OCHIUL Organul Vederii ANATOMIA GLOBULUI OCULAR

Generaliti Ochiul, component a aparatului vizual periferic, reprezint sediul celulelor fotoreceptoare care au rolul n transformarea energiei luminoase din spectrul vizibil n impulsuri nervoase care vor fi transmise spre cortex. Globul ocular este situat la nivelul orbitei i este nvelit de un strat de esut conjunctiv numit capsula Tenon, care l separ de grsimea orbitar. Orbita are nu numai rolul de a susine i direciona globul ocular ct i de a determina o relaie spaial ntre ochi, factor fundamental n vederea binocular. Noiuni de embriologie. Dezvoltarea globului ocular ncepe n ziua 22 prin apariia a dou anuri la nivelul prozencefalului. Acestea se adncesc i apar veziculele optice care intr n contact cu ectodermul. Vezicula optic sufer un proces de invaginare rezultnd o structur numit cupa optic. Aceasta prezint un perete intern i unul extern separate prin spaiul intraretinian. n partea inferioar invaginaia cupei optice formeaz fisura coroidian prin care ptrunde artera hialoidian. Ulterior aceast fisur dispare astfel nct marginea continu a cupei optice contureaz locul viitoarei pupile. Dac aceast fisur persit apare colobomul irian sub forma unei fante ce se poate extinde prin corpul ciliar i coroid pn la nervul optic. Contactul veziculei optice cu ectodermul induce o ngroare a acestuia numit placoda cristalinului care prin invaginare se transform n vezicula cristalinului. Celulele peretelui posterior al acesteia se alungesc spre anterior formnd fibrele cristaliniene, care ajung la peretele anterior al veziculei. Apariia granulelor pigmentare n peretele extern al cupei optice va da natere epiteliului pigmentar retinian. Spaiul intraretinian dispare i n peretele intern al cupei optice se difereniaz stratul celulelor fotoreceptoare i stratul celulelor neuronale. Axonii acestora formeaz un strat fibros din care se difereniaz fibrele nervului optic care strbat pediculul optic ce leag cupa optic de prozencefal. Pediculul conine o parte a arterei hialoidiene care devine artera central a retinei. n spaiul dintre ectodermul de suprafa i cupa optic celulele mezenchimale se difereniaz n muchii pupilei, muchiul ciliar i zonula lui Zinn. Mezenchimul care nconjur vezica optic evolueaz n dou straturi: unul intern din care apare coroida i unul extern din care se formeaz sclera. Mezenchimul care particip la formarea 1

polului anterior al ochiului este clivat prin vacuolizare. Acest spaiu va deveni camera anterioar a ochiului. Stratul mezenchimal situat n exteriorul viitoarei camere anterioare se difereniaz n stroma cornean acoperit la exterior de celule ectodermale (din care apar celulele epiteliului cornean). Stratul mezenchimal situat profund de camera anterioar formeaz membrana irido-pupilar care central sufer un proces de apoptoz ce va da natere orificiului pupilar. Din mezenchimul interiorului cupei optice apar vasele hialoidiene i corpul vitros. 1. Form. Ochiul are forma unei sfere care poate fi mprit n dou pri, o parte anterioar, transparent 12 mm. 2. Dimensiuni. Globul ocular, uor aplatizat supero-inferior, are urmtoarele dimensiuni: diametrul antero-posterior 24 mm, diametrul transvers 23.5 mm i diametrul vertical 23.5 mm. 3. Greutatea i volumul. Masa ochiului este de 7.5 g i ocup un volum de cca 6.5 cm3. 4. Anatomie de suprafa. Asimetria globului ocular permite evidenierea urmtoarelor repere anatomice: a. Polul anterior care este situat la nivelul suprafeei externe a corneei. b. Polul posterior este localizat pe suprafaa sclerei. c. Axa anatomic (geometric) reprezint linia care trece prin cei doi poli i este diferit de axa optic (care unete polul anterior cu centrul cristalinului) i de axa vizual (care unete punctul de fixaie cu foveea). n mod normal, foveea este situat temporal de polul posterior al ochiului i astfel unghiul format de axa anatomic i axa vizual corespunde unghiului K, care n acest caz are o valoare pozitiv. Dac foveea este situat nazal de polul posterior, atunci unghiul K este negativ. d. Ecuatorul geometric este un cerc cu centrul la jumtatea distanei dintre poli. e. Ecuatorul anatomic intersecteaz jumtatea meridianelor i se afl la 13.5 mm de limbul sclero-cornean. f. Meridianele reprezint arcuri de cerc care unesc cei doi poli. 5. Raporturile orbitei cu globul ocular. cu raza de 8 mm, care poate fi aproximat ca reprezentnd a asea parte dintr-o sfer i o parte posterioar, opac cu raza de

a. Polul anterior se afl ntr-un plan situat la 7 mm anterior de planul tangent la additusul orbitar. b. Axul geometric este paralel cu peretele medial al orbitei i face un unghi de 45o cu peretele lateral al acesteia. n poziia primar axul geometric se suprapune peste cel al orbitei care este situat la 22.5o att de peretele medial ct i de cel lateral. c. Distanele dintre polii anteriori ai globului ocular este de 56-62 mm. d. Distanele dintre ochi i pereii orbitei sunt urmtoarele: 4 mm superior, 5 mm lateral, 7 mm medial i 7 mm inferior.

TUNICILE GLOBULUI OCULAR

Ochiul are trei tunici dispuse concentric dinspre exterior spre interior: tunica extern, fibroas (format din cornee i scler), tunica mijlocie, uveal (uveea) i tunica intern, nervoas (retina). Aceste structuri nvelesc coninutul globului ocular reprezentat de mediile transparente (umoarea apoas, cristalinul i corpul vitros). TUNICA FIBROAS Corneea Corneea formeaz 1/6 anterioar a tunicii fibroase oculare i este o structur avascular, transparent, o interfa cu rol fundamental n refracia ocular (contribuind la cca 2/3 din puterea dioptric o ochiului) . La limita dintre cornee i scler se afl limbul sclero-cornea Corneea are o form eliptic la exterior i circular la interior. Sclera Sclera formeaz 5/6 posterioare ale tunicii externe, fibroase a globului ocular. Ea are rolul de a proteja coninutul ocular i de a menine forma ochiului. Datorit structurii sale i a coninutului de 75% ap, sclera are un aspect opac i este extrem de rezistent. TUNICA VASCULAR Tunica mijlocie a ochiului sau tractul uveal cuprinde irisul, corpul ciliar i coroida i se afl ntre tunica fibroas i cea nervoas. Coroida tapeteaz suprafaa intern a sclerei ntre discul optic i ora serrata; corpul ciliar se ntinde ntre ora serrata i circumferina irisului. Irisul

Irisul formeaz partea anterioar a tunicii vasculare i are aspectul unei diafragme care separ camera anterioar de camera posterioar a ochiului. n centru prezint un orificiu, pupila, care are rolul de a regla lumina incident.

Corpul ciliar Corpul ciliar reprezint poriunea intermediar a uveei i are roluri multiple: secreia umorii apoase, acomodaie, sinteza fibrelor zonulare i a bazei vitrosului. Coroida Coroida reprezint segmentul posterior al tractului uveal i este format n principal din vase conjunctive i esut conjunctiv bogat n melanocite i fibre nervoase. Dinspre exterior spre interior coroida are urmtoarele straturi: stratul supracoroidian, straturile vasculare i membrana Bruch. TUNICA NERVOAS Retina Retina tapeteaz posterioare ale ochiului i este format dinspre interior spre exterior din urmtoarele straturi histologice: membrana limitant intern, stratul fibrelor nervoase, stratul celulelor ganglionare, stratul plexiform intern, stratul nuclear intern, stratul plexiform, stratul nuclear extern, membrana limitant extern, stratul celulelor fotoreceptoare i epiteliul pigmentar retinian.

MEDIILE TRANSPARENTE OCULARE

Structurile anatomice prin care ochiul transmite i refract lumina incident sunt corneea, umoarea apoas, cristalinul i corpul vitros. UMOAREA APOAS Umoarea apoas este un lichid transparent care umple camerele anterioar i posterioar ale ochiului. Ea este produs de procesele ciliare i evacuat din camera anterioar prin unghiul irido-cornean n canalul lui Schlemm. Umoarea apoas transport glucoz, aminoacizi i oxigenul, elemente necesare cristalinului i corneei. De asemenea umoarea apoas contribuie la meninerea presiunii oculare. CRISTALINUL

Cristalinul aparine mediilor transparente oculare i reprezint o structur anatomic cu rol major n refracia luminii contribuind cu cca 22 D la puterea de refracie total a ochiului (60D). El este suspendat de corpul ciliar ntre iris i camera posterioar (situate anterior) i corpul vitros (situat posterior) cu ajutorul aparatului zonular (zonula lui Zinn). Cristalinul prezint la interior un nucleu nconjurat periferic de cortexul cristalinian. La exterior cristalinul este nvelit de o structur elastic foarte subire numit capsula cristalinului pe care n zona ecuatorial se ataeaz fibrele zonulare. Ancorarea sa de corpul ciliar permite direcionarea forelor transmise prin contracia muchiului ciliar n procesul de acomodaie asupra ntregului cristalin. CORPUL VITROS Corpul vitros reprezint o matrice conjunctiv format din hialuronat de sodiu care separ spaiul dintre cristalin i retin. El prezint anterior o depresiune numit fosa patelar prin intermediul creia vine n raport cu cristalinul. Elasticitatea corpului vitros este esenial n amortizarea ocurilor produse de micrile capului i ale globilor oculari, contribuind astfel la protecia retinei. Vitrosul este alctuit din gelul vitrean (80%) i lichidul vitrean (20%) proporia modificndu-se cu vrsta. Gelul vitrean este format dintr-o reea neomogen de fibre de colagen de tip II (organizate n fibrile i fibre) n ochiurile creia se afl hialuronat de sodiu. Cu vrsta fibrele colagenice se condenseaz i astfel apar zone fr fibre n care se acumuleaz lichid vitrean care conine hialuronat de sodiu. n afara fibrelor dispuse neregulat exist fibre colagenice dispuse n benzi care pornesc de la discul optic i ajung la baza vitrosului. Altele pornesc de la macul i ader pe capsula posterioar a cristalinului.

ANATOMIA ORBITEI
ORBITA
Generaliti. Orbitele sunt dou caviti simetrice situate la jonciunea dintre neurocraniu i viscerocraniu. Ele au o form piramidal patrulater cu baza situat anterior i cu axul anteroposterior de circa 4-5 cm, orientat postero-medial. Orbita prezint patru perei, patru margini, o baz i un vrf. 1. Tavanul orbitei este concav spre inferior i are form triunghiular cu baza anterioar. Oasele care formeaz tavanul orbitei sunt:

a. Partea orbitar a osului frontal prezint n partea antero-lateral fosa lacrimal care conine partea orbitar a glandei lacrimale. n unghiul antero-medial se gsete foseta trohlear pe care se ataeaz trohleea muchiului oblic superior. n partea anterioar se afl gurile frontal i supraorbitar. Prin aceasta trece mnunchiul vasculo-nervos supraorbitar. b. Aripa mic a osului sfenoid delimiteaz mpreun cu corpul osului sfenoid gaura optic (canalul optic) prin care trec nervul optic i artera oftalmic. Pe marginile superioar, medial i inferioar a gurii optice se inser inelul tendinos comun.

2. Podeaua orbitei are form triunghiular, este concav superior i orientat anterolateral. Este format din urmtoarele elemente osoase:

a. Faa orbitar a corpului osului maxilar este traversat de anul infraorbital,

care se continu cu canalul infraorbitar. Aceste dou elemente conin mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar. n partea medial se afl o mic depresiune determinat de muchiul oblic inferior. b. Faa orbitar a osului zigomatic c. Faa orbitar a procesului orbitar al osului palatin 3. Peretele medial este plan, aproape sagital i este format din urmtoarele oase: a. Faa lateral a procesului frontal al osului maxilar, posterior de creasta lacrimal anterioar. b. Faa lateral a osului lacrimal, care prezint creasta lacrimal posterioar pe care se inser ligamentul palpebral medial i partea lacrimal a muchiului orbicular al ochiului. Inferior, aceast creast se continu cu crligul osului lacrimal i completeaz medial orificiul superior al canalului lacrimo-nazal. Zona situat anterior de creasta lacrimal posterioar particip mpreun cu procesul frontal al osului maxilar la formarea fosei sacului lacrimal. c. Faa lateral a labirintului etmoidal (os planum/lama papiracee) d. Poriunea prealar a feei laterale a corpului osului sfenoid prezint o depresiune dat de inelul tendinos comun Zinn i tuberculul infraoptic. ntre oasele care particip la formarea peretelui medial al orbitei se afl suturile frontolacrimal, lacrimo-maxilar, fronto-etmoidal, sfenoido-etmoidal i etmoido-maxilar. Gurile etmoidale anterioar i posterioar se afl pe sutura fronto-etmoidal i conin mnunchiurile vasculo-nervoase etmoidale anterior i posterior.

4. Peretele lateral este format din faa orbitar a aripii mari a osului sfenoid i din faa orbitar a osului zigomatic pe care se afl gaura zigomatico-orbitar prin care ptrunde nervul zigomatic. 5. Additusul orbitei (baza orbitei) este orientat infero-latero-anterior. Conturul ei este ntrerupt la nivelul fosei sacului lacrimal i la delimitarea sa particip urmtoarele structuri:

a. Marginea supraorbitar aparine osului frontal, este rotunjit n partea medial i

mai ascuit n partea lateral; ea prezint uneori incizurile frontal i supraorbitar.

b. Procesul zigomatic al osului frontal i procesul frontal al osului zigomatic se

articuleaz prin sutura fronto-zigomatic i delimiteaz lateral additusul orbitar. Pe faa orbitar a procesului frontal al osului zigomatic la 1cm inferior de sutura frontozigomatic se afl tuberculul palpebral pe care se inser o poriune din aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i ligamentul palpebral lateral.

c. Marginea infraorbitar limiteaz inferior additusul orbitar i este format din

marginea orbitar a osului zigomatic i marginea infraorbitar a osului maxilar. Aceste dou oase se articuleaz prin sutura zigomatico-maxilar. Inferior de marginea infraorbitar au originea fibrele muchiului ridictor al buzei superioare.

d. Crestele lacrimale anterioar i posterioar care delimiteaz ntre ele fosa sacului
lacrimal nchid medial additusul orbitar. Apofiza frontal intern a osului frontal, descris de autorii francezi (neomologat n N.A.), prelungete medial i inferior marginea supraorbitar i particip prin articularea cu procesul frontal al osului maxilar (prin sutura fronto-maxilar) la delimitarea medial a additusului orbitar. Creasta lacrimal anterioar se afl pe faa lateral a procesului frontal al osului maxilar i la nivelul ei se ataeaz ligamentul palpebral medial. Creasta se continu inferior cu marginea infraorbitar i la jonciunea cu aceast margine se afl uneori un mic tubercul. Anterior de creasta lacrimal anterioar se afl o zon neted pe care se ataeaz fibre ale muchiului orbicular al ochiului i ale muchiului ridictor al buzei superioare i al aripii nasului. Posterior de creast se observ o zon concav care mpreun cu cea de la nivelul osului maxilar contribuie la formarea fosei sacului lacrimal. n jurul additusului orbitar sunt dispuse o serie de orificii prin care trec mnunchiuri vasculo-nervoase. Aceste orificii sunt: -gaura frontal este situat superior de marginea supraorbitar i prin ea trece ramura medial a nervului frontal. -gaura supraorbitar se afl superior de marginea supraorbitar pe o vertical care

unete gurile infraorbitar, mental i supraorbitar; prin ea trece mnunchiul vasculo-nervos supraorbitar. -gaura infraorbitar este localizat la 0,5-0,8 cm inferior de marginea infraorbitar i conine mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar. -orificiul superior al canalului lacrimo-nazal se gsete inferior de fosa sacului lacrimal. -orificiul lui Parinaud prin care trece ramura maxilo-antral a arterei angulare. e. Marginea supero-lateral separ pereii superior i lateral de-a lungul fisurii orbitare superioare i suturii fronto-sfenoidale. f. Marginea supero-medial separ pereii superior i medial; ea este suprapus peste suturile care articuleaz oasele maxilar, lacrimal i etmoid cu osul frontal. Aceste suturi sunt fronto-etmoidal, fronto-lacrimal i fronto-maxilar.Orificiile laterale ale canalelor etmoidale anterior i posterior se afl pe sutura fronto-etmoidal. g. Marginea infero-medial strbate suturile lacrimo-maxilar, etmoido-maxilar i etmoido-palatin. n partea anterioar se afl orificiul superior al canalului lacrimonazal. h. Marginea infero-lateral corespunde posterior fisurii orbitale inferioare i n partea anterioar traverseaz faa orbitar a osului zigomatic.

1. Apexul orbitei se proiecteaz la nivelul prii mediale a fisurii orbitare superioare. 2. Comunicrile orbitei. Orbita osoas comunic cu urmtoarele regiuni ale craniului:
a. Cu fosa cranian anterioar prin gaura optic (prin care trec nervul optic i artera oftalmic) i canalele etmoidale anterior i posterior (prin care trec mnunchiurile vasculo-nervoase etmoidal anterior i posterior). b. Cu cavitatea nazal prin canalul lacrimo-nazal. c. Cu fosa temporal prin gaura zigomatico-orbitar i prin canalul zigomaticului. Prin aceast orificiu intr nervul zigomatic, care n interiorul canalului zigomaticului se bifurc n nervii zigomatico-facial i zigomatico-temporal. Acesta ajunge prin gaura zigomatico-temporal n fosa temporal. d. Cu fosa pterigopalatin prin fisura orbitar inferioar; aceasta este strbtut de mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar, nervul zigomatic, ramuri orbitare ale ganglionului pterigopalatin i de nervul orbitociliar. e. Cu fosa infratemporal prin intermediul fisurii orbitare inferioare.

f. Cu fosa cranian mijlocie prin fisura orbitar superioar. Aceasta se afl ntre aripile osului sfenoid i corpul acestuia. Ea conine nervii III, IV, VI, nazociliar, frontal, lacrimal, venele oftalmice i anastomoza ntre artera lacrimal i artera meningee medie. g. Cu regiunea frontal prin gurile supraorbitar i frontal. h. Cu regiunea infraorbitar prin canalul i gaura infraorbitar prin care trece mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar. i. Cu regiunea zigomatic prin canalul zigomaticului.

ANEXELE GLOBULUI OCULAR

MUCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI OCULAR Muchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentai de patru muchi drepi (extern, intern, superior i inferior), de doi muchi oblici (superior i inferior) i de muchiul ridictor al pleoapei superioare. 1. Muchiul ridictor al pleoapei superioare are originea pe faa inferioar a aripii mici a osului sfenoid, anterior de canalul optic. Corpul muscular este nvelit de o fascie conjunctiv care n partea posterioar fuzioneaz cu cea a muchiului drept superior. Inseria se face printr-o aponevroz triunghiular care trece n pleoapa superioar i se ataeaz pe faa anterioar a tarsului. O parte din aceste fibre strbat muchiul orbicular al ochiului i se inser n tegumentul pleoapei superioare. Extremitatea lateral a aponevrozei scindeaz glanda lacrimal n dou pri (partea lacrimal i partea palpebral) i se inser pe tuberculul de pe marginea orbitar a osului zigomatic. Extremitatea medial a aponevrozei trece n raport cu muchiul oblic superior i particip la formarea ligamentului palpebral medial. Pe muchiul ridictor al pleoapei superioare se afl nervul frontal, care la jumtatea distanei dintre apexul orbitar i additusul orbitar se ramific n nervii supraorbitar i supratrohlear. Inferior de muchiul ridictor al pleoapei superioare se afl muchiul drept superior. 2. Muchii drepi ai globului ocular sunt muchii drepi superior, medial, inferior i lateral i au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (Zinn) care se ataeaz de periostul de pe marginea inferioar, medial i superioar a canalului optic i pe tuberculul de pe marginea orbitar a aripii mari a sfenoidului. Inelul tendinos comun fuzioneaz medial cu teaca dural a nervului optic. El se suprapune peste

canalul optic i peste partea medial a fisurii orbitare superioare. Jumtatea superioar a tendonului formeaz tendonul Lockwood care se inser pe poriunea prealar a feei laterale a corpului osului sfenoid i pe spina muchiului drept lateral de pe aripa mare a sfenoidului. Pe acest semicerc tendinos au originea fibrele muchiul drept superior i jumtile superioare ale muchilor drepi lateral i medial. Jumtatea inferioar a inelului tendinos comun se ataeaz de tuberculul infraoptic de pe rdcina posterioar a aripii mici a sfenoidului. Aici au originea muchiul drept inferior i jumtile inferioare ale muchilor drepi medial i lateral. Inelul tendinos comun conine nervul optic, artera oftalmic, rdcinile nervului oculomotor, nervul nazo-ciliar i nervul abducens. Cei patru muchi se inser pe scler de-a lungul unei spirale (spirala lui Tillaux) care corespunde urmtoarelor distane n raport cu limbul sclerocornean: 5.5 mm pentru muchiul drept medial, 6.5 mm pentru muchiul drept inferior, 6.9 mm pentru muchiul drept lateral i 7.7 mm pentru muchiul drept superior. Limea tendoanelor de inserie este urmtoarea: muchiul drept medial 11.3 mm, muchiul drept inferior 10.5 mm, muchiul drept lateral 10.1 mm i muchiul drept superior 11.5 mm. Nervul oculomotor (III) inerveaz muchii drepi superior, medial i inferior. Muchiul drept lateral este inervat de nervul abducens (VI) i muchiul oblic superior de nervul trohlear (IV). Vascularizaia muchilor extrinseci ai globului ocular este asigurat de ramuri musculare lateral i medial ale arterei oftalmice. Ramura muscular lateral i artera supraorbitar particip la vascularizaia muchilor drept lateral, drept superior, oblic superior i ridictor al pleoapei superioare. Ramura muscular medial i artera infraorbital vascularizeaz muchii drept inferior i oblic inferior. a.muchiul drept medial are un corp muscular cu lungimea de cca 4 cm care perforeaz capsula Tenon la 12 mm posterior de limbul sclero-cornean. Apoi are un traiect spre anterior n contact direct cu sclera (arcul de contact) pe o lungime de 6.5 mm, dup care se inser la 5.5 mm de limbul sclero-cornean. b. muchiul drept inferior are o parte muscular de 4.2 cm, perforeaz capsula Tenon la 15 mm de limb i un arc de contact de 8.5 mm; se inser la 6.5 mm de limbul sclero-cornean. c.muchiul drept lateral are un corp muscular de 4 cm. Strbate capsula Tenon la 15.9 mm de limb, are un arc de contact de 7 mm i se inser la 6.9 mm posterior de limbul sclero-cornean. Este inervat de nervul abducens (IV).

10

d. muchiul drept superior are un corp muscular de 4.2 cm. Strbate capsula Tenon la 15 mm de limb, are un arc de contact de 6.3 mm i se inser la 7.7 mm posterior de limbul sclero-cornean. 3. Muchii oblici ai globului ocular a.muchiul oblic superior are origine pe partea prealar a feei laterale a corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic i pe inelul tendinos comun Zinn. Corpul su muscular are cca 4 cm i un traiect spre anterior. Dup ce ajunge la trohleea muchiului (formaiune fibroas ataat de foveea trohlear situat la nivelul osului frontal) i schimb direcia spre posterior cu cca 55o i se inser la nivelul sclerei n cadranul supero-postero-temporal. Partea reflectat are cca 2 cm i perforeaz capsula Tenon la 3 mm medial de muchiul drept superior. Tendonul de inserie se lete la cca 12 mm, extremitatea sa posterioar fiind situat la 5 mm de nervul optic. Inseria sa din cadranul supero-posterotemporal se afl ntre muchii drept superior i lateral. b. muchiul oblic inferior are originea ntr-o depresiune de pe faa orbitar a corpului osului maxilar, lateral de orificiul superior al canalului nazo-lacrimal. Muchiul are o direcie posterioar fcnd un unghi de 51o cu peretele medial al orbitei. El perforeaz capsula Tenon n raport cu muchiul drept inferior. Trece superior de acesta i se inser n cadranul supero-infero-temporal n vecintatea regiunii maculare, profund de muchiul drept lateral. 4. Aciunea muchilor extrinseci ai globului ocular. n poziia primar axa optic formeaz un unghi de 230 cu axa orbitar. Aciunea primar a unui muchi se manifest cnd ochiul este n poziie primar. a.muchiul drept superior produce elevaie n poziia primar, dar i adducie i incicloducie. Dac globul ocular este n uoar abducie de 230 atunci muchiul produce doar elevaie. n poziia n adducie a globului ocular de 670 muchiul drept superior determin doar incicloducia. b. muchiul drept inferior produce depresia (aciunea primar), adducia i excicloducia globului ocular (aciuni subsidiare). Pentru aciunile susbidiare se poate face o analogie cu muchiul drept superior. c.muchiul oblic superior face un unghi de 510 cu axa optic i are ca aciune primar intorsiunea i ca aciuni subsidiare abducia i depresia globului. Dac ochiul este n adducie la 510 atunci muchiul este doar depresor, iar dac globul este n abducie la 390 muchiul produce doar intorsiune. 11

d. muchiul oblic inferior are ca aciune primar excicloducie i ca aciuni subsidiare elevaia i abducia globului ocular. TUNICA FASCIAL A OCHIULUI 1. Capsula Tenon este o membran fin care nvelete globul ocular de la jonciunea corneo-scleral la nervul optic. Aceast capsul separ globul ocular de grsimea retroorbitar i permite rotaia liber a acestuia. ntre scler i capsula Tenon se afl spaiul episcleral care conine travee fine de esut conjunctiv. Posterior, capsula prezint numeroase orificii strbtute de nervii i vasele ciliare. Att n dreptul orificiului de trecere al nervului optic, ct i n vecintatea limbului sclero-cornean capsula Tenon fuzioneaz cu sclera. Muchii extrinseci ai globului ocular strbat capsula Tenon, care se reflect pe acetia sub forma unor teci. Acestea fuzioneaz de perimisium i dau expansiuni ancorate de structurile osoase ale orbitei. Teaca muchiului drept superior este solidarizat de tendonul muchiului ridictor al pleoapei superioare. Teaca muchiului drept inferior este conectat nu numai de teaca muchiului oblic inferior, ci i de tarsul inferior. De la tecile muchilor drepi lateral i medial pornesc expansiuni triunghiulare care se inser pe oasele lacrimal i zigomatic i care poart numele de ligamente de control lateral i respectiv medial. Acestea se unesc cu marginile corespunztoare ale tecii muchiului drept inferior i formeaz ligamentul suspensor al ochiului. Teaca muchiului oblic superior atinge trohleea acestuia i cea a muchiului oblic inferior, podeaua orbitei. 2. Periorbita reprezint periostul orbitei care ader slab de esutul osos adiacent. n partea posterioar se ataeaz de dura mater i de teaca dural a nervului optic. Anterior ajunge la additusul orbitar i particip la formarea septului orbitar. n partea anteromedial, n dreptul fosei lacrimale se dedubleaz i creaz un spaiu pentru sacul lacrimal. ntre periorbit i capsula Tenon exist o serie de septuri radiare. PLEOAPELE 1. Topografie de suprafa. Pleoapele sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protecie a globului ocular. Cele dou pleoape (superioar i inferioar) sunt unite la extremitile lor medial i lateral. Pleoapa superioar este mai mare i mai mobil (datorit muchiului ridictor al pleoapei superioare) n comparaie cu cea inferioar i prezint ca limit anul orbitar superior care o separ de marginea supraorbitar. Inferior de acest an se afl plica palpebral superioar (care lipsete la asiatici) ce corespunde 12

marginii superioare a tarsului superior. Pe pleoapa inferioar se observ plica palpebral inferioar pe care se proiecteaz marginea inferioar a tarsului inferior. Inferior de 1/3 medial a pleoapei inferioare are originea plica nazogenian i inferior de cantul lateral , plica malar. Aceasta are un traiect spre infero-medial i intersecteaz plica nazogenian la 15 mm inferior de marginea pleoapei inferioare. Pleoapele fuzioneaz medial i lateral prin comisurile medial i lateral; ele delimiteaz un spaiu eliptic numit fisura palpebral ale crei extremiti formeaz unghiurile ochiului sau canturile. Fisura palpebral are o nlime de cca 9 mm i o lime de cca 29 mm. Cantul lateral formeaz un unghi mai ascuit dect cel medial. n dreptul acestuia ntre pleoape exist un spaiu triunghiular numit lacul lacrimal limitat medial de o proeminen-caruncula lacrimal . Marginea pleoapei superioare ncrucieaz globul ocular la 2 mm inferior de limbul superior spre deosebire de pleoapa inferioar care este tangent la limbul inferior. Pe marginea pleoapelor n partea medial exist o proeminen, papila lacrimal pe vrful creia se afl orificiul canaliculului lacrimal numit punct lacrimal. Acesta mparte marginea palpebral ntr-o parte lacrimal lateral i o parte lacrimal medial i este situat la jonciunea 1/5 mediale cu 5/6 laterale. Din punct de vedere structural marginea pleoapei este alctuit dintr-o lamel anterioar (tegument i muchiul orbicular al ochiului) i o lamel posterioar (tarsul i conjunctiva). Genele sunt fire de pr scurte, groase, curbate dispuse n grupuri (2-3 fire) care se afl situate pe marginea pleoapelor ntre cantul lateral i papila lacrimal. Pe pleoapa superioar genele sunt mai numeroase (100-120), mai lungi, curbate spre superior spre deosebire de cele inferioare (50-75) care sunt mai scurte i orientate spre inferior. Fiecare folicul ciliar conine dou glande sebacee Zeiss. n apropierea foliculilor ciliari, pe marginea pleoapelor se deschid glandele sudoripare Moll. n marginea pleoapei exist un fascicul muscular desprins din partea tarsal a muchiului orbicular al ochiului numit fasciculul ciliar Riolan pe care se proiecteaz la nivelul tegumentului linia gri, posterior de care se afl jonciunea cutaneo-mucoas. Pe lamela posterioar se afl orificiile de deschidere ale glandelor lui Meibomius. 2. Structura pleoapelor. Dinspre suprafa spre profunzime pleoapele prezint urmtoarele straturi: pielea, esutul conjunctiv subcutanat, fibrele muchiului orbicular al ochiului, planul tarsal (alctuit din tars, septul orbitar i tendonul muchiului ridictor al pleoapei superioare), glandele tarsale i conjunctiva. a.Tegumentul este foarte fin i mobil pe planurile profunde. Fibrele de colagen, reticulare i elastice din stratul reticular al dermului produc liniile Langer (din 13

apropierea canturilor medial i lateral), liniile gravitaionale (cu direcie vertical i produse de relaxarea senil a tegumentului) i linii dinamice (care apar prin hiperaciunea unor muchi ai mimicii cum ar fi corrugator supercili sau procerus). b.esutul conjunctiv subcutanat este un esut conjunctiv lax cu foarte puin esut adipos. Acesta este absent n regiunea tarsal ceea ce permite o aderen deosebit a tegumentului pretarsal de tars. c.Muchiul orbicular al ochiului este un muchi al mimicii de form oval, cu axul lung orizontal. Fibrele muchiului orbicular al ochiului sunt dispuse n dou hemiarcade (superioar i inferioar); ele au o dispoziie paralel cu fisura palpebral i se inser pe ligamentele palpebrale medial i lateral. Muchiul orbicular al ochiului prezint trei poriuni: orbitar, preseptal i pretarsal. Partea orbitar este situat n raport cu additusul orbitei adic cu marginile supra si infraorbitar ct i cu reperele osoase nvecinate (gaura supraorbitar i gaura infraorbitar). Fibrele musculare ale acestei pri se ntrees cu fibrele muchilor sprncenos i occipito-frontal. Partea preseptal este separat printr-un strat fibroadipos de septul orbitar i se ataeaz lateral de tubercului cantal lateral (situat la 4 mm posterior de rafeul palpebral lateral) i medial printr-un cap profund (pe fascia lacrimal) i un cap superficial (pe ligamentul palpebral medial). Lateral, fibrele prilor orbitar i preseptal fuzioneaz pentru a forma rafeul palpebral lateral. Partea pretarsal este foarte aderent de tars i are originea medial printr-un cap profund la 4 mm posterior de creasta lacrimal posterioar i pe fascia lacrimal i se inser pe marginile celor dou tarsuri. Capul superficial se inser pe creasta lacrimal anterioar i pe partea anterioar a ligamentului palpebral medial i trimite fibre circulare n jurul canaliculelor lacrimale. Lateral, fibrele pretarsale se inser pe ligamentul palpebral lateral care se ataeaz pe tuberculul Whitnall situat la 4 mm posterior de marginea orbitei. Contracia acestui muchi i relaxarea muchiului ridictor al pleoapei superioare duce la nchiderea fantei palpebrale. d. Tarsul i septul orbitar. Tarsurile palpebrale (superior i inferior) sunt dou formaiuni fibroase aplatizate cu rol de suport pentru pleoape. Tarsul superior este semioval, are o nlime de cca 1 cm , spre deosebire de cel inferior care are doar 0.5 cm. Pe faa sa anterioar i pe marginea sa superioar 14

se inser lamele superficial i respectiv profund a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare. Fiecare tars prezint o margine ciliar, liber, orizontal mai groas i o margine orbitar, semilunar, conectat de additusul orbitei prin septul orbitar. Spre extremiti, tarsurile fuzioneaz prin intermediul unor structuri fibroase numite ligamente palpebrale. Ligamentul palpebral lateral se inser pe un tubercul situat posterior de marginea orbitar a osului zigomatic. Ligamentul palpebral medial este o band tendinoas puternic care se ataeaz de creasta lacrimal anterioar de pe procesul frontal al osului maxilar i de creasta lacrimal posterioar de pe osul lacrimal. Glandele tarsale se afl n interiorul celor dou tarsuri i pot fi vizibile prin transparena conjunctivei cnd pleaopele sunt eversate. n numr de cca 30-40 pentru tarsul superior i 20-30 la nivelul celui inferior, aceste glande sebacee modificate numite i glandele lui Meibomius, sunt dispuse n interiorul tarsului avnd o direcie vertical. Canalele lor de excreie se deschid prin orificii mici pe marginea pleoapei, anterior de jonciunea cutaneo-mucoas. Glande tarsale au o structur tubular compus i secreia lor contribuie la formarea stratului extern (lipidic) al filmului lacrimal care are rolul de a preveni evaporarea. Septul orbitar este o continuare a periostului orbitei. La nivelul pleoapei superioare el fuzioneaz de lama superficial a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare (la 5 mm superior de marginea tarsului) i n pleoapa inferioar ader de suprafaa anterioar a tarsului. n pleoapa superioar este separat de muchiul orbicular al ochiului printr-un strat de esut fibro-adipos suborbicular i vine n raport posterior cu un strat de grsime preaponevrotic care l separ de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare. n pleoapa inferioar septul este n raport anterior direct cu partea preseptal a muchiului orbicular al ochiului. El are raporturi posterioare cu esutul adipos retroseptal, cu fascia capsulo-palpebral i cu muchiul tarsal. Septul orbitar este strbtut de mnunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar i supratrohlear.

15

e.Corpurile adipoase palpebrale. n pleoapa superioar exist corpul adipos central (preaponevrotic) i corpul adipos medial separate de trohleea muchiului oblic superior. Corpul adipos central preaponevrotic este nvelit ntr-o capsul conjunctiv de la care pornesc bride ce unesc septul orbitar (situat anterior de corpul adipos) de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare care este situat posterior. n 1/3 lateral, n acelai plan cu corpul adipos central se afl partea palpebral a glandei lacrimale. Pleoapa inferioar conine un corp adipos temporal i unul medial care comunic posterior cu corpul adipos extraconic al orbitei. f. Planul muchilor retractori este format n pleoapa superioar din aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i muchiul lui Mller (muchiul tarsal superior) i n pleoapa inferioar din muchiul tarsal inferior i fascia capsulo-palpebral. aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare ajunge la nivelul globului i formeaz ligamentul transvers Whitnall, zon de tranziie dintre partea orizontal i cea vertical a muchiului. Acest ligament se ataeaz medial de fascia trohleei i lateral de sutura fronto-zigomatic. Partea vertical a aponevrozei prezint o expansiune medial care se inser pe ligamentul palpebral medial i o expansiune lateral care separ glanda lacrimal n doi lobi (orbitar i palpebral) i se inser prin ligamentul palpebral lateral pe tuberculul orbitar lateral. La cca 5 mm superior de marginea tarsului aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare fuzioneaz de septul orbitar i trimite expansiuni conjunctive spre planul muchiului orbicular al ochiului i spre esutul subcutanat. Aponevroza se inser pe faa anterioar a tarsului n 1/3 inferioar. ntre faa posterioar a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i faa superioar a muchiului drept superior se afl o membran intermuscular din care se desprinde ligamentul suspensor al fornixului superior. ntre faa inferioar a aponevrozei i marginea superioar a tarsului se ntinde muchiul Mller (muchiul tarsal superior) care este aderent de conjunctiva palpebral. n pleoapa inferioar extensiile fibroase care pornesc din muchiul drept inferior formeaz capul capsulo-palpebral al muchiului drept inferior care se 16

dedubleaz n jurul muchiului oblic inferior ntr-o lam extern i o lam intern. Lama extern este fascia capsulo-palpebral i lama intern conine muchiul tarsal inferior. Cele dou lame sunt fuzionate anterior de muchiul oblic inferior i formeaz o condensare numit ligamentul suspensor al globului ocular (Lockwood). n apropierea inseriei pe marginea inferioar a tarsului fascia capsulo-palpebral fuzioneaz cu septul orbitar. Lama intern este reprezentat de muchiul tarsal inferior i este situat ntre faa posterioar a fasciei capsulo-palpebrale i faa anterioar a conjunctivei palpebrale. g.Conjunctiva reprezint o membran mucoas transparent care tapeteaz feele posterioare ale pleoapelor; ea se reflect la nivelul fundurilor de sac conjunctivale pe scler formnd conjunctiva bulbar care ajunge la limbul sclero-cornean unde se continu cu epiteliul cornean. Conjunctiva este un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat bogat n celule mucoase care secret stratul intern (mucos) al filmului lacrimal. Conjunctiva palpebral este o structur foarte bine vascularizat, aderent de tars. Profund de conjunctiv se afl esutul conjunctiv subepitelial bogat n esut limfoid mai ales spre fundurile de sac conjunctivale. La marginile palpebrale conjunctiva se continu cu tegumentul i cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu epiteliul canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului nazolacrimal i al mucoasei nazale. Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos necheratinizat care la cca 2 mm de marginea pleoapei se subiaz crend un an. Conjunctiva palpebral este format dintr-un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule turtite i startul superficial de celule columnare) n care se afl att celule mucoase ct i glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreia lacrimal bazal. Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei palpebrale superioare n dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Wolfring). Fornixul conjunctival reprezint linia de reflexie a conjunctivei de pe pleoape pe globul ocular. Fornixul superior este stabilizat de ligamentul suspensor al fornixului superior, formaiune conjunctiv desprins din aponevrozele muchilor ridictor al pleoapei superioare 17

i muchiul drept superior. Fornixul inferior este fixat de ligamentul suspensor al fornixului inferior care este desprins din expansiunile fibroase ale muchiului drept inferior. n partea lateral a fornixului conjunctival superior se deschid ductele glandelor lacrimale. Epiteliul scuamos necheratinizat are trei straturi: startul profund (celule turtite), stratul intermediar (format din celule poligonale) i stratul superficial (celule columnare). ntre celulele epiteliului se afl celule secretoare de mucus i glandele lacrimale accesorii (Krause) care particip la secreia lacrimal bazal. Conjunctiva bulbar tapeteaz sclera, este fin, transparent, fr papile i uor vascularizat. Ajuns la nivelul limbului sclero-cornean ea devine aderent la episcler i se continu cu epiteliul cornean. Conjunctiva mucus. Caruncula lacrimal este o proeminen tegumentar situat apropierea cantului medial, n lacul lacrimal. Are o culoare roiatic i o form conic; la suprafaa ei se afl deschiderile glandelor sebacee i sudoripare i mici fire de pr. Caruncula are la suprafa esut conjunctiv scuamos necheratinizat. Lateral este acoperit de o plic conjunctival numit plica semilunar. 3. Ligamentele suspensoare ale pleoapelor sunt: a. Ligamentul superior transvers Whitnall are un traiect orizontal ntre trohleea muchiului oblic superior (situat medial) i sutura fronto-zigomatic (situat lateral). El este suspendat de periostul tavanului orbitei i la nivelul lui partea orizontal a muchiului ridictor al pleoapei superioare se continu cu partea vertical a acestuia. b. Ligamentul Lockwood se afl la nivelul pleoapei inferioare i formeaz un adevrat hamac pentru globul ocular. El este o condensare a fasciei capsulopalpebrale care are o direcie orizontal ntre ligamentele palpebrale medial i lateral. c. Ligamentul palpebral medial este alctuit dintr-un bra anterior i un bra posterior. Braul anterior se inser pe creasta lacrimal anterioar i pe el se ataeaz capul superficial al prii pretarsale al muchiului orbicular al ochiului. 18 bulbar este format dintr-un epiteliu scuamos necheratinizat tristratificat care conine numeroase celule secretoare de

Braul posterior se inser pe creasta lacrimal posterioar i pe fascia lacrimal. La nivelul su se ataeaz capul profund al prii pretarsale i partea septal a muchiului orbicular al ochiului. Aceste complexe musculo-tendinoase acioneaz att ca o pomp asupra sacului lacrimal ct i ca suport n direcionarea posterioar a punctelor lacrimale. d. Ligamentul papebral lateral este format dintr-un stlp superior i un stlp inferior care au originea pe extremitile laterale ale plcilor tarsale. Ei fuzioneaz i se continu lateral cu retinaculul lateral care primete fibre din expansiunea lateral a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i se inser pe tuberculul orbitar lateral Whitnall situat la 3 mm posterior de additusul orbitar i la 10 mm inferior de sutura fronto-zigomatic. 4. Vasele i nervii pleoapelor a. Arterele. Sistemul arterial profund este format n principal din cele dou artere palpebrale (medial i lateral). Ramura palpebral medial a arterei oftalmice se anastomozeaz cu ramuri palpebrale laterale cu originea n artera lacrimal. Ele formeaz o arcad arterial marginal i o arcad arterial periferic. Arcada palpebral marginal se afl pe faa anterioar a tarsului la 3 mm de marginea pleoapei. Arcada palpebral periferic urmeaz marginile superioar i respectiv inferioar ale plcilor tarsale, trecnd ntre aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i muchiul tarsal superior. Sistemul arterial superficial. Pleoapa superioar este vascularizat i de ramuri din artera supraorbitar i pleoapa inferioar de ramuri palpebrale ale arterei infraorbitare i arterei angulare. Aceasta este ramura terminal a arterei faciale care ajuns n unghiul intern al ochiului se anastomozeaz cu artera dorsal a nasului desprins din artera oftalmic. Artera temporal superficial particip la vascularizaia prilor laterale ale pleoapelor prin ramura frontal, ramura zigomatico-orbitar i artera transvers a feei. b. Venele dreneaz n venele oftalmice i vena facial realizndu-se astfel o anastomoz indirect ntre sinusul cavernos (ven endocranian care primete ca aflueni venele oftalmice) i vena jugular intern (n care dreneaz vena facial). 19

Sistemul venos superficial. n apropierea marginii pleoapei superioare se afl vena palpebral superioar, cu direcie orizontal, care dreneaz lateral n vena temporal superficial i medial n vena angular. Superior, vena palpebral superioar drenez ntr-un un arc venos orizontal care se deschide n venele temporal superficial, supraorbitar i supratrohlear. n pleoapa inferioar vena palpebral inferioar dreneaz n venele angular, facial i infraorbitar.

Sistemul venos profund. Este reprezentat de venele oftalmice superioar i inferioar. Vena oftalmic superioar primete ca aflueni venele supratrohlear, supraorbitar i vorticoase superioare. Vena oftalmic inferioar dreneaz sngele de la pleoapa inferioar i de la venele vorticoase inferioare.

c. Limfaticele pleoapelor sunt grupate ntr-un sistem superficial (care dreneaz limfa de la tegument i muchiul orbicular al ochiului) i un sistem profund (care dreneaz limfa de la tars i conjunctiv). 3/4 lateral a pleoapei superioare i 1/3 lateral a pleoapei inferioare dreneaz n limfonodulii preauriculari i parotidieni profunzi. 1/4 medial a pleoapei superioare i 1/3 medial a pleoapei inferioare dreneaz n limfonodulii submandibulari. d.Inervaia pleoapelor. Pleoapa superioar este inervat de fibre somato-aferente generale (tactile, termice i dureroase) care sunt prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser. Aceste fibre strbat nervii lacrimal, supraorbitar i supratrohlear (ramuri ale nervului frontal). Dup ce strbat nervii lacrimal i frontal ptrund n nervul oftalmic (ramur a nervului trigemen). Pleoapa inferioar este inervat n 1/3 medial de nervul infratrohlear (ramur a nervului nazociliar care se desprinde din nervul oftalmic) i 2/3 lateral de ramurile palpebrale ale nervului infraorbitar (ramur a nervului maxilar). Muchiul orbicular al ochiului este inervat de ramura frontal a nervului facial i muchii tarsali de fibre simpatice desprinse din plexurile simpatice periarteriale. APARATUL LACRIMAL Aparatul lacrimal este format din glanda lacrimal (care secret lacrimile) i ducturile excretoare care conduc lichidul spre suprafaa ocular. De aici lacrimile sunt drenate din lacul lacrimal prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal i ductul lacrimo-nazal n meatul nazal inferior din cavitatea nazal. 20

1. Glanda lacrimal se afl n fosa glandei lacrimale de la nivelul prii antero-laterale a tavanului orbitei i este nvelit de un esut fibros ataat de periostul orbitei. Ea este format din dou poriuni separate de o expansiune a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare. Partea orbitar este mai voluminoas (20mm/5mm/12mm) i este situat n fosa lacrimal deasupra aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i supero-lateral de muchiul drept lateral. Anterior vine n raport cu septul orbitar i posterior cu corpul adipos supero-temporal care aparine grsimii retroorbitare. Partea palpebral este mai mic i este format din 2-3 lobuli glandulari care se afl inferior de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i superior de partea supero-lateral a fornixului conjunctival superior. Partea palpebral a glandei lacrimale se afl ntre muchii drepi lateral i superior. Ea este conectat de partea orbitar printr-o punte de esut glandular i ducte excretoare. Cnd pleoapa este eversat aceast poriune este vizibil prin conjunctiv. Ductele glandei lacrimale (n numr de 12) se deschid n fornixul conjunctival superior n partea lateral. Ductele prii orbitare (2-5) strbat partea palpebral nainte de a ajunge la fornix. Glanda lacrimal este vascularizat de artera lacrimal (ramur a arterei oftalmice) i de vena lacrimal (care dreneaz n vena oftalmic superioar). Limfa provenit de la glanda lacrimal dreneaz n limfonodulii preauriculari. Calea parasimpatic pentru inervaia glandei lacrimale este format din doi neuroni. Protoneuronul cii se afl n nucleul lacrimo-muco-nazal din punte. De aici fibrele parasimpatice preganglionare ptrund n nervul facial i strbat nervii pietros mare, nervul canalului pterigoidian i fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul pterigopalatin. care Fibrele parasimpatice ganglionul postganglionare strbat ramurile pterigopalatine conecteaz

petrogopalatin de nervul maxilar. Apoi ele trec prin nervii maxilar, zigomatic, anastomoza dintre nervul zigomatic i nervul lacrimal, nervul lacrimal i astfel ajung la glanda lacrimal. Glanda lacrimal principal are un rol important n secreia lacrimal reflex. Calea simpatic are deutoneuronul cii n ganglionul cervical superior. De aici fibrele simpatice postganglionare strbat nervul carotic intern, plexul arterial pericarotic intern, nervul pietros profund, nervul canalului pterigoidian, ganglionul pterigopalatin, nervul maxilar, nervul zigomatic i nervul lacrimal. Din punct de vedere histologic lobii glandei lacrimale sunt formai din mai muli lobuli care prezint numeroi acini cu sistemul adiacent de ducte excretoare. Lumenul acinului este delimitat de un strat de celule epiteliale cilindrice nvelite la exterior de celulele mioepiteliale. Glanda lacrimal are o structur tubulo-acinoas i la nivelul ei s-au distins mai multe tipuri de celule: 21

celulele K, celulele G, limfocite, celule mioepiteliale i celule mucoase. esutul glandular este bogat n terminaii nervoase colinergice. Secreia acinar este predominant seroas, fapt confirmat prin prezena de numeroase granule secretorii dense alturi de cele care conin material proteic i polizaharidic. Secreia granulelor se face prin emiocitoz la polul apical al celulei. Ductele intralobulare, interlobulare i excretoare principale sunt formate dintr-un epiteliu scuamos pseudostatificat necheratinizat. Secreia primar este un fluid cu coninut electrolitic asemntor cu cel al plasmei dar bogat n lizozim. Aceast secreie este modificat de ctre ductele excretoare. 2. Glandele lacrimale accesorii mici sunt rspndite n toat conjunctiva pleoapei superioare i inferioare, dar mai ales n apropierea fornixului superior. Glandele Krause (20-40) sunt localizate la nivelul fornixurilor (mai ales superior). Glandele Wolfring (5-20) se deschid n dreptul marginilor periferice ale tarsurilor, la nivelul carunculei i a plicei semilunare. Glandele accesorii produc secreia lacrimal de baz. 3. Canaliculele lacrimale (2) se afl situate n partea medial a pleoapelor. Ele ncep la nivelul punctelor lacrimale, au un traiect de cca 1 cm i se deschid n sacul lacrimal. Punctul lacrimal este situat la unirea 1/5 medial cu 5/6 lateral a marginii palpebrale, punctul inferior fiind dispus uor medial fa de cel superior. Fiecare punct lacrimal are un diametru de 0.3 mm i este nconjurat de un inel fibros numit papila lacrimal. Partea iniial a canaliculului lacrimal i punctul lacrimal este nconjurat de fibrele capului profund al prii pretarsale a muchiului orbicular al ochiului; acestea au rolul de a menine contactul ntre punctul lacrimal i lacul lacrimal. Prile iniiale de cca 2 mm ale canaliculelor sunt verticale i se termin ntr-o poriune dilatat numit ampul dup care canaliculul devine orizontal. Zona de curbur a canaliculului se afl ntre muchiul orbicular al ochiului i tars; partea orizontal are un traiect de-a lungul marginii palpebrale nvelit de fibre musculare. Canaliculul inferior are iniial un traiect descendent i apoi orizontal spre deosebire de cel superior care are un traiect ascendent i apoi face o curb infero-medial. Cele dou canalicule se unesc ntr-un canalicul comun situat la 3 mm posterior de ligamentul palpebral medial. Acesta strbate fascia lacrimal care nconjur sacul lacrimal i ptrunde pe faa lateral a acestuia. Din punct de vedere histologic prezint un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat aezat pe o membran bazal i pe o lamina propria bogat n fibre elastice. Spre exterior se afl un strat de fibre musculare striate care provin din partea lacrimal a muchiului orbicular al ochiului i care se condenseaz n jurul punctelor lacrimale. Contracia muchiului 22

orbicular al ochiului preseaz punctele lacrimale spre lacul lacrimal i prin capilaritate lichidul lacrimal ptrunde n sacul lacrimal. n timpul clipitului se produce contracia prii lacrimale a muchiului orbicular al ochiului ceea ce produce o distensie brusc a sacului lacrimal care crete absorbia lichidului. 4. Sacul lacrimal este de fapt extremitatea superioar a canalului nazo-lacrimal i are dimensiuni de 12mm/6mm/2mm. El se afl localizat n partea medial a additusului orbitar, n fosa sacului lacrimal ntre braele ligamentului palpebral medial i crestele lacrimal anterioar i posterioar . Deasupra ligamenului palpebral medial are o poriune de 4 mm numit fundul sacului lacrimal, inferior de care se afl corpul acestuia. Sacul lacrimal este turtit lateral i n partea inferioar se continu cu ductul nazo-lacrimal. Fascia lacrimal reprezint o dedublare a periobitei care nchide lateral i superior fosa lacrimal i separ sacul lacrimal de ligamentul palpebral medial. Canaliculele lacrimale strbat fascia lacrimal i formeaz un canalicul comun care abordeaz faa lateral a sacului lacrimal. Anterior, sacul lacrimal vine n raport cu braul anterior al ligamentului palpebral medial, septul orbitar i capul superficial al prii pretarsale a muchiului orbicular al ochiului. Posterior, sacul lacrimal vine n raport cu braul posterior al ligamentului palpebral medial i cu capul profund al prii pretarsale a muchiului orbicular al ochiului (muchiul Horner). Medial, prezint raporturi prin intermediul peretelui osos, cu partea anterioar a meatului nazal mijlociu i cu partea superioar a sinusurilor etmoidale anterioare. Peretele sacului lacrimal este fibroelastic, cu o mucoas care se continu cu cea a canalului nazo-lacrimal i a cavitii nazale. Mucoasa prezint un epiteliu columnar bilamelar ciliat. Sacul lacrimal are mai multe surse de vascularizaie. Artera angular este ramura terminal a arterei faciale i urc la 6 mm medial de unghiul palpebral medial, profund de muchiul orbicular al ochiului i la 4 mm anterior de sacul lacrimal. Ea perforeaz septul orbitar deasupra ligamenutului palpebral medial i se anastomozeaz cu artera dorsal a nasului ramur a arterei oftalmice. De asemenea la vascularizaia sacului particip i ramurile palpebrale mediale din artera oftalmic (artera dorsal a nasului). Artera infraorbitar, ramur a arterei maxilare emite ramuri palpebrale care vascularizeaz sacul lacrimal i se anastomozeaz cu ramuri ale arterei angulare. Venele dreneaz n vena angular (situat lateral de artera angular) i n venele supratrohlear i supraorbitar care se vars n vena oftalmic superioar, afluent al sinusului cavernos. Drenajul limfatic se face n limfonodulii submandibulari i limfonodulii cervicali profunzi.

23

5. Ductul nazo-lacrimal are o lungime de cca 18 mm un diametru de cca 4 mm (2mm la sugar), pornete din partea inferioar a sacului lacrimal i se deschide n meatul nazal inferior printr-un orificiu acoperit de o plic mucoas, plica lacrimal. Ductul strbate un canal osos limitat medial de procesul descendent al osului lacrimal i de procesul lacrimal al cornetului nazal inferior. Lateral, ductul este limitat de canalul lacrimal de pe faa medial a corpului osului maxilar. Ajuns n meatul nazal inferior el prezint o poriune de cca 5 mm acoperit de mucoasa nazal. Ductul se deschide pe peretele lateral al meatului printr-un ostium punctiform, circular sau liniar uneori prevzut cu o valv la cca 2-3 mm posterior de aripa nasului. n interior ductul nazo-lacrimal prezint a mucoas cu falduri care dispar la adult (de exemplu spirala lui Hyrtl). Valva lui Hasner situat la deschiderea n meatul inferior este cauza imperforrii canalului la nounscut.

CALEA OPTIC
NERVUL OPTIC Originea real . Cei 1.3 milioane de axoni de la nivelul nervului optic au originea la nivelul celulelor ganglionare ale retinei. Axonii acestora sunt nvelii de astrocite i se afl localizai n stratul fibrelor nervului optic care converg spre discul optic i lamina cribrosa scleral. Grupai n fascicule, axonii strbat lamina cribroas scleral i se continu n partea intraorbitar a nervului optic. Dup ce au trecut prin scler axonii prezint teci de mielin produs de oligodendroglii. Traiect. Nervul optic strbate orbita, canalul optic i fosa cranian medie a endobazei. 1. Partea intraorbitar. Nervul are are o lungime de 4 cm, un diametru de 4 mm i o direcie postero-medial. El este uor sinuos i se afl n axul conului muscular format din muchii drepi superior, medial, inferior i lateral. 2. Partea intracanalicular. Nervul optic strbate canalul optic (lungime 6 mm) mpreun cu artera oftalmic. 3. Partea intracranian. Nervul traverseaz fosa cranian mijlocie pe o lungime de cca 10 mm i se termin n unghiul antero-lateral al chiasmei optice. Raporturi:

24

1. Partea intraorbitar a nervului optic se ntinde ntre polul posterior al globului ocular i canalul optic. Nervul este nvelit de meninge (dura mater, arahnoid i pia mater), are o lungime de 4 cm i se afl la cca 1 cm de podeaua orbitei n esutul adipos retroorbitar n interiorul conului muscular. Spaiul subdural nu comunic cu cel intractranian dar cel subarahnoidian conine lichid cefalorahidian i comunic cu cisterna optopeduncular. La acest nivel nervul optic prezint raporturi cu urmtoarele elemente: a. artera oftalmic. Dup ieirea sa din canalul optic artera se afl inferior de nerv, apoi ocolete nervul pe faa sa lateral i superioar pentru ca n cele din urm s se dispun medial. Ramurile care au raport cu nervul sunt: artera lacrimal (care se afl situat lateral), arterele ciliare posterioare lungi i scurte (n jurul nervului), artera central a retinei (ea ptrunde n nerv pe faa sa infero-medial la 1 cm posterior de globul ocular). b. venele oftalmice superioar i inferioar se dispun superior i respectiv inferior de nerv. Aceste vene au originea n partea medial a additusului orbitar i ncrucieaz nervul n X dinspre antero-medial spre postero-lateral. Apoi ele trec ntre muchiul drept extern i drept inferior, ajung prin fisura orbitar superioar n fosa cranian medie i se vars n sinusul cavernos. c. ganglionul ciliar se afl lateral de nerv; d. rdcina superioar i cea inferioar a nervului III sunt dispuse superior i respectiv inferior de nerv. e. nervul VI este dispus lateral; f. nervul nazociliar este iniial lateral, apoi trece superior pentru ca pe msur ce avanseaz spre additusul orbitar s se plaseze medial mpreun cu artera oftalmic. Elementele vasculo-nervoase intraconice nvelite de corpul adipos retroorbitar sunt vasele oftalmice, nervul optic, nervii III,VI, nervul nazociliar i ganglionul ciliar. n afara conului muscular, superior de nervul optic se afl nervul frontal, nervul lacrimal i nervul IV. Tot extraconic dar inferior de nervul optic sunt dispuse ramurile orbitare ale ganglionului pterigopalatin i nervul zigomatic. 2. Partea intracanalicular. Canalul optic are cca 5 mm lungime i un diametru de 4 mm. Dura mater nvelete nervul i se continu cu periostul canalului optic. Axul canalului optic este oblic dinspre antero-lateral spre supero-medial. Nervul optic prezint urmtoarele raporturi:

25

a. Superior-rdcina anterioar a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidal, dura mater; b. medial -corpul sfenoidului, sinusul sfenoidal; c. inferior-rdcina posterioar a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidal; d. infero-lateral -artera oftalmic; e. lateral-aripa mic a sfenoidului; n interiorul canalului optic, nervul este nvelit de dura mater, arahnoid i pia mater. Artera oftalmic care vine n raport supero-medial cu nervul este iniial situat n interiorul tecii durale dar la nivelul canalului optic strbate teaca. 3. Partea intracranian traverseaz fosa craniana mijlocie, ntre orificiul posterior al canalului optic i chiasma optic. Ea are o lungime de cca 1 cm. Raporturile nervului n aceast regiune sunt: a. Superior-artera cerebral anterioar, vena cerebral anterioar, substana perforat anterioar, bandeleta olfactiv; b. Inferior-cortul hipofizei, partea anterioar a feei superioare a sinusului cavernos, artera oftalmic, partea lateral a anului chiasmatic de la nivelul feei superioare a corpului sfenoidului, sinusul sfenoidal; c. postero-lateral-procesul clinoid anterior, artera carotid intern. Structura histologic. Nervul optic conine axonii celulelor ganglionare retiniene, numeroase celule gliale (astrocite, oligodendroglii i microglii), vase de snge i fibroblati. 1. Stratul fibrelor nervoase de la nivelul retinei este separat de cortexul vitrean prin membrana limitant intern format din astrocite. Acestea au rolul de suport i ocup spaiul lsat de degenerriile axonale aprute n urma unor procese patologice. 2. Partea prelaminar a nervului optic se afl anterior de lamina cribroas. n aceast zon fasciculele de axoni sunt separate de esut glial (esutul intermediar Kuhnt) care spre periferia discului fomeaz un esut marginal Jacobi nconjurat de un inel de esut conjunctiv marginal Elschnig care separ discul optic de coroid. 3. Partea laminar. Fibrele nervoase strbat lamina cribroas scleral, o poriune perforat de numeroase orificii ovale i rotunde nconjurate de adevrate manoane gliale astrocitare separate de esutul conjunctiv scleral. 4. Partea retrolaminar. Imediat dup ce au ieit din lamina cribroas a sclerei, axonii nervului optic sunt nconjurai de teci de mielin produs de oligodendroglii. Acestea sunt asemntoare celulelor Schwann ale nervilor periferici. 26

Somatotopia fibrelor nervoase la nivelul nervului optic 1. Somatotopia fibrelor n discul optic. Axonii provenii din periferia retinei sunt dispui la nivelul papilei astfel: fibrele temporale superioare ocup partea superioar (ntre orele 11 - 1) cele temporale inferioare se afl n partea inferioar (ntre orele 7 - 5) i fibrele nazale sunt situate n partea nazal a papilei (ntre orele 7-11). Axonii provenii din zonele retiniene centrale sunt situai central n nerv. Axonii maculari ptrund prin fasciculul maculo-papilar prin partea temporal a discului optic ocupnd sectorul triunghiular de 1/3 din papil (conul macular ntre orele 1-5). Se observ c fibrele maculare nazale sunt localizate ntre fibrele maculare temporale superioare i cele temporale inferioare. 2. Somatotopia fibrelor n nervul optic. Posterior de lamina cribroas grupele de fibre se rotesc n sens orar cca 45 de grade pstrnd configuraia prelaminar dar n partea posterioar a nervului optic fibrele maculare se aeaz n profunzime. n aceast poriune fibrele nazale (inclusiv cele maculare nazale) se dispun supero-medial n nervul optic i fibrele temporale (inclusiv cele maculare temporale) sunt localizate infero-lateral. Vascularizaia nervului optic 1. Vascularizaia capului nervului optic. Stratul fibrelor nervoase este vascularizat de ramuri centripete care au originea n artera central a retinei. Uneori sectorul temporal al discului primete ramuri din artera cilioretinian. Ele se anastomozeaz cu capilarele regiunii prelaminare profunde a nervului optic. Aceast zon este irigat de arterele ciliare scurte posterioare care fie dau ramuri directe, fie realizeaz o anastomoz circular numit cercul arterial Zinn-Haller. Ele se pot anastomoza cu ramuri peripapilare ale coriocapilarei. Zona laminar a nervului optic are ca surs principal arterele ciliare scurte posterioare (cercul Zinn-Haller) i rar capilarele coriocapilarei. Zona retrolaminar a nervului optic este vascularizat de arterele piale, de arterele ciliare scurte posterioare i de ramuri ale arterei centrale a retinei. Venele stratului de fibre nervoase retiniene dreneaz n venele opticocilare coroidiene i venele capului nervului optic sunt afluenii venei centrale a retinei. 2. Vascularizaia nervului optic. Nervul optic este vascularizat printr-un sistem de vase piale care poate fi mprit ntr-o parte anterioar i una posterioar. Partea anterioar a sistemului vascular pial are ca surs ramurile piale ale arterei oftalmice, ramurile recurente ale arterelor ciliare scurte posterioare, capilarele coroidei juxtapapilare i ramuri ale arterei centrale a retinei. Partea posterioar a sistemului vascular pial este 27

vascularizat de artera carotid intern, artera oftalmic, artera cerebral anterioar i artera comunicant anterioar.

CHIASMA OPTIC Chiasma optic este o structur nervoas care are forma literei greceti X (chi) situat n partea anterioar i inferioar a ventriculului III. n unghiurile sale antero-laterale ptrund nervii optici i prin unghiurile postero-laterale se continu cu tracturile optice. 1. Raporturi. Chiasma optic prezint raporturi inferioare cu anul chiasmatic al corpului osului sfenoid i cu cortul hipofizei. Superior vine n raport cu artera comunicant posterioar i cu lama supraoptic. Lateral se afl artera carotid intern i substana perforat anterioar. Marginea posterioar a chiasmei optice delimiteaz mpreun cu pedunculii cerebrali spaiul optopeduncular i vine n raport posterior cu tuber cinereum i cu infundibulul hipofizei. 2. Somatotopia fibrelor chiasmatice. Fibrele din partea superioar a retinei se dispun n partea dorsal a chiasmei i cele din partea inferioar n partea ventral. b. Fibrele temporale ocup partea lateral a chiasmei (cele temporale superioare sunt dispuse medial i cele temporale inferioare, lateral) trecnd direct, nedecusate n tractul optic. c. Fibrele nazale decuseaz astfel: fibrele nazale inferioare se ncrucieaz n partea anterioar a chiasmei i fac o bucl n nervul optic contralateral (genunchiul anterior al chiasmei); fibrele nazale superioare se ncrucieaz n partea posterioar a chiasmei i fac o bucl n tractul optic ipsilateral (genunchiul posterior al chiasmei). d. Fibrele maculare temporale sunt directe nedecusate, localizate medial de celelalte fibre temporale care ocup partea lateral a chiasmei. e. Fibrele maculare nazale decuseaz n partea postero-lateral a centrului chiasmei. 2. Vascularizaia chiasmei. Chiasma optic este vascularizat de un plex pial care primete aflueni din artera carotid intern, artera hipofizar superioar, ramura comunicant posterioar, artera cerebral anterioar i artera comunicant anterioar.

28

TRACTURILE OPTICE Tracturile optice continu unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice. Cele dou tracturi optice mpreun cu marginea posterioar a chiasmei optice delimiteaz anterior spaiul optopeduncular. Fiecare tract trece ntre substana perforat anterioar (situat antero-lateral) i tuber cinereum (situat postero-medial). Apoi are un traiect spre lateral n raport medial cu pedunculul cerebral de care ader i lateral cu uncusul i girul parahipocampic al emisferei cerebrale. Fibrele tractului optic ajung la corpul geniculat lateral i se grupeaz n dou contingente: rdcina medial i rdcina lateral. Rdcina medial conine fibre comisurale supraoptice. Rdcina lateral este format din fibre aferente retiniene parial decusate n chiasm ct i fibre eferente retiniene. n cea mai mare parte fibrele rdcinii laterale fac sinaps n corpul geniculat lateral dar unele au traiect ventral de pulvinar i ajung la coliculul superior i la nucleul pretectal. Fibrele maculare sunt dispuse excentric dorso-lateral la nivelul tractului optic. Vascularizaia 1/3 anterioar a tractului optic este asigurat de artera comunicant posterioar i 2/3 posterioare de artera coroidian anterioar. Somatotopia fibrelor tractului optic. Tracturile optice transport fibre ce deservesc acelai hemicmp vizual. De exemplu n tractul optic stng ajung fibre de la retina temporal stng i de la retina nazal dreapt i deci transport impulsuri din hemicmpul vizual drept). n partea anterioar a tractului optic fibrele directe (temporale ipsilaterale) se dispun supero-lateral i fibrele ncruciate (nazale contralaterale) sunt aezate infero-medial. n aceast zon fibrele maculare sunt localizate central. n partea mijlocie are loc o rotaie a fibrelor n sens orar cu 450. n partea posterioar a tractului optic fibrele provenite din hemiretina superioar (fibre temporale i nazale) se aeaz supero-medial i fibrele din hemiretina inferioar (fibre temporale i nazale) se dispun infero-medial. Fibrele maculare ajung n poziie supero-lateral. CORPUL GENICULAT LATERAL Corpul geniculat lateral reprezint o prelungire ovoidal a regiunii talamice posterioare. Fibrele tractului optic ptrund prin polul anterior al corpului geniculat lateral i rdcina sa medial l separ de pedunculul cerebral. Postero-lateral de corpul geniculat lateral se afl girul parahipocampic i dorso-medial se afl corpul geniculat medial. Corpul geniculat lateral se conecteaz de coliculul superior prin braul coliculului superior (ce trece ntre pulvinar i corpul geniculat medial) care conine fibre ce mediaz reflexele optice cu centrul n nucleul pretectal i coliculi. Partea dorsal a corpului geniculat lateral are o organizare laminar i partea ventral formeaz nucleul pregeniculat care se extinde pn n regiunea subtalamic. Nucleul geniculat lateral dorsal (principal) are 6 straturi suprapuse convexe spre exterior 29

numite lamina care sunt numerotate dinspre profund spre superficial. Dorsal, nucleul este rotunjit i proemin n talamus. Superior straturile se amestec i caudal n zona aferenelor maculare se reduc la 4. Concavitatea lamelor primeste aferene din tractul optic i din partea dorsal emerg fibrele radiaiei optice geniculo-striate. Corpul geniculat lateral conine 106 neuroni i fiecare axon al celulelor ganglionare retiniene care au strbtut nervul optic, chiasma optic i tractul optic se divid n 5-6 ramuri care fac sinaps cu neuroni geniculai dintr-o lamin. Fiecare dintre aceti neuroni poate primi aferene de la mai multe celule ganglionare retiniene. Fibrele din retina contralateral se termin n laminele 1, 4, 6 i cele din cea ipsilateral n laminele 2, 3, 5 astfel exitnd o reprezentare vertical a punctelor retiniene corespondente, fiecare n 3 din cele 6 lamine. La nivelul corpului geniculat lateral exist o mare varietate de sinapse inhibitoare, excitatoare, dendro-dendritice i triade dar tipurile predominante sunt cele dendro-dendritice i axo-dendritice. S-a observat o integrare att intralaminar ct i interlaminar , ultima avnd rol n procesare informaiei de la ambii ochi. Fiecare lamina se proiecteaz separat n cortexul striat. Vascularizaia corpului geniculat lateral este asigurat de artera coroidian anterioar (partea lateral a corpului geniculat lateral) i de artera coroidian posterioar (partea medial a corpului geniculat lateral). Somatotopia corpului geniculat lateral. La acest nivel se produce o rotaie orar de 900 a fibrelor cii optice. Fibrele hemiretinei superioare devin mediale i cele ale hemiretinei inferioare devin laterale. Fibrele maculare se proiecteaz postero-superior n corpul geniculat lateral. RADIAIILE OPTICE Fibrele geniculo-calcarine ies pe faa dorsal a corpului geniculat lateral i nconjur cornul temporal al ventriculului lateral. Fibrele antero-inferioare formeaz ansa Meyer care corespunde cadranelor retiniene inferioare homolaterale. Radiaiile optice se dispun vertical lateral de tapetum corpului calos prin intermediul cruia vin n raport cu ventriculul lateral i apoi trec lateral de cornul occipital al acestuia. Ele fac o curb spre medial, spre cortexul striat de pe faa medial a lobului occipital al emisferei cerebrale. Radiaiile optice au patru segmente: pediculul optic, genunchiul, segmentul mijlociu i segmentul terminal. Pediculul optic strbate partea retrolenticular a capsulei albe interne i formeaz cmpul triunghiular Wernicke. La nivelul genunchiului radiaiei optice fibrele dorsale ocolesc cornul occipital al ventriculului lateral i fibrele ventrale vin n raport cu cornul temporal al ventriculului lateral. n segmentul mijlociu fibrele radiaiei optice vin n raport cu cornul occipital al ventriculului lateral. n segmentul terminal contingentul dorsal de fibre ajunge pe buza superioar a anului 30

calcarin i contingentul ventral pe buza inferioar a acestuia. Radiaiile optice sunt vascularizate de arterele cerebral medie, cerebral posterioar i coroidian anterioar. Somatotopia fibrelor radiaiei optice. n partea anterioar fibrele sunt dispuse n form de arc de cerc cu concavitatea intern. n exterior se dispun fibrele maculare i n interior fibrele periferice. n partea superioar a radiaiei optice se afl fibrele din cadranele retiniene temporal superior ipsilateral i nazal superior contralateral. n partea inferioar a radiaiei optice se afl localizate fibrele din cadranele inferioare retiniene (temporal inferior ipsilateral i nazal inferior contralateral). n partea posterioar a radiaiei optice fibrele nu-i mai pstreaz dispoziia concav medial ci se dispun altitudinal. LOBUL OCCIPITAL AL EMISFEREI CEREBRALE I CORTEXUL VIZUAL Lobul occipital este limitat anterior de linia care unete incizura preoccipital cu anul parietooccipital. anul occipital lateral situat pe faa supero-extern a emisferei cerebrale mparte lobul occipital ntr-un gir occipital superior i un gir occipital inferior. Inferior de girul parietooccipital se afl un gir numit arcul parieto-occipital. Posterior de acesta se afl anul occipital transvers. anul lunat cu direcie vertical se afl anterior de polul occipital al emisferei cerebrale i posterior de girul descendent care este localizat posterior de girii superior i inferior. anul lunat separ ariile striate de cele peristriate i ntre buzele sale se afl aria parastriat. Din extremitile anului lunat se desprind anurile polare superior i inferior care adpostesc extensii semilunare ale ariei striate. Ariile corticale de la nivelul lobului occipital sunt ariile corticale 17, 18, i 19. Aria 17 , numit i cortexul striat primete radiaiile optice. ntre cele trei arii corticale exist fibre de asociere lungi i scurte i ele se proiecteaz n corpul geniculat lateral i n nucleii trunchiului cerebral. Cortexul striat este aria vizual primar care ocup buzele anului calcarin i se extinde pe faa medial a emisferei cerebrale pn spre cuneus i girul cingului. El se afl ntre anul parieto-occipital (situat anterior) i anul lunat (situat posterior) i conine 10% din neuronii corticali. Din punct de vedere al structurii histologice cortexul striat este un cortex granulat (al crui strat III conine celule stelate) este format din celule stelate mari i stratul extern Baillarger al laminei IV este mult accentuat (formnd stria vizual) i conine terminaiile radiaiilor optice. Stratul V (stratul ganglionar) conine celulele solitare Meynert care au form piramidal. Ele prezint dendrite care se extind n cortex i axoni care ajung prin intermediul radiaiei optice n coliculul superior i nucleul oculomotorului din mezencefal. Straturile II i IV (granular intern i extern) conin celule stelate. Neuronii se afl dispui vertical n toate straturile cortexului n structuri columnare numite module corticale care sunt organizate n submodule. n ariile 18 i 19 celulele 31

piramidale i cele stelate sunt rare. Fibrele provenite din corpul geniculat lateral se proiecteaz punct cu punct n aria striat. Regiunea macular se proiectez n polul occipital al emisferei cerebrale. Eferenele CGL se proiecteaz n aria 17 (n laminele IV i I), n aria 18 (n lamina IV) i n aria 19 (n laminele IV, V, VI). Cortexul vizual este vascularizat de artera calcarin, ramur a arterei cerebrale posterioare. Somatotopia proieciilor corticale. Fibrele retiniene superioare corespund buzei superioare a scizurii calcarine i cele retiniene inferioare, buzei inferioare. Fibrele periferice se proiecteaz spre anterior i fibrele maculare se proiecteaz spre posterior n polul occipital al emisferei cerebrale. COLICULUL SUPERIOR Coliculii superiori aparin tectului mezencefalic i reprezint dou proeminene pe faa posterioar a mezencefalului. Fiecare colicul prezint urmtoarele straturi dinspre exterior spre interior: stratul zonal, stratul cenuiu superficial (cinereum), optic, cenuiu intermediar, alb intermediar, cenuiu profund, alb profund i stratul periventricular. Stratul zonal conine fibre mielinizate i nemielinizate care provin din cortexul occipital i formeaz tractul cortico-tectal extern. Stratul superficial cenuiu conine neuroni multipolari. Stratul optic primete aferene din tractul optic i trimite fibre eferente spre retin. Stratul cenuiu intermediar i alb intermediar sunt straturi receptoare pentru aferenele cortico-tectale provenite din cmpurile 18 i 7. De asemenea aceste straturi primesc aferene spinale pe cile spino-tectale i spinotalamice. Stratul cenuiu profund i alb profund vin n raport cu substana cenuie periapeductal. Coliculul superior primete aferene de la retin, mduva spinrii, coliculul inferior, cortexul occipital i temporal. Coliculul superior trimite eferene spre retin, mduva spinrii, nucleii motori ai nervilor III, IV, VI, nucleii reticulari tegmentali, substana neagr, nucleul rou, nucleii dorso-laterali pontini, cerebel, nucleul olivar accesor. Exist o coresponden ntre jumtatea inferioar a retinei i supero-medial a coliculului i ntre jumtatea superioar a retinei i infero-lateral a coliculului. NUCLEUL PRETECTAL Nucleul pretectal este o aglomerare neuronal situat n zona de tranziie dintre mezencefal i diencefal. Nucleul primete aferene din cortexul occipital, cortexul preoccipital i retin. Fibrele eferente ajung la ambii nuclei oculomotori. REFLEXELE VIZUALE 32

Reflexul pupilar fotomotor. Iluminarea retinei determin mioz reflex ipsilateral (reflexul fotomotor direct) i contralateral (reflexul fotomotor consensual). Impulsurile trec prin nervul optic, chiasma optic, tractul optic i ajung la nucleii pretectali bilateral (dup ce decuseaz n comisura posterioar a mezencefalului). De aici pornesc axoni care trec n raport cu substana cenuie central i ajung bilateral n nucleii Edinger-Westphal (accesor al oculormotorului care sunt structuri nervoase ale parasimpaticului cranian). Axonii acestora strbat nervii oculomotori, ramura comunicant cu ganglionul ciliar, ganglionul ciliar (unde fac sinaps cu cel de-al doilea neuron). De aici axonii ptrund n nervii ciliari scuri i ajung la muchiul sfincter al pupilei. Calea pupilo-dilatatorie este o cale nervoas simpatic format din doi neuroni. Protoneuronul se afl n nucleul cilio-spinal Budge din cornul lateral al mduvei spinrii C8T1. Fibrele simpatice preganglionare traverseaz nervii toracici T1-T2 i ajung prin ramurile comunicante albe n lanul simpatic. Strbat lanul simpatic cervical i fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul cervical superior. De aici pornesc fibrele simpatice postganglionare care ajung prin nervul carotic intern, plexul pericarotic intern, plexul din jurul arterei oftalmice, rdcina simpatic a ganglionului ciliar, nervii ciliari scuri, la muchiul dilatator al pupilei. Diametrul pupilar este meninut n echilibru prin cele dou ci de stimulare parasimpatic i simpatic. Reflexul de acomodaie. La vederea obiectelor apropiate, simultan cu convergena globilor oculari se produce i contracia muchilor ciliari care determin relaxarea capsulei cristaliniene i creterea curburilor cristaliniene ceea ce permite aducerea focarului pe retin. Impulsurile ajung de la retin prin nervul optic, chiasma optic, tractul optic, corpul geniculat lateral, radiaiile optice n cmpul 17 care are conexiuni cu cmpul motor vizual 19 (cu rol n micarea automat a ochilor n procesul de fixaie). Calea eferent pornete din cmpul 19 prin radiaiile optice, CGL, coliculul superior spre nucleii interstiial i comisural i apoi spre nucleii nervilor III, IV, VI. Unele fibre ajung de la cmpul 19 la cmpul frontal 8 (cmp motor ocular). Acesta are conexiuni cu nucleul oculomotorului (subnucleul pentru muchiul drept medial). Contracia muchiului drept medial stimuleaz fusurile neuromusculare care descarc impulsuri retrograde prin nervul oculomotor . Ele ajung n nucleul Edinger-Westphal i produc descrcri de impulsuri pe cale parasimpatic care au ca efect mioza.

33

STRUCTURILE NERVOASE ORBITARE

NERVUL OCULOMOTOR (III) Originea real: 1. Nucleul motor al nervului III din coloana somato-eferent aparine complexului nuclear al nervului oculomotor mpreun cu nucleul accesor al oculomotorului Edinger-Westphal. Complexul se afl n partea ventral a substanei cenuii centrale, paramedian. El are forma literei V i prezint raporturi ventro-laterale cu fasciculul longitudinal medial. Complexul este format din dou coloane de neuroni: lateral i medial. Coloana lateral este alctuit din nucleul dorsal (care inerveaz muchiul drept inferior), nucleul ventral (care inerveaz muchiul drept medial) i nucleul intermediar (care inerveaz muchiul oblic inferior). Coloana medial trimite fibre ncruciate la muchiul drept superior. Nucleul caudal central are ca teritoriu muchiul ridictor al pleoapei superioare. Nucleul motor al oculomotorului primete aferene de la cortex (fibre corticonucleare), tectum, nucleii proprii ai mezencefalului, nucleii vestibulari i cerebel. 2. Nucleul accesor al oculomotorului din coloana viscero-eferent general este situat dorso-cranial de polul superior al nucleului motor al oculomotorului i trimite fibre parasimpatice preganglionare care fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul ciliar. De aici pleac fibre parasimpatice postganglionare care inerveaz muchiul sfincter al pupilei i fibrele circulare ale muschiului ciliar. Traiect intranevraxial. Nervul traverseaz fasciculul longitidinal medial, strbate nucleul rou i trece medial de pedunculul cerebral. Originea aparent este situat n mezencefalul, medial de pedunculul cerebral, lateral de substana perforat posterioar, inferior de tuberculul mamilar i superior de anul pontopeduncular. La nivelul originii aparente exist dou grupuri de rdcini unul lateral care este format din 8-10 filete ce emerg din marginea medial a pedunculului cerebral i un grup medial care emerge din anul nervului III situat infero-medial de grupul precedent. Traiect . Nervul strbate urmtoarele regiuni: 1. Fosa cranian posterioar. la nivelul. Nervul III strbate cisterna interpeduncular ntre artera cerebral posterioar i artera cerebeloas superioar; perforeaz arahnoida

34

i apoi trece printre marginea liber i cea ataat a cortului cerebelului. Perforeaz dura mater i ajunge lateral de marginea extern a dorsum sellae n fosa cranian medie. 2. Fosa cranian medie. Nervul III traverseaz iniial tavanul i apoi peretele lateral al sinusului cavernos la acest nivel bifurcndu-se ntr-o ramur superioar i una inferioar. 3. 4. Fisura orbitar superioar este strbtut de ramurile superioar i inferioar ale nervului III care ajung astfel n orbit. Orbit. Ramurile nervului III trec prin inelul tendinos comun Zinn n interiorul conului muscular. Raporturi: 1. n fosa cranian posterioar, n spaiul subarahnoidian al cisternei interpedunculare nervul III vine n raport astfel: inferior nervii V i VI, artera cerebeloas superioar; supero-medial artera cerebral posterioar; lateral nervul IV; posterior pedunculul cerebral; anterior dorsum sellae, procesul clinoid posterior. 2. n fosa cranian mijlocie n peretele sinusului cavernos: a. n partea posterioar a sinusului cavernos nervul III se afl pe tavanul sinusului cavernos i prezint raporturi cu artera comunicant posterioar (care se afl pe tavanul sinusului cavernos, medial de nervul III) i nervul IV (care se afl lateral strbtnd peretele lateral al sinusului cavernos). b. n partea anterioar a sinusului cavernos nervul III i cele dou ramuri ale sale se afl n peretele lateral al sinusului cavernos mpreun cu nervul IV i cu nervul oftalmic. Pe msur ce se apropie de orbit aceti nervi se ncrucieaz. n peretele extern al sinusului, nervul III este situat ntotdeauna pe un plan mai profund dect nervii IV i oftalmic. c. seciunile n plan frontal n sinusul cavernos evideniaz urmtoarea stratigrafie : planul superficial este format dintr-un plex venos n afara peretelui propriu-zis care se ntinde ntre fisura orbitar superioar i stnca temporalului. Acest plex constituie uneori o adevrat dedublare a sinusului cavernos i primete aferene de la vena oftalmic, sinusul pietros superior, vena dural i sinusul cavernos propriu-zis. planul mijlociu este constituit din peretele sinusului cavernos. Nervul IV ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos n unghiul su 35

postero-superior. El ncrucieaz lateral nervul III i are un traiect paralel cu marginea superioar a peretelui lateral. Nervul III coboar n diagonal n interiorul peretelui, medial de nervul IV i de ramurile nervului oftalmic i d dou ramuri: superioar i anterioar. Nervul oftalmic intr n peretele lateral n partea posterioar. Are un traiect ascendent n diagonal, lateral de nervul III i d trei ramuri: nervii frontal, lacrimal i nazociliar. - planul profund este reprezentat de cavitatea sinusului cavernos prin care trece artera carotid intern i nervul VI (dispus lateral de arter). Artera carotid intern ptrunde n sinus la nivelul podelei acestuia n partea posterioar i dup ce are un traiect n form de S culcat n anul carotic de pe faa lateral a corpului sfenoidului, emerge din sinusul cavernos n partea anterioar a tavanului acestuia. d. profund de sinusul cavernos se afl n partea superioar loja hipofizar (care conine hipofiza) i n partea inferioar faa lateral a corpului sfenoidului i sinusul sfenoidal. e. 3. lateral se afl partea anterioar a lobului temporal al emisferei cerebrale. Fisura orbitar superioar este delimitat ntre aripiloe sfenoidului i corpul sfenoidului. Inelul tendinos comun Zinn se ataeaz pe marginea medial superolateral a gurii optice i pe un tubercul de pe aripa mare a sfenoidului; el ader de marginea supero-medial a fisurii orbitare superioare, pe faa orbitar a rdcinii posterioare a aripii mici. n fisura orbitar superioar dura mater a fosei craniene medii se suprapune peste periostul orbitei acoperind astfel fisura. Fisura orbitar superioar sau fanta sfenoidal este strbtut de venele oftalmice, ramurile superioar i inferioar a nervului III, nervul IV, nervii frontal, lacrimal i nazociliar, nervul VI i de rdcina simpatic a ganglionului ciliar. Aceste elemente mpreun cu cele care emerg din canalul optic vor trece prin cele dou compartimente ale inelului tendinos comun Zinn. Elementele vasculo-nervoase care trec prin compartimentul lateral sunt: ramurile superioar i inferioar ale nervului III, nervul nazociliar (ntre rdcinile nervului III), nervul VI (n partea lateral) i rdcina simpatic a ganglionului ciliar (ntre rdcinile nervului III). Elementele vasculo-nervoase care trec prin compartimentul medial sunt nervul optic i artera oftalmic (situat inferior de nerv). 4. n orbit ramurile superioar i inferioar ale nervului III se afl n interiorul conului muscular format din muchii drepi ai globului ocular nvelii n aponevroza lui Tenon. 36

Ramurile nervului oculomotor. Ramura superioar se afl intraconic supero-lateral de nervul optic i de nervul nazociliar. Are un traiect ascendent i inferior de muchiul drept superior i dup ce d ramuri pentru acest muchi, ramura rmas l strbate pentru a ajunge n muchiul ridictor al pleoapei superioare. Ramura inferioar este mai groas i trece infero-lateral de nervul optic. Superior de muchiul drept inferior d trei filete: 1. 2. Nervul pentru muchiul drept medial ptrunde prin 4-5 filete pe faa lateral Nervul pentru muchiul oblic inferior d rdcina motorie parasimpatic a muchiului; pentru ganglionul ciliar apoi trece pe faa superioar a muchiului drept inferior i ajunge la muchiul oblic inferior pe faa sa superioar; 3. Nervul pentru muchiul drept inferior este reprezentat prin 3-4 filete care abordeaz muchiul pe faa superioar. Rdcina parasimpatic a ganglionului ciliar este o ramur desprins din nervul pentru muchiul inferior. Ea conine fibre simpatice preganglionare cu originea n nucleul accesor al oculomotorului (EdingerWestphal) care vin prin nervul III i fac sinaps la nivelul ganglionului ciliar cu deutoneuronul cii. De aici pleac fibre postganglionare pentru muchiul ciliar i muchiul sfincter al pupilei (calea eferent a reflexului de acomodare i a reflexului fotomotor. 4. Ramura anastomotic cu plexul pericarotic intern n interiorul sinusului cavernos. NERVUL TROHLEAR (IV) Originea real. Nucleul motor al nervului IV aparine coloanei somato-eferente generale i se afl n mezencefal, n podeaua apeductului cerebral, ventral de substana cenuie central n dreptul coliculului inferior. El trimite fibre care inerveaz muchiul oblic superior. Nucleul vine n raport cu marginea dorsal a fasciculului longitudinal medial. Primete aferene prin tracturile cortico-nucleare ipsi i contralaterale; prin fasciculul longitudinal medial de la nucleii nervilor III,VI,VIII; prin tractul tectobulbar de la coliculul inferior. Fibrele nervului au un traiect iniial descendent spre lateral, apoi dorsal, ocolete substana cenuie periapeductal spre vlul medular superior. La acest nivel decuseaz i iese din mezencefal pe faa sa dorsal. Originea aparent se afl pe faa dorsal a mezencefalului, lateral de frul vlului medular superior, inferior de coliculii cvadrigemeni inferiori. Traiect. Nervul strbate urmtoarele regiuni:

37

1.

Fosa cranian posterioar. De la originea sa aparent nervul ocolete pedunculul cerebral traversnd spaiul subarahnoidian. n partea posterioar nervul IV se afl n loja cerebeloas, inferior de planul cortului cerebelului, apoi ncrucieaz medial marginea liber a cortului cerebelului dinspre postero-inferior spre antero-superior i ajunge n fosa cerebral n partea anterioar a fosei craniene posterioare. Trece inferior de procesul clinoid posterior pe marginea lateral a dorsum sellae.

2. 3. 4.

Fosa cranian mijlocie. Nervul traverseaz peretele lateral al sinusului cavernos n apropierea marginii sale superioare. Fisura orbitar superioar. Nervul trece n afara inelului tendinos comun Zinn i ajunge n orbit. Orbita. Nervul IV este situat n exteriorul conului muscular i are un traiect superior de muchii drept superior i ridictor al pleoapei superioare, apoi spre medial i ajunge la muchiul oblic superior.

Raporturi: 1. n fosa cranian posterioar nervul trohlear traverseaz spaiul subarahnoidian nvelit ntr-o teac pial proprie. Raporturi: a. mediale -pedunculul cerebral, nervul III, artera pentru coliculul inferior; b. lateral -cerebelul, marginea liber a cortului cerebelului; c. superior-cerebelul, coliculul cvadrigemen inferior, braul coliculului inferior, tractul optic, artera cerebral posterioar; d. inferior-pedunculul cerebelos superior, pedunculul cerebelos inferior, puntea, artera cerebeloas superioar, nervii V, VI. 2. n fosa cranian mijlocie. Nervul IV ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos la intersecia dintre marginea liber a cortului cerebelului cu extremitatea anterioar a acestuia, aderent pe marginea superioar a stncii. a. n partea posterioar a sinusului cavernos nervul IV aflat n peretele sinusului cavernos, prezint urmtoarele raporturi: superior i medial artera comunicant posterioar, nervul III (care pe msur ce coboar n diagonal pe peretele lateral al sinusului, ncrucieaz medial nervul IV); inferior nervul VI. b. n partea anterioar a sinusului cavernos nervul IV se afl mpreun cu ramurile nervului oftalmic i cu nervul III n peretele lateral al sinusului cavernos. Pe msur ce se apropie de fisura orbitar superioar nervul IV are un traiect orizontal, paralel cu marginea superioar a peretelui lateral al sinusului cavernos. Nervul IV ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos n unghiul su postero38

superior. El ncrucieaz lateral nervul III i are un traiect paralel cu marginea superioar a peretelui lateral. 3. n fisura orbitar superioar. Fisura orbitar superioar sau fanta sfenoidal este strbtut de venele oftalmice, ramurile superioar i inferioar a nervului III, nervul IV, nervii frontal, lacrimal i nazociliar, nervul VI i de rdcina simpatic a ganglionului ciliar. 4. n orbit. Nervul IV este cel mai medial nerv, situat superior de conul muscular. Prezint raporturi inferioare cu muchiul drept medial. Superior se afl muchiul ridictor al pleoapei superioare, muchiul drept superior i tavanul orbitei. Lateral vine n raport cu nervii frontal i lacrimal. Ulterior ajunge pe marginea superioar a muchiului oblic superior. Ramurile nervului trohlear sunt: 1. Nervi pentru muchiul oblic superior (3-4 filete); 2. Ramur dural care inerveaz cortul cerebelului; 3. Ramur anastomotic cu plexul simpatic pericarotic intern la nivelul sinusului cavernos; 4. Ramur anastomotic cu nervul lacrimal. NERVUL ABDUCENS (VI) Originea real. Nucleul motor al nervului VI aparine coloanei somato-eferente generale i se afl localizat n profunzimea coliculului facialului din trigonul pontin al fosei romboide. Nucleul vine n raport cu genunchiul intern al nervului VII care l nconjur. Nucleul nervului VI conine dou populaii de neuroni: unii tipic motori care reprezint originea fibrelor pentru muchiul drept lateral ipsilateral i alii internucleari ai cror axoni trec contralateral n fasciculul longitudinal medial i se termin n nucleul motor al nervului III (n subnucleul care inerveaz muchiul drept medial contralateral). Nucleul nervului VI primete aferene de la nucleul vestibular medial, formaiunea reticulat, nucleul prepositus, cortex (prin tractul corticonuclear contralateral), fasciculul longitudinal medial ( de la nucleii nervilor III, IV, VIII), prin tractul tectobulbar de la coliculii punii din baza punii. Originea aparent se afl n anul bulbo-pontin, lateral de foramen cecum i superior de piramida bulbar. Traiect. Nervul abducens strbate urmtoarele regiuni: 39 inferiori. Fibrele nervului VI au un traiect paramedian spre ventral traversnd corpul trapezoid, lemniscul medial i fibrele transverse ale

1. Fosa cranian posterioar. Nervul VI traverseaz spaiul subarahnoidian al cisternei pontine nvelit de o teac pial proprie. Perforeaz dura mater i ajunge extradural superior de partea bazilar a osului occipital. Apoi urc spre lateral, ncrucieaz inferior sinusul pietros inferior i ajunge pe faa posterioar a apexului stncii temporalului n anul omonim. Nervul VI trece inferior de ligamentul pietro-sfenoidal Gruber i ajunge n fosa cranian medie. 2. Fosa cranian medie. Nervul VI are un traiect orizontal prin cavitatea sinusului cavernos. 3. Fisura orbitar superioar. Nervul trece prin compartimentul lateral al inelului tendinos comun mpreun cu nervul nazociliar, ramurile nervului III i cu rdcina simpatic a ganglionului ciliar. 4. Orbita. Nervul VI se afl n interiorul conului muscular pe faa medial a muchiului drept lateral. Raporturi: 1. n fosa cranian posterioar: medial - artera bazilar; superior - puntea, artera auditiv intern, sinusul pietros inferior; lateral - nervii VII i VIII; antero - inferior - artera cerebeloas antero - inferioar, partea bazilar a occipitalului, faa posterioar a stncii temporalului, marginea superioar a stncii. 2. n fosa cranian mijlocie nervul VI strbate cavitatea sinusului cavernos mpreun cu artera carotid intern. Nervul VI se proiecteaz pe peretele lateral ntre ramura superioar a nervului III i nervul nazociliar ; este situat infero-lateral de artera carotid intern. 3. n fisura orbitar superioar. Nervul VI strbate compartimentul lateral al inelului tendinos comun prin compartimentul su lateral. 4. n orbit. Nervul VI se afl n interiorul conului muscular. Raporturile nervului sunt urmtoarele: medial - nervul optic, ganglionul ciliar; lateral - muchiul drept extern; inferior - vena oftalmic inferioar; Ramurile nervului abducens 1. 2. Nervi pentru muchiul drept extern sunt reprezentai de 4-5 filete care abordeaz Ramura anastomotic pentru plexul simpatic pericarotic intern. faa medial a muchiului.

40

NERVUL OFTALMIC Nervul oftalmic este ramura nervului trigemen. Este pur senzitiv i fibrele sale somato-aferente generale inerveaz dura mater din fosa cranian mijlocie, cortul cerebelului, pia mater, arahnoida, conjunctiva bulbar superioar, tegumentul pleoapei superioare, tegumentul 1/3 laterale i 1/3 mediale a pleoapei inferioare, mucoasa nazal anterior de cornetele nazale, tegumentul nasului, al regiunii frontale i globul ocular. Nervul lacrimal este o ramur a nervului oftalmic care conine fibre parasimpatice postganglionare ce ajung la glanda lacrimal. Originea nervului este situat pe marginea anterioar a ganglionului trigeminal, medial de emergena nervului maxilar; Traiect i raporturi. Nervului oftalmic strbate iniial fosa cranian medie n care traverseaz prelungirea medial a cavumului trigeminal, i apoi ptrunde n marginea inferioar a peretelui lateral al sinusului cavernos. n partea anterioar a acestuia se mparte n trei ramuri: nervul frontal, nervul nazociliar i nervul lacrimal. Acestea strbat fisura orbitar superioar i ptrund n orbit. Ramurile nervului oftalmic: a. ramura meningeal este reprezentat de nervul tentorial care inerveaz cortul cerebelului. El are un traiect recurent n raport cu nervul IV, spre fosa cranian posterioar. Alte ramuri meningeale fine ajung la nivelul durei mater a fosei craniene mijlocii. b. nervul frontal este cea mai voluminoas ramur a nervului oftalmic care se desprinde n peretele lateral al sinusului cavernos. Are un traiect orizontal ntre nervul IV (situat superior) i nervul lacrimal (situat inferior). Ptrunde apoi prin fisura orbitar superioar superior de vena oftalmic, de nervii III, VI i nazociliar, n afara inelului tendinos Zinn. Prezint raporturi mediale cu nervul IV i laterale cu nervul lacrimal. Apoi ajunge ntre muchiul ridictor al pleoapei superioare (situat inferior) i tavanul orbitei (situat superior). Are un traiect spre anterior, superior de muchiul ridictor al pleoapei superioare i n partea anterioar sau la jumtatea muchiului se bifurc n cele dou ramuri terminale: nervul supraorbitar i nervul supratrohlear. -nervul supraorbitar trece ntre muchiul ridictor al pleoapei superioare i tavanul orbitei, apoi strbate gaura sau incizura supraorbitar mpreun cu vasele supraorbitare. Dup ce trimite cteva ramuri pentru tegumentul pleoapei superioare i pentru conjunctiv nervul urc n regiunea frontal mpreun cu vasele 41

omonime, profund de pntecele frontal al muchiului occipito-frontal i de muchiul sprncenos. Apoi nervul supraorbitar perforeaz pntecele frontal al muchiului occipito-frontal i ajunge s inerveze tegumentul regiunii frontale. De asemenea unele ramuri ajung la mucoasa sinusului frontal. Ramuri sale terminale sunt ramurile palpebrale i frontale. -nervul supratrohlear trece ntre muchiul ridictor al pleoapei superioare i tavanul orbitei. Dup ce emite o ramur anastomotic pentru nervul infratrohlear, trece superior de trohleea muchiului oblic superior. mpreun cu artera supratrohlear ajunge medial de gaura supraorbitar, d ramuri pentru tegumentul i conjunctiva pleoapei superioare i apoi se dispune profund de muchiul sprncenos i de pntecele frontal al muchiului occipito-frontal. Are un traiect ascendent n regiunea frontal, perforeaz pntecele frontal al muchiului occipitofrontal i ajunge s inerveze tegumentul regiunii n apropierea liniei mediane. c. nervul nazociliar se desprinde din nervul oftalmic n peretele lateral al sinusului cavernos. Are un traiect orizontal, este ncruciat lateral de ramura inferioar a nervului III, apoi strbate peretele sinusului ntre cele dou ramuri ale nervului III. Ptrunde prin fisura orbitar superioar i prin inelul tendinos comun Zinn n interiorul orbitei. La nivelul inelului tendinos comun nervul se afl ntre cele dou ramuri ale nervului III. Iniial se afl lateral de nervul optic, dar pe msur ce avanseaz l ncrucieaz superior dinspre lateral spre medial, mpreun cu artera oftalmic i ajunge pe faa lateral a muchiului drept intern. Apoi trece ntre muchiul drept medial (situat inferior) i muchiul oblic superior (situat superior) i are traiect spre anterior pe peretele medial al orbitei. n partea anterioar se termin cu nervul infratrohlear. Ramurile nervului nazociliar sunt: -nervul etmoidal posterior care strbate canalul etmoidal posterior mpreun cu artera etmoidal posterioar i ajunge s inerveze mucoasa sinusului sfenoidal i a celulelor etmoidale posterioare; -nervul etmoidal anterior are traiect mpreun cu artera etmoidal anterioar prin canalul etmoidal anterior. Ajunge n fosa cranian anterioar pe marginea lateral a lamei ciuruite a etmoidului i d ramuri meningeale anterioare. Strbate apoi gaura etmoidal a lamei ciuruite a etmoidului, lateral de crista galli. La nivelul fosei craniene anterioare vine n raport posterior cu filetele nervilor olfactivi i superior cu bulbul olfactiv. Ajunge n cavitatea nazal i coboar prin anul nervului etmoidal anterior de pe faa posterioar a osului nazal i se mparte n ramuri 42

nazale interne i nervul nazal extern. Ramurile nazale interne se distribuie prin ramuri mediale pentru mucoasa prii anterioare a septului nazal i ramuri laterale pentru mucoasa prii anterioare a peretelui lateral. Nervul nazal extern continu nervul etmoidal anterior. El iese la nivelul marginii inferioare a osului nazal apoi coboar profund de partea transvers a muchiului nazal. Inerveaz tegumentul aripii nasului, vestibulului nazal i vrful nasului. -ramur comunicant cu ganglionul ciliar ptrunde n unghiul postero-superior al ganglionului. -nervii ciliari lungi (2) se afl superior de nervul optic i sunt acompaniai de arterele ciliare i de nervii ciliari scuri. Ei perforeaz sclera de la nivelul polului posterior al globului ocular i apoi trec ntre coroid i scler, ajungnd n partea anterioar la corpul ciliar, iris i cornee. Conin fibre simpatice postganglionare care au deutoneuronul n ganglionul cervical superior i protoneuronul n nucleul ciliospinal (C8-T1). -nervul infratrohlear este ramura terminal a nervului nazociliar. Trece ntre muchiul oblic superior (situat superior) i muchiul drept intern (situat inferior) pe peretele medial al orbitei i d o ramur anastomotic pentru nervul supratrohlear. Ajunge apoi inferior de trohleea muchiului oblic superior i vine n raport cu anastomoza dintre artera dorsal a nasului i artera angular. La 7 mm de marginea supraorbitar nervul d ramuri pentru tegumentul 1/3 mediale a pleoapelor i faa dorsal a nasului, sacul lacrimal, canalele lacrimale, conjunctiva (1/3 medial), caruncula lacrimal. d. nervul lacrimal este cea mai subire ramur a nervului oftalmic, care se desprinde n peretele lateral al sinusului cavernos. El strbate acest perete orizontal, ntre nervul frontal (situat superior) i ramura superioar a nervului III. Apoi traverseaz partea lateral a fisurii orbitare superioare, superior de vena oftalmic i de nervii III, VI i nazociliar. Nervul lacrimal este dispus lateral de nervul frontal n afara inelului tendinos comun i n afara conului muscular. mpreun cu artera lacrimal are un traiect spre anterior pe marginea superioar a muchiului drept lateral. Primete o anastomoz de la nervul zigomatic (care conine fibre parasimpatice postganglionare pentru glanda lacrimal, care au deutoneuronul cii n ganglionul pterigopalatin i protoneuronul n nucleul lacrimo-muco-nazal). Strbate glanda lacrimal (d filete glandulare) i dup ce iese din gland strbate septul orbitar i inerveaz tegumentul i conjunctiva 1/3 lateral a pleoapei superioare. 43

GANGLIONUL CILIAR Ganglionul ciliar este un ganglion parasimpatic ataat anatomic nervului optic i funcional nervului III. Localizare. Ganglionul este situat n orbit ntre nervul optic (situat medial) i muchiul drept lateral (situat lateral). Rdcinile ganglionului ciliar: 1. Rdcina parasimpatic este o ramur desprins din nervul pentru muchiul oblic inferior. Ea conine fibre simpatice preganglionare cu originea n nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal) care fac sinaps la nivelul ganglionului cu deutoneuronul cii. De aici pleac fibre postganglionare pentru muchiul ciliar i muchiul sfincter al pupilei (calea eferent a reflexului de acomodaie i a reflexului fotomotor). 2. Rdcina simpatic este reprezentat de fibre din plexul pericarotic intern. Acestea sunt fibre postganglionare care au originea n deutoneuronul situat n ganglionul cervical superior. Aceste fibre postganglionare traverseaz ganglionul i ajung prin nervii ciliari scuri la muchiul dilatator al pupilei (o alt cale mai frecvent ar fi prin nervii ciliari lungi). Protoneuronul cii simpatice este situat n nucleul ciliospinal Budge din mduva spinrii C8-T1. Axonii acestora ptrund prin ramuri comunicante n ganglionul stelat, au un traiect ascendent prin lanul simpatic cervical i fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul cervical superior. 3. Rdcina senzitiv este ramura comunicant a nervului nazociliar. Aceast rdcin conine fibre somato-aferente generale venite de la globul ocular prin nervii ciliari scuri care nu fac sinaps n ganglion i ajung apoi prin rdcina senzitiv n nervul nazociliar. Aceste fibre sunt prelungirile periferice ale neuronului pseudounipolar din ganglionul trigeminal. Ramurile ganglionului ciliar sunt 8-10 nervi ciliari scuri. mpreun cu arterele ciliare se dispun ntr-un grup superior de nervul optic i altul inferior de acesta. Dup ce emit 15-20 de ramuri, acestea perforeaz sclera i ajung n cele din urm la muchiul ciliar, muchiul sfincter al pupilei i la vasele coroidiene i iriene. Nervii ciliari scuri conin fibre postganglionare parasimpatice i uneori fibre postganglionare simpatice (cnd acestea nu strbat nervii ciliari lungi).

44

STRUCTURILE VASCULARE ORBITARE

ARTERA OFTALMIC Artera oftalmic se desprinde din artera carotid intern n apropierea procesului clinoid anterior i trece mpreun cu nervul optic prin canalul optic, n orbit. Iniial este infero-lateral de nervul optic, ulterior se dispune lateral. Apoi are un traiect spre medial, ntre nervul optic (situat inferior) i muchiul drept superior (situat superior). Ajungnd la nivelul peretelui medial al orbitei ajunge ntre muchiul drept intern (situat inferior) i muchiul oblic superior (situat superior). Ajuns n partea anterioar a orbitei, se mparte n artera supratrohlear i artera supraorbitar. De-a lungul traiectului su, artera este nsoit de nervul nazociliar. Ramurile arterei oftalmice sunt: 1.Artera central a retinei are un traiect scurt n interiorul tecii durale a nervului optic, iar la 1,25 cm posterior de globul ocular ptrunde n nervul optic i apoi prin lamina cribrosa scleral n interiorul globului ocular. 2.Artera lacrimal are un traiect spre anterior mpreun cu nervul lacrimal de-a lungul marginii superioare a muchiului drept lateral. D ramuri pentru glanda lacrimal, ramuri palpebrale laterale i ramura zigomatic (care poate ptrunde n canalul zigomaticului). Ramura recurent a arterei lacrimale se anastomozeaz la nivelul fisurii orbitare superioare cu o ramur din artera meningee medie. 3.Arterele ciliare scurte i lungi posterioare nsoesc nervii ciliari lungi, perforeaz sclera paralel cu nervul optic i ajung s vascularizeze coroida. 4.Arterele ciliare anterioare se formeaz din ramurile musculare i particip la formarea marelui cerc arterial al irisului. 5.Ramurile musculare 6.Artera supraorbitar trece medial de muchiul drept superior, superior de muchiul ridictor al pleoapei superioare i apoi prin gaura supraorbital ajunge n regiunea frontal, vasculariznd mpreun cu artera supratrohlear planurile cutanat, musculo-aponevrotic i periostul acestei regiuni. Se anastomozeaz cu ramura frontal a arterei temporale superficiale i cu artera supratrohlear. 7.Artera etmoidal posterioar ptrunde prin canalul etmoidal posterior n fosa cranian anterioar i apoi ramurile sale coboar prin lama ciuruit n cavitatea nazal. Artera vascularizeaz labirintul etmoidal, dura mater a fosei craniene anterioare i tavanul cavitii nazale.

45

8.Artera etmoidal anterioar trece prin canalul etmoidal anterior n fosa cranian anterioar, traverseaz lama ciuruit a etmoidului, ajunge mpreun cu nervul omonim n anul de pe faa posterioar a osului nazal. Particip la vascularizaia prii anterioare a peretelui lateral al cavitii nazale i a septului nazal. 9.Ramura meningeal ajunge n fosa cranian medie i vascularizeaz dura mater. 10.Arterele palpebrale mediale (superioar i medial) contribuie la formarea arcadelor arteriale palpebrale prin anastomoze cu ramurile palpebrale ale arterei lacrimale. 11.Artera supratrohlear traverseaz regiunea frontal, medial de mnunchiul vasculonervos frontal. 12.Artera dorsal a nasului trece ntre trohleea muchiului oblic superior i ligamentul palpebral medial, vascularizeaz sacul lacrimal i apoi se anastomozeaz cu artera angular (ramur a arterei faciale). VENELE OFTALMICE I VENA CENTRAL A RETINEI Venele oftalmice (superioar i inferioar). Vena oftalmic superioar se formeaz n partea medial a pleoapei superioare. Urmeaz traiectul invers arterei oftalmice i trece prin fisura orbitar superioar i se vars n sinusul cavernos.Vena oftalmic inferioar are originea n partea antero-medial a podelei orbitei. Primete ca aflueni vene de la muchii drept inferior i oblic inferior, pleoapa inferioar i sacul lacrimal. Se vars fie n sinusul cavernos, fie n vena oftalmic superioar. Vena central a retinei strbte nervul optic i dup ce trece prin spaiul subarahnoidian dreneaz fie n vena oftalmic superioar, fie n sinusul cavernos.

46

47