Assist Abort Puerperio

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio
2010
FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio
Manual de Orientao
Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia
2010
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Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz
Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio
2010
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Presidente: Olmpio Barbosa Moraes Filho (PE) Vice-Presidente: Jos Guilherme Cecatti (SP) Secretario: Raphael Cmara Medeiros Parente (RJ) MEMBROS COLABORADORES
Alfredo de Almeida Cunha (RJ) Alfredo Bauer (SP) Amrico Masafuni Yamashita (SP) Carlos Augusto Santos de Menezes (BA) Elias Melo Jr. (PE) Celeste P. Demeterco Reggiani (PR) Luiz Camano (SP) Eduardo de Souza (SP) Marcos Augusto Bastos Dias (RJ) Henrique Vitor Leite (MG) Ida Perea Monteiro (RO) Marcos Nakamura Pereira (RJ) Joo Alfredo Steibel (RS) Maria Luiza Bezerra Menezes (PE) Samira Maerrawi Haddad (SP) Jorge Fonte Resende Filho (RJ) Nelson Loureno Maia Filho (SP) Simone Anglica Leite de Carvalho Silva (PE) Robinson Dias de Medeiros (RN) Umberto Gazi Lippi (SP) Valmir Aparecido Franco (MT)
FEBRASGO Presidncia
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NDICE
Manual de Orientao
Ameaa de Abortamento, Abortamento Inevitvel, Completo, Incompleto e Retido Abortamento Habitual (AH) Abortamento Infectado Tcnicas Mecnicas de Esvaziamento Uterino Abortamento Farmacolgico - Tcnicas de Esvaziamento Uterino Abortamento Eletivo Previsto em Lei Assistncia ao Parto Partograma Induo do Parto Parto Vaginal Operatrio Analgesia de Parto Operao Cesariana Cesariana Realizada por Pedido Materno Sem Causa Mdica Hemorragia Ps-Parto Puerprio Fisiolgico Infeco Puerperal Depresso Ps-Parto Planejamento Reprodutivo
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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

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Ameaa de Abortamento, Abortamento Inevitvel, Completo, Incompleto e Retido IntROduO

grande o nmero de gestaes que se interrompem espontaneamente na fase inicial. Desde cedo, pode se destacar dois grupos maiores de abortos: espontneos e provocados. Neste captulo ser enfocado, na sua maioria, o primeiro tipo; mostrando manifestaes clnicas, achados ecogrficos e diagnsticos. Entretanto, s vezes, preocupado com toda a resoluo do caso, o obstetra esquece-se de um ponto: a paciente. Esta mulher que, h poucos dias era chamada carinhosamente de mame, agora sente dor, sangra e chora pela perda da sua felicidade. O apoio emocional e os esclarecimentos das supostas causas, retirando dos ombros do casal a sensao de culpa, so talvez os gestos mais importantes.
COnCEItO dE ABORtAmEntO
Com base na Organizao Mundial de Sade (OMS), o abortamento consiste na interrupo da gravidez antes de 20 semanas gestacionais ou peso fetal inferior a 500 mg 1. Estima-se que a incidncia de gravidezes clinicamente identificadas seja de 15%, sendo difcil determinar exatamente devido a diferenas metodolgicas na coleta, nmero de partos domiciliares, abortamentos espontneos sem assistncia mdica e perdas gestacionais precoces 2. Essas perdas quando ainda no h diagnstico firmado de gestao so estimadas em 11 a 43% 2, 3. Acredita-se que num futuro prximo, esse limite seja reduzido, tendo em vista os grandes avanos da Neonatologia. As perdas gestacionais podem ser precoces ou tardias, conforme a idade gestacional, ou seja, at a 12 semana e entre 13 e 20 semanas, respectivamente 2,4. A classificao das formas de abortamento serve para orientar as condutas. As diretrizes utilizadas so grau de sangramento, intensidade da dor, freqncia cardaca embrionria, caractersticas do colo uterino e, por vezes, imagem ecogrfica 5.
EPIdEmIOlOGIA
Acredita-se que 15% das gestaes terminem espontaneamente antes da viabilidade do produto conceptual 6. E que, cerca de 80% deles, ocorrem nas primeiras 12 semanas 1,4 . Uma verdadeira avalanche de suposies pode determinar as causas dos abortamentos, ocupar a mente do obstetra e torturar a sensvel paciente. Estudos comprovam que o risco de abortamento aumenta com a paridade, bem como idade materna e paterna. Em mulheres abaixo dos 20 anos de idade, h um acrscimo de 12% e acima dos 40 anos, aproximadamente, 26% 1, 4, 5,7. Pelo menos em um tero dos casos, a causa no identificada. Nos restantes dois teros, as eliologias so variadas e associadas poca em que ocorreu o abortamento. Dentre as causa mais comuns no perodo embrionrio 4, 5, 8,9: - alteraes cromossmicas (trissomias, monossomia 45X); - idade materna e paterna avanadas; - insuficincia de corpo lteo; - endocrinopatia materna (hipotireoidismo subclnico com anticorpos antitireoidianos); - fatores maternos (doenas sistmicas, fatores imunolgicos); - infeces (HIV, sfilis, herpes, ureaplasma, micoplasma, clamdea); - fator imunolgico (sndrome do anticorpo antifosfolpide); - presena de DIU; - tabagismo (consumo dirio de 14 cigarros dobra os riscos). Por outro lado, no perodo fetal, a perda est relacionada a 4, 5, 9,10: - incompetncia istmo-cervical; - patologias uterinas (septos, miomas, malformaes); - gemelaridade; - malformaes fetais.
dIAGnStICO
Ameaa de Abortamento
A ameaa de aborto presumida quando ocorre sangramento pela via vaginal de pequena quantidade ou sangramento propriamente dito, seguido de clica abdominal aps algumas horas 3,5. Cada mulher deve ser cuidadosamente examinada para que os diagnsticos diferenciais possam ser descartados, tais como: aborto inevitvel e gravidez ectpica. Ao exame fsico especular, pode-se encontrar: sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade e colo uterino imprvio 1,5. Ao exame ecogrfico transvaginal observa-se saco gestacional regular, batimento cardaco fetal regular e superior a 100 bpm, rea de descolamento ovular inferior a 40% do dimetro do saco gestacional 2,3.
Abortamento Inevitvel, Incompleto e Completo

O aborto inevitvel aquele em que a gestao no evoluir. Traduz-se clinicamente pela dilatao do colo uterino, sangramento intenso e ruptura grosseira das membranas; evoluindo com clicas profusas 1,5,10. Ecograficamente, o mau prognstico tem os seguintes sinais: descolamento ovular superior a 40% do dimetro do saco gestacional ou em localizado retro-ovular; batimento cardaco fetal inferior a 100 bpm; atraso no crescimento embrionrio (comprimento cabea ndega menor que 2 desvios padro); vescula vitelnica com dimenses e morfologia alteradas; e saco gestacional deslocado para o canal cervical ou vagina 2,3. No abortamento incompleto, o quadro varivel, podendo apresentar sangramento e dores (de leves a intensas). Se houver piora da dor ou sangramento intenso, com eliminao de restos ovulares fica estabelecido abortamento incompleto. Ateno para a suspeita de gestao ectpica: dor abdominal, dor a mobilizao do colo uterino ao toque e abaulamento de fundo de saco posterior. Por outro lado, se aps quadro clnico de dor aguda e hemorragia intensa houver reduo do sangramento, involuo uterina e diminuio dos nveis de hCG, o aborto certamente foi completo 5,7. Se houver disponibilidade de exame ecogrfico, o diagnstico diferencial entre aborto completo ou incompleto agiliza o tratamento 2,3. No caso de aborto incompleto verifica9
se: aumento do volume uterino, ausncia de embrio e contedo amorfo hiperecognico ao longo da linha endometrial superior a trs cm. Em caso de volume uterino normal e cavidade vazia ou com pequena quantidade de restos ovulares (espessura inferior a trs cm), o diagnstico conclusivo para aborto completo 2,3.
Abortamento Retido
O aborto retido quando o concepto permanece na cavidade uterina sem vitalidade 1,7. Clinicamente pode se apresentar assintomtica ou com sangramento escuro e escasso, sem dor ou dilatao cervical 5. No exame ecogrfico, podem-se encontrar trs situaes que confirmem abortamento retido: - ausncia de batimento cardaco fetal em embrio com CCN superior a 5 mm; - saco gestacional com mais de 18 mm e sem embrio; - saco gestacional mais de 8 mm sem vescula vitelnica 2,3.
tRAtAmEntO
Ameaa de Abortamento
O tratamento nesses casos ambulatorial e visa o prosseguimento da gestao. Recomenda-se repouso no leito, abstinncia sexual e administrao de analgsicos. Se o sangramento persistir, deve-se fazer avaliao hematolgica da gestante e observar uma possvel mudana no quadro clnico, evoluindo para abortamento inevitvel 5. Atualmente, deve-se utilizar ainda progesterona via oral ou vaginal at 12 semanas quando ento, a placenta estar fortemente funcionante.
Abortamento Incompleto
A paciente deve ser internada e informada dos procedimentos a seguir. A opo pelo esvaziamento uterino certa; podendo ser atravs de curetagem propriamente dita (raspagem mecnica) ou de preferncia pela vcuo-aspirao (aspirao manual intrauterina-AMIU) quando menor ou igual a 12 semanas. imprescindvel a verificao da tipagem sangunea para que, em casos de Rh negativo, seja realizada
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aplicao da imunoglobulina anti D aps procedimento cirrgico. Na alta hospitalar, prescrio de analgsico e oferecer algum mtodo anticoncepcional 5,7 (ver captulo: Planejamento Reprodutivo). O material retirado do procedimento deve ser mandado para avaliao antomopatolgica.
Abortamento Completo
O tratamento expectante. No esquecer a verificao da tipagem sangunea, a necessidade de analgsico e anticoncepcional (ver captulo: Planejamento Reprodutivo).
Abortamento Retido
Na grande maioria dos casos, a opo pelo tratamento intervencionista, pelo risco de infeco uterina. A paciente deve ser internada e informada dos procedimentos a serem realizados, principalmente porque, nos casos de aborto retido, pode haver demora na alta hospitalar. Inicialmente, utiliza-se misoprostol via vaginal at abertura do colo uterino, incio de sangramento ou expulso de restos ovulares e/ou feto (nos casos de abortos 13 semanas); ento, a realizao de esvaziamento uterino. Esse procedimento inicial tem a finalidade de evitar a utilizao de vela de Hegar para dilatao do orifcio cervical uterino, o que aumenta o risco de perfurao uterina, sangramento profuso e lacerao cervical (acarretando, incompetncia istmo cervical) 1,5,7. Nos casos 13 semanas, faz-se necessrio a eliminao do feto via vaginal e depois a curetagem mecnica. No se deve tentar realizar curetagem ainda com feto na cavidade uterina pelo risco de fragmentao do mesmo, com posterior dificuldade de expulso da cabea fetal; isso podendo evoluir para hemorragia grave 1,5,7.
COmPlICAES
Dentre as complicaes podemos observar 7: - hemorragia: decorrente de atonia uterina, lacerao cervical, perfurao uterina, permanncia de resto ovulares e coagulopatias. Em todas as situaes, deve-se ter ateno com volemia e reverso da causa.
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- perfurao uterina: na suspeita da mesma, deve-se interromper o esvaziamento uterino, utilizar uterotnicos e observar por 24 horas. Se os sinais vitais ficarem estveis e for necessrio completar o esvaziamento uterino, utilizar viso laparoscpica ou ecogrfica durante o procedimento. - sinquias uterinas: esta uma complicao tardia associada dismenorria e alteraes menstruais, entre elas a amenorria (Sndrome de Asherman). - leso rgo adjacente: na suspeita da mesma, deve-se interromper o procedimento imediatamente. Realizao de sutura laparoscpica por cirurgio experiente (leso vesical) ou laparotomia exploradora (leso intestinal).
PROGnStICO
A fertilidade no alterada por abortamento; com uma pequena exceo, nos casos de infeco plvica 5. O risco de novos casos depender da causa encontrada.
REFERnCIAS BIBlIOGRFICAS
1 - Pinto e silva JL, Surita FGC. Abortamento Espontneo. In: Neme B. Obstetrcia Bsica. 2ed., So Paulo: Sarvier; 2000.p.552-61 2 - Giacobbe M, Pastore AR. Hemorragias no primeiro trimestre de gestao: Abortamento. In Pastore AR, Cerri GG. Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrcia. 1ed., Rio de Janeiro: Revinter; 2003.p53-74 3 - Barra DA, Spara P, Martins WP, Costa AG, Ferreira Ac, Maud Filho F. Importance of ultrasonography for the prediction and diagnosis of abortion. FEMINA 2006; 34(12): 829-834. 4 - Leveno KJ et al. Abortamento. In: Manual de Obstetricia de Williams.21ed., Porto Alegre: Artmed; 2005.p54-64. 5 - Bittar RE, Pereira PP, Liao AW.In: Zugaib Obstetricia.1 ed., So Paulo: Manole; 2008.p533-548. 6 - Kiss A, Rosa RFM, Zen PRG, Pfeil JN, Graziadio C, Paskulin GA. Chromosomal Abnormalities in couples with history of recurrent abortion. RBGO 2009; 31(2): 68-71. 7 - Costa CFF, Costa HLFF. In: Tratado de Obstetrica Febrasgo. 1 ed., Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p413-421. 8 - Simpson JL. Causes of fetal wastage. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(1): 10-30. 9 - Hemminki E, Forssas E. Epidemiology os miscarriage and its relation to other repreductive events in Finland. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2): 396-401. 10 - Ellish NJ, Saboda K, OConnor J, Nasca PC, Stanek EJ, Boyle C. A prospective study of early pregnancy loss. Hum Reprod 1996; 11(2): 406-12.
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ABORtAmEntO HABItuAl COnCEItO

Definido atravs de vrios conceitos, de acordo com o nmero e a sequncia que acontecem, mas entende-se como Aborto Habitual a perda espontnea e consecutiva de 3 ou mais gestaes antes de 20/22 semanas 1. Na prtica assistencial, a ocorrncia de duas perdas nos permite pensar no diagnstico e iniciar pesquisa 2.
SInOnmIA
Tambm conhecido como abortamento recorrente, recidivante, de repetio, sequencial ou mltiplo.
EPIdEmIOlOGIA
Atinge a 1% dos casais em tentativa de concepo, e cerca de 2 a 5% dos casais em geral. Aceita-se, atravs da literatura, que a chance de uma nova perda gestacional seja de aproximadamente 24% aps duas perdas; 30% aps trs perdas e 40% aps quatro perdas consecutivas3.
ClASSIFICAO
a) Quanto cronologia: Abortamento habitual precoce - at 12 semanas (65%) Abortamento habitual tardio - da 13a 22a semana (35%)
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b) Quanto ao tipo: Primrio normal. 67%) Secundrio normal. (33%) - no precedido de gestao com evoluo - precedido de gestao(es) com evoluo
EtIOlOGIA
Identificvel em aproximadamente 50% dos casos. Deve-se atentar que algumas causas responsveis por abortamentos, nem sempre acontecem em gestaes subsequentes 5. 1 - Causas Genticas. 2 - Anomalias Morfolgicas do tero. 3 - Causa Imunolgica. 4 - Outras Causas. 1 - Causas Genticas Aproximadamente 50 a 60% dos abortamentos espontneos precoces tm anomalias cromossmicas. Segundo Jacobs & Hassold, 95% das anormalidades so devidas gametognese materna, e 5% paterna6. A anomalia cromossmica mais frequente nos abortamentos de primeiro trimestre a trissomia autossmica, responsvel por cerca de 50% dos casos e tem uma forte associao com a idade materna avanada. A monossomia X (45,X) a segunda cromossomopatia mais frequente, usualmente determinando abortamentos, porm, podendo evoluir para fetos femininos vivos com Sndrome de Turner. As triploidias, associadas geralmente degenerao hidrpica da placenta, evoluem para mola hidatiforme parcial. As tetraploidias raramente evoluem para fetos vivos e so responsveis pelas perdas mais precoces.
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As polissomias ou anomalias cromossmicas estruturais geralmente no evoluem para abortamentos, e algumas crianas com essas alteraes podem ser aparentemente normais. Apesar das anomalias cromossmicas serem responsveis pela maioria dos abortamentos nicos, no devem ser responsabilizadas pelo abortamento habitual, porm, a incidncia de trissomias em abortadoras habituais superior quela encontrada nos grupos controle (70,7 X 45,1%), em particular envolvendo os cromossomos 16 e 22.7, 8, 9, 10 Postula-se que as translocaes cromossmicas, os mosaicismos e as inverses seriam causas de abortamento habitual, embora no sejam todos os autores que concordem com essa teoria11. 2 - Anomalias Morfolgicas do tero: Sndrome de Asherman Pode ser causa de infertilidade e de abortamentos. O tratamento consiste na lise das aderncias por histeroscopia e colocao temporria de um dispositivo intrauterino (6 meses a um ano). Anomalias Estruturais 15 a 25% das perdas Defeitos Mullerianos ou septos irrigao deficiente no septo e reduo dos receptores dos esteroides sexuais nas malformaes leva deficincia de implantao12. Miomas Uterinos Presentes em 1 a 4% das gestaes, quando so intramurais ou submucosos podem ser causas de perdas, provavelmente por deficincia na implantao ou por contrao anormal, pela alterao no metabolismo do Ca++ nos micitos miometriais. Tratamento GnRH por 6 meses acompanhar a regresso do mioma pelo US. Histeroscopia no final do tratamento e resseco dos miomas menores de at 5cm; miomectomias cirrgicas em casos excepcionais.13, 14 Insuficincia Istmo-Cervical superdiagnosticada como causa de Abortamento Habitual, porm, s 1/3 dos casos se deve realmente a esse fator. Etiologicamente obscura pode ser determinada por trauma de dilatao e curetagens anteriores; conizaes; cauterizaes; laceraes nos partos, ou congnita por um desequilbrio entre o tecido muscular e conjuntivo da crvice. Tem como histria clssica a perda fetal, geralmente no 2 trimestre, com eliminao indolor e silenciosa de concepto vivo, e que pode se repetir em gestaes subsequentes, cada vez mais precocemente 15. Diagnstico fora da gravidez Passagem de vela de Hegar n 8.
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Diagnstico na gravidez, alm da histria pregressa, a medida e anatomia via ultrassonografia transvaginal do colo uterino no 2 trimestre. O tratamento se faz atravs da circlagem, de preferncia aps a ultrassonografia de 1 trimestre, com avaliao da embriognese perfeita (11 a 14 semanas), seguido pela utilizao de progesterona natural via vaginal ou oral por cerca de um ms ou at a 34a. semana. No utilizamos uterolticos, por no encontrarmos respaldo cientfico para tal. Quanto mais tardio o tratamento, pior o prognstico e maiores so as complicaes como ruptura da bolsa, infeces, etc. 3 Causas Imunolgicas: Duas teorias fisiopatolgicas podem ser causa de Abortamento Habitual; A teoria autoimune e a aloimune. - Mecanismos Autoimunes (LES; SAAF). A resposta celular ou humoral est direcionada contra um stio especfico do hospedeiro. - Mecanismos Aloimunes (histocompatibilidade entre o organismo materno e o companheiro). Maior compartilhamento entre antgenos linfocitrios humanos (HLA) maternos e paternos. A associao mais forte ocorreria entre os locus HLA-DR e o HLA-DQ, sendo mais comum nos abortamentos habituais primrios 16, 17. - Fatores Bloqueadores Circulantes Anticorpos bloqueadores maternos contra antgenos paternos transmitidos ao concepto. - Fatores de Supresso Local: Linfcitos T - suprimem a resposta imune. Esto presentes nas gestaes normais e ausentes em alguns abortamentos habituais. - Anticorpos Antileucocitxicos: Aumentam no incio da gestao e diminuem prximo ao termo. A no produo pela me leva a abortamentos recorrentes. Cerca de 50-60% das perdas por causa imunolgica, ocorrem no primeiro trimestre; 30% no segundo e 10-20% no terceiro trimestre, segundo estudos de Carp e cols,
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2001 8. A probabilidade de acontecer um 4o aborto, de causa imunolgica, para quem teve trs seguidos, de 11 a 84%. O tratamento do fator imunolgico como causa de AH, tem a finalidade de induzir imunidade e prevenir rejeio fetal. Fatores aloimunes preparados de leuccitos paternos, leuccitos de doadores e leuccitos de membranas trofoblsticas. Nos casos de autoimunidade, deve-se fazer um ciclo concepcional planejado sob a vigncia do uso de heparina (clexane ou liquemine) com INR>3 e uso dirio de aspirina (100mg)16, 17, 18 . 4- Outras Causas: a) Causas Infecciosas Continua controversa essa teoria Parece que a TORCH no representa causa de aumento do AH. A vaginose bacteriana e a clamdia esto mais ligadas ao aparecimento de amniorrexes prematuras e partos no pr-termo, porm, ttulos aumentados de anticorpos anticlamdia tm sido encontrados em mulheres com AH, mas no h dados suficientes para afirmarmos que o tratamento melhoraria os resultados gestacionais19.
b) Causas Endcrinas - A deficincia da fase ltea; diabetes insulino-dependente; tireoidopatias e a hipersecreo LH respondem por 8 a 20% dos abortamentos habituais20, 21 . Cerca de 20 a 60% das mulheres com reduo de progesterona podem desenvolver AH. Diminuio de progesterona disfuno endometrial alterao protenas endometriais (Protena 14 / Mucina 1). Nveis elevados de LH (> 10UI/L) na fase folicular - > prevalncia AH, porm esses estudos tm pouca consistncia Dependem do mtodo de anlise - Nos ensaios imunomtricos LH - AH em 8%.20 Nas situaes de hiperinsulinemia e aumento da resistncia insulina, os tratamentos com metiformina reduzem a secreo de LH e andrognios
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consequentemente AH 22, 23. Alterao dos hormnios tireoideanos, decorrentes da reao imunolgica (cels. T) podem ser uma das causas AH 24. O diabetes insulino-dependente no tem sido responsvel por AH, exceo se faz aos casos mal conduzidos, onde no se atinge a euglicemia preferencialmente desde o perodo pr-concepcional. A deficincia de folatos e vitamina B12 podem desencadear a hiperhomocisteinemia e consequentemente aparecimento de fenmenos tromboemblicos e aumento do AH. O diagnstico se faz atravs da dosagem sangunea de metionina aps 6hs de sobrecarga, e o tratamento deve prever a utilizao de cido flico desde a pr-concepo. As causas ambientais como tabagismo, lcool e cafena podem ser causas de AH, mas h autores que no confirmam esses achados. 25, 26 c) Causas paternas: - So parcos os conhecimentos sobre os fatores paternos como causa de AH, porm, certamente havendo alguma cromossomopatia espermtica, poderia sim ser causadora de AH.
QuAdRO ClnICO
A investigao nos leva a uma histria de perdas (trs ou mais) gestacionais antes de 22 semanas. A sintomatologia semelhante aos outros tipos de abortamento (incompleto, inevitvel, etc.), com dores tipo clicas no baixo ventre s vezes com irradiao para regio lombar, associadas ao sangramento genital. O que nos ajudar a diferenciar a associao com determinadas doenas (diabetes, hipotireoidismo, etc.) ou caractersticas especficas como na insuficincia istmo-cervical, ou ainda atravs da pesquisa laboratorial e gentica.
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ExAmES SuBSIdIRIOS
De forma geral pode-se pedir: A US plvica transvaginal e a histeroscopia podem nos informar sobre as possveis alteraes morfolgicas do tero. Preferencialmente esses exames devem ser feitos fora do perodo gestacional. Durante a gravidez a US, que apesar de nos dar informaes valiosssimas do comprimento e forma cervical, pode no fazer o diagnstico preciso de pequenas alteraes como septos parciais, teros cordiformes, etc. Avaliao da permeabilidade do colo atravs da introduo (fcil e indolor) da vela de Hegar n 8, pelo canal cervical na fase ltea do ciclo menstrual. Avaliao gentica do casal com cariotipagem. Rastreamento do diabetes. (TTOG) Testes laboratoriais de T4 livre e TSH hipersensvel. Progesterona plasmtica na fase ltea do ciclo menstrual. Pesquisa da TORCH; VDRL + FTA-ABS; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum e Clamydia trachomatis. Pesquisa para LES e SAF (FAN; complemento: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico, anti -2 glicoprotena I) Pesquisa dos antgenos HLA. Pesquisa imunolgica do casal. Exames de rotina de Pr-Natal
tRAtAmEntO
Logicamente cada caso ter tratamento adequado causa determinante do AH.
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Para algumas causas discutidas acima j descrevemos os devidos tratamentos, porm, convm lembrar-se que em algumas situaes esses casais devem ser acompanhados por profissionais preparados para determinadas subespecialidades. Deve-se ainda levar em considerao a alta necessidade do apoio psicolgico, fator que pode indiretamente interferir sobre o resultado final. Nos casos de alteraes cromossmicas, quando se diagnostica alguma translocao, deve-se propor ao casal a FIV com avaliao prvia ao implante. Correo das anomalias uterinas. Tornar a paciente euglicmica e eutireoidea, preferencialmente no perodo pr-concepcional. Tratamento das possveis infeces preferentemente no perodo prconcepcional. Tratamento e estabilizao das doenas crnicas antes da gravidez. Complementar os nveis de progesterona com progesterona natural, preferencialmente por via vaginal 200 a 400mcg/dia), at que a placenta possa produzir nveis suficientes desse hormnio (14 a 16 semanas), nos casos de insuficincia ltea 27. No caso de haver novo abortamento, o tratamento deve seguir as normas de conduta do Servio. Associao de heparina regular ou de baixo peso molecular aspirina de baixa dose (100mg), nos casos de SAF 28, 29.
PERSPECtIvAS
Muitas das recomendaes de tratamentos so baseadas na classificao da fora de evidncias, mas esse mtodo, em certas ocasies esbarra no pequeno nmero de trabalhos controlados, randomizados, de qualidade, ou pelo pequeno nmero amostral ou pela qualidade do mesmo, fatos estes comuns na bibliografia do Abortamento Habitual.
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A literatura unssona em afirmar que os estudos sobre o Abortamento Habitual ainda est longe do definitivo, e que estudos randomizados, com adequado nmero de amostras deveriam ser realizados, a fim de podermos, num futuro prximo, diagnosticar e tratar esses casos com mais segurana. Como os nmeros so pequenos para cada Servio, fica a nossa sugesto que os Servios unam foras e trabalhem em equipe para esse fim.
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ABORtAmEntO InFECtAdO IntROduO

uma complicao do abortamento com alto grau de morbimortalidade necessitando tratamento imediato e preciso, na tentativa de minimizar as consequncias mais graves do processo. Nos pases onde existe a legalizao do aborto as complicaes so pequenas em contraste com o nmero elevado da morbidade e mortalidade materna nos locais onde existe a criminalizao do aborto, como o caso do Brasil. Deve ser levada em conta a dificuldade de contar com a colaborao da paciente para esclarecer o diagnstico, j que na maioria das vezes, trata-se de procedimentos realizados de maneira ilegal, no desejo da interrupo da gestao. A antibioticoterapia precoce e bem direcionada, normalmente mltipla, imprescindvel para um bom desfecho do caso, bem como o precoce esvaziamento da cavidade uterina, foco da infeco.
COnCEItO
a infeco ovular que ocorre antes das 20-22 semanas de gestao1, 2.
EPIdEmIOlOGIA
A estimativa brasileira de taxa anual de aborto induzido de 2,07 por 100 mulheres entre 15 e 49 anos3. Em um trabalho de 1990 foi relatado que 47% das mortes maternas ocorreram por abortamento, numa srie de 10 anos. Essas taxas diminuram, mas esto estacionrias nos ltimos 5 anos4. A legalizao do aborto nos Estados Unidos da Amrica foi um dos 5 fatores que contribuiu para a diminuio da mortalidade materna por essa causa5.
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FISIOPAtOlOGIA
Geralmente o abortamento infectado rsulta da utilizao de tcnicas inadequadas, muitas vezes da utilizao de sondas, agulhas, laminaras e solues variadas. A infeco geralmente polimicrobiana, e os germes costumam ser os da flora comum do trato genital 1,2.
FAtORES dE RISCO
Constitui fator de risco toda e qualquer manipulao uterina no sentido de interromper a gestao antes das 22 semanas (prtica do aborto) com precria ou nenhuma condio tcnica e higinica. O baixo nvel scio econmico e cultural diretamente proporcional ao risco de um aborto sptico.
mAnIFEStAES ClnICAS
A dor abdominal e a hipertermia (em torno de 39C) costumam preponderar nos casos de abortamento infectado. Algumas vezes, o contedo vaginal mal cheiroso. O sangramento, em geral, no profuso. Costuma se manifestar por sangue aguado, escuro, tipo lavado de carne, costumeiramente com odor ftido. Didaticamente dividimos em Tipos I, II e III. No I temos o quadro mais leve, com a infeco limitada ao interior da cavidade uterina. Bom estado geral, hipertermia em torno de 38oC, dor no baixo ventre, tipo clica intermitente, colo uterino e tero dolorosos mobilizao. No tipo II temos temperaturas mais elevadas (39C). Acompanha a taquicardia, algum grau de desidratao com pele e mucosas descoradas. difcil a palpao uterina devido contratura dos retos abdominais em consequncia da dor e/ou reao peritoneal. O toque vaginal combinado revela um colo uterino prvio e tero bastante doloroso mobilizao. Por ltimo o tipo III, forma gravssima devido infeco generalizada. Presena de altas temperaturas refratrias medicao, taquicardia, pulso filiforme, paciente
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hipotensa, com distenso abdominal, desidratao e vmitos. Na sequncia essas mulheres podem evoluir para insuficincia renal aguda, e apresentarem abscessos intraperitoneais. Dependendo do agente inicial usado para interrupo da gestao pode induzir distrbios da coagulao1.
dIAGnStICO
Uma boa anamnese imprescindvel para o diagnstico do abortamento infectado. Dentro da urgncia que o caso requer, principalmente nos tipos III, a ultrassonografia via vaginal e/ou abdominal uma grande aliada para complementao diagnstica e na orientao de conduta1. O Raio X de trax e ou abdominal pode ser um aliado na deteco de ar em rgos plvicos ou na cpula diafragmtica. Tambm a tomografia computadorizada da pelve pode alertar para leses traumticas, abscessos ou hematomas2. Necessitamos raciocnio rpido para tentar enquadrar cada caso em um dos trs tipos de quadros clnicos possveis e agir de pronto.
tRAtAmEntO
Em todos os casos (I, II e III) esto indicados antibioticoterapia de largo espectro de forma emprica e associando antimicrobianos para cobrir todos os possveis germes causadores da infeco. 1o. Esquema: clindamicina (600 mg de 6/6 horas, ou 900 mg de 8/8 horas, EV) e gentamicina (1,5 mg/Kg de peso de 8/8 horas). 2o. Esquema: penicilina cristalina (5 milhes UI de 4/4 ou 6/6 horas EV), gentamicina (1,5 mg/Kg de peso de 8/8 horas) e metronidazol (1 g de 6/6 horas EV). Nos casos de abortamento tardio, tambm est indicado o uso de contratores uterinos, que nesta fase no so to eficientes. Mesmo assim usar Ocitocina e ou Ergotamina em doses elevadas6.
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Usar infuso endovenosa de soro fisiolgico, de acordo com a necessidade hemodinmica1, 2. Deve-se realizar o esvaziamento uterino assim que tenhamos cobertura antibitica, o que parece adequado aps 1 4 horas do incio da antibioticoterapia. O esfriamento do processo infeccioso antigamente usado que fazia-nos esperar 12 horas aps o incio do antibitico, no est mais indicado. Aspirao intrauterina, sempre que possvel, e alta dose de ocitocina/ergticos durante a curetagem (para diminuir a chance de perfurao uterina). Em abortamento acima de 12 semanas, o prvio esvaziamento uterino com a utilizao de misoprostol (ver captulo: Abortamento Farmacolgico) o recomendvel pelo risco de perfurao uterina no momento da curetagem. Nos casos graves (tipo III) quando no h reverso do quadro clnico e no se consegue o esvaziamento da cavidade uterina, a histerectomia pode ser indicada como forma de tentar reverter o quadro. Nos casos tipo III a realizao de histerectomia deve ser aventada, principalmente quando tivermos suspeita de perfurao uterina, leso de ala, abscesso plvico e miometrite por Clostridium6. Abscessos podem ser diagnosticados por ecografia e se possvel, tratados por puno com direcionamento ecogrfico, principalmente os de fundo de saco7.
PERSPECtIvAS
A descriminalizao do aborto parece ser a nica perspectiva vivel para reduzirmos a morte materna e igualarmos a situao incmoda, injusta e eticamente incorreta onde quem tem condies financeiras se beneficia de prticas, embora ilegais, seguras de interrupo da gestao, sobrando para as demais mulheres, com baixo poder scio econmico, um grande risco ao eleger o mesmo caminho.
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tCnICAS mECnICAS dE ESvAzIAmEntO utERInO IntROduO

O abortamento uma das intercorrncias mais frequentes da gestao e, por isso, considerado importante problema de sade pblica, com consequncias polticas, econmicas e sociais1. Estima-se que ocorram mais de 20 milhes de abortamentos ilegais todos os anos, o que colabora sobremaneira para a morbimortalidade materna, principalmente em pases em desenvolvimento2. O abortamento seguro, nas razes legalmente admitidas no Brasil, e o tratamento do abortamento constituem direito da mulher que deve ser respeitado e garantido pelos servios de sade. Para o exerccio pleno desse direito fundamental que a escolha do tipo de mtodo para o abortamento faa parte de um processo de deciso compartilhada entre a mulher e os profissionais de sade3. O esvaziamento intrauterino a remoo do contedo uterino. Esse procedimento est indicado no abortamento incompleto, inevitvel, retido ou infectado, gestao anembrionada, mola hidatiforme e interrupo legal da gestao. Os dois mtodos mais utilizados para a remoo do contedo uterino so: aspirao intrauterina (AMIU) e curetagem5. A aspirao intrauterina usa suco manual para esvaziar o tero. A curetagem um mtodo cirrgico de esvaziamento intrauterino. De acordo com OMS, a AMIU o mtodo preferido para o esvaziamento intrauterino6. Embora a OMS recomende que a curetagem seja usada apenas se a AMIU no for disponvel, muitos estabelecimentos ainda usam a curetagem3,4. No segundo trimestre da gestao, o abortamento farmacolgico o mtodo de escolha, podendo ser complementado com outros mtodos cirrgicos aps a expulso do feto, de acordo com a necessidade de cada paciente1. Em condies excepcionais, nas quais os demais procedimentos falhem, possvel a realizao de uma microcesareana, como ltimo recurso3,5.
PROCEdImEntOS InICIAIS
Antes do esvaziamento intrauterino, todas as condies presentes que ameacem a vida da mulher devem ser tratadas imediatamente 4,7,8. O mdico deve investigar sinais de choque, hemorragia, infeco plvica ou cervical, sepse, perfurao ou injria
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abdominal, que ocorrem no aborto clandestino ou incompleto comumente. O procedimento no deve ser realizado at que o tamanho e a posio do tero e da crvix tenham sido determinados. Fibromas grandes ou anomalias uterinas podem dificultar a determinao do tamanho do tero e a realizao de procedimentos intrauterinos 3. Para diminuir o risco de danos, o colo uterino deve ser previamente dilatado5, o que pode ser feito lentamente com o uso de laminaria ou misoprostol (ver captulo de abortamento farmacolgico) ou rapidamente com vela de Hegar, exigindo anestesia neste3. A percepo da mulher de sua dor fortemente afetada por seu nvel de ansiedade e pela quantidade de informao que ela tem sobre sua condio e sobre o procedimento 9,10 . A paciente deve ser informada antecipadamente sobre o que ir acontecer durante o procedimento, o tempo de demora e quando possvel que ela sinta dor. O profissional deve avis-la que as clicas que ela sentir prximo ao fim do procedimento indicaro que a interveno est terminando7. Quando for necessria a dilatao mecnica em um procedimento, recomendado bloqueio paracervical. Se o orifcio j estiver aberto, o bloqueio paracervical pode no ser necessrio. No entanto, a mulher ainda pode sentir dor quando a cnula passar pelo orifcio, causando frico ao longo dos nervos do canal cervical, e quando o orifcio contrair-se aps o esvaziamento intrauterino. Uma vez que o bloqueio paracervical dificilmente causa algum dano, geralmente recomendado como uma tcnica de manejo da dor 11,12.
ASPIRAO mAnuAl IntRAutERInA (AmIu)

Etapas para execuo da AMIU4: Etapa 1: Preparar os instrumentos. Os kits para AMIU disponveis no mercado so compostos por 13,14: 08 Cnulas (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm, 9 mm, 10 mm, 12 mm) 1 Aspirador 1 Frasco de silicone
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Deve ser sempre usada uma cnula de tamanho apropriado para o tamanho do tero e a dilatao cervical presente. O uso de uma cnula muito pequena pode resultar em tecido retido ou perda de suco. Os tamanhos de cnula a serem utilizados so de acordo com, a idade gestacional: cnulas de 4 a 7 mm para 4 a 6 semanas de idade gestacional; cnulas de 5 a 10 mm para 7 a 9 semanas de idade gestacional e cnulas de 8 a 12 mm para 9 a 12 semanas de idade gestacional4. Etapa 2: Preparar a paciente Etapa 3: Realizar a preparao antissptica do colo uterino Etapa 4: Realizar o bloqueio paracervical Para o controle da dor, as drogas mais utilizadas antes do procedimento so4, 11,12: - Diazepan - via oral: 10 mg 1 hora antes do procedimento ou intravenoso: 2-5 mg 20 minutos antes do procedimento - Meperidina - intramuscular: 100 mg 30 minutos antes do procedimento ou intravenoso: 100 mg 5-15 minutos antes do procedimento, diludo em 100 ml de soro glicosado - Lidocana - 15-20 ml de soluo a 0,5-1% no bloqueio paracervical. Etapa 5: Dilatar a crvix, se necessrio. Etapa 6: Inserir a cnula delicadamente atravs da crvix para o interior da cavidade uterina at atingir o fundo do tero. Etapa 6: Histerometria para confirmar tamanho e posio do tero. Etapa 7: Aspirar o contedo uterino A vlvula de ajuste da seringa deve ser aberta para transferir o vcuo, atravs da cnula, para o tero e, ao mesmo tempo, para aspirar ao seu contedo por meio de movimentos de vai-e-vem firmes e cuidadosos da cnula4, 14. Espuma vermelha ou rosa, sem tecido, passando pela cnula, sensao granulosa sentida quando a cnula passa sobre a superfcie do tero e contrao uterina em torno da cnula, agarrando-a, indicando que o tero est se contraindo so indcios que o tero est vazio. Alm disso, a paciente queixa-se de clica ou dor4.
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Etapa 8: Examinar o tecido AMIU contraindicado na gravidez com volume uterino maior que 12 semanas, dilatao cervical com mais de 12 mm e perfurao uterina diagnosticada. Bipsia endometrial no deve ser realizada em caso de suspeita de gravidez 4,15.
CuREtAGEm
Curetagem, tambm conhecida como dilatao e curetagem (D&C), envolve a dilatao da crvix e o uso de uma cureta metlica para raspar as paredes do tero. Antes de se iniciar a curetagem devem ser tomados alguns cuidados 16,17: - Esvaziamento vesical. - Antissepsia rigorosa da genitlia interna e externa. - Anestesia geral ou peridural ou sedao que pode variar de leve a intensa9,10,11. - Administrao de ocitcitos que promovem maior retrao do tero, diminuindo o sangramento e os riscos de perfurao uterina5. - Exame ginecolgico, definindo-se o tamanho do tero, sua posio e estado dos anexos. Aps esses cuidados segue-se a curetagem16: Etapa 1: Insero de espculo Etapa 2: Exposio e tracionamento do colo uterino com pina de Pozzi ou Museaux Etapa 3: Dilatao instrumental do colo, caso necessrio, com Velas de Hegar Etapa 4: Remoo com pina de Winter (pina de ovos) do contedo uterino, retirando-se a maior quantidade de tecido possvel. Etapa 5: Raspagem do tero com cureta selecionada
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A pina de Winter e a cureta devem ser introduzidas suavemente at alcanarem o fundo do tero e devem ser removidas completamente aps cada movimento. Devese realizar a raspagem at que se perceba que a cavidade uterina esteja limpa, com a sensao de aspereza ao passar a cureta. Etapa 6: Examinar o tecido Por ter dimetro varivel e ser de material rgido, a cureta pode provocar acidentes, tal como perfurao do tero5,16. Nas gestaes aps 12 semanas, deve-se promover a induo farmacolgica com misoprostol e aps a expulso fetal, faz-se a curetagem uterina3.
Figura 1. Curetagem18.
COmPlICAES dOS mtOdOS dE ESvAzIAmEntO IntRAutERInO

Os efeitos colaterais mais comumente observados aps procedimentos de esvaziamento intrauterino so clica abdominal, nusea leve a moderada, vmitos, dor e sangramento semelhante menstruao4, 5,19. Outras complicaes ocorrem raramente e incluem reao vagal em funo da dor e do medo, esvaziamento incompleto, leso cervical ou uterina, embolia gasosa, infeco plvica, sepse e hemorragia4, 5,19.
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COnSIdERAES FInAIS
Mortalidade e complicaes so raras aps o esvaziamento intrauterino. Estudos clnicos comparando AMIU e curetagem, mostraram que no h diferenas estatsticas significativas quanto perda de sangue excessiva, necessidade de transfuso de sangue, febre, esvaziamento incompleto, re-hospitalizao, dor abdominal aps o procedimento e uso de antibiticos5. Lukman e Pogharian, em 1996, analisaram 1896 pacientes com indicao de esvaziamento uterino que foram submetidas D&C ou AMIU e concluram que os mtodos foram igualmente seguros, eficazes, simples e rpidos. A aspirao manual intrauterina (AMIU) tem sido usada, no mundo todo, como alternativa segura e eficaz curetagem uterina (D&C); esse procedimento permite a utilizao instrumental de fcil manuseio e sua tcnica de simples execuo 1,2,3,4,20. Alm desses detalhes, outras vantagens do mtodo so: a aceitabilidade por parte dos mdicos, a satisfao das pacientes 10,11,12, o uso de anestsicos locais em substituio anestesia geral, a diminuio da permanncia hospitalar e consequente reduo de morbidade materna e dos custos hospitalares15. O esvaziamento uterino realizado por meio de AMIU apresentado por muitos autores como uma alternativa teraputica, com a vantagem da substituio da anestesia geral por analgsicos ou, ainda, por bloqueio paracervical, alm do encurtamento da permanncia hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a reduo dos custos hospitalares 1,2,3,15. Esse tratamento destinase, portanto, tambm a servios mdicos de menor complexidade ou com menores recursos, como forma de melhorar os resultados e diminuir os riscos para as pacientes1 ,2, 3,15,16 . O tempo necessrio para o esvaziamento uterino tem sido apontado como significativamente menor na AMIU quando comparado D&C15; estudo envolvendo mdicos experientes e residentes mostra que o tempo de realizao do procedimento e a sensao dolorosa relatada pelas pacientes so inversamente proporcionais experincia do cirurgio, sendo o tempo mdio de 6,9 minutos16. Alguns autores sugerem que a realizao da AMIU tambm permite menor tempo de internao hospitalar por estar relacionada a menor tempo de espera antes do procedimento, menor durao do procedimento e maior precocidade da alta hospitalar15. Fonseca et al. admitem que a realizao de AMIU permite reduzir a permanncia hospitalar em 77% e que esse fato representa economia de 41% nos gastos no tratamento de abortamento de primeiro trimestre616.
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ABORtAmEntO FARmACOlGICO tCnICAS dE ESvAzIAmEntO utERInO IntROduO

O tratamento farmacolgico do abortamento, tanto retido e mais recentemente do incompleto, tornou-se grande opo ao mtodo cirrgico a partir do uso do misoprostol em Obstetrcia. Este anlogo de prostaglandina E1 foi inicialmente usado como tratamento da lcera gstrica (1985-1986), lanado com o nome comercial de Cytotec. Em Obstetrcia seu primeiro uso foi para a induo do parto em feto morto pela via oral (1987)1 e, a seguir, a via vaginal (1989)2 para a mesma finalidade. Nos anos seguintes seu uso em Obstetrcia se estendeu: induo do parto em feto vivo, abortamento retido, abortamento legal, e mais recentemente para o tratamento do abortamento incompleto e para a hemorragia ps-parto3. Neste perodo tambm se diversificou as vias de administrao, somando-se a oral e vaginal as vias sublingual, retal e bucal4. Estudos demonstraram o tempo de absoro e a concentrao plasmtica para cada uma das vias, podendo assim estabelecer aquelas mais efetivas para cada indicao (fig. 1).
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Outros motivos que consagraram o uso do misoprostol em relao a outros frmacos, alm da eficincia, foram o seu baixo custo e a facilidade de armazenamento (termoestvel)5. Neste captulo apresentamos o tratamento farmacolgico com misoprostol no abortamento retido, induzido e incompleto. Abortamento retido e abortamento induzido at 12 semanas Diagnosticado o abortamento retido em gestaes no 1 trimestre, 3 so as possibilidades de conduta: 1. Aguardar naturalmente o incio do trabalho de abortamento com controle clnico-ginecolgico semanal; 2. Cirrgica AMIU ou curetagem; 3. Farmacolgico misoprostol. As 3 possibilidades acima devem ser colocadas claramente paciente para que esta escolha a que melhor lhe convier. Devemos explicar detalhadamente as vantagens e desvantagens de cada mtodo, seus efeitos colaterais, complicaes, custos e implicaes futuras. As vantagens do tratamento farmacolgico (misoprostol) em relao conduta cirrgica so: seu custo mais acessvel, no apresenta riscos de dilatao cirrgica do colo uterino, da perfurao uterina, da possibilidade de sinquia e risco anestsico ausente. Como desvantagens temos o tempo de resoluo, algumas vezes at 7 dias, os efeitos colaterais at a expulso como clica, sangramento, nusea, calafrio, a necessidade eventual de complementao cirrgica, e principalmente a ansiedade pela espera. Aqui temos duas opes: aguardar a expulso com a paciente internada sabendo que a resposta poder demorar vrios dias ou aplicar o misoprostol na triagem e internar somente durante o processo abortivo (clica e/ou sangramento)? Os servios mdicos devem estabelecer critrios para cada caso levando em conta o estado fsico e psicolgico da paciente, a facilidade de transporte para atendimento mdico, facilidade de comunicao com a paciente e seus familiares.
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No caso da paciente preferir e ter condies de aguardar no domiclio, deixar meio de comunicao para fcil acesso da paciente ao pronto atendimento hospitalar; bem como orient-la e se possvel, fornecer medicamentos para que possa us-los se necessrio, como analgsicos e antiemticos. Os dois os esquemas propostos para utilizao do misoprostol no abortamento retido ou na induo do abortamento antes das 12 semanas: 1. 800g via vaginal ou 600g via sublingual em dose nica a cada 24 horas, nos casos em que a mulher optar por esperar o aborto no seu domiclio6 (D). 2. Nos casos de pacientes internadas pode utilizar na dose de 200g a cada 6 horas ou 400g a cada 12 horas ou 800g por dia7,8. Outra opo de 800g vaginal de 12 em 12 horas no mximo 3 vezes (0, 12 e 24 horas)9,10 ou 600g sublingual e 3 horas depois mais 600g sublingual (0 e 3 horas)9 (D). Na maior parte dos casos a expulso do produto da concepo ocorre dentre das primeiras 24 horas, porm pode demorar entre 48 e 72 horas, em um menor nmero de casos10 (A). Deve ser discutido com a mulher, que poder decidir por no continuar esperando o aborto e solicitar o esvaziamento a qualquer momento, o que deve ser aceito sem demora pela equipe mdica7 (D). Tambm o misoprostol pode ser indicado na preparao do colo uterino antes da realizao da AMIU ou da curetagem uterina. Nestes casos a dose recomendada de 400g vaginal ou 600g trs horas antes do procedimento10(D).
Abortamento Retido e abortamento induzido acima 12 semanas

A presena de ossos fetais no abortamento retido ou abortamento induzido de 2 semestre torna-se praticamente obrigatrio a utilizao de misoprostol, que aps expulso do feto dever ser complementado com a curetagem uterina. A dose preconizada de misoprostol de 200g via vaginal de 6 em 6 horas11(D). No entanto, em caso de cicatriz uterina anterior (cesrea ou miomectomia) a dose de
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misoprostol deve ser a metade, ou seja, de 100g a cada 6 horas ou 200g a cada 12 horas por via vagina9(D). As pacientes devero ser internadas em unidade hospitalar para evoluo. Aguardar o incio do trabalho de abortamento em domicilio exceo, somente quando a paciente tiver extrema facilidade de transporte e comunicao para assistncia hospitalar.
Abortamento incompleto
At o fim da dcada de 80 o tratamento do abortamento incompleto era essencialmente cirrgico. Em 1993 inicia-se a opo do tratamento farmacolgico com o misoprostol. Nos anos seguintes dezenas de trabalhos foram publicados demonstrando bons resultados com o uso de misoprostol em abortamento incompleto. Em Abril de 2009 a OMS incluiu o misoprostol na lista de medicamentos essenciais para o tratamento do abortamento incompleto12. Devemos estabelecer algumas normas para selecionar as pacientes que poderiam utilizar misoprostol para tratamento do abortamento incompleto. A primeira delas informar claramente paciente das opes teraputicas e no caso de escolha pelo tratamento farmacolgico com misoprostol orientar sobre o tempo da possvel resposta e dos efeitos colaterais do uso da droga13(D). Na seleo cabe ainda que somente s pacientes com tero de dimenses igual ou inferior a 12 semanas, colo prvio e sem sinais de infeco ou alteraes hemodinmicas, podem ser oferecidas o tratamento com misoprostol. Se a paciente est em uso de DIU este dever ser retirado14 (D). As vantagens do tratamento farmacolgico em relao ao cirrgico so15 (B): Menor custo Mesma eficincia No necessidade de internao As contraindicaes ao uso de misoprostol so15 (D): Alergia ao misoprostol ou outra prostaglandina Suspeita de gravidez ectpica
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Infeco Instabilidade hemodinmica Pode-se utilizar o misoprostol dose nica por via oral de 600 g ou por via sublingual na dose de 400 a 600g14,15,16 (D). As taxas de sucesso aumentam quando o tempo de espera de at sete a dez dias e quando a equipe de sade tem confiana e experincia no uso do misoprostol para esta indicao, o que passa por uma adequada orientao a suas pacientes17,18 (D). A paciente dever ainda ser informada dos possveis efeitos colaterais do misoprostol e se for possvel fornecer medicamentos para alivi-los. Assim poder usar antiinflamatrios se dor, antiemticos para nuseas e vmitos, hidratar se diarreia. Em caso de suspeita de infeco ou hemorragia dever procurar imediatamente o servio hospitalar para tratamento cirrgico9 (C). Nos casos de falha de induo deve ser revisto o diagnstico, na possibilidade de se tratar de gravidez ectpica. Finalizando gostaramos de deixar registrado que o tratamento farmacolgico opo interessante e que deveramos solicitar aos rgos competentes a facilitao do uso hospitalar e ambulatorial do misoprostol ainda atrelado a dificuldades inexplicveis.
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ABORtAmEntO ElEtIvO PREvIStO Em lEI IntROduO

Abortamento legal, aborto eletivo, abortamento mdico so todos relativos ao ato de interromper a gestao que est em evoluo, nos casos previstos em lei. Portanto, diferente em cada pas (ou estado de cada pas), de acordo com a legislao vigente. No entra neste quesito a discusso sobre legitimidade ou no do aborto e sim o que diz o Cdigo Penal. E no caso do Brasil, segundo artigos 124, 125, 126, 127 e 128, do cdigo penal brasileiro, o aborto proibido no Brasil. No se pune aborto praticado por mdico em mulheres que sofreram estupro ou tm risco de morte imputado pela gravidez. Ainda existe a possibilidade legal de recorrer justia para a interrupo de uma gestao cujas condies fetais so incompatveis com a vida (ex. anencfalo), mas nestes casos precisamos da autorizao expressa de um juiz de direito 1,2.
dIREItOS SExuAIS E REPROdutIvOS

Os direitos sexuais e reprodutivos esto amparados pela constituio que no Ttulo VII da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, promulga: Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas. E continua sendo reforado pela Conferncia Internacional da ONU sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, reafirmando esses direitos e os consagrando na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Pequim, em 19954. Na complementao desses direitos sexuais e reprodutivos estamos dirigindo nosso tema proposto neste captulo para a outra ponta onde a gestao necessita de interrupo. O Ministrio de Sade reafirma a resoluo do Cairo de 1994 e Pequim 1995 assumindo ser necessrio garantir a qualidade e a ampliao dos servios de referncia para a realizao do aborto previsto em lei e assegurar que as mulheres que chegam aos servios de sade em processo de abortamento sejam atendidas de forma humanizada e com tecnologia adequada, evitando assim o risco de adoecimento e morte4.
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ACOlHImEntO
O acolhimento na recepo dessas mulheres importantssimo e deve ser realizado por profissional habilitado. Sob qualquer hiptese o clima de restrio, reprimenda ou irritabilidade poder estar presente. O enfoque necessita ser o de elaborar a melhor maneira de ajudar essa paciente a resolver, legalmente, seu problema de sade. O respeito e a dedicao profissional devem ser aqui muito exacerbados com o que poderemos ter a colaborao da paciente e um melhor resultado nas nossas investigaes e consequentemente no tratamento. Uma informao segura e correta de anticoncepo, ps-resoluo do problema mdico, tambm de fundamental importncia5. dever do Estado, manter, nos hospitais pblicos, profissionais que realizem o abortamento6.
EPIdEmIOlOGIA dO ABORtO InSEGuRO

Um estudo recente sobre a magnitude do aborto no Brasil estimou que 1.054.242 abortos foram induzidos em 2005. A ilegalidade do aborto traz consequncias negativas para a sade da mulher, no cobe a prtica e perpetua a desigualdade social. A maioria so mulheres jovens, pobres, catlicas e com filhos. A discriminao sade, impostos s mulheres por razes culturais, legais e religiosas que envolvem a questo do aborto, tm contribudo para a precariedade da assistncia e aumento da mortalidade e morbidade por esta causa5. A subnotificao do aborto uma realidade concreta e alarmante. Em trabalho de 1980, na pesquisa do tema pela abordagem direta obteve-se a incidncia de 1 aborto a cada 1000 mulheres e quando foi ao azar chegou-se a 42 por 1000, ou seja, cinco vezes mais3.
ASPECtOS tICOS E lEGAIS

Quanto aos aspectos ticos vedado ao profissional de sade, diante de aborto espontneo ou provocado, comunicar o fato autoridade policial, judicial ou ao Ministrio Pblico, pois o sigilo profissional, na assistncia da sade da mulher, dever moral e tico, salvo para proteo da usuria e com o seu consentimento. O no cumprimento crime, podendo ensejar processo criminal, civil e tico profissional contra quem revelou a informao, respondendo por todos os danos causados mulher (cod. Penal, art. 154)6. garantido ao () mdico (a) a objeo de conscincia e o direito de recusa em realizar
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o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia sexual. No entanto, dever do (a) mdico (a) informar mulher sobre seus direitos e, no caso de objeo de conscincia, deve garantir a ateno ao abortamento por outro (a) profissional da instituio ou de outro servio. No se pode negar o pronto-atendimento mulher em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou postergao de conduta que viole a lei, o cdigo de tica profissional e os direitos humanos das mulheres. Cabe ressaltar que no h direito de objeo de conscincia em algumas situaes excepcionais: 1) risco de morte para a mulher; 2) em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia de outro (a) profissional que o faa; 3) quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do (a) profissional; 4) no atendimento de complicaes derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgncia. dever do Estado e dos gestores de sade manter nos hospitais pblicos profissionais que no manifestem objeo de conscincia e que realizem o abortamento previsto por lei. Caso a mulher venha sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica, em decorrncia da omisso, poder recorrer responsabilizao pessoal e/ou institucional.
COnSEntImEntO
O consentimento da mulher necessrio para o abortamento em quaisquer circunstncias, salvo em caso de eminente risco de vida, estando a mulher impossibilitada para expressar seu consentimento. De acordo com os arts. 3, 4, 5, 1631, 1690, 1728 e 1767 do Cdigo Civil: a) A partir dos 18 anos: a mulher capaz de consentir sozinha; b) A partir dos 16 e antes dos 18 anos: a adolescente deve ser assistida pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam com ela; c) Antes de completar 16 anos: a adolescente ou criana deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela. A outra circunstncia em que necessrio o consentimento de representante legal (curador/a ou tutor/a) refere-se mulher que, por qualquer razo, no tenha condies de discernimento e de expresso de sua vontade. De qualquer forma, sempre que a mulher
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ou adolescente tiver condies de discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir, assim como dever ser respeitada a sua vontade se no consentir com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram.
tRAtAmEntO
Os procedimentos para concretizar a retirada do produto conceptual, autorizada por lei, esto nos captulos deste manual (tcnicas de esvaziamento uterino e abortamento farmacolgico). Como estamos falando de abortamento eletivo previsto em lei colocaremos em tratamento os procedimentos necessrios para consumar o ato mdico do abortamento legal. Esto divididos em trs tpicos, estupro, risco de vida materna e incompatibilidade da vida fetal extrauterina. 1- Quando houver gestao em decorrncia de estupro, a paciente (se menor de 18 anos acompanhada de seu representante legal) dever ser encaminhada a uma maternidade, preferentemente um servio de medicina fetal, para realizar a interrupo da gestao. Caso tenha o Boletim de Ocorrncia policial (chamado comumente de BO) referendando o estupro, este deve ser entregue ao profissional de sade que receber. No tendo o boletim, o profissional de sade dever averiguar a veracidade da histria da paciente e, confirmando ser caso de estupro com subsequente gestao, estar autorizado a encaminhar o procedimento. Nestes casos recomendado equipe de sade que a narrao do estupro seja considerado como presuno da verdade7. Em caso de gravidez acima de 20 semanas de idade gestacional, a mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a solicitao e aconselhada ao acompanhamento pr-natal especializado, facilitando-se o acesso aos procedimentos de adoo, se assim o desejar. 2- Havendo risco de morte da paciente com uma gestao inadvertida e consentimento por escrito da gestante, a equipe de medicina fetal far um laudo para encaminhar o processo de interrupo da gestao. Este laudo deve ser assinado pela equipe de medicina fetal mais o mdico especialista que confirma o risco de vida na sua rea de atuao (nefrologista, cardiologista, reumatologista, etc...) e referenda o procedimento. No esquecer do oferecimento da esterilizao cirrgica. 3Nos casos de interrupo da gestao por feto incompatvel com a vida
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necessrio que a paciente, juntamente com o pai da criana, aps saberem do diagnstico mdico dessa incompatibilidade, queiram interromper a gestao e se dirijam (ou encaminhados) a um servio de medicina fetal (multidisciplinar). A equipe da medicina fetal analisar o caso e tendo parecer favorvel a interrupo far um laudo assinado pelo obstetra e pela psicologia/psiquiatria. Esse laudo entregue ao casal que ser orientado entrar com um pedido na justia. O laudo deve conter claramente a incompatibilidade do feto com a vida extrauterina e os problemas emocionais e/ou fsicos que podem ou esto afetando a gestante. Munido de autorizao judicial, o casal voltar para maternidade que dar sequncia ao procedimento de interrupo da gestao. A atuao da equipe de medicina fetal fundamental principalmente o apoio da psicologia/psiquiatria, pois nesses casos as alteraes emocionais so muito frequentes. Os procedimentos a serem empregados para esvaziamento uterino depender da idade gestacional e esto nos captulos pertinentes deste manual.
PROGnStICO
Atravs de uma ao judicial denominada Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) de n 54, a Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade (CNTS), com o apoio da FEBRASGO, pretende obter um pronunciamento do Supremo Tribunal Federal em relao ao direito constitucional das gestantes de ter acesso a procedimento mdico de antecipao teraputica do parto nos casos de anencefalia e garantir o direito dos profissionais de sade de realizar o procedimento, amparados na liberdade pessoal e profissional. A descriminalizao do aborto necessita de muito mais discusses e evidncias de dano s mulheres, ao que todos, devemos estar atentos. Salientamos finalmente, como alerta, aos colegas gineco-obsttras, para esta intolervel discriminao, embora ilegal, de que as pacientes que possuem recursos financeiros tenham acesso a um procedimento seguro e as demais, inseguro e de grande risco de vida.
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1 - Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende Obstetrcia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. 2 - Vargas G, Campos F. Cdigo Penal Brasileiro (Internet). 1940 Dez Artigos 124 128. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm 3 - Diniz D, Correa M. Aborto e Sade Pblica 20 Anos de Pesquisa no Brasil (Internet). 2008 Jan. 4 - Ministrio da Sade, Dpto de Aes Programticas Estratgicas, Direitos sexuais e direitos reprodutivos Braslia DF. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 1 (Internet). 2005. 5 - Serra J, Duarte da Fonseca C, Lago T. Parto, Aborto e Puerprio, assistncia humanizada mulher Ministrio da Sade, Febrasgo. Abenfo. (Internet) 2001. 6 - Frana A, Faundes A, Rosas CF, Aquino E, Soares G, Menezes G. Ministrio da Sade Normas Tcnicas Ateno humanizada ao abortamento Braslia DF. 2005. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 4. (Internet) 2005 pags 13-30. 7 - Torres JH. Ministrio da sade Normas Tcnicas Aspectos jurdicos dos atendimentos vtimas de violncia sexual -Perguntas e respostas para profissionais da sade- Braslia DF. Secretaria de ateno sade -departamento de aes programticas estratgicas rea tcnica de sade da mulher. 2005.
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ASSIStnCIA AO PARtO IntROduO

A palavra Obstetrcia deriva do verbo latino obstare, cujo significado ficar ao lado ou em face de1. Estar ao lado ou em face da mulher parturiente representa assisti-la durante o trabalho de parto e o parto, sendo este o cerne da profisso2. H cerca de 100 anos atrs, em todo o mundo, o acompanhamento pr-natal como conhecemos hoje estava apenas comeando a se estruturar e a maioria dos partos ainda acontecia fora do ambiente hospitalar. Ao longo deste perodo a institucionalizao do atendimento ao parto foi importante fator para o aprendizado mdico da arte da parturio. Medicamentos, procedimentos cirrgicos e equipamentos foram incorporados nesta assistncia e a reduo da mortalidade materna e perinatal inquestionavelmente uma grande conquista desta poca. Entretanto, importantes aspectos da ateno obsttrica como o cuidado com as necessidades de suporte fsico e afetivo da parturiente foram perdendo espao para a incorporao de tecnologia. As rotinas obsttricas na assistncia ao parto foram sendo construdas, durante o sculo passado, a partir de estudos observacionais ou mesmo apenas como resultado da experincia clinica de professores e autoridades. Nos ltimos 50 anos, as mulheres, atravs dos movimentos sociais, vm reivindicando mudanas na qualidade da assistncia obsttrica e questionado as inmeras intervenes que se tornaram rotina nessa prtica. O modelo biomdico tem sido criticado pelo uso intensivo e rotineiro de tecnologia sem que haja evidncia dos benefcios e mesmo de que, em algumas situaes, o uso indiscriminado das intervenes resulte em iatrogenia. Essas demandas foram incorporadas ao discurso da humanizao da assistncia ao parto, pautado pelo em poderamento das mulheres em relao gestao e ao nascimento. Com o surgimento do conceito da Medicina Baseada em Evidncias para a definio dos protocolos de assistncia, muitas antigas verdades e prticas obsttricas tm cado em descrdito. Tricotomia, enterclise e vrios outros procedimentos vm sendo abandonados. Desde 1985, com a publicao pela Organizao Mundial da Sade na revista Lancet do artigo intitulado Tecnologia Apropriada para o Parto3 e depois em 1996 com a publicao pela mesma organizao do Guia Prtico: Cuidado no Parto Normal4 as rotinas obsttricas tm sido revistas para que o cuidado mais efetivo e seguro seja oferecido s mulheres e suas famlias.
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O desafio que temos pela frente o de revisitar cada uma das rotinas de assistncia ao parto e procurar evidncias cientficas de que elas so, no apenas benficas, mas principalmente seguras.
PRtICAS dO PR-nAtAl ORIEntAdAS PARA O PARtO

Prticas assistenciais recomendadas Prticas Exerccios do assoalho plvico no pr-natal Massagem perineal aps 35 semanas Autodiagnstico do trabalho de parto Retardar a internao Ingesta de lquidos claros durante o trabalho de parto Adotar a posio em que se sentir mais confortvel no 1 perodo Imerso em gua Suporte contnuo durante o trabalho de parto Partograma com linha de ao de 4 horas Ausculta fetal intermitente no baixo-risco Cardiotocografia contnua no alto-risco Posio vertilicalizada no 2 perodo Episiotomia seletiva Manejo ativo do secundamento Grau de evidncia* A A A A A A A A B A D A A A Qualidade da evidncia** Razovel Boa Pobre Razovel Razovel Boa Boa Boa Razovel Boa Razovel Boa Boa Boa
Prticas assistenciais no recomendadas ou que devem ser evitadas
* Grau de evidncia conforme classificao da Associao MdicaQualidade da Brasileira (AMB). Prtica Grau de evidncia* evidncia** ** Qualidade da evidncia conforme classificao da US Preventive Services Task Force (USPSTF).por RX Pelvimetria A Boa
Cardiotocografia rotineira na internao Enema A A A D A Boa Razovel Razovel Pobre Razovel
50 Ingesta de alimentos slidos durante o trabalho de parto Amniotomia rotineira
Tricotomia
Ausculta fetal intermitente no baixo-risco Cardiotocografia contnua no alto-risco
A D
Boa Razovel
Posio vertilicalizada no 2 perodo A Boa FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio Episiotomia seletiva Manejo ativo do secundamento A A Boa Boa
Prticas assistenciais no recomendadas ou que devem ser evitadas Prtica Pelvimetria por RX Cardiotocografia rotineira na internao Enema Tricotomia Ingesta de alimentos slidos durante o trabalho de parto Amniotomia rotineira Cardiotocografia contnua rotineira Posio supina ou litotmica no 2 perodo Episiotomia rotineira Grau de evidncia* A A A A D A A A A Qualidade da evidncia** Boa Boa Razovel Razovel Pobre Razovel Boa Boa Boa
Preparao para o parto
Algumas medidas anteparto podem ser adotadas a fim de preparar a gestante para o momento do parto ou mesmo para avaliar sua possibilidade de sucesso. A preparao para o parto pode acontecer de vrias formas, mas todas devem estar estruturadas para habilitar a mulher para o trabalho de parto, parto e as primeiras semanas de cuidado com o recm-nascido. Desde os anos 50, cursos de preparao para o parto usando as tcnicas de Lamaze e de Dick-Read tm sido utilizados para informar as mulheres e seus parceiros como lidar com a dor ocasionada pelas contraes durante o trabalho de parto. Esta preparao inclui um conjunto de tcnicas de respirao, exerccios de relaxamento, informao e suporte. Mais recentemente, informaes acerca da curva de Friedman, medicaes, episiotomia, cesariana, aleitamento e paternidade, foram includos como contedo. O objetivo principal continua sendo o mesmo ajudar as mulheres a se sentirem confiantes na escolha pelo parto normal5. No existem muitas publicaes sobre as diferentes formas que as mulheres utilizam no Brasil para se informar sobre o trabalho de parto e parto. Estudo norte-americano6 revelou que nos Estado Unidos as principais fontes de informao durante a gestao para primparas sobre gravidez e parto foram livros (33%), parentes e amigos (19%), profissional de sade (18%) e a internet (16%) (C). Para as mulheres com histria de parto anterior, a sua prpria vivncia era a sua principal fonte de informao (48%)
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seguida dos profissionais de sade (18%) (C). Este mesmo estudo mostrou que 56% das primparas e apenas cerca de 9% das mulheres com filhos fizeram preparao para o parto. A grande maioria (82%) estava interessada na informao sobre trabalho de parto e parto. Para as mulheres a preparao para o parto teve impacto no melhor entendimento das opes de cuidado na maternidade (77%), elas se sentiram mais confiantes para o parto (78%) e melhor capacitadas para se comunicar com seus cuidadores (70%)6 (C). Reviso da Cochrane7 para avaliar os efeitos da preparao para o parto na aquisio de conhecimento, ansiedade, sensao de controle, dor, suporte no trabalho de parto e parto, amamentao, habilidade para cuidar do recm-nascido e adaptao psicolgica e social foi recentemente publicada. Nesta reviso foram avaliados 9 ensaios clnicos com 2.284 gestantes, porm nenhum resultado consistente foi encontrado. A concluso que os efeitos da preparao para o parto permanecem amplamente desconhecidos7 (A). Exerccios do assoalho plvico
Dados epidemiolgicos sugerem que tanto a gravidez como o parto so fatores de risco para incontinncia urinria8. Meta-anlise contando com 5 estudos randomizados verificou que mulheres primparas assintomticas que iniciaram exerccios do assoalho plvico com 20 semanas apresentam menos incontinncia urinria no final da gravidez (reduo de 56%), at 3 meses ps-parto (reduo 50%) e entre 3 e 6 meses ps-parto (reduo de 30%) (A)8. Conclui-se que h evidncias que corroboram a realizao de exerccios do assoalho plvico para preveno da incontinncia urinria no final da gravidez e no ps-parto. possvel que esse efeito seja ainda maior em certos grupos de mulheres, como aquelas que tiveram bebs grandes e partos a frcipe8. Massagem perineal
A massagem do perneo iniciada aps 35 semanas tem sido proposta a fim de diminuir a ocorrncia de laceraes perineais. Em reviso com 4 ensaios clnicos e 2.497 mulheres verificou reduo de 9% na incidncia de trauma perineal necessitando de sutura e de 16% de episiotomia9 (A). Esses benefcios foram significativos apenas para as nulparas. Contudo, no houve menor nmero de roturas perineais, sejam de 1 e 2
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graus como de 3 e 4 graus (A), o que demonstra que a reduo de trauma perineal observada est relacionada menor probabilidade da episiotomia9. Pelvimetria
No passado, a pelvimetria era obrigatria, desejando-se conhecer a medida dos dimetros da bacia com o objetivo de estimar sua capacidade. Praticada inicialmente pelo exame plvico, posteriormente foi realizada por RX e mais recentemente atravs de tomografia computadorizada e ressonncia magntica10. Neste caso, o exame realizado no fim da gestao no intuito de avaliar a proporcionalidade cefaloplvica. Pattinson e Farrell10 analisaram 4 ensaios clnicos, em que foi utilizada a pelvimetria por RX, incluindo 895 mulheres. Os resultados apontaram incremento significativo da taxa de cesarianas no grupo que realizou pelvimetria, no havendo diferena no desfecho perinatal10 (A). Dessa forma, a pelvimetria por RX no est recomendada como mtodo de deteco da desproporo cefaloplvica antes do trabalho de parto. Autodiagnstico do trabalho de parto
A presena de contraes sintomticas no fim da gravidez pode levar ao falso diagnstico de trabalho de parto, acarretando vrias visitas ao hospital, frustao e desconforto para a me11. Programas elaborados para ensinar a paciente a reconhecer a fase ativa do trabalho de parto tendem a ser benficos ao reduzir a admisso hospitalar precoce e a ansiedade materna. A orientao para autodiagnstico da fase ativa do trabalho de parto foi avaliada em um ensaio clnico randomizado com 245 mulheres. Essa medida esteve associada menor nmero de visitas a maternidade, porm o tamanho da amostra no permite apontar o impacto dessa medida no desfecho materno e perinatal11 (A).
ASSIStnCIA AO PRImEIRO PEROdO

Retardar a internao hospitalar O objetivo dessa proposta internar a paciente no pr-parto ou sala de parto somente
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quando houver determinados critrios que indiquem que a gestante encontra-se na fase ativa do trabalho de parto, a fim de evitar intervenes desnecessrias 2,12. Os critrios sugeridos, com base em estudos retrospectivos, so contraes dolorosas regulares e dilatao de ao menos 3 a 4cm2. Em ensaio clnico randomizado, McNiven et al.13 comparou em 209 mulheres um programa de verificao do trabalho de parto com a internao imediata da gestante. No primeiro grupo, 20% das mulheres foram internadas na sala de parto em 5 minutos a 1 hora, 18% retornaram para casa pois o trabalho de parto no estava estabelecido e 62% permaneceram uma a quatro horas na sala de admisso ou caminhando antes de serem conduzidas sala de parto. J no grupo de internao imediata, 16% retornaram para casa j que no foi diagnosticado trabalho de parto. Os resultados favorecem o protocolo de retardar a internao: menor tempo de permanncia na sala de parto, menos administrao de ocitocina e analgesia, alm de maior ndice de controle durante o parto. No houve diferena nas taxas de cesariana e de outros desfechos maternos e neonatais importantes, o que pode ser atribudo ao tamanho amostral13 (A). Testes de avaliao fetal na admisso
O teste de avaliao da vitabilidade fetal mais utilizado na admisso da parturiente a cardiotocografia. Reviso sistemtica14 comparando ausculta intermitente e cardiotocografia na internao foi realizada para determinar o valor deste teste na preveno de desfechos desfavorveis. Foram avaliados 3 estudos clnicos randomizados incluindo 11.259 mulheres. A meta-anlise dos resultados verificou que a cardiotocografia na admisso est associada maior incidncia de intervenes obsttricas (anestesia peridural, monitorao fetal contnua e microanlise do sangue fetal) e morbidade e mortalidade perinatal similares14 (A). A Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad15 endossa que no h evidncia cientfica para se realizar cardiotocografia na internao de gestantes saudveis a termo. Contudo, na presena de fatores de risco para mau prognstico perinatal, esse exame deve ser recomendado15 (D). Enema
Reviso da Cochrane16 analisou 3 estudos clnicos randomizados incluindo 1.765 mulheres sobre o uso do enema. A meta-anlise no revelou diferena significativa
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na incidncia de infeco em purperas e neonatos16 (A). Um dos estudos demonstrou reduo do tempo do trabalho de parto, porm em outro no houve diferena quando foi realizado ajuste estatstico para a paridade. As evidncias no abonam a realizao rotineira do enema na admisso das gestantes. Tricotomia
Tricotomia deve ser entendida como o corte dos plos, enquanto que sua raspagem definida por alguns autores como tricoxisma. Na lngua portuguesa, geralmente essas nomenclaturas de confundem. A raspagem dos plos praticada no intuito de reduzir infeco de episotomia e laceraes perineais, bem como facilitar a sutura e o parto operatrio. Em muitos pases essa prtica ainda comum, tendo sido abandonada na Inglaterra desde a dcada de 197017. Em avaliao de 3 ensaios clnicos somando 1.039 gestantes, a raspagem perineal foi comparada com o corte dos plos. No foi demonstrada diferena entre os grupos quanto morbidade febril materna e infeco de ferida perineal17 (A). A identificao de efeitos tardios, associados raspagem dos plos, como irritao, vermelhido e escarificao, sugerem que esse procedimento no deve ser realizado rotineiramente17. Dieta
Em muitas maternidades no permitida a ingesta oral durante o trabalho de parto. Essa prtica deriva da observao de Mendelson, na dcada de 1940, de que a mortalidade materna encontrava-se onerada na gestante submetida cesrea com anestesia geral, decorrente do risco de broncoaspirao18. Essa conduta, no entanto, no mais se justifica. O Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras19 recentemente opinou quanto ao tema, concluindo que quantidades modestas de lquidos claros (gua, sucos sem polpa, ch claro, caf etc.) podem ser ingeridas por grvidas de baixo-risco. Mesmo paciente que se submeter a cesrea eletiva permitido beber lquidos claros at duas horas antes da anestesia. Entretanto, mulheres com alto-risco para broncoaspirao, i.e. obesidade, diabete, via area difcil, ou com alto potencial de parto cirrgico podem necessitar de alguma restrio19 (D).
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Em reviso sistemtica, a Cochrane18 avaliou 5 ensaios clnicos com 3.130 mulheres em trabalho de parto, todas com baixo potencial para anestesia geral, no havendo diferena nos desfechos entre mulheres submetidas restrio de bebida e/ou comida com a permisso de ingerir algum lquido ou alimento. O nico estudo que comparou a restrio alimentar completa com a liberdade ingerir quaisquer lquidos e slidos tambm no verificou diferena dos desfechos analisados18. Ainda assim, o Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras recomenda evitar alimentos slidos durante o trabalho de parto19 (D). Posio e deambulao
No mundo ocidental comum a gestante permanecer o trabalho de parto no leito, especialmente deitada, o que facilita o exame fsico e as intervenes do profissional de sade. No entanto, h muito se sabe que a posio supina leva compresso dos vasos abdominais, comprometendo a circulao uteroplacentria e podendo ser ominosa ao feto. Lawrence et al.20 revisaram 21 estudos com 3.706 mulheres para determinar os riscos e benefcios das posies verticalizadas (sentada, de p, de joelhos, deambulando) comparadas s posies deitadas no 1 perodo do parto. Houve reduo do tempo do 1 perodo e da necessidade de analgesia peridural quando posies verticalizadas foram adotadas, no ocorrendo diferena nos resultados maternos e perinatais20 (A). No h estudos comparando os diferentes tipos de posio verticalizada. Na metaanlise da Cochrane20, os resultados sugerem que a posio verticalizada sem deambular pode reduzir o tempo do 1 perodo. Esse dado parece corroborar com ensaio clnico incluindo 1.067 parturientes, em que a deambulao durante o trabalho de parto apresentou mdia de tempo do 1 perodo, uso de ocitocina, taxa de parto de vaginal operatrio e prognstico neonatal similar sua restrio21 (A). Dessa forma, as mulheres devem ser encorajadas a adotar a posio que lhes seja mais confortvel, evitando longos perodos na posio supina. Imerso em gua
A imerso na gua durante o trabalho de parto foi avaliada em 11 estudos randomizados contando com 3.146 parturientes22. Em sua maioria, a temperatura da gua foi de 37C a 38C e apenas um dos estudos contemplou o parto na gua, no se podendo avaliar
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adequadamente essa prtica. J as mulheres submetidas imerso em gua no 1 perodo apresentaram menor necessidade de analgesia espinhal (reduo de 18%), no havendo diferena na durao do trabalho de parto e tampouco da incidncia de parto cirrgico e de desfechos neonatais desfavorveis entre os grupos22 (A). Suporte contnuo
O suporte geralmente constitudo por diversos componentes que incluem o suporte emocional (presena contnua, encorajamento, elogios), medidas de conforto fsico (toque, massagem, banho etc.), informaes sobre o progresso do parto e formas de facilitar a evoluo do mesmo, alm de interlocuo com a equipe, facilitando a comunicao da mulher e ajudando-a a expressar suas preferncias e escolhas23. Esse suporte pode ser prestado por profissionais de sade (enfermeira, midwife etc.) ou leigos (doula, amiga, parente). A presena de acompanhante durante o trabalho de parto, promovendo suporte contnuo parturiente, tem sido estimulada como parte do processo de humanizao da assistncia ao parto. uma recomendao da OMS e do Ministrio da Sade, sendo um direito garantido por lei s mulheres atendidas no Sistema nico de Sade23. A Cochrane24 revisou 16 ensaios clnicos envolvendo mais de 13.391 parturientes sobre o suporte contnuo no trabalho de parto. A presena do acompanhante reduziu discretamente a durao do trabalho de parto, a necessidade de medicaes analgsicas e de parto vaginal operatrio em 11% e a incidncia de cesariana em 9%. Os resultados tambm demonstraram tendncia em diminuir o uso de ocitocina e de ndice de Apgar < 7 no 5 minuto (A). Em 6 estudos que avaliaram a satisfao materna sobre a experincia do parto, todos apresentaram resultados favorveis ao suporte contnuo. Alm disso, o suporte parece ser mais efetivo quando iniciado precocemente e praticado por pessoas que no faam parte da equipe hospitalar24 (A). Importante notar que a maioria dos trabalhos foi realizada utilizando doulas para prestar o suporte no parto. Neste caso, a gestante deve ser encorajada a escolher sua doula durante a gravidez, a fim de estabelecer um relacionamento com ela e discutir suas preferncias acerca do parto2. O suporte contnuo prestado por familiar ou pelo cnjuge pouco avaliado na literatura. Entretanto, estudos internacionais e nacionais realizados em servios onde a presena do acompanhante familiar permitida e incentivada, mostraram elevada satisfao das mulheres com essa prtica e sua contribuio para maior satisfao com a experincia
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global do parto23 (B). Amniotomia
A amniotomia de rotina est associada a riscos e benefcios. Em meta-anlise de 9 ensaios clnicos25, a rotura precoce das membranas foi capaz de reduzir a durao do trabalho de parto entre 60 e 120 minutos e a necessidade de infuso de ocitocina (A). No entanto, houve tendncia de aumento do nmero de cesarianas, tendo sido notado em um dos estudos associao deste evento com presena de sofrimento fetal25 (A). Manejo ativo
O manejo ativo do trabalho de parto um programa que foi introduzido em 1969 na Irlanda com o objetivo de reduzir as taxas de cesariana primaria por reduo do risco de distocia26. H considervel variao na definio do manejo ativo entre os trabalhos da literatura obsttrica. Na descrio original de ODriscoll, essa prtica inclua: diagnstico preciso do trabalho de parto, suporte contnuo por enfermeira, amniotomia de rotina, monitorao do progresso do parto com partograma e ocitocina intravenosa27. Meta-anlise da Cochrane27 avaliou o manejo ativo do trabalho de parto em 7 ensaios clnicos com 5.390 parturientes. Os resultados apontaram tendncia na reduo da taxa de cesarianas, que se tornava significativa estatisticamente ao se excluir um estudo que apresentava grande nmero de excluses. No houve diferena quanto ao uso de analgesia, parto vaginal operatrio e complicaes neonatais27 (A). Esses dados devem ser analisados com cautela, j que esta reviso incluiu trabalhos que apresentavam ao menos dois dos itens propostos no manejo ativo, havendo tambm grande variao nos cuidados dos controles. O estudo de maior peso da meta-anlise28 no apresentou diferena do nmero de cesarianas. possvel que o pequeno benefcio observado em alguns dos estudos possa ser atribudo a uma e no ao conjunto de intervenes. Dessa forma, ainda h necessidade de mais estudos avaliando a satisfao das mulheres com essa prtica e cada interveno separadamente 2,27. Partograma
O partograma a representao grfica da evoluo do trabalho de parto, que permite documentar, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas apropriadas para
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correo destes desvios, ajudando a evitar intervenes descenessrias28. O partograma preconizado pela OMS contm uma linha de alerta, alcanada quando a velocidade de dilatao inferior a 1 cm por hora, e uma linha de ao, traada quatro horas depois da linha de alerta. Estudo multicntrico publicado na dcada de 1990 demonstrou reduo das cesreas de emergncia, daquelas realizadas em gestantes de baixo-risco e de natimortos com o uso de partograma com linha de ao de 4 horas29 (B). Desde 1994, a OMS tornou obrigatrio o uso do partograma nas maternidades28. Monitorao fetal
A proposta da monitorao fetal contnua tem por objetivo prevenir a hipxia fetal grave que culmine em paralisia cerebral, tendo sido disseminada a partir da dcada de 1970. Sua utilizao durante o trabalho de parto tem o inconveniente de restringir a parturiente ao leito. Alm disso, a taxa de falso-positivo do exame para paralisia cerebral elevada, atingindo at 99%30. Os estudos sobre a cardiotocografia contnua intraparto geralmente comparam-na com a ausculta intermitente. A frequncia da ausculta intermitente pouco varia na literatura, sendo recomendados a cada 15-30 minutos no 1 perodo e a cada 5 minutos no 2 perodo pela Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad15. Em meta-anlise, Alfiveric et al.31 avaliaram 12 ensaios clnicos (> 37.000 gestantes) comparando cardiotocografia contnua com nenhuma monitorao, ausculta intermitente ou cardiotocografia intermitente. Os resultados demonstram que, quando comparada ausculta intermitente, o uso da cardiotocorafia continua esteve associado reduo da ocorrncia de convulses neonatais, porm no houve diferena na incidncia de paralisia cerebral e morte perinatal. Entretanto, houve incremento de 66% do nmero de cesarianas e 16% de parto vaginal operatrio31 (A). Com base nestes dados, a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad15 recomenda a ausculta intermitente com mtodo de eleio para monitorao fetal em gestantes de baixo-risco. Quanto s gestantes de alto-risco (hipertenso, aloimunizao, oligoidramnia etc.), a despeito de no haver evidncia que sua utilizao resulte em melhor desfecho perinatal incluindo a incidncia de paralisia cerebral 30,31, a cardiotocografia contnua
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recomendada tanto pela Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad quanto pelo Colgio Real de Obstetras e Ginecologistas15 (D).
ASSIStnCIA AO SEGundO PEROdO

Posio materna Na sociedade ocidental, a maioria das mulheres d a luz em decbito dorsal, semideitada ou em posio litotmica. A maioria dos tratados da especialidade recomenda as atitudes de Laborie-Bu ou Laborie-Duncan. Essas posies facilitam a avaliao do profissional de sade e a prtica de intervenes. No entanto, inmeras vantagens so enumeradas a favor das posies verticalizadas (sentada, de ccoras etc.): efeito da gravidade, menor compresso da aorta e da cava, maior eficincia da contratilidade uterina, alinhamento do feto com a pelve, entre outras32. Reviso promovida pela Cochrane32 analisou 20 estudos randomizados incluindo 6.135 gestantes. As posies verticais e a lateral (Sims) em comparao com as posies supina e litotmica apresentaram: reduo da durao do 2 perodo, do nmero de partos operatrios e episiotomias, de dor intensa e alteraes da frequncia cardaca fetal, alm de incremento de perda sangunea maior que 500ml32 (A). Estes dados devem ser encarados com cautela em face da heterogeneidade dos estudos e por todos terem sido realizados em mulheres sem analgesia peridural. A despeito de pesquisas de maior qualidade ser necessrias, os resultados parecem favorecer as posies vertilicalizadas no perodo expulsivo. Manobra de Kristeller
A manobra de Kristeller a expresso do fundo uterina durante as contraes utilizando as mos para empurrar o feto em direo ao canal do parto durante o perodo expulsivo. Seus riscos incluem a rotura uterina, leses perineais graves, toco traumatismo e maior hemorragia materno-fetal, principalmente quando executada com o antebrao ou cotovelo33. Essa interveno deve ser desencorajada por no haver estudos controlados
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que mostrem segurana em relao aos resultados perinatais. Episiotomia
Inciso no perneo no momento do parto vaginal, a episiotomia procedimento cirrgico muito comum, com prevalncia varivel em diferentes pases. No incio do sculo passado, seu uso foi recomendado de forma rotineira por DeLee como forma de preveno de traumas perineais. Diversos tratados de Obstetrcia colocam-na como compulsria nas primparas. Entretanto, nas ltimas dcadas o uso rotineiro da episiotomia na assistncia ao parto vem sendo questionado. Meta-anlise da Cochrane34, incluindo 5 ensaios controlados e 5.541 mulheres, concluiu que uma poltica de uso restritivo da episiotomia tem benefcios quando comparada a polticas de uso rotineiro deste procedimento. Com a restrio da episiotomia h menos trauma posterior, menor necessidade de sutura e tambm menos problemas de cicatrizao. No foi encontrada diferena em relao avaliao da dor e trauma perineal grave, mas houve risco maior de trauma perineal anterior com a episiotomia seletiva34 (A). Em outra reviso sistemtica35 sobre o uso da episiotomia mostrou que estratgias para sua restrio tm como vantagens menos trauma perineal posterior, maior probabilidade da mulher permanecer com o perneo intacto e de retorno mais precoce a vida sexual (A). Quanto tcnica de episiotomia a ser realizada quando a mesma est indicada, as evidncias apontam que a episiotomia mediana est associada maior risco de rotura perineal de 3 e 4 graus36 (A). Dessa forma, a melhor opo a inciso mdio-lateral direita com a inciso partindo da frcula vaginal em um ngulo entre 45 a 60 no momento da inciso37 (B). O National Institute for Health and Clinical Excellence37 considera que a episiotomia deve ser praticada quando h necessidade de parto instrumental ou suspeita de sofrimento fetal (D). Importante notar tambm que a episiotomia no protege o assoalho plvico como outrora se pensava, no havendo reduo de incotinncia urinria e fecal aps o parto com seu rotineiro38 (B). A tcnica preferencial da episiorrafia parece ser a sutura contnua em todas as camadas, pois quando comparada ao mtodo interrompido mostrou estar associada com menor percepo de dor no curto prazo39 (A). O material sinttico absorvvel para a realizao
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da sutura perineal parece ser a melhor opo, pois est associado com menor experincia de dor pela mulher no curto prazo40 (A). O tempo necessrio para a absoro do material sinttico ainda motivo de preocupao.
ASSIStnCIA AO tERCEIRO PEROdO

Manejo ativo do secundamento O manejo ativo do secundamento vem sendo recomendado na preveno da hemorragia ps-parto e envolve a administrao rotineira de uterotnicos aps o desprendimento do feto, clampeamento precoce do cordo (geralmente entre 30 e 60 segundos), trao controlada do cordo e massagem uterina. Reviso da Cochrane41 comparou o manejo ativo e a conduta expectante no secundamento em 5 estudos. Os resultados apontam reduo importante de hemorragia ps-parto leve (> 500ml) e grave (> 1000ml), de anemia ps-parto, da durao do 3 perodo e de necessidade de transfuso e uterotnicos adicionais com o manejo ativo. No houve diferena na incidncia de reteno placentria e as pacientes submetidas ao manejo ativo do secundamento com ergometrina apresentaram mais nusea e hipertenso41 (A). Em face de benefcios to evidentes, o manejo ativo deve ser realizado rotineiramente no 3 perodo de todas as mulheres 41,42 (A). A ocitocina o uterotnico de escolha no manejo ativo do secundamento, devendo ser administrado em 10 UI via intramuscular aps o desprendimento do ombro anterior42 (A). A infuso venosa de ocitocina (20 a 40 UI em 1000 ml, 150 ml por hora) alternativa aceitvel42 (A). Vale lembrar que a ergometrina e o misoprostol so tambm so eficazes em prevenir a hemorragia ps-parto, sendo alternativas ocitocina42.
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64
PARtOGRAmA dEFInIO
O partograma o registro grfico da dilatao do colo e a descida da apresentao3 no trabalho de parto.
BEnEFCIOS
Na avaliao e documentao da evoluo do trabalho de parto um instrumento de importncia fundamental no diagnstico dos desvios da normalidade. Embora no aja consenso sobre os benefcios da aplicao rotineira do partograma, a OMS recomenda a utilizao do partograma na assistncia ao parto nas maternidades desde 1994 pelos seguintes motivos 1,2: Facilita o acompanhamento do trabalho de parto por principiantes. excelente ferramenta de ensino Facilita a superviso da qualidade da assistncia. Favorece a utilizao racional de ocitcicos, analgesia e amniotomia, contribuindo para diminuir a incidncia de cesrea. e) Sua utilidade muito grande no diagnstico das distocias e na conduta a ser adotada em cada uma delas. a) b) c) d) Desde 2003, o Conselho Regional de Medicina de Pernambuco determina, como norma orientadora, a utilizao do partograma em todas as maternidades pblicas e privadas do estado de Pernambuco 3.
PREEnCHImEntO
O partograma feito numa folha de papel quadriculado, onde na abscissa (linha horizontal) coloca-se o tempo em horas e, na ordenada (linha vertical) esquerda, a dilatao vertical e na ordenada direita, a descida da apresentao 3.
65
O modelo de partograma aqui apresentado o adotado na Maternidade Monteiro de Morais (CISAM-UPE). Algumas consideraes devem ser feitas para o seu preenchimento adequado 4. a) Cada coluna equivale a uma hora e cada linha a um centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao (Figura 1). b) Deve-se comear a marcar o valor da dilatao cervical (>3cm) esquerda na primeira coluna no momento em que as contraes uterinas so efetivas. Em caso de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque. c) Por conveno marca-se a dilatao cervical com um ponto e a apresentao e respectivo desenho da variedade de posio numa circunferncia na mesma coluna de acordo com altura da apresentao.
d) Inserir a linha de alerta a partir do canto inferior direito da 1. verificao da dilatao cervical (na fase ativa do trabalho de parto) e a linha de ao, a partir de 04 quadrados direita, ligando as diagonais dos quadrados, com inclinao ascendente para a direita. e) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas. Em cada exame avalia-se dilatao cervical, altura da apresentao, variedade de posio, apagamento do colo, atividade uterina, bolsa das guas, presena ou no de mecnio, FCF, presena ou no de dips. No se esquecer de preencher a hora em que foi realizado cada exame no quadrado da hora real. f) Cada coluna representa uma hora, se o prximo exame realizado aps duas horas, a segunda coluna direita que dever ser preenchida, deixando em branco a primeira coluna. Em partos de evoluo normal a curva de dilatao cervical se processa esquerda da linha de alerta (Figura 2).
g)
h) Na continuao da mesma coluna no quadro abaixo, h espaos para o preenchimento das seguintes variveis: hora real do exame; apagamento do colo uterino em percentagem; nmero de contraes em 10 minutos, duraes das contraes (segundos); FCF (antes, durante e aps as contraes, detectando-se, portanto, a existncia ou no de DIP (ausente I, ou II); estado das bolsas (integra ou rota); mecnio (no, +, ++ ou +++); local para escrever alguma observao, se necessria, e por ltimo local para identificao do examinador (Figura 1).
66
Figura 1 - Partograma
PARTOGRAMA
Data: ____ /_____ /_____ PA: ______ /______mmHg
F i g u r a
10
PLANOS Hodg De Lee I -4
9 8 7 Dilatao cervical 6 5 4 3 2 1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4
-2 II
0 III
IV
+4
Horas de trabalho de parto Hora real Apagamento Cervical (%) No.contraes

(em 10 min.) (em seg.) FCF Antes (em relao s contr. Durante uterinas)
LEGENDA Varieda de de posio Dilata o Outras verificaes da FCF Hora bpm
Durao
Depois
Membrana (I/R)
(N/+/++/+++)
Mecnio
Observao
(letra de forma legvel)
Examinador
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Inserir a linha de alerta a partir do canto inferior direito da 1. verificao da dilatao cervical (na fase ativa do trabalho de parto) e a linha de ao, a partir de 04 quadrados direita, ligando as diagonais dos quadrados, com inclinao ascendente para a direita.
dIStOCIAS dO tRABAlHO dE PARtO IdEntIFICAdAS nO PARtOGRAmA

A forma dos grficos foi adaptada do partograma de Phillpott & Castle (1972) que trabalhavam na Rodesia, onde a maioria dos partos era realizada por parteiras e havia necessidade de orient-las no encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital. Com base nos conhecimentos originais da dilatao cervical, construram uma linha de alerta, que servia para identificar as pacientes com parto de risco. Quando a dilatao cervical cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada ao hospital. Num intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ao, paralela de alerta, porque este era o tempo de transporte da parturiente para centros mdicos, onde se efetuavam partos operatrios. Atualmente, o registro grfico do parto realizado em ambiente hospitalar e, portanto, no h a necessidade de interveno quando a dilatao atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, na necessidade de uma melhor observao clnica. Somente quando a curva da dilatao cervical atinge a linha de ao que a interveno mdica torna-se necessria, na tentativa de melhorar a evoluo do trabalho de parto e corrigir possveis distocias que possam estar se iniciando. A) Fase ativa prolongada: A dilatao do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1cm/hora. A curva da dilatao ultrapassa a linha de alerta. Esta distocia, geralmente, decorre de contraes uterinas no eficientes. A correo feita pela administrao de ocitocina e/ou amniotomia (Figura 3).
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FIGURA 3: FASE ATIVA PROLONGADA
CRvICOdIlAtAO (cm)
9 8 7 6 5 4 3 2 1
I II III Iv
2
impc/00
10
12
tempo (horas)
B) Parada secundria da dilatao: diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou mais. Nesta distocia, a dilatao cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais na presena de trabalho de parto. A causa principal deste parto disfuncional desproporo cefaloplvica relativa ou absoluta. Na vigncia de desproporo cefaloplvica absoluta, a resoluo da gestao feita pela cesrea. Considera-se desproporo relativa quando existe defeito de posio da apresentao: deflexo ou variedades de posio transversa ou posteriores. Amniotomia, deambulao da parturiente ou analgesia peridural podem determinar evoluo normal do parto. Caso contrrio, orienta-se a cesrea (Figura 4).
FIGURA 4: PARADA SECUNDRIA DILATAO
CRvICOdIlAtAO (cm)
9 8 7 6 5 4 3 2 1
I II III Iv
2
impc/00
10
12
tempo (horas)
69
C) Parto precipitado: diagnosticado quando o parto ocorre num perodo de 4 horas ou menos. O parto precipitado pode ser espontneo, mas geralmente h associao com excesso de ocitocina ou misoprostol. Quando presente taquissistolia e/ou hipersitolia pode acarretar sofrimento fetal agudo (Figura 5).
FIGURA 5: PARTO PRECIPITADO
CRvICOdIlAtAO (cm)
9 8 7 6 5 4 3 2 1
I II III Iv
2
impc/00
10
12
tempo (horas)
D) Perodo expulsivo prolongado: Nota-se dilatao completa do colo e demora na descida e expulso do feto. A causa desta distocia, geralmente, deve-se a contratilidade uterina deficiente. Sua correo obtida pela admnistrao de ocitocina, amniotomia e pela posio vertical. Na falha dos procedimentos anteriores, tendo condies de praticabilidade, recomenda-se frcipe (Figura 6).
FIGURA 6: PERODO EXPULSIVO PROLONGADO
CRvICOdIlAtAO (cm)
9 8 7 6 5 4 3 2 1
I II III Iv
2
impc/00
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tempo (horas)
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E)
Parada do perodo expulsivo: diagnosticada por dois toques consecutivos, com intervalo de 1 hora ou mais, com dilatao completa do colo uterino. A principal causa desta distocia a desproporo cefaloplvica relativa ou absoluta. A presena de desproporo absoluta indicao de cesrea. Na desproporo cefaloplvica relativa, com polo ceflico abaixo do terceiro plano de Hodge e dilatao completa, o parto vaginal pode ser realizado aps rotao manual da cabea do feto e aplicao de frcipe (Figura 7).
FIGURA 7: PARADA DO PERODO EXPULSIVO
CRvICOdIlAtAO (cm)
9 8 7 6 5 4 3 2 1
I II III Iv
2
impc/00
10
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tempo (horas)
1 - Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Lavender T, Hart A, Smyth R. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue, 3, 2009. 2 - World Health Organization (WHO). Lancet 1994, 343:1399-04. 3 - Blanco JD & Finley BE. Induction and stimulation of labor. In: Pauerstein GJ (ed). Clinical obstetrics. New York: John Wiley: 1987. p.495-01. 4 - Moraes Filho, OB & Melo Jnior, EF. Assistncia ao parto. In: Costa, HLFF & Moraes Filho, OB. Ginecologia & Obstetrcia. Recife, Edupe, 2006. p. 617-624.
71
72
InduO dO PARtO IntROduO

A necessidade de interrupo da gravidez um problema obsttrico complexo, envolvendo a sade materna, o bem-estar fetal e a prpria matriz uterina. Decorre de circunstncias em que se acredita que o trmino da gravidez ser melhor do que se deixada evoluir espontaneamente. uma situao mpar em medicina porque procura antecipar um processo durante o qual a ocorrncia de desfechos desfavorveis inevitvel (morbimortalidade materna e perinatal) a no ser que a gravidez seja ultimada. Existem indicaes, contraindicaes e a necessidade de avaliao prvia considerando diversos parmetros. Diante desta circunstncia, depara-se o obstetra com um colo uterino no apagado, que vai dificultar a dilatao, tanto mais difcil quanto menor a idade gestacional, na dependncia da sensibilidade da fibra uterina ocitocina. Restam duas opes: cesariana eletiva ou induo do parto, todas com riscos prprios. O objetivo deste captulo rever os aspectos da metodologia da induo do trabalho de parto e a adequao das diferentes abordagens nas vrias circunstncias clnicas que possam dela se beneficiar.
dEFInIO
Induo do parto o incio artificial do trabalho de parto. Vamos considerar a idade gestacional a partir de 22 semanas ou o peso fetal de 500 gramas. Intervenes abaixo desses critrios devero ser consultadas no captulo de Tcnicas de esvaziamento uterino. Outro critrio restritivo o fato de o feto estar morto, condio com diversas caractersticas opostas ao feto vivo e que implicam em procedimentos diagnsticos e teraputicos especficos.
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EPIdEmIOlOGIA
A prevalncia da induo do parto varia na dependncia de alguns fatores: prevalncia das condies que possam ser indicaes de induo, disponibilidade dos mtodos (liberao de alguns mtodos varia de acordo com o pas), experincia dos obstetras com o mtodo, motivao dos obstetras em aplicar os mtodos, aceitao (e at mesmo solicitao) pela paciente, no interesse da soluo da gravidez, sendo este ltimo aspecto essencialmente cultural. A prevalncia varia desde 2% (Maternidade Escola da UFRJ, perodo de 1996-2000), 9% na Noruega, e aumento de 9,5% em 1990 nos Estados Unidos para 22% em 2004 1.(A) A prevalncia de gravidez prolongada pode ser estimada entre 5% e 10%, na dependncia do mtodo de clculo da idade gestacional. Quando utilizada a data da ltima menstruao (DUM), a margem de erro da data provvel do parto (DPP) maior, aumentando a prevalncia para entre 10% e 15%. Por isso, desejvel que o clculo da idade gestacional para indicao da induo seja por ultrassonografia realizada no primeiro trimestre, o que faz baix-la para em torno de 5%.
PROPEdutICA dA InduO dO PARtO

A avaliao materna deve servir para caracterizar o estado inicial da me bem como a possvel indicao para a induo, como hipertenso, diabetes, pneumopatia, nefropatia e outras condies que possam aumentar o risco materno pelo prosseguimento da gravidez. Antes de iniciar a induo do trabalho de parto devem ser avaliados clinica e subsidiariamente: idade gestacional (cuidado com induo indevida em prematuros), estado do colo uterino (ndice de Bishop para considerar a necessidade de amadurecimento do colo uterino) e do corpo (presena de cicatriz, anomalia, discordncia com idade gestacional), exame plvico e apresentao fetal (descartar desproporo cefalo-plvica e apresentao anmala), estado das membranas (ntegras ou rtas, quando aumenta o risco de infeco ovular), bem-estar fetal (s induzir com feto em boas condies), anomalias fetais (se compatveis ou no com a vida extrauterina) e documentao mdica incluindo consentimento informado. A idade gestacional pode ser avaliada pela data da ltima menstruao (DUM) que fornece um clculo menos preciso da data provvel do parto (DPP), aumentando a
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prevalncia de gravidez prolongada, e aumenta o risco de induo em gravidez no prolongada, eventualmente at prematura (no raro erro de at 4 semanas, correspondente a erro de um ms na DUM). H referncia de at 20% de erro na DUM, podendo levar a prevalncia de gravidez prolongada para at 15%. O desejvel o clculo da idade gestacional por ultrassonografia realizada no primeiro trimestre da gravidez, o que reduz a prevalncia da gravidez prolongada para 5%. A avaliao do colo uterino deve ser feita pelo ndice de Bishop, mtodo clnico de uso universal, diminuindo o vis de seleo de pacientes e a heterogeneidade dos estudos, permitindo seu estudo em conjunto (meta-anlise). Devem ser considerados, como elementos preditivos da induo a dilatao do colo uterino, seu apagamento (figura 1), a altura da apresentao segundo o critrio de De Lee, a consistncia do colo uterino e sua posio em relao ao eixo da vagina. (tabela 1). Figura 1
COLO IMATURO
50% DE APAGAMENTO
80% DE APAGAMENTO
100% DE APAGAMENTO
75
Tabela 1. Avaliao da condio do colo uterino (ndice de Bishop, 1964, apud 2 .

Elemento Dilatao Pontuao 0 1 2 3 (cm) Fechado 1-2 3-4 >=5 Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 >80 Altura (-3 a +3) -3 -2 -1 +1,+2 Consistncia Cervical Firme Mdia Macia _ Posio do colo Posterior Central Anterior _
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gistrstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. Induction of Labor. Chapter 22, p: 535-546. McGraw-Hill. New York, 2005.
Cunningham et al. 2 consideram como colo maduro aquele dilatado para 2 cm, apagado em 80%, com apresentao em -1 De Lee, de consistncia macia e de posio central em relao ao eixo da vagina, caractersticas de sucesso para a induo (o que corresponde a Bishop = 9). Infelizmente, as pacientes com indicao de induo do parto frequentemente apresentam-se com colo imaturo e, medida que o ndice de Bishop diminui, reduz-se a taxa de xito da induo. O sucesso da induo pode ser predito pela medida ultrassonogrfica do colo uterino avaliado em reviso sistemtica em que o teste foi avaliado em 20 ensaios clnicos com 3101 pacientes. A razo de probabilidades (LR teste) positiva foi de 1,66 (IC=1,202,31) e negativa de 0,51 (IC=0,39-0,67). Entretanto, o sucesso da induo no significa obrigatoriamente sucesso do tipo de parto (vaginal ou abdominal) devido ao fato de que, aps desencadeado o trabalho de parto, surgem outros fatores determinantes do tipo de parto, considerando que os elemento fundamentais do parto so o trajeto (duro [bacia] e mole), a esttica fetal e a dinmica uterina, com a participao, ainda, do estado do feto (sofrimento fetal ou no), que vo constituir-se nas indicaes mais frequentes do parto abdominal. verdade que estes fatores devem ser avaliados antes da induo do parto, mas que alteraes podem surgir ao longo do mesmo 3. (A)
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A presena de cicatriz uterina deve ser investigada pela anamnese (se existe, sua origem, seu provvel tipo e complicaes ps-operatrias) e pela ultrassonografia, para avaliar da possibilidade de suportar o trabalho de parto, embora seu valor ainda seja questionado. A bacia dever ser avaliada clinicamente atravs dos seus dimetros e forma. O exame da esttica fetal permite descartar apresentaes anmalas e desproporo cefaloplvica. Em caso de dvida, poder ser utilizada a ultrassonografia para o mesmo fim. A ruptura das membranas dever ser avaliada atravs do exame especular, quando poder ser visualizada a perda de lquido amnitico (o que ocorre em 85% dos casos). Nos 15% restantes, a perda de lquido amnitico pode ser detectada pelo exame do contedo vaginal (pH alcalino, presena de clulas fetais e cristalizao do muco cervical) e avaliao do volume de lquido amnitico pela ultrassonografia. O bem-estar fetal dever ser avaliado pela cardiotocografia, perfil biofsico fetal e dopplervelocimetria. A ultrassonografia dever ainda ser utilizada para a deteco de anomalias fetais (5%) e sua incompatibilidade com a vida extrauterina (anencefalia, por ex.). Evidentemente, este ltimo cuidado fica dispensado em caso de feto morto.
IndICAES / COntRAIndICAES
Eletivas / teraputicas As indicaes de induo do trabalho de parto podem ser classificadas em eletivas ou teraputicas. So eletivas aquelas da convenincia do mdico ou da paciente. Por outro lado, as indicaes teraputicas so decorrentes do maior risco fetal pela permanncia no tero, podendo ser devido aos anexos fetais, como na ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO) ou infeco ovular, ao prprio feto (macrossomia, crescimento intrauterino restrito), s intercorrncias clnicas maternas (hipertenso, nefropatias, pneumopatias e outras em que a continuao da gravidez aumente o risco materno) e idade gestacional (gravidez prolongada). Indicao especial o bito fetal. Contraindicaes: maternas, fetais, uterinas. So as mesmas para o parto vaginal por razes maternas, uterinas e fetais. Podemos citar: maternas (eclampsia, herpes genital), uterinas (cncer cervical invasivo, cicatriz uterina por miomectomia, cesariana corporal ou rotura uterina prvia), fetais (apresentaes anmalas, desproporo cefalo-plvica, seja por vcio plvico ou
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macrossomia alm de limites aceitveis como, por exemplo, feto com peso estimado de 4000 g, feto em sofrimento crnico ou com alterao em algum parmetro de vitalidade fetal e anomalias fetais) e placentrias (descolamento prematuro de placenta e insero viciosa da placenta).
InduO dO tRABAlHO dE PARtO Em CIRCunStnCIAS ESPECFICAS

Gravidez prolongada. Ensaios clnicos sugerem que a induo eletiva do trabalho de parto a partir de 41 semanas de idade gestacional est associada com diminuio do lquido amanitico tinto de mecnio 6,7 e mortalidade perinatal sem aumentar o nmero de cesrea 8 (A) . Entretanto, h quem discorde, em outra reviso sistemtica, opinando que a conduta ideal da gestao a partir de 41 semanas desconhecida. Reconhece a reduo da taxa de cesariana e de liquido amnitico tinto de mecnio, mas no encontrou significncia quanto reduo da mortalidade perinatal, devido a tamanho amostral insuficiente, dado que o bito perinatal evento raro (menos de 5%) 9 (A). Portanto, deve ser oferecida a induo do parto mulher com gravidez no complicada entre 41 e 42 semanas de gestao para evitar o risco da gravidez prolongada. No entanto, esta conduta deve levar em considerao a preferncia da gestante e as condies locais. A partir de 42 semanas h indicao de interrupo da gravidez, aquelas que optaram pela induo devem ser submetidas monitorao antenatal constando de cardiotocografia, perfil biofsico e/ou dopplervelocimetria4,10 (A). Ruptura pr-termo prematura das membranas ovulares (pRPMO). Nesta circunstncia a induo do parto no deveria ser utilizada antes de 34 semanas, a no ser que haja indicao obsttrica adicional como infeco ou bito fetal. Aps 34 semanas a equipe perinatal pode optar por induo utilizando misoprostol e/ou ocitocina na dependncia dos seguintes fatores: riscos para a mulher (sepsis, possvel necessidade de cesariana, etc.), riscos para o concepto (sepsis, prematuridade, etc.) e disponibilidade de assistncia neonatal intensiva4 (A).
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Ruptura prematura das membranas ovulares a termo (RPMO). A induo do parto deveria ser oferecida portadora de RPMO a termo com utilizao de misoprostol e/ou ocitocina ou conduta expectante. importante chamar a ateno para o fato de que aps 12 horas de RPMO j h colonizao da cavidade uterina. Por outro, lado, quanto mais tempo de RPMO, maior a prevalncia de desencadeamento do trabalho de parto, o que no ser adiado para mais de 24 horas 4,5 (A). Antecedente de cesariana. Se houver indicao de antecipao do parto, deve ser oferecida a induo do parto com uso de misoprostol e/ou ocitocina ou cesariana aps uma anlise individual e o desejo da paciente. A paciente deveria ser informada dos riscos aumentados da necessidade de uma cesariana de emergncia e de ruptura uterina 4,5 (A). Solicitao da paciente. No deveria ser atendida rotineiramente, uma vez que a induo do parto no procedimento isento de risco. Entretanto, em determinadas circunstncias, pode ser considerada, como, por exemplo, residncia em local de difcil acesso ou mudana da paciente ou de seu marido (caso de transferncia de local de trabalho, como firmas multinacionais ou militares) 4,5 (A). Apresentao plvica. H indicao rotineira apenas quando feto morto ou invivel. Crescimento intrauterino restrito. Se presente oligomnio acentuado ou comprometimento da vitalidade fetal, est contraindicada a induo do parto4, 5 (A). Macrossomia (suspeita). H contraindicao na induo, no entanto aqui devemos lembrar a dificuldade de estabelecer o diagnstico de macrossomia, uma vez que o clculo do peso fetal estimado pela ultrassonografia apresenta um desvio padro de +/- 10%. Por exemplo, um peso fetal estimado de 4 000 g pode variar de 3 600 a 4 400 g 4,5 (A).
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Diabetes. A soluo da gravidez na gestante diabtica apresenta dois problemas: quando e como. O quando de difcil resposta uma vez que a avaliao anteparto controversa. O como (via do parto e tcnica) tambm controverso, uma vez que a cesrea eletiva no foi suficiente para baixar a mortalidade perinatal. Por outro lado, a antecipao do parto mediante a induo do parto para reduzir a taxa de distocia de espdua tambm no foi satisfatria 2. Gemelaridade. A gravidez gemelar no deve ser considerada como indicao de induo do parto, pelo contrrio, no deve ser cogitada. Apesar de apresentar um colo maturo com frequncia, considerando que o termo da gestao gemelar com 38 semanas, os distrbios da contratilidade uterina so frequentes no trabalho de parto gemelar, necessitando de ocitocina para corrigi-los, mesmo no ps-parto, quando no so raras as hipotonias com risco de grave hemorragia ps-parto. Considerando os riscos do mecanismo de parto, muitas vezes complexos, no devemos agravar com o risco da induo do parto 2.
lOCAl
Considerando, o perfil scio-econmico da paciente atendida no servio pblico (baixa renda, local de moradia, dificuldade de acesso ao sistema de sade), do prprio sistema de sade, que no tem como garantir vaga em momento oportuno e do risco de complicaes no aconselha a prtica da induo em regime ambulatorial, devendo assim, ser feita rotineiramente com a paciente internada. No entanto, em alguns casos selecionados, como por exemplo, feto morto ou gravidez entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias, e aps esclarecimentos das possveis intercorrncias para gestante e sob a responsabilidade de quem prescreveu, possvel a administrao de misoprostol na triagem para aquelas no internadas 11.
CuIdAdOS QuE dEvEm SER PREStAdOS PACIEntE duRAntE O PROCESSO dE InduO

Uma vez decidida, a interrupo da gravidez, a gestante deve ser submetida avaliao materno-fetal imediatamente antes da induo (condies gerais maternas e avaliao
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do bem-estar fetal por monitorao clnica, ultrassonografia e cardiotocografia). A induo deve ser discutida com a gestante, que dever ser informada dos riscos maternos e fetais, do procedimento a ser realizado, das possveis vantagens.
EFEtIvIdAdE dE mtOdOS PARA PREPARAO dO COlO

Atualmente dispomos de mtodos para preparao do colo uterino no maturo (ndice de Bishop < 6). Estes incluem mtodos mecnicos (mais antigos) e farmacolgicos (mais recentes). Os mtodos farmacolgicos devem ser preferidos por serem mais efetivos e no implicarem na manipulao da paciente, o que aumenta o risco de infeco materna. Caso no estejam disponveis, os mtodos mecnicos podero ser utilizados. O mtodo preferido para o amadurecimento do colo uterino com feto vivo deve ser o misoprostol por via vaginal, na dose de 25 g a cada seis horas. A via vaginal apresenta a mesma efetividade da via oral e apresenta menos efeitos colaterais (nuseas, vmitos, diarria e hipertermia). A via vaginal de fcil acesso, podendo ser considerado mtodo no invasivo, alm de permitir monitorar clinicamente o estado do colo uterino e avaliar a resposta ao tratamento7. A dose do misoprostol depende da idade gestacional11: 37 semanas: 25g a cada seis horas. 30 semanas e < 37 semanas: 50g a cada seis horas. 22 semanas e < 30 semanas: 100g a cada seis horas ou 200g a cada doze horas.
Algumas vezes o trabalho de parto pode no ter sido iniciado aps seis horas da ltima dose do misoprostol (24 horas aps a primeira). Nestes casos, dependendo da condio clnica materna e da vitalidade fetal, o misoprostol poder ser continuado a cada seis horas por mais 24 horas. No entanto, se o colo uterino j se encontra maduro (ndice de Bishop 6), outra opo o uso da ocitocina. Nos casos de feto morto ou malformao incompatvel com a vida, a dose de misoprostol pode ser duplicada, j que no h preocupao com a vitalidade fetal.
EFEtIvIdAdE dE mtOdOS PARA InduO dO

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tRABAlHO dE PARtO
A conduta ideal para a induo do trabalho de parto a utilizao da ocitocina, substncia fisiolgica que estimula a contrao uterina. Deve ser iniciada na dose de 2 a 4 mUI/min em gotejamento venoso, dobrando-se a dose a cada meia hora at o mximo de 32 mUI/min. fundamental a monitorao da atividade uterina e do bem-estar fetal, mantendo-se a dose de ocitocina adequada a manter a contrao uterina dentro dos limites fisiolgicos (no mais do que cinco contraes em dez minutos).
COndutA nO CASO dE COlO dESFAvORvEl

Considerando colo favorvel, aquele com ndice de Bishop > 9, o que corresponde clinicamente a um colo dilatado para 2 cm, com apagamento de 80%, macio, orientado no eixo da vagina e com a apresentao na altura de -1 De Lee. Um colo que no atenda a estes critrios j deve ser considerado como desfavorvel, sendo que o ndice de Bishop < 6 j caracteriza um colo francamente desfavorvel e implica na adoo de medidas para transform-lo em um colo favorvel (maturo) conforme j discutido acima13. Outra opo para pacientes com idade gestacional maior que 38 semanas o pessrio com 10 mg de dinoprostona (prostaglandina E2). Como toda prostaglandina natural, a dinoprostona deve ser estocada em freezer. O pessrio com 10 mg de dinoprostona deve ser inserido no fundo vaginal posterior e retirado aps 24 horas ou mais precocemente, se dentro de tempo instalar atividade uterina dolorosa regular, independentemente do estado cervical, para evitar a possibilidade de hiperestimulao uterina.
COndutAS nO CASO dE COmPlICAES, EntRE ElAS A FAlHA dA InduO.

A primeira e mais frequente complicao, que ocorre em torno de 4 a 10%, a falha da induo, considerada desde o amadurecimento do colo uterino. Aps 48 horas de uso do misoprostol em doses e intervalos adequados deve ser considerada falha do mtodo e iniciada a ocitocina, aqui com menos chance de xito, aumentando a taxa de cesariana. Deve tambm ser considerada falha da induo a no ocorrncia do parto vaginal aps 12 horas de utilizao da ocitocina durante a fase ativa do trabalho de
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parto. Em caso de falha, est indicada a cesariana 12. No como complicaes, antes como efeitos colaterais, podem ocorrer nuseas, vmitos, diarria e hipertermia, passveis de controle clnico e que no impedem o uso do misoprostol. Sua frequncia menor quando da via vaginal12. Dose excessiva de ocitocina pode levar ao exagero da atividade uterina com aumento do risco de sofrimento fetal agudo e at mesmo de rotura uterina, ainda que em tero sem cicatriz uterina. Nestes casos, deve-se retornar dose anterior, suprimir a ocitocina ou at mesmo utilizar bloqueadores da atividade uterina, na dependncia da intensidade da resposta excessiva ocitocina, associado ao decbito lateral esquerdo e oxigenioterapia por cateter nasal. Caso persista, indica-se a cesariana. O controle da atividade uterina previne o sofrimento fetal agudo, mas se este persistir, aqui mais uma vez est indicado a cesariana; tambm est indicada a cesariana na suspeita ou no diagnstico da rotura uterina.13 No caso de feto morto e macerado, existe o risco de fragmentos sseos lesarem vsceras (prprio tero, alas intestinais e bexiga no caso de rotura uterina). Esta possibilidade deve ser cogitada e seu diagnstico indica laparotomia. Pode ocorrer, ainda, a deiscncia de cicatriz uterina, levando ao bito fetal e expulso do feto da cavidade uterina para a cavidade abdominal, o que ser causa de falha da induo12.
PROGnStICO
O prognstico da induo do parto depende do conjunto da avaliao inicial. So fatores prognsticos favorveis a idade gestacional (quanto mais avanada melhor o prognstico), o estado do colo uterino (quanto maior o ndice de Bishop, melhor o prognstico), a ausncia de patologia materna (esta predispe ao sofrimento fetal), membranas ntegras (sua rotura aumento o risco de infeco), o mtodo para preparao do colo (o misoprostol apresenta os melhores resultados) e a utilizao da ocitocina (seu uso de bom prognstico, mas depende do estado do colo)12.
PERSPECtIvAS
A situao de risco de um feto pode ser agravada caso seja adotada uma conduta expectante. As opes so a cesariana eletiva ou a induo do parto. Contrapondo-se
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os riscos e benefcios de cada conduta a induo surge como melhor opo em diversas situaes, poupando a paciente de uma cesariana que pode ser evitada sem prejuzo para me e filho. Entretanto, como qualquer procedimento, a induo no isenta de risco, devendo ser evitada como procedimento de rotina. No caso particular do feto morto, deixa de existir a necessidade de monitorao do bem-estar fetal. Entretanto, deve-se monitorar o amadurecimento do colo e a atividade uterina, (uso isolado de misoprostol ou associada ocitocina), pois, ainda existe o risco de rotura uterina. O problema complexo, mesmo respeitando-se as indicaes atualmente aceitas. A busca por evidncia cientfica que indique a melhor conduta defronta-se com a multiplicidade de fatores envolvidos, o que faz com que os pesquisadores tenham dificuldade em esgotar sua anlise. Mesmo as revises sistemticas mais recentes e abrangentes falham em indicar condutas inquestionveis, limitando-se a sugerir condutas mais sugestivas de melhor resultados. O problema envolve a condio materna, o estar-fetal, o estado do tero (colo e corpo) e a extensa variedade de mtodos disponveis, desde os mais antigos (mecnicos) at os mais modernos (farmacolgicos). A conduta ideal deveria identificar o melhor mtodo para cada condio, estgio que, infelizmente, ainda no atingimos. Atualmente, podemos orientar a conduta perto do desejvel, ficando, entretanto, muitas questes para serem respondidas. Estas se referem escolha do mtodo, doses, vias e protocolos ideais, ainda inexistentes. Resta-nos aplicar o conhecimento disponvel e continuar pesquisando na esperana de contribuir para o melhor conhecimento do problema.
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PARtO vAGInAl OPERAtRIO IntROduO

Parto vaginal operatrio refere-se ao parto em que se faz uso do frcipe ou do vcuo extrator para realizar o desprendimento do feto. Outros procedimentos, como a episiotomia, a rotao manual e a sinfisiotomia, em teoria, tambm seriam intervenes praticadas para efetivar o parto vaginal, porm normalmente no so designadas sob esta terminologia1. A operatria transplvica prtica em declnio em todo o mundo. Mltiplas so as razes apontadas para este fato, entre elas: o ensino restrito da tcnica nas escolas mdicas, o receio dos processos por impercia e a universalidade da operao cesariana2. A segurana da cesrea, cristalizada durante a segunda metade do sculo XX, fez com que o parto vaginal operatrio fosse sendo abandonado, em especial em situaes onde a morbidade materna e fetal era elevada como nas apresentaes altas e nas grandes rotaes. Entretanto, como bem escrito por Yeomans e Gilstrap3, a operao cesariana no panacia para todos os problemas obsttricos. A cesrea no perodo expulsivo tambm carreia morbidade significativa, alm de suas implicaes para gestaes futuras4. inegvel que o parto vaginal operatrio continua a ser instrumento valioso na prtica obsttrica atual, desde que bem indicado, utilizado de forma criteriosa e com tcnica adequada. Este captulo visa analisar as questes concernentes ao parto vaginal operatrio, de acordo as melhores evidncias cientficas, no intuito de obter informaes relevantes sua prtica criteriosa. Foge ao nosso escopo discorrer sobre os aspectos tcnicos da aplicao do frcipe e do vcuo extrator.
EPIdEmIOlOGIA
O parto vaginal operatrio no de forma alguma tema restrito aos tratados de Obstetrcia. No Reino Unido, a taxa de partos vaginais operatrios situa-se entre 10 e 15%4. Nos Estados Unidos, em 2006, 193.523 infantes nasceram com o auxlio
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do frcipe ou do vcuo, o que corresponde a 4,5% de todos os partos daquele pas5. O Brasil no apresenta dados sobre a taxa de partos vaginal operatrios no pas, em especial, porque a Declarao de Nascido Vivo no possui campos contemplando as opes do frcipe e da vcuo extrao. Contudo, estudos regionais e institucionais demonstram que o parto vaginal operatrio ainda representa parcela significativa dos partos ocorridos no pas. Em dois hospitais de Ribeiro Preto, por exemplo, o frcipe representou 9,3% dos partos ocorridos entre 1991 e 20006. A despeito de ainda representar parcela significativa dos partos, h pouca dvida que a prevalncia do parto vaginal operatrio tenha diminudo ao longo das ltimas dcadas. Na Tabela 1 podemos verificar que, entre 1990 e 2006, houve reduo de 50% na taxa de parto vaginal operatrio nos Estados Unidos. Interessante notar tambm houve abandono gradual do frcipe ao longo dos anos, mantendo-se estvel o percentual de partos com vcuo extrao, o que no pode ser extrapolado ao Brasil, onde no houve grande disseminao do vcuo. Tabela 1. Porcentagem de nascidos vivos com frcipe ou vcuo extrao: 1990, 1995 e 200020065
Ano 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1995 1990 Frcipe 0,8 0,9 1,1 1,3 1,5 1,8 2,1 3,5 5,1 Vcuo extrao 3,7 3,9 4,1 4,3 4,4 4,5 4,9 5,9 3,9 Frcipe ou vcuo 4,5 4,8 5,2 5,6 5,9 6,3 7,0 9,4 9,0
Certamente este fenmeno decorre das implicaes mdico-legais do parto vaginal operatrio, substitudo pela cesariana como forma de resoluo das intercorrncias do 2 perodo. No entanto, no h nenhum estudo clnico randomizado desenhado para comparar o frcipe ou vcuo com a cesrea quando h indicao de parto, materna ou fetal, no perodo expulsivo. Anlise retrospectiva incluindo mais de meio milho de partos nicos, publicada em 1999, no encontrou diferena nos desfechos neonatais de infantes nascidos de frcipe, vcuo ou cesrea intraparto7 (B).
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ClASSIFICAO
A classificao mais utilizada a elaborada pelo Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras8, baseada principalmente na altura da apresentao (Figura 1). A Tabela 2 apresenta esta classificao do parto vaginal operatrio. Vale dizer que, o frcipe alto, aplicado quando a apresentao est acima do plano das espinhas isquiticas (plano 0 de DeLee), est abolido da prtica moderna em face dos elevados riscos de toco traumatismo. O frcipe mdio, geralmente associado a grandes rotaes, tambm tem sido cada vez menos praticado. No entanto, estudos comparando frcipe mdio e cesrea, no atestaram piores resultados neonatais 9,10 (B). Outra pesquisa retrospectiva comparando as alternativas do frcipe mdio 552 partos com frcipe de Kielland, 95 com a manobra de Scanzoni e 160 com rotao manual seguida de frcipe no evidenciou diferena nos resultados maternos e neonatais11 (B). Dessa forma, parece ainda haver espao para o frcipe mdio na prtica obsttrica estando, entretanto restrito a profissionais de grande experincia8 (D). Tabela 2 Classificao do parto vaginal operatrio pelo Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras8.
Tipo Alvio Definio O escalpe fetal encontra-se visvel sem a necessidade de afastar os grandes lbios A cabea atingiu o assoalho plvico A sutura sagital est no dimetro anteroposterior ou nos dimetros oblquos anterior/posterior A rotao no deve exceder 45 Baixo O vrtice da apresentao est abaixo do plano +2 de DeLee e no atingiu o assoalho plvico Rotao Mdio Alto 45 ou rotao > 45
Apresentao insinuada, porm acima do plano +2 de DeLee No includo na classificao
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COndIES dE PRAtICABIlIdAdE
Estas condies, a despeito de terem sido idealizadas para o frcipe, tambm se aplicam ao vcuo extrator. No passado, Fernando Magalhes bem resumiu as condies de praticabilidade em dois vocbulos: permeabilidade e acessibilidade12. A permeabilidade se refere ao trajeto duro e mole e ao objeto. Neste caso, mister haver boa proporcionalidade cefaloplvica, dilatao completa do colo, perneo de boa elasticidade e membranas rotas. acessibilidade a capacidade de apreenso do plo ceflico pela pina extratora, o que se traduz pela apresentao insinuada. Alm dos j aludidos, indispensvel ao parto vaginal operatrio o conhecimento da variedade de posio, que determina a escolha do melhor instrumento a ser aplicado bem como a tcnica a ser executada. Na Tabela 3 encontramos alguns dos pr-requisitos do parto vaginal operatrio para a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad1. Tabela 3 Pr-requisitos do parto vaginal operatrio1
Colo totalmente dilatado e membranas rotas Determinao da variedade de posio Pelve adequada Consentimento informado Analgesia adequada Bexiga vazia Operador experiente Equipe disponvel e local adequado _____________________________________________________________________
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IndICAES E COntRAIndICAES
As duas indicaes mais comuns do parto vaginal operatrio so a parada de progresso no 2 perodo e o sofrimento fetal. Estudos da dcada de 1970 sugeriram que a morbidade e a mortalidade fetal estavam oneradas quando o perodo expulsivo ultrapassava 2 horas8. Contudo, recente estudo de coorte retrospectiva contando com 15.759 partos no evidenciou pior desfecho neonatal relacionado ao tempo do perodo expulsivo, porm a morbidade materna aumentava significativamente aps 3 horas13 (B). Portanto, os limites de tempo para determinar uma interveno no 2 perodo so arbitrrios, ainda que a maioria dos especialistas concorde com elas. O sofrimento fetal tambm indicao frequente. Uma vez que haja condio de praticabilidade, o frcipe ou o vcuo extrator permitem extrair o concepto mais rapidamente que pela cesrea. As indicaes maternas so mais raras e envolvem condies em que se deseja abreviar o perodo expulsivo, como as cardiopatias. No Brasil, comumente aparecem sob a denominao de profilticas, termo cunhado por DeLee ao defender a universalidade do frcipe na dcada de 1920. A Tabela 4 apresenta as indicaes atuais do parto vaginal operatrio. Entre as contraindicaes ao parto vaginal operatrio enumeramos a presena de desmineralizao ssea (e.g. osteogenesis imperfecta) e de doenas hemorrgicas fetais (e.g. trombocitopenia aloimune, doena de von Willebrand)4,8 (D). Muitos tambm contraindicam a vcuo extrao em gestaes com menos de 36 semanas pelo risco de cefalohematoma e hemorragia intracraniana, bem como nas apresentaes de face4.
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Tabela 4 Indicaes para o parto vaginal operatrio4

Tipo Fetal Materna Indicaes Sofrimento fetal presumido Condies mdicas em que se deseja evitar os puxos (e.g. cardiopatias classe III ou IV; crise hipertensiva, doena cerebrovascular, miastenia gravis, leso medular etc.) Nulparas: parada de progresso do 2 perodo por 3 horas com uso de analgesia espinhal ou por 2 horas sem analgesia Multparas: parada de progresso do 2 perodo por 2 horas com uso de analgesia espinhal ou por 1 hora sem analgesia Exausto materna
Parada de progresso
COmPlICAES
As complicaes do parto operatrio vaginal dependem de vrios fatores, tais como tipo de bacia, altura da apresentao, cirurgia realizada e destreza do operador e podem ser fetais ou maternas. A complicao mais frequente e grave para o feto o trauma obsttrico. Estas incluem o cefalohematoma, hemorragia subgaleal e retiniana, alm de leses na face e no escalpe. As trs primeiras so significativamente mais encontradas nos partos assistidos com vcuo, enquanto as duas ltimas costumam acompanhar o frcipe14 (A). Anlise retrospectiva conduzida por Falco e Eriksson15 demonstrou que o risco de paralisia facial foi de 0,9% em 8.415 partos a frcipe comparado a 0,02% em 35.877 partos espontneos ou por cesariana (B). Cabe chamar a ateno para o fato de que ocorreram em frcipes mdios e altos, hoje praticamente abandonados, e que 90% recuperaram-se espontaneamente. Leses do plexo braquial foram relatadas mais amide em parto operatrio em comparao com partos espontneos, conforme estudo de Gilbert et al.16 em anlise de mais de um milho de partos no estado da Califrnia com taxas de leso de 5% com o frcipe, 4% com o vcuo extrator e 1,5% no parto espontneo (B).
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A hemorragia intracraniana tambm tem sido relacionada ao parto operatrio (B). Towner et al.7 estudaram 583.340 partos a termo de nulparas e observaram incidncia de hemorragia intracraniana em 1/280 nos casos de frcipe e vcuo extrator (associados), 1/664 com frcipe isolado, 1/860 com vcuo extrator, 1/952 cesarianas aps trabalho de parto, nmeros mais elevados quando comparados queles de partos espontneos (1/1900) e de cesarianas sem trabalho de parto (1/2040). Em relao ao recm-nascido de baixo peso, Souza et al.17, em estudo caso-controle em instituio universitria do Rio de Janeiro, no notaram diferena em relao ao ndice de Apgar no primeiro e quinto minutos e no houve trauma em relao ao tipo de parto (B). Concluram que a operao devidamente indicada e bem executada pode conferir proteo ao infante, ainda o nmero de casos tenha sido pequeno para se generalizar esses resultados. A repercusso a longo-prazo da prtica do frcipe sobre o desenvolvimento motor e intelectual no revelou impacto sobre os mesmos, em estudos com acompanhamento de at 4 anos e outros realizados por ocasio da prestao do servio militar na Noruega18 e em Israel19 (B). Os efeitos do frcipe sobre o desenvolvimento cognitivo tambm foram examinados em coorte de 3.413 crianas (1.192 nascidas a frcipe), no havendo diferena na comparao com o parto espontneo20 (B). Acerca das complicaes maternas importante chamar a ateno para o fato de que as indicaes para o parto vaginal operatrio tambm aumentam a probabilidade de episiotomia e laceraes21 e tanto o frcipe quanto o vcuo esto relacionados presena de hematomas8 e dano ao assoalho plvico. Geralmente considera-se que o trauma materno significativo quando da ocorrncia de laceraes de terceiro e quarto graus, que esto associadas ao parto vaginal operatrio. No entanto, deve-se considerar que a frequncia destas leses influenciada por mltiplos fatores maternos, como paridade, peso fetal, distcia de ombro, diabete materno, gestao prolongada, episiotomia, entre outros22. Alm disso, a altura da apresentao e o grau de rotao correlacionam-se com a morbidade 23,24. Entretanto, a maioria das leses limitada e pode ser reparada com sucesso no prprio parto, incluindo at mesmo as leses de quarto grau. Alis, de fundamental importncia o reconhecimento imediato da leso para seu adequado reparo.
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Entretanto, relatado aumento de incontinncia urinria e fecal no longo prazo em pacientes submetidas ao frcipe e ao vcuo extrator quando comparadas com o parto espontneo. Tais estudos no esto isentos de crtica, havendo quem defenda que no longo prazo tais diferenas no existiriam. Em especial, a incontinncia fecal est relacionada leso do esfncter anal, podendo ocorrer em at 50% das mulheres que apresentaram rotura perineal de 3 ou 4 grau25. A despeito da incidncia da leso do esfncter anal ser mais elevada com o frcipe, parece no haver maior risco de incontinncia fecal de longo prazo em comparao ao parto espontneo22. necessrio, contudo, considerar que a leso do esfncter anal pode ser prevenida com a prtica da episiotomia mdio-lateral direita. De Leeuw et al.25 avaliaram 21.254 partos com vcuo e 7.478 com frcipe na Holanda e encontraram taxa de leso do esfncter de 3,0% no primeiro grupo e de 4,7% no ltimo. Estes nmeros so marcadamente inferiores aos encontrados em estudos americanos, onde ainda corrente o emprego da episiotomia mediana. Os autores concluram que a episiotomia mdio-lateral tem grande efeito protetor tanto para o vcuo como para o frcipe e que deve ser utilizada rotineiramente (B). Outros estudos, entretanto, no verificaram diferena nas taxas de leso comparando o uso rotineiro e seletivo da episiotomia 26,27. Podemos concluir com o Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras8 que o frcipe baixo e de desprendimento pode ser praticado de forma segura para me e feto.
FRCIPE x vCuO ExtRAO

A comparao entre o frcipe e a vcuo extrao, tem sido alvo de inmeros estudos. Reviso sistemtica da Cochrane sobre o assunto incluiu dez ensaios clnicos randomizados. Os resultados apontam que quando comparado ao frcipe, o vcuo apresenta maior chance de insucesso, risco majorado de cefalohematoma, de hemorragia retiniana e menor associao com trauma materno14 (A). Deve-se considerar tambm que o hematoma subgaleal, apesar de raro, fortemente associado ao vcuo extrator. Esta complicao tem pior prognstico que o cefalohematoma, podendo levar exsanguinao e choque28.
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O uso sequenciado dos instrumentos, isto vcuo seguido de frcipe, est relacionado maior risco de trauma para o infante4. No estudo de Towner et al.7 foi verificado que a ocorrncia de hemorragia intracraniana era mais elevada quando ambos os instrumentos eram utilizados (B). Desta forma, a escolha do vcuo extrator como primeira opo, visando reduzir o trauma materno, deve levar em considerao sua taxa mais elevada de falha e subsequente maior utilizao sequencial do frcipe4. A Tabela 5 sumariza as morbidades mais associadas aos dois mtodos de parto vaginal operatrio. Tabela 5 Comparao da morbidade associada ao frcipe e ao vcuo extrator22
Frcipe Laceraes vaginais, incluindo de 3 e 4 graus Maior desconforto materno no ps-parto Risco neonatal de leso do nervo facial Vcuo extrator Maior taxa de insucesso Menor necessidade de anestesia materna Risco de leso neonatal: Maiores: hemorragia subgaleal e subaracnoidea Menores: cefalohematoma e hemorragia retiniana
Maior durao de treinamento.
PROFIlAxIA
Tendo em vista as potenciais complicaes do parto operatrio vaginal, estratgias a fim de evitar seu uso devem ser estabelecidas. O uso do partograma tem sido preconizado na assistncia ao parto e seu emprego est relacionado com a reduo do nmero de parto vaginais operatrios29 (B). Estudo canadense randomizado e multicntrico demonstrou que em parturientes sobanalgesia tambm h reduo de intervenes operatrias caso as mulheres no
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realizem puxos at que haja forte desejo para tal ou que se configure aps 2 horas o perodo expulsivo prolongado30 (A). O mesmo foi verificado com o emprego de ocitocina no segundo perodo de primparas sob analgesia31 (A). Revises da Cochrane apontam que o suporte contnuo durante o trabalho de parto32 e que a adoo de posio verticalizada ou em decbito lateral em detrimento da posio supina e da litotmica33 tambm esto relacionadas menor incidncia de operatria transplvica (A). A rotao manual da cabea outro recurso que pode ser utilizado com segurana, em especial, a fim de se evitar o frcipe de rotao, em especial o frcipe mdio1 (D).
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AnAlGESIA dE PARtO IntROduO

A gravidez impe profundas alteraes fisiolgicas que podem comprometer a segurana da parturiente durante a analgesia de parto. Iremos destacar brevemente aquelas de maior expresso: Sistema cardiovascular: ao longo da gravidez o volume sanguneo expande-se progressivamente, atingindo o mximo de 45%, em torno da 30a semana, mantendo-se a partir de ento estvel at o parto1. O aumento do volume plasmtico (40 a 50%) maior que o da massa das clulas vermelhas (20 a 30%). Da resulta diminuio do contedo de hemoglobina, situao denominada anemia fisiolgica da gravidez. Paralelamente ao aumento do volume sanguneo, aumenta o dbito cardaco at cerca de 40% ao termo da gravidez. As maiores elevaes do dbito cardaco ocorrem durante o parto (50%) e imediatamente aps o nascimento (80%)2. As gestantes podem desenvolver a sndrome da hipotenso supina, a partir da 28 semana, devido a ocluso da veia cava inferior pelo tero aumentado3, 4. O equilbrio hemodinmico mantm-se atravs de respostas compensatrias como o aumento da drenagem venosa via veias zigos e do plexo vertebral e estimulao adrenrgica (aumento da resistncia vascular perifrica e frequncia cardaca). Nestas condies, o bloqueio simptico associado anestesia espinhal tende a acentuar a hipotenso arterial decorrente da compresso da veia cava inferior. A posio supina durante o parto altamente deletria para o binmio materno-fetal. Assim, a lateralizao do tero, considerada manobra essencial, mantida ininterruptamente at o esvaziamento uterino. A compresso da veia cava determina ingurgitamento venoso vertebral e zigos, com aumento na presso nos espaos peridural e subaracnideo. Isto pode determinar maior disperso do anestsico local, na raquianestesia4. O ingurgitamento venoso vertebral aumenta o risco de toxicidade de anestsico local na anestesia peridural, seja pela absoro ou puno venosa inadvertida.
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A gravidez confere mulher estado hiperdinmico, aumenta o trabalho cardaco e o consumo sistmico de oxignio, alteraes que repercutem intensamente em gestantes com doenas cardacas e pr-eclmpsia. A analgesia atenua esta sobrecarga. Sistema respiratrio: as adaptaes anatmicas e fisiolgicas do sistema respiratrio tm grande interesse para o anestesiologista. Aumenta a ventilao alveolar, enquanto a capacidade residual funcional reduzida. O estado gravdico induz ingurgitamento vascular e edema das vias areas, que predispem ao sangramento e trauma5, 6. Esta condio requer maior cuidado na laringoscopia. A intubao traqueal se faz com sonda de menor calibre (geralmente 7,0 mm). O aumento das mamas e da gordura na regio dorsal outro fator que dificulta a intubao traqueal7. A colocao de coxim de aproximadamente 5 cm no occipcio, aumenta a distncia mentoesternal, facilitando a intubao. A diminuio da Capacidade Residual Funcional em 20% causada pela reduo nos volumes de reserva expiratria e residual8. O consumo sistmico de oxignio elevase em 20% durante a gravidez enquanto o volume minuto pode aumentar em 50% (elevao da ventilao alveolar). A reduo na Capacidade Residual Funcional e o aumento no consumo sistmico de oxignio aumentam o risco de hipxia, o que exige rapidez na intubao traqueal. A hiperventilao, acentuada pela dor durante o trabalho de parto, determina alcalose respiratria, o que reduz o fluxo sanguneo uterino e desvia a curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, fatores que contribuem para hipoxemia fetal. O aumento da ventilao alveolar eleva a concentrao alveolar dos agentes inalatrios, durante a anestesia geral, acelera a induo e a reverso da anestesia. Sistema gastrintestinal: modificaes anatmicas e hormonais produzem retardo no esvaziamento gstrico e, particularmente a secreo de gastrina placentria, aumento na acidez gstrica4. A dor e mesmo seu tratamento com opiides, diminuem o trnsito no trato digestivo. Essas alteraes configuram situao de alto risco para regurgitao e aspirao do contedo gstrico, durante a induo da anestesia geral.
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PlAnEJAmEntO dA AnAlGESIA dE PARtO

Antes de iniciar qualquer procedimento de tocoanalgesia imprescindvel garantir a segurana da parturiente. Verifica-se o funcionamento do aparelho de anestesia, dos monitores e aspiradores devem ser assegurados, bem como a disponibilidade dos medicamentos e material de intubao. Recomenda-se manter mo succinilcolina recentemente diluda. Histria clnica e exame fsico dirigido: a avaliao pr-anestsica o primeiro e fundamental passo na conduo segura da anestesia. Delas constam histria clnica e realizar exame fsico, direcionados aos procedimentos planejados, incluindo no apenas informaes acerca da sade materna, mas tambm a histria obsttrica relacionada anestesia, o exame das vias areas e a medida da presso arterial. O dorso deve ser examinado sempre que se cogitar em anestesia regional. Com o obstetra discute-se eventuais fatores de risco de complicaes anestsico ou obsttricas definindo medidas destinadas a preveni-las. Os exames subsidirios so solicitados conforme indicado. Jejum: a aspirao do contedo gstrico, durante a anestesia geral, a maior causa de morbidade e mortalidade materna. Quando a anestesia regional a primeira opo, parturientes candidatas a cesariana eletiva podem ingerir lquidos sem resduos at 4 horas antes da cirurgia. Para slidos guarda-se jejum de 8 horas. Quando o trabalho de parto evolui normalmente, no h inconveniente em ingerir pequenas quantidades de lquidos sem resduos. Entretanto, nas potenciais candidatas cesariana sobanestesia geral ou quando presentes fatores de risco adicionais para aspirao pulmonar (obesidade mrbida, diabete mellitus, via area difcil). Recomenda-se cuidado adicional. Inclui-se aqui a neutralizao da acidez gstrica com anticidos no particulados, como o citrato de sdio, 15 a 30 mL, administrado por via oral imediatamente antes da anestesia. Acrescenta-se ainda um pr-cintico, como a metoclopramida intravenosa, antes da interveno e um inibidor de secreo gstrica, como a ranitidina intravenosa (30 minutos antes do procedimento). Evidncias cientficas ainda no demonstraram benefcio no uso rotineiro dessa medicao9. Acessos vasculares: na ausncia de risco de sangramento anormal, procede-se venclise com cateter plstico calibre 18G ou 20G. Monitorizao: a monitorizao essencial compreende oximetria de pulso, presso arterial no invasiva (preferencialmente automtica), tomada em intervalos no maiores que 3 minutos e avaliao contnua do ritmo cardaco atravs de cardioscopia.
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Expanso volmica: antes da realizao do bloqueio, recomenda-se, em analgesia de parto, infundir 10 mL/kg de soluo salina normal ou Ringer Lactato. Mantm-se a infuso aps o bloqueio at o volume total de 30 a 40 mL/kg. Em casos de jejum prolongado acrescenta-se estas solues 5 a 7 g/h de glicose. Posicionamento: as parturientes devem permanecer em decbito lateral ou ter o tero deslocado atravs de coxins ou cunhas (15 a 20o) durante todo o trabalho de parto. Na posio ginecolgica, o tero deve ser continuamente deslocado, at o nascimento do concepto. Quando os bloqueios so realizados em posio sentada imprescindvel o concurso de um auxiliar, que garanta a imobilidade e mesmo a segurana da paciente, em caso de perda de conscincia (lipotmia) ou convulses (intoxicao por anestsicos locais). A posio ginecolgica exige proteo nos pontos de apoio na regio popltea, cuidandose para evitar o trauma do nervo fibular comum. Aps o parto, os membros inferiores so recolocados em posio horizontal lentamente, de sorte a minimizar o risco de hipotenso arterial espinhal. Nos ps-anestsico, ainda quando realizado bloqueio subaracnideo, no h necessidade de manter o decbito horizontal aps o desaparecimento do bloqueio motor. Hipotenso arterial (preveno e tratamento): o deslocamento do tero evita a compresso da cava inferior. Caso esta manobra no seja suficiente para prevenir a hipotenso arterial, desloca-se o tero manualmente, adota-se o cfalo-declive (posio de Trendelemburg), acelera-se a expanso volmica e administra-se efedrina, 10 a 20 mg ou metaraminol 200 mcg por via venosa.
AnAlGESIA E AnEStESIA PARA O PARtO vAGInAl

A dor do parto, apesar de ser um processo fisiolgico, quando intensa e persistente, acarreta respostas neuroendcrinas, metablicas e inflamatrias prejudiciais homeostase materna e fetal. A dor do primeiro estgio do parto resultado da dilatao do colo uterino, distenso uterina e trao durante a contrao. As fibras espinhais responsveis pela transmisso da dor neste estgio de trabalho de parto so: T10 a L1 ou L2 10, 11.
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No segundo estgio do parto a dor decorre da distenso plvica e perneo, inervadas pelo nevo pudendo (S2 a S4) e que envolve os dermtomos T10 a S4 10, 11. O alvio da dor do trabalho de parto promove conforto materno e controle do estresse. Entre as alternativas disponveis para controlar a dor do parto encontram-se os mtodos no farmacolgicos, a analgesia sistmica e os bloqueios regionais. Em nosso meio, as tcnicas de analgesia mais utilizadas so a peridural contnua, o duplo bloqueio (associao raquiperidural) e a raquianestesia. Mtodos no farmacolgicos: os mtodos no farmacolgicos incluem as tcnicas psicoprofilticas, hipnose, acupuntura e estimulao eltrica transcutnea. Estes mtodos auxiliam na analgesia, mas so insuficientes para bloquear toda estimulao nociva do parto, quando utilizados de forma isolada10. Mais recentemente, alguns servios tm disponibilizado a estimulao eltrica transcutnea (TENS) como mtodo alternativo no farmacolgico; no h, ainda, evidncias cientficas que demonstrem seus benefcios12. Analgesia sistmica: os agentes mais utilizados nesta tcnica so os hipnoanalgsicos meperidina e fentanila. Este mtodo utilizado quando existe contraindicao para o bloqueio regional. De fato, a meperidina ainda o analgsico mais empregado pela via sistmica. Pode ser administrada pela via intramuscular (50 mg) ou intravenosa (25 mg, injees fracionadas)13,14. Alm da analgesia, a meperidina pode coordenar as contraes uterinas. A cetamina, em doses entre 0,25 a 0,4 mg/kg, pode ser administrada para promover analgesia com mnima interferncia na conscincia, tambm em situaes onde houver contra-indicaes para bloqueios regionais ou em casos de intervenes que se tornem emergenciais logo aps instalao da peridural, evitando desta forma, a anestesia geral. Para analgesia, esta dose pode ser repetida a cada 2 a 5 minutos, com dose mxima de 100 mg em 30 minutos13. Bloqueios locorregionais: a analgesia seletiva constitui grande vantagem dos bloqueios regionais sobre a analgesia sistmica. Desde que corretamente administrada, a analgesia regional no interfere na progresso do trabalho de parto, na contrao voluntria dos msculos abdominais da me durante o perodo expulsivo, nem prejudica a vitalidade fetal. Podem ser classificados em:
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- bloqueio do pudendo e anestesia infiltrativa: permitem a realizao da episiotomia. Neste bloqueio so aplicados 10 ml de lidocana a 1,0% ou bupivacana a 0,25% a 0,5% em cada lado. O bloqueio do pudendo (S2 a S4) inadequado para analgesia no perodo de dilatao ou para reviso e instrumentao do canal do parto e tero. As complicaes relacionadas esta tcnica so injeo intravenosa acidental de anestsico local (toxicidade sistmica), hematoma e abscessos. Diante do risco de toxicidade do anestsico local, recursos para reanimao cardiorrespiratria devem estar imediatamente disponveis. - bloqueio paracervical: devido aos riscos de depresso neonatal, raramente utilizado, apesar de promover analgesia efetiva no primeiro estgio do trabalho de parto. Nesta tcnica administra-se o anestsico local (bupivacana 0,25%) na submucosa do frnice vaginal, bloqueando apenas as fibras viscerais aferentes da dor correspondente dilatao do colo (T10 a T12). O bloqueio paracervical no produz anestesia perineal e, portanto, deve ser complementado com bloqueio do pudendo ou infiltrao perineal. Entre as complicaes associadas com esta tcnica encontram-se depresso neonatal (pela absoro de anestsico local), puno da artria uterina, puno do couro cabeludo do concepto e infeco. - analgesia espinhal: as tcnicas de analgesia e anestesia espinhal so largamente empregadas em obstetrcia. Essas tcnicas podem promover o bloqueio simptico que pode atingir extenso que obriga a adoo de rotinas especficas. A administrao de analgesia espinhal obrigatoriamente realizada por mdico anestesiologista qualificado. A raquianestesia com injeo nica de anestsico local instala-se rapidamente e, por isso, tcnica amplamente aceita para aplicao no perodo expulsivo. Atualmente, a associao de bupivacana com opiide lipoflico (como a fentanila) permite a realizao mais precoce da raquianestesia, evitando dificuldades decorrentes da execuo do bloqueio na fase mxima compresso perineal. Aps infiltrao da pele e tecidos subjacentes com lidocana 1%, a raquianestesia realizada com a paciente em posio sentada e a puno do espao subaracnideo realizada entre L3 e L4 ou entre L4 e L5, com agulha prpria para raquianestesia calibre 25G ou 27G descartvel (de preferncia ponta de lpis), atravs de introdutor ou agulha 30X8. O refluxo de lquido cfalo raquidiano confirma o sucesso da puno e, assim, atravs da agulha injeta-se a soluo anestsica, bupivacana hiperbrica a 0,5%, 5 mg (1,0 ml) associada fentanila (10 a 20 g) ou sufentanila (3 a 5 g). Aconselha-se manter a paciente na posio sentada durante cerca de 1 minuto.
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A analgesia peridural bastante difundida no tratamento da dor em diferentes fases do trabalho de parto. Esta tcnica de analgesia est indicada em presena de dor, nas parturientes em franco trabalho de parto, independente do grau de dilatao do colo uterino. A insero de cateter no espao peridural permite realizar analgesia prolongada e limitada aos segmentos correspondentes dor de cada perodo do parto, evitando desta forma o relaxamento precoce do perneo, que poderia interferir com a rotao interna e constituir-se fator de distcia. Busca-se, tanto na peridural lombar contnua (e tambm na tcnica combinada, descrita a seguir), minimizar os bloqueios motor e simptico. Com isto, as parturientes mantm o tnus da musculatura abdominal, fundamental no perodo expulsivo. O bloqueio peridural realizado com a paciente em decbito lateral ou sentada, entre L3 e L4 ou L2 e L3, aps infiltrao local com lidocana a 1%. A confirmao da puno do espao peridural, habitualmente realizada com agulha de Tuohy (adaptada a cateter), faz-se atravs da tcnica da perda de resistncia com ar ou lquido, ou atravs da aspirao da gota. A injeo inicial de anestsico local pode fazer-se diretamente na agulha ou em cateter atravs dela introduzido 3 a 4 cm alm da extremidade distal. Solues de bupivacana 0,125% a 0,25% ou ropivacana 0,2%, 10 a 12 mL, associadas a 50 a 100 g de fentanila ou 20 g de sufentanila so ento administradas. Quando necessrio, o bloqueio complementado, no primeiro estgio do trabalho de parto com 5 ml de bupivacana 0,25% ou ropivacana 0,2%;e, no perodo expulsivo, com bupivacana 0,5% com vasoconstritor ou ropivacana 0,75%. Ainda no expulsivo, 4 mL de lidocana a 2% podem ser empregados quando se deseja ao rpida. Na fase inicial do trabalho de parto, solues diludas de anestsico local associados a opiides lipoflicos provm adequada analgesia. Em trabalho de parto adiantado, recomenda-se 5 a 8 mL de bupivacana a 0,5% com vasoconstritor ou ropivacana 0,75% associados a opiides para controle da estimulao nociceptiva. conveniente lembrar que tais solues tm o inconveniente de promover maior bloqueio motor e simptico. Existe ainda a possibilidade de manuteno da analgesia atravs da infuso contnua de anestsicos locais associados aos opiides. Aps dose inicial da soluo em bolus, aplica-se infuso contnua de 8 a 15 ml/h de soluo de bupivacana de 0,0625 a 0,125% ou ropivacana 0,2%, associada a 2 g de fentanila ou 0,3 g de sufentanila. Revises sistemticas provaram o efeito analgsico da peridural durante o trabalho de parto,
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entretanto alertam para o maior risco de parto instrumental15. A analgesia obtida pelo bloqueio combinado raquiperidural instala-se rapidamente, produz menor bloqueio motor e simptico. O cateter no espao peridural permite prolongar a analgesia e at mesmo estender a tcnica para anestesia em cesarianas. Este mtodo, associado a menor bloqueio motor e simptico, permite em muitos casos a deambulao da parturiente. Outra vantagem adicional sua aplicabilidade em fase adiantada do trabalho de parto, quando se impe rpido controle da dor e mnimo bloqueio motor e simptico. O bloqueio combinado faz-se com a paciente em decbito lateral ou sentada, entre L3 e L4 ou L2 e L3. Para sua realizao d-se preferncia s agulhas de dupla puno. No sendo estas disponveis, possvel realizar punes separadas com agulhas Whitacre 27G (raqui) e Tuohy 18G, com cateter (peridural). No bloqueio com agulha de dupla puno localiza-se primeiramente o espao peridural, atravs da tcnica de perda de resistncia ao ar ou lquido. Atravs dela introduzse a agulha de raquianestesia e, verificado o refluxo de lquido cefalorraquidiano, administra-se a soluo anestsica no espao subaracnideo. Aps injeo da soluo subaracnidea, retira-se a agulha de raquianestesia e introduz-se o cateter 3 a 4 cm no espao peridural. No bloqueio combinado com duas punes (punes separadas) instala-se em primeiro lugar o cateter peridural. Em seguida, por via paramediana ou no interespao inferior, realiza-se a puno subaracnidea. Ambas as tcnicas so acompanhadas de maior incidncia de falha e de puno acidental de vasos no espao peridural. Para contornar este problema, recomenda-se administrar 5 mL de salina 0,9% para facilitar a passagem do cateter. A escolha da soluo a ser injetada no espao subaracnideo depender da fase em que se encontra o trabalho de parto. No incio do trabalho de parto, obtm-se alvio de dor de pequena intensidade com sufentanila 3 a 5 g ou fentanila, 15 a 20 g. J quando o parto se encontra em fase avanada, trata-se a dor moderada ou intensa com sufentanila, 3 a 5 g ou fentanila 15 a 20 g associadas a 2,5 mg (0,5 mL) de bupivacana hiperbrica a 0,5%. Atravs do cateter peridural complementa-se o bloqueio com bupivacana 0,25% (durante o perodo de dilatao) ou bupivacana 0,5% com vasoconstritor (no perodo
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expulsivo). Evidncias cientficas no demonstraram ntidas diferenas quando foi comparada a peridural com o duplo bloqueio16. Por fim, destacamos que essas recomendaes servem de referencial para a conduta clnica e buscam garantir a qualidade da anestesia. Elas ainda contribuem para integrao dos diversos profissionais que integram a equipe de sade e facilitam a administrao dos servios.
1 - Pritchard JA: Changes in blood volume during pregnancy and delivery. Anesthesiology 26:393-9, 1965. 2 - Ueland K, Metcalfe J. Circulatory changes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1975; 18:41-50. 3 - Yeomans ER, Gilstrap LC III. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med 2005;33(10):S2568. 4 - Hill CC, Pickinpaugh J. Physiologic Changes in Pregnancy. Surg Clin N Am 88 (2008) 391401. 5 - Fishburne JI.Physiology and disease of the respiratory systemin pregnancy: a review. J Reprod Med 1979;22(4):17789. 6 - Elkus R, Popovich J. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 1992;13(4):55565. 7 - Chadwick HS, Posner K, Caplan R, et al. A comparison of obstetric and nonobstetric anesthesia malpractice claims. Anesthesiology 1991;74(2):2429. 8 - Gee JBL, Packer BS, Millen JE, et al. Pulmonary mechanics during pregnancy. J Clin Invest 1967;46(6):94552. 9 - Gyte Gillian ML, Richens Yana. Routine prophylactic drugs in normal labour for reducing gastric aspiration and its effects. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD005298. DOI: 10.1002/14651858.CD005298. 10 - Bonica JJ. Trabalho de parto: as contraes e a dor. In:_______________,- Analgesia e Anestesia Obsttrica. 2 ed, Rio de Janeiro, Colina Livraria Editora Ltda, 1990; 61-84. 11 - Writer WDR. Physiology of labor. In: McMorland GH, Marx G. - Handbook of obstetric analgesia and anesthesia. 1 ed, Kuala Lumpur, Sun U Book Co, 1992; pag 24-34. 12 - Dowswell Therese, Bedwell Carol, Lavender Tina, Neilson James P. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD007214. DOI: 10.1002/14651858.CD007214. 13 - Abboud TK. Drug during labor and delivery. In: McMorland GH, Marx GF . Handbook of Obstetric Analgesia and Anesthesia. 1 ed, Kuala Lumpur, Sun U Book Co, 1992; pag 40-43. 14 - Wakefields ML. Systemic analgesia: parenteral and inhalational agents. In: Chestnut DH. Obstetric anesthesia: Principles and Practice. 2 ed, St Louis; Mosby, 1999, pag 346-359. 15 - Anim-Somuah Millicent, Smyth Rebecca MD, Howell Charlotte J. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331. 16 - Simmons Scott W, Cyna Allan M, Dennis Alicia T, Hughes Damien. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD003401. DOI: 10.1002/14651858.CD003401.
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OPERAO CESARIAnA IntROduO

Cesariana, cesrea ou tomotocia o ato cirrgico de consistente em incisar o abdome e a parede do tero para libertar o concepto a desenvolvido1. At o fim do sculo XIX era excepcional a prtica da operao cesariana, associada mortalidade materna de 90%2. No incio do sculo XX, graas ao aprimoramento da tcnica cirrgica e da anestesia, houve marcante reduo da mortalidade relacionada cirurgia. Nos Estados Unidos, durante a dcada de 1930, a cesrea passou a representar 2 a 5% dos partos com obiturio entre 2 e 3%2. At a dcada 1960, estas taxas permaneceram estveis naquele pas, podendo-se apontar a operao cesariana como uma das grandes responsveis pela reduo dos bitos maternos e perinatais2. Entretanto, a partir daquela dcada, observou-se elevao dramtica nos ndices de cesariana, fenmeno constatado em todos os pases ocidentais, tornando-a provavelmente a cirurgia mais praticada no mundo1. A segurana adquirida com a cesrea ao longo do ltimo sculo acabou banalizando esse procedimento, realizado muitas vezes pelo temor de processo por malpractice1. Contudo, a despeito da elevao constante das taxas de cesariana, no se tem observado reduo da morbimortalidade materna e perinatal. Pelo contrrio, anlises sobre os riscos individuais de me e beb de acordo com a via de parto* demonstraram pior desfecho materno e neonatal associado cesrea3, alm de onerar o sistema de sade. O objetivo deste captulo avaliar as indicaes, a tcnica e as estratgias para reduo das cesarianas de acordo com as melhores evidncias cientficas disponveis.
EPIdEmIOlOGIA
Em 1985, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estatuiu o percentual de 15% de cesreas como limite preconizado a qualquer pas. Contudo, hoje, vigem na maioria dos pases desenvolvidos taxas mais elevadas, mesmo onde a medicina pblica e bem organizada, como a Sucia (17%), o Reino Unido (23%) e o Canad (25%)4.
* Risco pela via de parto obtida e no pelo plano de parto. 109
No Brasil, de acordo com o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), foram realizadas 1.343.733 cesarianas no pas em 2007, correspondendo a 46% do total de partos. Interessante notar que nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, de maior desenvolvimento econmico, essa taxa ultrapassa 50%, enquanto que no Nordeste e no Norte situa-se em torno de 35%5. Uma das razes que explica o motivo das taxas de cesariana serem mais elevadas nas regies mais ricas do pas a fonte de financiamento do parto. As regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste so as que apresentam maior cobertura assistencial por planos de sade6 e notria a grande diferena do percentual de cesreas entre o setor pblico e o suplementar. Em 2007, por exemplo, a cesariana correspondeu a 81% dos partos realizados na sade suplementar6, enquanto no setor pblico essa proporo foi de 31%7. Esses ndices parecem corroborar com a concluso da anlise de Fandes e Cecatti8 na dcada de 1990. Os autores desmascararam a hiptese de que as cirurgias eram realizadas objetivando melhores resultados perinatais ao verificar que os nmeros eram menores entre os mais pobres, possuidores de mais doenas obsttricas. A despeito de iniciativas do Ministrio da Sade e do Conselho Federal de Medicina, sempre apoiadas pela Febrasgo, a fim de incentivar o parto normal nos ltimos anos, a incidncia da cesrea cresce, por vezes estaciona, quase nunca diminui. A Tabela 1 apresenta a evoluo da taxa de cesarianas ao longo dos ltimos anos no Brasil. Tabela 1. Percentual de cesarianas no Brasil segundo o SINASC5 e no setor pblico segundo o SIH-SUS7.
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Brasil 37,7 38,0 38,6 39,9 41,7 43,2 45,0 46,4 Setor Pblico 23,9 25,0 26,3 28,5 27,5 28,6 30,1 31,8
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IndICAES
Mltiplas, complexas, so as indicaes atuais da cesrea. No entanto, em pases desenvolvidos, cerca de 85% das cirurgias decorrem de quatro indicaes principais: cesrea prvia, distocia, sofrimento fetal e apresentao plvica9. No Brasil, provavelmente outras causas esto implicadas na indicao da cesrea, como a demanda das pacientes no setor privado e a hipertenso materna no setor pblico1. Na Tabela 2, encontramos potenciais indicaes da operao cesariana, avalizadas ou no pela literatura. Tabela 2 Potenciais indicaes de cesariana conforme grau e qualidade da evidncia.
A cesariana deve ser praticada rotineiramente Indicao Apresentao plvica a termo Cesrea prvia (= 2 cicatrizes uterinas) Crescimento intrauterino restrito (apenas nos casos com distole zero ou reversa da artria umbilical) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo Gravidez gemelar com 1 feto no-ceflico Gravidez gemelar monoamnitica Herpes genital ativo no momento do parto Herpes genital (infeco primria no 3 trimestre) HIV (mulheres tomando apenas AZT ou sem uso antirretroviral) Estimativa de peso fetal > 5.000g em no diabticas Estimativa de peso fetal > 4.500g em diabticas Placenta prvia total e parcial Placenta prvia com distncia < 2 cm entre o bordo placentrio e o orifcio interno do colo Prolapso de cordo Grau de evidncia* A B D B D B B D A D D D D B Qualidade da evidncia** Boa Razovel Pobre Pobre Razovel Pobre Boa Razovel Boa Pobre Razovel Pobre Razovel Razovel
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A cesariana no deve ser praticada rotineiramente Indicao Cesrea a pedido Cesrea prvia (1 cicatriz uterina) Cesrea prvia (2 cicatrizes vaginal prvio) Circular de cordo uterinas com parto Grau de evidncia* B B D B D D A B B B B com feto Qualidade da evidncia** Razovel Boa Razovel Razovel Razovel Pobre Pobre Razovel Razovel Razovel Razovel
Crescimento intrauterino restrito aps 34 semanas Descolamento prematuro da placenta morto Gravidez gemelar com 1 feto ceflico Hipertenso/Pr-eclampsia HIV (carga viral < 1.000 cpias /ml) Estimativa de peso fetal > 4.000g Prematuridade extrema (< 28 semanas)
* Grau de evidncia conforme classificao da Associao Mdica Brasileira (AMB). ** Qualidade da evidncia conforme classificao da US Preventive Services Task Force (USPSTF).
Apresentao plvica
H evidncias que abonam a cesrea na apresentao plvica. O Term Breech Trial10 observou reduo da mortalidade perinatal (1,3% vs. 0,3%) e da morbidade neonatal (3,8% vs. 1,4%) nas pacientes randomizadas para cesariana eletiva (A). O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas11 e a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad12 apontam, no entanto, que em pacientes criteriosamente selecionadas o parto plvico tem segurana similar cesariana com base em estudos observacionais de grande monta13 (B). Cesrea a pedido
A cesrea a pedido da me definida como a cirurgia praticada por rogo materno, sem qualquer indicao mdica ou obsttrica. A literatura habitualmente confunde esta rubrica com a cesrea eletiva, praticada antes do incio do trabalho de parto com membranas ntegras, mas em que geralmente h indicao obsttrica. At o momento no existe nenhum estudo adequado sobre o tema. A reviso da Cochrane aponta que no h evidncia que abone a cesrea por razes no mdicas14 (A). Deve112
se considerar que os resultados de estudos clnicos comparando cesrea planejada, por indicao mdica e parto vaginal planejados, no podem ser extrapolados para quando no h motivo para realizao da cirurgia, pois pode haver confundimento na morbidade e mortalidade atribuda cesrea por fatores clnicos ou obsttricos prexistentes14. Em 2006, foi realizada uma reviso sistemtica sobre o tema patrocinada pelo National Institutes of Health dos Estados Unidos. Nesta reviso, apenas cinco variveis apresentaram moderada qualidade de evidncia: hemorragia materna, tempo de internao hospitalar, morbidade respiratria neonatal, placenta prvia ou acreta subsequente e rotura uterina em gravidez futura15. Destes o nico benefcio da cesrea a pedido seria reduo da hemorragia, enquanto seus riscos incluem maior permanncia no hospital e de morbidade respiratria neonatal taquipnia transitria, sndrome de angstia respiratria e hipertenso pulmonar alm de complicaes em gestaes futuras (rotura uterina, placenta prvia e acreta)15 (B). O Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras16, baseado nesta reviso fez as seguintes recomendaes acerca da cesrea a pedido: no deve ser realizada antes de 39 semanas completas, a menos haja documentao da maturidade pulmonar; no deve ser motivada pela no disponibilidade de efetivo controle de dor no parto; e no est recomendada para mulheres que desejam vrios filhos vez que h risco aumentado de placenta prvia e acreta e histerectomia-cesrea (D). Cesrea prvia
A presena de cicatriz uterina prvia das mais comuns indicaes de cesariana, desde que Craigin cunhou a frase uma vez cesrea, sempre cesrea, em 19161. Neste caso, a indicao da cirurgia tem por objetivo evitar a rotura uterina, complicao diretamente relacionada prova de trabalho de parto e que raramente observada em pacientes submetidas cesariana eletiva de repetio1. O parto vaginal aps cesariana j foi alvo de inmeras pesquisas observacionais, porm no h estudo clnico randomizado apropriado sobre o tema17. No mais importante estudo observacional sobre o tema, 17.898 mulheres com uma cesrea prvia foram submetidas ao trabalho de parto e 15.801 tiveram cesariana de repetio. Os resultados apontaram maior risco de rotura uterina, deiscncia uterina, transfuso e endometrite no primeiro grupo, no havendo diferena quanto morte materna18 (B). Alm disso, foi apontada maior incidncia de encefalopatia hipxico-isqumica nos recm-nascidos, conquanto no tenha havido diferena de mortalidade neonatal e magnitude do evento
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seja pequena18 (B). No entanto, meta-anlise de estudos observacionais verificou diferena apenas na ocorrncia de rotura uterina, no sendo significativa a incidncia de transfuso e histerectomia19 (B). Este mesmo trabalho tambm apontou menor morbidade materna quando havia sucesso no parto vaginal em comparao com a cesrea eletiva. A concluso desta meta-anlise foi de que o risco de rotura uterina em mulheres submetidas ao trabalho de parto aps cesariana contrabalanado pela reduo da morbidade materna, de rotura e deiscncia uterina e histerectomia quando o parto exitoso19 (B). O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas20, a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad21 e o Colgio Real de Ginecologistas e Obstetras22 recomendam o parto vaginal aps uma cesariana, desde que haja consentimento da paciente aps esclarecimento sobre os riscos e benefcios do procedimento. Tradicionalmente considera-se que pacientes com mltiplas cesarianas no devem ser submetidas ao parto vaginal pelo risco acrescido de rotura uterina. A literatura, entretanto, conflitante. Sabe-se que o sucesso do parto vaginal aps mais de uma cesrea similar a de mulheres com apenas uma cicatriz, porm parece haver elevao da taxa de rotura uterina21, 23,24 (B). O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas20, no entanto, tem recomendado a prova de trabalho de parto em mulheres com histria de 2 cesreas segmentares e parto vaginal prvio pelo risco ser equivalente a de mulheres com uma cicatriz (D). Circular de cordo
Dias et al.25 verificaram que, em duas unidades do sistema de sade suplementar no municpio do Rio de Janeiro, as circulares cervicais de cordo representaram 19% das indicaes mdicas em uma das unidades e 22% na outra, segundo relato das pacientes. Esses dados realam que muitos se utilizam da presena de circulares de cordo ultrassonografia para indicar cesariana, justificando-a pelo risco de asfixia fetal. Contudo, essa conduta no encontra respaldo na literatura. Larson et al.26 compararam os desfechos de fetos com duas ou mais circulares com aqueles apresentando nenhuma ou uma circular. Os resultados apontaram que houve maior incidncia de mecnio, alteraes da frequncia cardaca fetal, parto vaginal operatrio e acidose leve nos infantes com mltiplas circulares, porm no houve
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diferena no Apgar de 5 minuto26 (B). No entanto, outro estudo mais recente no apresentou nenhuma diferena nestes parmetros comparando fetos com apenas uma, mais de duas e nenhuma circular de cordo27 (B). Crescimento intrauterino restrito
No h nenhum estudo randomizado comparando a via de parto de fetos com crescimento intrauterino restrito (CIR). O GRIT Trial28 comparou o parto imediato com a conduta expectante em 587 com CIR entre 24 e 36 semanas, quando no havia inequvoca indicao de nascimento imediato. Os resultados no apontaram diferena no nmero total de bitos e verificaram nmero de cesreas significativamente menores no grupo submetido conduta expectante28 (A). Kinzler et al.29, no entanto, verificaram ser maior o risco de morte neonatal naqueles fetos com CIR submetidos ao trabalho de parto (B). A literatura parece apoiar a cesrea quando h CIR com distole zero ou reversa da artria umbilical, j que esse fetos raramente toleram o trabalho de parto30 (D). Nos casos com mais de 34 semanas, doppler da artria umbilical alterado e perfil biofsico fetal normal, o parto vaginal possvel30, no devendo ser recomendada rotineiramente a cesariana (D). Descolamento prematuro da placenta
Estudos observacionais j demonstraram o benefcio da cesariana nos casos de descolamento prematuro da placenta (DPP) com feto vivo. Em pesquisa nigeriana, a mortalidade perinatal foi de 52% na via vaginal e de 16% na cesariana31 (B). Dessa forma, recomenda-se que, nas situaes em que o parto no iminente, a cesrea seja praticada. No DPP com feto morto, entretanto, o parto vaginal tem a preferncia desde que a mulher esteja estvel32 (D), j que habitualmente o parto progride rapidamente, especialmente aps a amniotomia. Gestao gemelar
A realizao da cesariana na gemelidade visa reduzir a morbidade e a mortalidade do segundo feto. A determinao da melhor via de parto nesta situao ainda carece de
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ensaios randomizados controlados. O nico estudo deste tipo disponvel incluiu apenas 60 pares de gmeos e foi realizado na dcada de 198033. Neste trabalho foram includos apenas mulheres com o 1 feto em apresentao ceflica e o 2 feto em apresentao no ceflica, no havendo diferena nos desfechos neonatais e com acrscimo de morbidade febril no grupo submetido cesariana33 (A). Como a maioria dos estudos observacionais tambm no desabona a parturio vaginal quando o 1 gmeo est ceflico, esta tem sido a conduta preconizada at o momento por todas as sociedades de especialistas, independentemente da apresentao do 2 feto34 (D). Nos casos em que o 1 gmeo encontra-se em apresentao plvica no momento do parto, so escassos as pesquisas que avaliam a melhor via de parto. Meta-anlise de estudos observacionais conduzida por Hogle et al35 encontrou significativamente menores ndices de Apgar mesmo em fetos com peso > 1.500g nesta situao (B). Acrescenta-se a este fato, o temor do entrelaamento das cabeas levando grave distocia. Estes dados levam a maioria das autoridades, como o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas, a recomendar a cesariana na gestao gemelar com 1 feto no-ceflico36 (D). Na gravidez monoamnitica, a cesariana tambm est indicada em face do risco de entralaamento dos cordes umbilicais e/ou compresso dos mesmos durante a descida do 1 concepto. Alguns autores contestam esta orientao e sugerem que em casos selecionados (ausncia de entrelaamento de cordo, doppler normal, apresentao ceflica/ceflica) poder-se-ia permitir o parto transplvico37. Contudo, tanto a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad34 quanto o Colgio Real de Ginecologistas e Obstetras38 defendem a cesariana em gestaes monoamniticas (D). Importante anotar que, nestes casos, a gestao deve ser interrompida com 32-33 semanas, em face do incremento da mortalidade perinatal aps esta idade gestacional39 (B). Herpes genital
A realizao da cesariana em mulheres com herpes genital tem por objetivo prevenir a infeco neonatal, que pode acarretar sequela neurolgica e at a morte do infante. O efeito protetor da cesrea eletiva, a despeito de no ter sido estatisticamente significativo, foi verificado em estudo com 202 gestantes que tiveram o vrus isolado na secreo vaginal, das quais 58% tiveram parto vaginal40 (B).
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O risco de infeco neonatal parece ser maior quando ocorre herpes genital se manifesta pela primeira vez no 3 trimestre (30 a 50%) conforme sries de caso41, 42 (C). Desta forma, tanto a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad41 quanto o Colgio Real de Ginecologistas e Obstetras42 recomendam a cesrea eletiva quando a infeco primria materna ocorre no 3 trimestre (D). Quando a mulher j apresenta infeco recorrente, o risco de infeco neonatal menor. Uma vez havendo leses genitais no momento do parto, o risco estimado em 2 a 5%, enquanto que na ausncia de leses cem vezes inferior40. Com base nestes dados, s h indicao de cesrea quando existem leses tpicas ou sinais prodmicos no momento do parto41, 42 (B). Quando o parto iminente ou as membranas j esto rotas por mais de quatro horas no evidncia que corrobore o benefcio da cirurgia41. Hipertenso/Pr-eclampsia
Indicao das mais comuns no Brasil1, no encontra respaldo cientfico. Estudos observacionais apontam que os desfechos materno e neonatal so similares ou at melhores com a induo do parto na pr-eclampsia grave43 (B). Apenas quando h comprometimento fetal, com distole zero ou reverso, parece haver benefcio fetal (D). A Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad43 considera que todas as mulheres com hipertenso na gravidez so candidatas ao parto vaginal, a no ser que haja outras indicaes para cesariana (D). HIV
A cesrea eletiva tem papel importante na transmisso vertical do vrus HIV, a despeito de aumentar significativamente a morbidade materna. Meta-anlise envolvendo 15 estudos prospectivos, incluindo 8.533 mulheres com HIV, demonstrou reduo de 50% na taxa de transmisso do vrus com a cesariana44 (B). Entretanto, a maioria das pacientes includas nestes trabalhos no fez uso de nenhuma terapia antirretroviral ou apenas de zidovudina (AZT). A reviso sistemtica da Cochrane45 apontou que a cesrea eletiva eficaz na preveno da transmisso vertical do HIV em mulheres que no esto tomando antirretrovirais ou esto usando apenas AZT (A). J o risco de transmisso de acordo com a via de parto em pacientes com carga viral baixa no est claro.
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Estudo observacional publicado em 1999 verificou que no houve transmisso vertical quando a carga viral foi inferior a 1.000 cpias/ml46 (B), o que vem sendo corroborado por outras pesquisas. A recomendao do Ministrio da Sade do Brasil que em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cpias/ml aps 34 semanas deve ser praticada cesariana eletiva aps 38 semanas. Naquelas mulheres com carga viral inferior a 1.000 cpias/ml aps 34 semanas ou em trabalho de parto franco, permite-se o parto vaginal por no haver evidncias quanto ao benefcio da via alta47 (D). Macrossomia fetal
A macrossomia est relacionada anormalidades do parto, distocia de ombros, tocotraumatismo e leso neonatal permanente48. Boulet et al.49 classificam a macrossomia em trs categorias: 1) peso entre 4000 e 4449g, associada complicaes no parto; 2) peso entre 4500 e 4999g, apresentando maior ocorrncia de morbidade neonatal; 3) peso > 5000g, maior risco de morte neonatal (B). Neste caso, a cesariana seria realizada a fim de reduzir o trauma do parto que pode acompanhar a distocia de ombros. Para identificar os fetos sujeitos a essa complicao, tem-se utilizado a estimativa de peso ultrassonografia. Contudo, a ultrassonografia no tem demonstrado melhor desempenho que a avaliao clnica pelas manobras de Leopold48, 50. A despeito da especificidade do exame ser boa, sua sensibilidade baixa50. No h at o momento nenhum estudo randomizado que verifique o benefcio da cesariana eletiva nos casos de suspeita de macrossomia fetal pela ultrassonografia. Dessa forma, a suspeita de macrossomia pela ultrassonografia no deve configurar indicao de cesariana48, 50 (B). A despeito desta considerao, o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas49 considera razovel indicar a cesrea quando a estimativa de peso fetal superior a 5000g em gestantes no diabticas (D). Nas diabticas, o peso deve ser maior que 4500g, visto que o risco de distcia de ombros mais elevado nestas mulheres49 (D). Placenta prvia
Tradicionalmente a cesrea recomendada em todos os casos em que a placenta recobre

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o orifcio interno do colo (placenta prvia total e parcial)51 (D). Quando o bordo placentrio dista mais de 2 cm do orifcio interno cervical pela ultrassonografia transvaginal, estudos observacionais apontam que a probabilidade de parto vaginal superior a 60%, no sendo recomendada cesariana de rotina51,52 (B) . Contudo, nos casos que a distncia entre o orifcio interno do colo e a placenta inferior a 2 cm, a incidncia da cesrea elevada, podendo atingir 90% e com maior risco de hemorragia52 (B). Nesta situao, a cesrea deve ser recomendada53, ainda que alguns considerem que na ausncia de sangramento o parto poderia ser conduzido pela via vaginal51 (D). Nas situaes em que est indicada, a cesrea deve ser programada para 38 semanas, no intuito de reduzir a morbidade neonatal53 (D). Prematuridade e baixo peso
A prematuridade eleva o risco de mortalidade e morbidade neonatal, porm o impacto da via de parto sobre o desfecho ainda incerto. Reviso sistemtica de 6 estudos incluindo apenas 122 mulheres no demonstrou diferena no prognstico dos recmnascidos prematuros nascidos por cesrea ou parto vaginal54 (B). Vrios estudos observacionais tambm no verificaram benefcio da cesariana em fetos extremamente prematuros (< 28 semanas)55 (B). Prolapso de cordo
O prolapso de cordo causa de asfixia e morte neonatal. A cesrea encontra indicao em todos os casos que o parto no iminente56, estando associada reduo da mortalidade perinatal e de ndice de Apgar < 3 no 5 minuto57 (B). Contudo, nos casos em que o parto iminente, no h diferena do desfecho neonatal relacionado via de parto56 (C).
tCnICA CIRRGICA
Ao longo do derradeiro sculo a tcnica da cesariana foi bastante aprimorada. A introduo da histerotomia segmentar transversa e o abandono da laparotomia longitudinal talvez tenham sido suas maiores revolues1. Contudo, ao longo dos anos, numerosas variaes da tcnica foram sendo propostas, tornando necessrio revis-la luz das evidncias cientficas.
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As recomendaes esto sumarizadas na Tabela 3. Tabela 3 Recomendaes sobre a tcnica da cesariana conforme grau e qualidade da evidncia.
Recomendao Parto vaginal aps cesariana Verso ceflica externa na apresentao plvica Amniotomia e ocitocina precoces Partograma com linha de ao de 4 horas Ausculta fetal intermitente Suporte contnuo no trabalho de parto
Grau de evidncia* B A A B A A
Qualidade da evidncia** Boa Boa Razovel Razovel Boa Boa
Tcnicas e Tipos de Laparotomia
As revises acerca das tcnicas de cesariana geralmente se confundem com aquelas sobre a via de acesso abdominal. Neste caso, trs tipos de laparotomias so considerados: mediana, Pfannenstiel e Joel-Cohen. A inciso de Joel-Cohen transversa e retilnea, praticada pouco acima daquela de Pfannenstiel. O tecido subcutneo no totalmente seccionado e a aponeurose aberta por 3 cm na linha mdia, estendendo lateralmente sua abertura com os dedos. No h disseco da bainha subaponeurtica e os msculos so separados vertical e lateralmente por divulso digital, entrando-se no peritnio em seguido dessa mesma forma, a que se segue a extenso da abertura por trao58. Na dcada de 1980, Michael Stark associou alguns refinamentos da tcnica da cesariana, criando o mtodo de Misgav-Ladach, nome do hospital em Jerusalm onde foi desenvolvido. A descrio do mtodo de Misgav-Ladach s veio pblico em 1994 e consiste fundamentalmente na associao de trs itens: a inciso de Joel-Cohen, histerorrafia contnua em camada nica e no fechamento dos peritnios1. Na tcnica original, a bexiga rebaixada, a placenta removida manualmente, o tero exteriorizado,
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fechando-se, alm do tero, apenas as aponeuroses em sutura contnua, subcutneo e pele59. Posteriormente, alguns autores propuseram modificaes na tcnica de Misgav-Ladach colocando a sede da inciso de Joel-Cohen na mesma altura da de Pfannenstiel e propondo sutura uterina em dupla camada. A maioria dos trabalhos na literatura alude comparao entre a inciso de Pfannenstiel com fechamento do tero em camada dupla e tambm dos peritnios e as tcnicas que envolvem a inciso de Joel-Cohen. Recente metanlise60 avaliou 14 estudos randomizados sobre a tcnica da cesariana, 11 dos quais comparando as tcnicas de Pfannenstiel e de Joel-Cohen (incluindo MisgavLadach e variantes), alm de 2 que compararam inciso mediana com Misgav-Ladach. Os resultados apontaram vantagens das tcnicas com inciso de Joel-Cohen sobre a de Pfannenstiel: reduo da perda sangunea, do tempo para extrao do feto e da cirurgia, de febre, do tempo para ingesta oral, da durao da dor ps-operatria e necessidade de analgsicos60 (A). Na comparao com a inciso mediana, a tcnica de Misgav-Ladach apresentou menor espoliao sangunea, reduo do tempo operatrio e de permanncia hospitalar, alm de mobilizao mais rpida60 (A). Retalho vesical
Com base em um estudo clnico randomizado, sua realizao est associada com tempo maior at a extrao fetal e do total de cirurgia, alm de reduo do nvel de hemoglobina. Tambm est relacionada com maior incidncia de micro-hematria e de necessidade de analgesia no ps-operatrio61 (A). Recomenda-se atualmente incisar diretamente o tero cerca de 1 cm acima da prega vesicouterina sem que se realize o retalho vesical (A), sendo sua prtica reservada aos casos em que a bexiga ocupa o segmento inferior1. Extenso da histerotomia
A extenso da histerotomia pode ser realizada por divulso digital ou tesoura, tendo sido tema de dois ensaios clnicos randomizados. Os resultados favorecem a divulso digital, que est associada reduo de perda sangunea no procedimento, apesar de no haver diferena quanto necessidade de transfuso sangunea, alm de menor ocorrncia de extenses no previstas da histerotomia62 (A). Esses dados parecem suficientes para recomendar a divulso digital, que tambm
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mais rpida de ser realizada. Extrao da placenta
Na cesrea, a placenta pode ser extrada por trao funicular ou manualmente. Acerca deste tema, a Cochrane avaliou 15 estudos randomizados contando com 4.694 mulheres, evidenciando maior incidncia de endometrite e perda sangunea, alm de maior tempo de internao hospitalar nas pacientes que tiveram extrao manual da placenta, favorecendo a prtica de extrao espontnea por trao controlada do cordo63 (A), normalmente associada presso no fundo uterino. Exteriorizao do tero
A exteriorizao uterina recurso utilizado amide a fim de facilitar a sutura uterina. Essa prtica foi avaliada em reviso sistemtica da Cochrane que incluiu 6 estudos com 1.221 mulheres includas na anlise. No houve diferena quanto aos principais desfechos analisados (perda sangunea e sepse puerperal), porm houve reduo da incidncia de febre ps-parto e tempo maior de internao hospitalar com a exteriorizao do tero64 (A). Ainda assim, no h como se fazer uma recomendao geral acerca da melhor prtica, pois o nmero de estudos ainda pequeno para detectar diferenas em eventos de maior importncia. Histerorrafia em uma ou duas camadas
Em outros pases, ao contrrio do Brasil, a histerorrafia em duas camadas rotineira. O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) da Inglaterra, por exemplo, recomenda a sutura uterina dupla65. Essa prtica tem respaldo, em especial, quando as mulheres planejam futuras gestaes, apoiando-se em estudos que verificaram ser maior o risco de rotura uterina naquelas mulheres que tiveram o tero suturado em camada nica61. Reviso da Cochrane sobre o tema avaliou 10 estudos com 2.531 pacientes, verificando que a sutura uterina em uma camada esteve associada reduo de perda sangunea, durao do procedimento, dor ps-operatria e tempo de permanncia hospitalar quando comparada sua realizao em camada dupla62 (A). Contudo, a histerorrafia em camada nica est relacionada nestes estudos tcnica de Misgav-Ladach, o que pode influenciar o desfecho pela diferena da tcnica de laparotomia e fechamento ou no dos peritnios.
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Em outra reviso, Enkin e Wilkinson apontaram apenas reduo do tempo operatrio como vantagem para a histerorrafia nica, que, no entanto, estava associada mais defeitos da cicatriz trs meses aps o parto66 (A). Dessa forma, so escassas as evidncias que denotem grande diferena de uma conduta sobre a outra. Neste caso, a histerorrafia em camada nica, por apresentar resultados mais encorpados na sua associao tcnica de Misgav-Ladach e tambm por ser corriqueira no Brasil, parece ser apropriada maioria dos casos. Fechamento peritonial
A ltima reviso da Cochrane sobre este tema inclui 14 ensaios clnicos com 2.908 mulheres. A omisso da celiorrafia reduz o tempo operatrio, a ocorrncia de febre puerperal, a necessidade de analgesia e o tempo de internao hospitalar67 (A). A infeco de parede abdominal tambm tende a estar reduzida quando os peritnios no foram cerrados. Os resultados de longo prazo so limitados, mas no apresentaram diferena em um dos estudos. As evidncias favorecem, portanto, o no fechamento peritonial. Aproximao do subcutneo
O fechamento do tecido subcutneo com mais de 2 cm de espessura j foi tema de 5 estudos randomizados incluindo 887 mulheres. Neste caso, a realizao da sutura esteve associada reduo de deiscncia de cicatriz e de seroma61 (A). Quando o tecido subcutneo tem menos de 2 cm parece no haver benefcio na sua aproximao, mas as evidncias so limitadas61. Antibitico profiltico
O fator de risco isolado mais importante para a ocorrncia de infeco puerperal a cesariana, especialmente nos casos de trabalho de parto prolongado e de membranas rotas. Eis a razo que permitiu a introduo da antibioticoprofilaxia na realizao da cesrea, tradicionalmente realizada aps o clampeamento do cordo1. Na reviso da Cochrane, Hofmeyr e Smail revisaram 81 ensaios clnicos, demonstrando benefcio da antibioticoterapia profiltica tanto nas cirurgias eletivas quanto nas no eletivas. Houve reduo de 62% na incidncia de endometrite no primeiro grupo e de 61% no segundo. A infeco de parede abdominal tambm tem sua ocorrncia reduzida:
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27% em cesreas eletivas e 74% em no eletivas68 (A). Esses resultados favorecem inequivocamente a antibioticoprofilaxia universal para cesariana.
EStRAtGIAS PARA REduO dA CESARIAnA

Frente incidncia crescente da cesrea, estratgias destinadas a sua reduo tm sido propostas. Essas estratgias se orientam em trs vertentes, de acordo com o pblicoalvo e sua natureza: direcionadas aos profissionais (intervenes clnicas); direcionadas s mulheres (intervenes psicossociais); e direcionadas s instituies (intervenes estruturais)69. As ltimas que incluem, por exemplo, a implementao de diretrizes, auditorias e segunda opinio mandatria, fogem ao escopo do captulo. As estratgias direcionadas aos profissionais apontadas so: parto vaginal aps cesariana, induo do parto com 41 semanas, verso ceflica externa na apresentao plvica, amniotomia e ocitocina para acelerar o parto, uso do partograma e ausculta fetal intermitente. J as estratgias direcionadas s mulheres se resumem apenas ao suporte contnuo no parto e ao incentivo pr-natal ao parto vaginal. Parto vaginal aps cesariana
A despeito de no haver ensaio clnico randomizado, o parto vaginal aps cesariana reconhecidamente uma das estratgias mais importantes para reduo das taxas de cesariana. Recente meta-anlise de estudos observacionais verificou que o sucesso do parto vaginal aps uma cesariana foi de 76% (em 50.685 gestantes) e aps duas cesreas de 71% (em 5.666 mulheres); a taxa de rotura uterina encontrada foi, respectivamente, de 0,7% e 1,5%23 (B). Como j dissemos o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas20, a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad21 e o Colgio Real de Ginecologistas e Obstetras22 recomendam o parto vaginal aps uma cesariana. O parto vaginal aps duas cesarianas ainda carece de melhor avaliao para sua recomendao, apesar de parecer ser apropriado para mulheres com parto vaginal anterior (D).
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Induo do parto com 41 semanas
Em meta-anlise publicada em 2003, Sanchez-Ramos et al.70 verificaram que a induo rotineira do parto aps 41 semanas reduzia o nmero de cesarianas, sem afetar o desfecho perinatal, quando comparada conduta expectante (A). No entanto, reviso mais recente da Cochrane71, incluindo alguns novos estudos e excluindo outros analisados por Sanchez-Ramos70, no apresentou os mesmos resultados. Nesta meta-anlise foram includas 19 pesquisas contando com 7.984 mulheres. No houve diferena das taxas de cesariana entre o grupo em que o parto foi induzido aps 41 semanas e o grupo em que se esperou ao menos uma semana ou aguardou-se indefinidamente o trabalho de parto. A mortalidade perinatal, contudo, foi menor com a induo71 (A). Verso ceflica externa
Hofmeyr e Kulier72 analisaram 6 estudos randomizados comparando a verso ceflica externa com nenhuma interveno em gestaes com apresentao plvica a termo. Foi evidenciada reduo significativa (58%) de apresentao no ceflica no parto e de cesariana (48%), no havendo diferena na mortalidade perinatal72 (A). Em outra meta-anlise73 foi constatado que talvez a reduo do nmero de cesarianas seja ainda maior se a verso for praticada com 34 a 35 semanas. Amniotomia e ocitocina precoces
A Cochrane realizou reviso sistemtica de trabalhos que utilizavam a amniotomia e a administrao de ocitocina precocemente a fim de prevenir ou tratar o 1 perodo prolongado. Contando com 12 estudos e 7.792 pacientes, foi observada modesta reduo, estatisticamente no significativa, no risco de cesariana associada amniotomia e ocitocina precoces74 (A). Quando estratificada a amostra para avaliar apenas os estudos preventivos, verificou-se que essa pequena reduo tornava-se signficativa74 (A). A concluso desta reviso sugere que uma poltica de interveno precoce com amniotomia e ocitocina, quando aplicada preventivamente em mulheres com incio espontneo do trabalho de parto e leve demora em sua progresso, pode resultar em modesta reduo de cesarianas74 (A). Deve-se ressaltar tambm que, isoladamente, a amniotomia no tem o mesmo benefcio.
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Partograma
A meta-anlise da Cochrane no verificou benefcio na utilizao do partograma em avaliao de 6 ensaios clnicos randomizados75 (A). Apenas 2 destes comparavam o emprego do partograma com sua no utilizao, no havendo diferena no nmero de cesreas. Contudo, nenhuma destas pesquisas utilizou o partograma da Organizao Mundial de Sade (OMS) com linha de ao de 4 horas. Em estudo multicntrico patrocinado pela OMS, publicado em 1994, houve reduo das cesreas de emergncia e daquelas realizadas em gestantes de baixo-risco com o uso de partograma com linha de ao de 4 horas76 (B). Ausculta fetal intermitente
A comparao entre ausculta fetal intermitente e monitorao fetal contnua j foi tema de inmeros estudos randomizados. Meta-anlise de Thacker et al.77 incluiu 9 trabalhos com 18.561 gestantes de baixo e alto risco. A despeito de haver maior incidncia de convulso neonatal no grupo da ausculta intermitente, no foram verificadas diferenas quanto ao Apgar de 1 minuto, admisso em unidade intensiva neonatal, morte perinatal e paralisia cerebral (A). H, no entanto, marcante aumento da taxa de cesrea (41%) e de parto vaginal operatrio (20%) com a monitorao fetal contnua77 (A). Suporte contnuo no trabalho de parto
O suporte contnuo no parto prtica recomendada pela OMS desde 1985. Em 16 estudos randomizados contando com 13.391 verifica-se reduo significativa das taxas de cesariana78 (A). Esse resultado ainda melhor quando o suporte fornecido por pessoas que no faam parte da equipe hospitalar. Incentivar o parto vaginal
Dois estudos clnicos randomizados envolvendo 1.451 mulheres avaliaram a eficcia de incentivar as mulheres a tentar o parto vaginal para reduzir a taxa de cesreas. Contudo, no houve diferena entre os grupos quanto ao nmero de partos vaginais e cesarianas79 (A). A Tabela 4 apresenta as estratgias recomendadas para reduzir o nmero de cesarianas.
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Tabela 4 Estratgias recomendadas para reduo da taxa de cesarianas conforme grau e qualidade da evidncia.
Recomendao Parto vaginal aps cesariana Verso ceflica externa na apresentao plvica Amniotomia e ocitocina precoces Partograma com linha de ao de 4 horas Ausculta fetal intermitente Suporte contnuo no trabalho de parto Grau de evidncia* B A A B A A Qualidade da evidncia** Boa Boa Razovel Razovel Boa Boa
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CESARIAnA REAlIzAdA POR PEdIdO mAtERnO SEm CAuSA mdICA IntROduO

A via de parto preferencial sempre dever ser a vaginal salvo o uso da cesariana seja benfico. Esta questo que, em primeiro momento parece ser to fcil de ser entendida e efetuada, extremamente complexa pelo fato de que os estudos que avaliam as vias de parto na maioria das situaes so de baixo nvel de evidncia e no permitem uma resposta definitiva, para as diversas situaes enfrentadas no dia a dia pelos obstetras. Alm disto, ns temos no Brasil uma cultura da cesariana que faz com que ela seja solicitada de forma efusiva por parte das mulheres e aceita por grande parte dos mdicos. A cesariana a pedido sem causas mdicas uma realidade e ser abordada nesta diretriz. O importante o mdico sempre estar atualizado quanto s situaes mais polmicas em que as condutas mudam frequentemente ou so atualizadas em determinados pontos, como, por exemplo, prematuridade extrema, HIV, plvico, etc.. Concomitantemente, no podemos deixar de ter em mente que as indicaes de cesariana atualmente so mais amplas que no passado com vrios outros fatores sendo levados em conta como a preferncia da paciente e a judicializao da medicina. A meta de 15% de cesrea da OMS parece ser impossvel de ser alcanada. Como exemplo disto, podemos citar um estudo sueco que comparando indicaes de cesariana entre os anos de 1992 e 2005 demonstra que as maiores causas de cesariana no ano de 1992 eram por motivos fetais e uterinos, ao passo que em 2005 a maior parte se devia a fatores psicolgicos, por medo do parto vaginal e a pedido materno sem causas mdicas e a taxa de cesariana subiu de 11 para 22%1 (Stjernholm et al, 2010). A Sucia um dos pases do primeiro mundo com as menores taxas de cesariana, atualmente prxima de 18%. No Brasil ainda no se tem uma estimativa da taxa de cesarianas devidas somente ao pedido materno, mas estudo recente australiano mostrou que aproximadamente 18% das cesarianas realizadas so a pedido sem qualquer indicao mdica2. Provavelmente a taxa maior j que estes resultados so baseados na resposta que o obstetra d a questionrios, podendo haver um vis quanto ao constrangimento de responder sua real taxa.
CESARIAnA A PEdIdO
H falta de ensaios clnicos, logo no h como, no atual nvel de conhecimento,
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fazerse qualquer recomendao a este respeito da cesariana por razes no mdicas, necessitando-se urgentemente de revises sistemticas de estudos observacionais sobre este assunto. `` Esta foi a concluso de uma metanlise da Cochrane que no encontrou nenhum ensaio clnico sobre este tema3. Interpreta-se desta concluso, que no atual nvel de conhecimento qualquer afirmao assertiva sobre este tema ser simplesmente uma opinio pessoal. Os estudos observacionais sobre o assunto no permitem concluir sobre a superioridade de uma via em detrimento da outra e por causa disto que cresce em importncia a discusso da possibilidade da cesariana somente por pedido materno sem qualquer causa mdica. Isto ocorre pelos inmeros fatores de confundimento presentes que enviesam qualquer resultado e pelas diferenas entre partos vaginais e cesarianos em relao a desfechos importantes tais como morbidade e mortalidade neonatais, morbidade e mortalidade maternas, serem muito prximas variando favoravelmente para um lado e para o outro entre os diversos estudos melhores conduzidos quando comparam as vias de parto4-21, principalmente naqueles a termo com mais de 39 semanas, ceflicos e com mes e fetos sem morbidades conhecidas at o momento do nascimento 6, 16. Reviso sistemtica baseada em estudos observacionais concluiu que faltam estudos para abordar o assunto, havendo necessidade de ensaios clnicos sobre a questo22. Abaixo, em tpicos e em tabelas, daremos as concluses desta reviso sistemtica em relao a importantes aspectos que devem ser avaliados ao se decidir pela via de parto numa paciente sem causa mdica para a cesariana. Os resultados por completo devem ser lidos no artigo original. Tabela 1:
desfechos maternos comparando a cesariana a pedido e parto vaginal desfechos Mortalidade materna Infeco Hemorragia/Transfuso Histerectomia Tromboembolismo Trauma perineal Dor ps-parto Permanncia hospitalar Incontinncia urinria Placenta prvia posterior Funo anorretal Fora da evidncia* III III II III III III III II III II IV Concluso No h diferena Maior risco com cesariana Menor risco com cesariana Sem evidncia Sem evidncia consistente Menor risco com cesariana Sem evidncias de diferena Maior com cesariana Menor taxa com cesariana Maior risco com cesariana Evidncias inconsistentes
132
Tabela 2:
desfechos neonatais comparando a cesariana a pedido e parto vaginal desfechos Mortalidade fetal Mortalidade neonatal Prematuridade inesperada Morbidade respiratria Hemorragia intracraniana Leso do nervo facial Fora da evidncia* IV III IV II III III Concluso Sem evidncias Maior risco com cesariana. Sem controle para indicao das cesarianas Sem evidncias Maior com cesariana. Risco diminui com aumento da idade gestacional. Sem diferenas entre parto vaginal e cesariana eletiva Menor risco com cesariana quando comparada com frcipe e igual quando vaginal sem frcipe Maior risco com parto vaginal Maior com cesariana Sem evidncias
Leso plexo braquial Permanncia hospitalar Desfechos de longo prazo
III III IV
* Fora da evidncia: I: Forte; II: Moderada; III: Fraca: IV: Ausente. Retirado de Visco e cols22
Riscos/benefcios da cesariana a pedido em relao aos seguintes desfechos segundo a reviso sistemtica de Visco e cols22: 1) Mortalidade neonatal: Baseado em estudos com fraco nvel de evidncia parece haver uma maior mortalidade neonatal com a cesariana. No houve diferenciao entre cesarianas de emergncia, eletivas e por pedido materno. 2) Mortalidade fetal: no h estudos 3) Morbidade respiratria neonatal: Baseado em estudos com moderado grau de evidncia, foi demonstrada uma maior morbidade com a cesariana que to maior quanto menor a idade gestacional. O risco se iguala entre 39 a 40 semanas e tende a se inverter acima desta idade gestacional o que similar a outros estudos que abordam o tema. 4) Mortalidade materna: No demonstrou diferena entre parto vaginal e cesariana aps avaliarem quatro estudos de fraco nvel de evidncia.
133
5) Hemorragia ps-parto: Menor hemorragia com cesariana eletiva quando comparada com parto vaginal e cesariana de urgncia. 6) Tempo de internao hospitalar: maior tempo com a cesariana. 7) Incontinncias urinria e fecal: maior risco com o parto vaginal. 8) Infeco: maior risco com cesariana eletiva quando comparada com cesarianas de emergncia e maior risco para cesarianas de forma geral quando comparadas com o parto vaginal. O Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras (ACOG) recomenda que a cesariana eletiva por pedido materno somente deve ser feita com no mnimo 39 semanas de idade gestacional, jamais devido falta de meios eficazes de alvio de dor e no deve ser realizada em mulheres que desejam ter vrios filhos pelo risco comprovado de placenta prvia e acretismo placentrio nas pacientes com cesarianas mltiplas23. A revista Current Opinion in Obstetrics and Gynecology tambm publicou dois artigos de reviso que aceitam a cesariana eletiva a pedido materno quando a me est bem orientada de riscos e benefcios24-5. O CREMERJ (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro) emitiu um parecer (190/2008) favorvel a cesariana an pedido. Recentemente, a revista Biotica publicou dois artigos em defesa do direito da gestante pela escolha da via de parto26-7. Isto no deve ser usado como um salvo-conduto para indicaes de cesariana sem necessidade e sem ampla discusso com a mulher sobre os riscos e benefcios de ambas as vias de parto. Atualmente a FEBRASGO e o CFM tm grupos para elaborarem diretrizes para diminuio das cesarianas no Brasil que tem uma das mais altas taxas desta cirurgia no mundo com taxas maiores de 40%, atingindo prximo de 100% em certos hospitais particulares.
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136
HEmORRAGIA PS-PARtO IntROduO

A hemorragia ps-parto uma das cinco maiores causas de morbidade e mortalidade materna em todo o mundo. Nos pases em desenvolvimento, a principal causa de morte. Sua ocorrncia pouco previsvel apesar de haver fatores de risco associados. umas das emergncias obsttricas do perodo puerperal e pode ter rpida evoluo para quadros de gravidade extrema, como choque hemorrgico e morte. A deficincia da contrao uterina o fator etiolgico mais prevalente, sendo seguido por alteraes da placenta e suas membranas, leses de trajeto no canal de parto e distrbios de coagulao. A variao da prevalncia de acordo com o manejo do terceiro perodo do trabalho de parto refora a importncia de medidas preventivas. O diagnstico inicial do quadro pode ser difcil e o tratamento da hemorragia psparto envolve medidas clnicas, medicamentosas e cirrgicas. Demoras na correo da hipovolemia, no diagnstico e tratamento de deficincias de coagulao e em medidas cirrgicas de controle do sangramento so fatores evitveis na maioria das mortes maternas causada por hemorragia. Para que haja reduo das mortes maternas em todo o mundo, aes so necessrias para o enfrentamento eficiente das complicaes hemorrgicas no ciclo gravdicopuerperal. Entre essas aes, esto o conhecimento das recomendaes baseadas em evidncia, avano no treinamento dos profissionais envolvidos na assistncia e acesso a medicaes para a profilaxia e o manejo da hemorragia ps-parto.
COnCEItO
Hemorragia ps-parto pode ser definida como a perda sangunea aps o parto maior ou igual a 500 ml. A perda igual ou superior a 1000 ml definida como hemorragia ps-parto grave. Quanto ao momento da ocorrncia da hemorragia, aquela presente nas primeiras 24 horas aps o parto denominada hemorragia primria ou imediata, e entre 24 horas e 12 semanas, hemorragia ps-parto secundria ou tardia 1,2.
137
EPIdEmIOlOGIA
A reduo da morte materna uma das prioridades de organizaes internacionais, como Organizao Mundial da Sade e Naes Unidas3. A hemorragia a principal causa de morte materna nos pases em desenvolvimento, sendo responsvel por cerca de 33% do total de mortes. Na Amrica Latina e Caribe, a segunda maior causa, com aproximadamente 20%, ficando atrs somente das complicaes hipertensivas. Nos pases desenvolvidos, est entre as trs principais causas, com aproximadamente 13% dos casos 4. A prevalncia global de hemorragia ps-parto cerca de 6% dos partos totais, e 1,8% para hemorragia ps-parto grave. A ocorrncia varia grandemente de acordo com o manejo do terceiro perodo do trabalho de parto5, conforme mostrado na Tabela 1.
Tabela 1 - Prevalncia de hemorragia ps-parto de acordo com o manejo do terceiro perodo do trabalho de parto 5
Tipo de manejo Expectante Manejo ativo Uterotnicos antes da dequitao Uterotnicos aps a dequitao IC = intervalo de confiana Perda 500 ml Perda 1000 ml (% - IC 95%) 17,96 (16,97 18,95) 13,22 (12,87 13,57) 11,48 (10,68 12,28) 6,52 (5,63 7,40) (% - IC 95%) 3,84 (3,31 4,37) 2,99 (2,80 3,18) 2,47 (2,06 2,88) 2,08 (2,69 3,07)
FISIOPAtOlOGIA
A hemorragia ps-parto pode decorrer de alteraes na contrao uterina, em tecidos do tero e canal de parto ou de distrbios da coagulao. De forma esquemtica, podese conhecer a etiologia da hemorragia ps-parto atravs da regra dos quatro T, em ordem decrescente de prevalncia6, conforme mostrado na Tabela 2. Fisiologicamente, aps o desprendimento da placenta, as fibras musculares miometriais se contraem e causam o clampeamento dos vasos uterinos expostos no leito placentrio. Essa interrupo ao fluxo sanguneo, chamado de miotamponamento, possibilita o incio do desenvolvimento da cadeia de coagulao, ou trombotamponamento. A liberao de
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substncias tromboplsticas dos tecidos estimula a formao de trombos sobre a rea cruenta do tero de onde a placenta se desprendeu, dessa maneira tambm ocluindo secundariamente os vasos que estavam abertos na superfcie uterina de implantao placentria.
Tabela 2 - Regra dos 4Ts para a identificao da fisiopatologia da hemorragia ps-parto.
Perda sangunea (ml) 500 a 1000 Presso arterial sistlica (mmHg) Normal Sinais e sintomas Palpitao, confuso, taquicardia 1000 a 1500 Discretamente baixa Fraqueza, sudorese, taquicardia 1500 a 2000 2000 a 3000 80 a 70 70 a 50 Agitao, palidez, oligria Letargia, dispnia, anria, inconscincia
Para a maioria das causas, h graus variveis de falha na contrao das fibras musculares uterinas e nos mecanismos hematolgicos de coagulao, podendo um ser agravado pelo outro, perpetuando o processo fisiopatolgico da hemorragia. Levando-se em considerao que mulheres no terceiro trimestre tm aproximadamente um quinto do seu dbito cardaco presente na circulao tero-placentria, algo em torno de 600 ml por minuto de sangue7, falhas no processo de hemostasia ps-parto podem de fato apresentar evolues catastrficas em perodo de tempo muito curto.
mAnIFEStAES ClnICAS
Embora a definio de hemorragia ps-parto leve em considerao o montante de sangue perdido, perdas menores de 500 ml podem levar a alteraes clnicas significativas, como hipotenso, taquicardia e sintomas de baixa perfuso tecidual, principalmente em mulheres com condies de risco pr-existentes, como anemia 2. Por outro lado, as alteraes fisiolgicas da gestao em mulheres previamente saudveis, como aumento da freqncia cardaca e reduo da presso arterial, so capazes de retardar a expresso clnica de perdas sanguneas volumosas 8.
139
Com isso, as manifestaes clnicas da hemorragia ps-parto so diversas e variveis de acordo com o estado de sade da mulher no momento do parto e com o volume de sangue perdido.
dIAGnStICO
Clinicamente, um sangramento excessivo associado a sinais de hipovolemia caracterizam hemorragia ps-parto. No entanto, as adaptaes hemodinmicas da gestao podem sustentar a manuteno dos sinais vitais normais ou pouco alterados em mulheres previamente sadias, at que nveis crticos de perda sangunea sejam alcanados e ocorra a rpida instalao do choque. Algumas condies so fatores de risco para o desenvolvimento de hemorragia psparto (Quadro 1), porm a predio da sua ocorrncia difcil, com grande incidncia tambm em mulheres sem fatores de risco identificveis. Da mesma forma, a quantificao da perda sangunea no momento do parto pouco precisa. A avaliao clnica subjetiva geralmente subestima a perda real de sangue quando comparada com outros mtodos objetivos. Essa diferena de mensurao maior conforme aumenta o volume de sangue perdido e pode alcanar at 33% 9,10.
Quadro 1 - Fatores de risco para hemorragia ps-parto.
Multiparidade Gemelaridade Hemorragia ps-parto prvia Trabalho de parto prolongado Pr-eclmpsia Macrossomia fetal Malformaes fetais volumosas Polidrmnio Parto operatrio Distcias Uso de derivados halogenados Obesidade
Exames laboratoriais, como a medida de hemoglobina e hematcrito, podem ser teis na estimativa do volume da hemorragia, porm possuem validade limitada para o diagnstico inicial. A realizao desses exames geralmente possvel no momento em que a hemorragia j est instalada. Quedas maiores que 10% do hematcrito podem indicar perda significativa 11.
140
As gestantes e purperas podem apresentar perdas entre 1000 e 1500 ml com alteraes mnimas da presso arterial, e iniciar alteraes significativas apenas com perdas acima de 2000 ml 12, como mostrado na Tabela 3.
Tabela 3 - Sinais e sintomas relacionados perda sangunea na hemorragia ps-parto.
Perda sangunea (ml) 500 a 1000 Presso arterial sistlica (mmHg) Normal Sinais e sintomas Palpitao, confuso, taquicardia 1000 a 1500 Discretamente baixa Fraqueza, sudorese, taquicardia 1500 a 2000 2000 a 3000 80 a 70 70 a 50 Agitao, palidez, oligria Letargia, dispnia, anria, inconscincia
Aps o parto, a perda de sangue e outros parmetros clnicos devem ser cuidadosamente monitorizados. Atualmente, as evidncias so insuficientes para recomendar a quantificao objetiva da perda de sangue alm da observao clnica1 (A). A rpida instalao da hemorragia, a dificuldade de quantificao das perdas e de identificao das alteraes hemodinmicas conseqentes destas tornam o diagnstico inicial difcil. Isso refora a importncia de medidas preventivas rotineiras e do rpido manejo desde os primeiros sinais da complicao hemorrgica. A provvel etiologia da hemorragia pode ser investigada desde o incio da verificao do sangramento, atravs da combinao de sinais e sintomas, como mostrado na Tabela 4.
141
Tabela 4 - Diagnstico etiolgico da hemorragia ps-parto.

Sinais e sintomas tpicos HPP imediata tero no contrado HPP imediata Placenta no dequitou aps 30min do parto Sada incompleta da placenta HPP=hemorragia ps-parto Sinais e sintomas ocasionais Choque Placenta completa tero contrado HPP imediata tero no contrado HPP imediata/tardia tero contrado Provvel etiologia
Atonia uterina Laceraes cervical, vaginal, perineal Reteno placentria Reteno de restos placentrios
tRAtAmEntO
Tendo em vista as dificuldades para o diagnstico inicial da hemorragia ps-parto, a gravidade clnica da sua instalao e a diferena de prevalncia de acordo com o manejo do terceiro perodo do trabalho de parto, pode-se concluir que a primeira ao teraputica necessria seja de fato a sua preveno. O manejo ativo do terceiro perodo do trabalho de parto envolve a assistncia ao parto por profissional habilitado, uso de uterotnicos imediatamente aps o nascimento da criana, clampeamento oportuno do cordo umbilical, trao controlada do cordo e massagem uterina aps a dequitao. A evidncia atual existente para esses procedimentos est demonstrada na Tabela 51. Esse um ponto de extrema importncia, com base no reconhecimento de que uma adequada profilaxia da hemorragia ps-parto, que deve ser realizada sistematicamente em todas as mulheres que esto parindo, independentemente do local e da via, capaz de evitar no mnimo metade dos casos de hemorragia que ocorreriam, alm de provavelmente reduzir a gravidade dos que ainda ocorrem.
142
Tabela 5 - Recomendaes para o manejo ativo do terceiro perodo.

Recomendao Fora da Grau de
evidncia recomendao Moderada Forte
Manejo ativo por profissional habilitado Ocitocina 10 UI EV ou IM melhor que derivados do Ergot Ocitocina 10 UI EV ou IM melhor que misoprostol 600 mcg oral
Baixa
Forte
Alta Baixa-
Forte
Ocitocina melhor que misoprostol sublingual/retal
muito baixa
Forte
Ocitocina melhor que carboprost/sulprostone Cordo no deve ser clampeado antes do necessrio para a trao (aproximadamente 3 minutos) Trao controlada do cordo conduta expectante Na ausncia de outros componentes do manejo ativo, ocitocina ou misoprostol recomendado
Muito baixa
Forte
Baixa
Fraca
Muito baixa Moderada
Forte
Forte
EV = endovenoso; IM = intra-muscular; UI = unidades internacionais
Dentre as manobras que fazem parte do manejo ativo do terceiro perodo, sem dvida o uso de substncias uterotnicas a mais importante. Mesmo considerando o papel potencial das prostaglandinas (misoprostol) para esta finalidade, at o momento nenhuma droga ou esquema diferente conseguiu mostrar-se superior administrao de 10UI de ocitocina, por via parenteral logo aps o nascimento da criana, para a preveno da hemorragia ps-parto.
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Devido a grande estabilidade do misoprostol temperatura e luz, ao contrrio da metilergonovina e da ocitocina, a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) recomenda que nas situaes em que a ocitocina no est disponvel ou seu manejo no costumeiro, seja utilizado misoprostol na dose de 600g por via sublingual dentro do minuto seguinte ao nascimento dos ombros do recm nascido e depois de assegurar que no h um segundo gemelar13. Quando identificado o desenvolvimento da hemorragia ps-parto, algumas medidas so prioritrias, independente do fator desencadeante do quadro11. Entre elas, esto: Chamar ajuda Avaliao de vias areas, respirao e circulao (ABC) Fornecer oxignio suplementar Obter acesso venoso Iniciar reposio volmica com cristalides Monitorizao de pulso, presso arterial e respirao Sondagem vesical e controle de diurese Avaliao da necessidade de transfuso de hemoderivados Solicitar exames laboratoriais (hemograma, coagulograma e tipo sanguneo) Avaliao e preparo para transferncia da paciente para local de maior complexidade no caso de falha no controle do sangramento Em relao reposio volmica, estudos sobre o manejo de pacientes crticos no mostraram diferena significativa para o desfecho morte quando comparadas solues colides e cristalides14 (A). No entanto, existe a recomendao do uso preferencial de solues cristalides isotnicas para reposio volmica em pacientes com hemorragia ps-parto1 (A).
tRAtAmEntO dA CAuSA BSICA

O tratamento da hemorragia ps-parto envolve uma srie de medidas clnicas, farmacolgias e cirrgicas, dependendo da etiologia do sangramento e da complexidade do quadro clnico. A atonia uterina a principal causa de sangramento puerperal imediato e a recomendao de que as medidas iniciais sejam baseadas em seu tratamento (Tabela 6).
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Figura 6 - Tratamento da atonia uterina.

Caracterstica tratamento inicial 1. Massagem uterina tero amolecido e relaxado 2. Uterotnicos Ocitocina Ergometrina Prostaglandinas Se o sangramento persistir 1. Compresso uterina no cirrgica Compresso bimanual Tamponamento por balo ou condom 2. cido tranexmico Se o sangramento persistir 1. Suturas compressivas (B-Lynch) 2. Ligadura arterial (uterina, hipogstrica) 3. Embolizao uterina Se o sangramento persistir Histerectomia
Em conjunto, a placenta e suas membranas devem ser revisadas enquanto o tratamento para atonia institudo, assim como o preparo para uma possvel reexplorao de canal de parto. Caso a atonia seja excluda, segue-se com a investigao e tratamento das demais causas de hemorragia ps-parto (Tabela 7).
Tabela 7 - Tratamento da reteno placentria e lacerao de trajeto.
Etiologia Caracterstica tratamento inicial Ocitocina Trao Placenta no dequitou Reteno placentria Placenta dequitou incompletamente controlada do cordo Injeo venosa intra-umbilical Ocitocina Explorao manual Curetagem ou aspirao Sangramento leso de trajeto intenso e/ou choque tero contrado Sutura de leses Drenagem de hematomas cido tranexmico Se o problema persistir Remoo manual com antibitico profiltico (1 dose de ampicilina ou cefalosporina de 1. gerao) Se sangramento continuar, manejar como atonia uterina
145
Dadas as facilidades de armazenamento, administrao e posologia do misoprostol, diversos estudos tm sido conduzidos para a avaliao do seu uso como primeira escolha, tanto na profilaxia quanto no tratamento da hemorragia ps-parto por atonia uterina. No tratamento, no h diferena significativa entre misoprostol e ocitocina quando utilizados naquelas mulheres que receberam ocitocina profiltica no terceiro perodo do trabalho de parto. Porm, para aquelas que no utilizaram profilaxia, a ocitocina se mostra superior ao misoprostol para o controle do sangramento 15,16 (A). Desta forma, ainda no h evidncia que mostre benefcio adicional no uso concomitante de misoprostol com ocitocina para o tratamento da hemorragia psparto. A recomendao atual de que ocitocina isoladamente seja utilizada como droga de primeira escolha no tratamento da hemorragia ps-parto, tanto em mulheres que tenham recebido profilaxia no terceiro perodo quanto nas que no receberam1 (A). As medicaes utilizadas e suas doses esto mostradas na Tabela 8.
Tabela 8 - Drogas e doses para o tratamento da hemorragia ps-parto.
droga Ocitocina Escolha Tratamento de escolha Ergometrina Se ocitocina no est disponivel ou se o sangramento persiste aps ocitocina Prostaglandinas Se ocitocina e ergometrina no ou se o sangramento persistir aps seu uso cido tranexmico Persistncia de sangramento aps o uso das demais drogas EV = endovenoso; IM = intra-muscular; UI = unidades internacionais 1g EV lento Misoprostol: 200 800 mcg Prostaglandina F2 : 0,25 mg IM Misoprostol: no exceder 800 mcg Prostaglandina F2 : 0,25 mg a cada 15 min, se necessrio (no exceder 2mg) 1g aps 30 min se necessrio dose de ataque 10 UI IM e 20 a 40 UI EV em 6 horas 0,2 mg IM Aps 15 min: repetir 0,2 mg IM se necessrio dose de manuteno 20 UI em 8 horas at que o sangramento pare 0,2 mg a cada 4 horas, se necessrio No exceder 1mg
esto disponveis sublingual
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A teraputica deve, tambm, levar em considerao a presena de distrbios de coagulao e a necessidade de transfuso de hemoderivados. Esses distrbios so a causa primria da hemorragia em certas situaes, porm podem vir a se desenvolver secundariamente s outras etiologias, devido ao consumo de fatores e plaquetas e ativao da cascata de coagulao na microcirculao uterina. Durante o tratamento da hemorragia ps-parto, a mulher deve ser rotineiramente reavaliada quanto ao seu quadro clnico geral, alteraes de sinais vitais e receber suporte hemodinmico constante. A evidncia existente sobre as recomendaes do tratamento da hemorragia ps-parto est resumida na Tabela 9 1.
Tabela 9 - Recomendaes para o tratamento da hemorragia ps-parto.
Recomendao Ocitocina a primeira escolha para o tratamento, seguido de ergometrina e misoprostol Misoprostol como adjunto ocitocina no recomendado cido tranexmico deve ser utilizado quando as trs primeiras opes falharem Realizar massagem uterina desde o diagnstico de HPP Compresso uterina bimanual como medida temporria Cirurgia deve seguir o uso de uterotnicos e medidas conservadoras Fora da evidncia Muito baixabaixa Moderadaalta Muito baixa Muito baixa Muito baixa Sem evidncia Forte Forte Grau de recomendao
Fraca
Forte
Fraca
Forte
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PROGnStICO
A hemorragia puerperal uma importante causa de morte e morbidade materna grave 4,17. Mesmo aps a resoluo do evento hemorrgico imediato, h possibilidade de seqelas decorrentes da hipoperfuso tecidual e hipovolemia do choque, como insuficincia renal, disfuno respiratria e outros danos por isquemia aguda. O aumento fisiolgico da perfuso tecidual global na mulher grvida, decorrente das maiores demandas de oxignio especficas do organismo materno, faz com que redues abruptas da circulao tecidual ocasionem grandes danos, ainda que o evento seja transitrio. Alm da leso orgnica direta, os procedimentos adotados para o tratamento do choque hemorrgico podem levar a diversas seqelas indiretas pulmonares, neurolgicas, reprodutivas, nutricionais e psicolgicas.
PERSPECtIvAS
Recentemente, o fator VIIa recombinante tem sido utilizado como uma alternativa no tratamento da hemorragia ps-parto. Estudos parecem demonstrar reduo da morte por hemorragia, porm so tambm descritos eventos adversos, como manifestaes tromboemblicas18-20 (B). Os estudos conduzidos at o momento ainda no so capazes de sustentar a recomendao de seu uso nesta situao. Para o tratamento da hemorragia ps-parto, o fator VIIa recombinante deve se limitar a mulheres com indicaes hematolgicas especficas1 (B). Outro ponto que ainda necessita de maior investigao diz respeito ao papel do misoprostol como droga de escolha tanto para a profilaxia como para o tratamento da hemorragia ps-parto. Entretanto, existe j a forte recomendao da Organizao Mundial da Sade de que o misoprostol possa ser usado para ambas indicaes (profilaxia e tratamento), preferentemente pela via sublingual na dose nica de 600g em situaes de dificuldade ou indisponibilidade de ocitocina para uso parenteral. Novos estudos devem ser conduzidos para o estabelecimento de doses e posologias recomendadas, assim como sobre a melhor via de administrao 1,13 (A).
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1. WHO. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva, Department of Reproductive Health and Research. World Health Organization; 2009. 2. El-Refaey H, Rodeck C. Post-partum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. Br Med Bull. 2003; 67:205-17. 3. United Nation 2008: The Millennium Development Goals Report 2008. United Nations Department of Economic and Social Affairs, New York; 2008. 4. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Glmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006; 367(9516):1066-74. 5. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6):999-1012. 6. AAFP, American Association of Family Physicians. ALSO (advanced life support in obstetrics): Provider Course Syllabus. 4th ed. Kansas, 2000. 7. Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient. Crit Care Med. 2005; 33(10 Suppl): S354-61. 8. Yeomans ER, Gilstrap LC 3rd. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med. 2005; 33(10 Suppl):S256-8. 9. Patel A, Goudar SS, Geller SE, Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, et al. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 93(3):220-4. 10. Buckland SS, Homer CS. Estimating blood loss after birth: using simulated clinical examples. Women Birth. 2007; 20(2):85-8. 11. WHO. Managing complications of pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva, Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization; 2000. 12. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000; 14(1):118. 13. Weeks A, Fandes A. Misoprostol in Obstetrics and Gynecology. Int J Gynecol Obstet 2007, 99: S156, S159. 14. Perel P, Roberts IG. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 4. Art. No.: CD000567. 15. Blum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan MC, Dilbaz B, Dao B, Durocher J, Yalvac S, Diop A, Dzuba IG, Ngoc NT. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2010; 375(9710):217-23. 16. Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nguyen TN, Len W, Raghavan S, Medhat I, Huynh TK, Barrera G, Blum J. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2010; 375(9710):210-6. 17. Cochet L, Pattinson RC, Macdonald AP. Severe acute maternal morbidity and maternal death audit - a rapid diagnostic tool for evaluating maternal care. S Afr Med J. 2003; 93(9):700-2. 18. Ahonen J, Jokela R. Recombinant factor VIIa for life-threatening post-partum haemorrhage. Br J Anaesth. 2005; 94(5):592-5. 19. Ahonen J, Jokela R, Korttila K. An open non-randomized study of recombinant activated factor VII in major postpartum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(7):929-36. 20. Hossain N, Shamsi T, Haider S, Soomro N, Khan NH, Memon GU, et al. Use of recombinant activated factor VII for massive postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 29:1-7.
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PuERPRIO FISIOlGICO IntROduO

Puerprio ou ps-parto um perodo cronologicamente varivel durante o qual as modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam s condies vigentes antes da gravidez. As transformaes que se iniciam no puerprio, com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher situao no gravdica, ocorrem no somente nos aspectos genital e endcrino, mas no seu todo1. O puerprio inicia-se uma ou duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao (lactncia)1. Pode-se didaticamente dividir o puerprio em2: Imediato (1 ao 10 dia) onde domina a crise genital; prevalecem os fenmenos catablicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas na gravidez, notadamente da genitlia, ao lado de alteraes gerais e, sobretudo endcrinas. Tardio (10 ao 45 dia) perodo de transio onde continua a recuperao genital, no entanto numa velocidade menor, e onde a lactao comea a influenciar o organismo. Remoto (alm do 45 dia) perodo de durao imprecisa, dependente da amamentao. As mes que amamentam integralmente podem ficar amenorricas no ps-parto por mais de 12 meses, enquanto as no lactantes a menstuao retorna, em mdia com 6 a 8 semanas. A amamentao de curta durao ou parcial, so menos eficientes para prolongar a amenorria ps-parto.
mOdIFICAES AnAtmICAS E FISIOlGICAS

tero
Nas primeiras 12 horas aps o parto, o fundo uterino palpado a 12 cm de distncia da reborda pbica, estando vazia a bexiga. Em virtude do extraordinrio relaxamento
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dos elementos de sustentao e de fixao, dependendo do grau de plenitude da bexiga, o tero pode ser empurrado para cima, sendo palpado acima do umbigo. Calcula-se que cada 100 ml de urina elevem 1 cm o fundo uterino. A partir do segundo dia psparto, a altura do fundo uterino diminui, em mdia, de 0,7 cm quotidianamente. At 10 ou 14 dia o tero rgo abdominal, depois retorna a pelve, quando o tero no mais encontrado explorao palpatria do abdome, na maioria dos casos. Seu peso inicial, de 1000 g, passa para 700 ao cabo do terceiro dia, reduzindo-se a 300 no final da terceira semana. H, ao mesmo tempo, uma progressiva anteversoflexo do tero, o que motiva, em algumas mulheres, moderada distase da parede abdominal. Em consequncia da anteversoflexo, a partir do 4 ou do 5 dia, a zona palpada como fundo uterino na verdade parte da parede dorsal do tero1, 2,4. Na lactante, a involuo uterina mais rpida. Durante a amamentao, o estmulo dos mamilos e da rvore galactfora provocam contraes uterinas (reflexo uteromamrio ou de Ferguson) atravs da liberao de ocitocina. Por isso comum, as lactantes referirem clicas uterinas durante o aleitamento. Nas primparas, o ritmo da involuo uterina parece ser mais rpido do que nas multparas, que tm o tero mais volumoso1, 2 . O processamento da involuo uterina e da regenerao da ferida placentria e das demais solues de continuidade sofridas pela genitlia no parto vincula-se eliminao de considervel quantidade de exsudatos e transudatos, os quais, de mistura com elementos celulares descamados e sangue, so conhecidos pela designao de lquios. Nos primeiros de ps-parto, os lquios constituem basicamente de sangue vivo. Depois de 3 a 4 dias, tornam-se serossanguneos de colorao acastanhada e por volta do 10 dia, apresenta-se seroso1.
Colo
A reconstituio do colo uterino relativamente rpida; com 12 horas de puerprio readquiriu o seu feitio, embora amplamente aberto o orifcio externo, dando o canal passagem a dois ou trs dedos exploradores. Em torno do 10 dia, o colo uterino estar fechado1.
vulva e vagina
A vulva da recm-parida apresenta-se pelo geral, edemaciada, anotando-se o apagamento dos pequenos lbios. As pequenas laceraes cicatrizam de forma rpida e eficaz e, em quatro ou cinco dias, j no so visveis. A crise vaginal, objetivada pela descamao
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do epitlio, reduzido s camadas profundas, alcana, pelo geral, sua regresso mxima em torno do 15 dia ps-parto; da por diante comeam a esboarem-se as primeiras manifestaes regenerativas. At o 25 dia difcil a distino entre casos com e sem lactao no envolver da recuperao vaginal. As lactantes apresentam um retardo da recuperao vaginal, mantendo a vagina atrfica por mais tempo e frequentemente apresentam a dissociao tero-vaginal, caracterizada pelo achado simultneo de endomtrio hiperplsico e vagina atrfica2, 3.
trato urinrio
No puerprio, a bexiga tem a capacidade aumentada e menos sensvel ao aumento da presso intravesical. Superdistenso, esvaziamento incompleto e resduo urinrio significativo so comuns. A anestesia condutiva e o uso de analgsico opiides podem ser responsveis por reteno urinria no ps-parto imediato. Isso, associado ao fato que a bexiga pode estar traumatizada em razo do parto ou da cesariana, pelo uso frequente de sondas e o fato dos ureteres estarem dilatados e sofrendo algum grau de refluxo, leva a uma maior suscetibilidade a infeces. A purpera experimenta nos primeiro dias ps-parto um aumento do volume urinrio1, 2,3,4.
Sistema cardiovascular
Ocorre nas primeiras horas ps-parto, um aumento do volume circulante, que pode se traduzir pela presena de sopro sistlico de hiperfluxo. Nas purperas com cardiopatia, em especial naquelas que apresentam comprometimento da vlvula mitral, o perodo expulsivo e as primeiras horas aps o delivramento representam uma fase crtica e de extrema necessidade de vigilncia mdica1, 2,3.
Sistema digestivo
A volta das vsceras abdominais sua situao original, alm da descompresso do estmago, promove um melhor esvaziamento gstrico. Os esforos desprendidos no perodo expulsivo agravam as condies de hemorridas j existentes. Esta situao causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram por cesrea, soma-se ainda o leo paraltico pela manipulao da cavidade abdominal1, 2,4 .
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Alteraes sanguneas
A leucocitose no puerprio esperada, podendo atingir 20.000 leuccitos/mm3. A quantidade de plaquetas est aumentada nas primeiras semanas, assim como o nvel de fibrinognio, razo para se preocupar com a imobilizao prolongada no leito, situao que facilita o aparecimento de complicaes tromboemblicas. Geralmente a leucocitose fica reduzida metade nas primeiras 48 horas e ao cabo do 5 ou do 6 dia o quadro retorna s taxas habituais2, 3,4.
Funo ovulatria
Caso a mulher no amamente, a funo ovariana retorna em cerca de 6 a 8 semanas, embora esse intervalo possa ser bastante varivel. A ovulao menos frequente nas pacientes que amamentam regularmente do que nas que no amamentam, porm a ovulao e a consequente gravidez podem ocorrer mesmo durante a lactao1.
transtornos emocionais
Alteraes do humor, com labilidade emocional, so comuns no puerprio. O estado psicolgico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de profunda apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificados precocemente. Nestas situaes, um tratamento adequado deve ser institudo rapidamente. Nas mulheres que tiveram um bito fetal, ateno especial deve ser dada, pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto que necessita de tempo e algumas vezes de ajuda para super-lo. Nestes casos, recomenda-se instalar estas mulheres em alojamentos sem a presena de crianas, para no provocar lembranas e comparaes1, 5 (ver captulo de Depresso Ps-Parto).
Outras manifestaes
Pele seca, acne, unhas quebradias e queda dos cabelos podem ocorrer. Assim como as hiperpigmentaes da pele do rosto, as estrias tendem a se tornar mais claras e a diminurem, embora muitas permaneam para sempre. A atividade das glndulas sudorparas aprecivel na primeira semana1.
ASSIStnCIA
A mulher tem necessidade de ateno fsica e psquica. No deve ser tratada como um
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nmero que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim pelo nome, com respeito e ateno6.
deambulao
Estimular a deambulao o mais precoce possvel5.
dieta
As normas dietticas so aquelas da prenhez, um pouco alteradas nas lactentes, com maior liberdade, sobretudo, na ingesto lquida2.
Higiene
Aps iniciada a deambulao e estando bem, deve-se estimular o banho de chuveiro. No h necessidade de utilizar substncias antisspticas na regio perineal. Nos casos de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo e renov-lo no 1 dia, sendo que a partir do 2 dia a ferida cirrgica dever permanecer descoberta, o que inclusive permite melhor observao1.
mamas
A utilizao de suti deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto mulher. O colostro j est presente no momento do parto. A descida do leite, no entanto, ocorre entre o 1 e 3 dia ps-parto. A colocao da criana ao peito deve ser feita logo aps o nascimento para que ocorra liberao de prolactina e ocitocina, com consequente produo e liberao do leite. A identificao de deformidades nos mamilos, ou presena de fissuras, geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito, pode trazer prejuzos mulher. Mastites e abscessos necessitam de ateno especial, no sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo1.
Abdome
Identificao de vsceras aumentadas e/ou dolorosas, ateno especial involuo
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uterina e ferida cirrgica, se o parto ocorreu por cesariana. necessrio proceder ausculta dos rudos hidroareos1, 2.
Genitlia
Inspecionar sistematicamente a regio perineal, com ateno especial aos lquios. O cheiro dos lquios caracterstico e quando ftido, pode significar quadro infeccioso. O achado de edemas, equimoses e hematomas implica na necessidade de aplicao de frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas1.
membros inferiores
Pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema sbito. Identificar o aparecimento de sinais flogsticos1.
Exames laboratoriais
No se deve dar alta purpera sem conhecimento da classificao sangunea da me. Naquelas com fator Rh negativo, no sensibilizadas e com recm-nascido Rh positivo e Coombs indireto negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-Rh, nas primeiras 72 horas. Importante tambm conhecer o resultado da sorologia para sfilis. Sendo positivo, iniciar o tratamento, se este no foi realizado previamente durante a gravidez1, 2,5.
Cefalia ps-raquianestesia
Esta situao pode acarretar cefalia com piora na postura ortosttica e que pode ser acompanhada por tonturas, nuseas e vmitos, distrbios visuais, rigidez de nuca e sintomas auditivos. So medidas teraputicas: repouso no leito, hidratao e analgesia adequada. Quando no h resposta teraputica inicial, deve ser realizada a injeo de pequena quantidade de sangue da prpria paciente no espao peridural, com o objetivo que a formao de coagulo promova o fechamento do orifcio da dura-mter por onde h o vazamento do liquor5.
Coito
No h um momento definido como ideal para recomeo das relaes sexuais. A
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recomendao que, duas ou trs semanas aps o parto, a atividade sexual possa ser reiniciada segundo o desejo da paciente1, 5.
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InFECO PuERPERAl IntROduO

Puerprio o perodo do ciclo grvido puerperal em que as modificaes locais e sistmicas desencadeadas pela gestao no organismo materno, retornam ao estado no gravdico anterior. Tem seu incio aps a expulso total da placenta e das membranas ovulares, sendo que para o seu final no tem sido uniforme o conceito dos autores clssicos. Para os cuidados de acompanhamento, consideram-se como as seis primeiras semanas aps o parto. Segundo Neme, o puerprio pode ser dividido em trs perodos: 1 - puerprio imediato que se inicia aps o trmino da dequitao e se estende at 1 hora e 30 minutos a 2 horas ps-parto; 2 - puerprio mediato, que tem seu incio do final da fase imediata e vai at o 10 dia, perodo em que vigora o risco de instalao de infeco puerperal; 3 puerprio tardio, com incio no 11 dia ps-parto e se estende at o reincio dos ciclos menstruais, nas no lactantes e at a 6 ou 8 semana nas lactantes. No perodo de involuo e recuperao do organismo materno podem surgir infeces e alteraes decorrentes da regresso das modificaes impostas pela gestao (gravidez e parto)1.
COnCEItO
qualquer infeco das vias genitais no perodo de ps-parto recente. A maior parte das elevaes de temperatura no puerprio so causadas pela infeco do trato genital, assim tem sido habitual agrupar todos os estados febris puerperais sob o termo genrico de morbidade febril puerperal, traduzida pela ocorrncia de temperatura de 38C ou mais, medidas por via oral por uma tcnica padro, pelo menos quatro vezes por dia que ocorre em quaisquer dois dos 10 primeiros dias aps o parto, excluindo as primeiras 24 horas. Esta definio pode sugerir que todas as febres no puerprio sejam decorrentes da infeco puerperal, entretanto podemos ter outras causas, como aquelas originadas das vias urinrias ou respiratrias superiores1, 3,4.
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InCIdnCIA
Na literatura, a incidncia de infeco puerperal varia de 1 a 10%, mas a utilizao de antibiticos no ps parto, de forma rotineira dificulta, uma avaliao adequada, visto que poderia impedir a manifestao clnica da infeco3.
EtIOPAtOGEnIA
Aps o parto a cavidade uterina e, principalmente, o local da insero da placenta com mais ou menos quatro centmetros de dimetro, por se apresentarem como reas cruentas, apresentam grande potencial para contaminao. Por outro lado, ocorrem mecanismos de defesa contra a infeco como: miocontrao uterina; formao de trombos na rea da implantao da placenta e reao leucocitria2. Outros locais no parto normal, como a crvice, feridas vulvares, vaginais e perineais, e ainda, a inciso cirrgica no parto cesariana fornecem portas de entrada adicionais para a infeco2. As leses presentes na infeco puerperal so basicamente infeco da ferida e a inflamao pode permanecer localizada no stio das feridas ou propagar-se a distncia atravs dos sistemas sanguneos e linfticos1. Fatores predisponentes Anteparto Baixo nvel socioeconmico Desnutrio Anemia materna Terapia imunossupressora Infeces do trato genital inferior Higiene pessoal Ausncia de assistncia pr-natal
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Intraparto e ps-parto Cesariana Amniorrexe prematura Mltiplos exames vaginais Parto vaginal traumtico Parto prolongado Insero baixa da placenta Reteno de restos ovulares Perdas sanguneas acentuadas no ps-parto Monitorizao fetal interna
De um modo geral, estes fatores predisponentes se somam e assim, quanto mais prolongado for o trabalho de parto, maior o nmero de exames vaginais, provavelmente mais tempo as membranas vo estar rotas, maior a dificuldade de desprendimento do feto, aumentando o tamanho e nmero de incises, laceraes e consequentemente o trauma cirrgico1, 4. O parto por cesariana , isoladamente, o principal fator de risco para a infeco puerperal, provavelmente decorrente de prolongamento da inciso miometrial em segmento inferior espesso, aps partos prolongados e muito manuseados, aps amniorrexe prolongada com infeco materna e por manipulaes para desprendimento da apresentao profundamente insinuada1, 3,4. Outros fatores de risco, como qualidade dos cuidados assistenciais, tcnicas de assepsia dos profissionais, qualidade da tcnica cirrgica e assistncia durante o perodo de trabalho de parto so citados, principalmente pelas comisses de controle de infeco hospitalar2. Bacteriologia A invaso do local da insero da placenta e das incises, laceraes e escoriaes consequentes ao parto, geralmente polimicrobiana e por microorganismos que fazem parte da microflora do trato genital inferior ou podem ser introduzidas por fontes exgenas 1,4.
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Aerbios Gram-positivos Streptococcus beta-hemolticos grupos A,B (S. Agalactiae) e D Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus
Aerbios Gram-negativos Enterobactrias o Escherichia coli o Klebsiella sp. o Proteus sp. o Enterobacter sp. Pseudomonas aeruginosa Neisseria gonorrhoeae
Anaerbios Gram-positivos Peptococcus sp. Peptoestreptococcus sp. Clostridium perfrigens Clostridium Welchii
Anaerbios Gram-negativos Outras Mycoplasma hominis Chlamydia tracomatis Bacteriides bivius / fragilis / disiens Fusobacterium sp.
A maioria das bactrias pouco virulenta e dificilmente causa infeco em tecido sadio. A identificao dos patgenos responsveis pela maior parte das infeces puerperais muito difcil, pois depende da cultura de secreo uterina, que muito pouco confivel.
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Manifestaes tardias de infeco puerperal tm sido relacionadas etiologia pela Chlamydia trachomatis1.
FORmAS ClnICAS
A infeco puerperal tem como porta de entrada as superfcies cruentas, como stio de insero da placenta, reas com solues de continuidade causadas pela passagem do feto no canal crvico-vulvar, episiotomias e em ferida operatria na parede abdominal, inicia-se como uma infeco local podendo-se propagar ou at generalizar1, 4. Localizadas Perneo-vulvo-vaginite e cervicite Endometrite
Propagada Miofascites Miometrite Salpingo-anexite Parametrite Pelviperitonite Tromboflebite plvica
Generalizada Peritonite generalizada Choque sptico
Leses do perneo, vulva, vagina e crvice So leses raras e quando presentes decorrem de manuseio excessivo, exigindo episiotomias amplas. A presena de sangue e reas traumatizadas com necrose tecidual favorecem a multiplicao microbiana e formao de abscesso local. O quadro clnico nas leses da vagina e crvice geralmente pobre em sintomas, podendo apresentar abundante secreo seropurulenta, entretanto, nas leses da vulva e perneo manifesta-se com dor intensa na regio perineal associada a edema, tumefao local, hipertermia, calor e sinais de abscesso em formao1, 4.
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Endometrite e miometrite forma clnica mais frequente de infeco puerperal. Sua ocorrncia est diretamente ligada aos fatores predisponentes, como cesarianas e partos vaginais aps trabalho de parto prolongado, longo tempo entre amniorrexe e a expulso do feto e excessiva manipulao intravaginal e intrauterina. O quadro clnico varia de acordo com a extenso da doena. Na endometrite geralmente leve, apresentando discreta elevao da temperatura. Na miometrite pode manifestarse com calafrios, febre elevada, dor abdominal, tero amolecido e subinvoludo, lquios com odor ftido quando colonizados por bactrias anaerbias ou sem odor, na presena principalmente de Estreptococcus beta-hemolticos do Grupo A1,4. A ocorrncia de febre nas primeiras 24 horas pode estar relacionada infeco puerperal colonizada por Estreptococcus beta-hemoltico do grupo B e as mais tardias, geralmente aps 10 dia, pela Chlamydia trachomatis1. Miofascites Processos inflamatrios que se propagam e atingem os msculos e fscias vaginoperineais, no parto transvaginal e parede abdominal, aps cesariana. O quadro clnico est diretamente ligado extenso e/ou profundidade das leses, geralmente se manifestando com dor, calafrios, febre e alteraes locais, como edema, rubor e tumefao1. Salpingo-anexite O comprometimento dos anexos geralmente decorre de processos infecciosos que comprometem o miomtrio e comumente associam-se a pelviperitonite. As vias de disseminao podem ser venosas, linfticas e por contiguidade. O quadro clnico manifesta-se por taquicardia, hipertermia, taquipnia, dor em regio de fossas ilacas e hipogstrio e dor descompresso brusca do abdome. No toque vaginal pode ocorrer dor mobilizao uterina1,4. Parametrite Infeco do tecido conjuntivo parametrial, geralmente unilateral, aps laceraes
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extensas do colo uterino e vagina, propaga-se por via linftica estendendo-se entre os folhetos do ligamento largo. O quadro clnico manifesta-se por dor h vrios dias, febre alta (39 a 40 C) persistente e de longa durao, calafrios, sudorese, comprometimento do estado geral, dor palpao da fossa ilaca. O toque vaginal revela dor na mobilizao do tero e, ocasionalmente, poder-se- palpar a extremidade inferior do flegmo parauterino1,4. Pelviperitonite e peritonite generalizada A disseminao linftica da infeco puerperal pode limitar-se ao peritnio plvico (pelviperitonite) ou estender-se a toda cavidade abdominal (peritonite generalizada). O quadro clnico manifesta-se com dor intensa e defesa muscular no baixo ventre, febre alta, hipotenso, taquisfigmia, alterao na motilidade intestinal (leo paraltico), sinais de dor na descompresso brusca do abdome. No toque vaginal apresenta dor na mobilizao uterina e abaulamento do fundo de saco posterior na presena de colees. A ocorrncia de peritonite generalizada geralmente causada por bactrias aerbias Gram positivas (Estreptococcus beta hemoltico)1,4. Tromboflebite plvica A infeco puerperal prolongada, principalmente as parametrites e peritonites podem cursar com trombose das veias plvicas seguida de contaminao microbiana, podendo ocorrer embolizao de trombos infectados para crebro, pulmes e rins, caracterizando choque sptico. O quadro clnico manifesta-se com febre de origem desconhecida e na ausncia de obstruo venosa o diagnstico torna-se extremamente difcil1, 4. Choque sptico As formas mais graves de infeco puerperal podem evoluir com grave quadro de infeco sistmica, com quadro clnico de febre alta contnua, associada a calafrios, taquicardia, hipotenso e confuso mental1.
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dIAGnStICO lABORAtORIAl
Hemograma na vigncia de infeco puerperal de pouca valia, visto que a leucocitose comum aps o parto. Culturas endometriais mtodo pouco confivel em decorrncia da dificuldade para obter material da cavidade uterina sem que ocorra contaminao pelos microorganismos presentes na flora cervicovaginal. Ultrassonografia mtodo fundamental na avaliao de infeco puerperal por identificar restos placentrios, abscessos e hematomas intracavitrios ou de parede abdominal. Dopplerfluxometria na ocorrncia de infeco puerperal, a ausncia de fluxo na veia ovariana um indicativo de tromboflebite plvica. Tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica avaliam com mais preciso a extenso dos processos infecciosos, tais como salpingite com piossalpinge, abscessos e tromboflebite plvica.
tRAtAmEntO
O tratamento dever ser clnico ou clnico-cirrgico na dependncia do acometimento da infeco. Na maioria das vezes, a infeco polimicrobiana (bactrias aerbicas e anaerbicas oriundas da flora genital e intestinal), devendo a antibioticoterapia ser de amplo espectro, sendo os principais antibiticos e suas doses1,2,3,4: Ampicilina 1 g, EV, 6/6 horas Oxacilina 2 a 4 g/dia, IM ou EV, 6/6 horas Penicilina G cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4 horas Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 8/8 horas ou 3,5 a 5,0 mg/kg, EV, 24/24 hs; 240 mg/dia (at 70 kg) ou 320 mg/dia (acima de 70 kg) Amicacina 7,5 mg/kg, EV, 12/12 horas Aztreonam 2 g, EV, 8/8 horas Ceftriaxona 1 g, EV, 12/12 horas Cefalexina 500 mg, VO, 6/6 horas Metronidazol 500 mg, EV, 8/8 horas ou 250 mg, VO 6/6 horas Clindamicina 600 mg, EV ou VO, 6/6 horas ou 900 mg, EV 8/8 horas
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A presena de leses de menor gravidade prognstica envolvendo o perneo, vulva, vagina e crvice dispensam associaes de antibiticos, sendo os mais comumente utilizados: cefalosporinas, oxacilina e ampicilina1, 3: Nas leses de maior gravidade prognstica, o recurso mais apropriado a teraputica antibitica associada, sendo as combinaes utilizadas1, 3: Ampicilina ou penicilina cristalina associada aminoglicosdio (gentamicina ou amicacina) e metronidazol, sendo ineficaz contra estafilococos produtores de penicilinase. Clindamicina associada com aminoglicosdio, (gentamicina), sendo ineficaz contra enterococos. No comprometimento renal, substituir aminoglicosdio por cefalosporina (ceftriaxona) ou por aztreonam.
Nas suspeitas de infeco por estafilococos deve-se administrar antibiticos especficos, como oxacilina ou clindamicina e para enterococos associar penicilina ou ampicilina1. A antibioticoterapia endovenosa deve ser mantida at a paciente tornar-se afebril e assintomtica por 48 horas. A persistncia de febre aps 48 horas de antibioticoterapia indica reavaliao da paciente atravs de exame ginecolgico, ultrassonografia abdominal e plvica com doppler colorido, tomografia computadorizada e ressonncia magntica, devendo-se excluir falha teraputica, infeco nas reas cirrgicas, abscessos perineal ou intracavitrio, celulite com formao de flegmo e tromboflebite plvica2,3. O tratamento cirrgico indicado para remoo de restos placentrios atravs da curetagem uterina; desbridamento de material necrtico em feridas cirrgicas (perineal e abdominal); drenagem de abscessos (perineal, de parede abdominal e intracavitria); histerectomia com ou sem anexectomia nas formas disseminadas e nas localizadas ou propagadas que no respondem ao tratamento clnico. Na presena de infeco grave estas pacientes devem ser encaminhadas ao centro de tratamento intensivo1, 3 . A persistncia do quadro infeccioso com excluso do foco ou presena de exame indicativo de tromboflebite plvica mantm-se o uso de antibiticos, acrescentando-se heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) 1 mg/kg 12/12 horas ou 150 mg 24/24 horas por 7 a 10 dias3,4.
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REFEREnCIAS BIBlIOGRFICAS
1 - Neme B. Obstetrcia bsica. 3 ed. So Paulo: Sarvier; 2005. p. 775-89. 2 - F.Gary Cunningham, et al. Willians Obstetrics. 21 ed. McGraw HILL; 2001. p. 671-88. 3 - Zugaib M. Obstetrcia. 1 ed. So Paulo: Manole; 2008. p. 453-9. 4 - Rezende F.J, Montenegro CAB. Obstetrcia Fundamental. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 478-84.
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dEPRESSO PS-PARtO COnCEItO

Embora conhecida h muito tempo como entidade mrbida, ainda no h uma definio precisa de depresso ps-parto (DPP); na Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas e de Problemas Relacionados a Sade ( CID-10), aparece como (F53.0) Transtornos mentais e comportamentais leves associados ao puerprio no classificados em outra parte, com incio at seis semanas depois do parto1. Segundo o DSM-IV - Manual Diagnstico e Estatstico de Doenas Mentais - Quarta Edio2, usa o especificador com incio no ps-parto para incluir um episdio de depresso maior no psictico dentro de 4 semanas do puerprio. O conceito atual no contempla adequadamente as nuances clnicas observadas nessa patologia, pois se acredita que o intervalo de tempo deveria ser estendido para pelo menos noventa dias3. Alm do dilema temporal, existe dvida no tocante heterogeneidade conceitual, posto que a definio no delimite adequadamente a depresso propriamente dita, permitindo algum grau de superposio com a tristeza (blues) puerperal, quadros psicticos, transtornos bipolares, de ansiedade e estresse ps-traumtico.
EPIdEmIOlOGIA
A depresso puerperal uma complicao clnica bastante comum que afeta um grande nmero de mulheres em todo o mundo, com prevalncia de at 20% nos primeiros trs meses aps o parto4(A). Tem uma enorme repercusso econmica, emocional e financeira, com o potencial de alterar para sempre a vida da mulher, interferindo com o vnculo me-beb, com a relao conjugal e com sua atividade profissional. A depresso um flagelo que representa a maior causa de internamento no obsttrico nos Estados Unidos da Amrica; 205.000 mulheres, entre 18 e 44 anos, receberam alta com esse diagnstico no ano 20005.
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FISIOPAtOlOGIA
No existe um fator etiolgico bem definido para a depresso ps-parto. Acredita-se haver uma possvel causa hormonal, devido s transformaes fisiolgicas do corpo da mulher, aliado ao aspecto psicossocial do evento, onde o apoio do ncleo familiar, s vezes inadequado, determinante no processo de enfrentamento (coping) dos desafios criados pela necessidade de acolhimento do nascituro e do sentimento de inadequao experimentado por muitas mes. A deficincia de cido graxos n-3, elementos formadores das membranas e indispensveis na comunicao celular, foi associada, em vrios estudos, com uma maior incidncia de DPP, bem como deficincia de vitamina B12, zinco , ferro, selnio, cido flico e vitamina D6(B). H tambm uma predisposio gentica para maior vulnerabilidade emocional nesse perodo, mas a pesquisa ainda incipiente7(B).
FAtORES dE RISCO
A depresso ps-parto est associada a presena de uma gama de fatores psicossociais relacionados, entre os quais destacamos a presena de uma gravidez no planejada, ou ainda pior, indesejada, por vezes seguindo-se mesmo a tentativa de abortamento frustrada. Um ambiente social inadequado, com ausncia de suporte emocional e financeiro do ncleo familiar e dos amigos, bem como um relacionamento conjugal inadequado, pontuado s vezes por violncia fsica e emocional, preponderante para o aparecimento da depresso, sendo um dos mais fortes fatores de risco. A gestante adolescente, por sua incipiente formao emocional e pelas angstias atribudas a esse perodo de vida, concomitante menor aceitao social, tambm se coloca com maior probabilidade de desencadeamento desse transtorno. Algumas patologias associadas gestao so fatores de menor importncia, como as sndromes hipertensivas, a hipermese e o parto prematuro, alm dos partos operatrios a frceps ou cesariano8. Os fatores de risco, de acordo com sua natureza, esto resumidos na tabela 1.
170
Tabela 1. Fatores de risco para depresso ps parto

Psicossociais Idade materna <18 anos Depresso/ansiedade na gravidez Baixo nvel socioeconmico Histrico de doena psiquitrica Eventos traumticos Ausncia de suporte social adequado Problemas conjugais Obsttricos Hipermese gravdica Parto prematuro Parto cesreo Parto frceps
Gravidez no planejada ou indesejada Pr-eclmpisa/eclmpsia
dIAGnStICO
Cerca de metade dos casos no diagnosticada apropriadamente por profissionais de sade. O quadro clnico no diferente da depresso das outras fases da vida: humor deprimido, labilidade emocional, irritabilidade, perda de interesse pelas suas atividades rotineiras, sentimentos de culpa, insnia e inapetncia9(C). O diagnstico feito pela aplicao da entrevista clnica estruturada para o DSMIV, geralmente feita por psiquiatra. Em vista de sua confiabilidade e praticidade, so utilizadas tambm escalas autoaplicveis. A primeira e mais utilizada o EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Score), implantado e no Brasil desde no final da ltima dcada10. Contudo, no existem evidncias conclusivas sobre o custo-efetividade e utilidade clnica da triagem de DPP, sendo necessrios estudo mais completos para avaliar a sua necessidade de implantao na prtica mdica11(A). No obstante, o American College of Obstetricians and Gynecologists reconhece que triagem para a DPP tem o potencial para beneficiar as pacientes e deve ser fortemente considerada12(C).
171
tRAtAmEntO
Apsicoterapia interpessoal, a terapia psicodinmica e a terapia cognitiva-comportamental, podem melhorar a sintomatologia da depresso ps-parto, mas de modo geral no so to efetivos quanto o tratamento medicamentoso base de antidepressivos e demandam um tempo mais longo, exceto por intenso suporte de profissionais como enfermeiras e parteiras, com efeito protetor de 32% 13(A). Em um ensaio clnico randomizado onde se comparou um antidepressivo tricclico (nortriptilina) e um inibidor da recaptao de serotonina (sertralina) com placebo, obteve-se um percentual de 50% de remisso e 60% de resposta ao tratamento por pelo menos 4 semanas, sem diferena significativa entre as drogas14(A). Existem alguns temores quanto repercusso de longo prazo de nutrizes usurias de antidepressivos, mas at agora nada se provou de efeito deletrio sobre os lactentes. O uso do estradiol natural como monoterapia, em que pesem as consideraes tericas que encorajam sua utilizao, ainda carece de um ensaio clnico que o respalde15(C).
PROGnStICO
Existe uma tendncia maior repetio da depresso puerperal nas prximas gravidezes e mesmo fora da gestao. No h na literatura seguimento adequado dessas pacientes que possa estabelecer um prognstico acurado, especialmente em relao s vrias formas de tratamento plausveis16.
1 - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: World Health Organization; 2007. Disponvel em: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ (acessado em 01/04/2010). 2 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Association AP, editor: American Psychiatric Publishing, Inc; 2000. 3 - Wisner K, Moses-Kolko E, Sit D. Postpartum depression: a disorder in search of a definition. Arch Womens Ment Health. 2010 Feb;13(1):37-40. 4 - Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstetrics and Gynecology. 2005 Nov;106(5 Part 1):107183. 5 - OHara M. Postpartum depression: what we know. J Clin Psychol. 2009 Dec;65(12):1258-69.
172
6 - Leung B, Kaplan B. Perinatal depression: prevalence, risks, and the nutrition link--a review of the literature. J Am Diet Assoc. 2009 Sep;109(9):1566-75. 7 - Segman R, Goltser-Dubner T, Weiner I, Canetti L, Galili-Weisstub E, Milwidsky A, et al. Blood mononuclear cell gene expression signature of postpartum depression. Mol Psychiatry. 2010 Jan;15(1):93100, 2. 8 - Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. General Hospital Psychiatry. 2004 Jul-Aug;26(4):289-95. 9 - Sciorilli CR, Scaramboni CF, Sylvia RC, Amaury C, Karina GB, rika B, et al. Transtornos psiquitricos na gestao e no puerprio: classificao, diagnstico e tratamento. Revista de Psiquiatria Clnica. 2006;33(2):10. 10 - Santos MFSd, Martins FC, Pasquali L. Escalas de depresso ps-parto: estudo no no Brasil. Revista de Psiquiatria Clnica. 1999;26(2):5. 11 - Hewitt C, Gilbody S. Is it clinically and cost effective to screen for postnatal depression: a systematic review of controlled clinical trials and economic evidence. BJOG. 2009 Jul;116(8):1019-27. 12 - Committee opinion no. 453: Screening for depression during and after pregnancy. Obstet Gynecol. 2010 Feb;115(2 Pt 1):394-5. 13 - Dennis C, Ross L, Grigoriadis S. Psychosocial and psychological interventions for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD006309. 14 - Wisner KL, Hanusa BH, Perel JM, Peindl KS, Piontek CM, Sit DKY, et al. Postpartum depression: A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2006 Aug;26(4):353-60. 15 - Moses-Kolko E, Berga S, Kalro B, Sit D, Wisner K. Transdermal estradiol for postpartum depression: a promising treatment option. Clin Obstet Gynecol. 2009 Sep;52(3):516-29. 16 - Pearlstein T, Howard M, Salisbury A, Zlotnick C. Postpartum depression. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):357-64.
173
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PlAnEJAmEntO REPROdutIvO PS-ABORtAmEntO

A mulher em situao de abortamento, seja ele espontneo ou por deciso pessoal, demanda cuidados destinados a proteg-la das sequelas fsicas e psicolgicas do processo que est vivendo, assim como evitar que volte a passar no futuro, pelo mesmo problema. Os servios de sade que prestam este atendimento precisam garantir o acolhimento adequado a estas mulheres, aproveitando a oportunidade para informar sobre a utilizao de mtodos anticoncepcionais bem como garantir efetivamente o acesso aos mesmos ainda no estabelecimento de sade. Os esclarecimentos devem ser de tal ordem que garantam uma escolha informada e consciente. A oferta de mtodos deve ser ampla, para que a mulher possa escolher o que melhor se adque s suas condies clnicas, sociais, econmicas e pretenses reprodutivas1, 2. O aconselhamento deve contemplar a informao de que a fecundidade poder ser restabelecida em torno de 15 dias aps o abortamento, antes do advento de nova menstruao, podendo ocorrer uma nova gravidez neste perodo. Desta forma, a mulher deve ser orientada a iniciar a anticoncepo entre o 1 ao 5 dia aps o abortamento, ainda que informe no pretender ter relaes sexuais em curto prazo3, 4. Nos casos de aborto induzido, provavelmente a mulher no deseja outra gravidez no momento. Neste caso, todos os esforos da equipe de sade devem ter por objetivo assegurar uma deciso consciente e tornar disponveis todos os mtodos contraceptivos legalmente aceitos no pas4, 5,6. Nos casos de gravidez resultante de falha de um mtodo contraceptivo devem-se discutir as causas do insucesso para os esclarecimentos necessrios de modo a evitar que tal fato se repita6. Na eventualidade de o abortamento ter sido espontneo, pode ser que a mulher manifeste desejo de engravidar imediatamente. Neste caso imprescindvel informla da necessidade de esclarecer as causas do abortamento, antes de tentar uma nova gestao principalmente nos casos de abortamento de repetio4.
175
tambm indispensvel promover o conceito de dupla proteo: contra a gravidez e as doenas de transmisso sexual. Nesse sentido, paralelamente ao fornecimento de informaes sobre contracepo no se pode deixar de prover informao completa sobre o uso de preservativos e sobre como obt-los.4,5
OFERtA dE mtOdOS AntICOnCEPCIOnAIS

Nos casos de abortamento sem nenhuma complicao, no h restries para uso de mtodos contraceptivos. A mulher pode optar por qualquer deles 4,5,6 Dispositivo Intra Uterino DIU. A insero pode ser realizada imediatamente aps o esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem) nas mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infeco, antes da alta hospitalar, no retorno unidade de sade dentro dos primeiros dias ps-abortamento ou na primeira menstruao aps o esvaziamento 3,4. Nos casos em que sobreveio sangramento genital abundante, ocasionando quadro de anemia, o DIU com progesterona quando disponvel pode ser considerado, pois acarretar uma reduo do fluxo menstrual, ajudando na recuperao dos nveis hematolgicos 3,4. H restrio para o uso do DIU quando o abortamento foi infectado ou h dvidas sobre esta situao, ou ainda se foi praticado em condies inseguras. Contraceptivos Hormonais sejam orais, injetveis (mensal ou trimestral), trans drmicos ou anel vaginal devem ser iniciados do 1 ao 5 dia aps o abortamento. Considerando que muitas mulheres tero dificuldades para comparecer unidade de sade dentro deste prazo, imperioso que os mtodos estejam disponveis no hospital onde se d o atendimento ao abortamento para que se inicie o mtodo escolhido dentro do prazo recomendado 3,4. A esterilizao pode ser oferecida, entretanto de acordo com a Lei 9.263/96, que regulamenta as aes de planejamento familiar no Brasil, e com a Portaria n 048 de 11 de fevereiro de 1999 do Ministrio da Sade, s poder ser realizada 42 dias aps o abortamento e obedecendo aos demais pressupostos legais7. Anticoncepo Hormonal de Emergncia (AHE). A orientao sobre AHE deve obrigatoriamente constar do portflio dos servios que atendem mulheres em condio de abortamento principalmente porque sempre haver mulheres convictas de que no
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voltaro a ter relaes sexuais em curto espao de tempo e, por este motivo, no usaro proteo, expondo-se a uma nova gravidez no planejada6. Preservativos masculino e feminino devem sempre ser oferecidos ressaltando-se a necessidade da dupla proteo contra gravidez e contra as doenas de transmisso sexual 4. Mtodos naturais no so recomendados antes de restabelecidos os ciclos menstruais. Sempre que possvel, o parceiro deve ser envolvido no aconselhamento, especialmente se este se ope ao uso do preservativo ou de outros mtodos pela mulher. Deve-se ter em mente que o atendimento s mulheres em situao de abortamento no estar completo se no se proceder ao aconselhamento reprodutivo 3,4.
PS-PARtO
Todas as mulheres devem ser encorajadas a realizar o aleitamento exclusivo nos primeiros seis meses aps o parto e at dois anos, com complementao, o que tem sido feito com bastante nfase na Brasil atravs das campanhas em favor do aleitamento materno e da Iniciativa Hospital Amiga da Criana. O aleitamento indiscutivelmente, trs enormes benefcios para a sade da me e da criana e vir naturalmente contribuir para consolidao da relao me-filho, que poder ser prejudicada com o advento de uma gravidez intempestiva. A durao do perodo anovulatrio e da amenorria no ps-parto est expressivamente relacionada com o tempo transcorrido aps o parto, o padro de amamentao e o retorno ou no da menstruao5, 6,8. Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorria, est associada baixssima taxa de gravidez (0,5 a 2%), entretanto este efeito contraceptivo perde eficcia com o retorno das menstruaes e tambm quando o beb passa a receber outros alimentos. Este efeito inibidor da fertilidade, proporcionado pelo aleitamento exclusivo com amenorria, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo, mas como a ocorrncia de ovulao imprevisvel, no se pode contar que a amamentao exclusiva servir como mtodo contraceptivo permanente de tal modo que alternativas anticoncepcionais devem ser oferecidas
177
quelas mulheres que por qualquer motivo no amamentam de forma exclusiva, ou no se sentem confiantes apenas com prtica da amenorria da lactao (LAM). Deve-se levar em conta ainda, as mulheres que por algum motivo no amamentaro. Para estas, a contracepo deve ser oferecida precocemente, entre quarenta e cinco e cinquenta dias, perodo em que espera-se o retorno da ovulao. 5,8,10 A amamentao deve sempre ser levada em conta e o mtodo anticoncepcional no pode interferir negativamente neste processo. Alm disso, necessrio ter em mente que neste perodo as mulheres tm outras preocupaes alm da anticoncepo, como os cuidados com o recm-nascido, por exemplo. Por isso, dentro do possvel e da preferncia da mulher, o mtodo deve ser de fcil manejo 5,8.
mtodo da Amenorria da lactao (lAm)

O Mtodo da Amenorria da Lactao (LAM) pressupe trs situaes: amamentao exclusiva livre demanda, inclusive noite, amenorria e perodo de at seis meses aps o parto. A suco frequente do mamilo pelo beb envia impulsos nervosos ao hipotlamo materno, que responde alterando a produo dos hormnios hipotalmicos, produzindo supresso da ovulao e amenorria. Nesta condio, tem eficcia de at 98%. A suplementao alimentar reduz a frequncia das mamadas, e consequentemente, a eficcia do mtodo. 3,5
mtodos de Barreira
Os mtodos de barreira, especialmente os condons tanto masculino como feminino, alm de oferecer boa proteo anticoncepcional, tambm protegem contra as doenas sexualmente transmissveis. Sua eficcia depende de uso correto e consistente, portanto importante que o casal esteja consciente da necessidade de utiliz-los em todas as relaes sexuais, respeitando as instrues sobre o uso 3,4,5. O uso do diafragma s poder ser introduzido seis semanas de ps-parto, perodo em que, a anatomia genital dever retornar ao estado pr-gravdico, j que sua eficcia depende de uma correta localizao anatmica na vagina. As gelias espermaticidas quando associadas aos mtodos de barreira, tm alta eficcia e podem ser usados em qualquer perodo do ps-parto e na vigncia do aleitamento.
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dispositivos Intrauterinos (dIu)

O DIU seguro e efetivo, seu uso pode ser conveniente no ps-parto. Pode ser inserido via vaginal ou durante uma operao cesariana atravs da histerotomia, imediatamente aps a dequitao da placenta. A insero pode ainda ser realizada at 48 horas aps o parto, antes da alta hospitalar. Aps este perodo recomendvel que se espere pelo menos seis semanas de ps-parto, quando ento o procedimento ser o mesmo utilizado para os DIUs inseridos fora do perodo puerperal 3,4,5. As taxas de expulso aps insero do DIU no perodo ps-parto giram em torno de 7 a 10% se insero for realizada nos primeiros 10 minutos ps-dequitao, aps isso, as taxas tendem a aumentar 3,4. importante considerar que durante o aleitamento as mulheres referem menor frequncia de efeitos colaterais como dor e sangramento.
Esterilizao Feminina
A esterilizao feminina poderia ser uma alternativa segura e eficaz para ser realizada no perodo ps-parto, entretanto a legislao brasileira veda esta possibilidade, sendo permitida apenas em casos de comprovada necessidade por cesariana sucessiva (Lei 9.263/96, art. 10, 2. vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores). 2,7
vasectomia
Os critrios para realizao da vasectomia so regidos pela mesma lei 9.263/96, entretanto esta no trata especificamente de sua relao temporal com o nascimento de filhos, de maneira que pode ser realizada a qualquer tempo inclusive enquanto a parceira est internada ou recuperando-se do parto 7.
mtodos Hormonais Somente com Progestognio

O uso dos anticoncepcionais somente com progestogncio parece no interferir na amamentao, no leite materno nem no crescimento e desenvolvimento do recmnascido.
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O anticoncepcional oral somente com progestognio, por ter uma dosagem bastante baixa, deve ser ingerido diariamente e preferencialmente na mesma hora. Sua eficcia aumenta quando combinado com a amamentao. Os injetveis e implantes, por outro lado, so mtodos de alta eficcia independentemente da amamentao e podem ser continuados aps o trmino da mesma. Recomenda-se que o seu uso seja iniciado na sexta semana ps-parto 3,5.
mtodos Comportamentais
Os mtodos comportamentais so de difcil uso durante o perodo da amamentao e s devem ser recomendados aps o restabelecimento de ciclos regulares uma vez que se baseiam nas mudanas fisiolgicas durante o ciclo menstrual para detectar os perodos frteis, quando a abstinncia praticada 3,5.
Hormonal Combinado
Nesta classe inclumos o anticoncepcional combinado oral e os injetveis mensais. No so recomendados para mulheres que estejam amamentando porque o componente estrognico tem um efeito negativo sobre a produo do leite. Por este motivo, mesmo durante o perodo de aleitamento com complementao, no devem ser a primeira opo anticoncepcional. Mulheres que desejam usar anticoncepcional oral devem ser encorajadas a usarem os de progestognio, deixando claro que a eficcia diminui com a introduo de ouros alimento na dieta do beb e com o retorno das menstruaes4, 6.
Anticoncepo de Emergncia e lactao

Durante a lactao no se recomenda o uso do esquema de Yuzp devido s elevadas doses de estrognio utilizadas Deve-se dar preferncia aos esquemas apenas com progestagnio. Em casos excepcionais, quando o esquema de Yuzp tiver que ser utilizado, recomenda-se a suspenso da lactao direta por 48hs8.
180
COnCluSES
Os servios de sade devem priorizar o aleitamento materno, mas levar sempre em conta a segurana contraceptiva do mtodo e tambm aquelas mulheres que no amamentam exclusivamente ou que no aceitam o LAM como nico mtodo anticoncepcional, cuidando para que elas utilizem de mtodos seguros e que no interferiram negativamente na amamentao.
1 - BRASIL. Ministrio da Sade/ Secretria de Assistncia Sade. Portaria no. 144, de 20 de novembro de 1997. Braslia: Dirio Oficial da Unio. 24 de novembro de 1997, no. 277, seo 1, p. 27409, 1997. 2 - Ministrio da sade / Secretaria de assistncia sade Portaria n 48 de 11 de fevereiro de 1999 Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 17 fev. 1999. Seo 1, p. 61-2 3 - Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia, 2001. 4 - Ministrio da Sade. Assistncia em Planejamento Familiar: Manual tcnico, 4 edio - 2002 . 5 - Pr-natal e puerprio Ateno qualificada e humanizada. Ministrio da Sade, Braslia, 2006. 6 - FANDES, A.; HARDY, E. Planejamento familiar e sade materno infantil. Femina, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 189-198, 1991. 7 - Lei Ordinria 9.263 de 12 de janeiro de 1996. Regula o pargrafo 7 do artigo 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 de agosto de 1997, p. 17989, col. 1, 1997.a. 8 - CECATTI, Jos Guilherme et al . Introduo da lactao e amenorria como mtodo contraceptivo (LAM) em um programa de planejamento familiar ps-parto: repercusses sobre a sade das crianas. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v. 4, n. 2, June 2004 . Available from <http://www.scielo.br/scielo. php.
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FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

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COmPlICAES dOS mtOdOS dE ESvAzIAmEntO IntRAutERInO

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ABORtAmEntO FARmACOlGICO tCnICAS dE ESvAzIAmEntO utERInO IntROduO

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