Manejo Avanzado Via Aerea

Facultad de Enfermera Carrera Enfermera.
Alumnas
: Carol Fernndez Pineda. Lorena Fernndez Troncoso.
Docente Asignatura Tema Fecha entrega
: Adolfo Bascun Navas. : Enfermera de Urgencias : Manejo de va area avanzada. : 07/0472012
Fecha presentacin: 11/04/2012
PAUTA DE EVALUACION SEMINARIOS DE ASIGNATURA ENFERMERIA EN URGENCIA

UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN FACULTAD DE MEDICINA Y ENFERMERIA CARRERA DE ENFERMERIA NOTA FINAL ENFERMERIA EN URGENCIA
NOMBRE DEL TRABAJO: Enfermera (o) en formacin responsable del trabajo .. . PAUTA DE EVALUACION SEMINARIOS DE ASIGNATURA ENFERMERIA EN URGENCIA
Pautas Desarrolla Trabajo a tiempo Asesora por el profesor Realizan las correcciones Medios audiovisuales utilizados Calidad de los contenidos (Aspectos tericos) Fisiopatologa Algoritmos y mapas conceptuales Caso clnico (valoracin) Fundamentacin de reas problemas Diagnsticos de enfermera ( Manda NIC y NOC) Plan de atencin de urgencia Evaluacin de los resultados. Respeta tiempo asignado Logra participacin de los compaeros Entrega trabajo en CD y escrito. Entrega trabajo final a tiempo Total de puntos FECHAS DE ASESORIAS Y CORRECCIONES
PONDERACION 1 2 1 2 3 2 2 2 2 3 4 4 1 2 1 1 33
Evaluacin profesor.
Fecha
Firma
Manejo Avanzado de la va area
ndice.
Pauta de evaluacin seminarios2 ndice..3-4 Introduccin..5 Epidemiologa6-7 Generalidades de la va area.8-11 Fisiologa de la Va Area..12-14 Oxigenacin y ventilacin16 Volmenes y capacidades pulmonares17-18 Factores de Reserva Cardiovascular19-20 Diferencia entre va area peditrica y adulta.21-22 Fisiopatologa de la va area23-27 Manejo de va area28-29 Manejo de la Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)...30-34 Manejo avanzado de la va area bsico y Avanzado..35-49 Algoritmo manejo de la va area..50 Manejo de va area Avanzado51-70 Algoritmo de indicacin de Intubacin71 Algoritmo para el control no quirrgico de la va respiratoria.72 Combitubo...73 Mascarilla larngea de intubacin o Fastrach y videolaringoscopio.74-77 Fibroscopio Bonfils y Cricotirotoma.78-80
Ventilacin Jet Translarngea e Intubacin retrograda..81-85 Oxigenoterapia.86-87 Evaluacin de aporte de Oxigeno.88-89 Control de la va area durante el transporte..90 Caso Clnico91 Algoritmo caso clnico92 Explicacin algoritmo93-94 Necesidades alteradas95-98 Diagnsticos de enfermera.99-107 Conclusin.108 Bibliografa y Linkografa109-110
Introduccin.
A diario miles de personas sufren alteraciones respiratorias por injuria a nivel de las vas areas, ya sea por traumatismos o patologas respiratorias crnicas descompensadas que pueden poner en peligro su vida o producir complicaciones en distintos niveles (ej: a nivel cerebral). En estos casos, la principal prioridad es lograr la permeabilidad de la va area ya sea a travs de un manejo bsico hasta uno mas avanzado. Es por esta razn, que el personal de salud debe estar capacitado para brindar estos procedimientos en el menor tiempo y as restablecer el estado general del paciente y prevenir las posibles las complicaciones. El resultado final depender de las caractersticas del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades del operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad, y luego una rehabilitacin lo ms ptima posible. En este informe abordaremos el tema de manejo bsico y avanzado de la va area, los diferentes procedimientos y caractersticas que presenta y el manejo de una situacin en la cual se requieren estos procedimientos.
Epidemiologa
En la actualidad, las alteraciones respiratorias que deben ser manejadas en forma urgente e inmediata por el personal de salud se deben mayoritariamente a traumas, injurias tras exposicin a quemaduras o bien por aspiracin de cuerpos extraos que quedan alojados en los distintos niveles de la va respiratoria provocando taponamiento de esta y as una posterior asfixia. Al ao 2000, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y 64 aos, casi 8.000 fallecieron por causa traumtica. De estas, alrededor del 50% fue producto de un accidente de trnsito y en menor porcentaje lo hicieron por cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca y aplastamientos. Un estudio preliminar realizado por Brain, muestra que el 50% de las personas con trauma se logran intubar en el primer intento. En Chile, la mortalidad por quemaduras inhalatorias corresponde a la segunda causa de muerte en el tramo de 20 a 64 aos, uctuando entre 40-50% en los grupos ms jvenes, hasta cerca del 100% en pacientes mayores. Los pacientes de edades extremas constituyen los grupos de mayor riesgo de complicaciones y muerte. Estudios demuestran que las muertes en el sitio del accidente son producidas principalmente por la inhalacin de gases txicos, que obstruyen la va area superior y lesionan la va area inferior. Las causas de muerte hospitalaria son el shock hipovolmico y el compromiso respiratorio agudo y falla orgnica mltiple.
Otra de las causas que derivan en una emergencia de va area, es la aspiracin de cuerpos extraos, los que en EE.UU llega al nmero de ms de 3.000 muertes al ao que se asocian a asfixia por cuerpo extrao alojado en la va area, la incidencia de este suceso se ha mantenido en el tiempo, teniendo al grupo de menores de 15 aos como el grupo de mayor riesgo. Estos valores demuestran que debe existir una correcta educacin en la comunidad en cuanto a lo de prevencin de riesgos refiere y a una correcta capacitacin del personal de salud para el manejo avanzado de la va area en situaciones de emergencia, as las muertes se reduciran en forma considerable.
En cuanto al asma en Chile,
la prevalencia es de aproximadamente 5% en
adultos y en estudios recientes en poblacin peditrica se ha detectado distintas cifras en diferentes ciudades, pudiendo llegar hasta 20%. Aunque la letalidad del asma es de slo un 0,03%, la alta prevalencia de la enfermedad determina que el nmero de muertes por esta afeccin sea importante: en Chile muere un asmtico da por medio. Aunque durante muchos aos se sostuvo que el asma no conduca a obstruccin a bronquial crnica, actualmente existen evidencias
epidemiolgicas, funcionales y morfolgicas, obtenidas mediante TAC de pulmn, que demuestran que el asma mal tratada puede generar alteraciones permanentes, con obstruccin crnica, por lo que una proporcin an no determinada de pacientes desarrollan limitacin crnica del flujo areo.
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/35Asma.html
Generalidades de la va area.
El establecimiento de una va area adecuada es el primer paso en la atencin de emergencia de un paciente. La indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada de aire y la capacidad ventilatoria, por lo que el manejo integral incluye la permeabilizacin, la proteccin e incluso la necesidad de proveer una va area a travs de la intubacin u otras tcnicas. El manejo de la va area resulta particularmente importante en pacientes con compromiso de conciencia secundario a traumatismo encfalo-craneano, paro cardiorespiratorio, ingestin de drogas o por insuficiencia respiratoria clnica.
Aspectos anatmicos y fisiolgicos: La va area es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones permitiendo el intercambio gaseoso (oxgeno y dixido de carbono). Se divide en:
1. Va area superior: Constituida por estructuras rgidas, no colapsables y su funcin principal es comunicar el ambiente con la va area intratorcica. Esta va est conformada por: Cavidad nasal Cavidad oral Nasofaringe Orofaringe Laringe
Anatoma de la va area superior. Adaptado de Walls, Ron M.; Murphy, Michael F. Manual of Emergency Airway Management, 3 Edicin.
El aire ingresa por la cavidad nasal y oral, se entibia, humedece y filtra con el objetivo de eliminar impurezas. Luego contina por la parte posterior del paladar blanco hasta el extremo superior del esfago, llegando a la faringe (formada por msculo y revestida por mucosa. Se divide en 3 partes: la nasofaringe que es la porcin superior, la orofaringe que es la porcin media y la hipofaringe que es la porcin distal). Posterior a la faringe, por un lado encontramos el esfago, que conduce al estomago y por otro, la trquea, que inicia la va area inferior. Por sobre esta ltima, se encuentra la laringe, que contiene una cubierta cartilaginosa, pliegues de tejidos que se unen en la lnea media, llamadas cuerdas vocales y los msculos que las mueven. Existe otro pliegue vestibular, que recibe el nombre de cuerdas vocales falsas, que blo quean el paso de aire y fuerzan el flujo de este a travs de las cuerdas vocales. Como soporte de las ltimas, encontramos el cartlago aritenoides. Directamente por encima de la laringe, est una estructura en forma de hoja denominada Epiglotis, que acta como puerta, dirigiendo el aire hacia la trquea y los slidos y lquidos hacia el esfago.
Al realizar una inspiracin, la cantidad de aire que ingresa en un adulto medio es de aproximadamente 500 ml. La va area contiene hasta 150 ml del aire que no participa en el proceso crtico de intercambio de gases, por lo que no se encuentra disponible para usarlo en la Oxigenacin. El espacio donde se almacena este aire, se conoce como espacio muerto. 2. Va area inferior: Consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y su funcin es trasladar el aire inhalado hasta los alveolos donde se producir intercambio gaseoso. Conformada por: Trquea Bronquios principales Bronquios secundarios Bronquiolos terminales y respiratorios Sacos alveolares.
La traque se divide en dos bronquios principales: derecho e izquierdo, los que se subdividen a la vez en varios bronquios primarios y luego bronquiolos, que continan en sacos alveolares, que en su interior contienen muchas estructuras llamados alveolos pulmonares.
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En los alveolos pulmonares se lleva a cabo el intercambio de Oxgeno y de Dixido de carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alveolos se reduce a una muy delgada capa, donde uno de sus lados contacta con el aire que llega de los bronquiolos. El otro lado se relaciona con la red capilar, donde los glbulos rojos realizan la hemoptisis.
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Fisiologa de la Va Area
Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos maneras: aumentando su dimetro vertical gracias a la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro antero-posterior con la elevacin y descenso de las costillas. La respiracin normal se logra slo con el primero de estos mecanismos durante la inspiracin ya que luego la expiracin se hace de manera pasiva slo con los cambios de presin y el retroceso elstico de los pulmones, durante una espiracin forzada en cambio el retroceso elstico no es suficiente por lo que se hace necesario el uso de la musculatura abdominal. Otro mecanismo se realiza durante una inspiracin forzada y se usa la movilidad de la caja torcica que se realiza con msculos como son los intercostales externos esternocleidomastoideos, serrato anterior, que elevan las costillas.
La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la pleura de la pared torcica una presin negativa de aproximadamente (-) 5 cm de agua, que hace que el pulmn este siempre adosado a la pared del trax.
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Al inspirar, el aire atmosfrico ingresa a las vas areas, llegando a los pulmones. Cuando este alcanza los alvolos, el oxgeno se desplaza a travs de la membrana alvolo-capilar, llegando a los hemates, que cumplen la funcin de transportar el oxgeno a los tejidos corporales, donde es utilizado como combustible para el metabolismo. Al producirse este intercambio de los alvolos a los hemates, se produce otro en sentido opuesto de CO2, que es transportado por el plasma, saliendo al torrente sanguneo, atravesando la membrana alvolocapilar llegando finalmente a los alvolos, desde donde se elimina durante la espiracin. Como consecuencia, los hemates oxigenados y el plasma carente de CO2, vuelven al lado izquierdo del corazn desde donde son bombeados al resto de las clulas corporales. Una vez en ellas, los hemates oxigenados liberan el O2, que ser utilizado en el metabolismo aerobio. Como producto secundario a este, se obtiene CO2, que pasa al plasma sanguneo. La sangre desoxigenada vuelve al lado derecho del corazn y es bombeada a los pulmones, donde se carga de oxgeno y el CO2, se elimina por difusin.
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La entrada de aire a los alvolos, recibe el nombre de ventilacin y cumple un papel fundamental en la eliminacin del dixido de carbono. Al medirse, se considera como volumen minuto y se obtiene, multiplicando el volumen corriente, que corresponde a la magnitud de cada respiracin por la frecuencia ventilatoria durante 1 minuto.
Volumen minuto= volumen corriente x frecuencia ventilatoria por minuto
Considerando que durante una ventilacin normal en reposo, ingresan a los pulmones aproximadamente 500 ml de aire, lo que llamaramos volumen corriente, obtenido con una frecuencia ventilatoria de 14 respiraciones/min. Obtenemos:
Volumen minuto= 500ml x 14 respiraciones/min Volumen minuto= 7000 ml/min o 7 l/min
Concluimos por tanto, que en reposo entran y salen de los pulmones aproximadamente 7 litros de aire cada minuto, para lograr una oxigenacin y una eliminacin de CO2, requeridas.
Hipoventilacin (volumen minuto bajo valor normal)
Provoca una alteracin del patrn respiratorio o una incapacidad para mover adecuadamente la pared torcica, que de no ser tratada, conduce rpidamente a una insuficiencia respiratoria grave y posterior muerte.
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Oxigenacin y ventilacin
El Proceso de oxigenacin en el interior del cuerpo humano, comprende 3 fases:
1. Respiracin externa: transferencia de molculas de oxgeno desde la atmsfera a la sangre. Al aumentar el porcentaje de oxgeno atmosfrico, aumenta la tensin alveolar de O2. 2. Suministro de oxgeno: resultado de la transferencia de oxgeno entre la atmsfera y los hemates durante la ventilacin y el transporte de los ltimos a los tejidos. Este proceso depende del gasto cardaco, de la concentracin de hemoglobina y de la saturacin de la oxihemoglobina. 3. Respiracin interna (celular): movimiento o difusin del oxgeno entre los hemates y las clulas de los tejidos a travs de los capilares. Si disminuye la fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) o la circulacin de los lechos capilares se ve comprometida, el oxgeno disponible para el consumo disminuye tambin.
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Volmenes y capacidades pulmonares.

Los volmenes y capacidades pulmonares reflejan la cantidad de aire que es intercambiada durante la respiracin normal y forzada y se clasifican en:
Volumen corriente (VC): 500 ml en reposo aprox. Cantidad mxima de aire que entra y sale de los pulmones en cada respiracin
Volumen de reserva inspiratoria VRI: 3000 ml aprox. Cantidad mxima de aire que puede inhalarse desde el punto de espiracin mxima
Volumen de reserva espiratoria VRE: 1100 ml aprox. Volumen mximo de aire que puede exhalarse desde el nivel final de espiracin en reposo
Volumen residual VR: 1200 ml aprox. Volumen de aire que queda en los pulmones despus de la espiracin mxima. Este volumen no puede ser medido por el espirmetro; es determinada indirectamente por mtodos de dilucin con helio.
Capacidad residual funcional CRF: 2300 ml aprox. Volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiracin ( volumen residual + volumen de reserva espiratoria)
Capacidad inspiratoria CI: 3500 aprox. Volumen de reserva inspiratoria + volumen total
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Capacidad vital CV: 4600 ml aprox. Cantidad mxima de aire que puede exhalarse desde el punto de inspiracin mxima.
Capacidad pulmonar total CPT: 5800 ml aprox. Cantidad total de aire que los pulmones pueden retener. Es la suma de todos los volmenes despus de la inspiracin mxima.
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Factores de Reserva Cardiovascular.

Esta reserva est orientada en primer lugar, a proporcionar el oxgeno en caso de aumento de las demandas metablicas de las clulas. Si se detiene la actividad del msculo cardaco, la muerte sobreviene no por falta de glucosa o de aminocidos, sino por falla en la disponibilidad de energa oxgeno dependiente. La reserva cardiovascular puede clasificarse en componentes fisiolgicos, disponibles en todos nosotros y componentes fisiopatolgicos los que desarrollan solo en caso de sobrecarga crnica de trabajo.
1) Reserva venosa de oxigeno: Representa el oxgeno que no es extrado desde el glbulo rojo (GR) a su paso por los tejidos, (normalmente se extrae slo un 20 a 25% del O2 transportado en la hemoglobina) pero que si aumentan las necesidades de los tejidos, puede removerse hasta casi un 75% oxgeno de la sangre arterial. Esto significa la existencia de una reserva de oxgeno, rpidamente disponible y sin necesidad de un mayor trabajo cardaco.
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Desgraciadamente no todos los tejidos disponen de esta reserva, ya que por ejemplo, el corazn normalmente extrae casi todo el oxgeno que se le puede sacar a cada GR. 2) Frecuencia cardiaca mxima efectiva: El aumento de la frecuencia cardaca, representa un excelente mecanismo de compensacin cuando existe un aumento brusco de demandas, lamentablemente la taquicardia slo puede ser empleada por perodos breves. Adems implica a una reduccin del tiempo de distole, de tal forma que si la taquicardia llega a interferir con el perodo de llene rpido del ventrculo, el gasto cardaco comienza a reducirse. La taquicardia es uno de los factores que determina aumento importante del consumo de oxgeno miocrdico, en consecuencia al disminuir el tiempo de distole (perodo de mayor flujo sanguneo coronario) y al aumentar el consumo de oxgeno, se podra establecer un balance metablico negativo, lo que terminar reduciendo la contractilidad y la eficiencia ventricular.
3) Reserva de eyeccin: El gasto cardaco depende de dos factores: a) La frecuencia cardaca b) El volumen de eyeccin sistlico.
Este ltimo a su vez, depende de la precarga, de la contractilidad y de la postcarga.
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Diferencias entre va area peditrica y adulta

La va area del nio es similar a la del adulto a partir de los 8 aos de edad. Por consiguiente es preciso conocer y comprender las diferencias que existen entre la va area del menor de 8 aos y la del adulto.
Caractersticas anatomofisiolgicas de un menor: -Cabeza es proporcionalmente ms grande que en el adulto y la cara es pequea respecto a las otras proporciones.
-Presenta adenoides y amgdalas grandes.
-La lengua tambin es ms grande que el volumen de la cavidad bucal.
-Epiglotis grande, floja y tiene forma de omega.
-Laringe es corta, estrecha y est situada en un plano ms anterior.
-Los tejidos de sostn (anillos tranquales y parrilla costal) estn menos desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso.
-Bronquios son estrechos y existe mayor nmero de glndulas mucosas que en adulto, lo que aumenta la cantidad de secreciones en el nio.
-Volmenes pulmonares son pequeos en relacin a demandas metablicas del nio.
-Consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 l/Kg/min, en cambio en el adulto es de 3 a 4 l/kg/min. Por lo que presenta menos capacidad de reserva y la apnea conduce rpidamente a la desaturacin y bradicardia.
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-Los nios son respiradores nasales hasta los 3-6 meses por tanto cualquier obstruccin puede generar un aumento del trabajo respiratorio o apnea.
-La va area del nio es ms estrecha por tanto la obstruccin moderada por edema, tapones mucosos o cuerpos extraos pueden reducir de manera importante el dimetro de la va area aumentando la resistencia al flujo areo y al trabajo respiratorio.
- La zona ms estrecha de la va area, est ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartlago cricoides, a diferencia de los adultos, donde la porcin ms estrecha es a nivel de las cuerdas vocales
- En los nios la mucosa traqueobronquial es ms laxa y vascularizada favorece un grado mayor de inflamacin, reactividad y produccin de moco. A menor luz traqueobronquial mayor riesgo de obstruccin.
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- La laringe adulta tiene forma cilndrica y la del nio de embudo. En menores de 8 aos esta diferencia permite la intubacin con cnulas sin globo por el sello fisiolgico que ejerce el cartlago cricoides.
- En el neonato la glotis se encuentra a nivel de la primera vrtebra cervical o atlas y en el adulto a nivel del quinto cuerpo vertebral o C5. A medida que crece el lactante la laringe se desplaza caudalmente.
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Fisiopatologa de la va area.
Existen seis mecanismos fisiopatolgicos que causan fallo hipoxmico agudo: I. II. III. IV. Hipoventilacin Desequilibrio en la relacin Ventilacin/Perfusin Shunt arteriovenoso. Limitacin de la difusin (es una causa poco habitual de hipoxemia clnicamente significativa) V. VI. La reduccin de la presin parcial de O2 inspirado La mezcla venosa mixta (causa potenciales, pero ms infrecuente)
I. Hipoventilacin La hipoventilacin es una circunstancia clnica poco frecuente, asociado, en la mayora de los casos, a uno o ms mecanismos causantes de hipoxemia arterial. Cuando sta ocurre, est usualmente causada por la depresin del sistema nervioso central o por enfermedades neuromusculares que afecten a los msculos respiratorios. La hipoventilacin implica un inadecuado recambio de aire fresco alveolar necesario para el mantenimiento de una PaCO2 normal, de aqu se deduce que existir siempre una elevacin de la PaCO2. Si no se corrige, la hipoventilacin provoca acumulacin de CO2, acidosis y finalmente la muerte. El tratamiento consiste en mejorar la frecuencia y profundidad ventilatoria del paciente mediante una correccin de los problemas existentes en la va area y un soporte ventilatorio. Las dos primeras causas de ventilacin inadecuadas son: disminucin de la funcin neurolgica y obstruccin mecnica. La tercera causa, una reduccin del volumen minuto como resultado de una disminucin de la expansin pulmonar.
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a) Disminucin de la funcin neurolgica La disminucin del volumen minuto puede estar causada por dos trastornos clnicos relacionados alteracin de con la una funcin
neurolgica: la flacidez de la lengua y una disminucin del nivel de conciencia. La flacidez de la lengua
relacionada con un descenso del nivel de conciencia permite que esta caiga en posicin declive (hacia la regin ms baja del cuerpo). Si el paciente est en decbito supino, la base de la lengua cae hacia atrs y ocluye la hipofaringe. Esta complicacin suele manifestarse con un ronquido asociado a la respiracin. Para evitar que la lengua ocluya la hipofaringe o corregir el problema cuando se produce, se debe garantizar la permeabilidad de la va area de todo paciente con descenso del nivel de conciencia en decbito supino, con independencia de si existen signos de compromiso ventilatorio. Estos pacientes pueden precisar tambin una aspiracin peridica porque las secreciones, la saliva, la sangre o el vmito se pueden acumular en la orofaringe. Un descenso del nivel de conciencia afecta tambin a la funcin ventilatoria y puede reducir la frecuencia ventilatoria, el volumen de ventilacin o ambos. Esta reduccin del volumen minuto puede ser transitoria o permanente. b) Obstruccin Mecnica Otra causa de disminucin del volumen minuto es la obstruccin mecnica de la va area. El origen de estas obstrucciones puede ser neurolgico o puramente mecnico. Las agresiones neurolgicas que alteran el nivel de conciencia pueden interrumpir los controles que en condiciones normales mantienen la lengua en una posicin anatmica neutra (sin obstruccin).
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Si estos controles se ven comprometidos, la lengua cae hacia atrs, ocluyendo la hipofaringe. Los cuerpos extraos en la va area pueden ser objetos que estaban en la boca del paciente en el momento de la lesin, como dientes postizos, chicles, tabaco, dientes y hueso. Los materiales externos, como el cristal de un parabrisas roto o cualquier objeto que ste cerca de la boca del paciente en el momento de la lesin, pueden amenazar la permeabilidad de la va area. Los cuerpos extraos presentes en la cavidad oral pueden alojarse y ocluir la hipofaringe o la laringe. Hay que tener en cuenta las lesiones por aplastamiento de la laringe y el edema de las cuerdas vocales.
Los pacientes con lesiones faciales presentan dos de los elementos que actan con ms frecuencia como cuerpos extraos, la sangre y el vmito. El tratamiento de estos problemas pasa por un reconocimiento inmediato de la obstruccin y por realizar las intervenciones precisas para asegurar que la va area est libre.
II. Desequilibrio en la relacin Ventilacin/Perfusin. Es el mecanismo ms frecuente de produccin de una desaturacin importante del oxgeno. El pulmn no es una unidad simple de intercambio gaseoso, sino, por el contrario, unos 300 millones de unidades alveolares con diferentes relaciones V/Q. Por lo tanto, en todas las personas sanas, existe algn desbalance de la V/Q. Esta compleja distribucin de ventilacin y de perfusin vara ante diferentes situaciones, tales como: influencias gravitacionales, cambios en la posicin corporal y por cambios en el volumen pulmonar. Las unidades con baja V/Q pueden contribuir al desarrollo de hipercapnia e hipoxemia, por elevacin de la PaCO2 y el descenso de la PaO2.
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Siempre se producir hipoxemia, con o sin hipercapnia deterioro individuales de cada caso. con Como alta V/Q contraste, las y dependiendo de las del grado
caractersticas
unidades
desperdician
ventilacin, pero tienen escasos efectos adversos en los gases arteriales. El desarrollo de una inadecuada relacin V/Q tiene efectos importantes en el intercambio gaseoso pulmonar e interfiere con la transferencia de O2 y del CO 2, produciendo una defectuosa oxigenacin, tanto ms severa cuanto ms acentuado sea el trastorno.
III. SHUNT Arterio-venoso El shunt o cortocircuito sanguneo fisiolgico es definido como un incremento en la diferencia alveolo-arterial de oxigeno durante la respiracin con aire ambiente, y es debida al shunt anatmico derecho izquierdo, o por una perfusin continuada de unidades pulmonares no ventiladas (V/Q=0). El shunt es el mecanismo principal que explica la hipoxemia en el edema pulmonar severo de origen cardiognico y no cardiognico, siendo la principal anormalidad observada en neumonas y atelectasias. Pequeas cantidades de shunt causan hipoxemia significativa, debido a que se mezcla con sangre bien oxigenada, y ser tanto ms severa cuanto mayor sea el cortocircuito. La hipoxemia del shunt es bastante refractaria a su correccin con aporte suplementario de O2 (FIO2). Los factores causantes de una baja presin venosa de Oxigeno (PvO2), aparte del bajo gasto cardaco, son una concentracin de Hemoglobina baja y un incremento del VO2, como puede ocurrir en los estados hipermetablicos (como fiebre, ejercicio, etc). Manejo Avanzado de la va area
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Esencialmente
cualquier
mecanismo
que
causa
una
disparidad
entre
requerimientos de O2 y liberacin de O2 puede causar una PvO2 baja. Una baja PvO2 juega un mayor papel en la hipoxemia del embolismo pulmonar agudo y en la desaturacin durante el ejercicio en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas.
En resumen:
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Manejo de va area.
El compromiso de la va area implica una perturbacin del intercambio gaseoso, determinando una situacin de riesgo vital que exige una rpida intervencin. En el paciente inconsciente la primera causa de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia la orofaringe. Esto ocurre, por la relajacin de la musculatura del piso de la lengua y provoca la cada de la epiglotis sobre la laringe que est unida al hioides por un sistema ligamentoso el cual se desplaza al relajarse la musculatura. Adems, presenta depresin de sus reflejos de proteccin ya que el esfnter esofgico se encuentra con un tono vascular disminuido, favoreciendo as el vmito y la aspiracin. Por otra parte, las secreciones producidas por un proceso patolgico o por un traumatismo, pueden llegar a comprometer la ventilacin por obstruccin directa.
El objetivo del manejo de la va area se enfocan a mantener, proteger y proveer la va area de Oxigeno necesario, para luego permitir un acto mdico-quirrgico o bien para rescatar a un paciente de una situacin crtica donde pudiese existir un fracaso en su respiracin y ventilacin espontanea.
El uso de cualquier mtodo de control de va area, requiere siempre de estabilizacin manual de la columna cervical neutra hasta que se haya inmovilizado por completo al paciente.
Evaluacin de la va area La evaluacin de la va area de un paciente se inicia con la observacin de sus rasgos anatmicos: forma y tamao de la boca, nariz, mandbula y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones anatmicas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los pulmones.
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Es preciso valorar con rapidez diversas variables antes de optar por un procedimiento. La valoracin inicial incluye observar lo siguiente: Permeabilidad de la va area: - Babeo, estridor, ronquido - Obstruccin obvia (ej: sangre, vomito, cuerpo extrao) Ruidos respiratorios Frecuencia y patrn respiratorio Trabajo aleatorio: aleteo nasal (nios), retracciones Color, humedad y temperatura de la piel Signos vitales, incluyendo saturacin de O2 (SpO2) Posicin del paciente Nivel de conciencia
Las tcnicas existentes para el manejo de la va area se pueden dividir en bsicas y avanzadas: Tcnicas bsicas: Remocin Tcnicas avanzadas: de cuerpos Intubacin orotraqueal Intubacin nasotraqueal Obturacin esofgica Cricotiroidotoma Traqueostoma
extraos de boca y faringe Levantar el mentn y empujar adelante la mandbula Ventilacin con amb
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Manejo de la Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) o atragantamiento

Existen maniobras como la de Heimich que sirven para aliviar la obstruccin de las vas areas superiores causada por la presencia de cuerpos extraos. La obstruccin de las vas areas se caracteriza por la aparicin de alguno o todos los siguientes sntomas: 1. Incapacidad brusca para hablar 2. Signo universal de la sofocacin: sujetarse con fuerza el cuello 3. Flujo areo ruidoso (de alto tono) durante la inspiracin 4. Utilizacin de los msculos accesorios durante la respiracin, junto a aumento del trabajo de respiracin. 5. Tos dbil o ineficaz, o bien incapacidad de toser 6. Ausencia de respiraciones espontaneas o aparicin de cianosis 7. Lactantes o nios con aparicin brusca de disnea asociada a tos, amordazamiento, estridor o sibilancias. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: 1. En el paciente consciente, la tos voluntaria produce un flujo de aire mximo y es capaz de aliviar la obstruccin. No interferir con los intentos del paciente para eliminar la obstruccin tosiendo. 2. No deben realizarse maniobras de traccin torcica en los pacientes con lesiones del trax (por ejemplo: contusin cardiaca y fracturas de esternn) 3. En los estadios avanzados del embarazo y en los pacientes muy obesos se recomiendan las tracciones torcicas. 4. Al realizar las tracciones abdominales es esencial una colocacin correcta de las manos para evitar las lesiones de los rganos internos.
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EQUIPO: Equipo de aspiracin oral (si est disponible) Pinzas Kelly y laringoscopio (opcional para la extraccin de un cuerpo extrao visualizado en las vas areas superiores) PREPARACION DEL PACIENTE: 1. El paciente puede estar sentado, de pie o en decbito supino. 2. Aspirar la sangre o el moco que se visualicen en la boca del paciente 3. Retirar las dentaduras rotas o mal ajustadas 4. Estar preparado para efectuar un tratamiento de las vas areas ms definitivo, por ejemplo una cricotoma. PROCEDIMIENTO: 1. Colocarse por detrs del paciente (puede estar sentado o de pie) y agarrarle con los brazos alrededor del abdomen. Si el paciente est en decbito supino, arrodillarse y sentarse a horcajadas sobre sus muslos.
2. La colocacin de las manos se efecta de la siguiente manera: a. En el paciente que est de pie o sentado, hacer un puo con la mano y cubrirlo con la otra mano. En el abdomen, las manos han de colocarse por debajo del apfisis xifoides y por encima del ombligo. b. En el paciente decbito supino, colocar una mano sobre la otra, poniendo el taln de la mano inferior otra el abdomen del paciente, por debajo del apfisis xifoides y por encima del ombligo.
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3. Traccionar con rapidez, comprimiendo el abdomen hacia adentro y hacia arriba. 4. Si es necesario, para aliviar la obstruccin de las vas areas pueden repetirse las tracciones abdominales varias veces. Valorar con frecuencia las vas areas para comprobar el xito de la maniobra. 5. En la embarazada y en el paciente obeso puede realizarse la traccin torcica. El paciente puede estar sentado, de pie o en decbito supino. Colocar directamente una mano encima de la otra y aplicar la inferior en la zona esternal media, por encima de la apfisis xifoides (en la lnea areolar media, la misma posicin utilizada para el masaje cardiaco). Traccionar en direccin a la columna. Si es necesario, para aliviar la obstruccin de las vas areas pueden repetirse las tracciones torcicas varias veces.
* En los pacientes con obstruccin completa, en quienes no es posible la ventilacin completa y las tracciones son inefectivas, para facilitar la eliminacin de la obstruccin pueden usarse las pinzas con laringoscopia directa.
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CONSIDERACIONES ESPECFICAS CON LA EDAD: LACTANTES (<1 Ao)
1. Montar al lactante a horcajadas y en pronacin sobre el antebrazo del reanimador con la cabeza a un nivel ms bajo que el tronco. Sostenerle la cabeza por la
mandbula. 2. Usando el taln de la mano, dar hasta 5 golpes enrgicos entre los omoplatos 3. Colocar al lactante en decbito supino, sostener la cabeza y el cuello, y ponerlo sobre el muslo 4. Dar hasta 5 tracciones torcicas rpidas. Para encontrar la localizacin correcta,
colocar el ndice justo por debajo del nivel de los pezones, y a continuacin poner los dedos medios sobre el esternn, junto al ndice. 5. Se prosigue con los pasos del 1 al 4 hasta que se expulsa el cuerpo extrao o el lactante pierde la consciencia. 6. Si el lactante pierde la consciencia, abrir la via area y retirar el cuerpo extrao (si es visible). En los lactantes y nios pequeos hay que evitar los barridos a ciegas con el dedo, porque el cuerpo extrao podra avanzar hacia el interior de las vas areas. * En los pacientes con obstruccin completa, en quienes no es posible la ventilacin para eliminar la obstruccin, pueden usarse las pinzas con laringoscopia directa.
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NIOS (1-8 Aos)
1. En el paciente que est de pie o sentado, colocar los brazos bajo las axilas y rodearle el torso. Poner sus manos sobre su abdomen, un poco por encima del ombligo y por debajo de la apfisis xifoides. Realizar tracciones hacia arriba hasta que expulse el cuerpo extrao o el nio pierda la consciencia.
2. En el nio decbito supino, arrodillarse junto a l o bien montar a horcajadas sobre sus caderas. Poner las manos por debajo de la apfisis xifoides y por encima del ombligo. A continuacin realizar rpidas contracciones hacia arriba, hacia la lnea media (no dirigidas a ninguno de los lados del abdomen). Si se visualiza un cuerpo extrao, puede retirarse haciendo un barrido con el dedo. 3. No se recomienda dar golpes en la espalda en pacientes mayores de 1 ao. 4. En los lactantes y nios pequeos hay que evitar los barridos a ciegas con el dedo, porque el cuerpo extrao podra avanzar an ms al interior de las vas areas. * En los pacientes con obstruccin completa, en quienes no es posible la ventilacin para eliminar la obstruccin, pueden usarse las pinzas con laringoscopia directa.
COMPLICACIONES: Dolor abdominal, equimosis Nauseas, vmitos Fracturas costales Lesin de rganos torcicos o abdominales adyacentes
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Maniobras bsicas de desobstruccin de las vas areas.

En pacientes que presenten va area permeable, se establecen tcnicas para su adecuada estabilizacin utilizando mtodos manuales. Sin embargo, una posicin adecuada puede no resultar suficiente para conseguir y mantener una va area abierta. As, en ocasiones tambin estn indicadas intervenciones adicionales como aspiracin, insercin de va oral o nasal e intubacin.
1. Mtodo manual: Su objetivo es la permeabilizacin inicial de la va area a la espera de medidas ms definitivas mediante posiciones especficas del cuello, mentn y cabeza. Siempre antes de iniciar cualquiera de estos procedimientos, el paciente debe estar en posicin decbito supino. Adems si en la va area persiste la obstruccin an aplicando estos mtodos manuales, se debe aspirar si es necesario y a continuacin insertar una va orofaringea o nasofarngea.
a) Maniobra de inclinacin de la cabeza/elevacin del mentn: Para efectuar la permeabilizacin en un paciente sin trauma a) Extensin del cuello: permite alinear la va area b) Elevacin de la mandbula: elimina la obstruccin
provocada por la cada de la lengua c) Apertura bucal.
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Esta maniobra est contraindicada en el paciente traumatolgico inconsciente que presente lesin cervical (conocida o sospechada), la cabeza y el cuello deben mantenerse en una posicin neutra y sin hiperextensin cervical. En este tipo de pacientes se debe utilizar la maniobra de traccin mandibular o la maniobra de elevacin del mentn
PROCEDIMIENTO EN EL ADULTO: Levantar el mentn hacia adelante para desplazar la mandbula en direccin anterior, mientras al mismo tiempo con una mano sobre la frente se inclina la cabeza hacia atrs.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS CON LA EDAD: 1- para realizar en el lactante esta maniobra, se debe colocar una mano en la frente e inclinar la cabeza suavemente hacia atrs hasta una posicin neutra. El cuello debe estar en ligera extensin. Esta posicin se conoce como posicin de olfateo. La hiperextensin en el cuello de un lactante puede causar trastorno u obstruccin de la va area. Colocar los dedos por debajo de la porcin sea de la mandbula (en el mentn) y levantarla hacia arriba y hacia afuera. Tener la precaucin de no cerrar la boca ni hacer presin sobre los tejidos blandos de abajo del mentn, porque estas maniobras pueden provocar obstruccin de las vas areas.
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2- A los nios que presentan signos de epiglotis (por ejemplo: fiebre alta, babeo y disnea) no hay que forzarles a adoptar una posicin decbito supino, puesto que podran presentar una obstruccin completa de la va area. Hasta disponer de un tratamiento definitivo de la va area, hay que dejar que el nio est lo ms confortable posible.
COMPLICACIONES: En los pacientes con traumatismos de la columna cervical, los movimientos de la cabeza y/o cuello, pueden provocar lesiones medulares
b) Maniobra de la traccin mandibular (triple maniobra de Safar):
Esta maniobra puede usarse en caso de sospecha de lesin cervical. Para provocar la apertura bucal se debe realizar la maniobra de traccin del mentn efectuado por otro reanimador o elevacin de la mandbula por el mismo que fija la columna.
Se debe levantar la mandbula hacia adelante con los dedos ndices, mientras al mismo tiempo con los pulgares se hace presin contra los arcos cigomticos. Los pulgares proporcionan contrapresin para impedir el movimiento de la cabeza cuando se empuja la mandbula hacia adelante.
Una vez estabilizada la columna cervical, se procede a la extraccin de cuerpos extraos. Para esto se puede usar la maniobra de dedo en gancho. Solo se retira lo visible, nunca hacer exploraciones a ciegas pues podemos transformar una obstruccin parcial en obstruccin total de la va area.
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c) Maniobra de la elevacin del mentn: Esta tcnica tambin puede ser utilizada si se sospecha de lesin cervical.
PROCEDIMIENTO:
Colocar una mano en la frente para estabilizar la cabeza y el cuello. Asir la mandbula con el pulgar y el ndice de la otra mano. Desplazar la mandbula hacia adelante.
2. Mtodo mecnico: Usa dispositivos artificiales de distinta complejidad e introducidos a diferentes niveles anatmicos. Cuanto mayor es el compromiso de la via area, mayor es la complejidad en el uso de estos dispositivos, algunos de los cuales solo servirn para mantener la permeabilizacin, mientras otros permeabilizaran, proveern y protegern la va area.
Existen cnulas artificiales, las que permiten una va area ms eficiente y alivia la fatiga ocasionada por las maniobras descritas anteriormente.
Aspiracin de secreciones: Secreciones como la sangre, vmitos o elementos slidos de diferente ndole pueden causar obstruccin de la va area, lo que har necesario usar un sistema de aspiracin al vacio.
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Se debe considerar el uso de sondas de tipo Yankahuer, que por su rigidez y mayor dimetro no se colapsan y resultan ideales para la aspiracin de fluidos espesos. Adems permiten dirigir la aspiracin para no inducir al reflejo nauseoso y vomito del paciente.
Mtodos Artificiales:
a) Cnula orofarngea: es un dispositivo curvo de plstico, diseado para ser colocado sobre la lengua y en la zona farngea posterior. El principal uso de la va orofarngea es evitar que la lengua se desplace a la zona farngea posterior y ocluya la va area, pero tambin puede servir como un bloqueador de la mordida en los pacientes intubados. Luego de la permeabilizacin manual y la aspiracin de la va area, est indicado el uso de las cnulas oro farngeas (o mayo), las cuales por su forma y rigidez van a mantener la lengua adosada al piso de la boca impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe. Las vas orofaringeas solo se recomiendan en pacientes inconscientes. Debido al riesgo de aspiracin, este dispositivo no es adecuado para personas con el reflejo nauseoso intacto. Si no se coloca correctamente, puede producir una obstruccin de la va area al empujar la lengua hacia la garganta. Indicaciones: Mantener la permeabilidad de la va area en las siguientes situaciones:
No se debe emplear esta tcnica en nios.

Paciente inconsciente que respira espontneamente y presenta una
obstruccin de las vas areas causada por trastorno del reflejo nauseoso y disminucin del tono de los msculos submandibulares.
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No abertura de la va area mediante otras maniobras(por ejemplo: inclinacin de la cabeza, elevacin de mentn, traccin mandibular) Paciente ventilado con un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla. La va area oral eleva los tejidos blandos de la faringe posterior, facilita la ventilacin y minimiza la insuflacin gstrica.
Paciente con intubacin oral que muerde o hinca los dientes en el tubo endotraqueal; la va area oral se utiliza como bloqueo de la mordedura. Aspiracin en un paciente consciente para facilitar la eliminacin de secreciones orales.
Procedimiento de insercin va orofarngea:
Preparacin del equipo: Equipo de aspiracin orofarngea Va area orofarngea Depresor lingual Seleccionar tamao de cnula segn paciente
Preparacin del paciente: Colocar al paciente en decbito supino Aspirar la sangre, secreciones y otros materiales extraos de la orofaringe del paciente. Seleccionar una va area orofarngea de tamao adecuado, para esto se debe medir desde la comisura labial al lbulo de la oreja del paciente
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Procedimiento de insercin va orofarngea PASOS DEL PROCEDIMIENTO: 1. Utilizar un depresor para deprimir y desplazar la lengua hacia adelante.
2. Introducir la cnula con la punta en la cavidad bucal apuntando hacia la orofaringe, no fijar con telas. Si paciente recobra estado de conciencia y la rechaza retirar de inmediato.
3. Un procedimiento alternativo es insertar la via area en la boca cabeza abajo (con la punta apuntando hacia la nuca del paciente). A medida que la punta de la via area alcance la pared posterior de la faringe ,hacerla girar 180 hasta alcanzar la posicin correcta
4. La punta distal de la via area debe estar situada entre la base de la lengua y el dorso de la garganta. Asimismo, el borde del tubo debe ajustarse cmodamente sobre los labios.
5. Reexaminar la permeabilidad de la va area y auscultar el pulmn para comprobar la presencia de ruidos respiratorios simtricos y claros durante la ventilacin.
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CONSIDERACION ESPECFICA DE LA EDAD: En los pacientes peditricos, se debe utilizar el depresor para deprimir y desplazar la lengua hacia adelante e insertar a continuacin la va area. No insertar una va area cabeza abajo para despus girarla, dado que esta tcnica puede lesionar los tejidos blandos de la orofaringe.
COMPLICACIONES: 1- Traumatismos en labios, lengua, dientes y mucosa oral 2- Vmitos y aspiracin 3- Laringoscopio 4- Obstruccin completa de la va area
b) Va Nasofarngea La va area nasofarngea (trompeta nasal, tubo de trompeta) es un catter de goma blando de un dimetro similar al de la fosa nasal. Se debe seleccionar un tamao que se extienda desde la nariz hasta el lbulo de la oreja. Se debe lubricar la va nasofarngea con un lubricante hidrosoluble o con un anestsico tpico (ej. Lidocana al 2%) e insertarlo (con el bisel hacia el tabique) en la fosa nasal. Se debe empujar suavemente el dispositivo hacia la parte posterior de la faringe (por detrs de la lengua) a una profundidad aproximada que coincida con el nivel de la base de las orejas. Si se inserta a demasiada profundidad, el extremo puede provocar un laringoespasmo o entrar en el esfago. Este dispositivo puede ser tolerado por pacientes conscientes con un reflejo nauseoso intacto y es especialmente til en la succin traqueal del paciente no intubado. Se indica principalmente en paciente consciente incapaz de mantener permeable por s mismo la va area
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Procedimiento de instalacin va nasofarngea:

INDICACIONES: Dudas acerca de la permeabilidad de la nasofaringe posterior en un paciente con normalidad de los reflejos de las vas areas superiores. La ventilacin con la bolsa/valvula/mascarilla es inefectiva, y la insercin de una via area nasofarngea puede facilitar la ventilacin. En estos casos, la via area nasal puede utilizarse conjuntamente con la via area orofaringea. La insercin de una via area orofaringea es imposible o tcnicamente difcil a causa de la existencia de traumatismos masivos peribucales (por ej., alambres mandibulomaxilares). Para disminuir los traumatismos de los tejidos blandos cuando es necesario una aspiracin nasotraqueal frecuente.
PREPARACIN DEL EQUIPO: Equipo de aspiracin nasofarngea Lubricante hidrosoluble o gelatina anestsica Va area nasofarngea: Seleccionar la va area nasal del tamao apropiado. Utilizar la va ms grande que pase con facilidad a travs de la nariz. Medir la longitud de la via area nasofarngea desde la punta de la nariz al trago de la oreja.
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PREPARACIN DEL PACIENTE: 1. Colocar al paciente en decbito supino o en una posicin de Fowler alta. 2. Seleccionar la fosa nasal que parezca ms grande y estar ms abierta. Valorar las vas nasales (traumatismos como cuerpos extraos, desviacin del tabique, plipos) 3. Preparar el equipo de aspiracin 4. En ocasiones est indicada la vasoconstriccin de las membranas mucosas. Los agentes prescritos ms a menudo para este objetivo son las Fenilefrina, en lquido o nebulizacin.
PROCEDIMIENTO: 1- Lubricar el tubo con un gel hidrosoluble o un ungento anestsico.
2- Hacer pasar la va area por el suelo de la fosa nasal, con el bisel de cara al tabique nasal. Dirigir la va area en sentido posterior y girarla ligeramente hacia la oreja hasta que el reborde se apoye en la fosa nasal. Observar que todas las vas areas nasales tienen un bisel angulado para facilitar la insercin en la fosa nasal derecha.
3- Si se encuentra resistencia, una ligera rotacin del tubo puede facilitar el paso a medida que el dispositivo llega a la hipofaringe.
4- Reexaminar la permeabilidad de la va area.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: La insercin de una va area nasal puede estimular el reflejo nauseoso y provocar la aspiracin de vmitos. Si el tubo es demasiado largo, puede penetrar en el esfago y causar insuflacin gstrica e hipoventilacin. Puede aparecer epistaxis y posterior aspiracin de sangre. Las vas areas nasales no deben utilizarse en los pacientes con extensos traumatismos faciales o con fracturas de la base del crneo
Complicaciones: Epistaxis Aspiracin Hipoxia secundaria a aspiracin o a una colocacin incorrecta. Debe tenerse una gran precaucin al colocar una va area nasofarngea en pacientes con fracturas o de la base del crneo (podra penetrar en la bveda craneal)
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Ventilacin asistida con bolsa y mascara.
La ventilacin con bolsa y mascarilla es realizada por personal entrenado, es la tcnica inicial ante un paciente que cursa con una insuficiencia respiratoria y signos de cianosis, compromiso de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia severa, uso de musculatura accesoria y respiracin paradjica. Existen diversos tipos y tamaos de bolsa de preanimacin.
Tipo paciente Neonatal Peditrica Adulto
Volumen de bolsa 250 ml 450 ml 1500 ml
Los pacientes que reciben suplementos de Oxigeno deben ser sometidos a un control constante de la saturacin. Los efectos secundarios potenciales son la sequedad de la va area y la irritacin de la nariz, la cara o las orejas.
Una
mascarilla
adecuada
es
idealmente transparente y con borde neumtico que permite ajustarla a la cara del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn.
La
cara
debe
elevarse
hacia
la
mascarilla,
permitiendo
ajustarla,
tensar los tejidos ayudando a abrir la va area, oponerse al colapso de esta debido a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza.
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- Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza del paciente en la lnea media. Esto permite alinear la va area facilitando la ventilacin. - En el paciente adulto se recomienda extender ligeramente la cabeza, en el adulto con trauma o en el nio en cambio esta indicada una posicin intermedia entre flexin y extensin de la cabeza. - En pacientes obesos y embarazadas se recomienda elevar la cabeza y trax en 30, esta posicin tambin es til en pacientes con trauma craneano. - La ventilacin con bolsa y mascarilla bien realizada es tan efectiva con la intubacin endotraqueal, requiere menos destreza del reanimador y es ms fcil de ensear y retener como habilidad. El volumen administrado al paciente mediante la bolsa mascara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo disminuyendo as el riesgo a distensin gstrica.
La ventilacion debe ser sostenida y pausada para no generar flujos turbulentos que aumenten la resistencia de la via aerea y provoquen distencion abdominal y una pobre ventilacion.
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Maniobra de Sellick: La maniobra de Sellick se debe aplicar en el paciente inconsciente para disminuir la probabilidad de distensin eliminada gstrica solo si y el debe ser
paciente
presenta vomito al ventilar con bolsa.
Tecnica bolsa en C-E Usada para recordar la correcta toma de la mascarilla de la bolsa de reanimacion.
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Ventilacion con 1 reanimador
Ventilacion con 2 reanimadores
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Algoritmo manejo de la va area.

Manejo inicial de va area
Estabilizacin manual de columna cervical Extraccin de cuerpos extraos
Maniobras manuales: -Apertura manual (sin trauma) -Maniobra de subluxacin mandibular (sospecha de lesin cervical) Aspiracin: -Cnula orofarngea -Cnula nasofarngea
Manejo avanzado va area
Si
No
Intubacin: Orotraqueal Nasotraqueal
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Manejo avanzado de la va area

El manejo de la va area en personas que requieren asistencia ventilatoria, ya sea por causas accidentales, traumticas, patolgicas o en pacientes sometidos a anestesia general o sedacin, puede ir desde la instalacin de una simple mascarilla facial, mascarilla larngea, intubacin endotraqueal, hasta la
Cricotirotoma o traqueostoma.
Existen distintas alternativas para proteger y mantener permeable la va area. La eleccin del mtodo a utilizar, depender de factores dependientes del paciente, de la disponibilidad de elementos para ello y de la situacin clnica particular. Existen tcnicas de manejo en vas areas tanto simples como avanzadas.
El objetivo principal de todas estas tcnicas es lograr ventilar al paciente. Para ello, lo ms clsico y frecuente es disponer de un tubo localizado en el interior de la trquea: intubacin endotraqueal, habitualmente instalado va oral.
Como alternativa, existen otras vas a travs de las cuales se puede llegar a la trquea. Estas son la nasal y la Cricotirotoma o la traqueostoma. Las tcnicas de manejo avanzado de va area, involucran aquellas que son de manejo del anestesilogo, son ms complejas en cuanto a su aplicacin y requieren de elementos y dispositivos que no se encuentran generalmente fuera del mbito de pabelln.
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Intubacin endotraqueal.
El tubo traqueal pasa directamente a travs de la boca o de la nariz a la trquea a travs de las cuerdas vocales. La intubacin traqueal es la forma ms adecuada de conseguir el control total de la va area y de evitar la aspiracin.
Tubo endotraqueal Indicaciones especficas de la intubacin endotraqueal: Paciente en apnea (PCR o Paro respiratorio) Ausencia de reflejos protectores de la va area Obstruccin severa de la va area (por morbilidad, trauma o OVACE) Paciente con puntaje Glasgow igual o inferior a 8. Paciente politraumatizado con puntaje Glasgow igual o menor a 10. Status convulsivo Lesiones en va area Necesidad para mantener ventilacin asistida en un tiempo prolongado. Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inminente. Segn las normas AHA la ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en un paciente con circulacin espontanea es de 10 a 12 ventilaciones por minuto en adulto en nios debe ser de 12 a 20 ventilaciones por minuto. En la atencin prehospitalaria la va de eleccin para el manejo seguro de la va area es la intubacin orotraqueal.
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En todo paciente especialmente aquellos con antecedentes de trauma la intubacin siempre debe efectuarse entre a lo menos 2 operadores: uno que realiza la laringoscopia e intubacin propiamente tal y otro que realiza la fijacin manual de la columna cervical.
Indicaciones: Si la respuesta de alguna de las siguientes preguntas es NO, se debe proceder a intubar:
INTUBAR
El tubo endotraquela (TET) es transparente, graduado a distintas distancias, con marcas para el nivel de las cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y un agujero sobre este (ojo de Murphy), que permite ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o manguito para un buen sellado de la va area.
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En el paciente peditrico no debe usarse TET con cuff, pues el estrechamiento subgltico proporciona un cuff anatmico y adems la presin sostenida del cuff, puede producir dao en la va area en desarrollo. Est permitido el uso del TET con cuff a partir de los 8 aos de edad. Para seleccionar el dimetro del tubo endotraqueal se puede utilizar como referencia la falange media del dedo meique del paciente. En la mujer se usan tubos de 6,5 a 8 de dimetro y en el hombre de 7,5 a 9 cm de dimetro.
Tabla de eleccin tubo endotraqueal y longitud a introducir: Edad y/o peso N de tubo endotraqueal <1 kg 1-2 kg 2-3 kg >3 kg RN y < 6meses 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos >8 aos 4+ (edad / 4) (aos) 4 4-4,5 2-2,5 3 3,5 3,5- 4 9-10 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22 N tubo x 3 Cms a introducir por boca 6,5-7 7-8 8-9
Extrado de: Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal 3ed Grupo espaol de reanimacin Cardiopulmonar peditrica y Neonatal.
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Procedimiento de intubacin endotraqueal

INDICACIONES: 1. Protege la trquea y los pulmones de la aspiracin del contenido gstrico, la saliva, la sangre y los fluidos hacia el interior de las vas areas superiores 2. Proporciona una va area para la ventilacin mecnica 3. Permite el acceso directo a los pulmones para extraer o aspirar secreciones 4. Permite la administracin traqueal de frmacos de uso urgente para que sean absorbidos rpidamente en todo el rbol pulmonar
COMPONENTES DE UN EQUIPO DE INTUBACIN:
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1. Laringoscopio con palas curvas y rectas para adultos y nios. 2. Bateras extra y bombillas de repuesto. 3. Mquina de aspiracin 4. Tubos endotraqueales para nios y adultos. 5. Fiador 6. Jeringa de 10 ml. 7. Lubricante Hidrosoluble. 8. Pinzas de Magill 9. Dispositivos para deteccin del volumen al final del volumen corriente (ETDD) para detectar el dixido de carbono al final del volumen corriente. 10. Sistema para fijacin del tubo.
TCNICA DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL :
Incluye a lo menos a dos operadores (4 manos). Preparacin de todo el material previo a la intubacin. Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre presentes y operativas. Monitorizacin cardaca, saturometra y presin arterial. Una vez seleccionado el TET, verifique la indemnidad del cuff inflndolo con una jeringa.
Algunas frmulas para calcular la distancia que debe introducirse el TET son multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que determina la distancia en cms que ser introducido desde la comisura labial (referencia) Otra forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3 cms del extremo distal en los tubos peditricos e introducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en los tubos para adultos existe una marca o asterisco que debe quedar a nivel de la comisura labial (21 cms para la mujer y 23 cms para el hombre).
Retirar prtesis dentarias Asegurar adecuada alineacin operar- va area del paciente. En lactantes y pacientes con esfuerzo respiratorio inadecuado, realizar ventilacin asistida al menos por dos minutos.
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PREPARACIN DEL PACIENTE: 1- Preoxigenar al paciente con Oxgeno al 100%. En paciente con esfuerzo respiratorio aceptable, utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno 2- Administrar sedantes, paralizantes o anestesia tpica, segn prescripcin mdica. 3- Limitar la movilidad del paciente para prevenir una extubacin accidental.
PROCEDIMIENTO: 1. Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra la boca del paciente con los dedos de su mano derecha e introduzca la hoja por la comisura labial derecha y desplcela a la lnea media arrastrando la lengua. 2. Con el laringoscopio en posicin, traccionar la mandbula en sentido antero superior (en ngulo de 45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Recuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto de apoyo los dientes o la enca superior.
3. Realizar PADA segn requerimiento del operador. (Desplazar el cartlago Tiroides hacia arriba, atrs y a la derecha del paciente a requerimiento del operador, con el objetivo de mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales).
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4. Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de stas.
5. Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se interrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin con la bolsa-mscara.
6. En los pacientes pedritricos, el uso de una hoja curva o recta est determinado por el dominio que se tenga de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una visin ms directa de las cuerdas vocales, la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la lengua.
7. Retire el laringoscopio
8. Verificacin absoluta de la correcta Intubacin endotraqueal y fijacin (inflar el cuff)
Verifique la excursin, amplitud y simetra del trax. Observe la condensacin que se presenta en el lumen interno del TET durante la espiracin, se puede observar condensacin falsa positva.
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9. Una vez que el paciente ha sido intubado, reinstale el collar cervical en los casos que se requiera. 10. En caso de intubacin frustrada, uso de mtodos alternativos del manejo de la va area.
CONFIRMACION DE LA COLOCACIN DEL TUBO:
Para confirmar la correcta colocacin del TET, pueden utilizarse varios mtodos:
1) Ruidos epigstricos/elevacin del trax: en la primera ventilacin, auscultar en regin epigstrica y observar la elevacin del torax. En ausencia de elevacin del torax, la presencia de ruidos tipo eructo sobre el epigastrio sugiere la ubicacin del esfago. Antes de intentar otra intubacin, retirar el tubo de inmediato e hiperventilar al paciente. 2) Ruidos respiratorios: Auscultar la axila derecha e izquierda, y a continuacin la regin torcica anterior derecha e izquierda. Una ausencia o disminucin unilateral de los ruidos respiratorios, sugiere que el tubo ha penetrado en un bronquio principal. Retirar el tubo ligeramente y reexaminar hasta que los ruidos sean iguales en ambos lados. 3) Visualizacin directa mediante el laringoscopio del paso del tubo a travs de las cuerdas vocales. 4) Pulsioxmetro: el mantenimiento de una adecuada saturacin ayuda a confirmar la colocacin del tubo. 5) La monitorizacin y la deteccin del dixido de carbono telerespiratorio tambin ayuda a confirmar la colocacin del tubo La utilizacin de estos
dispositivos en pacientes con una perfusin adecuada. Si el paciente presenta un trastorno de la perfucin o est en paro cardaco, la respiracin de Co2 puede ser minima aun cuando el tubo est colocado correctamente.
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6.- Distensibilidad de la bolsa vlvula: la ventilacin del estmago es ms sencilla que la ventilacin de los pulmones; en cambio la obstruccin del tubo, broncoespasmo y neumotrax existencia de
a tensin dificultan
especialmente la ventilacin.
7.- La observacin de condesancin en el tubo endotraqueal (durante la respiracin) sugiere que el tubo est colocado en la trquea.
8.- Transiluminacin
del cuello usando un estilete con luz: si tras
la
intubacin el cuello resplandece, el tubo est bien colocado en la trquea.
10.- Presencia de contenido gstrico en el tubo endotraqueal: la presencia en el tubo de material parecido al alimento puede indicar que se ha intubado el esfago.
11.- La palpacin del manguito puede emplearse para comprobar la colocacin adecuada del tubo en el interior de la trquea (en referencia con la carina
bronquio la y los bronquios). Tras inflar el manguito y estando la cabeza del paciente en posicin neutra, palpar suavemente en la muesca supraesternal mientras con la otra mano ligeramente el tubo. Cuando se sostiene el baln piloto. Avanzar o retirar en
el baln piloto presenta distensin mxima
respuesta a la presin ejercida en la muesca supraesternal, el tubo est colocado adecuadamente en el interior de la trquea.
12.-Demostracin mediante radiografa de trax de la localizacin del tubo en la trquea (justo por encima de la carina trqueal).
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FIJACION DEL TET: Para prevenir un extubacin accidental, el tubo endotraqueal debe fijarse
cuidadosamente. Aunque para la fijacin del tubo existen varias maniobras, hay muchos principios bsicos aplicables a todas ellas.
1.- Despus de la intubacin oral debe insertarse una va area oral o una pieza de mordida para prevenir que el paciente muerda el tubo y provoque una
oclusin de la va area.
2.- Para permitir la respiracin y el cuidado de la boca, est no debe ocluirse por completo mediante cinta adhesiva, nudos u otros dispositivos.
3.- El mtodo utilizado debe prevenir el avance o la retirada tubo.
accidentales del
4.-Cuando sea posible el mtodo utilizado ha de minimizar los putos de presin sobre la piel, para prevenir as la apariencia de complicaciones a largo plazo.
5.- Cuando se empleen cinta o nudos, para la seguridad sea mxima han de rodear por completo la cabeza.
6.- Cuando sea posible, en los dientes del paciente hay que observar las marcas del tubo y anotarlas para poder comprobar visualmente su movimiento.
7.- Los mtodos utilizados con mayor frecuencia son los dispositivos de fijacin del tubo ya comercializados, la cinta adhesiva y los nudos.
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CINTA ADHESIVA
a.- Cortar aproximadamente 60 cm de cinta umbilical.
b.- Colocar la cinta por debajo del cuello del paciente. Centrar el trozo de cinta por debajo de la regin media del cuello.
c.- Situar los extremos a lo largo de la cabeza y anudarlos al tubo endotraqueal. d.- Hacer un nudo suspendido alrededor del tubo y a continuacin enrollar de nuevo los extremos en el tubo.
e.- Para finalizar el procedimiento, hacer otro nudo suspendido, y luego un nudo cuadrado.
8.- Tras la fijacin, reconfirmar la posicin del tubo.
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COMPLICACIONES DE LA INTUBACION: Hipoxemia por intentos de intubacin prolongados Traumatismo de la va area con hemorragia resultante Intubacin del bronquio principal derecho Intubacin esofgica Vmitos con aspiracin Diente aflojado. Lesin de las cuerdas vocales Aparicin de dficit neurolgico en una lesin de la columna cervical que no lo tena.
Deterioro clnico del paciente intubado (DOPE): D: Desplazamiento del tubo (Intubacin orotraqueal monobronquial o tubo hacia esfago, extubacin) O: Obstruccin del tubo (por secreciones o acodamiento). P: Neumotrax a tensin en evolucin E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o ensamble falta de O2, etc.)
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Intubacin Difcil Se considera intubacin difcil cuando se requieren ms de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de hojas del laringoscopio, cuando se excede el limite de tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el paciente en hiperextensin de la columna cervical.
Clasificacin Intubacin segn Mallampati: Tipo I y II: Intubacin sin complicaciones.
Tipo 3: Dificultad moderada para intubar
Tipo 4: Grandes dificultades para Intubar.
Clasificacin laringoscopia segn Cormack en relacin a la visualizacin de cuerdas vocales: Grado 1: Se ve toda la glotis Grado 2: Solo se ve la parte anterior de la glotis Grado 3: Solo es posible ver la epiglotis Grado 4: No se puede ver no la epiglotis
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Intubacin Nasotraqueal
En el paciente traumatizado consciente o en aquellos con un reflejo del vmito intacto, pueden aparecer dificultades para lograr la intubacin endotraqueal. Si existen ventilaciones espontneas, se puede intentar una intubacin nasotraqueal (INTC) slo si el beneficio supera el riesgo. Durante la INTC el paciente debe estar respirando para asegurarnos de que el tubo ET pasa por las cuerdas vocales. La apnea se considera una contraindicacin especfica para la INTC. Adems, no se utiliza fiadors cuando se realiza una INTC.
Intubacin Cara a Cara
Indicada cuando las tcnicas de intubacin estndar en el paciente traumatizado no pueden emplearse por la incapacidad del profesional de la asistencia para colocarse en posicin estndar a la cabeza del paciente traumatizado. Ejemplos: Atrapamiento en un vehculo Paciente atrapado por escombros.
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Secuencia rpida de intubacin (ISR)
Tambin se conoce como intubacin de emergencia, intubacin paralizante e intubacin con bloqueo neuromuscular. Es utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal de un paciente con traumatismo o en estado critico, cuando se duda sobre su capacidad para proteger las vas areas o existe reflejo nauseoso. De esta forma se logra minimizar los riesgos de aspiracin(en pacientes que no estn en ayunas), trauma de la va area y aumento de la PIC debido a la laringoscopia entre otros; siendo su objetivo central lograr las condiciones ptimas de intubacin en el menor tiempo posible.
Indicaciones: Intubacin endotraqueal de emergencia Presencia de laringoespasmo Paciente con estmago lleno.
El cuidado estndar de la intubacin endotraqueal en un paciente consciente es la induccin de la secuencia rpida, que implica la administracin de una serie de frmacos (oxigeno, sedantes, sustancias relajantes y otros agentes
complementarios) y la realizacin de procedimientos (presin cricodea, ventilacin manual, succin), diseados para facilitar la intubacin. Se puede llevar acabo de forma estandarizada, de forma controlada o de forma coordinada. El uso de esta tcnica reduce las complicaciones, como la aspiracin y el traumatismo de la va area, y es ms cmodo para el paciente. Sin embargo, no se trata de un procedimiento inocuo. Una vez que el paciente sea farmacolgicamente paralizado, ya no ser capaz de respirar ni mantener la va area permeable. La induccin de las secuencia rpidas se debe hacer siguiendo una pauta lineal, establecida previamente: preparacin, pre-oxigenacin, pre-tratamiento, parlisis, colocacin, verificacin de la colocacin y manejo post-intubacin.
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Cuadro de induccin secuencia rpida en intubacin:

Tiempo 5-10 minutos previo intubacin Paso Preparacin: Establecer un buen acceso venoso Preparar equipo necesario (bolsa, vlvula, mascarilla, succin, tubo traqueal, bistur, laringoscopio, dispositivo para sujetar el tubo, respirador) Mejorar el control continuo de la frecuencia cardiaca y de la saturacin de Oxgeno Preparar las medicaciones
5 minutos Pre-oxigenacin: previo Preoxigenar con O2 al 100% (mascarilla de no reinhalacin). Los niveles intubacin elevados de PaO2 permitirn hasta 8 minutos de apnea antes de que se produzca la desaturacin) 3 minutos Pre-tratamiento: previo Administrar un sedante apropiado (Midazolam, Fentanilo, Tiopental, intubacin Ketamina) Administrar frmacos para disminuir los efectos de la intubacin, como el aumento de la PIC (lidocana), bradicardia (atropina) y fasciculaciones musculares Momento de Parlisis: intubacin Inyectar un bloqueante neuromuscular de accin corta (succionilcolina) Comenzar con ventilacin manual 45 segundos luego de intubacin Colocacin: Llevar a cabo la maniobra de Sellick (compresin de laringe contra el esfago) para evitar la aspiracin. No dejar de hacer presin hasta que el manguito del tubo traqueal se ha inflado. Intubar al paciente e inflar el manguito. Verificacin de la colocacin: Confirmar la colocacin del tubo mediante auscultacin, subida y bajada del trax y dispositivo de deteccin de Co2 Asegurar el tubo Manejo post intubacin: Administrar ms sedacin si es necesaria para el manejo del respirador Administrar ms agentes paralizantes si es necesario Efectuar una rx. de trax para la comprobacin
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Frmacos recomendados para facilitar la intubacin de secuencia rpida:

Escenari o clnico Paciente habitual Droga Tiopental Succinilcolina Observaciones Administrar Tiopental radamente en bolo y continuar de inmediato con bolo de succinilcolina Administrar Lidocaina antes de Tiopental y succinilcolina El Rocuronio y Vecuronio reemplazan a la succinilcolina Administrar con succinilcolina
Paciente con TEC Glasgow menor o igual a 8 Paciente con lesin ocular Paciente inestable hemodin micame nte despierto Paciente inestable hemodin micame nte no reactivo
Tiopental Succinilcolina Lidocaina
Tiopental Rocuronio Vecuronio Tiopental Succinilcolina Etomidato
Succinilcolina
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Medicaciones de induccin secuencia rpida:

Objetivo Sedante Analgsico Agente protector Medicacin Midazolam Fentanilo Atropina Dosis i.v. Adultos: mg/kg Nios: 0,01-0,02 mg/kg 0,1-0,3 Comentarios Evita la bradicardia
Anestesia
Lidocana
1,5 mg/kg
Suprime el reflejo de la tos Atenua la respuesta de la PIC
Etomidato
0,2-0,4 mg/kg
Puede
producir
actividad
miotnica
mioclnica Reduce el broncespasmo; est
contraindicado en lesiones craneales Ketamina 1-2 mg/kg Contraindicado en el asma; puede producir hipotensin y laringoespasmo Tiopental 2 mg/kg Contraindicado si el paciente es alrgico al huevo Propofol 0,5-2mg/kg Contraindicado en hipercalemia,
quemaduras, enfermedad neuromuscular, lesiones oculares Paralizante Succionilcolina Pancuronio Vecuronio 1-2 mg/kg 0,01 (dosis desfasciculante) 0,1 mg/kg (dosis Rocuronio paralizante) 0,6 mg/kg mg/kg Contraindicado en lesiones cerebrales,
oculares y en enfermedad cerebral
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Contraindicaciones de la secuencia rpida de intubacin: Pacientes con enfermedades neuromusculares Hiperkalemia Falla hepatica fulminante Antecedentes de hipertermia maligna.
Contraindicaciones especificas con la edad:
1- En los nios de 5-10 aos premedicados con Atropina, la mayora de los expertos recomiendan la administracin de Atropina para prevenir la bradicardia asociada a la intubacin y a los frmacos utilizados en la SRI.
2- En los nios no se utiliza una dosis de desfaciculacin de un frmaco no despolarizante, puesto que los errores en la dosificacin, podran causar parlisis ms rpido de lo esperado.
3- A causa de la membrana cricotiroidea, en los nios menores de 12 aos no se recomienda la Cricotirotoma quirrgica; en estos casos el procedimiento es la Cricotirotoma con aguja.
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Algoritmo de indicacin de Intubacin.

1. Pesquisar factores que pudieran dificultar intubacin 2. Corresponde administrar medicamentos pre-intubacin
Reanimador 1
Mximo 2 laringoscopias
Falla intubacin
Es posible ventilar paciente con mascara + Amb?
Si
No
Reanimador 2
2 laringoscopias mximo Ventilar paciente entre c/u COMBIT U Mascara
Falla intubacin
Es posible ventilar o esta contraindicado ? Cricotiroidotoma por ventilacin Traslado
Fuente: Manual curso APHA, 2da Ed. 2006 pg.57
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Algoritmo para el control no quirrgico de la va respiratoria
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Combitubo
A diferencia del TET, que solo funciona correctamente insertado en la trquea, el esfago-trquea (combitubo o ETC)
puede ser insertado en estas 2 zonas logrando la ventilacin en cualquiera de los dos casos. El combitubo es una alternativa efectiva para los mtodos de intubacin/ventilacin, tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas: En casos crticos donde la conclusin sea: no puedo intubar, no puedo ventilar, especialmente si existe estmago lleno, est dispositivo es de gran uso. Por otro lado la tcnica de insercin a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de xito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones.
Contraindicaciones: Pacientes con estatura menor de 122 cm Reflejos de deglucin intactos sin consideracin al nivel de conciencia. Pacientes con patologa esofgica proximal conocida Ingesta de custicos Obstruccin de va area superior por cuerpos extraos, tumores, etc.
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Mascarilla larngea de intubacin o Fastrach

Es un tipo especial de mascarilla larngea diseada con el fin de lograr la intubacin a travs de ella. Conserva las caractersticas generales de la mscara larngea clsica, pero tiene un tubo rgido a travs del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado y con cuff que permite asegurar la va area del paciente. Una vez instalada frente a la glotis y
conseguida la ventilacin del paciente se introduce el tubo endotraqueal. Luego se retira la mscara manteniendo el tubo en posicin, con un estilete diseado especialmente para eso, de modo de que al sacar la mscara el tubo se mantenga en la trquea. La intubacin se realiza a ciegas y se verifica la posicin correcta del tubo mediante la observacin de los movimientos torcicos y la medicin de CO2 espirado.
Mascarilla larngea
tamao 1 2 2,5 3 4 5 Pacientes Recin nacidos y bebes < 6kg nios <20 kg Nios de 20-30 Kg. Nios <30 y adultos <60 Kg. Adultos 60-80 Kg. Adultos <80 Kg. Inflado (ml) 5 10 15 20 30 40
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INDICACIONES: - Alternativa en pacientes con el estmago vaco - Para asegurar la via area inmediatamente en situaciones de via area difcil previstas o inesperadas. - Para establecer inmediatamente una via area permeable en la resucitacin cardiopulmonar en pacientes inconscientes con reflejos larngeos y glosofarngeos ausentes que requieran ventilacin artificial.
VENTAJAS DE LA MASCARA LARNGEA: 1- Esta diseada para introducirla a ciegas. No es necesaria una visin directa de la traquea ni de las cuerdas vocales. 2- Con una limpieza y conservacin adecuadas, la mascara puede reutilizarse muchas veces, a menos que sea desechable.
CONTRAINDICACIONES: 1- Cuando puede lograrse una intibacion endotraqueal 2- En pacientes con estomago lleno que hayan retenido contenido gstrico, ya que no protege de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%. 3- En pacientes con elasticidad pulmonar disminuida, porque forma un sello de baja presin alrededor de la laringe. Manejo Avanzado de la va area
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PREPARACIN DEL PACIENTE: 1- Preoxigenar al paciente mediante bolsa-vlvula- mascarilla 2- Administrar la sedacin prescrita 3- Colocar al paciente con la cabeza en extensin y el cuello en flexin.
PROCEDIMIENTO: 1- Confirmar la integridad del manguito (inflar y desinflar el manguito para descartar la existencia de escape) 2- Recubrir la superficie con lubricante hidrosoluble 3- Coger la mascarilla poniendo el ndice en el pliegue existente entre el tubo de la via area y la mascarilla larngea. 4- Insertar la mascarilla con la punta del manguito deslizndose sobre la pared farngea posterior. 5- Avanzar la mascarilla larngea hasta notar resistencia en la hipofaringe. 6- Retirar el dedo con cuidado que no se salga la mascarilla de su sitio. 7- Inflar el manguito con aire indicado segn el modelo de mascarilla larngea. 8- Comprobar la colocacin: a. Ligero movimiento hacia afuera del tubo al inflar el manguito b. Leve tumefaccin en la regin cricoidea. c. Ruidos respiratorios iguales y bilaterales; el trax se eleva y desciende. d. Los valores de pulsioximetria indican que la oxigenacin es adecuada 9- Ventilar al paciente con bolsa-vlvula y administrar suplementos de Oxigeno 10- Fijar la mascarilla con cinta o mediante dispositivo de fijacin; puede usarse un bloque de mordida.
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Insercin de mascarilla larngea de intubacin:
Videolaringoscopios Durante la ltima dcada se han desarrollado laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cmara de video de alta resolucin con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a travs de una pantalla de alta definicin que puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Requieren poco entrenamiento para personas que intuban de la manera tradicional. Sin embargo, se han reportado complicaciones derivadas de su uso como lesin de paladar blando. Aun faltan estudios para encontrar su lugar en el manejo de los pacientes difciles de intubar.
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Fibroscopio Bonfils
Es un fibroscopio rgido que sirve para la intubacin orotraqueal. Consiste en un estilete rgido con una inclinacin de 40 en su extremo distal. El tubo endotraqueal se monta en el estilete, quedando ste por dentro del tubo y la punta del fibroscopio existe un sistema de iluminacin y una cmara de video de alta resolucin. La insercin del dispositivo se realiza por la boca, hacia el espacio retromolar. Viendo la pantalla se gira hacia la laringe y se introduce a travs de la glotis. Ha demostrado sus ventajas en pacientes con apertura bucal disminuda y paciente que requieran inmovilizacin cervical. Entre las desventajas esta la falta de un sistema de aspiracin de secreciones y por su rigidez se han descrito lesiones de la va area y no se puede usar por va nasal. Faltan estudios para definir sus indicaciones precisas y su lugar en el manejo de la va area difcil. Fibrobroncoscopio Flexible: Importante uso en manejo de la va area difcil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de
dificultad de intubacin. En la actualidad es el mtodo de eleccin para intubar pacientes en los que se realizar una intubacin vigil (es decir, con ventilacin espontnea y con sus reflejos de va area presentes). Ventajas: Al ser flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente, por su tamao permite intubar pacientes con limitacin en su apertura bucal y realizar intubaciones por va nasal. Desventajas: Costo elevado, requiere un operador entrenado, necesita cuidados especiales para que el desgaste de sus fibras sea el menor posible y requiere de una fuente de iluminacin externa. Manejo Avanzado de la va area
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Poseen un canal de trabajo y aspiracin para facilitar el procedimiento. No est indicado en procedimientos de emergencia. Se utiliza tambin para intubacin a travs de una mscara larngea.
Cricotirotoma Consiste en la realizacin de un orificio en la va area a nivel de la membrana cricotirodea con el fin de lograr una manera de acceder a la va area y lograr la ventilacin del paciente. Es un procedimiento de emergencia y est indicado en todas aquellas situaciones que requieran control de la va area en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenacin adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Mscara larngea, tubo larngeo, fibrobroncoscopia, etc.). Existen dos tcnicas para su realizacin: -Quirrgica: se realiza una incisin a nivel de la membrana cricotirodea con el fin de exponer el lumen de la va area e instalar ya sea un tubo o una cnula para lograr la ventilacin.
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-Por puncin: Existen diferentes set de puncin cricotiroidea que permiten la instalacin, mediante la tcnica de Seldinger o por puncin directa, de distintas cnulas que permitirn la ventilacin de emergencia. No es una tcnica electiva, sino de emergencia que permite la ventilacin hasta que se asegure de otra forma la ventilacin del paciente. Las contraindicaciones de este procedimiento son relativas pero incluyen menores de 10 aos (est absolutamente contraindicada en menores de 5 aos). En ellos se realiza ventilacin a alto flujo por puncin cricotiroidea), tumores cervicales o anatoma cervical distorsionada y coagulopatas.
Set de Cricotirotoma percutnea.
Crico-ventilacion.
Dentro de las complicaciones que pudiera presentar el paciente al momento de la puncin estn: asfixia, aspiracin, celulitis, perforacin esofgica, hematoma exanguinante, hematoma, perforacin de la pared posterior de la trquea, enfisema subcutneo y/o mediastinico, perforacin de la tiroides, ventilacin inadecuada. Todo paciente al que se ha practicado puncin cricotiroidea debe ser trasladado al servicio de urgencias para practicar, si la condicin clnica persiste un procedimiento ms definitivo (traqueotoma)
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Ventilacin Jet Translarngea Tambin llamada Ventilacin transtraqueal percutnea. Procedimiento menos invasivo que la Cricotirotoma y con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvataje ya que no nos establece una va area duradera y segura, por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, bien sea intubacin retrgrada, Cricotirotoma, traqueostoma o cualquier otro mtodo que nos permita acceder a una va area segura.
Implica la insercin de un catter de gran calibre (de 10 a 16 G) a travs de la membrana cricotiroidea, en la trquea, 45 hacia caudal, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Se inserta, posteriormente, un conector desde el tubo endotraqueal de 3,0 en el extremo del catter intravenoso y se une a la bolsa de reanimacin manual (fuente de alto flujo de oxgeno) Tiene el problema de la retencin de CO2 del paciente. Sin embargo esto se puede manejar manteniendo una relacin inspiracin/expiracin de 1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la va area.
Dentro de sus complicaciones destaca el barotrauma y enfisema subcutneo. Hay que recordar que es un procedimiento de salvataje que debe ser realizado por personas entrenadas. Es una tcnica sencilla y relativamente fcil de realizar, a la vez que proporciona un acceso rpido a la va area cuando el paciente no puede ser intubado o ventilado por una mascarilla (por ejemplo: obstruccin va area superior). No obstante, debido a que el cateter es tan estrecho, la ventilacin (especialmente la exhalacin) por este mtodo es ineficaz y no se debe realizar durante ms de 30 minutos. Como alternativa a la bolsa, el cateter se puede conectar a un dispositivo de ventilacin de jet, unido a una fuente de Oxigeno de alta presin. Este dispositivo suministrar mayor volumen de Oxigeno, pero pocos equipos de reanimacin disponen de los elementos necesarios.
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Tcnica de ventilacin Jet Translarngea.
Intubacin retrgrada
Insercin de un tubo en la trquea asistida por una gua que se introduce en la va area desde el exterior a nivel del rea pericricodea, en direccin ceflica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la va area y asegurar de este modo la
ventilacin del paciente.
Es una tcnica de asistencia a la intubacin orotraqueal y que hasta antes de la aparicin del fibrobroncoscopio era muy utilizada para las intubaciones vigiles. Actualmente se utiliza principalmente cuando no se dispone del fibrobroncoscopio o cuando la utilidad de ste est limitada por la gran cantidad de secreciones o sangre que no permite la visualizacin de la glotis.
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Complicaciones: Hipercapnia por uso prolongado (la eliminacin de CO2 no es tan eficaz como con otros mtodos de ventilacin). Lesin de estructuras vecinas, como laringe, tiroides, arterias cartidas, venas yugulares y esfago. Sangramiento lesin larngea enfisema subcutneo infecciones e incluso intubacin fallida EQUIPO 1 alambre gua rgida extra 110 cm de largo 1 Catter radiopaco 1 Jeringa (10- 20 ml ) 1 Aguja introductoria 18 G o Aguja introductora de catter (Existen Kits ya listos con el equipo mencionado anteriormente.) Tijeras Laringoscopio Pinzas de Magill Sistema bolsa- vlvula- mascarilla Fuente y sistema de suministro de oxgeno Aspiracin con adaptador para punta de succin
PREPARACIN DEL PACIENTE 1.- Colocar al paciente en decbito supino y con el cuello en extensin; mantener el cuello en posicin neutra. S el movimiento de la columna est contraindicado, proporcionar una estabilizacin manual de la cabeza.
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2.-Iniciar la preoxigenacin
con oxgeno al 100% mediante mascarilla
o un
sistema bolsa-vlvula-mascarilla. Administrar oxgeno por cnula nasal durante todo el procedimiento. 3.- Utilizar los monitores cardacos y de saturacin de oxgeno. 4.- Administrar sedantes, segn prescripcin mdica. 5.- Si es necesario, limitar la movilidad del paciente para prevenir la extubacin accidental. PASOS DEL PROCEDIMIENTO 1.- Palpar la membrana cricotiroidea. 2.- Infiltrar la regin cricotiroidea con anestsico local si est indicado. 3.-Puncionar la membrana cricotiroidea con la aguja introductora y dirigirla en sentido ceflico. 4.-Insertar el alambre a travs de la aguja introductora y dirigirlo en sentido ceflico. 5.- Avanzar el alambre a travs de las cuerdas vocales hacia en interior de la orofaringe. 6.- Utilizar un laringoscopio para visualizar el alambre. 7.- Utilizar las pinzas de Magill para coger el alambre y sacarlo por la boca. 8.- Insertar el extremo ceflico del alambre a travs del ojo de Murphy (orificio lateral). 9.-Aplicar una leve tensin sobre el alambre y avanzar el tubo endotraqueal a travs de la abertura de la glotis. 10.Tras avanzar el tubo endotraqueal hasta el nivel de la membrana
cricotiroidea, contar el alambre en la piel (asegurase de retenerlo al cortarlo) o bien tirar del alambre y avanzar el tubo hacia el interior de la trquea. 11.- Comprobar la colocacin adecuada del tubo endotraqueal y fijarlo.
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12.- Inflar el manguito e insuflar aire hasta conseguir un sello adecuado; Por regla general es necesario introducir 10-15 ml de aire. Ventilar al paciente con oxgeno al 100%.
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Oxigenoterapia La oxigenoterapia es fundamental en el tratamiento de muchas patologas graves. Es un medicamento que debe cumplir con los siguientes principios: Dosificada Continuada Controlada Humidificada Temperada El Oxigeno se puede administrar mediante distintos dispositivos, aportando altos flujos. Los pacientes que reciben suplementos de Oxigeno deben ser sometidos a un control constante de la saturacin. Los efectos secundarios potenciales son la sequedad de la va area y la irritacin de la nariz, la cara o las orejas.
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Dispositivo Cnula nasal
Flujo O2
[O2]
Ventajas
No se vuelve a respirar el aire espirado
Desventajas
Solo se puede usar en pacientes que respiran espontneamente, la cantidad de O2 inspirado puede variar mucho No es bien tolerada por pacientes muy disneicos; solo se puede usar en pacientes que respiran espontneamente Debe ser una mascarilla muy bien sellada; solo se puede usar en pacientes que respiran espontneamente; la cantidad de O2 inspirado puede variar mucho Debe ser una mascarilla muy bien sellada; no permite el colapso de la bolsa; solo se puede usar en pacientes que respiran espontneamente Solo se puede usar en pacientes que respiran espontneamente Aire en el estmago; bajo volumen corriente; dificultad para lograr que se selle sin fugas
2-6 lt/min 2444%
Mascarilla
5-10 lt/min
4060%
Mayor concentracin de O2 que con la cnula nasal
Mascarilla parcial reinhalacin
8-12 lt/min
5080%
Mayor concentracin de O2 que con la cnula nasal o mascarilla
Mascarilla de 12-15 no rehinalacion Mascarilla de 2-12 Venturi lt/min lt/min
85100%
La mayor concentracin de O2 disponible con una mascarilla Se puede ajustar la concentracin de O2 Rpido; la concentracin de O2 se puede aumentar; el reanimador puede sentir la distensin pulmonar; se puede usar tanto en pacientes con apnea como en los que respiran espontneamente Oxigeno de alto flujo; presin positiva; mejora de la insuflacin pulmonar
2450% 21%
Bolsa-valvula- Aire mascarilla (Ambu) ambiente 12 lt/min
4090%
Dispositivo de 100 respiracin con concentracin de O2 lt/min
100%
Distensin gstrica; exceso de insuflacin; el dispositivo estndar no se puede usar en nios sin un adaptador especial; necesita de una fuente de O2.
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Evaluacin de aporte de Oxigeno

1. Pulsioximetria: Medicin no invasiva del oxigeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. Importante recordar, que en un paciente
traumatizado en estado crtico, la pulsioximetra puede ser menos precisa por un estado de mala perfusin capilar. Ventajas: -Permite detectar de rpida los trastornos respiratorios o circulatorios antes de que los signos fsicos sean evidentes. -Presenta alta fiabilidad, portabilidad, facilidad de aplicacin y aplicabilidad, sin importar la edad. -Proporcionan una medicin de la saturacin de la oxihemoglobina (Spo2) y de la frecuencia del pulso. La Spo2 normal es del 93% al 95%. Cuando la Spo2 baja del 90%, es probable un deterioro grave del aporte de oxgeno a los tejidos. Para asegurar que las lecturas del pulsioxmetro sean correctas, debe cumplirse lo siguiente: Usar el tamao y tipo de sensor apropiados Asegurarse una alineacin correcta de la luz del sensor Asegurarse de que las fuentes y los foto detectores estn limpios, secos y en buen estado. Evitar colocar el sensor en zonas muy edematosas. El error de lectura puede producirse habitualmente por: Movimiento excesivo Humedad en los sensores de Spo2 Aplicacin y posicin inadecuada del sensor Mala perfusin o vasoconstriccin por hipotermia Anemia
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2. Capnografa: Es una monitorizacin no invasiva complementaria a la pulsioximetra, ya que esta valora la oxigenacin, y mediante la Capnografa se analiza la ventilacin del paciente, midiendo el dixido de carbono exhalado. Adems, puede valorar la perfusin y el metabolismo del paciente en algunos casos.
Ventajas: Permite una mejor valoracin y manejo de la funcin respiratoria y proporciona un aviso oportuno de eventos potencialmente letales. Orienta sobre el estado metablico del paciente. Es un procedimiento no invasivo
Usos de la Capnografa:
La Capnografa tambin puede emplearse para controlar ms estrechamente la ventilacin mecnica de los pacientes intubados, lo que es especialmente relevante en aquellos pacientes que son especialmente sensibles a las fluctuaciones de CO2, como los neonatos o los pacientes con sospecha de HTIC (secundaria a traumatismo craneoenceflico o accidente cerebrovascular), evitando tanto la hipoventilacin como la hiperventilacin que agravara su situacin clnica
Otra aplicacin de la capnografa en el paciente no intubado a tener en cuenta en los SEM es la valoracin de los estados de hipoventilacin (sedoanalgesia, intoxicaciones por drogas y/o alcohol, accidente cerebrovascular, convulsiones, etc.).
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Control de la va area durante el transporte

Una distancia larga y una mayor duracin del transporte deben reducir el umbral para controlar y asegurar la va area mediante intubacin endotraqueal. Cuando el transporte va a durar de 15 a 20 minutos, puede bastar con habilidades esenciales, como la va area oral o la ventilacin mascarilla-vlvula.bolsa. Cualquier paciente que necesite un control de la va area o soporte ventilatorio necesita una monitorizacin mantenida y un registro seriado de los signos vitales. Se debera realizar una pulsoximetra continua a todos los pacientes
traumatizados durante el transporte y considerar buena alternativa una capnografa en todos los enfermos intubados. La prdida de CO2 al final del volumen corriente (ETco2) indica que el circuito del respirador se ha desconectado, que el tubo endotraqueal se ha descolocado, o que la perfusin del enfermo se ha reducido de manera significativa. Cualquiera de estas causas debe ser atendida inmediatamente. Cualquier paciente que requiera cada vez ms Fio2 para mantener la oxigenacin debera ser revalorado con cuidado.
Los pacientes quemados deberan recibir suplementos de oxgeno para mantener una Spo2 >= 95%, mientras que los enfermos diagnosticados con una intoxicacin diagnosticada o posible por monxido de carbono deberan recibir oxgeno al 100%. Considerar que siempre que se trate de un trayecto largo, se debe contar con oxgeno suficiente para cubrir las demandas del paciente. Por lo que, la regla correcta es llevar un 50% ms de oxgeno del que se estima necesario .
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Caso clnico
Paciente: Florentino Prez, de 68 aos de edad, profesor jubilado, con antecedentes mrbidos de asma en tratamiento con Salbutamol, vive solo con su esposa de 40 aos. Se encontraba celebrando el cumpleaos de su hijo mayor el sbado por la tarde a las 15:00 horas, l se encargaba de realizar el asado, de pronto comienza con dificultad respiratoria, la cual se hace cada vez mayor a medida que pasa el tiempo. Su esposa le administra Salbutamol, pero no responde ante el tratamiento, por lo que asustada llama al 131. A la llegada del personal de salud, el paciente se encuentra en estado confuso, muy decado, no habla, respira con mucha dificultad, presenta tos productiva y sibilancia, por lo que es llevado rpidamente al Centro asistencial. Al examen fsico se encuentra polipneico (35x), respiracin superficial y dificultosa con uso de musculatura accesoria, taquicrdico (150 x), hipertenso (157/76 mmHg). Presenta cianosis perifrica, con llene capilar mayor a 2 segundos, ingurgitacin yugular, frio y sudoroso. A la auscultacin presenta murmullo vesicular disminuido, sibilancias bilaterales y roncus. Saturacin de 78%. Se decide permeabilizar la va area, por medio de aspiracin de secreciones de orofaringe y la boca. Se decide intubar (intubacin endotraqueal) por el compromiso del estado de consciencia y se administra oxgeno al 100%. Una vez permeabilizada la va area, se instala acceso venoso para administrar Suero fisiolgico (e.v.), Adrenalina (0.5 mg s.c.), Corticoides (Hidrocortisona 100 mg, e.v.), ECG y Oximetra de pulso. Ingresa al servicio de urgencias a las 18:00 hrs y se toma exmenes GSA que muestra aumento PaCO2 y es derivado a UCI. Resultados de GSA: Ph: 7.26 PCO2: 56 mmHg Hco3 (bic): 24 me/ L. PO2: 55 mmHg.
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Algoritmo Caso Clnico.
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Explicacin algoritmo.
Paciente Florentino Prez, de 68 aos de edad, con antecedentes mrbidos de asma en tratamiento con Salbutamol. Se encontraba realizando el asado (estimulo irritante). A la edad del paciente se le atribuye una disminucin de actividad ciliar en revestimiento bronquial y tos menos efectiva, lo cual favorece el acumulo de la secreciones en trquea y bronquios y mayor riesgo a infeccin y broncoaspiracin. El factor desencadenante de esta situacin es el humo inspirado durante el asado, una vez que este toma contacto con la mucosa de la va area, se activan de forma inmediata la Quimiotaxis, la que por un lado activara a los leucocitos y por la otra estimulara los receptores alfa 1 del sistema nervioso parasimptico (provocando broncontriccion). En el proceso de activacin leucocitaria, se activa la inmunoglobulina E la que al unirse al Mastocito provocara la secrecin de mediadores qumicos como son: Histamina, Prostaglandina, Heparina, Leucotrienos, citoquinas y Factor activador de plaquetas (FAP). Estas sustancias provocarn a nivel pulmonar un aumento en la secrecin glandular (lo que llevara a un acumulo de secreciones) y a una hiperreactividad bronquial que llevara a una posterior inflamacin y edema de la va area.
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A consecuencia de un aumento de contraccin del musculo liso, acumulo de secreciones y del aumento del esfuerzo (que alterara el patrn respiratorio) se producir una alteracin de la ventilacin-perfusin a nivel alveolar, generando una Hipoxemia y posterior Hipoxia tanto a nivel perifrico como nivel central evidencindose en la cianosis, piel plida y fra y disminucin de los pulsos perifricos. La disminucin del flujo de Oxigeno en los rganos nobles, especficamente en el cerebro, provocar una disminucin del estado de consciencia evidenciado por el Glasgow 8 que presentaba don FP al momento de la evaluacin inicial; a modo compensatorio, se producir vasoconstriccin perifrica con el fin de aumentar el flujo de Oxigeno a estos rganos nobles, lo que provocar la taquicardia.
La respiracin se har ms rpida y dificultosa en el intento de hacer ingresar mayor cantidad de Oxigeno al organismo, lo que producir disnea y fatiga muscular, y con esto el organismo comenzar a retener Co2, disminuir el O2 y disminuir el pH provocando una acidosis respiratoria, la que influir en una vasodilatacin cerebral para aumentar an ms el flujo sanguneo, pudiendo provocar cefalea, somnolencia o agitacin, visin borrosa y arritmias. Se producir adems un proceso simultaneo producto de la alteracin del patrn respiratorio, el que provocar activacin del sistema nervioso central, provocando la diaforesis, taquicardia y aumento de PA presentes en don FP.
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Necesidades alteradas
Necesidad de Oxigenacin: Se ve alterada debido a varios factores propios del paciente: La edad avanzada del paciente: Con los aos, se produce un debilitamiento del musculo respiratorio, lo cual disminuye el esfuerzo inspiratorio y espiratorio, adems hay una disminucin de la actividad ciliar y una disminucin de la elasticidad pulmonar por tanto el reflejo de tos es ms lento, menos efectivo y aumenta la secrecin de moco. Por otro lado, la exposicin a agentes irritantes (en este caso el humo durante el asado): produce que se liberen mediadores qumicos como la histamina en respuesta a estos agentes, lo cual va a generar la inflamacin en la va area y engrosamiento de la pared traqueobronquial, se produce broncoconstriccion y limitacin del flujo areo, lo que sumado a los antecedentes mrbidos de asma del paciente, van a desencadenar una obstruccin grave del flujo areo. Esta obstruccin bronquial , produce una disminucin del proceso de V/Q , lo cual lleva a una hipoxemia produciendo el aumento de la concentracin de Co2, tanto a nivel sanguneo como a nivel alveolar, en este ultimo se provoca una hiperinsuflacin alveolar disminuyendo la distensibilidad a este nivel.
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Diferencia entre va respiratoria normal y durante los sntomas de asma.
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Necesidad de circulacin:
Producto de la obstruccin a nivel bronquial se produce un aumento del esfuerzo respiratorio, lo cual provoca una alteracin de la V/Q, se produce hipoxemia e hipoxia, lo cual va a llevar a una disminucin en el transporte de oxigeno al nivel cerebral y al resto de los tejidos evidenciada por piel fra, sudorosa, paciente confuso. En respuesta a esto el corazn activa sus mecanismos compensatorios, aumenta su frecuencia cardiaca para cubrir estas necesidades lo cual se va a ver evidenciado por un paciente taquicrdico. Por otro lado, la hiperinsuflacin pulmonar incrementa la postcarga del ventrculo derecho mediante el aumento de la longitud de los vasos pulmonares, y tambin por la compresin directa de los mismos. Los esfuerzos respiratorios extremos producen grandes oscilaciones de la presin pleural. Durante la espiracin forzada aumenta la presin intratorcica disminuyendo el retorno venoso y el llenado del ventrculo derecho. Por otro lado, los esfuerzos inspiratorios forzados, como consecuencia de la obstruccin de la va area, conducen a un aumento del retorno venoso y del llenado del ventrculo derecho. Los cambios extremos de la presin pleural negativa pueden tambin afectar la funcin del ventrculo izquierdo por aumento de la postcarga. As, el efecto de estos dos eventos respiratorios cclicos consiste en acentuar el volumen sistlico durante la inspiracin y reducirlo durante la espiracin. Esto puede ser medido como un incremento del pulso paradjico, es decir, la diferencia entre la presin arterial sistlica mxima y mnima durante el ciclo respiratorio.
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Proteccin contra dao fsico:
Producto del estado en el que se encuentra el paciente se pueden presentar varios riesgos: riesgo a infeccin, debido a los procedimientos invasivos a los cuales esta siendo sometido. Riesgo a paro cardiorespiratorio por la hipoxemia severa que presenta y el excesivo aumento del trabajo respiratorio y cardiaco en compensacin de esta. Riesgo a broncoaspiracin por la obstruccin a nivel bronquial y el acumulo de secreciones, que al no ser manejado adecuadamente podra llevar a una neumona por aspiracin.
Si la obstruccin en la va area incrementa y se mantiene en el tiempo, puede producirse una acentuacin de la hipoxemia junto con hipercapnia y acidosis metablica (lctica).La combinacin de hipercapnia y aumento de las presiones intratorcicas puede generar un aumento significativo en la PIC produciendo en el paciente importantes signos neurolgicos tales como midriasis uni o bilateral, hemorragias subaracnoidea y conjuntival desarrolladas durante el curso del episodio agudo.
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Diagnsticos de Enfermera
1) Dominio 3: Eliminacin e intercambio
Clase 4: Funcin respiratoria. Definicin: Exceso o dficit de la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono por la membrana alveolo capilar.
Diagnostico 00030: Deterioro del intercambio de gases.
Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio de V/Q secundaria a obstruccin bronquial por proceso inflamatorio y acumulo de secreciones m/p cianosis perisferica, somnolencia, disnea, llene capilar mayor a 2
segundos, PCO2: 56 mmHg, PO2: 50 mmHg, sibilancias bilaterales, roncus y saturacin de 78%.
Objetivo: Paciente mejorar intercambio gaseoso evidenciado por no presentar cianosis, saturacin al 95%, PCO2 y PO2 en rangos normales.
Intervenciones: Valoracin respiratoria: simetra trax, amplitud, uso musculatura accesoria,
profundidad. Controlar saturometria. Control de Signos Vitales con nfasis en frecuencia respiratoria y cardiaca. Valorar estado de conciencia. Valorar estado de la piel (Coloracin, t, pulsos). Toma de exmenes (GSA, ELP, Hemograma) Manejo de va area con intubacin endotraqueal para permeabilidad de sta. Colocar a paciente en posicin Semi Fowler Desaflojar prendas de vestir.
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Aspiracin de secreciones SOS Administracin de Oxigeno al 100%. Administracin de Adrenalina 0.5 mg (s.c.) Administracin de Corticoide-(Hidrocortisona) 100 mg (e.v.)
Evaluacin: Paciente mejor intercambio gaseoso evidenciado por no presentar cianosis, saturacin al 95%, PCO2 y PO2 en rangos normales,
2) Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratoria Definicin: La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada.
Diagnostico 00032: Patrn respiratorio ineficaz
Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin secundario a estrechamiento de la va area por inflamacin y edema m/p retracciones costales, disnea, ortopnea, polipnea y respiracin superficial.
Objetivo: Paciente restablecer patrn respiratorio al cabo de
dos
horas,
evidenciada a travs de una frecuencia respiratoria de 12- 20 respiraciones por minuto. Intervenciones: Valorar permeabilidad de la va area. Control de signos vitales con nfasis en la frecuencia respiratoria. Control de saturometra. Valoracin patrn respiratorio (uso de musculatura accesoria: aleteo nasal, retraccin costal)
100
Administracin de oxigeno al 100%. Mantener a paciente posicin Semifowler Valorar gravedad de la disnea a travs de una escala de puntuacin como
la escala Borg, donde la disnea se punta segn la gravedad que esa de 0 a 10. Valorar la permeabilidad de las vas areas superiores. Manejo de va area con intubacin endotraqueal. Toma de exmenes arteriales. Realizar aspiracin de secreciones con tcnica asptica en caso SOS
Evaluacin: Paciente restableci su patrn respiratorio al cabo de dos horas, evidenciada a travs de una frecuencia respiratoria de 12- 20 respiraciones por minuto.
101
3) Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 2: Lesin fsica Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener la va area permeable.
Diagnostico 0031: Limpieza ineficaz de la va area.
Limpieza ineficaz de la va area r/c acumulo de secreciones secundario al aumento de la secrecin glandular y contraccin del musculo liso por obstruccin bronquial manifestado por presencia de ruidos adventicios a la auscultacin roncus, sibilancias, tos inefectiva.
Objetivo: Paciente presentar una va area permeable al cabo de 5 minutos.
Intervenciones: Valoracin respiratoria (inspeccin, auscultacin, percusin) Aspiracin de secreciones con tcnica asptica SOS Administracin de corticoide segn indicacin. Colocar a paciente en posicin Semifowler. Administracin de oxgeno segn necesidad. Mantener cavidad oral limpia.
Evaluacin: Paciente present va area permeable al cabo de 5 minutos.
102
4) Dominio 4: Actividad y reposo.

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar Definicin: Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona para sostener una respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.
Diagnostico 00033: Deterioro de la ventilacin espontanea.
Deterioro de la ventilacin espontanea r/c aumento de la PC02 secundaria a aumento del trabajo respiratorio por hipoxemia m/p uso creciente de musculatura accesoria, disminucin de la saturacin, disminucin de la PO2, disnea, frecuencia cardiaca (150 x)
Objetivo: Paciente restablecer la PCO2 a rangos ptimos al cabo de 24 horas.
Intervenciones: Administracin de oxigeno segn requerimiento. Manejo de va area con intubacin endotraqueal. Toma de exmenes sanguneos (PO2, PCO2, PH, ELP, hemograma) Control de frecuencia respiratoria y cardiaca. Valorar uso de musculatura accesoria u otros signos de hiperventilacin.
Evaluacin: Paciente restableci la PCO2 a rangos ptimos al cabo de 24 horas.
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Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar Definicin: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.
Diagnostico 00029: Disminucin del gasto cardiaco
Disminucin del gasto cardaco r/c disminucin de la resistencia vascular pulmonar secundaria a obstruccin va area m/p piel fra, sudorosa, disminucin de pulso perifricos, oliguria.
Objetivo: Paciente mejorar el gasto cardaco al cabo de
30 minutos,
evidencindose con pulsos perifricos fuertes, llene capilar menor a dos segundos, ausencia del oliguria. Intervenciones Valoracin del estado general del paciente (piel: temperatura, color y pulsos) Control de signos vitales constantemente (frecuencia respiratoria y cardiaca) Monitorizacin con ECG Valoracin de diuresis. Realizar Balance Hdrico c/ 4 horas. Valorar la permeabilidad de los accesos venosos. Canalizacin de vas venosas perifricas n 16 18 G. Administracin de Suero Fisiolgico Instalacin de Sonda Foley.
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Evaluacin: Paciente mejor el gasto cardaco al cabo de
30 minutos,
evidencindose con pulsos perifricos fuertes, llene capilar menor a dos segundos, ausencia del oliguria.
6) Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin.

Definicin: Aumento de riesgo de ser invadido por organismos patgenos.
Diagnostico 0004: Riesgo de infeccin
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos: intubacin endotraqueal, fleboclisis.
Objetivo: Paciente no presentar infeccin durante su estada en la Unidad de cuidados intensivos.
Intervenciones: Lavado de manos antes y despus de realizar cualquier tipo de procedimiento. Verificar que los materiales a utilizar en el paciente sean los adecuados. Procedimientos de manejo de va area utilizando tcnica asptica apropiada. Valoracin de signos de infeccin en piel y mucosas (ya sea por la instalacin de vas o por la intubacin endotraqueal) Control de temperatura corporal.
Evaluacin: Paciente no present infeccin durante su estada en la Unidad de cuidados intensivos.
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7) Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 2: Lesin Fsica.
Definicin: Riesgo que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas, o slidos o lquidos.
Diagnostico 00039: Riesgo de aspiracin
Riesgo de aspiracin r/c acumulo de secreciones y obstruccin bronquial.
Objetivo: Paciente no presentar problemas asociados a la aspiracin (ej: neumona aspirativa) durante su estada hospitalaria.
Intervenciones: Colocar a paciente en posicin semifowler. Aspirar secreciones SOS En caso de sondas nasogastricas tomar las medidas adecuadas (ejemplo: velocidad de administracin de soluciones) Valorar estado general del paciente y nivel de conciencia.
Evaluacin: Paciente no present problemas asociados a la aspiracin (ej: neumona aspirativa) durante su estada hospitalaria.
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Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
Definicin: Riesgo a aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.
Diagnostico 00205: Riesgo de shock
Riesgo de shock r/c hipoxemia y exceso de trabajo respiratorio secundaria a obstruccin va area.
Objetivo: Paciente no presentara shock durante su estada hospitalaria.
Intervenciones: Permeabilizacin de va area mediante manejo bsico y avanzado. Administracin de oxigeno segn requerimiento Control de saturometra Control de signos vitales (frecuencia respiratoria, cardiaca, presin arterial) Toma de exmenes sanguneos (hemograma, gases arteriales) Valoracin de piel y mucosas (temperatura y color) Valoracin estado de conciencia. Mantener equilibrio acido-base.
Evaluacin: Paciente no present shock durante su estada hospitalaria.
107
Conclusin.
El manejo de la va area bsico y avanzado, involucra una serie de procedimientos los cuales deben ser aplicados con la mayor eficiencia, ya que esta en juego la vida de las personas. Los problemas respiratorios en general deben ser tratados en el menor tiempo, ya que al no ser as pueden generar graves complicaciones incluso la muerte de la persona. Una rpida permeabilizacin de la va area, ayuda tanto en el sistema respiratorio como cardiovascular. Esta en nuestro deber como profesionales de enfermera entregar estos cuidados de manera eficaz, teniendo los conocimientos y criterios previos a nuestro actuar.
108
Bibliografa.
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-Garrido
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Flores
Hernndez
Salomn;
Nez
Carlos.Diferencias
Anatomofuncionales y Endoscpicas entre la Va Area del Nio y la del Adulto. Revista Online Mxico Volumen 2- Nmero 2.Abril-Junio 2007; Pginas: 142-148 Anexo: http://www.medigraphic.com/pdfs/iner/in-2007/in072h.pdf
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Facultad de Enfermera Carrera Enfermera.

: Carol Fernndez Pineda. Lorena Fernndez Troncoso.

Docente Asignatura Tema Fecha entrega

: Adolfo Bascun Navas. : Enfermera de Urgencias : Manejo de va area avanzada. : 07/0472012

Fecha presentacin: 11/04/2012

PAUTA DE EVALUACION SEMINARIOS DE ASIGNATURA ENFERMERIA EN URGENCIA

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En cuanto al asma en Chile,

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Volumen minuto= volumen corriente x frecuencia ventilatoria por minuto

Volumen minuto= 500ml x 14 respiraciones/min Volumen minuto= 7000 ml/min o 7 l/min

Hipoventilacin (volumen minuto bajo valor normal)

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Volmenes y capacidades pulmonares.

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Factores de Reserva Cardiovascular.

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Este ltimo a su vez, depende de la precarga, de la contractilidad y de la postcarga.

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Diferencias entre va area peditrica y adulta

-Presenta adenoides y amgdalas grandes.

-La lengua tambin es ms grande que el volumen de la cavidad bucal.

-Epiglotis grande, floja y tiene forma de omega.

-Laringe es corta, estrecha y est situada en un plano ms anterior.

-Volmenes pulmonares son pequeos en relacin a demandas metablicas del nio.

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Manejo de la Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) o atragantamiento

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CONSIDERACIONES ESPECFICAS CON LA EDAD: LACTANTES (<1 Ao)

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NIOS (1-8 Aos)

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Maniobras bsicas de desobstruccin de las vas areas.

provocada por la cada de la lengua c) Apertura bucal.

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b) Maniobra de la traccin mandibular (triple maniobra de Safar):

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No se debe emplear esta tcnica en nios.

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