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04/03/01

INTRODUCCION La anatoma estudia las estructuras componentes del organismo humano, la fisiologa sus funciones normales, la fisiopatologa las consecuencias de una fisiologa alterada, la patologa estudia lo anormal de un rgano sus alteraciones y de esta surgen signos y sntomas q se manifiestan y q dan lugar al estudio de la semiologia. Un sntoma es la manifestacin subjetiva y los signos son objetivos los sndromes son la combinacin de signos y sntomas. La semiologia nos ayuda a diagnosticar, a dar una impresin de diagnostico que ser confirmado con los exmenes complementarios lo cual nos dar un diagnostico final y este ser tratado con frmacos SEMIOLOGIA 1. DEFINICION: Se define como la ciencia y arte q se ocupa del estudio de los sntomas y signos de las enfermedades la semiologa proporciona al medico la informacin necesaria para lograr el diagnostico, segn el curso de la enfermedad y aprecia los resultados de la teraputica y el tratamiento Es ciencia desde el momento que estudia las manifestaciones de la enfermedad, las localiza, aprecia su valor absoluto y relativo y permite al medico formarse una idea mas o menos cabal del proceso patolgico Es arte porq ensea practica manual y el uso de los instrumentos para el procedimiento destinado a la investigacin de las manifestaciones de la enfermedad La semiolgia constituye un curso fundamental de la medicina donde el estudiante sufre un momento de una tensin nerviosa al empezar el aprendizaje clnico porq por primera vez establece el contacto con el paciente para desarrollar aptitudes para el ejercicio profesional y adquiere dominio necesario para el diagnostico de las enfermedades, con esto decimos que este curso nos servira para toda la vida. Clinica Semiologica O Propedeutica Clinica; es el arte de la semiologia por el q despus de un interrogatorio o anamnesis y el examen fsico cuidadoso podemos llegar al diagnostico Semiotecnia; es el arte de saber manejar los recursos de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, el estudiante debe practicar la medicina en el paciente viendo, tocando y escuchando Sntomas; manifestaciones subjetivas, quejas del paciente referidos a su enfermedad por ejemplo: dolor de cabeza, dolor de piernas, constipacin, somnolencia, poliuria, hinchazn en los pies, tos, diarrea. Signo; manifestaciones objetivas, todo aquello que podemos ver en el paciente a travs de los sentidos en el momento de el examen fsico o exploracin aqu tiene importancia el ojo clnico de los antiguos, por ejem; una ulcera en la pierna a nivel maleolar externo, tumor en el epigastrio, hematuria, ginecomastia bilateral, etc. Signo de Virchow; Presencia de un ganglio mas o menos voluminoso que se encuentra en la fosa supraclavicular izquierda puede deberse a la neoplasia gstrica, entonces se debe a su diseminacin e indican que tiene neoplasia en el estomago Signo patognomnico; indica una enfermedad sin lugar a dudas, por ejemplo las adenopatas con fistulizacion en la regin cervical es un signo patognomnico de TBC ganglionar

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Manchas de Koplick; son manchas blanquecinas que se encuentran en el segundo premolar superior es un signo de sarampin antes que se presenten los exantemas este signo aparece. delirio. Sndrome; se denomina as al conjunto de sntomas y signos o su combinacin Sndrome febril; caracterizado por fiebre, cefalea, malestar genera, anorexia, irritabilidad,

Sndrome coledociano; puede obstruirse el conducto coldoco por calculo o scaris existe la clsica triada de: ictericia, acolia (heces blanquecinas) y coluria (orina igual a te cargado). Sndrome pelagroide; de la pelagra, dermatitis, demencia y diarrea

HISTORIA CLINICA 1. DEFINICIN: Es un documento en donde se consigna todo lo referente al estudio de un paciente desde el inicio, evolucin y finalizacin de la enfermedad adems constituye un registro de un documento legal, sirve como un recordatorio para quien la elabora, adems posee un numero de referencia Es un documento legal pues depende mucho de la historia clnica la correcta practica en el paciente y si no se diera esto puede ser usado en contra del medico, para evaluar la culpabilidad en cualquier acto de iatrognia actualmente puede ser elaborado en maquina de escribir o con buena letra y ordenado

2. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA A. ECTOSCOPIA

B. ANAMNESIS a) Filiacin: nombre edad, sexo, raza, religin ,domicilio, ocupacin, etc b) Enfermedad actual; sntomas principales (disnea, edema en miembro inferior), duracin (10, 4 das), cuadro (agudo o crnico) inicio de la enfermedad (brusco, insidioso en forma progresiva) y como a evolucionado, etc. c) Antecedentes: personales, fisiolgicos, socioeconmicos, patolgicos, antecedentes personales, familiares. d) Examen Fsico: General: Desde la cabeza hasta los pies Regional: pulmonar, cardiaco, etc. e) Impresin de diagnostico: hiptesis de diagnostico, este se puede descartar. f) Plan de trabajo; exmenes complementarios, deacuerdo a la impresin de diagnostico (hemograma, radiografas, etc.) g) Evolucin; se realiza con observacin cercana h) Diagnostico final o definitivo; al cual se llega despus de todos los exmenes i) Pronostico; puede ser reservado, bueno , etc. j) Tratamiento; deacuerdo a la enfermedad k) Epicrisis; En esta hoja se detalla como ingreso? Con que impresin de diagnostico? con q diagnostico final? cual ha sido su tratamiento? y que tratamiento seguir recibiendo, tambin es la llamada hoja de alta 3. DESARROLLO DE LAS PARTES DE LA HISTORIA CLINICA A. ECTOSCOPIA; Apreciacin inicial del paciente dirigido en la bsqueda de un signo o sntoma destacado que oriente el interrogatorio y el examen fsico. Se debe poner ms nfasis en 3 datos:

Edad aparente y sexo; puede ser lactante, nio, adulto y anciano, cada grupo tiene sus propios riesgos Estado de gravedad; si aparenta tener una enfermedad grave o no Signos destacados; que presenta el paciente; facies, posicin que adopta, etc. B. ANANMESIS; La palabra se origina de ANA q es recordar y NMESIS q es memoria y se obtiene mediante el interrogatorio al paciente y puede ser: Directa; con el mismo paciente Indirecta; por un informante

Para la ananmesis es importante desarrollar la confianza del paciente en el cual debe surgir un comportamiento respetuoso y cordial, la ananmesis es una entrevista cuyo instrumento es la palabra y el habla existen dos tipos Libre; escuchando al paciente Dirigida; preguntando al paciente

La ananmesis debe estar orientada a la bsqueda de signos y sntomas que orienten a un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno a) FILIACION: Nombre: Para fines de presentacin Edad; cada grupo erario tiene su propia patologa por ejemplo de 5 15 aos son mas propensos a la fiebre reumtica Sexo; en el sexo masculino de mas de 40 aos puede darse el infarto agudo de miocardio, en mujeres es mas frecuente la litiasis vesicular, algunas enfermedades son mas comunes en el varn que en la mujer como la neumoconiosis o silicosis Raza; puede ser blanca, mestiza, negra, etc. en la raza negra predomina la HTA y la anemia falciforme Estado civil; Casado, soltero, viudo, divorciado, puede relacionarse con enfermedades sexualmente transmitidas. Ocupacin; algunos pueden tener ocupaciones anteriores q pueden tener importancia y tambin se considera la ocupacin actual Lugar de nacimiento Lugar de procedencia; por ejemplo puede ser un puneo q viene de Madre De Dios o puede ser de Puerto Maldonado entonces vemos las posibles enfermedades tropicales como paludismo, parasitosis intestinal, etc., en Sandia el bocio es endmico porq consumen poco yodo Residencia actual Residencia anterior tiene relacin con las enfermedades infectocontagiosas endmicas con frecuencia en los viajes, en los comerciantes. Domicilio; para comunicar si hay alguna complicacin Religin; catlica, adventista, etc., por sus hbitos Persona responsable; nombre DNI, direccin, etc. Fecha de ingreso al hospital Fecha de elaboracin de la historia clnica puede ser ese da o al da siguiente Admisiones previas en q hospitales ha estado y porq? Informantes paciente o parientes allegados 2 CLASE: 05-03-08

1) Enfermedad Actual Datos Iniciales

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a) Sntoma Principal: Anotar las quejas mas significativas, Los sntomas principales o el motivo de consulta, los sntomas por los cuales el enfermo acude al medico, debe estar anotado en las propias palabras del paciente, sobre su problema actual, Algunos autores los ponen ya en trminos Mdicos Ejemplo: Nos puede decir que tiene falta de aire, Hinchazn de los pies, Dolor de barriga. No es recomendable realizar listas muy largas sobre los sntomas principales, Si existen varias quejas, anotar las mas significativas, Registrar un mximo de 3 quejas principales, el examinador deber estar en condiciones de fijar un sntoma Gua, Cuales son estos sntomas Guas?:x ejemplo falta de aire, hinchazn de los pies, se tiene en cuenta ese sntoma hasta el ultimo, Existe un Tcnica de preguntar al paciente, Una Habilidad, si el paciente esta hospitalizado: Preguntar xq se hospitalizo??Que le duele?, O cuando estamos en consulta externa o emergencia preguntar: Cul es el motivo de su visita? Cual es su Problema? b) Tiempo de enfermedad. Cuanto tiempo esta enfermo, Se debe establecer la Fecha precisa o aproximada, Por Ejemplo: Si empez hace 2 das: Es un cuadro Agudo, si empez hace 40 das, ya es un cuadro crnico c) Forma de Inicio: (Hablamos directamente de esto, en la historia clnica no va haber ttulos, solo continuamos el relato), Fecha Precisa o aproximada de inicio de la enfermedad, Puede ser Brusco, insidioso, en forma progresiva: Preguntar. Cmo empez? desde cuando? A que le atribuye Ud..?. Para estimular al paciente a seguir Hablando hacemos algunas preguntas como:Qu mas? Despus q paso?, etc. d) Evolucin: La enfermedad a mejorado, a empeorado, Puede ser: Progresiva, Estacionaria, Episdica 2) Relato Cronolgico de la enfermedad Tenemos que escribir en forma cronologa los sntomas presentes, cada sntoma se investiga en todo su curso, hasta el momento de la consulta Variacin de los sntomas Durante el Transcurso de la enfermedad, Registrar Consultas previas realizadas (algunos ya fueron al medico, pero siguen enfermos), Resultados de cualquier examen medico, exmenes de laboratorio (Nos sirven para establecer el diagnostico) Se debe registrar los tratamientos Recibidos, que esta tomando (si a mejorado o no), Si estos Tratamientos fueron por indicacin medica o Automedicacin, Resultados del Tratamiento: Nombre de los medicamentos tomados, dosis, cuanto tiempo a tomado, alergias a estos medicamentos. En esta fase de informacin, Los sntomas deben ser transcriptos preferentemente con trminos mdicos, Si dice falta de aire: Disnea, Si dice Dolor de barriga: Dolor abdominal, Hinchazn en las piernas: Edema en miembros inferiores, (Esto es relativo, algunos autores lo exigen otros no, En sntomas principales podemos poner de Frente, Edema, Disnea, Etc.) Factores que los alivian las molestias Factores que los agravan Todo esto es en cuanto a la Enfermedad actual, Cul es su motivo de consulta? Cunto Tiempo? Como a iniciado su enfermedad? A que atribuye?, Relato cronolgico. Funciones Biolgicas: Peso: Hay variaciones de peso, Ha bajado o no, lo mantiene Deposiciones: Como esta: Hay diarrea o no Orina.Como esta? Para saber si existe alguna Otra enfermedad, a aparte de la enfermedad actual, alguna enfermedad que el paciente no este avisando, para eso se hace la Revisin de Sistemas.

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Revisin de sistemas o Interrogatorio sobre diversos aparatos, se Pregunta sobre sntomas, que no ha manifestado, Que consiste en investigar ordenadamente sobre la posible existencia de sntomas , que pudieran haberse pasado por alto en el Interrogatorio, Con esta revisin de sistemas se descubren aveces sntomas de un padecimiento no estudiado o ya estudiado, Se realiza por intermedio de Anamnesis dirigida, Investigar sobre signos y Sntomas mas Frecuentes, en cada uno de ellos, Se debe seguir una secuencia lgica y cognitiva desde la cabeza hasta los pies, Es aconsejable anotar datos Positivos y negativos., Actitud que podr ser til en situaciones posteriores. Ejemplo: Ejemplo 1: Paciente con tos, Secrecin muco purulenta, Preguntando se puede llegar a ver que tambin tiene: Dolor Lumbar, con mayor razn si es un paciente de edad, Puede ser una Pielonefritis Aguda,(En una Pielonefritis hay: Disuria ,dolor lumbar, oliguria, fiebre, Vmitos)Tambin puede ser una Condilo artrosis(Dolor agravado por los movimientos de la columna), Tambin puede ser una Lumbalgia (Estirn de los ligamentos) Ejemplo 2: Paciente mayor de 50 aos, con tos, expectoracin, haciendo preguntas, se puede ver q tiene: Nicturia, disuria, poliuria, disminucin del chorro urinario: puede ser una hipertrofia benigna de prstata, Para ello es Importante seguir la siguiente secuencia: 1) Estado General: como esta? Fatiga, Perdida de peso, Fiebre, sudoracin Nocturna, etc. 2) Sistema Nervioso: cefalea, sincope, vrtigo, convulsiones, temblor, ataxia, 3) Sistema hematopoyetico: Anemia, sangrado anormal, hematomas, etc. 4) Ojos: Por qu usa anteojos? o lentes de contacto, fecha del ultimo examen ocular, escotomas, dolor, lagrimeo, etc. 5) Nariz: Garganta, senos Paranasales, epistaxis, ronquera, secreciones 6) Dientes: caries dentales, dientes postizos, sialorrea 7) Mamas. Sexo femenino, Nodulaciones, tumores, secreciones, dolor, tumor, puede se un cncer. 8) Sistemas Respiratorio: tos, expectoracin, sibilancia, hemoptisis, Infecciones recurrentes del aparato respiratorio. 9) Cardio-Vascular: Dolor Torxico, Disnea, Ortopnea, Edema de miembros inferiores, Palpitaciones, varices en los miembros inferiores, claudicacin intermitente, Sincope (perdida de conciencia) 10) Gastro-Intestinal: Nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, hematemesis. Hemorroides, sangrado rectal, dolor abdominal, uso de lactantes, anticidos ictericia, melena 11) Sistema Urinario: hematuria, poliuria, tenesmo vesical, Incontinencia, Nicturia, 12) Sistema Genital.: secrecin peneana, Dolor testicular, tumoracin testicular, Impotencia 13) Msculo-Esqueltico: Articulaciones: dolor, color, rubor, edema, rigidez, deformidad, a nivel de los msculos. Mialgia 14) Sistema Endocrino; Bocio, Cambio de voz, (hipotiroidismo) Intolerancia al fri (hipertiroidismo), poliuria, polidipsia, polifagia (diabetes) Los pacientes pueden tener un solo diagnostico, pero otros vienen con mas diagnsticos 3) Antecedentes Personales y Familiares a) Antecedentes Personales Antecedentes Fisiolgicos y Socio Econmico: Fisiolgicos: Referente a las condiciones de Nacimiento y desarrollo Psicomotriz, Investigar datos sobre el nacimiento, como fue el parto: normal (eutocico) o Anormal (distcico), Parto prematuro (antes de tiempo), parto Normal a termino, Peso al nacer, llanto al nacer, edad de los primeros pasos, denticin, primeras palabras, crecimiento, desarrollo psquico, conducta en la niez, comportamiento en el medio escolar y familiar (Muchos no saben como fue su nacimiento). En los antecedentes fisiolgicos Tambin esta la Historia gineco-obsttrica, en el sexo femenino, menarquia (cuantos aos), Rgimen catamenial (Periodo Menstrual), Fecha del ultimo periodo Menstrual, Dismenorrea, menopausia(si es mayor de 45 aos), Numero de embarazo, Numero de gestaciones, Abortos, Prematuros, paridad.

Socioeconmicos; Escolaridad. Grado de instruccin, Vivienda, Material de la vivienda, numero de habitaciones, servicios bsicos (agua, luz, desage) numero de habitantes (muchas veces en una habitacin pueden dormir hasta 4 personas), disposicin de las excretas, crianzas de animales(Los animales Nos pueden contagiar con algunas enfermedades), Tipo de alimentacin, sustancias alimenticias que predominan

b) Antecedentes patolgicos Enfermedades anteriores; que ha padecido el paciente, Describirlas cronolgicamente, el diagnostico y tratamiento recibidos, Enfermedades Infectocontagiosas, enfermedades parasitarias, diabetes, hipertensin arterial, alergias, neurosis, psicosis, convulsiones, intervenciones quirrgicas, accidentes de transito, transfusiones sanguneas, inmunizaciones, vacunas, sueros, Uso de medicamentos(Corticoides, anticoagulantes, antihipertensivos, Sulfas, insulina, digitalicos, diurtico, antibiticos, anticonceptivos orales, duracin del tratamiento) c)Antecedentes Familiares: Puede haber enfermedades Hereditarias, Estado de los padres Cmo estn tus padres?, Hermanos cuanto hermanos son?, conyugue, hijos(edad),estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, fallecidos de que falleci?,si tenia tos, con sangre ,podra ser TBC, Enfermedades, sntomas similares en parientes(si algn miembro de la familia experimento una enfermedad similar la que se investiga, se debe profundizar el interrogatorio), Algunas Enfermedades comunes de tendencia Hereditaria pueden ser : Diabetes, hipertensin arterial, cncer, alergias, enfermedades comensales, epilepsia, y otras, Tambin debemos preguntar convivencia con otras personas enfermas(vecinos, compaeros de trabajo, sobre todo si son infecto contagiosas), preguntar del Contacto con Animales, quiste hidatdico, psitacosis, neumona por psitacosis, Etc. EXAMEN FISICO Examen Fsico General Examen fsico Regional: Por ejemplo Si el paciente viene por tos, sudoracin, de dedica mas a los pulmones. a) Examen Fsico General: Se toman los signos vitales: Temperatura, Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, peso y talla. Estado General del paciente, aspecto general del paciente (Bueno, malo, Regular) Estado de nutricin Estado de hidratacin(labios secos, lengua seca: Deshidratado) Orientacin Tiempo-Espacio-Persona: como esta paciente, si esta conciente o no Posicin del paciente. en la cama, Sentado: Ortopnea, Antialgica, Opistotomos, Emprostotomos, Genopectoral Fascies (Como esta la cara: Renal, hipocrtica, plida), Tipo Constitucional (Brevilineo, longilineo, normolineo), Piel, tejido celular subcutneo(edema, celulitis), Pelo Corporal(Color, Implantacin, coloracin, distribucin, hirsutismo (barba en mujeres)) Uas: coloracin, palidez, cianosis, consistencia, forma: Uas en vidrio de reloj (patolgico), uas en cucharilla(coiloniquia) Sistema osteo-articular: Columna vertebral, cifosis, lordosis, escoliosis(Columna vertebral desviada) Movilidad, Sensibilidad, Si hay dolor o no, deformacin Articulaciones: Deformacin, dolor, calor, rubor, grado de Movilidad, Msculo. tonicidad, atrofia, fuerza muscular aumentado o disminuidas Sistema Linftico: Ganglios, regin cervical, axilar, inguinal, adenomegalias: crecimiento de los ganglios, Adenopatas: cervicales, occipitales, supraclavicular, axilares, epitrocleares, inguinales, poplteas, para esto tenemos q palparlo, normalmente no se palpa, peor si se palpa se ve su consistencia, movilidad, dolor, secreciones, temperatura

b) Examen fsico Regional: Si el paciente viene por tos, sudoracin, de dedica mas a los pulmones. Cabeza: Crneo, se ve el Tamao: Macrocfalo, Microcfalo, Normocefalo, Puede haber deformaciones, cicatrices en el cuero cabelludo Luego se ve la frente, ceja parpados Ojos: pupilas, como estn, centrales, isocoricas, su dimetro, reactividad de la luz, reflejos de acomodacin, reflejos consensual, exoftalmos, enoftalmos, movilidad y estrabismo, pestaas(Tamao, distribucin), Parpados: superior e inferior, Puede haber: edema, mixedema, exantelasma, chalaceo, ursuelo, intropio y expropio, Luego entro a las conjuntivas palpebrales, Color, funcin, palidez, hiperemia, ulceras, hemorragia Nariz: Forma de la Nariz: Eritema en la Nariz, Telangestasias, plipos, aleteo nasal, perforacin del tabique nasal, Obstruccin de senos paranasales, ver los puntos dolorosos maxilares y frontales Odos: Observo y pregunto como esta el pabelln auricular?: microtia (pabelln pequeo), Macrotia (Pabelln grande), poliotia (Varios orificios), cianosis, Tumores, tofos(Artritis gotosa),Secreciones, Puede estar Obstruido Odo medio; Dolor, Secrecin, Membrana Timpnica, se examina con Otoscopio Boca: Como estn las mucosa orales(secas, hmedas), Normalmente estn hmedas y Rosadas,: Dientes, Mal Aliento, desprenden un olor, Labios: ver su Simetra, Normalmente: labios simtricos, cianosis, queilosis, herpes Labial, deformaciones a nivel de los labios, Labio Leporino, Lengua: humedad, color, Papilas, ulceras, Tamao: macroglosia (lengua grande), microglosia (Lengua pequea),desviaciones de la lengua, formas de lengua: Lengua geogrfica, Lengua escrotal, etc., formas de dientes, estados de conservacin, higiene, Piezas dentarias que pueden faltar, Obstrucciones, prtesis, caries, implantacin Paladar: Alteraciones de su morfologa, fisuras, Perforaciones, glndulas salivales: dolor, tumefaccin, sialorrea, amgdalas, Hipertrofia, Hipotrofia, exudados, hiperemicas, pseudomembrana Orofaringe, vula como esta? Faringe: Eritema. Exudados, Secreciones Cuello: Posicin, desviacin, Motilidad, Tortcolis, turgencia yugular o Ingurgitacin Yugular, Latidos, cleance arterial, frenito, soplo, Luego ingreso a glndula Tiroides: Tamao, dolor, Ndulos, fijacin de la traquea, Posicin, traccin Glndula Mamaria: Sobre todo en el sexo Femenino, tambin puede examinarse en el masculino, Desarrollo, Simetra, como esta el pezn,.secreciones, ulceraciones, retraccin, dolor, Ndulos, etc. Trax y Pulmones: Inspeccin, Palpacin, percusin, auscultacin. Aparato Cardio-Vascular Inspeccin, palpacin, Auscultacin, La percusin es para determinar el tamao del corazn, que tambin podemos obtenerlo con una radiografa de trax. Abdomen: Palpacin, percusin, auscultacin, inspeccin Examen Ano-rectal: Inspeccin y palpacin Aparato Genito-Urinario; Percusin, palpacin, auscultacin (Se puede auscultar Mirando, vamos a demostrar que Auscultamos, Se debe realizar sobre todo en Pacientes jvenes con hipertensin Arterial, menores de 30 aos, en busca de un soplo persistente en la regin lumbar o ambos hipocondrios, se presenta por Aneurisma y estenosis de la arteria renal, a esto denominamos Hipertensin Reno-Vascular), inspeccin Extremidades: Extremidades superiores e inferiores, En las inferiores: Varices, Edema, Vemos como esta la circulacin, Hacemos: Inspeccin y palpacin Luego el examen Neurolgico, relacionado con el SNC, doce pares craneales, etc. Con todo esto que hemos terminado, podemos tener una: Hiptesis Diagnostica. HIPTESIS DE DIAGNOSTICO O IMPRESIN DE DIAGNOSTICO: Esto es modificable, no es definitivo, que va ser confirmada con los exmenes complementarios, Se llama as pero es un diagnostico no Confirmado

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PLAN DE TRABAJO: Que exmenes Complementarios se van a realizar?, Que dieta se le va dar?: Dieta completa, Dieta Blanda, Lquidos si hay deshidratacin, o administrarle lquidos, electrolitos, si hay fiebre: Un metamixol En los exmenes complementarios si es Fiebre Tifoidea se le pide: Hemograma, reaccin de Vidal, Si fuera paludismo Un examen de gota gruesa, si viniera de la selva Tambin se puede pedir un hemocultivo para ver si es Sallmonella Typhi Con todo esto se llega al Diagnostico Final o definitivo 3 CLASE EVOLUCION Preguntar como durmi, Preguntar si esta mejor o igual , preguntar si cumpli con la administracin de los medicamentos, si tienes problemas con amigos de cuarto o con el personal del hospital , preguntar si a cumplido con la dieta indicada, preguntar si a cumplido con las recetas medicas preguntarle sobre los sntomas, anotar la aparicin de nuevos sntomas, dentro del examen fsico controlar signos vitales: temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, P.A. si es necesario el peso se debe de determinar cada 2 3 dias salvo indicaciones contrarias. En el paciente se ve el examen fisico: Examen del pulmn: ya no se palpa ni se percute solo se ausculta como estan los ruidos normales, anormales. En el corazon: se ve como esta la frecuencia el ritmo Abdomen: la palapacion y la auscultacin Luego estudiar y anotar sus respectivas hojas de examen solicitados. Anotar diariamente ls prescripcion solicitadas, dieta, examenes laboratoriales solicitados con hoja de evolucion, finalmente en la hoja de evolucion. DX DEFINTICO: o certero final, ya tenemos los exmenes laboratoriales. PRONOSTICO: se da sobre situacin del paciente Como esta: Bueno Malo Reservado TRATAMIENTO: Tto simtomatico: resfriado comn, mejorar los sntomas nada mas Tto curativo: neumona neumoccica, dar penicilina G EPICRISIS: Es un hoja para dar alta Anotar: Nombre y fecha Resumen de la historia clinica actual, datos del paciente y familiares con datos positivos Anotar dentro de los antecedentes personales y familiares que pueden tener relacion con la enfermedad actual. Resumen del examen fisico, solo datos positivos Tratamiento recibido, esquemas teraputicos indicados y reacciones adversas La evolucin, resumen de lo mas resaltante dentro de su hospitalizacin Dx final Indicaciones indicar las anotaciones pistitas que debe seguir el paciente, ejm, hipertensin: dieta alimentara, sealar la fecha de consultorio externo para control, fecha de ingreso fecha de alta. De las integraciones de la anamesis y el examen fisico podemos dar un dx presuntivo ademas este dx segn las etapas de la realizcion se dividen en las siguentes.

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1. DX SINDROMICO: consiste en un conjunto de signos y sntomas que ocurren asociadoamente y puenden ser por diferentes causas, ejm, Insuficiencia cardiaca 2. DX CLINICO: Corresponde a la forma de presentacin del caso: ejm enfermedad de chagas 3. DX. FUNCIONAL: Corresponde al aspecto fisiopatologico de la funcion de un organo ejm: extrasistole ventricular. 4. DX. ANATOMICO: Corresponde al aspecto de la sede de la lesion o alteracin morfologica ejm: estenosis mitral, megaesofago 5. DX ETIOLOGICO: consiste en el agente causador de la enfermedad Se debe de buscar en el paciente todo tipo de dx. Ejm: Panciente de sexo femenino de 38 aos, hisotoria de edad periferico, disnea a pqueos esfuerzo, ortopnea. Dx sindromico: sidrome edematoso Dx clinico: ICC DX FUNCIONAL: consecuencia de retencin hidrosalina, edema perifrico mas congestin pulmonar da disnea y ortponea DX ANATOMICO: debido a la insuficiencia mitral

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Hipertensin venocapilar pulmonar

DX ETIOLOGICO: causa, germen, estreptococo b hemolitico. Por la situacin mas desagradable de la medicina lo que se quiere es el dx definitivo, final as el medico puede dar mtodo teraputicos mas adecuados pero en la imposibilidad de un dx definitivo ante una buena anamnesis y el examen fisico solo llegamos a una impresin de dx o dx presuntivo o hiptesis de dx y hablamos sobre los posibles dx diferenciables, eliminando los menos probables y solicitando si es posibles los exmenes de laboratorio.

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El valor semiolgico de las distintas actitudes, estados, nutricin peso, estatura. El paciente en camas nos da una idea de la gravedad de la enfermedad. DECUBITOS: posicin que adopta cuando es en cama. Pasivo Activo D. PASIVO: El enfermo se halla como un amasa inerte en el lecho, no puede por si mism cambiar de posocion. Ejm pacientes en coma D. ACTIVO: El enfermo adpota una posicin propia puede cambiar de pustira A) D. DIFERENTE: El enfermo adopta cualquier posicin B) D. FORZADO: el enfermo trata de adoptar su propia posicin con la finalidad de aliviar su dolor, dentro de estos tenems: POSICIN ORTOPNEICA: es cuando el enfermo esta sentado o semisentado .ejm ICC, edema agudo de pulmon, enfisema, acitis, embarazo. POSICION DE PLEGARIA, MAHOMETANO O GENUPECTORAL: el enfermo se pone de rodillas en la cama y apoya el pecho y los codos n la cama ejm. Pericarditis aguda. POSICION DE CUCLIYAS: Se observa en nios que tienen cardipatia congenita cianotica, tetralogia de fallot, coartacion de la aorta. POSICION ANTIALGICA: existen diferentes posiciones antialgicas, Colocar las mano en el local del dolor En cefalea las manos en posicin frontal En angina en la region precordil DECUBITO DORSAL. El enfermo flexiona las piernas sobre el muslo y este sobre e abdomen ejm: apendicitis aguda, peritonitis localizada y generalizada DECUBITO LATERAL: En proceso de doloroso del torax. Sobre el lado sano, permite la expansion En hepatoy esplenomegalia se adopta decubito lateral derecho o izquierdo respectivamente para disminuir la sensacin de pesadez. POSICION DE GATILLO DE FUSIL: O escopeta, consiste en que el paciente adopta el decubito lateral con hiperextension de cuello y flexin de muslos y piernas sobre el abdomen ejm: meningitis POSICION CONTRATURA: OPISTOTOMO:El enfermo enfermos se apoya sobre la nuca y los talones de los pies, tornado el resto del cuerpo en arco por contraccin de musculos dorsales. Se observa en tetanos rabia,.. EMPROSTOTOMO:el enfermo se apoya sobre la region frontal y la punta de los pies , haciendo una curva hacia ademlante. Muy raro es observar esta posicin 4 CLASE TIPO CONSTITUCIONAL Desde la poca de Hipcrates los galenos daban importancia de tipo constitucional, el temperamento de los enfermos, es decir influencia el tiene el terreno fsico y funcional de cada individuo en la evolucin de la enfermedad y el diagnostico. Clasificacin de Giovanni de tipo constitucional 1.-Longilineo: se caracteriza por presentar una estatura alta, por el desarrollo excesivo de las extremidades y desproporcional al desarrollo del tronco, son sujetos de cuello largo y de extremidades largas Ej. Estos sujetos estn expuestos a: enfermedades respiratorias, como: tuberculosis pulmonar, esquizofrenia, ulcera peptica, etc. 2.-Normolineo: tipo normal su desarrollo orgnico armnico es proporcional, sin predominio de ningn sistema, menos comprometidos a enfermedades, Ej. Prevalencia a presentar epilepsia. 3.-Brevelineo: o macroesplanico, vsceras aumentadas, estatura baja debido a extremidades cortas, en cambio de desarrollo del tronco es considerable, suelen tener el sistema osteomuscular mas desarrollado Ej.: sujetos predispuestos a HTA, diabetes mellitus, obesidad, ACV, artritis gotosa, artrosis, etc.

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PESO En la determinacin del peso, Suelen tener los datos de inters para el diagnostico: el recin nacido pesa como termino medio 3200gr,talla de 50 cm., pero al 5to mes de edad duplica el peso de nacimiento y al ao triplica el peso del nacimiento, el incremento anual de peso es de 2500 a 3000gr y la talla es de 12cm, despus de un ao de edad el peso aumenta muy lentamente hasta la pubertad, donde hay un nuevo y Brusco aumento, en la pubertad es la edad en que la mujer puede medir y pesar mas que el hombre debido a que la pubertad en ella se da antes que en el hombre, para pesar a un paciente se debe realizar en una balanza, en las mismas condiciones de hora y vestido. En el hospital con la misma piyama Clasificacin de peso para adulto: 1. Peso ideal: numero de cm que excede a un Metro de altura del paciente Ej.: varn de 1.60m su peso Ideal debe ser de 60 kilos tb se puede aplicar la formula de Broca que consiste :

Talla 100 = 60 ------ 1,60

Se denomina sujeto obeso cuanto aumenta 10% de su peso normal Se denomina sujeto delgado cuanto disminuye 10% de su peso normal 2. Peso mximo normal: peso ideal + 10% Ej. sexo masculino 1,60-- 60+6 =66kilos 3. Peso mnimo normal: peso ideal - 10% Ej. sexo masculino 1,6060-6 =54kilos, en el caso del sexo femenino es 5% menos que el sexo masculino Ej. sexo femenino1,60= 60-3 =57kilos VARIACIONES DE PESO a. Dficit de peso: se denomina pacientes delgados de tipo constitutivo ,de familia que no se relaciona con malformacin o enfermedad, patolgico relacionada con enfermedad Ej. sida, tuberculosis, diabetes mellitus, neoplasia malignas, ingestin deficiente de alimentos, anorexia nerviosa. b. Exceso de peso: Pacientes obesos causa exgena: hbitos de vida, rgimen dietetico errnea ,comen mas de la cuenta ,de causa endgena: tipo endocrino, Hipotalamico, pacientes con hipotiroidismo, etc. 2. ESTATURA: llamada tb distancia plantar vrtice Distancia Pubis-Plantar: Distancia desde snfisis pubiana a la regin plantar -Distancia pubis- vrtice: desde la snfisis pubiana hasta la parte ms alta de calota craneana, de la cabeza. La distancia que hay entre la pubis vrtice entre la distancia pubis plantar es igual a 0,98 a 1, es importante para determinar si hay enanismo o gigantismo. Alteraciones de la estatura a) Enanismo, de estatura por debajo de 1,50cm en el adulto en ambos sexos. Causas: genticas, constitucional, carencial, desnutricin, avitaminosis, de tipo endocrino como hipotiroidismo los cretinos. B )Gigantismo, estatura por encima de 1,90cm en sexo masculino y de 1,80 en sexo femenino. Causas: -Tipo Constitucional: deportistas que practican bsquet ball, llegan a medir hasta 2m. Patolgico: hipertensin de la glndula pituitaria, acromeglicos. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS O HIPERCINECIAS En presencia del medico el paciente presenta movimientos anormales o involuntarios algunos son constantes o espordicos o algunos pueden estar en momentos de crisis, dentro de las principales tenemos: 1.-Temblores: movimientos alternantes ms o menos rpidos regulares de pequea o mediana amplitud que afecta principalmente las partes dstales de las extremidades. Dentro de ellas tenemos los siguientes tipos:

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a) Temblor en reposo: Ocurre en el parkinsonismo, se presenta en reposo y desaparece en el sueo es un temblor oscilatorio, mas evidente en las manos simulando el gesto de enrollar cigarrillos. b) Temblor de actitud o postural: surge cuando el miembro se pone en una determinada posicin siendo evidente en reposo movimiento Ej.: pre coma heptico designado como asterixis o Flapping, enfermedad de Wilson. Tb es frecuente como Temblor familiar, acentuado por la emociones, puede comprometer a varios miembros d la familia c) Temblor de accin: se agrava cuando un movimiento es ejecutado, aparece en enfermedad cerebelosa, otros movimientos finos y rpidos pueden surgir en hipertiroidismo, alcoholismo, neurosifilis, la mayora de veces es emocional. Semiotecnia: se solicita la paciente que extienda las manos con las palmas hacia abajo con los dedos separados esta maniobra puede ser completada colocndolo hoja de papel sobre el dorso de la mano esto provocara una ampliacin de movimientos o temblores. 2.- Movimientos coreicos: son movimientos involuntarios, amplios, desordenados de ocurrencia inesperada, son arrtmicos, multiforme, sin finalidad localizados en cara, extremidad superior e inferior, existen 2 tipos clnicos mas encontrados. - corea de sydenthan o infantil: etiologa infecciosa relacionada con fiebre reumtica - corea de huntington: cuadro hereditario 3.- Movimientos atetosicos: son movimientos involuntarios, con caractersticas propios, lentos, estereotipados, movimientos de tentculos de pulpo, unilateral, bilaterales, lesin en ncleos de base, frecuentemente ocurre por impregnacin cerebral, hiperbilirrubinemia, todo esto llamado KERNICTIRUS en recin nacidos. 4.- Hemibalismo: son bruscos movimientos violentos de gran amplitud rpidos afecta una mitad del cuerpo, son extremadamente raros, pero ocurren generalmente en lesin extrapiramidal. 5.- Mioclonias: es la contraccin muscular, breve, rtmica o arrtmica, localizada o difusa compromete el msculo o grupo muscular, generalmente son relatado como sacudidas 6.- Asterixis o flapping: Movimientos rpidos de amplitud variable, que ocurre en segmentos dstales de manos con cierta semejanza con aleteo de alas de aves. Semiotecnia: manos en posicin de juramento, forzando hacia atrs la mano del paciente, el paciente aletea como las alas de las aves, se ve en casos de insuficiencia heptica coma heptico, en coma uremico es un movimiento involuntario. 7.- Tic: son movimientos involuntarios que aparece en determinado grupo de msculos repitindose sucesivamente, es dominable por la voluntad puede ser orgnico o funcional 8.- Convulsiones: son movimientos musculares sbitos e incordinados, Involuntario p paroxstica, generalizada o segn segmentos del cuerpo, 2 tipos: - Convulsiones tnicas, rigidez e inmoviliza las articulaciones - Convulsiones clnicas, rtmicas, alternndose la contraccin, y relajacin muscular, en ritmo mas o menos rpido, ocurre por descarga bioelctrica originadas en algunas reas cerebrales con inmediata estimulacin motora, Ej. , epilpticos o gran mal, en pequeo mal, Psicomotora, Bravais jacsoniana, tb en ttanos, hipoglucemias, intoxicacin exgena, alcohol, cocana, insecticidas, rganos fosforados, tumores cerebrales, meningitis, fiebre en nios , sndrome de stokes adams, - en pacientes con bradicardia severa 30 40 latidos del corazn por minuto, otros presentan Bloqueos del flujo sanguneo, el flujo no llega al cerebro, los pacientes convulsionan, se confunde con epilepsia gran mal 9.- Tetania: son movimientos involuntarios caracterizados por crisis excesivamente tnicas, localizados en las manos en los pies denominados espasmos carpopedal Semiotecnia: usando nuestro tensiometro en paciente con PA 120/80 o en140/90 lo mantenemos 10 min. y aparecen movimientos involuntarios en extremos espasmos carpopedal o mano de PARTERO, en su totalidad recibe la designacin de signo de TROUSSEU Ej.: hipocalcemia, hipoparatiroidismo , alcalosis respiratoria por hiperventilacin. 10.- Fasciculaciones: contracciones breves arrtmicas, Limitado a un grupo muscular, son debidos a prdida de innervacin muscular, ocurre en neuropata perifrica, Principalmente en enfermedad de asta anterior de la medula. TCNICAS BSICAS DE EXAMEN DE FSICO

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A.- INSPECCION: con los ojos, es la exploracin realizada con la vista donde se investiga la superficie corporal o parte mas accesibles de las cavidades en contacto con el exterior, lesiones cutneas mas evidentes ampliados con una lupa que lo duplica o triplica las lesiones Semiotecnia: norma de iluminacin adecuada, descubre regiones y se inspecciona y teniendo en la mente las caractersticas normales de la rea de inspeccionada: 1.- buena iluminacin, luz natural, La luz artificial esconde algunas enfermedades Ej., en ictericia leve la luz artificial la esconde. 2.- Descubrir la regin de examen: trax, abdomen, se descubren, si se inspecciona el abdomen el trax estar cubierto y si se inspecciona el trax el abdomen estar cubierto, una buena parte de la clientela hacen de parte en el estudio de la clnica en personas pobres o incultos. Si nosotros pedimos que el paciente se voltee de cabeza lo hace en otros hospitales no. 3.- conocimiento de caractersticas de superficie corporal: anatoma debe tener conocimiento B.-PALPACION: inspeccin y palpacin son procesos que van juntos, uno complementa al otro, palpacin recoge datos por tacto ,y Presin, el sentido tacto recoge datos sobre parte superior, y la presin de lo mas profundo, por la palpacin se percibe modificacin de espesor, textura, consistencia ,sensibilidad ,volumen ,dureza, percepcin de fremito, Reconocimiento de la fluctuacin, elasticidad, verificacin del edema, si es caliente, duro, blando, fri. etc. Semiotecnia: calentarse las manos friccionndolas antes de iniciar cualquier palpacin, uas cortadas, en la palpacin existe innumerables variables, estos son los siguiente: 1) palpacin con la palma de las manos con una o ambas manos 2) palpacin con manos superpuestas con la otra 3) palpacin palma de la mano usando pulpejo de dedos 4) palpacin con borde de manos 5) palpacin usando pulgar e ndice como pinzas 6) palpacin con dorso de los dedos o manos, este procedimiento es especifico para evaluar la T 7) digito presin realizada con pulpejo dedo pulgar o ndice comprensin de un rea con diferentes objetos evaluando si hay dolor, circulacin cutnea, signos de fovea y edema. 8) punte presin, comprimir con objeto puntiagudo en una parte del cuerpo para evaluacin de sensibilidad dolorosa 9) friccin con algodn, se rosa levemente un segmento cutneo procurando ver si el paciente siente o no C.- PERCUSION: Golpear un punto cualquiera del organismo se originan vibraciones que tienen caractersticas propias, en cuanto a la intensidad, tonalidad, dependiendo de la estructura anatmica percutida, se observa el sonido y resistencia de la regin golpeada. Semiotecnia: variable en los tiempos actualmente se usa: Percusin Directa y la Percusin digito-digital, pero en situaciones especiales puo percusin, con borde de mano, percusin en busca de signo de oleada -P. directa: realiza golpes con punta de dedos, dedos flexionados imitando la forma de martillo y movimiento de golpear se hace con la articulacin de puo el golpe seco rpido. -P. digito-digital, con el pulpejo del dedo medio de mano derecha en superficie distal de 2da falange del dedo medio de la mano izquierda TIPOS DE SONIDO Intensidad Timbre Tonicidad Para fines prcticos se clasifica 1-Mate: no suena nada, se obtiene al percutir en regiones sin aire Ej. muslo o deltoides 2-Pseudomate: algo se escucha, Presencia de aire restringida 3-Timpanismo: tambor, percute, se consigue percutiendo sobre los intestino, espacio de Traube, el fondo del estomago 4-Claro-Pulmonar: Cuando se golpea el trax con la mano, depende de la presencia de aire dentro de los alvolos pulmonares

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Puo percusin: se mantiene la mano cerrada y se golpea con borde de decbito en regin en estudio, Preguntar al paciente si presenta sensacin dolorosa Con borde de mano con dedos extendidos y unidos se golpea la regin deseada con borde de la mano y da dolor, se usan en examen de la funcin del rin, los golpes se dan en regin lumbar, el dolor es sugestivo de lesiones inflamatorias de vas urinarias altas, para ver si hay pielonefritis o no. D.- AUSCULTACION: Laenec es el primero que enrolla un cartulina como tubo para simular un estetoscopio ahora existen hasta estetoscopios biauriculares. Partes de un estetoscopio a. Olivas auriculares: piezas cnicas en relacin al conducto auricular externo b. Armazn metlico: comunica las piezas auriculares y sistema flexible de goma c. Tubos de goma: de dimetro de 0,3 a 0,5, estas medidas son las que dan el mejor rendimiento auricular para el ejecutador d. Receptores: -campana, dimetro de 2,5cm, es mas sensible para sonidos de baja frecuencia Ej.: 3er y 4to ruido -diafragama: com membrana rgida de dimetro de 3,5cm, para todo tipo de ausculatacion :Pulmones,Corazon 1 y2 Ruido, Intestino o Fetocardia El metodo Auscultatorio es usado en examen de los Pulmones,DondePodemos escuchar ruidos normales o patologicos . El examen del Corazn, ruidos cardiacos normales soplos y otros Examen en vasos o venas, soplos, fstula arterial venosa Examen abdominal, soplos: aneurisma de la aorta, fetocardia, ruidos hidroaereos. 5 CLASE EXAMEN DE LA CARA FACIES.-se denomina facies al conjunto dado por la expresin anatmica y coloracin de la cara, o partes de esta, a partir de estos datos podemos llegar diagnosticar ciertas enfermedades con estos rasgos caractersticos, con la simple observacin de la cara del paciente Facies tpica o normal.-Sin nmero de variaciones que son fcilmente reconocidas por todos, sin necesidad de describir Facies febril.- estas facies se caracterizan por presentar enrojecimiento en los pmulos y palidez en el resto de la cara, en ojos y lengua, esto es en procesos febriles Facies aortica.- De la vlvula aortica, se caracteriza por presentar una palidez amarillenta con pulsaciones visibles a nivel de las arterias cartidas, se presenta en una insuficiencia aortica Facies mitral.- De vlvula mitral, esta facies se caracteriza por presentar cianosis en la nariz, parpados labios y pabellones auriculares y una excipiente cianosis en las encas y palidez amarillenta en el trax, y en la cara. Esta fascies se puede dar x ejemplo en la en la estenosis mitral Facies de Ayersa.- el nombre se debe al autor que lo describi, se caracteriza por presentar una cianosis intensa y poliglobulia, se denomina cardiacos negros de Ayersa Ej. En un cor-pulmonar crnica y eritrocitocis patolgica de altura en nuestro medio o algunos pueden ser cardiacos negros de Ayersa. Facies mixedematosa.-Se caracteriza por presentar rostros redondeados, Nariz y Labios gruesos, piel seca, parpados edematizados ya sean superior e inferior cejas despobladas Ej. en mixedema esto en hipotiroidismo Facies hipocrtica.-estas facies hipocrticas tambin, llamadas facies abdominales o facies peritoneal se caracteriza pro presentar ojos hundidos y mejillas Hundidas, nariz afilada, los labios se tornan delgados aleteos de las alas de la nariz , casi siempre el rostro esta cubierto de sudor y una discreta cianosis a nivel de ganglios Esta Fascies se da x Ejemplo: en la peritonitis edematizada Facies renal.-se caracteriza por presentar edema con predominio alrededor de los ojos especialmente parpados y cara q puede complementarse con una palidez cutnea , esto se va a presentar en sndrome nefrtico y sndrome nefrtico a veces esto se llama glomrulo nefritis aguda difusa.

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Facies leonica.- se caracteriza por presentar alteraciones, por lesiones del mal de hanz, adems presenta una nariz ancha achatada y tumefacciones circunscritas q tienen aspecto de un len .Esta fascies se da x ejemplo en lepra Facies adenoidea.-se caracteriza por presentar los elementos fundamentales, la nariz pequea y afilada el paciente se encuentra con boca entreabierta, se da en sujetos portadores de adenoides los cuales se dificulta la respiracin por la nariz por estar obstruido los orificios posteriores de las fosas nasales, especialmente encontramos en los nios Facies parkinsoniana.- se refleja al presentarse un paciente inclinado hacia delante permanecen inmviles, con una mirada fija, esta fascies se parece a una figura de mascara Ej. parkinson Facies hipertiroidea.-se caracteriza por presentar ojos salientes, a esto se denomina exoftalmos y brillantes, tiene una expresin de ansiedad, Algunas veces a nivel del cuello se presenta bocio Ej. hipertiroidismo Facies acromeglica.-se caracteriza por presentar una apariencia de arcada supraorbitaria y una prominencia de maxilar inferior llamada prognatismo, aumento del tamao de la nariz labios y orejas, esto se puede presentar en la acromegalia por hiperfuncin hipofisiaria. Facies de luna llena.-se caracteriza pro presentar rostro redondeado, piel roja, tensa, brillante, aumento del tejido adiposo subcutneo esto a nivel del cuello, En el sexo femenino puede asociarse con hipertricosis Ejm: sndrome de cushing Facies de parlisis facial.-se caracteriza por presentar una asimetra de la cara, con imposibilidad de cerrar los parpados del lado afectado, mover el lado afectado Ej. la parlisis facial, puede ser perifrica , central Facies etlica.-se caracteriza por presentar cierta ruborizacion en la cara, ojos rojos y aliento etlico Ej. alcoholismo crnico Facies esclerodermica.-se caracteriza por presentar retraccin cutnea, que fija los rasgos borrados, los pliegues, Luego impide la mmica, existe la imposibilidad de abrir ampliamente la boca y cerrar los parpados Ej. parlisis esclerodermia Facies plida.-se caracteriza por un cuadro de anemia, palidez marcada, en la cara Ej. endocarditis bacteriana subaguda, Facies ciantica.-se caracteriza por presentar una coloracin negrusca Ej. : Cardiopatas congnitas, como la tetraloga de fallot y cardiacos negros de Ayensa Facies ictrica.-se caracteriza por presentar una coloracin amarillenta de la piel y mucosas esto se ve en una coldoco litiasis esto es cuando un calculo obstruye las vas biliares. Facies caquctica.-se caracteriza por presentar enfermedades consuntivas crnicas como el cncer, hipertricosis tambin en la TBC, se observa perdida de tejido adiposo de Bichot, mientras en la TBC se puede presenta belleza tsica por los ojos brillantes, nariz afilada, hipertricosis Facies pelagroide..- se caracteriza por presentar eritema facial generalizado con predominio de pmulos y alas de la nariz y descamacin fina de los labios con restos descamados, con presencia de estomatitis angular, lengua roja brillante depapilada mientras en el cuello presenta un tpico collar de casal , dermatitis de las partes expuestas a la intemperie Ej. esto encontramos en pelagra . Facies adisoniana.-se caracteriza por presentar en la piel de la cara una coloracin gris azulada, seca con escasa turgencia mientras en la mucosa labial de los carrillos se presentan manchas melanodermicas, algunos inclusive la comparan con la boca del perro Ej. en insuficiencia suprarrenal crnica, llamada tambin enfermedad de adisson. Facies adrenogenital.-se caracteriza por presentar, especialmente a nivel del sexo femenino tumores virilizantes a nivel de los ovarios o glndulas suprarrenales , esto es debido al exceso de elaboracin de andrgenos al mismo tiempo presentan hirsutismo(sexo femenino), va a haber acne ,calvicie, enrojecimiento facial a esto tambin se le llama mujeres barbudas Facies miastenica.- se caracteriza por presentar cada de parpados superiores y mandbula debido a la debilidad muscular de la cara Ej. en miastenia Facies sardnica.-se caracteriza por presentar una contractura permanente de msculos faciales, existe un estiramiento transversal comisura palpebral y labial, donde existe una dificultad de la apertura de la boca Ej. se presenta en ttanos con su caracterstico trismos, Intoxicacin por estricnina Facies neumnica.-se caracteriza pro presentar a nivel de las mejillas una eritrocianocis a veces de mayor intensidad en el lado afectado por parlisis vasomotor Ej. neumona

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EXAMEN DE LA PIEL Donde el paciente para este tipo de examen debe de estar en decbito realiza se realiza en un ambiente de temperatura adecuada en lo posible con luz natural se examina toda la superficie del cuerpo para determinar la extensin y las caractersticas de las lesiones dermicas podemos analizar en la piel esta constituido por tres capas que son: Epidermis o capa externa .- esta constituido por clulas epiteliales escamosas, en capas, estn en continuo proceso de descamacin, no vascular izado y sus actividades metablicas depende de la difusin de lquidos y nutrientes las terminaciones nerviosas y corpsculos sensoriales que se ubican en la capa basal Dermis.-es aquella parte que incluye tejido conjuntivo ricos en vasos sanguneos, linfticos, nervios, receptores sensitivos, fibras elsticas,.glndulas sebceas y glndulas sudorparas y los elementos celulares Tejido celular subcutneo .- o panculo adiposo consiste en un conjunto de elementos situados entre la dermis y estructuras mas profundas , tales como facias profundas y tejido muscular, en el tejido celular subcutneo se alojan los folculos pilosos, glndulas sudorparas , glndulas sebceas, vasos sanguneos y abundantes clulas adiposas o sea la grasa PIEL.-las funciones de la piel son: De revestimiento Regulacin de la temperatura corporal Contacto con el medio ambiente Por su accesibilidad a los mtodos mas simples en el examen fsico de la piel, realizamos mediante: Inspeccin y palpacin. Condiciones bsicas Descubrir partes examinadas Buena iluminacin, si es posible con luz natural porque con luz artificial podemos confundirnos. Tener Conocimiento previos de procedimientos semiotecnicos . En piel se debe investigar: 1.-Coloracin 2.-Continuidad 3.-Humedad 4.- Espesor 5.-Temperatura 6.-Elasticidad 7.-Sensibilidad 8.-Lesiones elementales: primarias y secundarias. 1.-Coloracin.- el primer paso consiste en recordar la coloracin normal en sujetos de color blanco y pardo claro se nota en ellos una coloracin que es levemente rosada, en su aspecto normal y depende de cada individuo. Alteraciones de la coloracin de la piel a.- palidez.- consiste en la falta de coloracin rosada de la piel, palidez debemos de investigar en toda la extensin de la superficie cutnea se incluye regiones palmo plantares, en sujetos de coloracin oscura debemos de ver la palidez planta y palma de los de las manos y pies, porque en la cara no se puede diferenciar. a.1.- palidez generalizada .-totalmente plido se ve en toda la superficie de la piel esto traduce la disminucin de glbulos rojos esto en casos de anemia , durante micro circulaciones cutneas y subcutnea esto ocurre por dos mecanismos: primero vasoconstriccin generalizada a consecuencia de estmulos neurogenicos-hormonales Ej. esto se ve en grandes emociones, sustos, crisis dolorosas, estados nauseosos intensos, crisis de feocromocitoma exceso de produccin de los linfticos simptico mimticos, adrenalina y noradrenalina, shock,lipotimia, segundo mecanismo reduccin real de glbulos rojos esto se ve en anemia .

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a.2 palidez localizada o un segmento.- esto se presenta isquemia, por causa de obstruccin de una arteria Ej. Puede estar obstruida la arteria Femoral Derecha, va haber Palidez del miembro inferior comprometido es necesario comparar con el otro lado b.- rubicundez.- es una exagerada de la piel coloracin rosada de la piel, que indica aumento de glbulos rojos en la red vascular cutnea o sea ocurre una vasodilatacin cutnea con aumento de sangre, Ej. Eritrocitocis patolgica de altura, tambin en cor-pulmonar crnico, en personas que tienen expuesta la piel. b.1 rubicundez generalizada.-se observa en personas con procesos febriles y tambin en personas que estn expuestas a rayos solares, en policitemia, afecciones de la piel en su totalidad Ej. escarlatina y eritrodermia. b.2 rubicundez localizada.-es de carcter fugaz cuando depende de un fenmeno vasomotor, una ruborizacion en el rostro Ej. Climaterio con los bochornos, otro Ej. Proceso inflamatorio localizado se acompaa de calor, dolor, rubor: por ejemplo en una celulitis del tejido celular subcutnea c.- Fenmeno de raynaud.- Alteracin cutnea que depende de una vasoconstriccin de pequeas arterias, arteriolas de las extremidades es decir los dedos de las manos y de los pies, que resulta con una modificacin de la coloracin inicial, primero con palidez y luego rubicundez se presenta frecuentemente en el sexo femenino a los 45 aos cuando hay temporada de fro, las manos las tiene fras y les duele. d.- Cianosis.- coloracin azulada de la piel que se manifiesta cuando la hemoglobina reducida que existe en la sangre es mas de 5mg /dl de hemoglobina, esta cianosis debemos buscar en el examen fsico general, en labios, punta de la nariz, lecho ungueal Tipos de cianosis cianosis generalizada en toda la superficie de la piel cianosis localizada en un segmento corporal En cuanto a su intensidad cianosis leve cianosis moderada cianosis intensa Tipos de cianosis d.1.-cianosis de tipo central.- puede ser primero disminucin de la presin parcial de oxigeno en el aire inspirado, hay menor concentracin de oxigeno Ej. Cianosis de altura esto en personas que viene de vivir a nivel del mar segundo hipo ventilacin pulmonar el aire atmosfrico no llega en cantidad suficiente para que se produzca hematosis por obstruccin de vas respiratorias, ya sea una Neumona. Atelectasia pulmonar, edema agudo, neumona, nemotorax , tercero cortocircuito puede haber comunicaciones, una fstula arteriovenosa puede haber comunicacin de una vena con la arteria . d.2.- cianosis de tipo perifrica.-aparece a consecuencia de perdida exagerada de oxigeno Ej. stasis venosa, menor tamao de calibre de vasos, estasis perifrica. d.3.-cianosis mixta.- de tipo central y perifrica , insuficiencia cardiaca congestiva en la cual se encuentra congestin pulmonar, esto impide una adecuada oxigenacin de la piel, tambin puede ser por estasis venosa perifrica con perdida exagerada de oxigeno . e.- Ictericia.-consiste coloracin amarillenta de la piel mucosas y esclertica, esto es por acumulo de bilirrubina mayor de 2mg/dl, su valor norma es hasta 1.2 noms, esta ictericia se distingue de otras condiciones de la piel, mas no la coloracin de mucosas y esclerticas, puede adquirir coloracin amarillenta por el uso de ciertas drogas Ej. El uso de primaquina que se impregna en la piel uso, de alimentos ricos en caroteno Ej. zanahoria tomate . f.- Albinismo.-consiste en la coloracin blanca lechosa de la piel, esto es por falta congnita de melanina g.- Piel bronceada.-es posible ver en personas de piel blanca y suele verse de manera artificial por el contacto con rayos solares tambin por cierto productos qumicos bronceadores, la piel bronceada se ve en alteraciones endocrinas como la enfermedad de adisson y hemacromatosis y sustancias que alteran el metabolismo de la melanina. 2.- Humedad.- la humedad se observa al inicio de la inspeccin, pero el mtodo mas adecuado es la palpacin con el pulpejo de los dedos y con la palma de las manos puede encontrar las siguientes posibilidades Humedad normal.-normalmente la piel contiene cierta humedad Humedad aumentada.- en una hiperhidrosis, con una sudacin.

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Piel seca.-que es la humedad disminuida se percibe en ancianos, mixedema, en la intoxicacin por atropina, una insuficiencia renal crnica, deshidratacin severa, dermatopatias crnicas como esclerodermia e ictiosis. 3.-Espesor.- Para evaluar el espesor de la piel se debe realizar el pinzamiento de pliegue cutneo con el pulgar y el ndice, apenas se debe pinzar la epidermis y la dermis, esta maniobra debe ser realizada en ciertas regiones en le trax abdomen y antebrazo, etc. A.-Piel de espesor normal.B.-Piel atrfica.- se acompaa de ciertas translcidas, por la cual se puede ver la red venosa superficial esto se observa en ancianos prematuros y dermatosis. C.-Piel hipertrofia.- esto se ve en sujetos que trabajan expuestos rayos solares, esclerodermia, es una colagenosis el espesor del segmento cutneo es una de las caractersticas mas fciles de observar. 4.-Temperatura6 CLASE: 11-03-08 TEMPERATURA DE LA PIEL La temperatura se debe buscar o evaluar comparando las regiones simtricas, la maniobra es: colocar el dorso de la mano en la zona donde se va a explorar. Podemos ver: Aumento generalizado de la temperatura: Se presenta cuando hay fiebre, calor ambiental, en casos de hipermetabolismo (hipertiroidismo), etc. Disminucin generalizada de la temperatura: Se presenta en una disminucin de la circulacin. Ejm: shock, hipometabolismo (hipotiroidismo). Aumento localizado de la temperatura: Se presenta en zonas de vasodilatacin arterial. Ejm: Inflamacin una celulitis en pierna izquierda. SENSIBILIDAD DE LA PIEL Existen 3 tipos de sensibilidad: Sensibilidad dolorosa. Sensibilidad tctil. Sensibilidad trmica. a. Sensibilidad dolorosa: Consiste en la prdida de la sensibilidad dolorosa y se llama hipoalgesia o analgesia, mientras que el aumento de la sensibilidad dolorosa se llama hiperestesia. La hipoalgesia o analgesia que puede ser percibido por el paciente que notan ausencia de dolor al contacto con algo, semiolgicamente se investiga tocando la piel con la punta de una aguja, entonces aqu hay una prdida de la sensibildad dolorosa. Ejm: en casos de lepra. La hiperestesia consiste en el aumento de sensacin dolorosa, a los toques mas suaves despierta el dolor. b. Sensibilidad tctil: Tiene como receptores a los corpsculos de Meissner y las terminaciones nerviosas de los folculos pilosos, se investiga realizando friccin leve con un pedazo de algodn. En casos de anestesia o hipoestesia se refiere a la prdida de la sensacin de la sensibilidad tctil. c. Sensibilidad trmica: Tiene receptores especficos en los bulbos terminales de Krause para las temperaturas frias, y los corpsculos de Ruffini para las temperaturas calientes, se investiga esta sensibilidad trmica con dos tubos de ensayo: uno con agua caliente y otro con agua fra y se le coloca en contacto con la piel del paciente. LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL Se denomina as a las modificaciones de la piel ya se por procesos inflamatorios, circulatorios, degenerativos, neoplsicos, disturbios del metabolismo o por defecto de su formacin. Semiotecnia: Utilizamos la Inspeccin y la Palpacin, algunas veces se puede usar una lupa capaz de ampliar la superficie de la piel y las propias lesiones. - Lesiones primarias.- Cuando aparecen en la piel sana. - Lesiones secundarias.- Resultan de la evolucin de las lesiones primarias. I.- Lesiones Primarias de la piel: 1) Mcula o manchas: Es un rea de coloracin diferente a la de la piel que rodea el mismo plano de la piel sin alteraciones de su superficie sin elevacin es decir son planas. Existen mculas por discroma que

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pueden ser hipopigmentadas algunos pueden ser hiperpigmentadas que pueden originarse por alteraciones vasculares: mcula eritematosa, eritema, exantema por ejm en el sarampin (manchitas rojitas). Se dividen en: - Mculas pigmentadas: Estos son debidas a las alteraciones del pigmento melnico. Se subdividen en: o Hipocromas o acrmicas: Resultan de la disminucin o la ausencia de la melanina. Ejm: Vitiligo (manchas blancas), pitiriasis versicolor, lepra, nevo acrmico, albinismo. o Hipercroma: Estos dependen del aumento del pigmento melnico. Ejm: Pelagra, cloasma gravdico (manchas de las embarazadas), manchas hipercrmicas en procesos de cicatrizacin, manchas hipercrmicas de estasis venosa crnica de miembros inferiores, nevus pigmentado. - Manchas vasculares: Ocurre por disturbios de la microcirculacin de la piel, se subdividen en: o . Telangiectasias: Consiste en la dilatacin de los vasos terminales arteriales, vnulas y capilares, estas telangiectasias venocapilares son comunes en piernas, muslo del sexo femenino; tambien se llama microvrices; otro tipo de telangiectasias son llamadas araas vasculares y tienen este nombre porque recuerdan a los arcnidos con localizacin en el abdomen. Ejm: Cirrosis heptica. o Para hacer desaparecer se realiza una presin entonces apretamos y desaparece momentneamente. Ejm: Pacientes con cirrosis heptica. o Manchas hipermicas o eritematosas: Consiste en una vasodilatacin, son de color rosado, rojo vivo desaparecen a la digitopresin; surge en enfermedades exantemticas: sarampin, varicela, rubola, alergias cutneas (medicamentos, alimentos) y tambin en casos de septicemia. - Manchas hemorrgicas: Son aquellos que no desaparecen a la digitopresin, se difieren de los eritemas porque no desaparecen por tratarse de sangre extravasada, de acuerdo al tamao podemos subdividirlo en 3 tipos: a. Petequias, son puntiformes. b. Vibices, se tornan lineales. c. Equimosis, placas azuladas por ejemplo ojos rojos u ojos morados. Tambin en grandes equimosis existen cambios de coloracin que se realizan en los siguientes periodos de tiempo: hasta 48 horas son rojos, 48 a 96 horas ya se torna violceo, del 5to al 6to da ya son azulados, del 6to al 8vo da pasan a ser ya amarillos y a partir del 9no da la piel vuelve a su coloracin normal. Mientras en pequeas equimosis el tiempo de duracin ser menor. Las manchas hemorrgicas causadas por traumatismos, alteraciones capilares, discracias sanguneas; stas dos ltimas condiciones reciben la designacin de prpura. La extravasacin sangunea es suficiente para producir la coloracin de la piel que se llama hematoma, mientras la equimosis y el hematoma se asocian frecuentemente. 2) Ppulas: Son elevaciones slidas de la piel de pequeo tamao pueden tener un dimetro de 1mm hasta 1 cm, es slido, delimitado, con bordes fcilmente percibidos cuando se desliza con el pulpejo de los dedos sobre la lesin. Ejm; las verrugas, placas urticarias. 3) Ndulo: Consiste en una formacin slida, la piel circunscrita, de localizacin profunda y dermis que puede tener un dimetro de 1 a 3 cm que puede o no producir elevacin de la piel. Tubrculo: Es un sinnimo de ndulo. Ejm: lo encontramos en la Tuberculosis, lepra, eritema nodoso, metstasis carcinomatosa, fiebre reumtica. Un tipo especial de ndulo es la goma, se acompaa de necrosis y ulceracin como en sfilis y en ciertas micosis. 4) Tumor: Ndulo mayor de 3 cm de dimetro. Ejm: Epitelioma, tumores pediculados en la piel. 5) Vescula: Consiste en una elevacin circunscrita producida por coleccin de lquido seroso, de 1 cm de dimetro. Ejm: Vricela Herpes Zoster en sus fases iniciales. 6) Ampolla: Consiste en una coleccin de lquido seroso intradrmica o subepidrmica y tiene un tamao por encima de 1 cm de dimetro. Ejm: Ampollas de las quemaduras, pnfigo.

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7) Pstula: Consiste en una coleccin de lquido de contenido purulento (pus). Ejm: Piodermitis. II.- Lesiones Secundarias de la piel: 1) Costras: Consisten en residuos secos provenientes de secrecin serosa, sanguinolenta, purulenta o mixta. Ejm: Ulceras, piodermitis. 2) Erosin: O excoriacin, consiste en un simple despegamiento de la parte superficieal de la piel llegando apenas a epidermis. Ejm: Lesiones traumticas como un araazo. 3) Fisuras: Consiste en una solucin de continuidad de la piel que compromete toda la extensin de la capa epitelial. Ejm: Fisuras de los labios de la boca debido al fro, fisuras en el ano, eccema. 4) Ulceraciones: Consisten en una prdida delimitada de la capa epitelial llegando a las capas ms profundas ya sea dermis, epidermis dejando una cicatriz. Ejm. Ulceras en proceso de estasis venosa crnica en miembros inferiores. 5) Cicatriz: Ya sea quirrgica o traumtica, consiste en una reposicin de tejido destruido por tejido fibroso. 6) Liquenificacin: Consiste en el espesamiento de la piel con acentuacin de estras. Ejm: Eccema liquenificado. 7) Fstulas: Consisten en lesiones cutneas en conexin a los focos de supuracin a travs de los cuales fluye lquido purulento, seroso, sanguinolento osea viene de adentro a la piel. Ejm: Algunos pacientes quirrgicos complican con una fstula, tambin Fstula de tuberculosis ganglionar en regin cervical. 8) Escamas: Son lminas epidrmicas secas que tienden a desprenderse de la superficie cutnea. Ejm: Quemadura de la piel por los rayos solares. 9) Escara: Consiste en una porcin de tejido cutneo necrosado que se torna insensible de color oscuro, esta separado de tejido sano por un surco de tamao muy variado. Ejm: Pacientes en coma que no pueden moverse. 10) Atrofias: Consiste en el adelgazamiento de la piel se torna fina lisa transparente esto puede ser fisiolgico en atrofia senil o por determinados agentes mecnicos, fsicos. 11) Hiperqueratosis: Es el aumento del espesor de la capa cornea de la piel, surge a consecuencia de procesos traumticos. Ejm: callosidades. ALTERACIONES DE LA SECRECIN LQUIDA 1.- Hiperhidrosis: Consiste en el aumento de la sudoracin en diferentes partes del cuerpo que puede ser en condiciones fisiolgicas despus de ejercicios fsicos, grandes emociones, ambientes calientes; patolgicos pueden ser fiebre, casos de hipertiroidismo, fstulas arteriovenosas perifricas, disturbios del sistema nervioso autnomo, neurosis, cuadros dolorosos, shock, uso de drogas simpaticomimticos. 2.- Hipohidrosis y anhidrosis: Consiste en la disminucin o ausencia de sudoracin que puede ser encontrado en Dermatopatas crnicas, esclerodermia, ictiosis, mixedema, deshidratacin, DM, Insuficiencia Renal Cronica, intoxicacin por atropina, avitaminosis A, de tipo constitucional. Variaciones en cuanto a su coloracin Ejm pacientes que estan con ictericia podemos observar una sudoracin amarillenta, el uso de algunas drogas pueden favorecer una sudoracin de coloracin variada depende del medicamento o droga que estemos tomando ejm una sudoracin anaranjada en pacientes que estan tomando rifampicina

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3.- Bromhidrosis: Olor desagradable cuando hay sudoracin. 7 CLASE 12-03-08

Pueden ser examinados mediante la Inspeccin Mucosa Conjuntival Mucosa Bucal Mucosa Lingual Mucosa de las Encas Mucosa labial Mucosa olfativa Lo primero en el examen es la: INSPECCION DE LAS MUCOSAS. Que podemos ayudarnos con las maniobras que pongan a las mucosas a la visin del examinador Mucosa Bucal.- Se debe solicitar al paciente que abra la boca y saque la lengua hacia afuera, para esto debe haber una buena iluminacin, de preferencia una luz natural, esto se complementara con el empleo de una linterna pequea Debemos analizar: El color, la humedad, COLORACION Normal: Rosada, pero a veces plida (anemia) Hiperemicas: acentuacin de la coloracin normal que pasa a cambiar rojo violceo (aumento de glbulos rojos) Ej.: Conjuntivitis, glositis, gingivitis, eritrocitosis secundaria a una enfermedad respiratoria, neumoconiosis, eritrocitosis compensadora (altura), eritrocitosis viral,poliglobulia. Cianticas.- mucosa Azulada el significado es igual que la cianosis cutnea Ictericia.- mucosa amarilla igual que en la piel, aumento de bilirrubina en sangre, el lugar donde se puede detectar ictericia con mayor facilidad es la mucosa conjuntival y tambin en el frenillo de la lengua. Leucoplacia.- reas blanquecinas, salientes en las mucosas por aumento del epitelio, queratocis, paraqueratocis, neoplasia, hiperplasia, neoplasia. HUMEDAD.Normal: hmeda especialmente la lengua y la mucosa de la boca buen estado de hidratacin Existe humedad normal y tambin existe Humedad seca, la mucosas secas a adquieren caractersticas inconfundibles, donde pueden perder el brillo estas mucosas nos indican que hay deshidratacin. FANERAS Cabello, vellos, uas. CABELLO.- Debemos examinar: Implantacin, distribucin, cantidad, color, y o otras como su : espesor, consistencia, brillo. Implantacin, varia segn el sexo, en el sexo femenino la implantacin es baja, y en el sexo masculino la implantacin es alta y posee entradas laterales, pero los diversos disturbios endocrinas determinan lo siguiente:

Varones Mujeres

Hipoganadismo :Hay implantacin de mujer de los cabellos Hiperproduccion de sustancias andrgenas: Hay implantacin varn(alta)

de

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Distribucin, debe ser uniforme, pero aparecen areas de ausencia de pelo como: Alopecia, reas donde no hay pelo, sus causas son mltiples; una alteracin comn es la calvicie puede ser total o parcial. Cantidad, varia de sujeto a sujeto pero con el avance de la edad a mayor edad mayor ser la cada de pelo. Coloracin, varia segn la raza y esta determinada genticamente transmitida , los colores clsicos pueden ser negro, castao, rubio. Las alteraciones del color del pelo pueden ser artificiales o por desnutricin Brillo, pueden perder el brillo, y estar quebradizos secos y perder su consistencia en algunas enfermedades como el mixedema PELO. NORMAL: Los pelos en la poca de la pubertad son: finos, castao claro despus ya adquieren las caractersticas de un adulto por accin de las hormonas sexuales. En los varones aparece la barba, pelos en el tronco y en el pubis tiene la forma romboidal; En las mujeres los pelos pubianos tienen la forma triangular. En el sexo femenino Principal hallazgo clnico es el hirsutisno, los pelos mas largos mas duros en lugares en donde hay colisiones normales; todas las alteraciones por hisutismo se deben a disturbios endocrinos, ovarios, testculos, glndula suprarrenal, hipfisis o endocrinas. No se olviden del pelo fino en el labio superior, en regiones genianas , rea intermamaria, perialveolar , lnea media abdominal, miembros superiores e inferiores ocurren en mujeres normales La cada de pelo se comprueba al examen fsico. Causas: mixedema, desnutricin, hepatopatias como la cirrosis, cianosis, colagenopatias y ciertas dermatosis. UAS. Son clulas queratenizadas que se origina en la matriz, se analiza lo siguiente: forma, configuracin,implantacin, espesor, superficie, consistencia, brillo y su coloracin. La ua normal se implanta en un ngulo menor a 160 grados, formando apenas una curvatura lateral ntida, con superficie lisa y de color rosado, de espesor y consistencia firme. Las Uas de los pies, tienen una conformacin variada. Uas en vidrios de reloj, se caracteriza cuando su implantacin forma una angulacin e mayor a 160 grados, es entonces convexa en todos los sentidos, se parece a la luna del reloj esto se ve en con frecuencia en hipocratismo digital en la raza negra, cardiopatas congnitas (endocarditis bacteriana sub aguda), tbc, neumoconiosis, enfermedad pulmonar,bronquiectacias , enfisema pulmonar. Uas en cucharilla, cncavo,o coiloniquias se presenta este tipo de uas en anemias ferropenica, hipotirodismo y algunas veces puede ser familiar, el color pueden ser plidas (anemias), azuladas(cianosis), manchas blancas(leuconiquia), Uas distroficas,son uas de espesor aumentado ,son rugosas y de forma irregular ,se presenta en personas descalzas , en traumatismos repetidos y en portadores de isquemia cronica de miembros inferiores Las alteraciones en cuanto a la forma, pueden ser en estados carenciales como tamben en onicomicosis ,psoriasis y personas que trabajan con sustancias causticas.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO(TCSC) Y PANICULO ADIPOSO Esta constituido por tejido conjuntivo, fibras elsticas, folculos pilosos, clulas adiposas. El tcsc puede ser sede de inflamacin, celulitis los miembros inferiores son los mas frecuentes, o pueden ser en la cara Fibromas, tumores benignos de tejidos conjuntivos(NODULOS) Lipomas, constituido de grasa Tumores malignos a nivel del TCSC Quistes sebceos, una retencin de excrecin sebcea por obstruccin del canal excretor de la glndula sebcea

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EVALUACION SEMIOLOGICA.- Inspeccin y palpacin PRIMERO. Se pinza el dedo pulgar e ndice el pliegue de la piel y el TCSC SEGUNDO. Se palpa con el pulpejo de los dedos la palma de las manos tratando de deslizar la piel contra las estructuras sub adyacentes a nivel del trax, abdomen miembros por medio de este procedimiento se evala el espesor del panculo adiposo SISTEMTIZACION SEMIOLOGICO. Se realiza en cuanto a la distribucin del panculo adiposo: Nios: cara y trax Nias: muslos y nalgas Existe acumulacin de grasas en determinadas reas en ciertas enfermedades con el sndrome de cushing (grasa en abdomen, cara y trax, columna dorsal en brazos y piernas tb habr Cantidad: normal, aumentado(capa gruesa), disminuido o escaso Lipomas, son tumores benignos de tejidos adiposo se desliza sobre la piel que los recubre y es de consistencia blando esta en trax MUSCULOS La semiologia mediante la inspeccin y palpacin Palpacin: Con el pulpejo de los dedos con pinza con el dedo pulgar y los dems dedos de la mano y se evala los msculos o grupos musculares en estado de reposo luego solicitar una leve contraccin muscular SISTEMATIZACION SEMIOLOGICO Trofismo: musculatura normal, musculatura hipertrofica, musculatura hipotrofica Tonicidad: normal, hipertonicidad o musculatura espastica o rigidez, hipotonicidad o flacidez con perdida de masa muscular. . ALTERACION DE LOS MUSCULOS. Parlisis infantil o poliomielitis: Ms hipotrficos por una lesin de la neurona motora inferior. Hemiplejias, por lesiones extrapiramidales Desarrollo de los musculos por el trabajo manual que realiza el individuo se vuelven msculos Hipertroficos, mientras en los pacientes encamados mucho tiempo los msculos se vuelven hipotrficos y flcidos y en los nios y mujeres hay cierto grado de hipotona

CIRCULACION COLATERAL DESDE EL PUNTO DE VISTA SEMIOLOGICO. Presencia de circuito venoso anormal visible al examen de la piel. En personas de piel clara ,blanda delgada como los nios, ancianos y desnutridos se puede ver con facilidad una red venosa (principalmente la V.C.S. ,VCI , VP) CIRCULACION COLATERAL, indica una obstruccin en el flujo venoso, las causas son obstrucciones venosas por lo que se activa las colaterales. Se analiza bajo lo siguientes aspectos: localizacin, direccin, presencia de fremito o soplo(auscultar) Localizacin: En trax, abdomen, miembros inferiores y superiores en estas regiones se puede encontrar circulacin colateral. Direccin: Se determina con la siguiente tcnica: Se Comprime con el pulpejo de los dedos con los dos dedos ndices al retirar los dedos de modo q retorna la columna sangunea en la vena y se determina la direccin a la que se dirige , se repite dos o tres veces, al terminar se observa en que sentido corre la sangre Flujo venoso: abdomen-trax Flujo venoso: hombro-trax

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Flujo venoso: pelvis- abdomen Fremito o soplo: por tacto o soplo a la auscultacin, la nica condicin es cuando hay recanalizacion de la vena umbilical. La localizacin y la direccin del flujo pueden ser cuatro tipos: Vena braquioceflica, VCS, VCI, VP Tipo Vena braquioceflica. Se caracteriza por un tipo de venas superficiales t turgente en ambos lados de la cara anterior superior del trax y la sangre fluye de fuera hacia dentro en direccin de las venas mamarias, toracoabdominales y yugulares. CAUSAS: Hipertrofia ganglionar, tumor y tambin aneurismas de la aorta Tipo VCS: la red venosa se va a distribuir en la mitad superior de la cara anterior del trax y algunas veces cara posterior y a veces brazos y cuello ; direccin del flujo del trax a abdomen, la sangre trata de alcanzar la VCI, a travs de las venas circundianas, estas red venosa da los siguientes signos: SIGNOS: Ingurgitacin yugular, cianosis, edema localizado (edema en esclavina) y edema en la porcin superior del tronco, cuello y cara CAUSAS: Obstruccin de la VCS, tumores o alteraciones mediastinales que compriman a la VCS. Tipo Vena Porta: Obstaculizando en las venas suprahepaticas signo de Buddy Chiari esto ocurre cuando hay cirrosis, trombosis, fibrosis heptica Red venosa se localiza en la parte anterior del abdomen, regin peri umbilical, epigstrica, la direccin de abajo hacia arriba de abdomen a trax, cuando la direccin colateral se torna mas intensa en el plano del flanco izquierdo en fosas iliacas en este caso la direccin de la corriente sangunea es de arriba hacia abajo para los miembros inferiores en busca de la VCI . Otras veces la red venosa colateral se encuentra en la zona umbilical que se irradia como una cabeza de medusa.(siendo la parte central el ombligo) Tipo VCI.- El Obstculo se encuentra en la VCI y la circulacin colateral se encuentra en la parte inferior del abdomen regin umbilical y cara anterior del trax La sangre fluye en sentido de abajo hacia arriba sea de abdomen a trax en busca de VCS CAUSA: Comprensin extrnseca por tumores abdominales ENFISEMA SUBCUTANEO Consiste en la presencia de Aire debajo de la piel, la tcnica para reconocer es la palpacin con los pulpejos de los dedos donde hay sensacin de crepitaciones, muy comn en trax y cuello, regin axilar, extremidades superiores y abdomen. Aire procedente del trax : Neumotrax o tener proceso local por accin de bacterias que producen gas (anaerobios) 8 CLASE: 13/03/08 EDEMA Es la acumulacin de liquido en el espacio intersticial, puede llegar hasta 5 litros antes de que se manifieste clnicamente (puede exceder hasta el 10% del peso corporal). Clasificacin segn su extension: 1. Edema generalizado. Cuando se acumula mas de 5 litros de liquido se denomina Anasarca; afecta la piel, tcsc, y cavidades serosas osea forma Derrames: Derrame pleural (afecta cavidad pleural), Ascitis (acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal) Hidropericardio (afecta cavidad pericardica), Hidrartrosis (aumento liquido en cavidad sinovial), Hidrocele (en bolsa escrotal). 2. Edema Localizado. El edema se circunscribe a una determinada rea del cuerpo; habitualmente es de causa Infecciosa e Inflamatoria, Ej. Celulitis, tambien puede ser de causa traumatica como fracturas;

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tambien hablamos del Edema en Esclavina (compresin de la V. Cava superior edema en trax, cuello, cara y extremidad superior) 3. Edema regional. En una determinada regin, ejm: Edema palpebral (en S. nefrotico, nefritico), maleolar (en Insuf. Cardiaca). 4. Edema postural. Es el que se presenta en determinadas condiciones estticas, como en viajes prolongados, permanecer mucho tiempo de pie, o sentado, etc. Clasificacin segn el Factor tiempo: 1. Edema Espordico. Se presenta de forma ocasional, en algunos casos de alergia, y reacciones antigeno-anticuerpo. 2. Edema continuo. Se presenta en S. nefrtico, ICC, Estados carenciales (con Hipoproteinemia).

3. Edema Periodico. Se presenta de acuerdo al ritmo de vida y varia durante el dia, ejm: Edema renal (matutino), Edema cardiogenico (vespertino, ascendente, bilateral se da por la accin de la gravedad).

Clnica del Edema: - Hinchazon o aumento de volumen en un determinado sector. - Signo de la fovea (signo de godet) se logra presionando con un dedo el area de Edema y contra una superficie osea mas que todo en tibias, maleolos y en la region sacra, y en pacientes en coma especialmente en la region sacra. - Trastornos vasculares, Se presenta segn el tipo de edema por ejem vemos una Coloracin ciantica en un edema cardiaco o por una obstruccin venosa en miembros inferiores, coloracion Plida en edema de causa renal tambien puede ser por causa linfatica, rojiza en edema de causa inflamatoria. - Dolor, es poco frecuente se produce por anoxia tisular. El edema inflamatorio es doloroso y existe calor, tumor, dolor y rugor mientras en el edema renal y cardiaco no hay dolor - Oliguria, se produce por la retencin de lquidos.

ANLISIS SEMIOLGICO DEL EDEMA. Anamnesis. Se investiga mediante las siguientes preguntas: Cuando comenz? Donde comenz?, en que momento del da se presenta? Si es permanente?, como ha evolucionado? Es progresivo?, Es ascendente?, duracin? Cuales son los tratamientos q ha realizado y cuales fueron los efectos? Examen fsico. Se realiza mediante Inspeccin y Palpacin. Localizacin, se puede presentar en cualquier parte, con mayor frecuencia en miembros inferiores por la accin de la gravedad, los locales del edema pueden ubicarse por la palpacin e inspeccin, en la region palpebral solo usamos la inspeccion mientras q en la region sacra solo la palpacion.

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Volumen. Se refiere al grado de infiltracin: enla practica es informado por medio de cruces +/++++ leve solo en un alveolo, ++/++++ moderado ya en la piel, +++/++++ intenso ya puede estar en el muslo, ++++/++++ anasarca, se puede usar cinta mtrica para una mayor presicion al mismo tiempo podemos utilizarlo con el peso por lo cual el paciente tiene q estar en ayunas. Consistencia, depende de la resistencia que ofrece a la presin: blandos (es liso brillante, reciente), Intermedio, duro (como cscara de naranja). Temperatura, caliente (en procesos inflamatorios, infeccin), fro (ICC, S. nefrtico), Sensibilidad, si existe dolor en casos de procesos inflamatorios. COMPLICACIONES DEL EDEMA. Fisuras epidrmicas puerta de entrada de bacterias y hongos. Los edemas crnicos espesor de la piel (Paquidermia). TIPOS CLNICOS Y CAUSAS DE EDEMA: EDEMA POR ESTASIS. Se produce en miembros inferiores, causado por Hipertensin venosa sistemica o local, al mismo tiempo existe hipertensin venocapilar q produce aumento de la permeabilidad capilar, las principales causas son ICDerecha ICC (simtrico, vespertino, en la regin sacra por lo cual los pacientes se encuentran en cama), Vrices, Tromboflebitis (unilateral vespertino bilateral con dolor). EDEMA CARENCIAL. Se presenta en cuadros de desnutricin, se presenta en forma de anasarca este edema es frio, blando e indoloro EDEMA RENAL. Asociado a neuropatas Compromete los prpados y cara, ejm: en S. Nefrtico puede presentarse como anasarca (fro, blando, indoloro). EDEMA INFLAMATORIO. Es regional, caliente y doloroso. EDEMA ANGIONEURTICO (De Quincke) En regiones limitadas; prpados, labios. Es unilateral, indoloro, de aparicin repentina, fro y fugaz; se produce por alergias, se acompaan de prurito y placas de urticaria. LINFEDEMA. Esta relacionado con los vasos linfaticos. Se presenta en miembros inferiores, es duro, generalmente unilateral. Puede ser congnito (Enfermedad de Milroy), o adquirido (en Sd. Posflebitis Sd.de posirradiacion, Erisipela, Filariasis). MIXEDEMA. Generalmente hay infiltracin por un polisacarido, se presenta en Hipotiroideos, en parpados, cara, manos y pies, es elastico e indoloro. FISIOPATOLOGA:

Presin hidrosttica IV.

Presin Coloidosmtica y Oncotica plasmtica

Permeabilidad capilar y venular Presin Oncotica en el intersticial. Obstruccin linfatica EDEMA Acumulacin de lquido en espacio intersticial

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Edema carencial: Hipoproteinemia plasmtica Presin oncotica Pasaje de liquido hacia el intersticio. Edema Inflamatorio. Hipersensibilidad de paredes capilares Permeabilidad capilar Pasaje de liquido hacia el intersticio. Presion Hidrosttica intravascular. Puede generar edema, se debe a una Hipertensin venosa sistemica o local la que determina la expulsin de liquido al intersticio a las serosas, ejm ICC, IC derecha, Obstruccin venosa en miembros inferiores, Tromboflebitis, etc. Presion Coloidosmtica u Oncotica IV. Se presenta cuando las proteinas totales en plasma es 4,5g, o Albmina es 2g. entonces el liquido IV pasa al liquido intersticial ejm S. nefrotico, Cirrosis, Desnutricin, Malabsorcion. Permeabilidad capilar. Por un proceso inflamatorio o alergico, producen aumento de la permeabilidad capilar. Presion Osmtica del liquido intersticial. Intervienen el rion, las glandulas suprarrenales, y actuan sobre el equilibrio del Na+. Obstruccin linfatica. Ejm, en Erisipela, malformaciones congenitas de los vasos linfticos en las cuales se altera el drenaje linftico para la reabsorcin de liquido intersticial, y deja q el liquido se acumule en el tejido subcutaneo, ademas existe aumento de la presion coloidosmotica en el liquido intersticial lo cual causa un edema por engrosamiento de la piel, fibrosis subcutanea y de localizacion regional inclusive este edema es duro blanquecino y hay deformacin regional unilateral. 9 CLASE CLASIFICACION DEL EDEMA DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO: 1.- EDEMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA O INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA: consiste en una claudicacin del corazn como bomba es decir existe una disminucin del debito cardiaco que disminuye el vol. De sangre que manda hacia delante por lo tanto se encharca hacia atrs en las venas o tambin hipertensin venosa sistmica y como consecuencia existe aumento de la presin hidrosttica intravascular venosa capilar, lo que ocasiona el pasaje del liquido del vaso al intersticio y esto es edema, de esta manera disminuye el volumen circulante por lo tanto hay disminucin del flujo sanguneo renal lo que estimula liberacin de renina del aparato yuxtaglomerular y acta sobre el hipertensinogeno del plasma formando angiotensina I y por accin de la enzima convertidota se transforma en angiotensina II este estimula la secrecin de aldosterona desde la gl.suprarrenal la que va a actuar a nivel del TCD donde aumenta la absorcin de Na+ y H2O formando as el edema, esta retencin de Na+ crea una hipertona extravascular que estimula a los osmorreceptores estimulando la liberacin de ADH y esta aumenta la retencin renal de H2O pero por la falla del corazn jala otro rgano que es el hgado llevando a una congestin pasiva crnica (acumulo de H2O) y esta edematizado, en estas circunstancias aldosterona no es capaz de metabolizarse y esto se conoce con el nombre de hiperaldosteronismo secundario. 2.-EDEMA POR CIRROSIS HEPATICA: Factores: A) Trastorno de La Sntesis de Protena: normalmente las protenas que se sintetizan como la albmina en el hgado pero como el pcte. Tiene cirrosis heptica va a tener trastorno en la sntesis especialmente de albmina por lo tanto en sangre hay hipoalbuminemia que disminuye la presin oncotica del plasma y facilita el pasaje de liquido intravascular al espacio intersticial y puede haber ascitis (acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal). B) Aumento de La Presin de La Vena Porta: hace que aumente la presin plasmtica intravascular y la permeabilidad capilar y se forma ascitis. C) Hiperaldosteronismo Secundario: Resulta de la disminucin del flujo sanguneo renal que estimula el aparato yuxtaglomerular y libera renina - angiotensina aldosterona y pone en marcha los mecanismos anteriormente descritos. 3.- EDEMA DE ORIGEN RENAL: Los principales son;

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a) Edema se Sndrome Nefrotico: se caracteriza por edema, proteinuria mayor a 3gr% a 3.5 gr% en 24 hrs., hipoproteinemia, hiperlipidemia. La perdida de protenas pro el glomrulo llevan a una hipoalbuminemia al disminuir la presin del plasma hay pasaje del liquido intravasuclar hasta el espacio intersticial el cual determina hipovolemia y tambin desencadena hiperaldosteronismo secundario y activa el sistema renina angiotensina aldosterona. Este edema es generalizado con predominio en la cara acumulndose de un modo particular, siempre se hace mas evidente en periodos matutinos, se acompaa frecuentemente de derrames cavitarios puede haber derrame pleural, ascitis, derrame pericardio. b) Edema por Glomerulonefritis: Hay edema, hipertensin arterial, hematuria, proteinuria ( leve o moderada), se conoce como un proceso infeccioso con mecanismos tipo inmunolgicos. La formacin de edema del sind. Nefrtico consiste en la retencin de Na+ y H2O por disbalance glomerulotubular donde destaca el aumento de la permeabilidad capilar aqu el edema puede ser leve o moderado. 4.- EDEMA CARENCIAL: (desnutricional) el factor bsico de la fisiopatologa de este edema es la hipoproteinemia, el edema aparece cuando la taza de albmina en plasma es menor a 2g% esto quiere decir que fisiolgicamente las protenas totales son de 3 a 4 gr% la albmina esta entre 3.3 3.5 g% normalmente entonces aqu hay disminucin de albmina por debajo de 2g%. Causas: Ingestin deficiente proteica y con alta ingestin de carbohidratos. Perdida excesiva de protenas a causa de un sind. Nefrotico y tambin por el tubo digestivo, en sind. De mala absorcin, diarreas crnicas Sntesis inadecuada como el caso de cirrosis heptica y un catabolismo exagerado como en casos de neoplasias, hipertiroidismo, exceso de corticoides Este edema es de predominio en miembros inferiores, en parpados, de gran intensidad (I, II, III) 5.- EDEMA ALERGICO O INFLAMATORIO: se acompaa de un fenmeno alrgico, el factor principal en la formacin de este edema es el aumento de la permeabilidad capilar, reaccin antigeno anticuerpo a sustancias entre ellos tenemos la penicilina que actan a nivel del capilar esto permite el pasaje del lquido hacia el intersticio. Puede ser generalizada pero se restringe a ciertas reas principalmente en cara, este edema se instala de modo sbito y rpido a nivel de piel pudiendo presentar una alza en la temperatura y coloracin roja. Causa principal medicamentos y alimentos. 6.- EDEMA DE ORIGEN ENDOCRINO: tenemos: a) Mixedema: en relacin con el funcionamiento de la glndula tiroides existe acumulacin de material mucoproteico o mucopolisacarido en los diversos sectores del organismo. El depsito de mucoproteinas en los espacios aumenta la presin oncotica local y la trasudacin capilar y a consecuencia de la atraccin ejercida por las protenas en relacin con el agua. Semiologicamente se presenta en cara, parpados, dorso de la mano, pie, es decir es un edema de tipo elstico no depresible por lo que no hay signo de fovea. b) Edema del Sndrome de Cushing: a causa de: Tumor en la gl. Suprarrenal lo que produce el aumento de glucocorticoides o tambin una persona puede tomar glucocorticoides por indicacin. Exceso de glucocorticoides en el organismo que promueve retencin de Na + y H2O que promueve el edema 7.- OTROS EDEMAS: a) E. del Embarazo: A causa del aumento de sustancias hormonales maternas y placentarias que retiene Na+ y H2O, tambin por el aumento de la presin intraabdominal que comprime las venas consecuencia del crecimiento fetal, provoca hipertensin venosa de la VCI y estasis en miembros inferiores. b) E. de la Toxemia gravidica: se caracteriza por HTA, edema, proteinuria. c) E. Premenstrual: generalmente aparece antes del periodo menstrual por un exceso de estrgenos que retiene Na+ y H2O adems estos estrgenos producen vasodilatacion perifrica y contribuyen a la extravasacin capilar de lquidos.

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d) E. Neurolgico: Observado en pctes. Con hemipleja, en pactes que han sufrido de ACV sea embolia cerebral, los factores que participan son: 1ro; disminucin de la funcin mecnica intersticial por la atrofia muscular por lo que no haya retorno venoso. 2do; estasis venosas como consecuencia de la ausencia de contraccin muscular. e) E. Idiopatico: no se conoce las causas pero hay teoras: Aumento de la permeabilidad capilar Exceso de aldosterona Exceso de ADH Hay deficiencia de la musculatura de la pared venosa Deficiencia de la innervacin motriz vascular EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL: El estado nutricional del pcte. Ser evaluado tomando en cuenta los siguientes parmetros: Peso del pcte. Musculatura Desarrollo fsico Estado general Piel , pelos Ojos En el estado nutricional normal estarn todos estos parmetros dentro de lo normal La obesidad consiste cuando el 10% del peso esta por encima de lo normal donde el panculo adiposo sobrepasa el limite normal. La desnutricin consiste cuando el peso esta por debajo del 10% del limite normal y la musculatura es hipotrofica, el panculo adiposo es escaso, la piel se torna seca, rugosa al tacto con aspecto de papel arrugado. La desnutricin proteica hace que los cabellos y pelos cambien de color, se tornan finos secos y quebradizos se pueden arrancar con facilidad a la traccion en los ojos se observa una sequedad de la conjuntiva, perdida del reflejo de la luz, falta o disminucin de lagrimas y fotofobia. Las alteraciones musculares estn relacionadas con las avitaminosis. 10 CLASE EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION Para evaluar el estado de nutricin tenemos que tener en cuenta los siguientes parmetros: 1. Alteraciones del peso 2. Alteraciones de la piel: humedad, elasticidad y turgor 3. Alteraciones de las mucosas, humedad 4. Alteraciones de las fontanelas, en recin nacidos 5. Alteraciones oculares 6. Estado general Las necesidades badsicas de agua son de 25 a 40cc/ Kg peso, adems tomar en cuenta el balance hdrico del adulto normal en 24 horas. GANANCIA O INGRESOS Ingesta 1200ml Alimentos 1000ml H20 endgena 300ml 2500ml PERDIDA O EGRESOS orina 1400ml insensible 1000ml heces 100ml 2500ml

Si un paciente pesa 60 kg lo multiplicamos por 12ml Entonces tenemos 720ml que son las perdidas insensibles diarias. El agua endgena que sale de la oxidacin de las protenas, carbohidratos y lpidos debe ser la tercera

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parte de perdidas insensibles que es 720ml /3 es decir 240ml entonces debera ser 240ml no 300ml. Un paciente normalmente estar hidratado cuando la oferta de lquidos y electrolitos estn realizadas de acuerdo a las necesidades bsicas diarias. En caso d prdidas extras o patolgico ocurre diarrea, vmitos, fiebre; taquipnea, sudoracin excesiva, cuando no existe reposicin adecuada puede llevar al paciente a una deshidratacin. En estado de hidratacin normal la piel es rosada, con buena elasticidad, con, leve grado de humedad , las mucosas son hmedas, sin alteraciones oculares mnimas, ni perdida brusca de peso En una deshidratacin ocurre disminucin de, H20 y electrolitos total del organismo; se caracteriza por presentar los siguientes sntomas : Sed Cada brusca de peso Piel seca con elastidad y turgor disminuido Mucosas secas Ojos hundidos o enoftalmos Fontanela deprimida, en nios Estado general est comprometido, Existe excitacin psicomotriz oliguria Taquicardia Hipotensin postural Venas yugulares colapsadas Los pliegues cutneos persisten mas tiempo, en nios en , pero en adultos o ancianos en la regin frontal o esternal , zonas en que el turgor cutneo se conserva aun. CLASIFICACIN de la deshidratacin en cuanto a osmolaridad: Se debe tomar elementos de gua: El Na del plasma normalmente es de 135a 145 meq/L. Deshidratacin Isotnica: Na srico est dentro de limites normales Deshidratacin hipotnica: Na srico < 130 meq/L Deshidratacin hipertnica: Na srico > 150 meq/L EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS El examen fsico general incluye obligatoriamente la investigacin de ganglios linfticos superficiales, esto se realiza por inspeccin y palpacin. En el cuerpo humano existen aproximadamente 600 ganglios linfticos con las dimensiones extremadamente variables. Estos ganglios son poco palpables siendo los ganglios inguinales los mas accesibles en sujetos normales pero cuando ya son palpables se debe estudiar las siguientes caractersticas: 1) Localizacin: Conocer la cadena ganglionar que compromete el reconocimiento al examinador nos 2) permite deducir rganos afectados. 2) Tamao: Describir las caractersticas usando trminos comparativos (aceituna, pequea, grande, como limn, naranja, huevo de una gallina,etc) 3) Consistencia: Puede ser duro o blando, con fluctuaciones o no 4) Movilidad: Ala palpacin es deslizante, fijar entre dedo pulgar e ndice, puede ser movibles o adherentes a los planos profundos. 5) Sensibilidad: Es doloroso en proceso inflamatorio o no en caso de TB la palpacin 6) Alteraciones de la piel: Existen signos inflamatorios, edema, calor, ,rubor, dolor, tambin fistulizaciones, describir tipo de secrecin que fluye de la fstula y puede presentar hasta ulceraciones. SEMIOTECNIA: el examen fsico de hipertrofias ganglionares o adenomegalias, se realiza a travs de la inspeccin, la palpacin. La palpacin es realizada con el pulpejo de los dedos (podemos utilizar el ndice y anular). Las adenomegalias cervicales son fcilmente palpables con el examinador colocado por detrs del paciente, mientras las adenomegalias cervicales profundas no son habitualmente palpables al examen fsico, mas son accesibles a la biopsia con anestesia local para el estudio histopatolgico.

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CAUSAS DE ADENOMEGALIAS: Una hipertrofia ganglionar merece una investigacin y puede aparecer en enfermedades vanales,o en enfermedades graves. Solamente al examen minucioso de los ganglios existe la posibilidad de distinguir una a otra 1 Consiste en analizar las caractersticas semiolgicas de los ganglios alterados de los cuales se puede deducir el Dx. Ejm en caso de procesos inflamatorios asociados con la sensibilidad aumentada indica proceso inflamatorio como: Adenitis, que tiene diferentes causas por germen , virus. Por otro lado la constatacin de fstula superficial sugiere posibilidad de TBC ganglionar o micosis las adenopatas muy voluminosos nos dan sospecha de linfomas 2 Consiste en que se debe determinar el compromiso de los ganglios localizados o generalizados, el compromiso de estos ganglios linfticos puede ser por: 1ro. Presentar proceso infeccioso 2do Por infeccin carcinomatosa, 3ro Infiltracin de sustancias extraas 4to Alteracin metablica (lpidos) 5to Enfermedades hematopoyeticas primarias: leucemias. Las causas mas comunes de infartamientos ganglionar son los linfomas, enfermedades linfoides, tbc, sfilis , sida. En cuanto a las alteraciones localizadas se deben a procesos infecciosos en el rea de drenaje del grupo ganglionar, ejm infecciones piogenas, blastomicosis, tbc, linfadenopatias venreas En enfermedades sexualmente transmisibles es comn el compromiso de ganglios en la regin inguinal. 3 Es el dx que consiste en asociar los elementos obtenidos en el examen del paciente El estudio del paciente con adenopatias o adenomegalias debe ser completado con un examen cuidadoso, viendo las estructuras drenadas por los ganglios y la posibilidad de una enfermedad ganglionar sistemica. En estos casos debemos tambin observar el bazo, si hay esplenomegalia y dolor oseo debe ser investigado obligatoriamente, si hay adenopata, esplenomegalia y dolor oseo es probable estar frente a u cuadro de leucemia. Tambin los exmenes complementarios o de laboratorio q incluye hemocultivo, esputo, secrecin de oro faringe, reaccin de aglutinacin, , PPD, y si hay PPD negativa en presencia de adenomegalia es importante para diagnosticar linfomas, sarcoidiosis, enfermedades virales, tambin el mielograma es importante para el dx. Si no se ha esclarecido se debe realizar una biopsia ganglionar, tambin aspiracin del contenido ganglionar con el recuento de clulas presentes son exmenes importantes para el dx. EXAMEN DE CARA Y CUELLO LA CONFIGURACIN EXTERNA DE CRNEO, la forma del crneo, normalmente en un recin nacido la cabeza predomina sobre el tronco, pero a la medida que crece el nio la proporcin se invierte, el tamao del crneo debe ser evaluado por la medida de ndice ceflico, este tiene una frmula. Dimetro transverso X 100 =IC Dimetro longitudinal lC = 65 - 74,9, corresponde a dolicocefalia. Consite en un predominio de un dimetro longitudinal, o sea la cabeza es ovoide esto se ve mas en la raza negra. lC = 75 - 79,9.- corresponde a una mesocefalia, es un equilibrio de dimetros, cabeza redondeada es comun en la raza blanca. IC =80 - 90. es la braquicefalia con predominio de dimetro transversal, o sea la cabeza es achatada. ALTERACIONES DEL TAMAO Y LA FORMA DE CRNEO puede ser a consecuencia de procesos cogenitos o adquiridos Microcefalea,- es la gran estreches del crneo esto se acompaa con un marcado deficiencia mental o retardo mental. Macrocefalea.- cuando el crneo es anormalmente grande, los nios estn relacionados con hidrocefalia

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SEMIOTECNIA DE LA BVEDA CRANEANA Esto se basa en determinar sntomas tales cOmo dolor seo localizada de forma difusa o localizada. En la inspeccin, se busca deformaciones difusas o alguna tumefaccin o depresin localizada del crneo. La palpacin adems de conformar los datos de inspeccin debe aportar una informacin sobre consistencia, sensibilidad, temperatura y existencia de frmitos etc, en lactantes o en nios interesa ver el estado de cisuras y fontanelas Posicin y movimiento.- cuando existe un desvi de la posicin del cuello es encontrado en tortcolis, con inclinacin lateral de la cabeza y tambin existe los movimientos anmalos, tics coreas, tambin los emblores y los movimientos sincrnicos y contracciones en el cuello. Ocurre esto en casos de insuficiencia artica. Llamado signo de Musset Superfiicie de cuero cabelludo realizar mediante la inspeccin y palpacin permite encontrar tumoracin., hematomas, tumefaccin. Hundimiento, y puntos dolorosos. En los nios, en la fontanela anterior da informacin til en caso de una hipertensin endocraneana donde existe una esto ocurre en casos de meningitis, hidrocefalia, pero en casos de hipotensin enodcraneana, que se traduce con una deshidratacin En el cuero cabelludo se puede encontrar cicatriz por traumao ciruga en caso de ser operado, lesin dermatolgicas que compromete el cuero cabelludo, piodermitis, eccema micosis, seborrea, caspa (descamacin epidrmica), pediculosis capitis, lipomas cutaneos, etc. El cuero cabelludo debe ser palpado en toda su extensin en busca de ndulos subcutaneos que pueden ser expresin de fiebre reumtica metstasis o lesiones de estructuras propias de las glndulas sudorparas y glndulas sebaceas. Cabellos. Deben ser analizados en cuanto a su forma , implantacin, distribucin y sus caractersticas propias. EXAMEN GENERAL DE LA CARA. 11 CLASE Examen General De La Cara La piel de la cara: Es flexible, movil y delgada a nivel de los parpados. spero en el hombre y con tendencia a la seborrea, lisa en personas jvenes, aparecen pliegues en personas de edad avanzada, aunque puede aparecer antes o despus debido a la desaparicin de la grasa subcutnea puede ser mas en las delgadas q en las obesas. En la cara puede ser analizado su simetra, piel, pelos. Cuando hay perdida de simetra se instala en casos de tumefacciones unilaterales, depresiones unilaterales, en caso de absceso dentario, tumores, anomalas congnitas, otra causa de la asimetra de la cara en parlisis facial, ah se pierde completa y parcialmente la motilidad y la mmico de uno de los lados al realizar el movimiento del lado sano se acenta, para ello hacer cerrar los ojos y abrir la boca. El crecimiento de las glndulas parotidas como procesos inflamatorios. Examen De Los Ojos Los ojos son de extraordinario valor semiolgico debiendo recibir debida atencin con un examen metdico y detallado. Parpados En los parpados podemos observar edema palpebral en casos de sndrome nefrotico, sndrome nefritico, picadura por insectos, edema de quincke, edema del Angulo externo del ojo el signo de romaa en la enfermedad de chagas, adenopatas preauriculares, equimosis, xantelasma. Fenmeno frecuente es la cada de los parpados llamado ptosis palpebral uni o bilateral en la paralisis del III par craneal, parlisis palpebral superiores en el sndrome de claude bernard horner en la parlisis del linftico cervical y tambin en casos de miastenia gravis. Existe falta de cierre de los ojos por parlisis del msculo orbicular de los parpados el cual corresponde al signo de bell, esto aparece en casos de parlisis facial perifrica. Globo Ocular

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Existen las siguientes manifestaciones: Exoftalmia.- consiste en el desplazamiento del globo ocular puede ser uni o bilateral Si es bilateral: enfermedad de basedow, hipertiroidismo o bocio exoftalmico. Unilateral: 2 tipos de causa principales: Inflamatorio: periostitis, flemon tromboflebitico orbitario. No inflamatotorio: hematoma orbitario, enfisema, tambin puede ocurrir en tumores retrooculares Enoftalmos: consisten en q el globo ocular esta hendido dentro de la orbita, esto ocurre generalmente en el sndrome de claude bernard horner es unilateral. En casos de deshidratacin es bilateral Estrabismo.divergente como paralisis rectomedial por parlisis de III par craneal convergentes paralisis recto lateral por parlisis del VI par Movimientos involuntarios del globo acular corresponde Nistagmo.- se constituye el globo ocular en unas oscilaciones rpidas y cortas las cuales pueden ser horizontales, rotatorias o verticales se nota cuando el paciente mira hacia los lados paralelos puede ser congnito adquirido.- enfermedades del laberinto, cerebelo, tronco cerebral o intoxicacin alcoholica. Conjuntivas . normalmente son rosadas, con presencia de red vascular leve o algunas veces: Plidas: anemia Amarillas : ictericia Hiperemicas: rojizas, eritrocitosis patologica. Presenia de secreciones: conjuntivitis Escleroticas, corneas: buscar alteraciones las cuales pueden ser dolor, color. Escleroticas: alteraciones de dolor , color Si las escleroticas son amarillas: ictericia . observar el arco senil No confundir la ictericia con la coloracion amarillenta que aparece en pacientes de raza negra por el acumuilo de grasa en sus conjuntivas, por la distribucin desigual, manchas y placas. Cataratas.- opacidad del cristalino donde aparece como areas blanquecinas en el interior de las pupilas Las pupilas tienen una forma redondeada u ovalada de localizacin central, de tamao variable de acuerdo a la claridad del ambiente. De 3-4 mm dimetro normal (> 4 mm = midriasis ; < 3mm miosis) La pupila normal se contrae bajo la accin de la luz Miosis provocado por el motor ocular comn Midriasis provocado por el nervio simptico Anisocoria: desigualdad de pupilas. Reflejos Reflejo Fotomotor.- el paciente cerrara los ojos, luego se descubre con un dedo el parpado superior al mismo tiempo se observa las pupilas y normalmente vamos a observar la contraccin bajo la accin de la luz . con ausencia de reflejo fotomotor en casos de parlisis del motor ocular comn y en atrofia del nervio ptico en casos de reflejo lento o perezoso en pacientes en estado de coma. Reflejo Consensual.- con los ojos bien abiertos se proyecta la luz puntiforme de un linterna oblicuamente, normalmente se contrae la pupila del mismo lado pero tambin del lado opuesto se contrae con menor grado. Reflejo De Acomodacin.- paciente sentado mirando un punto lejano y se pide que mire al dedo indice del examinador a 30 cm. Se notara la contraccin de las pupilas y contraccin de los globos oculares a medida que se aproximan hacia la nariz. Esta ausente en la sfilis el signo de Argyll Robertson, ello se caracteriza por miosis aunque el reflejo de acomodacin esta conservado. Mientras q en el sndrome de claude bernard horner hay ptosis palpebral, enoftalmo, miosis, cursa con la parlisis del nervio simptico, en aneurisma de la aorta y los tumores del mediastino superior Movimientos Oculares.- hacer movimientos oculares para todos los lados, arriba, abajo conforme se realiza el examen.

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Examen De La Nariz.- inspeccin externa con evidencia de deformaciones, forma, tamao de la nariz, difiere segn las razas hu8manas, pero normalmente tienen simetra, puede haber asimetra nasal en caso de traumatismos, en golpes accidentales, en boxeadores. Alteraciones Indicativas De Diversas Lesiones.Rinofima.- aumenta el grosor de la piel, se torna brillante, roja por el desarrollo de las glandulas sebceas. Hipertrofia De La Nariz.- acromegalia, mixedema. Coloracion De La Nariz.blanco, palido, anemias graves, shock hipovolemico, roja , rubicunda: eritrodermia localizada y provocada a la exposicin intensa de la cara al calor. Por accion intensa del sol, calor, frio. En Silla De Montar: congenito por sifilisintrauterina. Lesiones destructivas: etiologicas, neoplasica o inflamatoria en blastomicosis Nariz Roja: en rinofima, acne, rosacea, lupus eritematoso, alcoholicos. Flujo Nasal.- caracteristizado por lesiones serosas, fluidos de color blanco, comunes en rinitis alrgicas, amarillentos en infecciones bacterianas. Fosas Nasales Permeables.Epistaxis.- hemorragias de fosa nasales q se originan en la zona de kiesselbach. Causas Locales: traumatismos, tumores, Sistemicas: hipertensin, poliglobulia, coagulopatias , sndromes febriles. 12 y 13 CLASE EXAMEN DE LA OREJA: Semiolgicamente debemos considerar: 1. Pabellones auriculares 2. Conducto auditivo externo 3. Regin mastoidea 4. Examen elemental de la funcin auditiva. 1.-Pabellones Auriculares Una o ambas orejas pueden faltar por defecto congnito, a esto llamamos: aotia o pueden estar reemplazados por unos pequeos mamelones que rodean el agujero auditivo externo, A las orejas anormalmente grandes constituyen lo que se llama macrotia y las orejas pequeas se llama microtia, los que presentan mltiples esbozos de pequeas orejas a eso se llama poliotia. La presencia de pelos en la cara interna del trago y fosa del conducto auditivo es normal en el sexo masculino y forma parte de la distribucin masculina del pelo corporal, pero en las personas de edad estos pelos pueden adquirir una longitud considerable, normalmente los pabellones auriculares son transparentes, pueden tomar una coloracin azulada, ciantica, ya sea por cardiopatas y neuropatas acompaadas de anoxemia, el lugar de eleccin para observar es el lbulo de la oreja, tambin en casos de acrocianosis el exponerse al fro podemos observar cianosis en este lugar. El pabelln de la oreja tambin es un lugar donde podemos observar los tofos, que son depsitos de cristales de acido rico en forma de nodos, esto se observa en pacientes que tienen artritis gotosa. Tambin puede haber hematomas en la oreja, que consiste en coleccin de sangre que abarca la fosa y los rebordes del helix y antihelix de la cara externa y predomina en la cara posterior donde el tejido subcutneo relativamente laxo permite su distribucin. 2.-Conducto auditivo externo: Se debe realizar el examen mediante el especulo, se debe buscar la presencia de secreciones los cuales pueden ser purulentos en caso de otitis media, supural o algunas veces podemos ver lquido cefalorraqudeo en personas que han sufrido traumatismos de base de crneo, tambin podemos ver la presencia de cerumen, en caso de ser abundante estos actan en forma de tapones, que producen una disminucin de la audicin y algunas veces pueden ocasionar mareos.

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Mediante el uso de otoscopio debemos observar la membrana timpnica que normalmente es rosa plida y lustrosa. Se debe anotar sus caractersticas de color, perforaciones, abombamiento. 3.-Regin mastoidea: Normalmente son indoloras pero algunas veces pueden aparecer hinchados, dolorosas y esto se debe a un proceso inflamatorio denominado mastoiditis, algunas veces puede haber otalgia, otorrea y fiebre. 4.-Examen elemental de la funcin auditiva: Esto de be ser explorado por separado cada uno, para ello se puede explorar con el tictac del reloj o por cuchichear o haciendo chasquear los dedos, si nos escuchan se debe ir acercndose, con el tictac del reloj o chasquido de los dedos. Cada vez se habla mas, algunas veces podemos hablar cada vez ms fuerte inicialmente despacio si no escucha un poco ms fuerte. - Hiperacusia: consiste en una audicin aumentada - Hipoacusia: consiste en la disminucin de la audicin - Acusia: es una sordera completa o total - Tinitus: es la percepcin de los ruidos caractersticos - Acufenos: consiste en or ruidos de timbre grave ARTICULACIN TEMPOROMAXILAR: Para examinar esta regin se debe colocar los dedos ndices por delante del trago del odo y se presiona en busca de dolor y luego se indica tambin al paciente que abra y cierre la boca. A travs de esta maniobra podemos desencadenar el dolor adems observar si conserva su movilidad normal y detectar capitaciones en caso de artritis. Otra maniobra consiste en introducir los dedos ndices dentro del odo con la yema de los dedos hacia adelante y se procede en forma similar a la anterior. Con esta maniobra se puede palpar los condilos el maxilar y describir crepitaciones o dolor. La afeccin de esta articulacin por lo general se debe a los defectos de la mordedura de los dientes. EXAMEN DE LOS LABIOS: Para el examen de los labios inicialmente debemos observar si los labios son simtricos al mismo tiempo incluye analizar el color, luego sus caractersticas, normalmente los labios son de color rosado, luego debemos investigar si hay palidez, cianosis, que estos son, fcilmente perceptibles, pero a nivel de los labios siempre observamos las anomalas congnitas, los mas frecuentes son el labio leporino con aspecto de su localizacin que puede ser variada. Tambin podemos observar edema alrgico, edema de Quincke, herpes labial, lesiones ulcerosas (blastomicosis, lesin sifiltica primaria, leucoplasias, tumores, carcinoma, tumor vascular o angioma) La lesin inflamatoria de las comisuras labiales se llama queilitis que puede tener varias causas que puede ser exposicin al fro, anemias por carencia de complejo B o algunas veces puede aparecer sin explicaron definida. EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL: En este examen una condicin esencial para el examen de la boca es necesario una buena iluminacin, de preferencia luz natural y colocar al paciente muy prximo a una ventana o donde haya una buena fuente luminosa artificial, que puede ser representado con una linterna como mtodo auxiliar podemos usar un bajalengua.

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Si el paciente tuviera dentadura artificial ella debe ser retirada antes del examen. El examen de la boca que salga mediante la inspeccin y palpacin siendo recomendable el uso de guantes, pero en circunstancias especiales para examinar a los nios que no colaboran o personas inconscientes que presentar disturbios mentales debemos utilizar como medio auxiliar un aparato llamado abridor de boca. La cavidad bucal propiamente dicha esta limitada anteriormente por los labios, en la parte inferior por el piso de la boca donde reposa la lengua pero el techo de la cavidad bucal esta constituido por el paladar duro y paladar blando tambin los pilares anteriores y la vula llegan a formar el limite posterior. En condiciones normales la mucosa de la cavidad tiene una coloracin rosada ms homognea que la lengua y se reconoce con facilidad los conductos de Stenon, La afeccin ms encontrada al examen de la cavidad bucal es la estomatitis y las aptas, pero en los nios y los pacientes caquexicos constituyen un hallazgo frecuente la estomatitis por candidiasis que se caracteriza por la presencia de placas irregularmente distribuidas que son algo adherentes a la mucosa subyacente y algunas veces circundadas por un halo rojo, pero tambin existen otro tipo de estomatitis como la tuberculosa, sifiltica y herptica, tambin podemos observar leucosis particularmente las formas agudas se acompaan de las mas variadas infecciones de la mucosa oral, tambin debemos estar prevenidos para encontrar pigmentacin en la mucosa de la cavidad oral, que estos son comunes en personas normales con predominio en color negro y tambin podemos encontrar en algunas enfermedades como Enfermedad de Addison, es un color como la pizarra negra, llamada por algunos como boca de perro. Tambin merecen recordar las manchas de Koplic, que son manchas pequeas blanquecinas circundadas por una areola roja y situada casi siempre frente a los premolares, esto aparece en el sarampin que aparece antes de las lesiones cutneas o exantemas, pero tambin en este examen de la boca se incluye la evaluacin de las siguientes estructuras: lengua, encas, dientes, cavidad bucal, amgdalas, faringe, nasofaringe, laringe. Lengua: Para examinar la lengua debemos observar tres posiciones, haciendo abrir al mximo la boca del paciente: La lengua se mantiene en su posicin de reposo La lengua es colocado hacia fuera de la boca. El paciente intenta tocar el cielo de la boca con la punta de la lengua.

En el examen de la lengua se debe analizar lo siguiente: posicin, tamao, color, humedad, superficie, movimientos y la presencia de lesiones. Normalmente su coloracin es rojo rosado, levemente hmeda, su superficie es discretamente rugosa siendo posible reconocer en su parte posterior las prominencias papilares, surcos o depresiones, que son observados en personas normales. Alteraciones ms frecuentes en la lengua: Lengua saburral: Se caracteriza por un acumulo de una sustancia blanco griscea en su superficie, los pacientes lo describen como una lengua sucia que no tiene importancia. Pero existe una concepcin popular de esta lengua saburral que traduce como una enfermedad del estomago o hgado, que no es correcto. Esta lengua saburral puede aparecer en pacientes febriles, fumadores, deshidratados, tambin en personas normales al despertar, incluso anteriormente se hablaba de un signo de fiebre tifoidea. Lengua de loro o seca: Se caracteriza por la ausencia de la humedad de la lengua que constituye un elemento principal de esta alteracin, y nos indica deshidratacin del paciente, tambin se presenta en personas que duermen o respiran con la boca abierta. Lengua lisa: Se caracteriza por presentar atrofia de las papilas, a la inspeccin se nota una superficie lisa en vez de rugosidades propias de la lengua normal, las causas de esta lengua son la anemia y la desnutricin proteica.

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Lengua frambuesada: Se caracteriza por un tipo de lengua cuya superficie se torna rojo brillante y algo granuloso, se presenta en escarlatina. Lengua geogrfica: Se caracteriza por presentar irregularidades, ntidamente delimitados por bordes cercenados que nos recuerda a un mapa geogrfico, y no es patolgico. Lengua escrotal: Esta lengua se caracteriza por la presencia de surcos irregulares que recuerda la piel del escroto, esta lengua puede aparecer cuando hay deficiencia de la vitamina o complejo B. Macroglosia: Significa un aumento global de la lengua, se encuentra en casos de hipotiroidismo, amiloidosis y acromegalia. Glositis: Consiste en un proceso inflamatorio generalizado de la lengua, bsicamente se caracteriza por enrojecimiento de este rgano, el paciente se queja de dolores constantes o dolor desencadenado por la ingesta de alimentos calientes o cidos. Desvo de la lengua de la lnea media: Para tener evidencia de desvo de la lengua, al paciente debemos solicitar que saque la lengua hacia afuera lo mximo posible y podemos observar este desvo de la lengua en casos de hemiplejia, y en lesiones del nervio hipogloso. Lesiones de la lengua: Las lesiones de la lengua son zonas pigmentadas o casi negras encontradas en la enfermedad de Addison, tambin pueden estar hemorrgicas en casos de traumatismos, mordeduras al ingerir los alimentos o convulsiones en epilepsia gran mal. Leucoplaquias: Son placas blanquecinas, lisas, duras, localizadas en general en el dorso de la lengua que son consideradas como lesiones precancerosas capaces de generar carcinoma escamo celular. Aptas: Son lesiones ulcerales que tienen un dimetro de 0.21cm, cubiertos por un exudado blanquecino y circunscritas por una areola roja, tambin podemos observar cicatrices por la mordedura. Encas: Normalmente las encas son de color rosado, para este examen se realiza la inspeccin y palpacin, se debe tener en cuenta una buena iluminacin y un baja lengua para su mejor exposicin. Las encas pueden ser labiales en la cara anterior y linguales en al cara posterior, se debe analizar el color, consistencia, desarrollo y la presencia de lesiones. En cuanto a su coloracin, cuando son plidas estamos frente a una anemia, tambin algunas veces puede estar cianticas donde aparece una coloracin azulada en casos de hipoxia, que traduce el aumento de hemoglobina en la sangre, tambin podemos ver ictericia, donde las encas se tornan amarillentas, el lugar adecuado para observar la coloracin amarillenta es en las proximidades del frenillo lingual. Gingivitis: Consiste en un proceso inflamatorio de las encas, donde estas se tornan rojas, esponjosas, fcilmente de producir hemorragias. Las causas pueden ser pelagra, escorbuto, leucosis, linfoma. Hiperplasia gingival: Significa el crecimiento exagerado de esos tejidos que adquiere un aspecto rugoso y pasa a cubrir parte de los dientes, se observa tambin las hemorragias con facilidad que ocurre por el uso prolongado de hidantoina. En las encas se puede encontrar lesiones: manchas, ulceraciones, aptas, atrofias, en donde dejan expuestos parte de las races dentarias. Pigmentacin que consiste en forma de puntos oscuros que se acompaan de una lnea, esto significa intoxicacin por plomo. Tambin podemos encontrar abscesos alveolares que indica una infeccin del pulpejo dentario, tumores formados por diferentes tejidos, tumores de clulas gigantes, fibromas, carcinoma escamo celular, linfoma, sarcoma, piorrea.

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Dientes: Los dientes deben ser examinados en cuanto al nmero y su estado de conservacin, incluye el reconocimiento de las prtesis dentarias existentes. Las anormalidades mas encontradas son: Caries dental: Son muy frecuentes, que se caracterizan por la prdida abundante de tejido dentario. Hipoplasia del esmalte: Se caracteriza por presentar estras horizontales que ocurre por presentar el disturbio ms frecuente que es el raquitismo. Dientes de Hutchinson: Se caracterizan por tener una forma oval con un tallo de borde cortante, que se observa en la sfilis congnita. Desgaste de la superficie masticatoria: Esto ocurre por el frote constante, que acaba desgastando la superficie de los dientes con los cuales se articula. Enfermedades de otorrinolaringologa: Amigdalitis aguda: Consiste en un proceso inflamatorio de las amgdalas palatinas, que como agente etiolgico puede ser viral, grmenes, estreptococo beta hemoltico del grupo A. Rinitis catarral alrgica: Consiste en una infeccin que compromete las fosas nasales y se caracteriza por una congestin de la mucosa nasal y el acumulo de las secreciones, las causas pueden ser por virus o alergias. Sinusitis: Consiste en un proceso inflamatorio de las mucosas nasales y las cavidades anexas (senos nasales), siempre como sntoma se tiene una secrecin purulenta verde amarillenta, con congestin nasal y una cefalea total. Otitis media aguda: Consiste en un proceso infeccioso del conducto auditivo interno, cuyos agentes etiolgicos son tambin de origen bacterial, se puede presentar con otalgia, fiebre, hipoacusia. Laringitis aguda: Es un proceso inflamatorio de la laringe causado por virus, bacterias (Bacilo de Koch), que comprometen las cuerdas vocales cuyo sntoma es el ronquido, la afona. Cncer de laringe: Es una afeccin maligna que pueden comprometer todas las estructuras de la laringe, teniendo como sntoma inicial el ronquido permanente progresivo, es mas frecuente el carcinoma de cuerda vocal.

FIEBRE Se denomina fiebre al aumento de la temperatura de los valores normales. Hipertermia: la mayora de veces a la elevacin de la temperatura o hipertermia se agregan signos y sntomas que hacen que se constituya un sndrome, por ello resulta ms apropiado la designacin de sndrome febril. Temperatura corporal normal: La temperatura de interior del cuerpo permanece constante con una variacin de 0.6 C grados, inclusive cuando se expone a extremos del fro, esto ocurre gracias al aparato termorregulador. La temperatura de la parte externa del cuerpo est sujeta a variaciones de las condiciones ambientales, las pequeas variaciones de la temperatura normal son observadas de una persona a otra y en una misma persona en diferentes lugares del cuerpo, los valores de la temperatura estn aumentadas con el ejercicio fsico intenso, donde la temperatura rectal puede llegar a 38-40C por otro lado la temperatura

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disminuye cuando el cuerpo esta expuesto al fro intenso, la temperatura rectal puede caer a valores por debajo de 36C. Las diferencias de la temperatura en las diversas regiones del cuerpo tiene un valor semiolgico, sea la temperatura rectal puede estar distante de la temperatura axilar por mas de 0.5C. Puede tener valor diagnostico esto en casos de abdomen agudo (apendicitis aguda, peritonitis generalizada). Regulacin de la temperatura corporal: Consiste en que el calor generado en el interior del cuerpo llega a la superficie corporal por medio de los vasos sanguneos que forman el plexo vascular subcutneo, este calor se difunde a la superficie corporal, el flujo sanguneo para la piel equivale al 10-30% del debito cardiaco total, un elevado flujo sanguneo hace que el calor sea conducido de la parte interna del cuerpo hacia la superficie corporal con gran eficacia, en cuanto a la reduccin del flujo sanguneo provoca un fenmeno contrario. La conduccin del calor para la piel esta dada por la vasoconstriccin de las arteriolas y las anastomosis arteriovenosas, esta vasoconstriccin a su vez es regulada por el sistema nervioso simptico que responde a las alteraciones que ocurren en la temperatura corporal interna. Al llegar a la superficie corporal, este calor es transferido de la sangre al medio externo a travs de irradiacin, conduccin y evaporacin, el agua que evapora son prdidas insensibles a nivel de piel y los pulmones y llega a una cantidad de 600-1000cm3 en 24 horas. La temperatura del cuerpo es regulado casi enteramente por mecanismos nerviosos de retroalimentacin que operan a travs del centro termorregulador, localizado en el hipotlamo, probablemente los receptores trmicos mas importantes son las neuronas termosensibles especiales, localizados en el rea preoptica del hipotlamo. La deteccin termosttica del fro es hecha por receptores situados en la medula espinal y la piel. Variaciones fisiolgicas de la temperatura: Normalmente la temperatura es mas baja en la maana que en la tarde por el mismo proceso metablico posprandial. Edad: Existe cierta diferencia en nios y ancianos, los nios tiene una temperatura superior que el anciano. Sexo: El sexo masculino por una mayor actividad fsica, metabolismo basal y volumen corporal, tiene una temperatura ligeramente superior que el sexo femenino, que hace una vida ms sedentaria. En el proceso ovulatorio existe una ligera alza trmica que puede ser de 36C que puede llegar a 37.2 C, esto ocurre por accin de la hormona progesterona causante de la febrcula premenstrual que se mantiene hasta la iniciacin del prximo periodo menstrual del embarazo, a esto se llama a veces fiebre esteroidea de la enfermedad peridica. Lugares de la verificaron de la temperatura y los valores normales: El lugar habitual de la toma de la temperatura es el hueco axilar, tambin puede ser en la boca, recto, pliegue inguinal. Es importante conocer las diferencias fisiolgicas existentes entre estos tres lugares mencionados, por que en ciertas situaciones patolgicas como el abdomen agudo (apendicitis aguda, enfermedad peptica inflamatoria) deben ser tomadas la temperatura axilar y rectal para comparar, teniendo una valor clnico una diferencia de 0.5-0.8 C en favor de la temperatura rectal. Las temperaturas normales son: Regin axilar o pliegue inguinal: 36.4 - 37 C Boca: Hasta 37.2 C Recto: 36.8 - 37.3C La fiebre significa cuando la temperatura corporal esta por encima de los valores normales que puede ser causada por disturbios propios del cerebro (embolia cerebral, accidente cerebrovascular), por sustancias toxicas que influencian sobre los centros termorreguladores. Muchas protenas o sus productos de hidrlisis, otras sustancias toxicas como las toxinas bacterianas pueden provocar elevacin del punto de

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ajuste del termostato hipotalmico. Las sustancias que causan este efecto son llamados pirgenos, los pirgenos son secretados por bacterias o liberados de los tejidos en degeneracin. Cuando el punto de ajuste del termostato hipotalmico es elevado a un nivel ms alto que lo normal, todos los mecanismos de regulacin de la temperatura normal corporal son puestos en accin inclusive los mecanismos de conservacin y del aumento de la produccin de calor. La regulacin de la temperatura corporal requiere un equilibrio entre la produccin y la perdida de calor. La fiebre puede ser el resultado de las infecciones, lesiones de los tejidos, procesos inflamatorios, neoplasias malignas y otras condiciones (uso de algunos medicamentos como la penicilina que pueden elevar la temperatura).Tambin existe las evidencias de que las endotoxinas bacterianas, lipopolisacaridos provenientes de la pared celular estimula la sntesis y liberacin de un pirgeno endgeno al actuar sobre los neutrfilos, una vez liberado dentro de la circulacin general, el pirgeno alcanza al sistema nervioso central y estimula la liberacin de prostaglandinas en el cerebro en particular en el rea preoptica del hipotlamo, este ultimo estadio es sensible a drogas como la aspirina. Significado biolgico de la temperatura: La fiebre tiene algunos aspectos nocivos, como la mayor velocidad de todos los procesos metablicos, acentan la perdida de peso, aumentan la frecuencia cardiaca, aumentan la frecuencia respiratoria, la sudoracin y agravan la prdida de lquidos y electrolitos de esa manera nos lleva a una deshidratacin, puede haber tambin malestar general a consecuencia de una cefalea, fotofobia, la sensacin desagradable de calor, escalofros, sudoracin profusa de las fiebres spticas son particularmente fenmenos penosos para el paciente. La frecuencia cardiaca (60-100) aumenta en 15 latidos por minutos por cada grado de temperatura mayor de 37 grados centgrados mientras la frecuencia respiratoria (16 a 20) aumenta en 4 o 5 movimientos respiratorios por cada grado centgrado de temperatura mayor a 37C. Sndrome febril: Consiste en un signo constituido por la elevacin de la temperatura donde ocurre varios otros signos y sntomas que aparecen, en la variacin de la intensidad en relacin directa con la magnitud de la hipertermia, desencadenando: en el aparato digestivo: anorexia, sequedad de la boca, vmitos que es mas frecuente en los nios. En el aparato cardiovascular: disnea, taquicardia, hipotensin arterial. A nivel respiratorio: disnea, taquipnea. A nivel del sistema nervioso central: delirium, confusin mental, cefalea, convulsiones (especialmente los nios). A nivel osteoarticular: dolor, mialgias, espasmo. 14 CLASE

g) Patogenia de la fiebre: el origen de la fiebre debe llevar 2 aspectos: La Fiebre es la manifestacin de diferentes tipos de procesos patolgicos, y no solamente de enfermedades infecciosas, tambin en enfermedades neoplsicas, ACV, disturbios metablicos, e innumerables proceso inflamatorio. h) Caractersticas semiolgicas de la fiebre: consiste en lo siguiente. 1. 2. 3. 4. 5. Inicio Intensidad Duracin Evolucin Terminacin

1. Inicio: debe conocerse el modo de inicio de la fiebre y su utilidad en la prctica, este puede ser sbita o gradual. a) Sbito.- se percibe elevacin de la temperatura acompandose con signos y sntomas que componen el sndrome febril es frecuente la sensacin de escalofros en los primeros momentos de la fiebre o hipertermia. b) Gradual.- de instalacin gradual el paciente no percibe la fiebre, en algunas ocasiones puede presentar cefalea, anorexia y sudoracin.

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2. Intensidad.- se clasifica de la siguiente manera, pueda ser representada tomando en cuenta referencia la temperatura axilar, hablamos de:

Fiebre leve o febrcula que llega a 37.5oC Moderada de 37.6 a 38.5 oC Alta o elevada que es mayor de 38 oC

La intensidad de la fiebre depende de la causa y la capacidad de reaccin del organismo, pero pacientes chocados shock hipovolemico, sptico, ancianos, con insuficiencia renal crnica, no presentar fiebre o presenta apenas una febrcula. 3. Duracin.- es diferente algunos se instalan unos pocos das en relacin a otros que presentan fiebre por un tiempo prolongado. Ejemplo: una enfermedad viral hay fiebre por rpida das, otras pueden durar semanas o meses, fiebre prolongada es cuando dura mas de 7 das puede ser TBC, malaria, ITU, endocarditis bacteriana subaguda, fiebre tifoidea, linfomas, brucelosis. 4. Evolucin.- solo se pueden analizar a travs de un cuadro trmico, es el registro de la temperatura en un grafico divido en numero das que es elemento indispensable para establecer el tipo de fiebre uniendo por una lnea de valores de temperatura la anotacin es realizada una a dos veces por da, en la maana y el tarde, en algunos casos especiales se registra cada cuatro o seis horas si el paciente presenta fiebre. Clsicamente se describen los estos diferentes tipos de fiebre a) Fiebre continua.-es aquella que permanece pro encima de lo normal con variaciones de 1 oC y sin grandes oscilacin. Ejemplo fiebre tifoidea, endocarditis bacteriana, neumona. b) Fiebre Sptica.- se registra picos muy altos intercalados con temperaturas bajas o periodos de apirexia. Ejemplo: abscesos pulmonar, empiema vesicular, septicemia, TBC, fase inicial de la malaria. c) Fiebre Remitente.- existe una hipertermia diaria con variacin de ms de 1 oC sin periodos de apirexia. Ejemplo: neumona, TBC pulmonar. septicemia. d) Fiebre Intermitente.- es cclicamente interrumpida por un periodo de temperatura normal, es de tipo de fiebre se registra por la maana y no aparece por la tarde, alguna veces el periodo de apirexia puede durar dos das. La primera se llama cotidiana, la segunda terciana y la ultima cuartana esto da mas en la malaria y tambin en linfomas. e) Fiebre Recurrente.- llamada tambin ondulante, se caracteriza por periodos de temperatura normal que dura das o semanas hasta que sean interrumpidas por periodos de temperatura elevada. Ejemplo: brucelosis, linfoma de hodking. 5.- Terminacin.- puede terminar en crisis o lisis. a) CRISIS.- si la fiebre desparece sbitamente en este caso hay sudoracin profusa y postracin. Ejemplo abscesos malararicos. b) LISIS.- significa que la hipertemia disminuye gradualmente o disminuye de da en da. Ejemplo diferentes enfermedades. Causas de la fiebre: 1. Aumento de la produccin de calor.- hipertiroidismo 2. Bloqueo de la prdida de calor.- ausencia congnita de glndulas sudorparas, en enfermedades de la piel como ictiosis. 3. Lesin de tejido.- incluye procesos febriles como infeccin bacteriana, parsitosis, virales, etc.

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4. Lesiones Mecnicas.- procesos quirurgicos. 5. Neoplasias Malignas.- carcinoma de Broncogeno, hipernefrona neoplasica, enfermedad hemolinfopoyeticas, anemias hemolticas, leucemia aguda, linfoma, prpura. 6. Infarto de miocardio.- por la necrosis de los tejidos 7. Hemorragias.- trombosis cerebral y venosa 8. Enfermedades inmunolgicas: Colagenopatias, enfermedad del suero, LES, poliarteritis nodosa, sarcoidosis 9. Por medicamentos.- antibioticos 10. enfermedad de SNC.- ACV, hemorragias, hipertermia neurogenica 11. Fiebre de origen postoperatorio. En un 10 % de los pacientes pueden presentar fiebre en las 48 primeras horas sin causa infecciosa detectable. Las complicaciones postoperatorias de origen determinada son: Causa mas frecuente: Infeccin de heridas operadas. Se presenta despus de 4 o 5 das Flebitis por catter endovenoso. Partir del 3 da Atelectasia pulmonar parece fiebre despus de 48 horas. Neumona postoperatoria. Apartir del 4to da Embolia pulmonar. Sin fecha determinada Infeccin de las vas urinarias a partir de 4to da Hematgenas

Causas menos frecuentes: Hiperpiresis maligna Crisis pirotxica en hipertiroidismo Reaccin a drogasa anestesicos Choque pirogenico sinusitis Candidiasis sistmica Pancreatitis aguda Colitis seudomembranosa por uso de antibioticos. Enfermedades transfusiones Hipotermia.- se denomina hipotermia a la disminucin de latemperatura corporal por debajo de cifras de lo normal, menor de 35.5 oC en la regin axilar y menor de 36 oC a nivel rectal, esta hipotermia se puede ser consecuencia de congelamiento, shock, Sincope, hipotiroidismo, coma, hemorragia grave, estadio terminal de las diferentes enfermedades.

SEMIOLOGIA DE L APARATO RESPIRATORIO Hoy en da el neumlogo es un especialista debe tener un amplio conocimiento de medicina interna. Sabemos que el pulmn es un rgano de mayor contacto con el exterior que sufre afecciones exgenos que repercuten sobre todo en la economa por eso es considerado el espejo de las enfermedades sistmicas no solo debemos examinar apenas el trax sino todo el cuerpo pues una hallazgo clnico en el rea fsico torxico da vista del diagnostico. Comenzamos con una buena historia clnica, primeramente la identificacin del paciente luego su filiacin en esta la edad. Existen ciertas enfermedades que inciden en determinadas fases etareas. Por ejemplo: Los nios: varicela, coqueluche, sarampin, TBC. Pacientes jvenes: linfoma, leucemia, TBC. Adultos: enfisema, bronquitis crnica, Ca. Bronquial, TBC por reinfeccion. En cuanto al sexo:

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Varones: corpulmonar crnico por neumoconiosis, Ca bronquial enfisema pulmonar, bronquitis crnica. Mujeres: LES, adenoma bronquial. En cuanto a raza: Raza negra, india, mestiza: TBC. En la raza negra: sarcoidosis. Profesiones y procedencia: trabajadores de industrias son ms propensos a neumoconiosis, trabajadores con aves: psitacosis y ornitosis y contraer una neumona. Enfermedad actual: Tenemos sntomas principales, motivo de consulta, tiempo de enfermedad. Antecedentes: antecedentes personales, fisiolgicos, patolgicos. Los sndromes respiratorios resultan predominantemente de una de las estructuras del aparato respiratorio primero parnquima pulmonar, los bronquios y la pleura. Principales sntomas del aparto respiratorio 1. 2. 3. 4. Dolor Tos Expectoracin Hemoptisis 5. 6. 7. 8. 9. Vomica Disnea Sibilancia Cornaje Tiraje

1. Dolor torxico: sntoma muy frecuente que hace pensar al paciente que sufre del corazn o pulmn, y al medico nos cabe esclarecer solucionar y tranquilizar. Causas: pueden ser propias de la pared torxica, pulmones, pleura, corazn, vasos, mediastino, esfago, pericardio. Para determinar el origen del dolor se necesita conseguir durante una buena anamnesia. Es fundamental investigar todas las caractersticas semiolgicas. Formas de dolor: son las siguientes Dolor localizado: Dolor retroesternal: bronquitis aguda. Dolor en puntada de costado: se presenta como una punzada brusca en la regin mamilar, por ejemplo en la neumona, puede estar acompaado de fiebre y malestar general Dolor tipo pleuritico: puede ver dolor en cualquier lugare del trax y aumenta con la tos, estornudo, inspiracin profunda, cambio de posicin.

Principales causas del dolor torxico Pared toraxica: procesos inflamatorios superficiales, lesiones traumticas, distensin muscular, neoplasias seas, distensin muscular, espondiloartrosis torxico, hernia de disco, compresiones radculares, neuralgia herpetica. Traquea, bronquios, pulmones y pleura: traqueitis, bronquitis aguda, neumona, neoplasias pulmonares, embolia pulmonar, infarto pulmonar, Cancer pulmonar, pleuritis, neumotrax, traumatismos torxicos.

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Corazn y pericardio: angina de pecho, infarto de pericardio, prolapso de la vlvula mitral, pericarditis, sndrome postcardiotomia. Vasos: aneurismas de la aorta, aneurismas disecantes de la aorta, hipertensin pulmonar. Esfago: esofagitis de flujo, espasmo de esfago, Hernia hiatal, Cncer de esfago. Mediastino: tumores de mediastino, mediastinitis, neumomediastinitis. rganos abdominales: ulcera peptica, Cancer de estomago, clico biliar, colecistitis, hepatomegalia congestiva esplenomegalia, congestin heptica, neoplasias de pncreas. Causa psicgena: tensin nerviosa, depresin, ansiedad, sndrome de pnico. Sabemos que los pulmones no duelen por que no tiene inervacin simptica lo que duele son las capas musculares de la pared toraxica y la pleura. Pleura apical: inervada por filetes nerviosos del plexo braquial profundo. Pleuras laterales: inervadas por los nervios intercostales. Pleuras bsales inervadas por el nervio frenico. Algunas veces podemos tener combinacin de sntomas Dolor torxico + hemoptisis = embolia pulmonar o infarto pulmonar Dolor torxico + disnea = neumotrax, pleuritis, infarto pulmonar. Dolor torxico (que desaparece) + disnea (que aumenta) = derrama pleural Dolor que se intensifica a la inspiracin = pleuritis o infarto pulmonar Dolor que se relaciona a la deglucin: esfago Dolor relacionado a la defecacin.: enfermedad intestinal. 2. Tos Consisten en una inspiracin forzada rpida y profunda seguida del cierre de la glotis y la contraccin de los msculos espiratorios principalmente del diafragma terminando en una espiracin forzada despus de la apertura de la glotis. La ltima parte de la tos la espiracin forzada constituye un mecanismo de defensa de gran importancia para las vas respiratorias. Entonces la finalidad de la tos es til para eliminar al exterior los productos depositados en las vas respiratorias. La tos resulta de la estimulacin de receptores de la mucosa de la va respiratoria, tambin puede ser de origen central por ejemplo: Tos psicgena. Factores desencadenantes: Factor mecnico: los reflejos tusgenos ocurren por penetracin de cuerpos extraos a las vas respiratorias como una moneda, tambin los tumores que comprimen las terminaciones nerviosas provocan la tos. Factores fsicos: inhalacin de aire fri o muy caliente ejemplo: inspiracin profunda de aire fri. Factor qumico: inhalacin de gases txicos por ejemplo: formol. Factor inflamatorio: el estimulo es de procesos infecciosos donde hay edema secrecin y ulceracin. etc. 15 CLASE TIPOS DE TOS Tos seca o improductiva: no presenta expectoracin y afecta a vas respiratorias altas es decir fosas nasales parte alta de la traquea y a nivel del parnquima pulmonar por ejemplo la que aparece en la bronquitis aguda, en el derrame pleural, en casos de origen pigeno o la que aparece en tensin nerviosa

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Tos hmeda o productiva: tiene expectoracin que son secreciones del rbol bronquial puede ser purulenta o mucopurulenta como en la bronquitis crnica, tuberculosis pulmonar, bronquiectasia, neumona o bronconeumona, segunda fase de la bronquitis aguda, etc. CLASES DE TOS: Tos quintosa: se caracteriza por los abscesos de tos con inspiraciones violentas y explosivas que se presentan en cada inspiracin seguida de una prolongada y sibilante expiracin. Ej. coqueluche. Tos hematizante: esta acompaada de vomito de contenido gstrico

TONALIDAD DE LA TOS: Existe: Tos ronca: o de cachorro porque se asemeja al ladrido de un perro propio de las enfermedades de la laringe por ej. Tumores en la laringe. Tos bitonal: esta tos es producida por la parlisis de las cuerdas vocales Ej. cuando existen tumores a nivel de la laringe o en aneurisma del cayado cardiaco aortico, se produce en dos tonos a consecuencia de la lesin o inflamacin del nervio recurrente izquierdo Tos afnica: es una tos apagada de poca intensidad que se presenta en procesos inflamatorios de las cuerdas vocales generalmente en las neoplasias lo cual impide que las cuerdas vocales vibren

HORARIOS DE LA TOS a) Tos matutina; al despertarse el paciente empieza a toser, es mas frecuente en la bronquitis crnica, bronquiectasia y abscesos pulmonares. b) Tos Vespertina en las tardes, se da en TBC, carcinomas pulmonares y asma bronquial. c) Tos Nocturna: se da en asma bronquial, TBC pulmonar, IC izq. o ICC porq al echarse aumenta el retorno venoso lo que provoca una congestin PRINCIPALES CAUSAS DE LA TOS Sinusitis Faringitis Traqueitis Pleuritis Megaesfago Bronquitis aguda o crnica Asma bronquial Bronquiectasia Neumona

Absceso pulmonar TBC pulmonar Neumoconiosis Insuficiencia ventricular izquierda Estenosis mitral Cuerpos extraos Tumores mediastinicos Tensin nerviosa o psicosis Medicamentosa (IECA)

EXPECTORACION: Consiste en la eliminacin del material o contenido de las vas respiratorias por la accin de la tos normalmente un adulto produce aprox. 100cc/24hrs. de secrecin mucobronquial esta secrecin es lenta y permanente desplazada hacia laringe donde inconscientemente se elimina. El examen de la expectoracin es parte obligatoria del examen clnico Cantidad a. Tos Seca: No existe expectoracin, ej. Derrame pleural, pleuritis, bronquitis aguda en su primera fase b. Expectoracin escasa mas q todo en una bronquitis aguda

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c. Expectoracin abundante, se presenta en la bronquiectasias, abscesos pulmonares, hidatidosis pulmonar complicado, en algunas ocasiones se produce broncorrea y la secrecin puede llegar a 400cc o 500cc Coloracin de la expectoracin a. Blanco mucoide, cuando predomina el mucus, por ejemplo bronquitis aguda de tipo viral o en laringitis aguda viral o asma bronquial. b. Amarilla verdoso aqu hablaremos de una expectoracin purulenta y esto ocurre en procesos inflamatorios de las vas respiratorias de tipo bacteriano como en una bronquitis crnica, neumona, bronconeumona, TBC, abscesos pulmonares, etc. c. Rojizo o rosado a la expectoracin puede agregarse sangre como por ejemplo se presenta en la neumona donde hay una expectoracin de color herrumbroso, porque hay una ligera contaminacin, tambin tenemos la expectoracin hemoptoica en la cual vemos una secrecin amarillenta mezclada con sangre. Olor de la expectoracin a. Sin olor en bronquitis aguda y TBC b. Ftido, en abscesos pulmonares producido por anaerobios tambin en cncer pulmonar Tipos de expectoracin a. Expectoracin mucoide es blanquecina viscosa y adherente se presenta en la bronquitis aguda de etiologa viral, asma bronquial o coqueluche b. Expectoracin mucopurulenta, consiste en una secrecin mucoide se da en una infeccin bacteriana por lo tanto esta expectoracin es amarilla o verdusca por ejemplo en la bronconeumona, neumona, abscesos. c. Expectoracin purulenta, consiste en una expectoracin de color amarillo verduzco ejemplo abscesos pulmonares y otros d. Expectoracin serosa tiene un aspecto de lquido transparente y al batirse dentro del rbol bronquial adquiere carcter espumoso ej. se presenta en Edema Aguda de Pulmn, adems de ser abundante adquiere un tinte asalmonado por la combinacin con la sangre

HEMOPTISIS Es la eliminacin de una sangre roja rutilante con la tos, proveniente de la traquea bronquios o pulmn esto puede ser debido a hemorragias en bronquios o alvolos pulmonares, su mecanismo es por ruptura de vasos Bronquiales: en el carcinoma bronquial, vasos anormales aneurismas, bronquiectasia y TBC Alveolares: por la ruptura de los capilares o trasudacin de la sangre Causas principales de la hemoptisis TBC Embolia pulmonar Bronquitis aguda Hidatidosis pulmonar Fstulas por lo cual se usa de medicamentos anticoagulantes

En cuanto a la intensidad es variable desde simples estras de sangre hasta hemorragias pulmonares, es una sangre espumosa sin restos de alimentos muchas veces existe dolor torxico. Dx Diferencial Epistaxis, hemorragia de las fosas nasales Hemorragia faringea, se hace faringoscopia Hematemesis; es la sangre que viene de las vas digestivas, se acompaa de nauseas y vmitos, esta sangre es negruzca de color caf puede estar con restos de alimentos, muchas veces el paciente se presenta con sntomas de dolor urente en el epigastrio o pueden tener antecedentes de ulceras ppticas Si hubieran dudas se realiza examen laboratorial en casos de una hematemesis hay restos de alimentos y tiene pH acido mientras en hemoptisis va a ser de pH alcalino

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VOMICA Es la eliminacin mas o menos brusca a travs de la glotis en una cantidad abundante de pus o liquido linfoide y seroso, dentro de sus causas mas frecuentes tenemos lo siguiente: abscesos pulmonares, enfisema pleural, hematemesis vascular, TBC, quiste hidatdico pulmonar complicado. DISNEA Consiste en la dificultad para respirar, pudiendo el paciente tener o no conciencia de esto, puede ser subjetiva cuando el paciente la percibe o puede ser objetiva cuando se acompaan de manifestaciones observables al examen fisico. Causas de la disnea Tenemos causas de origen: Respiratorio Cardiaco Anemico Toxico o metabolico: aqu puede haber intoxicacin por uremia en una IRC, cetoacidosis diabtica todo esto por acidosis metablica Clases de disnea En relacin a las condiciones por las cuales aparecen: Disnea a los grandes esfuerzos; esta disnea aparece despus de un esfuerzo fisico por encima de lo habitual por ejemplo subir muchas gradas Disnea a medianos esfuerzos; relacionado a enfermedades benignas por ejemplo correr 100 metros o realizar actividades comunes en la casa como limpiar, etc. Disnea de reposo; es la dificultad respiratoria donde sin necesidad de esfuerzo fsico aparece. Ortopnea es la disnea que impide al paciente estar echado y que le obliga a sentarse o ponerse de pie para obtener el aliento Trepopnea aparece en decbito lateral por ejemplo en derrame pleural Disnea paroxistica nocturna es la disnea que aparece durante la noche despus de dormir algunas horas. Desde el punto de vista del aparato respiratorio las causas de disnea son: Causas atmosfricas; atmsfera pobre en O2 por ejemplo en las grandes altitudes, en donde hay disnea hasta en pequeos esfuerzos. Causas obstructivas la obstruccin en las vas respiratorias desde la faringe hasta bronquiolos pudiendo disminuir el calibre causando disnea se da en la bronquitis, edema angioneurotico estenosis bronquial, neoplasias obstruccin de la traquea, compresin extrnseca por bocio, aneurisma de el cayado de la aorta, adenopata mediastinica esta tb puede ser haber obstruccin en el asma bronquial. Causas Parenquimatosas todas las afecciones a nivel del parnquima pulmonar que reducen el rea respiratoria como en la neumona, quiste hidatidico, fibrosis pulmonar, enfisema pulmonar, etc. Causas toracopulmonares; por las alteraciones que son capaces de modificar la dinmica pulmonar, reduciendo su elasticidad y sus movimientos, y provocan disnea por ejemplo; xifoescoliosis, en una fractura costal, miositis, pleuritis, etc. Causas diafragmticas; siendo este el msculo respiratorio mas importante dado que contribuye con mas del 70% de la ventilacin pulmonar, toda afeccin que interfiera con sus movimientos puede ocasionar Psicogeno Traumatismos torxicos o cirugas abdominales altas

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disnea por ejemplo parlisis diafragmtica, herniacion del diafragma puede ser unilateral o bilateral, embarazo, hepatomegalia y esplenomegalia Causas pleurales; la pleura parietal esta dotada de una inervacin sensitiva una pleuritis provoca dolor que aumenta con la respiracin para evitar este dolor el paciente evita los movimientos respiratorios, pero los grandes derrames pleurales no se acompaan de dolor pero estos se traducen en opresin pulmonar provocando as disnea Causas relacionados con el sistema nervioso cualquier condicin que se acompae de hipertensin endocraneana como un tumor etc. altera el ritmo respiratorio y puede causar disnea Causas psicgenas; esto esta relacionado con los estados emocionales pudiendo causar la ansiedad un sndrome de hiperventilacin 16 CLASE

Sibilancias: son percibidos por los pacientes como un ruido que se escucha en el momentos de la espiracin, casi siempre esta acompaado de la disnea pudiendo comparar con el maullido del gato con silbido de las aves que sienten dentro de su pecho o trax, esta aparece como en casos de broncoespasmo, ya sea como en caso de asma bronquial, bronquitis aguda, bronquitis crnica, TBC bronquial de esta manera hace una estenosis de bronquio, neoplasias bronquiales benignas y malignas y tambin ciertos medicamentos como el colinergicos beta bloqueadores, pueden producir espasmo bronquial, una ICI, que recibe una denominacin de asma con manifestacin pasiva de los pulmones. Cornaje: consiste en la disminucin inspirtoria respiratoria del calibre de las vas respiratorias superiores a la altura de la laringe existe un estridor que se manifiesta como un ruido dentro de las tenemos laringitis pueden ser de tipo infecciosa o de tipo obstructiva, difteria, edema de bronquios, cuerpos extraos o el estridor es un tipo de respiracin ruidosa algo parecido al cornaje. Tiraje: es el aumento de la retraccin de los espacios intercostales, estos se presentan a consecuencia de la variacin de la presin entre los pleurales durante la fase de la fase de la espiracin, se hace mas visible en los sujetos delgados, nios es difcil observan el los obesos, se observa tambin en casos de asma bronquial, insuficiencia respiratoria EXAMEN FISICO DE TORAX Y DEL APARATO RESPIRATORIO I.- INSPECCION: Es de tipo visual consiste en observar de forma detenida el trax en general en busca de diferentes signos, e paciente puede estar sentado o de cubito dorsal, en posicin cmoda, con la parte del trax descubierta, tener precaucin con el sexo femenino se pueden cubrir las mamas con un pao. Debemos observar el trax en la regin posterior, anterior y lateral tener en cuenta buena iluminacin, temperatura adecuada y un ambiente favorable. Debemos realizar los siguientes procedimientos: 1.- Inspeccin general: debemos observar el trax. 2.- Inspeccin local de trax: ac vemos. A) inspeccin de trax esttico 1.- Inspeccin general del trax. Debemos observar. A) Decbito o posicin del paciente: cuando se encuentra el paciente de cubito lateral sobre el lado enfermo esto en caso de derrame pleural masivo, el paciente se acuesta de lado del derrame para poder permitir mayor expansibilidad del lado sano.

B) inspeccin de trax dinmico

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Tambin puede estar en decbito lateral del lado sano, esto se presenta en casos de procesos dolorosos del torax como es el caso de neuralgias, neuritis intercostales, pleuritis y otros. Posicin ortopneica en estos casos el paciente esta sentado o semisentado porqu de cubito horizontal presenta disnea no puede respirar ampliamente, ejm. Atelectasia pulmonar, edema agudo de pulmn, enfisema pulmonar y asma bronquial. B) Facies: podemos mencionar Facies neumnica: se caracteriza por una cianosis discreta perceptible a nivel de los pmulos, labios adems existe con una disnea ms o menos acentuado. Ejemplo. Neumona. Facies hectica: se caracteriza por un enrojecimiento de lo pmulos, tienes pestaas generalmente largas. Ejemplo: TBC pulmonar Facies disneica: se presenta como expresin de ansiedad, angustia y aleteo nasal. C) Estado nutricional: cuando se ve a un paciente delgado con dficit de peso, esta puede ser de grado variable, con el tiempo puede presentar. Ejemplo: TBC pulmonar crnica; neoplasias pulmonares, cncer broncopulmonar y abscesos pulmonares crnicos. D) color de la piel: Palidez: cuando la piel pierde su color normal y se ha vuelto de color un tinte amarillento que se observa en pacientes con TBC pulmonar cronico; neoplasias pulmonares; abscesos pulmonares crnicos. Cianosis: cuando la piel adquiere un tinte azulado violacio se observa en las regiones mas finas de la piel ya se labios, lbulos de la oreja, punta de la nariz, pulpejo de los dedos, es de tipo central se ven en neumotorax avanzado, neumoconiosis, congestin pulmonar y TBC pulmonar. E) extremidades: a nivel de los dedos de la mano, pies, las ltimas falanges agrandadas a lo que llamamos hipocratismo digital o dedos de palillo de tambor y las uas en vidrio de reloj. Ejemplo: TBC pulmonar crnica, neoplasias pulmonares, bronquiectasia, neumoconiosis, enfisema pulmonar, cor pulmonar crnico y silicosis. 2.- Inspeccin de trax local: a) inspeccin de trax esttico.- el examinador se coloca de frente a la regin anterior de modo que se ve la simetra del trax, tambin la regin posterior y lateral se procede a observar el estado de la pared del trax, la piel y anormalidades y otras posibles anormalidades como mamas supernumerarias a lo largo de la lnea mamaria , luego observamos la constitucin del trax la caja torxico, capacidad, simetra y forma del trax o configuracin torxico depender de la columna vertebral, esternon y costillas. Normalmente el trax es simtrico y esta en relacin con el habito constitucional ya se brevilineo, normolineo o longilineo por otra parte la caja torxico es de forma regular este trax se caracteriza por el estado de la pared torxico como depresiones, empiema pleural, TBC de la columna vertebral mal de POTT, cicatrices postraumatismo cicatrices por intervenciones quirrgicas pigmentaciones manchas, nevus, lunar, cloasma vitligo. En la circulacin colateral del trax es observado por sndromes mediastinitos que dificultan el retorno de sangre al corazn EJM compresin de la vena cava superior, adems puede observarse edema en esclavina que toma la parte superior de trax, cuello, cara y las extremidades superiores tienen cianosis y circulacin colateral. Tambin vemos como esta conformado el trax, normalmente es simtrico mas voluminoso en el hemitorax aparte derecha por el mayor desarrollo muscular, mientras los zurdos ocurre lo contrario, en el nio el trax es corto tiene una forma de cono con base hacia abajo, en el adulto mayor aumenta el dimetro anteroposterior aparece xifosis fisiologa la columna vertebral se hace corta y las costillas se aproxima el dimetro transversal excede un cuarto al dimetro anteroposterior, si observamos el trax de una mujer es de forma infantil en el hombre resalta los elementos musculares y seos.

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Formas de trax: Deformaciones congenitas: 1.- Trax piriforme: se caracteriza por presentar una prominencia acentuada en la parte superior del trax y en los 2/3 inferiores reducidos como una pera invertida. 2.- trax de zapatero o escavado: se caracteriza por un hundimiento de la mitad del esternon que se extiende hasta los apndices xifoides, este tipo de trax es mas frecuente en el sexo masculino. 3.- trax paraltico: se presenta un trax alargado plano con una Angulo xifocostal agudo, un dimetro anteroposterior menor que el transverso Deformaciones adquiridas: 1.- trax enfisematoso: o trax en tonel o inspiracin permanente se caracteriza por presentar el dimetro anteroposterior aumentado, los espacios intercostales estn borrados, el esternon se proyecta hacia delante, el ngulo epigstrico es obtuso, las costillas son mas horizontales, fosas supra e infraclavicular borradas. Se presenta en enfisema pulmonar. 2.- trax raqutico o rosario costal:- se caracteriza por la prominencia de los cartlagos costales con las articulaciones condrocostales se presentan en el raquitismo especialmente en los nios. 3.- trax tsico.- trax en TBC pulmonar crnica se caracteriza por atrofia acentuada de los msculos pectorales y supraespinosos e infraespinoso lo que permite ver y tocar el relieve de las estructuras seas. 4.- trax en quilla.- o trax en pecho de paloma, trax en carena se caracteriza por una prominencia esternonal media tiene una forma triangular a veces se relaciona con cardiopata congnita pero no siempre. 5.- torax xifoescoliotico.- asociada con una escoliosis, esta deformacin torxico esta relacionada con incubaciones anormales de la columna vertebral. 6.- trax en xifosico.- se caracteriza por una deformacin del esqueleto a nivel de la columna dorsal una convexidad del trax que modifica la direccin de las costillas. 7.- trax senil.- esta dado por la edad del paciente, se da un aumento del dimetro anteroposterior y disminucin del dimetro transverso de modo que en la columna vertebral dorsal disminuye los discos intervertebrales, ligamentos fibrosazos, calcificacin de los cartlagos, articulacin costovertebrales y costo esternales hay disminucin de la motilidad, elasticidad y mayor resistencia a la palpacin. 3.- inspeccin de trax dinmico. Debemos analizar tipos de respiracin y ritmo respiratorio: Ritmo respiratorio: es una respiracin normal, esta dado por una alternancia regular de los movimientos respiratoria como la inspiracion y espiraracion que guardan una relacin de 3 a 1(3 inspiracin y 1 espiracin), en lagunas patologas se invierte como en el asma 1 a 3. Tipos de la respiracin normal: La respiracin adulta del sexo masculino es de tipo diafragmtica o costo abdominal. La respiracin del adulto de sexo femenino es una respiracin torxico superior. La respiracin de un nio es una respiracin abdominal. Estas pueden ser revertidas en ciertas patologas. Existe una respiracin costoabdominal en las mujeres en caso de embarazo, obesidad o dolor torxico. Mientras en una respiracin costal superior o ataxia en el hombre se da en casos de dolores abdominales, asma bronquial, etc. La frecuencia respiratoria normal.- vara segn la edad Recin nacido: 40 a 45 RPM Escolar: 18 a 22 RPM Lactante: 25 a 35 RPM Adulto: 16 a 20 RPM Preescolar: 20 a 25 RPM

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Alteraciones de la frecuencia respiratoria: a) respiracin lenta o bradipnea: se caracteriza por presentar frecuencia respiratoria es menor de lo normal es menor de 16 RPM puede darse por causas fisiolgicas en el sueo y atletas. Causas patolgicas: intoxicacin por opiacidos, morfina, barbitricos, depresores del centro respiratorio. b) respiracin acelerada o taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria que puede ser mayor a 20 RPM es superficial se da por causas fisiolgicas desde un esfuerzo fsico, emociones, en condiciones patologas esta la fiebre, lesiones broncopulmonares, neumona, bronconeumona, edema agudo de pulmn, enfisema pulmonar. c) polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria es una respiracin aumentada en cuanto a la profundidad. Existen dudas. d) apnea: significa paro respiratorio momentneo que puede durar uno segundos. Alteraciones del ritmo respiratorio: tenemos los siguientes. 1.- respiracin de cheyne-stokes o disnea peridica: se caracteriza en que el paciente presenta de modo cclico con movimientos respiratorios, que va a aumentar, ser cada vez mas profundos hasta llegar a una amplitud mxima en este momento los movimientos comienzan a disminuir gradualmente pudiendo llega a una apnea, esto ocurre en paciente queda sin respiracin unos segundos luego se repite la misma secuencia y casos sucesivamente. Es patolgico en IC grave, fibrilacin auricular, TEC, hipertensin endocraneana, intoxicaron por barbitricos y morfina.

2.- respiracin de Biot.- se caracteriza fundamentalmente por la ocurrencia de periodos de apnea que irrumpen la secuencia de movimientos respiratorios y consiste en una verdadera arritmia respiratoria que se presenta en procesos menngeos, hematoma extradural y estados comatosos. Respiracin de Biot 3.- respiracin de kussmaul.- la principal caracterstica en que su ritmo respiratorio consiste en una respiracin amplia y rpida interrumpida por cortos periodo de apnea para luego dar una espiracin quejumbrosa y luego pequeas pausas de apnea, se presenta en cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal uremia, y otras acidosis. 4.- respiracin suspirosa.- consiste en respiraciones, que es interrumpida en la secuencia normal de movimientos respiratorios, por inspiraciones ms profundas y espiraciones ms superficiales. Ejemplo: movimiento respiratorio interrumpido por suspiros Amplitud respiratoria.- en condiciones normales la amplitud respiratoria sufre variaciones as durante el sueo se torna superficial y durante el esfuerzo fsico y emociones son mas profundas. 17 CLASE PALPACION DE TORAX Para la palpacion de torax primeraente debe estar descubierto completamente, con una temperatura adecuada por que el frio produce crujidos en las capas posturales y las manos de examinador tienen que estar en una temperatura adecuada por que las respuestas pueden ser fal,sas.

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La palpacion es el metodo de exploracion y consiste en aplicar la cara palmar de la mano y dedos con una palpadon ligera o profunda, se aprecia ciertas cualidades, limites del torax y organas subyacentes 1) ESTRUCTURAS DE LA PARED TORACICA: nos interesa las partes blandas: piel, TCSC, musculos, cartlagos y huesos. PIEL: podemos encontrar atrofia de la piel. edema de la pared toracica, fluctuaciones o enfisema subcutaneo, empiema. En casos de empiema la pus se colecciona en los musc intercostales y la piel, en la palpacion digital nos permite reconocer la fluctuacin. Mientras cuando existe el enfisema pulmonar a la palpacion suave con el pulpejo de los dedos nos da una sensacin de crepitacion Buscamos tambien los ganglios linfaticos, se debe buscar presencia de adenopatias en las fosas supraclaviculares, cuello, axilas y partes laterales del torax. 2) SENSIBIliDAD DEL TORACCICA: duele o no duele La sensibilidad del torax se explora mediante la palpacion digital. Las partes blandas, costillas, esternon. Y la columna vertebral Normalmente la palpacion no puede despertar dolor, puede existir en algunos casos zonas dolorosas en mialgias, cefalgias, condralgias. Los puntos dolorosos mas importantes son los de los espacios intercostales o puntos de VALLEIX. Los buscamos en la parte pos, lat y anterior y a nivel esternal o cleido mastoideo, a lo largo del borde lateral del esternon y borde esternal, donde se sigue la linea medio clavicular. 3) EXPANSIBILIDAD DEL TORAX.- o movilidad toracica, para esto de preferencia el paciente debe estar sentado en un silla para su mayor comodidad para obtener buenos resultados que pueden ser mejor observados en la palpacion que en la inspeccion, siempre s debe investigar la expansibilidad en la cara post, ant y lateral del torax Para estudiar en la cara posterior usamos la maniobra de RUAL T, es en los apices o vrtices pulmonares y sirve para determinar la expansion respiratoria del torax. TECNICA: consiste en abrazar al paciente en el cuello, donde los dedos pulgares pegados aa la altura de la 6ta o 7mavertebra cervical y los otros dedos deben ir suavemente en el hombro del paciente y luego en este momento se le indica al paciente que haga una respiracin profunda o una inspiracin completa y luego observamos los dedos Luego bajamos a las bases pulmonares, la maniobra es muy parecida a la anterior donde los dedos pulgares en la parte superior de la columna lumbar o a nivel de la 9na o 10 vertebra dorsal e intentamos abrazar al paciente, y tambien le indicamos que respira profundamente. En la parte anterior del torax: debe colocar las manos cubriendo la region supraclavicular de cada lado de modo que las puntas de los dedos viene a apoyarse en el msculo trapecio y los dos dedos pulgares deben juntarse a nivel de la linea medio esternal. Esta maniobra el examinador en el momento de la inspiracin profunda observa la elevacin de los dedos, entonces cual es el que Se eleva mas, entonces vemos alteraciones que pueden existir unilateral o bilateral Puede haber aumento unilateral, consiste en que uno de los dedos se expande mas que el otro esto ocurre en el lado sano o en el pulmon supletorio que trabaja mas. Mientras que la c!isminucin bilateral en procesos infecciosos o cicatrices localizadas en la base de torax. En las bases ya sea en embarazo, ascitis, obesidad, derrame pleural bilateral, enfisema pulmonar, enfisema pulmonar difusa, esclerodermia senil, hepatoesplenomegalia, atelectasia pulmonar van a estar disminuidos bilateralmente a nivel de bases.

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4) AMPUTUD RESPIRATORIA O TORACOMETRIA Esta toracometria puede determinarse mediante la medicion a nivel de los mamilares con una cinta metrica, normalmente la diferencia entra la inspiracin y espiracion es de 6 - 8 cm 5) VIBRACIONES VOCALES O FREMITO TORACOVOCAL Se denomina las vibraciones vocales a las vibraciones percibidas a la palpacion en la mano del examinador en la superficie del torax y las cuales pueden percibirse durante la afinacin de las vibraciones vocales. Las vibraciones de aire Se transmiten hasta el parenquima pulmonar, paredes bronquiales, la pleura y la pared toracica, para lo cual Se debe de hacer pronunciar al paciente la palabra treinta y tres y se repite en el mismo tono, y con la misma intensidad, sin estos no hay vibraciones vocales. Tecnica: con la palma de la mano. La mano del examinador debe de ser colocado a nivel del apice pulmonar, luego debe bajar a la zona hiliar y a nivel de las bases pulmonares, mientras el paciente dice 33, comparando ambos campos pulmonares, el medico debe usar una mano nada mas y nunca olvidarse a realizar la palpacion de la cara post, ant y lat del torax. Siendo utilizado principalmente para los limites inferiores de la zona vibratoria aprox 8cm debajo del angulo inferior del omoplato. Las zonas de mayor vibracion son la region intraescapular, infraclavicular, . porcion interior y lateral del torax y debe de ser comparado, osea primero hemitorax derecho y luego izquierdo En el hemitorax derecho las vibraciones vocales son mas intensas que en el hemitorax izquierdo esto se debe a que el bronquio 'derecho es de mayor calibre y mas vertical que el izquierdo Se debe de tener en cuenta que la intensidad de las vibraciones vocales depende tambien del espesor de las partes blandas del torax, en los obesos, los musculosos las vibraciones vocales pueden estar disminuidas , en cambio en las personas delgadas las vibraciones se pueden palpar con mayor facilidad. ALTERACIONES DE LAS VIBRACIONES VOCALES: Estas alteraciones pueden ser aumentados, disminuidas o abolidos AUMENTO LOCALIZADO DE VV ) sndrome de condensacion pulmonar (neumona) infarto Pulmonar cavernas los factores que son necesarios debido a que el tejido compacto favorece la transmisin .de las vibraciones .pero se requiere una palpacion externa y superficial. Lo normal es semejante a acariciar el lomo del gato "DISMINUCION LOCALIZADO DE VV derrame pleural neumotorax hemotorax atelectasia fibrotorax paquipleruitis( aumento de espesor de la pleura)

DISMINUCION GENERALIZADA DE LAS VV' enfisema pulmonar obesidad edema de la pared toracica paralisis de las cuerdas vocales en la mujer por causa del timbre de la voz

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6. ELASTICIDAD TORACICA.

El torax presenta un grado de elasticidad variable, con la edad y contenido. La elasticidad disminuye a medida que aumenta la edad. El torax del nio es fcilmente compresible mientras que el torax de los ancianos es mas difcil de comprimir por la osificacion de los cartilagos costales La tecnica consiste en primer lugar colocar. una mano hacia adelante del esternon y, la otra en la columna vertebral, al final de la espiracion se comprime tratando de acercarlas .y apreciar. la resistencia que opone la pared costal Otra tecnica consiste en colocar la palma de la mano en la parte anterior del hemitorax izquierdo y la otra en la parte posterior del hemitorax y se realiza siempre de arriba hacia abajo, comprimimos observadno la elacticidad y siempre comparamos con el otro hemitorax. Por ejemplo La resistencia o disminucin de la elasticidad que se observa en la fibrosis pulmonar, esclerosis pulmonar o tambien en enfisema pulmonar y neumotorax. PERCUSION DEL TORAX Primeramente el torax siempre tiene que estar descubierto, la palpacin del torax nos permite estimar la cantidad relativa de aire y sustancias solidas dentro del pulmon y los limites del mismo. La percusin mediata digito digital, que consiste en dar una seria de golpes que deben ser ritmicos, regulares y con la misma intensidad, esta percusin digitodigital cosiste en apoyar con leve presion en cada espacio intercostal, las dos ultimas falanges del dedo medio de una de las manos percutir con movimientos rapidos 2 o 3 veces con el dedo medio de la mano sobre la segund falange o la articulacin interfalangica distal. La mano que percute debe describir un arco central, en la mueca y el antebrazo deben permanecer inmvil, en la cara ante. Poste, y lateral del torax. Debemos simpre iniciar de apice y despus bajar a la region basal, procurando comparar bilateralmente. Para la percusin de la cara posterior del torax, el paciente previamente debe estar sentado y para la percusin de la cara lateral o anterior el paciente puede estar sentado o hechado. En la percusin encontramos diferentes sonidos que varian con la cantidad de aire. 1. SONIDO CLARO: sonido claro o sonido normal, varia considerablemnte con la cantidad de TCS y la masa muscular del torax. En la cara posterior del torax: normalmente el el apice pulmonar es claro, si bajamos a la region hiliar, a la altura de la escapula a qui los sonidos son submates por la masa muscular, si bajamos a la parte basal el sonido es claro. En la cara anterior del torax: se divide en hemotrax izquierdo y hemotrax derecho.. en la cara anterior normalmente el sonido cambia, porque los organos no tienen aire, el higado y el corazon. o Hemotrax derecho: en el apice el sonido es claro hasta el 2 do espacio intercostal, peros si llegamos al 5to espacio intercostal el sonidose torns submate por el borde superior del higado. Pero si bajamos hacia abajo la percusin se convierte en matidez por el higado. o Hemotrax izquierdo: en el apice el sonido es claro hasta l 2do espacio intercostal a partir del 2do espacio intercostal mas abajo el sonido es submate, bajando nos encontramos con matides relativa cuando el corazon esta cubierto por el pulmon, bajando mas abajo a nivel del espacio semilunar de traube donde el sonido es timpanito. ALTERACION DE LA PERCUSION DEL TORAX Significa que se nota a la percusin que podemos encontrar ciertas modificaciones. 1. HIPERSONORIDAD PULMONAR: En esta percusin notamos que el sonido es mas claro y mas intenso que no debe confundirse con timpanismo, significa que existe aumento de aire en lo alveolo pulmonares ejm enfisema pulmonar, asma bronquial que tambin pueden existir por encima o alrededor del al neumona y derrame pleural

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2. MATIDEZ Y SUBMATIDEZ: traduce una disminucin o desaparicin de sonoridad o indica reduccin o falta de aire en lo alveolo pulmonares. Ejm derrame pleural, paquipleuritis, sndrome de condensacin pulmonar, infarto pulmonar, tuberculosis neumonico, neoplasias cuando son en extensin. 3. SONIDO TIMPANICO: esto indica el aire retenido en la cavidad pleural o neumotora o una cavidad carvernas tuberculosas, solo las grandes cavernas situiadas superficilmente pueden ser reconocidas por la percusin. Ejm: en un paciente con tos seca, disnea, labios y pulpejo de los dedos cianosis y examinas en la inspeccion puede estar normal o abombabo o aumentado del hemitrax afectado y palpacin las VV estan abolidos o disminuidas, percuto es como un bombo ausculto MV disminuido estamos frente a neumotrax. 18 CLASE Auscultacin del Trax Consiste en escuchar los sonidos normales y anormales que se producen dentro del aparato respiratorio, existen 2 tipos de Auscultacin: a) Auscultacin Directa: Que se encuentra en percusin b) Auscultacin Indirecta: Lo que hoy en da Practicamos, Se realiza con el auxilio del estetoscopio biauricular, para esto el paciente debe estar completamente descubierto la parte del Trax, debe haber una Temperatura adecuada, se debe realizar la auscultacin en un ambiente silencioso Paciente debe estar sentado, de preferencia realizando movimientos respiratorios de mediana amplitud, y con la boca entreabierta, o solicitar al paciente que respire profundamente con los labios entreabiertos, algunas veces es necesario ensear, demostrar como debe respirar, por que algunos respiran a su manera. Cuando el paciente esta imposibilitado de sentarse se realiza el examen de cubito dorsal y lateral. Cuando se ausculta a un Paciente que ha estadios das o horas en cama, se debe hacer toser, algunas veces antes de realizar el examen a fin de movilizar las secreciones acumuladas durante el decbito, por que si se ausculta sin hacerlo toser podra haber confusin con sonidos anormales. Se Debe Auscultar la cara posterior, anterior y lateral del trax, las fosas supraclaviculares, donde estn los pices pulmonares. Algunas veces nos podemos encontrar con pacientes llenos de vellos, Recordar que los vellos y las piezas de vestidos, pueden simular ruidos anormales, si los pelos dificultan el examen se debe untar con vaselina o Agua. Ruidos Normales: Se auscultan los siguientes ruidos: a) Murmullo Vesicular: Es un Ruido suave, de tonalidad algo baja, audibles durante casi toda la Inspiracin, pero solo en la primera parte de la espiracin en todo el trax. El Murmullo vesicular Resulta del pasaje de aire de los bronquiolos o Bronquios finos a los sacos alveolares, su Onomatopeya, es semejante al sonido que se produce aspirando suavemente con los con los labios dispuestos para pronunciar las letras F o V. Murmullo vesicular, Tiene su mxima intensidad a nivel de los primeros espacios intercostales, regiones infraescapulares, en las bases pulmonares, pero en las zonas que estn normalmente disminuidas o ausentes: en la regin precordial, en la regin heptica por el hgado, Espacio semilunar de Traube, Regiones de acumulo de grasa: como en mamas en el sexo femenino, donde hay Hueso. b) Respiracin bronquial o Respiracin bronqutica:-Ruido intenso de tonalidad mas alta que el Murmullo vesicular, se escucha casi exclusivamente sobre la laringe o la traquea, y por esta razn algunos lo llaman sonido Laringotraqueal, consiste en un pasaje de aire de conductos estrechos a conductos mas amplios o sea el pasaje de aire de epiglotis a Laringe, Traquea, y a los bronquios. Onomatopeya: Pronunciar las letras G o h Aumenta: Sndrome de condensacin del Parnquima pulmonar, estenosis de la traquea, bronquios, cuando es mas intenso se le denomina: Cornaje

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Relacin Inspiracin y Expiracin Normalmente la relacin Inspiracin y Espiracin, En cuanto al tiempo es de 3 a 1, pero puede ser invertido en patologas de Broncoespasmo difuso, como En Asma, enfisema pulmonar: aqu hay un Aumento de la fase de la espiracin. Alteracin del Murmullo Vesicular: Tiene un Aumento difuso en los nios y en estados de hiperventilacin, mas que todo en pacientes delgados Murmullo Vesicular (MV) con aumento localizado, en una sola zona, generalmente se encuentra en reas de Hiperventilacin que tenga que suplir la ventilacin disminuida en otras zonas, hemitorax Bicariano MV con disminucin difusa: en enfisema Pulmonar, Obesidad. MV con disminucin localizada: en neumona Lobar, Atelectasia pulmonar, Neumotrax, Derrame pleural MV abolido o ausente: En derrame pleural abundante o masivo, Tumores Benignos o Malignos, Quiste Hidatdico gigante. MV aumentado o Respiracin ruda o Respiracin Soplante, se presenta en caso de hemitorax opuesto a un derrame pleural, o al neumotrax, o sndrome de condensacin, Tumores, es decir en zonas donde existe Respiracin supletoria o pulmn que compensa, Ej. Si se tiene un derrame pleural en el lado derecho, el pulmn del lado izquierdo hace respiracin supletoria. Ruidos Pulmonares Anormales o Patolgicos Soplos: Los Soplos de Origen Pulmonar pueden ser: a) Soplo Tubarico De origen Pleural c) Soplo Anforico Ruidos Agregados o Adventicios 1.-Estertores

b) Soplo Cavitario d) Soplo Pleurtico 2.-Frote pleural

a) Soplo Tubarico: Onomatopeya Como soplar en un tubo o botella de cuello estrecho, con timbre metlico y ms musical, se ausculta en la inspiracin y espiracin, se Presenta en Sndrome de Condensacin Pulmonar: dentro del sndrome de condensacin pulmonar, esta Neumona, Atelectasia pulmonar, Infarto pulmonar, Tumores pulmonares, cavernas. b) Soplo Cavernoso o Cavitario: Su Onomatopeya es Igual a soplar dentro de una Jarra vaca, se escucha cuando existe una cavidad hueca dentro del pulmn sin liquido de paredes gruesas que se comunica con un bronquio permeable, se percibe en cavernas Tuberculosas , de mas de 4cm de dimetro, rodeadas de Tejido condensado, que facilite la trasmisin, tambin se puede observar en las Bronquiectasia c) Soplo Anforico: Su onomatopeya es semejante a soplar en una nfora con cuello estrecho, es un soplo caracterstico, con un timbre metlico, se percibe en los dos tiempos: Inspiracin y Espiracin, Puede ser encontrado en Neumotrax con fstula Bronco pleural abierto, y cavernas tuberculosas de ms de 6cm de dimetro con paredes lisas y tensas. d) Soplo Pleurtico: Es un soplo dbil, apagado, se produce cuando las dos hojas pleurales se discurren, al auscultar en la parte superior del derrame pleural Se ausculta mejor debajo de la axila, se escucha durante de la Inspiracin Ruidos Agregados: Puede originarse en la Traquea, Bronquios, alvolos pulmonares y la pleura. Estertores: Sonidos Anormales que Acompaan a los Ruidos respiratorios Normales, audibles en inspiracin y espiracin, La exploracin se realiza auscultando al enfermo, Primero con respiracin normal, luego con respiracin forzada y por ltimo hacindolo toser al paciente, esa es la tcnica. Clasificacin de estertores Estertores secos Roncus Sibilancias Estertores Hmedos Estertores Crepitantes Estertores Subcrepitantes

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Tambin pueden clasificarse Segn el tiempo en se Producen En Inspiracin: Estertores Crepitantes Mixtos En espiracin : Estertores Subcrepitantes Segn el lugar de origen Traquea y Bronquios: estertores Subcrepitantes Parnquima Pulmonar: Estertores Crepitantes 1.-Estertores Secos:- Se originan o resultan en la dificultad de pasaje de aire a los bronquios, por estrechez del rbol bronquial, Puede haber edema de la Pared Bronquial o puede haber espasmos en los bronquios, se divide en: a) Roncus: Se origina en vibraciones de las paredes bronquiales y contenido gaseoso, cuando hay estrechamiento de los bronquios, por edema de la mucosa bronquial, estrechez de la mucosa bronquial, espasmo bronquial en la luz del bronquio de mayor calibre, se percibe en las 2 fases respiratorias, con mayor intensidad durante la inspiracin, son modificable con la tos. Onomatopeya Ronquido de un sujeto cuando duerme Patologas: Bronquitis aguda ,Bronquitis crnica ,asma bronquial, Enfisema pulmonar, Bronquiectasia , obstrucciones localizada b) Sibilancias: Debido a la Disminucin de la luz de los Bronquolos de mediano Y de pequeo calibre, puede haber broncoespasmo que dificulta la salida de aire Onomatopeya Igual al silbido de las aves o maullido del gato Patologa: Asma bronquial, Enfisema pulmonar, edema agudo del pulmn, bronquitis aguda y crnica. Cuando las sibilancias son localizadas, en una determinada regin indica la obstruccin por neoplasia o cuerpo extrao 2.-Estertores Hmedos Son Producidos por cambios bruscos de aire, a nivel de traquea, bronquios y alvolos pulmonares a) Estertores Crepitantes: Producidos debido al despegamiento de las paredes de los sacos alveolares, que se encuentran pegados o colapsados por la congestin pulmonar o exudado incipiente, se produce durante la Inspiracin, sobre todo al final de la inspiracin, se escuchan en bases pulmonares, no se modifica con la tos Onomatopeya Exprimir una esponja mojada o agarrar un mechn de cabello delante de la oreja Patologa; Neumona, edema agudo de Pulmn Congestin Pulmonar en IC Izquierda En la estenosis mitral, aumenta la presin, hay hipertensin veno capilar, salida de liquido al intersticio y luego a los sacos alveolares. En cada inspiracin va haber despegamiento de los alvolos y se escucha su Onomatopeya b) Estertores Subcrepitantes: Parece tener origen en Apertura y cierre de las vas reas, conteniendo secreciones mucosas, son audibles al inicio de Inspiracin y durante Espiracin. Onomatopeya, como Estallar sal en fuego, esto es debido al estallido de burbujas de aire en traquea y Bronquios, no tiene nada que ver con alvolos, se ausculta en toda la regin del trax Patologas: Bronquitis aguda, bronquitis crnicas, Bronquiectasias, bronconeumona, TBC pulmona. 3.-Frotes Pleurales: La pleura es una membrana serosa, con movimientos respiratorios constantes se desliza La pleura parietal y visceral en forma silenciosa, pero cuando existe un proceso inflamatorio de etiologa viral o bacteriana, o por exudado, se produce un roce en las dos hojas pleurales, se ausculta en los dos tiempos respiratorios, no desaparece con la tos, el dolor aumenta al presionar con el estetoscopio se confunde con estertores hmedos, Para esto se hace toser al paciente, con abscesos de tos desaparecen los estertores subcrepitantes

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Causa: Pleuritis de etiologa viral-bacteriana, puede instalarse un Derrame Pleural que, determina la desaparicin del frot pleural, al aparecer el derrame el frot pleural desaparece Onomatopeya: Frotar un cuero seco Se escucha con mayor intensidad en las regiones axilares inferiores 19 CLASE AUSCULTACIN DE LA VOZ El paciente debe estar con el trax al descubierto para completar el examen fsico de los pulmones, se determina la voz hablada pronunciando la palabra33, el examinador con ayuda del estetoscopio debe comparar ambos hemotrax, los sonidos en la pared torxico indican resonancia vocal broncofonia en condiciones normales pero hay condiciones incomprensibles donde no se distinguen los sonidos. En caso de broncofonia que absorbe ms sonidos en el sndrome de condensacin, su transmisin es facilitada, la palabra se oye mejor en neoplasia en cavernas. La resonancia vocal es mas intensa en el pice pulmonar derecho, region septal, se oye mejor en varones que en mujeres y mejor en mujeres que en nios. Esta disminuido en atelectasia pulmonar, derrame pleural, paquidermitos, lo que coincide con modificaciones de las vibraciones vocales, aumento de la resonancia vocal, broncofonia, Pectoriloquia, cuando se oye con gran nitidez la voz hablada en grandes condensaciones pulmonares y cavernas Pectoriloquia afona, es la percepcin de la voz cuchicheada se le hace pronunciar al paciente la palabra 33 y se oye baja, representndose mas baja en la fase de transmisin de sonidos en condensacin pulmonar. Egofona, forma especial de broncofonia se percibe como un eco que se comparara con el balido de una cabra, se oye en la parte superior del derrame pleura una voz ntidamente. SNDROMES FSICOS PULMONARES Sndrome bronqutico El Sndrome bronqutico traduce una diversa situacin de procesos inflamatorios bronquiales entre ellas tenemos: A) Bronquitis Aguda, que es un proceso inflamatorio del a mucosa bronquial su causa puede ser de origen viral o bacteriana desde las vas areas superiores, faringe hasta los bronquios. Sntomas: Fiebre Tos con expectoracin mucoide a veces expectoracin muco purulenta cuando la Malestar general infeccin bacteriana es secundaria es Cefalea de color amarillo. Fatiga dolor retroesternal Tos seca Signos: Inspeccin: normal Palpacin: normal Percusin: normal Exmenes complementarios: Radiografa de trax portero anterior Complicaciones: Neumona

Auscultacin: estertores subcrepitantes en ambos campos pulmonares puede acompaarse de roncos sibilancias en periodos ms avanzados. Hemograma completo

Bronconeumona

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B) Bronquitis crnica, caracterizado por la excesiva secrecin de moco en el rbol bronquial como causa comn se encuentran los fumadores. Sntomas: Tos con expectoracin muco purulenta que persiste meses acompaado de disnea con periodos de mejora agravndose el cuadro por infeccin, polvo por ejemplo en el caso del tabaco Signos: Inspeccin: normal Auscultacin: estertores subcrepitantes diseminados en ambos hemotrax Palpacin: normal acompaados de roncos sibilancias. Percusin: normal Sndrome bronquectasico Es la dilatacin de bronquios como consecuencia de la destruccin de componentes de la pared bronquial tambin como una consecuencia de las enfermedades bronquiales de nios que son virales, tuberculosis es lo que suele causar bronquiectasias Sntomas: Tos productiva con expectoracin muco purulenta abundante por la maana hemoptisis frecuente. Signos: Inspeccin: normal o disminuido en el hemitorax comprometido Palpacin: VV normales o disminuidas

Percusin: normal o subamtidez Auscultacin: estertores subcrepitantes localizados.

Exmenes complementarios: Radiografa de trax portero anterior ( Broncoscopia Casi no ayuda aunque se ve como el Tomografia panal de abejas o algodonosa) Broncografa Complicaciones: Infecciones constantemente, neumona, bronconeumona, abscesos pulmonares, empiema pulmonar crnico. Sndrome de obstruccin bronquial o asma

pleural, cor

Este sndrome de obstruccin bronquial en el cual existe estrechamiento de conductos de pequeo calibre tambin hay edema en mucosa bronquial , bronco espasmo e hipersecrecin de las clulas bronquiales es lo de causa alrgica. Sntomas: Crisis de disnea Inspiracin prolongada por ello aparecen las sibilancias Tos seca Signos: Inspeccin: Inspiracin prolongada , profundo tiraje disneico. Palpacin: VV normales o disminuidas Percusin: normal o hipersonoridad ( mayor retencin de aire en alvolos pulmonares)

Tos con expectoracin mucoide con gran adherencia por lo cual son difciles de ser eliminados

Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido por la inspiracin prolongada hay sibilancias diseminados en ambos campos pulmonares tb hay estertores crepitantes.

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Exmenes complementarios: Radiografa de trax portero anterior Espirometria Complicaciones: Insuficiencia respiratoria aguda Infeccin secundaria Neumona Bronconeumona Bronconeumonia Es una neumona que se caracteriza por mltiples focos infecciosos que abraca bronquios, bronquiolos, alvolos pulmonares, no caracterizndose reas de condensacin como en neumona. Sntomas: Fiebre Taquipnea Tos expectoracin muco purulenta Taquicardia Disnea intensa Cianosis Signos: Inspeccin: normal Auscultacin: estertores subcrepitantes y puede haber estertores crepitantes. Palpacin: normal Percusin: normal Exmenes complementarios: Radiografa de trax ( micronodulacion de condensacin en bases y alrededor de los hilios) Complicaciones: Absceso pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda Distres respiratorio agudo Sndromes pulmonares Son bsicamente: condensaciones, atelectasias, hipersecrecin pulmonar Sndrome de condensacin pulmonar Normalmente el parnquima pulmonar esta lleno de aire cuando existe un tumor el aire es rechazado y el parnquima se hace solid compacto cambiando la transmisin de ruido a travs del pulmn. Neumona: es el proceso inflamatorio del parnquima pulmonar Tipos: lobar, segmentaria, neumonitis intersticial Etiologa: Bacteria gram+, neumonoco , estreptococos anaerbicos, bacterias gran -, pseudomonas aeurogenas tipo E, virus, micoplasma neumoniae, riketsias, etc Causas predisponentes: Obstruccin bronquial Asma Diabetes mellitas Atelectasia pulmonar Pacientes postoperatorios Aspiracin de cuerpo extrao Sntomas:

Hemograma completo ( eosinofilos que causan alergia)

Dura toda la vida y puede evolucionar a cor pulmonar , enfisema pulmonar hasta terminar con la vida del paciente.

Sepsis Schok sptico mortal para el paciente

Malformaciones congnitas ICC Sinusitis Amigdalitis Teraputica de corticoides Antibiticos de amplio espectro, ect

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Fiebre Tos muco purulenta Disnea Expectoracin hemoptsica Dolor torxico tipo pleurtico Dolor localizado en un hemitorax tipo pleurtico Condensacin del parnquima pulmonar ocupndose en los espacios alveolares

Signos: Inspeccin: Expansibilidad toraxica disminuida de HT comprometido Palpacin: VV aumentadas Percusin: matidez o submatidez Exmenes complementarios: Radiografa de trax (imgenes con opacidad en le lbulo enfermo, en base, en pacientes con tuberculosis, tb se perdida de peso) Complicaciones: Empiema pleural Derrame pleural Septicemia

Auscultacin: estertores crepitantes, soplo tubarico, broncofonia, pectoriloquia en neumona intersticial puede ser normal con roncos.

Baciloscopia Hemograma completo (leucocitos desviaciones al a izquierda)

Absceso pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda

20va CLASE Sndrome de atelectasia pulmonar Atelectasia pulmonar consiste, significa en una expansin insuficiente o falta de expansin pulmonar o ausencia de aire en los alvolos pulmonares que puede afectar un segmento, un lbulo o puede ser todo el pulmn puede estar ocupado en estos casos por un exudado con el desparericimiento de aire en los alvolos y el espacio alveolar . Causas -carcinoma bronquial -estenosis capilar a nivel de los alvolos con presin extrnseca de bronquios de -adenoma bronquial bronquios -Cuerpo extrao -adenomas o carcinomas -tapn bronquial por secreciones espesas Hay aqu un adenoma que dificulta del -coagulo de sangre en los bronquios paso de aire a los alvolos un colapso o atelectasia pulmonar Sntomas -tos seca -fiebre puede ser o no -disnea hay por la retraccin Signos - dolor pleurtico en todo el pulmn -Inspeccin Retraccin del hemotrax comprometido derrepente puede ser una atelectasia pequea y puede estar normal -Palpacin Expansibilidad torcica disminuida Vibraciones vocales disminuidas o abolidas -Percusin Submatidez o matidez -Auscultacin Murmullo vesicular abolido o silencio respiratorio Para confirmar estos hallazgos tenemos que realizar -Exmenes complementarios

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Radiografa posteroanterior Broncografia Broncoscopia para ver donde esta En el esputo se encuentran obstruido si un adenoma si es cncer o microorganismos tumor. Biopsia tumoral -Complicaciones -Insuficiencia respiratoria -Derrame pleural -Supuracin pulmonar -Septicemia Sndrome del enfisema pulmonar El enfisema pulmonar consiste en hiperaereacion que resulta de alteraciones anatmicas caracterizado por el aumento anormal de los espacios areos dstales al bronquiolo terminal en los alvolos pulmonares que estn detenidos acompaado de modificaciones estructurales de las paredes alveolares sea el aire ingresa fcilmente pero no sale esta detenido en los alveolos pulmonares la alteracin esta en los alvolos pulmonares, esto en el espacios alveolares y sacos alveolares Causas -Cor pulmonar -Fumadores -Bronquitis crnica Sntomas La ms importante es la Disnea que se agrava en forma progresiva lentamente y disminuye o desaparece apenas a los grandes esfuerzos fsicos -lo mas llamativo es que aparece la disnea en - insuficiencia respiratoria con cianosis reposo -cianosis azulado se nota -tos seca en su fase final Signos Inspeccin Percusin Trax en tonel , en espiraron prolongada Hipersonoridad , aumento de la sonoridad Expansibilidad torcica disminuida Auscultacin Murmullo vesicular disminuido Palpacin vibraciones vocales disminuidas Fase espiratoria prolongada exmanes complementarios Radiografa de trax Pruebas de funcin respiratoria

Dosaje de gases de sangre venosa y arterial Hemograma completo , probablemente haya existe una policitemia, poliglobulia -hipertensin de la arteria pulmonar -y termina con un cor pulmonar crnico que afecta a las cmaras derechas cardiacas.

Complicaciones -infeccin bronco pulmonar -neumona -bronconeumonia -broncoectasia -insuficiencia respiratoria cronica

Sndrome congestion pasiva pulmonar

causas la principal causa de esta es congestin pasiva de los pulmones es la insuficiencia cardiaca izquierda por hipertensin venocapilar pulmonar ,digamos este paciente tiene digamos hipertensin arterial , con resistencia vascular perifrica aumentada ,corazn hace sus contracciones ,aumenta el volumen del corazn aumento de la cmara ventricular izquierda con esto la vlvula normal comienza a tener valvulopatia dilatada izquierda con insuficiencia mitral tipo funcional con una regurgitacin a la aurcula izquierda aumenta su presin con crecimiento de esta que aumenta la presin en las venas pulmonares y adems de los capilares pulmonares lo normal es de 10 ml de mercurio puede aumentar a 25 y 30 milmetros de mercurio y la consecuencia es que habr liquido en el intersticio , alvolos pulmonares y as se llega hasta la congestin pasiva pulmonar Sntomas -

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disnea de esfuerzo -Disnea de decbito -Disnea paroxstica nocturna Signos Inspeccin. Normal Palpacin: Vibraciones vocales normales o algunas veces disminuidas -Tos seca -algunas veces sibilancias

Percusin:Normal, puede haber submatidez en las bases pulmonares Auscultacin: Estertores crepitantes esto es por el liquido en los instersticios en bases pulmonares

Exmenes complementarios radiografa de trax con una cardiomegalia a predominio del ventrculo izquierdo Electrocardiograma ( se ve insuficiencia del ventrculo izquierdo) Complicaciones -con este liquido se puede llegar al con esta congestin, este lquido edema agudo de pulmn que puede ser intersticial puede servir como Caldo de mortal cultivo para grmenes causando: su efecto insuficiencia cardiaca Neumona congestiva porque puede comprometer Bronconeumona la arteria pulmonar y as el corazn Bronquitis aguda derecho. Sndrome de caverna pulmonar Las cavernas son consecuencia de la diseminacin del parnquima pulmonar en un rea que sufre necrosis Causas -abscesos -Micosis -Neoplasias -Tuberculosis Sntomas variables -Predomina Tos seca -Para detectar generalmente la caverna esta Muy - puede haber Vomica prximo a la superficie del pulmn y que tenga -Hemoptisis dentro de la caverna hay aneurisma un dimetro aproximado de por lo menos 4 de rabmusing .por ruptura del aneurisma de centmetros rabmusing hay hemoptisis. Signos Inspeccin:Expansion toracica disminuida en la region afectada Palpacin: Vibraciones vocales aumentadas la caverna es un signo de condensacin Percusin: sonoridad normal o sonido timpanito Auscultacin: murmullo vesicular aumentado vamos encontrar aqu soplo cavitario Exmenes complementarios -Radiografa posteroanterior de torax -Hemograma completo -Baciloscopia seriado Complicaciones -Hemoptisis franca que puede llevar a Anemia aguda y shock hipovolemico -derrame pleural -empiema pulmonar SINDROMES PLEURALES Aqu ahbalamos de pleuritis, derrame pleural, neumotrax Sndrome de derrame pleural Consiste en la acumulacin de liquido en la cavidad pleural puede ser, de pequeo, mediano o de gran volumen, tambin puede ser Derrames libres que se pueden ir por accin de la gravedad abajo a la base del pulmn Derrame tabicado o septado puede estar aqu (asienta en espacios o celdas limitados por adherencias pleurales) y puede confundirse con una tumoracin o un quiste tabicado. Derrame exudado o trasudado

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Causas -Infecciosas como la tuberculosis sobre todo en personas jvenes estn manejando mas probablemente la TBC -Otros grmenes (gram positivos como neumococo, estreptococo y estafilococo)inclusive lo pacientes con Neumona complicada con derrame pleural tambin pueden estar comprometidos grmenes Gram. Negativos. -Virus del Micoplasma -Insuficiencia cardiaca congestiva hay una falla de la bomba cardiaca y esto trae un derrame -Cirrosis heptica por disminucin de la produccin de protenas por el hgadosobre todo albmina hay una disminucin de la presin oncotica -Sndrome nefrotico eliminacin de protenas del organismo por disminucin de la presin oncotica -Sndrome de meglis esto sobre todo en el sexo femenino un quiste ovarico se asocia con derrame pleural -Lupus eritematoso sistmico -Artritis reumatoide -Artritis nodosa -Kilo trax -Embolia pulmonar que se complica con derrame pleural. Cuando uno se encuentra con un derrame pleural por cualquier causa entonces se denomina sndrome de derrame pleural. Sntomas -Tos seca que puede hasta tomarse como una pleuritis con solo tos seca nada mas . -Pleuritis es la inflamacin de la pleura entonces habr dolor pleurtico -Fiebre puede o no presentarse si es una tuberculosis o un proceso infeccioso probablemente hay fiebre peor si es una insuficiencia cardiaca congestiva no se presenta la fiebre -Esta pleuritis se transforma por acumularon de liquido y presenta Disnea -adems ya no presenta con el tiempo dolor pleurtico sino Sensacin de peso en el hemitorax afectado dolor tipo gravitativo. Signos Inspeccin -Abombamiento de hemitorax comprometido por la cantidad -Expansibilidad respiratoria disminuida -Algunas veces en este hemitorax podemos ver fistulizacion en la TBC Palpacin: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas Percusin:Matidez o submatidez Auscultacin:-Murmullo vesicular abolido -Soplo pleurtico por encima del derrame pleural este soplo donde lo vamos auscultar en la regin axilar por encima del derrame . -Adems de ello Desvi del mediastino al lado opuesto de derrames voluminosos Exmenes complementarios ya has hecho la anamnesis el examen fsico y estas sospechando derrame pleural entonces para confirmar pides exmenes complementarios -Radiografa de trax posteroanterior y laterales ya sean izquierdo o derecho en estas imgenes se pueden ver imgenes de condensacin pulmonar homognea . -Toracocentecis la puncin del lquido para determinar el lquido pleural es si es exudado transmudado TBC -Baciloscopia -ABA -puede estar en la Fosa pleural - puede ser Neoplasia primaria como el epitelioma que es frecuente o secundaria con metstasis este sndrome se presenta frecuentemente. Complicaciones -Empiema pleural -Insuficiencia respiratoria -Depende de la extensin o Presencia de enfermedades anteriores Este derrame pleural a diario uno lo ve

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Sndrome de neumotrax Es la presencia presencia o acumularon de aire en la cavidad pleural debido a la ruptura de una supledad que puede ser traumtica o espontnea Causas -Heridas penetrantes (arma blanca) -Quiste hidatdico pulmonar -Herida pulmonar por fractura de costilla -Cavernas tuberculosas fracturada -ruptura de bula enfisematosa Tipos de neumotrax - neumotorax Abierto -Pioneumotorax la pus abajo y el aire -Neumotorax hipertensivo arriba -Hemoneumotorax la sangre esta abajo y -neumotorax bilateral el aire arriba -Hidroneumotorax el agua esta abajo y el -Neumotorax espontaneo aire arriba Sntomas -Disnea -Dolor torxico, por pleuritis, dolor pleurtico -Tos seca -Cianosis por sudado en un neumotrax grande si es un trax pequeo probablemente no Signos Inspeccin. Expansibilidad respiratoria disminuida Cierto Abombamiento del hemitrax afectado Palpacin: Vibraciones vocales abolidas Percusin: Si hay acumulacin de aire Timpanismo , hipersonoridad Auscultacin -Silencio respiratorio con Abolicin del murmullo vesicular -Desvi contra lateral de la traquea -Balance medicastinico que quiere decir balance mediastinito por que el trax esta abierto hacia el aire entonces el mediastino se balancea del corazn -Exmenes complementarios -Radiografa de trax en Inspiracin y espiracin el Paciente puede estar de pie o sentado -radioscopia -Dosaje de gases en sangre arterial Complicaciones -Empiema pleural -Hidroneumotorax - lo mas grave Cor pulmonar agudo con congestin de la arteria pulmonar (corazn pulmonar agudo con compromiso las cmaras cardiacas derechas) -o el paciente puede morir con Insuficiencia respiratoria aguda PLEURITIS AGUDA Consiste en un proceso inflamatorio de la pleura visceral y parietal Causas TBC Colagenopatias que puede ser lupus eritematoso sistemico Neumona Uremia Fiebre reumtica Neoplasias en la pleura Enfermedades virales Sntomas -Dolor pleurtico localizado de hemitorax -Disnea -Dolor que aumenta con accesos de tos -Fiebre -Tos seca -Otros sntomas relacionados con causas de la pleuritis

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-Dolor pleurtico que desaparece cuando se transforma en dolor gravativo cambia el dolor de pleuraza gravativo. Signos Inspeccin. Expansibilidad torcica disminuida Palpacin. Vibraciones vocales disminuidos Percusin Normal o submatidez Auscultacin Frote pleural( es como frotar un cuero nuevo) Exmenes complementarios Radiografa de trax Complicaciones Derrame pleural Pleuritis crnica Empiema pleural PLEURITIS CRNICA Consiste en el engrosamiento de las capas de las pleuras las pleuras se han juntado existe paquipleuritis dolor no es tan acentuado como pleuritis aguda Sntomas Disnea a grandes esfuerzos Signos Inspeccin . Retraccin torcica Expansibilidad torcica disminuida Palpacin. Vibraciones vocales disminuidas Percusin. Submatidez, matidez Auscultacin. Murmullo vesicular disminuido Complicaciones Insuficiencia respiratoria crnica Exmenes complementarios Radiografa de trax CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LOS ESTERTORES tipos Fase del ciclo Efecto de la tos ( Efectos de la reas que respiratorio si altera o no) posicin del predominan paciente Estertores Fase final de la No se altera se modifican o Bases crepitantes inspiracin son abolidos pulmonares Estertores Inicio de la Se altera No se modifican Todas las reas subcrepitantes inspiracin y del trax , toda espiracin bronquios ,trax . 21 CLASE

Sd. bronquial Obstruccin

Inspeccin Tiraje inspirador.

SNDROMES BRONQUALES Palpacin Percusin Auscultacin Normal o disminuido. Normal e hipersonoridad Roncus y sibilancias diseminadas. Estertores subcrepitantes.

Diagnstico Asma bronquial

Infeccin

Expansin normal o Normal disminuida

Normal

Bronquitis aguda bronquitis crnica.

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Normal o disminuido. Normal Normal submatidez o Estertores subcrepitantes localizados. Bronquiectasia

Dilatacin

Sd. Pulmonares

Inspeccin

SNDROMES PULMONARES Palpacin Percusin Auscultacin Estertores crepitantes. Soplo tubrico. Pectoriloquia. Murmullo vesicular disminuido o abolido. Murmullo vesicular disminuido o abolido Murmullo vesicular disminuido Estertores crepitantes en bases pulmonares

Diagnstico

Condensacin

Expansibilida Vibraciones d torcica vocales disminuida. (VV) aumentadas

Submatidez o matidez

Neumona, Infarto pulmonar. Caverna tuberculosa.

Atelectasia

Retraccin de Vibraciones espacios vocales intercostales disminuidas del lado o ausentes afectado.

Matidez o submatidez

Hiperaereacin Expansibilida Vibraciones d torcica vocales disminuida. disminuidas Congestin pasiva de los Expansibilida Normal pulmones. d normal

Hipersonoridad

Neoplasia bronquial, cuerpo extrao intrabronquial . Enfisema pulmonar. Insuficiencia Cardiaca Izquierda.

Normal o submatidez

Sd. bronquial Pleuritis aguda Pleuritis crnica

Inspeccin Expansibilidad torcica disminuida Retraccin torcica con expansibilidad disminuida Expansibilidad torcica disminuida. Abombamiento de espacios intercostales.

SNDROMES PLEURALES Palpacin Percusin Auscultacin Vibraciones Submatidez vocales o matidez. disminuidas Vibraciones vocales Matidez disminuidas

Frote pleural Murmullo vesicular disminuido

Diagnstic o Pleuritis Aguda

Pleuritis Crnica

Derrame pleural

Neumotrax

Vibraciones Murmullo vesicular vocales disminuido, Matidez Derrame disminuidas egofona, soplo pleural o abolidas pleurtico. Vibraciones Hipersonori Murmullo vesicular Presencia vocales dad o disminuido o de aire en la disminuidas Timpanismo abolido. cavidad o abolidas . pleural. 22 CLASE

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL APARATO RESPIRATORIO. Dentro de estos tenemos: RADIOGRAFA NORMAL DE TRAX. Llamado tambin Rayos X de rutina. Radiografa Posteroanterior de trax La posteroanterior es una radiografa de rutina en donde se observa claridad de campos pulmonares (donde hay aire) rodeado de sombras densas, la parte central corresponde al mediastino y la otra parte que es perifrica la pared torcica y luego la parte inferior que es el diafragma. Esta claridad de los campos pulmonares tiene una forma aproximada triangular de lados curvilneos aqu tenemos dos vrtices (pices) y luego tenemos dos lados, el lado interno que est en contacto con el mediastino y el lado externo que esta en contacto con la pared parietal y la base aqu tenemos el diafragma; los campos pulmonares estn cruzados de sombras densas, tenemos primero estructuras seas y segundo tenemos partes blandas. Estructuras seas.- Dentro de las estructuras seas tenemos: a) Vrtebras dorsales.- En radiografas de trax correctamente tomadas solamente deben verse las primeras vrtebras dorsales hasta la tercera y cuarta vrtebras pero las vrtebras medias e inferiores se encuentran ocultas por el mediastino o silueta cardiaca. b) Costillas.- Las costillas cubren los campos pulmonares desde el vrtice hasta la base en donde el arco posterior tiene una direccin que se aproxima a ser horizontal y el arco anterior se inclina hacia abajo y adentro, los cartlagos no son visibles, solamente cuando se calcifican u osifican. c) Clavculas.- Las clavculas son los que cruzan los campos pulmonares en la parte superior o parte ms alta, en su extremidad interna se ve su articulacin con el mango del esternn, todo el campo pulmonar que se encuentra en la clavcula forma el vrtice pulmonar radiolgico. d) Escpulas.- En una radiografa correctamente tomada las escpulas no deben proyectarse sobre los campos pulmonares o sea no vamos a observar, en caso de que aparezca el borde interno de la escpula en forma de una imagen en banda en la regin axilar superior no debe confundirse con una sombra pleural, en la parte baja se detecta una imagen redondeada de la punta de la escpula. Partes blandas.Por encima de la clavcula se observa una sombra densa que recorre el borde superior de la misma y se debe al pliegue cutneo supraclavicular. a) Msculo esternocleidomastoideo.- Se ve en forma de una lnea vertical que cruza el vrtice pulmonar, pero en personas musculosas el msculo pectoral produce una opacidad en la parte externa del campo pulmonar medio, cruza hacia arriba y afuera para llegar hasta el humero, pero en ocasiones puede dar una confusin con un neumotrax enquistado, el msculo dorsal ancho describe una curva semejante al pectoral pero su situacin es mas alta. b) Mamas.- En el sexo femenino estas mamas producen sombras densas que hacen velamiento en las bases pulmonares y el pezn de las mismas pueden confundirse con un infiltrado redondeado pulmonar pero su bilateralidad e isosimetra descarta otras enfermedades. c) Diafragma.- El diafragma corresponde al lmite inferior del trax donde se constituye dos arcos convexos hacia arriba derecho e izquierdo, sus contornos son ntidos por la insercin costal de las fibras musculares pleurales, la cpula diafragmtica derecha es mas alta que la cpula diafragmtica izquierda 1-2 cm mas alto que el izquierdo por el hgado. El diafragma con la pared costal constituye el llamado seno costodiafragmtico o seno costofrnico que es un ngulo agudo, el diafragma con el corazn forman el llamado seno cardiofrnico formando con el lado derecho un ngulo agudo mientras que en el lado izquierdo forma un ngulo obtuso.

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Campos pulmonares.- Los campos pulmonares son derecho e izquierdo, no son simtricos porque el izquierdo es menor porque aqu se encuentra la sombra o rea cardiaca que ocupa una buena parte de la base del hemitrax, para su lectura podemos dividirlo en dos regiones: regin hiliar y regin perifrica. a) Regin hiliar.- Los hilios pulmonares son la proyeccin radiolgica de los pedculos broncovasculares que se proyectan en la parte media del trax, el izquierdo es mas alto que el derecho, las ramas de la arteria pulmonar son las bandas opacas que se dirigen hacia la periferie dividindose en arborizaciones y formando imgenes curvas y arcos, los llamados arcos arteriales hiliares. b) Campos pulmonares perifricos.- A partir del hilio los campos pulmonares son los mas claros porque estn mas aireados estn los alvolos llenos de aire, en ellos se observa un dibujo caracterstico que se llama TRAMA debido a las divisiones y arborizaciones de las ramas de la arteria pulmonar estas ramas arteriales van disminuyendo de calibre hacia la periferie y se hacen cada vez mas finas, pero en la parte mas externa o sea en el tercio externo de los campos pulmonares la red vascular en muchos sujetos normales ya no se aprecia pero en personas ancianas la red vascular pulmonar es mas visible que en el nio y en personas jvenes que puede seguir hacia la periferie. ABREUGRAFA Es una fotografa de imagen radioscpica, es una pequea plaquita, este mtodo de estudio se realiza en masa a un grupo de personas (a los soldados por ejemplo) es importante para el Diagnstico precoz de Carcinoma broncgeno y tambin TBC pulmonar, cuando existen dudas en estas abreugrafas se debe determinar una enfermedad se debe solicitar una radiografa estndar posteroanterior es el mas indicado y todas las personas debern realizarse una abreugrafia ya sea cada 6 meses o anualmente de preferencia semestralmente en las personas fumadoras que tengan mayor de 40 aos, inclusivo trabajadores mineros, etc. HEMOGRAMA Es otro examen complementario, consiste en un examen hematolgico donde se realiza recuento de elementos figurados: la serie roja, la serie blanca y plaquetas. En la serie roja la media normal de glbulos rojos en las mujeres es de 4.5 millones/ mm3, en los hombre es de 5 millones/mm3, en los recin nacidos es de 4 millones/mm3; el aumento de glbulos rojos se llama eritrocitosis pero esto ocurre en consecuencia de anoxia medular, pero la disminucin de glbulos rojos sera una anemia esto puede deberse a varios factores o varias causas. Tambin podemos medir: - Tasa normal de hemoglobina.- En el sexo masculino es de 16 g% pero esto es a nivel del mar (aqu la mayora estn con 17, 18 otros con 16), en el sexo femenino es de 14 %, en el recin nacido es de 17g% esto a nivel del mar. Se llama una eritrocitosis (reticulocitosis) normalmente esto constituye 0.5 a 1 % del total de glbulos rojos, su aumento significa mayor actividad regenerativa de la medula sea como en los estados de anemia hemoltica (hay destruccin de glbulos rojos y tambin estn regenerndose). - Velocidad de la eritrosedimentacin (VES).- Por el Mtodo de Wintrobe lo normal despus de una hora es en el sexo masculino 8 a 9 mm y en el sexo femenino es de 0 a 20 mm, tambin hay el Mtodo de Westerner (sorry no entiendo q dice Westernger o algo asi) en el sexo masculino es 2 mm, en el sexo femenino es 9 mm. Esta VES esta aumentada en la gestacin y regresa a su normalidad en torno de tres meses despus del parto, en necrosis como en el infarto de miocardio, en enfermedades infecciosas, colagenosis, tumores malignos estn aumentados, y esta retardado en anemia falciforme, insuficiencia cardiaca. En la serie blanca, aqu hablaremos de la frmula leucocitaria, el nmero total normal de glbulos blancos es de 5000 a 10000/mm3 incluso algunos autores aceptan de 4000 a 10000/mm3 Recuento diferencial Neutrfilos mielocitos 01%

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Neutrfilos metamielocitos Abastonados Neutrofilos segmentados Eosinofilos Linfocitos Monocitos 01% 3 5 % (mayor de 5 desviacin a la izquierda) 50 65 % 04% 30 40 % 48%

- Variaciones del nmero total de leucocitos: Al aumento de glbulos blancos llamamos leucocitosis en las siguientes condiciones en los ltimos meses de gestacin, parto, inicio de puerperio, primeros meses de vida extrauterina, ejercicios fsicos, stres, necrosis en los tejidos, procesos infecciosos, leucemia. A la disminucin de glbulos blancos se le llama leucopenia la vamos a encontrar en anemia aplsica por exposicin a rayos x, enfermedades virales ya sea sarampin, varicela, rubola, fiebre tifoidea puede haber leucopenia. - Desviacin a la izquierda: Es cuando existe aumento de neutrfilos a costa de los elementos jvenes o sea de los abastonados, es signo de infeccin aguda, por ejemplo nos dicen hay una apendicitis nos preguntamos como est el hemograma si hay una leucocitosis con desviacin a la izquierda, o tambin en una neumona hay una leucocitosis con desviacin a la izquierda pero no siempre porque algunas pueden estar normales. 23 CLASE BRONCOSCOPIA Consiste en introducir en el broncoscopio a nivel de la traquea y bronquios principales y a la salida de los bronquios segmentarios o tambin se puede realizar este procedimiento con un fibroscopio, que nos permitir ver las ramificaciones previa sedacion y anestesia tpica de orofaringe y traquea, se introduce el broncoscopio para realizar dicho examen y sus indicaciones son las siguientes: Sospecha de adenoma bronquial Hemoptisis Para retirar cuerpos extraos Para realizar biopsias de tumores bronquiales para el estudio anatomopatologico Para verificar estenosis bronquial LAVADO GASTRICO Nos servira para la investigar BK esto nos servira por que hay pacientes que no tocen y se lo tragan principalmente en nios y tambien las mujeres dicen y personas que tienen incapacidad de eliminar el esputo(especialmente en ancianos) . La tcnica consiste en : Paciente luego de despertar en la maana en ayunas se introduce la sonda nasogastrica , luego por esta sonda introducimos 10 o 20 ml agua destilada o suero fisiologico, luego hacer pasar unos minutos y aspirar mayor volumen que se ha introducido y luego debemos enviar este al laboratorio con el fin de pesquisa de BK. BIOPSIAS.BIOPSIA GANGLIONAR.-Consiste en realizar la biopsia de los ganglios cervicales o infraclaviculares, que es comn para la confirmar la etiologa de la enfermedad pulmonar bronquial o mediastinal , ejemplo un cncer broncogeno o TBC ganglionar, sarcoidosis, blastomicosis , linfoma, enfermedad de Hodking, etc. BIOPSIA BRONQUIAL.- Para realizar biopsia bronquial es necesario tener un broncoscopio con este se debe retirar el fragmento del tumor o de la mucosa bronquial para realizar el estudio histopatologico. BIOPSIA PLEURAL.- Se realiza una puncin de la pared torxica, con unas agujas especiales, como son VIM-SILVERMAN (estas son agujas como ganchos como para pescar el pescado) indicada para esclarecer lesin pleural ya sea de un derrame pleural, ahora quiero saber ps la causa es neoplasia o TBC,

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derrame pleural, tumor de pleura, o tumores de etiologa a determinar. De esta muestra lo mando al estudio histopatolgico si es neoplasia ser de un 85-90% si es TBC 80-90%. PUNCION PLEURAL Y EXAMEN DE LIQUIDO PLEURAL.Indicacin de la puncin pleural.- consiste en: 1.- Diagnostico del liquido pleural. 2.- Para aliviar la disnea en casos de insuficiencia respiratoria 3.- Evolucion terapeutica Para mi lo mas importante son los dos primeros Tecnica de puncion pleural.- consiste en un acto quirurgico Primeramente realizar la asepsia y antisepsia con material accesible para esto debemos tener una radiografa de trax PA y de perfil y debe ser del da o vsperas del examen. La posicin del paciente que debe estar sentado con los brazos apoyados sobre el espaldar de una silla, antes se debe tomar la presin arterial, pulso arterial, frecuencia respiratoria antes, durante y despus de la puncin, hacer el examen fsico de trax, auscultar para determinar el frote en el local del puncin que realizamos en el octavo y noveno espacio intercostal detrs de la lnea axilar anterior raspando el borde superior de la costilla correspondiente y as evitar la lesin del paquete vasculonervioso. Para realizar el examen debemos retirar, primero para la citologia 10 cc, para bacteriologa 10cc, para bioquimico 20cc y un tubo de reserva de 20 cc antes debemos observar aspecto y color del liquido en forma macroscopica, observamos que tipo de liquido es, si fuera un liquido amarillo, citrino como el agua de limn, puede ser trasudado, este puede presentarse en casos de ICD o ICC, cirrosis heptica, en sndrome nefrotico. Si fuera exudado puede ser TBC pleural. El liquido puede ser hemorragico si derrepente ha recibido traumatismos torxicos, TBC, cncer, infarto pulmonar. Si fuera liquido achocolatado seria absceso amebiano roto hacia la pleura y si fuera liquido purulento seria empiema pleural (pus en cavidad pleural). Si este liquido no hemorrgico pero que coagula instantneamente es rico en protenas, entonces es exudado, el liquido que coagula puede originar resultados de Rivalta Falso negativo y de protenas bajas, si fuera examinado despus de una coagulacin. En el liquido pleural examinado debemos tomar en cuenta: Reaccin de Rivalta : (+) exudado (si coagula) (-) trasudado (no coagula) Densidad: mayor de 1016: exudado Menor de 1016: trasudado Protenas: mayor de 3g : exudado BIOQUIMICO Menor de 3g : trasudado Glucosa: normal 20 mg *)30mg sospecha de artritis reumatoide *)Entre 20 y 60 mg sospecha de TBC Tincin de gram (+)(-) BK (bacilos copia) BACTERIOLOGICO Cultivo para BK Cultivo para grmenes anaerobios y aerobios Cultivo para hongos CITOLOGICO Papanicolao (neoplasia maligna ) Estudio de GR Y GB

SEMIOLOGIA DEL MEDIASTINO El mediastino es un conducto de transicin por donde desciende algunos elementos anatomicos y paquetes vasculonerviosos del cuello al abdomen o viceversa. La bifurcacin de la traquea divide al mediastino en dos partes: Mediastino anterior

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Mediastino posterior El contenido del mediastino anterior se encuentra el timo, el pericardio, el corazn los grandes vasos que entran y salen, los nervios frenicos, ganglios linfticos, y tambin tejido celular adiposo El mediastino medio contiene gran numero de rganos como el: corazn, los grandes vasos, ganglios linfticos y traquea, etc El mediastino posterior contiene coductos como el conducto traqueobronquial, el esfago, el cayado de la aorta, aorta descendenete, la vena acigos, el conducto torxico, el nervio neumogastrico y los numerosos ganglios.

INSPECCION.

Muchas veces no se encuentra nada pero algunas veces existe un aumento de volumen en la parte inferior del cuello sobre todo en los nios, y otras veces podemos encontrar edema en esclavina, la circulacin colateral cosiste en las dilataciones de tipo varicosa en casos de compresin de la VCS. Es una prctica imposible o para la palpacin del mediastino inaccesible

PALPACION.

PERCUCION.

No se realiza salvo en tumoraciones grandes

AUSCULTACION.

Cuando existe un tumor que comprime a la traquea , al bronquio, por la comprensin puede disminuir la luz bronquial, dndonos, estos ruidos como roncus y sibilancias, pero la mejor forma de explorar el mediastino es solicitando radiografa de trax PA o lateral.

SINDROMES MEDIASTINICOS Se designa al conjunto de sntomas de la compresin ejercida por una masa mediastinal o tumor mediastinito, las principales afecciones que puede provocar un sndrome mediastinal son: aneurismas del cayado aortico, aorta toraxica, adenopatias traqueobronquiales que son determinado por una TBC, leucemia, la enfermedad de hodking, linfosarcoma, cncer pulmonar, cancer de mama, cancer de esfago, bocio endotoraxico,

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abcesos frios de la columna vertebral, (mal de pott) quiste hidatidico, pericarditis mediastinica Los sndromes mediastinicos son los siguientes: 1.- Sndrome mediastinito venoso.- Que esta determinado por la comprensin de las venas, dentro de las cuales se tiene: a)Vena cava superior.- En una compresin de la VCS existe extasis venosa en su territorio tributario, podr ser comprimido por tumores, aneurismas,etc Sntomas principales: cefalea, vrtigos, zumbidos, hemorragias esofgicas, epistaxis Signos: ingurgitacin yugular a nivel del cuello, ingurgitacin en miembros superiores, cianosis, edemas en el trax, cuello cara y extremidades superiores (edema en exclavina), circulacin colateral permitir la desviacin de la circulacin hacia la VCI. b) Troncos braquiocefalicos.- Una comprensin unilateral determina cianosis, edema , circulacin colateral localizado en la mitad correspondiente de la cara, el cuello del torax y del miembro superior. c) Vena cava inferior.- La comprensin de esta determina edemas en miembros inferiores, hepatomegalia, ascitis, tambin circulacin colateral a nivel del abdomen, desarrollandose en paredes laterales del abdomen

2.- Sndrome mediastinico arterial.- Estos vasos no se dejan comprimiran fcilmente por la elasticidad de la mismas a) Comprensin de la arteria pulmonar.- Al ser comprimido produce signos de estreches pulnonar, traducido por soplo en el foco pulmonar b) Compresin de la aorta.- esto es muy raro, lo que mas se obserava es desplazamiento de este vaso. c) Comprensin del tronco traqueocefalico o de la arteria subclavia.- Nos va dar origen a un pulso pequeo e hipontension arterial en el lado afectado. 3.- Comprension De Traquea Y Bronquios.- En una comprensin de la traquea se manifiesta: tos ronca perruna , disnea ya algunas veces, puede haber cianosis, cornaje y tiraje. La comprensin unilateral de un pequeo bronquio se traduce muy sememjante a la comprensin de la traquea, tambin hay tos, disnea, MV disminuido, una respiracin soplante en la region interescapulovertebral. 4.- Comprension Del Esofago.- El sntoma funcional en la comprensin del esfago, el mas importante es la disfagia. 5.- Comprension De Los Nervios.- Los sntomas y los signos mas importantes por el hecho de permitir localizar al proceso mediastinico causa: la comprensin nerviosa puede dar lugar a una efeccion de excitacin, inhibicin o paralisi a) Comprensin de los nervios intercostales.- Esta nos traduce por un cuadro de neuralgia intercostal, dandonos un dolor irradiado a lo largo de los espacios intercostales correspondientes, ademas existe un dolor provocado

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b)Comprensin del nervio frenico.- Se manisfiesta por dolor, por una taquipnea, una respiracin superficial, y con una movilidad menor en el hemidiafragma afectado que resulta como una defensa contra el dolor y la presion digital en el trayecto nervioso. c)Comprensin del nervio vago.- Esto tambien da signos de excitacin poco acentuada o paralisis, en caso contrario nos da signos de excitacin como una tos coqueluchoide, tambin existe disnea paroxistica nocturna que se asemeja a un ataque de asma bronquial, tambin existe bradicardia, en caso de parlisis de este nervio se aprecia taquicardia d)Compresin del nervio recurrente.- Es mas frecuente que se afecta es el lado izquierdo por su mayor recorrido a nivel del mediastino y sus relaciones. Una parlisis o excitacin nos va originar espasmo de glotis, produciendo una sofocacin como en los casos de edema laringeo. La paralisis puede ser unilateral pues produce voz bitonal y voz afnica e)Comprensin del nervio simptico.- Aqu tambien nos puede dar fenmenos de excitacin y parlisis . los correspondientes a la excitacin en ela do de la lesin consiste en midriasis, aumento de la hendidura parpebral y exoftalmos correspondiente a la parlisis. Se manifiesta por un sndrome de Claudio Bernard horner, esta consiste en una miosis, estrechez de la hendidura palpebral y enoftalmos.

24 CLASE SEMIOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR Interrogatorio: En un 80% nos da el diagnstico, y un 20% los exmenes complementarios. Edad: 5-15 aos (Fiebre reumtica); > 40 aos (Infarto agudo de Miocardio, ateroesclerosis) (cor pulmonale crnico). Procedencia: Ej.: zona endmica para Chagas. Ocupacin: Atletas (bradicardia de compensacin, Cardiomegalia) Raza: Tromboangitis obliterante en judos. Principales sntomas del aparato cardiovascular: Dolor Torcico: Dolor precordial de origen cardiaco, pericardico, pleural, mediastnico, de la caja torcica. - Dolor Isqumico. Angina de pecho Se produce por la Hipoxia tisular, no se eliminan las sustancias metablicas de los miocitos, oferta de oxigeno. Es retroesternal opresivo, intensidad variable, irradiacin al hombro y brazo izquierdo. El alivio reposo y vasodilatadores (nitritos). El dolor atpico se irradia al epigastrio y mandibul. Se puede confundir con dolor de articulaciones condrocostales (osteocondritis) - Dolor de Infarto agudo de miocardio. Retroesternal, opresivo, intensidad variable, irradiacin al hombro y brazo izquierdos. No mejora con Nitratos. Y los ancianos y Diabticos pueden no presentar dolor. - Dolor Pericardico. Retroesternal, opresivo, de gran intensidad, continuo. No relacionado con el ejercicio, pero si con movimientos respiratorios y decbito dorsal lo obliga a inclinar el pecho hacia delante en posicin genupectoral. - Dolor artico. En la aorta pueden existir Aneurismas indoloros, pero en Aneurisma disecante de la aorta; es doloroso, sbito de tio lancinante retroesternal, paciente inquieto, adopta posiciones extraas. Se da en pacientes hipotensos, ancianos y embarazadas. - Dolor Psicgeno. En sujetos ansiosos, depresin, sndrome del pnico, en dolor mamilar a nivel del choque de punta. No se relaciona con el ejercicio, si con las emociones. Desaparece con antidepresivos, el ejercicio y placebos. Palpitaciones: Es la percepcin incomoda de latidos cardiacos, deben analizarse la frecuencia, horario, ritmo, desaparicin, y desencadenantes (caf, te, alcohol, tabaco, simpticomimticos) Pueden asociarse a nauseas y dolor precordial.

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Palpitaciones de esfuerzo fsico. Desaparecen con el reposo, cuando son cardiacos hay disnea. Alteraciones del ritmo: Fibrilacin, Extrasstoles, Taquicardia supraventricular. Palpitaciones acompaadas de disturbios emocionales: S. Pnico, miedo, ansiedad, problemas emocionales familiares. Disnea. Referido por el paciente como Falta de aire, respiracin difcil. Es uno de los sntomas ms importantes. Es la sensacin conciente y desagradable del acto de respirar, relacionado con congestion pulmonar; empieza a pequeos esfuerzos, luego medianos y grandes esfuerzos. Disnea subjetiva. El paciente puede confundirlo con Astenia. Disnea objetiva: Hay participacin activa de los msculos respiratorios accesorios. Acompaado de Taquipnea y Aleteo nasal. Disnea de origen cardiaco: Indica que existe Congestin pulmonar, ejm: Insuficiencia cardiaca izquierda: Disnea de Esfuerzo. Es la ms comn. Originada de Insuf. Cardiaca izquierda. A grandes esfuerzos (caminar grandes distancias), a medianos esfuerzos (caminar 100 m), a Pequeos esfuerzos (al caminar poco, cambiarse la ropa). Disnea en Decbito. Se alivia al elevar la cabeza con almohadas, si la posicin es obligada: Ortopnea, es producto de Congestin pulmonar. Disnea paroxstica nocturna. Es signo de Insuf. Cardiaca izquierda, despierta al paciente con falta de aire, tos seca, lo obliga a levantarse, puede haber sibilancias: Asma cardiaco. Parece estar ligado a un predominio vasovagal durante el sueo, a la reabsorcin de los edemas. Hay Tos con expectoracin espumosa rosada, Cianosis, Sibilancias, Estertores, Edema agudo de pulmn (en Insuf. Cardiaca izquierda, crisis hipertensivas) Presin venocapilar pulmonar. Disnea de Cheyne-Stokes (Disnea Peridica) Acompaa a la Respiracin homnima, y sigue a las pausas de apnea. Se da en ICC, Fibrilacin auricular, ACV, Uremia, Opiceos, Barbitricos.

Intolerancia a los esfuerzos. Ocurre casi siempre con Disnea. Disnea Depende de la Congestin pulmonar. Fatiga Sensacin de cansancio a pequeos esfuerzos. Relacionado con la GC, y aflujo de sangre al msculo. Se da en TBC, Anemia, Hipertiroidismo, EPOC, Ansiedad, Depresin. Astenia Sensacin de malestar y debilidad, mejora con el reposo. Tos y Expectoracin. Frecuente en Insuf. Cardiaca izquierda. Es una Tos seca, intensa por la noche; relacionada con los esfuerzos. La Expectoracin es escasa y serosa. En Edema agudo de Pulmn; la expectoracin contiene eritrocitos aspecto rosado Facilita las infecciones bacterianas Expectoraciones mucopurulentas. Hemoptisis. Debido a ruptura de vasos y lesiones del parnquima. En Aneurisma de la Aorta, Pericarditis Accesos de Tos por irritacin del Vago. Sibilancias. Ruido sibilante; producto del pasaje de aire a travs de los bronquios colapsados, acompaado de broncoespasmos. Se presenta en Asma bronquial, Asma cardiaca, Defectos congnitos. Sincope y Lipotimia.25 CLASE SINCOPE: perdida transitoria de la conciencia con perdida del tono postural seguido de la disminucin del flujo sanguineo cerebral. LIPOTIMIA tambien es la perdida parcial de la conciencia debido a una caida brusca de la presion arterial o debito cardiaco, aqu como ejemplo esta la obstruccin del flujo sanguineo cerebral como ejemplo puede estar la estenosis aortica

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para que exista sincope estos eventos deben tener un inicio brusco y de corta duracion Causas: Cardiacas: a) disminucin del flujo sanguineo cerebral aqui tenemos arritmias cardiacas pueden ser bradiarritmias (bradicardia severa llegando a 35 lat. X min.; bloqueo AV total)

Y Taquiarritmias ( taquicardia paroxistica supraventricular, fibrilacion auricular,) b) Disminucin del debito cardiaco: en casos como Insuficiencia cardiaca aguda interrelacionado por infarto agudo de miocardio, obstruccin del flujo sanguineo ventricular, estenosis aortica, tetralogia de fallot, embolia pulmonar, hipertensin pulmonar primaria. c) Disminucin mecnica del retorno venoso: en trombosis de la cartida a causa de ateromas, compresin toracica, maniobra de valsalva. d) Sincope vasovagal (desmayo comun): es de tipo hipoxico , es el mas comun que el sincope puede ser por impacto emocional, lugares cerrados, dolor intenso, ambiente caliente. Caracteristicas: de rapida recuperacion al hechar al paciente, duracion de solo segundos, sin riesgo de la vida, puede ser precedida de debilidad, palidez, nauseas, malestar general. Mecanismo fisiopatologico: desvio brusco de la sangre para los musculos en consecuencia hay una disminucin de la resistencia vascular periferica, aumento del tono vagal, vasodilatacion, disminucin generalizada del tono simpatico que interviene en la respiracion, mareos, disconfort abdominal. e) Sndrome de seno carotideo: consiste en la hiperactividad del seno carotideo, en ancianos puede ser por movimientos rapidos de la cabeza, cuello, adenopatias, compresin del cuelo por tumores Caracteristicas: caida brusca del presion arterial y luego bradicardia severa. f) Enfermedad oclusiva arterial ( arteria vertebral, carotidea): a nivel de las carotidas, cervicales haya ateromas que disminuyen el flujo sanguineo cerebral. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SNDROME VERTIGINOSO: caracterizado por una sensacin subjetiva de movimiento del paciente, puede haber caida con perdida de la conciencia, los movimientos de la cabeza u ojos pueden intensificar este cuadro, giro de la cabeza por el 8vo par craneal. EPILEPSIA PETTIT MAL: crisis de ausencia con perdida de conciencia pasajera sin caerse, el paciente se mantiene en pie. SNDROME CONVERSIVO PSICOMOTOR: se da en mujeres jvenes con problemas emocionales caracterizado por desmayo sin golpearse, movimientos anormales de parpados y miembros. CIANOSIS: Coloracion azulada de la piel por el aumento de la hemoglobina reducida en sangre por encima de los 5 mg x 100 ul. Tipos: a.- Cianosis Central: es mas frecuente debido a: 1.- disminucin de la presion de O2 en aire ( personas que suben a grandes alturas) 2.- Transtornos en la ventilacin pulmonar por una obstruccin en las vias aereas puede ser por un cuerpo extrao, atelectasia pulmonar, enfisema, neoplasia, neumotorax, derrame pleural. 3.- Transtornos de difusin por el aumento del espesor de la membrana alveolo capilar. Fibrosis pulmonar. 4.- transtornos en la percusin a causa de un corto circuito del pasaje de sangre de derecha a izquierda. b.- Cianosis Periferica: a causa de la perdida exagerada de O2 a nivel de la red capilar con estasis venosa, aparece principalmente en areas distales con preferencia en Miembros inferiores a causa de la

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vasoconstriccin por el frio ejemplo: ICC, estasis venosa periferica retardada, tromboflebitis, enfermedad de Raynud. c.- Cianosis Mixta: llamado asi por los mecanismos de cianosis tipo central y periferica, en Insuficiencia cardiaca grave por congestion pulmonar que impide la oxigenacion adecuada, estasis venosa. EDEMA: Acumulacin de liquido proveniente del plasma, el edema del cardiaco es con acumulo de liquido en el tejido celular subcutaneo pudiendo tambien acumularse en el abdomen (ascitis), pleura, pericardio, escorto (hidrocele). Cuando estos edemas son recientes son brillantes y lisos pero con el tiempo adquieren la apariencia de la cascara de naranja. Localizacion: en Miembros inferiores por accion de la gravedad a nivel de alveolo puede ir tambin a la pierna y hasta el muslo, el edema del cardiaco aumente con el correr del dia llegando a su maximo en la tarde llamado asi edema vespertino, pacientes que estan en cama tiene edemas localizado en la region sacra, perineal. Signos: en el edema del cardiaco, en paciente con insuficiencia cardiaca derecha hay ingurgitacion yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis si el edema es muy manifiesto. En lesion de la vlvula tricspide o estenosis tricuspidea hay pericarditis compresiva, ascitis con mas frecuencia que el edema en miembros inferiores. Fisiopatologa del edema del cardiaco: Existe aumento de la presion hidrostatica intravascular en la extremidad arterial capilar mas que la presion oncotica por la que el liquido intravascular sale al espacio extravascular, factores que regular este equilibrio: Presion Hidrostatica; expulsa el liquido fuera de la luz capilar Presion Oncotica, se opone a la presion hidrostatica causando la retencion del liquido Permeabilidad de la membrana capilar; permeable al agua, impermeable a las proteinas. Ejemplos: En Insuficiencia cardiaca derecha hay aumento de la presion hidrostatica en el capilar venosos, aumento de la aldosterona que retiene sodio por los riones y eliminacin de potasio. En I,C.I. no hay edema periferico, pero existe disminucin del debito cardiaco por que la sangre va hacia atrs y por eso se presenta disnea causada por el edema agudo de pulmon resultado de esta insuficiencia. En el edema hay retencion de liquido lo que ocasiona la disminucin del flujo renal lo cual activa al aparato yuxtaglomerular que por una parte libera angitensina I que por la accion de la enzima convertidota se transforma en angiotensina II que es un vasoconstriccin y por otra parte va hacia la glandula suprarrenal estimulando al liberacin de aldosterona que actua en el TCD reteniendo Na+. SINTOMAS URINARIOS: Nicturia: aumento del flujo de la orina nocturna por reabsorcin de liquido intersticial signo en pacientes con I.C. Oliguria: relacionado con la disminucin del debito cardiaco, hipotension arterial, vasoconstriccin, activacin de la renina- angitensina- aldosterona y el uso de AINES. POSICION DE CUCLILLAS En pacientes con cardiopatia congenita y con disminucin del flujo pulmonar, para aliviar la disnea la teoria mas aceptada es que hay aumento de la presion sistemica por compresin de arterias femorales e iliacas. Tetralogia de Fallot: Comunicacin interventricular Aorta cavalgante (mezcla de sangre) Estenosis pulmonar Cianosis. Hipertrofia ventricular derecha

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SEMIOLOGA DEL PULSO ARTERIAL El pulso arterial se origina de la dilatacin o resultado de la dilatacin pasajera de las paredes arteriales por la onda originada por el sstole ventricular, la velocidad de propagacin es de 8 a 10 m/s. El examen del pulso arterial puede realizarse mediante inspeccin, palpacin y por los mtodos grficos, el pulso se produce en todo sistema arterial, se puede tomar en cualquiera de las arterias, peo en la prctica medica se debe escoger las arterias que renen las siguientes condiciones: 1 deben se superficiales y fcilmente accesibles a la palpacin 2 la arteria debe descansar sobre un plano seo resistente 3 la arteria debe tener un calibre mediano Habitualmente este examen se realiza en: la ARTERIA RADIAL que esta situada en la apfisis estiloides del radio y el tendn de los flexores para la palpacin se emplean los pulpejos de los dedos, los 3 dedos, ndice, medio, anular, variando la fuerza de compresin hasta obtener un pulso mximo. El examinador debe usar la mano derecha para examinar el pulso izquierdo del paciente adems la mano del paciente debe reposar en el Lecho o mesa de examen en completa supinacin. ARTERIA BRAQUIAL.- Se comprime contra el humero justo por encima de la fosa ante cubital ARTERIA CAROTIDA.- se comprime suavemente contra las apfisis transversa de las vrtebras cervicales y debe realizarse cuidadosamente en caso de arterioesclerosis en personas mayores o hipersensibilidad del seno carotideo puede causar bradicardia e incluso pueden. Por la obstruccin Los volmenes de los pulsos perifricos pueden compararse a la palpacin sin dao pero los pulsos carotideos nunca pueden explorarse simultneamente pues excite el riesgo de reducir de manera crtica el flujo arterial del cerebro (polgono de willis ) ARTERIA FEMORAL.- situada entre la cresta iliaca y la rama del pubis, en ausencia de enfermedad los pulsos son fcilmente palpables comprimindola contra el fmur. ARTERIA POPLITEA.- los pulsos mas difciles de detectar la manera mas fcil es flexionando las rodillas del paciente en 120 y colocando la punta de los dedos de ambas manos en la fosa popltea con los pulgares reposando en la rotula del paciente. PULSO TIBIAL POSTERIOR.- se encuentra a un centmetro por detrs del maleolo medial de la tibia, el paciente debe estar relajado entre la flexin plantar y dorsal PULSO PEDIO.- se comprime contra los hueso tarsales. En la practica usamos mayormente el pulso radial si no hay radial entonces cartida Salvo la popltea o tibial posterior cuando hay obstruccin de las arterias o comparndolas PULSO RADIAL.- Al analizar se tiene las siguientes caractersticas: 1) estado de la pared arterial 2) frecuencia 3) ritmo 4) amplitud 5) tensin o dureza 6) tipos de onda 7) comparacin con el lado homologo 1) ESTADO DE LA PARED ARTERIAL.- En condiciones normales se percibe pared lisa, blanda, rectilnea sin tortuosidades y fcilmente deprimible, cuando se nota una pared vascular endurecida ,

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irregular, tortuosa como un cordn fibrotico como Traquea de pollo o de ganso es el signo de una vasculopatia denominada arteriosclerosis 2) FRECUENCIA.- es necesario contar el numero de pulsaciones durante un minuto comparando estos valores con el numero de latidos cardiacos, l a frecuencia varia con la edad y con la diferentes condiciones fisiolgicas en reposo o si esta haciendo ejercicio , en reposo en adultos es de 60 a 100 pulsaciones por minuto, con una media de 75. Si es mas de 100 hablamos de taquisfigmia, la frecuencia del pulso esta aumentado en las condiciones fisiolgicas como en el ejercicio, grandes emociones y el embarazo. Esta aumentado en condiciones patolgicas como estados febriles, hipertiroidismo,ICC, taquicardia subventricular, hipovolemia, miocarditis, shock hipovolemico, shock septico. Si la frecuencia de pulsacion es menor a 60 x hablamos de bradisfigmia, este hallazgo no es raro en personas normales, pero tambin en atletas bien entrenados, pero las causas extracardiacas aparece en algunas enfermedades infecciosas como fiebre tifoidea, enfermedades virales, HTA endocraeana, ictericia obstructiva, otras causas principales son las afecciones cardiacas con lesiones del sistema excitoconductor ,osea existe compromiso de ndulo sinusal llevando bradicardia sinusal tambin trastorno de conduccin de estimulo, bloqueo auriculo ventricular. DFICIT DEL PULSO significa que el numero de latidos cardiacos es mayor que el numero de pulsaciones que la arteria radial, ocurre en algunas contracciones ventriculares que se dan ineficaces Ejm, fibrilacin auricular y extrasistolia ventricular 3) RITMO.- esta dado por la secuencia de pulsaciones arteriales, en ellas debe existir intervalos iguales, el ritmo es regular, si los intervalos son variables se trata de ritmo irregular, arrtmico, la irregularidad del puso arterial indica alteraciones en el Ritmo cardiaco y es fisiolgico o patolgico. Fisiolgico en: Arritmia Sinusal consiste en una alternancia de pulsaciones rpidas y lentas y estas variaciones se relacionan con la respiracin, as en el momento de la inspiracin aumentan las pulsaciones y en la espiracin disminuyen las pulsaciones y esto se debe a la variacin de la influencia vagal sobre el nodulo sinusal que esta relacionado con la ... A La auscultacion cardiaca cuidadosa permite reconocer la arritmia sinusal

Patolgicas en: extrasistolia supraventricular, ventricular , fibrilacin auricular y bloqueo cardiaco Extrasistolia, es la arritmia mas comn, nos ndica obligatoriamente presencia de lesiones cardiacas, se puede percibir pausas compensadoras que le sigue a las prematuras. Fibrilacin auricular.llama la atencin la constancia irregular del pulso, los intervalos entre las pulsaciones varia de una para la otra de igual forma en cuanto a su amplitud de las ondas se modifica en todo momento Las onda p es reemplazada por la onda f minscula

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Bloqueo auriculo ventricular.- se determina irregularidad del pulso El Bloqueo auriculoventricular total- todos los estmulos sinusales son bloqueados, resultando un pulso lento que puede llegar a 30 a 40 pulsaciones por minuto 4) AMPLITUD.- esta evaluada por la sensacin captada por cada pulsacin y esta relacionado con el grado de llenado de la artera durante el sstole y su vaciamiento durante el distole, la amplitud se clasifica en pulso amplio, mediano y pequeo, ejemplo pulso amplio en condiciones como insuficiencia aortica, HTA, pulso pequeo en estenosis aortica 5) TENSION O DUREZA.- se evala la tensin del pulso por compresin progresiva de la arteria, si fuera pequea a la presin necesaria para interrumpir la pulsaciones se caracteriza por ser pulso blando, lo contrario para la interrupcin de la onda sangunea exige una presin fuerte se trata de pulso duro y la situacin intermedia o de tensin mediana. La tensin depende de la presin diastolica y no confundir con eventual endurecimiento de la pared arterial, el pulso duro nos indicara HTA 6) TIPOS DE ONDA.- se debe reconocer con el principal tipo de onda pulstil. a) Onda de pulso normal.- cuyas caractersticas sern atendidas en el examen de latidos normales b) Pulso celer o pulso de martillo de agua.- sus caractersticas fundamentales son que presenta una rapidez ascendente y una rapidez descendente, que traduce una extensin aumentada o acelerada con una resistencia perifrica disminuida, existe aumento de la presin diferencial, ejemplo, insuficiencia aortica, ductus, fstula arteriovenosa, hipertiroidismo, anemia grave. c) Pulso piriforme.- es un tipo de pulso de pequea amplitud, blanda indica casi siempre colapso circulatorio perifrico, osea shock hipovolmico d) Pulso alternante.- se percibe de modo sucesivo una onda amplia seguida de otra onda mas dbil, constituye un signo de la insuficiencia ventricular izquierda confundido con el pulso diseminado, el pulso alternante se detecta e la escala de korotkoff en la fase I de la presin arterial, se expresa este momento por la alternancia de un ruido mas fuerte y uno mas dbil. e) Puso paradojal.- consiste el la observacin de una acentuada cada en amplitud de pulso en el momento de la inspiracin, ejemplo en la pericarditis constrictiva, derrame pericrdico voluminoso, enfisema pulmonar, que tambin existe un reduccin de la Presin arterial sistlica 10mm Hg durante la inspiracin profunda debido a la reduccin de retorno venoso con la disminucin del debito cardiaco, de esta manera existe perifricamente una pulsacin mas dbil. Otros tipos de pulso han sido descritos tradicionalmente como: -Pulso microtico.- consiste cuando se percibe una doble onda en cada expulsin -Pulso anacrotico.- es caracterizado por una pequea onda inscrita en la rama ascendente de la onda pulstil. 7) COMPARACION CON EL LADO HOMOLOGO.- al examen del pulso se debe tener en cuenta la igualdad o desigualdad de los pulsos arteriales palpando simultneamente las arterias radiales de esta manera tenemos que comparar la amplitud de las pulsaciones , la desigualdad del pulso aparece en las afecciones del botn aortico o de los vasos mismos, que pueden tener obstruccin ya sea congnitas (dilatacin y deformacion ) o adquiridas ( neoplasia, adenopata) Las causas en la alteracion de la amplitud del pulso arterial son: - Fisiolgica y aumentadas en grandes emociones, hipertermia, embarazo, ejercicio fsico - Patolgica y aumentadas en sndrome de corazn hipercinetico, fistula arteriovenosa, insuficiencia aortica, HTA sistolica, tetraloga de fallot, hipertiroidismo, anemia. - Patolgica y disminuida en la estenosis aortica, insuficiencia mitral, estenosis mitral, comunicacin interventricular, mocardiopatas, insuficiencia circulatoria.

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SINDROME ISQUEMICO Pertenece al grupo en donde no hay buena irrigacin ya sea en miembros inferiores o superiores cuando la cantidad de sangre que llega a un rea es menor que la necesaria para la adecuada nutricin de los tejidos se instala una serie de sntomas y signos denominado sndrome isqumico. SINDROME ISQUEMICO AGUDO.- surge a consecuencia de la interrupcin brusca de sangre para un segmento del organismo, ejemplo en miembros inferiores se ha obstruido la arteria femoral por ateroma o embolo entonces las causas pueden ser embolia, trombosis, traumatismos, insuficiencia artica, ligadura inadvertida de una arteria. Isquemia aguda en los miembros y esta caracterizado por dolor, alteracin del color, alteracin de la temperatura de la piel, contractura muscular, si hay mas isquemia aparecen ampollas ausencia de pulso arterial perifrico, dolor de instalacin sbita, insidiosa normalmente precede a la sensacin de hormigueo, la evolucin del proceso isqumico se instala con dolor constrictivo de una intensidad aumentada con incapacidad funcional, la piel con palidez intensa a varios centmetros por debajo de la obstruccin tambin disminucin de la temperatura de la piel es un signo caracterstico de la reduccin del flujo arterial, el pulso perifrico desaparece hay que atender al paciente inmediatamente porque puede haber necrosis y amputacin. SINDROEM ISQUEMICO CRONICO.- aparece de forma insidiosa por la disminucin progresiva de la irrigacin sangunea, es provocada por la disminucin de la luz de una arteria puede ocurrir o por afeccin como arteriosclerosis, arteritis, fstula arteriovenosa, compresin extrnseca por las costillas o por tumores, etc, aqu tambin habr dolor , claudicacin intermitente, palidez, ampollas, necrosis de tejido hasta amputacin se da en hipertensos, pacientes con hiperglicemia, hiperlipidemia. 27 CLASE Presin Arterial La presin arterial es un parmetro fisiolgico q mide la presin ejercida por la sangre en las paredes arteriales. Factores Determinantes De La PA PA = DC x RVP Depende del debito cardiaco, depende de la elasticidad de las paredes arteriales, volemia y viscosidad sanguinea. 1 )Debito Cardiaco.Resulta del volumen sistolico multiplicado por la frecuencia cardiaca DC = Vs x FC Lo normal 5 a 6 litros en reposo Variaciones de ldebito cardiaco.- en el ejercicio fisico hasta 30 litros se relaciona directamente con la capacidad de contraccin y el retorno venoso. El ejercicio fisico y las grandes emociones incrementan la presin sistlica. Las miocardiopatias disminuyen la presin sistolica. 2) Resistencia Vascular Perifrica.- esta representado por la vasoconstriccin de la red arterial por mantenimiento y regulacin de la presin diastolita. Los esfnteres pericapilares tambin contribuyen a la RVP. La RVP depende del sistema nerviosos simpatico por receptores alfa y beta(vasodilatacion), tambin la influencia humoral sobre la resistencia periferica representada por la angiotensina y catecolaminas. 3) Elasticidad De La Pared De Los Grandes Vaso.- en cada sstole la sangre es expulsada por la aortade manera intermitente. La disminucin de la elasticidad de la aorta en ancianos se da por aumento de la presin sistlica dando hipertensin sistlica .

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4) Volemia.- volumen de sangre contenido en el sistema arterial donde interviene la presin sistlica y diastolita. a. cuando disminuye la volemia en caso de hemorragia o deshidratacin existe disminucin de la PA. b. si aumenta la volemia hay HTA en glomerulopatias agudas. 5) Viscosidad. Sanguinea.- la influencia de este factor es relativamente pequea, participa en el mantenimiento de la presin sistlica y presin diastolita. SEMIOLOGIA DE LA PRESIN ARTERIAL.Esta determinada por la fuerza de contraccin ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar, representado la sstole ventricular por la presin sistlica y la presin diastolica por la distole ventricular. Presin Sistlica.- aquella q es provocada por la sangre saliendo del ventrculo izquierdo, luego a la aorta y a las arterias, ello depende del debito cardiaco. Presin Diastolica.- ejercida por la sangre sobre la pared arterial en la fase diastolita o de reposo, depende primordialmente de la resistencia perifrica y la elasticidad arterial Presin Diferencial.- constituye la diferencia entre la presin sistlica y la diastolita, normalmente 30 a 40 mmHg Ejem:120/80mm Hg Presin Media.- mas usado en trabajos de investigacin, la cual divide la presin diferencial entre 3 mas la presin diastolita PM = 40/3 = 13 + 80 = 93 Tambin se obtiene por PM = 2Pd + Ps/3 = 280/3 = 93 mm Hg En La Practica La Pa Se Clasifica: Recin nacidos = 75/ 40 mm Hg Adolescentes: 100/ 60 mm Hg 20 40 aos: 120/ 80 mm Hg 40 a 60 aos : 140/ 90 mm Hg 28 CLASE SEMIOLOGIA DEL PULSO ARTERIAL Tensiometro: 1 manometro de mercurio, brazalete con neumatico, sistema de gomas que se pone en comunicacin con el manometroy con el neumatico, y una perilla de insuflacion. Todo el conjunto de este aparato debe ser de tamao adecuado al tamao del brazo del paciente, para nios uno para adultos otro, estndar ,para obesos. Incluso podemos tomar presion arterial en el muslo pero es mas ancho. REGISTRO DE PRESION ARTERIAL. En la clnica se utilizan los metodos indirectos , menos preciso pero tiene la ventaja de ser incruentoosea no lesionamos, mucho ms practicos que los metodos directos , ellos son : metodo palpatorio y metodo auscultatorio y oscilometro. METODO DE KOROKOFF Medico ruso que descubrio las variaciones que enfrentan los ruidos que se oyen sobre la arteria braquial por debajo del manguito mientras este se desinfla para detectar la presion arterial por el metodo auscultatorio, y tiene las siguientes fases: Fase I apracion de ruidos claros, que corresponde a la presion arterial sistolica Fase II aparece ruidos mas suaves y prolongados con carcter de soplo Fase III los ruidosse intensifican y se hacen mas nitidos Fase IV ruidos decrecen rapidamente de intensidad Fase V desaparicin de ruidos y corresponde a la presion diastolita

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su compaera ya no viene la delegada por favor tienen que cambiarla alguien tiene que traer la mota LA CUESTION.. AHORA HAREMOS UN GRAFICA aqu.. VALORES DE PRESION ARTERIAL Fase I aparicin de ruidos claros, corresponde la P. sistolica Fase V desaparicin de sonidos corresponde la P. diastolita INSTRUMENTAL Este equipo tensiometro , esfingomanometro debe estar en buena condicion se debe calibrar popr lo menos una vez al ao POSICIN DEL PACIENTE. Paciente comodamente hechado con brazos ligeramente flexionados sobre el brazo , apoyado sobre una superficie a la altura del corazon ademas se debe dar un tiempo al paciente para reposar 3 minutos a 5 minutos. Para tomar la presion arterial se coloca en la parte media del neumatico que corresponde a la arteria braquial habra que tener el neumatico no muy flojo ni muy ajustado simplemente debe estar en contacto con el brazo porque cuando esta muy ajustado la presion sera menor y siesta flojo dara una cifra mayor ademas la P.A. debe ser tomado sentado hechado o de pie en cualquier posicon se debe mantener la arteria braquial a nivel del corazon a nivel del 4to espacio intercostal, a quienes se toma de pie a pacientes ancianos o que toman antihipertensivos se toma hechado de pie para comparar . POSICIN Y METODO PARA APLICACIN DE BRAZALETE.- se debe usar el brazalete de tamao estandar , con un manguito totalmente desinflado ajustado alrededor del brazo con el borde inferior debe estar a 2 cm por encima del pliegue del codo debe estar descubierto la zona . Desde el punto de vista esquematico la P.A. se toma por: 1er procedimiento palpatorio ,sirve para determinar la P. sistolica colocar el brazalete como la forma indicada lo mas alto posible debiendo estar el paciente en las condiciones de la tecnica general despus se palpa la arteria braquial la parte inferior y se procede como para tomar el pulso arterial con los tres dedos en la arteria braquial , luego se procede a insuflar hasta que desaparesca el pulso arterial y despus se descomprime lentamente la perilla en un determinado momento se nota los dedos que palpan notan la onda latido pulsatil, este metodo sirve para determinar la presion sistolica. 2do procedimiento auscultatorio.-la tecnica es la misma, pero aqu se coloca el diafragma biauricular en la arteria humeral, luego insuflar la perilla despus de haber hecho desaparecer el pulso por encima de la presion sistolica por lo menos debe ser 30 mmhg por encima de la P. sistolica, en un determinado momento aparece el 1er ruido ya escuchamos corresponde a la presion sistolica despus continuamos descomprimiendo y aparecen esos ruidos soplos que se van exagerando cada ves mas fuerte pero en un momento dado desaparecen los ruidos y eso corresponde a la presion diastolica, entonces divido a la frecuencia postural( de pie) , es recomendable la medida en dos posiciones hechado y de pie, en caso de que nuestro paciente sea obeso sino se dispone de un brazalete mas ancho solo tenemos el estandar se aconseja colocar el brazalete en el antebrazo mientras se controla el pulso arterial ya sea por la palpacion o la auscultacin. VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LA PRESION ARTERIAL. Durante el dia existen variaciones de la presion arterial ligeras alzas pos prandiales por las tardes alcanzando su maximo 7- 8 de la noche en cambio desciende con el reposo , sueo nocturno, al cambiar bruscamente decubito horizontal a posicin de pie se produce un discreto descenso de P.A. luego vuelve a su nivel anterior, sin embrago aproximadamente la mitad de los casos de presion distolica persisten 2 a 5 mmhg mas alto esto en la posicin de pie esto debido al aumento de la RVP. mientras un tercio de los casos la presion sistolica cae 10 A 15 mmhg. Normalmente la presion arterial en miembros inferiores es 20mmhg para presion sistolica y 10 mmhg para presion diastolica esto por el hecho de que las arterias en esta zona son de mayor calibre. Ahora el esfuerzo fsico por aumento del debito cardiaco , grandes emociones , angustia, dolor , tabaco , exceso de comidas , vejiga llena provocan alsa tensional o aumento de la presion transicional. Tambien existe descenso fisiologico de presion arterial durante el sueo 20 a 40 mmhg para P. sistolica y 10 a 15 mmhg para P. diastolica, en pacientes ancianos la presion es mayor que la del adulto debido a que presentan cierto grado de ateroesclerosis es decir engrosamiento de las paredes arteriales , en el

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caso general es algo mayor en el varon que en la mujer, durante la digestin aumenta la presion arterial esto ocurre en gran parte con relacion a la volemia , en el embarazo la P.A. baja esto relacionado por diferentes modificaciones hormonales y endocrinos que se producen en este estado fisiologico , el trabajo muscular e intelectual tambien producen tambien incrementa la P.A. , en estados emotivos la ira el miedo en general aumentan la presion arterial por ultimo podemos hablar de la temperatura la fiebre aumenta la presion arterial por vasoconstriccin periferica por RVP mikentras que el calor disminuye la P.A. por vasodilatacin periferica por ejemplo nos vamos a un sauna baja la P.A. por vasodilatacion la cuestion . PRESION DIFERENCIAL = 30 a 40 mmHg Pero cuando se rompe el equilibrio entre el debito cardiaco y la RVP la presion es descompensada esta se denomina presion divergente o convergente . Presion divergente.- la presion sistolica se aleja de la P. diastolica es decir cuando la P. diferencial es mayor de 40 mmHg P/E se ve en pacientes con insuficiencia aortica, ductus, hipertiroidismo, bloqueo auriculoventricular,bradicardia severa , ateroesclerosis, anemia , fiebre . Presion convergente.- la P. sistolica se acerca a P. diastolica , la P. diferencial es < de 30 mmHg P/E pacientes ICC, miocardiopatias, estenosis mitral, estenosis aortica, insuficiencia renal. DIFERENCIA DE LA PRESION ARTERIAL EN MIEMBROS SUPERIORES. Es mayor de 10 mmHg se observa en una quinta parte de individuos aparentemente sanos en estos casos siempre se presenta desigualdad en el lado derecho es decir es mayor que el lado izquierdo. Las diferencias mayores se presentan en la coartacion de la aorta , estenosis de la arteria subclavia . La diferencia de presion entre miembros inferiores y superiores normalmente presion registrada en miembros inferiores en posicin decubito ventral y el uso del brazalete debe ser por lo menos de 18 cm mas ancho el estandar es 14 cm y colocar el estetoscopio en la arteria poplitea da cifras entre 10 a 20 mmHg mas alto que en las extremidades superiores no es cierto.entonces presion arterial se puede tomar en el muslo paciente en decubito ventral ubicar arteria poplitea ah voy a palpar HIPERTENSION ARTERIAL. La presion arterial se encuentra en forma sostenida = o > a 140/90 mmHg observada por lo menos en 2 o mas consultas consecutivas. CATEGORIA P. SISTOLICA (mmHg) P. DIASTOLICA (mmHg) IDEAL 120 80 NORMAL < 130 < 85 NIVEL SUPERIOR 130 > 85 - 89 NORMAL HTA ESTADIO 1 140 - 159 90 99 HTA ESTADIO 2 160 - 179 100 109 HTA ESTADIO 3 > o = 180 > o = 110

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LA P.A. HTA sistolica. a) disminucin de la elasticidad de las paredes arteriales de grandes vasos : ateroesclerosis (aorta), insuficiencia aortica , fistila arteriovenosa, ductus y de origen psicogeno. HTA sistodiastolica . aumentado la P. sistolica y diastolica a) enfermedad renal: pielonefritis cronica, GNF aguda.GNF cronica, enfermedad poliquistica renal, estenosis renovascular, infarto renal, nefropatia diabetica. b) Causas endocrinas.- feocromocitoma, anticonceptivos orales, sndrome de cushing (exceso de glucocorticoides), hiperaldosteronismo primario, mixedema, acromegalia c) Causas neurologicas.- psicogeno, polineuritis bulvar, polineuritis, hipertensin endocraneana . d) Causas diversas.- coartacion de la aorta, aumento de volumen intravascular, poliarteritis nodosa. e) Etiologa desconocida.- HTA esencial o P.A. idiopatica, toxemia del embarazo

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CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA H.A. 1 HTA esencial, primaria, o idiopatica: 95% cuya causa desencadenante es no conocida, depende de varias causas : aumento de sal,herencia, sedentarismo, obesidad, tabaco, alcoholismo. 2 HTA secundaria: 5% causa conocida pueden ser diagnosticadas por clnica o por el laboratorio : afecciones renales, toxemia gravidica, uso de corticoides, aines , drogas, marihuana, cocaina. HIPOTENSIN ARTERIAL.Los Niveles de la PA son mas bajas, son mas bajas de lo normal: La P. sistolica < 90 mmHg , ocurre por la disminucin del debito cardiaco, alteracin de RVPse presenta en IC, shock, miocardipatia, IRC, deshidratacin, intoxicacin medicamentosa, tipo constitucional hipotensos estos tiene mas tiempo de vida que los hipertensos. 29 CLASE CICLO CARDIACO La funcin es bombear en volumen adecuado a traves de la circulacin mayor y menor , por las camaras V. derecho y V. izquierdo que se contrae de manera sincronica despus de cada periodo de contraccin (sstole) y relajacin (distole) es esencial para la funcion de la bomba que sea eficiente, coordinada con el sistema electrico . El conjunto sstole y distole dan al ciclo cardiaco . SISTOLE AURICULAR.- el local , se da inicio a cada ciclo cardiaco en el nodo sinusal se encuentra situado en la unin de la VCS y aurcula derecha este local de estimulacin electrica se propaga en tres direcciones principales hacia la AD, AI y nodulo auriculoventricular . la conduccin de estos estmulos es a traves del miocardio de las aurculas, promueven las contracciones que hace que se produscan fibras que se contraen . La activacin miocardica auricular es registrado en el electrocardiograma como una pequea depresin denominada onda P o despolarizacin auricular . SISTOLE auricular .- ocurre en la fase final de la distole ventricular , contribuyendo para el llenado ventricular , el aumento de la presion en aurcula derecha es transmitida a las venas del cuello , que pueden ser producidas una elevacin del control del pulso venoso yugular denominado ONDA A. CONTRACCION AURICULOVENTRICULAR.- antes que termine la activacin electrica de las aurculas y la onda de excitacin llega al nodo A-V el estimulo es conducido lentamente , para luego pasar al has de HISS se divide en rama derecha e izquierda y luego en fibras de purkinge , este hecho tiene importancia fisiologica , pues el resultado de conduccin ofrece tiempo suficiente para la contraccin de los aurculas se complete antes de que se inicie el sstole ventricular , por eso el nodulo AV establece una relacin una relacin adecuada en secuencia de contraccin AV permitiendo que la sstole auricular contribuya activamente para el llenado ventriculra , despus de activar el nodulo AV el fenmeno electrico es conducido rapidamente al has de HISS y sus ramas y luego a las fibras de purkinge, alcanzando el miocardio ventricular en esta activacin ocurre el sstole ventricular esta activacin electrica de las celulas de los ventrculos es registrado en el electrocardiograma denominada onda QRS . Q= activacin de las clulas del tabique interventricular R= activacin de las celulas del ventrculo izquierdo S= activacin de clulas del ventrculo derecho T= repolarizacin de ventrculos La activacin elctrica del sistema de conduccin AV ,puede ser reconocido indirectamente por el ECG por la presencia del segmento PR ( del inicio de la onda P al final de la onda QRS casi no tiene importancia) Sstole ventricular .- corresponde a la activacin elctrica de las clulas de trabajo de ventrculos desencadenando sstole ventricular . EXAMEN FSICO CARDIOVASCULAR INSPECCIN: se realiza examen fsico general y examen fsico regional. 1.- Examen fsico General.- recoge una serie de signos valiosos dependiendo de las alteraciones del sistema cardiovascular, se consideran :

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a) Marcha del paciente con I.C. marcha muy lenta , marcha interrumpida, pasos pequeos , respiracin interrumpida por disnea y edema en miembros inferiores. b) Ortopnea.- sujetos que presentan disnea por IC que mejora en posicin semi sentada o en posicin en decubito horizontal dificultad a la respiracin. c) fascies.- adquieren caractersticas especiales fascies de estenosis mitral, F. cianotica, F. insuficienci cardiaca , F. poliglobulica, F. palida de endocarditis bacteriana . d) edema en miembros inferiores.- consiste en la acumulacin de liquidos en espacio intersticial en pies, tobillos, piernas, si esta en decubito se localiza en regin sacra P/E en ICC, IC derecha no en IC izquierda (solo EA pulmon). e) Circulacin colateral.- consiste en un desarrollo de una red vascular anormal , en obstruccin de vasos importantes , se observa a la inspeccin en forma de estrella en VCS, VCI, V. porta a causa de obstruccin. f) Hipocratismo digital.- presentan dedos en palillo de tambor, uas en vidrio de reloj que se presenta en cardiopatias congenitas, endocarditis bacteriana subaguda(afectacin de las vlvulas cardiacas ). g) Petequias.- consiste en pequeas manchas hemorragicas por extravasacin de sangre en dermis aparece en mayor frecuencia se da en el lecho ungueal , trax , infeccin glandular y que aparece en signo de endocarditis bacteriana aguda. h) Ndulos de osler.- pequeas nodulaciones de consistencia firme y dolorosa , aparece en dermis del pulpejo de los dedos , palma de las manos con dolor punzante, y se debe a la presencia de embolia septica que obstruyen los vasos de la dermis P/E endocarditis bacteriana sub aguda i) palidez de la piel.- puede ser transitoria que se observa en lipotimia, sincope, shock, angina de pecho. 2.- Examen Fisico Regional.- buscar los signos vecinos a regin pre-cordial P/E a nivel a) del cuello b) el E. F. regional: 1 danza arterial.- pulsaciones arteriales muy pronunciadas y visibles en el cuello en insuficiencia aortica, ductus, aneurisma arteriovenoso 2 Signo de musset.- movimiento ritmico de la cabeza en vaiven sincronico con los latidos del corazon P/E en insuficiencia aortica. 3 Bocio con hipertiroidismo.- piel fina, caliente, hmeda, hiperreflexia, diarreas frecuentes, corazon taquicardicos, fibrilacin auricular, arritmias . 4 Hipotiroidismo.-pacientes con sobrepeso tienen letargo, estreidos, aumento de la sensibilidad al frio, hiporreflexia, bradicardicos (en ECG complejo QRS de bajo voltaje), piel aspera y seca, edema palpebral, voz ronca por la macroglosia, afectara una u otra directa o indirectamente al corazn precedida por IC o trastornos en el ritmo cardiaco. 5 Ingurgitacin yugular.- en el examen del cuello se evalua turgencia de las yugulares externas, y presencia de fremitos y soplos , en condiciones normales se pone al paciente en decubito horizontal se observa yugulares llenas cuando el paciente se encuentra en posicin semisentada o de pie desaparecen , esta ingurgitacipn yugular consiste en que las venas yugulares se encuentran llenas si el paciente se encuentra en posicin semisentada formando un ngulo de 45 entre el dorso y la cama, a esta caracterstica se le denomina ingurgitacin yugular , esto es traducido por hipertensin venosa sistemica de la VCS que aparece cuando hay compresin de esta vena , en ICD o ICI, pericarditis obstructiva taponamiento cardiaco, sindrome mediastinico que dificulta el vaciamiento venoso. Su ausencia de ingurgitacin yugular no excluye el diagnostico de ICC, IC derecha puede estar presente con hipovolemia. 6 Fremito .- son observados en el cuello y pueden tener origen en las carotidas, yugulares , pueden ser irradiados del precordio los mas comn son el fremito y soplo sistolico causado por estenosis de aretrias carotidas tambien estenosis de arterias basilares o irradiado por una estenosis aortica 30 CLASE

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EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL LIMITES DE LA REGION PRECORDIAL. 3) Apndice xifoides 1) 2 EID Lnea Paraesternal derecha 4) Choque de la punta. 2) 2 EII Lnea Paraesternal izquierdo. Se traza una lnea imaginaria que unen los puntos mencionados con convexidad hacia afuera de esta manera se forma el rea cardiaca. Para el examen fsico se incluye inspeccin. Palpacin , auscultacin hasta hace algunos aos se realizaba la percusin del rea precordial hoy est actualmente en desuso mas de rutina se utiliza la radiografa de trax que muestra los resultados del tamao del corazn. INSPECCION.Observarla como un todo porque algunos vienen acompaados de otras alteraciones, vienen acompaando de patologa cardiovascular sus hallazgos podemos llevar a una sospecha de la enfermedad cardiaca asociada. se busca inicialmente. 1. Abultamientos: investigar causa extracardiaca (lesin parietal, tumor, abseso) causa cardiaca (hipertrofia ventricular D o I, cardiomegalia, derrame pericrdico, alteraciones propias de la caja torxica). En nios cuya pared es ms flexible, la dilatacin cardiaca predominantemente del V.D. deforma con facilidad el precordio. Los cardiopatas congnitas, lesin valvular reumtica, son causas mas frecuentes de abultamiento precordial, la dilatacin del VD. que determina el abultamiento pues esta camara constituye la mayor parte de la cara anterior del corazn que se encuentra en relacin derecha con la pared del trax 2. retracciones.causa mas frecuente cicatrices de toracotomia las lesiones congnitas y adquiridos en 1/3 inferior del esternn (pectus excavatum). 3. Pulsaciones anormales.- como vemos en una hipertrofia ventricular izquierda o D (a veces), aneurisma de la aorta o de la pulmonar, aneurisma ventriculares, estas pulsaciones tambin afectan el epigastrio (generalmente a HVD) aneurisma o tumorsuperpuesto a la aorta abdominal, podemos encontrar tambin en sujetos delgados y en el eretismo cardiaco siendo su hallazgo comn en casos normales, en casos de una coartacin de la aorta podemos tener vasos a lo largo de la pared lateral del trax o en la escapula dando origen a Pulsaciones que normalmente no son encontrados y se debe a la circulacin colateral a travs de las arterias intercostales. Choque de la punta ictus corpis o latido apexiano. El mdico debe inicia observando y luego dar lugar a la palpacin. No se puede observar en obesos o mujeres que tenga mamas grandes. Palpacin de la regin precordial o palpacin del choque de la punta. El medico debe palear el choque de la punta, localizar el latido aperiano, utilizando la palma de la mano sobre el precardio con la intencin de amalgar y utiliza su visibilidad y palpabilidad del choque de la punta. Siendo mas perceptible en los sujetos Nios: invisible e impalpable. delgados. Adultos: puede no ser visible o no palpable. El choque de la punta debe ser estudiado por palpacin investigando su localizacin, extensin, intensidad movilidad, ritmo y frecuencia.

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LOCALIZACION.- Vara con el biotipo del paciente. Variaciones fisiolgicas, normolneas choque de la unta se localiza 4 o 5 EII a 6-10 cm. De la lnea medio estermal o 5 EII en la lnea medio clavicular. Breviline palpable 4 EII a ms de la lnea medio esternal. Longilineo se localiza 5 EII a menos de 8 cm. De la lnea medioesternal. Variaciones patolgicas en hipertrofia VI exagerado el choque de la punta, en amplitud y se encuentra desplazado hacia abajo, se encuentra entre 6 y 7 EII y por fuera de la lnea medio clavicular en direccin de la lnea axilar. En HVD se observa latido sistlica en regin paraesternal baja algunas veces la HVD es traducido por la presencia de latidos epigstrico de gran amplitud en pacientes con enfisema pulmonar, obesidad. Musculatura muy desarrollada o mamas grandes, el choque de la punta no es visible e impalpable, incluso en personas normales el choque de la punta no es visible e impalpable, incluso en personas normales el choque de la punta no es visible, en casos de derrame pleural o gran neumotrax el choque de la punta acostumbra desviarse al lado opuesto del proceso patolgico, los aneurisma de la aorta torxico, tumores mediastinicos enfisema pulmonar y retracciones pulmonares tambin puede desviar el choque de la punta. 2. EXTENSION En condiciones normales corresponde 1 o 2 pulpejos digitales o 1 o2 cm. . En casos de hipertrofia ventricular hasta ms de tres cm. pero cuando es grave puede abarcar toda la palma de la mano 3. INTENSIDAD Depende del espesor de la pared torcica tambin del corazn y fuerza contrctil, la intensidad en sujetos delgados, en estados hipercineticos y grandes hipertrofias ventriculares principalmente es muy fuerte, lleva a levantar el pulpejo de los dedos denominndose ICTUS PROPULSIVO pero es menos intenso en obesos en grandes derrames y condiciones atenuadoras entre el corazn y pared torcica como en enfisema pulmonar. 4. MOVILIDAD Generalmente el choque d la punta es mvil desplazndose de derecha a izquierda de acuerdo con el decbito adoptado, el medico localzale choque de la punta con el decbito dorsal, en DLI y posteriormente en el DLD , es observado el desplazamiento aprox. 2 cm. . En casos de pericarditis constrictiva es INMOVIL 5. RITMO Regular pudiendo presentar variaciones respiratorias y cuando es irregular se puede presentar como en la fibrilacin auricular 6. FRECUENCIA Numero de latidos por minuto, coincide con el pulso arterial. Recin nacido 130160 Lactantes 110130 Nios 80120 Adultos 60100 Todos en condiciones de reposo Este ritmo y frecuencia se analizan en el momento de al auscultacin cardiaca FREMITO Sensacin tctil de distensin por vibraciones procedentes del corazn y vasos(se siente igual cuando se palpa el cuello de un gato que ronronea por eso tambin se le denomina fremito GATAREO) Interesa conocer lo siguiente: 1. localizacin relacionado con los focos de auscultacin 2. tiempo que coincide con el ciclo cardiaco ya sea en sstole o distole o sea continuo

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3. intensidad si es intenso moderado o dbil debindose utilizar la escala de una +, ++, +++. , la interpretacin de los fremitos es igual que el de los soplos CHOQUE VALVULAR Sensacin de impacto palpable por el examinador, es el equivalente tctil de los ruidos de gran intensidad se examina: Tiempo Localizacin Intensidad

FROTE PERICARDICO Sensacin de frote bajo la mano del examinador, ms superficial que el fremito se localiza mas a la izquierda del precordio se asemeja al cuero nuevo , se debe a la friccin de los folletos pericardicos , es necesario que el paciente adopte diversas posiciones como tales como el sentarse , inclinarse , echado. Ej. Pericarditis aguda derrame pericardico Si podemos encontrar el frote pericardico en el infarto del miocardio siendo denominado sndrome de DRESLER RITMO DE GALOPE Es comn en la palpacin durante el cuarto ruido en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca incipiente mientras el 3R es mas difcil de ser palpable . 31 CLASE

AUSCULTACION: Para la auscultacin debemos seguir las siguientes normas: 1. La auscultacin se debe efectuar en un ambiente silencioso. Es una condicin indispensable para realizar una buena auscultacin por que los ruidos cardiacos son escuchados en un completo silencio. Cuando un estudiante esta auscultando el resto del grupo debe guardar un absoluto silencio 2. Posicin del paciente y del examinador: El medico y el paciente deben colocarse cmodamente en el momento de la auscultacin, que ser efectuada al paciente en posicin echada, sentada, decbito lateral izquierdo y algunas veces se utiliza una posicin en el cual el paciente puede ponerse de pie. La posicin habitual es decbito dorsal con el trax completamente descubierto. El medico debe colocarse al lado derecho del paciente, puede estar de pie o sentado conforme la altura de la cama. Otra posicin es aquella donde el paciente esta echado pero en cubito lateral izquierdo con la mano izquierda en la cabeza, este fenmeno es mas adecuado para la auscultacin del foco mitral y el foco tricuspideo y el tercer ruido cardiaco. Posiciones del paciente y maniobras: el paciente debe encontrarse en decbito dorsal de rutina respirando tranquilamente, el examinador debe permanecer sentado o de pie a lado derecho del paciente. En algunas situaciones se puede adoptar otras posiciones como decbito lateral izquierdo o sentado inclinado hacia delante, en esta posicin sentado o de pie inclinado hacia delante tambin se debe evitar maniobras respiratorias, inspiracin y espiracin forzada, ejercicio fsico, para tomar ms nitidez de los datos de la auscultacin. 3. Ritmo y frecuencia cardiaca: Son reconocidos el primer y segundo ruido cardiaco, el objetivo ser la determinacin del ritmo cardiaco y el nmero de latidos cardiacos por minuto, habiendo apenas dos ruidos cardiacos que caracterizan el ritmo binario, si existe un tercer ruido se habla de ruido triple. La determinacin de la frecuencia cardiaca se realiza contando el nmero de latidos durante un minuto, se debe comparar con el nmero de pulsaciones del pulso radial para investigar si hay dficit de pulso, sea

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se compara la frecuencia cardiaca y las pulsaciones de la arteria radial si hay dficit de pulso o no, para hablar de dficit de pulso, el numero de latidos cardiacos va estar aumentado y el numero de pulsaciones disminuido. En personas adultas que estn en reposo se considera normal la frecuencia cardiaca de 60 a 100 latidos por minuto (promedio 75 latidos por minuto). 4. Aplicacin correcta del receptor: Se refiere al tipo y al tamao del receptor de diafragma, efectuado para la auscultacin. En el receptor de diafragma se escuchan los ruidos de alta frecuencia (1 y 2 ruido). Mientras que en el receptor de la campana se escuchan los ruidos de baja frecuencia (3 y 4 ruido). El diafragma o la campana deben estar levemente aplicados sobre la piel, se debe obtener una perfecta adaptacin de los bordes en el rea que esta siendo auscultada. La auscultacin cardiaca debe ser realizada con el paciente echado, sentado, inclinado hacia delante, decbito lateral, debemos tambin hacer maniobras respiratorias y algunas inspiraciones a fin de aumentar la perceptibilidad auscultatoria en ciertos ruidos cardiacos. El medico debe examinar cuidadosamente los focos de auscultacin, as como toda la regin precordial y el trax anterior y posterior (algunas veces los soplos pueden dirigirse al dorso, por lo que debemos indicar a donde se irradia). FOCOS DE AUSCULTACIN: Dentro de los focos de auscultacin tenemos los siguientes: 1. Foco mitral: Se localiza en el 4 o 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea medioclavicular. (Choque de la punta) 2. Foco artico: Se localiza en el 2 espacio intercostal derecho en la lnea paraesternal. 3. Foco pulmonar: Se localiza en el 2 espacio intercostal izquierdo en la lnea paraesternal. 4. Foco tricuspideo: Se localiza en la base del apndice xifoides. 5. Foco accesorio artico: Se localiza en el 3 espacio intercostal izquierdo en la lnea paraesternal. La auscultacin requiere una mxima concentracin mental y durante algunos minutos de auscultacin se recorre toda el rea precordial. 1. Identificar el 1 y 2 ruido cardiaco y los intervalos que los separan. 2. Conocer el ritmo cardiaco, si es regular o irregular, si es binario. 3. Evaluar el 1 y 2 ruido cardiaco. 4. Frecuencia cardiaca, el numero de latidos cardiacos por minuto y comparar con el numero de pulsaciones del pulso arterial para investigar el dficit de pulso. 5. Investigar la parte sistlica y la parte diastlica para detectar los soplos cardiacos y los ruidos agregados y establecer si son sistlicos o diastlicos. Se debe iniciar la auscultacin a partir del foco mitral pero se debe evitar pasar rpidamente de un foco a otro foco, por que esto nos lleva a un error, adems debemos examinar los puntos intermedios y regiones adyacentes moviendo el estetoscopio lentamente del foco mitral al foco tricuspideo, luego al foco pulmonar y finalmente al foco artico. Existen ciertas maniobras que acercan el corazn a la pared torcica y aumentan ciertos ruidos y podemos emplear estas posiciones accesorias. Para explorar el foco mitral se coloca al paciente en posicin intermedia entre decbito dorsal y lateral izquierdo, aqu se identifica los ruidos cardiaco y soplos, en los focos de punta (mitral y tricuspideo); mientras que en posicin sentado, con inclinacin hacia delante puede poner de manifiesto los focos base (artico y pulmonar). Pero en pacientes con enfisema pulmonar (fumadores) los ruidos cardiacos suelen ser apagados en la regin precordial, pero que estos pueden escucharse con claridad en el epigastrio.

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RITMO: El ritmo cardiaco normalmente es regular (rtmico) pudiendo presentar algunas variaciones respiratorias, cuando hay irregularidad puede ser debido a extrasstoles, fibrilacin auricular. Siendo mejor identificado con electrocardiograma. FRECUENCIA: Para determinar la frecuencia cardiaca se debe contar el nmero de latidos durante un minuto completo. La frecuencia cardiaca normal en reposo, en latidos por minutos es: Lactantes 110 -130 latidos por minuto Nios: 80 -120 latidos por minuto Adultos: 60 - 100 latidos por minuto.

El aumento de frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto se denomina taquicardia, que se puede presentar en diversas condiciones: fisiolgicas (esfuerzo, ejercicio fsico, grandes emociones), patolgicos (estados hipercinticos, arritmias, taquicardias ventriculares, taquicardias paroxsticas supraventriculares). La disminucin de la frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto, se denomina bradicardia, se puede presentar en diversas condiciones fisiolgicas (sueo) y patolgicas (bloqueo auriculoventricular total o parcial, intoxicacin digitlica, mixedema, enfermedad del ndulo sinusal). RUIDOS CARDIACOS NORMALES: Los ruidos cardiacos son resultado de la vibracin producida durante el ruido cardiaco. El primer ruido, es originado por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares, su onomatopeya es LUP. Tiene un componente mitral y un componente tricuspideo que generalmente se escucha como un solo ruido grave, ms intenso en el pex que en la base; sin embrago en personas jvenes y delgadas pueden escucharse separados lo que plantea el diagnostico diferencial con la combinacin del cuarto ruido cardiaco. En los focos de punta (mitral y tricuspideo) el primer ruido es un sonido fundamental y autnomo, mientras que el segundo ruido es un sonido de transmisin, pero sucede lo contrario en los focos de base (artico y pulmonar) donde el primer ruido es de transmisin mientras el segundo ruido es un sonido fundamental o autnomo. Ejemplo: en un foco mitral el primer ruido es de tono propio y mas fuerte que en el foco tricuspideo pero el segundo ruido es igual que en la mitral y en la tricuspidea por ser tono de transmisin. As tambin en el foco artico el segundo ruido es de tono propio y mas fuerte que en el foco pulmonar por que la presin de sangre es mayor que en la circulacin del territorio de la aorta, mientras que el primer ruido en el foco artico y pulmonar es lento por ser de transmisin. Focos de auscultacin Foco mitral Foco tricuspdeo Foco pulmonar Foco artico Primer ruido ++ + + + Segundo ruido + + + ++

RUIDOS DE CIERRE VALVULAR: Dentro de estos tenemos el primer y segundo ruido cardiaco. Primer ruido cardiaco: Esta dado principalmente por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares y la contraccin ventricular (sstole ventricular), el ruido producido por el cierre tricuspideo es mas dbil que el cierre de la vlvula mitral.

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Alteraciones del primer ruido cardiaco: existen los cambios de intensidad y los desdoblamientos, la intensidad del primer ruido que depende de la posicin de las vlvulas auriculoventriculares al inicio del sstole ventricular por la velocidad de ascenso de la presin intraventricular y la tensin que desarrollan las paredes ventriculares en especial las del izquierdo. Desdoblamiento del primer ruido cardiaco. Esto puede ocurrir de manera fisiolgica, que durante la inspiracin, el primer ruido se desdobla y durante la espiracin se junta. Tambin puede ocurrir por bloqueo avanzado (bloqueo de rama derecha) debido al asincronismo normal de la contraccin, que se hace evidente por que el primer cierre es de la vlvula mitral luego de la tricuspdea, por retardo de la conduccin elctrica hacia el ventrculo derecho. Segundo ruido cardiaco: Es debido al cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares, primero se cierra la aorta luego la arteria pulmonar por lo tanto existen dos componentes artico y pulmonar. Alteraciones del segundo ruido: Aumento de intensidad: La intensidad del segundo ruido depende de la magnitud de la presin diastlica, sistmica y pulmonar, se produce en las siguientes patologas: hipertensin arterial, hipertensin pulmonar, aneurisma de la aorta y trax de zapatero. Disminucin de la intensidad: Se produce cuando la presin diastlica, artica o pulmonar esta disminuido como ocurre en la estenosis artica, estenosis pulmonar e insuficiencia artica. Desdoblamiento del segundo ruido: Se distingue un desdoblamiento fisiolgico y patolgico. En el desdoblamiento fisiolgico existe un asincronismo en el cierre de las vlvulas sigmoideas, primero se cierra la aorta y luego la pulmonar; durante la inspiracin llega mas sangre a las cavidades derechas lo que hace que el sstole ventricular derecho demore mas, por lo tanto el cierre pulmonar se retarda, como consecuencia se origina el desdoblamiento del segundo ruido. En el desdoblamiento patolgico, el desdoblamiento es amplio, los componentes del segundo ruido se movilizan con la respiracin pero no llegan a juntarse durante la respiracin, esto se debe a dos causas fundamentales: por retraso del ventrculo derecho, bloqueo avanzado de rama derecha, embolia pulmonar masiva y la traccin idioptica de la arteria pulmonar por el cierre temprano de la sigmoidea artica. RUIDOS DE LLENADO VENTRICULAR: Dentro de estos tenemos el tercer y cuarto ruido y los galopes. Tercer ruido cardiaco: Se debe a la brusca entrada de sangre al ventrculo, durante la fase de llenado rpido, lo cual produce una vibracin de la pared ventricular. Este ruido mas se ve, se palpa y se ausculta; se debe utilizar para esto la campana del estetoscopio, aplicando una ligera presin puede encontrarse con cierta frecuencia de manera fisiolgica en los nios y jvenes, pero en pacientes mayores de 40 aos es patolgico y se habla de galope ventricular, las causas pueden ser: insuficiencia cardiaca, debito cardiaco alto, anemia, beri beri, insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspdea, hipertiroidismo. Cuarto ruido cardiaco: Se produce al final de la distole ventricular, la contraccin auricular acelera el flujo sanguneo que hace vibrar la pared ventricular, se considera al cuarto ruido patolgico por que no se presenta en personas normales. Ejemplo: estenosis artica, hipertensin arterial, coartacion de la aorta. Ritmo de galope: Es un ritmo de tres tiempos, el galope en tercer ruido se produce en distole temprana, es decir en la fase de llenado rpido, se presenta en personas mayores de 40 aos, revela directamente el estado funcional del miocardio. Tambin se llama galope ventricular. El galope del cuarto ruido se debe al incremento de la resistencia al llenado ventricular telediastolico por la

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perdida de la distensin del miocardio, es indicativo de la disfuncin diastolica, tambin se llama galope auricular. RUIDOS EXTRACARDIACOS: Frote pericrdico: Es muy semejante al ruido que se produce al frotar un cuero, se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio, se localiza con mayor frecuencia en la regin paraesternal izquierda, aumenta la intensidad con el aumento de la presin con el estetoscopio, algunas veces es posible auscultar con el paciente inclinado hacia delante.( pericarditis). Crujido mediastinico: Se presenta en caso donde existe un enfisema mediastinico, por lo general se encuentra en sstole ventricular.