CIRCULACION EXTRACORPOREA

Estela Huancaviri Snchez Perfusionista INCOR- ESSALUD Febrero 2012

ANTECEDENTES HISTRICOS
1812 Le Gallois primer concepto de circulacin extracorprea 1869 Ludwing primera vez oxigena sangre de forma artificial 1916 Howell y MC Lean descubren la heparina 1953 Jhon Gibbon realiza la primera ciruga con la maquina de corazn pulmn

HISTORIA DE C.E.C EN PER

1957-1959 Dr. Peshiera y Baracco Primera ciruga cardiaca experimental en los hospitales 2 de Mayo y Arzobispo Loayza 1982 Dr. Salazar, realiza primera ciruga cardiaca con circulacin extracorprea en Trujillo. Dr. Rig ciruga cardiaca congnita acianotica Hospital Militar. 1965 Dr. Peshiera y Dr. Zerbini (BRASIL), inicia ciruga cardiaca en hospital Obrero. 1980 Se cuenta con personal entrenado y altamente calificado Enfermera Perfusionista

OBJETIVO
Conocer las caractersticas fisiolgica funcionales y practicas de la C.E.C

CIRCULACIN EXTRACORPREA
Es un estado shock controlado, manejo de la funcin hemodinmica por medio de un corto circuito veno-arterial, permitiendo drenar la sangre venosa al oxigenador y devolviendo oxigenada, sin pasar por el sistema cardiopulmonar.

SISTEMA EN C.E.C.
Existen 3 condiciones -Flujo de sangre que se acerque al gasto cardiaco en estado de reposo del paciente -El oxigeno liberado sea suficiente para mantener integridad de las funciones basales de rganos y tejidos -Los componentes de la sangre no se alteren ni se destruya durante la C.E.C.

TEJIDOS REMPLAZADOS CORAZN Y PULMN

CORAZON , la funcin principal genera la energa para movilizar la sangre. En C.E.C. la bomba que genera presin para transportar sangre es representada clnicamente por los indicadores de contractilidad, se calcula el flujo de sangre enviado como el parmetro conocido ndice cardiaco.

El ndice Cardiaco basal representa el volumen de sangre que bombea el corazn 2.4 a 4.5 L/min./m2. En C.E.C. bombea este volumen de sangre por min. y variar el volumen dependiendo del pact. En ciruga se maneja 2.4 L/min./m2 a mayor aumento puede causar hemlisis, trauma sanguneo y formacin de micro mbolos

C.E.C LEY DE POISEUILLE

El flujo de sangre a travs de un tubo, el radio del mismo , la viscosidad del flujo y la diferencia de presiones entre uno y otro lado del tubo. En la bomba debe poseer como caractersticas los determinantes de Poiseuille, generando una diferencia de presiones en capacidad de enviarlo nuevamente a la circulacin sistmica.

PULMN Y APORTE TISULAR DE OXIGENO

La funcin del pulmn retira O2 del aire lo lleva a la sangre venosa, elimina CO2 al exterior , filtra desechos txicos, en C.E.C esta funcin lo suple la membrana del oxigenador, sistema encargado de llevar a cabo el intercambio gaseoso de interfase gaseosa directa.

El rea de superficie en contacto es una de las variables que mas se modifica , en el pulmn normal es 100 m2 en C.E.C el rea de intercambio se acerca a los 12 m2. La forma de los alvolos respiratorios hacen que la difusin pulmonar tenga un rea de contacto muy extensa por la cual la sangre venosa es capaz de oxigenarse completamente.

Dentro de la bomba la oxigenacin cambia porque el rea de superficie es pequea , por lo tanto debe aumentarse la presin parcial de del gas. El espesor de la membrana de difusin acta de forma mas fisiolgica , interponiendo una membrana entre el gas y la sangre, evitando activacin plaquetaria y del complemento.

SISTEMA DE PROTECCIN LA HIPOTERMIA

Acta como mecanismo de proteccin ante la hipoxia, por cada 5 C que se disminuya la T la tolerancia a la hipoxia aumente hasta 50% y el consumo de oxigeno tisular disminuye proporcionalmente. Sin embargo la disminucin de la temperatura desencadena cambios en la estructura de hemoglobina que traslada la curva de disociacin hacia la izquierda.

SANGRE Y VASOS SANGUNEOS

Uno de los sistemas mas afectados por la bomba es el sistema circulatorio. Fenmeno importante en la C.E.C. es el secuestro de liquido en la micro circulacin originado por vasoconstriccin sistmica generado por la hipotermia, trauma quirrgico, activacin plaquetaria y la activacin del complemento.

La vasoconstriccin comienza en al iniciar la C.E.C. El drenaje sbito de sangre hacia la maquina sin reemplazo equivalente a travs de la cnula arterial equivale a una hemorragia masiva y sbita con la respuesta inflamatoria.

LA HEMODILUCION
Produce una disminucin en la presin oncotica del plasma que libera lquidos al espacio intersticial , significa que puede presentar hiponatremia o hipokalemia leve se corrige al eliminar el liquido de exceso

El contacto de la sangre con superficies no endoteliales activa las plaquetas produciendo trombo plaquetario,trombocitopenia y disfuncion plaquetaria. Activa el complemento produciendo una rpta. Inflamatoria sistmica.

La activacin de la coagulacin desencadena el consumo de los factores de la coagulacin a pesar del uso de la heparina. La activacin de la va de la calicreina produce bradiquinina cuya funcin es el aumento de la permeabilidad vascular y vasoconstriccin.

COMPONENTES DE LA BOMBA
Maquina con bomba de rodillo o centrifuga Intercambiador de calor Filtros Hemoconcentradores Cnulas, tuberas y conexiones Maquina de tiempo coagulacin activada

CONDUCCIN DE LA PERFUSIN
Durante la exclusin CP la circulacin es controlada por la perfusionista OBJETIVO Mantener una percusin tisular adecuada Satisfacer las demanda de energa

PARMETROS DE LA PERFUSIN
PRE-by pass
Hematocrito Bsico Checklist Anti coagulacin Canulacin Inicio del by pass Temperatura EKG PAM

- F. Renal
- Est. cido

CONDUCCIN
PRE-by pass evaluacin aplicacin de formulas determina flujo sanguneo, cebado, tallas de cnulas ,uso de drogas y otros 2. HEMATOCRITO indicador la cantidad de hemoglobina disponible para el transporte de oxigeno. .valor Hto en by pass 30 a 35 % .valor mnimo Hto by pass 25 % El hematocrito resulta de la dilucin del volumen de cebado del DCP

3. Cheklist 4. ANTICOAGULACION, uso de la heparina, forma sistmica dosis 4 MG x Kg. de peso monitorizado por el Tiempo Activado de Coagulacin (TCA) que tiene como reactivo celite o Kaoln - El TCA post heparina 4 a 5 veces el valor basal - El TCA en by pass mayor 480 seg. - El TCA menor 480 seg. Requiere refuerzo Pacientes con antitrombina III deficiente requerirn plasma fresco congelado Antdoto de la heparina es la protamina x 1.3 mg Kg. peso

5. CANULACION. Estereotoma media, apertura de pericardio , exposicin de corazn y grandes vasos, colocacin jaretas aurcula derecha y aorta, Adm. de heparina , introduccin de cnula arterial y venosa conectando al paciente al circuito extracorpreo 6. INICIO DEL BY PASS . Flujo de sangre . Verificar la presin de la lnea arterial mximo 200mmhg . Sensor de nivel, sensor de burbujas . Flujo y concentracin de Gas . Saturacin venosa i arterial

7. TEMPERATURA, efecto protector en la hipotermia, el consumo de oxigeno metablico disminuye a temperaturas bajas. El by pass normotermico causa menos disfuncin plaquetaria. Monitoreo de T esofgica, rectal ,timpnica, vesical La gradiente de T NSF Y TR indican velocidad y homogeneidad de enfriamiento y calentamiento 8. MONITOREO EKG, Presin venosa central, Swan Ganz

9. PRESION ARTERIAL MEDIA, en by pass refleja la relacin entre flujo lineal de la bomba arterial y resistencia arterial perifrica. Hipotensin, la resistencia vascular sistmica es reducido causando hipotensin. Factores que reducen temporalmente PAM en CEC: -reacomodacin volumen -agentes anestsicos -contacto de sangre circuito no endotelial -ausencia onda pulso -reduccin del tono arterial -traumatismo operatorio -temperatura -hemodilucin nivel de catecolaminas disminuye.

10. FUNCION RENAL,.

- indicador adecuada perfusin - los riones reciben cerca del 27 % del gasto cardiaco requiere 7 % oxigeno del cuerpo - adecuada funcin renal es 0.5 a1.0 ml Kgxhr - prevencin de hiperkalemia

11 ESTADO ACIDO BASICO, el ph sangre 7.35 a 7.45 Mecanismos para mantener el equilibrio a. Sistema buffer neutraliza exceso de cido b. Aparato respiratorio ajusta niveles de CO2 c. Riones excretan el exceso de cidos y lcalis Sistemas para el manejo del equilibrio cido-base. a. Ph stat mantiene el ph en un valor fisiolgico de 7.40 independiente de la T corporal b. Alfa Stat ajusta a valores fisiolgicos normotermia

PROTECCIN MIOCRDICA
Es la proteccin qumica al miocardio , la parada ser en distole OBJETIVO -Proteger al corazn durante el periodo de arresto -Producir mnima fibrilacin y actividad elctrica -Cardioplegia en isquemia mejora la FV post oper. -Reduce el consumo de oxigeno durante clampaje METODO -Administracin de solucin cardioplegica qumica rica en potasio por va anterograda o retrograda

TIPOS DE CARDIOPLEGIA
CRISTALOIDE SANGRE (2:1,4:1,8:1 SANGRE SOLA) ANTEROGRADA : RAIZ DE AORTA, OSTIUM CORONARIA RETROGADA: SENO CORONARIO

Demanda de oxigeno
PC normotermico(37C)

Reduccion

1mL/100gr/min

90%

Hipotermico(22C)

0.30mL/100gr/min

99%

Hipotermico(10C)

0.1mL/100gr/min

-97%

ULTRA FILTRACIN
Separacin selectiva del agua plasmtica y solutos de bajo peso molecular (< 50mil daltons) del espacio intravascular a travs de un filtro de membrana semipermeable en concentracin isosmotica con la sangre obedeciendo a una gradiente de presin. Previene el edema tisular. Permite la eliminacin de factores mediadores de la reaccin inflamatoria sistmica (citokinas, interleukinas, C3- C5) Incrementa el nivel de Hematocrito

EFECTO COLATERALES DE LA C.E.C

PULMONES: Atelectasias Incremento del agua interst. Edema pulmonar Leucoembolizacion RENAL: disminucin de la filtracin glomerular Falla renal aguda crnica. NEUROLOGICO: Embolia cerebral Hemorragia cerebral Apopleja Dficit temporaria Disminucin del flujo cerebral sang. HEMATOLOGICO: Coagulopatia Disfuncin plaquetaria Electrolitos del plasma disminuido Hematocrito disminuido.

SISTEMA DEL anafilotoxina

Produccin de C3 y C5

COMPLEMENTO

Liberacin de metab. De Ac. aracnoico Liberacin de radicales libres O2 ENDOCRINOLOGICO: Incremento de catec. Incremento Vasopres. Incremento Renina Angioten. y Aldosterona Disminucin de T3 Disminucin a la respuesta de Ins. Y Glucosa Disminucion de ACTH. HEPATICO: Ictericia Elevado enzimas del Hgado