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Visitas domiciliares pela equipe de Sade da Famlia: reflexes para um olhar ampliado do profissional
Home Visits by the Family Health Team: thoughts about the need for a broader professional view
Artur Oliveira Mendes* Fernanda Arajo de Oliveira**

Resumo
As visitas domiciliares assumem papel fundamental na organizao do trabalho das equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF). Contudo, romper com o paradigma biomdico exige uma vigilncia nem sempre fcil ou simples, com o objetivo de ampliar o olhar do profissional. Pensando em resolver essa questo, a Equipe Laranja do Centro de Sade Jardim Montanhs desenvolveu ficha de visita domiciliar, apresentada neste artigo, visando facilitar o planejamento do cuidado do paciente e atentar para questes que fujam simples interveno sobre o corpo doente.

Abstract
Home visits play an essential role in the work of the Family Health Teams. However, breaking the biomedical model and gaining a more comprehensive view of the patients needs is not always easy or simple. In an attempt to solve this question, the Orange Team of the Health Center Jardim Montanhs created a home visit record form, presented in this paper. This form is aimed at providing information necessary for planning the patients care and allows taking knowledge of questions that reach beyond the simple treatment of the diseased body.

Palavras-chave: Recursos Humanos em Sade; Visita Domiciliar; Humanizao da Assistncia.

Key Words: Health Manpower; Home Visit; Humanization of Assistance.

* Mdico, Equipe Laranja, Centro de Sade Jardim Montanhs, da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. ** Enfermeira, Equipe Laranja, Centro de Sade Jardim Montanhs, da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

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1. Introduo Nos dizeres de Jacquard1, a sociedade de hoje no vive apenas uma crise, mas uma mutao irreversvel. As mudanas em processo, em todos os campos, no so simples distrbios que, passados, iriam conduzir-nos ao estado anterior. Sobre a superfcie deste planeta, a humanidade encontra-se em um tal questionar de posturas e verdades, que a impresso a de que vivemos um momento de revolues, e os saberes da Academia, antes absolutos, do agora espao a contra-saberes, formatados em novos contextos, sob novos paradigmas2. As cincias da sade no poderiam fugir deste processo. O hospital, antes tomado como grande centro do conhecimento sanitrio, hoje vem cedendo lugar para novos cenrios de prtica e construo do conhecimento3, estimulantes de um novo processo de formao profissional adequado era em que passamos a viver. O trabalhador da rea de sade j no pode se contentar com as informaes das consultas, sempre em ambiente controlado, se deseja compreender seu paciente. As interfaces culturais de um caso, por exemplo, dificilmente so explicitadas no consultrio. Assumindo a complexidade que envolve a definio e os cuidados com o estado de sade em tempos de psmodernidade, a ateno dada ao ambiente e teia de relaes que o paciente estabelece quando necessitado de cuidados especiais tem na visita domiciliar um importante instrumento para compreenso dos fenmenos e vicissitudes que o estar doente suscitam em um espao definido. Com o advento do Programa Sade da Famlia (PSF) no Brasil, as visitas domiciliares aparecem como uma das principais diretrizes da estratgia, seja pela possibilidade de se entrar no ambiente familiar e conhecer melhor esta realidade (e assim estabelecer planos de aes pertinentes quele cenrio), seja porque uma srie de pacientes antes esquecidos pelo sistema de sade devido s suas impossibilidades de locomoo como vtimas de acidente vascular cerebral (AVC), paraplgicos, deficientes mentais que se recusam a deixar o domiclio, dentre outros casos , hoje, podem ter contemplado seu direito ao cuidado e ao atendimento.

Contudo, por mais que a proposta se apresente como algo inovador, o simples conhecimento de casos novos no garante a compreenso humana dos problemas enfrentados. A compreenso, como defende Morin4, sempre necessita de uma disposio subjetiva. Torna-se necessrio um treino do olhar do profissional, nem sempre atento ou disposto a este cuidado5. Feuerwerker6 lembra, ainda, que mesmo a compreenso das condies de vida, situaes socioeconmicas ou da moradia que interferem no processo sade-doena no bastam para soluo dos mesmos se no pudermos nos empenhar na busca de respostas mais potentes para as questes levantadas. A falta de sistematizao das visitas, portanto, contribui para desperdcio das possibilidades que essa atividade guarda, tornando-se a visita domiciliar, na maioria das vezes, mero espelho da consulta mdica e de enfermagem. Este o produto das reflexes da Equipe Laranja do Programa de Sade da Famlia em Belo Horizonte, estabelecida no Centro de Sade Jardim Montanhs. A proposta abarca, ainda, sugesto de modelo de ficha prpria, visando assim organizao das visitas domiciliares e direo de intervenes. 2. Justificativa O PSF vem cada vez mais se tornando a principal porta de entrada do usurio no sistema de sade. A demanda crescente nesta fase de expanso do projeto (o nmero de equipes em atividade no momento ainda pequeno para atender a totalidade da populao) tem sufocado o trabalho dos profissionais de sade e dificultado o planejamento local das atividades e do cuidado. A responsabilidade sanitria por uma rea e o controle e a organizao das atividades do lugar ao atendimento de casos agudos e manuteno de receitas de quadros leves dos diversos agravos, o que contribui para o desgaste dos trabalhadores, que, impossibilitados de enxergar para alm das atividades dirias, no vislumbram resultados de seu trabalho e, por vezes, abandonam o PSF ou se entregam depresso, desesperana ou ao cinismo (a conhecida sndrome do Burn Out). Sistematizar os instrumentos de atuao do PSF urge enquanto necessidade poltica e tcnica para o sucesso

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da estratgia. Organizar as visitas domiciliares permitiria otimizar o tempo das equipes, j to escasso no atual contexto, e definir parmetros para o acompanhamento da evoluo dos casos e considerao sistemtica dos aspectos culturais e comunitrios envolvidos. 3.Discusso A proposta deste artigo, fruto das reflexes da Equipe Laranja, a sistematizao da visita domiciliar com vias a orientar o plano de cuidado do paciente a partir da compreenso no apenas de sua doena, mas de sua condio enquanto ser humano condicionado e condicionante de um ambiente dado. Coelho 7 inova ao discutir a necessidade de priorizao de visitas para determinados pacientes considerados em situao de risco. Contudo, no foi possvel, nos trabalhos da Equipe Laranja, estabelecer com clareza a diviso que o citado autor prope ao classificar as visitas em visita fim, com objetivos focais e visita meio, voltada para abordagem estratgica. Estiveram, antes, mescladas as caractersticas de uma e outra categoria, quando, a partir de uma visita fim a um paciente priorizado, como um acamado, pde-se estabelecer sries de encontros no domiclio para envolvimento da famlia e traar metas para a organizao do cuidado, com vias preveno de agravos e promoo da sade, quando, ento visitas fim e meio se confundiam, j que o foco sempre esteve sobre um determinado morador, tido como paciente prioritrio pela equipe, mesmo quando eram traadas estratgias envolvendo outros sujeitos. A terminologia, contudo, representa passo importante para objetivao das visitas ao estabelecer que, antes da mesma, preciso ter em mente um plano, o que tambm lembrado no Manual de Assistncia Domiciliar na Ateno Primria Sade8. Considerando a consulta sob o ponto de vista estritamente biomdico, o trabalho na visita domiciliar (visita fim) no difere muito do que pode ser realizado na unidade de sade, como, por exemplo: controle de presso arterial (PA) e avaliao de escaras. A riqueza dessa atividade s pode ser revelada se o profissional que executa este trabalho puder

enxergar no somente um corpo a ser cuidado, mas um ser humano intrinsecamente ligado ao seu ambiente, influenciandoo e sendo influenciado por ele. Para perceber os detalhes do mundo da vida necessrio treino e o reconhecimento de quais so os aspectos do territrio domiciliar que podem influenciar na clnica e no cuidado com a pessoa em estado de vulnerabilidade que se apresenta como foco da visita. A vida que se encontra sob cuidado conta com laos familiares e comunitrios que permeiam suas crenas culturais sobre o seu estado atual e que precisam ser consideradas para o sucesso na instituio de um plano teraputico. A discusso organizada pelos autores, a ser apresentada sob a forma de explicao dos tpicos do modelo da ficha de visita domiciliar, a seguir, trata da possibilidade de vislumbrar para alm da simples consulta ou do teatral aperto de mos, troca de afagos e lanches. A visita deve ter um carter profissional, no social, como lembrado por Savassi et. al.9, para guiar a ateno a um espao privilegiado de percepo de aspectos da vida do paciente, os quais no aparecem durante conversas na unidade de sade. Cunha10 aborda essas questes ao discutir a elaborao de Projetos Teraputicos Singulares (PTS), termo cunhado para sinalizar a importncia dada ao indivduo e seu contexto na organizao de um plano de trabalho para a equipe de sade. Segue-se a explicao dos pontos que deveriam ser observados durante a visita domiciliar e reflexes pertinentes para organizao de PTS, de acordo com o modelo apresentado de ficha (figuras 1 e 2). Paciente-alvo: mesmo considerando a ateno que deve ser prestada a toda a famlia, no h sentido prtico na realizao de pequenas consultas a todos os membros de uma moradia. A demanda excessiva qual as equipes esto submetidas torna o tempo um artigo precioso que precisa ser otimizado. Portanto, o paciente-alvo de uma visita, sob o qual se dar o foco da investigao em progresso, , quase sempre, uma pessoa idosa. Trata-se, principalmente, de pessoa incapaz de se deslocar at a unidade de sade, seja por dificuldades de deambulao (acidentados), seja por questes de ordem psicolgica (determinados pacientes com quadro

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de esquizofrenia) ou social (caso de alguns cuidadores, que no podem deixar a pessoa sob sua responsabilidade sozinha) e ambiental (como no caso de pacientes idosos que se movimentam dentro de casa, mas moram em regies de acesso difcil e que exigiria melhor desempenho fsico para ultrapassar barreiras como, por exemplo, escadarias). preciso, neste item, desenvolver um histrico que defina o carter da dificuldade a qual justifica a visita e resgatar quando, e sob que condies, o paciente foi, pela ltima vez, atendido em um servio de sade. necessrio tambm entender qual o grau de dependncia do paciente para atividades de vida diria (AVDs), tais como higiene pessoal, e suas implicaes na elaborao de um plano de cuidado. Neste espao, anotado o endereo do paciente, o nmero de seu pronturio na unidade e quem o agente comunitrio de sade (ACS) responsvel pela rea (este profissional fundamental para descrio e seguimento do caso). Cuidador: em geral, h um cuidador, ou algum que possa ser identificado como tal. importante entender quem essa pessoa e qual o seu vnculo com o paciente-alvo (familiar? profissional?) e seus conhecimentos sobre o problema. Pode ser necessrio incluir no PTS um plano de capacitao para o cuidador. preciso, ainda, atentar para o fato de que o cuidador muitas vezes tambm pessoa idosa e que precisa tambm de cuidados. Lahan e Silva11 observam que necessrio compreender o cuidador, para ... no exigir alm de suas possibilidades, mas no aqum de suas potencialidades. Por vezes existem cuidadores voluntrios, treinados, guiados por normas de alguma instituio. O contato com essas pessoas deve ser pautado no contato com a prpria instituio (Igreja, Maonaria etc). Estrutura familiar: quem se envolve com o cuidado na famlia? Saber responder a essa pergunta ajuda a definir quem so os potenciais parceiros no tratamento e quais so as pessoas que precisam ser envolvidas para o sucesso do mesmo. Ter conhecimento de quais so as expectativas dos familiares em relao ao caso ajuda a equipe a traar um plano de metas que leva em conta os desejos ou a desmistificao de crenas dos envolvidos. Qual a qualidade da relao entre os familiares e o paciente? De quais crenas comparti-

lham? E entre o cuidador e o paciente? E entre os familiares e o cuidador? Existem amigos da famlia que fazem visitas ou ajudam no cuidado? Ser necessrio discutir com algum membro da famlia em particular sobre o seu grau de envolvimento no caso? Para permitir uma visualizao mais direta deste aspecto, fundamental que aqui possa ser desenhado, ao final, um genograma. Necessidades para cuidado e tratamento: muitas vezes, as unidades de sade tm um programa de fornecimento de material para curativo, alm do fornecimento de medicamentos, alguns sob regime de compra especial pela secretaria municipal de sade. preciso ter clareza desses aspectos para efetuar o planejamento local de necessidades desses insumos. Medicamentos: preciso saber como so as condies de estoque. Ser que ficam protegidos do alcance de crianas? So organizados de forma clara? Ficam protegidos do calor e da umidade? Quanto ao uso inapropriado... Quem administra? O cuidador sabe aplicar medicamentos, se for o caso? Poder ser necessria capacitao de cuidadores e familiares, alm de orientao especfica para o paciente sobre uso, estocagem e efeitos colaterais que influenciem sobremaneira no trabalho, necessitando, por vezes, de reavaliao da prescrio e orientaes para o cuidado. Situaes como as quedas por uso de benzodiazepnicos e uso de diurticos (que dificultam, de fato, o trabalho dos cuidadores) precisam ser analisadas. Este tpico no trata de simples lista de medicamentos em uso. Espera-se que esta informao j conste no pronturio do paciente. Alimentao: quem prepara a comida do paciente? A que horas ele come? Qual a relao desses horrios com o uso de medicamentos e outras atividades? Pode ser necessrio discutir esses aspectos com a famlia e avaliar se h necessidade de dieta especial. O paciente tem agenda de horrios de alimentao diferente do restante da famlia? H de se lembrar que o momento das refeies no deve ser fonte de mais ansiedade e pode ser, ainda, oportunidade de reforar vnculos e tornar o paciente partcipe da rotina normal da famlia. Se o paciente depende de ajuda para se alimentar, quem est presente neste momento? Algum familiar?

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Apenas o cuidador? Ferramentas sociais envolvidas: existem organizaes comunitrias envolvidas? Em alguns casos, organizaes como a Pastoral da Sade e grupos de auto-ajuda podem e devem ser comunicados sobre o trabalho da equipe, j que, muitas vezes, obtm um trnsito fcil na famlia e adquirem, em muitos contextos, empoderamento para discutir a dinmica familiar, alm de poderem assumir o papel de cuidadores externos ou de ajudantes importantes. Por outro lado, organizaes previamente envolvidas no cuidado e sistematicamente desconsideradas pela equipe podem se tornar um problema a mais e fonte de conflitos e disputas desnecessrios. Os laos que a famlia e o paciente estabelecem com sua comunidade precisam ser respeitados para a elaborao de um plano de cuidado que contenha uma viso ampliada de sade. Domiclio: a habitao precisa estar preparada para o cuidado, levando-se em conta tanto o quarto do paciente quanto o acesso a outros locais da casa, como o banheiro e a cozinha, de modo a garantir tanto mais independncia para o paciente quanto facilitar o trabalho do cuidador. Ambientes mal preparados, seja pela falta de apoios nas paredes, ausncia de cuidado com tapetes ou banheiro adaptado, resultam no apenas em dificuldades para o paciente, mas tambm em fonte de frustrao e agravos, por vezes fsicos, como dorsalgias, para os cuidadores. Sabe-se da dificuldade de adaptao de determinados ambientes quando se lida com uma populao carente. Contudo, compreender que em mdio prazo outros problemas podem ser gerados prepara a equipe para eventualidades e a estimula a usar a imaginao para descobrir alternativas para contornar as dificuldades. Fontes de prazer do paciente: preciso lembrar que no se trata do cuidado de um mero corpo e satisfao de necessidades puramente sanitrias. As emoes, como defende Maturana12, so fenmenos, tambm prprios do reino animal, que no podem ser desconsiderados. Um paciente em bom estado geral o que pode tambm desfrutar de algumas fontes de prazer. Do que o paciente gosta? Em que atividades o paciente obtm prazer ou com que

alimentos ou carinhos? Os familiares se preocupam com isso? Os cuidadores estariam atentos a esse detalhe? Qual a qualidade dos relacionamentos estabelecidos na famlia e comunidade? Orientaes sobre cuidados emergenciais: paciente, cuidador e familiares sabem como proceder em caso de situaes de emergncia, como quedas, intoxicao ou febre? Qual o pacto que a equipe estabelece com a famlia? Sero realizadas visitas em carter de urgncia, caso se faam necessrias? Existe uma referncia para onde encaminhar o paciente? A famlia tem um plano sobre o que fazer nessas situaes? Em alguns casos pode ser necessrio que a equipe intervenha, para organizao dos envolvidos no cuidado para esses momentos. Metas: aps a avaliao inicial, a equipe precisa traar um plano de metas e fazer sua avaliao peridica. Alm do cuidado estritamente biomdico, o que mais preciso fazer neste caso? Ser necessrio traar um plano de cuidado tambm para o cuidador? Conversar com mais familiares sobre o seu envolvimento no caso? Elaborar uma visita especialmente para falar a respeito da medicao? Reunir-se com as outras entidades envolvidas no caso? Envolver outro profissional? Qual profissional e como isso seria feito? Dentro de que prazo? Quem o responsvel, na equipe, por essa tarefa? Quando avaliaremos o resultado dessa ao? Qual a periodicidade de visitas necessria? Por quais profissionais? Quais as informaes valiosas que o ACS poder trazer para o restante da equipe no seguimento deste caso e como poder contribuir para que as metas possam ser atingidas? Este paciente tambm atendido por algum servio privado? Qual o nvel de contato entre esse servio e os profissionais do setor pblico? Como estabelecer a comunicao? No preciso traar uma srie de metas de uma s vez. A equipe pode eleger uma e, aos poucos, construir a evoluo do caso com novas metas, medida que os resultados atingidos permitam traar um novo panorama. No quadro apresentado na ficha sugerida, h de se notar que a anotao de metas vem antes dos problemas. Tal cuidado deve-se ateno que necessria para que o plane-

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jamento no se torne mero tapa-buracos de uma situao observada. Os problemas devem ser estabelecidos em funo dos objetivos pretendidos, e no o contrrio. Um problema , portanto, uma dificuldade para se atingir determinada meta. preciso, ainda, definir uma estratgia geral e um responsvel, na equipe, que se debruce sobre a mesma e fique atento ao prazo. Visitas posteriores: este anexo deve ser preenchido a cada nova visita, estabelecendo objetivos para a mesma em razo das metas e, ao final, a avaliao dos resultados especficos. No h limites para o nmero de visitas, o espao especificado na ficha apresentada neste artigo apenas ilustrativo. Evoluo do caso: Quando so traadas metas, estabelece-se um prazo para avaliar seu cumprimento. Esse tpico deve ser preenchido a cada reavaliao do caso, permitindo traar um novo panorama sobre o mesmo e definir novas metas. As datas postas esquerda tratam das datas das reavaliaes (estabelecidas no momento de definio da meta em questo). 4. Consideraes finais O uso de ficha de visita domiciliar proporcionou melhor organizao do trabalho da equipe Laranja. A ficha pode ser preenchida durante primeira visita e completada em discusso com toda a equipe no centro de sade. Ao final do prazo de avaliao de um certo nmero de metas, repensar o caso e proceder ao preenchimento de uma nova ficha, j que, provavelmente, estaramos com um outro contexto, necessitando de outras metas. Pode ser definido tambm que uma nova ficha deva ser elaborada a cada novo ano, permitindo assim que a equipe organize sua agenda de cuidados para este perodo. Algum da equipe precisa ser responsvel pelo seguimento das fichas para que haja garantia de avaliao peridica do plano de metas e cobrana do resultado e desenvolvimento das aes, atribudas a um determinado profissional, quando de sua elaborao. A utilizao da ficha no substitui o pronturio, nem h a pretenso de que a mesma lhe sirva de folha de

rosto. O pronturio continua sendo o espao de anotao dos dados do paciente durante a consulta que, durante a visita, realizada. A ficha se presta organizao e ao seguimento do plano teraputico. Ainda que sejam feitas crticas ao modelo biomdico, no h aqui tentativa de desconsiderar sua importncia. Ao lado do trabalho proposto para as visitas, dever sempre constar elaborao de um projeto teraputico que no desconsidere questes do campo biolgico do paciente. O diferencial desta discusso trata da importncia que precisa tambm ser dada ao contexto no qual o paciente est inserido e seus medos e desejos que influenciam na organizao do cuidado, inclusive biomdico. Para o sucesso desta proposta, necessrio que toda a equipe se envolva e disponha de perodo prprio para discusso dos casos. Infelizmente, no rotina em algumas equipes o agendamento de reunies semanais. Sem este espao, no apenas a proposta apresentada, mas quaisquer tentativas de planejamento no PSF no podero lograr xito. Este artigo no pretendeu resolver todas as questes relacionadas ao tema. Contudo, a cincia e a humanidade avanam em espiral. Velhos temas tornam-se objeto de estudo e novas questes surgem a cada momento. Assim, espera-se que outros autores possam avanar no que foi proposto, e, assim, possamos, profissionais de sade no Brasil, construir um conhecimento que seja capaz de dar respostas cada vez mais pertinentes s provocaes que este novo mundo nos lana. 5. Referncias 1. Jacquard A. Da angstia esperana: lies de ecologia humana. Petrpolis (RJ): Vozes; 2004. 2. Pereira WCC. Nas trilhas do trabalho comunitrio e social: teoria, mtodo e prtica. Belo Horizonte (MG), Petrpolis (RJ): PUC Minas, Vozes; 2001 . 3. Bulco LG. O ensino mdico e os novos cenrios de ensinoaprendizagem. Rev Bras Educ Md. 2004; (1): 61-72. 4. Morin E. O mtodo 6: tica. Porto Alegre (RS): Sulina; 2005. 5. Lown B. A arte perdida de curar. So Paulo: JSN Ed.; 1997. 6. Feurwerker L. Reflexes sobre as experincias de mudana

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Figura 1 frente da ficha de visita domiciliar

Figura 2 verso da ficha de visita domiciliar

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