REV CUBANA GENET COMUNIT 2007;1(1):20-4

ARTCULOS ORIGINALES

Caracterizacin etiolgica del retraso mental en una poblacin del municipio Marianao
Dra. Miriam Portuondo Sao,1 Dra. Araceli Lantigua Cruz,2 Dr. Roberto Lardoeyt Ferrer3 y Lic. Denia Tass Vila4

RESUMEN Se identificaron las causas del retraso mental por grupos de severidad. Se utiliz una estrategia de investigacin diseada por el equipo de trabajo, en la que se estudiaron los pacientes previo consentimiento informado; se aplicaron los estudios complementarios individualmente segn fueron requeridos. Se logr caracterizar ambos grupos de retraso mental (ligero y severo) en cuanto a la presencia de retraso mental sindrmico y no sindrmico. Las causas genticas prevalecieron sobre las ambientales, los defectos cromosmicos constituyeron la principal causa gentica en el retraso mental severo y el retraso mental multifactorial ocup el primer lugar en el ligero. La caracterizacin clnica-gentica de las personas con retraso mental permiti asesorar con la mayor precisin posible a las familias y se propusieron estrategias especficas para prevenirlo y mejorar la calidad de vida de estas familias y del discapacitado. Palabras clave: Coeficiente de inteligencia, retraso mental, retraso mental no sindrmico, retraso mental sindrmico, sistema nervioso central, retraso mental ligero, retraso mental severo.

ABSTRACT The purpose of this investigation was to identify the causes of mental retardation by severity. In this investigation we applied a strategy designed by our team in which patients were studied subject to consent, applying individual complementary studies, as were required. In this manner we managed to characterise two groups with low mental abilities (mild and severe) according to the presence of sindrmico and not sindrmico mental retardation. It was found that the genetic causes prevailed over the environmental. Chromosomal defects were the main genetic cause in severe mental disability whereas the multifactorial origin was the main cause in the mild form of mental retardation. The clinical and genetic characterization of people with this disability permits to assess with greater possible precision affected families to propose specific strategies to prevent it and to improve the quality of life of these families and those who are disabled in this way. Keywords: Coefficient of intelligence, mental retardation, not sindrmico mental retardation, sindrmico mental retardation, central nervous system, mild mental retardation, severe mental retardation.

El estudio de las causas en el retraso mental (RM) constituye un reto para la comunidad cientfica y para la sociedad, por las dificultades inherentes a la identificacin de su etiologa y por lo heterogneo y complejo de su atencin. Esta discapacidad puede ser un componente de un sndrome ms complejo (Sndrome Frgil X, Down, etc.), sntoma en un desorden metablico, o simplemente un fenotipo, afectando solo el desarrollo de la funcin cognitiva posnatal. Esta discapacidad a su vez puede ser causada por factores genticos, ambientales o eco-genticos, por lo que generalmente es resultado de anormalidades de la proliferacin neuronal, migracin, diferenciacin, crecimiento axonal, formacin de las sinapsis, arborizacin dendrtica y modelacin de esta; como

consecuencia del defecto gentico propiamente dicho o de la disrupcin ambiental de estos procesos, e incluso en algunos casos, por la conjugacin de ambos.1 Por otra parte, esta discapacidad se clasifica en funcin del coeficiente de inteligencia (CI), en retraso mental ligero (RML), cuando el coeficiente de inteligencia es de 50 puntos o mayor y retraso mental severo (RMS) desde este valor de 50 a inferiores, clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con objetivos prcticos, facilitando su estudio etiolgico.2 Este estudio tiene sus bases en la investigacin epidemiolgica, la cual fue realizada por el equipo de trabajo en esa rea, donde se defini la prevalencia del retraso mental.

1 2 3 4

Mster en Gentica Mdica. Especialista en Medicina General Integral. Centro Nacional de Gentica Mdica. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Centro Nacional de Gentica Mdica. Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Centro Nacional de Gentica Mdica. Mster en Asesoramiento Gentico. Licenciada en Enfermera. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.

20 REVISTA CUBANA DE GENTICA COMUNITARIA

PORTUONDO SAO M Y OTROS

La prevalencia result ser de 1,04 por 100 habitantes, as como por sexos y grados de severidad (Sao PM. Estudio Epidemiolgico del retraso mental en el Policlnico Carlos J. Finlay de 1977 a 1997. [Tesis] Biblioteca del Centro Nacional de Gentica Mdica. C. Habana, 2004). A partir de aqu se realiz el estudio clnico-gentico por la importancia que tiene conocer el origen de esta discapacidad siempre que sea posible, no solo para la persona afectada, sino tambin para la familia y la sociedad. Mtodos Se trata de un estudio de tipo descriptivo transversal de los individuos con diagnstico de retraso mental, nacidos entre 1977 y 1997, del policlnico Carlos J. Finlay (uno de las ms grandes de Ciudad de La Habana) con una extensin territorial de 1,2 km2 y una poblacin total de 46 480 habitantes. El universo de estudio estuvo integrado por las personas que cumplan con los criterios de inclusin siguientes: Tener diagnstico de retraso mental confirmado por el centro de orientacin y diagnstico o la clnica del adolescente, o por ambas instituciones. Pertenecer por su direccin particular al rea de salud. Corresponder por su fecha de nacimiento al perodo comprendido entre el 1ro de enero de 1977 hasta el 31 de diciembre de 1997. Ofrecer su consentimiento para el estudio. A todos los individuos estudiados se les aplic un instrumento de clasificacin para el retraso mental, elaborado por especialistas del Centro Nacional de Gentica Mdica (Instrumento de clasificacin para el Retraso Mental. No publicado), previo consentimiento informado de la madre o tutor, y se revis su historia clnica individual y familiar en sus respectivos consultorios mdicos de familia, se describi adems la historia psicosocial de cada caso en el mismo instrumento de clasificacin. A continuacin, segn los datos recogidos en el instrumento, se estudiaron todos los pacientes que no tuvieran estudio clnico-gentico previo, y en los que la gnesis de la discapacidad ocurri prenatalmente, as como los que presentaban psicosis o resultaron inclasificables. Las consultas se realizaron en el

servicio de Gentica Clnica del Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez. De esta forma se estudiaron 80 personas con retraso mental (61 con retraso mental ligero y 19 con retraso mental severo). Los estudios de laboratorio se realizaron segn las tcnicas convencionales y todos los resultados se procesaron con Microsoft Windows XP y se presentaron en cuadros estadsticos de 2 entradas. Resultados El instrumento aplicado permiti realizar la clasificacin del perodo en que se origin la discapacidad, as como definir la estrategia a seguir a partir de su aplicacin; de esta forma se optimizaron los recursos materiales y humanos dispuestos, porque su clasificacin orient sobre el perodo de mayor probabilidad de la gnesis del defecto y en algunos casos inform sobre el diagnstico definitivo. De esta manera no se realizaron estudios complementarios innecesariamente con el consiguiente ahorro de recursos materiales y humanos. Dentro de las causas del retraso mental general (incluidos ambos grados de severidad), las genticas ocuparon el primer lugar, seguidas de las ambientales (tabla 1).
TABLA 1. Distribucin segn etiologa y grados del retraso mental Causas Genticas Ambientales No precisada prenatal inespecfico / / inclasificado Psicosis Total RML 32 10 RMS 6 11 Total 38 21 % 47,50 26,25

13 / 5 1 61

2/0 0 19

15 / 5 1 80

25,00 1,25 100

Desde el punto de vista clnico-gentico el retraso mental prenatal fue clasificado como sindrmico, en aquellos casos donde se diagnstico un sndrome conocido (tabla 2). Retraso mental ligero - Prenatal de origen gentico (tabla 1). 1 paciente con anillo del 13. 1 paciente con hipotiroidismo congnito.
21 REVISTA CUBANA DE GENTICA COMUNITARIA

Sindrmico

CARACTERIZACIN ETIOLGICA DEL RETRASO MENTAL TABLA 2. Representacin del retraso mental prenatal sindrmico y no sindrmico en ambos grados de severidad Perodo prenatal RML Sindrmico 2 4 0 6 12,25 RMS Sindrmico 6 0 1 7 87,5

No sindrmico 30 0 13 43 87,75

Total 32 4 13 49 100

% 65,3 8,2 26,5 100

No sindrmico 0 0 1 1 12,5

Total 6 0 2 8 100

% 75,0 0 25,0 100

Gentico Ambiental Inespecfico Total %

No sindrmico

20 pacientes con RM de herencia multifactorial. 10 pacientes con RM de herencia recesiva ligado al X.

- Perinatal. En este grupo quedaron incluidos 6 pacientes (todos con fecha de nacimiento anterior a 1990), aqu la prematurez (asociada a complicaciones perinatales, con el denominador comn del peso por debajo de los 2 000 g), fue la causa de mayor incidencia. - Psicosis En este grupo de personas con RML, solo se encontr un escolar con diagnstico de autismo, evaluado por el equipo de psiquiatra infantil del mismo hospital; no presenta dismorfias ni elementos que apuntaran hacia un autismo secundario a sndrome alguno y todos los estudios neurofisiolgicos y de laboratorio realizados fueron negativos, incluido el TIH. Se concluy como un caso de autismo primario. - Inclasificado Solo 5 pacientes fueron inclasificados, en los que no se encontraron datos positivos en el interrogatorio, examen fsico, anlisis de los dermatoglifos, ni exmenes complementarios, que permitieran variar esta clasificacin. Retraso mental severo - Prenatal de origen gentico. Las causas genticas en ese grupo se deben al Sndrome de Down, con 6 pacientes clasificados con este (tabla 3).
TABLA 3. Distribucin de las personas con sndrome de Down segn grupo de edad y sexo Grupos de edades 7-11 12-16 17-21 22-26 Total Masculino 1 0 1 2 4 Femenino 1 0 1 0 2 Totales 2 0 2 2 6

- Prenatal inespecfico (tabla 1). En este grupo se encontraron 13 pacientes que presentaban signos dismrficos aislados (en los que luego del estudio se excluy la presencia de defectos congnitos mayores), sin corresponder con ningn sndrome descrito. Adems se observaron figuras palmares patolgicas en el anlisis de sus dermatoglifos a expensas de predominio de W en las figuras dactilares y lneas palmares anormales, lo que expresa defectos en su desarrollo embrionario; no se logr identificar si tal evidencia se debe al efecto de un teratgeno silente, o si es la expresin de un defecto gentico especfico. - Prenatal de origen ambiental: se agrupan en la tabla 1 con los perinatales. Se identificaron:

Tres individuos con diagnstico de sndrome fetal alcohlico, porque presentaron los rasgos dismrficos delineados para este sndrome. Sus madres adems reconocieron que son bebedoras habituales y que mantuvieron la ingestin del teratgeno durante la gestacin en reiteradas ocasiones. Una paciente donde se encontr su discapacidad relacionada con la accin de la hipertermia y se observ: microcefalia, prominencia de la sutura metpica, microftalma, hipoplasia del tercio medio facial, hipoplasia de las alas nasales y atresia de coanas al nacimiento, reflejndose adems en la historia de salud materna durante la gestacin, ingreso por fiebre elevada y mantenida durante 8 d por sepsis urinaria resistente al tratamiento inicial, en la semana 14 de la gestacin, lo que apoya el planteamiento diagnstico.

22 REVISTA CUBANA DE GENTICA COMUNITARIA

PORTUONDO SAO M Y OTROS

- Prenatal inespecfico. Quedaron incluidos 2 pacientes: El primero con antecedentes de epilepsia desde los 6 meses de edad, con estudios neurofisiolgicos por Neuropediatra del mismo Hospital Peditrico, y diagnstico de sndrome de West; al examen fsico no se encuentran dismorfias ni datos positivos a sealar que no sea lo referido a la epilepsia, la cual se descart fuera de origen metablico. El segundo paciente con una historia prenatal y perinatal sin ningn dato positivo a sealar, pero la mam refiere retraso del desarrollo psicomotor importante y, adems, presenta dismorfias craneofaciales y en las manos. - Perinatal (agrupados con los posnatales en la categora de ambiental, tabla 1). En este grupo, 4 de las 5 personas que lo integran (nacidos todos antes de 1990) deben su etiologa a hipoxia severa en el parto, por lo que requirieron tratamiento en unidades de cuidados intensivos por varios das, a causa de las complicaciones derivadas de la falta importante de oxgeno sufrida. Esto coincide con otros estudios realizados donde se seala que lo relativo al parto tiene gran connotacin y que la asfixia perinatal es la distocia de mayor frecuencia reconocida.3 Otro caso dentro de este grupo se trata de una nia, que sufri kernctero a los 2 d de nacida, por conflicto Rh, lo cual se conoce que ocurre como mxima expresin de la hiperbilirrubinemia, al impregnar los ncleos grises;4 en ella se pusieron de manifiesto todas las complicaciones severas que acompaan este trastorno. - Posnatal. En este grupo suman 6 los pacientes con retraso mental y el integrante ms pequeo naci en 1988. De ellos, 4 presentaron menigoencefalitis (3 bacteriana y 1 herptica, en el perodo de lactantes), y solo 2 nacieron en la dcada de los 90. Los restantes 2 pacientes de este grupo sufrieron intoxicaciones graves, uno por aminofilina a los 8 meses de edad, que lo llev a gravedad extrema por deprivacin de oxgeno, y la otra paciente present un sndrome de Rey luego de intoxicacin por aspirina, con todas las complicaciones del cuadro, ambos por sobredosis de medicamentos, respectivamente.

En este ltimo grupo de pacientes con CI inferior a 50 no qued ningn paciente inclasificado, ni con diagnstico de psicosis. En cuanto a los estudios de laboratorio realizados, no se detect ningn caso con test inmunohistoqumico positivo. Los cariotipos realizados resultaron normales numricamente y no se observaron alteraciones estructurales, al menos a un nivel de resolucin de estudios de rutina, lo que se puede explicar por el tamao del universo de trabajo y por lo descrito en cuanto al nivel de resolucin necesario para la identificacin de pequeos defectos cromosmicos. Los resultados de los estudios bioqumicos se encuentran publicados.5 Discusin Se ha sealado que la distribucin de las causas en el retraso mental varan en funcin del CI y las caractersticas del grupo estudiado (tanto en edades como socioculturales);6 diversos estudios plantean que las causas de manera general son identificables alrededor de 50 % de los casos7,8 y en esta investigacin se identific la causa en 60 personas de las 80 con esta discapacidad (75 %). Esto se pudiera explicar por las edades que comprende el estudio, donde los padres en la mayora de los casos an recuerdan los eventos relacionados con el embarazo, parto y posparto; as como por lo minucioso del instrumento clasificador utilizado que permiti identificar el perodo de gnesis de la discapacidad y, a partir de su anlisis, se decidi la estrategia de estudio en cada paciente. Para el retraso mental ligero, especficamente, se reporta que se podran obtener entre 38 y 55 % de sus causas,6,9 como consecuencia quedan sin identificar entre 62 y 45 % del origen en las personas clasificados con RML. En esta investigacin quedaron sin identificacin de la causa precisa 29 % de los individuos con este grado de retraso mental, lo cual representa la mitad de lo que se reporta como norma. Aqu es importante destacar, adems, que se observa el mayor nmero de casos con etiologa no precisada (los prenatales inespecficos), donde se logra identificar que la discapacidad se origin en la etapa prenatal, pero no se puede identificar exactamente su etiologa. El retraso mental severo signific 24,5 % del total de estudiados y la distribucin de los factores causales tambin coinciden con lo reportado en la literatura.7 Aqu se reportan las causas genticas dentro de las
23 REVISTA CUBANA DE GENTICA COMUNITARIA

CARACTERIZACIN ETIOLGICA DEL RETRASO MENTAL

ms frecuentes y en cuanto al nmero de los inclasificados, se describen cifras ms bajas al compararlo con el RML. La mayora de las causas en este grado de retraso mental son identificables por tratarse en muchas ocasiones de grandes desbalances cromosmicos, u ostensibles afectaciones ambientales sobre el SNC. De esta forma se plantea que se logra identificar su causa, entre 60 y 75 %, cuando se realizan estudios muy exhaustivos.9 En este estudio solo quedaron sin causa precisa 2 individuos (clasificados como prenatales inespecficos, esto representa 10,5 % de los estudiados en ese grupo), por lo que se encontr la causa precisa en 90 % de los casos, superando tambin lo que se reporta como norma. Cuando se comparan ambos tipos de retraso mental (ligero y severo) en cuanto a retraso mental sindrmico y no sindrmico, es evidente la diferencia. Aqu se corrobora lo referido en recientes investigaciones,10 donde se plantea que el menor grado de severidad de la discapacidad cognitiva puede ser la expresin de eventos que ocurren, generalmente, al nivel de pasos puntuales y ms distantes del ncleo celular, o bien se deben a la adicin de determinados
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

rasgos, con participacin en las vas del aprendizaje y la memoria, que resulta en deterioro cognitivo de menor grado. En el RMS, el mayor nmero de los casos se relacionan con sndromes, por causa de un defecto gentico mayor que atae a ms de un escaln o estructura dentro de los procesos relacionados con el conocimiento y su evocacin, generalmente se trata de una sola protena afectada que se encuentra en relacin directa al ncleo de la clula. Esto implica, por lo tanto, efectos negativos en ms de un proceso o sistema a la vez.11,12 Se debe destacar tambin que los resultados alcanzados en las investigaciones sobre los orgenes del retraso mental, son fruto de una previa caracterizacin clnica de las personas con esta discapacidad y la observacin detallada de sus semejanzas y diferencias, dentro y entre los distintos grupos estudiados. Por esta razn, se debe insistir en la importancia de una exhaustiva clasificacin de este defecto tan heterogneo, para contribuir a delinear sus bases moleculares y el entendimiento del fenmeno de manera general, lo que redundar en mayor calidad en la atencin y en la prevencin de la recurrencia en familias previamente estudiadas.

1. John H Menkes MD, Harvey B Sarnat MD, Bernard L Maria MD. Child Neurology. 7. ed. Lippincott:Williams & Wilkins; 2005. 2. Whorld Health Organitization. Nature of the problem mental retardation: meeting the challege. Geneva:WHO offset publication; 1986. p.8-10. 3. Cifuentes RJ, Ventura-Junc T. Recin nacido, concepto, riesgo y clasificacin [fecha de acceso 23 de octubre de 2006]. URL disponible en: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/Pediatria_Neonatologia.pdf 4. National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities. Kernicterus. [fecha de acceso mayo de 2006]. URL disponible en: http:// www.cdc.gov/ncbddd/dd/spkernicterus.htm 5. Marrero-Gonzlez N, Portuondo-Sao M, Lardoeyt-Ferrer R, Tass-Vila D, Lantigua-Cruz A. Cribado de hipotiroidismo congnito, fenilcetonuria, galactosemia y deficiencia de biotinidasa en una muestra de retrasados mentales de Ciudad de La Habana. Rev Neurol 2003;36(10):913-6 6. Gmez GE, Carbonell Prez JM, Sez J, Luque M, Cardesa Garca JJ. Estudios genticos en el retraso mental Cundo realizarlos? [fecha de acceso 23 de octubre de 2006]. URL disponible en: http://www.comtf.es/pediatria/Congreso_AEP_2000/Ponencias-htm/ E_Gal%C3%A1n_G%C3%B3mez.htm 7. Yoshida A, Kanno T, Matsuishi T, Endo K, Yamada Y. An epidemiological study on the cause of mental retardation in Yokohama city. J Disab Med Pedag 2002; 5:1-10. 8. Wellesley D, Hockey A, Stanley F. The etiology of intellectual disability in Western Australia: a community-based study. Dev Med Child Neurol 1991; 33: 963-973. 9. Prez-Ayts A. Estudios genticos en el retraso mental Cmo realizarlos? [fecha de acceso 23 de octubre de 2006]. URL disponible en: http:/ /www.comtf.es/pediatria/Congreso_AEP_2000/Ponencias-htm/A_P%C3%A9rez_Aytes.htm 10. Nokelainen P, Flint J. Genetic effects on human cognition: lesson from study of mental retardation syndromes. JNNP 2002;72:287-96. 11. Plomin R. Genetic factors contributing to learning and language delays and disabilities. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2001;10:259-77. 12. Plomin R, Craig I. Genetics, environment and cognitive abilities: review and work in progress towards a genome scan for quantitative trait locus associations using DNA pooling. Br J Psychiatry Suppl 2001;40:s41-8. Recibido: 6 de septiembre de 2006. Aprobado: 8 de noviembre de 2006. Dra. Miriam Portuondo Sao. Correo electrnico: mpsao@infomed.sld.cu

24 REVISTA CUBANA DE GENTICA COMUNITARIA