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ATUAO FISIOTERAPUTICA NA REABILITAO DE PACIENTE QUEIMADO: ESTUDO DE CASO

Introduo As queimaduras so acidentes extremamente comuns, praticamente todos os indivduos sofreram ou sofrero uma queimadura em alguma ocasio da vida. Felizmente a maior parte dessas queimaduras no so graves apresentando apenas algum desconforto por um pequeno perodo. A maior incidncia no sexo masculino, podendo ocorrer em qualquer faixa etria, ocupao e situao econmica do paciente. Crianas de at seis anos so vitimas freqentes de escaldamentos (lquidos quentes) e queimaduras por combusto, constituindo 60% dos casos de acidentes domsticos. Queimaduras por escaldamento tambm comum em idosos devido a menor capacidade de reao e limitaes fsicas.As mulheres constituem 91% dos casos de tentativa de autoextermnio com utilizao de fogo.Queimaduras qumicas so produzidas por diversas substancias, e so capazes de causar dano cutneo ou no trato respiratrio, seja por contato direto ou por inalao, esses pacientes compem uma pequena porcentagem dos atendimentos em centros de queimados.As queimaduras eltricas embora de incidncia pequena (5 a 10 %), correspondem a um dos tipos mais agressivos de leso trmica e geralmente so vitimas de acidente de trabalho (Eliane Guirro 2004). Contudo, a queimadura uma leso em uma rea do corpo provocada por alguma reao trmica, qumica ou eltrica capaz de produzir um calor excessivo que danifica os tecidos do corpo, podendo ser classificada da seguinte forma: queimadura de primeiro grau; queimadura de segundo gr; e queimadura de terceiro grau. Essa classificao feita de acordo com a profundidade do local atingido, j a extenso classificada de acordo com a idade normalmente utilizam-se regra dos nove. A avaliao da extenso da queimadura em conjunto com a avaliao da profundidade determinar a gravidade do paciente. O processo de reparao tecidual dependera de vrios fatores como local extenso e profundidade da leso. A queimadura faz com que o individuo diminua o sistema imunolgico alm de causar repercusses sistmicas, fazendo com que a cicatrizao demore ainda mais principalmente em grandes queimados. A interveno fisioteraputica exerce um papel primordialmente preventivo, caso seja iniciada precocemente. Caso contrrio, o paciente poder desenvolver seqelas, principalmente pela imobilizao ou pela posio antlgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores sero os resultados futuros (GOMES et al, 2001 apud Sara Ferreira 2003). Desta feita, esse trabalho tem como objetivo abordar a assistncia fisioterapeutica No processo de reabilitao de pacientes queimados descrevendo o protocolo de tratamento empregado.

A Pele O maior rgo do corpo humano a pele, ela indispensvel h vida humana, a parte do organismo que recobre e proteger a superfcie do corpo, tem como funo controlar a perda de gua, regular a temperatura corporal e proteo contra atritos.

Forma uma barreira protetora contra a ao de agentes fsicos, qumicos ou bacterianos sobre os tecidos mais profundos. Contm rgos especiais que costumam agrupar-se para detectar as diferentes sensaes, como o sentido do tato, temperatura e dor. Desempenha um papel importante na manuteno da temperatura corporal, devido ao das glndulas sudorparas e dos capilares sangneos. A pele dividida em camadas sendo elas a epiderme a derme e hipoderme, existem ainda vrios orgos anexos como glndulas sudorparas, sebceas e folculos pilosos. A epiderme uma camada com profundidade diferente conforme a regio do corpo. reas com maior atrito como palmas das mos e ps tm uma camada mais grossa, e chegam a at 2 mm de espessura. A epiderme constituda por um epitlio estratificado pavimentoso queratinizado (clulas escamosas em vrias camadas). A clula principal o querancito, que produz a queratina. A queratina uma protena resistente e impermevel responsvel pela proteo. Existem tambm ninhos de melancitos (produtores de melanina, um pigmento castanho que absorve os raios UV); e clulas imunitrias, principalmente clulas de Langerhans. A epiderme no possui vasos sanguneos, os nutrientes e oxignio chegam epiderme por difuso a partir de vasos sanguneos da derme. A derme um tecido conjuntivo de sustentao da epiderme. constitudo por fibrinas de colgeno e elastina com numerosos fibrcitos que fabricam estas protenas e sustentam o tecido. Tem duas camadas, a camada papilar de contacto com a epiderme e a camada reticular mais densa. na derme que se localizam os vasos sanguneos e linfticos que vascularizam a epiderme e tambm os nervos e os rgos sensoriais a eles associados. Estes incluem vrios tipos de sensores: Corpsculo de Pacini - sensveis presso; Corpsculo de Meissner - com funo de deteco de presses de freqncia diferente; Corpsculo de Krause - sensveis ao frio (pele glabra); Orgo de Ruffini - sensveis ao calor; Clula de Merckel - sensveis a tacto e presso; Folculo piloso com terminaes nervosas associadas; Terminao nervosa livre com dendritos livres sensveis dor e temperatura. A hipoderme constituda por tecido adiposo que protege o organismo contra o frio. um tecido conjuntivo frouxo ou adiposo que faz conexo entre a derme e a fascia muscular a camada de tecido adiposo varivel pessoa e localizao, tem a funo de reservatrio energtico; isolante trmico; modela a superfcie corporal; absoro de choque e fixao dos orgos.

A pele um rgo protetor e impermevel gua, que isola os componentes internos dos componentes do meio externo, representando, portanto, uma barreira natural do organismo. Quando esta barreira se encontra destruda total ou parcialmente em decorrncia de traumas, como as queimaduras, ocorre uma alterao da homeostase humana, comprometendo assim, a sobrevivncia do indivduo.

Tipos de Queimaduras

As queimaduras so leses que atingem a pele de forma brusca decorrente da ao trmica. As queimaduras podem ser classificadas de vrias formas. Uma das principais de acordo com a profundidade da leso. De acordo com esse sistema, encontramos os seguintes tipos:

Queimadura de Primeiro Grau: a leso atinge apenas a camada mais superficial da pele (a epiderme), apresentando vermelhido local, ardncia, inchao e calor local. A dor importante. Pode ocorrer em pessoas que se expem ao sol por tempo prolongado e sem proteo. Quando atinge grande parte do corpo, considerada grave.

Queimadura de Segundo Grau: a leso atinge as camadas mais profundas da pele (a chamada derme). A caracterstica desse tipo de queimadura a presena de bolhas. O inchao importante, e a dor bastante intensa. Como ocorre perda da camada superficial da pele, que protege contra a perda excessiva de gua, nesse tipo de queimadura pode ocorrer perda intensa de gua e sais minerais, levando a um quadro de desidratao grave. Esse tipo de queimadura pode ser causado pela exposio a vapores, lquidos e slidos escaldantes.

Queimaduras de Terceiro Grau: nesse tipo de queimadura, ocorre leso de toda a pele, atingindo os tecidos mais profundos, como os msculos. Curiosamente, esse tipo pode no ser doloroso, j que as terminaes nervosas que geram a dor so destrudas junto com a pele. A cicatrizao geralmente desorganizada, gerando cicatrizes. Comumente, requer a realizao de cirurgias, com enxerto de pele retirado de outras regies do corpo.

Queimadura de Quarto Grau: (Queimadura eltrica) envolve a completa destruio de todos os tecidos, desde a epiderme at o tecido sseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorre normalmente em resultado do contato com a eletricidade. Haver uma ferida de entrada, que estar carbonizada e deprimida. Onde a eletricidade deixou o corpo, haver tambm uma ferida de sada, que normalmente exibe bordas explosivas. Se a ocorrente foi forte o suficiente, tambm podero ocorrer fraturas do osso subjacente. A classificao segundo a extenso corporal atingida leva em conta a porcentagem de superfcie corporal queimada. A palma da mo representa 1% da superfcie corporal, de forma que, toda leso que seja maior que a palma da mo da pessoa, deve receber atendimento especializado, aps os primeiros socorros. Polaski e Tennison desenvolveram a regra dos nove onde h rea da superfcie do corpo em segmentos equivalem aproximadamente 9% do total. Ento, cada segmento corresponde a um percentual, ou seja, o corpo dividido em mltiplos de nove. Por ser um mtodo mais rpido em queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a regra dos nove onde:

Cabea e pescoo Tronco anterior Tronco posterior Membro superior Membro inferior Perneo

Adulto 9% 18% 18% 18% (9% cada) 36% (18 % cada) 1%

Criana 21% 18% 18% 18% (9 % cada) 24 % (12% cada) 1%

Alm da quantidade de leso tissular decorrente da queimadura, o estado metablico do paciente, suas condies fisiolgicas, grau de infeco, enfoque psicolgico, todos iro interagir, exercendo impacto sobre o estado clnico do paciente. Dependendo da extenso da leso por queimadura, da profundidade e de seu tipo, haver leses secundrias. A sade, idade e estado psicolgico do paciente queimado tero impacto sobre os problemas e complicaes secundrias decorrentes do traumatismo. As principais seqelas da queimadura so as contraturas as cicatrizes hipertrficas e as queloidianas. Essas complicaes na cicatrizao de feridas surgem em decorrncia de anormalidades em qualquer um dos processos bsicos de reparo.

As contraturas so propensas a desenvolver-se nas palmas das mos, plantas dos ps e face anterior do trax, sendo favorecidas por vrios fatores, inclusive pela preferncia do paciente por determinadas posies confortveis (SHEPHERD, 1995 apud Ferreira 2003). As contraturas so comumente observadas aps queimaduras graves e podem comprometer o movimento das articulaes. (COTRAN et al, 2000 apud Ferreira 2003). A amplitude dos movimentos pode se perder muito rapidamente, devido tendncia do colgeno de contrair-se e reter seu menor comprimento possvel. Em conseqncia, facilmente ocorrem contraturas, podendo resultar no s em limitaes na amplitude dos movimentos existente, mas na degenerao desta camada de tecido, e na interrupo do processo de cicatrizao. (SULLIVAN & SCHMITZ, 1993). As cicatrizes hipertrficas e os quelides constituem problema esttico significativo e so de tratamento problemtico. Caracterizam-se por uma sntese de colgeno preponderante, sendo que as fibras colgenas no se orientam como nas cicatrizes normais ficando exuberante. A cicatrizao hipertrfica a resposta exagerada do tecido de granulao, que leva proliferao anrquica dos fibroblastos e miofibroblastos, conduzindo reparao tecidual alterada e hipertrfica, com deposio colagenosa exacerbada. Este tipo de hipertrofia formase a partir e um feixe colagenoso rgido e avermelhado de tecido conjuntivo que cresce sobre a superfcie de uma leso por queimadura. (SILVA et al, 2001 apud Ferreira 2003).

Tratamento da Queimadura

O tratamento do paciente queimado requer a atuao de uma equipe multidisciplinar. A balneoterapia um procedimento realizado em sala prpria do CTQ (Centro de tratamento de queimados), a sala equipada com oxmetro de pulso e material de assistncia ventilatria para uso regular. O cardioscpio e o desfibrilador ficam disponveis para uso em casos especficos. A balneoterapia realizada em mesas de ao inoxidvel. O banho e a limpeza das feridas so realizados pela enfermagem, sob superviso da equipe mdica. Empregam-se a aplicao de soluo anti-sptica e a escovao em todo o corpo, no ficando restritas s reas queimadas. Comumente, so realizados pequenos debridamentos e escaratomias pelos cirurgies. O debridamento a remoo da escara ou tecido necrosado do paciente, objetivando o preparo do tecido vivel para enxerto e cicatrizao. A escaratomia uma inciso atravs do tecido queimado para aliviar a presso aumentada estando indicada em leso de espessura total que atingem algum segmento do corpo. Este tipo de leso profunda forma uma escara inelstica que leva a uma isquemia provocada pelo garroteamento em funo do edema que se mantm no local. Desta maneira, a escaratomia se baseia em uma inciso descompressiva que visa liberar a regio circunferencial que est sendo atingida pelo garroteamento, pois este causa alterao no fluxo sanguneo e linftico culminando com edema intersticial. Esse edema ir ocluir os vasos arteriais por presso, podendo comprometer tecidos viveis com risco de instalao de um quadro irreversvel de necrose. Quando a queimadura atinge os membros superiores ou inferiores ocorre uma reduo importante da circulao distal. Portanto, devem-se examinar as extremidades, observando sinais como enchimento capilar comprometido ou mesmo cianose.

Quando as queimaduras so extensas e causam comprometimento da espessura total da pele necessitam enxertos de pele para cobertura de suas feridas. Os tipos de enxertos disponveis atualmente incluem um auto enxerto retirado de reas no queimadas da pele do prprio paciente. Os das coxas, ndegas e tronco so os mais comuns, mas o local depende do tamanho da ferida e das reas que no esto queimadas. Toda queimadura de 3 grau necessita de enxertia de pele para a cicatrizao. Porm, queimaduras profundas, mas pouco extensas, cicatrizam espontaneamente atravs de crescimento celular das bordas da leso para o centro. A enxertia tambm est indicada nas queimaduras de 2 grau profunda, quando localizadas em regies onde a pele fina, mvel e elstica como nas articulaes, plpebras, dorso das mos, etc. A enxertia se torna obrigatria em toda queimadura de 3 grau extensa, devido destruio total do epitlio germinativo, tornando impossvel a cicatrizao. (MENEZES & SILVA, 1988).

Fisioterapia na Reabilitao de Pacientes Queimados

At pouco tempo a fisioterapia s poderia iniciar sua abordagem teraputica aps a alta hospitalar. Hoje, apresenta grande alterao, iniciando j na fase aguda. A fisioterapia sempre foi vista como uma terapia empregada em pessoas que apresentavam seqelas. Na queimadura, ela exerce um papel preventivo, caso seja iniciada precocemente. Caso contrrio, o paciente poder desenvolver seqelas, principalmente pela imobilizao ou pela posio antlgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores sero os resultados futuros. (GOMES et al, 2001apud Ferreira 2003). Segundo Sullivan & Schmitz (1993), durante a balneoterapia o fisioterapeuta realiza condutas com o Manter a amplitude deobjetivo: Obter uma ferida de queimadura limpa; Manter a fora e amovimento e a mobilidade cutnea; Reduzir o edema; resistncia muscular;Impedir complicaes e reduzir as contraturas cicatriciais; Manter adequada funo respiratria e cardiovascular; Proporcionar boa cicatrizao pelo melhor alinhamento das fibras Evitar seqelas ou auxiliar no tratamento de seqelas jcicatriciais; Proporcionar o Readquirir o mximo de funo para o paciente;instaladas; Ajudar oretorno o mais rpido possvel s AVDs com independncia; paciente a retornar a uma vida ativa dentro da sociedade. O ideal que se realize um programa de fisioterapia intensivo, ou seja, diariamente e se possvel duas vezes ao dia durante a internao, e uma vez ao dia aps a alta hospitalar. A atuao do fisioterapeuta tem enorme contribuio para a reabilitao, preveno e aceleramento do tempo de recuperao do paciente queimado e seu tempo de internao. importante ressaltar que a recuperao do paciente queimado depende, acima de tudo, do seu desejo de superar suas limitaes, de enfrentar seu sofrimento e, principalmente, da sua vontade de viver, pois preciso acreditar que nada superior nossa prpria vontade de vencer (Ferreira 2003).

Estudo de Caso

-Paciente D. L. O., sexo masculino, 29 anos, deu entrada no Hospital dia 06/01/2007 s 19:30 hs na sala de reanimao, vitima de queimadura por eletricidade em um tero inferior de antebrao e mos: regio dorsal do p direito e plantar esquerdo, apresentando edema significativo em extremidades dos membros superiores(MMSS) e inferiores (MMII), saturando h 98%, PA - 160x100 mmhg, fazendo uso de trs litros de O2, via cateter tipo ocular. No mesmo dia o paciente foi transferido para o centro cirrgico onde foi realizada uma escaratomia de punho esquerdo, e curativos na regio queimada. A assistncia fisioteraputica foi realizada desde o segundo dia de internao hospitalar (DIH), durante e aps a balneoterapia.

24/01/2007

Aps diversas tentativas de recuperao do membro foi realizada a primeira amputao de mo direita (tero inferior de antebrao).Devido a ruptura da artria radial.

31/01/2007

Foi realizada a segunda amputao de mo esquerda.

26/02/2007

Foi realizada a terceira amputao do 3, 4 e 5, metatarso do p direito e o 5 metatarso do p esquerdo, realizado tambm um enxerto no calcanhar.

15/03/2007

Foi realizado enxerto dos MMII, nos ps.

Evoluo do Paciente

Paciente no 49 DIH, evoluindo satisfatoriamente quanto granulao em p direito e regio plantar esquerda, mantendo fora e amplitude de movimento em cotos de MMSS e MMII, em uso de talas gessadas, obtendo reabilitao funcional da marcha efetiva, apresentando independncia funcional de MMSS nas atividades de vida dirias (AVDs). Paciente em 78 DIH, no leito, calmo, consciente e respondendo a solicitaes verbais paciente recebeu alta no dia 30/03/2007 saiu da unidade com independncia funcional nas AVDs,bom estado geral (BEG), lcido e orientado em tempo e espao (LOTE) e sem queixas algicas. Durante o tempo de internamento foram realizadas as seguintes condutas fisioteraputicas:

- Assistncia durante o curativo. - Padres ventilatrios. - Mobilizao articular.

- Cinesioterapia passiva. - Cinesioterapia ativa assistida global. - Dissociao de cintura. - Alongamento de cadeia posterior em MMSS. - Bandagem funcional. - Readaptao funcional da marcha. - Treino das AVDs. O inicio dos exerccios devem ser precoce, pois alm da importncia da amplitude de movimento, auxilia auto estima.

Concluso

A pele humana protege o corpo contra a perda de substancias e contra as influncias externas. Como foi relatado inicialmente a queimadura nada mais , que uma leso dos tecidos orgnicos em decorrncia de um trauma de efeito trmico. De acordo com este estudo, a gravidade das queimaduras determinada por diversos fatores como idade; profundidade da leso; tipos; agentes causadores; regio afetada e a porcentagem da superfcie cutnea lesada. O alongamento dos tecidos moles tem papel importante na reabilitao do paciente queimado. No entanto, o papel do fisioterapeuta visar uma recuperao eficiente e funcional do paciente.

Referencias Bibliograficas

GLENN, L. Irion. Feridas novas abordagens. Manejo clinico e Atlas em cores. Rio de Janeiro: LAB, 2005. FERREIRA, Sara. O grande queimado uma abordagem fisioteraputica. Goinia, 2003. Disponvel em: <http://www.ucg.br/fisio/monografia/30.PDF>. Acessado em 20/04/2007. MENEZES, Eni-Leci et al. A enfermagem no tratamento dos queimados. So Paulo, 1988. OSULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 2 ed. So Paulo: 1993. GUIRRO Elaine et al. Fisioterapia dermato funcional. 3 edio. So Paulo; Ceci, 2004.

STANLEY W. Jacob et al. Anatomia e fisiologia humana. 5 edio. Rio de Janeiro; Guanabara, 1990. MARINI, Joyce. Fisioterapia em queimados. Rio de Janeiro, 2004. Disponvel em: <http://www.capscursos.com.br/docs/Seminario%20de%20Queimados%20%20Joice%20TP6.pdf>. Acessado em 20/04/2007. Leses por queimaduras. Disponvel em: <http://www.marimar.com.br/boletins/lesoes_por_queimaduras.htm>; acessado em 20/04/2007.

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