FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil

0701132771
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado

ESPINOZA RAMON CARMEN ROSA

Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

ecuatoriana

Viudo

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

MACHALA 072983468

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

CIUDADELA LAS BRISAS MZ C3 VILLA 5 carmen.espinoza@hotmail.es

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes

0700655079
SI SI

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

NO NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

MARTINEZ PALADINES SEGUNDO AGUSTIN AUXILIAR, CRUZ ROJA EL ORO SI NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN CARGO / FUNCIN PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) PROVINCIA CIUDAD

UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

DOCENTE

02/04/2012

EL ORO

MACHALA

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A) PAS PROVINCIA

UBICACIN CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

CASA

ECUADOR

EL ORO

MACHALA

LAS BRISAS MZ C3 VILLA 5

29/09/1979

29/09/1979

3-1-21-96-5-00

50.000,00

SUBTOTAL USD

50.000,00

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la
matrcula)

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD 1.090,00 SUBTOTAL USD

MARCA

AUTOMOVIL

OCF0678

1997

MAZDA

1.090,00

5.000,00 500,00

5.500,00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha. N. CUENTA INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR ECUADOR

AHORRO AHORRO

1010437853 1038551292

BANCO DE MACHALA BANCO PACIFICO

SUBTOTAL USD

21.543,40 0,00 21.543,40

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

78.133.40

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. TIPO DE CRDITO (Referencia H) PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

ECUADOR CREDITO DE CONSUMO

BANCO DE MACHALA

3.800,00

SUBTOTAL USD

3.800,00 3.800,00

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
78.133,40
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD

3.800,00
USD

74.333,40
USD Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

2011 MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

MACHALA, 10/04/2012

FIRMA DEL DECLARANTE