors, cytotoxics.

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NDICE GERAL
AGRADECIMENTOS...................................................................................................................... 4 RESUMO......................................................................................................................................... 5 ABSTRACT ...................................................................................................................................... 6 NDICE GERAL .............................................................................................................................. 7 I. INTRODUO ...................................................................................................................... 9 1. Organizaes envolvidas na identificao e reduo dos Erros de Medicao .................... 10 2. Definio, classificao e etiologia dos Erros de Medicao ............................................... 11 2.1. Definio do conceito..................................................................................................... 11 2.2. Classificao dos Erros de Medicao ........................................................................... 12 2.3. Etiologia/Causas dos Erros de Medicao ..................................................................... 14 3. Epidemiologia dos Erros de Medicao................................................................................ 15 3.1. Estimativas de prevalncia, morbilidade e mortalidade dos Erros de Medicao. ........ 15 3.2. Custos dos Erros de Medicao ..................................................................................... 17 3.3. Epidemiologia dos Erros de Medicao em Portugal .................................................... 18 4. Medicao citotxica............................................................................................................. 18 4.1. Classificao da medicao citotxica........................................................................... 18 4.2. Indicaes gerais da medicao citotxica/Quimioterapia (QT).................................... 19 4.3. Seleco da medicao citotxica/teraputica ............................................................... 20 4.4. Complicaes gerais da Quimioterapia.......................................................................... 21 4.5. Erros de medicao em Oncologia................................................................................. 24 5. Sistema de Utilizao dos Medicamentos ............................................................................. 26 5.1 O sistema/circuito de utilizao da medicao citotxica............................................... 27 6. Recomendaes para a preveno de erros de medicao citotxica Guidelines .............. 29 6.1. Parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos ........................................ 29 O contributo da metodologia Delphi para a definio dos itens que devem constar na prescrio e nos rtulos para a minimizao dos erros de medicao citotxica algumas consideraes metodolgicas ................................................................................................ 32 7. O papel do farmacutico na preveno dos erros de medicao........................................... 33 II. OBJECTIVOS ....................................................................................................................... 35 I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia ......................................................... 35 II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos ........................................... 35 i. Prescries......................................................................................................................... 35 ii. Rtulos .............................................................................................................................. 35 III. MATERIAL E MTODOS .................................................................................................. 36 I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia ......................................................... 36 II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos ........................................... 39 i. Prescries......................................................................................................................... 39 ii. Rtulos .............................................................................................................................. 41

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IV. RESULTADOS E DISCUSSO .......................................................................................... 44 I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia ......................................................... 44 1. Caracterizao dos Hospitais Portugueses quanto preparao de medicao citotxica44 2. Anlise do Exerccio Delphi ............................................................................................. 47 3. Documento de Consenso ................................................................................................... 53 II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos ........................................... 57 i. Prescries......................................................................................................................... 57 a) Caracterizao das prescries...................................................................................... 57 b) Caracterizao da amostra de prescries ..................................................................... 59 c) Cumprimento do Documento de Consenso................................................................... 62 ii. Rtulos .............................................................................................................................. 78 a) Caracterizao da Amostra de Rtulos ......................................................................... 78 b) Cumprimento do Documento de Consenso................................................................... 79 c) Detectar se houve algum erro nos clculos do volume referente dose de citotxico prescrito ................................................................................................................................. 87 V. CONCLUSES..................................................................................................................... 88 I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia ......................................................... 88 II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos ........................................... 88 i. Prescries......................................................................................................................... 88 ii. Rtulos .............................................................................................................................. 91 Bibliografia ................................................................................................................................... 93 ndice de Figuras e Tabelas .......................................................................................................... 97 Lista de Siglas e Abreviaturas..................................................................................................... 100 Anexos ......................................................................................................................................... 101 Anexo I......................................................................................................................................... 102 Anexo II ....................................................................................................................................... 107 Anexo III...................................................................................................................................... 112 Anexo IV ...................................................................................................................................... 115 Anexo V ....................................................................................................................................... 118 Anexo VI ...................................................................................................................................... 120 Anexo VII..................................................................................................................................... 122

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I.

INTRODUO

A utilizao dos medicamentos est associada a vrias fontes de perigo (Figura 1), mas a maioria das leses ou mortes que ocorrem resultam dos seus efeitos secundrios conhecidos (1). Alguns destes efeitos secundrios no se podem evitar, mas a utilizao teraputica justificada pelo facto do perigo ser superado pelos benefcios do tratamento e pela ausncia de alternativas teraputicas. Ainda assim, uma escolha cuidada do medicamento e da forma como este utilizado pode evitar ou minimizar estes efeitos. Est descrito que mais de metade dos efeitos secundrios associados aos medicamentos so evitveis (2). Os erros de medicao so uma das fontes evitveis de acontecimentos adversos. Devido grande vigilncia no controlo de qualidade e na segurana de qualidade na preparao dos medicamentos, os problemas relacionados com a qualidade dos medicamentos no so comuns. Na altura em que concedida a Autorizao de Introduo no Mercado a um determinado medicamento h informao limitada, por exemplo no que diz respeito a efeitos secundrios raros, bem como a resultados a longo prazo, positivos e negativos. Os ensaios clnicos controlados, sendo a opo metodolgica mais robusta e a que permite a atribuio de causalidade, tm limitaes no que diz respeito durao do tratamento, dimenso da amostra e condies de realizao, que so geralmente distintas das do contexto de utilizao real do medicamento em estudo, o que condiciona a extrapolao dos resultados. As incertezas estaro sempre presentes mesmo aps uma longa utilizao de um medicamento (1).
Figura 1. Fontes de perigo dos Medicamentos (1). Efeitos Secundrios Conhecidos No Evitveis Evitveis Acontecimentos Adversos Evitveis

Erros de Medicao

Defeitos do Medicamento

Ferimentos/Leso ou Morte

Incertezas que permanecem: - efeitos secundrios inesperados - utilizaes no estudadas - populaes no estudadas

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Em geral, as fontes de perigo dos medicamentos podem incidir em 4 categorias: (1) defeitos do medicamento; (2) efeitos secundrios conhecidos, evitveis e no evitveis; (3) erros de medicao, e (4) incertezas que permanecem. Quando a utilizao de um medicamento leva a uma leso sria no doente ou morte, diz-se que o doente passou por um acontecimento adverso. Para aperfeioar a gesto do perigo dos medicamentos necessrio melhorar a informao sobre as causas, incidncias, preventabilidade, e a contribuio relativa dos vrios tipos de perigo. Este trabalho aborda uma das categorias das fontes de perigo dos medicamentos, os Erros de Medicao (EM). Os Erros de Medicao esto envolvidos num nmero elevado de danos ou mortes que ocorrem anualmente (3-5). Em geral, os especialistas acreditam que estes erros resultam de problemas sistemticos, mais do que do erro de um s indivduo. Estes erros no so completamente evitveis, mas podem ser minimizados atravs da interveno no sistema de utilizao.

1. Organizaes envolvidas na identificao e reduo dos Erros de Medicao


na dcada de 90 que surgem as primeiras organizaes envolvidas em identificar e reduzir erros de medicao (1). A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), face a uma srie de acontecimentos adversos em hospitais, muito publicitados durante 1995, reexaminou os processos existentes para avaliar e controlar tais acontecimentos e estabeleceu um protocolo mais consistente para reduzir os erros de medicao em todos os tipos de organizaes dos sistemas de sade. Cria, em 1996, uma poltica sentinela de acontecimentos como fonte de informao segura, para determinar a epidemiologia e a demografia dos acontecimentos adversos graves cria uma base de dados, partilha a informao com as organizaes do sistema de sade, analisa a causa do acontecimento sentinela desde a sua origem, enfatiza o conceito de anlise prospectiva do sistema para minimizar e proteger os efeitos causados pelos erros atravs de processos e sistemas de sade criados e recriados. O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) constitudo em 1995, esta organizao visa aumentar a conscincia sobre os erros de medicao e os mtodos de preveno atravs da sua divulgao, anlise e desenvolvimento de recomendaes para reduzir e prevenir erros de medicao e incrementar estratgias relativas modificao do sistema. A constituio da National Patient Safety Foundation (NPSF) anunciada em 1997, pela American Medical Association (AMA), e surge com uma misso educativa de forma a construir uma conscincia entre fornecedores e o pblico sobre a segurana do doente, erros do sistema de sade, e estratgias preventivas no que diz respeito a factores de segurana. Apoia as novas pesquisas que visem analisar factores de perigo no sistema de sade de forma a promover o desenvolvimento de ferramentas prticas e solues. O Institute for Safe Medication Practices e a United States Pharmacopeia (USP) organizaram um sistema de divulgao voluntrio sobre os erros de medicao (Medication 10

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Errors Reporting - MER), e a USP introduziu a MedMARx, um programa de software acessvel atravs da Internet, cujo o reporte annimo, criado para divulgar automaticamente, encontrar e analisar a informao sobre erros de medicao num formato standardizado para os hospitais nacionais. A FDA trabalha para reduzir o perigo dos erros de medicao durante o processo de avaliao pr-marketing. No perodo de ps-marketing, a FDA adopta um papel mais activo procurando identificar erros de utilizao comuns e desenvolvendo estratgias para reduzir esses erros. Exemplos desses esforos incluem a publicao de Alertas de Segurana, Conselhos de Sade Pblica, aconselhamento, folhetos, e outra informao educativa.

2. Definio, classificao e etiologia dos Erros de Medicao


2.1. Definio do conceito
Erro de Medicao (EM), pode ser definido como qualquer erro que seja produzido durante o processo de utilizao do medicamento, sempre uma falha, no intencional, na realizao de uma aco planeada (6). O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define Erro de Medicao (EM) como qualquer acontecimento/incidente evitvel que pode causar ou conduzir ao uso inapropriado da medicao ou causar danos no doente enquanto a medicao est sob controlo de um profissional de sade, do doente ou consumidor. Estes acontecimentos/incidentes podem estar relacionados com as prticas profissionais, com os produtos, com os procedimentos ou com os sistemas, incluindo as prescries, prescries transmitidas oralmente, os rtulos, a embalagem, nomenclatura, preparao, dispensa, distribuio, administrao, educao, monitorizao/seguimento e utilizao dos medicamentos (7). A Figura 2 ilustra diferentes efeitos negativos produzidos pelos medicamentos, sero definidos alguns dos termos utilizados, uma vez que no h consenso a este respeito o que dificulta a comparao de diferentes estudos (8). Um Acontecimento Adverso Potencial (AAP) um EM grave que poderia ter causado efeitos nocivos, mas que no chegou a causar, por ser interceptado antes de chegar ao doente (por exemplo, a enfermeira detectou que estava prescrito um medicamento ao qual o doente era alrgico e contactou com o mdico para o alterar), ou por sorte (por exemplo, o doente no teve uma reaco alrgica a um medicamento que lhe foi administrado, apesar de estar registado no processo clnico que era alrgico). A anlise dos AAP muito til porque permite identificar os pontos onde o sistema falha e onde funciona, atravs da identificao dos erros dentro do circuito do medicamento e diferenciando os no evitados dos interceptados e evitados (10).

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Um Acontecimento Adverso por Medicamentos (AAM) um efeito nocivo resultante do uso clnico de um medicamento, incluindo a no utilizao e esse efeito pode ser: grave ou ligeiro (2,10) . Os AAM podem dividir-se em: a) AAM evitveis so aqueles causados por EM. Supondo efeito nocivo e erro. b) AAM inevitveis so aqueles que se produzem apesar do uso apropriado do medicamento (efeito nocivo sem erro) e que corresponde s chamadas reaces adversas dos medicamentos. As Reaces Adversas do Medicamento (RAM) segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) todo o efeito nocivo e no-intencional e que ocorre aps a administrao de um medicamento nas doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de uma doena ou para a modificao de funes fisiolgicas. (11).
Figura 2. Relao entre acontecimentos adversos por medicamentos (AAM), Reaces adversa a medicamentos (RAM) e erros de medicao (EM) (8, 9).

Acontecimentos adversos por medicamentos Nocivos


Reaces adversas a medicamentos Acontecimentos adversos evitveis

Incuos
Acontecimentos adversos potenciais Erros de medicao banais

Perigo inerente aos medicamentos

Erros de medicao

2.2. Classificao dos Erros de Medicao


Para caracterizar os EM fundamental classificar a gravidade das possveis consequncias para o doente e as suas caractersticas (i.e., o tipo de erro), assim como conhecer as causas e os factores que contriburam para a sua manifestao. A anlise dos EM deve ser feita de acordo com a perspectiva do sistema e em funo do processo do circuito da teraputica onde se originam (8). O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCNERP) com o objectivo de uniformizar a linguagem e a classificao dos EM, para se poder estruturar o registo e a anlise dos mesmos, publicou em 1998 a Taxonomia dos Erros de Medicao (12).

causas
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Inevitveis

Evitveis

efeitos

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Categorias de gravidade dos erros de medicao Atendendo relevncia clnica, no que diz respeito classificao e gravidade (Tabela 1), os EM, so agrupados em quarto nveis: erro potencial ou sem erro, erro incuo para o doente, erro nocivo para o doente e erro causador de morte, de acordo com a classificao adoptada do NCCNERP (13).
Tabela 1. Categorias de Gravidade dos Erros de Medicao (13).

Erro Sem Erro Erro: incuo

Categoria A B C D

Resultado Circunstncias ou acontecimentos susceptveis de originarem um erro. Ocorreu um erro mas este no chegou ao doente. Ocorreu um erro que chegou ao doente mas foi inofensivo para este. Ocorreu um erro com necessidade de aumentar a monitorizao do doente mas foi inofensivo. Ocorreu um erro com necessidade de tratamento ou interveno e que causou danos temporrios ao doente. Ocorreu um erro com necessidade de hospitalizao inicial ou prolongada e que causou danos temporrios ao doente. Ocorreu um erro que resultou em dano permanente no doente. Ocorreu um erro que resultou num evento que quase causou a morte (i.e. anafilaxia, paragem cardaca). Ocorreu um erro que resultou na morte do doente.

Erro: nocivo

E F G H

Erro: morte

Tipos de erros de medicao De acordo com a natureza dos EM estes podem ser classificados em diferentes tipos. A American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) publicou em 1993 as guidelines sobre a Preveno de Erros de Medicao em Hospitais, nas quais incluiu a classificao dos tipos de EM (Tabela 2). A classificao divide os EM em onze tipos e estes esto relacionados com a prescrio, preparao, dispensa e administrao. O NCCNERP divide em treze tipos os EM com vrios subtipos, sendo esta classificao mais detalhada mas semelhante da ASHP (12, 14).

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Tabela 2.Tipos de erros de medicao (Classificao da ASHP (14)).

Tipos de Erros de Medicao Erro de prescrio

Descrio Seleco incorrecta do medicamento prescrito (segundo as suas indicaes, contra-indicaes, alergias conhecidas, tratamento farmacolgico j existente e outros factores), dose, forma farmacutica, quantidade, via de administrao, concentrao, frequncia de administrao ou instrues de uso, prescries ilegveis ou prescries que induzam a erro que possa alcanar o doente. Falha na administrao de uma dose prescrita; Exclui a recusa do doente ou deciso clnica ou outra razo vlida para no administrar. Horas de administrao fora do horrio de administrao preestabelecido pelo Servio. Administrao de um medicamento no prescrito.

Erro por omisso Hora errada

Medicamento no prescrito Dose/ quantidade inadequada Forma farmacutica errada Mtodo errado de preparao do medicamento Tcnica de administrao errada Medicamento deteriorado Erro de monitorizao Incumprimento do doente Outros

Qualquer dose, concentrao ou quantidade que difira do que est prescrito. Uma forma farmacutica dispensada/ administrada diferente da prescrita. Preparao/ formulao/ reconstituio ou diluio incorrecta de um medicamento. Tcnica de administrao de um medicamento inapropriada/ incorrecta; Inclui o fraccionamento inapropriado de comprimidos. Administrao de um medicamento caducado ou que a integridade fsico-qumica tenha sido alterada; Inclui medicamentos mal armazenados. No rever o tratamento prescrito para verificar a sua idoneidade e detectar possveis problemas, no utilizar os dados clnicos e analticos para avaliar a resposta do doente teraputica prescrita. Cumprimento inadequado do tratamento prescrito. Outros erros de medicao no descritos nas categorias anteriores.

2.3. Etiologia/Causas dos Erros de Medicao


As causas dos erros de medicao podem estar relacionadas com o sistema, a organizao, os procedimentos de trabalho, os meios tcnicos, as condies de trabalho e com os profissionais de sade implicados directamente no circuito de utilizao dos medicamentos. As causas so multifactoriais e complexas, mas de extrema importncia identific-las para se poder intervir de forma preventiva e correctiva (8). 14

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A classificao das causas dos EM mais referenciada e utilizada nos programas de notificao dos EM a da taxonomia do NCCNERP, que divide as causas em cinco categorias: 1) de comunicao; 2) confuso do nome do medicamento; 3) rotulagem; 4) factores humanos; e 5) design da embalagem. Define, ainda, treze factores relacionados com o sistema/circuito de utilizao dos medicamentos (12).

3. Epidemiologia dos Erros de Medicao


3.1. Estimativas de prevalncia, morbilidade e mortalidade dos Erros de Medicao.
Diversos estudos tm revelado que a morbilidade e mortalidade produzidas pelos medicamentos muito elevada, sendo assustador o facto destas estarem associadas em grande parte a falhas ou erro que se produzem durante a utilizao clnica dos mesmos que se poderiam evitar (2-5,15-25). O problema da segurana da assistncia sanitria em geral, o dos erros de medicao em particular um dos problemas prioritrios que tem preocupado actualmente as autoridades sanitrias de alguns pases desenvolvidos, sobretudo os EUA, a Austrlia, e mais recentemente, a Gr-Bretanha e o Canad (8). O Instituto de Medicina (IOM) dos EUA publicou em 1999 um relatrio, To Err Is Human (15) sobre erros assistenciais em geral, incluindo os erros de medicao, que suscitou o interesse de toda a sociedade americana, j que revelou enormes custos sociais e econmicos. Este estudo definia tambm o importante papel que o farmacutico pode desempenhar na construo de sistemas sanitrios seguros. O relatrio assinalou que os erros assistenciais ocasionaram entre 44 000 e 98 000 mortes por ano nos EUA, uma mortalidade maior do que a causada por acidentes de viao, por cancro da mama e por sida. O documento trata exaustivamente os erros de medicao, por considerar que so os de maior magnitude e os mais conhecidos, e destaca que ocasionam mais de 7 000 mortes anuais, superando as causadas por acidentes de trabalho, e que so responsveis por uma em cada 854 mortes em doentes hospitalizados e por uma em cada 131 mortes em doentes no hospitalizados. Indica tambm que os acontecimentos adversos derivados dos erros da prescrio, administrao ou a falta de cumprimento so provavelmente, mais numerosos em meio ambulatrio. Phillips, et al, analisou a mortalidade associada aos erros de medicao atravs de um estudo retrospectivo dos casos reportados de erros de medicao entre 1993 e 1998 na FDAs Adverse Event Reporting System, tendo identificado 5 366 erros de medicao, dos quais 68,2% resultaram em problemas graves para o doente e 9,8% foram fatais (16). Entre Janeiro de 1999 e Dezembro de 2001 foram avaliados os 154 816 erros reportados na MEDMARX, aproximadamente dois teros desses erros atingiram o doente, mas apenas uma minoria era grave. Destes casos registaram-se 19 mortes (17). Em 2002 os erros reportados foram 192 477, houve um aumento de 82,2% relativamente ao ano de 2001, 35% desses erros no alcanaram os doentes, 49% alcanaram os doentes e 2% eram graves (18). 15

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De acordo com a reviso da literatura dos acontecimentos adversos por medicamentos elaborada por Von Lauc et al, em 2003, os 8 artigos seleccionados, publicados na Medline e na Embase entre 1980 e Junho de 2002 que avaliavam a incidncia e a preveno dos AAM ocorridos em meio hospitalar, revelaram que a incidncia dos AAM foi de 0,7% e 6,5% doentes hospitalizados, e mais de 56,6% desses acontecimentos foram considerados como evitveis (19). Os erros de medicao ocorreram no processo de prescrio, transcrio, dispensa e administrao de medicamentos. Mais investigaes sobre os EM na fase da prescrio revelaram uma frequncia de ocorrncia de 57% por cada 1 000 prescries e entre 18,7% e 57,7% desses erros foram potencialmente prejudiciais, mas destes, s cerca de 1% poderiam ser evitveis (19). A Joint Commission on Acreditation of Health-Care Organizazation (JCAHO) recolheu entre 1995 e 2007 um total de 4 473 acontecimentos sentinela, dos quais os erros de medicao ocupam a quarta posio com a frequncia de 9,3% depois das complicaes ps-operatrias com 11,9%, dos suicdios com 12,4% e das complicaes cirrgicas com 13,2% (20). A Figura 3 ilustra as causas dos erros de medicao reportados na JCAHO entre 1995 e 2004, e no ano 2005 (21). Figura 3. Causas dos erros de medicao (EM) (21).

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Na Austrlia, com base numa reviso de informao sobre AAM e erros de medicao, dos acontecimentos adversos registados que contriburam para a morte, 27% envolveram um AAM, 20% dos efeitos adversos foram associados dispensa e 43% prtica mdica. Relativamente aos erros de medicao verificaram que 15 20% ocorreram quando a medicao foi dispensada atravs dos stocks existentes no servio e 5 8% ocorreram quando a medicao foi dispensada em sistema de dose-unitria, por doente, e que 75% das alergias conhecidas dos doentes no foram registadas nos processos clnicos (22). Em Espanha, entre 1996 e 1998, desenvolveu-se um estudo observacional prospectivo em trs hospitais de Alicante, observaram 8 222 oportunidades de erro, em que o ndice global de erros de medicao foi de 12,8%, dos quais 90% eram evitveis. Em mdia, cometeram-se 0,9 erros por doente por dia. O autor concluiu que os valores encontrados esto dentro dos valores referenciados para este tema (23). Em 2001, o Comit de Ministros do Conselho da Europa adoptou uma resoluo para introduzir medidas destinadas a diminuir os problemas com a medicao e promover a segurana, incluindo os erros de medicao, solicitou tambm aos governos o reconhecimento do papel primordial dos farmacuticos na preveno dos erros e na segurana na sade em geral (25).

3.2. Custos dos Erros de Medicao


Os custos associados aos EM esto referenciados nos estudos sobre os Acontecimentos Adversos a Medicamentos (reaces adversas a medicamentos e erros de medicao), uma vez que difcil estimar os custos especficos dos Erros de Medicao. A morbilidade associada a problemas relacionados com a medicao gera um custo elevado em termos econmicos e de qualidade de vida, ao doente e ao sistema de sade (26). Assim, aproximadamente 2 em cada 100 internamentos hospitalares apresentam um efeito adverso por medicao evitvel e produz um aumento mdio dos custos do hospital de 4 700 dlares por internamento, o que pressuponha que s os acontecimentos adversos motivados por erros representavam um custo anual de 2,8 milhes de dlares para um hospital de 700 camas. Extrapolando estes resultados para os EUA, deduz-se que os acontecimentos adversos por medicamentos em doentes hospitalizados originam um custo anual de dois mil milhes de dlares (4). Segundo Johsan et.al em 1995, foi estimado que a morbilidade e a mortalidade relacionada com medicamentos nos EUA, custe ao sistema de sade Americano entre os 76,6 e 136 bilies de dlares anuais. Este custo no inclui os custos indirectos que implicam a perda de produtividade e que provavelmente excedem os custos directos (5). Em Espanha os EM representam entre 4,7% (27) e 6% (28) dos internamentos hospitalares, cujo custo mdio por internamento equivale a 3 000 euros (29).

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3.3. Epidemiologia dos Erros de Medicao em Portugal


Em Portugal a magnitude real do problema dos erros de medicao no conhecida, e consequentemente, ainda no se tomou conscincia das suas repercusses na segurana do doente. No entanto, do conhecimento de todos os profissionais implicados/intervenientes no sistema de utilizao de medicamentos que os erros existem, e se no se adoptar estratgias para a sua preveno a todos os nveis, e se assumir que este problema em Portugal poder ter a mesma ordem de magnitude que nos EUA, a nvel assistencial e a nvel econmico, ser de prever que o problema seja tendencialmente crescente.

4. Medicao citotxica
A medicao citotxica, tambm denominada citosttica ou antineoplsica, destina-se ao tratamento de neoplasias malignas. O recurso a esta abordagem teraputica ocorre quando a cirurgia ou a radioterapia no so possveis ou se mostram ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial (30). Esta medicao pode ser utilizada com sucesso no tratamento de alguns tipos de neoplasias ou, noutros casos, como abordagem paliativa dos sintomas ou como meio de prolongar a vida do doente, ou a sua qualidade de vida.

4.1. Classificao da medicao citotxica


A medicao citotxica pode ser genericamente classificada de acordo com a sua actividade em relao ao ciclo celular (31-36): Medicamentos de fase especficos: Os medicamentos de fase especficos s so eficazes se estiverem presentes na clula neoplsica durante uma determinada fase do ciclo celular. Acima de um determinado nvel de dosagem, aumentos adicionais na dose do medicamento no resultar em maior destruio celular. No entanto, se a concentrao do medicamento for mantida por um perodo de tempo, um maior nmero de clulas estaro na fase fatal especfica do ciclo celular e sero destrudas (31-36). 1. Na fase G0 (fase de repouso ou 0) as clulas so, na sua maioria, refractrias QT. 2. Na fase G1 (interfase ou 1) as clulas sintetizam protenas e RNA para funes celulares especializadas. Na fase G1 tardia, ocorre uma exploso de sntese de RNA, e so fabricadas muitas das enzimas necessrias para a sntese do DNA. Medicamentos especficos da fase G1: L-asparaginase. 18

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3. Na fase S (sntese de DNA), o contedo celular de DNA duplica. Medicamentos especficos da fase S: procarbazina, antimetablitos, hidroxiureia, campocetinas. 4. Na fase G2 (2), a sntese de DNA cessa, a sntese de protenas e RNA continua e os precursores microtublares do fuso mittico so produzidos. Medicamentos especficos da fase G2: bleomicina, alcalides da vinca, taxanos. 5. Na fase M (mitose), as taxas de sntese de protenas e RNA diminuem de forma abrupta enquanto que o material gentico segregado nas clulas filhas. Aps o trmino da mitose, as clulas novas entram na fase G0 ou G1. Medicamentos especficos da fase M: alcalides da vinca, taxanos.

Medicamentos de fase inespecficos: Os medicamentos de fase inespecficos conseguem destruir as clulas que se esto a dividir em qualquer fase do ciclo celular (por ex., medicamentos alquilantes, compostos de platina) ou clulas que no esto em diviso (ciclo inespecfico, por ex., antibiticos anti-tumorais, excepto a bleomicina). Todos os medicamentos de fase inespecficos tm, em geral, uma curva dose-resposta linear: quanto maior a quantidade administrada de medicamento maior a proporo de clulas destrudas (31-36).

4.2. Indicaes gerais da medicao citotxica/Quimioterapia (QT)


A medicao citotxica tem como indicaes gerais: Curar a doena (erradicao de todas as clulas neoplsicas), Controlar a doena (impedir a progresso da doena neoplsica), Profilaxia (preveno do crescimento tumoral a partir de clulas neoplsicas remanescentes aps cirurgia ou radioterapia), Paliao (alvio dos sintomas quando j no possvel controlar o curso natural da doena).

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4.3. Seleco da medicao citotxica/teraputica


Na prtica clnica, a abordagem teraputica de quase todas as doenas neoplsicas recorre a vrios citotxicos em simultneo, com o objectivo de se obterem efeitos sinrgicos, de se aumentar a proporo de clulas mortas, de se obter o efeito citotxico numa populao heterognea de clulas neoplsicas e de prevenir o aparecimento de clones resistentes (30,35). Para muitas doenas neoplsicas existem j combinaes estabelecidas e adequadamente validadas, i.e. protocolos de poliquimioterapia nos quais a dose normalmente estabelecida em funo da superfcie corporal do doente (por m), os intervalos de administrao tambm j esto predefinidos e as combinaes so normalmente conhecidas por siglas constitudas pela primeira letra do nome comercial ou do nome genrico do citotxico que os compem (30,35). Os mesmos citotxicos fazem parte de diferentes protocolos, diferem nas doses recomendadas e so utilizados no tratamento de diversas doenas neoplsicas. O plano de tratamento deve seguir exactamente um protocolo padro ou fazer parte de um protocolo de pesquisa clnica em andamento para a avaliao de novos tratamentos, uma vez que a realizao de modificaes especiais nos protocolos padronizados tem uma elevada probabilidade de comprometer os resultados do tratamento (37).

Poliquimioterapia (PQT) A combinao dos medicamentos citotxicos frequentemente mais efectiva em produzir respostas e em prolongar a vida dos doentes, do que a utilizao individualizada do medicamento, salvo raras excepes. A PQT visa obter uma destruio celular mxima dentro do intervalo de toxicidade tolerada pelo doente para cada medicamento e a cobertura de linhagens de clulas resistentes, evitando ou retardando o desenvolvimento de novas clulas resistentes (30,32,35).

Princpios da Poliquimioterapia S podem ser utilizados medicamentos, em teraputica de combinao, que demonstrem individualmente actividade para uma determinada neoplasia. Os medicamentos seleccionados no devem ter toxicidade sobreposta. Os medicamentos includos no protocolo devem ter mecanismos de aco diferente. Os medicamentos devem ser usados na sua dose e esquema ptimos, e a sua resistncia cruzada deve ser mnima.

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Tipos de Quimioterapia (31,33) Induo Quimioterapia de altas doses, habitualmente combinada, usada com a inteno de induzir remisso completa, quando se inicia um regime curativo. Consolidao Repetio do regime de induo, num doente que alcanou uma remisso completa aps induo, com inteno de aumentar a taxa de cura ou prolongar a remisso. Intensificao QT aps remisso completa, com doses mais altas dos agentes usados na induo, ou com agentes diferentes em altas doses, com inteno de aumentar a taxa de cura ou durao da remisso. Manuteno QT (mono ou PQT) prolongada com baixas doses que pretende prolongar a durao da remisso e atingir a cura nos doentes em remisso. Adjuvante QT de altas doses, habitualmente combinada, num doente sem evidncia de neoplasia residual, aps cirurgia ou radioterapia, com inteno de destruir um baixo nmero de clulas neoplsicas residuais. Neoadjuvante ou Primria QT de altas doses, habitualmente combinada, administrada no perodo pr ou perioperatrio, com o objectivo de diminuir o tamanho da neoplasia, possibilitando a cirurgia e o aumento da sua eficcia. De 2 Linha Regime de QT em altas doses, habitualmente combinada, administrada a um doente que no respondeu a um regime curativo diferente ou que recidivou. Paliativa QT administrada para controlar os sintomas ou prolongar a vida, num doente em que a cura no provvel.

4.4. Complicaes gerais da Quimioterapia


Os efeitos da quimioterapia so exercidos primariamente sobre a populao de clulas neoplsicas, embora, por ausncia de especificidade, os esquemas teraputicos possuam tambm efeitos profundos sobre as clulas normais. Cada efeito secundrio do tratamento deve ser avaliado em relao aos benefcios potenciais esperados, e os doentes devem estar informados das possveis toxicidades. Embora a durao de certos efeitos adversos possa ser curta, outros possuem implicaes a longo prazo (34). 21

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Os citotxicos caracterizam-se por uma estreita margem teraputica, sendo as doses condicionadas pelo limite de toxicidade aceitvel para o doente e o tratamento da doena neoplsica associado a uma toxicidade elevada (38,39). O tratamento do doente envolve a considerao das complicaes da doena e do prprio tratamento, incluindo os complexos problemas psicossociais associados. Perante um tratamento curativo, a curto prazo, o doente pode manifestar deteriorao do seu estado funcional, contudo, a toxicidade induzida pela medicao citotxica menos aceitvel se o objectivo do tratamento for paliativo e importante considerar as complicaes tardias quando se utilizam esquemas como teraputica adjuvante (37). Actualmente, dispe-se de recursos teraputicos extremamente teis para diminuir a toxicidade aguda associada ao tratamento de doenas neoplsicas, que muitas vezes permitem administrar ou antecipar a continuidade dos tratamentos protocolados. Abordamos agora algumas das complicaes agudas e tardias associadas aos ciclos de quimioterapia.

Complicaes agudas Neutropnia, Trombocitopnia, Anemia Com intensidades diferentes, quase todos os citotxicos tm a capacidade de afectar a funo da medula ssea, i.e. afectar a populao de clulas responsveis pela formao de todas as clulas do sangue: eritrcitos, moncitos, granulcitos, linfcitos e plaquetas. Devido rpida diviso celular do tecido hematopoitico, a mielotoxicidade constitui o efeito secundrio mais importante, relacionado com a QT, sendo este um factor dose limitante. Uma vez suprimida, a medula ssea, torna-se incapaz de repor as clulas sanguneas circulantes ou mortas. O primeiro sinal de toxicidade hematolgica a neutropnia, seguida da trombocitopnia e posteriormente de anemia, de acordo com o tempo de semivida de cada elemento sanguneo (vida mdia dos granulcitos de seis horas, as plaquetas 8 a 12 dias e os eritrcitos de 120 dias) (33) . Uma vez que o grau de mielossupresso varia consoante o citotxico em causa, de todo o interesse conhecer o NADIR (que o tempo, expresso em dias, que decorre entre a administrao do medicamento e a ocorrncia do menor valor de contagem hematolgica) e o tempo de recuperao hematolgica que caracteriza cada citotxico, e a sua selectividade para alguma ou algumas das linhagens celulares hematolgicas (33). Nuseas e Vmitos O efeito secundrio mais comum da QT a nusea, com ou sem vmito. A capacidade de causar nuseas e vmitos est relacionada com o potencial emtico de cada citotxico (35). No entanto, existem outros factores que tambm influenciam a sua incidncia tais como: dose, via de administrao, velocidade de administrao e a combinao de citotxicos (33).

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Existem vrios factores que podem estar associados s nuseas e aos vmitos, incluindo os factores psicolgicos, mas o objectivo prevenir as trs fases das nuseas e dos vmitos: as que ocorrem antes da QT (antecipatrios), as que ocorrem nas primeiras 24h ps QT (agudos) e as que ocorrem a partir das 24 horas ps QT e podem manter-se durante 5 a 7 dias, tendo um pico ao terceiro dia (tardios) (36). Alopcia O grau de induo de alopcia muito varivel entre citotxicos. Quando administrados em doses teraputicas, por exemplo as antracicllinas, os agentes alquilantes e os inibidores da topoisomerase prococam alopcia quase total, enquanto os antimetablitos tm uma associao com a alopcia mais varivel (35). Disfuno gondica e gestao A suspenso da ovulao e azospermia ocorre sempre com esquemas com agentes alquilantes e inibidores da topoisomerase. Estes efeitos variam com a idade, o gnero e o tipo de tratamento. Os homens tratados para a doena de Hodgkin com esquemas contendo mecloretamina e procarbazina ficam irreversivelmente estreis, enquanto a fertilidade normalmente retorna aps esquemas com cisplatina, vimblastina ou etoposido e bleomicina para o cancro do testculo. As mulheres tm amenorreia com anovulao aps tratamento com agentes alquilantes, mas tm probabilidade de recuperar o ciclo menstrual normal se o tratamento terminar antes dos 30 anos; isto improvvel depois dos 35 anos de idade. Mesmo aquelas que voltam a ficar menstruadas tm menopausa prematura (35).

Complicaes Tardias As complicaes tardias ocorrem nos doentes curados. Sempre que possvel, a morbilidade e a mortalidade consequentes s doenas iatrognicas devem ser evitadas. O perigo de complicaes tardias no deve levar no-utilizao do tratamento potencialmente curativo, sendo um desafio aumentar a taxa de cura, diminuindo concomitantemente o perigo de doenas graves associadas ao tratamento. Os problemas e as complicaes tardias podem estar relacionados com a prpria doena neoplsica de base, com o processo natural de envelhecimento ou relacionados com os tratamentos devido heterogeneidade dos citotxicos e do acompanhamento dos doentes depois de curados e, por isso, alguns problemas relacionados com os medicamentos durante vrios anos passam despercebidos. A QT da doena neoplsica pode desenvolver leses na medula ssea e no sistema imunitrio e induzir uma variedade de disfunes orgnicas. Alguns dos efeitos tardios provocados pela QT so mostrados na Tabela 3.

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Tabela 3.Efeitos tardios da Quimioterapia (40).

Quimioterapia rgo Osso Crebro Nervos perifricos Olhos Corao Pulmo Rim Fgado Gnadas Medula ssea

Efeito Frmaco Glicocorticides Metotrexato, Citarabina, outros Vincristina, platina Glicocorticides Antraciclinas Bleomicina, metotrexato Platina, outros Vrios Agentes alquilantes, outros Vrios Osteoporose Necrose avascular Deficits neuropsicitricos Declnio cognitivo Neuropatia Perda auditiva Catarata Miocardiopatia Fibrose pulmonar Hipersensibilidade pulmonar Funo diminuda Hipomagnesemia Funo alterada Infertilidade Menopausa prematura Aplasia Mielodisplasia Leucemia secundria

As toxicidades tardias mais graves incluem esterilidade (comum, causada por agentes alquilantes), leucemia aguda secundria (rara, devido a agentes alquilantes e inibidores da topoisomerase), insuficincia cardaca (rara, aps o uso de antraciclinas) e fibrose pulmonar (rara, devido bleomicina) (40).

4.5. Erros de medicao em Oncologia


Os erros de medicao em oncologia podem estar relacionados com diferentes factores: (1) a falta de conhecimento e de experincia dos profissionais de sade, uma rea em constante desenvolvimento, que exige formao continua e acesso a informao actualizada e relevante; (2) erros humanos, que podem estar facilitados pela falta de recursos e pelo excesso de trabalho; (3) a complexidade do circuito: prescrio, validao, preparao (inclui o acondicionamento e a dispensa) e a administrao; (4) as caractersticas do tratamento; e (5) a inexistncia de uma cultura de controlo dos processos de organizao do circuito (41). A prevalncia de ocorrncia de erros com medicao citotxica insuficientemente conhecida, tal como para outras classes farmacoteraputicas. Contudo, atendendo toxicidade destes medicamentos, os erros com citotxicos assumem uma particular relevncia (38,42).

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A margem teraputica da medicao citotxica estreita e susceptvel a erros. O sucesso do tratamento pode ficar comprometido quando ocorrem erros associados dose, quer por excesso, quer por defeito. Os erros que normalmente esto associados a este tipo de medicao so: administrao intratecal no intencional; confuso de nome, exemplos: carboplatina com a cisplatina, doxorrubicina com a doxorrubicina lipossmica; confuso da dose total de um ciclo com a dose diria; erros de clculos na preparao da medicao e na programao das bombas infusoras (43). Os erros de medicao associados utilizao da vincristina so: doses mais altas do que as prescritas, confuso do nome e via de administrao incorrecta (ex: intratecal que normalmente resulta em erros fatais (44-46)). Estes erros acarretam problemas graves para os doentes, incluindo a morte e so evitveis (47). A cisplatina est associada a erros por excesso de dose, o resultado da sua substituio pela carboplatina: um erro que pode desenvolver nos doentes falncia renal, hepatotoxicidade, ototoxicidade, neuropatia perifrica, cegueira e mielosupresso grave (48). Existem diferentes concentraes de metotrexato endovenoso disponveis no mercado, os erros de excesso de dose esto associados a erros na identificao da apresentao do metotrexato (49) e dose semanal protocolada para algumas doenas, estes erros causam efeitos adversos graves e mesmo a morte de alguns doentes (50). De acordo com os erros de medicao citotxica reportados para a USP atravs do Medmarx, num perodo de 5 anos compreendido entre 1998 e 2003, de acordo com as categorias de gravidade dos erros de medicao da NCCMERP, dos 3 871 registos reportados, 9% eram acontecimentos susceptveis de originarem um erro, 88% representaram erros da categoria B a C que so inofensivos para o doente, e em 3% dos erros que ocorreram houve necessidade de tratamento ou interveno pelos danos causados ao doente ou morte (Tabela 4). Quanto ao tipo de erro, de acordo com os dados reportados, os mais frequentes foram: a dose preparada diferiu da prescrita (25%), o erro prescrio (20,4%) e o erro por omisso (18,5%). As causas mais frequentes foram: desempenho humano insuficiente (43%), protocolo ou procedimento no seguido (20%) e omisso da transcrio (12%). Todas as causas foram relacionadas com factores humanos de acordo com a classificao da NCCMERP (12-14, 51). Tabela 4. Categorias de Gravidade dos Erros de Medicao. Erro Categoria N=3 871 % Sem Erro Erro: incuo A B C D E F G H I 345 1 700 1 488 226 75 25 3 0 1 9 44 38 6 2 0,60 0,08 0,00 0,03 25

Erro: nocivo

Erro: morte

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5. Sistema de Utilizao dos Medicamentos


Um sistema um conjunto de coisas que ordenadamente relacionadas entre si contribuem para um determinado objectivo (8), uma estrutura que envolve pessoas e tecnologia, que actuam em interdependncia de aces, com vista obteno de um determinado objectivo ou resultado final (6). A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCHCO) em 1989 convoca um painel de peritos que define o sistema de utilizao dos medicamentos como o conjunto de processos interrelacionados cujo objectivo comum a utilizao dos medicamentos de forma segura, efectiva, apropriada e eficiente (8). O sistema de utilizao de medicamentos inclui vrios processos: a seleco dos medicamentos, prescrio, validao, dispensa, administrao e seguimento da teraputica. A complexidade e fragilidade do sistema aumentam o perigo de se produzir erros. O reconhecimento de que os medicamentos, para alm do perigo intrnseco de produzirem reaces adversas quando se utilizam de forma apropriada, provocam tambm efeitos adversos causados por falhas ou erros que ocorrem durante a utilizao clnica, levou a considerar que para garantir a segurana da teraputica farmacolgica necessrio desenvolver e utilizar medicamentos seguros, mas tambm que igualmente importante dispor de sistemas de utilizao de medicamentos prova de erro. O desenvolvimento do circuito de utilizao do medicamento deve ser feito de forma a reduzir o nmero de erros de medicao ou a minimizar ao mximo as suas consequncias, ou seja, no caso deles ocorrerem que no cheguem a afectar o doente. A finalidade deste complexo e frgil sistema de utilizao de medicamentos : proporcionar uma teraputica segura, apropriada e eficiente aos doentes (8).

Factores que podem estar associados produo de erros Existem diversos factores que podem estar na base da produo dos EM, salientando alguns deles: interconeces associadas a cada processo, a variedade de procedimentos, quantidade de actos e decises clnicas, a disponibilidade de um maior nmero de medicamentos de difcil conhecimento e manuseamento, a diversidade de profissionais envolvidos e no profissionais incluindo os prprios doentes, a falta da informatizao dos sistemas de sade, a cultura dos profissionais de sade de no favorecerem uma comunicao aberta sobre erros de medicao e as suas causas. 26

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5.1 O sistema/circuito de utilizao da medicao citotxica


O circuito de utilizao da medicao citotxica envolve quatro passos distintos: a prescrio, a preparao, a dispensa e a administrao dos frmacos ao doente, para o qual se planeou o ciclo de quimioterapia. Todos os profissionais de sade envolvidos neste circuito devem ter conhecimento sobre as doenas neoplsicas e os respectivos protocolos de quimioterapia utilizados de acordo com a sua rea de interveno. De acordo com a ASHP (38) o circuito ideal de verificao da medicao citotxica compreende nove pontos de validao (Figura 2). A prescrio que inicia este circuito deve ser validada por um segundo mdico (Ponto de Verificao 1), que confirma o protocolo de quimioterapia utilizado, a sua individualizao de acordo com as caractersticas especficas de cada doente e que verifica se a medicao adjuvante/suporte tambm est prescrita. A preparao da medicao citotxica envolve trs pontos de validao. Aps a recepo da prescrio o farmacutico deve confirmar se um protocolo de referncia ou institucional, caso contrrio deve solicitar ao mdico a fonte bibliogrfica da prescrio. Na prescrio deve ser confirmada a superfcie corporal do doente fazendo o seu clculo a partir do seu peso e da sua altura, para verificar as doses dos medicamentos prescritos. As doses recomendadas dos protocolos que so alteradas de acordo com as toxicidades conhecidas ou desenvolvidas ao longo do tratamento pelo doente, devem ser sempre referidas pelo mdico para serem passveis de validao. As vias e os tempos de administrao e as respectivas solues de diluio, caso se apliquem so, tambm, objecto de conferncia. A prescrio deve estar conforme com o nmero de ciclos do protocolo utilizado, deve respeitar os dias de intervalo entre cada ciclo e deve incluir a medicao adjuvante/suporte. Este processo o segundo ponto de validao deste circuito. Aps a verificao da prescrio passamos ao terceiro ponto de verificao e preparao da medicao para a manipulao. Devem existir folhas de preparao que acompanhem a medicao individualizada por doente e que contemplem informao sobre a sua identificao, e toda a informao sobre a medicao: os clculos do volume relativos dose prescrita, instrues sobre a reconstituio ou diluio do medicamento caso seja necessrio, a necessidade de utilizao de filtros ou de acondicionamento especfico. Esta operao deve ser validada por uma segunda pessoa, preferencialmente um farmacutico. No quarto ponto, so verificados os medicamentos j preparados, nesta fase a folha de preparao deve ser confrontada com a prescrio por um farmacutico que no esteja envolvido na sua elaborao. O quinto ponto de verificao ocorre na dispensa, ao doente ou ao prestador de cuidados, da medicao citotxica para administrao fora da instituio, a medicao deve ser confirmada com a prescrio, esta situao em Portugal frequente mas apenas para a medicao citotxica oral. Na dispensa e administrao, sexto ponto de verificao, a conformidade da medicao com prescrio deve ser verificada antes de se iniciar o tratamento por duas pessoas treinadas e experientes na administrao de QT. 27

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No stimo ponto de verificao, a medicao deve corresponder ao que esperado, i.e. muita da medicao citotxica tem cores caractersticas que se podem confirmar visualmente antes da sua administrao. No oitavo ponto de verificao, os doentes que auto-administram a medicao ou que dispem de um prestador de cuidados de sade, devem ler cuidadosamente os rtulos de forma a confirmarem a medicao com as instrues de utilizao e o horrio de administrao. Os doentes devem ser envolvidos no tratamento, compararem a aparncia e os rtulos da medicao com a informao que receberam relativamente ao protocolo que lhes foi prescrito, de forma a esclarecerem qualquer dvida antes do incio da administrao da medicao, este o ltimo e nono ponto de verificao do circuito da medicao citotxica referido nas guidelines da ASHP.
Figura 4.Sistema de verificao do circuito da medicao citotxica (38).

Prescrio
Prescrio Elaborada Prescrio Validada (Ponto de Verificao 1)

Preparao
Prescrio Validada (Ponto de Verificao 2)

Medicao Validada (Ponto de Verificao 3)

Folha de Preparao (Ponto de Verificao 4)

Dispensa
Medicao Dispensada para o Doente Medicao Validada com o Doente (Ponto de Verificao 5) Medicao Dispensada ao Prestador de Cuidados Caregiver Prescrio Validada (Ponto de Verificao 6)

Medicao Validada (Ponto de Verificao 7)

Administrao
Doente Examina a Medicao e as Instrues dos Rtulos (Ponto de Verificao 8) Medicao Validada com o Doente (Ponto de Verificao 9)

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6. Recomendaes para a preveno de erros de medicao citotxica Guidelines


Diferentes instituies tm proposto guidelines visando a minimizao de ocorrncia de erros com medicao citotxica, sendo as seguintes as mais frequentemente mencionadas na literatura: (1) Preveno dos erros de medicao com citotxicos, desenvolvidas pela American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) que contm recomendaes para organizaes de sade, mdicos, farmacuticos, enfermeiros, doentes, fabricantes e entidades regulamentadoras; e (2) o Grupo Espaol para el desarrollo de la Farmcia Oncolgica (GEDEFO) que desenvolveu um Documento de Consenso para a preveno de erros de medicao em quimioterapia, dando relevncia prescrio, preparao, dispensa e administrao e ao papel que o farmacutico pode desempenhar devido sua posio neste circuito. A ASHP desenvolveu as guidelines de Preveno dos erros de medicao com citotxicos com o objectivo de: facilitar que os envolvidos melhorem o seu sistema de utilizao de medicao citotxica (Mctx), fornecer aos farmacuticos do sistema de sade americano linhas orientadoras sobre a preveno dos erros de medicao e orientaes sobre a preveno do erro em vrios pontos do circuito do medicamento, fornecer orientaes gerais actualizadas para incluir uma definio standard de EM e recomendaes da NCCMERP. A ASHP recrutou Farmacuticos Especialistas em Oncologia do National Institutes of Health Clinical Center e do National Cncer Institute para elaborarem o projecto. A equipa de trabalho identificou referncias relevantes, desenvolveu-as e avaliou-as com base na sua prpria opinio e na sua extensa experincia dentro das suas prprias instituies. O processo de validao envolveu a American Society of Clinical Oncology, a Oncology Nursing Society, a American Society of Health Systems Council e mais de vinte farmacuticos especialistas em oncologia (38). O Documento de Consenso para a preveno de erros de medicao em quimioterapia do GEDEFO tem como objectivo analisar o problema dos erros de medicao em quimioterapia e propor algumas recomendaes para a sua preveno. Este documento teve como base a reviso da literatura e a experincia profissional, foi aprovado por 199 farmacuticos hospitalares cuja actividade profissional se centrava nas Unidades centralizadas de preparao de citotxicos (52).

6.1. Parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos


Ser dada maior relevncia s prescries e aos rtulos, onde ir incidir o estudo, uma vez que se considera prioritrio a verificao do erro na fase da prescrio porque atravs desta que se estabelece todo o circuito que leva dispensa do medicamento (53). Para alm deste aspecto, esta a fase em que se detectaram maior proporo de erros (56%) (2).

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Tabela 5. Parmetros que devem constar na prescrio (38,52).


ASHP GEDEFO

Data em que a prescrio foi efectuada Nome do doente Nmero do processo do doente Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Resultados dos parmetros laboratoriais Diagnstico Nome do protocolo Identificar se se trata de um protocolo em fase de ensaio clnico Se um Protocolo com base em trabalho publicado, a fotocpia do trabalho deve acompanhar a prescrio Nmero do ciclo de tratamento Nome genrico da medicao citotxica A dose recomendada do citotxico naquele protocolo A dose calculada do citotxico para o doente A dose total do citotxico que o doente ir receber durante um ciclo de tratamento Os factores que influenciaram a modificao ou alterao do ciclo (p.ex. patologias actuais ou previstas, toxicidade) O intervalo dos ciclos dos tratamentos Os dias de administrao de cada medicamento As horas de administrao de cada medicamento A sequncia temporal em que cada medicamento tem de ser administrado Os volumes e solues de administrao (a no ser que as solues standard e os volumes j tenham sido estabelecidos) A via de administrao de cada medicamento A velocidade de administrao de cada medicamento A medicao adjuvante necessria (hidratao, antiemticos, factores de crescimento hematopoitico) As alergias do doente a medicamentos e nutrientes Nome do mdico prescritor Assinatura do mdico prescritor Nmero mecanogrfico do mdico prescritor Nmero de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de comunicao com ele Nunca utilizar o nome comercial da medicao citotxica Nunca utilizar abreviaturas ou acrnimos da medicao citotxica (p.ex.5-FU) S se aceitam nomes comerciais da medicao citotxica, no caso destes ajudarem a identificar a combinao de medicamentos ou a formula especifica de um medicamento (por ex. distinguir entre lipossmica e no lipossmica) Nunca colocar o zero direita da vrgula da dose do citotxico (p.ex. escrever5mg e nunca 5.0mg) Colocar o zero esquerda da vrgula quando a dose do citotxico inferior unidade (p.ex.0.125mg) Nunca utilizar "U" para representar unidades porque se pode confundir com zero, escrever "unidade". Recomenda-se implementar uma poltica de arredondamentos de doses a nmeros inteiros ou a uma casa decimal Quando o mesmo citotxico se administra durante vrios dias, o ciclo especificar sempre a dose diria, opcionalmente adicionar a dose total do ciclo, mas em nenhum caso far referncia apenas dose total Nos casos em que se aplicam redues por toxicidade ser especificada a % de reduo aplicada a cada frmaco, com o objectivo das doses poderem ser recalculadas na validao farmacutica

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Tabela 6. Parmetros que devem constar nos rtulos (38,52).


ASHP GEDEFO

Nome do doente Nmero do processo do doente Servio de onde o doente proveniente O nome genrico do medicamento Dose do medicamento e volume Nome e quantidade/concentrao do veculo (p.ex.NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido Via de administrao Volume de fluido a ser administrado (o volume a ser administrado tem de ser especificado principalmente se este diferir do volume total do recipiente) A durao da administrao A velocidade de administrao Hora de incio e de trmino da administrao Medicao que no pode ser administrada em simultneo Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos Avisos para evitar a administrao intratecal com medicamentos alcalides da vinca Etiquetas com aviso de PERIGO A data em que a medicao foi pedida A data, especificando a hora em que a medicao foi pedida A data em que a medicao foi preparada A data, especificando a hora em que a medicao foi preparada Para os medicamentos em ensaio clnico as etiquetas devem conter a data e a hora em que foram preparados. Validade (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada) Validade com hora especifica, (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada, referindo as horas) Avisos dos cuidados necessrios para medicamentos perigosos Condies de armazenamento Nome, sem especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento Identificao do mdico prescritor Quando os dispositivos contm mais do que necessrio para uma s administrao (por ex. doses mltiplas para administrao intermitente), deve identificar-se a dose referente a cada administrao Para eliminar o ar dos tubos dos dispositivos de administrao, identificar a quantidade excedentria de frmaco e de volume acrescentado Medicao prescrita para a administrao que no a via EV como a administrao INTRATECAL deve ter etiquetas auxiliares que identifiquem a via de administrao pretendida Quando for necessrio preparar mais do que um medicamento pretendido para uma administrao sequencial, as etiquetas dos recipientes devem estar numeradas. Indicar a sequncia pela qual o medicamento deve ser utilizado e o total do n dos recipientes a utilizar, por ex. saco 1 de 3; garrafa 3 de 7.

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O contributo da metodologia Delphi para a definio dos itens que devem constar na prescrio e nos rtulos para a minimizao dos erros de medicao citotxica algumas consideraes metodolgicas
O Exerccio Delphi (ED) pode ser caracterizado como um mtodo para estruturar um processo de gerao de consenso entre um grupo de indivduos, para que estes, como um todo, consigam lidar com um problema complexo (54). O Mtodo Delphi permite alcanar opinies de consenso de um grupo de peritos, sobre um tema concreto (55). De acordo com a metodologia Delphi, define-se o problema, identifica-se quais so as caractersticas necessrias para se ser considerado especialista, elabora-se o questionrio sobre o problema que se pretende estudar que enviado ao grupo de inquiridos. Este mtodo baseia-se numa estrutura que permite o fluxo da informao entre um grupo de peritos, a circulao da informao dentro do grupo e o anonimato dos participantes. Depois do questionrio ser devolvido, a equipa de monitorizao resume os resultados e, com base nestes, devolve um novo questionrio ao grupo, que inclui o sumrio estatstico das respostas do grupo. dada pelo menos uma oportunidade aos especialistas que entraram no estudo de reavaliarem as suas respostas originais, com base na avaliao das respostas dadas pelo grupo. Com este mtodo pode evitar-se a falta de conhecimento sobre o tema analisado, frequente quando se recorre a um s perito, e o carcter de anonimato garante que o efeito de liderana de certos peritos no influencie as opinies do resto do grupo. Para alm destas caractersticas, no necessrio que os participantes se renam no mesmo local para se obter o consenso, o que permite uma diversidade geogrfica. De certo modo, esta metodologia de Delphi a combinao de um procedimento de votao e de conferncia que pretende obter consenso atravs da comunicao de um grupo alargado de especialistas, classificando-se este exerccio como Delphi Convencional. O Mtodo Delphi pode ser estruturado numa srie de fases descritas na Tabela 7. (54-60).
Tabela 7. Fases do Mtodo Delphi.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definio do problema. Formao do grupo de peritos para anlise do tema. Desenho do questionrio. Entrega do questionrio ao painel de peritos. Anlise das respostas da primeira volta. Preparao da segunda volta de perguntas. Entrega do segundo questionrio ao painel de peritos. Anlise da segunda volta de perguntas. Repetio, quantas vezes se considere necessrio deste processo de gerao de perguntas at se alcanar o consenso das respostas Preparao de um documento com a informao das concluses por parte da equipa que analisa os resultados.

10.

Fink A et al (1984) (56).

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O Mtodo Delphi permite alcanar o consenso do grupo de peritos sobre um tema subjectivo, mas no arbitrrio, evitando erros comuns quando se recorre a um s perito ou a reunies presenciais de comits. No entanto, apresenta uma srie de limitaes (56-58): - um mtodo gerador de consenso, mas no gerador de novo conhecimento, - a avaliao dos acontecimentos que influenciam o prognstico final pode ser difcil de estabelecer, - pode sobrevalorizar-se os acontecimentos recentes ou passados em relao aos que esto a acontecer na actualidade, ou vice-versa, - pode cair-se no erro da simplificao, - a eleio do painel de peritos pode ser discutvel, - a elaborao do questionrio pode induzir a respostas enviesadas, - pode executar-se o procedimento de forma descuidada ao trabalhar com um painel em anonimato, - se no existir uma definio clara do que se pretende, pode haver manipulao por parte do coordenador do grupo fazendo impor os seus interesses ou pontos de vista, como por exemplo: se no se definir que se obtm consenso quando num determinado item a percentagem de concordncia entre os participantes maior ou igual a 66% (2/3 dos participantes). A inexistncia de um documento de consenso nacional, bem como o facto das guidelines anteriormente citadas no serem consensuais para todos os parmetros, foi desenvolvido o ED para a identificao dos itens que a prescrio/rtulos de citotxicos deveriam conter para a minimizao dos erros de medicao citotxica num contexto da prtica diria.

7. O papel do farmacutico na preveno dos erros de medicao


Os erros de medicao no so novidade para os farmacuticos, uma vez que seu trabalho desenvolvido na perspectiva de melhorar a segurana de utilizao dos medicamentos (14). Neste mbito, desenvolveram circuitos prprios de distribuio de medicamentos, com o objectivo de disponibilizar a medicao correcta, na quantidade certa, com qualidade e de acordo com a prescrio mdica proposta. Para melhorar a segurana e a eficcia foi criada a distribuio individual diria em dose unitria, circuitos especiais para a distribuio de hemoderivados, estupefacientes, psicotrpicos, citotxicos e medicamentos em ensaios clnicos, centralizaram a preparao de injectveis e promoveram a educao do doente e profissionais de sade na utilizao dos medicamentos (61). Uma vez que faz parte da formao farmacutica melhorar a segurana de utilizao dos medicamentos, estes profissionais no devem perder a oportunidade de liderar a preveno dos erros de medicao. Para isso necessrio tomar a iniciativa de: estabelecer infra-estruturas no hospital que levem a cabo as actividades para melhorar a segurana do sistema de utilizao dos medicamentos, criar grupos de trabalho interdisciplinares nos hospitais (29), fomentar uma cultura de segurana para facilitar a comunicao dos erros de medicao e a aplicao de medidas de preveno, 33

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desenvolver instrumentos para facilitar a anlise e o registo dos erros (62), medir o funcionamento dos processos do sistema de utilizao dos medicamentos (63-65), implementar prticas que j demonstraram ser efectivas para melhorar a segurana do uso dos medicamentos, incluindo a integrao dos farmacuticos clnicos nas equipas de trabalho e a incorporao de novas tecnologias como a prescrio electrnica (66,67), avaliar a efectividade das prticas de segurana que se vo introduzindo. Em reas crticas como a oncologia recomendada a participao do farmacutico de forma a sensibilizar e educar todos os intervenientes no circuito de utilizao da medicao, incluindo os prprios doentes e familiares, a avaliar e verificar cada tratamento individualmente. O farmacutico deve participar no esforo multidisciplinar para estabelecer a utilizao restrita de um medicamento especfico, determinar limites mximos da dose, vias de administrao, planos de administrao para medicao citotxica e standardizar o vocabulrio da prescrio.Com o objectivo de implementar medidas que permitam a minimizao dos erros de medicao (38). O farmacutico deve promover e assegurar um melhor cuidado ao doente, uma vez que a ocorrncia de erros de medicao tem uma elevada probabilidade de comprometer os resultados do tratamento e prejudicar gravemente o doente (39,53,68). Ambiciosamente, dever-se-ia criar uma equipa de trabalho com o objectivo de desenvolver um programa nacional de notificao de erros de medicao.

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II.

OBJECTIVOS

I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia
Criar um Documento de Consenso relativo aos parmetros que a Prescrio de quimioterapia e os Rtulos para identificao de medicao citotxica devem conter para a preveno de erros de medicao em quimioterapia.

II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos

i.

Prescries

Identificar, quantificar e analisar os tipos de no cumprimento com o Documento de Consenso que ocorrem na prescrio de citotxicos, Correlacionar o no cumprimento com o diagnstico, o n de citotxicos envolvidos no protocolo de QT, o dia da semana do ciclo de QT, o tipo de prescrio e com o mdico prescritor.

ii.

Rtulos

Identificar, quantificar e analisar os tipos de no cumprimento com o Documento de Consenso que ocorrem na preparao dos rtulos de medicao citotxica, Correlacionar o no cumprimento com o dia da semana, o diagnstico, o tipo de administrao (blus, perfuso ou bomba infusora) e com o farmacutico que preparou o rtulo, Detectar se houve algum erro nos clculos do volume referente dose de citotxico prescrito.

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III. MATERIAL E MTODOS


I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia
Tipo de Estudo Tcnica formal de obteno de consenso, Exerccio Delphi (ED). Local O estudo decorreu em Portugal, nos hospitais em que a preparao da medicao citotxica est centralizada nos Servios Farmacuticos (SF) ou onde h farmacuticos com experincia nesta rea, no perodo entre Fevereiro e Maio de 2005. Populao e Amostra A populao do estudo, farmacuticos com experincia na preparao de medicao citotxica, (n=67) foi constituda aps a identificao de todos os Farmacuticos Hospitalares (FH), com experincia na preparao da Medicao Citotxica (MCtx). A amostra foi igual populao em estudo, uma vez que todos os farmacuticos contactados aceitaram participar. Relativamente aos 67 farmacuticos que participaram, 5 do apoio preparao mas so os enfermeiros que preparam a MCtx e 1 tem experincia mas, neste momento, est num hospital onde no se prepara MCtx. Os restantes esto em hospitais em que a preparao da medicao citotxica est centralizada nos Servios Farmacuticos (SF). Caracterizao dos Hospitais Portugueses Para constituir o painel, foi considerado perito elegvel para integrar o painel de especialistas do Delphi um Farmacutico Hospitalar com experincia na preparao de medicao citotxica. Para seleccionar esse painel foi necessrio caracterizar os hospitais portugueses. Foram identificados todos os hospitais portugueses atravs do ndice Nacional Teraputico e das Pginas Amarelas, tendo-se excludo as maternidades, hospitais ortopdicos, de reabilitao e psiquitricos. Dos restantes 98 hospitais identificados foram contactados com xito, por via telefnica 90, e questionou-se o farmacutico responsvel pela rea de preparao de medicao citotxica quanto existncia de Servio de Oncologia (SO) no hospital e quanto localizao e responsabilidade da manipulao/preparao da medicao citotxica. Questionrio O ED decorreu a partir de um questionrio (anexo I), que foi criado a partir das duas guidelines para minimizar os erros da MCtx, mais frequentemente reportadas na literatura, que foram as seguintes: 36

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(1) Preveno dos erros de medicao com citotxicos, desenvolvidas pela American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) e o (2) Documento de Consenso para a preveno de erros de medicao em quimioterapia, desenvolvido pelo Grupo Espaol para el desarrollo de la Farmcia Oncolgica (GEDEFO). Ambas visam a minimizao de ocorrncia de erros com medicao citotxica e o questionrio que foi elaborado continha todos os parmetros relacionados com a prescrio e com os rtulos (Tabela 5, 6) referidos nas guidelines anteriormente citadas. No questionrio incluram-se trs parmetros referentes aos rtulos que se achou pertinente avaliar e que no estavam explicitamente referenciadas nas guidelines, que foram: Nome do farmacutico responsvel pela preparao, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento,Nome do farmacutico responsvel pelos servios farmacuticos, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento e Etiquetas com aviso de CITOTXICO. O questionrio visou a caracterizao do painel de peritos e a indicao dos itens que os peritos consideravam que a prescrio/rtulos de citotxicos devem conter para a minimizao dos erros de medicao num contexto da prtica diria. Para a caracterizao do painel fez-se constar no questionrio o sexo, a idade, o ano de concluso da licenciatura, o tempo de trabalho em Farmcia Hospitalar, a categoria profissional, o tempo de trabalho na preparao de MCtx, nmero mdio de preparaes de MCtx por dia e o hospital a que se referiam. Exerccio Delphi O Exerccio Delphi visou combinar a opinio dos peritos num consenso de grupo, atravs de uma abordagem multietpica, na qual cada volta foi construda com base nos resultados da anterior, que decorreu em duas voltas, visando estruturar a opinio do grupo obviando os problemas decorrentes da interaco pessoal. O ED compreendeu: a constituio do painel de peritos, a reflexo individual, a utilizao da via postal ou de fax para envio e retorno dos questionrios, o tratamento estatstico do 1 questionrio e o envio do 2, que possibilitou a reformulao das respostas em funo do sumrio estatstico das respostas do grupo, a confidencialidade dos membros do painel. Juntamente com cada questionrio (anexo I, II) enviou-se uma carta de apresentao (anexo III, IV) com informao sobre o Exerccio Delphi, e sobre a necessidade da colaborao de cada participante. No final do prazo estabelecido (uma semana) para a devoluo do questionrio, foi

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feito um contacto telefnico para recordar os participantes, com o objectivo de aumentar a percentagem de resposta. No mbito do estudo, foi considerado: Concordncia entre a resposta individual e a do painel, quando a resposta dada coincide com o valor mais frequente do painel, Consenso quando num determinado item a percentagem de concordncia entre os participantes maior ou igual a 66% (2/3 dos participantes).

Anlise Estatstica A anlise estatstica do questionrio foi efectuada com recurso ao programa informtico Excel verso XP, que permitiu a clculo das frequncias relativamente s respostas dadas. Para caracterizar o painel de peritos foi utilizado o programa informtico Epi Info verso 3.3.2..

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II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos

i.

Prescries

Tipo de Estudo Estudo observacional descritivo, longitudinal de orientao retrospectiva. Local O estudo decorreu nos Servios Farmacuticos do Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca (HFF), situado no concelho da Amadora, distrito de Lisboa. Os registos inseridos no estudo so relativos ao ano de 2004, no perodo de Janeiro a Dezembro desse ano. Populao e Amostra A populao do estudo foi constituda por todas as prescries, referentes aos ciclos de quimioterapia endovenosa preparada entre Janeiro e Dezembro de 2004. Os critrios de incluso foram: prescries de ciclos de quimioterapia (QT) endovenosa para o cancro da mama e do clon, feitas por oncologistas e administrados no Hospital de Dia de Oncologia (HDO) do HFF. Os critrios de excluso foram: prescries de cronoterapia; prescries de ciclos de QT oral; prescries de QT endovenosa associada a QT oral; prescries de QT endovenosa associada a anticorpos monoclonais; prescries de ciclos de QT endovenosa feita por oncologistas para doentes internados; prescries feitas por oncologistas, mas que no contemplem medicao citotxica. Tendo em conta os critrios acima mencionados, a amostra foi constituda por 920 registos de prescries referentes a ciclos de quimioterapia endovenosa, essas prescries foram caracterizadas quanto ao tipo, entrando em linha de conta com o facto de serem uma nova prescrio ou uma renovao de prescrio. Considerou-se quatro tipos de prescries: nova prescrio (NP), renovao da prescrio sem modificao (RPSM) (quando era utilizada a ltima prescrio fsica ou quando era feita uma nova prescrio igual anterior), renovao da prescrio com modificao (RPCM) (quando eram feitas alteraes na prescrio mantendo o mesmo protocolo teraputico) e alterao da prescrio, ou seja, um novo esquema (NE). 39

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O cumprimento do Documento de Consenso s foi analisado em 354 das 920 prescries em estudo, esta discrepncia ocorre porque o mdico no fazia a prescrio por cada ciclo de tratamento, apenas referia verbalmente que a prescrio se mantinha igual anterior, excluiramse todas as RPSM que remetiam prescrio anterior uma vez que j tinham sido avaliadas. S se avaliou o cumprimento das NP, RPSM quando era mesmo elaborada uma prescrio igual anterior, as RPCM e os NE. Com a excepo da RPSM (n=566) todos os outros tipos de prescrio implicavam a elaborao de uma prescrio e, por isso, foram sempre estudadas. Instrumento de Registo dos Dados A consulta das prescries e a recolha dos dados foi realizada sempre pelo mesmo investigador. Cada prescrio includa no estudo foi registada numa base de dados elaborada de acordo com a necessidade da informao previamente definida. Caracterizao do Instrumento de Registo dos Dados O instrumento de registo dos dados da prescrio continha o sexo do doente, o nmero do processo do doente, o diagnstico, o protocolo de QT, o nmero do ciclo de QT, a data do ciclo de QT e o dia da semana a que correspondia, a data da prescrio, se era renovao e/ou modificao da prescrio e o mdico prescritor. Entendeu-se como: renovao da prescrio sempre que esta mantinha o mesmo ciclo de QT, sem alterao, modificao da prescrio quando o ciclo de QT era alterado, renovao com modificao da prescrio sempre que esta era alterada nalgum parmetro mas mantinha o mesmo ciclo de QT. No primeiro ciclo de QT no se preenchia nenhum destes dois parmetros. O instrumento continha, ainda, todos os parmetros referentes prescrio (anexo V), que obtiveram consenso no Exerccio Delphi, para a preveno/minimizao dos erros de medicao citotxica num contexto da prtica diria. Esta foi a forma utilizada para validar o cumprimento dessas variveis nas prescries dos ciclos de QT do HDO, do HFF. Relativamente RPSM no caso de ser referente ltima prescrio fsica elaborada pelo oncologista, o seu cumprimento s foi validado uma vez, i.e.., na primeira vez que a prescrio surgiu. Foram estudadas as variveis cujo comportamento de preenchimento no era homogneo, i.e, para as quais o cumprimento foi inferior a 90% ou superior a 10%, e correlacionadas com o Diagnstico, o Mdico, o Dia da Semana, Nmero de Citotxicos por Prescrio e o Tipo de Prescrio.

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Criaram-se variveis compostas, que agruparam variveis iniciais. Essas variveis representam: a Identificao do doente, os Dados antropomtricos do doente, a Identificao do protocolo, a Identificao da medicao citotxica e a Identificao do mdico prescritor e as que no apresentaram um comportamento de preenchimento homogneo, tambm, foram estudadas. Anlise Estatstica Os dados recolhidos foram introduzidos numa base de dados construda para o efeito, a anlise estatstica foi feita com recurso ao programa informtico Epi Info verso 3.3.2. Foi efectuada uma anlise descritiva atravs do clculo de frequncias absolutas, frequncias relativas, medidas de localizao e de disperso das variveis. A comparao de propores foi feita com base nos testes de Qui Quadrado e Exacto de Fisher.

ii.

Rtulos

Tipo de Estudo Estudo observacional descritivo, longitudinal de orientao prospectiva. Local O estudo decorreu nos Servios Farmacuticos do Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca, situado no concelho da Amadora, distrito de Lisboa. Os registos inseridos no estudo so relativos a um perodo de 60 dias compreendido entre o dia 6 de Setembro de 2005 e o dia 6 de Novembro de 2005. Populao e Amostra A populao do estudo foi constituda por todos os rtulos, referentes medicao citotxica endovenosa preparada entre dia 6 de Setembro de 2005 e o dia 6 de Novembro de 2005. Os critrios de incluso foram: rtulos de medicao citotxica endovenosa, destinados a ciclos de QT programados para o cancro da mama e do clon no HDO, preparados nos Servios Farmacuticos do HFF. Os critrios de excluso foram: rtulos de cronoterapia; rtulos de medicao citotxica oral; rtulos de medicao citotxica endovenosa, destinados a ciclos de QT no programados; rtulos de medicao citotxica endovenosa para servios de internamento; rtulos que no contemplem medicao citotxica. 41

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Tendo em conta os critrios acima mencionados, a amostra foi constituda por 405 registos de rtulos, referentes a medicao citotxica endovenosa. Instrumento de Registo dos Dados A consulta dos rtulos e a recolha dos dados foi realizada sempre pelo mesmo investigador. Cada rtulo includo no estudo foi registado numa base de dados elaborada de acordo com a necessidade da informao previamente definida. Caracterizao do Instrumento de Registo dos Dados O instrumento de registo dos dados de cada rtulo continha o dia da semana, o diagnstico da patologia a que se destinava, o nome do citotxico, o nome do protocolo, o tipo de administrao (blus, perfuso ou bomba infusora) e o farmacutico que preparou o rtulo. Entendeu-se como perfuso sempre que o citotxico era dispensado diludo. O instrumento ainda continha todos os parmetros referentes aos rtulos (anexo VI), que obtiveram consenso no Exerccio Delphi, para a preveno/minimizao dos erros de medicao citotxica num contexto da prtica diria, para validar o cumprimento das variveis dos rtulos de medicao citotxica endovenosa. Foram estudadas as variveis cujo comportamento de preenchimento no era homogneo, i. para as quais o cumprimento foi inferior a 90% ou superior a 10% e correlacionadas com o Diagnstico, o Dia da Semana, o Tipo de Administrao e o Farmacutico. Criaram-se novas variveis compostas, que agruparam variveis iniciais. Estas variveis representam a: Identificao do doente, a Identificao da medicao citotxica, a Identificao do farmacutico e as que no apresentaram um comportamento de preenchimento homogneo, tambm, foram estudadas. Foram tambm conferidos os clculos do volume referente dose de citotxico prescrito. Anlise Estatstica Os dados recolhidos foram introduzidos numa base de dados construda para o efeito, a anlise estatstica foi feita com recurso ao programa informtico Epi Info verso 3.3.2. Foi efectuada uma anlise descritiva atravs do clculo de frequncias absolutas, frequncias relativas, medidas de localizao e de disperso das variveis. A comparao de propores foi feita com base nos testes de Qui Quadrado e Exacto de Fisher.

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Consentimento Hospitalar Foi elaborado e enviado um protocolo, juntamente com um pedido de parecer, Comisso de tica da instituio hospitalar em que se realizou o trabalho, para obter a permisso para a realizao do mesmo. No protocolo constava a introduo com o enquadramento do problema, os objectivos, a metodologia com a operacionalizao do trabalho e os materiais necessrios para a sua realizao. A autorizao pela Comisso de tica do referido hospital (anexo VII) permitiu dar continuidade elaborao do estudo.

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IV. RESULTADOS E DISCUSSO


I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia
1. Caracterizao dos Hospitais Portugueses quanto preparao de medicao citotxica
Foi necessrio caracterizar os hospitais portugueses, para seleccionar e identificar o Painel de Participantes, uma vez que foi considerado perito um Farmacutico Hospitalar com experincia na preparao de medicao citotxica. Foram excludas as maternidades, hospitais ortopdicos, de reabilitao e psiquitricos. Dos 98 hospitais identificados foi possvel contactar 90, dos quais 61 (67,8%) tinham Servio de Oncologia (SO). A caracterizao dos hospitais (Tabela 8.1) revelou que a preparao da medicao citotxica, nos hospitais com SO, feita pelo pessoal de enfermagem em 35 (57,4%) dos hospitais, e nos restantes 26 (42,6%) da responsabilidade dos Servios Farmacuticos (SF).
Tabela 8.1 Caracterizao dos Hospitais Portugueses.
Identificados Contactados Com Servio de Oncologia 61 SE SF

98 90 35 (57,4%) 26 (42,6%) Legenda: SE: preparao da medicao citotxica da responsabilidade do pessoal de Enfermagem; SF: preparao da medicao citotxica da responsabilidade dos Servios Farmacuticos.

1. Participao dos peritos no Exerccio Delphi Para constituir o Painel de Participantes foram contactados 67 Farmacuticos Hospitalares (FH), com experincia na preparao da Medicao Citotxica (MCtx), dos quais todos aceitaram participar. A Proporo de Participao na 1 volta foi de 82.1% (55/67) e na 2 volta de 89.1% (49/55), aps contacto dos no respondentes. Podemos, assim, referir uma Proporo de Participao efectiva no exerccio de 73.1% (49/67). A Tabela 8.2 sumaria a participao no exerccio.
Tabela 8.2 Participao no Exerccio Delphi.
Contactados -/+/+/+ 1 volta 67 0 67 12(17.9%) 6 (10.9%) 49 (73.1%) Legenda: -/-: no participao; +/-: participao s na primeira volta; +/+: participao nas duas voltas. Contactados Recusas

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A caracterizao do Painel de Participantes revelou uma predominncia de profissionais do sexo feminino 80,6% (54/67); a mdia das idades foi de 33,4 anos, variando entre os 24 e os 49 anos; 69,6% (32/46) dos peritos referiram trabalhar em Hospitais Pblicos SA e as categorias profissionais mais frequentes, da carreira hospitalar, foram a de assistente e assistente principal, respectivamente com 45,1% (23/51) e 25,5% (13/51). O valor modal para o ano de licenciatura foi 1998 (13.2%; 7/53), oscilando entre o ano de 1978 e o ano de 2004; 41,5% (22/53) dos participantes eram licenciados no mnimo h 5 anos e h menos de 10. Relativamente experincia profissional em Farmcia Hospitalar 38,9% (21/54) trabalhavam h mais de 5 anos e menos de 10 e 33,3% (18/54) h menos de 5 anos; no entanto 73% (38/52) j trabalhavam no mnimo h 1 ano na preparao de medicao citotxica. Na altura da seleco do painel, 72,7% (40/55) estavam a trabalhar nesta rea e em apenas 9,1% (5/55) dos casos a manipulao era feita por enfermeiros, sendo a validao feita por farmacuticos. Na maioria dos casos, 67,7% (42/62), a produo diria era superior a 20 ciclos por dia. A Tabela 8.3 apresenta a distribuio dos participantes no Exerccio Delphi de acordo com as variveis: sexo, regio qual o Hospital pertence de acordo com a diviso da Direco-Geral de Sade e a produo diria de medicao citotxica.
Tabela 8.3 Participao no Exerccio Delphi, por sexo, regio e produo diria de medicao citotxica.
1 Volta % Sexo masculino feminino p-value Regio Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve p-value Produo Diria (ciclos/dia) <=20 > 20 p-value 84,6% 81,5% 11/13 44/54 0,791 14/16 13/17 23/29 3/3 2/2 0,919 81,8% 90,9% 9/11 40/44 0,387 12/14 12/13 20/23 3/3 2/2 1,0 69,2% 74,1% 9/13 40/54 0,724 12/16 12/17 20/29 3/3 2/2 0,930 n % 2 Volta n % de Convidados que concluiu o exerccio % n

87,5% 76,5% 79,3% 100% 100%

85,7% 92,3% 87% 100% 100%

75% 70,6% 69% 100% 100%

80,0% 83,3%

16/20 35/42 0,748

81,3% 91,4%

13/16 32/35 0,294

65,0% 76,2 %

13/20 32/42 0,356

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A concluso do Exerccio Delphi no parece estar relacionado com o sexo dos peritos, com a regio qual o hospital pertence, nem com a produo diria de medicao citotxica. Relativamente regio a que pertenciam os participantes, a regio Lisboa e Vale do Tejo foi a que teve maior nmero de participantes, mas onde se registou menor proporo (69%) de participantes a conclurem o exerccio, curiosamente as regies do Alentejo e Algarve, apesar do nmero reduzido de participantes, concluram o exerccio com uma proporo de participao de 100%, o que significa que todos os seleccionados e convidados a participar responderam s duas voltas. Apesar da concluso do exerccio no estar estatisticamente relacionada com a produo diria de medicao citotxica de cada participante, a menor proporo de participao (65,0%) registou-se entre os farmacuticos que preparam 20 ou menos ciclos de Quimioterapia por dia (baixa produo), a proporo de participao foi maior para os participantes com elevada produo diria, respectivamente com 76,2%. Este facto poder ser justificado pela necessidade da existncia de um documento de consenso, ser mais valorizada/sentida por estes participantes. A Tabela 8.4 apresenta a distribuio dos participantes na 2 Volta do Exerccio Delphi, em funo das variveis: tempo de licenciatura, tempo de trabalho em farmcia hospitalar, tempo de trabalho com medicao citotxica e se os participantes trabalhavam nesta rea data da realizao do questionrio.
Tabela 8.4 Participao na 2 Volta do Exerccio Delphi, por tempo de licenciatura, de trabalho em farmcia hospitalar, de trabalho com medicao citotxica e se estavam a trabalhar nesta rea ou no.
Participao na 2 Volta % n Tempo Licenciatura (n=53) 90% < 5 anos 86,4% >= 5 anos e < 10 anos 90,5% >= 10 anos Tempo em Farmcia Hospitalar (n=54) 88,9% < 5 anos 90,5% >= 5 anos e < 10 anos 86,7% >= 10 anos Tempo de trabalho com Citotxicos (n =52) 100% < 1 anos 73,7% >= 1 anos e < 5 anos 94,7% >= 5 anos Trabalha com Citotxicos actualmente (n =55) Sim 92,5% No 80% 9/10 19/22 19/21 16/18 19/21 13/15 14/14 14/19 18/19 37/40 12/15

p-value

0,904

0,938

0,113

0,185

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A concluso da 2 volta do exerccio no parece estar relacionada com o tempo de experincia profissional em farmcia hospitalar ou na preparao de medicao citotxica, nem com o facto dos participantes estarem a trabalhar ou no nesta rea, apesar da proporo de participao ser mais elevada entre os peritos que trabalhavam nesse momento com a medicao citotxica (92,5%).

2. Anlise do Exerccio Delphi


No mbito deste trabalho, foi considerado como: Concordncia entre a resposta individual e a do painel, quando a resposta do participante coincidente com a mais frequente do painel e existncia de Consenso quando num determinado item a % de concordncia entre os participantes maior ou igual a 66% (2/3 dos participantes). O sumrio estatstico das respostas da 1 e 2 volta, do Exerccio Delphi, esto representados na Tabela 8.5. A Tabela 8.5 resume os valores de concordncia e de consenso das prescries.
Tabela 8.5 Concordncia na 1 e 2 volta e variao percentual de concordncia para as Prescries.
Concordncia 1Volta Sim n Data em que a prescrio foi efectuada Nome do doente Nmero do processo do doente Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Resultados dos parmetros laboratoriais Diagnstico Nome do protocolo Identificar se se trata de um protocolo em fase de ensaio clnico Se um Protocolo com base em trabalho publicado, a fotocpia do trabalho deve acompanhar a prescrio Nmero do ciclo de tratamento Nome genrico da medicao citotxica A dose recomendada do citotxico naquele protocolo A dose calculada do citotxico para o doente A dose total do citotxico que o doente ir receber durante um ciclo de tratamento 53 55 52 51 50 50 16 55 53 % 96,4% 100,0% 94,5% 92,7% 90,9% 90,9% 29,1% 100,0% 96,4% N 54/55 55/55 54/55 55/55 55/55 55/55 51/55 55/55 54/55 Concordncia 2volta Sim N n % 49 49 48 47 46 45 12 49 47 100,0% 100,0% 98,0% 95,9% 93,9% 91,8% 24,5% 100,0% 95,9% 49/49 49/49 49/49 49/49 49/49 49/49 47/49 49/49 48/49 Variao % de concordncia Sim 3,6% 0,0% 3,4% 3,2% 3,0% 0,9% -4,6% 0,0% -0,4% 6,4% -0,3% 5,2% 1,8% -4,7% 5,2% -19,6%

47 85,5% 53/55 26 47,3% 52/55 51 92,7% 55/55 54 98,2% 54/55 34 61,8% 52/55 51 92,7% 53/55 22 40,0% 53/55

45 91,8% 49/49 23 46,9% 49/49 48 98,0% 49/49 49 100,0% 49/49 28 57,1% 46/49 48 98,0% 49/49 10 20,4% 48/49

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Tabela 8.5 Concordncia na 1 e 2 volta e variao percentual de concordncia para as Prescries (continuao).
Concordncia 1Volta Sim n Os factores que influenciaram a modificao ou alterao do ciclo (por ex. patologias actuais ou previstas, toxicidade) O intervalo dos ciclos dos tratamentos Os dias de administrao de cada medicamento As horas de administrao de cada medicamento A sequncia temporal em que cada medicamento tem de ser administrado Os volumes e solues de administrao (a no ser que as solues standard e os volumes j tenham sido estabelecidos) A via de administrao de cada medicamento A velocidade de administrao de cada medicamento A medicao adjuvante necessria (hidratao, antiemticos, factores de crescimento hematopoitico) As alergias do doente a medicamentos e nutrientes Nome do mdico prescritor Assinatura do mdico prescritor Nmero mecanogrfico do mdico prescritor Nmero de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de comunicao com ele Nunca utilizar o nome comercial da medicao citotxica Nunca utilizar abreviaturas ou acrnimos da medicao citotxica (p.ex.5-FU) S se aceitam nomes comerciais da medicao citotxica, no caso destes ajudarem a identificar a combinao de medicamentos ou a formula especifica de um medicamento (por ex. distinguir entre lipossmica e no lipossmica) % N Concordncia 2volta Sim N n % 40 81,6% 49/49 47 95,9% 47/49 48 98,0% 48/49 24 49,0% 49/49 49 98,0% 49/49 45 91,8% 48/49 49 100,0% 49/49 27 55,1% 48/49 48 98,0% 48/49 28 57,1% 49/49 49 100,0% 49/49 48 98,0% 49/49 28 57,1% 49/49 42 85,7% 49/49 47 95,9% 49/49 41 83,7% 49/49 Variao % de concordncia Sim 10,7% 3,2% 1,6% 3,5% 8,9% 6,4% 3,6% -1,3% 5,2% 4,4% 1,8% 5,2% -2,9% 13,0% 5,0% 10,9%

39 70,9% 54/55 51 92,7% 55/55 53 96,4% 54/55 25 45,5% 51/55 49 89,1% 54/55 47 85,5% 54/55 53 96,4% 54/55 31 56,4% 51/55 51 92,7% 54/55 29 52,7% 52/55 54 98,2% 54/55 51 92,7% 54/55 33 60,0% 53/55 40 72,7% 52/55 50 90,9% 54/55 40 72,7% 55/55

37 67,3% 55/55

40 81,6% 49/49

14,4%

Nunca colocar o zero direita da vrgula da dose do citotxico (por ex. escrever5mg e 50 90,9% 54/55 nunca 5.0mg) Colocar o zero esquerda da vrgula quando a dose do citotxico inferior unidade 51 92,7% 55/55 (por ex.0.125mg) Nunca utilizar "U" para representar unidades porque se pode confundir com 38 69,1% 53/55 zero, escrever "unidade".

48 98,0% 49/49

7,1%

46 93,9% 49/49

1,2%

38 77,6% 49/49

8,5%

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Tabela 8.5 Concordncia na 1 e 2 volta e variao percentual de concordncia para as Prescries (continuao).
Concordncia 1Volta Sim n % N Concordncia 2volta Sim N n % Variao % de concordncia Sim

Recomenda-se implementar uma poltica de arredondamentos de doses a nmeros 49 89,1% 55/55 47 95,9% 49/49 6,8% inteiros ou a uma casa decimal Quando o mesmo citotxico se administra durante vrios dias, o ciclo especificar sempre a dose diria, opcionalmente 54 98,2% 55/55 49 100,0% 49/49 1,8% adicionar a dose total do ciclo, mas em nenhum caso far referncia apenas dose total Nos casos em que se aplicam redues por toxicidade ser especificado a % de reduo 46 93,9% 49/49 6,6% aplicada a cada frmaco, com o objectivo 48 87,3% 54/55 das doses poderem ser recalculadas na validao farmacutica Legenda: %: concordncia (valor percentual do Sim); n: n total de respostas Sim; N: n total de respostas dadas/n total de respostas possiveis.

Para a avaliao das prescries, na 1 volta, foi obtido consenso em 79,5% (31/39) dos itens em estudo, dos quais todos foram considerados como devendo constar na prescrio. O sumrio estatstico das respostas da 1 volta (anexo IV) foi reportado aos participantes na 2 volta, e verificou-se que houve consenso em 84,6 % (33/39) para os itens da prescrio, dos quais: 31 foram considerados como devendo constar, mantendo os mesmos itens da 1 volta, e 2 como no devendo constar nas prescries. Relativamente aos itens que no devem constar na prescrio: 1) Resultados dos parmetros laboratoriais e 2) Dose total do citotxico que o doente ir receber durante um ciclo de tratamento, s obtiveram consenso na 2 volta, com uma variao percentual de concordncia de 7,8% e 21,2%, respectivamente. De salientar que seria relevante aceder aos resultados laboratoriais do doente, porque existem frmacos (por ex. a Carboplatina) para os quais a dose calculada a partir da clearance da creatinina (ClCr) e para se validar este valor necessitamos de saber o sexo, o peso, a idade e a creatinina srica do doente. Em relao aos restantes itens, consideramos pertinente analisar em detalhe dois deles: A dose recomendada do citotxico por protocolo atingiu uma percentagem de concordncia, para constar na prescrio, de 61,8% na 1 volta, prximo de atingir o limiar de consenso, mas na 2 volta diminuiu a concordncia para 57,1%. Sendo, no entanto, um item relevante, quando se validam os clculos da medicao citotxica, uma vez que existem protocolos semelhantes, em que os medicamentos utilizados so os mesmos, variando apenas as doses recomendadas de cada medicamento.

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O outro parmetro que obteve uma concordncia de 60% para constar na prescrio, na 1 volta, foi o Nmero mecanogrfico do mdico prescritor, mas existiu uma variao percentual de concordncia de -2,9% entre as duas voltas, o que pode estar relacionado com a obteno de consenso, na 1 volta, para o Nome e assinatura do mdico prescritor constarem na prescrio e os participantes terem considerado que era duplicao de informao. A Tabelas 8.6 resume os valores de concordncia e de consenso dos rtulos.
Tabela 8.6 Concordncia na 1 e 2 volta e variao percentual de concordncia para os Rtulos.
Concordncia 1Volta Sim n Nome do doente Nmero do processo do doente Servio de onde o doente proveniente O nome genrico do medicamento Dose do medicamento e volume Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex.NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido Via de administrao Volume de fluido a ser administrado (o volume a ser administrado tem de ser especificado principalmente se este difere do volume total do recipiente) A durao da administrao A velocidade de administrao Hora de incio e de trmino da administrao Medicao que no pode ser administrada em simultneo Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos Avisos para evitar a administrao intratecal com medicamentos alcalides da vinca Etiquetas com aviso de PERIGO Etiquetas com aviso de CITOTXICO A data em que a medicao foi pedida A data, especificando a hora em que a medicao foi pedida A data em que a medicao foi preparada A data, especificando a hora em que a medicao foi preparada % N Concordncia 2volta Sim N n % 48 98,0% 48/49 36 73,5% 48/49 47 95,9% 48/49 48 98,0% 48/49 48 98,0% 48/49 46 93,9% 48/49 47 95,9% 48/49 47 95,9% 48/49 35 71,4% 47/49 30 61,2% 47/49 3 6,1% 48/49 Variao % de concordncia Sim -2,0% 9,8% -0,4% -2,0% -2,0% -2,5% -0,4% 3,2% 0,5% -0,6% -3,0% -12,1% 10,1% 3,0% -6,4% 0,9% -1,4% -1,8% 2,7% 7,5%

55 100,0% 55/55 35 63,6% 53/55 53 96,4% 55/55 55 100,0% 55/55 55 100,0% 55/55 53 96,4% 55/55 53 96,4% 55/55 51 92,7% 54/55 39 70,9% 55/55 34 61,8% 55/55 5 9,1% 52/55

19 34,5% 53/55 36 65,5% 53/55 32 58,2% 53/55 8 14,5% 53/55 50 90,9% 54/55 3 5,5% 53/55 1 1,8% 54/55

11 22,4% 46/49 37 75,5% 48/49 30 61,2% 48/49 4 8,2% 48/49 45 91,8% 47/49 2 4,1% 45/49 0 0,0% 48/49

49 89,1% 55/55 43 78,2% 54/55

45 91,8% 48/49 42 85,7% 48/49

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Tabela 8.6 Concordncia na 1 e 2 volta e variao percentual de concordncia para os Rtulos (continuao).
Concordncia 1Volta Sim n Para os medicamentos em ensaio clnico as etiquetas devem conter a data e a hora em que foram preparados. Validade (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada) Validade com hora especifica, (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada, referindo as horas) Avisos dos cuidados necessrios para medicamentos perigosos Condies de armazenamento Nome do farmacutico responsvel pela preparao, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento % N Concordncia 2volta Sim N n % 46 93,9% 48/49 42 85,7% 48/49 34 69,4% 47/49 10 20,4% 47/49 48 98,0% 48/49 38 77,6% 48/49 Variao % de concordncia Sim 8,4% 5,7% 5,8% -1,4% -2,0% 10,3%

47 85,5% 54/55 44 80,0% 54/55 35 63,6% 55/55 12 21,8% 52/55 55 100,0% 55/55 37 67,3% 54/55

Nome do farmacutico responsvel pelos servios farmacuticos, com a especificao 8 14,5% 55/55 3 6,1% 48/49 -8,4% do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento Nome, sem especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o 8 14,5% 52/55 2 4,1% 47/49 -10,5% medicamento Identificao do mdico prescritor 17 30,9% 55/55 11 22,4% 48/49 -8,5% Quando os dispositivos contm mais do que necessrio para uma s administrao (por 6,6% ex. doses mltiplas para administrao 48 87,3% 51/55 46 93,9% 46/49 intermitente), deve identificar-se a dose referente a cada administrao Para eliminar o ar dos tubos dos dispositivos de administrao, identificar a quantidade 14 28,6% 46/49 -7,8% 20 36,4% 48/55 excedentria de frmaco e de volume acrescentado Medicao prescrita para a administrao que no a via EV como a administrao INTRATECAL deve ter etiquetas auxiliares 47 85,5% 54/55 45 91,8% 48/49 6,4% que identifiquem a via de administrao pretendida Quando for necessrio preparar mais do que um medicamento pretendido para uma administrao sequencial, as etiquetas dos recipientes devem estar numeradas. Indicar 37 67,3% 54/55 30 73,5% 41/49 6,2% a sequncia pela qual o medicamento deve ser utilizado e o total do n dos recipientes a utilizar, por ex. saco 1 de 3; garrafa 3 de 7. Legenda: %: concordncia (valor percentual do Sim); n: n total de respostas Sim; N: n total de respostas dadas/n total de respostas possiveis.

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Para a avaliao dos rtulos, na 1 volta, foi obtido consenso em 81,8% (27/33) para os itens em estudo, dos quais 19 devem constar e 8 no devem constar nos rtulos. O sumrio estatstico das respostas da 1 volta (anexo IV) que foi reportado aos participantes est representado na Tabela 8.6. Na 2 volta houve um aumento do consenso em 90,9 % (30/33) para os itens dos rtulos, dos quais: 21 foram considerados como devendo constar e 9 como no devendo constar nos rtulos, os itens que tinham consenso na 1 volta mantiveram consenso na 2 volta. A Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao da medicao era um dos parmetros que deixava algumas dvidas relativamente concordncia obtida na 1 volta, 65,5%, na 2 volta aumentou a concordncia para 75,5%, tendo obtido consenso, o que veio clarificar a percepo da necessidade desta informao ser fornecida sempre que aplicvel. O Nmero do processo do doente e a Validade com hora especfica devem fazer parte dos parmetros a constar no rtulo, com uma variao percentual de 9,8% e 5,8%, s obtiveram consenso na 2 volta. Para A data em que a medicao preparada existiam dois parmetros em que um deles dizia que para alm da data tambm deveria ser especificada a hora em que a medicao preparada, e ambos obtiveram consenso. No entanto, o parmetro que referia apenas ser necessria a data obteve uma concordncia superior, de 91,6% versus 85,7%. Ocorreu a mesma situao para a Validade que obteve uma concordncia de 85,7% e quando se referia Validade da preparao com a hora especfica a concordncia foi apenas de 69,4%. A Medicao que no pode ser administrada em simultneo com os ciclos de QT obteve consenso na 2 volta, com 71,4% de concordncia, para no constar nos rtulos da medicao citotxica. Os parmetros que ficaram mais prximos do limiar estabelecido para consenso, para constarem nos rtulos foram: A velocidade de administrao (61,2%) e os Avisos para evitar a administrao intratecal com medicamentos alcalides da vinca (61,2%); para no constar, com 65,3% de concordncia, foi o parmetro que referia, quando Eliminar o ar dos tubos dos dispositivos de administrao, identificar a quantidade excedentria de frmaco e de volume acrescentado. Quando se fez a anlise da variao da percentagem de concordncia entre as duas voltas para os rtulos, verificou-se que esta variao foi negativa para vrios parmetros, isto foi determinado pelas respostas dadas na 1 volta pelos drop-out da 2 volta e pelo esquecimento do preenchimento de uma das folhas do questionrio por dois dos participantes da 2 volta. Uma vez que o presente estudo visou a indicao dos itens que a prescrio/rtulos de citotxicos devem conter para a minimizao dos erros de medicao num contexto da prtica diria, em alternativa ao painel homogneo de peritos farmacuticos que se definiu para este trabalho, poder-se-ia ter optado por um painel heterogneo. Os mdicos e os enfermeiros tambm poderiam ter sido identificados para constituir o painel de peritos, j que so os mdicos que prescrevem e em 57,4% dos hospitais portugueses a preparao da medicao citotxica ainda da responsabilidade do pessoal de enfermagem. 52

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3. Documento de Consenso
Os resultados deste trabalho mostram os parmetros que foram considerados como devendo figurar na prescrio e nos rtulos, num contexto de prtica diria, i.e., nas actividades do dia-adia, com a finalidade de minimizar a ocorrncia de erros com medicao citotxica. A Tabela 8.7 resume os parmetros da prescrio cujo preenchimento foi considerado indispensvel, para validar a prescrio a fim de minimizar o erro com medicao citotxica, definidos atravs deste Exerccio Delphi e apresenta os respectivos parmetros definidos pelas guidelines da American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) e do Grupo Espaol para el desarrollo de la Farmcia Oncolgica (GEDEFO).
Tabela 8.7 Parmetros que devem constar na prescrio segundo as recomendaes do Documento de Consenso, da ASHP e do GEDEFO.
Consenso ASHP GEDEFO

Data em que a prescrio foi efectuada Nome do doente Nmero do processo do doente Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Resultados dos parmetros laboratoriais Diagnstico Nome do protocolo Identificar se se trata de um protocolo em fase de ensaio clnico Se um Protocolo com base em trabalho publicado, a fotocpia do trabalho deve acompanhar a prescrio Nmero do ciclo de tratamento Nome genrico da medicao citotxica A dose recomendada do citotxico naquele protocolo A dose calculada do citotxico para o doente A dose total do citotxico que o doente ir receber durante um ciclo de tratamento Os factores que influenciaram a modificao ou alterao do ciclo (por ex. patologias actuais ou previstas, toxicidade) O intervalo dos ciclos dos tratamentos Os dias de administrao de cada medicamento As horas de administrao de cada medicamento A sequncia temporal em que cada medicamento tem de ser administrado Os volumes e solues de administrao (a no ser que as solues standard e os volumes j tenham sido estabelecidas) A via de administrao de cada medicamento A velocidade de administrao de cada medicamento A medicao adjuvante necessria (hidratao, antiemticos, factores de crescimento hematopoitico) As alergias do doente a medicamentos e nutrientes Nome do mdico prescritor Assinatura do mdico prescritor Nmero mecanogrfico do mdico prescritor Nmero de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de comunicao com ele

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Tabela 8.7 Parmetros que devem constar na prescrio segundo as recomendaes do Documento de Consenso, da ASHP e do GEDEFO (continuao).
Consenso ASHP GEDEFO

Nunca utilizar o nome comercial da medicao citotxica Nunca utilizar abreviaturas ou acrnimos da medicao citotxica (por ex.5-FU) S se aceitam nomes comerciais da medicao citotxica, no caso destes ajudarem a identificar a combinao de medicamentos ou a formula especifica de um medicamento (por ex. distinguir entre lipossmica e no lipossmica) Nunca colocar o zero direita da vrgula da dose do citotxico (por ex. escrever5mg e nunca 5.0mg) Colocar o zero esquerda da vrgula quando a dose do citotxico inferior unidade (por ex.0.125mg) Nunca utilizar "U" para representar unidades porque se pode confundir com zero, escrever "unidade". Recomenda-se implementar uma poltica de arredondamentos de doses a nmeros inteiros ou a uma casa decimal Quando o mesmo citotxico se administra durante vrios dias, o ciclo especificar sempre a dose diria, opcionalmente adicionar a dose total do ciclo, mas em nenhum caso far referncia apenas dose total Nos casos em que se aplicam redues por toxicidade ser especificado a % de reduo aplicada a cada frmaco, com o objectivo das doses poderem ser recalculadas na validao farmacutica

O Documento Consenso e a ASHP definem que 79,5% (31/39) dos parmetros que entraram no estudo devem constar na prescrio da medicao citotxica, tendo em comum 25 itens (80,5%). O GEDEFO define apenas 66,7% (26/39) dos parmetros avaliados, partilhando com o Consenso 22 itens (71%). Para a prescrio, as recomendaes das guidelines e do consenso obtido apenas tm em comum 41% (16/39) dos parmetros considerados fundamentais para minimizar o erro associado medicao citotxica, o que mostra que para estes parmetros existe um amplo consenso. No caso de estarmos perante uma prescrio em que o Protocolo foi feito com base num trabalho publicado, a ASHP e o GEDEFO considera que a fotocpia do trabalho deve acompanhar a prescrio, contudo o Documento de Consenso no considerou necessria esta informao para minimizar os erros com medicao citotxica. A ASHP e o GEDEFO referem que A velocidade de administrao de cada medicamento deve fazer parte dos parmetros da prescrio, e o mesmo no se verificou no Documento de Consenso. A Tabela 8.8 resume os parmetros do Documento de Consenso cujo preenchimento foi considerado indispensvel para a identificao da medicao citotxica, com a finalidade de minimizar o erro associado a este tipo de medicao, e apresenta os parmetros definidos pelas guidelines da American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) e do Grupo Espaol para el desarrollo de la Farmcia Oncolgica (GEDEFO).

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Tabela 8.8 Parmetros que devem constar nos rtulos segundo o Exerccio Dephi e as recomendaes da ASHP e do GEDEFO.
Consenso ASHP GEDEFO

Nome do doente Nmero do processo do doente Servio de onde o doente proveniente O nome genrico do medicamento Dose do medicamento e volume Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex.NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido Via de administrao Volume de fluido a ser administrado (o volume a ser administrado tem de ser especificado principalmente se este difere do volume total do recipiente) A durao da administrao A velocidade de administrao Hora de incio e de trmino da administrao Medicao que no pode ser administrada em simultneo Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos Avisos para evitar a administrao intratecal com medicamentos alcalides da vinca Etiquetas com aviso de PERIGO Etiquetas com aviso de CITOTXICO A data em que a medicao foi pedida A data, especificando a hora em que a medicao foi pedida A data em que a medicao foi preparada A data, especificando a hora em que a medicao foi preparada Para os medicamentos em ensaio clnico as etiquetas devem conter a data e a hora em que foram preparados. Validade (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada) Validade com hora especifica, (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada, referindo as horas) Avisos dos cuidados necessrios para medicamentos perigosos Condies de armazenamento Nome do farmacutico responsvel pela preparao, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento Nome do farmacutico responsvel pelos servios farmacuticos, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento Nome, sem especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento Identificao do mdico prescritor Quando os dispositivos contm mais do que necessrio para uma s administrao (por ex. doses mltiplas para administrao intermitente), deve identificar-se a dose referente a cada administrao Para eliminar o ar dos tubos dos dispositivos de administrao, identificar a quantidade excedentria de frmaco e de volume acrescentado Medicao prescrita para a administrao que no a via EV como a administrao INTRATECAL deve ter etiquetas auxiliares que identifiquem a via de administrao pretendida Quando for necessrio preparar mais do que um medicamento pretendido para uma administrao sequencial, as etiquetas dos recipientes devem estar numeradas. Indicar a sequncia pela qual o medicamento deve ser utilizado e o total do n dos recipientes a utilizar, por ex. saco 1 de 3; garrafa 3 de 7.

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O Documento de Consenso define que 63,6% (21/33) dos parmetros em estudo devem figurar na identificao da medicao citotxica, a ASHP e o GEDEFO definem, respectivamente, que 90,9% (30/33) e 36,4% (12/33) desses itens devem constar nos rtulos, tendo em comum com o Documento de Consenso 90,5% (19/21) e 47,6% (10/21) dos itens, para os quais se obteve consenso para figurarem nos rtulos. Para os rtulos, as recomendaes das guidelines e o consenso obtido apenas tm em comum 30,3% (10/33) dos parmetros considerados fundamentais para minimizar o erro associado medicao citotxica, mas isso revela que para estes parmetros existe um amplo consenso. Dois parmetros que a ASHP e o GEDEFO consideram necessrios estarem presentes na identificao da medicao citotxica so A velocidade de administrao e a Hora de incio e trmino da administrao, no entanto estes parmetros no foram considerados como imprescindveis no Documento de Consenso.

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II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos i. Prescries

a) Caracterizao das prescries


Tendo em conta os critrios apresentados na metodologia para as prescries, a amostra foi constituda por 920 registos, correspondentes aos ciclos de QT preparados para o Hospital de Dia de Oncologia (HDO), no ano de 2004, para o cancro da mama e do clon. Como se pode ver na Tabela 9.1, relativa distribuio do diagnstico, a predominncia das prescries foi do cancro da mama (69,1%), sendo a amostra global maioritariamente referente a doentes do sexo feminino (83,5%).
Tabela 9.1 Caractersticas gerais das Prescries.
Varivel Freq % Diagnstico Cancro Mama 636 69,1 Cancro Clon 284 30,9 Total 920 100,0 Mdico 1 99 10,8 2 110 12,0 3 143 15,5 4 487 52,9 5 28 3,0 6 53 5,8 Total 920 100,0 Dia da Semana 2f 326 35,4 3f 201 21,8 4f 106 11,5 5f 128 13,9 6f 159 17,3 Total 920 100,0 Tipo de Prescrio Novas Prescries 131 14,2 Sem 612 66,5 Renovao Modificao da Com 87 9,5 Prescrio Modificao Novo 90 9,8 Esquema Total 920 100,0 Legenda: Freq frequncia; % - valor percentual

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Por questes de confidencialidade, a identificao dos mdicos prescritores foi codificada e ser desta forma apresentada na anlise de resultados. Os resultados (Tabela 9.1) indicam que o mdico nmero quatro o que tem maior frequncia de prescries (52,9%), e os dias com maior afluncia so a 2 e 3 feira respectivamente com 35,4% e 21,8%, o que perfaz um total de 57,2% das prescries para as patologias em estudo.A alterao a qualquer parmetro da prescrio apresenta uma frequncia de 85,8% (789) face a 14,2% de novas prescries. Das 920 prescries analisadas, 63,8% (587) so referentes primeira linha de tratamento e 25,3% (233) segunda linha de tratamento. Quanto ao nmero de citotxicos envolvidos nos protocolos de tratamento, 52,2% (480) so compostos por trs citotxicos, 42,0% (386) por apenas um citotxico e 5,9% (54) compreende dois citotxicos por prescrio. A amostra para o cancro da mama foi constituda por 636 prescries, tendo em conta o protocolo (Tabela 9.2), os mais frequentes foram: o FAC (33,0%), o Docetaxel (22,0%) e o CMF (d1 e d8) (12,9%). A primeira, segunda e terceira linha de tratamento representam respectivamente 61,9% (394), 27% (172) e 7,2% (46) das prescries em estudo. Podemos, ainda, constatar que o FAC foi o protocolo mais prescrito na primeira linha (193;49,0%) e o Docetaxel na segunda (111; 64,5%) e terceira linha (17;37,0%) do tratamento do cancro da mama. Quanto ao nmero de citotxicos envolvidos nos protocolos de tratamento, 57,2% (364) compreendem trs citotxicos, 37,4% (238) tem apenas um citotxico e 5,3% (34) compreende dois citotxicos por prescrio.
Tabela 9.2 Protocolos utilizados no cancro da mama (69).
Protocolo Freq %

FAC 210 33,00% Docetaxel 140 22,00% CMF (d1 e d8) 82 12,90% FEC 44 6,90% Vinorelbina (q7d) 26 4,10% Vinorelbina (d1 e d8) 23 3,60% CMF 18 2,80% AC 14 2,20% AC+Docetaxel 10 1,60% Doxorrubicina+Docetaxel 10 1,60% Epirrubicina 10 1,60% Doxorrubicina 8 1,30% Gencitabina (d1, d8 e d15) 8 1,30% Vinorelbina 8 1,30% Doxorrubicina Lipossomica 5 0,80% Paclitaxel 4 0,60% Paclitaxel (d1,d8 e d15) 4 0,60% Carboplatina+Gencitabina 3 0,50% Cisplatina+Gencitabina 3 0,50% EC 2 0,30% Epirrubicina+Docetaxel 2 0,30% Gencitabina 2 0,30% Total 636 100,0% Legenda: Freq frequncia; % - valor percentual

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Os protocolos mais utilizados no cancro do clon (Tabela 9.3), para a amostra de 284 prescries, foram: o Fufa LD "Mayo Clinic" com 40,5%, o Folfiri com 21,5% e o Folfox com 19,4%. A primeira, segunda e terceira linha de tratamento representam respectivamente 68% (193), 21,5% (61) e 9,2% (26) das prescries em estudo. Podemos, ainda, constatar que o Fufa LD "Mayo Clinic" foi o protocolo mais prescrito na primeira linha (115;59,6%), o Folfiri na segunda (33; 54,1%) e o Folfox na terceira (17;65,4%) linha do tratamento do cancro do clon. Quanto ao nmero de citotxicos envolvidos nos protocolos de tratamento, 52,1% (148) tinham um citotxico, 40,8% (116) eram compostos por trs citotxicos e 7% (20) dois citotxicos por prescrio.
Tabela 9.3 Protocolos utilizados no cancro do clon (69).
Protocolo Freq %
Fufa LD "Mayo Clinic" 115 40,50% Folfiri 61 21,50% Folfox 55 19,40% Gramont 10 3,50% Irinotecano 10 3,50% 5-Fluorouracilo (q7d) 8 2,80% Oxaliplatina/Irinotecano 8 2,80% Oxaliplatina 8 2,80% Mitomicina 3 1,10% Fofa HD "GITSG" 2 0,70% Irinotecano (d1 e d8) 2 0,70% Oxaliplatina (d1) 2 0,70% +Gencitabina (d1 e d8) Total 284 100,0% Legenda: Freq frequncia; % - valor percentual

b) Caracterizao da amostra de prescries

Todas as prescries que cumpriram os critrios de incluso foram caracterizadas quanto ao tipo, entrando em linha de conta com o facto de serem uma nova prescrio (NP) ou uma renovao da prescrio (RP), sempre que existiu alterao da prescrio ou alterao de qualquer parmetro da prescrio. Considerou-se renovao da prescrio, as renovaes das prescries sem modificao (RPSM) em que no existem alteraes na nova prescrio, as renovaes das prescries com modificao (RPCM), em que existem alteraes na nova prescrio mas o protocolo teraputico mantm-se o mesmo e as alteraes integrais das prescries em que existe alterao do protocolo, ou seja, a prescrio de um novo esquema (NE).

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Do total das 920 prescries analisadas s se avaliou as variveis do documento de consenso em 354. Isto ocorreu porque na prescrio de quimioterapia frequente o mdico no fazer uma prescrio por cada ciclo de tratamento, referindo apenas verbalmente que a prescrio se mantinha igual anterior, estas prescries correspondiam s renovaes da prescrio sem modificao (RPSM). Das 612 prescries referentes s renovaes das prescries sem modificao (RPSM), foram excludas 566 prescries, i.e. no se analisaram porque correspondiam s ordens verbais do mdico e eram referentes a prescries que j tinham sido analisadas. S se voltaram a elaborar, i.e. a escrever 46 (7,5%) prescries iguais s anteriores das 612 nesta situao, estas prescries correspondem s renovaes das prescries sem modificao (RPSM) que foram analisadas. Na Tabela 9.4 podemos constatar que a amostra em estudo foi constituda por 131 registos para as novas prescries e 223 registos para as renovaes da prescrio, o que perfaz o total da nossa amostra constituda por 354 prescries, em que analismos o cumprimento do documento de consenso.
Tabela 9.4 Classificao quanto ao tipo, das prescries inseridas no estudo, e distribuio das prescries em que se analisou o documento de consenso.
Novas Prescries n % Renovao da Prescrio RPCM NE % n % n % 13,0% 87 24,6% 90 25,4% Total n %

RPSM n 46

131 37,0% 223 63,0% 354 100% Prescries Analisadas no Cumprimento do Documento de Consenso Resultados expressos em nmero de prescries e (%); NP nova prescrio; RPSM Renovao da Prescrio SEM Modificao; RPCM Renovao da Prescrio COM Modificao; NE Alterao da Prescrio / Novo Esquema.

A Tabela 9.5 mostra-nos a distribuio do tipo de prescrio, por diagnstico, mdico, dia da semana e por nmero de citotxicos referentes a cada prescrio. As renovaes das prescries so o tipo de prescries mais frequentes (Tabela 9.5), as prescries no diferem estatisticamente entre si quanto ao diagnstico e ao dia da semana. Relativamente distribuio por mdico, verifica-se que existem diferenas estatisticamente significativas quanto ao tipo de prescrio. A predominncia das prescries do mdico n4, o tipo de prescrio mais frequente para os mdicos nmero 2, 3 e 4 a RP, uma vez que se gera a primeira prescrio esta implica uma srie de prescries para se cumprir um protocolo de QT, podemos sugerir que estes mdicos seguem mais ciclos/protocolos j institudos, ao contrrio dos mdicos nmeros 1,5 e 6 que fazem mais novas prescries.

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As prescries em estudo so referentes a protocolos que so compostos entre um e trs citotxicos, diferem estatisticamente entre si quanto ao tipo de prescrio, 55,1% (195/354) so referentes a protocolos com trs citotxicos que correspondem maioria das prescries. Nas novas prescries mais frequente a utilizao de protocolos com trs citotxicos, e verifica-se que nas renovaes das prescries a maioria dos protocolos passam a ser de trs ou de um citotxico. Quando se trata do cancro da mama, verificamos que na nova prescrio so mais utilizados protocolos com trs citotxicos, e na renovao da prescrio passam a ser mais frequentes os de trs e um citotxico. de referir que a utilizao de um s frmaco est muitas vezes associado mudana de linha de tratamento. Relativamente ao cancro do clon, na nova prescrio so mais frequentes os protocolos que utilizam apenas um citotxico e nas renovaes da prescrio passam a ser os de trs citotxicos, o que tambm est associado mudana de linha de tratamento.
Tabela 9.5 Distribuio do tipo de prescrio, por diagnstico, mdico, dia da semana e pelo n de citotxicos por prescrio (n=354).
Tipo de Prescrio NP RP n = 131 n = 223 Diagnstico c.clon (n =79) c.mama (n = 275) Mdico 1 (n=23) 2 (n=43) 3 (n=37) 4 (n=222) 5 (n=9) 6 (n=20) Dia da Semana 2f (n=121) 3f (n=76) 4f (n=34) 5f (n=53) 6f (n=70) N de Citotxicos /prescrio 1 (n= 143) 2 (n= 16) 3 (n= 195) 36(45,6%) 95(34,5%) 43(54,4%) 180(65,5%) 0,0737 X

p-value

13(56,5%) 14(32,6%) 18(48,6%) 68(30,6%) 5(55,6%) 13(65%)

10(43,5%) 29(67,4%) 19(51,4%) 154(69,4%) 4(44,4%) 7(35%)

0,0027 X

48(39,7%) 30(39,5%) 10(29,4%) 20(37,7%) 23(32,9%)

73(60,3%) 46(60,5%) 24(70,6%) 33(62,3%) 47(67,1%)

0,7474 X

37(25,9%) 8(50%) 86(44,1%)

106(74,1%) 8(50%) 109(55,9%)

0,0015 X

Resultados expressos em nmero de prescries e (%); NP nova prescrio; RP Renovao da Prescrio.

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c) Cumprimento do Documento de Consenso

Os resultados das prescries validadas de acordo com o cumprimento dos parmetros do documento de consenso obtido no Exerccio Delphi, esto representados na Tabela 9.6, esta amostra foi constituda com 354 registos. As variveis Data em que a prescrio foi efectuada, Nome do doente e Nmero do processo do doente, estavam referenciadas respectivamente em 96,3%, 100% e 98,6% das prescries em estudo. Das 354 prescries que entraram no estudo, as 32 (9,0%) prescries que referiam o Peso do doente, distriburam-se por diagnstico da seguinte forma: 17 (53,1%) para o cancro do clon e 15 (46,9%) para o cancro da mama, de acordo com o protocolo 34,4% (11) eram referentes ao Fufa LD "Mayo Clinic" e 25% (8) eram referentes ao FAC. Distriburam-se por todos os dias da semana, mas (14) 43,8% ocorreram 2 feira e 21,9% (7) 4 feira. Os mdicos que referiam o peso do doente foram o nmero 3 e o nmero 6, respectivamente em 15 (46,9%) e em 17 (53,1%) no total das prescries. O tipo de prescries que referiam o peso do doente dividiramse da seguinte forma: 23 eram referentes a novas prescries e 9 eram renovaes da prescrio. Apenas 17 (4,8%) prescries referiam a Altura e a Superfcie corporal do doente, a distribuio por diagnstico foi de 4 (23,5%) para o cancro do clon e de 13 (76,5%) para o cancro da mama, de acordo com o protocolo 47,1% (8) eram referentes ao FAC e 17,6% (3) eram referentes ao Fufa LD "Mayo Clinic". Distriburam-se por todos os dias da semana, mas 29,4% (5) ocorreram 2 feira e 23,5% (4) ocorreram 4 feira e 5 feira. As prescries em estudo eram todas do mesmo mdico (n6). O tipo de prescries que referiam a altura e a superfcie corporal do doente dividiram-se da seguinte forma: 13 eram referentes a novas prescries e 4 a renovaes da prescrio. A classificao dos protocolos, foi feita atravs dos medicamentos utilizados e da periodicidade de preparao do ciclo de tratamento, assim sendo h que ter em considerao a possibilidade de existncia de vis associado classificao dada pela investigadora a 94,6% das prescries em estudo, que no referiam o Nome do protocolo. A classificao do Nmero do ciclo, tambm, foi feita atravs da periodicidade de preparao dos tratamentos, com o objectivo de identificar os protocolos utilizados, mas como 93,5% das prescries no o referia, reforada a sugesto da possibilidade de existncia de algum vis associado classificao dos protocolos. Outros dois parmetros que estavam em estudo e que podem comprometer a classificao do protocolo e a identificao do nmero do ciclo de tratamento so: O intervalo dos ciclos de tratamento e Os dias de administrao de cada medicamento. Relativamente ao primeiro parmetro 71,5% (253) das prescries no o referia, o segundo no referido em 80,5% (285/354) das prescries, o que dificultou esta classificao. Em 3 (0,8%) prescries A dose de citotxico no estava calculada para o doente, a distribuio por diagnstico foi de 1 (33,3%) para o cancro do clon e 2 (66,7%) para o cancro da mama, distriburam-se por 2,4 e 5 feira. 62

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Uma das prescries era de um FEC na qual a dose de Epirrubicina prescrita era de 1 100 mg, foi feito um contacto telefnico com o respectivo mdico e a dose foi alterada para a pretendida de 110 mg. de realar que a no resoluo deste erro poderia ter um desfecho fatal para o doente. Outro caso referente a um Folfox em que h uma renovao com modificao da prescrio na qual o prescritor apenas refere que o esquema igual ao anterior sem a oxaliplatina e, consequentemente, no igual, o que poderia ter originado confuso de interpretao. O ltimo caso referente a uma prescrio de Doxorrubicina Lipossmica em que a dose pretendida era de 75 mg e a que estava prescrita era de 7,5mg, a qual tambm foi alterada aps conversa telefnica data da prescrio. Esta situao ocorreu uma vez a cada um dos seguintes mdicos: nmero 2, 3 e 4. Estas 3 prescries eram referentes a renovaes da prescrio. Contudo, fica aqui evidenciada a real ocorrncia de erros com este tipo de medicao, o que justifica a pertinncia de implementao de medidas para minimizar a sua ocorrncia. Quando nos referimos ao parmetro que questionava se A dose de citotxico estava prescrito com nmeros inteiros ou com uma casa decimal, considerou-se apenas que uma prescrio no referia este parmetro, essa prescrio ocorreu a uma 4 feira, foi elaborada pelo mdico 2 e destinava-se a um doente do sexo feminino com cancro do clon. Era referente a um Folfox em que h uma renovao com modificao da prescrio na qual o prescritor apenas refere que o esquema igual ao anterior sem a oxaliplatina. Quando estvamos perante um protocolo em que a administrao era feita durante vrios dias, verificou-se que em 7 (5,9%) prescries No estava prescrita a dose diria do citotxico, quando este se administrava durante vrios dias, todas se destinavam a doentes com cancro do clon, os protocolos em que ocorreu esta situao foi o Folfox com 57,1% (4) e o Folfiri com 42,9% (3). Ocorreram na maioria 2 feira com 71,4% (5) das prescries, as restantes ocorreram cada uma (14,3%) 3 e 4 feira. As sete prescries em que a dose diria no foi prescrita so referentes a Folfoxs e a Folfiris, em que a dose do fluorouracilo para fazer em bomba infusora durante 22h, dois dias consecutivos, foi prescrita a dose total para as 44 horas. Com a excepo do mdico 1 e 5, todos os outros prescreveram pelo menos uma vez (mdico 6; 14,3%) ou duas (mdico 2,3 e 4; 28,6%) a dose total do citotxico envolvido. O tipo de prescries dividiram-se da seguinte forma: 1 era referente a uma nova prescrio e 6 eram renovaes da prescrio. Analisando as 139 (39,3%) prescries que no definiam A via de administrao de cada citotxico, e aqui bastava que um dos medicamentos pertencente ao ciclo de tratamento no referisse a via de administrao para se considerar que a via de administrao no era definida, a distribuio por diagnstico foi de 11 (7,9%) para o cancro do clon e de 128 (92,1%) para o cancro da mama, os protocolos mais frequentes foram: Docetaxel com 30,9% (43), o FAC com 24,5% (34) e o FEC com 10,1% (14). Distriburam-se por todos os dias da semana, no havendo muita diferena entre eles, a 2 feira foi o dia mais frequente com 26,6% (37) das prescries, seguindo-se a 6 feira com 25,2% (35) e a 3 feira com 24,5% (34). Com a excepo dos mdicos 5 e 6, todos os outros se esqueceram, pelo menos uma vez, de referir a via de administrao, sendo o mdico 4 o que apresenta maior frequncia com 88,5% (123) de prescries. Quanto ao tipo de prescries: 31 eram referentes a novas prescries e 108 eram renovaes da prescrio.

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Quando a forma de administrao da medicao citotxica correspondia a uma perfuso, respondeu-se varivel que questionava se Na prescrio estava referido os volumes e solues de administrao no se aplicava esta varivel a solues standard, que no nosso caso se assumiu a soluo STAC (Soluo de Tratamento e Administrao de Cisplatina) que utilizada na preparao da cisplatina. Das 143 prescries em estudo apenas 10,5% no referiam a soluo ou volume de administrao. Atribuiu-se resposta no ao item Toda a medicao citotxica estava prescrita em nome genrico quando a medicao estava prescrita em nome comercial, acrnimos ou abreviaturas, uma vez que 95,9% dos peritos consideraram que Nunca se deveria utilizar o nome comercial e 83,7% que Nunca se deveria utilizar acrnimos ou abreviaturas. Esta situao ocorreu em 23 (6,5%) prescries das 354 em estudo, em que pelo menos um medicamento no estava prescrito em nome genrico. Todos os mdicos prescreveram medicao cujo nome no era o genrico, com a excepo do mdico nmero 1, sendo o mdico para o qual esta situao se verificou com maior frequncia, o nmero 2, com 47,8% das prescries nesta situao. Relativamente s 5 (1,4%) prescries que utilizaram o nome comercial da medicao citotxica, a distribuio por diagnstico foi de 2 (40%) para o cancro do clon e de 3 (60%) para o cancro da mama, os protocolos envolvidos foram a Doxorrubicina Lipossmica (Adriamicina Lipossmica) com duas (40%) prescries e os restantes foram referentes a FAC (Adriamicina). Folfiri e Irinotecano (Campocetina)) com uma (20%). Distriburam-se com 80% (4) 5 feira e 20% (1) ocorreu 2 feira. Praticamente todas as prescries eram do mdico 2 com 4 (80%) das cinco prescries e a restante era do mdico 4. Quanto ao tipo de prescries que utilizaram o nome comercial da medicao citotxica dividiram-se da seguinte forma: 2 eram referentes a novas prescries e 3 eram renovaes da prescrio. Relativamente s 18 (5,1%) prescries que utilizaram abreviaturas ou acrnimos, 5-FU (Fluorouracilo) e CPT11 (Irinotecano), da medicao citotxica, a distribuio por diagnstico foi de 17 (94,4%) para o cancro do clon e de 1 (5,6%) para o cancro da mama, os protocolos envolvidos foram: o Fufa LD "Mayo Clinic" com 38,9% (7), o Folfiri com 27,8% (5), o Folfox 22,2% (4), e o Fufa HD "GITSG"e o CMF ambos com 1 (5,6%) prescrio. Distriburam-se por 2, 3, 4 e 6 feira, mas 72,2% (13) ocorreram 2 feira. Com a excepo do mdico 1, todos os outros utilizaram, pelo menos uma vez, abreviaturas ou acrnimos da medicao citotxica, sendo o mdico 2 o que apresenta maior nmero de prescries (38,9%,7), seguido do mdico nmero 5 com 27,8% (5). O tipo de prescries dividiram-se da seguinte forma: 5 eram referentes a novas prescries e 13 eram renovaes da prescrio. Para dar resposta ao parmetro A prescrio descrevia a sequncia temporal em que cada medicamento tem de ser administrado foi assumido que a prescrio sequencial dos medicamentos se referia sequncia temporal, desta forma s 6,5% da amostra no cumpria este item. Considerou-se que 3 (1,7%) prescries Referiam os factores que influenciaram a modificao ou alterao do ciclo, estas trs prescries eram referentes ao segundo ciclo, de um Folfiri e de dois Folfox, em que o fluorouracilo, para perfuso de 22h deixava de ser prescrito num soro de 1000 ml, que prtica habitual quando os doentes fazem o primeiro ciclo em internamento, e passava a ser prescrito numa bomba infusora para dar continuidade ao tratamento em 64

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ambulatrio no HDO. Nesta situao considerou-se que estava intrinsecamente justificado. No existindo, no entanto, o hbito dos mdicos em estudo justificarem os factores que influenciam a modificao ou alterao do ciclo de quimioterapia, sendo o mdico 4 o que mais frequentemente altera os ciclos com 62,6% (109) das prescries, seguido do mdico 2 com 16,1% (28). Quando analismos as variveis que identificavam o mdico, considerou-se que a prescrio Referia o nome do mdico prescritor quando a assinatura era legvel, e que Referia a assinatura quando tinha a assinatura ou a rbrica do mdico prescritor. Constatmos que nunca vinha referido o nmero de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de comunicao com ele na prescrio, parmetro que foi considerado como imprescindvel para validao pelos peritos, contudo de referir que na farmcia existe o contacto telefnico do gabinete de cada oncologista do HDO, pelo que a omisso desta informao no nos parece comprometer de forma relevante a minimizao dos erros com medicao citotxica.
Tabela 9.6 Resultados do Cumprimento do Documento de Consenso.
Cumprimento Documento Consenso Prescries HFF n % Sim 96,30% 341/354 354/354 100% 349/354 98,60% 32/354 9% 4,80% 17/354 17/354 4,80% 93,80% 332/354 19/354 5,40% # # 23/354 6,50% 331/354 93,50% 351/354 3/177 101/354 69/354 331/354 128/143 215/354 329/354 113/354 340/354 0/354 349/354 99,20% 1,70% 28,50% 19,50% 93,50% 89,50% 60,70% 92,90% 31,90% 96% 0% 98,60%

Data em que a prescrio foi efectuada Nome do doente Nmero do processo do doente Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Diagnstico Nome do protocolo Identificar se se trata de um protocolo em fase de ensaio clnico Nmero do ciclo de tratamento Nome genrico da medicao citotxica A dose calculada do citotxico para o doente Os factores que influenciaram a modificao ou alterao do ciclo (por ex. patologias actuais ou previstas, toxicidade) O intervalo dos ciclos dos tratamentos Os dias de administrao de cada medicamento A sequncia temporal em que cada medicamento tem de ser administrado Os volumes e solues de administrao (a no ser que as solues standard e os volumes j tenham sido estabelecidos) A via de administrao de cada medicamento A medicao adjuvante necessria (hidratao, antiemticos, factores de crescimento hematopoitico) Nome do mdico prescritor Assinatura do mdico prescritor Nmero de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de comunicao com ele Nunca utilizar o nome comercial da medicao citotxica

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Tabela 9.6 Resultados do Cumprimento do Documento de Consenso (continuao).


Cumprimento Documento Consenso Prescries HFF n % Sim Nunca utilizar abreviaturas ou acrnimos da medicao citotxica (por ex.5-FU) S se aceitam nomes comerciais da medicao citotxica, no caso destes ajudarem a identificar a combinao de medicamentos ou a formula especifica de um medicamento (por ex. distinguir entre lipossmica e no lipossmica) Nunca colocar o zero direita da vrgula da dose do citotxico (por ex. escrever5mg e nunca 5.0mg) Colocar o zero esquerda da vrgula quando a dose do citotxico inferior unidade (por ex.0.125mg) Nunca utilizar "U" para representar unidades porque se pode confundir com zero, escrever "unidade". Recomenda-se implementar uma poltica de arredondamentos de doses a nmeros inteiros ou a uma casa decimal Quando o mesmo citotxico se administra durante vrios dias, o ciclo especificar sempre a dose diria, opcionalmente adicionar a dose total do ciclo, mas em nenhum caso far referncia apenas dose total Nos casos em que se aplicam redues por toxicidade ser especificado a % de reduo aplicada a cada frmaco, com o objectivo das doses poderem ser recalculadas na validao farmacutica 336/354 94,60%

# 354/354 # # 353/354

# 100% # # 99,70%

111/118

94,10%

0/53

0%

# no foi aplicvel na amostra em estudo Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variveis obtidas no Documento de Consenso de seguida analismos as variveis para as quais se registou elevada variabilidade de comportamento quanto resposta (preenchimento > 10% ou < 90%) e correlacionar com o Diagnstico, o Mdico, o Dia da Semana, o Nmero de Citotxicos por Prescrio e o Tipo de Prescrio. Vamos analisar a varivel O intervalo dos ciclos dos tratamentos cujo preenchimento s foi efectuado em 28,5% (101/354) da amostra de prescries analisadas. A Tabela 9.7 mostra as caractersticas de preenchimento dos Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o diagnstico, de notar que este parmetro foi mais frequentemente preenchido nas prescries que se destinavam ao tratamento do cancro do clon e foi referido em apenas 15,6% das prescries para o tratamento do cancro da mama.
Tabela 9.7 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o diagnstico.
Diagnstico Preenchimento No Sim Cancro do Clon (n=79) 21 (26,6) 58 (73,4) Cancro da Mama (n=275) 232 (84,4) 43 (15,6)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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As caractersticas de preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o mdico prescritor, como podemos constatar na Tabela 9.8, evidenciaram que esta varivel foi mais preenchida nas prescries elaboradas pelos mdicos n 1, 5 e 6. O mdico nmero 4 nunca preenchia este parmetro e era o que elaborava mais prescries (62,7%; 222/354).
Tabela 9.8 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o mdico.
Mdico Preenchimento No Sim 1 (n=23) 1 (4,3) 22 (95,7) 2 (n=43) 17 (39,5) 26 (60,5) 3 (n=37) 12 (32,4) 25 (67,6) 4 (n=222) 222 (100,0) 0 (0,0) 5 (n=9) 0 (0,0) 9 (100,0 6 (n=20) 1 (5,0) 19 (95,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

A anlise das caractersticas de preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o dia da semana, revelou que a 2 feira foi o dia em que existiu o maior nmero de prescries, 4 feira existiu um menor nmero prescries mas o dia em que existiu o maior cumprimento de preenchimento deste parmetro. A 6 feira revelou-se o dia em que existiu o menor cumprimento de preenchimento (Tabela 9.9). Os resultados referentes ao dia da semana podem estar condicionados por outras variveis como o mdico prescritor.
Tabela 9.9 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o dia da semana.
Dia da semana Preenchimento No Sim 2F (n=121) 76 (62,8) 45 (37,2) 3F (n=76) 60 (78,9) 16 (21,1) 4F (n=34) 15 (44,1) 19 (55,9) 5F (n=53) 38 (71,7) 15 (28,3) 6F (n=70) 64 (91,4) 6 (8,6)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

A Tabela 9.10 mostra as caractersticas de preenchimento da varivel Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o nmero de citotxicos por prescrio. As prescries que contemplam trs citotxicos so as mais frequentes, de notar que este parmetro foi mais preenchido nas prescries que s contemplavam um citotxico, o que sugere que a exaustividade de preenchimento aumenta com a diminuio da complexidade da prescrio.
Tabela 9.10 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o nmero de citotxicos por prescrio.
N de citotxicos Preenchimento No Sim 1 (n=143) 87 (60,8) 56 (39,2) 2 (n=16) 10 (62,5) 6 (37,5) 3 (n=195) 156 (80,0) 39 (20,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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As caractersticas de preenchimento da varivel Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o tipo de prescrio, revelam que apesar do tipo de prescrio mais frequente ser a Renovao da Prescrio, este parmetro mais preenchido quando se trata de uma Nova Prescrio (Tabela 9.11).
Tabela 9.11 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o tipo de prescrio.
Tipo de prescrio Preenchimento No Sim NP (n=131) 71 (54,2) 60 (45,8) RP (n=223) 182 (81,6) 41 (18,4)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

Analismos de seguida a varivel Os dias de administrao de cada medicamento relativamente qual o preenchimento s foi efectuado em 19,5% (69/354) da nossa amostra. A Tabela 9.12 mostra as caractersticas de preenchimento dos Dias de administrao de cada medicamento, consoante o diagnstico, de notar que este parmetro foi mais frequentemente preenchido nas prescries que se destinavam ao tratamento do cancro do clon.
Tabela 9.12 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o diagnstico.
Diagnstico Preenchimento No Sim Cancro do Clon (n=79) 25 (31,6) 54 (68,4) Cancro da Mama (n=275) 260 (94,5) 15 (5,5)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

As caractersticas de preenchimento dos Dias de administrao de cada medicamento, consoante o mdico prescritor, como podemos constatar na Tabela 9.13 que esta varivel foi mais preenchida nas prescries elaboradas pelos mdicos n 3, 6 e 5. O mdico nmero 5 preencheu sempre este parmetro, ao contrrio do nmero 4 que nunca preencheu este parmetro, apesar de ser o que elaborava mais prescries (62,7%; 222/354).
Tabela 9.13 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o mdico.
Mdico Preenchimento No Sim 1 (n=23) 17 (73,9) 6 (26,1) 2 (n=43) 23 (53,5) 20 (46,5) 3 (n=37) 18 (48,6) 19 (51,4) 4 (n=222) 222 (100,0) 0 (0,0) 5 (n=9) 0 (0,0) 9 (100,0) 6 (n=20) 5 (25,0) 15 (75,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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A anlise das caractersticas de preenchimento dos Dias de administrao de cada medicamento, consoante o dia da semana, revelou que a 2 feira dia em que existiu o maior nmero de prescries, 4 feira existiu o menor nmero de prescries e o dia em que existiu o maior cumprimento de preenchimento deste parmetro. A 6 feira revelou-se o dia em que nunca existiu preenchimento deste parmetro (Tabela 9.14). Estes resultados podem estar condicionados pelo mdico prescritor.
Tabela 9.14 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o dia da semana.
Dia da semana Preenchimento No Sim 2F (n=121) 78 (64,5) 43 (35,5) 3F (n=76) 69 (90,8) 7 (9,2) 4F (n=34) 20 (58,8) 14 (41,2) 5F (n=53) 48 (90,6) 5 (9,4) 6F (n=70) 70 (100,0) 0 (0,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

A Tabela 9.15 mostra as caractersticas de preenchimento dos Dias de administrao de cada medicamento, consoante o nmero de citotxicos por prescrio. As prescries que contemplam trs citotxicos so as mais frequentes, contudo, de referir que este parmetro foi mais frequentemente preenchido nas prescries que contemplavam um e dois citotxicos.
Tabela 9.15 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o nmero de citotxicos por prescrio.
N de citotxicos Preenchimento No Sim 1 (n=143) 101 (70,6) 42 (29,4) 2 (n=16) 11 (68,8) 5 (31,3) 3 (n=195) 173 (88,7) 22 (11,3)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

As caractersticas de preenchimento dos Dias de administrao de cada medicamento, consoante o tipo de prescrio, revelaram que apesar do tipo de prescrio mais frequente ser a Renovao da Prescrio, este parmetro foi mais frequentemente preenchido quando se tratou de uma Nova Prescrio (Tabela 9.16).
Tabela 9.16 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o tipo de prescrio.
Tipo de prescrio Preenchimento No Sim NP (n=131) 89 (67,9) 42 (32,1) RP (n=223) 196 (87,9) 27 (12,1)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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Analismos a varivel Refere os volumes e solues de administrao, relembramos que a anlise do preenchimento desta varvel no se aplicou a solues standard e a volumes j estabelecidos. O preenchimento foi efectuado em 89,5% (128/143) da nossa amostra. A Tabela 9.17 mostra as caractersticas de preenchimento da varivel Volumes e solues de administrao , consoante o diagnstico, de notar que este parmetro foi mais frequentemente preenchido nas prescries que se destinavam ao tratamento do cancro da mama.
Tabela 9.17 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o diagnstico.
Diagnstico Preenchimento No Sim Cancro do Clon (n=38) 8 (21,1) 30 (78,9) Cancro da Mama (n=105) 7 (6,7) 98 (93,3)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

Quanto s caractersticas de preenchimento dos Volumes e solues de administrao, consoante o mdico prescritor, podemos constatar na Tabela 9.18 que este parmetro foi sempre preenchido nas prescries elaboradas pelos mdicos n 1, 3, 5 e 6. O mdico nmero 2 foi o que preencheu menos frequentemente este parmetro.
Tabela 9.18 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o mdico.
Mdico Preenchimento No Sim 1 (n=10) 0 (0,0) 10 (100,0) 2 (n=29) 10 (34,5) 19 (65,5) 3 (n=14) 0 (0,0) 14 (100,0) 4 (n=70) 5 (7,1) 65 (92,9) 5 (n=4) 0 (0,0) 4 (100,0) 6 (n=16) 0 (0,0) 16 (100,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

As caractersticas de preenchimento dos Volumes e solues de administrao , Tabela 9.19, consoante o dia da semana, no reveloram grandes diferenas, uma vez que este parmetro foi referido em mais de 80% das prescries em todos os dias da semana.
Tabela 9.19 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o dia da semana.
Dia da semana Preenchimento No Sim 2F (n=42) 7 (16,7) 35 (83,3) 3F (n=35) 0 (0,0) 35 (100,0) 4F (n=22) 4 (18,2) 18 (81,8) 5F (n=23) 2 (8,7) 21 (91,3) 6F (n=21) 2 (9,5) 19 (90,5)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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A Tabela 9.20 mostra que as caractersticas de preenchimento dos Volumes e solues de administrao, consoante o nmero de citotxicos por prescrio, ocorrem sempre em mais de 80% das prescries.
Tabela 9.20 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o nmero de citotxicos por prescrio.
N de citotxicos Preenchimento No Sim 1 (n=92) 7 (7,6) 85 (92,4) 2 (n=10) 0 (0,0) 10 (100,0) 3 (n=41) 8 (19,5) 33 (80,5)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

As caractersticas de preenchimento dos Volumes e solues de administrao, consoante o tipo de prescrio, revelou que, apesar do tipo de prescrio mais frequente ser a Renovao da Prescrio, este parmetro s sempre preenchido quando se trata de uma Nova Prescrio (Tabela 9.21).
Tabela 9.21 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o tipo de prescrio.
Tipo de prescrio Preenchimento No Sim NP (n=35) 0 (0,0) 35 (100,0) RP (n=108) 15 (13,9) 93 (86,1)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

Analismos a varivel em que se avalia se est definida A via de administrao de cada medicamento cujo preenchimento s foi efectuado em 60,7% (215/354) da nossa amostra. A Tabela 9.22 mostra as caractersticas de preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o diagnstico. de notar que este parmetro foi mais preenchido nas prescries que se destinavam ao tratamento do cancro do clon.
Tabela 9.22 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o diagnstico.
Diagnstico Preenchimento No Sim Cancro do Clon (n=79) 11 (13,9) 68 (86,1) Cancro da Mama (n=275) 128 (46,5) 147 (53,5)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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As caractersticas de preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o mdico prescritor, como podemos constatar na Tabela 9.23 mostrou que esta varivel foi sempre preenchida nas prescries elaboradas pelos mdicos n 5 e 6. Os mdicos nmeros 2 e 4 eram os que menos preenchiam este parmetro e os que elaboravam mais prescries.
Tabela 9.23 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o mdico.
Mdico Preenchimento No Sim 1 (n=23) 1 (4,3) 22 (95,7) 2 (n=43) 13 (30,2) 30 (69,8) 3 (n=37) 2 (5,4) 35 (94,6) 4 (n=222) 123 (55,4) 99 (44,6) 5 (n=9) 0 (0,0) 9 (100,0) 6 (n=20) 0 (0,0) 20 (100,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

As caractersticas de preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o dia da semana (Tabela 9.24), revelaram que o preenchimento foi efectuado entre 50% e 69,4% das prescries.
Tabela 9.24 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o dia da semana.
Dia da semana Preenchimento No Sim 2F (n=121) 37 (30,6) 84 (69,4) 3F (n=76) 34 (44,7) 42 (55,3) 4F (n=34) 13 (38,2) 21 (61,8) 5F (n=53) 20 (37,7) 33 (62,3) 6F (n=70) 35 (50,0) 35 (50,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

A Tabela 9.25 mostra as caractersticas de preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o nmero de citotxicos por prescrio. Podemos verificar que o seu preenchimento foi efectuado em 43,8%, quando a prescrio era referente a dois citotxicos, e 64,1% para trs citotxicos.
Tabela 9.25 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o nmero de citotxicos por prescrio.
N de citotxicos Preenchimento Sim No 1 (n=143) 60 (42,0) 83 (58,0) 2 (n=16) 9 (56,3) 7 (43,8) 3 (n=195) 70 (35,9) 125 (64,1)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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As caractersticas de preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o tipo de prescrio, revelaram que apesar do tipo de prescrio mais frequente ser a Renovao da Prescrio, este parmetro foi mais preenchido quando se tratou de uma Nova Prescrio (Tabela 9.26).
Tabela 9.26 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o tipo de prescrio.
Tipo de prescrio Preenchimento No Sim NP (n=131) 31 (23,7) 100 (76,3) RP (n=223) 108 (48,4) 115 (51,6)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

Analismos a varivel Nome do mdico prescritor cujo seu preenchimento s foi efectuado em 31,9% (113/354) da nossa amostra. A Tabela 9.27 mostra as caractersticas de preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o diagnstico, evidenciando que esta varivel foi mais frequentemente preenchida nas prescries que se destinavam ao tratamento do cancro do clon. O preenchimento desta varivel foi, obviamente, condicionada pelo mdico prescritor.
Tabela 9.27 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o diagnstico.
Diagnstico Preenchimento No Sim Cancro do Clon (n=79) 5 (6,3) 74 (93,7) Cancro da Mama (n=275) 236 (85,8) 39 (14,2)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

Relativamente s caractersticas de preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o mdico, podemos constatar na Tabela 9.28, que este parmetro foi sempre preenchido nas prescries elaboradas pelos mdicos n 5 e 6, o mdico n 1 nunca fez o seu preenchimento e o mdico nmero 4 foi um dos que preencheu menos frequentemente este parmetro, apesar de ser o que elaborava mais prescries (62,7%; 222/354).
Tabela 9.28 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o mdico.
Mdico Preenchimento No Sim 1 (n=23) 23 (100,0) 0 (0,0) 2 (n=43) 1 (2,3) 42 (97,7) 3 (n=37) 3 (8,1) 34 (91,9) 4 (n=222) 214 (96,4) 8 (3,6) 5 (n=9) 0 (0,0) 9 (100,0) 6 (n=20) 0 (0,0) 20 (100,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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As caractersticas de preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o dia da semana, revelaram que a 2 feira foi o dia em que existiu o maior nmero de prescries, mas tambm um dos dias em que existiu o maior cumprimento de preenchimento deste parmetro, assim como 4 feira. A 6 feira revelou-se o dia em que existiu o menor cumprimento de preenchimento (Tabela 9.29). Estes resultados podem estar condicionados pelo mdico e relacionados com o dia de consulta de cada mdico.
Tabela 9.29 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o dia da semana.
Dia da semana Preenchimento No Sim 2F (n=121) 63 (52,1) 58 (47,9) 3F (n=76) 62 (81,6) 14 (18,4) 4F (n=34) 17 (50,0) 17 (50,0) 5F (n=53) 37 (69,8) 16 (30,2) 6F (n=70) 62 (88,6) 8 (11,4)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

A Tabela 9.30 mostra as caractersticas de preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o nmero de citotxicos por prescrio. As prescries que contemplaram trs citotxicos foram as mais frequentes, de notar que este parmetro foi mais preenchido nas prescries que s contemplavam um citotxico, o que sugere que o preenchimento aumenta com a diminuio da complexidade da prescrio.
Tabela 9.30 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o nmero de citotxicos por prescrio.
N de citotxicos Preenchimento No Sim 1 (n=143) 81 (56,6) 62 (43,4) 2 (n=16) 10 (62,5) 6 (37,5) 3 (n=195) 150 (76,9) 45 (23,1)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

As caractersticas de preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o tipo de prescrio, revelaram que apesar do tipo de prescrio mais frequente ser a Renovao da Prescrio, este parmetro foi mais frequentemente preenchido quando se tratou de uma Nova Prescrio (Tabela 9.31).
Tabela 9.31 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o tipo de prescrio.
Tipo de prescrio Preenchimento No Sim NP (n=131) 79 (60,3) 52 (39,7) RP (n=223) 162 (72,6) 61 (27,4)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries.

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Para analisar o cumprimento de preenchimento, de acordo com o Documento de Consenso, foram criadas novas variveis que agruparam algumas das variveis iniciais, essas variveis representam: a Identificao do doente, os Dados antropomtricos do doente, a Identificao do protocolo, a Identificao da medicao citotxica e a Identificao do mdico prescritor, conforme descrito na Tabela 9.32.
Tabela 9.32 Novas variveis agrupadas para as prescries.
Identificao do doente Nome do doente Nmero do processo do doente Dados Antropomtricos do doente Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Identificao do protocolo Nome do protocolo Nmero do ciclo de tratamento Intervalo dos ciclos de tratamento Dias de administrao de cada medicamento Sequncia temporal de administrao de cada medicamento Identificao da medicao citotxica Toda a medicao citotxica est prescrita em nome genrico A dose de citotxico est calculada para o doente Refere os volumes e solues de administrao (no se aplica a solues standard) Define a via de administrao de cada citotxico Identificao do mdico prescritor Nome do mdico prescritor Assinatura do mdico prescritor Nmero, bip ou fax do mdico prescritor ou forma de comunicar com ele

Analismos a totalidade do preenchimento destas variveis agrupadas, tendo em considerao o cenrio exigido pelo painel de peritos na identificao dos parmetros que as prescries deveriam conter para minimizar os erros de medicao num contexto da prtica diria, que definiu a exigncia de preenchimento de todos os itens. Quando analismos a totalidade do preenchimento das novas variveis, a Identificao do doente foi referida em 98,6% das prescries. Contudo, apenas 4,8% e 0,5% identificavam respectivamente os dados antropomtricos do doente e o protocolo institudo. A identificao da medicao citotxica s foi cumprida na totalidade em 36,4% das prescries. Relativamente Identificao do mdico prescritor nenhuma prescrio cumpriu a totalidade de preenchimento, uma vez que nunca foi referido na prescrio o Nmero, bip ou fax do mdico prescritor ou forma de comunicar com ele uma das variveis que compe a nova varivel composta, Identificao do mdico (Tabela 9.33).

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Tabela 9.33 Totalidade de preenchimento das novas variveis agrupadas para as prescries.
Variveis Agrupadas Variveis Totalidade de Preenchimento n=354 n % 349 17 98,6 4,8

Nome do doente Nmero do processo do doente Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Nome do protocolo Nmero do ciclo de tratamento Intervalo dos ciclos de tratamento Dias de administrao de cada medicamento Sequncia temporal de administrao de cada medicamento Toda a medicao citotxica est prescrita em nome genrico Identificao da medicao citotxica A dose de citotxico est calculada para o doente Refere os volumes e solues de administrao (no se aplica a solues standard) Define a via de administrao de cada citotxico Nome do mdico prescritor Identificao do mdico prescritor Assinatura do mdico prescritor Nmero, bip ou fax do mdico prescritor ou forma de comunicar com ele Resultados expressos em nmero de prescries e (%) Identificao do doente Dados Antropomtricos do doente Identificao do protocolo

0,3

129

36,4

Relativamente ao cumprimento da totalidade de preenchimento das variveis agrupadas analismos Identificao da medicao citotxica que registou uma variabilidade de comportamento de preenchimento, e correlacionar com o Diagnstico, o Mdico, o Dia da Semana, Nmero de Citotxicos por Prescrio e o Tipo de Prescrio. O cumprimento do preenchimento da Identificao da medicao citotxica, no parece estar relacionado com o diagnstico. Os resultados representados na Tabela 9.34 mostram-nos que no existem diferenas estatisticamente significativas.
Tabela 9.34 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o diagnstico.
Diagnstico Clon Mama (n=79) (n=275) No Sim 48(60,8%) 31(39,2%) 177(64,4%) 98 (35,6%)

p-value

0,5574

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries. Comparao pelo teste estatstico

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A Tabela 9.35 mostra-nos que existem diferenas estatisticamente significativas por mdico prescritor, ou seja, os mdicos diferem entre si quanto ao cumprimento do preenchimento das variveis que fazem parte da Identificao da medicao citotxica. Os mdicos n 1 e o n 3 so os que mais frequentemente preenchem todos os parmetros de Identificao da medicao citotxica.
Tabela 9.35 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o mdico.
Mdico 3 4 (n=37) (n=222) 16(43,2%) 21(56,8%) 138(62,2%) 84(37,8%)

1 (n=23) No Sim 11(47,8%) 12(52,2%)

2 (n=43) 36(83,7%) 7(16,3%)

5 (n=9) 8(88,9%) 1(11,1%)

6 (n=20) 16(80%) 4(20%)

p-value

X 0,0006

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries. Comparao pelo teste estatstico

O cumprimento do preenchimento das variveis que compem a varivel Identificao da medicao citotxica, no parece estar relacionado com o dia da semana, os resultados representados na Tabela 9.36 mostram-nos que no existem diferenas estatisticamente significativas entre estas variveis.
Tabela 9.36 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o dia da semana.
Dia da Semana 4feira (n=34) 26(76,5%) 8(23,5%)

2feira (n=121) No Sim 69(57%) 52(43%)

3feira (n=76) 52(68,4%) 24(31,6%)

5feira (n=53) 35(66%) 18(34%)

6feira (n=70) 43(61,4%) 27(38,6%)

p-value

X 0,2201

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries. Comparao pelo teste estatstico

Quando analismos o cumprimento do preenchimento da totalidade das variveis que constituem a Identificao da medicao citotxica, em relao ao nmero de citotxicos envolvidos no protocolo prescrito, verificamos que existem diferenas estatisticamente significativas (Tabela 9.37). O preenchimento total foi cumprido com mais frequncia quando a prescrio constituda por trs citotxicos.

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Tabela 9.37 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o nmero de citotxicos por protocolo/prescrio.
Nmero de citotxicos por prescrio 1 2 3 (n=143) (n=16) (n=195) No Sim 104(72,7%) 39(27,3%) 15(93,8%) 1(6,3%) 106(54,4%) 89(45,6%)

p-value

X 0,0001

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries. Comparao pelo teste estatstico

H, tambm, uma associao estatisticamente significativa entre o tipo de prescrio, nova prescrio versus renovao da prescrio, e a Identificao da medicao citotxica. Verificamos na Tabela 9.38 que as Novas Prescries cumprem com mais frequncia o preenchimento de todos os parmetros de Identificao da medicao citotxica.
Tabela 9.38 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o tipo de prescrio.
Tipo de Prescrio NP RP (n=131) (n=223) No Sim 65(49,6%) 66(50,4%) 160(71,7%) 63(28,3%)

p-value

X 0,00003

Resultados expressos em nmero (percentagem) de prescries. Comparao pelo teste estatstico

ii.

Rtulos

a) Caracterizao da Amostra de Rtulos


Tendo em conta os critrios apresentados no captulo da metodologia para os rtulos, a amostra foi constituda por 405 registos, referentes aos rtulos da medicao citotxica endovenosa preparada entre dia 6 de Setembro de 2005 e o dia 6 de Novembro de 2005 para o cancro da mama e do clon. Como se pode observar na Tabela 10.1, relativa distribuio do diagnstico, a predominncia dos rtulos foi para o cancro do clon (54,1%), sendo a amostra global elaborada maioritariamente pelo farmacutico B (68,1%). Os dias da semana em que se registou um maior nmero de rtulos elaborados foram a 2 e 4 feira, respectivamente com 25,4% e 27,7% dos rtulos para as patologias em estudo. 78

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Os rtulos avaliados corresponderam maioritariamente a preparaes que se destinavam a serem administradas por blus: 45,4%.
Tabela 10.1 Caractersticas gerais da Amostra
Varivel Freq % Diagnstico Cancro Clon 219 54,1% Cancro Mama 186 45,9% Total 405 100,0% Farmacutico A 107 26,4% B 276 68,1% C 6 1,5% D 16 4,0% Total 405 100,0% Dia da Semana 2f 103 25,4% 3f 80 19,8% 4f 112 27,7% 5f 60 14,8% 6f 50 12,3% Total 405 100% Tipo de administrao Blus 184 45,4% Bomba Infusora 61 15,1% Perfuso 160 39,5% Total 405 100,0% Legenda: Freq frequncia; % - valor percentual

Quando analismos os rtulos por diagnstico, para o cancro da mama os rtulos so referentes aos seguintes protocolos: 43,5% FAC e a 13,4% Paclitaxel, sendo os citotxicos mais frequentes os que correspondem a estes dois protocolos, ou seja: o 5-Fluorouracilo (44; 23,7%), a Ciclofosfamida (38; 20,4%), a Doxorrubicina (32; 17,2%) e o Paclitaxel (25; 13,4%). Para o cancro do clon os protocolos mais frequentes foram o Folfox (63,5%) e o Folfiri (21,9%), os rtulos analisados corresponderam maioritariamente aos frmacos neles utilizados que so: o 5-Fluorouracilo (139; 63,5%), a Oxaliplatina (48; 21,9%) e o Irinotecano (31; 14,2%).

b) Cumprimento do Documento de Consenso

A anlise do preenchimento dos rtulos de acordo com o cumprimento dos parmetros definidos no Documento de Consenso obtido no Exerccio Delphi, para a preveno/minimizao dos erros de medicao citotxica num contexto da prtica diria, esto representados na Tabela 10.2, sendo esta amostra constituda por 405 registos. 79

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As variveis Nome do doente, Servio de onde o doente proveniente e O nome genrico do medicamento estavam sempre referenciadas nos 405 rtulos analisados. Verificou-se que dos itens em estudo existem dois que nunca constam no rtulo, e que so: O nmero do processo do doente e a Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos, quando necessrio. Relativamente ao Nome e quantidade/concentrao do veculo (p.ex.NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, s 68,80% (110/160) dos rtulos continha toda a informao referente a este parmetro. Nos 31,3% (50/160) dos rtulos que no cumpriam este item verificou-se que em 96% dos casos, o que faltava no rtulo era a informao sobre concentrao do veculo. Apenas 57% (231/405) dos rtulos referiam todas as condies de armazenamento necessrias ao citotxico em questo. Relativamente aos casos em que houve omisso desta informao, 70,7% correspondiam falta de indicao da necessidade de conservao em frigorfico, o que se pode explicar, uma vez que no HFF utilizado um rtulo especfico, com indicao de Frigorfico que colocado no final da preparao, pelo que esta situao especfica no nos parece comprometer a minimizao dos erros com medicao citotxica. Para os restantes 29,3%, no foi possvel avaliar com preciso esta varivel, uma vez que as condies de armazenamento dependem da marca comercial utilizada, e os rtulos eram avaliados antes da preparao da medicao. O nome do farmacutico responsvel pela preparao, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento, foi um item que se avaliou em separado, uma vez que os rtulos no contm o nome do farmacutico mas sim a rbrica, e verificou-se que 93,3% (378/405) estavam rubricados, o local de dispensa vem pr-impresso no rtulo e estava referido em 100% da amostra o que revela que no houve nenhum erro na impresso.
Tabela 10.2 Resultados do Cumprimento do Documento de Consenso.
Cumprimento Documento Consenso Rtulos HFF n % Sim 405/405 100% 0/405 0% 405/405 100% 405/405 401/405 110/160 400/405 100% 99% 68,80% 98,80%

Nome do doente Nmero do processo do doente Servio de onde o doente proveniente O nome genrico do medicamento Dose do medicamento e volume Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex.NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido Via de administrao Volume de fludo a ser administrado (o volume a ser administrado tem de ser especificado principalmente se este difere do volume total do recipiente)

397/405

98%

80

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Tabela 10.2 Resultados do Cumprimento do Documento de Consenso (continuao).


Cumprimento Documento Consenso Rtulos HFF n % Sim 217/221 98,2% 0/25 # ## ## ### ## ## 231/405 #### 0% # ## ## ### ## ## 57% ####

A durao da administrao Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos Etiquetas com aviso de CITOTXICO A data em que a medicao foi preparada A data, especificando a hora em que a medicao foi preparada Para os medicamentos em ensaio clnico as etiquetas devem conter a data e a hora em que foram preparados. Validade (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada) Validade com hora especfica, (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada, referindo as horas) Condies de armazenamento Nome do farmacutico responsvel pela preparao, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento Quando os dispositivos contm mais do que necessrio para uma s administrao (por ex. doses mltiplas para administrao intermitente), deve-se identificar a dose referente a cada administrao Medicao prescrita para a administrao que no a via EV como a administrao INTRATECAL deve ter etiquetas auxiliares que identifiquem a via de administrao pretendida Quando for necessrio preparar mais do que um medicamento pretendido para uma administrao sequencial, as etiquetas dos recipientes devem estar numeradas. Indicar a sequncia pela qual o medicamento deve ser utilizado e o total do n dos recipientes a utilizar, por ex. saco 1 de 3; garrafa 3 de 7.

###

###

###

###

#####

#####

# existem etiquetas que se colam no saco exterior no final da preparao; ## no foi avaliada porque os rtulos foram validados no dia anterior preparao, e as datas so colocadas no dia da preparao; ### no foi aplicvel na amostra em estudo; #### avaliou-se este item separando o local do nome, e o que se verificou foi a existncia da rbrica do farmacutico; ##### no faz parte da prtica diria.

Relativamente ao cumprimento do preenchimento dos rtulos quanto s variveis obtidas no Documento de Consenso, analismos detalhadamente as variveis para as quais se registou uma elevada variabilidade de comportamento quanto ao preenchimento (> 10% ou <90%) e correlacionar com o Diagnstico, o Dia da Semana, o Tipo de Administrao e o Farmacutico. Quanto varivel Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex.NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, o seu preenchimento s foi efectuado em 68,8% (110/160) da nossa amostra. A Tabela 10.3 mostra as caractersticas de preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex .NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o diagnstico. de notar que este parmetro foi mais frequentemente preenchido nos rtulos que se destinavam a medicamentos utilizados no tratamento do cancro do clon. 81

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Tabela 10.3 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o diagnstico.
Diagnstico Preenchimento No Sim Cancro do Clon (n=79) 16 (20,3) 63 (79,7) Cancro da Mama (n=81) 34 (42,0) 47 (58,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

As caractersticas de preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o dia da semana, revelou que o preenchimento deste parmetro ocorreu sempre em mais de 54,5% dos rtulos (Tabela 10.4).
Tabela 10.4 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o dia da semana.
Dia da semana Preenchimento No Sim 2F (n=22) 4 (18,2) 18 (81,8) 3F (n=33) 15 (45,5) 18 (54,5) 4F (n=45) 12 (26,7) 33 (73,3) 5F (n=29) 12 (41,4) 17 (58,6) 6F (n=31) 7 (22,6) 24 (77,4)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

A Tabela 10.5 mostra as caractersticas de preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o tipo de administrao dos citotxicos. Podemos aqui constatar que o nico tipo de administrao que dava resposta a esta varivel era a Perfuso.
Tabela 10.5 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o tipo de administrao dos citotxicos.
Tipo de administrao Preenchimento No Sim Perfuso (n=160) 50 (31,3) 110 (68,8)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos

Relativamente s caractersticas de preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o farmacutico, como podemos constatar na Tabela 10.6 este parmetro foi sempre preenchido pelo farmacutico C e D. O farmacutico B foi o que elaborava mais rtulos, mas era, tambm, o que mais negligenciava o preenchimento desta varivel (67,5%; 108/160). 82

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Tabela 10.6 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o farmacutico.
Farmacutico Preenchimento No Sim A (n=41) 9 (22,0) 32 (78,0) B (n=108) 41 (38,0) 67 (62,0) C (n=2) 0 (0,0) 2 (100,0) D (n=9) 0 (0,0) 9 (100,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

Analismos a varivel Condies de armazenamento para a qual o preenchimento s se registou em 57% (231/405) da nossa amostra. A Tabela 10.7 mostra as caractersticas de preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o diagnstico, de notar que este parmetro foi mais frequentemente preenchido nos rtulos que se destinavam a medicamentos utilizados no tratamento do cancro do clon.
Tabela 10.7 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o diagnstico.
Diagnstico Preenchimento No Sim Cancro do Clon (n=219) 79 (36,1) 140 (63,9) Cancro da Mama (n=186) 95 (51,1) 91 (48,9)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

Quando analismos o cumprimento do preenchimento das Condies de armazenamento, quanto ao dia da semana, verificamos na Tabela 10.8 que o preenchimento cumprido com mais frequncia quando o rtulo referente a uma 2 ou 6 feira. O dia em que foram elaborados maior nmero de rtulos foi a 4 feira e apresentou um preenchimento de 59,8%.
Tabela 10.8 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o dia da semana.
Dia da semana Preenchimento No Sim 2F (n=103) 27 (26,2) 76 (73,8) 3F (n=80) 45 (56,3) 35 (43,8) 4F (n=112) 45 (40,2) 67 (59,8) 5F (n=60) 37 (61,7) 23 (38,3) 6F (n=50) 20 (40,0) 30 (60,0)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

As caractersticas de preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o tipo de administrao (Tabela 10.9), revelaram que a Bomba Infusora o tipo de administrao em que esta varivel est sempre preenchida, seguida da medicao destinada a ser administrada em Blus, para a qual 66,8% dos rtulos estava preenchida. 83

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Tabela 10.9 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o tipo de administrao.


Tipo de administrao Preenchimento No Sim Blus (n=184) 61 (33,2) 123 (66,8) Bomba Infusora (n=61) 0 (0,0) 61 (100,0) Perfuso (n=160) 113 (70,6) 47 (29,4)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

As caractersticas de preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o farmacutico (Tabela 10.10), revelaram que o preenchimento deste parmetro efectuado entre 50% e 68,8% dos rtulos.
Tabela 10.10 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o farmacutico.
Farmacutico Preenchimento No Sim A (n=107) 47 (43,9) 60 (56,1) B (n=276) 119 (43,1) 157 (56,9) C (n=6) 3 (50,0) 3 (50,0) D (n=16) 5 (31,3) 11 (68,8)

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

Para analisar o cumprimento do documento de consenso criaram-se novas variveis que agruparam algumas das variveis iniciais, essas variveis representam: a Identificao do doente, a Identificao da medicao citotxica e a Identificao do farmacutico, descritas na Tabela 10.11.
Tabela 10.11 Novas variveis agrupadas para os rtulos.
Identificao do doente Nome do doente Nmero do processo do doente Servio de onde o doente proveniente Identificao da medicao citotxica Nome genrico do citotxico Dose do citotxico e volume Nome, quantidade e concentrao do veculo Via de administrao Volume de fludo a ser administrado Durao da administrao Identificao do farmacutico Tem a rbrica do farmacutico responsvel pela preparao Est especificado o local que dispensa o medicamento

84

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Analismos a totalidade do preenchimento destas variveis compostas, tendo em considerao o cenrio exigido pelo painel de peritos na identificao dos parmetros que definiu que os rtulos deveriam conter toda a informao para minimizar os erros de medicao num contexto da prtica diria. Quando analismos a totalidade do preenchimento das novas variveis, a Identificao do doente nunca foi referida. Isto aconteceu porque a varivel Nmero do processo do doente nunca foi preenchida, apesar das outras variveis includas na Identificao do doente estarem preenchidas. A Identificao da medicao citotxica s foi cumprida na sua totalidade em 42,2% dos rtulos e a Identificao do farmacutico estava presente em 93,7% dos rtulos (Tabela 10.12).
Tabela 10.12 Totalidade de preenchimento das novas variveis agrupadas para os rtulos
Variveis Agrupadas Variveis Totalidade de Preenchimento N=405 N % 0 0

Identificao do doente

Identificao da medicao citotxica

Identificao do farmacutico

Nome do doente Nmero do processo do doente Servio de onde o doente proveniente Nome genrico do citotxico Dose do citotxico e volume Nome, quantidade e concentrao do veculo Via de administrao Volume de fludo a ser administrado Durao da administrao Tem a rbrica do farmacutico responsvel pela preparao Est especificado o local que dispensa o medicamento Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos.

171

42,2

378

93,7

Relativamente ao cumprimento da totalidade de preenchimento das variveis compostas, analismos a Identificao da medicao citotxica para a qual se registou uma variabilidade de preenchimento e se correlacionou com o Diagnstico, o Dia da Semana, o Tipo de administrao e com o Farmacutico. O resultado da avaliao da varivel agrupada representada na Tabela 10.13, de acordo com o diagnstico, mostra-nos que existe uma associao estatisticamente significativa para a Identificao da medicao citotxica, sendo que esta varivel foi mais frequentemente preenchida nos rtulos que se destinam a tratamentos para o cancro do clon.

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Tabela 10.13 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o diagnstico.
Diagnstico Clon Mama (n=219) (n=186) No Sim 93 (42,5%) 126 (57,5%) 141 (75,8%) 45 (24,2%)

p-value

0,0000

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos. Comparao pelo teste estatstico

A Tabela 10.14 apresenta o cumprimento da totalidade de preenchimento das variveis da Identificao da medicao citotxica, consoante o dia da semana e revela-nos uma associao estatisticamente significativa entre estas duas variveis. De notar que a 4 feira, o dia com maior nmero de rtulos, era tambm o dia em que mais se cumpria o preenchimento das variveis da Identificao da medicao citotxica.
Tabela 10.14 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o dia da semana.
Dia da Semana 4feira (n=112) 55(49,1%) 57(50,9%)

2feira (n=103) No Sim 56(54,4%) 47(45,6%)

3feira (n=80) 55(68,8%) 25(31,3%)

5feira (n=60) 42(70%) 18(30%)

6feira (n=50) 26(52%) 24(48%)

p-value

0,0156

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos. Comparao pelo teste estatstico

Analismos tambm, a varivel tipo de administrao dos citotxicos, na Tabela 10.15, verificando-se que existiam diferenas estatisticamente significativas em relao Identificao da medicao citotxica. Podemos referir que as variveis que compem esta varivel eram mais frequentemente preenchidas na totalidade, quando os rtulos eram referentes a bombas infusoras e a perfuses.
Tabela 10.15 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o tipo de administrao.
Tipo de administrao Bomba Infusora (n=61) 1(1,6%) 60(98,4%)

Blus (n=184) No Sim 181(98,4%) 3(1,6%)

Perfuso (n=160) 52(32,5%) 108(67,5%)

p-value

0,0110

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos. Comparao pelo teste estatstico

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O cumprimento do preenchimento da varivel agrupada Identificao da medicao citotxica, parece estar relacionado com o farmacutico que preparou os rtulos, os resultados representados na Tabela 10.16 mostram-nos diferenas estatisticamente significativas. Os farmacuticos A e D eram os que mais cumpriam o preenchimento desta varivel.
Tabela 10.16 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o farmacutico.

A (n=107) No Sim 55(51,4%) 52(48,6%)

Farmacutico B C (n=276) (n=6) 170(61,6%) 106(38,4%) 4(66,7%) 2(33,3%)

D (n=16) 5(31,3%) 11(68,8%)

p-value

0,0413

Resultados expressos em nmero (percentagem) de rtulos. Comparao pelo teste estatstico

c) Detectar se houve algum erro nos clculos do volume referente dose de citotxico prescrito
O nico tipo de erro encontrado nos rtulos foi o Erro por Omisso, que ocorreu em 1% da nossa amostra (4 rtulos), cuja dose e o volume do citotxico no estavam referidos. Dois destes rtulos eram referentes ao 5-Fluorouracilo, um Doxorrubicina Lipossmica e o outro ao Metotrexato. A falta de preenchimento ocorreu 2f (25%), 3 f (25%) e 6f (50%). Um rtulo era referente a um protocolo utilizado no cancro do clon e os restantes trs eram referentes a protocolos utilizados no cancro da mama. Quanto ao tipo de administrao, trs eram para administrar em blus e um em perfuso, os farmacuticos envolvidos ambos em 50% dos casos foram o B e o D. No acto de preparao dos frmacos estes erros so detectados, uma vez que sem estes dois parmetros (dose e volume) no seria possvel proceder-se preparao dos mesmos.

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V.

CONCLUSES

I. Elaborao de um Documento de Consenso para definio dos Parmetros que devem constar nas Prescries e nos Rtulos de quimioterapia
O Documento de Consenso (DC) obtido para as prescries definiu que 31 parmetros devem estar preenchidos para se minimizar os erros com a medicao citotxica num contexto da prtica diria. Destes, apenas 16 parmetros so comuns ao DC e s duas guidelines que deram origem a este novo documento. Relativamente aos rtulos ficou definido que devem conter 21 parmetros para atingir o mesmo objectivo, e que partilham 10 itens em comum com as guidelines. De realar que num futuro estudo, se o panorama nacional se mantiver como data da realizao do presente trabalho, no que se refere preparao de medicao citotxica, os enfermeiros tambm devem ser identificados para constituir o painel de peritos, bem como os mdicos, uma vez que so eles os prescritores. A seleco de diferentes profissionais de sade para a elaborao de um Documento de Consenso reflectir a viso e as necessidades de todos os intervenientes no circuito inerente medicao citotxica, uma das vantagens do recurso a um painel heterogneo.

II. Avaliao do cumprimento da preveno dos erros de medicao citotxica, com recurso aos parmetros que devem constar nas prescries e nos rtulos

i.

Prescries

Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variveis obtidas no Documento de Consenso para a prescrio, verificmos que existiam variveis cujo comportamento de preenchimento era homogneo. As variveis que estavam preenchidas em mais de 90% das prescries analisadas encontram-se na Tabela 11.1. Podemos constatar que a informao fornecida, representada na Tabela 11.1, limita a validao da prescrio por parte do farmacutico, atravs desta informao apenas se consegue identificar o doente e preparar a sua medicao.

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Tabela 11.1 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 90 % nas prescries.
Data em que a prescrio foi efectuada Nome do doente Nmero do processo do doente Diagnstico Nome genrico da medicao citotxica A dose calculada do citotxico para o doente A sequncia temporal em que cada medicamento tem de ser administrado A medicao adjuvante necessria (hidratao, antiemtcos, factores de crescimento hematopoitico) Assinatura do mdico prescritor Nunca utilizar o nome comercial da medicao citotxica Nunca utilizar abreviaturas ou acrnimos da medicao citotxica (por ex. 5-FU) Nunca colocar o zero direita da vrgula da dose do citotxico (por ex. escrever 5mg e nunca 5.0mg) Recomenda-se implementar uma poltica de arredondamentos de doses a nmeros inteiros ou a uma casa decimal Quando o mesmo citotxico se administra durante vrios dias, o ciclo especificar sempre a dose diria, opcionalmente adicionar a dose total do ciclo, mas em nenhum caso far referncia apenas dose total 96,3% 100% 98,6% 93,8% 93,5% 99,2% 93,5% 92,9% 96% 98,6% 94,6% 100% 99,7% (341/354) (354/354) (349/354) (332/354) (331/354) (351/354) (331/354) (329/354) (340/354) (349/354) (336/354) (354/354) (353/354)

94,1%

(111/118)

As variveis que estavam preenchidas em menos de 10% das prescries que foram includas na nossa amostra e que, como tal, reflectem variveis cujo preenchimento raramente se verifica, esto presentes na Tabela 11.2.
Tabela 11.2 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era inferior a 10 % nas prescries.
Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Nome do protocolo Nmero do ciclo de tratamento Os factores que influenciaram a modificao ou alterao do ciclo (por ex. patologias actuais ou previstas, toxicidade) Nmero de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de comunicao com ele Nos casos em que se aplicam redues por toxicidade ser especificado a % de reduo aplicada a cada frmaco, com o objectivo das doses poderem ser recalculadas na validao farmacutica 9% 4,8% 4,8% 5,4% 6,5% 1,7% 0% (32/354) (17/354) (17/354) (19/354) (23/354) (3/177) (0/354)

0%

(0/53)

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Estas variveis so de extrema importncia do ponto de vista da validao, uma vez no sendo referidas impossibilitam a validao da prescrio por parte do farmacutico e, como tal, pode determinar a ocorrncia de erros no detectados. Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variveis obtidas no Documento de Consenso, as variveis para as quais se registou variabilidade de comportamento quanto ao preenchimento, observam-se na Tabela 11.3.
Tabela 11.3 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 10 % e inferior a 90 % nas prescries.
O intervalo dos ciclos de tratamento Os dias de administrao de cada medicamento Os volumes e solues de administrao (a no ser que as solues standard e os volumes j tenham sido estabelecidas) A via de administrao de cada medicamento Nome do mdico prescritor 28,5% 19,5% 89,5% 60,7% 31,9% (101/354) (69/354) (128/143) (215/354) (113/354)

Quando se analisaram estas variveis verificmos que as prescries referentes ao cancro do clon eram mais frequentemente preenchidas, o que pode estar condicionado pelo mdico nmero quatro, sendo este o que preenchia menos frequentemente estas variveis e que fazia mais prescries, na sua maioria para o cancro da mama. A nica varivel que era mais frequentemente preenchida para o cancro da mama era Os volumes e solues de administrao (a no ser que as solues standard e os volumes j tenham sido estabelecidos) . Os mdicos que preenchiam com mais frequncia as variveis em estudo eram o 5 e o 6. O dia da semana em que o cumprimento do preenchimento era mais frequente era a 4 feira, assim como as prescries referentes a apenas um citotxico. Relativamente ao tipo de prescrio, apesar das renovaes das prescries serem as mais frequentes, foram as novas prescries as que apresentaram sempre um maior cumprimento de preenchimento. Para analisar o documento de consenso criaram-se variveis compostas, tendo-se verificado que a Identificao da medicao citotxica relativamente ao cumprimento da totalidade de preenchimento das variveis no tinha um comportamento homogneo, registando-se associaes estatisticamente significativas com o Mdico, o nmero de citotxicos por prescrio e pelo tipo de prescrio. A avaliao da exaustividade de preenchimento da prescrio de medicao citotxica de extrema importncia, atendendo estreita margem teraputica destes medicamentos e s gravosas consequncias para a sade do doente que um eventual erro poderia acarretar. A validao da prescrio/dispensa de medicao citotxica visa o melhoramento dos cuidados prestados e a forma de se poder modificar a prestao de cuidados com o objectivo de minimizar os erros de medicao, garantindo e optimizando o uso racional do medicamento e contribuindo, assim, para promover a utilizao mais segura do mesmo. 90

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A reduzida proporo de preenchimento para diversos parmetros considerados no Documento de Consenso evidencia a necessidade de implementao de folhas pr-impressas com os protocolos institudos no servio ou a sua informatizao, de forma a conter a maioria da informao obtida no Documento de Consenso, para que seja apenas necessrio a introduo dos dados individuais de cada doente. Esta parece-nos uma forma eficiente de todos os intervenientes no circuito da prescrio poderem validar e evitar possveis erros de medicao, sem que tal determine um acrscimo de trabalho substancial.

ii.

Rtulos

Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variveis obtidas no Documento de Consenso para os rtulos, verificmos que existiam variveis cujo comportamento de preenchimento era homogneo. As variveis que estavam preenchidas em mais de 90% nos rtulos analisados encontram-se na Tabela 11.4.
Tabela 11.4 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 90 % nos rtulos.
Nome do doente Servio de onde o doente proveniente O nome genrico do medicamento Dose do medicamento e volume Via de administrao Volume de fluido a ser administrado (o volume a ser administrado tem de ser especificado principalmente se este difere do volume total do recipiente) A durao da administrao 100% 100% 100% 99% 98,8% 98,0% 98,2% (405/405) (405/405) (405/405) (401/405) (400/405) (397/405) (217/221)

As variveis que estavam preenchidas em menos de 10% dos rtulos que foram includos na nossa amostra esto presentes na Tabela 11.5.
Tabela 11.5 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era inferior a 10 % nos rtulos.
Nmero do processo do doente Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos 0% 0% (0/405) (0/25)

Apesar do Nmero do processo do doente no ser uma varivel primordial, extremamente importante quando existem nomes idnticos, o que ocorre com frequncia e, em hospitais cuja produo seja muito elevada, uma forma de minimizar o risco do medicamento ser administrado pessoa errada. 91

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A Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos extremamente importante para evitar as consequncias da administrao sem a utilizao de filtros. Nem sempre as pessoas intervenientes tm experincia suficiente na administrao deste tipo de medicao para saberem as especificidades de administrao, se as mesmas no vierem explicitamente identificadas. Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variveis obtidas no Documento de Consenso, as variveis cuja variabilidade de comportamento no foi homogneo observam-se na Tabela 11.6.
Tabela 11.6 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 10 % e inferior a 90 % nos rtulos.
Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido Condies de armazenamento 68,8% 57,0% (110/160) (231/405)

Quando se analisaram as variveis cujo comportamento de preenchimento no era homogneo, verificmos que os rtulos referentes ao cancro do clon eram mais frequentemente preenchidos, o farmacutico que preencheu com mais frequncia as variveis em estudo foi o D. O dia da semana em que o cumprimento era mais frequente era a 2 feira, e relativamente ao tipo de administrao o nico que dava resposta varivel Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido era a administrao para perfuso. Quanto varivel Condies de armazenamento constatou-se que era sempre preenchida quando o tipo de administrao era referente s bombas infusoras. Para analisar o documento de consenso criaram-se variveis compostas e verificamos que a Identificao da medicao citotxica relativamente ao cumprimento da totalidade de preenchimento das variveis no manifestou um comportamento homogneo. Esse comportamento mostrou-se estatisticamente associado ao diagnstico, ao dia da semana, ao tipo de administrao e ao farmacutico. A avaliao da qualidade de preenchimento dos rtulos referentes identificao da medicao citotxica muito importante, uma vez que a preparao desta mesma medicao feita com base nesses rtulos. Este procedimento visa a minimizao dos erros de medicao, garantindo e optimizando o uso racional do medicamento e contribuindo, assim, para promover a utilizao mais segura do mesmo. Seria importante a implementao de um software, em que os rtulos estivessem pr-definidos de acordo com a informao obtida no Documento de Consenso e que atravs da prescrio individualizada por doente e, aps a sua validao, fosse possvel a sua impresso para posterior validao na preparao e na administrao.

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Bibliografia
1. Creating a Risk Management Framework. Report to the FDA Commissioner from the Taske Force on Risk Management; U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration; May 1999. 2. Bates DW, Leape LL, Petrycki S. Incidence and preventability of adverse drug events in hospitalized adults. J Gen Intern Med 1993; 8(6):289-94. 3. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995; 274(1):29-34. 4. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997; 277 (4):307-11. 5. Johnsan JA, Bootman LJ. Drug-related morbidity and mortality: a cost-of-illness model. Arch Intern Med.1995; 155:1949-56. 6. Fragata J, Martins L. A linguagem do erro. In: Fragata J, Martins L. O erro em medicina. Almedina; 2006: 311-324. 7. What is a medication error? National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCNERP); 1998. 8. Otero MJ, Martin R, Robles MD, et al. Errores de medicacin. In: Folgas JB, editor. Farmacia Hospitalaria. 3 edicin: Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH); 2002: 713-747. 9. Otero MJ, Domnguez-Gil A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una patologa emergente. Farm Hosp 2000; 24:258-66. 10. Leape LL, Kabcenell A, Berwick DM, et al. Breakthrough series guide: Reducing adverse drug events. Institute for Healthcare Improvement; 1998. 11. A Importncia da Farmacovigilncia. Monitorizao da segurana dos medicamentos. Organizao Mundial de Sade; 2005. 12. Taxonomy of medication errors. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCNERP); 1998. 13. Index for categorizing medication errors. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCNERP); 2001. 14. American Society of Health-System Pharmacists guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Health Syst Pharm 1993; 50:305-14. 15. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine; 1999. 16. Phillips J, Beam S, Brinker A, et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58: 1835-41. 17. Santell JP, Hicks RW, McMeekin J, et al. Medication errors: experience of the United States Pharmacopeia (USP) MEDMARX reporting system. J Clin Pharmacol. 2003; 43(7):760-7. 18. Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Selected medication-error data from USP's MEDMARX program for 2002. Am J Health Syst Pharm. 2004; 61(10):993-1000. 19. Von Laue NC, Schwappach DL, Koeck CM. The epidemiology of preventable adverse drug events: a review of the literature. Wien Klin Wochenschr. 2003; 115(12):407-15. 20. Sentinel Event Statistics - 2007 June 30. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Consulta a: 1 de Novembro de 2007, Disponivel em: www.jcaho.Sentinelevents. 93

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21. Sentinel Event Statistics Root Cause Statistics Medication Errors. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Consulta a: 1 de Novembro de 2007, Disponivel em: www.jcaho.Sentinelevents. 22. Runciman W, Roughead E, Semples S, et al. Adverse drug events and medication errors in Australia. International Journal for Quality in Health Care 2003; 15(1): i49i59. 23. Blasco P, Mario EL, Aznar MT, et al. Desarrolo de un mtodo observacional prospectivo de estdio de Errores de Medicacin para su aplicacin en hospitales. Farm Hosp 2001; 25:253-273. 24. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of drug events. JAMA 1995; 274: 35-43. 25. Simn A. Erros de medicao (I). In: Ordem dos Farmacuticos, editor. Boletim do CIM. Revista da Ordem dos Farmacuticos 2002; 49:1-4. 26. Mar A, Moreno E, Cubells D. Sistemas para la prevencin de morbilidad farmacoteraputica. In: Torres NV, editor. Calidad farmacoteraputica. Publicacions de la Universitat de Valncia; 2006: 243-72. 27. Otero MJ, Alonso P, Martn R, et al. Analysis of preventable adverse drug events leading to hospital admision: incidence, categorization and cost. In: 36th ASHP Midyear Clinical Meeting and Exhibits; December 2-6, 2001; New Orleans (LA). 28. Martn MT, Codina C, Tuset M, et al. Problemas relacionados com la medicacin como causa del ingreso hospitalario. Med Clin 2002; 118: 205-210. 29. Rodrigo M, Beltrn I., Berrade E., et al. Trabajando por la seguridad de los pacientes: puesta en marcha de un Grupo de Trabajo sobre Errores de Medicacin. An Sist Sanit Navar. 2004; 27 (1): 107-111. 30. Medicamentos Antineoplsicos e Imunomoduladores. In: Infarmed, editor. Pronturio Teraputico. 2003: 415-28. 31. Govindan, R. Washington Manual de Oncologia. 1 edico: Guanabara Koogan S.A.; 2004. 32. Lazo JS, Larner JM. Clulas Neoplsicas: drogas que afectam o crescimento e a viabilidade celular. In: Brody TM, Larner J, Minneman KP, Neu HC, editores. Farmacologia Humana da Molecular Clnica. 2 edio: Guanabara Koogan S.A.; 1997: 511-31. 33. Costa MC, Magalhes HS, Flix RM, et al. O Cancro e a Qualidade de Vida. 1 edio: Novartis Portugal; 2005. 34. Quimioterapia do Cancro. In: Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, editores. Harrison Medicina Interna - Compndio. 14 edio: McGrawHill; 1999: 271-5. 35. Sausville EA, Longo DL. Princpios de Tratamento do Cancro. In: Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, editores. Harrison Medicina Interna. 15 edio: McGraw-Hill; 2002: 562-80. 36. Skeel, RT. Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th edition: Lippincott Williams & Williams; 2003. 37. Longo DL. Abordagem do paciente com cancro. In: Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, editores. Harrison Medicina Interna. 15 edio: McGraw-Hill; 2002: 521-8. 38. American Society of Health-System Pharmacists guidelines on preventing medication errors with antineoplastic agents. Am J Health-Syst Pharm 2002; 59: 1649-69.

94

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Catarina da Luz Rodrigues de Oliveira

39. Sanchez EG, Fernandez LCL, Gimenez JC, et al. Evaluacion de errores en prescripciones antineoplasicas. Seguim Farmacoter 1. 2003; 3: 105-109. 40. Perry MC, Longo DL. Consequncias Tardias do Cancro e dos seus Tratamentos. In: Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, editores. Harrison Medicina Interna. 15 edio: McGraw-Hill; 2002: 691-3. 41. Cajaraville G, Tams MJ, Liceaga G. Errores de medicacion en oncologia. In: Lacasa C, Humet C, Cot R. Errores de medicacion. 1 Edicin:EASO; 2001:313-323. 42. Aguirrezabal A, Alvarez M, Yurrebaso MJ, et al. Detecting errors in chemotherapy prescription. Farm Hosp.2003; 27(4):219-23. 43. Muller T. Typical medication errors in oncology: analysis and prevention strategies. OnKologie 2003; 26(6): 539-44. 44. Dettmeyer R, Driever F, Becker A, et al. Fatal myeloencephalopathy due to accidental intrathecal vincristin administration: a report of two cases. Forensic Sci Int. 2001; 122(1): 60-4. 45. Fernandez CV, Esau R, Hamilton D, et al. Intrathecal vincristine: an analysis of reasons for recurrent fatal chemotherapeutic error with recommendations for prevention. J Pediatr Hematol Oncol. 1998; 20 (6): 587-90. 46. Meggs WJ, Hoffman RS. Fatality resulting from intraventricular vincristine administration. J Toxicol Clin Toxicol. 1998; 36(3): 243-6. 47. Schulmeister L. Preventing vincristine sulphate medication errors. Oncol Nurs Forum 2004; 31(5): E90-8. 48. Sheikh-Hamad D, Timmins K, Jalali Z. Cisplatin-induced renal toxicity: possible reversal by N-acetylcysteine treatment. J Am Soc Nephrol.1997; 8(10): 1640-4. 49. Lee AC, Wong KW, Fong KW et al. Intrathecal methotrexate overdose. Acta Paediatr. 1997; 86(4):434-7. 50. Moore JT, Walsh CS, Cohen MR. Reported medication errors associated with methotrexate. Am J Health-Syst Pharm. 2004; 61: 1380-1384. 51. Santell JP, Protzel MM, Cousins D. Medication Errors in Oncology Practice. A Jobson Publication USP. 2004; 29(4). 52. Grupo Espaol para el desarrollo de la Farmacia Oncolgica (Gedefo). Documento de consenso para la prevencin de errores de medicacin en quimioterapia. 2001. En: http: //www.amgen.es/amgen2/grupos/Errores_medicacion.htm. 53. Amador MP, Salvador T, Taboada RJ, et al. Estudio de los errores en la prescripcin de citostticos. Farm Clin 1996; 13: 308-314. 54. Linstone H A, Turoff M.The Delphi Method: Techniques and Applications. 2002. 55. Goodman CM. The Delphi technique: a critique. Jadv Nurs 1987; 12: 729-34. 56. Fink A, Kosecoff J, Chassin M, et al. Consensus methods: characteristics and guidelines for use. Am J Public Health 1984; 74: 979-83. 57. Mullen PM. Delphi: myths and reality. Journal of Health Organization and Management 2003; 17 (1): 37-52. 58. Peiro M S, Portella A E. Consensus doesnt always mean agreement: limitations of consensus methods in health services. Gac Sanit. 1993; 7 (39): 294-300. 59. Noguera I, Mora A. Validacin de los programas de calidad farmacoteraputica. In: Torres NV, editor. Calidad farmacoteraputica. Publicacions de la Universitat de Valncia; 2006: 505-6.

95

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60. Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ. 1995; 311 (7001):376-80. 61. Couceiro A, Freitas B, Figueira M, e tal. Distribuio de Medicamentos. In: Ordem dos Farmacuticos, editor. Manual de boas prticas de farmcia hospitalar; 1999. 62. Kohler DR, Montello MJ, Green L, et al. Standardizing the expression and nomenclature of cancer treatment regimens. Am J Health-Syst Pharm 1998; 55: 137- 44. 63. Mangues I, Schoenenberger JA, Cano SM, et al. Control de calidad como medida para evitar los errores de medicacin en quimioterapia. Farm Hosp 2000; 24: 100. 64. Arce M., Muoz M., Montaa S, et al. Evaluacin de la calidad en el proceso de utilizacin de frmacos peligrosos: prescripcin y preparacin. Farm Hosp 2005; 29(2): 119-125. 65. Alccera MA, Prez-Landeiro A, Panadero MI, et al. Errors detected in the prescriptions of antineoplastic agents and their severity level. Eur Hosp Pharm 2001; 7: 20-23. 66. Raschke RA, Gollihare B, Wunderlich TA, et al. A Computer alert system to prevent injury from adverse drug events. JAMA, 1998; 280 (15): 1317-20. 67. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RC, et al. Computerized surveillance of adverse drug events in hospital patients. JAMA, 1991; 266(20): 2847-51. 68. Allwood M, Satanley A, Wright P.The Cytotoxics Handbook.3nd edition: Oxford and New York: Radcliffe Medical Press, 1997. 69. Selected cancer chemotherapy regimens. Amgen oncology; 2004.

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ndice de Figuras e Tabelas


Figura 1. Fontes de perigo dos Medicamentos ............................................................................... 9 Figura 2. Relao entre acontecimentos adversos por medicamentos (AAM), Reaces adversa a medicamentos (RAM) e erros de medicao (EM) ....................................................................... 12 Figura 3. Causas dos erros de medicao (EM). ........................................................................... 16 Figura 4.Sistema de verificao do circuito da medicao citotxica . ........................................ 28 Tabela 1. Categorias de Gravidade dos Erros de Medicao . ...................................................... 13 Tabela 2.Tipos de erros de medicao (Classificao da ASHP )................................................. 14 Tabela 3.Efeitos tardios da Quimioterapia. ................................................................................... 24 Tabela 4. Categorias de Gravidade dos Erros de Medicao. ....................................................... 25 Tabela 5. Parmetros que devem constar na prescrio................................................................ 30 Tabela 6. Parmetros que devem constar nos rtulos . ................................................................. 31 Tabela 7. Fases do Mtodo Delphi................................................................................................ 32 Tabela 8.1 Caracterizao dos Hospitais Portugueses. .............................................................. 44 Tabela 8.2 Participao no Exerccio Delphi. ............................................................................ 44 Tabela 8.3 Participao no Exerccio Delphi, por sexo, regio e produo diria de medicao citotxica. ...................................................................................................................................... 45 Tabela 8.4 Participao na 2 Volta do Exerccio Delphi, por tempo de licenciatura, de trabalho em farmcia hospitalar, de trabalho com medicao citotxica e se estavam a trabalhar nesta rea ou no. ........................................................................................................................................... 46 Tabela 8.5 Concordncia na 1 e 2 volta e variao percentual de concordncia para as Prescries..................................................................................................................................... 47 Tabela 8.6 Concordncia na 1 e 2 volta e variao percentual de concordncia para os Rtulos. ......................................................................................................................................... 50 Tabela 8.7 Parmetros que devem constar na prescrio segundo as recomendaes do Documento de Consenso, da ASHP e do GEDEFO...................................................................... 53 Tabela 8.8 Parmetros que devem constar nos rtulos segundo o Exerccio Dephi e as recomendaes da ASHP e do GEDEFO. ..................................................................................... 55 Tabela 9.1 Caractersticas gerais das Prescries. ..................................................................... 57 Tabela 9.2 Protocolos utilizados no cancro da mama . .............................................................. 58 Tabela 9.3 Protocolos utilizados no cancro do clon................................................................. 59 Tabela 9.4 Classificao quanto ao tipo, das prescries inseridas no estudo, e distribuio das prescries em que se analisou o documento de consenso. .......................................................... 60 Tabela 9.5 Distribuio do tipo de prescrio, por diagnstico, mdico, dia da semana e pelo n de citotxicos por prescrio ........................................................................................................ 61 Tabela 9.6 Resultados do Cumprimento do Documento de Consenso. ..................................... 65 Tabela 9.7 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o diagnstico.. 66 Tabela 9.8 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o mdico. ....... 67 Tabela 9.9 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o dia da semana. 67 Tabela 9.10 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o nmero de citotxicos por prescrio.............................................................................................................. 67 Tabela 9.11 Preenchimento do Intervalo dos ciclos de tratamento, consoante o tipo de prescrio. ..................................................................................................................................... 68 97

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Tabela 9.12 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o diagnstico. ................................................................................................................................... 68 Tabela 9.13 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o mdico. .......................................................................................................................................... 68 Tabela 9.14 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o dia da semana. ..................................................................................................................................... 69 Tabela 9.15 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o nmero de citotxicos por prescrio............................................................................................ 69 Tabela 9.16 Preenchimento do Dias de administrao de cada medicamento , consoante o tipo de prescrio. ......................................................................................................................... 69 Tabela 9.17 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o diagnstico. ................................................................................................................................... 70 Tabela 9.18 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o mdico. 70 Tabela 9.19 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o dia da semana. .......................................................................................................................................... 70 Tabela 9.20 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o nmero de citotxicos por prescrio......................................................................................................... 71 Tabela 9.21 Preenchimento dos Volumes e solues de administrao , consoante o tipo de prescrio. ..................................................................................................................................... 71 Tabela 9.22 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o diagnstico. ................................................................................................................................... 71 Tabela 9.23 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o mdico. .......................................................................................................................................... 72 Tabela 9.24 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o dia da semana. ..................................................................................................................................... 72 Tabela 9.25 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o nmero de citotxicos por prescrio............................................................................................ 72 Tabela 9.26 Preenchimento da Via de administrao de cada medicamento, consoante o tipo de prescrio.................................................................................................................................. 73 Tabela 9.27 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o diagnstico. ......... 73 Tabela 9.28 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o mdico................. 73 Tabela 9.29 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o dia da semana. ..... 74 Tabela 9.30 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o nmero de citotxicos por prescrio.............................................................................................................. 74 Tabela 9.31 Preenchimento do Nome do mdico prescritor, consoante o tipo de prescrio.74 Tabela 9.32 Novas variveis agrupadas para as prescries. ..................................................... 75 Tabela 9.33 Totalidade de preenchimento das novas variveis agrupadas para as prescries. 76 Tabela 9.34 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o diagnstico. ..................................................................... 76 Tabela 9.35 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o mdico............................................................................. 77 Tabela 9.36 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o dia da semana.................................................................. 77 Tabela 9.37 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o nmero de citotxicos por protocolo/prescrio............. 78

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Tabela 9.38 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o tipo de prescrio. ........................................................... 78 Tabela 10.1 Caractersticas gerais da Amostra .......................................................................... 79 Tabela 10.2 Resultados do Cumprimento do Documento de Consenso. ................................... 80 Tabela 10.3 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o diagnstico. ... 82 Tabela 10.4 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o dia da semana.82 Tabela 10.5 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o tipo de administrao dos citotxicos. ...................................................................................................... 82 Tabela 10.6 Preenchimento do Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido, consoante o farmacutico. . 83 Tabela 10.7 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o diagnstico..... 83 Tabela 10.8 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o dia da semana.83 Tabela 10.9 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o tipo de administrao. ............................................................................................................................... 84 Tabela 10.10 Preenchimento das Condies de armazenamento, consoante o farmacutico.84 Tabela 10.11 Novas variveis agrupadas para os rtulos........................................................... 84 Tabela 10.12 Totalidade de preenchimento das novas variveis agrupadas para os rtulos ..... 85 Tabela 10.13 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o diagnstico. ..................................................................... 86 Tabela 10.14 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o dia da semana.................................................................. 86 Tabela 10.15 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o tipo de administrao. ..................................................... 86 Tabela 10.16 Cumprimento do preenchimento da totalidade dos parmetros da Identificao da medicao citotxica, consoante o farmacutico.................................................................... 87 Tabela 11.1 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 90 % nas prescries. .................................................................................................................................... 89 Tabela 11.2 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era inferior a 10 % nas prescries. 89 Tabela 11.3 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 10 % e inferior a 90 % nas prescries. ......................................................................................................................... 90 Tabela 11.4 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 90 % nos rtulos. . 91 Tabela 11.5 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era inferior a 10 % nos rtulos. .. 91 Tabela 11.6 Variveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 10 % e inferior a 90 % nos rtulos................................................................................................................................. 92

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Lista de Siglas e Abreviaturas


(AA) Acontecimento Adverso (AAM) Acontecimento Adverso por Medicamentos (AAP) Acontecimento Adverso Potencial (AMA) American Medical Association (ASHP) American Society of Health-System Pharmacists (DNA) Deoxyribonucleic Acid (ED) Exerccio Delphi (EM) Erro de Medicao (EUA) Estados Unidos da Amrica (FDA) Food and Drug Administration (FH) Farmacuticos Hospitalares (GEDEFO) Grupo Espaol para el desarrollo de la Farmcia Oncolgica (HDO) Hospital de Dia de Oncologia (HFF) Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca (ISMP) Institute for Safe Medication Practices (IOM ) Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (JCAHO) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (MCtx) Medicao Citotxica (MER) Medication Errors Reporting (NCCNERP) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NP) Nova Prescrio (NE) Novo Esquema (NPSF) National Patient Safety Foundation (OMS) Organizao Mundial de Sade (PQT) Poliquimioterapia (QT) Quimioterapia (RAM) Reaces Adversas do Medicamento (RNA) Ribonucleic Acid (RP) Renovao da Prescrio (RPSM) Renovao da Prescrio Sem Modificao (RPCM) Renovao da Prescrio Com Modificao (SF) Servios Farmacuticos (SO) Servio de Oncologia (USP) United States Pharmacopeia

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Anexos

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Anexo I

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Anexo II

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Anexo III

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Anexo IV

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Anexo V

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Parmetros que devem constar na prescrio que obtiveram consenso no Exerccio Dephi
Data em que a prescrio foi efectuada Nome do doente Nmero do processo do doente Peso do doente Altura do doente Superfcie corporal do doente Diagnstico Nome do protocolo Identificar se se trata de um protocolo em fase de ensaio clnico Nmero do ciclo de tratamento Nome genrico da medicao citotxica A dose calculada do citotxico para o doente Os factores que influenciaram a modificao ou alterao do ciclo (por ex. patologias actuais ou previstas, toxicidade) O intervalo dos ciclos dos tratamentos Os dias de administrao de cada medicamento A sequncia temporal em que cada medicamento tem de ser administrado Os volumes e solues de administrao (a no ser que as solues standard e os volumes j tenham sido estabelecidas) A via de administrao de cada medicamento A medicao adjuvante necessria (hidratao, antiemticos, factores de crescimento hematopoitico) Nome do mdico prescritor Assinatura do mdico prescritor Nmero de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de comunicao com ele Nunca utilizar o nome comercial da medicao citotxica Nunca utilizar abreviaturas ou acrnimos da medicao citotxica (por ex.5-FU) S se aceitam nomes comerciais da medicao citotxica, no caso destes ajudarem a identificar a combinao de medicamentos ou a formula especifica de um medicamento (por ex. distinguir entre lipossmica e no lipossmica) Nunca colocar o zero direita da vrgula da dose do citotxico (por ex. escrever5mg e nunca 5.0mg) Colocar o zero esquerda da vrgula quando a dose do citotxico inferior unidade (por ex.0.125mg) Nunca utilizar "U" para representar unidades porque se pode confundir com zero, escrever "unidade". Recomenda-se implementar uma poltica de arredondamentos de doses a nmeros inteiros ou a uma casa decimal Quando o mesmo citotxico se administra durante vrios dias, o ciclo especificar sempre a dose diria, opcionalmente adicionar a dose total do ciclo, mas em nenhum caso far referncia apenas dose total Nos casos em que se aplicam redues por toxicidade ser especificado a % de reduo aplicada a cada frmaco, com o objectivo das doses poderem ser recalculadas na validao farmacutica 119

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Anexo VI

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Parmetros que devem constar nos rtulos que obtiveram Consenso no Exerccio Dephi
Nome do doente Nmero do processo do doente Servio de onde o doente proveniente O nome genrico do medicamento Dose do medicamento e volume Nome e quantidade/concentrao do veculo (por ex.NaCl 0,9%) e/ou outro frmaco adicionado ao medicamento produzido Via de administrao Volume de fluido a ser administrado (o volume a ser administrado tem de ser especificado principalmente se este difere do volume total do recipiente) A durao da administrao Informao sobre a necessidade da utilizao de filtros para a administrao dos medicamentos Etiquetas com aviso de CITOTXICO A data em que a medicao foi preparada A data, especificando a hora em que a medicao foi preparada Para os medicamentos em ensaio clnico as etiquetas devem conter a data e a hora em que foram preparados. Validade (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada) Validade com hora especifica, (data aps a qual a medicao no deve ser utilizada, referindo as horas) Condies de armazenamento Nome do farmacutico responsvel pela preparao, com a especificao do local ou n de telefone, da farmcia que dispensa o medicamento Quando os dispositivos contm mais do que necessrio para uma s administrao (por ex. doses mltiplas para administrao intermitente), deve identificar-se a dose referente a cada administrao Medicao prescrita para a administrao que no a via EV como a administrao INTRATECAL deve ter etiquetas auxiliares que identifiquem a via de administrao pretendida Quando for necessrio preparar mais do que um medicamento pretendido para uma administrao sequencial, as etiquetas dos recipientes devem estar numeradas. Indicar a sequncia pela qual o medicamento deve ser utilizado e o total do n dos recipientes a utilizar, por ex. saco 1 de 3; garrafa 3 de 7.

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Anexo VII

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