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O QUE TRANSTORNO BIPOLAR? Wellerson D.

Alkmim

No interior da psiquiatria, aconteceu um movimento que teve incio nos anos 50, e que culminou com uma proposta de reviso dos conceitos e da classificao internacional de doenas, concluda na dcada de 90, que abandona grande parte das construes terico-clnicas da psiquiatria clssica em nome de um pragmatismo aterico. Se no, vejamos. Os grandes significantes mestres, baluartes de toda a arquitetura nosolgica da psiquiatria clssica, deixam de existir como tal; na introduo da CID-10, temos: A diviso tradicional entre Neurose e Psicose, que era evidente na CID-9 (ainda que deliberadamente deixada sem nenhuma tentativa de definir esses conceitos) no tem sido usada na CID-10. Contudo, o neurtico ainda mantido para uso ocasional... do tipo: Transtornos neurticos relacionados ao estresse. (CID10).1 A pulverizao dos sintomas, o esfacelamento das categorias diagnsticas, produzem a multiplicao e a universalizao dos critrios diagnsticos que os banaliza. Os tipos clnicos desaparecem e os sintomas que os constituam so elevados categoria de entidades clnicas isoladas, por ex.: o sintoma fbico se transforma no Transtorno ou Sndrome ou Doena do Pnico. E continua: A CID-10 muito mais ampla que a CID-9 ... Seu sistema alfa-numrico aumentou significativamente o nmero de categorias disponveis para a classificao.2 (001 a 999 passa para A000 a Z999). O captulo V passa de 30 para 10 possibilidades diagnsticas. H a recomendao para que os clnicos registrem tantos diagnsticos quantos forem necessrios para cobrir o quadro clnico. Uma tentativa de contorno do real pelo discurso da cincia. Seria interessante compararmos o movimento que Lacan opera na passagem do primeiro para o segundo ensino, pluralizando o NP em contraposio pulverizao dos sintomas. No seminrio O Sinthoma, Lacan afirma que podemos prescindir do Nome-do-Pai com a condio de nos servirmos dele. Ao pluralizar o NP, Lacan abre uma via diagnstica marcada pela preciso conceitual, fazendo-nos aprender com a clnica da psicose os arranjos singulares de cada sujeito com seus modos de gozo. Uma soluo para cada sujeito, uma psicose para cada psictico. Ao se referir aos Nomes-do-Pai, ele o faz sem abrir mo da estrutura, em nome do rigor terico clinico.

CID-10. Classificao de transtornos mentais e do comportamento da CID-10. Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas, OMS, p. 3. 2 Ibid, p. 6.

A Psiquiatria atual estabelece uma ruptura ao se desfazer da categoria para dar lugar ao Transtorno, uma pulverizao de significantes que tentam abordar o objeto. Podemos dizer que a preciso do matema contra a inconsistncia da descrio. O significante transtorno, de acordo com a CID-10, no um termo exato, porm usado para indicar a existncia de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecvel, associado, na maioria dos casos, a sofrimento ou interferncia com funes pessoais. Desvio ou conflito social sozinho, sem disfuno pessoal, no deve ser includo em transtorno mental, como aqui definido.3 Antes, psiquiatria parece simplesmente abrir mo da monumental obra de Kraeplin e outros clssicos ao dar lugar ao pragmatismo aterico. As novas geraes de psiquiatras pouco ou nada freqentam os clssicos, e se o fazem, a leitura pouco lhes modifica a prtica clnica. Os psicanalistas mantm um dilogo maior com a psiquiatria clssica do que grande parte dos prprios psiquiatras.

DA PSICOSE MANACO-DEPRESSIVA AO TRANSTORNO BIPOLAR Segundo Henry Ey, desde a antiguidade foram observadas as relaes entre as crises de mania e de melancolia; entretanto estas duas crises permaneceram at o incio do sc. XIX como doenas separadas e que apenas ocasionalmente poderiam alternar-se ou complicar-se. Esta maneira de ver foi ainda partilhada por Pinel e por Esquirol. Em 1854 J. P. Falret e Baillarger descreveram quase ao mesmo tempo uma mesma doena, chamada pelo primeiro de loucura circular (caracterizada pela reproduo sucessiva e regular do estado manaco, do estado melanclico e de um intervalo lcido mais ou menos prolongado) e pelo segundo de loucura de dupla forma (caracterizada pela sucesso de dois perodos, um de excitao e outro de depresso). Em 1883 surgiu o trabalho de Ritti que consagrou, na Frana, a noo de uma doena nica caracterizada por uma sucesso de crises de mania e de melancolia em um mesmo indivduo. Na Alemanha, diversos autores estudaram a nova entidade sob o nome de psicose peridica. Porm, foi Kraeplin, em 1899, pela descrio da anlise minuciosa dos estados de transio e das imbricaes das crises manacas e melanclicas, quem chegou noo dos estados mistos e demonstrou, assim, a identidade profunda destas duas formas de distrbios. Kraeplin agrupou, ento, todas as psicoses descritas precedentemente sob os nomes de intermitentes, circulares, peridicas, de dupla forma ou alternadas em uma doena fundamental, e props classific-las no quadro da loucura manaco-depressiva, que ele considerava como uma

Ibid, p. 5

psicose essencialmente endgena (ou constitucional)4. Os sintomas eram descritos, classificados e ordenados de maneira a configurarem uma entidade nosolgica, um tipo clnico. possvel extrair de um site chamado Psicosite, cuja linguagem acessvel a um leitor no especialista, importantes informaes que localizam o tema.

O QUE O TRANSTORNO BIPOLAR? O transtorno afetivo bipolar era denominado at bem pouco tempo psicose manacodepressiva. Esse nome foi abandonado principalmente porque este transtorno no apresenta necessariamente sintomas psicticos; na verdade, na maioria das vezes esses sintomas no aparecem. Os transtornos afetivos no esto com sua classificao terminada. Provavelmente, nos prximos anos surgiro novos subtipos de transtornos afetivos, melhorando a preciso dos diagnsticos. Por enquanto basta-nos compreender o que vem a ser o transtorno bipolar. Com a mudana de nome esse transtorno deixou de ser considerado uma perturbao psictica para ser considerado uma perturbao afetiva. (Psicosite).5 Vemos aqui uma importante mudana: a eliminao da categoria psicose para a caracterizao de uma funo psquica. A alterao diz mais respeito a uma modificao psicopatolgica quantitativa do que qualitativa da vivncia psquica jasperiana. Este movimento no sem conseqncias na clnica. Ao dar um lugar privilegiado ao distrbio afetivo, cria-se a subdiviso com ou sem sintomas psicticos. Isto significa que o foco do tratamento se d na direo de se medicar o que tem maior importncia. Em CID-10, Quando se registrar mais do que um diagnstico, usualmente melhor dar procedncia a um sobre os outros, especificandoo como o diagnstico principal, e rotular quaisquer outros como diagnsticos secundrios ou adicionais. A precedncia deve ser dada quele diagnstico mais relevante para o propsito por que os diagnsticos esto sendo colhidos; no trabalho clnico esse freqentemente o transtorno que motivou a consulta ou o contato com os servios de sade.6 Embora haja a possibilidade de se refazer este clculo ainda segundo o CID-10 Revendo a vida do paciente, o diagnstico mais importante pode ser ... diferente daquele mais relevante para a consulta imediata7; o que permanece uma priorizao dos sintomas mais evidentes em detrimento da categoria, e mais distante ainda da perspectiva de se calcular a partir de uma posio subjetiva.

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Ey, H. Manual de Psiquiatria, 5. Edio. Editora Masson do Brasil, p. 286 Psicosite.com.br, bipolar 6 CID 10, opus cit., p. 6 7 Ibid, p. 6

A CLASSIFICAO: Transtornos do Humor: F 30 Episdio Manaco F 31 Transtorno Afetivo Bipolar F 32 Episdio Depressivo F 33 Transtorno Depressivo Recorrente F 34 Transtornos Persistentes do Humor (afetivos) F 38 Outros Transtornos do Humor (afetivos) F 39 Transtorno do Humor (afetivo) no especificado Descrio das fases: Fase manaca: O estado de humor est elevado, podendo isso significar uma alegria contagiante ou uma irritao agressiva. Junto a essa elevao encontram-se alguns outros sintomas como elevao da auto-estima, sentimentos de grandiosidade podendo chegar a manifestao delirante de grandeza, considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e capacidades nicas como telepticas, por exemplo. Aumento da atividade motora apresentando grande vigor fsico, e apesar disso com diminuio da necessidade de sono. O paciente apresenta forte presso para falar ininterruptamente, as idias correm rapidamente a ponto de ele no concluir o que comeou e ficar sempre emendando uma idia no concluda em outra, sucessivamente: a isto denominamos fuga-de-idias. O paciente apresenta elevao da percepo de estmulos externos, o que o faz distrair-se constantemente com pequenos ou insignificantes acontecimentos alheios conversa em andamento. Aumento do interesse e da atividade sexual. Perda da conscincia a respeito de sua prpria condio patolgica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportvel. Envolvimento em atividades potencialmente perigosas sem manifestar preocupao com isso. Podem surgir sintomas psicticos tpicos da esquizofrenia, o que no significa uma mudana de diagnstico, mas mostra um quadro mais grave quando isso acontece. Sentimento de estar no topo do mundo com alegria e bem-estar inabalveis; nem mesmo ms notcias, tragdias ou acontecimentos horrveis diretamente ligados ao paciente podem alterar-lhe o estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da prpria desgraa. Sentimento de grandeza: o indivduo imagina que especial ou possui habilidades especiais, capaz de considerar-se um escolhido por Deus, uma celebridade, um lder poltico. Inicialmente, quando os sintomas ainda no se aprofundaram, o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade; com o aprofundamento do quadro esta idia torna-se uma convico delirante. Sente-se invencvel, acha que nada poder det-lo. 4

Hiperatividade: os pacientes nessa fase no conseguem ficar parados, sentados por mais do que alguns minutos, ou relaxar.8

FASE DEPRESSIVA de certa forma o oposto da fase manaca; o humor est depressivo, a auto-estima em baixa com sentimentos de inferioridade, a capacidade fsica comprometida, pois a sensao de cansao constante. As idias fluem com lentido e dificuldade, a ateno difcil de ser mantida e o interesse pelas coisas em geral perdido, bem como o prazer na realizao daquilo que antes era agradvel. Nessa fase o sono tambm est diminudo, mas ao contrrio da fase manaca, no um sono que satisfaa ou descanse, uma vez que o paciente acorda indisposto. Quando no tratada a fase manaca pode durar meses tambm. O paciente fica com sentimentos irrealistas de tristeza, desespero e auto-estima baixa. No se interessa por aquilo de que costumava gostar ou ter prazer, cansa-se toa, tem pouca energia para suas atividades habituais; tambm tem dificuldade para dormir, sente falta do sono e tende a permanecer na cama por vrias horas. O comeo do dia (a manh) costuma ser a pior parte para o deprimido, porque ele sabe que ter um longo dia pela frente. Apresenta dificuldade em concentrar-se no que faz e os pensamentos ficam inibidos, morosos, faltam idias ou demoram a ser compreendidas e assimiladas. Da mesma forma a memria tambm fica prejudicada. Os pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doena. O apetite fica inibido e o paciente pode ter perda significativa de peso.9 Um quadro clnico que freqentemente se presta a uma confuso diagnstica so os chamados transtornos esquizoafetivos que, conforme a CID-10, so transtornos episdicos nos quais tanto os sintomas afetivos quanto os esquizofrnicos so proeminentes, de tal modo que o episdio da doena no justifica um diagnstico quer de esquizofrenia, quer de episdio depressivo ou manaco. Outras afeces em que os sintomas afetivos esto superpostos doena esquizofrnica pr-existente, ou coexistem ou alternam com transtornos delirantes persistentes de outros tipos, so classificados fora em F20-F29. Os sintomas psicticos que no correspondem ao carter dominante do transtorno afetivo no justificam um diagnstico de transtorno esquizoafetivo.10 Em recente publicao denominada Enigma Bipolar, o psiquiatra Teng Chei Tung, que participa h 15 anos do grupo de Doenas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das

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Psicosite, opus cit. Psicosite, opus cit. 10 CID 10, opus. cit., p.103

Clnicas de So Paulo, afirma que at mesmo para mdicos psiquiatras, psiclogos e pesquisadores em neurocincias, o que parecia estar bem definido no to verdadeiro assim, havendo questes polmicas em relao ao diagnstico, s possveis causas e inclusive em relao aos tratamentos.11 Ele anuncia aqui que o objeto, por mais que seja descrito, no se d a conhecer. Tung afirma categoricamente que se trata de uma doena no sentido mdico, que tem causas biolgicas (genticas e outras) associadas a fatores ambientais e que como qualquer outra rea da cincia, o conhecimento sobre o transtorno bipolar no um conjunto coerente, claro e lmpido, mas uma colcha de retalhos composta de informaes quase sempre contraditrias, que, impedem uma viso clara do todo.12 Ao mesmo tempo em que o transtorno reconhecido como doena e que por isso precisa ter causas orgnicas bem estabelecidas Tung, admite que causas possveis esto em pesquisa, como os aspectos genticos e familiares e que no h ainda exames laboratoriais que possam dar o diagnstico definitivo.13 J que no h comprovaes orgnicas cabais, s resta a observao clnica para o estabelecimento do diagnstico. E aqui tambm se colocam dificuldades, pois a avaliao obedece a critrios mutveis de acordo com quem avalia os sintomas apresentados, com as diversidades culturais e as discrepncias de valorao da sintomatologia. Mesmo tomando a tristeza como um elemento decisivo do diagnstico, Tung considera que a intensidade da tristeza no um critrio muito preciso, pois cada um tem a sua medida de tristeza, que pode ser intensa para um e no ser perceptvel para outro. Alm disso, ela pode variar com o momento do dia, podendo assim, distorcer a percepo da realidade... Se o indivduo admitir que essa tristeza est interferindo na sua vida, provavelmente se trata de uma tristeza patolgica.14 Outra forma de se avaliar se uma tristeza pode ser patolgica tentar comparar o momento de vida com outros to difceis quanto, ou mais, e verificar se a tristeza parecida. Se for mais intensa ou se incomodar muito mais, ento provavelmente estaremos diante da tristeza patolgica. Por exemplo, uma pessoa que perde o emprego poder sentir uma tristeza muito mais intensa do que nas outras vezes em que perdeu o emprego. bvio que uma situao de vida no igual outra, mas pode ser um parmetro de comparao til.15
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TUNG, T. Enigma Bipolar conseqncias, diagnstico e tratamento do transtorno bipolar. Editth M. Elek, So Paulo, pg. 9 12 Ibid, p.14-15 13 Ibid, p. 18 14 Ibid, p. 26

Segundo ele, as diferentes formas de diagnstico dependem da definio do que depresso, que varia com regras estabelecidas por rgos de sade, por grupos de estudos e pesquisas da rea. Assim, uma pessoa pode ter depresso pelo sistema diagnstico considerado oficial, definido pela OMS, e no ter depresso, se for utilizado o sistema de diagnstico dos EUA, tambm conhecido como DSM-IV. Pelas diferenas tcnicas que existem entre os diversos grupos de pesquisas o diagnstico depende dos critrios utilizados em cada grupo. Pelo fato de manterem a descrio psicopatolgica como elemento importante na composio dos quadros clnicos, parece que esses elementos no so mais do que apenas um elo entre uma psiquiatria e outra, no meu modo de entender, uma vez que o DSM-IV introduz uma temporalidade que tem lgica prpria, pois adquire o peso da definio diagnstica e indicao teraputica. Seno, vejamos: Para o diagnstico de Transtorno Depressivo Maior fazem-se necessrios no mnimo cinco dos seguintes sintomas presentes durante o perodo de duas semanas: 1- Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. Nota: em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel; 2- Diminuio do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias; 3- Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias; 4- Insnia ou hipersonia quase todos os dias; 5- Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias; 6- Fadiga ou perda de energia quase todos os dias; 7- Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva quase todos os dias; 8- Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso quase todos os dias; etc.

Episdio Hipomanaco: Perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel durante todo o tempo, com durao mnima de 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual no deprimido. Transtorno Depressivo Maior Recorrente: Presena de dois ou mais episdios depressivos maiores. Nota: Para serem considerados episdios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos dois meses consecutivos durante os quais no so satisfeitos os critrios para Episdio Depressivo Maior. 7

Transtorno Distmico: Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observao feita por terceiros, por perodo mnimo de 2 anos. Vemos que h uma contabilidade quantificvel que d significao prpria constituio sintomtica. O sujeito extraterritorial e passa a se fazer reconhecido por um protocolo mensurvel. Neste sentido, os cuidadosos exames psicopatolgicos, a participao efetiva do paciente, que convocado a dar um testemunho dos seus sintomas, a confrontao tericoclnica das descries psicopatolgicas entre os grandes mestres perde o sentido. J existe um compndio pronto para ser usado. Basta encaixar a sintomatologia, a sua quantificao, os perodos observados no manual estatstico j estabelecido. As descries dos sintomas so os elementos de continuidade entre uma psiquiatria e outra, o fenmeno psicopatolgico o mesmo, porm seu valor passa a ser, seno secundrio, no mnimo relativizado pela temporalidade quantificadora. Alm disso as informaes podem ser recolhidas atravs do prprio paciente ou pelo depoimento de outro observador, pois relevante que, para cada conjunto de sintomas, haja a sua correspondncia no manual, ao estilo de um puzzle. H todo um esforo de buscar um substrato orgnico mediante o desenvolvimento das neurocincias para justificar e dar um lugar destacado aos Transtornos Afetivos na contemporaneidade, o que vem justificando os vultosos investimentos farmacuticos no segmento dos antidepressivos e estabilizadores de humor. Nunca se fez tanto diagnstico de Transtorno Bipolar e outros transtornos afetivos como atualmente. Todo este esforo atende a uma dupla necessidade; de um lado a resposta clnica aos medicamentos busca dar sustentao hiptese biolgica dos transtornos; do outro, justifica o investimento na pesquisa da indstria farmacutica. No Le Monde Diplomatique de maio de 2006, h uma publicao chamada Os vendedores de doenas, que mostra as estratgias da indstria farmacutica para multiplicar lucros, espalhando o medo e transformando qualquer problema banal de sade numa sndrome que exige tratamento.16 Reproduzo aqui pequenos trechos do artigo: H cerca de trinta anos, o dirigente de uma das maiores empresas farmacuticas do mundo fez declaraes muito claras. Na poca, perto da aposentadoria, o dinmico diretor da Merck, Henry Gadsden, revelou revista Fortune seu desespero por ver o mercado potencial de sua empresa confinado

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Os Vendedores de doenas. Le Monde diplomatique, maio de 2006.

somente s doenas. Explicando, preferiria ver a Merck transformada numa espcie de Wringleys fabricante e distribuidor de gomas de mascar ; Gadsden declarou que sonhava, havia muito tempo, em produzir medicamentos destinados s... pessoas saudveis. Porque, assim, a Merck teria a possibilidade de vender para todo mundo. Trs dcadas depois, o sonho entusiasta de Gadsden tornou-se realidade. As estratgias de marketing das maiores empresas farmacuticas almejam agora, e de maneira agressiva, as pessoas saudveis. Os altos e baixos da vida diria tornaram-se problemas mentais. Queixas totalmente comuns so transformadas em sndromes de pnico. Pessoas normais so cada vez mais pessoas transformadas em doentes. Timidez virou ansiedade social. Em meio a campanhas de promoo, a indstria farmacutica, que movimenta cerca de 500 bilhes de dlares por ano, explora os nossos mais profundos medos da morte, da decadncia fsica e da doena mudando assim literalmente o que significa ser humano. Recompensados com toda razo quando salvam vidas humanas e reduzem os sofrimentos, os gigantes farmacuticos no se contentam mais em vender para aqueles que precisam.17 Vince Parry, especialista em publicidade, se dedica mais sofisticada forma de venda de medicamentos: ocupa-se, junto com as empresas farmacuticas, em criar novas doenas. Em um artigo impressionante intitulado A arte de catalogar um estado de sade, Parry revelou recentemente os artifcios utilizados por essas empresas para favorecer a criao dos problemas mdicos . s vezes, trata-se de um estado de sade pouco conhecido que ganha uma ateno renovada; s vezes, redefine-se uma doena conhecida h muito tempo, dando-lhe um novo nome; e outras vezes cria-se, do nada, uma nova disfuno. Entre as preferidas de Parry encontram-se a disfuno ertil, o problema da falta de ateno entre os adultos e a sndrome disfrica pr-menstrual uma sndrome to controvertida, que os pesquisadores avaliam que nem existe. Com rara franqueza, Perry explica a maneira como as empresas farmacuticas no s catalogam e definem seus produtos com sucesso, tais como o Prozac ou o Viagra, mas definem e catalogam tambm as condies que criam o mercado para esses medicamentos.18 Nesse sentido, vale a pena retomarmos uma breve interveno de Zenoni ao se reportar a um caso cnico. Diz ele: (Vou fazer) um comentrio sobre o estudo de caso que fizemos. uma coisa que me foi sugerida pelo fato de que o diagnstico foi mudado. Antes era psicose esquizofrnica e depois se tornou PMD unipolar. Isso me pareceu sinal de uma mutao na
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Ibid Le Mond, opus cit.

clnica psiquitrica, regressiva, se posso dizer, na medida em que os problemas do humor generalizados correm o risco de levar a psicose para o lado orgnico. Eu vejo muito, nos hospitais de Bruxelas, por exemplo, que o diagnstico de PMD estava mais presente em detrimento de outros diagnsticos. Eu me pergunto se a difuso desse diagnstico de PMD no assinala o retorno a uma clnica do dficit, e ns devemos defender uma clnica diferencial das psicoses, no sentido em que Lacan diz que a operao de Freud, nesse assunto das psicoses, foi a de introduzir o sujeito. Me parece que defender a parania e a esquizofrenia contra a psicose manaco-depressiva, para dizer as coisas um pouco grosseiramente, solidria de uma defesa do sujeito na clnica, mostrando que a psicose faz parte de uma posio subjetiva.19

Zenoni, A. Abrecampos Revista de Sade Mental e Psicanlise do Instituto Raul Soares, Anio 1, no. 0, 2000, p. 49.

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