REVISTA DE NEUMOLOGA REVISIN DE TEMA Contaminacin ambiental y enfermedad respiratoria Jos D. Cardona A. MD* *Cirujano de Trax.

Miembro de la Sociedad Chilena de Enfermedades del Trax. Miembro de la Sociedad Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina. Docente de la Universidad Militar "Nueva Granada". El aire contiene suspendidos numerosos agentes nocivos, partculas orgnicas, gases, humus, microorganismos, virus, hongos, toda clase de alergenos, humedad, sustancias voltiles, etc., que en determinado momento pasan a la trquea, bronquios y alvolos, produciendo diferentes episodios de enfermedad respiratoria que van desde una afeccin gripal, una crisis de broncoespasmo o una neumona bacteriana. Los nios y ancianos son los ms vulnerables a estos factores atmosfricos, por una parte por el tamao de la va area y porque los mecanismos de defensa no tienen la madurez suficiente; por otra parte en la tercera edad se asocian factores inmunolgicos, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), asma y otras patologas respiratorias preexistentes. La mucosa bronquial y los movimientos ciliares son los encargados de expulsar todas las partculas extraas, adems que por su contenido en IGA (inmunoglobulina A), leucocitos y macrfagos tratan de neutralizar los microorganismos. El incremento de la polucin atmosfrica ha aumentado considerablemente las enfermedades de las vas respiratorias, especialmente los procesos crnicos. El pulmn es la mayor superficie corporal que est en contacto con los componentes gaseosos del entorno. El cociente entre la superficie de intercambio gaseoso del pulmn y la superficie total del cuerpo se sita aproximadamente en un valor de 40-1. Cien metros cuadrados de epitelio respiratorio, esto es, un 60% de la superficie epitelial, entran en contacto cada da con unos 9.000 a 10.000 litros de aire inspirado, segn el profesor G. Huchon del Hospital Laenec de Pars. En consecuencia, el pulmn constituye a la vez un blanco para las enfermedades ambientales y una importante va de penetracin para los contaminantes atmosfricos, que pueden ser responsables adems, de patologa extrarrespiratoria, pues el 70% del aire inspirado llega hasta los alvolos, franqueando las defensas del aparato respiratorio. La importancia de los efectos de la contaminacin atmosfrica sobre el aparato respiratorio, no ofrece duda alguna, especialmente despus de los episodios de contaminacin atmosfrica que se produjeron en 1930 en Blgica, 1948 en Pensilvania y en 1952 en Londres. Estos episodios se asociaron con un aumento importante de la mortalidad, sobre todo en pacientes que presentaban ya enfermedades respiratorias. La contaminacin atmosfrica es el principal componente de la contaminacin ambiental y puede definirse como la presencia en la atmsfera de una o varias sustancias en cantidad suficiente para producir alteraciones de la salud, se presenta en forma de aerosol, con sus componentes gaseosos y especficos, alterando la calidad de vida de la poblacin y la degradacin de los ecosistemas. El principal contaminante, tanto por la frecuencia como por la importancia de sus efectos, es el humo de cigarrillos. El ambiente se ha visto ms comprometido con el progreso industrial, proveniente de chimeneas y fbricas, incendios forestales, sustancias irritantes como disolventes, pinturas y resinas que aumentan la concentracin de partculas y gases txicos como el dixido de nitrgeno y monxido de carbono, la exagerada utilizacin de aerosoles, pero especialmente el aumento de vehculos circulantes y la falta de conscientizacin de la poblacin en cuanto a estos factores se refiere y de manejo de desechos, lo que afecta directamente las vas respiratorias, especialmente en pulmonares crnicos, asmticos y enfermos cardiovasculares.

Muchos ambientes interiores, como el hogar y sitios de trabajo, presentan condiciones de humedad, fro, oscuridad, prdidas de gas, chimeneas, calor, corrientes de aire, protenas animales y aeroalergenos, que condicionan un ambiente propicio para la propagacin de enfermedades respiratorias. Las bacterias, los virus y los hongos prosperan en el aire clido estancado, igualmente el polvo de diferentes procedencias, el polen, las esporas, flotan en el aire e inciden directamente en personas con antecedentes de enfermedad pulmonar o alrgicos. La infeccin se presenta habitualmente por la inhalacin de microorganismos presentes en el ambiente y si bien no se multiplican en el aire, sta es la va por la que se transmiten. Las concentraciones son ms altas en sitios cerrados y se facilita su transmisin al estornudar, toser o simplemente respirar o hablar por medio de gotas microscpicas de lquido mucoso bronquial. El aire inspirado al circular lentamente permite que se sedimenten las partculas segn su tamao, llegando as a las diferentes partes del rbol respiratorio. Tabla 1. Tabla 1. Factores que contribuyan a la mala calidad del aire en edificios (%). Hongos alergnicos Polvo en suspensin en el aire Bacterias patgenos o alergnicas Humedad relativa baja Formaldehido Fibra de vidrio Gases de escape de vehculos Compuestos voltiles orgnicos Humo de tabaco Humedad relativa alta Ozono 24 16.2 12.2 11.4 6.7 4.7 4.3 3.2 2.2 2.2 0.5 Cuando la gruesa y sucia capa de aire del ambiente se mezcla con humo y bruma, constituye lo que se conoce como smog (en Ingls smoke y fog) de los ingleses. Actualmente en nuestro pas las enfermedades respiratorias agudas constituyen la primera causa de consulta ambulatoria de urgencias, ocasiona entre el 50 y el 80% de las hospitalizaciones y representa la primera causa de mortalidad en la poblacin menor de 5 aos y la 5 sobre la mortalidad general. El asma, ocupa el primer lugar entre los trastornos crnicos de la infancia, aparte de ser la primera causa de ausentismo escolar. Afecta entre el 5 y el 10% de la poblacin menor de 15 aos. En Colombia anualmente se producen 4.100.000 toneladas de contaminantes atmosfricos. La industria manufacturera se destaca como una de las que ms aporta con esta cifra. En Bogot, la calidad del aire presenta un grave deterioro causado por los automotores, por la industria, as como por las descargas de las fuentes fijas ubicadas a lo largo de la ciudad. Esto origina zonas de alto grado de contaminacin con concentraciones de partculas y xidos de nitrgeno por encima de los niveles permitidos. Bogot, situada en una depresin montaosa a 2.600 metros de altura, con una temperatura media de 14 grados y vientos muy dbiles, la hacen la tercera ciudad ms contaminada de Amrica Latina.

La inhalacin de polvillos inorgnicos produce una serie de enfermedades pulmonares que se conocen como neumoconiosis. Las ms importantes son: silicosis, (exposicin a minas, canteras, tallado de piedras, cemento, etc.); antracosis (trabajadores de minas de carbn); berilosis, asbestosis e inhalacin de amianato. La asbestosis es una fibrosis pulmonar difusa por exposicin reiterada al polvillo de amianto durante mucho tiempo. En estos pacientes la incidencia de cncer bronquial es mucho mayor. Frecuentemente el mesotelioma maligno de la pleura se considera secundario a la exposicin al amianto. La inhalacin de vapores txicos puede causar neumopata aguda o crnica. Entre los agentes etiolgicos figuran el dixido de nitrgeno (enfermedad de los que manipulan silos), el cloro, el fsforo, el anhdrido sulfuroso, el xido de zinc, los vapores de mercurio, los vapores de cadmio y de polmeros. PRESENCIA DE ALERGENOS AMBIENTALES La inhalacin de sustancias orgnicas, producen enfermedades pulmonares, en la mayora de los casos una alveolitis alrgica. Es conocido el pulmn del granjero (por inhalacin de heno enmohecido), fiebre o brucelosis (especialmente los que manipulan ganado caprino); ornitosis (Psitacosis, neumonitis aviaria), histoplasmosis y criptococosis. Los ganaderos del Cono Sur del continente corren el peligro de infestacin equinococcica (hidatidosis) patologa muy frecuente en dicha regin y an no registrada en Colombia, los que manipulan conejos pueden contraer tularema. Bagasosis (por bagazo enmohecido); bisinosis (polvillo de algodn, lino y camo) y los que trabajan con pulpa de madera, aserrios, etc. La asociacin entre hipersensibilidad a los alergenos inhalados y el asma, es reconocida, especialmente en nios, donde se evidencia una respuesta inflamatoria inmune del pulmn. Los alergenos derivados del caro del polvo casero, representan los alergenos ms comunes y los estudios realizados muestran que hasta el 80% de los asmticos alrgicos son sensibilizados al polvo casero. Los factores determinantes para el crecimiento del caro son la temperatura y la humedad ambiental. Tambin existe el alergeno del gato (el felis domstico), el cual tiene un tamao entre 2-5 micras, lo cual le permite permanecer mucho tiempo en el aire. La sensibilidad al perro es menor (can FI), contiene un 25% de la actividad alrgica del pelo y caspa, especialmente en la saliva y la piel. Las cucarachas proveen un 30% de alergenos domiciliarios. Los asmticos tienen una gran sensibilidad a la inhalacin de estos polvillos orgnicos, inorgnicos y vapores txicos, los que pueden desencadenar una crisis asmatiforme. Muchos de estos gases y aerosoles solubles y compuestos hidrocarbonados, pueden inducir al edema pulmonar agudo, cuya gravedad depende mayormente de la intensidad y duracin de la exposicin. Son muy importantes las secuelas como la bronquiolitis, fibrosis grave y la peribronquilitis, bronquiectasias generalizadas y enfermedades de las vas areas de tipo obstructivo. Otra enfermedad relacionada con los alergenos, es la rinitis alrgica (fiebre de heno), producida por la inhalacin de los plenes de ciertas plantas, los que desencadenan en organismos sensibilizados, reacciones alrgicas o anafilcticas de diferente intensidad, cuyos sntomas pueden ser leves, moderados o graves. Se presenta con intensa tumefaccin, edema y secrecin de la mucosa nasal, acompaada de prurito y estornudos, intensa conjuntivitis con fotofobia, escozor en los ojos y edema palpebral. En ocasiones puede coexistir con laringitis, laringotraqueitis, otitis y verdaderos accesos de broncoespasmo con abundantes sibilancias. Es frecuente en agricultores y jardineros. La mayora de los rinitis son ocasionadas por los rinovirus. La rinitis vasomotora, a diferencia de la fiebre de heno se debe a una hipersensibilidad constitucional y las causas son mltiples. La histamina liberada puede ser en cualquier rgano, produciendo importantes reacciones vasomotoras que se manifiestan por obstruccin nasal sbita con eliminacin masiva de una secrecin acuosa (rinorrea), con fuertes accesos de estornudos. Los alergenos son varios y muchos relacionados con determinadas profesiones que inhalan polvos irritantes, como los panaderos, los farmacuticos, los molineros, los vapores, el humus, el polvo de establos, de plumas (galpones de aves), el polvo casero, los cabellos y los pelos (peluqueros), los perfumes, la

manipulacin de carnes, los peces, etc. Estos alergenos tambin pueden producir urticarias, erupciones eritematosas cutneas, cefaleas y desencadenan crisis asmticas, lo que de hecho es el terreno ms propicio. La conjuntivitis alrgica se presenta tambin por la gran contaminacin del aire especialmente en las ciudades y con la exposicin al sol, a la industria del caucho o de productos inflamables, la floricultura, los talleres de soldadura, al polen, pelos de animales, plumas, etc., los ojos se presentan enrojecidos, con fotofobia y rasquia, lo que puede complicarse con conjuntivitis viral o bacteriana donde se agrega la secrecin mucopurulenta 222222222 DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL EN PEDIATRIA. UN RETO PARA EL CLINICO "El control de las infecciones intrahospitalarias es considerado el primer indicador de calidad de atencin en un hospital". 8. CLASIFICACIN Como se observa en otras patologas existen diferentes formas de clasificar esta entidad; hemos escogido la que a nuestra manera de ver rene las caractersticas ms claras y los parmetros ms precisos, incluye 3 elementos a saber9: I. Nivel de severidad. Leve, moderada y severa. II. Presencia de factores de riesgo(FR). III. Tiempo de presentacin: temprano menor de 5 das o tardo mayor de 5 das. Pacientes que presentan neumona adquirida en el hospital (de leve a moderada sin factores de riesgo inusuales e inicio en cualquier momento o pacientes con neumona adquirida en el hospital, severa de inicio temprano)9. GRUPO I MICROORGANISMOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS PRINCIPALES Bacilos entricos Gram negativos (no pseudomonas) Cefalosporinas de segunda generacin o cefalosporinas de tercera generacin sin accin antipseudomona

Especies de enterobacter Escherichia Betalactmicos/asociados a inhibidores de coli. Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia betalactamasas marcences. Haemophilus influenzae. S. aureus meticilino sensible. Streptococcus pneumoniae GRUPO II MICROORGANISMOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS PRINCIPALES Anaerobios (si hay antecedentes de aspiracin o Clindamicina o combinacin de ciruga abdominal reciente) betalactmicos/asociados a inhibidores de betalactamasas Staphylococcus aureus (coma, trauma crneoenceflico, falla renal, diabetes mellitus) Pseudomona, aeruginosa (hospitalizacin prolongada en la UCI, esteroides, antibiticos o dao estructural pulmonar), se excluye pacientes con inmunosupresin. Vancomicina (hasta descartar S. Aureus meticilino-vancomicino resistente) Tratar como neumona adquirida en el hospital

Pacientes que presentan neumona adquirida en el hospital de leve a moderada con factores de riesgo especficos que ocurre en cualquier momento de la hospitalizacin9: GRUPO III Pacientes que presentan neumona adquirida en el hospital severa con factores de riesgo de inicio temprano o tardo. MICROORGANISMOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS PRINCIPALES Anaerobios (si hay antecedentes de aspiracin o ciruga abdominal reciente) Staphylococcus aureus (coma, trauma crneoenceflico, falla renal, diabetes mellitus) Aminoglicsido o ms cuaquiera de los siguientes: Penicilina anti pseudomona

Pseudomona, aeruginosa (hospitalizacin Combinacin de betalctamicos/asociados a prolongada en la UCI, esteroides, inhibidores de betalctamasas. Ceftazidime. antibiticos o dao estructural pulmonar), Imipenem. Vancomicina (hasta descartar se excluye pacientes con S.Aureus Meticillinovancomicino resistente) inmunosupresin. Es importante tener en cuenta los criterios que hacen pensar en neumona nosocomial severa, trmino que se incluye en la clasificacin anterior (de la Sociedad Americana de Trax). 1. Admisin en unidad de cuidados intensivos. 2. Falla respiratoria: ventilacin mecnica, necesidad de incremento FIO2 mayor del 35%, para saturar O2 mayor del 90%. 3. Rpida progresin de infiltrados en Rx de trax. 4. Sepsis severa con hipotensin o disfuncin rgano terminal: presin sistlica menor de 90, necesidad de vasopresores por ms de 4 horas, gasto urinario menor de 20 ml/ hora o 80 ml/ 24 horas, falla renal aguda con necesidad de dilisis o hemofiltracin. 9. DIAGNSTICO DE NEUMONA NOSOCOMIAL 9.1. 9. 2.Curso clnico con o sin antibiticos consistentes en neumona. 9. 3 Ausencia de evidencia de otra fuente de sepsis. 9. 4. Ausencia de evidencia de otra fuente de sepsis. 9. 5. Hallazgos histlogos de los especmenes de biopsia pulmonar o postmortem compatibles con neumona. Diagnstico: mayor a 8 puntos ms un criterio 9.2; 9.3; 9.4; 9.5 Mayor a 6 puntos ms dos criterios 9.2; 9.3; 9.4; 9.5 En el Hospital de la misericordia consideramos sospecha diagnstica (probabilidad neumona nosocomial): 1. Estancia mayor de 72 horas. 2. Uno o varios factores de riesgo presentes. 3. Fiebre mayor de 38.5C. 4. Clnica de neumona. 5. Aparicin o incremento de secreciones traqueobronquiales purulentas. En el Hospital de la Misericordia consideramos DIAGNSTICO DE NEUMONA NOSOCOMIAL: los criterios anteriores l, 2, 3, 4, 5, ms recuperacin de grmenes por: hemocultivos, lavado broncoalveolar, liquido pleural, puncin pulmonar, biopsia o hemocultivos. Tomado del protocolo de neumona nosocomial, que fue elaborado por comit de infecciones de la Fundacin Hospital Misericordia. 10. CONDUCTA Actualmente se cuenta con varias tcnicas de laboratorio, que permiten un diagnstico ms cercano a la realidad clnica del paciente:

10. 1. Hemocultivos: es el ms utilizado por la facilidad para tomarlo y el bajo costo econmico; se deben tomar 3 hemocultivos dentro de las primeras 48 horas de sospecha del paciente; importante que la zona de venopuncin se encuentre asptica, que en el momento del cultivo este en lugar adecuado y a temperatura benfica para el microorganismo que se sospeche como agente etiolgico. La especificidad y sensibilidad es baja por el manejo emprico antimicrobiano, que generalmente se inicia antes de tomar la muestra para el hemocultivo, el cual inhibe el crecimiento bacteriano, adems demora para que se obtenga el resultado del cultivo, que no justifica el riesgo que puede correr un paciente con neumona nosocomial y la diseminacin de esta patologa arriesgando incluso la vida del paciente, en espera de un resultado que generalmente no altera el manejo inicial. 10. 2. Espectoracin: en nios mayores de 7 aos: en pacientes con neumona nosocomial se considera positivo con polimorfonucleares mayor de 25, menos de 10 clulas epiteliales, tiene el inconveniente en nios menores, porque el reflejo tusgeno no ha sido desarrollado en su totalidad dificultando la toma de una muestra adecuada, adems la muestra que se toma en nios mayores generalmente est contaminada con otras secreciones, saliva y otros grmenes no relacionados con la etiologa de la neumona nosocomial lo que influye sobre los resultados. 10.3. Lavado broncoalveolar: inicialmente se instala a travs del fibrobroncoscopio solucin estril, aproximadamente 100 ml, aspirando posteriormente, recuperando as, la cantidad introducida, recupera entre 5 y 10 veces el nmero de microorganismos obtenidos mediante biopsia por cepillado. Se considera positiva 10 a la 4 CFU/ml, lo cual refleja la concentracin de bacterias por milmetro de la muestra original, a pesar del cuidado en el procedimiento. Tambin est sujeto a contaminarse, tiene una sensibilidad entre 72-100%, se recomienda utilizar coloraciones especficas, sobre la muestra recolectada, como: May Grum Wald Giemsa o Diff Quik para valorar el nmero de clulas inflamatorias con microorganismos intracelulares y el porcentaje de clulas epiteliales (indicador de contaminacin bucofaringea), coloraciones especficas para determinados microorganismos, coloracin para fibras de elastina, como indicador de necrosis pulmonar, valoracin citolgica por coloracin de papanicolau. Aunque el lavado broncoalveolar es uno de los exmenes ms precisos para un diagnstico adecuado, no es de eleccin en pacientes con ventilador por el alto riesgo de complicaciones, para lo cual se han definido pautas para prevenir el uso de broncoscopio en estos pacientes: Son pacientes de alto riesgo para lavado broncoalveolar: Componente respiratorio: PaO2 menor del 70% con FiO2 mayor del 70%, broncoespasmo activo. Broncoespasmo activo, Componente cardaco: arritmia inestable. Componente hematolgico: plaquetas menores de 20.000. Son pacientes de riesgo moderado para lavado broncoalveolar: Componente respiratorio: presin positiva al final de la espiracin mayor de 10 mm H2O. Componente hematolgico: PTT o PT prolon-gados(mayor de 1.5). Componente nervioso: aumento de la presin intracraneana. Una vez definido un paciente dentro de las condiciones anteriores, se debe evitar la intervencin invasiva. En el Hospital Fundacin de la Misericordia se utiliza la siguiente secuencia de exmenes de laboratorio, ante la sospecha de una neumona nosocomial (tomado del Protocolo de Neumona nosocomial del Comit de Infecciones de la Fundacin Hospital de la Misericordia) Cuadro hemtico-VSG. Hemocultivos. RX de trax: infiltrados nuevos o progresivos, consolidacin, derrame pleural que no tena a su ingreso. Cultivos: tubo endotraqueal (dos cultivos), expectoracin en mayores de 7 aos (dos cultivos), traqueostoma (dos cultivos), cultivo de lquido pleural, gases arteriales (opcional), broncoscopia y lavado broncoalveolar (opcional).

11. TRATAMIENTO ANTIBITICO: Se basa en la historia clnica. Analizar antecedentes epidemiolgicos, edad, rea de hospitalizacin, severidad, factores de riesgo, uso previo de antibiticos, tiempo de hospitalizacin, enfermedades subyacentes. 11.1. Pacientes sin factores de riesgo, con neumona leve: Monoterapia: ampicilina/sulbactam. 11. 2. Pacientes con factores de riesgo ms neumona moderada: Oxacilina + cefalosporina de 3 generacin. Clindamicina + cefalosporina de 3 generacin. 11. 3. Pacientes con factores de riesgo mas neumona severa, incluye paciente neutropnico: Ceftazidima+vancomicina. Aztreonam+ vancomicina. 11.4. Paciente con sospecha de broncoaspi-racin: Penicilina G+ aminoglicocido. Glindamicina+aminoglicocido. El resultado se modificar en funcin de los resultados de los cultivos. Tomado del protocolo de neumona nosocomial del comit de infecciones de la Fundacin Hospital de la Misericordia. 12. PREVENCIN DE LA NEUMONA NOSOCOMIAL Como en toda entidad clnica las medidas de control beneficiaran a los pacientes contaminados, como no contaminados, la resumimos de la siguiente manera: 12.1. Equipo respiratorio: Desinfectar y esterilizar entre pacientes. Usar agua estril. Usar dispositivos(humidificador) de cascada o de mecha. Retener y eliminar lo que se condensa dentro de los tubos. Limpiar y sacar los nebulizadores de medicamentos entre cada uso. Cambiar de equipo cada 48 horas. Rotular todos los equipos con la fecha de postura. En los sistemas de mangueras deben evitarse acumulos de agua. 12.2.Control de infecciones, por parte del personal mdico. Personal adecuado. Seguimiento adecuado de procedimientos estricto. Lavarse las manos entre paciente y paciente. El lavado de manos es la medida ms importante de prevencin en los hospitales, debido a la importancia de la infeccin cruzada dentro del hospital. Por s solo remueve microorganismos adquiridos de pacientes o utensilios del hospital y debe practicarse antes y despus de cada contacto fsico con un paciente, despus de retirarse los guantes y cuando las manos estn contaminadas con sangre u otro fluido o material potencialmente infeccioso. Usar guantes estriles para cada procedimiento de rutina y cambios de los mismos entre paciente y paciente. Procedimiento en cuarto de aislamiento en infecciones por S. Aureus y bacilos Gram negativos resistentes. En el Hospital Peditrico del Hospital de la Misericordia se tratan de aislar en cubculos individuales, los pacientes con infecciones muy severas o con grmenes resistentes(el hospital en cada servicio tiene habitaciones de aislamiento individual). Las gafas, proteccin ocular y escudos faciales(tapabocas) deben ser usados cuando se ejecute un procedimiento, con riesgo de salpicar la mucosa ocular, nasal u oral, con sangre o fluido potencialmente infeccioso. Por ejemplo durante la succin, intubacin, broncoscopia, endoscopia y durante el lavado de los instrumentos utilizados para estos procedimientos.

 No intubacin nasotraqueal. Aspirar en este orden:va area o tubo endo-traqueal, boca, nariz. 12.3. Procedimientos de enfermera: Elevar la cabecera en pacientes de alto riesgo de reflujo gastroesofgico, siempre y especialmente al suministrar la comida. Cambios de posicin en pacientes inmovilizados. Proteccin de vas respiratorias por succin de secreciones orofaringeas. Preparacin asptica de la nutricin enteral. Fisioterapia por atelectasias y retencin de secreciones (percusin, vibraciones, compresiones, drenaje postural, tos asistida, ejercicios pre y postoperatorios). 12.4. Procedimientos de asistencia del paciente: Iniciar nutricin enteral solo con motilidad gastrointestinal adecuada. Evitar desalojamiento de la sonda para alimentacin. Dar tratamiento para el dolor sin exceso de sedacin. Evitar o interrumpir drogas que producen nuseas o vmito. 12.5. Procedimientos controlados posiblemente indicados: Profilaxis con sucralfate. Alimentacin enteral continua por sonda de calibre pequeo a duodeno o yeyuno. Aadir intercambiadores eficaces de calor y humedad del sistema ventilatorio. 12.6. Procedimientos por parte de terapia respiratoria (recomendaciones que se tienen en cuenta en la Unidad de Cuidado Intensivo Fundacin Hospital de la Misericordia) Cambiar los Kit de terapia respiratoria (microne-bulizadores, y mscaras) cada 24 horas; otros implementos (humedificador y amb) cada 48 horas. Cambiar las sondas de succin tres veces al da (en la Unidad Cuidados Intensivos se cambian por cada aspiracin). Se utilizan guantes estriles para cada procedimiento de rutina. Uso de tcnicas aspticas para cada procedimiento. Los humidificadores se les hecha agua estril o soluciones estriles y se cambian cada 48 horas. La solucin salina, agua estril y jeringa para instilar por el tubo endotraqueal se cambian cada 24 horas. Las terapeutas deben usar tapabocas diferentes para el manejo de los pacientes todos los das. 12.7. Vigilancia epidemiolgica: se debe realizar una adecuada vigilancia epidemiolgica por parte del equipo de salud y del Comit de Infecciones, mediante la identificacin de pacientes con alto riesgo, informacin oportuna de casos, obtencin oportuna y correcta de muestras para cultivos y la aplicacin permanente de medidas preventivas. BIBLIOGRAFA 1. lvarez E., Palau J. Infecciones en Pediatra. Prevencin, diagnstico y tratamiento. Segunda edicin. Mc Graw Hill.1991. 2. Dueas C, Garca del Ro C. Manejo Prctico de la Neumona Nosocomial en Cuidados Intensivos. Revista Colombiana de Neumologa, volumen 6 N2, 1994. 3. Protocolo de Neumona Nosocomial. Hospital de la Misericordia. Comit de Infecciones Hospital de la Misericordia, 1999. 4. Jaramillo H, Londoo F. Neumona e infecciones infrecuentes del pulmn. Fundamentos de Medicina 1998. 5. Arroyave M, Gonzlez G. Infeccin Intrahospitalaria. Prevencin y control. Comit de control de Infecciones Hospital Universitario San Vicente de Pal. Tercera Edicin. Medelln Colombia, 1999. 6. J.Carrata, C. Pea y C Ceballos. Infeccin nosocomial por Pseudomona, 1992. 7. Neumona Patogenia diagnstico y tratamiento. Clnicas de Norte Amrica, vol. 5,1994. 8. W. Summer. Neumona Nosocomial. Vol. 5, 1993.

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En resumen: la alteracin ms precoz sera una agresin epitelial por el humo del cigarrillo que conduce a una inflamacin crnica que, en individuos susceptibles, lleva progresiva y solapadamente a la obstruccin fija de la va area

COMPONENTE ALVEOLAR El enfisema pulmonar se define como el aumento de tamao de los espacios areos ms all del bronquolo terminal, con destruccin del tejido alveolar. Esta destruccin irreversible de la trama elstica del pulmn incrementa la limitacin del flujo areo por dos mecanismos: disminucin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn, que es la impulsora de la espiracin en reposo. ruptura de los anclajes de fibras elsticas del parnquima a las paredes bronquiolares que, por traccin radial, mantienen abiertos los bronquolos carentes de cartlago. El mecanismo patognico bsico del enfisema es un desbalance entre proteasas y antiproteasas a nivel pulmonar. Normalmente a nivel bronquiolar y alveolar se concentran neutrfilos y macrfagos que liberan enzimas proteolticas contra las noxas inhaladas, pero tambin que son capaces de destruir la elastina pulmonar. Esta accin de las enzimas es normalmente contrarrestada por antiproteasas producidas por el organismo que son sus inhibidoras naturales. El lavado broncoalveolar y estudios histolgicos en fumadores demuestran que el cigarrillo provoca a nivel de los bronquolos respiratorios una acumulacin masiva de neutrfilos y macrfagos que liberaran proteasas en cantidades que sobrepasan la capacidad inhibitoria normal, con la consiguiente destruccin tisular. Los pacientes con dficit gentico de la principal de estos inhibidores, la alfa-1antitripsina, desarrollan enfisema pulmonar a temprana edad, incluso aunque no fumen. Se describen tres tipos principales de enfisema: Centroacinar: se asocia a la inflamacin de los bronquolos respiratorios, por lo que destruye la porcin central del acino. Se encuentra principalmente asociado al tabaquismo. Panacinar: compromete de partida la totalidad del acino y se observa especialmente en relacin con el dficit de antitripsina. Enfisema paraseptal: la destruccin compromete los alvolos ms distales que estn en contacto con los septos interlobulillares. Aun cuando en algunos enfermos predomina una de estas formas de enfisema, en la mayora existen grados variables de superposicin. Recientemente, la tomografa axial computarizada (TAC) ha permitido detectar fases tempranas del enfisema aportando informacin sobre la historia natural de la EPOC, y se ha podido precisar la distribucin topogrfica de las reas enfisematosas y de las reas normales, informacin que es fundamental para tomar decisiones en la ciruga reduccional del enfisema. El componente bronquiolar y el componente alveolar de la EPOC no tienen necesariamente un grado de desarrollo paralelo, y la magnitud de la bronquitis crnica concomitante en los bronquios mayores tampoco guarda relacin estricta con el desarrollo de estas alteraciones.

Desde etapas tempranas las arteriolas pulmonares tambin muestran engrosamiento de la ntima seguido de aumento de fibras musculares, infiltracin inflamatoria y finalmente fibrosis. La hipertensin arterial pulmonar asociada a estos cambios, slo se hace evidente en etapas ms avanzadas de enfermedad. FISIOPATOLOGIA La alteracin funcional que caracteriza a la EPOC es la limitacin crnica del flujo areo determinada por: Factores irreversibles: son los preponderantes y ms especficos de la EPOC Remodelacin de las vas areas perifricas con reduccin del lumen, que sera la responsable de la mayor parte del trastorno. Reduccin de la fuerza elstica del pulmn, propulsora de la espiracin, por destruccin de las fibras elsticas por el enfisema. Este factor, adems, conduce al aumento esttico del volumen residual. Colapso espiratorio de los bronquolos por destruccin de las ligaduras alveolares que normalmente ejercen una traccin radial que los mantienen abiertos.

Factores modificables espontnea o teraputicamente. Broncoespasmo debido a la liberacin de mediadores por la inflamacin e inhalacin de irritantes. Edema e infiltracin inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejora de este factor son lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse. Tapones mucocelulares en la va area pequea. Por las complejas interacciones entre las alteraciones estructurales descritas no es posible diferenciar clnicamente su magnitud relativa a travs de pruebas funcionales. . EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR EN LA EPOC Las alteraciones funcionales ms importantes son: La limitacin del flujo espiratorio, que se evala con la medicin del VEF1 en la espirometra. La hiperinflacin pulmonar dinmica con aumento de la capacidad residual, que puede evaluarse indirecta y fcilmente a travs de la capacidad inspiratoria. La alteracin del intercambio gaseoso, evaluable mediante la medicin de los gases arteriales. Limitacin del flujo areo El indicador ms accesible y mejor estandarizado para la demostracin y evaluacin de la limitacin del flujo areo es la reduccin espiromtrica del VEF1. La magnitud del VEF1 aisladamente tiene la limitacin de que tambin disminuye en trastornos restrictivos y, dado que los valores tericos son promedios con una amplia dispersin, es posible que las reducciones iniciales pasen inadvertidas en personas cuyos valores, antes de fumar, estaban en los percentiles superiores. De aqu la utilidad de realizar en los fumadores una espirometra lo ms temprano posible para conocer su nivel basal personal y no tener que operar ms tarde con valores tericos promedio Como solucin a estos

problemas se recurre a la relacin VEF1/CVF que disminuye si hay obstruccin y se mantiene o aumenta si hay restriccin. Convencionalmente se diagnostica que hay obstruccin si la relacin est por debajo de 70% o del lmite inferior de lo normal (LIN) despus de la administracin de broncodilatador.Hay que tener presentes que algunas personas sanas mayores de 70 aos pueden tener una relacin algo bajo 70lo que exige que este dato se analice siempre en relacin a la condicin clnica del sujeto. Adems el VEF1 es el indicador utilizado para la etapificacin funcional de la EPOC y su control peridico permite evaluar la velocidad de su declinacin, lo que tiene un valor pronstico importante. Hiperinflacin pulmonar dinmica En el captulo sobre patrones ventilatorios se explican los mecanismos de este efecto de la limitacin del flujo espiratorio, que guarda una mejor correlacin con la disnea y capacidad fsica del paciente que el VEF1. La medicin pletismogrfica de los volmenes pulmonares permite evaluar con exactitud este aspecto, pero es compleja para uso clnico corriente, Como se ha demostrado que en estos pacientes la capacidad pulmonar total no cambia agudamente durante el ejercicio, el aumento de capacidad residual funcional por hiperinflacin dinmica conduce necesariamente a una disminucin de la capacidad inspiratoria (CI), medible en la mayor parte de los espirmetros actuales. La CI en reposo ha demostrado ser un buen predictor de la capacidad de ejercicio y de mortalidad en EPOC. Gases arteriales Los gases arteriales en la EPOC suelen mantenerse normales en las etapas leves y moderadas de la enfermedad, por lo que las guas clnicas recomiendan su medicin slo cuando el VEF1 es inferior a 50%. Segn nuestra experiencia un nivel de corte de 60% es ms sensible para detectar alteraciones iniciales. El trastorno ms precoz es el aumento de la PA-aO2 por desarrollo de trastornos , para luego aparecer hipoxemia progresiva y finalmente retencin de CO2 , primero en las descompensaciones y luego en las etapas ms avanzadas de la enfermedad. La indemnidad inicial de los gases en sangre arterial se explica por la eficacia de mecanismos regulatorios como la vasoconstriccin arteriolar, que mantienen la relacin ms cercana a lo normal a pesar de las alteraciones regionales de ventilacin alveolar. HISTORIA NATURAL DE LA EPOC Y CONDUCTA CLINICA Considerar que la EPOC se inicia cuando el paciente presenta disnea o se auscultan sibilancias es un grave y difundido error. Tal concepto significa un diagnstico muy tardo, cuando ya hay un extenso dao irreversible. Lo adecuado es pensar en la posibilidad de la enfermedad desde la etapa inicial de riesgo, teniendo presente su historia natural, que se esquematiza en la Figura 36- 1: ura 36.1. Esquema simplificado de la historia natural y manifestaciones de la EPOC: las lneas horizontales representan la evolucin de las etapas y alteraciones anotadas en la columna izquierda en relacin con la edad del paciente. Aunque las exacerbaciones,como se ver ms adelante, son un factor importante en la progresin de la enfermedad, no se incluyen en el grfica porque pueden iniciarse en cualquier etapa de la evolucin ETAPA DE RIESGO El desarrollo de la EPOC empieza con el consumo regular de cigarrillos, generalmente iniciado antes de los 20 aos y, con mucho menor frecuencia, con la exposicin domstica o laboral a partculas y gases irritantes. Esto significa que se debe preguntar sobre tabaco en forma sistemtica, aun cuando no existan molestias respiratorias. En estudios nacionales hemos encontrado que slo un 68% de

mdicos acadmicos y un 44% de mdicos del nivel primario preguntan rutinariamente por el consumo de tabaco. Constatado que existe un riesgo significativo, idealmente cuando no existen sntomas, debe hacerse una espirometra con el objeto de contar con los valores normales propios del paciente y as evitar que, por la gran dispersin de los valores de referencia, los daos funcionales iniciales queden ocultos bajo el informe de "dentro de lmites normales".Obviamente debe explicarse y enfatisarse al paciente la importancia de conservar los resultados del exmen En esta etapa es tambin til hacer una radiografa de trax que sirva de base para evaluar lesiones que pudieran aparecer en futuras radiografas, ya que la comparacin con un examen anterior permite decidir si una lesin en la radiografa actual es una secuela preexistente o una patologa agregada, como podra ser una neoplasia. Desarrollo de dao Las alteraciones histolgicas empiezan precozmente, pero no tienen traduccin espiromtrica ni sintomtica hasta aos ms tarde por el carcter de zona muda del territorio bronquiolar. En esta etapa presintomtica es cuando la cesacin del tabaco tendra su mayor eficacia. Declinacin asintomtica del VEF1 Es importante tener presente que la reduccin del VEF1 en la espirometra es detectable slo cuando ya hay un dao importante, porque el examen es poco sensible para las lesiones de las pequeas vas reas . Una cada superior a 30-40 ml al ao en espirometras sucesivas identifica a los fumadores susceptibles que estn desarrollando una EPOC, aun en ausencia de sntomas y aunque el VEF1 an no haya cado bajo el nivel mnimo normal. Esta fase de la enfermedad, que es la ideal para iniciar tratamiento, solo es detectada cuando existe la actitud sistemtica de hacer espirometra en todos los pacientes con exposicin significativa a riesgo.Dado que la cantidad fumada y la edad necesarias para que aparezca y evolucione el dao son muy variables, no esiste certidumbre sobre la periodicidad con que debe repetirse la espirometa, pero poarece razonable hacerlo cada 2 a 5 aos . ETAPA SINTOMTICA La progresin silenciosa de la enfermedad termina con exteriorizarse por la aparicin de sntomas y signos que llevan al paciente a consultar Tos y expectoracin Estos sntomas no son propios de la EPOC sino de la bronquitis crnica, frecuentemente asociada ya que es tambin consecuencia del tabaco. Su presencia es un claro indicador de que ha existido una exposicin significativa a riesgo inhalatorio, por lo que se justifica la evaluacin funcional peridica de quienes los presentan, especialmente a partir de los 40 aos, edad en que todo fumador debiera tener una espirometra. Conviene s insistir en que la falta de tos y expectoracin no descarta en absoluto una EPOC. La presencia de sntomas derivados del tabaco aporta un indicador de dao personal que el mdico debe aprovechar para convencer al paciente de que deje de fumar. A pesar del escepticismo imperante, el consejo mdico apropiado es el mtodo ms eficiente a nivel poblacional para lograr este objetivo: su costo no es de ms de tres minutos de una consulta y, si bien su eficacia es baja (35% de cesaciones estables de ms de un ao), su aplicacin sistemtica en los millones de consultas en que se puede aplicar obtiene un nmero global de cesaciones al que ningn otro mtodo ha logrado acercarse. Disnea Lo ms frecuente es que el paciente consulte por primera vez, entre los 40 y 60 aos, cuando presenta disnea de esfuerzos progresiva que interfiere en sus actividades usuales en un grado que ya no le es posible ignorar. Ocasionalmente es una infeccin respiratoria la que exterioriza la existencia de una funcin pulmonar limitada. En todo caso, aunque sea leve, la disnea debe ser investigada a fondo. Para su evaluacin es importante tener presentes algunos puntos:

La terminologa usada para interrogar debe ser familiar para el paciente (falta de aire, ahogos, dificultad para respirar, etc.) y se debe diferenciar claramente del cansancio muscular de las extremidades inferiores. Es frecuente que el fumador evite reconocer que el cigarrillo lo daa y atribuya sus molestias a la edad, a la falta de ejercicio, al sobrepeso o al smog. Es conveniente destacar que por la sola edad no se produce disnea al caminar. Muchas veces el fumador no ha notado la disnea porque ha reducido inconscientemente sus actividades, por lo cual debe preguntarse sistemticamente por estas y compararlas con las que desarrollaba un par de aos antes. Reconocida la disnea debe establecerse detalladamente su relacin con actividades de la vida diaria y su impacto en la calidad de vida, informacin que debe verificarse cada vez que sea necesario evaluar el tratamiento o monitorizar la evolucin. La escala modificada de disnea del Medical Research Council del Reino Unido (MMRC) (Tabla 18-2) permite evaluar con bastante objetividad la intensidad de la disnea y sus cambios con las intervenciones teraputicas. Se ha demostrado que la magnitud de la disnea es un predictor de mortalidad en EPOC superior al VEF1. Debe interrogarse sobre la existencia previa o actual de paroxismos de disnea que obliguen a considerar el diagnstico diferencial con un asma en etapa irreversible. Si hay tos y expectoracin pueden corresponder a una bronquitis crnica asociada o a una exacerbacin infecciosa, siendo importante verificar si las secreciones son purulentas, por sus implicaciones teraputicas. Si bien por la bronquitis crnica agregada o por exacerbacin de la EPOC puede haber expectoracin hemoptoica, su presencia obliga a descartar la posibilidad de cncer bronquial, tambin ligado al tabaquismo. Examen fsico pulmonar En las etapas iniciales, el examen fsico puede ser normal o revelar espiracin prolongada o sibilancias en la auscultacin pulmonar. Con frecuencia en pacientes con EPOC moderada el examen fsico es tambin normal. A medida que progresa la enfermedad y en etapas avanzadas se agrega disminucin del murmullo pulmonar y signos de hiperinsuflacin pulmonar, tales como costillas horizontales, aumento del dimetro anteroposterior del trax, hipersonoridad, apagamiento de los ruidos cardacos y, ocasionalmente, signo de Hoover. En algunos pacientes se observa la espiracin con labios entrecerrados que tendra por objeto mantener una presin positiva alta dentro de las vas areas para evitar su colapso por la disminucin de la traccin elstica secundaria al enfisema. Efectos sistmicos y comorbilidades Estudios recientes han demostrado que en la EPOC la extensa e intensa inflamacin del pulmn , probablemente por paso de mltiples mediadores inflamatorios desde el pulmn a la circulacin, produce efectos sistmicos y facilita y agrava comorbilidades: Compromiso muscular: adems de la atrofia por reduccin de la actividad fsica a causa de la disnea, los msculos esquelticos sufren tambin alteraciones bioqumicas e histolgicas por efecto de los mediadores circulantes. El compromiso muscular sera, en parte importante, el responsable de la mala tolerancia al ejercicio de estos pacientes, por lo cual es importante evaluar tanto la musculatura de las extremidades como la respiratoria. El uso de la musculatura auxiliar y la adopcin de posiciones que fijan la cintura escapular indican que el aumento del trabajo respiratorio ha rebasado la capacidad de los msculos respiratorios principales La taquipnea extrema, la respiracin paradjica y la alternancia son signos que obligan a actuar rpidamente porque traducen fatiga muscular . Estado nutricional: en aproximadamente un tercio de los pacientes con EPOC grave y muy grave se observa desnutricin, lo que resulta muy importante porque conduce a una disminucin de la masa muscular respiratoria y esqueltica. Su grado es, con frecuencia, mayor que el atribuible a la reduccin de ingesta del paciente y no se corrige con el slo incremento de sta, porque habra alteraciones metablicas que se estima ligadas a los mediadores circulantes. La desnutricin significa, adems un dficit inmunitario que facilita las infecciones causantes de exacerbaciones. Por otra parte, el exceso de peso, significa mayor carga para los esfuerzos fsicos. Compromiso cardiovascular: la frecuencia de enfermedad coronaria, arritmias e insuficiencia cardaca izquierda es ms alta en los pacientes con EPOC que en la poblacin general y en fumadores de la

misma edad sin EPOC . Se ha demostrado una asociacin entre limitaciones espiromtricas y cardiopatas, y existen evidencias de que los mediadores inflamatorios circulantes tambin daan al corazn. La evaluacin cardiovascular del paciente debe ser cuidadosa porque ambos sistemas son afectados por la edad y el tabaco, tienen sntomas en comn y compensan mutuamente sus deficiencias. Osteopenia y osteoporosis: la prevalencia de estas alteraciones mucho mayor en pacientes con EPOC que en fumadores sin EPOC o sujetos de la misma edad, lo que sugiere que opera un mecanismo sistmico. Adems de los efectos de la edad y del tabaquismo es corriente que se asocien otras enfermedades como cncer bronquial, hipertensin arterial, diabetes, etc., cuyos efectos se suman a los de la EPOC o interfieren en mecanismos compensatorios. Es importante detectar estas condiciones extrapulmonares, cualquiera sea su patogenia, ya que deterioran la calidad de vida del paciente y exigen un tratamiento especfico. EXAMENES AUXILIARES Radiografa de trax El examen radiogrfico es indispensable para el correcto control de la EPOC. Su objetivo principal es descartar otras condiciones pulmonares o cardacas que puedan producir un cuadro similar, as como otras enfermedades ligadas al tabaquismo, como el cncer bronquial. En cuanto a la EPOC misma, la radiografa de trax es normal hasta etapas bastante avanzadas de la enfermedad, de manera que su sensibilidad es baja. Es corriente que los pacientes interpreten una radiografa normal como prueba de que el cigarrillo no los ha afectado, error que el mdico debe prever y corregir enfticamente. Las alteraciones son tardas y corresponden a signos de hiperinsuflacin pulmonar tales como aplanamiento de los diafragmas y aumento del espacio areo retroesternal (Figura 36-2). igura 36-2. Radiografa de trax posteroanterior y lateral en la hiperinsuflacin pulmonar. Se observa un aumento del dimetro longitudinal del trax, con aplanamiento del diafragma, lo que es especialmente notorio en la radiografa lateral. El corazn adopta un aspecto alargado, "en gota". Tambin se puede apreciar un aumento del aire entre esternn y aorta en la radiografa lateral. Adems existe habitualmente una disposicin ms horizontal de las costillas, no incluida en el diagrama. Otros signos menos importantes son las costillas horizontales y el aumento de la cifosis dorsal. Es necesario tener presente que los signos de hiperinsuflacin pulmonar no son exclusivos de EPOC, ya que se presentan tambin en el asma bronquial y algunas bronquiolitis. La destruccin del parnquima pulmonar, caracterstica del enfisema, se traduce tardamente por elongacin de los vasos pulmonares con disminucin de su nmero y ramificaciones. Esta alteracin puede objetivarse muy claramente en la TAC, pero su uso rutinario en clnica no se justifica salvo que se plantee alguna otra forma de bronquiolitis obstructiva o se est considerando ciruga reductora de volumen del pulmn, problemas que competen a especialistas. El compromiso radiogrfico es frecuentemente ms acentuado en algunas zonas, comprometindose de preferencia los lbulos inferiores en el enfisema panlobulillar y los superiores en el centrolobulillar. En casos con hipertensin pulmonar hay dilatacin de las arterias pulmonares mayores, que rpidamente disminuyen de calibre hacia la periferia. El ventrculo derecho puede verse aumentado de tamao en los casos con sobrecarga del corazn derecho. Espirometra Si bien es un examen no invasivo y razonablemente accesible, existe una marcada subutilizacin que contrasta con lo que sucede con el uso del esfigmomanmetro para la pesquisa oportuna de la hipertensin arterial, Aparte del rol diagnstico, antes mencionado, la espirometra se usa para calificar la gravedad de la enfermedad de acuerdo a las normas internacionales en uso (Tabla 36-1). Esta clasificacin fue diseada para ser usada en estudios poblacionales o calificara los pacientes incluidos en estudios de

investigacin, pero no sustituye al juicio clnico en pacientes individuales debido a la baja relacin del VEF1 con las manifestaciones clnicas que han demostrado ser determinantes de la calidad de vida del paciente y buenos predictores de mortalidad.Actualmente tiene amplio uso una calificacin multifactorial llamada BODE, sigla de sus componentes en ingles: Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea y Exercise capacity. Su aplicacin solo exige calcular el ndice de masa corporal como evaluador de nutricin; medir el VEF1 para objetivar el grado de la obstruccin bronquial; calificar la disnea con la escala MMRC y objetivar la capacidad de ejercicio con la prueba de caminata de 6 minutos. En cada indicador se diferencian varios grados que tienen un determinado puntaje . cuya suma califica el grado de compromiso global del paciente, siendo 10 el mximo de gravedad. Necesita pocos recursos y su relacin con la calidad de vida y mortalidad es alta La repeticin peridica de la espirometra es fundamental para seguir la evolucin de la enfermedad, evaluar los efectos del tratamiento y decidir la oportunidad para su derivacin a centros especializados. Tabla 36-1. Clasificacin espiromtrica de la EPOC* Gravedad VEF1 /CVF post BD VEF1 % terico EPOC leve < 0,7 > 80 EPOC moderado < 0,7 50-80 EPOC grave < 0,7 30-50 EPOC muy grave > 0,7 >30 * Adaptada de tabla ATS-SERS

TAPA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La hipoxemia que en un comienzo aparece slo durante el ejercicio o en las reagudizaciones, termina por hacerse permanente y, en etapas avanzadas, puede agregarse retencin de CO2. Esta ltima no se presenta en igual forma en todos los pacientes y no siempre guarda relacin con el grado o tipo de dao pulmonar. Este hecho se ha explicado, en parte, por diferencias, probablemente genticas, en la sensibilidad al CO2 de los centros respiratorios entre diferentes sujetos. Si los centros son muy sensibles al CO2 la ventilacin alveolar se mantendr normal, aunque ello signifique un gran aumento del trabajo respiratorio, con la consiguiente disnea. En cambio, con una sensibilidad normal o baja, el alza de PaCO2 no provoca estmulos ventilatorios suficientes como para vencer las resistencias aumentadas, establecindose una hipoventilacin alveolar crnica. Independientemente de lo anterior, cuando disminuye la reserva muscular inspiratoria por debilidad o fatiga muscular respiratoria, tambin se produce hipoventilacin con hipercarbia. Por razones no identificadas, es frecuente la presencia de anemia y slo en algunos casos se observa poliglobulia, debida a estimulacin de la produccin de eritropoyetina por la hipoxemia. En los casos ms avanzados pueden aparecer signos de insuficiencia respiratoria como cianosis, compromiso sensorial, quemosis, asterixis, etc., cuya presencia es significativa, pero cuya ausencia no permite descartar la anormalidad de gases arteriales. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR Y CORAZN PULMONAR La hipoxemia crnica produce hipertensin pulmonar por vasoconstriccin, que se suma a la remodelacin vascular y a la restriccin anatmica del lecho vascular pulmonar por el enfisema. La persistencia de estas alteraciones conduce al desarrollo de corazn pulmonar crnico. El compromiso cardiocirculatorio es tardo y de mal pronstico y su deteccin clnica no es siempre fcil. La ingurgitacin yugular resulta difcil de evaluar por las fuertes oscilaciones de la presin intratorcica y el pulmn sobreinsuflado dificulta la auscultacin de un segundo ruido pulmonar anormal o la palpacin del ventrculo derecho aumentado de tamao. El edema de extremidades

inferiores es fcil de identificar, pero es tardo, y la hepatomegalia puede ser simulada por el descenso heptico por aplanamiento diafragmtico. El ECG puede mostrar signos de sobrecarga derecha, y la radiologa, aumento de tamao de las arterias a nivel central con adelgazamiento hacia la periferia. La hipertensin pulmonar se observa a veces en pacientes cuya hipoxemia no parece justificarla, debiendo en estos casos descartarse la posibilidad de hipoxemia nocturna por hipoventilacin o apneas durante el sueo. 4444444 Introduccin: La neumona es una causa importante de morbi-mortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento comn en pacientes hospitalizados por otras causas. Los factores predisponentes incluyen: prematurez, estrato socioeconmico bajo, tabaquismo familiar, hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Existen otros factores que pueden favorecer la presencia de infeccin pulmonar, dentro de los que destacan: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao en la va area, incoordinacin farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin, etc. Dependiendo de la edad y de las caractersticas del paciente se encontrarn diferentes etiologas y signos al examen fsico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnstico e inicio de tratamiento precoz. b) Epidemiologa: La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona varia segn la regin del pas entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas. c) Definicin: Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto a la edad del paciente y su condicin inmunolgica, determina en gran medida la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria. Neumona atpica es aquella en que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente en los nios y adultos. Hallazgos histolgicos: En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. Segn la composicin del exudado a las neumonas se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes. El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana vara segn el tiempo de evolucin, tratamiento antibitico, estado inmunolgico y en algunos casos, el nmero de agentes infectantes. Sin embargo, morfolgicamente se distinguen las etapas de congestin (hiperhemia); hepatizacin roja (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrfagos). En las neumonas virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. El epitelio de revestimiento est reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce dao alveolar difuso con formacin de membranas hialinas. d) Fisiopatologa:

La va de llegada y diseminacin del agente suele ser canalicular, por la va broncognica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin. En el caso de las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al pulmn es hematgena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto sptico e imgenes radiolgicas de condensacin en parche algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiologa puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar y el dao del epitelio de la va area de conduccin, al igual que la disminucin de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana. En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos, que incluyen: filtracin de partculas en las fosas nasales, prevencin de aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de material aspirado por reflejo de tos, expulsin de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por macrfagos alveolares, neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir cuando uno o varios de estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a travs de la va aspirativa o hematgena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir una infeccin bacteriana del tracto respiratorio bajo. e) Etiologa: Recin Nacidos: Las neumonas son causadas por cocceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entricos gram (-). Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos: El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en lactantes. El principal patgeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii. Nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas ms comunes de neumona en escolares, adolescentes y adultos jvenes. Inmunocomprometidos: Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la neumona en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch. Neumona por agentes anaerbicos: Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiracin pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar. Neumona nosocomial: Considerarla en pacientes hospitalizados por perodos mayores a una semana, con tratamiento antibitico, catteres, tubo endotraqueal, traqueostoma, etc. Los grmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribucin ms frecuentes de los diferentes agentes etiolgicos en neumona. f) Presentacin clnica:

Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y varan segn la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar. Existen algunos elementos en la historia y en el examen fsico que sugieren la etiologa del cuadro como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae), abscesos cutneos y antecedentes de varicela (Staphylococcus aureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Qustica (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y adenovirus), lesiones purpricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp), alteracin de la deglucin en nios con antecedentes de cuadros convulsivos o compromiso de conciencia (anaerobios). g) Diagnstico: El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc). Otros exmenes son slo de apoyo y nos ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologas (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentacin (inespecficos). En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar una toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido. h) Indicaciones de hospitalizacin: paciente menor de tres meses cianosis dificultad respiratoria importante, estado txico derrame pleural apneas falla de tratamiento ambulatorio sospecha de compromiso hemodinmico sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar. i) Tratamiento: 1) Sintomtico: Debido a que la gran mayora de los lactantes presentan bronconeumonas virales, la terapia de sostn es de vital importancia. Lo anterior incluye la administracin de oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los broncodilatadores, muchas veces se usan en lactantes en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado. En los casos ms graves, debido a alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin a ventilacin mecnica. 2) Especfico, antibacteriano: La eleccin del tratamiento antibitico va a depender de la edad del paciente, de las caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En relacin al tratamiento ambulatorio de lactantes y preescolares, la

primera eleccin es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/da x 7 das). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. En el caso de escolares y adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la eleccin del tratamiento antibitico, por lo que dependiendo de las caractersticas clnicas del cuadro se iniciar tratamiento con Amoxicilina (75-100 mg/Kg/da x 7 das), o en el caso de sospecha de Mycoplasma pneumoniae, eritromicina 50 mg/Kg/da x 14 das o claritromicina 15 mg/Kg/da x 14 das. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado con antibiticos parenterales por la posibilidad de infecciones por gram negativos; sin embargo, en algunas situaciones clnicas pacientes entre 6 y 12 semanas presentan cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o Ureaplasma ureolyticum, que requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/da x 10 das. Tratamiento antibitico en el hospital: En Recin Nacidos y lactantes hasta las 6 semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10 das. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sdica (100.000 U/Kg/da x 7 das) y otras alternativas dependiendo del caso clnico, tales como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina (100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100 mg/Kg/da). En casos de sospecha de resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis ms elevada (200.000 U/K/da). En pacientes escolares y adolescentes en los que el diagnstico sea Mycoplasma pneumoniae (con certeza o sospecha clnica), el tratamiento es el uso de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En el paciente escolar, que se presenta con una neumona grave, a focos mltiples desde su inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologas. En el caso de un paciente con presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicacin es vancomicina EU. j) Complicaciones: Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de sonda pleural). Neumatoceles, absceso pulmonar. Atelectasias. Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica. Insuficiencia respiratoria global Complicaciones extrapulmonares Tabla 1. Etiologa viral ms frecuente segn la edad del paciente. Virus Lactantes Preescolares Escolares VRS +++ + +/Adenovirus + +/+/Parainfluenza ++ + + Influenza + ++ ++ Tabla 2. Etiologa bacteriana ms frecuente segn la edad del paciente. Bacterias Lactantes Preescolares Escolares Neumococo +++ +++ +++ Haemophillus ++ ++ +/influenzae Staphylococcus aureus + + + Mycoplasma + ++ Pneumonia Nosocomiales + + + (Pseudomonas,

Staphylococcus aureus) 11230 La calidad del aire adversa puede matar a los organismos, incluyendo al hombre. La contaminacin con ozono puede producir enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares, inflamaciones de garganta, dolor de pecho y congestin nasal. La contaminacin causa muchas enfermedades y estas dependen del contaminante que las cause; generalmente son enfermedades de los ojos y del aparato respiratorio como la bronquitis, el asma y el enfisema pulmonar. La contaminacin del agua causa aproximadamente 14 000 muertes por da, la mayora debido a la contaminacin de agua potable por aguas negras no tratadas en pases en vas de desarrollo. Un estimado de 700 millones de hindes no tienen acceso a un sanitario adecuado, 1 000 nios hindes mueren de enfermedades diarreicas todos los das.76 Alrededor de 500 millones de chinos carecen de acceso al agua potable.77 656 000 personas mueren prematuramente cada ao en China por la contaminacin del aire. En India, la contaminacin del aire se cree causa 527 700 muertes cada ao.78 Estudios han estimado en cerca de 50 000 muertes en EEUU por contaminacin del aire. 79 Los derrames de petrleo pueden causar irritacin de piel y eflorescencia. La contaminacin acstica induce sordera, hipertensin arterial, estrs, y trastorno del sueo. El envenenamiento por mercurio ha sido asociado al trastornos del desarrollo en nios y sntomas neurolgicos. La gente mayor de edad esta ms expuesta a enfermedades inducidas por la contaminacin del aire. Aquellos con trastornos cardacos o pulmonares estn bajo mayor riesgo. Nios y bebs tambin estn en serio riesgo. El plomo y otros metales pesados se ha visto que generan problemas neurolgicos. Las sustancias qumicas y la radiactividad pueden causar cncer y tambin inducir mutaciones genticas que provocan enfermedades congnitas. Clasificacin segn el tipo de contaminacin La contaminacin est afectando a la composicin de la atmsfera y algunos de estos cambios son perjudiciales para los humanos y los ecosistemas.(Esquema original: U.S.Climate Change Science Program Office) En particular la contaminacin est afectando al ciclo del carbono: un ciclo biogeoqumico de gran importancia en la regulacin del clima de la Tierra y en l se ven implicadas actividades esenciales para el sostenimiento de la vida. (Esquema original: earthobservatory.nasa.gov) La contaminacin puede afectar a distintos medios o ser de diferentes caractersticas. La siguiente es una lista con los diferentes tipos de contaminacin, sus efectos y sus contaminantes ms relevantes:

Contaminacin atmosfrica: consiste en la liberacin de sustancias qumicas y partculas en la atmsfera alterando su composicin y suponiendo un riesgo para la salud de las personas y de los dems seres vivos. Los gases contaminantes del aire ms comunes son el monxido de carbono, el dixido de azufre, los clorofluorocarbonos y los xidos de nitrgeno producidos por la industria y por los gases producidos en la combustin de los vehculos. Los fotoqumicos como el ozono y el esmog se aumentan en el aire por los xidos del nitrgeno e hidrocarburos y reaccionan a la luz solar. El material particulado o el polvo contaminante en el aire se mide por su tamao en micrmetros, y es comn en erupciones volcnicas. La contaminacin atmosfrica puede tener un carcter local, cuando los efectos ligados al foco de emisin afectan solo a las inmediaciones del mismo, o un carcter global, cuando las caractersticas del contaminante afectan al equilibrio del planeta y zonas muy distantes a los focos emisores, ejemplos de esto son la lluvia cida y el calentamiento global.

Contaminacin hdrica: se da por la liberacin de residuos y contaminantes que drenan a las escorrentas y luego son transportados hacia ros, penetrando en aguas subterrneas o descargando en lagos o mares. Por derrames o descargas de aguas residuales, eutrofizacin o descarga de basura. O por liberacin descontrolada del gas de invernadero CO2 que produce la acidificacin de los ocanos. Los desechos marinos son desechos mayormente plsticos que contaminan los ocanos y costas, algunas veces se acumulan en alta mar como en la gran mancha de basura del Pacfico Norte. Los derrames de petrleo en mar abierto por el hundimiento o fugas en petroleros y algunas veces derrames desde el mismo pozo petrolero. Contaminacin del suelo: ocurre cuando productos qumicos son liberados por un derrame o filtraciones sobre y bajo la tierra. Entre los contaminantes del suelo ms significativos se encuentran los hidrocarburos como el petrleo y sus derivados, los metales pesados frecuentes en bateras, el Metil tert-butil ter (MTBE),13 los herbicidas y plaguicidas generalmente rociados a los cultivos industriales y monocultivos y organoclorados producidos por la industria. Tambin los vertederos y cinturones ecolgicos que entierran grandes cantidades de basura de las ciudades. Esta contaminacin puede afectar a la salud de forma directa y al entrar en contacto con fuentes de agua potable. Contaminacin por basura: las grandes acumulaciones de residuos y de basura son un problema cada da mayor, se origina por las grandes aglomeraciones de poblacin en las ciudades industrializadas o que estn en proceso de urbanizacin. La basura es acumulada mayormente en vertederos, pero muchas veces es arrastrada por el viento o ros y se dispersa por la superficie de la tierra y algunas veces llega hasta el ocano. o Basura espacial: esta basura orbitando al rededor de la Tierra se compone de restos de cohetes y satlites viejos, restos de explosiones y pequeas partculas artificiales. Esta basura puede generar serios daos en los satlites en funcionamiento, ya que los impactos a velocidades orbitales pueden transformar a los satlites funcionales en ms basura espacial produciendo un proceso llamado Sndrome de Kessler. Contaminacin radiactiva: resultado de las actividades en fsica atmica desde el siglo XX, puede ser resultado de graves desperfectos en plantas nucleares o por investigaciones en bombas nucleares, tambin por la manufactura y uso materiales radioactivos. (Ver emisores de partculas alfa) La Contaminacin radiactiva se trata ms ampliamente en este artculo en la seccin Radiacin ionizante. Contaminacin gentica; es la transferencia incontrolada o no deseada de material gentico (por medio de la fecundacin) hacia una poblacin salvaje. Tanto desde organismos genticamente modificados a otros no modificados, o desde especies invasivas o no nativas hacia poblaciones nativas. La contaminacin gentica afecta el acervo gnico (patrimonio gentico) de una poblacin o especie, y puede afectar la biodiversidad gentica de una poblacin o especie. Por ejemplo si a los organismos genricamente modificados (OGM) se les permite reproducirse con organismos no modificados (no-OGM) se producir la contaminacin gentica, y como resultado:14 1) Los OGM pueden llevar a los no-OGM a la extincin. 2) Sus genes se pueden mezclar y no podrn mostrar sus caractersticas. 3) Y existen posibilidades de que los no-OGM desarrollen habilidades para tolerar los pesticidas y herbicidas lo que generara una pesadilla para los granjeros. Contaminacin electromagntica: es producida por las radiaciones del espectro electromagntico generadas por equipos electrnicos u otros elementos producto de la actividad humana, como torres de alta tensin y transformadores, las antenas de telefona mvil, los electrodomsticos, etc. Esta contaminacin puede producir peligros de tres tipos: Peligros elctricos capaces de inducir una corriente elctrica o shock elctrico que pueden daar personas o animales, sobrecargar o daar aparatos elctricos, un ejemplo de esto son las tormentas solares que inducen corrientes elctricas en el campo magntico de la tierra, en

1994 una tormenta solar afecto a varios satlites de comunicacin generando problemas en peridicos y redes de radio y televisin de Canad.15 Peligros de incendio en el caso de una fuente de muy alta radiacin electromagntica puede producir una corriente elctrica de tal intensidad que genera una chispa que puede causar incendios en ambientes con combustible como por ejemplo gas natural. Peligros biolgicos es ampliamente conocido que el efecto de los campos electromagnticos pueden causar calentamiento dielctrico, este efecto es lo que hace funcionar al horno microondas. Por esto una antena que transmite a una alta potencia puede generar quemaduras en las personas muy cercanas a esta. Este calentamiento varia con la potencia y frecuencia de la onda electromagntica. Existen controversias de si la contaminacin electromagntica no ionizante produce o no efectos negativos sobre la salud (como el cncer). Hasta la fecha no se ha podido probar riesgos para la salud.

Contaminacin trmica: es un cambio en la temperatura de un cuerpo de agua causado por la influencia humana, como el uso de agua como refrigerante para plantas de energa, el aumento artificial de la temperatura puede tener efectos negativos para algunos seres vivos en un hbitat especfico ya que cambia las condiciones naturales del medio en que viven.

Contaminacin acstica en un barrio residencial londinense cercano al Aeropuerto de Heathrow.

Contaminacin acstica: que comprende el ruido de avenidas producidos por automotores, ruido de aviones, ruido industrial o ruidos de alta intensidad. Pueden reducir la capacidad auditiva del hombre y producir estrs. Contaminacin visual: que puede referirse a la presencia de torres para el transporte de energa elctrica, Vallas publicitarias en carreteras y avenidas, accidentes geogrficos como las "cicatrices" producidas por la minera a cielo abierto, tambin por los vertederos a cielo abierto. Contaminacin lumnica: incluye la sobre iluminacin e interferencia astronmica (que disminuye y distorsiona el brillo de las estrellas o cualquier objeto estelar afectando el trabajo de observatorios y astrnomos), esta contaminacin se da durante la noche en cercanas de las ciudades, por esto los observatorios astronmicos importantes se asientan en regiones alejadas de las urbes.

El hacinamiento est conceptualizado desde el mundo occidental en trminos estructurales: nmero de personas por pieza de dormitorio. Para los pueblos indgenas, y dependiendo del contexto territorial, los resultados de este indicador pueden ser ms bien una constatacin de sus formas de vida. As por ejemplo, en algunas comunidades cada familia extensa posee dos viviendas, una gran construccin que sirve como dormitorio y otra reservada a las faenas domsticas y la preparacin de los alimentos. El hacinamiento adquiere, sin embargo, otras connotaciones en el medio urbano, sobre todo por sus implicancias para la salud. Observaciones: El criterio para definir hacinamiento puede diferir del usado en las fuentes nacionales; aqu se privilegi la comparabilidad entre pases (fijando para todos los casos el lmite de ms de 3 personas). Asimismo, excluye del clculo a las viviendas que no poseen dormitorios. En general, a nivel nacional la proporcin de viviendas sin dormitorios es baja, y por ende el indicador de hacinamiento no difiere significativamente si se incluyeran estas viviendas. Sin embargo, en virtud de las pautas culturales de algunos pueblos indgenas, las diferencias pueden ser importantes cuando se desagrega la informacin segn condicin tnica y reas geogrficas. A modo ilustrativo, en Panam un 28% de las viviendas indgenas estn en situacin de

hacinamiento, siguiendo el criterio usado en el SISPPI; si se incluyeran las casas sin dormitorios (muy frecuentes en las Comarcas indgenas), el hacinamiento se elevara a un 52,9%. Hacinamiento El hacinamiento refiere a la relacin entre el nmero de personas en una vivienda o casa y el espacio o nmero de cuartos disponibles. Dado que el acceso de los pobres a los recursos es limitado, las instalaciones de vivienda que ocupan tienden a ser menos apropiadas que aquellas disponibles para las personas no pobres. En general, esto se refiere a la ubicacin, la infraestructura, equipamientos y servicios colectivos y de la vivienda. La idea del hacinamiento depende de un juicio normativo acerca de los niveles apropiados de ocupacin, densidad y privacidad. Las normas que se aplican varan considerablemente entre sociedades diferentes. Contaminacin dentro de la casa Las enfermedades de origen alrgico (asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis atpica) son provocadas por alergenos. Los alergenos con sustancias que se encuentra en el medio ambiente en que vivimos y habitualmente no provocan enfermedad en la gente, pero en las personas que sufren de alergias pueden causar sntomas como tos, falta de aire, silbido de pecho, congestin, picazn y escurrimiento nasal, hinchazn, comezn y enrojecimiento en los ojos. Las siguientes recomendaciones nos ayudan a evitar los alergenos en nuestros hogares. Tabaco Puede el tabaco causar problemas? Desde luego, muchos estudios realizados a nivel mundial han demostrado que: Los nios expuestos a fumadores tienen el doble de probabilidad de tener asma Los hijos de madres que fumaron durante el embarazo tienen asma a ms temprana edad (antes del ao de vida) Los hijos cuyo cuidador principal ( la persona que ms rato pasa con l) es fumador, inician con sntomas de asma precozmente ( desde lactantes) Es un fuerte irritante de nuestras vas areas (nariz, garganta, trquea, bronquios, alveolos) favoreciendo el aumento en las infecciones respiratorias. Es capas de desencadenar una crisis de asma y que sta se prolongue durante ms tiempo. Qu puedes hacer? Si tiene un hijo con asma, eres fumador (a) y quieres dejarlo, lo mejor es que pidas ayuda, primero en la gente que te rodea para que te apoye y no te ponga cerca de la tentacin y en segundo lugar acude con un profesional, existen muchas opciones de ayuda: grupos, tcnicas de relajacin, parches de nicotina, etc. Si a pesar de eso no eres capaz de dejar de fumar: Ante todo, no fumes en casa: satrate bien en la calle, recuerda aunque sea slo un cigarrillo que fumaste en tu casa, las partculas y el humo permanecen all durante horas.

 No fume en su hogar o su automvil No permita que nadie fume cerca de su hijo. Asegrese de que la escuela del nio sea un ambiente libre de tabaquismo Ventila bien tu casa No fume durante el embarazo Qu es el polvo? El polvo de la casa es una combinacin de fibras de tela, celulosa, partes de colchn, bolsas y papel, pelo y caspa de humanos y animales, esporas de hongos, tierra, restos de cadveres de insectos y de alimentos y caros (organismos vivientes microscpicos). Los excrementos de estos caros del polvo son los factores desencadenantes ms comunes de las enfermedades alrgicas como asma y rinitis alrgica. Los caros se hallan en toda la casa, pero prosperan especialmente en hogares con elevados niveles de humedad y en zonas de la casa (alfombras, colchones, almohadas, muebles de tapicera) donde hay caspa humana porque se es su alimento. Consejos disminuir los caros del Polvo casero: Mantener niveles de humedad en casa menores del 50% mediante uso de aparatos deshumidificadores, aire acondicionados centrales o para ventanas o sustancias deshumidificadores (las encuentra en las tiendas departamentales) esto disminuye la cantidad de caros y moho. Lavar la ropa de cama una vez a la semana con agua caliente (por arriba de 55 grados centgrados) y de ser posible secarla con una secadora con calor. El calor mata a los caros. Cubra colchones y almohadas con fundas hermticas antialrgicas de plstico o de tela para que funcionen de barrera entre los caros y las personas con alergia. En el caso de camas de agua, lave regularmente el forro del colchn encima de la cama. No utilice almohadas o edredones de plumas. Utilice almohadas y edredones de fibras sintticas como dalcrn o que sean antialrgicas Debe retirar los muecos de peluche, cualquier cosa que est bajo la cama y exceso de cosas del cuarto del paciente alrgico. Coloque los zapatos cerca de la puerta. Las alfombras deben eliminarse, sobre todos las que van de pared a pared, especialmente las que se colocan en pisos de concreto. Si tiene pequeas alfombras lvelas regularmente con agua caliente o en seco. Los pisos de madera, linleo o cermica son los recomendados para pacientes con alergias. Aspire dos veces por semana, preferentemente use una aspiradora con filtros particulados de de alta eficiencia (HEPA) o con una bolsa doble, porque el uso de una aspiradora estndar o con filtro de agua, revuelve el polvo en el aire. La persona que tenga asma no debe de usar la aspiradora. Si lo hace entonces debe de usar una mascarilla contra el polvo. Los closets requieren de cuidado adicional. Es bueno colocar las

prendas en una cubierta plstica para ropa. (No use la bolsa de plstico que se emplea en el lavado en seco) Lavar frecuentemente las pijamas y guardarlas en un closet con la puerta cerrada. Limpie con un trapo hmedo todas las superficies dos veces por semana. Asegrese de no pasar por alto a marcos de ventanas y puertas, sillas y bases de camas. Las cortinas retienen polvo, evite comprar gruesas y de difcil limpieza. Elija persianas o cortinas de plstico u de otro material lavable para una limpieza fcil. Cambien los filtros de los hornos de gas regularmente Elimine o guarde todos los objetos que no utilice (cajas. libros, adornos, flores sintticas, etc.), as disminuye el nmero de superficies en donde se acumula el polvo. No emplee aerosoles o limpiadores en spray en la recmara No limpie la habitacin cuando alguien con asma o alergias est presente. Mascotas Casi todas las mascotas pueden causar alergias, incluyendo perros y gatos. No existen razas hipoalergnicas de gatos o perros. Los animales pequeos tales como aves, hmsters, ratas, ratones y perros de la pradera as como conejos o caballos tambin provocan alergia. Al contrario de la creencia popular, la gente no es alrgica al pelo del animal, sino a una protena que se encuentra en su saliva, la caspa u su orina y que es trasportada en forma de diminutas partculas en el aire, que al ser inhaladas o tener contacto con la superficie de los ojos , piel o las vas respiratorias induce los molestos sntomas de la alergia como son, comezn nasal, ocular o en piel, estornudos, lagrimeo, escurrimiento nasal, hinchazn de ojos, tos, dificultad respiratoria, etc. Si t tienes un animal en t casa y tu alerglogo a determinado que es un factor desencadenante de tu enfermedad es ampliamente recomendado que retires el animal de tu casa ya que el disminuir la exposicin a las mascotas es el camino ms efectivo para ayudar al control de tus alergias. Si eres incapaz de encontrar un nuevo hogar seguro para tu mascota, las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad. No se debe de dejar entrar a las habitaciones a ningn animal que provoque una reaccin de alergia. Las mascotas deben de mantenerse afuera de la casa tanto como sea posible Si es perro o gato, belo una vez a la semana. Puede consultar a su veterinario con respecto al cuidado de la piel del animal para evitar el exceso de resequedad por los baos Pida a un miembro no alrgico de la familia que cepille a la mascota afuera para eliminar pelo suelto y alergenos Para los animales pequeos pida a un miembro no alrgico de la familia que limpie la jaula del animal. Los alergenos de los animales pueden acumularse en todas las superficies horizontales y verticales de la casa, por lo que te

recomendamos efectes adems, todas las recomendaciones para disminuir el polvo de la casa. El aspirado, no es eficaz para disminuir los alergenos de los animales. El uso de aspiradoras con filtros HEPA o bolsas dobles puede ser til para el control. Reemplace la ropa de cama y elimine las alfombras con caspa de animal en ellos. Pueden tardar semanas o meses para que las telas queden limpias de alergenos y los alergenos provenientes de animales pueden persistir durante un ao o ms despus de que se haya ido el animal. Cucarachas Incluso las cucarachas pueden causar problemas, la protena que se originan de cucarachas muertas y de sus desechos constituyen un factor desencadenante muy importante de los sntomas de asma, especialmente en los nios que viven en vecindarios urbanos densamente poblados. Qu puedo hacer para eliminarlas de mi hogar? Bloque las reas donde las cucarachas podran entrara en la casa, incluyendo los huecos o grietas en paredes, ventanas, pisos, stanos, puertas exteriores y desages. Repare y selle todas las tuberas y llaves que tengan fugas porque las cucharas necesitan agua para vivir y proliferan rpidamente con niveles elevados de humedad. Usted puede encontrar cucarachas en cualquier lugar donde se consuman alimentos y se dejen restos de comida. Mantenga los alimentos en embases con tapas hermticas. Lave los platos inmediatamente despus de su uso con agua jabonosa. Guarde y limpie los platos de las comidas de las mascotas cuando terminen de comer. Aspire o barra el piso despus de las comidas, no olvide limpiar con frecuencia debajo de las estufas, refrigeradores u hornos donde se acumulan migajas. Limpie la superficie de la estufa diariamente as como las dems superficies de la cocina y las alacenas en forma regular. Utilice botes de basura con tapa en la cocina y saque la basura de su casa en forma frecuente. Puede utilizar trampas o gels para cucarachas, sin embargo lo ms recomendable es solicitar ayuda profesional para que fumiguen la casa cuando no este su familia eliminando as las cucarachas restantes. Mohos Qu es un Moho? Es un tipo de hongo, el cul produce esporas que flotan en el aire. El aire nunca est libre de esporas de hongos las cuales crecen y se reproducen fcilmente en zonas con mayor humedad; en la casa puedes encontrarlos en reas hmedas como son los baos, stanos o habitaciones que tengan filtraciones de agua o pobremente ventiladas. Los mohos al ser inhalados pueden ocasionar simples cuadros de alergia hasta un ataque de asma o situaciones ms complejas como el denominado sndrome del edificio enfermo.

Consejos para disminuir los mohos en tu hogar Mantenga las puertas y ventanas cerradas durante la primavera y el otoo, sobre todo durante las primeras horas de la maana y por la tarde, esto evitar la entrada a la casa de alergenos exteriores como polen y mohos a la casa. Si es aplicable, asegrese que el tubo de ventilacin de la campana de la estufa este funcionando bien. Todos los cuartos especialmente stanos, baos y cocinas, necesitan ventilacin y limpieza constante para impedir el crecimiento de hongos, una solucin de limpieza preparada con un 5% de blanqueador o vinagre y un poco de detergente, es eficaz para lograrlo. Cuando utilice estos limpiadores, ventile bien esas reas. Si es encuentra moho en alfombras o papel tapiz elimnelos lo antes posible. No instale alfombras directamente sobre pisos de concreto o hmedos y evite guardar ropa, papeles o artculos en reas hmedas o closet con filtraciones. Repare y selle rpidamente los techos o tuberas con fugas. Compruebe que no tenga prdidas de agua en lavabos, refrigeradores, lavavajillas, lavadoras o alrededor de baos, regaderas, tanques de agua, stanos y en los muros. No tenga carpetas de tela en los baos o directamente en el piso de concreto del stano. Si tiene humidificadores o aires acondicionados, lmpielos regularmente. Elimine papeles viejos o revistas. Limite el nmero de plantas en su casa. Productos de limpieza Muchos productos de limpieza contienen qumicos que pueden irritar las vas areas y ser desencadenantes de los sntomas de asma. La mayora de los limpiadores que necesitas para mantener tu hogar y que no afectan a la gente con enfermedades alrgicas contienen sal, bicarbonato de sodio y vinagre Si tienen pinturas u otros productos voltiles en tu casa, trata de deshacerte de ellos o mantenlos en envases sellados guardados en el garaje o cobertizo. Si los perfumes de olores fuertes te irritan, no los uses. Para eliminar malos olores coloca en recipientes bicarbonato de sodio, no utilices desodorizantes o aromatizantes en tu domicilio o automvil Utiliza una combinacin de agua caliente y cido brico como desinfectante. Limpia los pisos con media tasa de vinagre en una cubeta de agua caliente. Limpia las ventanas y los espejos utilizando un cuarto de taza de vinagre mas un poco de agua, colcala en una botella con atomizador y frota limpiando con un pao seco. Limpia desages vertiendo media tasa de bicarbonato de sodio seguido

La contaminacin intradomiciliaria contribuye a los dolores de cabeza en el hogar, la prolongacin de enfermedades respiratorias, etc. Ello unido a la falta de ventilaciones y a la prolongada permanencia de las personas en lugares cerrados produce efectos perjudiciales a la salud, que se van manifestando en el corto y largo plazo. Qu es una ventilacin? Es una abertura o espacio diseado para permitir el paso del aire en forma permanente, desde el exterior al recinto en que se encuentra instalado un calefactor y desde el interior del recinto al exterior , favoreciendo la renovacin del aire . Las ventilaciones podrn estar protegidas por celosas, persianas o rejillas , siempre que no reduzcan la superficie mnima de ventilacin establecida para cada tipo de calefactor. Por qu se exigen ventilaciones? Las ventilaciones se exigen por un imperativo legal ( DS 66/2007), con el objeto de asegurar que los espacios tengan cantidades suficientes de oxgeno para no afectar la salud e integridad de las personas que habitan en esos espacios FACTORES SOCIALES Y CULTURALES RELACIONADOS CON LA VIVIENDA La vivienda constituye el ambiente ntimo del hombre, donde permanece ms de la mitad de su vida. Es la unidad vital para un adecuado nivel de vida de la poblacin, debido a los mltiples servicios que le brinda para hacer su existencia ms confortable. Es por ello que en nuestro pas se deben diferenciar los aspectos sociales y culturales que singularizan la unidad de vivienda correspondiente con la diversidad geogrfica del Per. FACTORES PARA EL DESARROLLO DIFERENCIADO DE LA VIVIENDA En este punto nos ocuparemos de los principales factores que afectan el desarrollo de la vivienda de la mayora de la poblacin peruana, es decir de los estratos socioeconmicos medios y bajos. Caractersticas de la produccin social de la vivienda El ritmo de crecimiento de las ciudades como Lima refleja la dinmica de la produccin de la poblacin para su hbitat, especialmente para alcanzar el sueo de la casa propia. El cinturn marginal de Lima Metropolitana que da forma a los Conos, sigue creciendo, no con las significativas cifras de la dcada pasada, pero s con un nmero importante de familias de crecimiento vegetativo, sumado al atractivo que irradia Lima en los hogares que no logran visualizar oportunidades en sus comunidades del interior del pas. Las condiciones de ocupacin de estas familias con respecto a pocas anteriores son diferentes, el suelo disponible ha ido disminuyendo en cantidad y calidad. Hoy en da la ocupacin se realiza en arenales, en reas de cerros con pendientes de 40 y 45 grados, sobre rellenos de basura y humedad, y la comunicacin entre pueblos se va aislando por la topografa. Estas caractersticas elevan los costos de habilitacin y consolidacin de la vivienda, la habilitacin en terrenos planos y no arenosos, es de menor costo. Si aadimos la poca capacidad econmica de la poblacin habitante, podemos suponer que el tiempo que tardar ese pueblo en consolidarse ser muy largo o se generar una situacin de tensin social alrededor del acceso a una vivienda digna. Actualmente, el desarrollo de la vivienda para la mayora de los peruanos es a travs de la autogestin, es decir que ha dejado de autoconstruir, ahora la familia tiene un alto grado de decisin y control sobre todo el proceso de diseo de la casa, el financiamiento y con quin y qu

construir. Esto determina que se construya la vivienda en largos procesos, por etapas y adiciones a la primera unidad, llamada cuarto, que es multiuso. Se avanza de la fachada hacia el fondo, utilizando mayormente el mximo del terreno (el porcentaje de rea libre no cumple con lo normado), con patios pequeos que no solucionan los problemas tecnolgicos de iluminacin, ventilacin, asoleamiento y circulacin. El material predominante de construccin es el denominado noble (ladrillo de arcilla y concreto), que constituye un sistema constructivo preferido por su resistencia ante los fenmenos naturales y por ser ms econmico debido a su uso masivo. Existen otras opciones en tecnologas no convencionales, las que an no logran una presencia destacada en los sectores populares. La intervencin de profesionales en el diseo y construccin es menor al 5%, es decir que se construye sin planos, un croquis orienta la construccin inicial que se modifica en el tiempo. El maestro de obra aporta el conocimiento constructivo para el diseo, la organizacin de la construccin y la apariencia y materiales de la fachada. El estado de avance de la construccin de un importante porcentaje de viviendas populares (46% en el distrito de Villa El Salvador, Lima Metropolitana (2)), sin culminar el primer techo, sumado al uso de retiros permite pensar en procesos de densificacin, construyndose ms viviendas en la misma vivienda, para de esta manera ampliar la oferta de viviendas adecuadas para un grupo poblacional importante. Situacin del inquilinato NIVELES DE POBREZA De acuerdo con la Tabla 2, el 39,3% de la poblacin nacional se considera en condicin de pobres y 13,7% en pobreza extrema; son pobres extremos aquellas personas cuyo gasto total no alcanza a cubrir el costo de una canasta bsica conformada slo por alimentos, la cual satisface los requerimientos nutricionales mnimos - para el 2007; situacin que se est reduciendo en comparacin con aos previos. No obstante, la reduccin de la pobreza extrema entre 2004 y 2007 no constituye un proceso homogneo, ya que el porcentaje de pobres extremos disminuy en cuatro dominios geogrficos (Lima Metropolitana, costa urbana, sierra urbana, selva rural) mientras que en los otros tres (costa urbana, sierra rural, selva urbana) present aumentos en algunos aos del periodo. Para el periodo 2004 - 2007 la reduccin de la pobreza ha beneficiado ms a las reas urbanas de la sierra, la selva y la costa. Por lo tanto la zona rural es donde se registra el mayor porcentaje de poblacin pobre y en donde la pobreza es ms extrema. En nmeros absolutos la mayor cantidad de pobres vive en las reas urbanas (15). FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACIN DE LA ENFERMEDAD Edad avanzada La NAC se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 65 aos, constituyendo un factor de riesgo independiente que participa simultneamente tanto en la incidencia como en la gravedad de la enfermedad4,8-10,16 [Ib, II]. Aunque esto carece de utilidad en trminos prcticos, s resulta relevante para efectos de focalizar recursos en los grupos ms vulnerables de la poblacin. Las personas de edad avanzada presentan caractersticas anatmicas y funcionales muy particulares en su aparato respiratorio, con menor capacidad de respuesta a infecciones, mayor

prevalencia de patologas crnicas (diabetes mellitus, cardiopatas, EPOC, insuficiencia renal crnica, neoplasias), presentando adems un mayor riesgo de deficiencias nutricionales, lo que les confiere una especial labilidad biolgica4,8,9,16. Enfermedades de alto catabolismo, como la neumona, producen un grave deterioro del estado nutritivo que explica parcialmente la elevada letalidad en el anciano. En la prxima dcada, Chile incrementar significativamente su poblacin de adultos mayores1. En dicho escenario poblacional, es improbable que la neumona pierda su liderazgo como causa de muerte, tal como ocurre en pases de elevado desarrollo industrial. Tabaquismo El hbito tabquico constituye un factor de riesgo independiente de NAC y se cree que su alta prevalencia en pases como el nuestro explica en parte la situacin de la mortalidad por NAC 1,3,6 [III]. Medidas epidemiolgicas como el Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAPP), estiman que en sujetos portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el tabaquismo podra explicar entre 23 y 32,4% de los episodios de NAC en este grupo17. Examinando el riesgo individual, se ha comunicado hasta 1,8 veces ms riesgo de neumona en fumadores habituales comparados con la poblacin no fumadora, observndose adems una tendencia positiva en relacin a la duracin del hbito7,17. La cesacin del hbito tabquico reducira el riesgo de neumona hasta en un 50% despus de 5 aos. Por tanto, la fuerte asociacin entre tabaquismo y neumona, junto a la elevada prevalencia del hbito en la poblacin, hacen recomendable insistir en una decidida intervencin sobre este factor de riesgo. Los mdicos y las autoridades de salud deben educar a la poblacin sobre los riesgos especficos asociados al consumo de tabaco [C]. Microorganismos involucrados en la NAC El perfil de agentes etiolgicos involucrados en las NAC constituye una caracterstica que podra diferenciarlas de las neumonas nosocomiales. Sin embargo, ha sido posible establecer que entre ambos tipos de neumona puede haber sobreposicin entre los agentes causales 4,5,9,11,14. Streptococcus pneumoniae es el principal agente etiolgico asociado con la NAC (se estima que ocasiona por lo menos el 50% de los episodios del adulto), distribuyndose universalmente 4,9,11[Ib, II]. Al igual que en otros casos de microorganismos que conviven con el hombre colonizando sus epitelios, cambios en la ecologa microbiana, en las caractersticas del husped y en el medio externo e interno del sujeto resultan determinantes para la aparicin de la enfermedad. En las ltimas dos dcadas, se ha comunicado un aumento significativo en la resistencia antibitica de S. pneumoniae a penicilina, macrlidos y cefalosporinas, as como un aumento de la resistencia del Haemophilus influenzae a los agentes b-lactmicos4,18-20 [Ib, II]. Este fenmeno se explica por el amplio e indiscriminado uso de antibiticos en infecciones respiratorias virales en la comunidad y por la aplicacin de esquemas teraputicos no adheridos a protocolos consensuados para el tratamiento de enfermedades infecciosas pulmonares o sistmicas. En la medida que este fenmeno de resistencia progresa, se estima que la letalidad por NAC podra aumentar. Con el propsito de controlar la emergencia de patgenos respiratorios resistentes a los antimicrobianos en nuestro medio, sugerimos adherirse a las recomendaciones de las guas clnicas, evitar el uso de antibiticos en infecciones respiratorias agudas no complicadas (resfros, faringitis, influenza, bronquitis) y apoyar la disposicin del Ministerio de Salud que exige el uso de receta mdica retenida para la prescripcin de antimicrobianos a partir de 199921 [C].

Los episodios epidmicos de infeccin por virus influenza en otoo-invierno constituyen un factor asociado temporalmente a mayor riesgo de NAC en nuestra poblacin 6 [II]. Los virus respiratorios asociados a fenmenos epidmicos pueden originar neumonas virales, a la vez que generan condiciones que facilitan la penetracin de otros microorganismos a travs de los epitelios daados. El cambiante perfil de las cepas que originan los brotes de influenza obliga a mantener una conducta activa para detectar cambios en la incidencia y forma de presentacin de las NAC. Las razones previamente sealadas justifican con plenitud la existencia de sistemas de vigilancia o de monitoreo microbiolgico de las NAC a escala nacional, considerando su alta frecuencia poblacional y su elevada letalidad. La vacuna antigripal ha demostrado su eficacia en reducir la incidencia de influenza y el riesgo de NAC en la poblacin de riesgo (mayores de 65 aos y portadores de enfermedades crnicas) [Ia]. Comorbilidad Se entiende por comorbilidad la existencia de patologas asociadas al cuadro clnico principal, lo que no significa que su importancia respecto al cuadro neumnico sea poco relevante. La presencia de comorbilidad en la poblacin describe un elevado riesgo individual e inestabilidad respecto a la capacidad de respuesta a agresiones externas4,9. Las mejores condiciones de vida de nuestra poblacin permiten hoy que sujetos portadores de enfermedades crnicas tengan adecuadas expectativas de vida con escasas limitaciones1,6. De acuerdo con la Primera Encuesta Nacional de Salud del ao 2002, la prevalencia de enfermedades crnicas es elevada en nuestra poblacin adulta22. La incidencia y gravedad de la NAC son mayores entre los pacientes con enfermedades crnicas, sean stas respiratorias o de otro origen, y afectan tanto a pacientes peditricos como adultos4,8,9[Ia, Ib, II, III]. Caractersticas medioambientales La progresiva importancia adquirida por las caractersticas medioambientales en el hogar ha permitido tener una visin ms integral de esta variable en relacin con las enfermedades respiratorias. Histricamente, se ha documentado una relacin positiva entre la incidencia de NAC y los episodios agudos de contaminacin del aire23,24 [II]. En la poblacin infantil analizando la influencia de la contaminacin intradomiciliaria, la evidencia indica aumento en el riesgo relativo de neumona asociado al uso de combustibles fsiles en el hogar. En pases desarrollados, con adecuado control de la contaminacin ambiental, se han preocupado de controlar la contaminacin de origen intradomiciliario. En el mbito mundial se estima que cerca del 50% de los hogares hacen uso de energa contaminante, lo que contrasta con el bajo porcentaje en pases desarrollados del hemisferio norte. Si a esto se suma la exposicin a tabaco en el ambiente, se configura un escenario epidemiolgico de alto riesgo que expone a la poblacin general a padecer infecciones respiratorias17,23,24. Esto, sin considerar que las caractersticas de la vivienda para un sector importante de la poblacin generan condiciones de hacinamiento significativas, que probablemente puedan ser determinantes de la elevada incidencia de enfermedades respiratorias agudas encontrada en la poblacin de bajo nivel socioeconmico.

MATRIZ DE CONSISTENCIA TITULO PR OBJET HIP OBL IVO TESI EM S A Determin Pro Objeti Hipt cin de ble vo esis

VARIABLES

METODOLOG A

Variables independient

Tipo de estudio

os Factores e Prevalen ia de la Tubercul sis en el Hospital El Carmen, eriodo ,996 ,000 Huancay 2,002

ma Gen eral Cu les son los Fact ores aso ciad os a la frec uen cia y trata mie nto de la Neu mon a en nio s men ores de 5 ao s que acu dier on al Hos pital Dan iel A. Carr in de Hua nca yo

Gener al Deter minar los Factor es asocia dos a la frecue ncia y tratami ento de la Neumo na en nios menor es de 5 aos que acudie ron al Hospit al Daniel A. Carri n de Huanc ayo en el period o 19962000 Objeti vo Espec fico 1. Deter minar la Relaci n

Gene ral Exist en factor es asoci ados a la frecu encia y trata mient o de la Neu mon a en nios meno res de 5 aos que acudi eron al Hospi tal Danie l A. Carri n de Huan cayo en el perio do 19962000 Hipt esis Espe cfica 1. Exist

es - Edad (E) - Sexo (S) Procedenci a (P) - Condicin de los padres (Cp) - Nmero de hermanos (Nh) - Das de enfermedad (De) - Das de hospitalizac in (Dh) Estacionali dad de la enfermedad (Ee) - Material de la vivienda (Mv) - Esquema de tratamiento antimicrobi ano (TA) Observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo Poblacin La Poblacin est constituida por Historias clnicas de nios menores de 5 aos con diagnstico clnico y radiolgico de neumona reportadas en el Servicio de Pediatra del Hospital Daniel A. Carrin durante el periodo de enero de 1996 a diciembre de 2000 Muestra 10% de la poblacin Instrumento de Estudio Historias Clnicas de los pacientes hospitalizados Hoja de recoleccin de datos Petitorio Farmacolgico del Hospital Daniel A. Carrin

Variable dependiente Frecuencia de la neumona

en el peri odo 199 6200 0? Pro ble ma Esp ecfi co 1. Cu l es la rela cin entr e cad a vari able en estu dio con los fact ores aso ciad os que cont ribu yero n en la frec uen cia y trata

entre cada variabl e en estudio con los factore s asocia dos que contrib uyeron en la frecue ncia y tratami ento de la Neumo na. 2. Evalua r el tratami ento terap utico de la neumo na en nios menor es de 5 aos que se reporta ron en el Hospit al Daniel A. Carri n de Huanc ayo, period o

e relaci n entre cada varia ble en estud io con los factor es asoci ados que contri buyer on en la frecu encia y trata mient o de la Neu mon a 2. Exist en trata mient os espe cfico s en el trata mient o de la neum ona en nios

mie nto de la Neu mon a 2. C mo ha sido el trata mie nto tera put ico de la neu mon a en nio s men ores de 5 ao s que se repo rtar on en el Hos pital Dan iel A. Carr in de Hua nca

19962000

meno res de 5 aos report ados en el Hospi tal Danie l A, Carri n de Huan cayo, perio do 19962000

yo, peri odo 199 6200 0?