Você está na página 1de 432

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade Fernando Damata Pimentel Prefeito Helvcio Miranda Magalhes Jnior

Secretrio Municipal de Sade Maria do Carmo Secretria Municipal Adjunta de Sade Distribuio e Informaes: Secretaria Municipal de Sade Assessoria de Comunicao Av. Afonso Pena 2336 - 12 andar CEP 30130-006 Tel: (31) 32775271 e-mail: smsa@pbh.gov.br Reviso ortogrfica e copidesque Esmeralda Madureira

Ficha catalogrfica elaborada pela Bibliotecria Ana Cristina de Vasconcellos - CRB6/505


Avanos e desafios na organizao da ateno de sade em Belo Horizonte / A946 organizadora, Maria Aparecida Turci. Belo Horizonte : Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte : HMP Comunicao, 2008. 432 p. : il., p&b, tabs., grafs., maps. Inclui bibliografia. 1. Sade da famlia . 2. Ateno primria sade. 3. Programas nacionais de sade. 4. Sade pblica Belo Horizonte (MG). I. Turci, Maria Aparecida. II. Belo Horizonte (MG). Secretaria Municipal de Sade. CDD: 362.1042 CDU: 614.063

Apresentao
O municpio de Belo Horizonte tem longa trajetria na organizao do seu sistema de sade e na implementao do Sistema nico de Sade. So mais de duas dcadas seguindo os passos da estruturao da prestao de servios, sempre em busca de inovao, qualidade e justia social. A gesto da sade municipal optou por vigoroso movimento em prol do fortalecimento da rede de ateno bsica, entendendo-a como um ponto do sistema capaz de propiciar populao a ateno necessria para a soluo da maioria de seus problemas de sade, a criao de vnculo e a longitudinalidade do cuidado. Com a implantao de mais de 500 equipes de sade da famlia no municpio, a rede de sade cresceu e se renovou. Enfrentamos muitas dificuldades: ainda sofremos com a insuficincia de profissionais em quantidade e formao adequada para esta proposta assistencial, e as tentativas de soluo, no mbito local ou nacional, ainda no causaram impacto significativo na problemtica da fixao do mdico na ateno bsica; ainda enorme a necessidade de investimentos em infra-estrutura para que a ateno bsica alcance a abrangncia necessria; a atuao em rede do sistema municipal ainda no constituiu a articulao adequada para propiciar a integralidade e garantir o papel de coordenao do cuidado pela ateno bsica. Mas a realidade tem mostrado que o potencial desta proposta bem maior que seus desafios. Hoje a populao de Belo Horizonte reconhece a rede de ateno bsica e suas equipes como referncia na ateno sade. Os vnculos esto sendo criados e os profissionais tm dado demonstrao de seu

compromisso com a proposta e de sua responsabilizao pela populao sob seus cuidados. Esta publicao procura responder necessidade de avano. Reflete o que a instituio responsvel pela gesto municipal pensa sobre as formas de organizar o trabalho no mbito dos centros de sade. Longe de ser uma tentativa de normatizar a organizao local, pretende servir de ferramenta para que as equipes tornem seu processo de trabalho mais organizado, eficiente e, conseqentemente, mais prazeroso. A partir da observao das experincias exitosas, da discusso com os profissionais, gerentes locais, distritos e tambm do controle social, foi possvel acumular contedos para elaborar as propostas apresentadas neste documento. Em enorme movimento de horizontalizao e escuta, foi realizada a reflexo a partir da prtica, a avaliao, o redirecionamento e a proposio de mudanas com segurana. As discusses aqui relatadas visam explicitar o que a Secretaria Municipal pensa e pretende com o grande investimento feito na ateno bsica. Por fim, visam apoiar esta enorme rede, que se compe das equipes de sade da famlia articuladas com as equipes matriciais e profissionais de apoio, para que, a partir do dilogo permanente entre si, com a gesto e a populao da cidade, possam concretizar seu papel no processo histrico de reforma do sistema de sade em Belo Horizonte. com muito orgulho que apresentamos a edio deste livro que, planejado e organizado como material de estudo e consulta para os profissionais de Belo Horizonte, poder certamente ajudar gestores, trabalhadores, usurios, pesquisadores e interessados na militncia por um sistema de sade mais prximo da populao e de suas necessidades.

Helvcio Miranda Magalhes Jnior Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte

Prefcio
A profunda discusso e a bagagem conceitual presentes nesta publicao est em consonncia com a necessidade de expressar para a rede de sade de Belo Horizonte o que a Secretaria Municipal de Sade, entendida como o conjunto de seus gestores e trabalhadores, pensa e espera da Ateno Bsica no municpio. Aps a implantao de 500 equipes de sade da famlia e a busca de sua articulao com a totalidade da rede de ateno bsica, foi possvel perceber que, superados os desafios iniciais, outros se apresentaram, mudaram de intensidade, mas ainda continuam enormes. A ampliao do acesso da populao aos Centros de Sade, dado pelo incremento de recursos, pela instituio de processos de trabalho mais acolhedores, por um lado demonstrou o fortalecimento do vnculo da populao com as equipes e colocou a ateno bsica como a principal porta de entrada do sistema de sade municipal, mas, por outro, levou as equipes a priorizar o atendimento da demanda em detrimento do acompanhamento e seguimento dos usurios e famlias. Outro enorme desafio o de disseminar e coletivizar as diversas reflexes no mbito da gesto central, compartilhando com os demais nveis de gesto, com trabalhadores e usurios. Esse debate se faz imprescindvel para a permanente reviso e retroalimentao do projeto. Foi em busca de propostas e contribuies para as equipes locais que se realizou a ampla discusso, documentada nesta publicao. A Gerncia de Assistncia, com o total apoio da Gesto do municpio, constituiu diversos grupos de trabalho,

compostos por trabalhadores das unidades de sade, distritos e nvel central, bem como gerentes dos diversos nveis da gesto. Foram mais de 200 profissionais envolvidas no processo. Esses grupos se reuniram por cerca de seis meses e apresentaram o produto de suas discusses para anlise e discusso das propostas. Foi o fruto do trabalho desses grupos que gerou o documento que aqui se apresenta. Ao final de 2006, o contedo deste documento foi amplamente discutido em todos os distritos e todos os centros de sade do municpio, para conhecimento de todos e para que as equipes locais pudessem iniciar as mudanas necessrias na sua organizao. O objetivo final, portanto, propiciar aos inmeros trabalhadores da rede bsica de sade, a partir da declarao do que se espera de cada um e da viabilizao de estratgias, um melhor e mais solidrio ambiente de trabalho. populao da nossa cidade, o objetivo permanece oferecer uma assistncia sade qualificada e resolutiva. Temos muito a agradecer a todos os que se envolveram neste processo e contriburam para a sua elaborao. A toda a rede que acredita ser possvel transformar a realidade a partir da reflexo sobre a prtica e da ousadia de operar as mudanas necessrias.

Snia Gesteira e Matos Gerente de Assistncia da Secretaria Municipal de Sade

Organizadores
organizao geral Maria Aparecida Turci estratgia SF Maria Aparecida Turci apoio a Estratgia SF Snia Gesteira e Matos sade mental Rosemeire Silva Miriam Nadim Abou-Yd sade bucal Carlos Alberto Tenrio Cavalcante Eliana Maria de Oliveira S processo de trabalho no CS Jussara Melo Serafim Barbosa Santos Filho vigilncia e promoo sade Celeste de Souza Rodrigues ngela Parrela ateno domiciliar Maria Aparecida Carvalho Ribeiro Silvana Martins Rosa regulao assistencial Maria Terezinha Gariglio rede assistencial de urgncia Andra Fonseca e Silva Lilian C. Fulgncio Neiva Mariza Aparecida Amorim informaes em sade Cristina Nogueira Patrcia Alves Evangelista acolhimento e demanda espontnea Maria Aparecida Turci

Lista de Siglas
AA - rea de Abrangncia ACS - Agente(s) Comunitrio de Sade AIH - Autorizao de Internao Hospitalar CDS - Comisso Distrital de Sade CERSAM - Centro de Referncia em Sade Mental CLS - Comisso Local de Sade CMC - Central de Marcao de Consultas CMS - Conselho Municipal de Sade CS - Centro(s) de Sade DST - Doena Sexualmente Transmissvel ESF - Equipe(s) de Sade Famlia ESM - Equipe(s) de Sade Mental GEAS - Gerncia de Assistncia GEEPI - Gerncia de Epidemiologia e Informao GERASA - Gerncia de Ateno Sade GEREPI - Gerncia de Regulao Epidemiologia e Informao GERG - Gerncia de Regulao

HC - Hospital das Clnicas HOB - Hospital Odilon Behrens IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IRA - Infeco Respiratria Aguda MS - Ministrio da Sade ONG - Organizao No-Governamental OMS - Organizao Mundial de Sade PAD - Programa de Ateno Domiciliar PROESF - Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia ProGRAB - Programao para Gesto por Resultados na Ateno Bsica SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica SIH - Sistema de Informao Hospitalar SISREG - Sistema de Regulao SINASC - Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos SISPRENATAL - Sistema de Informao do Pr-Natal SMSA - Secretaria Municipal de Sade SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao SUS - Sistema nico de Sade TRO - Terapia de Reidratao Oral UPA - Unidade de Pronto Atendimento URS - Unidade de Referncia Secundria

Sumrio

4. SADE BUCAL Justificativa e compromissos Metodologia Gesto Educao permanente


3. SADE MENTAL Principios e diretrizes do cuidado ao portador de sofrimento mental Principios e diretrizes da interface Sade Mental e SF Politica de capacitao

104 104 107 112 114 114 115 119 120

2. CONSTRUO DA ATENO BSICA EM BELO HORIZONTE Papel da rede bsica dentro do sistema Papel da Estratgia de Sade da Famlia Atribuies das Equipes de Sade da Famlia (ESF) Bilogos e Veterinrios Papel do gerente do Centro de Sade Atividades matriciais do CS

INTRODUO Belo Horizonte e a Regio Metropolitana Sistema nico de Sade em Belo Horizonte Breve histrico da Sade da Famlia em Belo Horizonte

13 13 23 32

44 46 53 57 77 81 83

10. REGULAO ASSISTENCIAL Recomendaes para consultas especializadas, procedimentos e exames de mdia complexidade Procedimentos de apoio diagnstico Estratgias para a reorganizao em cada distrito

9. ATENO DOMICILIAR Conceitos e princpios I - Ateno domiciliar na SMSA-BH Propostas A visita domiciliar Padronizao, protocolos e fluxos

8. ACOLHIMENTO E DEMANDA ESPONTNEA O acolhimento no momento atual A organizao da porta de entrada do CS


7. CUIDADO INTEGRAL NOS CICLOS DE VIDA

6. VIGILNCIA E PROMOO SADE Aes de vigilncia na SMSA-BH Projeto Promoo de Modos de Vida Saudveis BH-Sade Papel da rede bsica

Processo de trabalho em sade Estratgias de reorganizao do processo de trabalho A integrao no CS e o trabalho em equipe

5. ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO NOS CENTROS DE SADE


121 124 128 173 183 185 187 188 194 210 211 215 223 224 226 230 232 234 235

237 246 249

REFERNCIAS

AUTORES

12. EXPERINCIAS DOS DISTRITOS SANITRIOS NA ORGANIZAO DOS SERVIOS Promoo em sade no Distrito Sanitrio Barreiro Prticas de telessade no Distrito Sanitrio Oeste Estratgia de ateno sade de populao vulnervel - Distrito Sanitrio Centro-Sul Experincia consolidada de regulao assistencial - Distrito Sanitrio Leste Distrito Sanitrio Nordeste - Grupo Temtico da Criana e do Adolescente Integrao entre poltica de sade mental e a Estratgia de SF - Distrito Sanitrio Noroeste Implantao da Estratgia de SF no Distrito Sanitrio Norte - 100% de populao SUS dependente DS Pampulha: implantao da Estratgia de SF em rea com 50% de cobertura Integrao entre rede assistencial de urgncia e ateno bsica: a experincia de Venda Nova

11. REDE ASSISTENCIAL DE URGNCIA Diretrizes propostas Conceitos de urgncia A interface servios de urgncias e CS Papel e responsabilidade da rede de atendimento Fluxogramas definidos junto rede bsica Organizao de insumos para urgncia/ emergncia no CS Monitoramento, acompanhamento e avaliao de urgncia/emergncia Relao dos anexos

250 255 256 267 267 278 283 284 288

335 335 348 356 365 371 379

392 399 406 414 422

Introduo
Belo Horizonte e a Regio Metropolitana - RMBH
Belo Horizonte foi inaugurada em 1897 para ser a nova capital de Minas Gerais. Projetada para abrigar 200 mil moradores, hoje possui cerca de 2,4 milhes de habitantes e ocupa rea de 330,9 Km. Com localizao privilegiada e estratgica em relao aos principais centros do pas e da Amrica Latina, conta com facilidade de acesso areo e rodovirio, o que lhe tem conferido, dentre outras, a caracterstica de ser "aquilo que os gegrafos chamam de cidade funcional" (GOMES, 2000) e, por isso mesmo, tem se transformado em importante plo nacional de turismo de eventos e negcios, alm de plo tecnolgico (PBH, 2005). Para gesto e planejamento da cidade, Belo Horizonte subdividida em nove reas administrativas regionais, que coincidem com nove distritos sanitrios (Figura 1). A Figura 2 apresenta a distribuio da populao de Belo Horizonte por distrito sanitrio, em 2000.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

13

FIGURA 1 Unidades Administrativas Regionais

Fonte: Relatrio de Gesto/SMSA - 2006

FIGURA 2 Populao de Belo Horizonte por unidades Administrativas/ distritos sanitrios (2000)

Fonte: Relatrio de Gesto/SMSA - 2006

14

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

A Regio Metropolitana de Belo Horizonte - RMBH integra 34 municpios, incluindo-se a capital mineira (Figura 3). Abriga em torno de 4,5 milhes de habitantes em uma rea de 9.459,1 Km. Dos 34 municpios, Vespasiano, Santa Luzia, Ribeiro das Neves, Contagem, Sabar, Nova Lima, Brumadinho e Ibirit estabelecem com Belo Horizonte o seu limite geogrfico.

Figura 3 Mapa da Regio Metropolitana de Belo Horizonte

Fonte: Relatrio de Gesto/SMSA - 2006

Indicadores sociodemogrficos Entre 1991 e 2000, Belo Horizonte cresceu a 1,1% , demostrando claro processo de saldo migratrio negativo, como em outras capitais do pas - 1,2% / Brasil (MACHADO, 2003). O processo de queda da fecundidade e de aumento da esperana de vida ocorrido nos ltimos 20 anos na RMBH
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

15

e, especialmente, em Belo Horizonte, segue tendncia geral ocorrida em todo o Brasil. A conjugao destes dois fatores implica no envelhecimento da populao (MACHADO, 2003): enquanto o grupo etrio de 0 a 4 anos perde quase 40% de participao relativa entre os censos de 1980 e 2000, o grupo mais avanado ganha entre 50% a 100% de participao. Na RMBH, as anlises demonstram que o envelhecimento ocorre mais em Belo Horizonte e entre as mulheres e que a populao da Capital mais velha que a dos outros municpios. Em Belo Horizonte, entre as 9 regies administrativas, observa-se que a regio Centro-Sul possui estrutura etria mais idosa, com participao feminina proporcionalmente maior. Em contrapartida, as regies Barreiro e Norte possuem estrutura etria mais jovem, semelhante aos municpios perifricos, coincidindo com as reas que ainda tm um crecimento populacional significativo. A taxa de fecundidade de Belo Horizonte, que j era menor do que 2,0 em 1991, chega a 1,65 em 2000: so valores abaixo do nvel de reposio. Isto significa que, no mdio e longo prazo, a populao no conseguir repor-se, isto , a populao comea a diminuir em termos absolutos. Sabendo-se que o saldo lquido migratrio do municpio negativo, no est longe o dia no qual a populao de Belo Horizonte ir decrescer. No que se refere ao saneamento bsico, considerando que no Brasil menos de 50% da populao urbana atendida por rede geral de esgoto, a cobertura deste servio em Belo Horizonte muito boa. O municpio possui quase 93% dos domiclios atendidos por rede de esgoto, sendo que este percentual alcana 98% na Regional Centro-Sul. Os demais municpios da RMBH tm uma mdia de 64% de cobertura. O abastecimento de gua e a coleta de lixo tm ndices de atendimento ainda melhores do que o acesso ao esgoto
16
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

tanto em Belo Horizonte como nos demais municpios, embora seja mantido o diferencial de atendimento de Belo Horizonte em relao a estes. Com referncia aos padres do IDH - ndice de Desenvolvimento Humano, Belo Horizonte (IDH = 0,780) situavase, em 1991, muito proximamente ao limite a partir do qual os municpios so includos no grupo de nvel mais elevado. guisa de comparao, o IDH de Minas Gerais, em 1996, foi de 0,823. Em 2000, Belo Horizonte atingiu o IDH-M 0,839. Destaques econmicos A RMBH, sob vrios aspectos, a mais dinmica do Estado de Minas Gerais. responsvel por 34,44% do PIB estadual, cujo peso maior atribudo ao setor de servios (42,80%), seguido pelo setor industrial (33,83%). No ano de 2000, o municpio de Belo Horizonte participou com 21,46% do PIB estadual e com 62, 31% daquele da regio metropolitana, ou seja, quase trs vezes mais que a somatria dos municpios que ocupavam a segunda e a terceira colocao (Betim e Contagem). Assim, o municpio de Belo Horizonte possui forte valor agregado em sua capacidade produtiva em relao aos demais municpios da regio. As principais indstrias hierarquicamente ordenadas para o ano de 2002 foram representadas pela indstria metalrgica (16,95%), indstria de bebidas (15,43%), de material eltrico, eletrnico e de comunicao (9,18%), de produtos alimentares (8,48%) e do vesturio, calado e artefatos de tecidos (7,25%). Se a participao de Belo Horizonte no segmento industrial alta, a participao do municpio em relao regio metropolitana no setor de servios pode ser considerada de uma primazia quase absoluta (77,4% do PIB setorial em 1999).
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

17

De acordo com os dados acima, verifica-se que a cidade de Belo Horizonte continua centralizando grande parte das atividades econmicas desenvolvidas na regio metropolitana e no Estado de Minas Gerais. Nesta direo, Belo Horizonte pode se constituir como plo concentrador de servios estratgicos que alimentam a cadeia produtiva de cadeias industriais de alta tecnologia (ARAJO, 2003). Controle social em sade e participao popular O Conselho Municipal de Sade de Belo Horizonte - CMS - exemplo de participao e controle social em sade exercido de forma democrtica e atuante na construo de um sistema de sade pblico de qualidade. Em 2007 o CMS de Belo Horizonte completa 16 anos de atuao e, desde ento, diversas conferncias e plenrias tm sido realizadas. A primeira conferncia municipal de sade de Belo Horizonte, intitulada Pr-Conferncia, ocorreu no primeiro semestre de 1986, foi organizada por tcnicos da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, precedendo a Pr-Conferncia Estadual preparatria para a VIII Conferncia Nacional de Sade. A II Conferncia Municipal de Sade foi realizada em novembro de 1990 e teve como objetivos discutir as polticas de sade para o municpio e constituir um Conselho de Sade, incluindo a elaborao e a aprovao de seu estatuto. Desde ento sete novas conferncias municipais de sade foram realizadas em Belo Horizonte, sendo estas efetivas e importantes na construo do SUS e do controle social neste municpio. A cada nova conferncia a participao e o envolvimento da populao de Belo Horizonte cresceram em quantidade e qualidade. Os temas desenvolvidos nessas conferncias demonstram preocupao com os rumos do SUS no
18
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

municpio e compreenso da complexidade para garantir sade de forma eqnime, universal e de qualidade. Em Belo Horizonte, a participao popular ocorre nas Comisses Locais de Sade - CLS (que funcionam em todas as unidades de sade), nas nove Comisses Distritais de Sade - CDS e no Conselho Municipal de Sade - CMS. Pode-se dizer que o controle social exercido efetivamente na ponta do sistema, onde ocorre a ao de sade coletiva e individual. Os resultados dessa conquista e das lutas constantes so demonstrados na efetivao e crescimento do SUS em Belo Horizonte, plo estadual e municipal de assistncia em sade, exemplo de gesto participativa e de inovao nos modelos de ateno em sade. Alm da participao efetiva do Conselho Municipal de Sade de Belo Horizonte na gesto do SUS/BH, os muncipes tm o privilgio e a responsabilidade de construir um processo democrtico e descentralizado de tomada de deciso atravs do Oramento Participativo - OP incluindo , um recente formato digital que mobilizou diretamente cerca de 500 mil votos em obras estruturantes na cidade. Perfil epidemiolgico da populao O quadro de sade do municpio no difere muito daquele das grandes cidades brasileiras. Usando a base de dados de 2004, com relao mortalidade as doenas do aparelho circulatrio representaram 28,1% dos bitos de residentes em BH. Em segundo lugar esto as neoplasias, com 16,1% dos bitos, e as causas externas, representando 14,2% do total de bitos. Na anlise histrica da mortalidade proporcional por grupos de causa na srie 1980, 2000 e 2003, pode ser
19

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

observada queda sustentada na mortalidade por doenas infecciosas, mesmo a despeito da mudana da codificao de causa bsica ocorrida com a implantao da CID 10 edio a partir de 1996. A mortalidade por doenas endcrinas apresentou declnio no perodo, devendo ser ressaltado que os bitos por diabetes representaram cerca de 65% deste grupo em 2003. Houve aumento da importncia da mortalidade por neoplasias e causas externas. Com relao s doenas cardiovasculares, registrou-se aumento entre 1980 e 1991 e declnio entre 2000 e 2003. Fato significativo o aumento da tendncia de crescimento das causas externas aps 1995. Apesar da queda no perodo de 1999 a 2002, h novo crescimento em 2003 e 2004. O coeficiente de mortalidade por homicdios comea a apresentar aumento sustentado, saltando de 11,5/100.000 em 1994 para 47,1/100.000 em 2004. Apesar do aumento em ambos os sexos e em todas as faixas etrias, est entre os homens de 15 a 29 e entre 30 a 59 anos seu maior nvel. Este impacto geral no grupo foi parcialmente compensado pelo decrscimo da mortalidade por acidentes de trnsito, que vai de 27,8/100.000 em 1997 para 14,2/100.000 em 2004, certamente resultado do conjunto de polticas pblicas articuladas em vrios campos pelo governo municipal com apoio no advento do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro. A mortalidade infantil vem caindo sistematicamente desde 1993, com reduo de taxas de 34,4 para 13,3/1000 em 2004. A reduo mais significativa ocorreu no componente psneonatal, relacionada s doenas infecciosas e desnutrio, mas tambm ocorreu na mortalidade neonatal que se relaciona com a qualidade da assistncia perinatal. Para efeito comparativo e com relao s internaes e aos respectivos percentuais de gastos financeiros, as principais causas foram: gravidez, parto e puerprio (16,3% das internaes e 8,1% dos pagamentos), doenas do aparelho respiratrio (12,2% e 8,9%), doenas do aparelho circulatrio (11,4% e 19,9%), causas externas (11,1% e 12,8%) e neoplasias (8,5% e 10,8%).
20

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ndice de vulnerabilidade sade O indice de vulnerabilidade sade utilizado pela SMSA/ PBH uma combinao de diferentes variveis num indicador que busca resumir informaes relevantes que traduzem as desigualdades intra-urbanas, apontando reas prioritrias para interveno e alocao de recursos, favorecendo a proposio de aes intersetoriais. O Quadro 1 apresenta as fontes de informao e os indicadores utilizados na construo das reas de vulnerabilidade sade.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

21

Aps o clculo do ndice de vulnerabilidade sade, os setores censitrios foram classificados nas seguintes categorias:

A distribuio da populao de Belo Horizonte, segundo o ndice de vulnerabilidade sade e a regional administrativa, pode ser vista na tabela a seguir.

Tabela 1 Distribuio da populao de Belo Horizonte por regional e rea de risco

22

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

O mapa a seguir demonstra o ndice de vulnerabilidade sade por setor censitrio em Belo Horizonte.

Figura 04 ndice de vulnerabilidade sade 2003

Sistema nico de Sade em Belo Horizonte


Organizao territorial em sade A organizao territorial estabelecida na SMSA/PBH dse de acordo com as necessidades e possibilidades das prticas de interveno. So adotadas as seguintes subdivises:
23

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Os Distritos Sanitrios seguem a delimitao das Administraes Regionais e correspondem organizao administrativo-assistencial da SMSA/PBH. As definies territoriais das reas de abrangncia tm sido estabelecidas com base nos setores censitrios definidos pelo IBGE, sendo constitudas por um agrupamento de setores contguos, respeitados seus limites, e com possibilidades de modificaes dinmicas de acordo com a mobilidade da populao. A definio dos setores censitrios que formam uma determinada rea feita atravs de avaliao pelas equipes locais e distritais, considerando a demanda atendida, o perfil epidemiolgico da regio, o acesso unidade de sade, a existncia de barreiras geogrficas, o tamanho populacional, o fluxo de transporte, dentre outros fatores. Desta forma, tem sido possvel a quantificao e a classificao socioeconmica da populao adscrita, das condies de infra-estrutura e de demais informaes, disponibilizadas de modo agregado por setor censitrio nos censos populacionais feitos pelo IBGE. Um outro instrumento importante construdo foi o Censo BH Social, cadastro municipal dos usurios dos servios
24
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

pblicos, com o cadastramento ativo de cerca de 1,5 milho de habitantes e atualizao pelos agentes comunitrios de sade a partir de suas visitas domiciliares mensais. Este processo permite a atualizao permanente das informaes a respeito da populao preferencialmente usuria do SUS. Unidades assistenciais da Rede SUS/BH O SUS-BH conta com uma srie de unidades assistenciais que compem sua rede, constituda com o objetivo de garantir a integralidade da ateno, conforme pode ser verificado abaixo.

Tabela 2 Distribuio das unidades assistenciais do SUS-BH 2007

Fonte: Gerncia de Regulao/SMSA - dez/2007

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

25

A rede de Ateno Bsica A base de organizao da rede municipal so os 144 centros de sade, distribudos no municpio com base nas regies de responsabilidade sanitria, chamadas de reas de abrangncia.

Figura 5 Mapa das reas de abrangncia dos centros de sade de Belo Horizonte.

Fonte: Gerncia de Vigilncia Sade e InformaoI/ SMSA - dez/2007

As equipes de sade da famlia e de sade bucal atuam no espao dos centros de sade em conjunto com os demais profissionais que compem a ateno bsica (clnicos, pediatras, ginecologistas, assistentes sociais, equipes de sade mental, etc.)
26

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Esta rede de centros de sade responsvel por enorme volume de atendimentos, expresso no quadro abaixo.

Quadro 2 Produo da Rede Bsica em Belo Horizonte - 2006

Fonte: Relatrio de Gesto /SMSA - 2007

Servios de urgncia/emergncia So quatorze portas de entrada de urgncia no municpio, sendo sete unidades de pronto atendimento e sete de pronto-socorro hospitalar. O servio mvel de urgncia conta com dezoito ambulncias de suporte bsico e quatro de suporte avanado e atende traumas, urgncias clnicas, obsttricas e psiquitricas. Rede hospitalar e leitos SUS-BH A rede hospitalar contratada/conveniada ao SUS-BH, com 36 unidades, constitui-se de hospitais de diferentes
27

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

naturezas (municipal, estaduais, universitrios, filantrpicos e privados), sendo apenas um pblico municipal, o Hospital Municipal Odilon Behrens - HOB. Somente cerca de 15% do total dos leitos hospitalares da rede hospitalar de Belo Horizonte so leitos pblicos, o que impe um desempenho especial de articulao e negociao gesto SUS-BH.

Figura 06 Rede hospitalar de Belo Horizonte por rea administrativa regional

Fonte: GVSI/SMSA - dez/2007

Quadro 03 Distribuio de hospitais segundo natureza em Belo Horizonte

Rede Hospitalar Pblico municipal: 1 Pblicos estaduais: 9 Pblicos federais: 2 Filantrpicos: 12 Privados: 12 Total: 36

28

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Os leitos da rede hospitalar conveniada com o SUS-BH, na sua totalidade, a includos aqueles da rede prpria (HOB), so utilizados pelos usurios atravs da regulao feita pela Central de Internao - CINT. Nos ltimos doze anos, aps o advento da gesto plena do SUS no municpio, houve um processo intenso de reorganizao da rede hospitalar do SUS-BH motivados por diversas razes, como o processo avanado da reforma psiquitrica (mais de 1.000 leitos fechados), avaliao e controle de qualidade, em alguns casos pelo desinteresse dos prestadores pelo SUS em decorrncia do padro de financiamento e, principalmente, fechamento de hospitais por m gesto em todos os seus sentidos. Outros leitos foram abertos dentro do padro de qualidade e perfil exigido pela gesto, mostrando uma reestruturao produtiva no sistema. Ainda agora percebe-se a necessidade de maior nmero dos chamados leitos de mdia complexidade, em especial na clnica mdica e terapia intensiva adulto e, topicamente, em algumas especialidades cirrgicas. Deve se observar que a questo grave do incio da dcada de 90 de insuficincia de leitos neonatais e peditricos foi razoavelmente equacionada a partir de um grande esforo de investimentos por parte da governo municipal e apoio das demais esferas de gesto. Merece destaque o processo articulado com o Ministrio da Sade e a Secretaria de Estado da Sade, sob coordenao da SMSA, de reestruturao completa da Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte, hoje o maior prestador do SUS no Estado de MG, que estava h quatro anos praticamente fechada. Hoje conta com quase 800 leitos, 100% regulados pela CInt da SMSA, e a grande base de internaes do sistema de urgncia da cidade e da rede bsica municipal. Outros processos semelhantes, em menor dimenso, foram necessrios em vrios

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

29

prestadores hospitalares do municpio, de forma a se tornarem mais sustentveis financeiramente e com gesto mais profissionalizada. Completa este ciclo a implantao de servios ambulatoriais e de urgncia substitutivos, na rea da sade mental, de cuidados-dia e cirurgia ambulatorial e de ateno domiciliar, este com projeto de grande expanso a curto prazo. Houve um esforo e investimento na introduo de mecanismos refinados e rigorosos de regulao assistencial, com ferramentas tecnolgicas mais modernas e grande contingente de equipes de superviso e controle. Ateno especializada Os servios abaixo compem a rede de ateno especializada no municpio. Servios prprios: URS Campos Sales URS Padre Eustquio URS Sagrada Famlia URS Saudade Policlnica Centro-Sul Ambulatrio Hospital Municipal Odilon Behrens/ CEM Pampulha e Noroeste Centro Municipal de Oftalmologia Ncleo de Cirurgia Ambulatorial Centro de Reabilitao Sagrada Famlia (CREAB) Servio de Reabilitao Padre Eustquio Centro Geral de Reabilitao Centro de Especialidades Odontolgicas
30

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Servios contratados: ambulatoriais) Hospital das Clnicas Santa Casa

(maiores

prestadores

Hospital Universitrio So Jos Faculdade de Cincias Mdicas Hospital da Baleia Hospital Evanglico Hospital Sofia Feldman Com relao ateno especializada, a tabela a seguir mostra o nmero de consultas agendadas pela Central de Marcao de Consultas (CMC), atendendo a populao residente em Belo Horizonte e em outros municpios. Em mdia 55% das consultas produzidas so realizadas na rede prpria.

Quadro 4 Consultas marcadas pela Central de Marcao de Consultas - CMC, ano 2006

Fonte: Relatrio de Gesto/SMSA - 2007

Alm do investimento na ampliao da oferta de maior demanda reprimida, como oftalmologia e cardiologia, houve uma mudana conceitual significativa na organizao do ncleo da ateno especializada, procurando dar consistncia ao discurso das linhas articuladas de cuidado, com a implantao progressiva e
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

31

em curso dos CEM - Centros de Especialidades Mdicas. So estruturas leves, compostas pelas sete principais especialidades, vinculando um conjunto de equipes de sade da famlia com equipes de especialistas, utilizando o conceito da vinculao entre estes dois plos, aproximando-os inclusive com definio territorial e contribuindo para a educao permanente dos mdicos. Completa este projeto, a modernizao do sistema informatizado de informao secundria (SISREG modificado em BH) e o grande projeto do TELESSADE, nas reas de medicina, enfermagem e odontologia.

Breve histrico da sade da famlia em Belo Horizonte


Implantao As primeiras equipes de sade da famlia em Belo Horizonte foram implantadas em fevereiro de 2002. No incio da implantao, a SMSA pretendia utilizar os recursos humanos existentes na rede para formatar as equipes e desenvolveu, para tanto, uma proposta de adeso dos profissionais, na qual estes concordavam com as alteraes de carga horria, salariais e do processo de trabalho e tambm se inscreviam para o recebimento de uma gratificao salarial denominada "plus do PSF". As primeiras ESF cadastradas - cerca de 176 - foram, portanto, organizadas com profissionais da rede. exceo destes, ao longo dos dois anos de implantao, poucos foram os mdicos e enfermeiros da rede que aderiram Estratgia de Sade da Famlia, sendo que vrios se descredenciaram. As equipes foram implantadas nos centros de sade do municpio, ficando responsveis pela assistncia sade das populaes consideradas de maior risco para adoecer
32

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

e morrer, conforme ndice de vulnerabilidade. Para estas populaes a estratgia de SF viria substituir a forma de organizao anterior, significando, ainda, uma mudana processual por dentro da rede de servios, sem redes paralelas e concorrentes. No primeiro ano de implantao, os profissionais que no aderiram ESF (pediatras, ginecologistas, clnicos e pessoal de enfermagem) permaneceram nos centros de sade de origem. A SMSA incentivou a formatao de equipes chamadas "ampliadas", que agregavam o especialista equipe bsica, havendo um incremento da populao sob sua responsabilidade. Em outros casos, os CS se organizaram com "equipes de apoio", nas quais os especialistas funcionavam como retaguarda para as ESF bsicas, atendendo os casos agudos ou os casos mais complexos. Estes profissionais mantiveram sua carga horria original e passaram tambm a receber o "plus PSF". Em outros centros, os profissionais que no aderiram Estratgia de Sade da Famlia ficaram responsveis pelo atendimento da populao no coberta (baixo risco) nos moldes do atendimento demanda e agendamento de consultas. Com o objetivo de implantar mais de 500 ESF e com apenas 44% desta meta composta por profissionais da rede, foi necessrio viabilizar a contratao administrativa de mdicos e enfermeiros para as ESF restantes. Com isto, nos primeiros anos da implantao houve contratao de inmeros mdicos e enfermeiros, gerando enorme incremento na capacidade assistencial da rede bsica de sade. BH-Vida: Sade Integral No incio de 2003, percebeu-se a necessidade de um processo de discusso na SMSA que avaliasse o momento
33

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

da poltica de sade do municpio, agregando os diversos atores polticos em torno do projeto para a ateno bsica. Alm disto, foram revistos os projetos para outros setores da SMSA (ateno especializada, vigilncias), traduzidos no documento BH-Vida: Sade Integral. Houve, ainda, a deciso de resgatar a gesto colegiada em todas as instncias da SMSA. Com isto, vrios espaos de discusses foram institudos, e criou-se um ambiente propcio para a criao de consensos em torno do projeto da SMSA. No mbito da ateno bsica foram levantados os problemas que mais comumente afetavam o funcionamento dos CS e, conseqentemente, a qualidade do atendimento prestado. Avaliou-se, por exemplo, que havia pouca clareza quanto ao formato dos diversos tipos de equipes existentes naquele momento e do seu funcionamento nas unidades. Mesmo passados trs anos de experincia, a insero do agente comunitrio de sade nos CS era confusa e seu processo de trabalho pouco definido. Havia impreciso da proposta de organizao do processo de trabalho em nvel micropoltico e na insero dos projetos da sade mental e sade bucal. Havia indefinio quanto diviso territorial e populacional a ser trabalhada, bem como estavam defasados os critrios populacionais e quantitativos de cobertura das ESF. Aps intensa discusso no mbito da gesto municipal, foram feitas definies estratgicas, descritas no documento Recomendaes para a organizao da ateno bsica na rede municipal - 2003". Como diretriz do modelo assistencial para a ateno bsica, a SMSA reafirmou a sade da famlia como eixo norteador da organizao da ateno bsica e props a reinsero de todos os profissionais dos CS neste projeto,
34

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

no sentido de possibilitar a integrao entre as equipes, inclusive com a extenso da gratificao financeira para todos os profissionais da rede bsica. A ateno bsica passou a ser compreendida num nico modelo de ateno, pautado em diretrizes comuns, a ser implementado pelos diversos profissionais dos CS. Mantevese a priorizao de implantao de ESF para as reas de risco muito elevado, elevado e mdio, com a novidade da previso de cobertura para a populao de baixo risco naqueles centros de sade onde esta representasse menos de 20% da populao total. Outra importante deciso foi a opo por no ter equipes no formato "ampliadas", apenas bsicas, organizando os mdicos clnicos, pediatras e ginecologistas em equipes de apoio e referncia s ESF e estendendo a gratificao do SF para a totalidade dos profissionais da rede bsica de servios. Foram definidas as diretrizes assistenciais do processo de trabalho: o acesso universal, o estabelecimento de vnculo e a responsabilizao do cuidado, a autonomizao do usurio, a atuao em equipe, a assistncia integral e resolutiva, a ateno generalista do mdico da sade da famlia, a eqidade, a participao no planejamento e desenvolvimento de aes intersetoriais e o acolhimento. Manteve-se a diretriz da gesto participativa com a reestruturao dos colegiados gestores locais, a participao popular e o controle social na gesto local. As aes Aps todas estas definies, foi instalado amplo processo de discusso e pactuao na rede municipal de sade, que passou a trabalhar na implementao de um projeto nico para a ateno bsica em consenso com
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

35

todos os nveis gerenciais. Todos os distritos compuseram "grupos de conduo" que, de maneiras diversas, realizaram aproximaes sucessivas dos CS e dos trabalhadores para discusso e implementao do projeto. Em 2003 foi realizada, ainda, a atualizao do ndice de vulnerabilidade sade, com a utilizao de novos indicadores e dos dados do censo 2000. Os novos setores censitrios foram classificados levando-se em conta esta nova situao. A partir da foi feito o clculo da previso de equipes de sade da famlia por centro de sade. Os distritos sanitrios avaliaram as novas propostas e fizeram as adequaes necessrias. Para adequao aos critrios pactuados e ao nmero total de ESF propostas para o municpio, algumas equipes foram remanejadas de reas onde a cobertura era baixa ou de populao de baixo risco para reas mais perifricas do municpio, onde a mdia de habitantes por equipe era muito alta ou mesmo para reas de maior crescimento populacional. No total foram deslocadas 27 equipes e at meados de 2004 foram implantadas as equipes restantes at completar o total previsto. Alm disto, vrios mdicos das especialidades bsicas foram remanejados de centros de sade com mais de um profissional por especialidade, para que fosse garantido o apoio aos generalistas, a referncia e resolutividade neste nvel da ateno. Em 2003 tambm foram aprofundadas as discusses sobre atribuies do ACS e critrios de seleo, elaborao do Roteiro de Visitas do ACS bem como do formulrio de registro das atividades dirias e seu manual de preenchimento. Foi implantado, em 2004, o citado formulrio e os dados provenientes do mesmo vm propiciando a alimentao do SIAB - Sistema de
36

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Informaes da Ateno Bsica por parte do municpio de Belo Horizonte. No sentido de estabilizar as equipes e garantir o vnculo dos profissionais com a comunidade, foi realizado em 2004 o primeiro concurso pblico para mdicos e enfermeiros de famlia. Foram nomeados todos os 170 mdicos concursados e 286 enfermeiros, possibilitando maior estabilidade do trabalho das equipes. Houve manuteno das estratgias de capacitao das equipes, com o incio de novas turmas no curso de especializao em sade da famlia, totalizando 1.000 profissionais com este ttulo. Tambm esto sendo formados 100 odontlogos na especialidade Sade da Famlia e est prevista a formao de mais 200. Avanos e desafios O processo de implantao da Estratgia de Sade da Famlia no municpio de Belo Horizonte trouxe vrios avanos: incremento de recursos humanos; reorganizao do processo de trabalho; mudana na forma de abordargem da populao usuria; diversificao da oferta de aes de promoo da sade nos CS; ampliao do acesso aos servios de sade, em especial da populao adulta, com a configurao da ateno bsica como porta de entrada - no a nica, mas a principal - para o sistema de sade municipal; identificao da populao dependente de cuidados domiciliares, que antes era invisvel aos centros de sade, com ampliao da ateno prestada nos domiclios pelos diversos profissionais da ESF; aumento na complexidade do cuidado mdico e de enfermagem, no sendo raro usurios com problemas de sade complexos, ou em observao, ou mesmo em crises agudas sob os cuidados das equipes; estabilizao de boa
37

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

parte das equipes e conseqente ampliao do vnculo entre a populao e os centros de sade; responsabilizao das equipes e possibilidade de se prestar cuidado continuado. Decorre da, certamente, o reconhecimento pela populao usuria da melhoria dos servios. Por outro lado, a implantao da Estratgia de SF em Belo Horizonte desnudou questes amplas e delicadas: a violncia de todos os matizes, a pobreza extrema e outras dificuldades da vida familiar. As equipes dos centros de sade se deslocaram at as comunidades, aproximaramse da realidade da populao e, agora, tm que aprender a mobilizar novos atores e parceiros. Na verdade, como se trata da prestao de um servio universal e de portas abertas, o sistema de sade vem assumindo responsabilidades que extrapolam seu campo de atuao. Isto exige cada vez mais a articulao com o conjunto das polticas pblicas sociais e urbanas. Apesar de todos os investimentos na melhoria de infraestrutura por meio de reformas e construes de novos centros de sade, aquisio de instrumentais, equipamentos e mobilirio, os equipamentos e insumos no foram adequadamente dimensionados para a ampliao da ateno e para o modelo proposto. Muitas reas fsicas ainda so inadequadas e em nmero insuficiente para o desenvolvimento das atividades das equipes em reas de abrangncia bastante extensas. H grande nmero de trabalhadores e equipes no mesmo centro de sade, dificultando o gerenciamento, o processo de trabalho, o acesso da populao e, conseqentemente, a qualidade do atendimento. Especificamente na rea da sade bucal, a situao de infra-estrutura ainda mais grave e constitui, ainda hoje, um dos principais fatores que impedem o desenvolvimento do trabalho destas equipes.

38

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Mesmo com a realizao de concurso pblico para os cargos de sade da famlia e a concluso da implantao das equipes ainda existem dificuldades para a estabilizao das ESF, principalmente no tocante contratao e estabilizao do mdico. Os fatores que concorrem so: a ampla competio entre os municpios que ampliaram suas redes de sade, abrindo novas possibilidades de trabalho para os profissionais; o insuficiente quadro de oferta de profissionais com formao, perfil e interesse na rea; e, no caso dos mdicos, observa-se que esta oferta muitas vezes uma opo profissional temporria. Muitos outros profissionais enfermeiros, auxiliares de enfermagem ou agentes comunitrios, tambm enfrentam dificuldades de adaptao proposta da sade da famlia. H grande necessidade de fortalecimento da prtica da medicina de famlia, de sua especialidade e da valorizao profissional e social. A realizao do curso de Especializao em Sade da Famlia, em parceria com a UFMG, com a titulao de 1.000 mdicos e enfermeiros, a criao do Centro de Educao em Sade e as diversas capacitaes ainda no foram suficientes para dar conta da qualificao profissional para a prtica da ateno primria e para a ampla abordagem dos problemas sociais e suas repercusses na rea de sade. Outro desafio que se enfrenta o da garantia da integralidade. A ateno bsica, por mais resolutiva que seja, no pode abarcar todas as necessidades de sade da populao, sendo necessrio o fortalecimento da rede de sade em todos os seus pontos. Tal necessidade foi evidenciada com a ampliao do acesso ateno bsica que aumentou a demanda para os outros nveis do sistema. Apesar dos investimentos em curso para ampliao de oferta nos servios de apoio diagnstico,

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

39

na ateno secundria e na urgncia, alm da implantao de ferramentas que possibilitem uso mais adequado dos recursos disponveis - regulao assistencial e SISREG -, so necessrios esforos para a articulao da rede de servios existente (ateno especializada, hospitalar e de urgncia, bem como apoio diagnstico e teraputico) e sua organizao em modelo assistencial voltado para o cidado e para a rede bsica. Tambm so muitas as lacunas em relao ao modelo assistencial da rede bsica e o processo de trabalho local. H dificuldade no trabalho em equipe agravada pela pouca clareza das atribuies dos diversos profissionais (ACS, mdicos, enfermeiros, odontologia, profissionais de apoio). So muitas as particularidades do trabalho de cada profissional e de cada equipe numa mesma unidade, o que torna relativa a autonomia desses trabalhadores e dificulta a implementao de diretrizes mais gerais para a cidade. O grande movimento em prol de se propiciar a ateno demanda dos usurios nos centros de sade dificultou melhor organizao das aes programadas e de vigilncia; ainda falta efetiva integrao com as reas de ao coletiva, como a vigilncia sanitria, a zoonoses e a sade do trabalhador. Esta dicotomia entre aes curativas e aes de promoo e preveno precisa ser melhor processada. Ainda se faz necessrio esclarecer qual o potencial do trabalho de promoo sade para que se possibilite o avano da prtica baseada em evidncias cientficas, com realizao de aes comprovadamente eficazes na promoo da sade e preveno de doenas. Tais questes citadas no podem ser desvinculadas da discusso sobre a persistncia do modelo biomdico na prtica dos profissionais e a conseqente medicalizao da ateno. E a reflexo que se prope tambm no pode reduzir o papel da clnica na ateno bsica sade 40
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

parmetro considerado o grande passo para a to sonhada mudana do modelo assistencial: o atendimento ao usurio tem papel importante na legitimao deste nvel da ateno; as equipes ainda no possuem tecnologia adequada para o cuidado com usurios portadores de doenas crnicas, e a resolutividade fica comprometida; alm disto, os protocolos da SMSA no esto adequados suficientemente e no so utilizados correntemente. H tambm enorme expectativa de outros nveis de ateno com relao ateno bsica referentes a cuidado no domiclio, ateno urgncia e regulao do acesso a outros nveis assistenciais. As aes propostas A SMSA-BH realizou, em 2006, o segundo concurso pblico para a sade da famlia e para outros pontos do sistema. Com a nomeao de mais de 400 mdicos, 250 deles para a sade da famlia, pretende-se completar o quadro de profissionais das equipes locais, ampliando a estabilidade das mesmas e o vnculo com a populao. Com o esgotamento dos concursados, foi realizado um outro concurso ainda ano de 2007 para se completar as vagas ainda em aberto. Ainda assim, insuficiente a oferta de profissionais com perfil adequado, principalmente na categoria mdica. A formao ainda inadequada para a proposta assistencial da ateno bsica que contempla a integralidade da ateno. O aspecto ideolgico da formao acadmica, com forte iderio liberal, aliado origem social dos acadmicos de medicina tornam a ao na ateno bsica uma opo estranha ao mdico. Este quadro agravado pela pequena insero da prtica da medicina de famlia na graduao e pouca valorizao no meio acadmico.
41

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Como estratgia de enfrentamento desse problema, o municpio vem trabalhando no reforo das residncias de medicina de famlia que ocorrem em instituies do municpio - atualmente o Hospital Municipal Odilon Behrens e o Hospital das Clnicas da UFMG se colocam como campo de estgio, provendo preceptores para as residncias e trabalhando na melhoria dos projetos. Aes de valorizao da rede bsica, como a realizao de seminrios, participao em congressos, realizao de estudos e acompanhamento diferenciados, alm de trocas de experincias com outros municpios esto em andamento. Um plano de capacitao, que contempla as necessidades dos diversos profissionais e avana no sentido da qualificao da assistncia, est sendo colocado em prtica no ano corrente. Discusses sobre trabalho em equipe, abordagem da violncia, educao em sade, dentre outros temas, precisam estar presentes em conjunto com os contedos tradicionais. Ainda na perspectiva de valorizao da ateno bsica, amplo plano de adequao fsica e tecnolgica est em curso, sinal da aposta numa ateno bsica qualificada e resolutiva. Vrios centros de sade esto sofrendo intervenes, reformas, adequaes, e novas unidades esto em construo. Concomitantemente esto sendo feitas adequaes em setores de suporte como apoio diagnstico, transporte, aparato das centrais de esterilizao e lavanderia, alm da implantao de ampla reformulao da assistncia farmacutica no municpio. A implantao de Centros de Especialidades Mdicas (CEM) nos distritos, do grande Centro Metropolitano de Especialidades Mdicas e a definio de linhas de cuidado prioritrias, concretizando a integralidade na rede
42

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

assistencial, so as principais estratgias para se garantir a resolutividade da ateno rede bsica. Vem sendo aprofundada a desafiadora articulao da grade de referncia em urgncia, visando clarear papis e responsabilidades dos diversos servios no atendimento dos casos de urgncia/emergncia e agudos. Destaca-se tambm o avano do Projeto de Ateno Domiciliar que ter ampliao significativa das equipes ainda neste ano. Muitos desafios na organizao do processo de trabalho local, como os dilemas da ateno programada e da gesto da demanda espontnea, a promoo sade to necessria - e a integrao, tambm as demais polticas, sero tratados com as propostas contidas nesta publicao.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

43

CAteno Bsica onstruo da


em Belo Horizonte
Ateno bsica a terminologia utilizada no pas e internacionalmente para denominar ateno primria sade - atualmente um componente essencial para o bom desempenho dos sistemas de sade. Orientados para a ateno primria, os sistemas de sade alcanam melhores resultados, conforme demonstram diversos estudos: propiciam maior satisfao aos usurios, possuem custos mais aceitveis e promovem a eqidade (Starfield, 1994; Macinko 2003; Who Europe, 2004). O conceito de ateno bsica vem sendo entendido, ao longo do tempo, de maneiras diversas (Vuori, 1986; OPAS, 2005): conjunto especfico de atividades e servios voltados populao menos favorecida socialmente, com o objetivo de enfrentar os problemas de sade mais prevalentes, chamado Ateno Primria Sade (APS) seletiva; um dos nveis do sistema de sade, o de menor complexidade, tambm referido como a porta de entrada do sistema e o local dos cuidados contnuos, chamado Ateno Primria; estratgia para organizao dos servios de sade, com relevncia s necessidades de sade da populao e com previso de reorientao dos recursos dos outros nveis de ateno, objetivando seu
44
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

fortalecimento bem como o enfrentamento de determinantes de sade mais amplos, ou seja, a APS abrangente; por fim, uma filosofia que deve permear todo sistema de sade. So equivocadas as interpretaes, comuns em anlises de cunho economicista, que consideram a ateno bsica uma assistncia de baixa qualidade ou uma medicina pobre e rudimentar para povos e cidados pobres (Zurro, 1999). O entendimento de programa de medicina simplificada e focalizao - dado pelo carter dos cuidados primrios sade de Alma Ata1 - fez com que, no Brasil, este conceito fosse disseminado com o sentido de ateno primitiva sade (CONASS, 2004). A partir disto, houve fortalecimento do uso do termo ateno bsica para nomear a estratgia de reorganizao no mbito da ateno primria, com potencial para provocar o reordenamento dos outros pontos do sistema. Mais recentemente, no Brasil, a ateno bsica foi definida como: "(...) um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo que abrangem a promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. desenvolvido atravs do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes (...)" (Brasil, 2006).
1

A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade foi realizada pela OMS em Alma Ata, URSS, de 6 a 12 de setembro de 1978, com a participao de representantes de governos, organizaes internacionais, agncias financeiras e comunidade internacional, quando formulou-se a Declarao de Alma Ata, referncia para a reforma de sistemas de sade em todo o mundo, influenciando o movimento sanitrio brasileiro.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

45

No Municpio de Belo Horizonte, a ateno bsica reconhecida como a rede de centros de sade que se configuram como a porta de entrada preferencial da populao aos servios de sade e realizam diversas aes na busca de ateno integral aos indivduos e comunidade. Esta rede, organizada a partir da definio de territrios, ou reas de abrangncia, sobre os quais os centros de sade tm responsabilidade sanitria, utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em cada territrio, bem como levar em conta as necessidades da populao.

Papel da rede bsica dentro do sistema


A rede de ateno bsica de Belo Horizonte conta atualmente com 508 equipes de sade da famlia responsveis pela ateno bsica de aproximadamente 75% dos habitantes da cidade e distribudas em 142 Centros de sade que contam, ainda, com diversos outros profissionais atuando articuladamente com as equipes de sade da famlia. Com isto, ampliam-se as possibilidades de atendimento pela ateno bsica bem como permitese ateno populao que no recebe cobertura pela sade da famlia (Quadro 1).

Atual Rede Bsica de Sade de Belo Horizonte

46

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

importante destacar que a rede bsica de sade de Belo Horizonte conta, enormemente, com as potencialidades da Estratgia SF, mas tambm possui uma srie de outros recursos que contribuem para a sua qualificao e resolutividade. Tambm esta rede sofreu e sofre influncias de vrias proposies de interveno em sade. Por exemplo, no incio dos anos 90, a reorganizao da rede e da assistncia a partir da criao dos distritos sanitrios definiu territrios e reas de abrangncia das unidades prprias e municipalizadas e fortaleceu a vigilncia em sade; as aes programticas ou oferta organizada definiu e implantou diversos protocolos assistenciais; o modelo em defesa da vida implementou o dispositivo do acolhimento desde 1996; e, mais recentemente, a sade da famlia que proporcionou a incorporao de propostas, de novos profissionais e saberes. O modelo assistencial para a ateno bsica em Belo Horizonte, atualmente em discusso, permeia-se dessas e de outras influncias, no sendo possvel, nem desejvel, a reproduo estrita de um padro nacionalmente definido. Faz-se necessria a construo permanente baseada em avaliaes e anlises das novas demandas que so apresentadas para o SUS-BH. Faz-se importante, agora, que as prticas desenvolvidas pela rede de ateno bsica do SUS-BH sejam regidas por princpios e diretrizes que explicitem a intencionalidade poltica do modelo de organizao proposto. Descritos a seguir, podem ser implementados e executados de formas diversas, mas devem nortear toda a organizao dos servios. Os princpios da Ateno Bsica Os princpios constituem a base de determinada poltica de sade e atuam como ponte entre os valores sociais
47

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

mais amplos - o direito sade - e os elementos estruturais ou diretrizes dessa poltica. So aqui apresentados os princpios de todo o sistema de sade, no entanto em conformidade com o modelo proposto na ateno bsica: Universalidade: todos os cidados tm direito de acesso ao Sistema nico de Sade, independentemente da estratgia organizada para o seu cuidado, ou seja, se so residentes ou no na rea de abrangncia. Este um princpio fundamental do SUS que no prescinde da necessidade de se organizar os servios com dispositivos como territorializao ou adscrio de clientela. Eqidade: o princpio que prope tratamento diferenciado a pessoas ou populaes sujeitas a diferentes riscos de adoecer e morrer e que possuem diferentes padres e possibilidades de acesso aos servios. Para implement-lo necessria a definio de prioridades a serem encaminhadas no processo de organizao da assistncia sade. Integralidade: reconhecimento do direito e garantia do acesso de todo cidado a todos os tipos de servios de ateno sade. Participao Social: princpio pelo qual todas as pessoas envolvidas tornam-se parceiros ativos na tomada de decises sobre recursos e formas de organizao. Deve transcender os espaos formais de controle social e de gesto colegiada, propiciando o efetivo envolvimento dos diversos atores do setor sade. Os pressupostos da Ateno Bsica A seguir os pressupostos do SUS-BH, que so tambm condies mais amplas as quais devem reger as diretrizes

48

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

do modelo assistencial para a Ateno Bsica de Belo Horizonte. Acessibilidade: conjunto de circunstncias, de diversas naturezas, que viabilizam ou impedem a entrada do usurio na rede de servios, sejam fsicas (distncia, transporte, geografia), de natureza cultural, administrativa da organizao dos servios (horrios de funcionamento, de disponibilidade dos servios, grau de tolerncia para atendimentos no programados), sejam ligadas s caractersticas da oferta e da disponibilidade de recursos. Possibilita medir o quanto a populao percebe a convenincia e acessibilidade dos servios prestados. Educao Permanente: o servio de sade deve ser compreendido como local de aprendizagem contnua, participativa e potencialmente transformadora dos processos de trabalho, podendo operar em direo ao fortalecimento dos princpios da humanizao e da gesto participativa. Nesta concepo, o papel do trabalhador ganha dimenso nova, a de educador. Intersetorialidade: os servios de ateno bsica devem participar do planejamento e do desenvolvimento de aes intersetoriais com definio de prioridades; devem buscar a articulao com as diversas polticas sociais e urbanas implementadas no municpio, incluindo as iniciativas da prpria comunidade e de instituies atuantes na rea, tornando mais efetivas as intervenes nos diversos problemas demandados pela populao. Gesto Democrtica: todos os envolvidos no mbito da ateno sade - gestores, usurios e trabalhadores - so atores importantes na construo cotidiana dos modos de se operar o processo de trabalho e devem participar das decises na gesto local, por meio dos espaos de controle social ou de gesto colegiada.
49

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Humanizao: entendido como a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade - usurios, trabalhadores e gestores, pressupe a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto. Qualidade da Ateno: o quanto das necessidades de sade, existentes ou em potencial, esto sendo atendidas de forma otimizada pelos servios de sade, dado o conhecimento atual a respeito de distribuio, reconhecimento, diagnstico e manejo dos problemas de sade (Starfield, 2002). As diretrizes da Ateno Bsica As diretrizes podem ser entendidas como as caractersticas ou propriedades que a rede bsica de sade deve apresentar no seu modo de organizao; a traduo do modelo proposto em elementos estruturais e funcionais. Abrangncia: capacidade de oferecer aes adequadas s necessidades de sade da populao, incluindo os problemas mais freqentes, a partir da integrao de aes programadas e atendimento demanda espontnea, bem como da articulao de aes clnicas individuais e aes coletivas de carter preventivo e promocional. Ateno Generalizada: oferecimento de cuidado a qualquer problema de sade, em qualquer estgio do ciclo de vida do paciente, sem restrio a grupos de idade ou de gnero e a problemas de sade. Primeiro Contato: a ateno bsica a porta de entrada - no a nica, mas a preferencial - do sistema de sade, pois o Centro de sade encontra-se mais prximo das pessoas, devendo ser, portanto, o local preferencial do
50
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

primeiro contato e implicando acessibilidade e uso dos servios pelos quais as pessoas buscam a cada novo problema ou a cada episdio/ fase de um problema enfrentado. Acolhimento: entendida como expresso de escuta qualificada, relao cidad e humanizada, esta diretriz propicia a resposta mais adequada possvel quele problema de sade mediante o encaminhamento para resoluo da demanda identificada. Longitudinalidade: a oferta regular da ateno bsica ao longo de perodos substanciais da vida, propiciando continuidade do cuidado ao longo do tempo. Vinculao: as equipes so responsveis por populao especfica, adscrita a elas, e devem estabelecer vnculo com esses usurios, o qual pode se dar por meio de relaes claras e prximas, integrao com a comunidade e com os indivduos, atravs da afetividade, relao teraputica e continuidade do cuidado nos diversos momentos de encontro ocorridos no territrio, nos servios, no consultrio ou nos grupos. Significa tornar-se referncia, individual e/ou coletiva, para os pacientes manifestada em fortes laos interpessoais que reflitam a cooperao mtua entre usurios e profissionais de sade. Responsabilizao: responsabilidade pela ateno sade do cidado, em certa possibilidade de interveno, sem burocratizao ou impessoalidade. Coordenao do cuidado: capacidade de a ateno bsica proporcionar o acompanhamento do usurio no sistema, quer dizer, alm de se fazer referncia, quando necessrio, seguir o usurio no uso de outros pontos do sistema e manter a vinculao e a responsabilizao pelo cuidado, integrando os recursos que precisaram ser utilizados.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

51

Resolutividade: os centros de sade devem estar preparados para enfrentar os problemas de sade mais freqentes naquele territrio, os quais, por serem comuns, no so banais, ao contrrio, exigem mximas habilidades clnica, comunicacional e de interao, alm de capacidade de negociao. Neste sentido devem ser utilizados todos os recursos operacionais possveis naquele espao da assistncia, usando os demais pontos do sistema apenas quando necessrio. Ateno centrada na pessoa: cuidado comprometido com as singularidades, complexidades e necessidades de sade da pessoa e no somente com a enfermidade ou evento. Ateno orientada famlia e comunidade: entendimento das condies de vida, da dinmica familiar e da rede social do indivduo, incluindo reconhecimento dos antecedentes culturais referentes comunidade local, bem como do contexto scio-cultural, das caractersticas e necessidades especficas das famlias e dos sujeitos, propiciando ganho de competncia cultural. Neste aspecto ressalta-se a importncia do Agente Comunitrio de Sade (ACS) nas equipes. Valorizao do saber e autonomizao do usurio: busca permanente de possibilidades para que o usurio ganhe autonomia e co-responsabilidade com o seu cuidado, reconhecendo-se e valorizando-se o saber do usurio adquirido em experincias pessoais e de vida e esclarecendo-lhe sobre o processo de sua sade e doena e as opes teraputicas admissveis para que ele possa participar dessa conduo. Trabalho em equipe: diretriz para reorganizao do processo de trabalho na sade da famlia que visa abordagem mais integral e resolutiva e pressupe mudanas na organizao e nos padres de atuao individual e coletiva, favorecendo maior integrao entre os profissionais e as aes por eles desenvolvidas, superao da relao hierrquica entre os
52

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

profissionais e isolamento nos diversos ncleos de competncia. Os profissionais das equipes ainda precisam buscar, para alm da articulao tcnica, a construo em comum de projetos assistenciais. Uso do planejamento e da programao: o planejamento e a programao das aes devem ser entendidos, alm de ferramenta para a organizao do trabalho das equipes, como diretriz que pressupe grande esforo de organizao interna, estabelecimento de objetivos e amplo conhecimento da situao de sade daquela populao e da organizao do trabalho daquelas equipes, podendo representar a superao das dificuldades atuais na implementao das diretrizes. Vigilncia Sade: modelo tecnolgico de interveno para a reorganizao das prticas de sade do municpio, por meio da reviso dos principais mtodos e tcnicas que contribuem nesse processo. Est comprometida com o princpio da integralidade, contempla a discusso de problemas, necessidades e determinantes da sade e tem como principais caractersticas a interveno sobre problemas de sade que requerem ateno e acompanhamento contnuos, a adoo do conceito de risco, a articulao entre as aes de promoo, preveno, cura e reabilitao e a atuao intersetorial. Organizao baseada no territrio: ocorre no somente do ponto de vista geogrfico e de organizao da clientela, mas do ponto de vista do territrio-processo.

Papel da Estratgia de Sade da Famlia


Feita a contextualizao e compreendidas as diretrizes, pressupostos e princpios da ateno bsica no municpio de Belo Horizonte, torna-se possvel a anlise de questes relativas Estratgia de SF no SUS-BH, esperando que, com
53

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

o acordo sobre os objetivos dessa proposta no municpio, as ESF, em conjunto com os demais trabalhadores e gerentes dos centros de sade, possam organizar o seu processo de trabalho de forma mais harmnica; alis, ao longo da discusso com os atores envolvidos, perceberam-se mais acordos do que divergncias a respeito do entendimento do papel da sade da famlia em Belo Horizonte. De modo genrico, diz-se que o papel primordial da sade da famlia no SUS-BH propiciar a reorganizao da assistncia sade a partir da ateno bsica, mediante reorganizao do processo de trabalho nos Centros de sade e insero de novos saberes e prticas no cotidiano desses servios. Assim, a Estratgia SF seria potencializadora para a efetiva implementao dos princpios dos SUS, integralidade, universalidade e eqidade. Se a sade da famlia , ento, a principal provedora dos cuidados da ateno bsica aos cidados adscritos a cada equipe, pode-se depreender que dela se espera a adequao s diretrizes gerais propostas. Pelas caractersticas de sua organizao - alta cobertura, profissionais generalistas, presena do ACS, jornada de trabalho integral, etc -, a sade da famlia tem potencial maior para implementao das diretrizes descritas anteriormente, e espera-se que as equipes de sade da famlia utilizem novas tecnologias e mtodos para propiciar o cuidado e organizar a assistncia e o processo de trabalho. importante esclarecer que, em Belo Horizonte, a Estratgia de sade da famlia deve ser a principal porta de entrada para a populao a ela adscrita e, para isto, as equipes precisam estabelecer estratgias de atendimento demanda espontnea e fazer valer o dispositivo do acolhimento, ampliando o acesso e viabilizando a ateno integral e multidisciplinar.
54
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Com o estabelecimento de vnculo, as equipes demonstram sensibilidade e reconhecimento em relao s necessidades de sade da populao e, ainda, devem representar a interface entre essas necessidades e a oferta de assistncia no mbito global das demandas. Espera-se que a sade da famlia em Belo Horizonte preste populao ateno integral de modo oportuno e qualificado, porque, sendo o primeiro ponto de contato da populao, onde os usurios criam vnculo e recebem o cuidado longitudinal, percebe-se como equivocado o entendimento de que o papel primordial da Estratgia SF fazer preveno e promoo apenas. A compreenso da SMSA-BH de que, conforme as necessidades da populao, e o quadro de sade da comunidade, as aes de mbito individual e coletivo, sejam elas de carter promocional, de preveno, curativas, de ateno s doenas em suas manifestaes crnicas ou agudas, devem ser articuladas entre si no mbito da ateno bsica e dentro das possibilidades operacionais de cada Centro de sade. Este entendimento representa grande desafio tanto para os profissionais quanto para os gestores, pois demanda o uso das ferramentas de planejamento e de programao na organizao do trabalho; mas acredita-se que o primeiro passo a ser dado pelas equipes nesta direo a busca de conhecimento referente populao sob sua responsabilidade - por exemplo, conhecer os riscos que aquela populao est submetida, apontados com base epidemiolgica, para priorizar grupos mais vulnerveis, realizar aes de preveno e vigilncia e, ao mesmo tempo, possibilitar a entrada de indivduos que no apresentam problemas j estruturados, mas novas necessidades em sade.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

55

Outro item importante da mesma discusso o atendimento queles usurios que se apresentam em quadros agudos. Entende-se que, num modelo que prev adscrio de clientela, responsabilizao, vinculao e atendimento integral, os centros de sade devem se organizar para possibilitar a entrada e o atendimento a esses usurios. Sem este pressuposto, dificilmente um servio de ateno primria torna-se referncia para a populao, no significando que as equipes devem utilizar todo o seu tempo de trabalho no atendimento a esses casos. Faz-se necessrio tambm que a rede de urgncia, seja por meio do atendimento mvel ou das unidades de urgncia, cumpra o relevante papel de retaguarda. Pelas caractersticas da Estratgia de Sade da Famlia em Belo Horizonte -localizar-se nos centros de sade, ter as suas equipes como responsveis pelo cuidado populao, conforme as divises de suas respectivas reas -, faz-se importante ressaltar que as diversas aes prprias dos centros de sade so e sero realizadas por tais equipes. Desta forma, cada membro de equipe o responsvel, junto com os demais profissionais da unidade, pelas atividades matriciais do Centro de sade, como vacinas, procedimentos de enfermagem e algumas aes ligadas vigilncia epidemiolgica (controle de surtos, notificaes); primeiramente, porque entende-se que essas so aes de tecnologia leves-dura e no comprometem o estabelecimento do vnculo com a populao e a continuidade do cuidado e, segundo, porque vrias dessas atividades esto ligadas intimamente s competncias e atribuies das diversas categorias profissionais abrigadas pelos centros de sade, independentemente de estarem os profissionais tambm compondo equipes de sade da famlia. Por outro lado, a existncia de vrias equipes em centros de sade pode levar unificao de competncias em
56
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

algumas atividades, conforme o tamanho da populao alvo, otimizando o tempo de trabalho das equipes. Grupos de orientao - gestantes, por exemplo, controle de surtos, dentre outros - demandam aes que podem ser realizadas por revezamento das equipes. Por causa de seu maior potencial em articulao com a comunidade e na abrangncia dos problemas de sade reconhecidos, espera-se tambm que a Sade da Famlia faa parcerias com organizaes comunitrias e outras instituies, bem como com outros setores da Prefeitura que tenham aes voltadas para a populao adscrita, e que as equipes consigam integrao em suas comunidades, realizando discusses que contemplem a organizao dos servios e outros temas necessrios e de interesse. importante ressaltar que, embora a rea de abrangncia dos centros de sade e a clientela sejam definidas, fica mantida a orientao de garantia do atendimento de casos agudos a qualquer usurio que procure o Centro de sade, mesmo de outra rea de abrangncia ou municpio. Somente aps o atendimento, o usurio dever ser orientado e encaminhado, de forma responsvel, a procurar o Centro de sade de referncia da sua residncia, onde o cuidado contnuo deve ser, prioritariamente, ofertado e a ateno sade poder ocorrer de forma mais adequada, incluindo aes de vigilncia sade.

Atribuies das Equipes de Sade da Famlia


Com o objetivo de dar maior concretude s questes levantadas, definiram-se as atribuies, em conjunto ou isoladamente, de todos os profissionais que compem as equipes de sade da famlia.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

57

Atribuies comuns a todos os profissionais participar da territorializao e mapeamento de sua rea de atuao, realizando e mantendo atualizado o cadastro da rea de abrangncia; analisar os dados relativos populao da rea de abrangncia para conhecimento e planejamento das atividades, identificando e conhecendo grupos populacionais prioritrios no mbito da sade e indivduos expostos a riscos, priorizando situaes a serem acompanhadas; garantir acesso da populao adscrita aos servios de sade no mbito da ateno bsica; realizar o cuidado em sade da populao adscrita, promovendo assistncia individual, segundo as situaes de vulnerabilidade, prioritariamente no mbito do Centro de sade, mas tambm no domiclio, nos espaos comunitrios (escolas, associaes, asilos, creches) e nas aes coletivas ou de vigilncia, de acordo com os protocolos vigentes; realizar aes clnicas de ateno integral previstas nos protocolos existentes; fazer acompanhamento contnuo, seja nos casos agudos ou nos casos crnicos; utilizar eficientemente os recursos da sade, responsabilizando-se pelo usurio, mesmo quando este necessitar de ateno prestada em outros pontos do sistema, mantendo a coordenao do cuidado; realizar escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes realizadas, proporcionando atendimento humanizado e estabelecimento de vnculo;
58

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

realizar aes de vigilncia sade, entendida como monitoramento de aes em grupos prioritrios, na comunidade e na famlia, como busca ativa, visitas domiciliares, etc; planejar, coordenar e participar de grupos operativos, visando preveno e controle de doenas e promoo da sade do indivduo e da famlia; promover aes para construo da co-responsabilidade familiar e da comunidade; trabalhar em equipe, levando em conta o saber das diversas categorias que atuam no contexto da ateno primria, sem estabelecimento de relaes de hierarquia, mas de reconhecimento das diversas competncias profissionais; promover e participar das atividades de planejamento e avaliao da equipe e do Centro de sade a partir da utilizao dos dados e ferramentas disponveis; realizar aes de promoo, que estejam no mbito do trabalho da equipe, levando em considerao as evidncias cientficas correntes; identificar, na comunidade, parceiros e recursos que possam potencializar aes intersetoriais e contribuir nessas aes; identificar cuidadores ou rede social de apoio para os usurios dependentes de cuidados; planejar, coordenar, executar e avaliar, no nvel de sua competncia, aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental nos diferentes espaos da rea de abrangncia do CS; garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informao;
59

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

contribuir com as aes gerais desenvolvidas pelo Centro de sade, como regulao assistencial, aes matriciais (vacinas, curativo, farmcia), grupos, dando suporte ao atendimento dos casos das demais equipes, quando estas no se encontrarem no CS ou com desfalque de profissionais; avaliar as condies tcnicas de funcionamento dos equipamentos e materiais do CS; atualizar sistematicamente seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais, buscando o desenvolvimento profissional e a qualificao da assistncia prestada; participar de reunies comunitrias, seja em comisses locais ou na comunidade em geral; comunicar os agravos de notificao compulsria para o municpio de BH de acordo com a competncia de cada categoria profissional; participar do planejamento, execuo e aes de educao permanente propriamente ditas; participar das reunies das ESF e do CS, com o intuito de promover a interlocuo entre todas as categorias, a identificao de novas demandas, o planejamento do trabalho e a avaliao coletiva permanente, bem como de indicar participante para o colegiado gestor da unidade; contribuir com o acompanhamento dos procedimentos propeduticos e/ou teraputicos realizados pela rede prpria e servios conveniados contratados pelo SUS-BH, encaminhando avaliao sobre os atendimentos prestados (qualidade tcnica, dentre outros) e sugesto aos setores competentes. Apesar de se reconhecer as dificuldades relativas ao profissional mdico na sade da famlia - a insuficincia de

60

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

profissionais com formao especfica, a dificuldade de lotao em alguns centros de sade e a rotatividade dos mesmos nas equipes -, h, atualmente, enorme aposta no potencial de nova prtica mdica na ateno bsica pelo mdico de famlia. Sabe-se que o novo profissional no est pronto e, embora haja vultosos investimentos na formao de mdicos e enfermeiros com especializao em sade da famlia, ainda muito h de ser feito. Para a efetivao da ESF, espera-se que o mdico exera as tarefas clnicas com alta competncia, faa a gesto da prtica clnica - j que o cuidado ao usurio deve se dar de forma contnua, e os indivduos apresentam novas necessidades de sade ao longo da vida -, estabelea novas dimenses de comunicao com os usurios e adotem abordagem crtica sobre a prtica clnica, levando em conta as evidncias cientficas. Caracterizam o trabalho do mdico de famlia a abordagem centrada no indivduo e no na doena, a orientao para o contexto familiar e comunitrio, as atividades determinadas pelas necessidades de sade da populao, o lidar com problemas de sade complexos e no pr-selecionados com baixa incidncia de doenas graves e alta incidncia de doenas em estgio precoce (no significando que a ateno apresente baixa complexidade, ao contrrio, utiliza baixa densidade tecnolgica, mas intensos recursos congnitivos e requer complexo manejo) (Wonca, 2002). Em sua prtica o mdico de sade da famlia deve estar apto a gerir simultaneamente mltiplas queixas e patologias crnicas, com eficincia, bem como a coordenar os cuidados mdicos quando acionadas outras especialidades ou recursos de diagnstico.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

61

Atribuies do mdico ser a referncia mdica da populao adscrita, realizando atendimento aos usurios independentemente de idade, sexo ou qualquer outra caracterstica do indivduo e lidando com todos os problemas de sade, em suas diversas dimenses fsicas, psicolgicas, sociais, culturais e existenciais; responsabilizar-se pela prestao dos cuidados mdicos continuados, longitudinalmente, levando em conta as necessidades do usurio, e gerir simultaneamente os problemas de sade, tanto agudos como crnicos; desenvolver abordagem centrada no indivduo, fazendo consultas clnicas, procedimentos, atividades coletivas e visitas domiciliares; buscar estabelecer efetiva relao mdico-paciente ao longo do tempo, por meio de intervenes apropriadas e efetivas, com tomada de deciso determinada pela prevalncia e incidncia de doenas na comunidade; realizar a gesto do cuidado e coordenar a prestao dos cuidados mdicos, gerindo a interface com as demais especialidades; indicar as necessidades de internao hospitalar ou domiciliar e de utilizao da ateno especializada disponvel no municpio, com base em evidncias e em indicaes definidas nos protocolos assistenciais do municpio; registrar consultas e aes realizadas no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio; participar do planejamento e execuo da educao permanente da equipe de sade e dos ACS, junto aos demais membros da equipe do centro de sade;
62

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

participar de atividade de regulao assistencial, buscando o uso racional e a priorizao dos recursos disponveis para casos de maior necessidade clnica e fazendo a avaliao de qualidade tcnica dos servios prestados pela ateno especializada, servios de apoio ao diagnstico e de urgncia para o devido retorno instituio. A enfermagem compe a equipe de SF e desempenha papel primordial na garantia dos princpios anteriormente citados, no somente pelo grande quantitativo de profissionais atuantes na ateno bsica, mas tambm pela diversidade de aes e atividades desenvolvidas (Belo Horizonte, 2004). Estudos mostram que os enfermeiros tm procurado modificar sua prtica de forma a avanar na qualidade do atendimento integral ao paciente. No entanto, esses profissionais tm encontrado dificuldades na definio de sua competncia no trabalho em equipe e na indefinio da programao da assistncia sade em nvel local (Witt & Almeida,2003). A observao do trabalho das equipes de sade nos CS da rede municipal de Belo Horizonte permite reconhecer que as caractersticas do trabalho da enfermagem mudaram, tendo incorporado e ampliado, sobremaneira, em seu cotidiano as atividades assistenciais. Hoje, seu espao de ao estende-se alm dos muros dos centros de sade, ampliando-se at as famlias, comunidade e outras instituies sociais da rea. Os auxiliares de enfermagem lidam com novos desafios no trabalho das ESF e grande parte de seu tempo consumido com atividades-meio, que so imprescindveis para a realizao das atividades-fins, mas no so quantificadas pelo sistema de informao e, muitas vezes, no ganham visibilidade no processo final.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

63

So identificadas situaes em que aspectos de gerncia da ao assistencial no so assumidos pelos enfermeiros; e tambm lacunas referentes assuno desses profissionais nas atividades de super viso, vacinao, curativos, farmcia, controle de populao microbiana, superviso da limpeza da rea fsica, treinamentos para auxiliares, etc. geradas, talvez, pela incorporao de novos profissionais, dificuldades de integrao entre as equipes de sade da famlia num mesmo CS e das equipes com os profissionais de apoio, alm de falta de discusso e reorganizao do processo de trabalho, entre outros fatores. A enfermagem, nesse quadro da rede bsica de BH, encontra-se frente a desafios. preciso garantir as aes tradicionais da ateno bsica - ateno a hipertensos, crianas, diabticos, pr-natal, etc. -, mas tambm reconhecer os novos problemas apresentados s equipes - impactos provenientes do trabalho, da violncia, da vida moderna atual, do envelhecimento - e incorporar tecnologias adequadas para seu enfrentamento: planejamento, uso da epidemiologia, aes intersetoriais e, acima de tudo, desenvolvimento de competncias que permitam o reconhecimento das necessidades de sade nas dimenses individual, singular e tambm coletiva. So competncias gerais para os profissionais de sade a ateno sade, tomada de decises, comunicao, liderana, administrao e gerenciamento, alm da educao permanente, sendo imprescindvel que os enfermeiros assumam sua responsabilidade intrnseca ao desenvolvimento de tais competncias. importante salientar a natureza cuidadora das aes de enfermagem. O cuidado, que a essncia da enfermagem, no apresenta apenas a conotao da ao (confortar, alimentar, trocar, ouvir, hidratar, etc), mas
64
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

tambm o aspecto subjetivo, de colocar-se ao lado do outro, perceber, procurar e ajudar a resolver o problema, vincular-se ao paciente. Portanto, as aes teraputicas e propeduticas especficas da enfermagem so majoritariamente aes de cuidado. A sistematizao da consulta de enfermagem, atividade privativa do enfermeiro, utiliza mtodo cientfico para identificao de situaes de sade/doena (Resoluo COFEN - Conselho Federal de Enfermagem n 272/2002). A prescrio de enfermagem decorrente da avaliao realizada durante a consulta. Quando necessrio e conforme as especificaes contidas na legislao (Resoluo COFEN n 271/2002), a prescrio de medicamentos padronizados em protocolos assistnciais est respaldada legalmente. Atribuies do enfermeiro planejar, coordenar, executar e avaliar as aes de assistncia de enfermagem integral em todas as fases do ciclo de vida do indivduo, tendo como estratgia o contexto sociocultural e familiar; supervisionar (planejar, coordenar, executar e avaliar) a assistncia de enfermagem, merecendo destaque as aes de imunizao, preparo e esterilizao de material, administrao de medicamentos e curativos, bem como avaliar o procedimento de coleta de material para exame e a dispensao de medicamentos realizados pelos auxiliares de enfermagem; realizar consulta de enfermagem e prescrever a assistncia de enfermagem, de acordo com as disposies legais da profisso previstas pela Resoluo COFEN n 159/ 1993;
65

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Solicitar exames complementares, quando necessrio, e prescrever medicamentos, aps avaliao do estado de sade do indivduo e em conformidade com os protocolos estabelecidos pelos programas do Ministrio da Sade, da SMSA e com as disposies legais da profisso previstas pelas Resolues COFEN n 195/1997 e 271/2002 e documento da regulao de patologia clnica; realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas, fazendo a indicao para a continuidade da assistncia prestada; planejar, coordenar e avaliar as atividades da equipe de enfermagem no CS; planejar, coordenar e avaliar as atividades desenvolvidas pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS); planejar e coordenar a capacitao e a educao permanente da equipe de enfermagem e dos ACS, executando-as com participao dos demais membros da equipe do CS; coordenar e avaliar o processo de limpeza, desinfeco e esterilizao dos artigos e superfcies do CS; promover e coordenar reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o entrosamento e tambm o enfrentamento dos problemas identificados; registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio; realizar consultoria, auditoria e emitir parecer em matria de enfermagem, no mbito da instituio; participar de atividade de regulao assistencial, buscando o uso racional e a priorizao dos recursos disponveis para casos com maior necessidade clnica.
66
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Atribuies do auxiliar de enfermagem (AE) planejar, executar e avaliar as aes de assistncia de enfermagem integral ao indivduo, famlia e/ou comunidade, conforme sua competncia tcnico-legal, utilizando como estratgia o conhecimento do contexto sociocultural e familiar do usurio, sob superviso do enfermeiro; realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas, sob superviso do enfermeiro; orientar o usurio para consultas mdicas e de enfermagem, exames, tratamentos e outros procedimentos; participar de capacitao e educao permanente promovidas pelo enfermeiro e/ou demais membros da equipe; executar e avaliar o processo de limpeza, desinfeco e esterilizao dos artigos e superfcies do CS; participar das reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o entrosamento e o enfrentamento dos problemas identificados; registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio. Um importante ator entre os diversos na Estratgia de sade da famlia o Agente Comunitrio de Sade. No Brasil, os primeiros programas que contaram com a presena de ACS foram desenvolvidos na regio Nordeste, num quadro de persistncia de altos ndices de morbidade e mortalidade entre a populao. O trabalho dos ACS foi idealizado para contribuir, prioritariamente, com a
67

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

superao da falta de acesso da populao aos servios formais de sade, diminuio da carncia de informaes da populao acerca da proteo sobre sua sade e adequao das limitaes existentes nos trabalhos educativos realizados pelos profissionais das unidades de sade. Essa experincia foi, posteriormente, estendida para o SUS como um todo, por meio da criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) (Andrade, 1998). Os ACS tiveram sua profisso regulamentada pela Lei n 10.507, de 10 de julho de 2002, que estabelece os requisitos para o exerccio da profisso e caracteriza suas atividades, explicitando que o mbito de atuao desse profissional o Sistema nico de Sade. Apesar de vinculado ao SUS, o trabalho do ACS no tem similar entre as tradicionais ocupaes e profisses de sade, porquanto ele no pertence a nenhuma categoria profissional. O ACS tem suas competncias formuladas para atuar na interao social (servio-comunidade), e suas funes transcendem ao campo da sade na medida em que, para serem bem realizadas, requerem ateno a mltiplos aspectos das condies de vida da populao, no campo da interface intersetorial da sade, assistncia social, educao e meio ambiente. O ACS desempenha o papel de fazer elo entre a equipe de sade e a comunidade, devendo, ento, contar com liderana natural e capacidade de comunicao para fazer a aproximao cultural, que d mais fora ao trabalho da equipe, e unir o saber popular ao cientfico (Brasil, 2001). Ele deve manter relacionamento estreito e permanente com a comunidade, por isso, residir na comunidade h pelo menos dois anos um dos pr-requisitos para sua seleo. O ACS realiza atividades de preveno de doenas e de promoo da sade, por meio de aes educativas
68
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

em sade realizadas em domiclios ou em coletividade, em conformidade com os princpios e diretrizes do SUS. Ele tambm estende o acesso da populao s aes e servios de pblicos, promoo social e proteo da cidadania (Brasil, 2004). Como uma profisso em construo, bem como o campo das polticas pblicas e estratgias dos sistemas de sade, as adaptaes necessrias e concernentes atividade podem ser feitas ao longo do tempo pelos diversos nveis gestores (Nogueira, Silva e Ramos, 2000). Em Belo Horizonte, os ACS iniciaram seu trabalho no PACS (Programa de Agentes Comunitrios), mas, a partir da implantao das equipes de sade da famlia, adotou-se o conceito de que o ACS membro integrante da equipe de sade da famlia, juntamente com o mdico, o enfermeiro e os auxiliares de enfermagem. A partir dessa compreenso e considerando que o ACS deve traduzir para os profissionais de sade aquilo que est acontecendo na comunidade, deixa-se claro que o ACS deve participar das atividades de planejamento como reunies, oficinas ou discusses propostas e desenvolvidas pela equipe. O ACS encontra-se administrativamente sob a gesto do gerente do Centro de sade, assim como os demais trabalhadores das unidades, mas a equipe de sade da famlia direciona seu trabalho tcnico, cuja superviso e atividades de educao continuada so realizadas pelo enfermeiro da equipe. O ACS deve participar da vida cotidiana da equipe de sade e das atividades de mobilizao previstas pelo Centro de sade, sempre em nvel de suas competncias, mas com a ressalva de que o CS no o locus de sua atuao, apesar de estar a ele vinculado. O campo de atuao do ACS se d essencialmente junto comunidade, seja em visitas aos domiclios ou em aes coletivas desenvolvidas.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

69

Como seu trabalho definido mais por objetivos e metas do que por processos, o ACS deve estar sob constante superviso. Recomenda-se, para tal, que o ACS se apresente no Centro de sade uma vez a cada dia, resguardando a excepcionalidade do dia em que h atividade prevista, como participao em grupos operativos ou reunies. Nos casos em que a distncia entre a microrea do ACS e o Centro de sade muito grande, a ida ao CS pode ser programada com periodicidade maior, devendo haver, para isto, pactuao com o enfermeiro da equipe e com o gerente da unidade. Na ida programada ao CS, o ACS dever resolver ou encaminhar situaes identificadas em sua microrea de trabalho e que precisam de intervenes da equipe de sade da famlia, entregar os formulrios para digitao e verificar pendncias ou novas necessidades de visitas ou de abordagem. O enfermeiro, por sua vez, deve programar encontros semanais com os ACS e a equipe, quando o ACS deve prestar contas das visitas e atividades desenvolvidas, relatar possveis problemas e dificuldades, bem como desenvolver as aes necessrias. Nesses encontros, tambm devero ser programadas as prximas atividades do ACS, como as visitas seguintes, constituindo, portanto, um momento de superviso e de planejamento que tambm deve ser aproveitado para a educao permanente do ACS. Todas as atividades realizadas pelo ACS devem ser registradas em formulrios especficos (2F6, 2Q6 e Cadastro) cujas informaes devem ser avaliadas, mensalmente, pelo enfermeiro e discutidas com o restante da equipe. Atribuies do Agente Comunitrio de Sade(ACS) desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita ao CS;
70
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

cadastrar todas as pessoas de sua microrea, manter os cadastros atualizados periodicamente ou sempre que houver alterao, consolidando e analisando os dados em conjunto com a equipe; identificar, em conjunto com a equipe, as instituies ou estabelecimentos como asilos, creches, abrigos, escolas, etc., que devero estar sob acompanhamento da equipe e, conseqentemente, do ACS, realizando o cadastramento daqueles indivduos que l residem permanente ou temporariamente; estar em contato permanente com as famlias, principalmente mediante visitas domiciliares, desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas, bem como estimulando a autonomia e o auto-cuidado, de acordo com o planejamento da equipe; orientar indivduos, famlias e grupos sociais quanto aos fluxos, rotinas e aes desenvolvidas pelo Centro de sade e tambm quanto utilizao dos servios de sade disponveis; acompanhar, no mnimo uma vez a cada ms, por meio da visita domiciliar, todas as famlias sob sua responsabilidade, mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas em situao de risco; identificar os usurios que no aderiram s atividades programadas nos protocolos assistenciais, aes de vigilncia epidemiolgica ou outras que tenham sido previstas pela equipe, estimulando a sua participao e comunicando equipe os casos em que a sensibilizao no foi suficiente; coletar dados e registrar informaes pertinentes ao trabalho desenvolvido nos formulrios prprios da rede municipal;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

71

realizar, em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliao das aes de sade no mbito de adscrio do Centro de sade; acompanhar os componentes das famlias em tratamento domiciliar, nos casos indicados pela equipe; estimular a participao da comunidade em aes que busquem melhoria das condies de vida e sade, identificando parceiros e recursos existentes na comunidade que possam ser potencializados pela equipe; incentivar a comunidade a atuar em espaos de participao popular e controle social, bem como no planejamento, acompanhamento e avaliao das aes locais de sade; entregar nos domiclios medicamentos prescritos, informar aos usurios a marcao de consultas e exames especializados, em situaes especiais avaliadas e definidas pela equipe ou pelo gerente do CS; Contribuir com a identificao de cuidadores ou de rede social de apoio para usurios dependentes de cuidados. Por descaracterizar o seu trabalho, faz-se necessrio citar que vedado ao ACS desenvolver atividades tpicas do servio interno dos CS, como por exemplo: substituir profissional de outra categoria em frias; cumprir jornada de trabalho nos CS, de forma sistemtica ou em rodzio, parcial ou integral, exceto nas atividades previstas para sua funo, como participao em grupos, atividades educativas, reunies, campanhas, etc; cumprir funes administrativas (recepo, organizao de arquivos, farmcia e digitao) prprias
72

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

dos auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, agente sanitrio ou agentes de servios; participar do acolhimento ou atendimento da demanda espontnea, mesmo que da organizao das filas. Atribuies do cirurgio-dentista (CD) realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico para planejamento e programao em sade bucal; realizar procedimentos clnicos da ateno bsica em sade bucal, incluindo atendimento de urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais; realizar a ateno integral em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade), individual e coletiva, a todas as famlias, indivduos e grupos especficos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; orientar e encaminhar usurios, quando necessrio, a outros nveis de assistncia, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do usurio e o prosseguimento do tratamento; coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais; acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; contribuir e participar das atividades de educao permanente oferecidas ao tcnico em higiene dental, auxiliar de consultrio dentrio e ESF;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

73

realizar super viso tcnica dos trabalhos desempenhados pelo tcnico em higiene dental e auxiliar de consultrio dentrio; participar do gerenciamento de insumos necessrios para o adequado funcionamento do CS. participar de reunies da equipe de SF, grupos, visitas domiciliares, de acordo com necessidades identificadas; participar da formao de educadores e cuidadores nas escolas, creches, asilos e domcilios; atuar como auxiliar de consultrio dentrio na falta deste profissional. Atribuies do tcnico em higiene dental (THD) realizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao), individual e coletiva, a todas as famlias, indivduos e grupos especficos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais; coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos; acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; apoiar as atividades do auxiliar de consultrio dentrio e do ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal; e participar do gerenciamento de insumos necessrios para o adequado funcionamento do CS.
74

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Atribuies do auxiliar de consultrio dentrio (ACD) realizar aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos, mediante planejamento local e protocolos de ateno sade; proceder desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados; preparar e organizar instrumental e materiais necessrios; instrumentalizar e auxiliar o cirurgio dentista e/ou o THD nos procedimentos clnicos; cuidar da manuteno e conser vao dos equipamentos odontolgicos; organizar a agenda clnica; acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe de sade da famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; participar do gerenciamento de insumos necessrios para o adequado funcionamento do CS; participar da formao do ACS.

Atribuies da equipe de controle de zoonoses


As atividades de controle de zoonoses no municpio de Belo Horizonte, descentralizadas para os centros de sade desde 1994, experimentaram novos avanos relacionados s aes de vigilncia, proteo e promoo sade. O novo modelo exige a integralidade das aes e a vinculao e responsabilidade do setor de sade com a
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

75

populao adscrita e fortalece o cuidado com o meio ambiente na preveno de doenas e agravos transmitidos por vetores. Sob essa tica, as aes de controle de zoonoses adquiriram um vnculo estreito com a assistncia e as reas da vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e sade do trabalhador. Nos ltimos anos, iniciativas de interao com as ESF construram processos de identificao de territrio e discusses sobre atribuies complementares entre os profissionais de campo. Esse eixo passa diretamente pelas diretrizes de organizao da assistncia e consolidao do papel dos agentes de controle de zoonoses como parte integrante da equipe de sade dos Centros de sade do municpio. A participao das equipes de controle de zoonoses nos centros de sade aos quais esto inseridas, envolve a realizao de atividades coletivas que visam ao desenvolvimento rotineiro de prticas educativas associadas execuo de mtodos fsicos, qumicos e biolgicos para a preveno e o controle das zoonoses prevalentes no municpio, como a dengue, leishmanioses, raiva, controle de roedores e escorpies, dentre outras. A organizao do servio de controle de zoonoses nos Distritos Sanitrios representada pelo gerente distrital de Zoonoses, tcnicos de nvel superior (bilogos e veterinrios) e coordenadores de zoonoses. As equipes de encarregados e agentes de controle de zoonoses so distribudas nas reas de abrangncias dos Centros de sade, na tica do zoneamento, ou seja, referenciadas a um determinado nmero de imveis ou residncias. Esta forma de trabalho importante porque cria vnculo entre os agentes, no s com a unidade de sade a qual esto vinculados, mas com a populao da rea.

76

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Bilogos e Veterinrios
Tcnico de nvel superior (bilogos e veterinrios); profissional lotado no distrito, responsvel pelo acompanhamento das aes de controle de zoonoses realizadas nas microreas. realizar e supervisionar aes de vigilncia sade e zelar pelo cumprimento das normas de vigilncia epidemiolgica e sanitria de acordo com as as normas tcnicas da SMSA e as disposies legais dos Conselhos Regional de Medicina Veterinria e Biologia; participar do planejamento, coordenao e execuo dos programas, estudos, pesquisas e outras atividades de sade, articulando-se com as diversas instituies para a implementao das aes integradas; participar do planejamento, elaborao e execuo de programas de treinamento em ser vio e de capacitao de recursos humanos; participar e realizar reunies e prticas educativas junto comunidade; realizar, em conjunto com o gerente da unidade bsica, avaliao de desempenho individual e da equipe de zoonoses periodicamente; promover ao de educao permanente, junto equipe da unidade, visando a efetivao das aes de vigilncia sade na rea de abrangncia e estimulando a intersetorialidade; dar suporte tcnico ao gerente distrital de controle de zoonoses, promovendo a integrao da equipe e a operacionalizao do servio de campo;

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

77

servir de elo entre o encarregado, gerente do centro de sade e a gerncia distrital de zoonoses; buscar, junto equipe do centro de sade parcerias necessrias para a efetivao das aes de vigilncia; participar de reunies do conselho local de sade; emitir relatrios tcnicos. Atribuies do coordenador de zoonoses: Tcnico, lotado no distrito, responsvel pelo acompanhamento das aes de controle de zoonoses realizadas nas microreas. promover ao de educao permanente, junto equipe da unidade, visando a efetivao das aes de vigilncia sade na rea de abrangncia e estimulando a intersetorialidade; realizar trabalho educativo junto comunidade; realizar, em conjunto com o gerente da unidade bsica, avaliao de desempenho individual e da equipe periodicamente; planejar, coordenar e avaliar as aes locais, junto com o gerente distrital de controle de zoonoses, encarregado, e equipe da unidade bsica; suporte tcnico para a o gerente distrital de controle de zoonoses, promovendo a integrao da equipe e a operacionalizao do servio de campo; servir de elo entre o encarregado, gerente do centro de sade e a gerncia distrital de zoonoses;

78

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

buscar, junto equipe do centro de sade parcerias necessrias para a efetivao das aes de vigilncia; participar e/ou convocar reunies, capacitaes tcnicas e treinamentos; participar de reunies do conselho local de sade; emitir relatrios tcnicos. Atribuies do encarregado de campo: afixar no local de trabalho o roteiro/agenda de atividades que sero realizadas diariamente pela sua equipe; realizar investigao ambiental nos casos confirmados e suspeitos relacionados s zoonoses, articulando com outros profissionais da unidade e do distrito; manter o coordenador de rea, gerente e equipe da unidade bsica atualizados sobre o desenvolvimento de atividades; zelar pela organizao e limpeza do ponto de apoio; buscar, junto equipe do centro de sade, parcerias necessrias para a efetivao das aes de vigilncia; articular o trabalho do agente de campo como referncia para as equipes de sade da famlia; contribuir para a integrao da equipe de zoonoses nos processos de trabalho da unidade bsica; implementar aes educativas na unidade bsica; acompanhar, avaliar e orientar os registros de dados, registros administrativos fluxo de informaes junto referncia tcnica, gerente e equipe da unidade;
79

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

planejar, coordenar e avaliar as aes locais junto com o coordenador de rea , gerente e equipe da unidade; supervisionar o trabalho de campo conforme as normas tcnicas; realizar trabalho educativo junto comunidade; participar de reunies , capacitaes tcnicas e treinamentos; participar de reunies do conselho local de sade. Atribuies do agente de controle de zoonoses: conhecer as atividades dos programas de controle de zoonoses seguindo as orientaes tcnicas pertinentes; executar suas funes especficas segundo as normas de sade e segurana relacionadas com as atividades executadas; zelar pela organizao e limpeza do ponto de apoio assim como dos equipamentos utilizados; contribuir na integrao da equipe de zoonoses nos processos de trabalho da unidade; realizar trabalho educativo junto comunidade; participar de reunies, capacitaes tcnicas e treinamentos; participar de reunies das equipes de sade da famlia; orientar a populao de forma clara e precisa, usando linguagem acessvel, para a adoo de medidas preventivas considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao;
80

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

manter os dados cadastrados e atualizados, registrando-os corretamente nos formulrios padres; buscar, junto com a equipe do centro de sade, parcerias necessrias para a efetivao das aes de vigilncia; participar de reunies do conselho local de sade; realizar investigao ambiental nos casos confirmados e suspeitos relacionados s zoonoses, articulando com outros profissionais da unidade e do distrito.

Papel do gerente do centro de sade


O gerente do centro de sade (CS) ator importantssimo na implementao das propostas aqui discutidas, ou seja, na construo e implantao do modelo assistencial do SUS-BH. Ele o gestor da sade em sua rea de abrangncia e o representante da gesto municipal mais prximo dos trabalhadores e das equipes, portanto, coordena o modelo assistencial no CS. O exerccio desse cargo requer uma srie de habilidades, como o alto comprometimento e adeso proposta do SUS e ao projeto referente sade no municpio. Atribuies do gerente do CS garantir a implementao dos princpios e diretrizes do modelo assistencial para a ateno bsica no CS sob sua gerncia; promover consenso e articular interesses e esforos com a finalidade de alcanar objetivos estabelecidos, direcionando as aes por meio de negociao poltica;
81

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

tomar decises eficazes e oportunas; propiciar o acesso dos trabalhadores e equipes s informaes necessrias para as aes de planejamento e avaliao. Preferencialmente, e se possvel, articular e sistematizar essas informaes para o monitoramento do trabalho das equipes de SF; planejar e prover os materiais e equipamentos para o funcionamento do CS; garantir o cumprimento do contrato de trabalho dos profissionais, principalmente a realizao das aes assistenciais previstas, sua insero no processo de trabalho, bem como de sua jornada de trabalho, inclusive do ACS; propiciar e estimular a criao de espaos de discusses do processo de trabalho, seja pelo colegiado gestor, reunies de equipes ou outros meios necessrios, participando sempre que necessrio ou possvel; realizar gesto democrtica, garantindo o funcionamento do colegiado gestor; manter a equipe informada sobre as polticas implementadas no municpio, funcionamento da rede de servios, bem como questes de interesse do trabalhador e do processo de trabalho local; articular a relao entre as diversas equipes, entre os profissionais de uma mesma equipe e entre as equipes e os profissionais de apoio; fazer o elo entre os diversos nveis da gesto municipal de sade e o trabalhador; interligar a equipe local com o controle social na sade;

82

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

estimular e permitir a participao do trabalhador nas decises sobre a organizao local, incorporando suas sugestes e opinies para a melhoria do processo de trabalho local; efetivar medidas administrativas quando necessrias, por exemplo: advertncias, descredenciamento de profissionais que no tm perfil para o trabalho em sade da famlia, dentre outras; conduzir o processo de planejamento no CS e contribuir com o planejamento das equipes; avaliar a produo de informao no CS; participar das atividades de regulao assistencial; monitorar e avaliar o trabalho, no CS, bem como seus resultados e impactos na sade da populao; articular as aes intersetoriais; efetivar a participao dos profissionais do CS nas atividades de educao permanente.

Atividades matriciais do CS
Mdicos de apoio Na transio do modelo de ateno bsica para o modelo de sade da famlia, vrios profissionais que j atuavam na rede municipal - mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem - aderiram nova proposta e passaram a compor as equipes. Dos mais de 700 mdicos clnicos, pediatras e ginecologistas que atuavam poca da implantao, cerca de 300 aderiram estratgia de SF, transferiram-se para outros pontos do sistema (urgncia,
83

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ateno especializada ou gesto) ou ainda se desligaram da SMSA-BH. Atualmente so 442 mdicos clnicos, ginecologistas e pediatras atuantes nos diversos CS do municpio. A SMSA compreende que a atuao de especialidades bsicas ainda se faz necessria nos CS, no mesmo espao de convivncia da ESF, devendo assumir papel matricial em relao a essas equipes e ampliando sua resolutividade. A SMSA recomendou a estruturao de novo formato de apoio s equipes de SF com a incluso desses mdicos, segundo necessidade dos CS e avaliao dos distritos e SMSA. Os profissionais de apoio foram organizados como referncia para um ou mais CS, e a proposta inicial era o atendimento de casos referenciados pelas equipes de SF como acima de sua capacidade clnica. Recomendouse, ento, que no houvesse acesso direto da populao a estes mdicos. Outra atividade prevista para os mdicos de apoio foi a realizao da educao continuada dos profissionais generalistas, por meio da discusso de casos, realizao de interconsultas, seminrios, construo de fluxos e protocolos de encaminhamentos, dentre outras. Atualmente, quase a totalidade dos CS possui pelo menos um pediatra e um ginecologista; e os clnicos esto presentes em cerca da metade dos centros. Apesar da proposta efetivada em 2003, o trabalho desses profissionais vem se organizando de forma muito diferenciada nos diversos CS do municpio. Tem sido muito comum a agenda livre, quando, ento, esses mdicos fazem o atendimento dos casos agudos na chamada retaguarda do acolhimento, o que no era proposta original. Em outros casos, freqentemente na ginecologia, esses mdicos funcionam como portas de entrada para a populao, enquanto as equipes de SF no realizam o atendimento
84
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

da populao de mulheres, ou de crianas, no caso da pediatria. Em outros CS, no h organizao para discusso de casos ou realizao de interconsultas. As variaes se devem a diversos motivos, como o perfil da unidade e da populao da rea de abrangncia, o nmero de usurios adscritos, a situao de estabilidade das equipes de sade da famlia, a organizao do processo de trabalho local e tambm o perfil dos mdicos. Um ponto de partida para a discusso dessa questo atual a compreenso de que a mudana de modelo proposta no ocorrer rapidamente, devido a sua magnitude, ou seja, a implantao da Estratgia de Sade da Famlia no municpio de Belo Horizonte est ocorrendo: ainda no h disponibilidade, em quantidade, de profissionais, principalmente mdicos, com perfil e formao adequados ao projeto, as equipes no esto estabilizadas e, s vezes, o mdico de apoio o nico de permanncia estvel no CS. A permanncia dos mdicos clnicos, pediatras e ginecologistas nos CS vem contribuindo para o processo assistencial da ateno bsica, no entanto avalia-se que necessrio avanar para um papel novo e diferenciado. Uma proposta a ser pactuada e implementada a estratgia de educao continuada a se dar mediante a ajuda direta dos mdicos de apoio aos mdicos das equipes de SF que dela necessitarem por meio de interconsultas, atendimento conjunto de usurios e discusso peridica de casos, no momento em que ocorre a necessidade e tambm em momentos programados. Em prol da educao continuada e para se garantir a realizao dessas aes, os CS podem lanar mo de diversos recursos, por exemplo deixar horas vagas, diariamente, na agenda dos mdicos ou reservar um dia,
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

85

por semana, de sua agenda para apoio a cada uma das equipes. O importante que se compreenda e viabilize o espao, dentro das horas de trabalho desses profissionais, para a formao continuada. Essa nova atribuio dos profissionais de apoio, que no est isenta do enfrentamento de conflitos, exige habilidade e abertura ao dilogo de ambas as partes envolvidas; requer segurana profissional, atualizao adequada, capacidade pedaggica e disponibilidade de se mostrar para o outro. Para adequada diviso das tarefas so necessrios protocolos bem elaborados e papel profissional mais definido, para se evitar o simples repasse de pacientes ou a recusa de se assumir os casos que tenham indicao. A reviso dos protocolos assistenciais da SMSA est em andamento. Necessrio, ainda, retomar o investimento nos profissionais de apoio, estimulando a integrao no CS e a participao nas aes ali realizadas, de planejamento, avaliao ou ateno sade da populao propriamente dita. A SMSA reafirma que os mdicos das equipes de SF so a referncia mdica para a populao adscrita e devem realizar a clnica generalizada, portanto, que os usurios no devem ter acesso direto a consultas com os mdicos de apoio onde h cobertura da sade da famlia. Reconhece-se que os mdicos de apoio tm papel muito importante no desempenho da clnica no CS, pois podem responder pelos casos clnicos mais complexos, exigentes de maior conhecimento especfico e de experincia em clnica bsica, e fazem a retaguarda em casos graves. Os profissionais de apoio podem, ainda, e eventualmente, realizar a retaguarda em casos agudos,
86
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

quando a equipe de SF est em outras atividades, s vezes fora da unidade. Ressalta-se que a agenda do mdico de apoio no deve ser disponibilizada exclusivamente para esta atividade. Os mdicos de apoio so tambm o contato mdico para a populao de baixo risco, nos CS em que essa populao no est coberta por equipes de sade da famlia. No sentido da viabilizao dessas propostas, faz-se necessrio que os distritos estudem o perfil dos profissionais das equipes, analisando sua formao original, experincia e habilidades, para avaliar a necessidade de formao naquele distrito. A partir da anlise, deve-se verificar se a lotao atual dos mdicos de apoio coerente e adequada, pois recomendvel que, num CS, esses mdicos sejam referncia para um nmero equilibrado de equipes de SF; em seguida, devem ser planejadas as aes de articulao entre os mdicos de apoio e os generalistas a serem efetuadas em determinados CS. A situao deve ser monitorada continuamente, uma vez que as necessidades de educao continuada so dinmicas e se espera a evoluo da ampliao de ofertas das equipes SF. O papel do pediatra Em algumas situaes de maior risco, a criana deve receber ateno do profissional pediatra como um suporte equipe de SF ou um acompanhamento da criana com caso mais grave; no entanto, o compromisso pela equipe SF de acompanhamento da criana deve ser mantido, propiciando a continuidade da assistncia e a abordagem familiar.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

87

O pediatra se insere na ateno bsica mediante atuao articulada com a equipe SF para superviso, sempre que necessrio; estabelecimento de mecanismos de educao continuada da equipe referentes a contedo e prtica do cuidado em sade com a criana; atuao como retaguarda no atendimento das crianas referenciadas pela equipe; assistncia, desde que definida e pactuada em conjunto com as equipes de SF, criana nas seguintes situaes: - recm-nascido prematuro; - recm-nascido com Apgar < 7 no 5o minuto, - recm-nascido retido na maternidade ou com recomendaes especiais alta; - criana desnutrida em grau grave; - criana desnutrida em grau moderado que no melhora aps 6 meses de acompanhamento; - criana com desenvolvimento alterado; - criana com doenas congnitas e /ou crnicas; - criana com asma moderada e grave; - egresso hospitalar por patologia aguda; - criana que utiliza os servios de urgncia com freqncia. O papel do ginecologista Dentro da filosofia prpria da Estratgia SF, fundamental o trabalho em equipe com harmonia e cooperao entre os profissionais, potencializando-se os saberes de cada um deles. Nesse contexto, o ginecologista dos CS deve ser referncia para que os profissionais das ESF discutam e
88
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

encaminhem os casos ginecolgicos que exigem conhecimentos mais especficos para seu acompanhamento e/ou resoluo. Desta maneira, a agenda do ginecologista deve ficar disponvel para tais indicaes, no sendo aconselhvel deix-la aberta para marcao primria, a no ser nos casos em que, j no acolhimento, identifique-se tal necessidade. Neste modelo, configuram o papel do ginecologista pr-natal Acompanhar gestantes que apresentam alteraes em seu pr-natal no constituintes de critrio para acompanhamento em alto risco (vide protocolo), por exemplo sangramentos (ameaa de aborto, placenta marginal); sintomas/sinais acentuados ou inusuais (cefalias persistentes, dores abdominais, febre, etc); infeco trato urinrio (ITU); epilepsias bem controladas; alteraes na curva de ganho de peso; anemia leve (Hb entre 8 e 11 mmHG); perda fetal ou outro mal resultado obsttrico anterior; gestao gemelar; Rh negativo sem imunizao; sfilis na gravidez; vulvovaginites atpicas; outras intercorrncias clnicas (sinusite, bronquite, sndrome hemorroidria, grandes varizes, etc). Os atendimentos podem se dar como interconsultas pontuais ou acompanhamento pr-natal rotineiro, dependendo da avaliao da prpria equipe que dever individualizar os casos. Na eventualidade da ausncia do mdico da ESF no Centro de sade, o ginecologista deve intercalar as consultas de pr-natal com o enfermeiro. puerprio A avaliao no 5 dia, para todas as purperas, deve ser realizada pelo enfermeiro ou generalista, mas devem
89

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ser encaminhadas para o ginecologista aquelas mulheres que esto sintomticas ou tiveram alguma complicao no parto ou puerprio, tais como DHEG; infeco puerperal; mastite; hemorragia ps-parto; depresso ps-parto; iIntercorrncias clnicas. planejamento familiar As pacientes com particularidades clnicas (cardiopatas, diabticas, nefropatas, etc.) devem ser atendidas pelo ginecologista para escolha e incio de uso do mtodo contraceptivo. Nas equipes em que o generalista no est capacitado para a insero do DIU e at a sua capacitao, essa atuao de responsabilidade do ginecologista. Nos casos de infertilidade, a propedutica e a teraputica a serem realizadas no CS devem ser feitas pelo ginecologista. Reitera-se que a contracepo de emergncia pode ser prescrita por mdico ou enfermeiro. ginecologia geral Toda mulher cuja alterao ginecolgica imponha a interveno especializada deve contar com a consulta do ginecologista, por exemplos: indicao cirrgica e solicitao de AIH; indicao de curetagem ou histeroscopia; miomas e cistos de ovrio; dor plvica crnica; suspeita de doena inflamatria plvica; alteraes vulvares (manchas, ulceraes, tumores); vulvovaginites incaractersticas ou resistentes a tratamento convencional; alteraes anatmicas do trato genital. propedutica do colo O ginecologista deve realizar o acompanhamento daquelas egressas dos servios de propedutica do colo, aps tratadamento naquele nvel (aps cirurgia) e o atendimento das mulheres com alteraes no exame clnico ou citolgico, mas no encaminhadas para a propedutica do colo (condilomas, ascus, asgus, infeces pouco usuais, colpites).
90
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

mastologia O ginecologista deve realizar o acompanhamento daquelas egressas do servio de mastologia, aps tratadas naquele nvel; avaliao de resultado de mamografias; atendimento das mulheres com galactorria; atendimento das mulheres que no foram referenciadas para o mastologista, mas com alteraes ao exame de mamas (mastalgia ou outra queixa mamria, derrame papilar ou outra alterao ao exame fsico) e solicitao de mamografias fora da rotina de rastreamento de cncer (vide protocolo). climatrio O ginecologista deve realizar a avaliao, prescrio e acompanhamento das candidatas ao uso de terapia hormonal. A interao do ginecologista de apoio com as equipes SF deve ser prevista em reunies peridicas para avaliao de conduo dos protocolos, discusso de casos e necessidades da equipe, bem como para planejamento de estratgias para interveno nos problemas relacionados sade da mulher. O ginecologista do CS deve, ainda, participar do processo de regulao da ateno secundria, em conjunto com a equipe de regulao, nas questes relacionadas sade da mulher, para obervao de protocolos ou indicao clnica, bem como participar de programas de educao permanente. O papel do clnico Estas orientaes visam nortear as equipes e no engessar suas atividades. necessrio que cada CS avalie
91

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

o papel de cada profissional, de acordo com sua capacitao, em processo dinmico, e de maneira que cada um possa exercer suas atividades com segurana e responsabilidade, sempre cientes do papel que lhes atribudo na sade da famlia. A proposta inicial de participao dos clnicos exercer junto aos mdicos de famlia a co-tutoria que proporcione atualizao de conhecimento e estmulo busca de informaes; participar de programas de educao permanente para promover uma reflexo crtica e transformadora da prtica de servio; participar da elaborao de protocolos assistenciais integrados (promoo, preveno, recuperao e reabilitao) dirigidos aos problemas mais freqentes do estado de sade da populao, com indicao da continuidade da ateno, sob a lgica da regionalizao, e flexveis em funo dos contextos locais; atender consultas de pacientes referenciados pelas equipes SF para confirmar ou esclarecer diagnsticos; identificar possveis complicaes de doenas e morbidades, notadamente nos casos mais graves e complexos; esclarecer dvidas sobre teraputica ou propedutica necessria; auxiliar na avaliao de resultados dos exames complementares quando solicitado; discutir com os mdicos das equipes SF os casos a serem encaminhados ateno secundria ou terciria quando solicitado;
92

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

discutir e participar da ateno ao adulto e ao idoso, luz de seu conhecimento, para sugerir modificaes quando necessrio, integrando o planejamento das aes das equipes SF; realizar visitas domiciliares quando solicitado. Em relao assistncia ao idoso, espera-se que o clnico seja capaz de elaborar plano de cuidado para o idoso frgil em conjunto com a equipe SF; acompanh-lo at sua estabilizao clnico funcional e reencaminh-lo equipe SF; encaminhar, aps discusso com o generalista, os idosos frgeis para os centros de referncia ao idoso da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) e da FELUMA (Fundao Educacional Lucas Machado - Faculdade de Cincias Mdicas), segundo os critrios do Protocolo do Idoso Frgil. semelhana do generalista, deve ser capaz de estabelecer o diagnstico e o prognstico funcionais dos idosos, indicando aes de reabilitao. Os atendimentos do clnico podem ocorrer como interconsultas pontuais ou acompanhamento rotineiro e em casos especficos e, para a populao de baixo risco, podem ser agendados diretamente para o clnico. A Enfermagem Em relao a estes profissionais, a SMSA-BH no trabalha com a concepo de funo de apoio do enfermeiro. Com o evento da implantao da Estratgia de sade da famlia nos CS, houve incremento de 200% no total de horas de enfermeiros na rede bsica. O nmero de enfermeiros
93

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

passou de 215, em incio de 2002, para 597 em julho de 2005, sendo que destes mais de 500 cumprem jornada de trabalho de 40 horas. Alm disto, a insero dos enfermeiros nas equipes de sade da famlia, que trouxe novas responsabilidades aos profissionais, no exclui a necessidade do desempenho de tradicionais tarefas do enfermeiro que, inclusive, fazem parte de sua competncia profissional. Portanto, no se concebe o fato de que, enquanto um grupo de profissionais enfermeiros est fazendo SF, outro grupo desenvolve aes tpicas da enfermagem, por exemplo a superviso do auxiliar de enfermagem e o monitoramento das aes matriciais da enfermagem. Sugere-se que os enfermeiros das equipes de SF e, quando houver, os enfermeiros de 20 horas se organizem, em forma de rodzio, para o cumprimento das tarefas que pertenam ao seu ncleo de competncia necessrias ao funcionamento do CS. So vrios os enfermeiros que permanecem na rede bsica porque no aderem ESF, ento a SMSA definiu critrios para a lotao destes profissionais nos centros de sade: CS com apenas uma ESF, para garantir sua presena nas 12 horas de funcionamento do CS; com rea em expanso populacional e com populao de baixo risco descoberta do atendimento de sade da famlia. Ainda, os enfermeiros de 20 horas so incentivados a atuar nas unidades de referncia secundria, preferencialmente nos CEM (Centros de Especialidade Mdica), nas urgncias ou no mbito da gesto da secretaria, distrital ou central. Cada equipe de SF conta com dois auxiliares de enfermagem com jornada de trabalho de 40 horas, havendo, atualmente, nesta situao, cerca de 1.000 profissionais na rede bsica. Alm desses, h cerca de 500 auxiliares de enfermagem, com jornadas de trabalho variadas, que no pertencem s equipes, mas esto lotados
94
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

nos CS, por isto so chamados de apoio. Entende-se que o papel desempenhado por esses auxiliares de enfermagem muito parecido, j que os dois grupos so responsveis pelas aes de enfermagem no seu mbito de atuao, os centros de sade. Da mesma forma que ocorre aos enfermeiros, essas tarefas fazem parte de sua competncia profissional e tambm das aes da Estratgia SF, j que, conforme o conceito de sade da famlia como estratgia de organizao da ateno bsica, as aes de vacinao, curativos, etc, esto includas no escopo da ateno bsica e devem ser realizadas tambm pelos auxiliares de enfermagem cadastrados nas equipes. Como so aes matriciais do CS, no precisam ser realizadas por equipe e devem ser exclusivas dos centros de sade. Sugere-se que os auxiliares de enfermagem tambm realizem suas aes em forma de rodzio, levando em conta sua habilidade e experincia com a ao. O Servio Social As propostas que se seguem foram formuladas, como produto do Curso de Atualizao dos Assistentes Sociais, por aqueles que atuam na rede bsica e so aqui colocadas para discusso resumidamente (Belo Horizonte, 2004). papel do Servio Social na ateno bsica de sade contribuir com a promoo e consolidao de aes para o enfrentamento das diversas manifestaes sociais que interferem nas condies de vida e de sade das famlias usurias. De forma bastante especfica, a proposta que o Servio Social possa qualificar as intervenes do Servio Social nos CS; fortalecer a participao da comunidade no controle social do SUS;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

95

desenvolver aes, com a equipe interdisciplinar dos CS/ESF, enfatizando os fatores sociais que interferem na sade da populao assistida; prestar atendimentos scio-assistenciais aos usurios e respectivas famlias em situao de vulnerabilidade social, segundo o princpio da integralidade; articular a rede de proteo social ao usurio por meio da interface com recursos institucionais, comunitrios, ONGs e rede privada; desenvolver atividades com os usurios em grupos temticos. O Servio Social se prope a trabalhar junto com a equipe de SF, na abordagem do pblico alvo do CS em sua integralidade, abrangendo sua cultura, realidade e insero no espao em que vive. Pretende-se, juntamente com toda a equipe do CS, formular diagnstico situacional, identificando os principais problemas sociais relacionados sade-doena da populao daquela rea de abrangncia, o qual pode subsidiar o planejamento de atividades a serem implantadas nos CS, incluindo aes educativas e preventivas. Partindo do princpio de que o trabalho em grupo forma eficaz de interveno, dinamiza o atendimento, permite troca de experincias entre as pessoas, levando ao aprendizado coletivo e ao reconhecimento de atitudes diferentes frente a problemas comuns, foi proposta a implantao, junto ESF, de atividades em grupos temticos para se abordar temas relacionados promoo da sade da criana e do adolescente, da mulher, do idoso, como programas de gerao de renda, enfatizando tambm os direitos sociais, previdencirios, trabalhistas e assistenciais dos usurios.

96

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Para os casos que demandam acompanhamento sistemtico, pretende-se elaborar um projeto teraputico que considera a especificidade de cada situao, estabelecendo condutas, procedimentos, discusso de casos e fluxo de encaminhamentos. No que diz respeito ao atendimento e acompanhamento do usurio e familiares, a atuao do assistente social deve se dar em linha de reflexo, esclarecimentos e orientaes. Outra ao que decorre do atendimento scioassistencial aos usurios e suas famlias a elaborao de pareceres sociais, relatrios e outros documentos, de acordo com a demanda dos usurios e de outras instituies. O acompanhamento sistemtico do usurio e/ou sua famlia prev, tambm, a articulao com a rede externa para se extrapolar os limites do campo de atuao da sade, mediante parcerias com outros rgos pblicos, instituies, ONGs, projetos comunitrios e servios sociais. Pretende-se com isso obter informaes complementares, potencializar reflexes acerca dos problemas identificados, como tambm possibilitar a construo coletiva de alternativas para os problemas apresentados pelo usurio. Previstas, tambm, aes, nos diversos segmentos sociais, que visam intersetorialidade dos servios, utilizando-se a referncia e a contra-referncia social na efetivao das polticas sociais, no apoio autonomia do usurio e na construo da sua sade e da sua famlia. A Reabilitao A Reabilitao se define como processo de desenvolvimento de capacidades, habilidades, recursos pessoais e comunitrios que facilitam a independncia e a participao social das pessoas com deficincia, frente diversidade de condies e necessidades presentes no cotidiano.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

97

O processo de reabilitao, tendo em vista seu compromisso com a incluso social, deve ocorrer, prioritariamente, em local mais prximo possvel da moradia do usurio, de modo a facilitar o acesso, a valorizar o saber da comunidade e a integrar-se a outros equipamentos presentes no territrio. Assim, fundamental que os servios de ateno bsica sejam fortalecidos para o cuidado da populao com deficincia, e suas equipes tenham conhecimentos necessrios construo de ateno de qualidade e resolutiva, encaminhando adequadamente os usurios para outros nveis de complexidade, quando se fizer necessrio. Atualmente, a assistncia em reabilitao, no municpio de Belo Horizonte, est, ainda, centrada na ateno secundria (Centro de Reabilitao Sagrada Famlia CREAB e Servios de Reabilitao), e as aes em nvel bsico esto restritas aos CS que possuem, isoladamente, algum profissional de reabilitao ou estgios acadmicos. Alm disso, as equipes de Sade da Famlia no esto suficientemente capacitadas para a deteco, aes, acompanhamento e encaminhamentos daqueles usurios que necessitam de reabilitao. Diante da realidade do municpio e conforme definies governamentais, torna-se urgente a reestruturao da rede de reabilitao, articulando os seus trs nveis de assistncia e estes com o restante da rede, priorizando o nvel bsico de ateno, junto s equipes SF, de forma a garantir assistncia integral e contnua pessoa com deficincia e sua famlia. A proposta da SMSA implementar aes de promoo, preveno e reabilitao na ateno bsica, sensibilizando e qualificando as equipes SF, a fim de se manter e/ou melhorar as condies de sade da populao, mediante a criao dos Ncleos de Apoio em Reabilitao (NAR) equipe formada por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
98
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e assistente social; e mais, estruturar um NAR por distrito sanitrio, sendo que, at o presente momento, apenas o NAR do Distrito Sanitrio Barreiro e Norte est implantado (Belo Horizonte, 2004). Uma vez identificada a populao a ter prioridades nas modalidades de ao do NAR - pessoas com deficincias e incapacidades em todos os ciclos de vida (crianas, adolescentes, adultos e idosos), seus cuidadores e familiares, e pessoas em situao de risco e com alto grau de vulnerabilidade -, as aes desenvolvidas em conjunto com as equipes SF so identificao, em conjunto tambm com a comunidade, do rol de atividades, aes e prticas a serem adotadas em cada uma das reas cobertas pela ESF; identificao, em conjunto tambm com a comunidade, do pblico prioritrio para cada uma das aes; atuao, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes SF e as do Programa de Ateno Domiciliar (PAD); construo coletiva, com vistas a intersetorialidade, de aes que se integram a outras polticas sociais, como educao, esporte, cultura, entre outras; realizao de aes multiprofissionais e transdisciplinares, promovendo o desenvolvimento de responsabilidades compartilhadas que pressupem discusses peridicas e entrosamento entre os profissionais na formulao dos projetos teraputicos; avaliao com as equipes SF do impacto das aes implementadas; acompanhamento e atendedimento de casos, em conjunto com as equipes SF, de acordo com os critrios previamente estabelecidos.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

99

So aes especificas do NAR: realizar diagnstico, na rea adscrita ao distrito, incluindo levantamento dos maiores problemas de sade que requerem aes de promoo da sade e preveno de deficincias e das necessidades em termos de reabilitao; desenvolver aes de promoo e preveno sade em conjunto com as equipes SF, com vistas ao autocuidado; realizar aes para preveno de deficincias em todas as fases do ciclo de vida dos indivduos; desenvolver aes de reabilitao, priorizando atendimentos coletivos; desenvolver aes integradas aos equipamentos sociais existentes, realizando orientao, atividades de promoo sade e incluso social; realizar visitas domiciliares para orientaes, adaptaes e acompanhamentos de usurios acamados restritos ao leito e/ou domiclio, em conjunto com os Agentes Comunitrios de Sade (ACS); capacitar, orientar, e dar suporte s aes dos profissionais da equipe SF (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e ACS); realizar com as equipes SF reunies peridicas para discusso e elaborao de projetos teraputicos, estabelecendo condutas conjuntas e complementares; orientar e informar as pessoas com deficincia, cuidadores e ACS sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida diria, recursos e tecnologias de ateno para o desempenho funcional frente s caractersticas especficas de cada indivduo;

100

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

desenvolver aes de reabilitao baseada no saber da comunidade, o que pressupe valorizao de seu potencial e a concepo de que todas as pessoas envolvidas so agentes do processo de reabilitao e incluso social; encaminhar e acompanhar as indicaes e concesses de rteses e/ou prteses realizadas por outro nvel de ateno sade; avanar na implementao de prticas que corroboram para a construo do cuidado em sade, promovendo maior autonomia e responsabilizao dos usurios e famlias e fortalecendo a cidadania; acolher os usurios que requerem cuidados de reabilitao, realizando orientaes, atendimento e/ou acompanhamento, de acordo com a demanda da equipe SF; desenvolver projetos e aes intersetoriais,para a incluso e melhoria da qualidade de vida das pessoas com deficincia; melhorar a rede de informaes a respeito de fluxos e servios de referncia em reabilitao (Centro de Referncia em Reabilitao e Hospitais de Reabilitao conveniados e contratados), facilitando e agilizando o encaminhamento/tratamento do usurio, quando no for possvel a resolubilidade no nvel bsico; qualificar a Ateno Bsica com nfase na Estratgia SF, ampliando a resolubilidade e avanando na construo da integralidade das aes na ateno sade; produzir material grfico (cartilhas, folders) de orientao sobre promoo, preveno, curiosidades e cuidados com a sade.
101

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

O Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposfica (PRHOAMA) O Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposfica - PRHOAMA foi implantado em Belo Horizonte, em 1994, como proposta de abordagem inovadora e abrangente aos determinantes do processo sade-doena na Rede Pblica Municipal. Desde ento, vem se consolidando como importante alternativa para problemas de sade, reconhecida tanto por trabalhadores do SUS-BH quanto pela populao usuria dos servios. Uma das diretrizes do PRHOAMA implementar essas prticas na perspectiva da preveno de agravos e da promoo e recuperao da sade, com nfase na ateno bsica, ampliando as aes junto s equipes de Sade da Famlia e de apoio, voltadas para o cuidado continuado, humanizado e integral em sade bem como para a garantia do acesso aos medicamentos homeopticos, fitoterpicos e antroposficos e insumos estratgicos para a MTC (Medicina Tradicional Chinesa) e Acupuntura. A possibilidade de integrao do PRHOAMA aos projetos prioritrios da ateno bsica, como o BH Vida-Sade Integral, oferece nova perspectiva na abordagem de problemas de sade e amplia as possibilidades de oferta do cuidado aos usurios do SUS-BH. O PRHOAMA conta hoje com 27 mdicos: 9 acupunturistas, 16 homeopatas e 2 antroposficos e esses profissionais atendem na rede bsica - diretriz do Programa que se mostrou acertada no decorrer do trabalho: o paciente tem acesso relativamente fcil ao mdico, o que permite o esclarecimento de dvidas e o atendimento de urgncias, condies essenciais adeso da populao a prticas mdicas que ainda no esto disponveis em
102
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

todos os nveis de ateno, nem ao menos so universalmente conhecidas pelos servidores pblicos de sade. Tambm h o atendimento com acupuntura no CREAB (Centro de Reabilitao) da Unidade de Referncia Secundria Sagrada Famlia. Nesses doze anos de trajetria, o resultado de destaque do Programa a sua crescente demanda, que, em 1994, primeiro ano do programa, totalizou 604 atendimentos, crescendo para 21.492, em 2005, sendo 60% homeopatia, 34% acupuntura e 6% medicina antroposfica em 2005. O atendimento no Programa universal, sem restrio de faixa etria, de nosologia, sendo agendado por demanda espontnea e por encaminhamento de outros profissionais. O usurio deve ser encaminhado para o atendimento pelos profissionais do CS de sua rea de abrangncia e informado sobre qual CS deve se dirigir para marcar a consulta com a Guia de Referncia devidamente preenchida. A marcao da primeira consulta no CS de referncia obedecer aos critrios do mesmo, onde tambm sero marcados os retornos. Como h, ainda, pouco conhecimento geral das bases filosficas e clnicas dessas prticas teraputicas propostas pelo Programa, foi desenvolvido um conjunto de materiais informativos: flderes de cada uma das prticas e um cartaz direcionados ao usurio, publicao, direcionada aos profissionais, de Programa de homeopatia, acupuntura e medicina antroposfica - PRHOAMA que contm bases tericas e casos clnicos e a publicao virtual peridica Boletim do PRHOAMA, disponvel em <www.pbh.gov.br>sade>publicaeseeventos> Boletim do PRHOAMA.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

103

Sade Mental
No primeiro semestre de 2002, teve incio processo de discusso entre o BH-Vida e o Projeto de Sade Mental. Em julho de 2003, o Grupo de Trabalho GEAS/Integrao ESM/ ESF elabora e apresenta documento pelo qual se buscou orientar a rede quanto a princpios e diretrizes dessa interface. Vale destacar que o documento foi, naquele perodo, importante balizador dessa relao e permitiu avanos significativos ao clarear as potencialidades do encontro e ao ajudar a desfazer equvocos revelados pela prtica cotidiana das duas equipes. O momento atual distingue-se tanto da situao inaugural - marcada pelo desencontro - quanto da que se seguiu, em que as intenes e os objetivos foram claramente colocados e quando tambm se produziram avanos. As novas demandas, da advindas, passaram a exigir novo processo de reflexo que contempla as respostas que a prtica inventou ao reafirmar seus princpios e diretrizes.

Princpios e diretrizes do cuidado ao portador de sofrimento mental


A poltica de sade mental de BH visa, desde seu incio, desmontar o manicmio ampliado - instituio que engendrou um conjunto de dispositivos no plano da poltica, do mundo do trabalho, da cultura, da contratualidade e sociabilidade em geral, os quais silenciam, excluem e segregam a loucura. Esta desmontagem o processo estratgico da desinstitucionalizao.
104
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Dentre os princpios que a orientam, destacam-se a prioridade aos casos graves e persistentes de sofrimento mental e, associado a este, a luta pelo fim do manicmio, com progressiva desativao de leitos e hospitais psiquitricos e a substituio efetiva de sua lgica. A reabilitao/reinsero social outro princpio orientador da prtica em sade mental e objetiva introduzir, no campo do cuidado, as dimenses relativas vida fora da instituio: as dificuldades, potencialidades e estratgias necessrias construo de uma prtica, de fato, desinstitucionalizadora. O princpio da clnica - o cuidado singular a cada caso - articula-se com o princpio da defesa da cidadania para promover a presena social dos loucos no territrio da vida coletiva e livre. As iniciativas dessa poltica no se circunscrevem a um projeto/modelo assistencial de sade, nem simplesmente desospitalizao, mas concernem ao campo da cultura, esfera do contrato poltico-social e jurdico, s organizaes e movimento sociais, tendo o governo municipal como instncia catalisadora, organizadora e executora desta multiplicidade de aes numa perspectiva intersetorial. Cada programa, ou servio, assim como cada ponto, ou estao de cuidado, do projeto desenvolvem aes que vo desde a assistncia e a clnica at dimenses relativas reabilitao/reinsero social ampla, com destaque aos direitos e ao poder de contratualidade dos portadores de sofrimento mental grave. Exigem, pois, em todas as instncias, um projeto teraputico complexo, contnuo, integral e singularizado que deve responder, em cada momento e na continuidade do tempo, a necessidades variadas e complexas inerentes lgica da desinstitucionalizao. Neste sentido, importante ressaltar

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

105

que nossos servios so substitutivos ao manicmio e no alternativos. Nos servios substitutivos, as crises devem ser objeto de pronto acesso e acolhimento, na medida em que pela via da crise que se alimenta o sistema manicomial/ hospitalocntrico. A crise e as necessidades de cuidado intensivo em situaes de ameaa e ruptura do lao social devem ser objeto de intervenes e cuidados em toda a rede: da assistencial, em todos os nveis, a da rede social ampla desinstitucionalizadora. A abordagem s situaes de crises e urgncia deve e pode ser realizada nos diferentes dispositivos da rede, e sua eficcia no se reduz a nveis tecnolgicos, em que maior densidade implica em maior resolutividade, mas assenta-se nos princpios da escuta, do acolhimento e do vnculo. Contudo, importante frisar o papel dos CERSAMs (Centro de Referncia em Sade Mental) na rede de cuidados: dispositivos de ateno intensiva que dispem de maiores condies de interveno no momento da crise, tornando mais efetiva a ruptura com o circuito manicomial/hospitalocntrico. A uma ameaa das relaes sociais e familiares no se deve responder com a consumao da ruptura, abstraindo o portador de sofrimento mental de seu contexto e relaes, terminando pela desresponsabilizao de todos, inclusive do sujeito em questo. As situaes de crise servem para ilustrar que, na nossa concepo, o recurso, em nveis de tecnologia e cuidados intensivos, deve ser oferecido a partir da lgica da clnica do caso a caso, do singular, e no a partir da lgica automtica de nveis tecnolgicos de ateno a percorrer. Trabalha-se, aqui, na construo de uma clnica que seja capaz de superar a organizao de servios nos moldes do paradigma mdico-sanitarista clssico, aquele dos nveis de complexidade (primrio, secundrio e tercirio). Neste paradigma, situam-se, de um lado, sinais e sintomas
106

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

a suprimir; de outro, nveis de complexidade tecnolgica adequados dimenso fenomenolgica dos primeiros, configurando uma clnica de coisas a fazer, de produo zero de sintoma. Superar este dilema, sem cair na negao da tecnologia, dos saberes, da necessidade de recursos altura dos pressupostos do projeto e tambm sem cair na armadilha oposta do elogio ao sintoma como revolta e resoluo, eis a questo. Essa clnica, da singularidade e do um a um, e a sua construo so tambm processo a ser reinventado cotidianamente, pois se orientam pelo devir social e poltico que implica em imperativos da cidadania e do lao social, trazidos pelo Projeto da Sade Mental em Belo Horizonte, e, aqui, articulados com o percurso do desejo e do singular.

Princpios e diretrizes da interface Sade Mental e Estratgia da SF


A seguir faz-se a descrio das diretrizes e princpios que orientam tanto a Sade Mental quanto a Estratgia de SF: a universalidade, a eqidade, ateno integral e generalizada, acessibilidade, abrangncia, acolhimento, humanizao, responsabilizao e vnculo, trabalho em equipe, dentre outros, e dos pontos de encontro ou conceitos que orientam e aproximam os dois projetos. Tanto para a Estratgia SF quanto para a Sade Mental, o conceito de territrio o ordenador poltico-social dos servios e aes, muito mais que um ordenador espaotemporal. O territrio no est dado, algo a se construir por intermdio de aes coletivas. O trabalho territorial processual e deve ser construdo na articulao entre diferentes aes: aquelas diretas, das visitas domiciliares, dos vnculos com os familiares, dos dilogos com a vizinhana, com as pessoas do bairro, e aquelas relativas s parcerias com instituies que tecem esse territrio, sendo necessrio atravess-las para poder confrontar
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

107

resistncias e discriminao, ampliar oportunidades, abrir espaos, detectar problemas, mas tambm recursos. A organizao do trabalho em equipe, segundo ponto de encontro, um instrumento para superao do paradigma mdico convencional de organizao dos servios, em que saberes disciplinares estanques orbitam ao redor do saber mdico hegemnico. O trabalho em equipe adota carter multidisciplinar, alargando competncias comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos. O cuidado e os projetos teraputicos necessrios requerem a combinao de instrumentos, tcnicas e atos teraputicos complexos e variados, no contexto de uma estratgia global em que a utilidade e o valor relativo dos saberes e aes particulares so norteados e organizados pelas necessidades mltiplas dos nossos usurios. Cabe ressaltar a importncia do novo ator introduzido pela Estratgia SF, o agente comunitrio de sade, cujo saber no provm de qualquer tcnica ou cincia, mas do conhecimento do territrio, da relao com a vizinhana e dos laos solidrios que a se constroem; e esse saber o diferencial que enriquece a prtica da equipe, na medida em que introduz informaes sobre o modo de vida de cada usurio, como habita e transita pelo territrio, suas limitaes, a rede de suporte de que dispe etc. O terceiro ponto de encontro diz respeito clnica, tratase do vnculo e da responsabilizao. Objetivo final da prtica clnica dos dois projetos (Estratgia SF e Sade Mental) o que permite ou favorece o xito do tratamento strito sensu e, para alm desse, tambm o que permite alargar a compreenso sobre o fazer em sade, pois prope a superao de certa tradio objetivante que reduz a prtica clnica dispensao de consultas, incluindo, decisivamente, a subjetividade e a participao do usurio no seu processo teraputico. Podem ser apontados, ainda, os seguintes conceitos de aproximao entre os dois projetos: a universalidade, a
108

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

intersetorialidade, a humanizao e a eqidade; destacaram-se aqueles que, aqui, so compreendidos como os mais significativos e, ao mesmo tempo, conseqncias do processo de transformao da relao entre profissionais e usurios no cotidiano dos servios. Critrios orientadores da interface sade mental e sade famlia as equipes de sade mental (ESM) nos CS (lotao, composio, etc.), orientadas pelos princpios da poltica de sade mental da cidade, integram-se a uma rede assistencial e atuam em conjunto com os demais dispositivos, assegurando a consecuo dos objetivos desta poltica; as ESM, assim como os demais dispositivos da rede de sade mental, priorizam o atendimento aos portadores de sofrimento mental grave e persistente. O respeito a esta prioridade no significa deixar de acolher, orientar e encaminhar outras demandas que devem ser atendidas e acompanhadas pelas ESF com suporte e apoio das ESM; as ESM se mantm referenciadas aos respectivos CS e respectivas ESF. A proporcionalidade ESM/ESF obedece aos critrios epidemiolgicos, demogrficos, de acesso, de nmero de egressos hospitalares, etc., e no ao nmero de ESF; o acolhimento de portadores de sofrimento mental responsabilidade da unidade e feito pelas ESF que contam com o apoio matricial das ESM. Este processo de integrao tem ocorrido de forma desigual na rede, ou seja, h unidades nas quais a integrao j ocorreu e , outras em que a sade mental continua a realizar acolhimento distinto. Observa-se, entretanto, que nas unidades nas quais o acolhimento feito pelas ESF, o processo de trabalho e a interface entre as equipes mais efetivo e, por conseqncia, a insero do usurio tambm maior;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

109

o acolhimento dos portadores de sofrimento mental, nas unidades que no dispem de ESF, de responsabilidade da equipe da unidade que conta com o apoio matricial da ESM de referncia; cadastramento dos usurios da sade mental da rea de abrangncia (adscrio, responsabilizao, etc.), com sua posterior uniformizao, aps a informatizao das unidades; organizao do trabalho em equipe, de carter multidisciplinar, alargando competncias comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos; garantia de participao dos usurios, familiares e sociedade organizada (conselhos locais, distritais) no controle e planejamento das aes de sade mental na micro-rea e no territrio. O desenvolvimento e catalisao deste processo tarefa da gerncia local, distrito, ESM e ESF; conhecimento dos dados de produo das ESM para que se possa apreender o modus operandi do trabalho atual, por exemplo, clientela prioritria que est sendo atendida, nmero de usurios compartilhados pelas ESM/ ESF, de usurios da sade mental sob responsabilidade e vinculados s ESF, tempo entre a formulao de uma demanda e sua primeira abordagem (acesso), encaminhamento aos diversos dispositivos da rede, etc. Prope-se avaliao, no mnimo, anual desses dados; agenda sob controle e responsabilidade do conjunto das equipes e da gerncia da unidade; garantia de atendimento de qualidade clientela prioritria: pronto acesso e construo de um projeto teraputico singularizado contendo, alm das medidas e aes clnicas strito sensu, aquelas relativas reabilitao/ reinsero social e aos cuidados/orientaes em caso de crise;
110
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

pronturio nico e compartilhado entre ESM/ESF, exceto no caso de usurios de outros CS da rea de abrangncia da ESM, at que se implante o pronturio eletrnico; discusso conjunta de casos, entre ESM, CERSAM, Centro de Convivncia e ESF, como forma de intercambiar, quotidianamente, na prtica, saberes e experincias, bem como, progressivamente, de delimitar a clientela; insero dos CERSAMs no trabalho de referenciamento s ESF, introduzindo a discusso de referenciamento por micro-regio no trabalho cotidiano das equipes dos CERSAMs. Observa-se que a relao entre o CERSAM e a rede torna-se significativamente melhor aps a implantao dessa articulao, o que incide, direta e positivamente, no percurso e tratamento do usurio; garantia de acompanhamento do usurio, pelas ESM e/ou ESF, no percurso da linha de cuidado requisitado nos diversos nveis de ateno, com participao e contribuio com as aes necessrias nesses nveis; participao efetiva nas reunies locais e distritais de sade mental, bem como nas supervises clnicas. As reunies e supervises so atividades de trabalho, tanto quanto a conduo de um projeto teraputico, e devem ser tratadas como rotina de trabalho conduzida e sustentada pelo gestor local; elaborao de cronograma de trabalho entre cada conjunto de ESF/ESM, supervisionada pela gerncia da unidade (a que tem ESM e as que so referenciadas) e pelo distrito sanitrio; a participao do gestor local nas reunies de trabalho entre ESM/ESF - bem como na elaborao de plano e cronograma de trabalho conjunto, incentivo efetivao da parceria, liberao de agendas para realizao de reunies, participao em supervises clnicas e etc. 111

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

revela-se como elo importante e imprescindvel para a mudana de relao entre as equipes e construo de uma prtica clnica responsvel e coletiva; o deslocamento das ESM at as ESF referenciadas deve ser priorizado, pois a avaliao desse processo apontou, claramente, que tal estratgia torna a atuao conjunta mais sistemtica, efetiva e produtiva. Nesses encontros ou reunies, pode-se trabalhar, alm das discusses de casos, temas terico-prticos eleitos pelas ESM/ESF que favoream o dilogo, a aproximao e a troca de saberes; as ESF so responsveis pelo cuidado clnico de todos os portadores de sofrimento mental de seu territrio; o cuidado psiquitrico dos casos prioritrios, ou no, de sade mental, vinculados s ESF, pode ser realizado pelas mesmas que contam, quando necessrio, com o apoio das ESM; a ausncia de um ou outro profissional de sade mental, especialmente de psiquiatra, no pressuposto para a interveno acima descrita, mesmo porque a responsabilizao sanitria pelo cuidado dos casos graves e demais se coloca como um imperativo tico e no como um mero arranjo.

Poltica de capacitao
Desde 2004, a Coordenao de Sade Mental da SMSA desenvolve curso de capacitao em sade mental, inicialmente ofertado apenas aos generalistas e enfermeiros das ESF. O seu desenvolvimento e a sua avaliao revelaram a necessidade de incluso de outros trabalhadores como os profissionais de apoio dos CS, de sade mental, gerentes de unidade e de ateno sade.

112

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

O contedo do curso aborda desde temas clnicos, por exemplo, histeria, neurose, mal-estar na cultura e novos sintomas, noes de psicofarmacologia at os princpios e diretrizes da poltica de sade mental, a luta antimanicomial e a reforma psiquitrica. Alm de importantes subsdios ofertados pelo curso, vale ressaltar a capacitao em trabalho que viabilizada nos encontros entre as ESM e as ESF. A discusso de casos e de temas terico-prticos torna mais fecunda a parceria e possibilita a inveno de estratgias de abordagem para questes que vo alm da dimenso do cuidado e apontam para a intersetorialidade. A super viso clnica, uma das estratgias de capacitao sustentada pela poltica de sade mental, ofertada a todos os trabalhadores de sade mental de cada distrito e estendida s ESF, s gerncias e equipes distritais. As reunies de trabalho entre ESM e ESF constituem outro momento de educao/formao em trabalho que favorece, alm da qualificao da parceria, a criao de estratgias para abordagem conjunta e a construo de projetos teraputicos singularizados. Observa-se que essas reunies so mais efetivas e sistemticas quando as ESM se deslocam at as ESF. A Coordenao de Sade Mental objetiva iniciar a capacitao de agentes comunitrios de sade e auxiliares de enfermagem como outra estratgia de qualificao da parceria entre os dois projetos, de sade mental e de Estratgia de SF.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

113

Sade Bucal
Justificativa e compromissos
A populao brasileira apresenta altos ndices de necessidades acumuladas de tratamento em sade bucal e, em Belo Horizonte, a situao no diferente. Compete para esta situao o quadro epidemiolgico histrico, mas tambm a insuficiente cobertura dos servios, condicionada principalmente pela falta de oferta adequada dos mesmos e pela metodologia de interveno atual. Qualquer ampliao de acesso e de cobertura somente pode ocorrer de forma gradativa, considerando o custo dessa ampliao e a disponibilidade de recursos para investimento. Por tudo isto, fazse necessria a padronizao de condutas para enfrentamento das necessidades prioritrias levantadas em nvel local a partir de todas as diretrizes e protocolos j produzidos e consolidados. As propostas de estruturao do modelo de organizao da ateno sade bucal, no mbito da ateno bsica, tm como objetivo a ampliao gradativa de acesso da populao aos seus ser vios. Reafirma-se que o atendimento das urgncias odontolgicas deve ser feito conforme diretrizes de responsabilizao e vnculo vigentes no SUS-BH e deve ser ao prioritria, dado o atual quadro de grandes necessidades de assistncia. A poltica proposta para a sade bucal visa melhoria da funo mastigatria, por meio de, principalmente, restauraes diretas com ionmero de vidro reforado, bem como recuperao esttica, mediante restauraes diretas e/ou prteses totais ou parciais acrlicas removveis.
114

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Como estratgia imprescindvel para reverso do atual quadro epidemiolgico, a proposta de ateno bsica garante as aes de promoo da sade principalmente para os grupos vulnerveis.

Metodologia
A metodologia proposta para se garantir o compromisso da sade bucal no SUS-BH sustenta-se nos seguintes pilares: acesso universal, sem focalizao por faixa etria: a entrada do usurio pode ocorrer por meio da urgncia, da demanda espontnea, do encaminhamento por outras reas e da ao programada pelo levantamento de necessidades que deve ser entendido como ferramenta fundamental para identificao dos indivduos prioritrios para atendimento, ainda que aplicado nos grupos reconhecidamente vulnerveis; estabelecimento de estratgia para controle das doenas bucais, como conduta padro nos atendimentos, agilizao da cobertura da populao por meio da diminuio do nmero de sesses por indivduo, o que significa adoo dessa conduta padro em toda e qualquer forma de acesso (urgncia, demanda espontnea, encaminhamentos, etc.). So considerados procedimentos-padro: restaurao permanente com cimento de ionmero de vidro reforado, baseada no Tratamento Restaurador Atraumtico, exodontia, pulpotomia e outras terapias pulpares, tartarectomia e polimento, raspagem subgengival, aes coletivas de fluorterapia e orientao para o autocuidado; levantamento de necessidades mediante codificao vigente, em todos os espaos de interveno eleitos, como forma de identificar a polarizao da doena e os
115

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

indivduos/grupos com maior necessidade. Este estudo tambm deve ser realizado nos casos de procura direta; estruturao e implantao progressiva da oferta de prteses totais e parciais acrlicas removveis para os indivduos que necessitarem; intensificao das aes gerenciais de promoo de sade por meio de: planejamento da distribuio de escovas e cremes dentais populao beneficiada pelo Programa Bolsa Famlia; estabelecimento de parcerias com instituies de convvio coletivo para desenvolvimento dessas aes, fornecendo escovas e cremes dentais, quando necessrio. Nesse processo, os profissionais de sade bucal devem ser envolvidos apenas no processo inicial de capacitao dos cuidadores, no monitoramento e na avaliao; consolidao do sistema de manuteno preventiva/ corretiva dos equipamentos que assegure o pleno funcionamento da rede; organizao das aes individuais e coletivas conforme Protocolo da Ateno Bsica em Sade Bucal; organizao de clnicas de ateno bsica nas universidades, onde usurios encaminhados pelos CS so atendidos por alunos dos ltimos perodos com a mesma estratgia da rede, com o acrscimo das prteses parciais acrlicas removveis; continuidade do credenciamento das equipes de sade bucal (ESB), conforme estudos j realizados, mediante as equipes modalidade II (CD + THD + ACD), exceto nos locais onde no h condies, considerando a
116

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

importncia do THD no controle da incidncia das doenas bucais e na ampliao do acesso aos servios. Promoo/preveno/vigilncia Flor na gua de abastecimento pblico: ao universalizada em BH, exige contnuo monitoramento do teor de flor atravs da Vigilncia Sanitria. Atividades coletivas: deve-se intensificar os contatos com instituies de convvio coletivo, por meio, principalmente, de articulaes gerenciais, para desenvolvimento rotineiro das aes de cuidado em sade bucal nesses locais, fornecendo as escovas e cremes dentais, quando necessrio; incentivar a realizao das aes de cuidado em sade bucal nos grupos operativos dos CS; reconhecer os escovrios das unidades como espaos privilegiados para a prtica educativa das aes de autocuidado, incentivando seu uso tanto pelos grupos operativos quanto pelos usurios que chegam para o atendimento clnico; introduzir a escovao prvia ao atendimento clnico nos CS, sempre que possvel; acrescentar rotina de visita dos ACS o incentivo e a orientao dessas atividades s famlias visitadas. Distribuio de escovas e pastas dentais nos CS para as famlias beneficiadas pelo Programa Bolsa Famlia. Este critrio identifica as famlias de maior vulnerabilidade social, mesmo que no morem em reas de risco muito elevado e elevado. Acredita-se que a melhor forma de distribuio seja no CS, utilizando arquivo rotativo, nos moldes da vacina, para as famlias includas. Alm disso, um quantitativo adicional de escovas e pastas dentais deve ser previsto nos processos de compra desses insumos, visando assegurar a realizao de programas de natureza local que funcionam efetivamente.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

117

Dados epidemiolgicos: tomar como referncia os resultados do levantamento epidemiolgico nacional SB-Brasil e organizar aes oportunas para aprofundar a anlise de situaes especficas do municpio, por exemplo, aproveitando as campanhas de vacinao de crianas e idosos para realizar o levantamento de necessidades em sade bucal. Aprofundar discusses sobre a necessidade de realizao de levantamento epidemiolgico em Belo Horizonte. Populaes especiais Pessoas HIV positivo ou com Aids sem complicaes sistmicas: atendimento na rede bsica includo na rotina dos servios, desde que haja concordncia do usurio. Pessoas HIV positivo sintomtico com complicaes sistmicas: atendimento no CTR (Centro de Treinamento e Referncia) Orestes Diniz, por meio de agendamento feito pelo CS. Outras patologias transmissveis: deve-se continuar a discusso com as equipes locais sobre as medidas necessrias para atendimento seguro na rede bsica. Usurios com necessidades especiais: atendimento nos CS, com eventual encaminhamento para ateno especializada e desta para o atendimento hospitalar sob anestesia geral, conforme fluxo j implantado. O atendimento especializado feito no Ncleo Washington Couto/Regional Leste e na Unidade de Referncia Centro Sul, ambos acessados pelos CS, atravs da Central de Marcao de Consultas (CMC) /SMSA. O atendimento hospitalar realizado no Hospital Odilon Berhens, mediante encaminhamento exclusivo feito pelos especialistas e agendamento pela GEAS (Gerncia de Assistncia) / Coordenao de Sade Bucal.
118

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Populao de rua e populao carcerria: no h fluxo especial definido. A populao de rua deve ser atendida no CS da rea ou pelas equipes de referncia. Para a populao carcerria estuda-se parceria, e definio de atribuies, com os servios de sade bucal do Sistema Judicirio do Estado. Intensificao dos contatos com as instituies educacionais que atendem os portadores de necessidades especiais para o desenvolvimento rotineiro das aes de cuidado em sade bucal nesses locais, fornecendo as escovas e cremes dentais, quando necessrio.

Gesto
De modo geral, observa-se que o projeto de sade bucal do SUS-BH no est adequadamente divulgado/ declarado nos espaos gerenciais. Como conseqncia, poucos gerentes locais conseguem articular/promover o planejamento local sem a presena do nvel distrital. Sendo assim, prope-se investimento no corpo gerencial como estratgia para obteno de entendimento mnimo aceitvel, que permita, inclusive, a discusso nos conselhos distritais e locais. Faz-se necessrio, portanto: promover o trabalho multiprofissional em todos os nveis do sistema como meio de fortalecer a poltica municipal de ateno sade; promover e estimular a utilizao dos vrios mecanismos de gesto participativa para reflexo do processo de trabalho cotidiano e fortalecimento das relaes entre os trabalhadores e entre os servios; utilizar conjunto mnimo de indicadores, correspondentes em cada nvel de gesto, que permita o
119

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

acompanhamento e a avaliao das aes em relao aos compromissos/objetivos propostos; monitorar os indicadores no nvel central, visando identificar os distritos que necessitam de maior ajuda na consolidao do projeto; monitorar os indicadores no nvel distrital, visando identificar os CS que necessitam de maior ajuda na consolidao do projeto. compatibilizar os instrumentos do sistema de informao com o projeto e com esse conjunto de indicadores, inclusive com os dados de produo das universidades; desenvolver, no servio, as linhas de pesquisa definidas com as universidades, assegurando avaliao longitudinal; monitorar os indicadores usados pelo Ministrio da Sade no Pacto pela Sade.

Educao permanente
Em relao educao permanente, faz-se necessrio consolidar parcerias com as universidades com este objetivo. Sero cadastrados projetos para educao continuada no Plo de Educao Permanente, visando a obteno de recursos para financiamento de mdulos terico-prticos relacionados proposta para ateno bsica. Os projetos prioritrios so a realizao do curso de especializao em sade da famlia para os dentistas das equipes de SB e a atualizao dos profissionais de nvel tcnico (ACD, THD). Alm disso, necessrio promover e estimular a utilizao dos fruns virtuais, como forma de se efetivar a comunicao e a troca de experincias entre os servios e os profissionais da rede vistos como protagonistas da construo coletiva da poltica assistencial.
120
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Oprocesso dedo rganizao


trabalho nos centros de sade
Ao pensar a Sade da Famlia como estratgia que toma a ateno bsica como eixo para a organizao do modelo de ateno a sade visando o fortalecimento do SUS, ressaltamos seu objetivo central de ampliao de acesso e qualificao dos servios. A partir da possvel pensar os eixos de organizao do processo de trabalho das ESF e, nesse sentido, vale realar que qualquer inovao desejada na ateno necessariamente deve se atrelar a inovaes tambm nas formas de organizao e gesto do trabalho. Enfatiza-se, com isso, a necessidade de integrao dos trabalhadores entre si, com os usurios e com a populao, construindo cotidianamente novas formas de interao e de respostas. Almeja-se, portanto, a construo e o fortalecimento de redes intra e intersetoriais, articulando todo o conjunto de sujeitos envolvidos, dotados de singularidade, desejos e interesses. Nesse processo, o papel dos gestores deve ser afirmado em seu potencial de permear, sustentar e estimular a integrao dos trabalhadores, avanando em relao aos dispositivos de gesto participativa. Deseja-se que cada equipe multiprofissional opere de maneira articulada, integrando-se s demais equipes e a outros trabalhadores dos CS, configurando colegiados ampliados e pautando o
121

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

processo de trabalho e a conduo dos servios. Nesses espaos que se deve construir o trabalho, quando vm tona conflitos, impossibilidades, lacunas, entraves que incidem na prpria rede e sujeitos, produzem desconforto, inquietao e, conseqentemente, apontam para mudanas; portanto devem ser tomados como potencializadores para anlises. Trabalhar o que produz impasses e avanos interfere, diretamente, na qualidade do trabalho nesta rede. Em relao compreenso do modelo, percebe-se que, em geral, a ESF opera dentro de um modelo antigo de atendimento que inclui posturas e demandas tradicionais tanto dos trabalhadores quanto da prpria comunidade e que a compreenso atual da Estratgia de SF ainda distorcida, inviabilizando trabalho mais ampliado, com enfoque no somente em aes teraputicas, mas tambm em vigilncia sade, com investimentos na vinculao e co-responsabilizao, quando o usurio exerce papel ativo em busca de autonomia no cuidado e na manuteno da sua sade. Ressalta-se a importncia de se compreender que a promoo de sade ultrapassa os servios de sade, havendo necessidade de se ampliar para aes intersetoriais. Tambm os profissionais esto muito acostumados ao modelo mdico-enfermeiro-centrado. A forma de organizao do acolhimento, reduzido a um determinado espao fsico - em muitas unidades colocado como porta de entrada nica e rgida no sistema de sade -, desvirtuou a compreenso do acolhimento enquanto postura, relao humanizada e escuta qualificada. As ESF tm encontrado muitas dificuldades na organizao de seu trabalho, decorrentes do excesso de demanda e da difcil negociao com a populao para priorizao de aes j programadas ou de preveno e promoo, e percebem que a populao tem expectativa de atendimento imediato. A diversidade no modo de incorporao da Estratgia de SF pelos CS e equipes aliada falta de clareza da misso
122
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

da Ateno Bsica no municpio e nos CS geram diferenas significativas nas formas de interveno. Conseqentemente, os problemas na organizao das equipes e processo de trabalho tambm so inmeros. Observa-se fragmentao do processo de trabalho em alguns CS, onde as equipes trabalham de modo isolado e no integrado. So escassos os mtodos de planejamento na rotina dos servios, e o uso das informaes disponveis ainda insuficiente, o que pode advir do despreparo das equipes para trabalho com levantamentos, dados epidemiolgicos e indicadores de sade. No so utilizados instrumentos de gesto, em nvel local, que possam subsidiar negociaes, acompanhamento do trabalho e avaliao por desempenho. As ferramentas de planejamento e organizao de trabalho - como estudos de caso, elaborao de agenda, eventos sentinela, anlise de demanda - ainda so pouco utilizadas, havendo extrema dificuldade em se estabelecer prioridades de acordo com a demanda. A organizao do trabalho tambm se torna difcil em funo da rea fsica dos CS, na maioria das vezes, ainda inadequada para a atual proposta; das ESF que, neste momento, ainda se encontram sem a configurao mnima de profissionais para funcionamento de suas atividades. Esse contexto dificulta avanos e a realizao de outros tipos de aes (participao em reunies, por exemplo) e utilizao de dispositivos de mudana (exemplo, visitas domiciliares) propostos pelo novo modelo. O potencial de trabalho dos ACS ainda pouco aproveitado nas equipes e estes ainda com pouco preparo e pouca compreenso do seu papel na equipe e sobre o modelo do PSF, alem disto, falta superviso, acompanhamento e valorizao de sua contribuio. V-se que os espaos para se pensar novas formas de organizao tambm esto comprometidos, porque h dificuldade em planejamento e organizao de reunies
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

123

produtivas; para alguns gerentes locais, h dificuldade em operar essas tecnologias e/ou delegar e dar autonomia para as equipes planejarem suas aes. Os colegiados gestores esto implementados de forma incipiente, sem cumprir o papel proposto, com participao, ainda restrita, de trabalhadores pouco estimulados e com falta de clareza do seu papel. A ausncia de momentos de troca, de planejamento e pactuao, aliada sobrecarga de trabalho e conseqente sentimento de desvalorizao tm levado ao desgaste e desmotivao dos profissionais. Percebe-se a ocorrncia, at certo ponto freqente, de conflitos e violncia nos CS, agravada pelo despreparo das equipes para o enfrentamento desses problemas.

Processo de trabalho em sade


A discusso do processo de trabalho em sade nos remete ao tema do trabalho como prestao de servios, o qual tem uma caracterstica prpria: seu objeto e todos seus componentes so pessoas que atuam e interferem no processo e no resultado final do trabalho, portanto, so todos sujeitos da ao. importante salientar que esse objeto/sujeito detm algo muito precioso que seu prprio saber e que deve ser escutado e acolhido no processo de trabalho em sade, gerando a necessidade de comunicao eficaz entre quem presta e quem recebe o servio, alm de ser desejvel que essa relao seja de troca, confiana, cooperao e parceria. Ao direcionar o processo de trabalho para o alcance de objetivos e metas, visando modificar uma situao no desejada, esta caracterstica prpria e especial do trabalho em sade aponta para a complexidade da interao entre os diferentes recursos em jogo, incluindo os aspectos cognitivos, organizativos, polticos, subjetivos, financeiros e outros. Portanto, de forma muito particular na rea de sade, para alcance efetivo dos objetivos, necessrio t-los
124

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

claros, saber explorar os recursos existentes, fazendo interagir recursos, saberes e interesses. Ressalta-se que objetivos genricos, uso inadequado dos recursos e gesto inadequada das relaes de trabalho dificultam o alcance dos propsitos, por isso necessrio repensar todo o processo luz das condies concretas em que acontece o trabalho das ESF. Ainda no mbito dos objetivos e metas, e considerando os recursos disponveis, constata-se que aqueles esto definidos de forma muito genrica e/ou estas so pouco objetivas. Insiste-se, necessrio que os objetivos e metas sejam discutidos, pactuados e avaliados de forma clara com todos os interessados - populao, gestores e trabalhadores; e que os objetivos e metas pactuados estejam em consonncia com os princpios e diretrizes do SUS. Dessa forma, devem participar dos fruns de planejamento e de negociao todos os sujeitos envolvidos na produo do cuidado em sade. A negao desta condio, ou seu tratamento inadequado, desconsideraos como protagonistas, tornando-os passivos e isentos de responsabilidades no processo, o que compromete a prpria definio dos objetivos e metas e, por conseqncia, das intervenes. Sob o ngulo dos recursos, h certa escassez ou sua utilizao nem sempre racional. Em relao falta deles, as equipes, geralmente, tm pouca governabilidade, no entanto a questo deve estar sempre presente nas pautas de discusso e de negociao. J em relao racionalidade em sua utilizao, as equipes tm alguma governabilidade, dependendo, ento, de seu processo de trabalho, ou seja, de sua forma de trabalhar. No mbito das ESF, a busca por melhores resultados no trabalho, almejando, em ltima anlise, condies adequadas para de sade e maior autonomia e satisfao de usurios, trabalhadores e gestores, tambm exige mudana no processo de trabalho, implicando em
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

125

valorizao da comunicao e dos espaos de participao e negociao, do trabalho em equipe, das parcerias, do uso de dispositivos de qualificao para a escuta e os projetos teraputicos, da produo e apropriao coletiva de instrumentos, como protocolos clnicos e organizacionais, do uso da informao e ferramentas do planejamento, do monitoramento e avaliao das intervenes.

Pontos de partida para viabilizao e sustentao de mudanas


Atualmente, na rede de ateno bsica de BH, h predominncia de problemas de sade e no somente problemas mdicos, o que sugere necessidade de reorganizao do processo de trabalho e das equipes, e o redirecionamento para outras alternativas. O que define o planejamento esta realidade. Esta situao possibilita a intersetorialidade, o conhecimento de apoios possveis e disponveis e sua potencializao. Exige trabalho por metas, a serem pactuadas, respeitando-se as singularidades das ESF, bem como de toda a equipe do CS, que precisam de apoio permanente para sua instrumentalizao em metodologias de planejamento e avaliao, apropriao e uso de mtodos avaliativos em nvel local. Para as mudanas desejadas, h necessidade de se instrumentalizar todos os atores envolvidos (gestores, usurios, trabalhadores) acerca do novo modelo e de formas organizadas de atendimento, reafirmando o compromisso de todos com o servio pblico. Na avaliao de necessidades e demandas atuais, deve-se levar em conta as percepes dos usurios, os problemas vividos e levantados pelos trabalhadores, os incmodos na realidade local, outros processos disparados simultaneamente, para potencializar as estratgias adotadas, por exemplo, os cursos de capacitao para
126

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

toda a rede, a implementao e consolidao dos Colegiados Gestores, sempre na perspectiva da gesto participativa e de espao para aprendizagem e transformao das prticas cotidianas. Cada ESF e tambm toda a equipe do CS podem e devem funcionar como equipes colegiadas, enfim todos podem e devem contribuir para que os colegiados no sejam apenas instncias burocrticas, mas espaos de planejamento, anlise, tomada de decises e de motivao para a participao que proporcione crescimento pessoal e profissional - desafio no qual o gestor local tem papel fundamental. Do ponto de vista da gesto, faz-se necessrio assegurar o envolvimento de todo o Distrito nos moldes de redes, com a programao de dilogos com as equipes para orientao do planejamento, organizao e avaliao e para a integrao efetiva. Essa atuao dos gestores distrital e local deve se dar de forma permanente e contnua como estmulo cotidiano para o novo processo de trabalho. s equipes, devem ser assegurados momentos para o planejamento.

Demandas e necessidades
preciso considerar os diversos pontos de vista sobre os problemas e a prpria definio e compreenso do que sejam demanda e necessidade, respeitando a experincia e percepo de cada um dos envolvidos, com tempos e ritmos diferentes. Isso deve ser ressaltado, tendo em vista que a pactuao exige compreenso e adeso de todos para efetiva mudana de modelo de ateno. Um bom entendimento entre todos os atores fundamentais nesse processo - usurios, trabalhadores, gerentes dos CS e equipes distritais - pode garantir o sucesso do trabalho e o atendimento humanizado e qualificado nos servios de sade.
127

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Necessidade pode ser definida como exigncia proveniente de um sentimento de privao de qualquer coisa absolutamente imprescindvel vida; estado que resulta da privao do necessrio, indigncia, misria; aquilo que constrange ou obriga de maneira absoluta; conjunto de coisas indispensveis vida; interesses superiores de uma comunidade. (Larousse, 1992) Demanda remete ao de demandar; procura, pedido ou exigncia, mais ou menos expresso pelo paciente, situado entre o desejo e a necessidade. (Larousse, 1992) Alguns autores propem a compreenso de necessidades em sade pela perspectiva da integralidade e eqidade na ateno, englobando componentes bastante ampliados como necessidade de boas condies de vida, de acesso aos servios e tecnologias de sade, de criao de vnculos no sentido de adscrio, de relao contnua e de encontro de subjetividades e tambm necessidade de autonomia e protagonismo no modo de levar a vida. (Ceclio, 2001) Conclui-se que o conceito de necessidade em sade reflete outras dimenses da vida - subjetivas e sociais - para alm das demandas objetivas, s vezes apontadas no mbito do organismo fsico-biolgico.

Estratgias de reorganizao do processo de trabalho


No contexto da problematizao apontada e do cenrio aberto para mudanas, priorizam-se alguns pontos crticos, levantados tanto pela SMSA-BH quanto pela rede de sade em geral, para delimitao da discusso acerca da organizao do processo de trabalho das equipes, cujas diretrizes esto distribudas nos seguintes tpicos: Conhecer para intervir: estratgias para diagnstico das necessidades e demandas Entendidas como movimentos complementares para reconhecimento da situao a ser transformada, a primeira
128
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

estratgia a qualificao do encontro entre trabalhadores e usurios. O conhecimento das necessidades e demandas dos usurios e da comunidade depende, diretamente, da qualidade da interao que se estabelece entre servios, trabalhadores, gestores e a populao, em que esto envolvidos a capacidade e o potencial de escuta dos trabalhadores, individualmente e em equipe, que devem considerar seus saberes especficos, tcnicos, includos nas chamadas competncias de ncleo, mas tambm seus outros saberes e experincias, exercitando habilidades, comuns a todos os trabalhadores da sade, chamadas competncias de campo. O desenvolvimento e aprimoramento da escuta qualificada depende, portanto, do prprio aprimoramento do trabalho em equipe, efetivamente a partir da troca de informaes e saberes, entre si e com os usurios, para configurar os diagnsticos ampliados, isto , que abarquem realmente as necessidades, de dimenses sociais e subjetivas, dos sujeitos. As equipes devem se configurar como referncia para a populao, para tanto devem encontrar suas formas de interao, formular diagnsticos a partir do olhar diferenciado de cada profissional, manuseando pronturios nicos, tecendo o caminho para a clnica ampliada e a formulao de projetos teraputicos. Para o aprimoramento desse modo de trabalhar h de se investir, cotidianamente, na prpria vivncia do trabalho e na educao permanente das equipes, o que est estreitamente relacionado habilitao e ao papel esperado dos gestores na conduo dos processos e relaes de trabalho. Informao para conhecimento da realidade Com o objetivo de superar os problemas atuais referentes apropriao da informao no nvel local, seu manuseio e uso efetivo, faz-se necessrio que as equipes locais
129

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

organizem e norteiem seu trabalho com base na informao que retrata a realidade local. Como ponto de partida, sugere-se que os CS procedam caracterizao de necessidades de cada rea de abrangncia e realizao de diagnsticos e avaliaes locais. Esta sistematizao pode ser feita por meio da utilizao de: - instrumentos de movimento dirio; - levantamentos de demanda a partir do acolhimento; - avaliao das guias de referncia e contra-referncia; - mapas inteligentes ou mapas vivos, nos quais se delimitam, de modo dinmico, os locais e fontes de risco, as perspectivas de intervenes e equipamentos sociais que se estabelecem como potenciais parceiros; - informaes locais, geradas dentro do prprio servio, pelas ESF, considerando diferentes fontes de dados, tanto formais e estruturadas quanto informais e menos estruturadas; (sero apresentadas sugestes de informaes ainda neste captulo) - relatrios informacionais elaborados pela equipe distrital que contemplem dados epidemiolgicos ou outros, prioritrios; - formulrio dos ACS (2F6/2Q6), para compor diagnsticos e avaliaes e orientar o planejamento; - levantamento da rede de apoio local e distrital, escolas, ONGs, outros setores de assistncia sade utilizados pela populao, ginsios, creches, universidades e demais equipamentos sociais, com vistas a desenvolver aes intersetoriais em nvel local; - percepo sobre a realidade geogrfica e social em que as pessoas vivem. Deve haver acompanhamento e apoio das equipes distritais, especialmente do servio de epidemiologia, para
130
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

anlise dos dados. As equipes e gerncias locais devem ser instrumentalizadas para lidar de forma sistemtica com informaes, especialmente no manuseio e utilizao de indicadores. A prtica de anlise e discusso das informaes deve ser instituda no mbito das equipes de trabalho, contando com o apoio, incentivo e acompanhamento regular do gerente na viabilizao e conduo dessas discusses. Sugesto de informaes para uso nos CS A informao constitui ferramenta estratgica para o planejamento, acompanhamento e avaliao das aes de sade. Na SMSA, as informaes eram tradicionalmente disponibilizadas e analisadas com nvel de desagregao chegando at a rea de abrangncia dos CS. Com a implantao da Estratgia de SF, tornou-se necessria a rediscusso desse nvel de desagregao. A partir de meados de 2005, definiu-se como estratgica a disponibilizao das informaes no formato de relatrios do SIAB (Sistema de Informaes da Ateno Bsica), de acompanhamento e produo das ESF, considerando que so relatrios validados pelo Ministrio da Sade e de desagregao das informaes at as ESF. Apesar da no utilizao dos formulrios prprios do SIAB em BH, o sistema Fnix da SMSA/GEEPI (Gerncia de Epidemiologia e Informao) alimenta o banco de dados do SIAB nacional, atravs de parametrizaes feitas ao nvel de sistema. J se encontram disponveis para utilizao pelos CS os relatrios do cadastro consolidado de famlias e indivduos (Censo BH Social), de produo e acompanhamento pelas ESF, de egressos hospitalares e da produo dos CS, alm das informaes do Sade em Rede, para os distritos informatizados (Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica). Esto tambm disponibilizados na intranet, em Servios e Informaes - banco de dados do tabnet as seguintes bases de dados:
131

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

a) populao - dados de populao do IBGE 1996 e 2000; b) SIA: Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet/SAI-Sistema de Informao Ambulatorial do SUS - contm os procedimentos contbeis e de controle oramentrio e financeiro; c) 1M1: Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet /Morbidade Ambulatorial - coletado de forma amostral, esporadicamente, e a ltima coleta foi em 1999. Dados de procedncia e morbidade dos atendimentos individuais realizados pelos profissionais de nvel superior das unidades de sade exceto os da odontologia; d) SINASC: Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet/SINASC - Sistema de Informao de Nascidos Vivos de residentes em BH a partir de 1993 at o ano vigente e partos ocorridos de nascidos vivos em BH a partir de 2000 e a desagregao para o municpio, distrito sanitrio e rea de abrangncia; e) SIM: Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet/SIM-Sistema de Informao de Mortalidade - a fonte dessas informaes so as declaraes de bito, de residentes ocorridos em Belo Horizonte a partir de 1993, e sua desagregao para municpio, distrito sanitrio e rea de abrangncia de CS; f) AIH (Autorizao de Internao Hospitalar) Intranet/ Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet/AIH corresponde s AIH pagas pela gesto de Belo Horizonte como tambm inclui as AIH de residentes em Belo Horizonte, realizadas em hospitais de outros municpios de Minas Gerais; g) Fnix : Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet - registra os atendimentos individuais realizados na rede bsica da SMSA-BH. Disponveis relatrios por tipo de profissional ( mdico, enfermeiro e assitente social);
132

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

h) SIAB: Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados/ Informao para Ateno Bsica - fornece informaes sobre as ESF, vindas do Sistema Fnix e Censo BH Social (cadastro); i) sade em rede: Intranet; j) egressos hospitalares: Intranet/Servios e Informaes/ Banco de Dados do Tabnet/Egressos Hospitalares corresponde s AIH pagas pela gesto de Belo Horizonte para internaes realizadas em residentes em Belo Horizonte. So excludas as internaes realizadas em cinco hospitais da rede FHEMIG que no emitem laudo, Joo XXIII, Jlia Kubtscheck, Maria Amlia Lins, Eduardo de Menezes e o Galba Veloso. Em andamento a construo de informaes de acordo com os ciclos de vida (nascimento, bito, internao, DNC, sisprenatal), em discusso no mbito da SMSA-BH, e sua agregao poder subsidiar as aes de vigilncia sade. A seguir, so apresentadas informaes em sade j disponveis para os CS, algumas delas desagregadas at equipes. importante ressaltar que os dados disponveis refletem os registros feitos nos sistemas de informao, portanto, se os mesmos estiverem desatualizados ou indevidamente preenchidos, as informaes conseqentemente tambm estaro. A disponibilizao das informaes e o seu uso tm o potencial de provocar melhoria da informao prestada.

A) INDICADORES GERAIS DA POPULAO


DEMOGRFICOS Estrutura populacional por sexo e idade Fonte: IBGE e Censo BH Social (usar os dois para comparao)
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

133

Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet/ Populao Nmero mdio de pessoas por famlia Fonte: Censo BH Social (fornecer os dois para comparao) Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social SOCIOECONMICOS Proporo de pessoas de 15 anos ou mais alfabetizadas Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Proporo de crianas de 7-14 anos inseridas na escola Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Proporo de pessoas de 15 anos ou mais desempregadas Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Proporo de menores de 14 anos que trabalham Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Proporo de pessoas com cobertura de plano de sade Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social AMBIENTAIS Freqncia e Proporo de famlias por tipo de casas (tijolo/
134
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

adobe, material aproveitado, casas com piso de cho/barro) Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Proporo de famlias com lixo a cu aberto Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Proporo de famlias sem acesso rede geral de abastecimento de gua Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Proporo de famlias com fezes e urina a cu aberto Fonte: Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social

B) INDICADORES DE ATENO CRIANA


ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Nmero de crianas menores de 1 ano de idade Fonte: Censo BH Social e Sinasc Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Intranet/Servios e Informaes/Banco de Dados do Tabnet/ Populao Relao de nascidos vivos por rea de abrangncia Fonte: Sinasc Onde encontrar: Relatrio do Distrito Proporo de nascidos vivos com baixo peso ao nascer
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

135

Fonte: Sinasc Onde encontrar: Relatrio do Distrito Nmero de testes do pezinho realizados Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Produo Nmero de atendimento de puericultura em menores de 2 anos realizados por mdicos Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % crianas de 0 a 4 meses com aleitamento materno exclusivo Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de crianas < 2 anos acompanhadas Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % < 2 anos com vacina em dia Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % < 2 anos desnutrida acompanhada no PPCD Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % < 2 anos que teve diarria no ms Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % < 2 anos que teve diarria no ms e usou TRO Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS
136
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % < 2 anos que teve IRA Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de crianas de 0 a 10 anos com asma e crise respiratria Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB IMUNIZAO Proporo de menores de 1 ano de idade com vacinas em dia Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Proporo de crianas de 12-23 meses e 29 dias com vacinas em dia Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/ Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de doses aplicadas por vacina Fonte: SI-PNI Relatrio do Distrito Cobertura Vacinal por vacina Fonte: SI-PNI Relatrio do Distrito ASSISTNCIA S DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA N consultas de asma atendidas pelo pediatra Fonte: Fnix/Produo
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

137

Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo N consultas de asma atendidas pelo generalista Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo Nmero de internaes em menores de 5 anos por asma, pneumonia, IRA Fonte: SIH Onde encontrar: Em anlise Nmero de internaes em menores de 1 ano por pneumonia, doenas infecciosas intestinais, desnutrio, desidratao, doenas perinatais, imunizveis, septicemia Fonte: SIH Onde encontrar: Em anlise Relao dos usurios egressos de internaes hospitalares pelos motivos acima Fonte: Relatrio de Egressos Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Egressos Hospitalares REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL Nmero de bitos fetais Fonte: SIM Onde encontrar: Comit de Investigao de bitos Infantis do Distrito Nmero de bitos neonatais Fonte: SIM Onde encontrar: Comit de Investigao de bitos Infantis do Distrito Nmero de bitos ps-neonatais de < 1 ano Fonte: SIM Onde encontrar: Comit de Investigao de bitos Infantis do Distrito
138

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Relao dos bitos para investigao Fonte: Comit de Investigao dos bitos Infantis Onde encontrar: Relatrio do Distrito

C) INDICADORES DE ATENO AO ADOLESCENTE


Nmero de bitos em adolescentes Fonte: SIM Onde encontrar: Em anlise Nmero de bitos em adolescentes por causas violentas Fonte: SIM Onde encontrar: Em anlise % gestantes menores de 20 anos de idade/RN de mes adolescentes Fonte: SINASC Onde encontrar: Relatrio do Distrito

D) INDICADORES DE ATENO MULHER


GERAL Nmero de mulheres > 14 anos Fonte: IBGE/Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Populao de mulheres em idade frtil Fonte: IBGE/Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social PREVENO DE CA COLO Nmero de coletas de colpocitologia
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

139

Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo Cobertura de Colpocitologia Onctica Frmula de Clculo: Nmero de coletas de colpocitologia/ Populao de mulheres em idade frtil % de atendimentos de preveno de CA colo Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB PR-NATAL Nmero de gestantes esperadas Parmetro: 3% da populao feminina Nmero de consultas de pr-natal realizadas pelo ginecoobstetra Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo Nmero de consultas de pr-natal realizadas pelo generalista Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo Nmero de consultas de pr-natal realizadas pelo enfermeiro Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo % de atendimentos de pr-natal Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio do ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % gestantes acompanhadas
140
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Fonte: Fnix/SIAB Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % gestantes < 20 anos Fonte: Fnix/SIAB Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % gestantes com vacina em dia Fonte: Fnix/SIAB Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB N consultas de puerprio realizadas Fonte: Fnix Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo Nmero de casos de sfilis congnita e relao dos nomes para investigao Fonte: SINAM Onde encontrar: Relatrio do Distrito Nmero de gestantes HIV positivo e relao dos nomes para investigao Fonte: SINAM Onde encontrar: Relatrio do Distrito Percentual de gestantes com 4 a 6 consultas de pr-natal Fonte: Sinasc Onde encontrar: Relatrio do Distrito Percentual de 7 + consultas de pr-natal Fonte: Sinasc Onde encontrar: Relatrio do Distrito SISPRENATAL Nmero de gestantes cadastradas
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

141

Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes cadastradas que realizaram a 1 consulta, em relao aos nascidos vivos da rea Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes cadastradas que realizaram a 1 consulta em 120 dias, em relao aos nascidos vivos da rea Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes inscritas que realizaram 6 consultas de prnatal Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes inscritas que realizaram 6 consultas de prnatal e consulta de puerprio Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes inscritas que realizaram 6 consultas de prnatal e todos os exames bsicos Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes inscritas que receberam a 2 dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % gestantes inscritas que realizaram os dois exames VDRL Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito % de gestantes que realizaram todas as consultas, os
142
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

exames, testes e doses imunizantes Fonte: SISPRENATAL Onde encontrar: Relatrio do Distrito BITOS EM MULHERES Nmero de bitos em mulheres de 14 anos ou mais Fonte: SIM Onde encontrar: Em anlise Relao dos bitos para investigao Fonte: Comit de Morte Materna Onde encontrar: Relatrio do Distrito % bitos por causas associadas gravidez e ao parto Fonte: SIM Onde encontrar: Relatrio do Distrito

E) INDICADORES DE ATENO AO ADULTO


GERAIS Populao de Maiores de 40 anos Fonte: IBGE/Censo BH Social Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Censo BH Social Concentrao de consultas por faixa etria pelas ESF Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB % atendimentos DST/Aids Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB N consultas mdicas do clnico
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

143

Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo HIPERTENSO ARTERIAL Nmero de hipertensos esperados na rea de abrangncia Parmetro: 15.4% da populao de maiores de 40 anos ou 22% da populao maior de 20 anos Nmero de Hipertensos cadastrados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de Hipertensos acompanhados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Total de consultas a Hipertensos Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Produo Nmero de Hipertensos atendidos pelo mdico da Estratgia SF Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Nmero de Hipertensos atendidos pelo clnico Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Nmero de hospitalizaes por complicaes de hipertenso (doena hipertensiva > 40 anos, doena isqumica > 40 anos, doena cerebro-vascular > 40 anos, insuficincia cardaca > 40 anos)
144

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Fonte: SIH Onde encontrar: A ser definido Relao dos usurios egressos de internaes hospitalares pelos motivos acima Fonte: SIH/Relatrio de Egressos Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Egressos DIABETES Nmero de Diabticos esperados na rea de abrangncia Parmetro: 8% da populao de maiores de 40 anos Nmero de Diabticos cadastrados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de Diabticos acompanhados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Total de consultas a diabticos Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Nmero de Diabticos atendidos pelo mdico da Estratgia de SF Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Nmero de Diabticos atendidos pelo clnico Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

145

Nmero de hospitalizaes por Diabetes Fonte: SIH Onde encontrar: Em anlise Nmero de hospitalizaes por complicaes agudas do Diabetes Fonte: SIH Onde encontrar: Em anlise Relao dos usurios egressos de internaes hospitalares pelos motivos acima Fonte: Relatrio de Egressos Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Egressos TUBERCULOSE Nmero de casos de TBC esperados na rea de abrangncia - 10% acima dos casos registrados nos ltimos 3 anos Fonte: Estimativa populacional Nmero de casos de TBC notificados na rea de abrangncia Fonte: SINAN Onde encontrar: Relatrio do Distrito Nmero de casos de TBC cadastrados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de casos de TBC acompanhados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de casos de TBC encerrados por abandono Fonte: SINAN

146

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Onde encontrar: Relatrio do Distrito Nmero de bitos por TBC e relao para investigao Fonte: SIM Onde encontrar: Relatrio do Distrito Nmero de hospitalizaes por TBC Fonte: SIH Onde encontrar: A ser definido Relao dos usurios egressos de internaes hospitalares por TBC Fonte: Relatrio de Egressos Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Egressos HANSENASE Nmero de casos de Hansen esperados na rea de abrangncia Prevalncia: Casos do ano anterior + 5% Nmero de casos de TBC notificados na rea de abrangncia Fonte: SINAN Onde encontrar: Relatrio do Distrito Nmero de casos de Hansen cadastrados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de casos de Hansen acompanhados na rea Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB Nmero de casos de Hansenase encerrados por abandono Fonte: SINAN Onde encontrar: Relatrio do Distrito

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

147

% casos de Hansenase com grau de incapacidade II e III Fonte: SINAN Onde encontrar: Relatrio do Distrito

F) INDICADORES DO IDOSO
Concentrao de consultas bsicas em idosos Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB N idosos acompanhados pelo CS Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB N idosos dependentes cadastrados Fonte: Fnix/SIAB - Formulrio ACS Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/SIAB N de internaes por fratura de fmur, desnutrio e pneumonia em idosos Fonte: SIH Onde encontrar: A ser definido Relao dos idosos egressos de internaes hospitalares Fonte: Relatrio de Egressos Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/Relatrio de Egressos

G) INDICADORES DE SADE BUCAL


Nmero de procedimentos odontolgicos coletivos Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo
148
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Nmero de procedimentos odontolgicos individuais Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Nmero de primeiras consultas odontolgicas (exames) Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Nmero de consultas odontolgicas Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Nmero de urgncias odontolgicas Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Fonte: Fnix/Produo Cobertura de primeira consulta odontolgica Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo

H)INFORMAES DA PRODUO AMBULATORIAL


CONSULTAS MDICAS Total de consultas mdicas ESF Total de consultas mdicas clnico Total de consultas mdicas ginecologista Total de consultas mdicas pediatra Nmero total de consultas mdicas Nmero mdio de consulta por habitante ano Fonte: Fnix/Produo
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

149

Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo ACOLHIMENTOS Total acolhimentos Total acolhimentos - enfermeiro Total acolhimentos - aux. enfermagem Total acolhimentos - mdicos % atendimentos de urgncia Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo GRUPOS OPERATIVOS Nmero de grupos operativos por categoria (mdico da ESF, clnica, ginecologia, pediatria, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, assistente social, psicologia, terapia ocupacional, ACS) Nmero total de grupos operativos Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo VISITAS DOMICILIARES Total visitas domiciliares - enfermeiro Total visitas domiciliares - mdico Total visitas domiciliares - aux. enfermagem Total visitas domiciliares - outros Total visitas domiciliares - ACS Nmero total de visitas domiciliares

150

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Nmero de visitas por famlia cadastrada Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo % ENCAMINHAMENTOS PARA CONSULTA ESPECIALIZADA Mdicos ESF Clnico Pediatra Ginecologista Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo % SOLICITAO DE EXAMES LABORATORIAIS Mdicos ESF Clnico Pediatra Ginecologista Fonte: Fnix/Produo Onde encontrar: Intranet/Servios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo AGENTE COMUNITRIO DE SADE Mdia de visitas domiciliares/dia Famlias visitadas pelos ACS N de visitas de ACS por famlia/ms Motivo da visita (cadastramento, atualizao do cadastro, acompanhamento e outros motivos) Conduta do ACS (orientao, discusso com equipe e encaminhamento para o CS) Fonte: Fnix/Produo
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

151

Onde encontrar: Intranet/Ser vios e Informaes/ Informaes para a Ateno Bsica/ Relatrio de Produo Planejamento local Toda prtica humana est imbuda de algum planejamento. Tanto trabalhadores quanto gestores locais tm dificuldade em compreender e incorporar, sistematicamente, a perspectiva do planejamento como eixo e rotina para a organizao do trabalho, no sentido de mobilizao coletiva - enquanto equipes -, e em utilizar as informaes produzidas e procedentes da realidade local para desenhar planos de aes e metas. O processo inicia-se com a identificao e anlise dos problemas, passa pela determinao das prioridades e identificao dos recursos necessrios para possvel superao at a definio das aes para superar os problemas. So as seguintes as etapas do planejamento: - avaliao dos indicadores de sade da realidade local, j sugeridos acima; - definio de prioridades a partir de diagnsticos situacionais; - avaliao/levantamento dos recursos e viabilidade; - definio de metas; - acompanhamento e avaliao do impacto na sade da populao e satisfao dos usurios e trabalhadores. O planejamento local deve ser um processo participativo e flexvel que permita a incorporao das experincias de todos, conforme os diferentes saberes, dentro de um marco comum que lhe d consistncia e coerncia necessrias sua generalizao; portanto, realizado tambm de forma representativa, no apenas
152

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

pelo gerente para ser cumprido pela equipe. Sugere-se sua elaborao e acompanhamento pelo colegiado gestor, aps pactuao em frum que abranja o maior nmero possvel de trabalhadores. Programao Entendida como instrumento de gesto local que orienta a organizao dos servios, na medida em que estabelece as aes a serem realizadas no CS, pelas equipes locais, visando a ateno integral populao sob sua responsabilidade, a programao identifica as aes destinadas a determinar, com certa racionalidade, o tipo, nmero e destino dos servios de promoo, recuperao, reabilitao e de ateno direta aos indivduos, famlias, grupos sociais e ambiente para assistncia a problemas prioritrios. Pode compreender as atividades administrativas e de gerncia necessrias para apoiar essas aes. A programao normativa pode ser utilizada como ferramenta do planejamento, pois explicita os problemas e expectativas da ateno sade, facilitando a organizao dessas aes no mbito local; visa explicitar os compromissos entre equipes, gestores e populao usuria do SUS no mbito da Ateno Bsica; contribui para a definio clara das aes a serem desenvolvidas na rea de abrangncia da unidade bsica de sade e dos resultados esperados referentes a cada uma dessas aes. importante esclarecer que, na prtica, as diversas atividades previstas sero realizadas simultaneamente, observando-se o tempo diferenciado e necessrio para algumas delas, no sendo recomendado o predomnio de determinada atividade sobre outra, sob o risco de comprometer a integralidade da ateno. Abaixo algumas propostas de parmetros que podem contribuir com esta programao, baseados nas planilhas
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

153

do ProGRAB (Programao para Gesto por Resultados na Ateno Bsica) - software para a programao das aes das equipes de Ateno Bsica e de Sade da Famlia, Ministrio da Sade (www.saude.gov.br/dab) que tem como eixo estruturante a integralidade da ateno, visto que prope amplo escopo de aes desenvolvidas no cotidiano das equipes de Ateno Bsica: reas programticas, demanda espontnea, atividades de promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e recuperao, aes intersetoriais e inter-institucionais, guardando coerncia com a Programao Pactuada e Integrada, Pacto da Ateno Bsica e indicadores do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf). Os parmetros adotados so nacionais e definidos em portarias ou disponveis na literatura cientfica, mas as equipes podem proceder a modificaes, incluses e excluses de reas, atividades e dos prprios parmetros, buscando adequao para suas realidades locais.

154

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

SADE DA CRIANA

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Dados relevantes

Nmero de RN do ano anterior

Do total de RN da rea, cerca de 8% so < 2.500 g

De cada 100 nascidos vivos num ano, cerca de 14 iro a bito Frequncia 100% dos RN da rea Apenas os de risco (verifica Agenda da Criana)

Atividade

Visita ao recm-nascido pelo ACS

Visita ao recm-nascido pelo mdico ou enfermeiro da ESF

Consulta mdica a recm-nascido <2.500g at 1 ano

Consulta de enfermagem a recm-nascido <2.500g at 1 ano

Consulta mdica a recm-nascido >2.500g at 1 ano

Consulta de enfermagem a recm-nascido > 2.500g at 1 ano

Atividade educativa com mes de crianas at 1 ano

Consulta mdica para crescimento e desenvolvimento de crianas de 1 a 2 anos

Consulta de enfermagem para crescimento e desenvolvimento de crianas de 1 a 2 anos

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Atividade educativa na unidade com mes de crianas de 1 a 5 anos

155

156
Avaliar necessidade Avaliar necessidade Todos os da rea ano por ano por ano Frequncia (verifica Agenda da Criana)

Consulta mdica para crescimento e desenvolvimento de crianas de 2 a 10 anos

Atividade educativa na unidade com mes de crianas de 6 a 12 anos

Atividade educativa na comunidade sobre crescimento e desenvolvimento

Investigao de bitos infantis

ATENO S DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA

INFECTO-RESPIRATRIAS

Dados relevantes

40% das crianas < 5 anos apresentam doenas infecto-respiratrias

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

70% dos casos so sem complicao, portanto, acometero 28% das crianas < 5

20% dos casos so com complicao, portanto, acometero 8% das crianas < 5 anos

Atividades

Consulta de enfermagem para infeces respiratrias

Consulta mdica para infeces respiratrias

Atendimento de urgncia em clnica bsica para IR grave

Consulta enfermagem de retorno para IR grave

Administrao de medicamento na unidade (IR grave)

Inalao/nebulizao para sibilncia

visita domiciliar do ACS

ATENO S DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA

DIARRIA

Dados relevantes

retirar linha vazia Grave Frequncia (verifica Agenda da Crinaa)

75% sero sem desidratao, 20% com desidratao leve e 5% com desidratao

Atividades

Consulta de enfermagem para diarria sem desidratao

Visita domiciliar do ACS para criana com diarria sem desidratao

Consulta de enfermagem para diarria com desidratao leve

Consulta mdica para diarria com desidratao leve

Terapia de reidratao oral na unidade 2 vezes

Consulta mdica para diarria com desidratao grave

Consulta de enfermagem para diarria com desidratao grave

Administrao de soro endovenoso na unidade

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ATENO S DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA

DESNUTRIO

157

158
Frequncia (verificar Agenda da Criana) Frequncia

Dados relevantes

Prevalncia da desnutrio: 5,7% dos menores de 5 anos

Atividades

Consulta mdica desnutrio

Visita domiciliar do ACS

Atividade educativa com mes sobre desnutrio e alimentao

IMUNIZAO

Atividades

BCG-RN (< de 1 ano)

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Tetravalente (< de 1 ano)

Hepatite B (< de 1 ano)

Sabin (< de 1 ano)

Contra febre amarela (< de 1 ano)

Sabin (crianas de 15 meses)

DPT (crianas de 15 meses)

Trplice viral (crianas 1 ano)

DT (crianas de 10 anos)

Contra febre amarela (crianas de 10 anos)

Anti-tetnica (10/10anos)

Contra rubola (ps-parto, ps-aborto)

Contra Influenza (> de 60 anos)

Contra Pneumococos (Grupos de risco > de 60 anos)

Hepatite B (> de 1 ano a < de 20 anos)

SADE DO ADOLESCENTE

Dados relevantes

Da populao adscrita, cerca de % de adolescentes Frequncia

Atividades

Consulta mdica a adolescente avaliar necessidade 2 vezes ao ano 1 vez ao ano

Atividade educativa para o adolescente no CS

Atividade na escola/comunidade para educao afetivo-sexual

Atividade educativa na comunidade para o adolescente

SADE DA MULHER

PR-NATAL

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Dados relevantes

159

160
Frequncia (verificar protocolo) (verificar protocolo) 100% mensalmente 100% 100% 100% 100% das gestantes 10% Frequncia

3% das mulheres

90% das gestantes so de baixo risco

Atividades

Realizao de teste imunolgico para gravidez

Consulta mdica (baixo risco)

Consulta de enfermagem (baixo risco)

Visita domiciliar ACS para gestante

Visita domiciliar ACS para purpera

Atividade educativa na unidade para gestante

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Consulta mdica ou de enfermagem para purpera

Vacina antitetnica

Referncia para ultra-som obsttrico

Encaminhamento para pr-natal de alto risco

PREVENO DE CA DE COLO

Dados relevantes

Preconiza-se 01 exame a cada 03 anos nas mulheres em idade frtil

Atividades

Coleta material para colpocitologia onctica

(verificar protocolo)

Consulta mdica preveno de CA

Consulta de enfermagem preveno de CA

Consulta mdica para tratamento de cervico-colpite

PLANEJAMENTO FAMILIAR

Dados relevantes

Nmero de mulheres em idade frtil: X% da populao total Frequncia

Atividades

Consulta mdica para planejamento familiar

Consulta de enfermagem para planejamento familiar Mensal

Reunio educativa de planejamento lanejamento familiar

Atendimento clnico para fornecimento e colocao de diafragma

Atendimento clnico para fornecimento e insero de DIU

SADE DO ADULTO

DIABETES MELLITUS

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Dados relevantes

Prevalncia: 8% da populao de maiores de 40 anos

161

162
Frequncia 04 / ano 04 / ano 06 / ano 12 / ano 02 / semana Dirio Frequncia 04 / ano 06 / ano 06 / ano 06 / ano Frequncia

Atividades

Consulta mdica DM

Consulta de enfermagem DM

Atividade educativa na unidade DM

Glicemia capilar na unidade

Curativo com debridamento em p diabtico

Curativo simples

HIPERTENSO ARTERIAL

Dados relevantes

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Prevalncia: 15,4% da populao de maiores de 40 anos

Atividades

Consulta mdica para hipertensos estgio I

Consulta de enfermagem HAS

Ativividade educativa na unidade HAS

Consulta mdica para hipertensos estgios II e III

SADE DO IDOSO

Atividades

Consulta mdica a idoso

(verificar protocolo)

Consulta de enfermagem a idoso

Visita domiciliar ACS Sade do Idoso

Visita do ACS a ILPI

Visita do mdico a ILPI

Consulta mdica domiciliar a idoso

Coleta de exames no domiclio

Consulta ou atendimento de enfermagem no domiclio a idoso

Visita domiciliar por profissional nvel mdio para idoso

Atividade educativa na unidade Sade do Idoso

Atividade educativa na comunidade Sade do Idoso

Estmulo a atividade fsica dos idosos

Atividade fsica orientada no domiclio para idoso idosos

Visita domiciliar de orientao para reduo de acidentes e quedas de

SADE MENTAL Frequncia

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Atividades

Consulta mdica em sade mental

163

164
Frequncia 02 por ano 06 por ano 07 por ano 01 por dia

Consultas de enfermagem em sade mental

Atividade educativa na unidade em sade mental

Visita domiciliar ACS Sade Mental

Consulta mdica domiciliar em sade mental

Atendimento domiciliar por profissional de nvel superior

Atividade em grupo na comunidade em sade mental

Reunio com a equipe de referncia de Sade Mental

TUBERCULOSE

Dados relevantes

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Sintomticos respiratrios: 1% da populao

4% dos sintomticos respiratrios tm TBC

Atividades

Baciloscopias em sintomticos respiratrios

Consulta mdica tratamento de casos novos TBC

Consulta de enfermagem tratamento de casos novos TBC

Visitas domiciliares ACS TBC

Consulta mdica casos antigos TBC

Consulta de enfermagem casos antigos TBC 06 por ano 04 para cada caso 02 por ano 06 por ano 02 por ano

Coleta baciloscopia para acompanhamento tratamento

Consulta de enfermagem para comunicantes TBC

Consulta mdica para quimioprofilaxia TBC

Consulta de enfermagem para quimioprofilaxia TBC

Campanha educativa na comunidade TBC

Administrao de medicamentos para tuberculose 01 por ano (5% dos 01 por ano (85% de cura) 02 por ano (85% de cura) 01 por ano (8% dos 01 por ano 01 por ano (8% dos

PPD ID para crianas comunicantes comunicantes)

Atendimento para alta a paciente em tratamento autoadministrado TBC

Atendimento para alta a paciente em tratamento supervisionado TBC

PPD ID para auxlio diagnstico sintomticos respiratrios)

Anti-HIV para paciente comTBC

RX de trax para diagnstico de TBC sintomticos respiratrios)

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

HANSENASE

Dados relevantes

165

166
(verificar protocolo) Frequncia 2 4 6 1 2 3 9 12 6 12 6

Prevalncia da Hansenase: X% da populao

Nmero de casos esperados: n de casos do ano anterior + 5%

Casos paucibacilares: 50% dos casos

Casos multibacilares: 50% dos casos

20% dos casos geram intercorrncias

Atividades

Consulta mdica (paciente paucibacilar) Hansenase

Consulta de enfermagem (paciente paucibacilar) Hansen

Visita domiciliar ACS (paciente paucibacilar)Hansenase

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Coleta de linfa para pesquisa de M. leprae

Consulta mdica intercorrncia Hansenase

Consulta mdica (paciente multibacilar) Hansenase

Consulta de enfermagem (paciente multibacilar) Hansen

Visita domiciliar ACS (paciente multibacilar) Hansenase

Administrao poliquimioterapia PQT (paciente paucibacilar)

Administrao poliquimioterapia PQT (paciente multibacilar)

Atividade educativa na unidade (paciente paucibacilar) Hansenase

Atividade educativa na unidade (paciente multibacilar) Hansenase

6 01 por contato - 4 por caso 01 por contato - 4 por caso 01 por contato - 4 por caso 01 por ano em 15% dos 6 12

Consulta mdica para avaliao de contatos Hansenase

Consulta de enfermagem para avaliao de contatos Hansen

Vacinao BCG em contatos

Curativos, debridamentos casos

Atendimento de enfermagem nvel mdio (paciente paucibacilar)

Atendimento de enfermagem nvel mdio (paciente multibacilar)

DST/AIDS Frequncia (verificar protocolo)

Atividades

Consultas mdicas DST

Consultas de enfermagem DST

Liberao de preservativo

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Atividade educativa na unidade DST

167

Construo da agenda das equipes A partir do conhecimento da realidade, da definio de estratgias de enfrentamento traadas no plano local, e da definio de grupos prioritrios e atividades previstas para a ateno sade desses grupos, faz-se necessrio que as equipes garantam, no seu cotidiano, a implementao dessas aes. A agenda de trabalho dos profissionais e conseqentemente das diversas equipes devero traduzir as propostas definidas globalmente, em sentido mais amplo e programtico, garantindo que as macropropostas sejam construdas cotidianamente. S se pode pensar em formato de agenda ao se definir a necessidade real de cada rea de abrangncia (AA) e o potencial de cada componente da equipe e de cada recurso disponvel dentro e fora do CS. A discusso e a pactuao da agenda de trabalho das ESF devem ser feitas utilizando-se todos os eixos da ateno integral e dos projetos teraputicos individuais e coletivos, ou seja, demanda espontnea, cuidado clnico continuado, aes de vigilncia, reunies de equipe, reunies clnicas, visita domiciliar, reunies com famlias, atividades de planejamento, de educao em sade, ateno domiciliar, atividades na comunidade, dentre outras. Reafirma-se que equipes precisam aprimorar a sua lgica de funcionamento, seu modo de se organizar localmente para prestar servios, cobrindo as demandas e tambm crescendo e inovando em seu jeito prprio de trabalhar e exercitando sua autonomia e protagonismo de acolher, organizar-se, avaliar-se, direcionar prioridades, trocar idias, inclusive para reduzir o desgaste e adoecimento no trabalho. Nesse processo, como as necessidades e demandas so quase infinitas e de ampla diversidade, o aprendizado com o coletivo que aponta para a definio de prioridades e de formas de se lidar com elas. Mediante tantas demandas,
168

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

deve-se co-definir quais as questes prioritrias nas quais se faz necessrio e possvel intervir em nvel local. Algumas prioridades, muitas vezes, requerem atuao intersetorial, por exemplo, o que exige inovao nas prprias habilidades e competncias da equipe, desafiando para novas aprendizagens, novas relaes e novas intervenes. Portanto, importante ter clareza sobre algumas atividadespadro a serem oferecidas, mas mais importante apropriarse de mtodos e ferramentas de organizao, de formas de acolhida, de interao, exercitando, permanente e coletivamente, os modos de se lidar com as demandas e organizar ofertas, efetivamente, discutindo e pactuando as prioridades junto com a comunidade. Faz-se pertinente agrupar situaes que j se mostram legitimamente definidas como aes bsicas que devem ser ofertadas para atender necessidades e demandas mais comuns da populao, j caracterizadas como relevantes no mbito da sade pblica. Alm das aes j incorporadas agenda das equipes, como procedimentos de enfermagem, consultas mdicas, grupos operativos e visitas domiciliares, os CS ou ESF devem prever novas ofertas, como por exemplo: - grupos voltados para usurios considerados hiperutilizadores do CS, retirando-os do atendimento tradicional e buscando formas diferenciadas de abordagem; - consultas de enfermagem, com agendamento para o mesmo dia ou programadas, que paulatinamente qualifiquem o papel do enfermeiro na assistncia sade; - reunio com membros da famlia e/ou cuidadores para esclarecer quadros e propostas de plano teraputico, ampliar vnculo, confiana e adeso ao tratamento, dentre outras. Monitoramento e avaliao
169

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Da mesma forma que se enfatiza a necessidade de as equipes planejarem sistematicamente o seu trabalho, chama-se ateno para que esse planejamento sistemtico contemple a perspectiva avaliativa das aes, do processo e de insero dos sujeitos no trabalho. A questo do monitoramento e avaliao aqui tratada na perspectiva de informao para planejamento e organizao dos servios, e incentivada enquanto processo pedaggico que possibilita s equipes crescerem em sua capacidade de anlise e de interveno, isto , pessoal e profissionalmente, em seu potencial analtico, crtico, aumentando sua autonomia e protagonismo a partir de manuseio e anlise de dados. Alguns pontos devem ser problematizados e centralizados para mobilizao das equipes locais - no somente produzir aes e ser vios, mas gerar conhecimento em seu entorno. As equipes devem conhecer os indicadores de monitoramento e avaliao das aes institucionais que desenvolvem e, por sua vez, os gestores devem definir claramente os critrios e indicadores utilizados para avaliao de seu desempenho e pactu-los com as equipes, como forma de dimensionar o xito ou insucesso das aes e experincias. Instrumentos de avaliao devem, ainda, ser utilizados pelo usurio. Para que a prtica da avaliao seja institucionalizada em nvel local, deve-se discutir e definir qual a finalidade da informao no contexto local, a quem deve servir, as estratgias para que circule, alcance e seja efetivamente utilizada pelos diferentes sujeitos participantes. As equipes devem avaliar se os tipos de relatrios que sero disponibilizados so pertinentes, se renem as informaes estratgicas, destinadas aos diferentes pblicos e conforme com a sistemtica de produo, divulgao, etc. Partindo dessas reflexes, devem ser pensados sistemas avaliativos de desempenho baseados em metas traadas
170
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

e negociadas coletivamente. Cada CS ou ESF desenvolver seu plano interno para monitoramento de seu processo e desempenho, com base em metas pactuadas com os gestores e a comunidade. Por esses mecanismos podem ser monitorados no somente as aes e seu desempenho, mas o prprio processo de trabalho, com as equipes conhecendo e formulando, conjuntamente, as metas e indicadores por meio dos quais seriam avaliadas institucionalmente. A idia no se restringir compreenso da informao enquanto sistema de dados informatizados, mas problematizar a finalidade e potencialidade dessa informao e dos diversos instrumentos/fontes, para que os trabalhadores possam se ver em tais instrumentos e otimizar sua utilizao e seus registros; para se apropriarem da discusso e do uso das tecnologias de informao que, habitualmente, ficam restritas a especialistas e servios especficos da Secretaria. Quaisquer anlises realizadas devem levar em conta aspectos j tradicionalmente ressaltados como influentes no processo de implementao e resultados das aes, quais sejam, tanto os componentes de infra-estrutura englobados como recursos fsico-financeiros, na forma de materiais e insumos, quanto aspectos da gesto, das condies de funcionamento e dinmica do servio. A disponibilidade efetiva dos recursos e contexto favorvel de trabalho devem ser levados em conta no dimensionamento do desempenho e qualidade das aes e das relaes. Adiante, neste documento, as propostas de ofertas e de agenda de trabalho ficam mais evidentes, inclusive possibilidades para desenho de dimenses avaliativas do processo de trabalho e desempenho dos servios e as metas que podem compor sistemas avaliativos baseados em desempenho/metas. Os planos locais, se analisados seus objetivos e metas, sero configurados em contratos de gesto e devem
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

171

contemplar metas em diferentes dimenses, desde aquelas voltadas para a melhor organizao dos processos de trabalho at as metas finalsticas diretamente relacionadas assistncia aos usurios. Dadas as atuais circunstncias de precrio funcionamento das equipes locais na esfera da organizao e planejamento de trabalho, foram levantados alguns pontos, dos quais devem derivar metas para os primeiros contratos locais de gesto. O papel ativo dos usurios na caracterizao de necessidades e prioridades Recomenda-se estabelecimento de mecanismos eficazes de comunicao com quem utiliza o servio e com a comunidade em geral, incluindo estratgias diferenciadas de escuta, alm dos momentos de atendimento individual. Devem ser realizadas reunies peridicas que incluam equipes, populao e equipamentos sociais. As equipes devem buscar a realizao de atividades externas nos espaos e equipamentos sociais, projetos em sala de espera e outros. Outra estratgia importante a implementao de sistemas de escuta, nos moldes de ouvidorias, que se estabeleam como referncia para a populao, seja para apresentar queixas ou outros comentrios, propostas, etc, com a garantia de se proporcionar retornos aos usurios e/ou comunidade. Por retorno ao usurio no deve-se compreender, necessariamente, respostas positivas para quaisquer problemas, mas sim o cuidado e o compromisso sistemtico e institucional em fazer contato, providenciar explicaes ou outros encaminhamentos pertinentes. O Centro de Sade deve, ainda, lanar mo de estratgias para organizar as reunies de Comisso Local de Sade de modo mais participativo e ampliadas em seus objetivos e formas de captura de necessidades sentidas pela populao.
172

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

A partir de anlise cuidadosa da realidade local, juntamente com a reavaliao contnua dos projetos e aes bsicas institucionais, entendidas como aes programtico-estratgicas, devem se estabelecer e pactuar metas de trabalho.

A integrao no CS e o trabalho em equipe


Esse tpico enfatiza algumas estratgias que ajudam as equipes a se aprimorarem como multiprofissionais, em busca do trabalho integrado, e na conduo do processo de trabalho de forma mais sistemtica, em busca de melhores resultados. importante ressaltar que todas as estratgias propostas tm objetivo mais amplo de melhorar a comunicao e interlocuo entre os diversos atores que participam da rede bsica de sade. Reunies Apesar de o planejamento permear todo o trabalho das equipes, deve-se garantir que a agenda ou grade de trabalho do servio preveja, de forma sistemtica, momentos especificamente destinados a atividades de planejamento e avaliao. Reunies de equipe e dispositivos similares, como grupos de discusso, rodas de conversa e outros devem ser institudos na rotina do servio. No caso das reunies, deve-se cuidar para melhorar a sua dinmica e potencializar seu alcance, promovendo-se seleo criteriosa de pauta, priorizando mais os processos de trabalho, mtodos de conduo, metas e estratgias de monitoramento, formas de assegurar e motivar a participao de toda a equipe e de usurios, sempre que possvel, e menos as questes administrativas. Os momentos de reunio so destacados como os primordiais para garantia de bom trabalho e integrao das ESF e dos CS. A reunio funciona como mtodo para colocar em anlise todas as situaes vividas no mbito do trabalho, tanto as relacionadas ao processo e
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

173

desempenho quanto as afetas s interrelaes nas equipes. So espaos que, considerando os problemas atuais mais relevantes na realidade das equipes, devem ser priorizados para debates onde se enfoque a anlise de dados epidemiolgicos e outros da realidade local, revise e atualize diagnsticos especficos e ampliados, com propostas de enfrentamento das situaes prioritrias; servem, ainda, para a discusso das situaes de conflito e de dificuldade das equipes em captar a percepo de cada sujeito sobre a resolutividade da oferta, em discutir o acolhimento, em avaliar a co-responsabilidade do usurio e a qualidade da assistncia. Tambm so espaos de educao permanente que permitem a discusso dos casos de cada equipe e dos problemas do CS que so melhor solucionados depois de reflexo conjunta pelos profissionais envolvidos, alm de possibilitarem real pactuao entre os diversos atores. Sugestes de momentos prioritrios e de como podem ser garantidos dentro do CS: - reunies por ESF, freqncia recomendada semanal. A realizao dessas reunies deve ser pactuadas com o Conselho Local de Sade, comunidade e toda a equipe de sade. Deve ser assegurada a retaguarda feita pelos outros profissionais do CS para assistncia aos casos agudos da populao coberta pela ESF. Nessas reunies devem ser trabalhados materiais de avaliao e planejamento, informaes do ACS, problemas no processo de trabalho da equipe, acompanhamento de planos teraputicos de usurios, definio de novas aes e atividades a serem ofertadas, dentre outros. Os ACS e auxiliares de enfermagem, membros da equipe, devem participar das reunies. Outros atores, como os mdicos de apoio, gerente, zoonose, devem fazer parte das reunies sempre que possvel e necessrio; - reunies de superviso do enfermeiro com os ACS; - reunies de colegiado gestor de freqncia quinzenal recomendada(a gesto colegiada ser descrita posteriormente);
174
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

- reunies gerais do CS, de freqncia trimestral sugerida, com envolvimento de toda a equipe. So fundamentais para que as diversas reas e os trabalhadores troquem informaes e estabeleam comunicao efetiva no trabalho, constituem atividade integradora para o CS e devem ser pactuadas com a Comisso Local de Sade. O CS no precisa ser fechado completamente, ficando, por sugesto, um auxiliar de enfermagem e um mdico na retaguarda, orientando a populao e assegurando a assistncia aos casos agudos; - reunies para discusso de casos clnicos selecionados e outros similares, para interface com as diferentes reas tcnicas/especialidades, de freqncia mensal recomendada, ficando a critrio de cada servio a realizao de reunies extraordinrias com base, por exemplo, em casos clnicos relevantes, por demanda das ESF ou dos profissionais de apoio; - reunies-relmpagos da equipe, do colegiado ou de setores, com ou sem o gerente, sempre que se considerar necessrio, a serem acionadas pelo gerente ou trabalhadores; - reunies ordinrias de Comisses Locais de Sade, conforme agenda programada, abertas comunidade em geral. importante inserir na pauta da comisso local os temas assistenciais e de organizao do processo de trabalho local; - reunies de equipe com a comunidade em que, recomenda-se, as equipes prevejam, pelo menos semestralmente, reunio com a populao da rea de adscrio, sobre temas relacionados ao funcionamento do SUS, da equipe e processo de trabalho em geral; - reunies de equipes do CS com o Distrito, a serem previstas no mbito do acompanhamento regular das unidades pelas equipes distritais ou Grupo de Conduo. Todos os momentos de reunies devem ser valorizados e potencializados na tica dos processos de trabalho, no
175

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

se colocando nos moldes de"prescries ou de agendas inflexveis, mas, pelo contrrio, instituindo-se como prticas flexveis e atraentes para os atores que deles participem, tanto trabalhadores quanto usurios. As equipes devem pautar e negociar, coletivamente, outros momentos, considerados tambm pertinentes e necessrios, para nortear seu trabalho. Tambm os mecanismos de comunicao podem ser ampliados e aprimorados, por meio de divulgao escrita dos trabalhos realizados nos CS, para circulao no Distrito e entre todas as Unidades de Ateno Sade e divulgao das aes do CS para a comunidade, como seminrios de apresentao de resultados. Projetos teraputicos como eixo de abordagem dos usurios O projeto teraputico o dispositivo que se agrega escuta qualificada das necessidades e demandas do usurio - projeto teraputico individual - e da comunidade - projeto teraputico coletivo; possibilita o exerccio de clnica ampliada, de direcionamento, adequao e ajustamento das ofertas, mais especficas ou amplas, de acordo com as necessidades e possibilidades. Os projetos teraputicos possibilitam efetivamente adaptar e selecionar as ofertas pertinentes para o usurio e comunidade, baseadas nas necessidades e demandas singulares e tambm constituem oportunidade de se aprimorar o trabalho em equipe, pois so de elaborao coletiva e pactuam o papel de cada um na interveno coletiva. Se necessrio, apoio e articulao com os servios da rede devem ser previstos, incluindo at outros profissionais da rea da sade e dos demais nveis de ateno. Muitas vezes as necessidades e demandas requerem intervenes de espectro mais amplo, exigindo articulaes intersetoriais
176

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

e, nesse sentido, estimulando e incentivando o exerccio de planejamentos e aes intersetoriais e a criao de redes na comunidade local. A elaborao dos projetos teraputicos na perspectiva de construo dessas redes envolve todos os atores e recursos necessrios para enfrentamento dos problemas o usurio, a famlia, a comunidade, os equipamentos sociais locais, o apoio da Unidade, dentre outros, que so espaos reais para discusso e busca da co-responsabilidade efetiva dos usurios e comunidade, considerando, de um lado, o compartilhamento que se prope em torno das condutas, prescries, orientaes, e de outro lado, assegurando a compromisso do outro para compreender que nem todas as necessidades podem ser atendidas de modo definitivo no mbito das equipes e/ou servios locais. A definio de um projeto teraputico pressupe o estabelecimento de quem ser o gestor do cuidado do usurio - que ser um profissional da equipe, estabelecido como referncia tanto para o usurio quanto para a equipe e responsvel pela avaliao da execuo do projeto teraputico. Protocolos clnicos e organizacionais As equipes devem se apropriar dos protocolos institucionais j existentes, implementando-os efetivamente no cotidiano do servio e, mais do que isso, avanar na construo coletiva de novos protocolos voltados para diferentes problemas, rotinas e acompanhamento de grupos prioritrios, relevantes em suas realidades, tendo por base linhas de ao, de cuidados e fluxos. O movimento para a elaborao coletiva desses instrumentos gera oportunidade de esclarecimento e pactuao de atribuies e responsabilidades entre os membros da equipe e servio. Sugere-se a criao de grupos de trabalho em cada CS constitudos por membros das ESF e da equipe de
177

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

apoio, os quais devem se estabelecer como referncia para cada ciclo de vida, encarregando-se da implantao efetiva dos protocolos e do seu acompanhamento, promovendo aes programadas dentro de cada tema. Os diversos protocolos assistenciais da rede municipal de sade esto disponveis no endereo www.pbh.gov.br > portal do servidor > sade > publicaes e eventos > Rotinas de Atendimentos Encontros com familiares e rede social do doente Devem ser includos na agenda das equipes encontros sistemticos com os usurios e sua rede familiar e social a fim de se discutir e de informar sobre a situao de sadedoena. So dispositivos que potencializam a interao e co-responsabilizao entre equipes e populao pela gesto compartilhada dos cuidados e intervenes com o usurio e comunidade e tambm atendem necessidade comum de informao e melhoria da comunicao com o usurio e familiares, alm de que abrem, efetivamente, espaos de contato com a rede social dos usurios. Gesto participativa/Instncias colegiadas de gesto A organizao do processo de trabalho est intrinsicamente relacionada a gesto do trabalho. Mesmo reconhecendo as importantes iniciativas para democratizao das relaes institucionais, ainda h muito para se avanar na implementao de processos participativos no mbito dos CS. Refora-se, ento, a necessidade de implementao e aprimoramento das instncias e mecanismos de gesto participativa, cuidando para no se restringir estruturao formal de colegiados gestores, mas assegurar seu funcionamento efetivo, com representao de todos os trabalhadores e equipes e incorporar mtodos de atuao que possibilitem decises e intervenes conjuntas. Cada ESF, naturalmente, deve funcionar nos moldes de um colegiado ampliado.
178

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

As Gerncias Regionais de Sade - os distritos sanitrios - e suas diversas gerncias so instncias importantes para a gesto participativa e para capilarizao de informaes e processos educativos e devem ser referncia e suporte para os CS. Educao permanente e acompanhamento Como suporte e aprimoramento de todas as atividades mencionadas, os trabalhadores e gestores devem se envolver num plano de educao permanente que inclua temas afins ao planejamento e gesto de pessoas, como relaes, conflitos, mtodos de negociao, gesto participativa, dentre outros. Esse plano est em elaborao na SMSA-BH e ser conduzido pelo Centro de Educao em Sade. A educao permanente est intimamente relacionada ao aprimoramento da prtica profissional e, conseqentemente, ao incremento da qualidade dos servios. A educao permanente no servio um processo que deve emergir do prprio profissional por meio da reflexo constante sobre sua prtica; tambm por isso a importncia do papel ativo de cada ator envolvido. A motivao provocada pelo desconforto e/ou insatisfao fator essencial para a educao permanente. O trabalho do gerente local deve ser aprimorado que, alm de exercer as funes gerenciais usuais de superviso, coordenao, devem criar e sustentar espaos de interlocuo entre os atores, articulando os "objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usurios"; evitando a "tendncia a se reproduzirem formas burocratizadas de trabalho". O gerente deve trabalhar com as demandas dos sujeitos e tambm provocar/ofertar temas relevantes para discusso, ajudando as equipes a aumentarem sua capacidade analtica e de interveno na realidade em que atuam. (Campos, 2003) A assessoria e o acompanhamento feitos pelos grupos de conduo distritais, que analisam e auxiliam,
179

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

continuamente, o planejamento e desenvolvimento das aes, conhecendo e respeitando as peculiaridades locais, as singularidades e momentos prprios da Equipe/Unidade, sero mantidos e aprimorados. Dada a importncia do papel do gerente local na garantia e conduo desse processo faz-se necessria a sua capacitao em reas afins gesto e administrao de servios de sade, incluindo gesto de pessoas (relaes, conflitos, mtodos de negociao, etc). Sua agenda deve ser readequada, para equilibrar melhor os horrios presenciais na Unidade com as demandas externas que exigem afastamento do Servio, de forma a no dificultar o acompanhamento mais regular das aes planejadas. O gerente deve publicizar sua agenda para a equipe e comunidade. Apoio matricial para as ESF O apoio matricial um dos dispositivos que tem sido pensado e experimentado para aprimorar o suporte s equipes em suas demandas de referenciamento de pacientes, buscando a superao da lgica de referncia e contra-referncia de forma verticalizada. No apoio matricial, articulada a retaguarda de especialistas em algumas reas especficas e prioritrias, de forma que se estabeleam como referncia para as ESF, mediante diferentes modos e estratgias: receber os casos encaminhados, mas tambm acolher as dvidas dos trabalhadores, pactuando acordos para fazer orientaes por telefone, visitas programadas ao nvel local, agenda de discusses clnicas, estudos de caso, etc, caminhando inclusive no sentido de elaborao conjunta dos projetos teraputicos. Essas estratgias funcionam como mais um passo dado em direo ampliao e consolidao de redes de ateno e gesto compartilhada. O apoio matricial pode ser oferecido pelos profissionais de apoio dos CS, dos distritos e do nvel central, mas tambm pelos diferentes servios de referncia, como e
180
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ateno secundria, CEM (Centros de Especialidades Mdicas), CEO (Centros de Especialidades Odontolgicas), ESM, Reabilitao, Farmcia Distrital e demais instncias da rede. Telessade A Secretaria Municipal de Sade j conta com uma rede de telessade capaz de propiciar processo de educao permanente, sem que os profissionais de sade tenham que sair de suas unidades, e de dar suporte assistencial aos profissionais dos CS, atravs da discusso de casos clnicos e de resoluo de dvidas assistenciais e est implantado em toda cidade. O modelo de telessade est centrado em teleconferncias e teleconsultorias, envolvendo profissionais da Ateno Bsica que interagem com especialistas da rede, de universidades e de outras instituies formadoras e de reas tcnicas do nvel central. J existe este servio nas reas de medicina, enfermagem e odontologia, com possibilidade de expanso. Teleconferncias As teleconferncias se realizam de 15 em 15 dias nas trs reas - medicina, enfermagem e odontologia -, a partir de temas definidos pelos profissionais das unidades e pela SMSA cuja programao repassada pelo frum para todas as unidades. importante que todos os profissionais dos CS programem suas atividades de forma a liberar sua agenda para a participao nesse amplo processo de formao propiciado pelo telessade. Teleconsultorias As teleconsultorias, que podem ser pedidas por qualquer profissional dos CS, apresentam-se em duas modalidades: Telessade on-line - para os casos mais complexos, os profissionais agendam discusso com especialistas das
181

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

trs reas citadas, utilizando os recursos de acesso imagem e voz do especialista, com o qual compartilham imagens radiolgicas, dermatolgicas, eletrocardiogramas e informaes necessrias para discusso de casos clnicos; Telessade off-line - para os casos mais simples, as atividades podem ser no presenciais, off line, por meio de sistema de mensagens eletrnicas em que se trocam informaes entre os profissionais dos CS e os especialistas, envolvendo consultoria, discusso de casos, segunda opinio e dvidas assistenciais. A proposta que, nas unidades em que o sistema de telessade j est instalado, os profissionais insiram em sua rotina de trabalho o uso desse recurso de telessade para suporte assistencial e processo de formao continuada. Tambm no processo de planejamento das atividades das equipes de sade devem ser incorporada a utilizao dos recursos de telessade on-line e off-line de forma rotineira.

182

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Vpromoo igilncia e
sade
Um modelo de assistncia descentralizado que busca a integralidade, com a participao da sociedade, e que pretende dar conta da preveno, promoo e ateno sade da populao - compreendendo sade como processo determinado socialmente - prev ateno de qualidade nos trs nveis de assistncia, privilegiando cuidados ambulatoriais, onde se deve fazer presente o vnculo e a acolhida ao paciente. Se modelos so formas de organizao de aes para interveno no processo sade-doena, preciso compreender o indivduo em um todo - inserido numa sociedade, num territrio, num grupo ou espao social, exercendo ou no determinado tipo de trabalho, com determinado modo de vida, em ambientes de determinada organizao poltica e econmica, submetido a diferentes riscos de adoecer e morrer que, por sua vez, devem ser compreendidos, atenuados e modificados pela sua participao e envolvimento. Ainda, preciso ir alm, pois a determinao social do processo sade-doena transcende a doena de um indivduo, e o risco de adoecer e morrer engloba populaes que adoecem e morrem de forma desigual.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

183

Fica claro, dessa forma, que aes de sade resolutivas devem contar com a participao de todos os profissionais envolvidos e com os saberes institucionais das diversas reas, bem como da populao, para a definio de problemas e prioridades, tomada de decises, implementao das aes consideradas prioritrias e sua avaliao. Tambm podem exigir intervenes de outros setores alm do setor sade e, a, importante que se rompa o isolamento, incluindo o setor da sade num outro horizonte poltico, trabalhando institucionalmente a intersetorialidade que "se apresenta como uma estratgia de reorganizao das respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos diversos grupos da populao, seja em um Distrito Sanitrio, um municpio ou uma microrregio assistencial". (Teixeira e Paim, 2002) Em suma, este modelo colocado um modo de fazer em sade que leva em conta a promoo sade, a preveno aos riscos de adoecer e morrer e a assistncia ao paciente, em que se insere a vigilncia sade, que constitui um conjunto de aes em sade pblica, englobando saberes dos profissionais de diversas reas, da sade e de outras, que atuem conjuntamente sobre os determinantes e condicionantes do processo sadedoena, de forma contnua e sistemtica, no sentido de modificar a realidade sanitria da populao. Entende-se, assim, que campos de ao da vigilncia sade, em especial do eixo promoo, so a elaborao e a implementao de polticas pblicas saudveis baseadas em aes, abordagens e articulaes intersetoriais -, a criao de ambientes favorveis sade, o reforo da ao comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientao dos sistemas e servios de sade.
184
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Ressalta-se que a vigilncia sade tem como principais caractersticas a interveno em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos, adoo do conceito de risco, articulao entre as aes de promoo, preveno, cura, reabilitao, e atuao intersetorial. Pode ser ferramenta para o enfrentamento de problemas e necessidades selecionadas, combinando saberes e tecnologias de diferentes campos de ao. (Paim, 2003) A vigilncia sade se baseia na enfatizao da preveno primordial e primria, estruturantes da promoo sade. Entretanto, no seria correto desconsiderar a preveno secundria e terciria, principalmente porque sabemos que quem assiste tambm promove e previne e pode descobrir novos riscos ainda no registrados nos sistemas de informao. Em resumo, a vigilncia sade tem as seguintes caractersticas: - desenvolvimento de aes com base no territrio; - interveno em problemas de sade (riscos e/ou determinantes, danos); - articulao entre aes de promoo, preveno e cura; - ao intersetorial; - monitoramento e avaliao das aes.

Aes de vigilncia na SMSA-BH


luz dos conceitos apresentados possvel afirmar que so muitas as aes de promoo e preveno hoje realizadas pelas ESF. Desenvolvidas no mbito do trabalho coletivo ou mesmo da ateno individual, tornam possvel, mediante o vnculo criado e o cuidado contnuo, capacitar
185

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

esse coletivo ou indivduo para reconhecimento e atuao sobre os determinantes de sade, objetivando melhor qualidade de vida. A discusso na SMSA sobre vigilncia sade vem se desenvolvendo de maneira ampliada com tcnicos de vrias gerncias, incluindo tcnicos de nvel local, distrital e central, quando se optou pela seleo de agravos prioritrios para o desenvolvimento de aes, conforme planejamento institucional, a saber: - Hepatites virais - Dengue - Leishmaniose - Tuberculose - Hansenase - Doenas imunoprevenveis - Aids - Sfilis congnita - Diabetes e hipertenso - Violncia (domstica e sexual) - Gravidez na adolescncia - Distrbios nutricionais - Drogas - bitos materno e infantil - Aes de monitoramento do 5 dia de vida (mulher e criana) O desenvolvimento das aes de vigilncia sade propostas, as quais incluem aes de promoo vinculando aes do servio de sade com aes transversais e integradas de diversas polticas pblicas sociais e urbanas, bem como de outros atores da sociedade -, est pautado em documentos, manual do
186
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

cuidado integral nos ciclos de vida, guia de vigilncia epidemiolgica do Ministrio da Sade, roteiro de investigao de bitos materno e infantil, documento de vigilncia de doenas e agravos no transmissveis, documento de promoo de hbitos de vida saudveis, de agravos relacionados violncia domstica e protocolos assistenciais. As planilhas anexas trazem exemplos de monitoramento propostos.

Projeto Promoo de Modos de Vida Saudveis - BHSade


Recentemente, o grupo tcnico da SMSA desenvolveu um projeto que visou abordar a adoo de modos de vida saudveis, a partir do reconhecimento de que Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) so a principal causa de bito no Brasil e responsveis por alta carga de doenas, incapacidades e utilizao dos servios de sade, com elevados custos para o sistema de sade e para a sociedade. Este projeto objetiva primordialmente contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao, construindo a possibilidade de modos de vida mais saudveis, como a prtica cotidiana de atividade fsica, alimentao de qualidade e controle do hbito de fumar, atravs de parcerias entre as vrias polticas pblicas e outros atores da sociedade. As formas de atuao previstas so o estmulo adeso aos hbitos de vida saudveis, o apoio, facilitando as opes saudveis, e a proteo, evitando a exposio da populao a fatores que dificultam as opes saudveis. As aes propostas so norteadas pela Estratgia Global para Alimentao Saudvel, a Atividade Fsica e Sade, a Conveno Quadro para Controle do Tabagismo e a Poltica
187

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Nacional de Promoo Sade do Ministrio da Sade. Em suas diretrizes, o projeto entende que a preveno e o controle integrados de DCNT devem se pautar em abordagens amplas, de cunho populacional, que visem ao alcance do conjunto da populao, mediante combinao de vrias estratgias que incluem a elaborao de polticas pblicas, aes intersetoriais para implementao das polticas e construo de capacidades e parcerias. As abordagens de cunho populacional devem ser combinadas com estratgias comunitrias, ou seja, direcionadas a grupos populacionais que compartilham experincias de vida e realidades especficas, como escolas, locais de trabalho e de moradia. As aes estruturadas no mbito populacional e comunitrias devem ser aliadas a intervenes especficas, estruturadas nos servios de sade e direcionadas sobretudo aos indivduos mais vulnerveis, conhecidos e acompanhados nos servios de sade. Neste campo de ao, a rede bsica de sade de Belo Horizonte participa de forma primordial. O projeto est em fase de implantao, com algumas iniciativas j em andamento.

Papel da rede bsica


As aes de promoo nos CS devem se pautar nas seguintes abordagens: - Individual: atuando sobre os modos de vida saudveis, dever ser prtica diria das equipes em todas as oportunidades, no acolhimento, nos atendimentos individuais, sejam consultas ou outros procedimentos. - Coletiva: a partir de grupos que devero se organizar sob novos eixos estruturantes, procurando identificar grupos
188
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

por faixa etria, gnero, ou temas, que possam aproximar os participantes no pela doena ou agravos e sim pela perspectiva de mudana dos modos de vida. - Comunitria: atravs da articulao com iniciativas comunitrias e ou parceiros da rede. No que diz respeito ao cuidado, deve-se estimular o uso preventivo dos servios de sade, disponibilizando exames necessrios em conformidade com as evidncias cientficas. O manejo dos pacientes buscar o tratamento adequado e a preveno de complicaes para pacientes em acompanhamento nos servios, tarefa de fundamental importncia a ser realizada pelos servios de sade, pois pacientes j em acompanhamento constituem grupos vulnerveis, sensveis e conhecidos. Necessria a atuao adequada para promover adoo de modos de vida saudveis, intervir nos fatores de risco intermedirios para as DNT e evitar complicaes relativas a esses eventos, com conseqente melhoria do estado de sade e qualidade de vida desses pacientes. Alm disto, os CS devero reconhecer os espaos comunitrios, as atividades desenvolvidas, bem como a rede existente e estabelecer parcerias em que cada parceiro dever participar e colaborar com suas habilidades e funes distintas. Os profissionais devero incentivar e encaminhar os usurios para estes espaos, buscando otimizar essas iniciativas. E os servios de sade devero se organizar para dar suporte tcnico aos parceiros, relativamente s questes que contribuiro para qualificar as aes junto aos usurios. fundamental disseminar informaes sobre os fatores de risco, os cuidados necessrios s atividades fsicas e alimentao saudvel.
189

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Os CS tero o papel ou a responsabilidade tambm de atender a demanda daqueles classificados como no aptos, pelo professor de educao fsica, nas academias da cidade, e encaminh-los para exames clnicos e propedutica necessria, ainda e, se indicado, reencaminh-los para a prtica de atividade fsica com as devidas recomendaes mdicas. Se no aptos, sero acompanhados com manejo humanizado e adequado a cada paciente.

190

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO Proposta para aes de vigilncia na Ateno Bsica Hansenase

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

191

192

ANEXO Proposta para aes de vigilncia na Ateno Bsica Hansenase


Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO Proposta para aes de vigilncia na Ateno Bsica Tuberculose

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

193

194

Cuidado integral nos ciclos de vida


Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

195

196

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

197

198

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

199

200

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

201

202

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

203

204

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

205

206

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

207

208

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

209

Acolhimento e
demanda espontnea
O acolhimento foi implementado na rede de sade de Belo Horizonte em 1995, buscando humanizar a ateno, estabelecer vnculo e responsabilizao das equipes com os usurios e aumentar a capacidade de escuta das demandas apresentadas, ampliando a sua interveno. Desencadeouse pela necessidade de se rever as portas de entrada dos CS, que se encontravam fechadas a usurios sem agendamento prvio, no pertencentes a grupos prioritrios e que encontravam agendas lotadas e dificuldade de acesso (Malta, 1995). O acolhimento foi pensado como estratgia de mudana no processo de trabalho em sade e, apesar de constituir uma etapa desse processo - o momento de recepo do usurio e a abertura das possibilidades de resposta -, no deve ser reduzido, ao contrrio, deve ser entendido e praticado como contedo (Franco, Bueno e Merhy, 1999). O ato de escuta um momento de construo, em que o trabalhador utiliza seu saber para a construo de respostas s necessidades dos usurios, e pressupe o envolvimento de toda a equipe que, por sua vez, deve assumir postura capaz de acolher, de escutar e de dar resposta mais adequada a cada usurio, responsabilizando-se e criando vnculos (Malta, 2001). Da que o diagnstico, a prescrio e a realizao de procedimentos, isto , o ministrar dos cuidados, no seriam
210
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

mais operaes isoladas e desarticuladas, mas resultado da integrao e parceria de todas as categorias. A maioria das pessoas, vale lembrar, que necessitavam de atendimento em sade estavam excludas dos servios ou procuravam-nos em busca de consulta do mdico mesmo sem necessidade. O trabalho dos demais profissionais ficava subestimado no processo de trabalho, reduzindo a oferta de servios. Com a implantao das ESF houve grande incremento da capacidade operacional da rede bsica, pois o potencial de atendimento e de acesso da populao foi ampliado enormemente. Conforme documentos que subsidiaram a implantao da Estratgia de SF em Belo Horizonte, as equipes foram orientadas a reservar o turno da manh para o acolhimento dos usurios. Em 2003, todos os CS foram orientados a viabilizar o acolhimento durante todo o seu horrio de funcionamento. Com isto, a populao passou a encontrar suas portas abertas, e a falta de acesso rede bsica passou a ser problema secundrio.

O acolhimento no momento atual


Atualmente o acolhimento poltica institucional implantada e aceita pelo grupo gerencial por causa do reconhecimento humanizao que a proposta agrega, da possibilidade de deteco das reais necessidades do usurio, da adeso destes proposta e da ampliao do acesso. Ainda assim, h necessidade de maior preciso e aprofundamento de suas bases conceituais e repercusses no modelo de assistncia, j que co-existem inmeros conceitos na rede assistencial. O seu funcionamento tem se dado de inmeras maneiras no que se refere composio e formatao
211

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

das equipes que recebem o usurio e das atividades e respostas que oferecem. H grande incmodo do trabalhador com o dispositivo do acolhimento, somadas a incompreenso de suas potencialidades grande demanda de usurios nos CS, o que faz com que as equipes se ressintam de no estarem fazendo PSF ou mesmo se sintam trabalhadores de Pronto Atendimento, exercendo uma clnica desqualificada. Ainda, a dificuldade de se lidar com a demanda no imediatamente reconhecida como da sade, provocando nas equipes sensao de pouca resolutividade. Equipes relatam tambm a dificuldade em se fazer, com qualidade, a escuta, que exige ateno e disponibilidade, mediante a demanda volumosa e o despreparo dos trabalhadores, o predomnio da lgica mdica na prtica dos profissionais e a expectativa da sociedade. O trabalhador se pergunta se possvel realizar escuta qualificada , porque em alguns casos, a escuta se restringe a queixas e aps suas resolues pontuais, pode contribuir para a patologizao da sociedade e dificultar o cuidado contnuo. Muito comum o entendimento de que o acolhimento triagem para a consulta mdica, em que a equipe de enfermagem decide quem ter direito a tal consulta. Freqentemente tem sido chamado de acolhimento o momento em que as equipes deixam abertas as agendas para atendimento da demanda espontnea. Para o usurio, comum a viso de que o acolhimento o local de agendamento de consultas e/ou outras aes, corroborada pelo fato, no raro, de as agendas dos profissionais do CS ficarem acessveis apenas para as equipes que fazem o acolhimento. Tambm muito habitual usar o termo acolhimento para nomear a recepo do usurio no CS
212

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ou, ainda, mais um servio ou setor do CS, como a vacinao, o curativo. O acolhimento, em vez de um dispositivo ou diretriz, tambm entendido como um modelo de ateno propriamente dito. Por fim, bastante reconhecido o conceito de acolhimento como possibilidade de atendimento do caso agudo. Por outro lado, o acolhimento reconhecido tambm como diretriz da humanizao dos servios de sade e possibilidade de escuta qualificada; ainda, para simbolizar o atendimento cordial e aberto, sendo compreendido como postura acolhedora. importante reconhecer que todos os conceitos citados, em que pesem as possveis distores, compem o que de fato o dispositivo do acolhimento pode representar. E o que, agora, se faz importante reafirmar qual o conceito pretendido para ser implementado na rede de sade de Belo Horizonte. Para a SMSA-BH o acolhimento no sinnimo de triagem para a consulta mdica, mas reconhece que uma escuta eficaz pode criar, na ateno ao usurio, novas alternativas que prescindam da consulta mdica, racionalizando a sua utilizao. O acolhimento tambm no dever representar estratgia de disciplinamento da demanda, ou seja, ao invs de facilitar o acesso dos cidados, colocar-se como mais um obstculo a ser ultrapassado para que o usurio chegue assistncia. Por outro lado, o acolhimento pode ser visto como um dispositivo de garantia para a entrada da demanda espontnea dos usurios nas unidades, como forma de acolher o sofrimento e a doena, ultrapassando a lgica programtica, que exclua a entrada de usurios que no se enquadravam nos programas e prioridades estabelecidas.
213

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

O acolhimento representa, ainda, o espao para a escuta que possibilite o reconhecimento de risco e vulnerabilidade dos indivduos, reafirmando o princpio da eqidade e, inclusive, possibilitando a identificao de novos riscos. Neste sentido, configura-se como espao pedaggico, j que, a partir da escuta qualificada e identificao da necessidade do usurio, possvel a atuao da equipe envolvendo novos saberes e tecnologias, realizando a clnica ampliada, cujo olhar leva, conseqentemente, a ampliao do cardpio de opes da unidade. O diagrama abaixo resume os diversos conceitos e representaes que convivem na rede bsica de sade de Belo Horizonte, chamados pares de opostos por representarem uma polarizao que varia de um grau mnimo a um grau mximo.

Pares de Opostos
Discriminao de vulnerabilidades diferentes com encaminhamentos para atividades programadas Mltiplas entradas Diversidade de atividades (grupos operativos/visita domiciliar) Acolhimento por equipe Acolhimento o tempo todo Clientela cativa / freqenta usualmente o Centro de Sade
214

Predomnio da escuta de queixas - atendimento agudos (Pronto Atendimento) Porta nica Encaminhamento para consulta mdica ou de enfermagem Acolhimento geral Acolhimento com horrio fixo Clientela "solta"/ usurio ocasional

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Escuta qualificada Acolhimento/Escuta Qualificada/Vnculo/ Autonomia Satisfao dos trabalhadores/ compreenso da proposta e incorporao Gerente coordenador e planejador Porta aberta, humanizao

Triagem/disciplinas/ BARREIRA Patologizao da demanda/ciclo vicioso da medicalizao Desgaste da equipe/ estresse/sofrimento/ limite Gerente assistencial Demora no atendimento, falta de privacidade Acolhimento desorganiza os programas

Acolhimento como estratgia para captar pessoas para programas

Fonte: Relatrios Oficinas de Trabalho, 2004

Para a ressignificao do acolhimento em seu sentido original, ser necessrio grande movimento. A idia do acolhimento como postura, presente em todos os espaos e momentos de encontro, e expresso da escuta qualificada a que deve prevalecer.

A organizao da porta de entrada do CS


Com finalidade didtica, para facilitar a compreenso e a organizao local, e porque se acredita que este ponto
215

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

crtico e gera os maiores problemas e sobrecarga, destaca-se do acolhimento o conceito de organizao da porta de entrada da demanda espontnea. Com o intuito de contribuir no processo de organizao local, apresentam-se propostas para utilizao conforme a validade dentro da realidade de cada CS. Conhecendo a demanda da populao Recomenda-se a realizao de anlises a partir da aplicao de instrumentos como o Estudo de demanda no Centro de Sade (fluxograma) (Anexo 8 - I) ou a anlise dos dados registrados no Movimento Dirio dos Atendimentos realizados no Acolhimento (2F3-N), incluindo o motivo da procura ou queixa. A tabulao destas ferramentas simples e possibilita s equipes locais avaliar o perfil e volume da demanda para a definio de melhores formas de organizao. Organizando o atendimento demanda espontnea Um CS que recebe muitos casos agudos deve se estruturar a fim de que maior nmero de consultas fiquem livres para este tipo de atendimento. J outro CS que apresenta maior nmero de demandas sociais deve buscar mais parcerias na comunidade e equipamentos sociais para ganhar resolutividade. - A equipe local deve deter informaes e orientaes sobre o funcionamento do CS, atividades ofertadas e agenda das equipes. - A recepo do CS deve ser reforada para o local prioritrio de agendamento de atividades programadas, como pr-natal, puericultura, hipertenso, avaliao de exames, retornos e todas as possveis de serem estruturadas previamente.
216
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

- O CS deve pensar novas formas de organizao do atendimento da demanda espontnea, visando baixar o tempo de espera do usurio e o alvio da agenda. - A criao de outras portas de entrada, outros fluxos, outros direcionamentos necessria. Deve ser avaliada a possibilidade de que usurios adscritos, ou seja, sob a responsabilidade das equipes, possam agendar atendimentos diretamente na recepo. - A avaliao precisa sobre a presena do mdico na linha de frente do atendimento demanda espontnea imprescindvel. Observa-se que h tendncia maior do usurio em procur-lo, por entender que o acesso ao mdico fica mais fcil. - Embora compreenda-se que a realizao da escuta por dois profissionais, ao mesmo tempo (mdico e enfermeiro/enfermeiro e auxiliar de enfermagem), no mesmo espao fsico, possibilite a educao permanente dos profissionais e fortalea a relao entre eles, avalia-se que tal metodologia compromete a privacidade do usurio, no racionaliza o recurso existente, no sendo, portanto, prtica recomendada. Nos casos avaliados para atendimento em conjunto, para esclarecimento de dvidas ou troca de opinio, o usurio deve, necessariamente, ser consultado e, se for do seu consentimento, este atendimento poder ser realizado. - Os CS devem garantir pelo menos uma equipe escalada para o atendimento da demanda espontnea no incio da manh e no incio da tarde. No caso de apenas uma equipe, esta deve atender os usurios adscritos a outras equipes. - Mais equipes podem dedicar turnos a esta porta de entrada. No caso, importante distribuir as equipes ao longo do horrio de funcionamento, evitando a concentrao de usurios em alguns horrios.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

217

- As equipes devem estruturar sua agenda de forma a propiciar tempo para todas as outras atividades propostas, procurando dedicar no mais do que 25% de seu tempo nesta atividade. - Durante os outros horrios, o CS deve destinar um trabalhador para referncia da escuta e, principalmente, para identificar os casos agudos. As equipes devem lanar mo do vnculo e conhecimento dos casos para identificar aqueles que necessitam de agendamento especial ou prioridade. Novas formas de organizao do CS - Criar estratgias de corresponsabilizao do usurio e desenvolvimento do auto-cuidado, contribuindo para o aumento do grau de autonomia do usurio. - Realizar planos de ao para os doentes crnicos a partir das reunies de equipe; - Montar grupos com usurios hiperutilizadores ou que apresentam queixas de repetio. - Ampliar cardpio mediante necessidades levantadas a partir da escuta da populao: violncia domstica, egressos hospitalares, busca ativa, visita domiciliar; - utilizar informaes em sade. - Reforar outros dispositivos de escuta e de identificao de vulnerabilidades: ACS, vigilncia sade, reunies com a comunidade. - Estudar alguns casos agudos que chegam ao CS (evento sentinela) para analisar possveis problemas de fluxo ou referncia. - Destacar e estudar os casos chamados pronturio grosso, para propor plano teraputico.
218

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

- Elaborar e publicizar a agenda da equipe: instituir o dia do retorno, por exemplo. Relao entre as equipes O CS deve manter espaos para troca de informaes entre as equipes, como fruns de discusso para os profissionais, que so espaos privilegiados para compreenso da demanda e para busca de melhores formas de funcionamento. (Esta discusso est apresentada mais detalhadamente no Captulo 5 - Processo de Trabalho.) Relao com a comunidade - Prover informao e divulgao aos usurios dos horrios de funcionamento e servios existentes no CS. - Buscar a identificao de espaos de convivncia na comunidade, estimular sua criao para redirecionamento das demandas. - Realizar abordagens coletivas na recepo, para esclarecer sobre o funcionamento do CS e redirecionar as demandas para outras portas de entrada. - Utilizar o Guia do Usurio do SUS-BH nos diversos espaos do CS e comunidade para ampliar o conhecimento sobre o funcionamento da rede de sade. - Realizar seminrios com a populao. - Resgatar a sabedoria popular e envolver os usurios em seu processo sade-doena. - Criar estratgias de comunicao com comisso local e comunidade. (Estas discusses esto mais detalhadamente apresentadas no Captulo 5 -Processo de Trabalho.)
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

219

No recomendado - Organizao do atendimento demanda espontnea por clnica, por exemplo acolhimento da ginecologia, acolhimento da criana. - Atendimento demanda espontnea restritivo no Centro de Sade em determinados dias da semana, por exemplo o CS X faz acolhimento na segunda e quarta-feira de manh. - Distribuir fichas para delimitar o teto de pessoas que sero escutadas. Se a demanda estiver acima de sua capacidade operacional, as equipes devero realizar abordagem coletiva dos usurios e negociar outras possibilidades de atendimento. - Burocratizar a negativa, ou seja, comunicar o limite com cartazes na recepo ou orientao aos usurios para voltar posteriormente, porque o mdico no foi trabalhar no dia. - Realizar escuta de vrios usurios no mesmo consultrio ou sala de atendimento, bem como em espao aberto, prejudicando a privacidade do usurio.

220

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Anexo 8 - I (frente)

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

221

(verso)

222

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Ateno domiciliar
No Brasil, a desospitalizao - tendncia atual em todo o mundo - movimento crescente e chega ao setor pblico de forma contundente, devido a vrios fatores como aumento da populao idosa e das doenas crnico-degenerativas, condies violentas de vida e maior nmero de seqelas e traumatismos crnioenceflico ou raquimedulares (armas e acidentes), crescentes custos com os cuidados em regime de internao hospitalar, busca por humanizao da assistncia sade e por reduo de complicaes decorrentes da hospitalizao. Esta realidade, cada vez mais, expe ao servio de sade pessoas necessitadas de cuidados de sade, de intensidades variadas, alojadas em seus domiclios por dificuldade em locomover-se, exigindo que a assistncia seja dispensada no domiclio. A Ateno Bsica, como tambm os outros nveis de ateno, tem criado mecanismos para enfrent-la, e a assistncia domiciliar atividade inerente ao processo de trabalho das equipes de sade, tanto as de sade da famlia quanto as do modelo tradicional; no entanto, verifica-se, que as atividades desenvolvidas esto ocorrendo sem a devida sistematizao (MS-2004). A adoo da Estratgia de Sade da Famlia como reorganizao da Ateno Bsica prope rompimento com a atitude passiva do Centro de Sade e estende suas aes para junto da comunidade, atravs de equipe multiprofissional com responsabilizao sobre um territrio.
223

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Neste novo modelo, quando as aes chegam ao domiclio, descobre-se uma realidade at ento desconhecida - indivduos com limitaes de acesso aos servios de sade e com graus de necessidades variveis. A complexidade e a dinmica que o domiclio, e todas as suas relaes fsicas e humanas, apresenta para os servios de sade esto alm da capacidade de interveno do modelo assistencial curativo e hegemnico. Para atuar com competncia neste novo cenrio, e apreend-lo, preciso trabalhar na perspectiva multiprofissional, transdisciplinar e intersetorial, com a responsabilizao da equipe pelo usurio. necessrio tambm mudar o foco, da cura para a interveno cuidadora, para a abordagem de situaes em que a cura no existe, mas a presena do cuidado constante. Frente a tal demanda, ao profissional de sade cabe reformular suas atitudes e saberes e assumir novas responsabilidades, tendo como objeto de ateno a pessoa e no a enfermidade. Surge a a figura do cuidador como ator de fundamental importncia, e reconhec-lo em sua exata dimenso, estabelecer com ele convivncia de cooperao e coresponsabilidade tarefa para os servios de sade, que devem atentar, inclusive, para suas angstias, medos, dificuldades e atender suas demandas.

Conceitos e princpios
Com o objetivo de sistematizar o material j produzido sobre ateno domiciliar na SMSA/BH, alm de subsidiar e orientar algumas aes da Ateno Domiciliar citam-se os seguintes conceitos e princpios.

224

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

O Ministrio da Sade (MS) conceitua ateno domiciliar como "aes integradas em sade destinadas populao, que ocorrem no domiclio. Compreende articuladamente as aes de vigilncia sade, visita domiciliar, assistncia domiciliar e internao domiciliar". Trata-se de conceito amplo que contempla todas as atividades dos servios de sade que tm como locus o domiclio, independentemente do nvel de complexidade dessa atuao. A ateno domiciliar resgata os princpios do SUS e apresenta estes fundamentos: 1-Abordagem integral famlia. 2-Consentimento da famlia, participao do usurio e assistncia do cuidador. 3-Trabalho em equipe. 4-Adscrio da clientela. 5-Insero na poltica social local. 6-Estmulo a redes de solidariedade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define assistncia domiciliar como "a proviso de servios de sade por prestadores formais e informais com o objetivo de promover, restaurar e manter o conforto, funo e sade das pessoas num nvel mximo, incluindo cuidados para uma morte digna. Servios de assistncia domiciliar podem ser classificados nas categorias de preventivos, teraputicos, reabilitadores, acompanhamento por longo tempo e cuidados paliativos". Vista como recorte da Ateno Domiciliar no mbito da Ateno Bsica, a assistncia domiciliar pode ser caracterizada como "assistncia prestada no domiclio aos indivduos com problema de sade, com algum grau de

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

225

dependncia para as Atividades da Vida Diria (AVD), que no possam se deslocar at a Unidade de Sade". (MS, 2004) A proposta do MS faz ainda diferenciao entre Assistncia Domiciliar Tipo 1 (AD1) e Assistncia Domiciliar Tipo 2 (AD2). A AD1 a assistncia domiciliar prestada pela Ateno Bsica aos indivduos com problemas de sade controlados e compensados, com algum grau de dependncia para as AVD, que no podem se deslocar at as Unidades de Sade. Esta modalidade permite maior espaamento entre as visitas, no exige procedimentos e tcnicas de maior complexidade, e seu usurio no necessita de atendimento mdico freqente. J a AD2 a assistncia domiciliar prestada a indivduos com maior grau de comprometimento nos critrios clnicos, epidemiolgicos e sociais, com algum grau de dependncia para as AVD, que no podem se deslocar at a Unidade de Sade. Nessa modalidade de ateno os usurios possuem doena em processo agudo ou patologia crnica descompensada, necessitam de equipamentos mnimos, de acordo com a patologia, de visitas freqentes e dependem de procedimentos e tcnicas de maior complexidade.

Ateno domiciliar na SMSA-BH


Em Belo Horizonte, a SMSA assume o conceito geral de Ateno Domiciliar do MS e engloba a todas as aes desenvolvidas no domiclio - da visita para a deteco de focos do Aedes aegypti pelo agente da zoonoses, visita do Agente Comunitrio de Sade at o atendimento do usurio em situao de emergncia pela equipe do SAMU. Nessa concepo, a Ateno Domiciliar pressupe aes de preveno, diagnstico, recuperao e reabilitao.
226

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Na rede municipal de sade, pode-se dizer que a Ateno Bsica responsvel pela Assistncia Domiciliar tipo 1, conforme definio do MS, e as equipes do PAD (Programa de Ateno Domiciliar) so responsveis pela Assistncia Domiciliar tipo 2, com a co-participao da equipe do Centro de Sade. A SMSA estabelece que a ateno desenvolvida pelas equipes do PAD compreende aes de sade que tm como caractersticas comuns as intervenes teraputicas, realizadas no domiclio, para usurios com necessidades de cuidados de intensidades variveis. So aes que no necessitam ser realizadas em ambiente hospitalar, mas demandam mais do que os Centros de Sade podem oferecer em termos de complexidade e/ou frequencia. Essa modalidade tem possibilidade de ao distinta que a "desupalizao". Cabe ao PAD identificar os usurios que esto nas UPA (Unidades de Pronto Atendimento) com indicao de internao por patologias passveis de interveno e acompanhamento no domiclio. A SMSA conta, hoje, com seis equipes do PAD que tm como base a UPA Venda Nova (abrange as regies de Venda Nova e Pampulha), a UPA Oeste (regio Oeste), a UPA Barreiro (regio Barreiro), a UPA Norte (uma equipe que abrange as regies Norte e Nordeste e uma equipe de DST/ Aids) e o Hospital Odilon Behrens (HOB), responsvel pelas regies Noroeste, Centro-Sul e Leste. Quanto assistncia domiciliar prestada pelas ESF, em Belo Horizonte - esclarecendo que no se refere ateno domiciliar prestada pelo ACS -, afirma-se que prtica assumida por quase todos os Centros de Sade. Levantamento de dados de 2005 do sistema de informao da SMSA-BH mostrou que dos 139, cerca de 90% realizaram visita domiciliar (VD), ou seja, 11 Centro de Sade no registraram o procedimento. Dessas visitas,
227

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

aproximadamente 53% foram realizadas pelo mdico e 47% pelo enfermeiro, sendo que 25 Centros de Sade no registraram visita do enfermeiro. Os dados podem apontar para o problema do subregistro das informaes e tambm para o precrio, ainda, estabelecimento da atividade de visita, seja pela instabilidade de alguns Centros de Sade, que possuem equipes com alta rotatividade ou incompletas, seja pela dificuldade de organizao do processo de trabalho local e de priorizao dessa atividade. O quadro abaixo resume as aes de ateno domiciliar preconizadas:

AO Curativo

RESPONSVEL Enfermagem

SUBSDIOS

ONDE ENCONTRAR

Protocolo de Assistncia aos Intranet/ Portadores de Feridas / Publicaes e SMSA/BH -2006 Eventos/Biblioteca Impresso Recomendaes para a reorganizao das aes relativas aos exames de patologia clnica Agenda da Criana/SMSA/ BH 2004 Protocolo de Ateno Criana/SMSA/BH - 2004 Protocolo de Ateno Mulher/SMSA/BH - 2004 Declarao de Nascidos Vivos - GEREPI Agenda da Criana/SMSA/ BH 2004 Protocolo de Ateno Criana/SMSA/BH - 2004 Intranet/ Publicaes e Eventos/Biblioteca Intranet/ Publicaes e Eventos/Biblioteca Impressos

Coleta de material para exames Visita purpera e RN (5 dia- sade integral)

Enfermagem

Equipe SF/CS

Busca ativa ao RN de risco

Equipe SF/CS Gerepi

Impresso prprio Intranet/ Publicaes e Eventos/Biblioteca

228

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

AO

RESPONSVEL

SUBSDIOS Protocolos de Ateno ao Adulto/Tuberculose, Hansenase/ SMSA/BH - 2002 Manuais: normas de vacinao, rede de frios, procedimentos para vacinao e centros de referncia de imunobiolgicos especiais-MS- 2001

ONDE ENCONTRAR Impresso prprio Intranet/ Publicaes e Eventos/ Biblioteca

Administrar Enfermagem Medicamento e /ou imunobiolgico

Visita mensal do ACS

ACS

Roteiro de Visita Domiciliar para Impressos o ACS e ESF - Manual para preenchimento do Impresso 2Q6 e 2F6 Protocolo de Avaliao Admissional Multidimensional do Idoso Institucionalizado Intranet/ Publicaes e Eventos/ Biblioteca Impressos

Assistncia ao indivduo com locomoo limitada (acamados, idoso frgil, restrito ao domiclio, etc) Aes relacionadas ao uso de dispositivos

ESF/CS/Ncleo de Reabilitao

Enfermagem/ ESF/CS/ Ncleo de Reabilitao/ e PAD

Padronizao do fornecimento de materiais mdico-hospitalar SMSA/BH - sonda vesical de demora - sonda vesical de alvio - sonda nasogstrica - sonda nasoentrica - gastrostomia - glicemia capilar - traqueostomia - oxigenoterapia domiciliar

Intranet/ Publicaes e Eventos/ Biblioteca Impresso

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

229

Propostas
Dada a compreenso de que a equipe do Centro de Sade e, de forma mais incisiva, as ESF so responsveis pela assistncia domiciliar Tipo 1, no mbito da Ateno Bsica, faz-se necessrio estabelecer as modalidades de assistncia domiciliar previstas para a rede bsica de sade de Belo Horizonte. Propostas para as ESF: - Atendimento Domiciliar: prestado, no domiclio, a pessoas com problemas agudos ou crnicos e impossibilitadas de comparecer ao Centro de Sade, pode ser realizado pelo profissional cujo cuidado prestado o necessrio naquele momento - o mdico, se o necessrio uma consulta domiciliar; o enfermeiro, se o cuidado necessrio uma sonda de alvio, por exemplo. A visita para constatao e declarao de bito que tenha ocorrido no domiclio enquadra-se nessa modalidade. (O fluxograma para atendimento dos casos agudos est descrito no Captulo 11 - URGNCIAS.) - Acompanhamento Domiciliar: cuidado, no domiclio, a pessoas que necessitem de contatos freqentes e programveis e estejam impossibilitadas de realizar esse acompanhamento no Centro de Sade, exemplos: (I) paciente portador de doena crnica que apresenta dependncia fsica; (II) paciente em fase terminal; (III) paciente idoso, com dificuldade de locomoo ou morando sozinho; (IV) paciente egresso do hospital e que apresenta alguma condio de incapacidade para comparecer na Unidade; (V) paciente com outros problemas de sade, incluindo doena mental, que determinem dificuldades de locomoo ou adequao ao ambiente do Centro de Sade.
230
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

A equipe deve definir, atravs de projeto teraputico, as visitas de acompanhamento domiciliar - qual o profissional, em qual momento, com qual objetivo e em que periodicidade. importante esclarecer que o acompanhamento domiciliar proposto no o mesmo da internao domiciliar, que exige uma ateno mais intensiva, e que, em BH, realizado pelas equipes do PAD. - Vigilncia Domiciliar: pode ser descrita como o comparecimento de um integrante da equipe no domicilio para realizar aes de promoo, preveno, educao e busca ativa da populao de sua rea de responsabilidade, geralmente vinculadas s propostas de vigilncia sade para os Centros de Sade, como, por exemplo, visitas s purperas, busca de recm-nascidos, acompanhamento de egressos hospitalares, busca ativa dos diversos programas. Recomenda-se que essa modalidade seja realizada, preferencialmente, pelos profissionais ACS e auxiliares de enfermagem e, somente por deciso da ESF, avaliadas as necessidades das famlias, deve ser realizada pelo mdico ou enfermeiro da sade da famlia. - Abordagem familiar para diagnstico e tratamento: as ESF podem prever, ainda, visitas domiciliares com o objetivo de aprofundar o conhecimento acerca do indivduo no seu contexto familiar, para os casos em que tal diferencial se fizer necessrio. Devido s grandes necessidades assistenciais da populao, a SMSA/BH no preconiza a realizao de qualquer forma de assistncia domiciliar em desacordo com os critrios previamente estabelecidos, exceo do ACS que deve fazer a visita domiciliar mensalmente.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

231

- A Ateno Domiciliar na Sade Mental: A sade mental outro campo da sade que realiza, como parte de seu projeto poltico-assistencial, o cuidado domiciliar dos portadores de sofrimento mental. Duas situaes exemplificam a prtica do cuidado domiciliar em sade mental: a primeira diz respeito s visitas domiciliares, busca ativa e atendimento no domcilio, em instituies e mesmo nas ruas, de casos de portadores de sofrimento mental que, em consequncia do agravamento do quadro clnicopsiquitrico ou por falta de suporte scio-familiar, no busca o servio para o atendimento, exigindo o deslocamento da equipe. Tanto os CERSAMs quanto as equipes de Sade Mental dos Centros de Sade tm essa atribuio e realizam-na, preferencialmente, em parceria com as ESF da rea de abrangncia do usurio; a segunda refere-se prtica dos profissionais de suporte, os cuidadores, que atuam nos Servios Residenciais Teraputicos - em moradias nas quais vivem portadores de sofrimento mental h longo tempo institucionalizadas - e realizam a gesto do cotidiano das casas: limpeza, manuteno e cuidados domsticos; apoiam os usurios na realizao do tratamento (acompanham as consultas, orientam o uso da medicao, fazem contato com os tcnicos de referncia, etc) e contam com o suporte direto de um tcnico da sade mental, o supervisor da casa, na articulao com a rede assistencial e na gesto da casa.

A visita domiciliar
A visita domiciliar o instrumento para a prestao da assistncia domiciliar e o meio pelo qual o profissional da equipe pode conhecer o contexto de vida do usurio e constatar in loco suas reais condies de habitao, bem como identificar suas relaes familiares. Deve facilitar o

232

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

planejamento da assistncia por permitir reconhecimento dos recursos que a famlia dispe.

Importante citar que nem toda ida ao domiclio do usurio pode ser considerada visita domiciliar, que deve compreender um conjunto de aes sistematizadas, iniciadas antes e em continuidade aps o ato de visitao. A relao entre o profissional e o usurio deve pautar-se nos princpios da participao, da responsabilidade compartilhada, do respeito mtuo (crenas e valores relacionados ao processo sade-doena) e da construo conjunta da interveno no processo sade-doena. Ao se realizar uma visita domiciliar, entrando na casa das pessoas, os profissionais devem ter sempre em mente que sua ao no pode representar invaso de privacidade ou intromisso em vidas alheias. As diferenas socioculturais e educacionais entre os profissionais e os usurios dos servios de sade devem ser consideradas no planejamento e na execuo da visita domiciliar. Tudo o que for observado e ouvido, pelo ACS ou outro profissional da ESF, deve ser mantido em sigilo e utilizado apenas para o benefcio da sade e qualidade de vida das pessoas visitadas, devendo as informaes obtidas serem repassadas apenas para a equipe de sade. A realizao da VD pressupe o uso das tcnicas de entrevista e de observao sistematizada e requer profissional habilitado com capacitao especfica. Os limites e as possibilidades do saber especfico do profissional que executa a VD tambm devem ser levados em conta. Quando do agendamento da visita, deve-se definir qual o profissional a realizar, seu objetivo, se de rotina ou sob demanda, e quais os dados devem ser coletados. A

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

233

realizao da VD deve ser sempre registrada nos formulrios do sistema de informao.

Padronizao, protocolos e fluxos


Os documentos citados a seguir esto disponveis para consulta na Intranet: 1 - Padronizao do fornecimento de materiais mdicohospitalares e rotinas tcnicas 2 - Sondagem Vesical de Demora 3 - Cateterismo Intermitente 4 - Traqueostomia 5 - Sondagem Nasoentrica (SNE) 6 - Gastrostomia 7 - Oxigenoterapia Domiciliar (OTD) 8 - Coleta de Sangue 9 - Preveno de lceras de presso 10 - Cuidado com a Sade Bucal de Idosos e Acamados 11 - A Urgncia em Idosos 12 - Doena de Alzheimer

234

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Rassistencial egulao
Regulao assistencial o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes, dirigidas aos servios pblicos e/ou privados, gerentes e profissionais de sade, para ordenar, orientar, definir e intermediar a demanda e o acesso dos usurios aos servios de sade a partir de suas necessidades. Tem como objetivo geral a mudana na produo do cuidado, com integrao dos recursos disponveis no sistema, por meio de fluxos capazes de garantir o acesso seguro e oportuno s tecnologias necessrias; promoo dos princpios da eqidade e da integralidade do cuidado, otimizando os recursos existentes e garantindo a qualidade da ateno com resolubilidade e satisfao do usurio. Os objetivos especficos da regulao assistencial so: - qualificar os encaminhamentos quanto ao preenchimento da guia; - classificar a necessidade clnica do usurio; - esgotar todas as alternativas propeduticas e teraputicas em cada nvel de complexidade; - estabelecer fluxos pactuados com a rede; - garantir acesso do usurio tecnologia adequada no momento oportuno.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

235

Os instrumentos para a regulao do acesso aos servios de sade so a ateno bsica resolutiva; a definio da forma de regulao das aes; a pactuao dos fluxos para acesso: protocolos operacionais; os protocolos clnicos; o controle, avaliao e auditoria (controle e avaliao a posteriori para verificar o cumprimento dos fluxos e normas estabelecidas). A operacionalizao da regulao assistencial se d por meio de norma institucional para recepo, arquivamento, marcao de exames, consultas e procedimentos, e comunicao com o usurio; normas para regulao de procedimentos ambulatoriais elaboradas pela gerncia de regulao; fluxo especfico para regulao dos casos prioritrios, com regulao no nvel local, distrital e central, e acompanhamento pelos CS, URS (Unidade de Referncia Secundria), distrito e nvel central dos seguintes indicadores: solicitao por profissional/especialidade/ exame; demanda reprimida de consulta por especialidade, primeira e retorno; tempo de espera de primeira e retorno por especialidade (relatrios especficos do SISREG); implantao de mecanismos de monitoramento de pacientes na ateno secundria, com indicadores especficos para cada um deles. Os complexos reguladores so estruturas que congregam, articulam e integram um conjunto de dispositivos e aes de regulao do acesso assistncia, como as das Centrais de Internao, Centrais de Consultas e Exames, com outras aes da Regulao da Ateno Sade, com seus protocolos assistenciais e com outras funes da gesto (exemplo, programao e a regionalizao). So instrumentos que permitem adequar, de maneira articulada e integrada, a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima das necessidades reais em sade e produzem dados relacionados com a

236

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

resolubilidade real e no com a burocrtica do sistema. Nesse sentido, todas as unidades do sistema que demandam e realizam aes de sade fazem parte da estrutura dos complexos reguladores.

Recomendaes para consultas especializadas, procedimentos e exames de mdia complexidade


A regulao assistencial aqui entendida como o conjunto de aes realizadas ou desenvolvidas em todas as etapas do processo de atendimento do usurio, da solicitao da consulta especializada e ou exame at seu atendimento e retorno unidade solicitante. Recomendaes para organizao desse processo em cada lugar do sistema (CS, URS, distrito e nvel central) Quanto s consultas especializadas - na solicitao A solicitao para marcao de consulta especializada na CMC deve ser feita em impresso prprio (guia de referncia), retido pela unidade marcadora, mediante entrega de protocolo para o usurio. Toda guia de referncia deve ter: 1-Identificao da unidade de sade solicitante. 2-Assinatura e carimbo do profissional solicitante. 3-Classificao de prioridade clnica. 4-Dados clnicos com histria da doena atual (HDA), tempo de evoluo, exame fsico, hiptese diagnstica,

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

237

teraputica adotada, resultados de exames complementares. Em caso de interveno cirrgica pregressa, realizada pelo SUS e relacionada com o encaminhamento atual, informar o servio em que foi realizada. 5-Inexistncia de rasuras. 6-Letra legvel. O encaminhamento deve sempre ser feito por profissional mdico, dentista ou outros profissionais de acordo com protocolos da SMSA. O solicitante deve seguir sempre os protocolos de encaminhamentos, institudos pela SMSA para cada especialidade (disponveis na INTRANET/ publicaes e eventos/rotinas de atendimentos/ encaminhamentos a especialistas), e o usurio somente deve ser encaminhado aps esgotar os recursos diagnsticos e teraputicos disponveis na Unidade, tambm deve ser orientado a levar a guia de referncia, todos os resultados de exames realizados e informaes sobre preparos necessrios para a consulta ou exame marcado. Para a marcao, o CS deve realizar, diariamente, a regulao assistencial - administrativa e clnica - de todos os encaminhamentos para consultas especializadas, incluindo primeiras e retornos. Pedidos externos tambm devem ser regulados. Nos casos em que o encaminhamento no possibilitar indicao de prioridade, encaminhar para reavaliao clnica conforme possibilidade de cada CS. Para regulao de primeiras consultas, observar as recomendaes quanto ao preenchimento da guia de referncia. As guias que no tiverem todos os campos preenchidos conforme orientaes devem ser devolvidas
238
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

pelo gerente ao profissional solicitante. Para regulao dos retornos, observar a data para a qual foi solicitado, a classificao de prioridade e se os exames solicitados j foram realizados e se ainda vlidos. A URS deve, na sada do usurio, realizar a regulao assistencial dos pedidos de interconsultas, contrareferncias e retornos solicitados. Recomendao: recomendvel que o centro de sade se organize para garantir que todas as aes de regulao sejam executadas diariamente. O gerente deve participar do processo assim como o responsvel pela marcao e pelo menos um mdico.

- no agendamento prioritrio A definio para agendamento prioritrio feita pela equipe de regulao do CS, a partir de critrios clnicos apontados pelos profissionais que realizam o atendimento bsico. Para tanto fundamental a utilizao dos protocolos assistenciais. A Guia de Referncia deve conter a histria da doena, o tempo de evoluo, a descrio do exame fsico, os exames complementares solicitados e seus resultados, a hiptese diagnstica, o tratamento j realizado na Ateno Bsica, alm de estar de acordo com os protocolos tcnicos especficos para referenciamento a cada especialidade (disponveis na INTRANET/publicaes e eventos/rotinas de atendimentos/encaminhamentos a especialistas). A priorizao se d no momento do agendamento dirio junto Central de Marcao de Consultas, ou seja, mesmo que exista uma fila administrativa, o gerente orienta seu marcador a agendar determinada consulta para aquele
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

239

paciente que necessita de acesso mais rpido ateno especializada. Caso a Unidade no esteja conseguindo agendar nenhuma consulta na especialidade solicitada, ou retorno para determinado profissional ou servio, o gerente deve enviar memorando Gerncia de Ateno Sade do Distrito Sanitrio que encaminha a demanda via fax/malote Central de Marcao de Consultas. Significa que o gerente da Unidade e o gerente de Ateno Sade, respectivamente, solicita e autoriza a CMC a agendar determinada consulta em carter prioritrio atravs da senha da Unidade e da quota distrital. No SISREG, o CS encaminha o pedido de priorizao para o mdico regulador do nvel central via sistema. Esclarece-se, ainda, que a Central de Marcao de Consultas agenda consultas especializadas em carter eletivo e que os pacientes portadores de casos de urgncia/emergncia devem ser referenciados aos servios ambulatoriais de urgncia. Na URS, os usurios com necessidade clnica de retorno em curto prazo devem ser agendados internamente ou atravs do fluxo de priorizao da CMC. Os objetivos da regulao em cada nvel de ateno: No CS - monitorar a qualidade dos encaminhamentos dos profissionais (Planilha por profissional); - monitorar a utilizao dos protocolos de encaminhamentos; - garantir o encaminhamento dos casos clinicamente priorizados; identificar casos para monitoramento/ acompanhamento na Unidade;

240

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

- monitorar evoluo dos casos priorizados via CMC; - monitorar o quantitativo de solicitaes por mdico/ especialidade (gesto); - monitorar aproveitamento de cotas; - monitorar reaproveitamento de consultas; - monitorar tempo de espera entre cadastro da solicitao e marcao (SISREG); - monitorar a demanda reprimida por especialidade (SISREG); - monitorar absentesmo (SISREG); - levantar necessidades de capacitao. NA URS Para que a regulao da URS seja organizada necessrio que se estabeleam e se uniformizem alguns conceitos, para que sua utilizao seja uniforme nos sistemas de informao, de gesto e na CMC. - Consulta de primeira vez: toda consulta solicitada atravs de encaminhamento da rede bsica, dos servios de urgncia ou de um pedido de interconsulta na URS. - Consulta de retorno: a ou as consultas subseqentes que o mdico da URS solicita; est sempre vinculada ao mdico que realizou a primeira consulta. A contra referncia dever ser emitida pelo mdico especialista nas seguintes situaes: 1. no primeiro atendimento na especialidade; 2. quando da concluso do diagnstico; 3. quando da mudana de plano teraputico pelo mdico especialista; 4. quando da alta da URS. A guia de contra referncia deve ter todos os campos preenchidos, com especial ateno para: 1. diagnstico final ou hiptese diagnstica; 2. exames solicitados ou seus

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

241

resultados; 3. tratamento realizado ou prescrito e, em altas, como o paciente dever ser acompanhado no CS. Devem-se estabelecer estratgias para sensibilizao do usurio sobre a importncia de se levar a contra referncia para a unidade de origem. Recomendao: Para a regulao nas URS necessria e prioritria a organizao do ou dos guichs de sada. Guich de sada o local onde se recebe o usurio aps a consulta e a ele so dadas todas as orientaes para a realizao dos procedimentos que garantam a integralidade do atendimento. Tambm devem ser feitos os registros para avaliao dos indicadores propostos e verificao administrativa do preenchimento das guias de contra referncia e de retorno. Objetivos: - monitorar proporo entre altas e retornos por profissional/especialidade (Gesto /Fnix); - monitorar emisso e qualidade das contra referncias (Planilha/amostra); - monitorar qualidade do preenchimento dos retornos (planilha/amostra); - monitorar a qualidade dos encaminhamentos para interconsultas; - garantir e monitorar o encaminhamento dos casos clinicamente priorizados; - identificar casos para monitoramento/acompanhamento na Unidade; - monitorar o quantitativo de solicitaes de interconsultas por mdico/especialidade e procedimentos de alto custo (planilha/gesto); - detectar os erros de marcao ocasionados nas unidades bsicas que devero ser devolvidos regulao
242
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

do distrito correspondente para discusso em eventos sentinelas educativos. NOS NVEIS DISTRITAL E CENTRAL A partir do entendimento que o distrito sanitrio faz parte do complexo regulador necessrio organizar suas equipes e seu processo de trabalho de modo a garantir e permitir a localizao e responsabilizao pelo desenvolvimento desta atividade. Recomendao: A equipe de regulao das solicitaes prioritrias no distrito sanitrio deve ser organizada de acordo com a capacidade de cada distrito e as seguintes recomendaes: os profissionais devem ser nominados; pelo menos um deles deve participar das reunies do frum de ateno secundria; o distrito deve contar sempre com um mdico de referncia para discusso clnica dos casos quando houver dvidas da necessidade de priorizao. Esta equipe responsvel pela interlocuo com o mdico regulador da CMC. - priorizar as consultas especializadas encaminhadas pelos CS; - verificar a qualidade do preenchimento das guias/ campos encaminhadas para priorizao, checando o cumprimento de todas as etapas definidas anteriormente (equipe de regulao); - regular encaminhamentos dos casos clinicamente priorizados conforme recomendaes relacionadas neste documento (equipe de regulao); - encaminhar os pedidos via fax/malote para CMC ou atravs do SISREG para as especialidades j implantadas; - monitorar volume de encaminhamentos e tempo de espera por unidade, analisando qualidade e pertinncia dos encaminhamentos.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

243

Alm da regulao dos encaminhamentos prioritrios, a equipe de regulao distrital deve: - monitorar a demanda reprimida de primeira consulta e retorno por especialidade/unidade/distrito (SISREG); - acompanhar o processo de regulao realizado pelos CS e URS; - monitorar utilizao de cotas de consultas especializadas por unidade/distrito (SISREG); - monitorar tempo de espera entre o cadastro da solicitao e marcao (SISREG); - monitorar o quantitativo de solicitaes por profissional/ unidade/especialidade (Gesto ou planilhas j utilizadas pelo DS Leste ou sistema informatizado do DS Nordeste) - definir, discutir e implantar fluxos especiais para acesso a consultas especficas (protocolos operacionais por especialidade); - definir fluxos de acessos a outros nveis de complexidade (alta complexidade, internao, cirurgia hospital dia). Os resultados devero ser discutidos com os profissionais das unidades (URS e CS), GERASA, GEREPI, GPJE, CMC, para retroalimentao do processo de regulao. A regulao de competncia compartilhada entre CS, URS, GEAS/GERASA, GEEPI/GEREPI, GERG/GECAV/ CMC e CINT, GPJE: - estabelecer recomendaes mnimas para regulao dos servios contratados (ver documento do GECAV); - monitorar absentesmo para exames com demanda reprimida que so realizados em servios contratados; - definir freqncia e dados mnimos para compor relatrio distrital gerencial: (gerao de solicitaes por profissional/especialidade/exame, demanda reprimida, utilizao das cotas de consultas/exames). A periodicidade deve ser mensal para os dados informatizados;
244
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

- notificar Doenas de Notificao Compulsria (mdico regulador). Quanto a marcao - o CS dever receber as solicitaes para consultas especializadas, durante todo o turno de funcionamento da unidade; - as guias de referncia para consultas de primeira vez e retorno devem ser retidas na unidade para viabilizar a regulao; - ao receber o formulrio, verificar e completar o preenchimento dos campos que podem inviabilizar a marcao; - todo usurio deve ter comprovao de entrega da guia no CS a qual pode se dar por protocolo; - as consultas devem ser agendadas, aps regulao, quando os usurios tiverem todos os resultados dos exames solicitados; - cadastrar toda a demanda por especialidade no SISREG; - para as especialidades agendadas pelo SISREG, seguir o SIS REG PASSO A PASSO POR ESPECIALIDADE; - para marcao via sistema antigo CMC - acessar via telefone o sistema em horrio pr-determinado por profissional portador de senha de acesso. Na UNIFENAS (Universidade Jos do Rosrio Vellano Campus Pampulha), nos ncleos de Venda Nova e Pampulha, e nos CEM (Centro de Especialidades Mdicas), a marcao ser feita conforme regras definidas junto a cada distrito: marcao direta ou SISREG-CEM. As consultas de retorno para o Centro Municipal de Oftalmologia, HOB, Santa Casa, HC e Faculdade de Cincias Mdicas so agendadas diretamente na unidade solicitante. (No reter pedidos de retornos destas unidades no CS, nem cadastrar no SISREG).
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

245

Quanto comunicao com usurio A entrega da guia da consulta agendada deve ser feita diariamente. A comunicao com o usurio pode ser feita no CS, ligao telefnica ou em visita domiciliar. Em todos os contatos deve ser anotado o nome de quem recebe e repassa a informao. Aps comunicao, o usurio tem at 48 horas de antecedncia da data da consulta para buscar/ receber a guia com os dados da marcao. Esgotado esse prazo, esta consulta dever ser repassada para outro usurio. Na entrega da guia, deve ser preenchido o impresso de Termo de Compromisso do Projeto Amigo do SUS.

Procedimentos de apoio diagnstico


Para pedidos de exames de patologia clnica ver documento especifico: Recomendaes para reorganizao das aes relativas aos exames de patologia clnica. Quanto solicitao O pedido de exame deve ter todos os campos preenchidos corretamente e com letra legvel, com especial ateno para a identificao da unidade e do mdico solicitante. O solicitante deve seguir sempre os protocolos assistenciais institudos pela SMSA e os exames solicitados devero constar da tabela SIA/SUS (grupos 11, 13, 14, 17). Quanto marcao/autorizao Deve ser observado o fluxo definido pela SMSA, para autorizao/marcao de cada exame atravs do documento disponvel na intranet: Publicaes e Eventos/ Rotinas de Atendimento/FLUXOS: Ateno Secundria e Alta Complexidade.

246

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Quanto distribuio de cotas para CS e URS A distribuio das cotas para as unidades bsicas de Patologia Clnica, US, RX, Endoscopia, Mamografia feita por distrito de acordo com o nmero de ESF, mdicos de apoio e especialistas, demanda reprimida e nmero de solicitaes, sob responsabilidade de cada distrito sanitrio. Exames de mdia complexidade restritos a solicitao de especialistas so distribudos proporcionalmente ao nmero de mdicos das unidades solicitantes/consultas, de acordo com a oferta disponvel. Nesse caso, o agendamento restrito s URS e CEM. A distribuio de cotas e controle de demanda reprimida so de responsabilidade compartilhada entre GECAV, GEREPI, GPJE.

Exames que podem ser solicitados nos CS


Exames Patologia clnica Radiologia Endoscopia digestiva alta Ultra som (exceo: us de mama) Ultra som ginecolgico e obsttrico Eletrocardiograma Holter Teste ergomtrico Ecocardiograma Audiometria e impedanciometria Local de Marcao /autorizao CS CS CS CMC CS CMC Alto custo Alto custo Alto custo CMC

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

247

Regulao dos procedimentos de apoio diagnstico: Nos CS e URS Objetivos: - verificar a qualidade do preenchimento dos pedidos de exames; - garantir o encaminhamento dos casos clinicamente priorizados; - monitorar o quantitativo de solicitaes por mdico/ exame; - monitorar a utilizao dos protocolos de solicitao; - monitorar a demanda reprimida para exames e procedimentos de responsabilidade de marcao/ autorizao do CS e URS; - monitorar aproveitamento de cotas de exames do CS e URS; - monitorar a qualidade dos resultados dos exames recebidos; - estabelecer fluxos entre servios e unidades solicitantes de devoluo de resultados dos exames com resultados positivos para neoplasias. Nos nveis Distrital e Central Objetivos: - monitorar a demanda reprimida por exame nas URS e CS; - monitorar aproveitamento de cotas por CS, URS e por Distrito; - monitorar tempo de espera entre cadastro da solicitao e realizao do exame;

248

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

- monitorar o quantitativo de solicitaes por profissional/ unidade/exame (Gesto); - definir em conjunto a implantao de fluxos especiais para acesso a exames e procedimentos de mdia e alta complexidade; - executar funes especficas do controle e avaliao (documento da GECAV); - monitorar resultados de exames que podem demandar ao imediata do CS e/ou URS atravs de fluxos definidos junto aos servios que realizam os procedimentos escolhidos para monitoramento; - acompanhar processo de regulao desenvolvido pelos Laboratrios Distritais. Os resultados devero ser discutidos com os profissionais das unidades (URS e CS), GERASA, GEREPI, CMC, GPJE para retroalimentao do processo de regulao. A regulao ser de competncia compartilhada entre CS, URS, GEAS/ GERASA, GEREPI, GERG /CMC e CINT e GPJE.

Estratgias para a reorganizao em cada distrito


Realizao de reunies em cada distrito com os gerentes das URS, CS, GERASA e GEREPI e Gerente do Distrito Sanitrio para apresentao e discusso da proposta. Estabelecimento/implantao de rotinas de atualizao dos fluxos autorizao/agendamento de exames e procedimentos. Pactuao com toda a rede da instituio do processo de regulao nas unidades com participao mnima do gerente, marcador e mdico.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

249

Rde urgencia ede assistencial


O conceito estruturante utilizado neste documento que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada do SUS possibilitando a resoluo de seu problema ou transportando-o responsavelmente para um servio de maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, conforme institui a Poltica Nacional de Ateno as Urgncias (Portaria 1.863 MS - 29/09/2003), organizando as redes regionais de ateno s urgncias enquanto elos de uma rede de manuteno da vida em nveis crescentes de complexidade e responsabilidade. So considerados como portas de atendimento de urgncia: Componente Pr-Hospitalar Fixo: composto pelos Centros de Sade e Unidades de Sade da Famlia, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapia, e Unidades de Pronto Atendimento (UPA); Componente Pr-Hospitalar Mvel: SAMU, Servios de Salvamento e Resgate; Componente Hospitalar: Portas Hospitalares do tipo I, II e III. Componente Ps-Hospitalar; Hospital-Dia, Programa de Ateno Domiciliar (PAD), Reabilitao.
250

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

A portaria GM 2.048 de 5/11/2002, estabelece as competncias do atendimento s urgncias pela ateno bsica e o Programa de Sade da Famlia. "Dentro da concepo de reestruturao do modelo assistencial atualmente preconizado, inclusive com a implementao do PSF, fundamental que a ateno primria e o Programa de Sade da famlia se responsabilizem pelo acolhimento dos pacientes com quadros agudos ou crnico - agudizados de sua rea de cobertura ou adscrio de clientela, cuja complexidade seja compatvel com este nvel de assistncia". (BRASIL, 2002, P 69.) Com a finalidade de adequar o modelo assistencial do SUS BH Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, propese uma melhor organizao do trabalho, facilitando a escuta do usurio no momento de sua queixa de urgncia ou quadro agudo, de modo a reforar o acolhimento como uma caracterstica marcante de todas as unidades de sade, independente de sua complexidade. Esta proposta procura garantir um melhor acesso da populao aos servios de sade e a melhor resposta ao usurio no sentido de prestar um atendimento seguro, responsvel, humanizado e regulado, agindo com maior rapidez e agilidade quando o usurio encontra-se em situaes de risco. Identificao do problema Com o propsito de conhecer as atuais condies de atendimentos nos centros de sade relativos aos casos agudos, foi realizado estudo que permite avaliar o perfil das unidades de sade. O estudo teve como proposta a analise comparativas entre os centros de sade, considerando algumas variveis que justificassem as diferenas entre os mesmos e identificasse os locais em
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

251

que esta demanda aparece de forma acentuada. Os dados levantados foram retirados do SISTEMA FENIX e SISTEMA SQL SERVICE, no perodo de um ano (2005), e agrupados em quatro blocos, conforme descrio abaixo:

1 grupo: Dados sobre populao % Populao das reas de risco muito elevado, elevado e mdio risco X populao em geral; % Populao idosa em relao a populao em geral; Relao de mdicos X populao em geral.

2 grupo: Dados de atendimentos em geral Nmero de consultas por hora; Relao do nmero de acolhimentos por dia e por equipe; Relao dos atendimentos de urgncia por dia; Relao das solicitaes de transporte sanitrio dos Centros de Sade.

3 grupo: Dados de atendimentos de alguns agravos Relao do n de atendimento de casos de hipertenso e diabetes por dia e por equipe; N de nascidos vivos de baixo peso; % dos nascidos vivos e prematuridade; Relao de atendimentos de casos de asma por dia e por equipe.

4 grupo: Fixao do Mdico SF Relao dos Centros de Sade com falta do profissional mdico h mais de seis meses

Desta forma podero ser identificados os principais problemas existentes e estabelecidos os Centros de Sade prioritrios para o incio do trabalho. Principais questes Aumento da demanda no programada nos Centros de Sade (at ento chamado acolhimento);
252
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

aumento do nmero de atendimento de casos agudos em cerca de 50% dos Centros de Sade; aumento crescente da gravidade dos casos atendidos; aumento da oferta de servios e reconhecimento dos centros de sade como a principal porta de entrada para o sistema, mais prxima da residncia dos usurios; indefinio de responsabilidades de cada porta de entrada do sistema de urgncia, ou seja, quem faz o que, limites e compromissos, co-responsabilizao entre os servios; falta de capacitao das equipes para atendimento de urgncia; insuficincia de infra-estrutura e de insumos nos centros de sade para atendimento de urgncia, emergncia ou casos agudos; encaminhamento dos usurios classificados como verde (agudos) e azuis para os centros de sade, sem definio clara dos papis e sem contato prvio; orientao do SAMU aos usurios para ir aos centros de sade sem a necessria pactuao e vice-versa; ausncia de trabalho em rede e falta de acompanhamento e avaliao do sistema.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

253

Centros de Sade com demanda excessiva de atendimento de urgncias e de agudos, de acordo com dados analisados, por ordem de prioridade.
DISTRITO DARREIRO 1. C. S VALE DO JATOBA 2. C. S TUNEL DE IBIRITE 3. C. S URUCUIA 4. C. S INDEPENDENCIA 5. C. S REGINA 6. C. S VILA CEMIG 7. C. S MIRAMAR 8. C.S.B. DAS INDUSTRIAS 9. C. S SANTA CECLIA 10. C. S MILIONARIOS DISTRITO CENTRO SUL 1. C.S.CARLOS CHAGAS 2. C.S.N.S. DE FATIMA 3. C.S.N.S. CONCEICAO 4. C.S.SANTA LUCIA 5. C.S.CAFEZAL 6. C.S.N.S. APARECIDA 7. C.S.OSWALDO CRUZ 8. C.S SO MIGUEL ARCANJO DISTRITO LESTE 1. C.S.ALTO VERA CRUZ 2. C.S.MARIANO DE ABREU 3. C.S.VERA CRUZ 4. C.S.GRANJA DE FREITAS 5. C.S.PARAISO 6. C.S.SAGRADA FAMILIA DISTRITO NORDESTE 1. C.S.CONJUNTO PAULO VI 2. C.S.CIDADE OZANAN 3. C.S.SO MARCOS 4. C.S.CAPITAO EDUARDO 5. C.S.NAZARE 6. C.S.OLAVO ALBINO CORREA 7. C.S.VILA MARIA 8. C.S.VILAS REUNIDAS 9. C.S.CACHOEIRINHA 10. C.S.MARIA GORETTI 11. C.S.SO GABRIEL DISTRITO NOROESTE 1. C.S.SANTOS ANJOS 2. C.S.PINDORAMA 3. C.S.SERRANO 4. C.S.SO JOSE 5. C.S.CALIFORNIA 6. C.S.GLORIA 7. C.S.J. FILADELFIA 8. C.S.J. MONTANHES 9. C.S.P .PRADO L. DISTRITO NORTE 1. C.S.CAMPO ALEGRE 2. C.S.LAJEDO 3. C.S.PROVIDENCIA 4. C.S.C. FELICIDADE 5. C.S.GUARANI 6. C.S.PR. DE MAIO 7. C.S.ET. CARNEIRO 8. C.S.MG-20 9. C.S.TOMAZ 10. C.S.TUPI DISTRITO OESTE 1. C. S SALGADO FILHO 2. C. S CABANA 3. C. S PALMEIRAS 4. C. S SO JORGE 5. C. S NORALDINO DE LIMA 6. C. S VENTOSA 7. C. S VISTA ALEGRE 8. C. S VILA LEONINA 9. C. S WALDOMIRO LOBO DISTRITO PAMPULHA 1. C.S.CONFISCO 2. C.S.SANTA ROSA 3. C.S.SO FRANCISCO 4. C.S.DOM ORIONE DISTRITO VENDA NOVA 1. C.S.ANDRADAS 2. C.S.MANTIQUEIRA 3. C.S.RIO BRANCO 4. C.S.LAGOA 5. C.S.SANTA MONICA 6. C.S.VENDA NOVA 7. C.S.CEU AZUL 8. C.S.NOVA YORK

254

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Diretrizes propostas
Responsabilidade compartilhada Cada porta de entrada, ao receber o usurio, dever realizar o primeiro contato responsabilizando-se pelo usurio, no importando se aquele local ou no o mais adequado para prestar o atendimento. A proposta que se faa uma avaliao inicial do caso para definir a necessidade de ateno e as responsabilidades entre os servios. Cada Servio de Sade dever se comprometer com o atendimento do usurio, dentro de sua misso, buscando garantir o atendimento integral e o encaminhamento responsvel quando indicado. Trabalho em rede solidria Entende-se por trabalho em rede aquele no qual existe articulao entre os diferentes nveis. Cada nvel de ateno no funciona isoladamente, a integrao se faz necessria para garantir a otimizao dos recursos e o atendimento integral e resolutivo aos usurios. Esta rede deve agir em funo de interesses comuns e ter como referncia valores como solidariedade, responsabilidade e respeito ao outro. Encaminhamento responsvel O encaminhamento no isenta a unidade de origem da responsabilidade pela ateno ao usurio, devendo haver a garantia de oferta de servios adequados ao momento da crise aguda. O profissional responsvel pelo caso na unidade de origem dever fazer o encaminhamento, aps contato prvio com o outro servio que receber o usurio, conforme a grade de referncia, para repassar as informaes pertinentes ao caso. A
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

255

Unidade de origem responsvel pelo usurio at que este seja recebido pelo outro servio, conforme referendado na port. 2048/ 2002 MS. Dilogo O dilogo o mais antigo e eficaz mtodo de entendimento entre as pessoas. No existe estratgia ou norma capaz de superar as dificuldades de implementao das propostas sem o efetivo contato e integrao entre as equipes dos vrios servios. A conversa e o dilogo permanente so fundamentais para atingir os objetivos propostos. Esta construo se d no cotidiano. Compromisso tico Todo profissional de sade, independentemente das normas e diretrizes estabelecidas pelas instituies, deve pautar-se pelos Direitos Humanos e pelos preceitos ticos definidos nos cdigos de tica de cada categoria profissional.

Conceitos de urgncia
O conceito de urgncia utilizado pelo servio foi definido pelo Conselho Federal de Medicina e referncias tcnicas da rea. Prope-se a utilizao, do protocolo de "Acolhimento com Classificao de Risco" utilizado pelas UPAs, com as devidas adequaes realidade dos Centros de Sade, com o objetivo de padronizar o atendimento em toda a rede assistencial. (ANEXO I) Estes conceitos so necessrios para facilitar a avaliao do paciente e o encaminhamento da ambulncia especfica, priorizando e ao mesmo tempo facilitando a organizao da ateno demanda no programada.
256

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Adultos Para melhor utilizao dos conceitos dos casos de urgncia e emergncia de ADULTOS foram exemplificados os seguintes: Emergncia: risco de morte iminente se no diagnosticado e tratado na primeira hora aps sua constatao. So casos de emergncia os exemplos abaixo: Obstetrcia: descolamento de placenta, Doena Hipertensiva da Gravidez, hemorragias com sinais sugestivos de choque, trabalho de parto avanado, sofrimento fetal. Clnica medica: reao anafiltica; IAM; suspeita de parada crdio-respiratria (PCR); paciente com diminuio gradual da conscincia ou inconsciente (glasgow = ou < 8); insuficincia respiratria aguda; corpo estranho em vias areas com obstruo total das mesmas; hemorragia macia dos grandes vasos; choque hipovolmico; picada de animais peonhentos, dentre outros. Traumas-politraumas; trauma crnio enceflico; trauma raquimedular; trauma com hemorragia macia; queda com perda de conscincia (glasgow < 13). Psiquiatria sero tratados em tpico especfico Parmetros para monitoramento dos casos de emergncia: freqncia cardaca >120 ou < 50; PA sistlica < 90; freqncia respiratria <10 ou >35, escala de coma de glasgow menor que 13. Urgncia: processo agudo ou crnico agudizado, de natureza clnica, obsttrica, cirrgica, psiquitrica, traumtica, sem risco de morte iminente. Na maioria das
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

257

vezes causa grande sofrimento ao doente e quando no tratado pode levar a situao de emergncia. Conceito ampliado - Urgncia Sentida: a percepo subjetiva de urgncia pelo usurio muitas vezes difere do olhar tcnico do profissional de sade, no necessariamente preenche os critrios mdicos de risco imediato vida, ou perda funcional, mesmo assim, o usurio deve ser acolhido e encaminhado ao servio que melhor atende seu problema. Segundo Le Coutour, "o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente: para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: "eu no posso esperar". Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: "ele no pode esperar". Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, " o que no pode ser previsto". Exemplos de situaes consideradas urgncia em adultos: Obstetrcia: bolsa rota, ameaa de aborto, incio de trabalho de parto. Clnica mdica: convulso, crise asmtica leve e moderada, crise hipertensiva, corpo estranho em vias respiratrias com obstruo parcial das mesmas, abdome agudo, dor abdominal aguda, dispnia leve ou moderada, clica renal, pneumonia, desidratao moderada, diarria com sinais importantes de desidratao, alcoolismo, hiperglicemia, hipoglicemia, hipertermia (> 39C),
258
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

hipotermia, sndrome de abstinncia, cardiopatias com sinais vitais alterados, outros. Traumas: trauma isolado ou leve com glasgow > 13. Psiquiatria: sero tratados a parte Casos Agudos: so casos que no se configuram como urgncia ou emergncia, porm necessitam de avaliao imediata por profissional de sade e atendimento mdico nas prximas 24 a 48 horas. Casos Eletivos: casos em que no se configuram como situaes de urgncia ou emergncia e ou queixas agudas. O atendimento dever ser programado. Casos Sociais: so casos nos quais o cidado no tem condies de se deslocar sozinho, por motivo social, para atendimento em servio de sade. Assim, demandam deslocamento pelo Transporte Sanitrio. Crianas Para a avaliao dos casos de urgncia/emergncia no atendimento infantil, tomou-se como referncia as orientaes contidas na Agenda de compromisso com a sade da criana e adolescente, bem como a abordagem de situaes de risco formulada pela estratgia AIDPI. Quando o acolhimento feito priorizando-se a anamnese clnica, a abordagem da criana dever considerar os seguintes fatores de risco: (I) Residente em rea de risco; (II) Baixo peso ao nascer; (III) Criana com doena crnica/grave; (IV) Prematuros; (V) Desnutridos; (VI) Internao prvia;
259

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

(VII) Menores de 1 ano, com destaque para menores de 3 meses; (VIII) Carto de vacinas atrasado. Deve-se priorizar as seguintes queixas: tosse, coriza, obstruo nasal, dor de garganta, dificuldade para respirar, chieira, diarria, vmitos e cefalia. Quando o acolhimento feito priorizando-se os sintomas, para a abordagem de risco deve-se considerar: Prostrao mesmo sem febre Agitao / irritabilidade / intensas Recusa alimentar/suco dbil Vomita tudo o que bebe e o que come Convulso Cianose Palidez intensa Hipotonia ou hipertonia Doena h mais de 7 dias Diarria com sangue Desidratao Secreo purulenta no ouvido Fontanela abaulada Temperatura corporal muito baixa (<35,5) Febre persistente h mais de 3 dias Apnia Esforo respiratrio Freqncia cardaca fora dos limites da normalidade Presso arterial fora dos limites da normalidade Os parmetros para monitoramento dos casos so os seguintes: Menores de 2 meses com FR < 30/ minuto. Respirao rpida: 0 2 meses:>60/minuto
260

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

2 12 meses:>50/minuto 1 5 anos:>40/minuto 6 8 anos:>30/minuto


IDADE FREQUNCIA CARDACA (FC /btm) Recm Nascido 11Meses 02 Anos 04 Anos 06 Anos 08 Anos 10 Anos 1Adolescente 70 a 170 Mdia - 120 80 a 160 Mdia -120 80 a 130 Mdia - 110 80 a120 Mdia - 100 75 a 115 Mdia -100 70 a 110 Mdia - 90 70 a 110 Mdia - 90 60 a 110 Mdia - 65 14 a 18 11 a 13 anos 13 a 14 anos 105 / 65 110 / 70 20 9 a 11 anos 100 / 60 20 a 25 7 a 9 anos 95 / 60 20 a 25 5 a 7 anos 95 / 60 20 a 25 3 a 5 anos 95 / 60 25 a 30 1 a 3 anos 90 / 65 FREQUNCIA RESPIRATRIA (FR / irm) Prematuro - 50 Termo - 30 a 40 30 a 40 PRESSO ARTERIAL (PA / mmHg) IDADE 0 a 3 meses 3 a 9 meses 9 a 12 meses PA 75 / 50 85 x 65 90 / 70

Urgncias em Sade Mental Em Sade Mental a caracterizao da Crise, levam em conta, no mnimo trs dimenses/eixos2: a dimenso clnica: psicopatologia, o diagnstico nosolgico ou sindrmico, o diagnstico da estrutura clnica, no sentido psicanaltico, a presena de comorbidades, etc; a dimenso do lao social do sujeito: sua rede de suporte, famlia, trabalho, renda cultura etc;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

261

a dimenso do sujeito/indivduo enquanto subjetividade e sujeito de direitos e deveres: especificamente, na crise, sua posio diante das duas dimenses anteriores. A partir destes eixos possvel uma tentativa de reordenar e qualificar os conceitos de urgncia e emergncia, assim como o seu manejo. Emergncia Presena de SINTOMATOLOGIA PSIQUITRICA GRAVE E/ OU AGUDA, por exemplo: estados de agitao psicomotora combinada ou no com agressividade. GRAVE RUPTURA DAS RELAES FAMILIARES E/OU SOCIAIS podendo chegar a uma situao de alarme e risco, com incapacidade do sujeito/indivduo e sua rede de apoio em se defrontar com a situao. A posio do sujeito/indivduo de RECUSA DE TRATAMENTO OU ESTIMA NO NECESSITAR, ACEITANDO O CONTATO PROFISSIONAL, DO ACOMPANHANTE, etc, OU NO. Muitas vezes, a questo a ausncia de posio, o sujeito est to desagregado, desesperado ou imobilizado por uma dada configurao dos dois primeiros eixos que no lhe possvel nem tomar uma posio. Grave Crise do sujeito e do seu lao social: situaes de crise - catalogadas pela psiquiatria convencional como "situaes de risco/perigo para si e para outrem" - que, normalmente, era concluda em uma internao involuntria. Urgncia Presena de SINTOMATOLOGIA PSIQUITRICA GRAVE E/ OU AGUDA, por exemplo, estados de agitao psicomotora combinado ou no com agressividade; contexto de conflito nas RELAES FAMILIARES E/OU SOCIAIS, porm com preservao dos laos, o que permite

262

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

um manejo que leve em conta a contribuio da rede de suporte social e, principalmente, do prprio indivduo/sujeito; posio do sujeito/indivduo de busca ativa e aceitao do tratamento, sendo que nos casos mais graves h questionamento, perplexidade, dvida, mas no oposio ao tratamento. Dois pontos distinguem as situaes de Emergncia e Urgncia: a posio do sujeito em relao ao tratamento: de recusa, nas situaes de emergncia e aceitao nas de urgncia, e o risco de possveis passagens ao ato, presentes nas situaes de emergncia. As possibilidades de passagem so situaes nas quais h riscos para a vida do sujeito (tentativa de auto-extermnio, por exemplo) e riscos para terceiros; para aprofundamento vide anexo XIII Abaixo encontram-se descritas formas de apresentao das crises. a) Risco imediato sade e bem estar do paciente: delrios niilsticos ou estupor depressivo (deixa de comer e beber); excitao manaca (deixa de comer, torna-se exausto e desidratado); autonegligncia (depresso, demncia); vulnerabilidade agresso ou explorao (uso nocivo de drogas e muitos transtornos mentais); explorao sexual. b) Risco imediato segurana do paciente: intenes suicidas (planos e preparativos, especialmente, se s escondidas dos outros); auto agresso ou dano deliberado (decorrente de transtorno da personalidade, crenas delirantes, ou precariedade das estratgias, habilidades de sobrevivncia); comportamento catico (durante intenso estado de ansiedade ou angstia, pnico, psicose).
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

263

c) Risco imediato aos outros: aos familiares (devido a delrios paranicos ou depressivos); s crianas, que podem ser abandonadas, negligenciadas pelos pais devido a um comportamento errtico, catico (na esquizofrenia ou mania) * no somente nestes casos; aos recm nascidos e lactentes (na psicose puerperal e/ou depresso ps-parto); ao pblico em geral (decorrente de delrio persecutrio ou sintomas, fenmenos de passividade, influncia tais como um delrio de controle por uma pessoa especfica). Vale destacar que a abordagem s situaes de crise de responsabilidade de toda a rede e no apenas de um de seus dispositivos. Ainda que os CERSAMs encontremse melhor equipados e disponham de mais recursos para intervir em tais situaes, o acolhimento e a abordagem do usurio deve ocorrer no local para onde o mesmo endereou seu pedido, ou seja, os centros de sade, os centros de convivncia, as unidades de urgncia. O SAMU integra a rede de urgncia em sade mental, realizando a abordagem e o primeiro atendimento de situaes de urgncia e emergncia, tanto durante o dia quanto a noite, conduzindo estes usurios aos CERSAMs de sua rea de abrangncia. Urgncias em sade bucal A orientao de resolver a urgncia no momento em que ela ocorre. O atendimento deve ser prioritrio nos CS, de acordo com as diretrizes de responsabilizao e vnculo com a populao adscrita, preconizadas no SUS-BH. O atendimento de urgncias tambm ocorre nas UPA Norte e Oeste, de segunda sexta entre 07h e 19h e no Pronto Socorro Odontolgico do HOB, 24horas. O uso do transporte sanitrio segue os mesmos critrios utilizados pela rede.
264
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Aplicao de alguns conceitos em sade bucal: Emergncia: relacionado a situaes onde h risco de morte iminente. Ocorre perda de sinais vitais. Em sade bucal os casos mais comuns esto relacionados com traumatismo bucomaxilofacial. Estes casos devem ser encaminhados diretamente para o Hospital Odilon Behrens; Urgncia: processo agudo ou crnico agudizado sem risco de morte iminente. Na maioria das vezes gera grande sofrimento ao usurio. De uma maneira geral, possuem uma alta prevalncia e esto relacionadas aos tecidos de suporte dentrio (pulpite, abcesso, pericoronarite, fratura dentria, GUNA, dilacerao de mucosa, entre outros). Devem ser respondidas no momento em que ocorrerem com resolutividade ao problema; Casos Agudos: so as queixas agudas apresentadas pelos usurios que necessitam de avaliao imediata e muitas vezes interveno pelo profissional de sade. A chamada "urgncia sentida" pelo usurio comum em sade bucal. Esto relacionados com restauraes soltas, comprometimento esttico, fratura de prteses, entre outros. Fluxo de urgncia em Sade Bucal: atendimento de demanda espontnea na CS, UPA e HOB: seguir as orientaes do protocolo da ateno bsica em sade bucal. Responder com prontido ao problema apresentado conferindo-lhe resolutividade (executar procedimentos que no levem ao retrabalho nem exponha o usurio a novas consultas desnecessrias). Avaliar cada situao, e dentro das possibilidades do momento, promover o controle das doenas bucais (drenagem de abcesso, extrao dentria, pulpectomia, pulpotomia, restauraes diretas com ionmero de vidro, raspagem, orientaes bsicas, entre outros), conforme protocolo. Deste modo, a interveno torna-se efetiva sobre os processos que ainda no agudizaram, colaborando para o atendimento e controle dessas demandas.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

265

Retaguarda para as CS: encaminhamento para UPA e HOB das situaes de complicao clnica ou impossibilidade de atendimento; fazer encaminhamento por escrito e usar contato telefnico; Retaguarda para as UPA: encaminhamento para HOB das situaes de complicao clnica ou impossibilidade de atendimento; fazer encaminhamento por escrito e usar contato telefnico; Em todos os casos, a unidade que recebe a referncia deve preencher a guia de contra referncia para garantir a boa comunicao entre as unidades, evitando que as informaes sejam prestadas apenas verbalmente pelos usurios. Considerando o descrito acima e o acesso mais fcil para os usurios, deve-se observar a grade abaixo para primeira referncia entre as CS, UPA Norte, UPA OESTE e HOB, com exceo dos casos de maior gravidade, que devem ser encaminhados diretamente ao HOB.
DISTRITO / CS BARREIRO CENTRO-SUL LESTE NORDESTE NOROESTE NORTE OESTE PAMPULHA VENDA NOVA X X X X X X X X X X X UPA NORTE UPA OESTE X X HOB

266

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

A interface dos servios de urgncias e CS


Um dos dispositivos propostos a ser utilizado a "Classificao de risco" nos centros de sade, com o objetivo de identificar a gravidade dos casos atendidos em cada unidade. O protocolo atual das Unidades de Pronto Atendimento prope a classificao do risco a partir de sinais e sintomas e poder ser realizado por profissional de sade de nvel superior, capacitado. Este dispositivo ser fundamental para reorganizao do processo de trabalho, contribuindo para identificar casos agudos e prestar atendimento com qualidade e agilidade necessrias. (Anexo I)

Papel e responsabilidades da rede de atendimento


Sero definidas, para cada nvel de ateno, suas aes e responsabilidades nos atendimentos de urgncia e quadros agudos. Cabe ressaltar que o eixo principal a construo da rede assistencial, entendendo que a responsabilidade dever ser compartilhada. Centro de Sade no atendimento ao usurio com queixas agudas As responsabilidades dos CS e o conceito de rede assistencial foram descritos no documento BH-Vida: Sade Integral: O conceito mais moderno de redes de referncia exigem articulao entre si (...) a identificao destas redes pode ser apenas referenciais ou didticas, mas devem conter o conceito de linha continuada de cuidado. Lembrando, o usurio no seu modo de caminhar na vida, usa segundo suas necessidades os servios de sade em dimenses e expectativas singulares, com demandas
267

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

tambm variadas de nveis tecnolgicos de ateno. O sistema que tem que pensar em se estruturar para dar conta desta dinmica(...)sistemas de sade devem ser em crculos e no em pirmide como a ortodoxia sanitria sempre descreveu". (SMSA, 2003, pag.3,4) O documento lembra tambm que: "Dentro do pressuposto da vinculao do usurio a uma equipe de sade, em determinada unidade bsica, a utilizao dos demais nveis deve se impor pela necessidade deste usurio e ser permanentemente acompanhada pela sua equipe, independente do local da sua entrada no sistema. As redes poderiam ser: a das especialidades e do apoio diagnstico e teraputico, a das urgncias ou pontos de atendimento permanente de agudos, a hospitalar em vrios nveis e da alta tecnologia". Ao mesmo tempo em que a rede est se organizando em ESF's, a Unidade Bsica dever ser um lugar muito importante para toda a populao, onde ela busca assistncia nos momentos mais agudos, de necessidade intensa. Portanto deve-se tratar este equipamento com prioridade, reafirmando seu fundamental papel de apoio, coordenao e referncia para os servios. (SMSA, 2003, pag .5) Em consonncia com este documento e com as portarias GM 2.048 de 5/11/2002 e GM 648 de Maro de 2006, definem-se como compentncia dos centros de sade na rede assistencial de urgncia: realizar o acolhimento aos usurios com quadros agudos; utilizar o "Protocolo de atendimento aos casos agudos e usurios em situao de urgncia e emergncia nos centros de sade ", como norteador para identificar e classificar a gravidade dos casos;
268
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

prestar o primeiro atendimento aos casos classificados como urgncia ou emergncia, anexo II; realizar atendimento aos casos classificados como agudos e sociais; realizar encaminhamento responsvel, tendo sempre como princpio o contato prvio com a unidade de referncia e a negociao constante; agendar consulta mdica dos casos agudos, no horrio de 7 s 17 horas em dias teis, conforme avaliao realizada pelas UPAS, nas segunites condies: superlotao da UPA ou escala incompleta dos profissionais. Em todas as situaes, o usurio dever ser informado da opo do seu atendimento ser agendado no centro de sade ou aguardar na UPA. Caso o mesmo esteja de acordo, a UPA far contato com o centro de sade para solicitar o agendamento da consulta mdica, se possvel. A UPA dever encaminhar o usurio ao centro de sade, com a guia de referncia devidamente prenchida; acolher os usurios que forem contra-referenciados aos centros de sade, pelas UPAs; acompanhar e monitorar os casos atendidos e os encaminhamentos realizados aos demais nveis do sistema. O SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia O SAMU foi criado como primeiro componente da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, de carter local ou regional, com acesso populao atravs de ligao telefnica pelo nmero 192. Este servio funciona como importante "porta de entrada do sistema de sade", alm de observatrio privilegiado de sade, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada e em tempo real, o comportamento relacionado sade da sua
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

269

rea de abrangncia. responsvel pelo acolhimento, avaliao e atendimento de pessoas com quadros de urgncia e de emergncia. Possui Central de Regulao Mdica. Nesta, o mdico regulador tem funo gestora. Aps acolhimento s solicitaes, julga, classifica o nvel de urgncia de cada chamada e define qual o recurso necessrio ao adequado atendimento, o que pode envolver desde um simples conselho mdico at o envio de uma Unidade de Suporte Avanado de Vida, podendo tambm, incluir o acionamento de outros meios de apoio. A atuao do mdico regulador do SAMU d-se em vrias dimenses, exercendo atividades tcnicas, administrativas, gerenciando conflitos e poderes, sempre no sentido de garantir o acesso ao recurso mais adequado e propiciando um adequado fluxo de usurios na Rede de Ateno s Urgncias. A Portaria n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), explicita as responsabilidade que cabe ao mdico regulador: [...] tomar a deciso gestora sobre os meios disponveis devendo possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento. Bem como: [...] decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada "vaga zero" para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia,
270

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia. So competncias e responsabilidades do SAMU: exercer a regulao mdica do sistema; conhecer a rede de servios da regio; manter uma viso global e permanentemente atualizada dos meios disponveis para o atendimento prhospitalar e das portas de urgncia, checando periodicamente sua capacidade operacional; recepo dos chamados de auxlio, anlise da demanda, classificao em prioridades de atendimento e seleo de meios para atendimento (melhor resposta); acompanhamento do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao telefnica; manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao sistema; prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando indicado, realizando os atos mdicos possveis e necessrios ao nvel pr-hospitalar, exercer o controle operacional da equipe assistencial; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; avaliar o desempenho da equipe e subsidiar os responsveis pelo programa de educao continuada do servio; obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; preencher os documentos inerentes atividade do mdico regulador e de assistncia pr-hospitalar; garantir a continuidade da ateno mdica ao paciente grave, at a sua recepo por outro mdico nos servios de urgncia;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

271

No SAMU de Belo Horizonte, casos em que a solicitao venha de um servio da Rede SUS, esta deve ser feita atravs de ramal prprio, Ramal 7797 - Transporte Sanitrio. Nos casos que necessitam de regulao o transporte sanitrio transfere as ligaes, para o mdico regulador (Anexo III). Este servio conta com os trs tipos de ambulncias, conforme descritas abaixo. So alocadas descentralizadamente: Ambulncias de Suporte Avanado - USA: composto por condutor, mdico e enfermeiro possuindo equipamentos prprios e medicamentos para atendimento em situaes de risco iminente de morte, tanto para casos de adulto como pediatria; Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - USB Tipo I: composta por Condutor, 2 tcnicos ou auxiliares de enfermagem, medicao e equipamentos para atendimento de suporte bsico de vida; e. Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - USB Tipo 2: composta por 1 auxiliar / tcnico de enfermagem e condutor. Tem como funo o atendimento a casos clnicos e transferncias de casos com mdia complexidade das UPAs.

Transporte Sanitrio
Entende-se por Transporte Sanitrio Pblico todo o transporte de pessoas com quadro agudo ou cronicamente enfermo, avaliadas em uma unidade de sade, e que necessitam ser encaminhadas para outra unidade de maior complexidade (transporte secundrio de pacientes). Inclui tambm o transporte eletivo de pessoas com necessidades especiais, incapacitadas de se locomover em veculo prprio ou transporte coletivo e que precisam deslocar-se
272

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

para a realizao de exames, consultas especializadas programadas ou tratamento. Em Belo Horizonte, para o transporte de pacientes dialticos, so utilizadas ambulncias pequenas do tipo A e veculos do tipo Van. Abaixo encontram-se as caractersticas dos veculos utilizados: Ambulncia para Simples Remoo (Tipo A): este veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo, indicada a presena de auxiliar/tcnico de enfermagem. Atualmente, a maioria das ambulncias do Transporte Sanitrio da PBH no possui auxiliar/tcnico de enfermagem, mas a proposta que venham a ter em seus plantes diurnos. Somente o servio de transporte de hemodilise conta com este profissional no momento; outros veculos: veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados que no se caracterizam como veculos tipo lotao. Alm das ambulncias, o transporte de hemodilise conta tambm com estes veculos, do tipo Kombi. Atividades desenvolvidas pelo servio O Transporte Sanitrio atende a solicitaes de transporte por ambulncia, da rede de centros de sade, URS (consultas especializadas) e UPAs (Unidades de Pronto Atendimento) do municpio, aps avaliao dos casos nas unidades de sade. So funes principais do Transporte Sanitrio do SUS: atendimento s solicitaes de urgncia dos 142 Centros de Sade, UPAS, URS, CERSAMs, ambulatrios de especialidades e outros encaminhamentos dos pacientes para unidades de maior complexidade;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

273

atendimento s urgncias clnicas, obsttricas e sade mental de menor complexidade, por solicitao do SAMU, aps triagem mdica, quando se faz necessrio o encaminhamento dos pacientes para unidades de maior complexidade; cobertura e suporte a eventos pblicos da cidade de Belo Horizonte, que apresentam riscos de ocorrncia de acidentes ou urgncias de acordo com norma pblica estabelecida; transporte de pacientes com necessidades especiais (dependentes) para exames e consultas especializadas. Este atendimento hoje est restrito a 2 atendimentos/Distrito Sanitrio/dia, devido limite da frota; apoio s equipes do Programa de sade da famlia quando da avaliao de pacientes domiciliares que apresentem agravamento de seus quadros clnicos e necessidade de encaminhamento destes para ambiente hospitalar ou outra Unidade de Sade; internao de pacientes de toda a rede SUS de Belo Horizonte, incluindo os hospitais prprios, da Rede FHEMIG, rede contratada e conveniada. As vagas liberadas pela Central de Internao so encaminhadas ao Transporte Sanitrio via on-line; apoio ao SAMU, atendendo s solicitaes de municpios da macrorregio de Belo Horizonte quando em situaes crticas ou em que exista insuficincia de recursos por parte dos mesmos; transporte de pacientes para atendimento especializado de fisioterapia, em ambulncia adaptada; transporte programado de pacientes portadores de insuficincia renal crnica para hemodilise. Os casos de maior risco e definidos como emergncias so encaminhados, imediatamente, pela mesa reguladora do Transporte Sanitrio regulao mdica do SAMU.
274
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Fluxogramas em funcionamento Transporte Sanitrio de casos de urgncia, emergncia e agudos Conforme pactuao realizada pela SMSA/PBH com sua rede, toda solicitao de transferncia de paciente, em caso de urgncia/emergncia, deve ser realizada via telefone - Ramal 7797, onde feita a avaliao do pedido e encaminhada ambulncia que melhor atende ao caso. Nos casos de pacientes graves, com risco de morte, a ligao telefnica transferida, imediatamente, para a regulao mdica do SAMU que far a avaliao do caso. Transporte Sanitrio de casos eletivos (agendamento) As solicitaes de transporte de pacientes com casos eletivos devem ser feitos atravs de agendamento e encaminhados ao Servio de Transporte Sanitrio. O Centro de Sade avalia o grau de dependncia do paciente, conforme critrios pr-estabelecidos em anexo, preenche o pedido em impresso prprio (anexo IV), e o encaminha a Ateno Sade do Distrito Sanitrio. Este prioriza dois (2) pacientes de maior necessidade, conforme protocolo e os envia para o transporte sanitrio, atravs de fax - Ramal 5330. Preferencialmente estes pedidos devem ser marcados em turnos distintos, evitando com isso a concentrao de todos os pedidos no turno da manh. Transporte para Hemodilise O cadastramento para transporte de pacientes que fazem hemodilise deve ser solicitado pelo paciente, ou seu familiar, ao SOS Sade - Ramal 7722. Este servio encaminha o cadastro ao Transporte Sanitrio, que faz a avaliao do caso para incluso ou no do paciente no transporte, de acordo com os protocolos tcnicos vigentes
275

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

estabelecidos em conjunto com o Ministrio Pblico, DORETRANS e servios de sade. Caso este paciente no se enquadre na necessidade de transporte por ambulncia ou Van, poder ter direito ao benefcio de gratuidade no transporte coletivo - "passe livre" - para deslocamento no servio pblico de transporte coletivo. Transporte Sanitrio para os casos sociais Situaes onde o usurio tem problemas de sade que no justificam o transporte por ambulncia, mas no tem condies de se deslocar sozinho, por motivo social. Estes casos so discutidos e avaliados pelos enfermeiros e assistente social do transporte sanitrio junto aos Centros de Sade ou Distritos Sanitrios. Quando no encontrado uma soluo para o caso, este transportado. Est em discusso alternativa, do tipo passe social, para pacientes que no estejam em situaes de risco ou casos agudos. Alm da funo especfica de transporte qualificado de sua clientela, o Transporte Sanitrio funciona tambm como observatrio de sade do SUS-BH. Com esta funo temse conseguido observar a rede de sade de forma indireta, conhecendo seus problemas no fluxo de pacientes dentro da grade pactuada, os atendimentos das equipes do PSF e, observar o aumento de demanda por algum problema especfico de sade, como, por exemplo, aumento de doenas respiratrias, dentre outros.

UPA - Unidade de Pronto Atendimento


As unidades de Pronto Atendimento (UPAs) prestam assistncia atravs da procura direta do cidado, e acolhimento s demandas dos CS nos casos de maior complexidade. Estas unidades tm como misso: "Prestar assistncia mdica aos cidados usurios do
276

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

SUS em situaes de sofrimento agudo de qualquer natureza e que no possam ser resolvidas nas unidades bsicas de sade" (Gerncia de Urgncia/SMSA, 2003, p.1). Atualmente encontram-se em reorganizao do seu processo de trabalho, sendo implantada a proposta de escuta qualificada nas suas portas de entrada, com denominao de "Acolhimento com Classificao de Risco". Esta proposta pressupe que todos os usurios devam ser acolhidos, com o objetivo de conhecer o motivo de sua procura a estes servios e oferecer melhor resposta. A classificao de gravidade dos quadros de doena feita atravs das cores: vermelha para emergncias; amarela para urgncias; verde para casos agudos e azul para casos eletivos. (Anexo I). So competncias das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs): realizar Acolhimento com Classificao de Risco dos usurios que procuram a Unidade; prestar atendimentos imediato dos casos classificados como emergncia e urgncia; realizar o primeiro atendimentos aos casos classificados como agudos; encaminhar os casos agudos aos centros de sade, conforme rea de abrangncia dos mesmos, no horrio de 7 s 17 horas, em dias teis, na situao onde haja superlotao da UPA com escala incompleta de profissionais que dificulte o atendimento. O usurio dever ser informado e ter a opo de aceitar ou no que o seu atendimento seja agendado no centro de sade. Caso o mesmo esteja de acordo, a UPA far contato telefnico com o centro de sade para solicitar o agendamento de consulta mdica, se possvel;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

277

os casos azuis atendidos nas UPAS, devero ser referenciados por escrito aos centros de sade, no horario de 7 s 17 horas, de segunda a sexta-feira; realizar o encaminhamento responsvel, sempre com contato prvio e negociao constante com guia de referncia devidamente prenchidada, conforme fluxos estabelecidos; realizar contra-referncia dos usurios atendidos na UPA, em especial aos portadores de doenas crnicas; dar suporte e retaguarda oportunos aos Centros de Sade e restante da rede, quando estes atenderem urgncias e emergncias, de acordo com a grade de referncia.

Fluxogramas em funcionamento junto a rede bsica


A partir da estruturao fsica do Transporte Sanitrio e do SAMU e do aumento da demanda de casos agudos nos CS, surgiu a necessidade de criar protocolos tcnicos e administrativos de funcionamento e atendimento. Foram utilizados como referncia os protocolos da classificao de risco das UPAs e acolhimento dos CS da SMSA/PBH, bem como experincias vividas no servio. Fluxogramas de atendimento foram propostos junto rede bsica e demais servios de sade, no sentido de avaliar os problemas existentes na assistncia e propor melhorias e apoio s unidades da rede. Os fluxogramas iro nortear o atendimento dos diversos servios da rede SUS BH, como centros de sade, ateno secundria (URS, CERSAMs, UPAs) junto ao Transporte Sanitrio e SAMU. Estes buscam demonstrar os caminhos a serem percorridos em situaes e locais diversos. So instrumentos para orientao das aes a serem realizadas em cada

278

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

servio, porm no podem ser entendidos como um fim em si mesmo e no substituiro o dilogo permanente entre as equipes dos vrios servios. Atendimento de casos de emergncias, urgncias e de agudos nos CS Neste conjunto de fluxograma sero mostradas as situaes em que os CS necessitaro realizar encaminhamentos, usando o sistema de transporte da SMSA. Todos estes fluxograma constam do Anexo V. Fluxograma I - Atendimento nos Centros de Sade, identificado como Emergncia (Vermelho) e Urgncia (Amarelo): O usurio chega ao centro de sade apresentando queixas agudas e classificado como Emergncia ou Urgncia. Neste caso as equipes devero prestar o primeiro atendimento e seguir os passos indicados no fluxograma. Fluxograma II - Atendimento no Centro de Sade, identificado como Agudos (Verde): O usurio chega ao centro de Sade apresentando queixas agudas classificadas como verde. Estes casos devero ser atendidos pelas equipes de PSF e/ou mdicos de apoio, conforme fluxograma proposto. Fluxograma III - Encaminhamento do Centro de Sade para Internao: O usurio atendido pelo mdico no Centro de Sade e tem indicao de internao. Nesta situao a equipe dever preencher a AIH, entrar em contato com a Central de Internao, que far a busca pela vaga. Caso aproxime o horrio de fechamento da unidade e a vaga no tenha sado, o centro de sade dever, aps contato com a Unidade de Urgncia de referncia, encaminhar o paciente com a AIH para esta unidade para aguardar internao.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

279

Atendimento no domicilio pela equipe de PSF Estes fluxogramas mostram os passos a serem seguidos quando a equipe est realizando visita domiciliar. Os encaminhamentos sero dados conforme a qualificao do profissional que est na residncia, considerando a formao e responsabilidades especficas de cada categoria (Anexo VI). Fluxograma IV - Atendimento a usurios em crise aguda durante visita domiciliar do mdico ou enfermeiro: Neste caso, ser de responsabilidade destes profissionais iniciarem o atendimento e realizar o encaminhamento responsvel. Estes profissionais devero realizar contato com a unidade de referncia e servio de transporte sanitrio. Fluxograma V - Atendimento ao usurio em crise aguda durante visita domiciliar do auxiliar de enfermagem: O auxiliar de enfermagem dever de imediato fazer contato com sua unidade de sade para repassar o caso e receber orientaes necessrias para definio de conduta. Atendimento a usurios em crise aguda em visita domiciliar do ACS: Este profissional dever fazer contato imediato com sua equipe ou sua unidade para repassar a queixa do usurio e receber as orientaes necessrias. Atendimento populao em situao de rua e outros equipamentos sociais Neste bloco, os fluxogramas tratam das situaes de atendimentos em equipamentos sociais, de populao em situao de rua e a populao que foi encontrada na rua. Tratam tambm da solicitao de atendimento ao SAMU atravs de residncia - SAMU 192 (Anexo VII). Fluxograma VI - chamada direta ao SAMU pela populao: da sua residncia, o usurio chama o SAMU
280
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

com relato de queixas agudas. Quando o mdico regulador classifica como emergncia e urgncia, o transporte realizado de acordo com o protocolo de atendimento do SAMU. Caso o mdico regulador classifique o caso como agudo (verde), o mesmo dever orientar o usurio a procurar o centro de sade mais prximo da residncia, por meios prprios. No caso da impossibilidade do usurio ir ao Centro de Sade, a mesa reguladora transfere a ligao para o transporte sanitrio que se responsabilizar pelo deslocamento do usurio at o centro de sade. Fluxograma VII - atendimento dos usurios em crise aguda em escolas da rede pblica: este fluxograma orienta como os profissionais da escola devero proceder quando uma criana ou adolescente apresenta algum situao de risco. Fluxograma VIII - atendimento dos usurios em crise aguda em instituies de Longa Permanncia para Idoso: este fluxograma orienta como os profissionais destas instituies devero proceder quando algum idoso apresenta um quadro de queixas agudas. Fluxograma IX - Chamada direta do usurio ao centro de sade com queixas agudas: o usurio liga para o centro de sade solicitando atendimento no domicilio com queixas agudas. O profissional que receber a ligao dever orientar o usurio a fazer contato com 192, explicando que este servio responsvel pelo acolhimento destas solicitaes, este analisa a demanda, classifica o nvel de urgncia de cada chamada e define qual o recurso necessrio para seu adequado atendimento. Fluxograma X - Atendimento populao em situao de rua: Este fluxograma demonstra os passos a serem seguidos para atendimento da populao em situao de rua.
281

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Atendimento nos Servios de Urgncia (UPAS) Este conjunto de fluxograma orienta como ser realizado o transporte em situaes especiais e descreve como proceder quando o usurio atendido nas UPA (Anexos VIII). Fluxograma XI - Atendimento realizado pela UPA e classificado como "Verde" ou "Azul": Estes atendimentos so atualmente encaminhados aos centros de Sade. A proposta estabelecer que a responsabilidade do atendimento da UPA, devendo fazer a contra-referencia responsvel atravs de contato telefnico para os centros de Sade. Nas situaes classificadas como "Azul", os pacientes sero encaminhados, atravs de documento escrito ou tero seus casos encaminhados ao Servio Social. (Anexo VIII-A). Outros Fluxogramas - Casos especiais Fluxograma XII - Agendamento para transporte sanitrio (consultas especializadas e exames): define os passos para agendamento de transporte sanitrio quando o usurio precisa realizar procedimento ou consulta e no tem condies de deslocamento em transporte comum (Anexo IX). Critrios j pactuados e encontram no anexo V. Fluxograma XIII - Agendamento para transporte sanitrio de usurios que fazem Hemodilise: este fluxograma orienta o procedimento para realizao do transporte de pacientes especiais, hemodilise. (Anexo IX). O paciente ou familiar faz contato com servio SOS-SADE da SMSA, atravs do telefone 3277 7722 para solicitar o cadastramento ao transporte. Aps avaliao clnica e social e do preenchimento dos critrios estabelecidos, o mesmo ter direito a transporte por Van ou ambulncia.

282

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Atendimento nos Servios de Urgncia em Sade Mental Este conjunto de Fluxograma ilustra como ser realizado o transporte e atendimento aos pacientes da Sade Mental (Anexos X). Fluxograma XIV - Atendimento de Urgncia Psiquitrica - Crianas: orienta os passos a serem seguidos quando uma criana chega a um Servio de Sade apresentando quadro de urgncia psiquitrica. Fluxograma XV - Atendimento de Urgncia Psiquitrica - Adultos: orienta como dever ser o encaminhamento nos casos de urgncia psiquitrica, quando o usurio for adulto. Fluxograma XVI - Atendimento Clnico de Urgncia Para portador de Sofrimento Mental: refere-se ao encaminhamento dos casos de urgncia clnica dos usurios em tratamento no CERSAM. Fluxograma XVII - Atendimento de Urgncia - lcool e Drogas: fluxo para o usurio que chega a um servio necessitando de atendimento de urgncia por uso abusivo de lcool e outras drogas.

Organizao de insumos para urgncia/emergncia nos CS


Para dar novo formato com atendimento humanizado e responsvel s situaes de urgncia/emergncia nos Centros de Sade, foi realizada padronizao de insumos bsicos imprescindveis para o primeiro atendimento, estabilizao e/ou encaminhamento do paciente para o servio de referncia.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

283

A proposta foi elaborada tendo como referncia os materiais e medicamentos j padronizados pela SMSA; as discusses entre mdicos e enfermeiros que compem o grupo de trabalho e a monografia "Sistematizao do Atendimento de Urgncia e Emergncia nas Unidades Bsicas de Sade" (2004). A organizao do espao com os insumos propostos esto relacionados no Anexo XI. Est prevista a caixa de urgncia, imprescindvel para atendimentos de urgncia/emergncia fora da unidade e/ou durante o transporte para unidades de maior complexidade. Deve estar sempre completa, lacrada e utilizada somente para situaes de urgncia/emergncia dentro ou fora da Unidade e/ou durante o transporte de pacientes. importante que o material, medicamentos e equipamentos sejam utilizados somente para atendimento de urgncia e emergncia. Estes devem permanecer em local de fcil acesso e de conhecimento de toda equipe e serem conferidos diariamente por uma enfermeira responsvel pelo setor, conforme escala de cada centro de sade. A reposio dos materiais de consumo e medicaes deve ser feita imediatamente aps utilizao. A reserva deve estar disponvel na farmcia e almoxarifado do Centro de Sade, conforme preconizado.

Monitoramento, acompanhamento e avaliao de urgncia/emergncia


Objetivos Articular e ampliar a integrao entre os centros de sade e os servios de urgncia; estabelecer fluxos adequados junto a rede assistencial de sade para referenciamento de pacientes aos servios de urgncia;
284
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

implementar e qualificar o referenciamento do paciente agudo e/ou grave para o servio de urgncia; ampliar o acesso ao servio de urgncia; identificar os centros de sade com maior nmero de encaminhamentos e propor aes para identificao de fatores a serem modificados e adequados; gerar autonomia para os centros de sade, diminuindo a necessidade de interferncia distrital no fluxo de urgncia; gerar anlise quali-quantitativa mensais sobre o fluxo de urgncias no mbito dos distritos; discutir esta anlise propor aes a serem desencadeadas pela rede; identificar a necessidade de capacitao em urgncia para profissionais de sade da rede; identificar de grupos populacionais sob maior risco tanto em relao origem quanto a patologia e a necessidade de aes preventivas. Este monitoramento possibilitar anlise e reavaliao contnua do processo de trabalho pelos gerentes e sua equipes de sade. Indicadores propostos Sero propostos os indicadores abaixo para monitoramento e acompanhamento da rede: ACOMPANHAMENTO MENSAL n. total de encaminhamentos de usurios por Distrito Sanitrio; n. de encaminhamentos de pacientes por unidade bsica de origem/destino; n. de encaminhamentos contra-referenciados das UPAs para os CS; nmero de encaminhamentos de pacientes
285

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

relacionados por faixa etria, sexo e agrupamento diagnstico; tempo decorrido desde a solicitao chegada do Transporte Sanitrio no local de origem/destino; mdia de atendimentos realizados na UPA por diagnostico e situaes especiais (asma, diabetes, hipertenso arterial, doenas de notificao compulsria e outros). ACOMPANHAMENTO TRIMESTRAL mdia dos acolhimentos por dia e por equipe; mdia dos atendimentos de urgncia por dia nos CS; mdia de chamadas da rede geradas para o SAMU X media de atendimentos realizados. ACOMPANHAMENTO ANUAL - MDIA ANUAL nmero de mdicos X populao geral da rea de abrangncia; nmero de mdicos X populao adscrita, por CS; mdia de consultas por hora, por CS; mdia de acolhimentos realizados por dia e por equipe; mdia dos atendimentos de urgncia por dia; mdia de solicitaes de transporte sanitrio por CS; mdia de atendimento de hipertenso e diabtico por dia e equipe; mdia dos nascidos vivos de baixo peso por centro de sade; mdia dos nascidos vivos e prematuridade por centro de sade; mdia de atendimento de asma por dia e equipe em cada centro de sade;

286

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

mdia de chamadas da rede transferida ao SAMU X mdia de atendimentos realizados; nmero de chamadas por queixa principal. Resultados esperados Com o monitoramento e a organizao dos servios busca-se maior integrao entre os centros de sade e servios de urgncia e o estreitamento dos laos interinstitucionais. Espera-se que haja responsabilizao dos profissionais pelo paciente e encaminhamento para a unidade de referncia e contra-referncia responsvel. A pronta identificao de problemas nos centros de sade e nas unidades de urgncia possibilitar interveno e soluo dos mesmos, reduzindo o tempo de espera para atendimento do paciente e a soluo mais adequada para seu problema. A proposta o preenchimento pelos centros de sade de planilhas mensais (Anexo XII) que possibilitem a construo de indicadores de sade. Estes dados devero ser preenchidos durante cinco dias no ms e enviados aos distritos sanitrios (GERASA). Os distritos sanitrios devero consolidar os dados dos indicadores mensal e trimestral, analisar e enviar Gerencia de Assistncia e de Urgncia para acompanhamento e avaliao do municpio. As unidades de urgncia tambm devero encaminhar aos distritos sanitrios (GERASA) em planilhas de dados para anlise. Os indicadores trimestral e anual sero obtido pelos Sistema FENIX, GESTO, SINASC e de Urgncia e estes devero ser analisados e avaliados pelas as gerencias envolvidas e pelo GEREPI.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

287

Concluso Com a efetivao destas propostas espera-se estar contribuindo para a construo da Poltica Municipal de Ateno s Urgncias do SUS - Belo Horizonte. Atravs de um atendimento qualificado e humanizado, busca-se maior estreitamento dos laos interinstitucionais, ampliando a integrao entre as unidades bsicas e especializadas com os servios de atendimento s urgncias. A partir da reorganizao proposta, espera-se a ampliao do acesso aos servios de sade e uma maior responsabilizao e qualidade no referenciamento de pacientes agudos e graves. Com a implementao dos fluxos propostos, poderemos identificar os centros de sade com maior nmero de encaminhamentos, gravidade dos casos, situaes das equipes, insumos necessrios, dentre outros. Desta forma, ser possvel propor as modificaes e adequaes necessrias na rede. Atravs do monitoramento a anlise das informaes e da integrao dos servios - SAMU, Transporte Sanitrio, UPAs, Centros de Sade, CERSAMs, Unidades de Referncia Secundria pretende-se possibilitar a discusso e formulao de novas propostas e protocolos para aprimorar a gesto da sade em Belo Horizonte.

Relao dos anexos


Anexo I - protocolo de atendimentos de casos agudos e usurios em situao de urgncia e emergncia nos centros de sade Anexo II - fluxograma geral de transferncia Anexo III - informaes adicionais sobre o funcionamento do SAMU e transporte sanitrio
288
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Anexo IV - critrios para transporte programado de paciente solicitado pelas GERASA Anexo V - atendimento dos casos de emergncias, urgncias e de agudos nos centros de sade Anexo VI - atendimento no domicilio pela equipe da ESF Anexo VII - atendimento referente a populao em situao de rua e outros equipamentos sociais Anexo VIII - atendimento nos servios de urgncias (UPAs) Anexo IX _ outros fluxogramas - casos especiais Anexo X - atendimento nos servios de urgncias em sade mental Anexo XI - padronizao de insumos, medicamentos, equipamentos de centros de sade necessrios ao atendimento de agudos e de urgncia Anexo XII - planilha de acompanhamento nos centros de sade e UPAs

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

289

290

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

291

292

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

293

294

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

295

296

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

297

298

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

299

300

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

301

302

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

303

304

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

305

Anexo II - fluxograma geral de transferncia

306

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Anexo III - Informaes Adicionais sobre o funcionamento do SAMU e Transporte Sanitrio


Localizao: Rua. Paraba, 641 Bairro Funcionrios Equipamentos existentes: Central de regulao mdica do SAMU; Central de regulao do transporte sanitrio Ambulncias do SAMU; Trs (03) ambulncias de suporte avanado e quinze (15) ambulncias de suporte bsico; Ambulncias do Transporte Sanitrio: 35 ambulncias de pequeno e grande porte, 16 veculos do tipo Kombi para transporte de pacientes de baixo risco, assim distribudas na Cidade: 09 Ambulncias em nove Distritos Sanitrios; 06 Ambulncias em Unidade de Pronto Atendimento (UPA); 03 Ambulncias no Hospital Municipal Odilon Bherens, (HOB); 01 Ambulncia Especial para Cadeira de rodas/PAM Sagrada Famlia; 11 Ambulncias no Pool, que realizam o transporte "eletivo" de pacientes para exames e consultas especializadas, internao de toda rede SUS do municpio; 05 ambulncias para transporte de pacientes do Servio de Hemodilise; 16 veculos para transporte de pacientes de baixo risco do Servio de Hemodilise.
Fonte : GERUG

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

307

Anexo IV - Criterios para transporte programado de pacientes


INTRODUO: Este documento prope normas e procedimentos gerais para as atividades de transporte programado de pacientes, em caso de total impossibilidade de ser transportado por outro tipo de veculo que no ambulncia e que necessitam ser encaminhados da sua residncia aos centros de sade, hospitais e outros, para realizao de consultas mdicas e/ou exames programados. O servio realiza agendamento, atravs dos Distritos Sanitrios da SMSA, de ambulncias do transporte Sanitrio. A cota diria atual de dois atendimentos por GERASA. O controle feito pelo central de regulao do Transporte Sanitrio sob coordenao dos enfermeiros. OBJETIVOS: Regulamentar e padronizar as aes do transporte sanitrio da SMSA/PBH, em relao s pacientes que necessitam de transporte para consultas mdicas e exames agendados pelos Distritos Sanitrios. Criar critrios administrativos e tcnicos para realizao deste procedimento. CRITRIOS TCNICOS Pacientes acamados, com seqelas importantes, impossibilitados de serem transportados por outro tipo de veculo que no ambulncia. Pacientes com pneumopatias limitantes: pacientes em uso de oxignio domiciliar (100% dependentes)
308
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Pacientes com fraturas (uso de gesso) que impossibilitem a locomoo. CRITRIOS ADMINISTRATIVOS Cota diria atual, por Distrito sanitrio de dois (02) agendamentos considerando os critrios tcnicos. Os agendamentos devero ser feitos pelos GERASA, atravs de impresso prprio com obrigatoriedade de preenchimento de todos os campos. permitido somente um acompanhante por paciente, ser responsvel pelo mesmo. O condutor da ambulncia deve garantir ao paciente e seu acompanhante um transporte seguro e responsvel Os agendamentos devero ser feitos atravs de encaminhamento por fax -32775330, no prazo mximo de 48 horas data do atendimento, no horrio de 08:00 s l8: 00 hs, aos cuidados de Fabiana. Os Distritos Sanitrios devero, preferencialmente, fazer um agendamento no turno da manh e um tarde, evitando congestionamento no transporte no mesmo horrio. Os casos no contemplados neste documento passaro por uma avaliao dos enfermeiros do servio de Transporte Sanitrio, quanto ao cumprimento dos critrios de incluso ou no. O retorno do paciente aps atendimento (liberao), ser realizado mediante contato do servio receptor do paciente ou do prprio paciente com o Transporte Sanitrio atravs do 32777790. ORIENTAES PARA SOLICITAO AMBULNCIA DO TRANSPORTE SANITRIO Todas as solicitaes de ambulncias, seja por telefone ou intranet, devem seguir o fluxo abaixo e serem acompanhadas
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

309

de protocolo onde constam os dados do solicitante, do paciente e da unidade de recepo. Estes dados sero avaliados e cotejados com os da SMSA, para que o sistema de transporte possa ser progressivamente melhorado. 1. Responsvel pelo atendimento identifica que as necessidades do paciente no possam ser atendidas naquela unidade de sade. 2. Equipe de sade inicia manobras de estabilizao e de ressuscitao, independente do local em que se efetua o primeiro atendimento ou em caso de simples transporte aguarda a ambulncia. 3. Aps o paciente ter sido estabilizado (emergncia), pelo menos de forma mnima e pronto para o transporte de forma segura, o responsvel mdico faz contato com o local que ir recepcionar o paciente, explicando o caso e a necessidade da transferncia. (Portaria 2048) 4. Aps discusso do caso clnico do paciente, ser feito pela unidade, contato com a central de regulao afim de providenciar a ambulncia, para transporte do paciente, fornecendo informaes que visam identificar qual o melhor tipo de ambulncia para o transporte do paciente. 5. Responsvel pelo atendimento providencia relatrio de transferncia ou acompanha o paciente. 6. Mdico regulador despacha para unidade de sade a ambulncia mais apropriada para o transporte do paciente, priorizando o atendimento segundo a gravidade do paciente e a urgncia da transferncia. 7. Equipe do transporte realiza o transporte do paciente. 8. Mdico receptor recebe o paciente e assina o relatrio de transporte.
Fonte: GERUR

310

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

MODELO DO IMPRESSO - SOLICITAO DE AMBULNCIAS PARA AGENDAMENTO Data da consulta: ___/___/____ Hora da consulta: ___/___/___ Distrito Solicitante:_________________________________ Resp: _______________________Fone: __________ Unidade Solicitante: _______________________________ Resp: ______________________Fone: ___________

DADOS DO PACIENTE: Nome:_____________________________________________________ Idade: _________

Endereo:___________________________________________ N:________________

Complemento:_____________________________________ Bairro: _________________________ Referncia do endereo:___________________________ Fones para contato:_______________________________ Justificativa da necessidade do transporte ______________________________________________________ Destino: _________________________
311

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Contato: ______________Fone: _______________ Endereo:____________________________________________ N: _________________ Bairro:___________________________________________ Observao:_____________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ __________________________________________________________

312

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Anexo V- Atendimento de emergncia, urgncia e agudos nos Centros de Sade. ANEXO V - A


FLUXOGRAMA I - ATENDIMENTO NO CENTRO DE SADE DE CASOS DE EMERGNCIA E URGNCIA - CLASSIFICADOS COMO VERMELHO E AMARELO

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

313

ANEXO V-B
FLUXOGRAMA II - ATENDIMENTO NO CENTRO DE SADE DE CASOS AGUDOS - CLASSIFICADOS COMO VERDE

314

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO V-C
FLUXOGRAMA III - ENCAMINHAMENTO DO CENTRO SADE PARA INTERNAO

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

315

Anexo VI- ATENDIMENTO NO DOMICILIO PELA EQUIPE DO PSF ANEXO VI - A


ATENDIMENTO A USURIOS EM QUEIXA AGUDA EM VISITA DOMICILIAR REALIZADA PELO MDICO E / OU ENFERMEIRO

316

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO VI - B
FLUXOGRAMA V - ATENDIMENTO A USURIOS COM QUEIXA AGUDA EM VISITA DOMICILIAR REALIZADA PELO AUXILIAR DE ENFERMAGEM

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

317

ANEXO VII ATENDIMENTO POPULAO EM SITUAO DE RUA E OUTROS EQUIPAMENTOS SOCIAIS ANEXO VII - A
FLUXOGRAMA VI - CHAMADA DIRETA DA POPULAO AO SAMU

318

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO VII - B
FLUXOGRAMA VII - ATENDIMENTO A USURIOS EM CRISE AGUDA EM ESCOLAS DA REDE PBLICA.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

319

ANEXO VII - C
FLUXOGRAMA VIII - ATENDIMENTO DO IDOSO EM INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA

320

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO VII - D
FLUXOGRAMA IX - CHAMADA DIRETA DO USURIO AO CENTRO DE SADE COM QUEIXAS AGUDAS.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

321

ANEXO VII - E
FLUXOGRAMA X - ATENDIMENTO A POPULAO EM SITUAO DE RUA

322

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO VIII - ATENDIMENTO NOS SERVIOS DE URGNCIA (UPAS) ANEXO VIII-A


FLUXOGRAMA XI - ATENDIMENTO REALIZADO PELA UPA CASOS AGUDOS CLASSIFICADOS COMO "VERDE OU AZUL"

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

323

ANEXO IX - OUTROS FLUXOGRAMAS- CASOS ESPECIAIS ANEXO IX - A


FLUXOGRAMA XII - AGENDAMENTOS PARA TRANSPORTE SANITRIO (EXAMES E / OU CONSULTAS ESPECIALIZADA)

324

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO IX -B
FLUXOGRAMA XIII- AGENDAMENTOS PARA TRANSPORTE SANITRIO DE PACIENTES QUE FAZEM HEMODILISE

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

325

ANEXO X A
FLUXOGRAMA XIV - Atendimento de urgncia Psiquitrica - Crianas e Adolescentes

326

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO X-B
FLUXOGRAMA XV - Atendimento de urgncia Psiquitrica - Adultos

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

327

ANEXO X C
FLUXOGRAMA XVII - Atendimento Clnico para portador de sofrimento mental

328

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ANEXO X D
FLUXOGRAMA XVIII - Atendimento de urgncia -lcool e Drogas.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

329

Anexo XI
PADRONIZAO DE INSUMOS, MEDICAMENTOS E EQUIPAMENTOS DOS CENTROS DE SADE NECESSARIOS AO ATENDIMENTO DE AGUDOS E DE URGNCIA

Medicaes de urgncia/emergncia para uso nos centros de sade que devero estar disponveis na sala/local de observao e caixa de urgncia/ emergncia.

330

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Material de consumo necessrio para atendimento de agudos, urgncia/emergncia nos centros de sade.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

331

Material necessrio para atendimento de agudos, urgncia/emergncia nos centros de sade.

Equipamentos e materiais permanentes necessrios para a sala/local de observao nos centros de sade

332

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Caixa de urgncia contendo:

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

333

Planilha 01 C- Consolidado Mensal das Informaes Relativas aos Encaminhamentos

Perodo:

Centro de Sade:

334

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Edistritos sanitrios xperincias dos


na organizao dos servios
Promoo em sade no Distrito Sanitrio Barreiro
Maria Carmen de Carvalho Melo - Gerente do CS Tnel de Ibirit Mirian Conceio Moreira de Alcntara - Enfermeira do CS Tnel de Ibirit Maria Cristina Fonseca - Gerente do CEREST Barreiro O processo instaurado pela Estratgia SF, ao provocar a sada dos profissionais de dentro dos consultrios para tomarem cincia dos problemas de sade no territrio, trouxe novos desafios e novas possibilidades. Entre os desafios colocados pela nova forma de abordagem destes problemas, em sua complexidade e abrangncia, podese destacar a promoo de sade, definida, segundo a carta de Otawa, como a capacitao das pessoas e comunidades para modificarem determinantes de sade em benefcio da prpria qualidade de vida. Para Minayo (2000), o conceito de promoo de sade o foco mais relevante da avaliao da qualidade de vida no mbito da sade, centrando-se na capacidade de viver sem doenas ou de superar as dificuldades dos
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

335

estados ou condies de morbidade. No captulo que trata da vigilncia e promoo sade, destaca que "se modelos so formas de organizao de aes para interveno no processo sade-doena preciso compreender o indivduo inserido em uma sociedade, em um territrio, em um grupo ou em um espao social, exercendo ou no determinado tipo de trabalho, com determinado tipo de vida, num determinado ambiente, com determinada organizao poltica e econmica, submetido a diversos riscos de adoecer e morrer, que devem ser compreendidos, atenuados e modificados com a sua participao e envolvimento". Esta compreenso no somente amplia o escopo das intervenes na perspectiva da promoo da sade como explicita a necessidade do protagonismo do usurio. Vrias experincias vm sendo desenvolvidas no Distrito Sanitrio Barreiro no campo da promoo, entre as quais cita-se a do CS Vila Cemig, com o grupo de caminhada criado para oferecer oportunidade de interao e socializao aos usurios dos grupos de hipertensos e diabticos. Sua freqncia semanal, com durao de 30 minutos e, em mdia, participam 25 usurios. A caminhada acontece no Parque das guas, que uma rea verde agradvel e de fcil acesso aos participantes, e tem causado impacto positivo no controle das doenas: melhor adeso ao tratamento, mudana para hbitos de vida mais saudveis e grande satisfao por parte dos usurios. A equipe do CS que faz o acompanhamento composta por mdico generalista e de apoio, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, um professor de educao fsica voluntrio, e o trabalho coordenado por auxiliar de enfermagem da equipe verde. A unidade oferece tambm atividades complementares como teatro de fantoches, passeios, festas, comemoraes e oficinas de cozinha alternativa.
336

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

No CS Bonsucesso foi formado o grupo de convivncia, aps a observao de que vrias usurias do servio estavam com nveis pressricos e glicmicos alterados e com alta incidncia de doenas psicossomticas e depresso. O objetivo do grupo melhorar a auto-estima, controlar os nveis pressricos e glicmicos, diminuir a ociosidade, favorecer a melhor convivncia social, alm de abordar e discutir sobre temas atuais, valorizando o conhecimento e a prtica de cada uma das participantes. O grupo formado por mulheres de 12 a 70 anos, com mdia de 20 participantes, e se rene uma vez por semana sob a coordenao de enfermeira da equipe verde. So ministrados cursos pelas prprias usurias, com realizao de oficinas de sabonetes artesanais, fuxico, flor de meia, enfeites decorativos em vasos, de cestos diversos (portarevistas, porta- canetas, etc.) e porta-retratos feitos com material reciclvel. Os trabalhos realizados so expostos em feiras de artesanato, eventos da Administrao Regional Barreiro e eventos internos do prprio CS. O resultado apresentado pelo grupo a melhora significativa no controle e adeso ao tratamento das doenas. O CS Barreiro de Cima tambm criou o grupo de convivncia, com mdia de 20 a 25 participantes, formado, principalmente, por hipertensos e diabticos, e usurios hiperutilizadores da unidade. O grupo se rene no Parque das guas para caminhadas, exerccios fsicos, danas, etc., alm de discusses sobre temas de interesse das equipes e dos participantes. Os profissionais vm observando o impacto desta ao atravs de medida dos nveis pressricos e glicmicos que tm apresentado bom resultado. Existe tambm grande satisfao dos profissionais com a realizao desta atividade fora do espao do CS, o qual permite boa convivncia em ambiente mais agradvel para se promover sade. Alm, h o grupo de convivncia do CS Urucuia, o grupo de Teatro das Agentes Comunitrias de Sade (TACS) no CS Vale do Jatob e outros que, apesar das iniciativas muito
337

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

interessantes, no conseguiram sistematizar ou medir o impacto do trabalho realizado na promoo da sade da populao. Enfoca-se, particularmente, duas experincias, em fases distintas, que tm em comum o fato de trazerem novas perspectivas para a promoo de sade: 1- O trabalho desenvolvido no CS Tnel de Ibirit - da concepo dos grupos sua realizao -, pela equipe 2, com grupos inseridos na comunidade e contando com recursos comunitrios, j vislumbra avaliao de resultados, utilizando um indicador de qualidade de vida e a avaliao dos prprios usurios participantes. Ao reconhecer que muitos determinantes de qualidade de vida se situam em outros setores que no apenas o da sade, a equipe precisou pensar estratgias para novo processo de trabalho, agregando o saber do usurio na percepo de sua prpria condio e tomando a escuta como elemento organizador de novas configuraes assistenciais. As atividades grupais se inserem nesta lgica: so oportunidades para que o profissional de sade, atravs da escuta, possa intervir em vrios contextos e tambm permitem que o indivduo, por meio da fala, da escuta de outro e de si mesmo, redimensione os significados afetivos com a potencializao de valores individuais e comunitrios e com a restaurao de laos. A percepo dos problemas individuais e coletivos e a necessidade de ressignific-los em mudana de postura so compreendidas nos grupos. A aprendizagem vai alm da mera incorporao de informaes e pressupe o desenvolvimento da capacidade de criar alternativas diante da vida. O planejamento de aes tambm vai alm dos servios de sade, pois possibilita ao usurio novo olhar ante sua realidade e perspectiva de possvel mudana. A equipe apostou na reorganizao do modelo de ateno, propondo-se a recuperar as finalidades das aes
338

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

de sade, e viu como sada modificar seu processo de trabalho baseando-se na escuta diferenciada, na intersetorialidade e nas atividades grupais com a participao de voluntrios como aliados diante da demanda do territrio. A promoo de sade, posta em ato nas atividades grupais juntamente com a abordagem individual e comunitria, compe a sistematizao do cuidado, visando atuao adequada de toda a ESF para promover a adoo de modos de vida saudveis, para intervir sobre os fatores de risco e evitar possveis complicaes nas patologias crnicas, com a conseqente melhoria do estado de sade e qualidade de vida desses usurios. A ESF 02 do CS de Sade Tnel de Ibirit vem desenvolvendo este trabalho h dois anos, organizando o acolhimento livre dirio, com dois dias da semana para o agendamento da escuta diferenciada, e, mensalmente, mediante discusso de casos junto equipe de sade mental. No fluxograma do planejamento das aes, tanto a consulta mdica quanto a de enfermagem e a discusso de casos direcionam para a consulta de enfermagem nesta medologia. A partir da consulta com escuta diferenciada os usurios so encaminhados s atividades grupais. A ESF 2 do CS Tnel de Ibirit dispe de trs grupos semanais: Convivncia/coral, artesanato e atividade fsica. So atividades desenvolvidas extramuros e com a parceria de voluntrios da prpria comunidade. O grupo de convivncia, com mdia de participao de 25 pessoas - cujo perfil, levantado pela equipe de SF, de deprimidos, solitrios, hipertensos, diabticos, obesos, desempregados -, rene-se uma vez por semana por um perodo de duas horas. Na primeira hora, so realizadas atividades diversificadas: jogos de dama, baralho, bingo; apresentao dos talentos artsticos da comunidade; discusso de assuntos de sade identificados atravs da escuta do grupo; e, na segunda hora, h a atividade do coral que atua com todos os membros da equipe,
339

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

respeitando-se o princpio da escuta diferenciada para o planejamento das atividades, e com um msico voluntrio. O grupo de artesanato coordenado pela enfermeira, agentes comunitrios de sade e quatro artesos voluntrios. Participam em mdia 35 usurios, e as atividades consistem em tcnicas de relaxamento, dinmicas de grupo, trabalhos artesanais, com a valorizao do esforo e a busca de talentos na comunidade. Os resultados apontados nestes dois grupos so: satisfao do participante, elevao da auto-estima, procura da unidade por necessidades concretas, participao ativa do usurio do sexo masculino, maior interao com a ESF e favorecimento ao desenvolvimento comunitrio. O grupo de atividade fsica rene-se trs vezes por semana e separado por ESF, tendo, portanto, trs grupos com mdia de 60 participantes por grupo. Atuam agentes comunitrios de sade supervisionados pela enfermeira e quatro voluntrios. So realizadas orientaes sobre a promoo sade, alongamento, caminhadas, dinmicas de grupo, passeios, tcnicas de relaxamento, etc. Os resultados apontados, neste grupo, alm dos j citados nos dois grupos anteriores, so a melhoria no desempenho fsico e no controle da presso arterial e do peso. Para avaliar devidamente o alcance dos objetivos propostos foi necessrio realizar estudo que demonstrasse a percepo do indivduo inserido nos grupos em relao prpria qualidade de vida. De natureza qualitativa, o estudo abordou os domnios: capacidade funcional, limitao por aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, aspectos sociais, limitao por aspectos emocionais e sade mental. Foi feita anlise comparativa dos grupos desenvolvidos no CS Tnel de Ibirit em relao percepo sobre a prpria qualidade de vida, e tambm sobre a percepo dos usurios que participam do grupo de artesanatos e dos usurios que no participam de
340
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

nenhuma atividade grupal. O grupo de artesanato apresentou valores inferiores em relao a outros grupos, porm as diferenas encontradas entre os grupos vm ao encontro do perfil dos mesmos. Apesar dos valores do grupo de artesanato serem inferiores se comparados aos outros grupos, um grupo que apresenta timos valores quando comparado com a percepo dos usurios que no participam das atividades em grupo. 2- A segunda experincia, ainda na fase de diagnstico, aponta para a implementao de aes de sade do trabalhador na Estratgia de SF iniciando cadastro das atividades produtivas domiciliares. A sade do trabalhador constitui uma rea da sade pblica que tem como objeto de estudo e interveno as relaes entre o trabalho e a sade e, como objetivos, a promoo e proteo da sade por meio de aes de vigilncia dos riscos presentes nos locais de trabalho, assim como a prestao da assistncia aos trabalhadores de forma integral no SUS. Nas ltimas dcadas, transformaes nos processos de trabalho e a desregulamentao de direitos trabalhistas determinaram a sada de muitos trabalhadores dos setores formais da economia, levando ao aumento dos trabalhadores nos setores informais, principalmente dentro dos domiclios. A execuo de atividades de trabalho no espao familiar tem acarretado a transferncia dos riscos ocupacionais para as moradias, processo conhecido como domiciliao do risco. A Estratgia de SF, que reorienta e refora os princpios do SUS atravs da eleio da famlia como principal foco de interveno, por sua base territorial, apresenta-se como possibilidade de enfrentamento desta situao. Os cadastros preenchidos pelos ACSs podem se tornar importante fonte de informao para conhecimento da situao de sade dos moradores/trabalhadores de determinada regio. Em Belo Horizonte, os cadastros atuais
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

341

no informam sobre atividades produtivas presentes na rea. Sendo assim, foi elaborado pela equipe do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador - CEREST, com a contribuio da Gerncia de Sade do Trabalhador e Coordenao Estadual de Sade do Trabalhador, um formulrio para Cadastro de Atividades Produtivas Domiciliares que consta de cinco itens de informaes sobre localizao da residncia, atividades desenvolvidas e riscos ocupacionais presentes nas atividades. H ainda quatro itens que informam sobre caractersticas sociodemogrficas e formas de insero no mercado de trabalho, alm de um campo aberto para observaes. No perodo compreendido entre junho de 2005 a dezembro de 2006, a equipe do CEREST/B treinou os ACSs de quatro unidades bsicas de sade do DS Barreiro (CS Tnel de Ibirit, Barreiro de Cima, Milionrios e Bairro das Indstrias) para o preenchimento do Cadastro Atividades Produtivas Domiciliares da rea de abrangncia. Ao todo foram preenchidos 236 cadastros, mostrando que h 308 trabalhadores que realizam suas atividades produtivas em seus domiclios. Destes, 220 (71,4%) so do sexo feminino e 88 (28,6%) masculino; o ramo de atividade predominante o da costura, seguido pelas atividades de cabeleireira e manicure; os riscos encontrados foram ergonmicos e acidente; apenas 58 (18,8%) dos trabalhadores estavam contribuindo com a previdncia social. O cadastro se mostrou adequado como primeiro passo para discusso da descentralizao das aes de Sade do Trabalhador junto s ESF, porm necessrio que seja utilizado em maior escala para futuros ajustes. Este instrumento permite a visualizao desta parcela de trabalhadores da rea de abrangncia, amplia as discusses entre as ESF e CEREST/B e possibilita o desenvolvimento de aes conjuntas entre elas.

342

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

343

Segundo Andr Levy, importante sublinhar que as mudanas sociais e as decises levam tempo para amadurecer e se preparar, se impor como necessrias e para se produzir concretamente como conduta. No DS Barreiro, tambm merecem destaque os avanos na rea de sade bucal, verificados a partir das novas diretrizes para a Ateno Bsica. Usando os espaos colegiados de gesto, o Distrito preparou e desenvolveu um processo de discusso para reordenar as aes nesta rea, em conformidade com as diretrizes do municpio. Profissionais das equipes locais, tcnicos e gerentes locais e distritais participaram, inicialmente, de um seminrio para levantamento e encaminhamento de problemas, cujo principal produto foi uma oficina para aprofundamento na anlise do processo de trabalho e dos dados de produo. Os dados e comentrios a seguir demonstram alguns resultados interessantes obtidos a partir de um simples, mas bem organizado, movimento de reflexo e gesto coletiva. 1. Oficina de sade bucal: refletindo sobre a importncia do processo de trabalho Em dezembro de 2006, foi realizada oficina com todos os trabalhadores do Barreiro (CD, Tcnico em Higiene Dental e Auxiliar de Consultrio Dentrio, totalizando 104 profissionais) que, juntamente com os gerentes locais e distritais e demais tcnicos, avaliaram os resultados relacionados ampliao do acesso e ao controle de doenas bucais. Foram comparados os dados da produo de cada CS relativos ao ms de maro (antes de ser implantado o Protocolo da Ateno Bsica em Sade Bucal e disponibilizado o ionmero de vidro para o Tratamento Restaurador Atraumtico-ART) e agosto/2006 (quando o material j estava disponvel na rede e os profissionais haviam passado por treinamento inicial). Mesmo considerando os problemas relacionados coleta e registro dos, houve entendimento de que os dados eram
344
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

valiosos por propiciarem avaliao em condies reais da sua disponibilidade. A questo que se colocou para todo o grupo foi a seguinte: a estratgia de controle das doenas bucais como conduta padro nos atendimentos, que est explicitada no protocolo e no projeto global do municpio, est sendo efetivamente utilizada pelos profissionais do Barreiro.

Grfico 1: Mdia de restauraes com ionmero de vidro nos centros de sade e no Distrito Barreiro nos meses de maro e agosto de 2006. Belo Horizonte

Os dados analisados indicam que os profissionais do Distrito aderiram e acataram a proposta de adotar o controle de infeco intra-bucal como estratgia padro em todo atendimento. O nmero de tratamentos completados (TC) do distrito tambm cresceu bastante, passando de 606 em maro de 2006 para 1007 em agosto, o que representa um aumento de 66,17% (Grfico 2). Com os dados disponveis hoje no sistema de informao da SMSA, podemos afirmar que, no perodo analisado, o acesso no distrito Barreiro foi aumentado o que, muito provavelmente, est relacionado com as mudanas no processo de trabalho em sade bucal.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

345

Cabe ressaltar que no houve, neste perodo, alterao no quadro de recursos humanos. Grfico 2: Mdia de tratamentos completados por cirurgio dentista dos centros de sade e no Distrito Barreiro nos meses de maro e agosto de 2006. Belo Horizonte

2. Ateno s crianas de zero a seis anos A SMSA-BH e a Associao Municipal de Assistncia Social (AMAS) desenvolvem um projeto denominado "Sorriso de Criana", dirigido para o atendimento das crianas entre 0 e 6 anos nas creches conveniadas com a prefeitura. Alm das aes de promoo da sade e introduo de hbitos saudveis nas creches, o atendimento clnico realizado por uma unidade mvel (nibus com consultrio odontolgico) que percorre as regionais, beneficiando cerca de 12 mil crianas em aproximadamente 170 creches. Entre maio e agosto de 2005, um levantamento de necessidades em sade bucal foi desenvolvido nestes locais e gerou um grande movimento envolvendo as creches, centros de sade, distritos e outros setores relacionados s polticas sociais, no sentido de impactar sobre o quadro epidemiolgico encontrado. O consolidado dos dados do levantamento por distritos sanitrios permitiu definir o
346

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

deslocamento do nibus odontolgico, considerando as diferentes necessidades da populao. Assim, o nibus permaneceu no Barreiro durante o ano de 2006, perodo em que esforos foram concentrados para o enfrentamento do grave quadro apresentado pelo distrito. Os resultados foram bastante satisfatrios e esto expressos, no s nos dados do atendimento, como tambm nas mudanas implantadas no cotidiano das creches (escovao dentria de rotina, cuidados maiores com a alimentao, discusso do assunto com as famlias, entre outros). A Tabela 1 demonstra a diminuio de crianas com cdigo 2 e 3 (mais graves), bem como o aumento da proporo de crianas com cdigo zero (sem necessidades) aps terem sido atendidas no nibus odontolgico. Tabela 1: Levantamento de necessidades realizado em creches do distrito sanitrio Barreiro em 2005 e 2006, antes e aps o atendimento odontolgico individual. Belo Horizonte. NOME DA CRECHE Abrigo Corao de Jesus - 2005 Abrigo Corao de Jesus - 2006 Cantinho do Amor - 2005 Cantinho do Amor - 2006 Clara e Francisco - 2005 Clara e Francisco - 2006 Instituto Esprita Eurpedes - 2005 Instituto Esprita Eurpedes - 2006 Maria Bessa - 2005 Maria Bessa - 2006 Vila Piratininga - 2005 Vila Piratininga - 2006 Total e Mdia em maro / 2005 Total e Mdia em maro / 2006 0 % 45 49 62 69 38 66 42 72 26 43 47 77 26 37 42 60 15 35 23 54 47 48 70 71 197 47 286 68 1 % 21 23 18 19 14 24 11 19 13 21 13 21 27 39 18 26 18 42 12 28 30 30 19 19 123 29 91 22 2 18 7 4 4 15 1 13 8 8 7 16 9 74 36 % 20 8 7 7 25 2 18 11 18 16 16 9 17 8 3 % 7 8 4 4 2 3 1 2 7 11 0 0 4 6 2 3 2 5 1 2 6 6 1 1 28 7 9 2 TOTAL 91 91 58 58 61 61 70 70 43 43 99 99 422 422

Fonte: AMAS / Coordenao de Sade Bucal SMSA BH

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

347

Prticas de telessade no Distrito Sanitrio Oeste


Renata Trad Campos, Neuslene Rievrs de Queiros Marlia de Azevedo Jannotti Guerra Simone Veloso Faria de Carvalho Maria das Graas Weber Cirino Sandra Silva Mitraud Ruas A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte organiza seus servios de maneira descentralizada, de acordo com a organizao administrativa da Prefeitura Municipal. So nove regionais: Norte, Pampulha, Venda Nova, Nordeste, Noroeste, Leste, Centro Sul, Barreiro e Oeste, cujos territrios representam as reas de responsabilidade sanitria, denominadas distritos sanitrios. O distrito sanitrio, portanto, responsvel pelas aes de sade prestadas populao adscrita a sua rea de abrangncia, tendo o papel de coordenar, monitorar e acompanhar a implementao das polticas de sade de forma particularizada, atendendo s prioridades de sua rea de responsabilidade. Sua atuao deve se pautar em princpios e diretrizes assistenciais como acesso, vnculo, autonomia e co-responsabilidade do usurio com o seu cuidado, atuao em equipe, assistncia integral e resolutiva, equidade e participao popular. Como rgo de gesto local dos servios de sade, o distrito sanitrio se organiza administrativamente em cinco gerncias: Gerncia de Ateno Sade; Gerncia de Regulao, Epidemiologia e Informao; Gerncia de Controle de Zoonoses; Gerncia de Vigilncia Sanitria e Gerncia de Gesto do Trabalho, as quais possuem atribuies bem definidas. Atendendo ao princpio do controle social, cada distrito possui um Conselho Distrital de Sade, formado por
348
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

representantes da comunidade, gestores e trabalhadores que, em reunies ordinrias e extraordinrias, discutem as polticas de sade e definem prioridades, garantindo, assim, a efetiva participao popular. Sob a coordenao do distrito encontram-se as unidades assistenciais que, de acordo com a caracterstica da ateno prestada, so classificadas em: Unidades de Ateno Bsica, Unidades de Ateno Secundria (Especializada) e Unidades de Urgncia, buscando atender ao princpio da integralidade da ateno. As unidades de ateno bsica esto distribudas no territrio do Distrito Sanitrio responsabilizando-se pelas aes de sade a serem desenvolvidas em sua rea de abrangncia, acompanhando uma populao adscrita. A estratgia a de Sade da Famlia cujas equipes so compostas por: 1 Mdico Generalista, 1 Enfermeiro, 2 Auxiliares de Enfermagem e 3 a 6 Agentes Comunitrios de Sade - ACS. As unidades bsicas de sade ainda contam com as equipes de sade bucal, equipes de sade mental, assim como mdicos de apoio em ginecologia, pediatria e clnica mdica. Na assistncia em Sade Mental, alm das equipes de ateno bsica voltadas para o atendimento aos portadores de sofrimento mental, esto estruturados os Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM's) para atendimento de urgncia psiquitrica (crise), Centros de Convivncia espao de convvio, de criao atravs de oficinas de artes, msica, artesanato, dentre outras, alm de uma equipe complementar, por distrito sanitrio, para ateno criana e ao adolescente em sade mental (composta de 1 psiquiatra infantil, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo). Estas atividades esto organizadas por regio. Cada unidade de sade disponibiliza populao os atendimentos de vacina, curativo, teste do pezinho, coleta de exames laboratoriais, procedimentos de enfermagem,
349

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

distribuio e orientao sobre medicamentos, consultas mdicas, de enfermagem e de outros profissionais de nvel superior, atendimento aos casos agudos e encaminhamento responsvel para urgncia/emergncia. Alm desses atendimentos, dispe de ateno domiciliar, avaliao, acompanhamento e encaminhamentos para exames e consultas especializadas. Na rea de urgncia e emergncia, a referncia para as Unidades Bsicas so as Unidades de Pronto Atendimento 24 horas. O SAMU o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia que atende as unidades de sade atravs do transporte sanitrio, e a populao, atravs da Central Telefnica 192, para atendimento de casos clnicos de risco eminente de morte ou atendimento a traumas decorrentes de acidentes de trnsito. Todos esses equipamentos municipais de sade visam a assistncia integral e de qualidade sade dos usurios do SUS-BH. As atividades de telessade vm respeitando essa estrutura organizacional. A implantao da Estratgia de SF no municpio de Belo Horizonte se deu a partir de uma rede j existente e estruturada, com os mdicos atuando como clnicos, pediatras e ginecologistas. Poucos desses profissionais possuam perfil e/ ou formao generalista, necessria implantao da Estratgia de SF. Foi necessrio mobilizar recursos para capacitar os profissionais que optaram pela Estratgia de SF. Vrias aes foram desenvolvidas para qualificar a equipe, especialmente curso de especializao em sade da famlia para mdicos e enfermeiros e cursos para auxiliares de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade e capacitaes em temas especficos com abordagens dirigidas para a ateno primria. A discusso relativa a implantao do projeto BHTelessade, enquanto instrumento de qualificao de processos assistenciais existentes na SMSA, enfatizando seu carter formativo, teve, a princpio, grande acolhida neste
350
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

contexto em que as ESF, particularmente os mdicos e enfermeiras, estavam transitando rumo ao modelo de sade de famlia, com ampliao muito significativa do seu espectro de atuao tradicional na rede bsica de Belo Horizonte ou de experincias na rede hospitalar. Grande parte das ESF, na rea mdica, foram estruturadas com profissionais que, anteriormente, j atuavam em seus CS em reas especficas: pediatras, clnicos e ginecologistas. As enfermeiras, por outro lado, de forma significativa, foram incorporadas na rede, com a implantao da Estratgia de SF, mas com experincias profissionais centradas na rea hospitalar, o que dificultou, muitas vezes, a atuao voltada para a ateno primria. Portanto, necessitava-se urgentemente de instrumentos que subsidiassem o processo de implantao da Estratgia de SF focado na assistncia primria, com abordagens muito prticas de processos assistenciais ocorridos no cotidiano das unidades bsicas de sade, na medida em que os profissionais eram confrontados com uma alta demanda de atendimento neste nvel de ateno. importante salientar que a implantao da Estratgia de SF em Belo Horizonte significou amplo processo de acesso da populao a ateno bsica, com implementao concomitante de estrutura de processos assistenciais que abriram as portas das unidades bsicas para a populao. O receio de repetir experincias de estruturao da ateno bsica com forte componente burocrtico, com limitaes acentuadas de acesso no momento de agravos importantes sade, fez com que a nfase inicial da Estratgia de SF fosse a organizao do atendimento da demanda, com processos de discusso relativos necessidade de implantao do acolhimento em todas as unidades, se possvel estruturados por ESF. Este processo incentivou as equipes a se defrontarem com as necessidades assistenciais de grande demanda por ateno bsica e fez com que viessem tona, com muita nfase, os problemas decorrentes da inadequao do processo formativo destes profissionais para conseguir exercer estas atividades no cotidiano - o grande
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

351

foco era a questo assistencial nas unidades bsicas. Atualmente, todas as ESF tm horrios programados diariamente para acolher a demanda no estruturada, alm de processo estruturado de acolhimento ao longo do dia que permite s pessoas acometidas de agravos e que necessitam de atendimento mais rapidamente sejam avaliadas no mesmo dia em que procuram a unidade. Isso vitalizou a porta de entrada do sistema, ao mesmo tempo que permite s equipes um processo de estruturao que contempla atividades de acompanhamento e promoo sade da sua populao adscrita. O processo de atuao das ESF vai configurar as especificidades e tambm ganhar com a incorporao dos recursos de telessade na rede bsica de sade de Belo Horizonte, pois h nfase muito significativa em oferecer subsdios para processos assistenciais concretos. Ser a partir deste processo de ampliao da ateno bsica que o estrangulamento da ateno secundria no municpio passar a ocupar a agenda institucional, tornandose, neste momento, a prioridade dos gestores. A expanso da ateno bsica configura situao na qual torna-se necessrio melhor aproveitamento de recursos alocados na ateno secundria, qualificando o encaminhamento para este nvel de complexidade, aumentando a resolubilidade da ateno bsica e criando mecanismos estruturados de correo de encaminhamentos inadequados, de forma gil e desburocratizada. A implantao da Estratgia de SF no significou um processo de aumento de encaminhamentos desnecessrios, como muitas vezes se pressupe. De modo geral, o percentual de encaminhamento para a ateno secundria gira em torno de 9%, perfeitamente compatvel com qualquer parmetro internacional, distribuindo-se da seguinte forma: os generalistas encaminham 14%, os pediatras 8%, os clnicos 16% e os ginecologistas 10%. Portanto, a discusso relativa incorporao de recursos de telessade na ateno bsica ocorre em um contexto de qualificao dos processos de encaminhamento, aproveitando melhor os recursos alocados do que uma aposta em expectativa de reduo importante de encaminhamentos para a ateno secundria.
352
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Na perspectiva de, efetivamente, qualificar o processo de prestao de servios na ateno bsica que se processa a discusso da incorporao de recursos de telessade no Distrito Sanitrio Oeste, piloto do projeto no municpio de Belo Horizonte. A parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, atravs das Faculdades de Medicina e Odontologia, Escola de Enfermagem e Hospital das Clnicas, possibilitou a implantao, em 2004, do projeto BH-Telessade, com duas nfases importantes: promover a educao permanente e prestar suporte assistencial aos profissionais das Unidades Bsicas de Sade, contribuindo efetivamente na organizao e modernizao do sistema pblico de sade, proporcionando melhor qualidade e resolubilidade. As duas modalidades de telessade esto em processo de utilizao no municpio: teleconsultorias e videoconferncias. Videoconferncias A opo por iniciar a implementao do telessade nas Unidades Bsicas do Distrito Sanitrio Oeste se deveu ao fato de que naquele momento todas estas unidades j se encontravam informatizadas, fazendo uso do pronturio eletrnico o que facilitou o compartilhamento das informaes entre profissionais e consultores/especialistas. A primeira unidade a contar com essa ferramenta foi o CS Vista Alegre. A divulgao dos temas, a partir do distrito, feita previamente atravs da Intranet (Frum) e informes enviados s unidades para que o pblico alvo possa organizar a agenda e participar da videoconferncia. O tempo de durao de cada sesso de, no mximo, 01 hora, sendo a freqncia mensal ou quinzenal. O uso dessa tecnologia permite que grande nmero de profissionais tenha informaes e adquira conhecimento, ao
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

353

mesmo tempo, sobre situaes novas ou emergenciais, como, por exemplo, introduo da vacina contra rotavrus na rede municipal de sade, profilaxia da raiva humana, surto de rubola, dentre outras. A disponibilizao desta ferramenta tem despertado o interesse de profissionais em apresentar suas experincias inovadoras e exitosas em projetos desenvolvidos junto a equipe, proporcionando tambm intercmbio entre equipes de unidades distintas. Observa-se que ainda h muito que se fazer para obter maior adeso a este importante recurso como ferramenta para as atividades assistenciais. Percebe-se, na Oeste, assim como no municpio, que a efetiva implementao do projeto tem demonstrado que os profissionais da rea de sade tm alta adeso no que se refere participao em teleconferncias, com temticas distintas e organizadas por categoria profissional. As unidades bsicas de sade organizam-se para participar dos eventos, mas algumas intercorrncias impedem a participao (urgncias, adoecimento de profissionais ou mesmo ausncia por algum motivo). No que se refere s teleconsultas, ocorre maior dificuldade para rotinizar processos que dependem de segunda opinio mdica ou de enfermagem. Dentre os fatores limitadores adeso a essa modalidade, segundo os profissionais, esto a dificuldade de conciliao entre as demandas da assistncia e a disponibilidade de tempo para preparo e sistematizao adequados dos casos clnicos a serem apresentados. De acordo com relato dos profissionais que j participaram das teleconsultorias, eles necessitam em mdia de 4 horas para preparo do caso, sem contar a discusso propriamente dita. Vrias estratgias tm sido tentadas pelas equipes distritais no sentido de melhorar a adeso das unidades a essa nova tecnologia: - reunio de gerentes, visando a sensibilizao dos mesmos quanto importncia desse recurso no cotidiano das unidades; - apresentao do telessade e suas potencialidades; - promoo da educao permanente e suporte assistencial aos profissionais das Unidades Bsicas de Sade, assim como contribuio efetiva na organizao e modernizao do sistema pblico de sade, proporcionando melhor qualidade e resolubilidade;
354

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

- convite aos profissionais que mais utilizam a rede de telessade para que relatem os fatores facilitadores e dificultadores na utilizao desse recurso tecnolgico. Em algumas unidades bsicas de sade, gerentes tm incentivado a participao nas teleconferncias, ajudando a reorganizar as agendas, bem como promovendo discusses no colegiado gestor local, de forma a viabilizar tambm as teleconsultas e apresentao de experincias. Diante de discusses com a equipe de regulao da unidade bsica, tm-se repensado estratgias para efetivar teleconsultorias para especialidades estranguladas (angiologia, otorrinolaringologia, neurologia , urologia dentre outras). A anlise dos fatos citados permite concluir que a modalidade de telessade est sendo incorporada processualmente organizao da assistncia local. A sua efetiva utilizao se d medida que os profissionais vo se sensibilizando para integraremna como ferramenta para sua qualificao e para maior resolubilidade da ateno primria, seja mdica, de enfermagem ou das demais profisses. O grande desafio possibilitar uma organizao que permita aos profissionais conciliar tempo de atendimento aos usurios, agenda de trabalho da Estratgia de SF e o tempo para a preparao dos casos e participao na teleconsultoria. Acreditamos que, a partir do ponto que a telessade passa a ser tambm parte do processo da reorganizao local, a divulgao de sua importncia junto populao permitir sua melhor utilizao. Dessa forma, haver insero plena da telessade como instrumento eficaz na promoo da educao permanente dos profissionais de SUS-BH, em seu prprio ambiente de trabalho, como facilitador da integrao entre especialistas, beneficiando os pacientes e tornando os profissionais cada vez mais qualificados e em permanente interao com as Universidades. Registra-se, para concluir, o depoimento da enfermeira Silvia de Freitas Cunha, do CS Vista Alegre (Distrito Sanitrio Oeste), sobre sua experincia em teleconferncia: "Percebo que a participao de profissionais da linha de frente, em atividades como esta, alm de ser motivadora para o indivduo e de valorizar o trabalho da equipe como um todo, permite a divulgao de alternativas e solues interessantes para os desafios do dia-a-dia".
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

355

Estratgia de ateno sade de populao vulnervel Distrito Sanitrio Centro-Sul


Populao carcerria A equipe especial que atende a populao carcerria de Belo Horizonte est sediada na Regional Centro-Sul, no Centro de Sade Oswaldo Cruz e iniciou suas atividades em fevereiro de 2003. Foi implantada a partir da deteco da necessidade de incluso desse segmento da sociedade em polticas pblicas de sade compatveis com as diretrizes e princpios do SUS. Para viabilizar o projeto, a SMSA estabeleceu parcerias com vrias entidades que disponibilizaram apoio estratgico como automveis para transporte da equipe, materiais, consultrios e outros. So parceiros: Ministrio Pblico, Pastoral Carcerria, Promotoria de Direitos Humanos, Secretaria de Administrao Penitenciria, Polcia Civil e Coordenao Estadual de DST/AIDS. Objetivos - Realizar aes de promoo, preveno e recuperao da sade da populao carcerria e unidades de internao provisria. - Intervir visando melhoria da qualidade de vida dentro dos crceres e a reinsero do detento na sociedade. - Buscar atendimento com maior resolutividade possvel, evitando deslocamentos desnecessrios do detento. Metodologia utilizada - Levantamento dos dados disponveis que permitiram conhecer melhor as necessidades desta populao. - Estabelecimentos das parcerias. - Criao de uma equipe especial, cuja composio semelhante equipe de ESF convencional; 01 mdico, 01
356
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

enfermeiro, 02 auxiliares e 06 ACS (selecionados na Pastoral Carcerria e contratados pela Sociedade So Vicente de Paula). Esta equipe recebeu diversos treinamentos antes do incio de suas atividades. - Levantamento dos recursos necessrios como materiais, equipamentos, medicamentos, impressos e outros . - Implantao de um centro de custos prprio na SMSA. - Estabelecimento de fluxos para atendimento da equipe, dispensao de medicamentos, apoio diagnstico, especialidades, urgncias, etc. - Estabelecimento de microrea por delegacia possibilitando acompanhamento e avaliao das aes. Fluxo do atendimento - Os ACS, em equipe de duas pessoas, realizam visitas s delegacias identificando casos que devero ser priorizados para o atendimento da equipe. - Atendimentos ambulatoriais programados semanalmente aps reunio da equipe que identifica as prioridades. - Dispensao de medicamentos prescritos nas delegacias realizada pela equipe (ACS e auxiliares) e carcereiros responsveis devidamente treinados, sob rigoroso controle de distribuio. - Coleta de material biolgico realizada pela equipe na prpria delegacia conforme cronograma previamente estabelecido. - Atendimento secundrio ( especialidades) segundo os fluxos de agendamento estabelecido pelo Centro de Sade Oswaldo Cruz. Referncias de encaminhamentos: - PAIPJ (Programa Aassitencial Integrado aos Pacientes Judicirios) que d apoio aos pacientes com problemas mentais;
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

357

- Laboratrio Centro-Sul que realiza os exames colhidos pela equipe; - Policlnica Centro- Sul para os exames radiolgicos; - Hospital Eduardo de Menezes para avaliao dos pacientes com HIV; - Hospital Jlia Kubtscheck para avaliao de tuberculoses resistentes. Perfil dos atendimentos e atividades desenvolvidas A equipe de sade de atendimento populao carcerria assiste treze delegacias localizadas em diferentes regionais do municpio, totalizando cerca de 2.073 detentos. Segundo a poltica de reforma do sistema penitencirio do governo estadual, no perodo de fevereiro de 2003 a abril de 2006 foram desativadas cinco grandes delegacias, e os presos transferidos para o sistema penitencirio do Estado (aps abril de 2006 mais cinco delegacias foram desativadas). Concomitantemente a essas desativaes, outras delegacias foram includas como o D.I. da Lagoinha, o CERESP (que hoje abriga aproximadamente 1.200 presos), a Policia Federal e a Casa do Albergado. Atendimentos realizados: - fevereiro/2003 a abril/2006 : 5.829 pessoas - Primeiros atendimentos : 4.055 - Retornos : 1.774 Foram realizados, no perodo de abril/2003 a fevereiro 2007, 5.793 exames laboratoriais como HIV, glicemias, VDRL e parasitolgicos, totalizando 1.419 presos beneficiados. 10 casos de VDRL + diagnosticados e tratados. 21 casos de TBC foram diagnosticados e notificados, ocorridas nove curas e doze transferncias para presdios . 8 casos de hepatite B diagnosticados e tratados.

358

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

14 soropositivos foram encaminhados para acompanhamento no Hospital Eduardo de Menezes. Procedimentos realizados de 2004 a fevereiro/2007 - Ultra sonografias : 27 - Endoscopias digestivas: 24 - Exames radiolgicos: 23 - Mamografias: 2 - ECG: 11 - Audiometria: 1 - Colonoscopia: 1 - Consultas especializadas: 220 - Vacinao contra gripe: 2.789 doses - Vacinao - Trplice Viral: 2.349 doses O grau de resolutividade da equipe considerado relativamente bom, uma vez que, durante o perodo apontado, puderam ser realizados cerca de 7.000 atendimentos: liberao de medicamentos, consultas especializadas que se fizeram intercorrncias, como pneumonias, hipertenso, diabetes, queimaduras, ferimentos e outros casos que puderam ser diagnosticados e tratados dentro da prpria carceragem sem necessidade de deslocamento dos presos. Dificuldades enfrentadas para realizao das atividades - Alta rotatividade dos mdicos da equipe e do enfermeiro principalmente. - Desgaste emocional intenso de todos os membros da equipe aps algum tempo de trabalho. - Precariedade do local destinado ao atendimento nas delegacias. - Dificuldade em obter escolta para acompanhamento dos detentos para realizao de exames e consultas especializadas gerando absentesmo elevado.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

359

- Superlotao das celas que compromete a eficcia do tratamento de algumas patologias como doenas de pele, infeces respiratrias e outras. - Alta rotatividade dos presos dificultando o acompanhamento e tratamento de algumas doenas crnicas e infectocontagiosas. - Falta de local adequado nas delegacias para armazenamento de medicamentos e alguns insumos. - Falta de capacitao de agente carcerrio ou outro profissional treinado para dispensao de medicamentos, particularmente os hipnticos e ansiolticos em algumas delegacias. Concluso A iniciativa de criao de uma equipe especial de ESF para atendimento populao carcerria permanece pioneira em todo o Brasil. Esta experincia foi levada a Braslia e So Paulo em eventos promovidos pelo Ministrio da Sade que trataram do tema e onde se destacou a relevncia deste projeto. Este segmento da sociedade, temporariamente, ou no, privados da liberdade, deixou de ser tratado como pria social e foi resgatado em sua condio de cidado. Ainda que sejam vistos de forma discriminada por aqueles que sofreram alguma violncia do ponto de vista fsico ou leso patrimonial, nada justifica a excluso dessas pessoas do direito manuteno de sua integridade fsica e mental e a aes que visem a manuteno de sua sade para seu retorno ao convvio social. Os nmeros exuberantes do ponto de vista quantitativo e qualitativo por si s refletem a importncia desta iniciativa. Populao em situao de rua O Centro de Sade Carlos Chagas localiza-se na rea central de Belo Horizonte, na regio hospitalar e comercial
360
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

da cidade, onde se concentra a Populao em Situao de Rua (PSR) do municpio a qual um desafio para o poder pblico em todo o mundo, e Belo Horizonte vem se preocupando com tal problema desde 1994. No Oramento Participativo de Belo Horizonte de 1994, a populao do centro da cidade, juntamente com a Pastoral de Rua, aprovou a reforma da rea fsica da Unidade Carlos Chagas, ento Centro de Referncia em Imunizao, para transformao em Unidade Bsica de Sade, cujas atividades se iniciaram em outubro de 1996, j com implantao da sade mental para principalmente realizar o atendimento a PSR da regio. No mesmo ano foram criadas equipes de abordagem de rua nas regionais administrativas da cidade, subordinadas Secretaria de Assistncia Social, que deveriam fazer o primeiro contato com a populao e dar encaminhamento s questes sociais e providenciar, junto equipe de sade, o atendimento especfico necessrio. Desde ento foi estabelecida grande parceria entre a equipe de sade e a de abordagem de rua que vem se consolidando atravs das experincias de trabalho vivenciadas pelas duas reas. Entretanto at o ano de 2002, o atendimento dessa populao era feito pelas equipes das unidades bsicas de sade, sempre que demandado pela populao geral ou por rgos pblicos, somente em casos agudos, em funo da inexistncia de poltica especfica para ateno populao em situao de rua em Belo Horizonte. Em 2000, com a implantao do Programa de Agentes Comunitrios em Belo Horizonte, foram selecionados agentes comunitrios para trabalhar no Centro de Sade Carlos Chagas, atendendo populao em situao de rua. Inicialmente, os agentes comunitrios foram selecionados entre a populao em situao de rua, porm a experincia demonstrou dificuldades no trabalho com os referidos agentes pelas suas caractersticas especficas como transtornos
361

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

mentais, uso e abuso de lcool e drogas. Foi ento estabelecido que os candidatos seleo seriam indicados por ONGs e outras instituies que trabalhassem com populao em situao de rua. Com o objetivo de melhorar seu acesso dessa populao ao sistema de sade, em 2002 foi criada, em Belo Horizonte, a primeira Equipe de Sade da Famlia para Populao em Situao de Rua (ESF-PSR) do pas. A equipe multidisciplinar (um mdico generalista, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem e quatro agentes comunitrios que monitorizam a PSR que dorme na regio central da cidade, nos abrigos e repblicas existentes para tal fim). No h unanimidade entre servios e pesquisadores quanto ao conceito de Populao em Situao de Rua. Para a Equipe da Sade da Famlia do Centro de Sade Carlos Chagas ( ESFPSR) o pblico alvo so os pacientes que dormem nas ruas da regio central da cidade e / ou nos abrigos. Uma das caractersticas mais marcantes dessa populao o nomadismo, o que demonstrado pela equipe que tem carter dual, ao mesmo tempo em que acompanha muitos pacientes crnicos funciona como pronto atendimento para essa populao. Diferentemente da populao geral, a PSR composta principalmente por homens em idade produtiva. Segundo o Censo do IBGE 2002, no Brasil existem 48,8% de homens, enquanto na populao de rua essa percentagem chega a 78,5%. Acredita-se que uma das explicaes para essa distribuio desigual seria a de que os homens so menos aceitos pela sociedade quando desempregados e no tm o campo de trabalho dos servios domsticos. Somente 1,2% dos pacientes cadastrados na equipe do CS Carlos Chagas tem menos de 14 anos. Entende-se que tal situao ocorre porque: indivduos nessa faixa etria apresentam menos doenas crnicas, o que faz com que procurem o servio apenas para patologias agudas, no preenchendo critrios para cadastramento; a grande maioria tem casa na
362
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

regio da grande BH, alternando rua/casa e buscando atendimento tambm nos CS prximos a suas residncias; e a regio central de Belo Horizonte mais hostil s crianas e adolescentes em situao de rua, no sendo a rea de maior concentrao delas. A PSR do municpio apresenta pequeno nmero de idosos pelo fato de haver mortalidade precoce dessa populao e tambm acesso aposentadoria, aps os 65 anos, acredita-se. A equipe do CS Carlos Chagas avalia que, aps os 35 anos, essa populao comea a apresentar aspectos geralmente prprios da terceira idade: doenas crnicas degenerativas avanadas, perda de acesso ao emprego e necessidade de suporte social maior. Estudo realizado no CS, atravs de pesquisa em pronturios, demonstrou grande prevalncia de psicoses nos moradores de rua (26,17%, se feita comparao com a populao geral, 3%). A rua parece ser uma alternativa diante da dificuldade da sociedade em sustentar em casa o paciente com transtorno mental. A prevalncia do vrus do HIV 8,3 vezes maior que na populao geral o que d mostras da grande vulnerabilidade dessa populao, da falta de acesso a informao e aos insumos bsicos para preveno. O coeficiente de incidncia de tuberculose 4,9 vezes maior do que na populao geral, o que talvez possa ser explicado pela aglomerao em albergues e pela baixa imunidade provocada pela desnutrio e uso de drogas. Entre as especificidades do trabalho da equipe h a nfase na conquista da autonomia dos pacientes. Os pacientes em situaes mais graves so classificados de acordo com escala de autonomia, criada pela equipe, que leva em conta a situao fsica, mental e social. Semanalmente os casos so revisados, visando ao monitoramento e implementao de medidas que contribuam para o aumento da autonomia dos pacientes. At o momento inmeros pacientes j subiram nesta escala de autonomia.
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

363

Dentro do rol de opes utilizadas pela equipe para o ganho de autonomia temos: aumento da freqncia de consultas; consultas nas diversas clnicas como odontologia, clnica mdica, ginecologia, psiquiatria, psicologia, consulta de enfermagem, encaminhamentos para documentao, abrigamento, capacitao e recolocao profissional, acompanhamento a consulta e exames especializados, reunies com parceiros das diversas reas como assistncia social, judicirio, entre outros, aes de promoo como distribuio de preservativos, participao em grupos de doenas sexualmente transmissveis, vacinao e outros encaminhamentos necessrios. Outra especificidade no trabalho a tentativa de desburocratizao do acesso equipe, o que feito com atendimentos, sem muitas barreiras e no menor prazo possvel, a usurios etilizados ou mesmo intoxicados por outras drogas, e concentrao do maior nmero de servios dentro da prpria unidade. Atualmente o maior problema enfrentado pela equipe cuidadora da populao em situao de rua talvez seja a dificuldade em transferir para as equipes tradicionais da SF, os usurios que, uma vez alcanada sua autonomia, passam a morar em endereo fixo. Desta forma, um dos objetivos da equipe tem sido o maior entrosamento com as demais equipes de Estratgia de SF dos diversos CS de Belo Horizonte o para referenciamento responsvel de tais usurios. A prevalncia de doenas estigmatizantes indica grande vulnerabilidade dessa populao no conjunto da populao geral de Belo Horizonte e do pas. Estudos demonstram que os moradores de rua encontram grandes barreiras para terem suas necessidades de sade atendidas, implicando em grande uso de servios de urgncia e emergncia, onerando ainda mais o SUS. A melhoria do atendimento a essa populao vem sendo buscada atravs da implementao de alguns pressupostos do SUS-BH tais como: acessibilidade, intersetorialidade, humanizao e qualificao da ateno.
364
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Experincia consolidada de regulao assistencial Distrito Sanitrio Leste


At o primeiro semestre de 2003, o processo de regulao nas unidades de sade da GERSA-L era centrado na especialidade de cardiologia e no se tinha conhecimento real da demanda reprimida nas diversas especialidades, assim como do tempo de espera para o agendamento das mesmas. No segundo semestre de 2003, foi formada comisso de regulao distrital, com representantes da GERASA, GEREPI e URS, com o objetivo de conhecer, acompanhar, monitorar e avaliar, do ponto de vista qualitativo e quantitativo, essa demanda em nvel distrital e local, no somente nas especialidades mdicas, como tambm nas especialidades odontolgicas e exames de apoio diagnstico. Foram realizados vrios encontros at se chegar a uma planilha mensal, incluindo manual de orientaes de preenchimento, contemplando as especialidades consideradas mais estranguladas e tambm o apoio diagnstico, em que, inicialmente, foram escolhidos exames, antes sob a governabilidade distrital, para a possibilidade de se adequarem as cotas de acordo com a demanda reprimida. Estratgias de implantao - Apresentao e discusso com os gerentes dos CS da planilha de regulao - Encontro com os agentes administrativos dos CS, responsveis pelo agendamento das consultas especializadas, para apresentao e discusso dos documentos Planilhas (Anexos 1 e 2) e Manual de Preenchimento. - Sensibilizao dos trabalhadores dos CS responsveis pela regulao clnica, realizada pelos gerentes.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

365

Acompanhamento Inicialmente o processo foi difcil de ser incorporado pelas unidades, por ocasionar mudanas na rotina dos CS quanto a forma de recebimento e arquivamento das guias de encaminhamentos e pela necessidade de se ampliar a regulao para as demais especialidades alm da cardiologia. Entre os fatores dificultadores citam-se equipes de Estratgia SF incompletas em alguns CS, rodzio de profissionais, irregularidade no envio das planilhas. Teve-se a oportunidade de conhecer as demandas reprimidas diferenciadas em algumas unidades, possibilitando avaliao junto ao gerente e/ou equipe dos fatores envolvidos, dando suporte quando necessrio, o que permitiu maior visibilidade do processo de regulao em cada CS. Considera-se que tal processo somente se consolidou completamente em 2006 e, hoje, ampliaram-se as fontes de dados que permitem avaliao comparativa entre as informaes fornecidas pelos CS e pelas planilhas e as verificadas atravs da fila eletrnica do SISREG. Avanos Avalia-se que ocorreram avanos: ampliao da regulao clnica para todos os encaminhamentos da ateno secundria; distribuio de cotas de apoio diagnstico (endoscopia, mamografia e ultrassom plvico/obsttrico) de forma mais dinmica com o objetivo de se reduzir a demanda reprimida; discusso com as equipes e relao mais prxima com os trabalhadores dos CS estabelecendo vnculo de parceria e trabalho compartilhado; consolidao e encaminhamento das avaliaes realizadas pelas URS e CS quanto a falta de referncia/
366

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

contra-referncia e a qualidade do preenchimento das guias. Concluso A regulao assistencial do DS Leste exigiu muita habilidade e persistncia de todos os nveis envolvidos. O documento "Recomendaes para reorganizao das aes relativa regulao de consultas especializadas, procedimentos e exames de mdia complexidade - SMSA" serviu como instrumento facilitador na aproximao entre o DS e as unidades bsicas de sade, como tambm na regulao da patologia clnica, alm de ter proporcionado a melhoria da qualidade e da priorizao dos encaminhamentos, abrindo as portas para um processo de regulao assistencial. Sabe-se que h muito a ser feito, mas tambm h a certeza de que o real conceito de regulao foi ampliado para um grupo maior de trabalhadores e gestores e, hoje, contam-se com parceiros neste processo, possibilitando maior avano.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

367

Anexo I

368

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Anexo II

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

369

370

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Distrito Sanitrio Nordeste - Grupo Temtico da Criana e do Adolescente


O grupo temtico da criana e adolescente do DS Nordeste (DISANE) surgiu em setembro de 2005 numa tentativa de promover discusso colegiada e sistematizada sobre a sade da criana e do adolescente. Anteriormente eram feitos fruns de discusso assistemticos, com representatividade de mdicos e enfermeiros somente, enfocando temticas clnicas, especialmente as pneumolgicas. Entretanto, percebeu-se que questes referentes prtica assistencial envolvem outras categorias profissionais e exigem um olhar integral. Alm disso, mesmo com protocolos institudos pela SMSA-BH desde 2004, e relatrios mensalmente elaborados GEREPI/NE apresentando dados relativos ao acompanhamento da sade da criana e da mulher no perodo gravdicopuerperal, a assistncia ainda encontrava-se com alguns problemas no que diz respeito s aes de vigilncia sade. A assistncia sade do adolescente era pontual, com poucas experincias de grupos de jovens, predominando o atendimento individualizado, principalmente quando havia fisiopatologia instalada. Outro fato, que ressalta a preocupao recorrente no acompanhamento da criana e do adolescente, eram os altos ndices de mortalidade infantil nos anos de 2004 e 2005, quando o DISANE se encontrava no 2 lugar em relao aos demais distritos sanitrios de Belo Horizonte. Desde ento a equipe tcnica do DISANE vem buscando estratgias para reorganizar o processo de trabalho em sade, tentando aproxim-lo das diretrizes propostas pelo BH-VIDA: Sade Integral. Dentre as alternativas levantadas, foi considerada pertinente a criao de espaos de discusso, onde os profissionais das diferentes categorias, que atuam na assistncia, pudessem refletir sobre as aes implementadas e o impacto delas na qualidade de vida da populao adscrita. A mudana do processo organizacional, segundo Franco (2001), ocorre na medida em que o trabalhador
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

371

desafiado a repensar a sua prtica profissional, refletindo sobre o que faz, como faz, se o que faz responde satisfatoriamente s diretrizes da organizao e sua realizao profissional, propondo avanos nas situaes onde h limitaes individuais ou coletivas. Assim, a criao desse espao de discusso coletiva tambm deveria proporcionar um processo de educao permanente. Nesse sentido acredita-se que o DISANE tem importante papel de assessoria e acompanhamento das equipes locais para uma assistncia de qualidade. O grupo temtico, enquanto um projeto do DISANE, visa integrar os profissionais que trabalham com o mesmo pblico para planejar aes e realiz-las de maneira mais otimizada, considerando a realidade do trabalho dirio dos profissionais dos CS e elegendo a pedagogia da problematizao como metodologia norteadora das discusses. Objetivos do projeto apontar situaes/problemas que vm influenciando na assistncia prestada criana e ao adolescente, a partir do relato dos profissionais dos CS; elaborar propostas de interveno, utilizando o planejamento estratgico e a informao dos bancos de dados do Sistema de Informao em Sade como instrumentos de sistematizao das aes a serem implementadas e traando metas e mecanismos para avaliar tais aes; discutir as aes e os fluxos contidos no protocolo, visando readequ-las conforme a realidade local dos CS; implementar a discusso de casos clnicos, abrangendo as diferentes fisiopatologias que envolvem a sade da criana e do adolescente; integrar os profissionais de sade do CS, DISANE, SMSABH e servios de referncia (Hospital Sofia Feldman - HSF,
372
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

PAM Padre Eustquio) envolvidos na assistncia a criana e ao adolescente; trocar experincias entre todos os atores envolvidos neste espao de discusso colegiada, valorizando as experincias satisfatrias e considerando-o um frum de educao permanente. O grupo composto por pelo menos um profissional de cada CS, tendo a representao do pediatra e/ou um membro da ESF, um representante da UPA, pelo menos um representante dos gerentes e um tcnico da GEREPI e da GERASA; mantm a mdia, por encontro, de 23 participantes de diferentes categorias profissionais (psiclogos, dentistas, assistente social, mdicos generalistas, pediatras e enfermeiros), alm de representantes do DISANE, da coordenao da sade da criana e do adolescente da SMSA-BH e dos servios de referncia da rede assistencial (HSF e PAM Padre Eustquio) Proposta metodolgica O grupo temtico da criana e adolescente do DISANE tem como eixo estruturante discutir as situaes reais do cotidiano do processo de trabalho em sade, no contexto do BH-VIDA: Sade Integral. Nesse sentido, a proposta metodolgica considerada adequada ao cenrio, levando os participantes a refletirem sobre sua prtica assistencial, a pedagogia crtico-reflexiva problematizadora em que autores como Bordenave e Paulo Freire tm contribuies importantes. Para Bordenave (1994), a problematizao consiste numa pedagogia que utiliza o mtodo do arco descrito por Charles Maguerez. Na concepo de Paulo Freire, a problematizao representa a 3 etapa do seu mtodo (FEITOSA, 1999). A pedagogia da problematizao sinaliza elementos fundamentais na construo do processo ensino/ aprendizagem idealizados para a educao permanente dos profissionais de sade. Ela prope nfase na
373

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

participao e questionamentos relevantes a partir de situaes problemas reais, buscando solues originais e criativas. Nessa proposta pedaggica no to importante a transmisso fiel de conceitos, frmulas, receitas e procedimentos, rotinas e hbitos fixos e tambm no se separa a transformao individual da transformao social, ao contrrio ela deve desenvolver-se em situao grupal. "O educando no mais receber solues prontas, mas participar da construo de um conhecimento voltado para a soluo de problemas da realidade, convivendo com as diferenas comuns a qualquer equipe de trabalho" (SILVA, et al. 2003, p.73). Nesse sentido, o grupo temtico da criana e adolescente, partindo das premissas da pedagogia da problematizao, instituiu algumas diretrizes que so perseguidas durante os encontros. A primeira delas consiste no pacto de convivncia enquanto estratgia para estabelecer acordos em relao aos encontros, participao dos profissionais, ao horrio e ao uso da metodologia para que a relao entre os participantes seja democrtica e construtiva. Os temas so trabalhados nas modalidades de disperso e concentrao. Assim, o momento de concentrao representa o dia do encontro, no qual se inicia a discusso de determinada temtica, levantando as percepes dos participantes, s vezes apresentando trabalhos elaborados durante o momento de disperso e determinando a tarefa para o prximo encontro. Este o momento da troca, das discusses, dos embates e dos encaminhamentos, ou seja, o espao onde os profissionais que vivenciam realidades semelhantes, porm em locais diferentes interagem. No momento de disperso, os participantes so desafiados a executarem certa tarefa, referente temtica escolhida, em seu local de trabalho. hora de exercerem o papel de multiplicador, de observar a realidade, de promover discusses no local de trabalho e agregar os profissionais que l atuam para refletirem sobre a prtica assistencial.
374

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Outra diretriz necessria para a continuidade dos encontros o registro da seqncia de atividades e dos resultados das discusses realizadas, o qual entregue a cada participante como forma de acompanhamento histrico de toda a construo elaborada pelo grupo. Alm disso, esta diretriz permite que os participantes possam utilizar o material na discusso a ser feita em seu local de trabalho. O resgate, a cada encontro, das discusses anteriores representa, tambm, ponto fundamental, pois demonstra os passos seguidos pelo grupo at o momento, demonstrando a direo das discusses e situando todos os participantes. Percebe-se que tal diretriz desenvolve o sentido de continuidade e construo proposto pela pedagogia da problematizao. A valorizao dos participantes enquanto sujeitos do processo de construo consiste tambm em diretriz norteadora do grupo temtico. A estratgia principal empregada pelos facilitadores fazer que os participantes expressem suas percepes e relatem o seu modo de implementar as aes de sade e, ao mesmo tempo, questionem e comparem as experincias dos demais colegas com a teoria apresentada. A partir do grupo temtico reconhece-se que tanto o processo educativo quanto o processo de trabalho em sade se do durante a interao entre sujeitos, devendo promover a reflexo, desenvolver a conscincia crtica e visar a transformao de uma realidade dada. Os encontros O grupo temtico da criana e adolescente, durante o perodo de setembro de 2005 a outubro de 2006, realizou doze encontros onde desenvolveu, principalmente, temticas norteadas pelos passos propostos pela agenda de compromisso da criana e do adolescente. Assim, as principais discusses foram: construes j estruturadas como o Protocolo BH-VIVA CRIANA e os relatrios da GEREPI/NE, pois o relato dos profissionais demonstrou o desconhecimento em relao ao protocolo e ao referido relatrio. Portanto, a forma de
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

375

organizao do trabalho das ESF e dos CS influencia na aproximao e utilizao desses instrumentos, conseqentemente refletindo na qualidade da assistncia prestada. Ao avaliar esses instrumentos, foram levantados os principais fatores dificultadores: problemas na comunicao entre os profissionais e difcil acesso ao protocolo e aos relatrios fornecidos pela GEREPI/NE; desorganizao do processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia e entre os demais profissionais do CS; falta de estrutura fsica e de recursos materiais no CS; falta de trabalho em equipe; enfoque no atendimento ao caso agudo em detrimento das aes de promoo sade; sobrecarga de trabalho; e a cultura da populao que valoriza o atendimento mdico-centrado. Foram analisadas, passo a passo, as atividades propostas pelo protocolo para acompanhamento da linha do cuidado da criana, desde o nascimento saudvel at as doenas prevalentes e a abordagem de risco. Props-se que cada profissional avaliasse juntamente com os profissionais de seu CS os passos do protocolo, comparando-os com a organizao do trabalho institudo, ressaltando a organizao, os aspectos facilitadores e dificultadores para a implementao deste tipo de assistncia, ou seja, que cada profissional respondesse as questes: o que avanou? por que no avanou? Aps as apresentaes, houve apontamento dos problemas e de alguns encaminhamentos, dos atores envolvidos nas atividades propostas e de algumas aes e observaes. Ficou evidente que os direcionamentos apontados necessitam de discusses especficas para a elaborao dos meios de como intervir nas situaes/problemas. Embora existam problemas que so de governabilidade dos servios de referncia, tambm havia questes que dependiam exclusivamente de mudanas no modo de agir dos profissionais dos CS. Entretanto, nesses encontros no se iniciaram discusses especficas referentes sade do adolescente; resultados da chamada vacinal implementada nos CS no 1 semestre de 2006; troca de experincias, fortalecimento da rede de contato e servios e aproximaes necessrias no que diz respeito assistncia a esse pblico alvo, j que nos encontros do grupo temtico houve participao de membros dos servios de referncia, como a coordenao da sade da criana e do adolescente da SMSA-BH, da maternidade HSF e do PAM Padre
376

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Eustquio. Esse fato possibilitou, dentre outros: apresentaes sobre as diretrizes do protocolo pelos membros da coordenao da sade da criana da SMSA-BH; explicitao dos servios ofertados pela maternidade de referncia (tambm ocorreu uma visita tcnica maternidade de referncia, onde os membros do grupo conheceram de perto o servio; participao da pneumologista de referncia dos CS em relao assistncia "criana que chia", assim como discusses sobre o protocolo e casos clnicos; e o relato de experincias pela professora e acadmicas da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com os profissionais do CS So Paulo na assistncia s crianas desnutridas; planejamento estratgico enquanto ferramenta a ser utilizada para organizao da assistncia, sendo realizado um exerccio para aproximar os participantes deste instrumento. Breve avaliao O grupo temtico da criana e adolescente do DISANE considerado experincia positiva de acordo com as avaliaes expressas pelas gerncias distritais que participaram do projeto. Assim, propem-se outras modalidades de grupo temtico enfocando a sade da mulher e do idoso, os quais representam propores significativas dos usurios dos servios e necessitam de sistematizao das discusses junto aos profissionais que realizam essa assistncia. Essa experincia vem contribuindo tambm com a discusso do novo documento da ateno bsica apresentado para a rede assistencial, desde maio de 2006, pois utiliza a mesma abordagem pedaggica. Entretanto, sabe-se que mesmo com a implementao desse frum, existem ainda limitaes no que diz respeito assistncia sade da criana e do adolescente, pois as transformaes so processuais e devem partir do desejo dos sujeitos envolvidos nessa realidade, considerando as diferentes instncias da rede assistencial. Alguns participantes apontam como fatores dificultadores do processo de discusso no grupo temtico: dificuldade de liberao de alguns profissionais para a participao nos encontros em alguns CS; acmulo de trabalho, dificultando a participao nos encontros
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

377

e na realizao das tarefas; dificuldade para reunir a equipe do CS para discusso das tarefas; morosidade na discusso e apresentao das tarefas durante os encontros; dificuldades para resgatar informaes dentro do CS devido a falta de habilidade na utilizao dos sistemas de informao em sade. Dentre os fatores que facilitaram esse processo citaram-se: troca de experincias com profissionais de outros CS, como forma de nortear possveis solues; visibilidade aos problemas velados; estmulo s aes de coleta de dados da rea de abrangncia dos participantes, contribuindo no diagnstico de sade; processo de comunicao estabelecido entre os coordenadores e o grupo, estimulando a participao e a construo dos encontros; participao de vrias categorias profissionais; e os locais dos encontros serem de fcil acesso, com boa rea fsica. Consideraes finais O espao coletivo foi criado, a aposta foi lanada. Percebese que o caminho escolhido tem gerado bons resultados. Entretanto, necessrio mant-lo da mesma forma como se cultiva uma planta que precisa de gua, da luz do sol e da terra com os seus nutrientes para sua sobrevivncia. Sabe-se que o caminho longo, mas navegar preciso. Percebe-se a importncia da efetivao dos espaos de discusso em alguns CS, promovendo o envolvimento entre os profissionais. O fortalecimento da rede assistencial, alm da valorizao das experincias bem sucedidas so metas primordiais a serem perseguidas nos prximos encontros, corroborando com a proposta do novo documento da ateno bsica. Assim, para o ano de 2007 tm-se as seguintes temticas a serem desenvolvidas: avanar nas discusses referentes sade do adolescente; continuar exercitando o uso da informao em sade e do planejamento estratgico enquanto ferramentas para a organizao da assistncia; desenvolver habilidades para conduo dos grupos operativos; e discutir temticas emergentes na assistncia sade da criana e do adolescente, como psiquiatria e psicologia infantil, hipertenso arterial infantil, obesidade, violncia na infncia, padro alimentar do escolar e atendimento s crianas especiais.
378

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Integrao entre poltica de sade mental e a Estratgia de SF Distrito Sanitrio Noroeste


Artur Emlio de Carvalho - Mdico Generalista do C.S. Santa Maria Maria Eliza de Vasconcelos Silva - Gerente do Centro de Convivncia Carlos Prates Romana Avelar Marinho - Referncia Tcnica da Gerncia de Ateno Sade Rosa Maria Vasconcelos - Gerente do CERSAM Rosnia Aparecida da Silva - Mdica Generalista do C.S. Pedreira Prado Lopes "A Poltica de Sade Mental no se circunscreve a um projeto/modelo assistencial de sade, nem simplesmente desospitalizao (um dos pilares da luta antimanicomial); as iniciativas desta poltica concernem ao campo da cultura, esfera do contrato poltico social e jurdico, s organizaes e movimentos sociais, tendo o governo municipal como instncia catalisadora, organizadora e executora desta multiplicidade, numa perspectiva intersetorial." Sendo assim, constituda uma rede de ateno ao portador de sofrimento mental, substitutiva lgica manicomial, composta por equipes bsicas de sade (equipes de sade da famlia, equipes de sade mental, profissionais de apoio), CERSAMs(1) e CERSAMI(2) (CAPS/ MS), equipes complementares de ateno criana e adolescente portador de sofrimento mental, centros de convivncia, servio residencial teraputico, incubadora de empreendimentos econmicos e solidrios e o projeto
379

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

"Arte da Sade", inserida dentro de um contexto sciogeogrfico onde vivem os usurios. Em 2003 a implantao efetiva da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) em Belo Horizonte propiciou solo frtil para a aproximao com a poltica de sade mental. Os principais pontos de encontro com o modelo proposto, inseridos nos princpios e diretrizes do SUS, so: - o territrio - como ordenador poltico e social dos servios e aes, que no est dado, mas algo a construir; - o trabalho em equipe - como instrumento de superao do paradigma mdico centrado, atravs do trabalho multidisciplinar, propiciando a troca de saberes; - a clnica - como ampliao do vnculo e responsabilizao, capilarizando as aes, envolvendo diversos atores com a construo de projetos teraputicos singularizados. Nesse cenrio, o Distrito Sanitrio Noroeste, na efervescncia da consolidao dessa rede, constitui o Colegiado Distrital de Sade Mental, composto por representantes (gestores e trabalhadores) de todos os servios. um espao, trabalho que acontece por microreas (agrupamento de CS, geograficamente prximos), onde se discutem as implementaes da poltica, reorganizam-se e acompanham-se os vrios fruns de discusso do processo. Esta estratgia utilizada pelo DS Noroeste para o planejamento de suas aes, como base para a locao das equipes de sade mental, referncia para os CS que compem a referida microrea; o que facilita a discusso, por todos os atores envolvidos, de caso a caso e a construo conjunta do projeto teraputico Marco importante nesse processo foi a reorganizao interna do CERSAM Noroeste, cuja prtica impunha o
380
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

desafio de extrapolar os muros do servio para chegar ao territrio dos usurios e tambm aos CS e suas equipes parceiros necessrios ao enfrentamento da lgica manicomial. Era evidente que uma prtica restrita aos momentos da crise temerria e insuficiente. Uma tomada de deciso se apresentava com fora: seguir adiante, acompanhar o movimento dos usurios ou estagnar na inoperncia de uma prtica que desconsidera e no v que o mundo do usurio mais amplo. Foi ento que o CERSAM decidiu assumir, efetivamente, o lugar (responsabilidade) estratgico de centro de referncia, iniciando o processo de reorganizao interna, trabalhando com profissionais de referncia, no somente para os usurios, mas tambm para as unidades de sade, dividindo a equipe em referncias por microreas, para que o servio pudesse operar a multiplicao e facilitar as aes imprescindveis prtica antimanicomial: multiplicar o contato dos profissionais do CERSAM com os profissionais dos CS, aumentando as oportunidades de aproximao, conhecimento e explorao dos recursos destes "territrios vivos" que abrigam nossos usurios, de maneira a mantlos vinculados ao servio, sem torn-los estrangeiros em seu prprio bairro; multiplicar e estender a responsabilizao pelos portadores de sofrimento mental, atravs de clnica ampliada e compartilhada que, at pouco tempo atrs, era responsabilidade exclusiva das equipes de sade mental; enfim, ampliar a tecitura dos caminhos do usurio na rede. Para implantao de tais mudanas foram adotadas algumas estratgias: discusso ampla e colegiada com a equipe de como se daria o processo e onde se pretendia chegar, simultaneamente com o distrito sanitrio e com as unidades de sade sobre a proposta; criao de espaos sistemticos para conversas dos profissionais do CERSAM, referncias de uma microrea, entre si, com os
381

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

profissionais dos CS para a viabilizao e consolidao do processo de trabalho, com o cuidado de no ceder ao risco de fragmentao que tal processo pode trazer. Encontrado solo fecundo, na rede, para a efetivao dessas propostas, o CERSAM Noroeste continua tecendo "um tecido bonito de se ver, variado e colorido" , mostrando ser possvel a construo de "caminhos" - projetos teraputicos - que permitem aos portadores de sofrimento mental transitar pelos diferentes dispositivos da rede, segundo a necessidade de cada um e a particularidade de cada momento, de modo que "a unicidade das peas no impede o colorido dos mosaicos". A tecitura continua, agregando ao mosaico da rede, o novo servio de ateno s crianas e aos adolescentes, com a implantao no Distrito Noroeste do CERSAM infantil (CERSAMI) que, como equipe complementar, vem se organizando nessa mesma perspectiva de referenciamento da equipe por microreas. Nas unidades de sade, a integrao das equipes de sade mental com as equipes de sade da famlia no se d, exclusivamente, pela regra, nem pela benevolncia dos profissionais envolvidos, mas necessidade trazida pelos usurios, uma vez que, junto com as "velhas demandas" (hipertenso, diabetes e tantas outras...), trazem suas insatisfaes com a vida, com o ambiente violento no qual residem, com a privao de recursos essenciais e com o sofrimento gerado pelo "no dormir" e por "vozes que os atormentam". O modo como os profissionais da ateno bsica acolhem tais necessidades torna-se imperioso, porque, ainda que ousssem no ouvi-las, os usurios insistem em reintroduzir "sua dores" no passveis de serem medidas, auscultadas, palpadas, pois a misria humana insiste em se apresentar a todos e em todos os lugares. Portanto, temos que nos implicar, de fato, na efetivao do

382

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

cuidado integral da pessoa que nos procura partilhando responsabilidades, saberes e angstias tanto entre os profissionais da equipe de sade da famlia e da equipe de sade mental quanto entre o prprio usurio e sua famlia. Neste contexto de construo, o DS utiliza vrias estratgias para fomentar e consolidar a integrao: concentrar as reunies por microrea no mesmo espao e dia da superviso clnica (que acontecem de 21/21 dias), buscando viabilizar a participao de todos (gestores e trabalhadores) a partir de organizao das agendas e da assistncia local; promover sensibilizao e capacitao da equipe de sade da famlia pelas equipes de referncia em sade mental da microrea na abordagem ao portador de sofrimento mental garantir a superviso clnica com a participao dos profissionais das equipes de sade mental, sade da famlia e profissionais de apoio; discusso itinerante de casos clnicos entre os profissionais das ESF e as referncias das equipes de sade mental (dos CS, CERSAM, CERSAMI, Centro de Convivncia); construo conjunta do acompanhamento do caso pela ESM de referncia com a ESF, individualmente em consulta compartilhada; visita domiciliar compartilhada entre os profissionais das equipes de sade da famlia e de sade mental, conforme a necessidade do indivduo e/ou de sua famlia; promover a participao dos profissionais nos cursos de capacitao em sade mental organizados pela Secretaria Municipal de Sade - BH. Mesmo com o envolvimento do conjunto de gestores e trabalhadores na busca da consolidao de um servio

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

383

de ateno ao portador de sofrimento mental, pactuado, descentralizado e humanizado, alguns desafios e reflexes ainda se impem. A rede no existe por si mesma, a trajetria dos usurios "capturados" (acolhidos) em suas necessidades que faz essa rede acontecer. Assim o primeiro desafio consolidla, efetivamente, enquanto uma "rede de conversao afetiva" em constante movimento. Entre outros desafios, essa "rede de conversao afetiva", que se constri no dia a dia, exige a contnua fomentao da capacidade dos profissionais, seja em servio seja em outras iniciativas complementares, dinmicas o suficiente para mant-los atualizados e ajud-los a desenvolver habilidades. Igualmente desafiador a premncia de sensibilizar os profissionais ainda afastados deste movimento de integrao, convidando-os a assumir o compromisso que lhes cabem. No menos importante manter os espaos de discusso e de encontros entre os trabalhadores de sade mental e sade da famlia, garantindo a presena de todos, mesmo que em esquema de rodzio, no obstante as agendas estranguladas. Para tal, necessrio equipes completas e estveis, garantidas por uma adequada poltica de recursos humanos. De fundamental importncia, tambm, que todos os gestores locais se apropriem, impliquem e viabilizem, efetivamente, a consolidao da parceria ESM(3) e ESF(4). Outros desafios que se apresentam: ampliar o nmero de atores envolvidos no atendimento ao portador de sofrimento mental, buscando na cultura e no esporte o resgate de suas possibilidades de vida - papel importante da intersetorialidade; consolidar o papel dos enfermeiros como atores essenciais na acolhida desse usurio;
384

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

efetivar a participao do agente comunitrio de sade - elo imprescindvel entre o usurio e a equipe - no seu papel de desvendar o territrio com seus moradores e realidades; promover a autonomia e co-responsabilizao do usurio no tratamento; garantir o "cuidado integral" ao portador de sofrimento mental; evitar prticas que levem a "psiquiatrizao" e "medicalizao" de situaes individuais e sociais que retratam o mal-estar da vida cotidiana; consolidar o lugar do Centro de Convivncia como dispositivo importante na rede, um dos pontos de partida para a reinsero social; fortalecer o processo de reinsero social dos portadores de sofrimento mental; organizar a ateno sistematizada aos usurios de lcool e drogas; consolidar a ateno criana e adolescente portador de sofrimento mental e implantar, neste distrito, o projeto "Arte da Sade". Enfim, a tecitura continua ... Inauguram-se novas formas de trabalhar, fortalecendo algumas j estabelecidas, descortinando outros caminhos possveis, estabelecendo parcerias realizveis, com a contribuio, participao e o fazer de todos, singularmente, com toda a sorte de medos, incertezas, insurreio e seduo que o novo gera, mas que o diferente, com o qual no estamos habituados, desperta-nos e tem o potencial de mobilizar, mesmo em meio do improvvel, a construir as nossas prprias sadas, na procura de oferecer

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

385

uma ateno sade cada vez mais de qualidade e voltada s reais necessidades da populao da Regional Noroeste. "... porque a vida agora e cabe aos que vivem encontrar as direes, no importa o nmero de tentativas ... ... nesse encontro que nos transformamos e nos transformando que ns nos encontramos." (Escpio Cunha Lobo) Distrito Sanitrio Noroeste - Secretaria Municipal de Sade / PBH Populao Total (Censo 2000) = 338.334 habitantes 18.550 hab. em reas de risco muito elevado 54.029 hab. em reas de risco elevado 164.302 hab. em reas de mdio risco 101.346 hab. em reas de baixo risco Rede Assistncial 20 Centros de Sade (Unidades Bsicas de Sade) _ 74 Equipes de Sade da Famlia _ 8 Equipes de Sade Mental 26 Equipes de Sade Bucal 1 CERSAM 1 Centro de Convivncia 1 CERSAMI 1 Equipe Complementar de ateno sade da criana e adolescente

386

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

4 moradias do Servio Residencial Teraputico Servios de Apoio : Farmcia Distrital Laboratrio Distrital Central de Esterilizao 1 Unidade de Referncia Secundria - PAM Padre Eustquio

Relatos de experincias
Relato 1: Na ESF 2 do Centro de Sade Santa Maria, Distrito Sanitrio Noroeste, trabalhamos h dois anos e meio integrados concepo de desospitalizao dos pacientes da sade mental. At entrar em contato com a Estratgia de SF deparei-me, ao longo da vida acadmica e profissional, com a velha lgica do atendimento doena mental no SUS, a lgica do isolamento, dos maus tratos, da privao de conforto, do sedentarismo, da falta de atividades, da tristeza e angstia dirias por que passavam os doentes mentais nas instituies em que fiz parte do quadro clnico. Foi com alegria e renovao de nimo que recebi o meu cargo na Prefeitura de Belo Horizonte para cuidar daquela populao. Hoje, os pacientes recm-sados de instituies manicomiais recebem prioridade no atendimento, sendo acolhidos e encaminhados ao consultrio em qualquer momento que cheguem ao CS com suas demandas caractersticas. Alm da ateno dispensada no Centro de Sade, recebem visita domiciliar para que possamos entender como funciona o universo das famlias de cada paciente, para que possamos intervir em suas vidas, de modo fisiolgico, respeitando as caractersticas de cada
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

387

microcosmo existente dentro daquelas casas. Atravs de esforo conjunto com os apoios fornecidos pela psicloga do CS e do psiquiatra de nossa microrea, encontramos meios de sensibilizar as famlias a acolher os pacientes em seu seio, mostrando a elas que estamos juntos no enfrentamento das dificuldades do dia a dia, no processo contnuo de aprendizado de convivncia com aqueles pacientes. Entendemos que essas pessoas pertencem s suas famlias e no ao CS ou aos hospitais e que, por isso mesmo, devemos fornecer com entusiasmo, desprendimento e dedicao o suporte necessrio para a continuao de suas vidas no mbito familiar. Temos recebido da Prefeitura o apoio necessrio para o trabalho em questo, pois, a todo momento, somos chamados a fazer cursos de educao continuada na rea de psiquiatria, psicologia e psicofarmacologia. Todos os dias, por nossos consultrios e dependncias passam pacientes psicticos graves, portadores de neuroses diversas, drogaditos, vtimas de violncia fsica e social de todos os tipos, pessoas confusas em busca de socorro para suas vidas, etc. Am do aparato tecnolgico necessrio, de todo conhecimento e experincia profissional devidos, temos a certeza de que necessitamos, na verdade, de ouvilas em seus prantos interiores e dialogar com elas com vontade de curar, ajud-las a encontrar ou reencontrar seus caminhos de vida, fazendo o exerccio de se implicar com o seu sofrimento, desde a paciente com problemas conjugais at o psictico que alucina. Solues so necessrias e para isso no podemos nos fechar para essas pessoas como detentores do verdadeiro saber, mas devemos ser ouvintes que pegaro as falas, captaro os gestos, sentiro o momento em questo por que passam aquelas vidas e, em equipe, uma equipe formada por familiares e profissionais das mais diversas reas de atuao do saber humano, encontraro caminhos h muito
388

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

perdidos ou esquecidos, cheios de dvidas, de dores, de infortnios e faro a caminhada ficar mais leve, menos sufocante ... ainda que o sofrimento teime em querer aparecer, elas no estaro sozinhas ... estaro sendo ouvidas, medicadas, e convivendo em sociedade com chances reais de cura ou melhora. Mdico Generalista do C.S. Santa Maria Relato 2: O portador de sofrimento mental, desde o incio da minha atuao na equipe, foi percebido como mais um cidado da rea de abrangncia e portanto nosso paciente - na sua totalidade de pessoa humana, com possveis e mltiplas demandas e necessidades ao longo de sua vida - constituindo a sua abordagem psquica como mais uma das diversas intervenes necessrias, e por isso, acompanhar este usurio no me causou estranheza, conquanto, apontou minha prtica clnica mais desafios a serem enfrentados. Inicialmente, ele bateu nossa porta, atravs de suas queixas orgnicas ou do desejo de "trocar sua receita", e desde sempre me neguei a ser simplesmente reprodutora das mesmas, de forma acrtica, sem procurar conhecer os reais motivos da prescrio e sua indicao, ou sem inteirarme da histria da pessoa ou saber da repercusso deste tratamento na vida dela - que nos procurava, no primeiro momento, no af de reabastecer sua farmcia domiciliar. Vi- me, ento, impelida a capacitar-me, o que um processo contnuo e infindvel, nos assuntos da sade mental e a oferecer minha escuta a estas pessoas - no soube o que dizer e nem o que fazer muitas vezes - ao ouvir histrias de vidas to sofridas e excludas - com pedidos de ajuda para sanar sofrimentos orgnicos, psquicos, sociais, afetivos, enfim,
389

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

inmeros e complexos, exigindo o trabalho e a colaborao da equipe do centro de sade e de outros servios e setores. Senti-me provocada a buscar aliados, dentro e fora da unidade de sade, para em um esforo coletivo, atender de forma mais integral, humanizada e resolutiva o nosso usurio, no me ocupando exclusivamente de suas queixas do corpo, mas oferecendo-lhe a oportunidade de expressar seus medos, angstias, insatisfaes com a vida, alucinaes, delrios, falta de sono e de perspectivas e tantas outras faltas ... muitas irresolveis e geradoras de sofrimento nele e em ns trabalhadores. Neste percurso, deparamos com algumas dificuldades ainda a serem transpostas, como transferncia de responsabilidade e no-comprometimento com o usurio por parte de alguns profissionais da rede; capacitao insuficiente de muitos de ns; o no querer ou falta de afinidade, de alguns colegas, para lidar com portador de sofrimento mental; diferentes objetivos teraputicos entre profissionais e servios; longo tempo de consulta, para contemplar avaliaes de outros aspectos, alm da sade mental; equipes incompletas e rotatividade de profissionais, o que inviabilizou a permanncia do psiquiatra na nossa equipe de sade mental de referncia; modelo ainda muito mdico-centrado, sem explorar as potencialidades de todos os integrantes da equipe (agente comunitrio de sade, auxiliar de enfermagem, etc); falta de suporte familiar; fragilidade das redes sociais; "vitimizao" e "cronificao" de alguns pacientes; oportunidades insuficientes ou subaproveitadas de encontros entre as equipes da sade mental e as equipes de SF, nos quais vivenciamos nossa capacitao sendo construda de forma dinmica, compartilhada e circular, e tambm carncia de momentos de reavaliao e correo de rumos. Uma parceria profcua e ainda com grande potencial de produo de frutos, em maior escala que as colheitas atuais, firmou-se entre ns, as psiclogas de referncia e o
390

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

CERSAM (Centro de Referncia de Sade mental) da Regional Noroeste, especialmente na figura dos psiquiatras deste servio. Sentimo-nos acolhidos nas nossas dificuldades e inmeras incertezas, avanamos no desfazer de nossas inseguranas, floresceu o sentimento de pertencimento, de grupo, de no estarmos sozinhos e identificamos e reconhecemos aliados, companheiros, pessoas com quem dividir a dvida e a dor... Pouco a pouco, presenciamos com satisfao, o delinear de uma rede de pessoas e servios na qual sabemos, cada um, os nossos papis, mas estes no so fixos, dependem da necessidade do usurio e do nosso vnculo com o mesmo nossos pacientes com sofrimento mental grave no transitam apenas no CERSAM - pois eles precisam estar nos lugares e com os profissionais capazes de oferecer-lhes o cuidado requerido num dado momento de suas vidas. Nesta trama, temos encontrado, at ento, o suporte para cumprir nosso papel, obviamente, que carecemos tecer alguns laos, reforar outros e participar com mais freqncia e regularidade de fruns de trocas, nos quais consigamos consolidar, ainda mais, a construo de projetos teraputicos que avancem alm dos sintomas, no sentido da reinsero social e familiar. Tudo est ainda em curso ... no existem protocolos de como fazer ... mas tenho grande convico de que o interagir das pessoas , no somente da sade mental e sade da famlia, mas de toda rede, que , e ser capaz, de produzir um cuidado em sade de excelncia, para todos os usurios, bem como satisfao profissional para ns trabalhadores. Mdica Generalista do Centro de Sade Pedreira Prado Lopes

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

391

Implantao da Estratgia de SF no Distrito Sanitrio Norte 100% de populao SUS dependente


Adjany Ximenes Diniz Antonely Henriques Abjaud Ktia Magalhes Almeida Silva Marli de Oliveira Silva Nilton Csar Rodrigues Silvana Benjamim Guimares Vanessa Maria Lopes Wilke O presente estudo busca contribuir para a reflexo sobre a implantao Estratgia de Sade da Famlia em um grande centro urbano, mais especificamente em um distrito sanitrio com cobertura de 100% da populao, relatando o desenho organizacional e o conjunto de experincias da ateno bsica, os desafios, inovaes e potencialidades a partir do programa. Para isto, achamos necessrio situar o Distrito Sanitrio Norte (DISAN) dentro do municpio de Belo Horizonte e fazer um breve resgate do histrico dessa implantao. O municpio de Belo Horizonte dividido administrativamente em nove regionais, e a diviso territorial dos distritos sanitrios obedece lgica dessas regionais. A Regional Norte compreende uma rea de 34,32 Km e limitase com as Regionais Nordeste, Pampulha e Venda Nova e com o Municpio de Santa Luzia. Caracteriza-se por apresentar o maior potencial de expanso demogrfica da cidade, devido existncia de extensas reas verdes, tendo sido local escolhido para assentamentos e vrias invases. Esta ocupao desordenada, aliada franca expanso populacional, sobrecarrega a estrutura da rede de ensino, do sistema de sade e do transporte pblico. Apresenta uma precria rede de servios, lazer e comrcio, oferta reduzida
392

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

de empregos, caracterizando-se como uma regio dormitrio. O censo do IBGE (2000) apontou uma populao residente de 193.764 habitantes, dos quais 53% apresentam risco de vulnerabilidade social elevado e muito elevado, e apenas 4% de baixo risco. Trata-se de uma populao com 6% de analfabetos/alfabetizao informal e 47% com ensino fundamental incompleto, sendo que 51% das famlias recebem at 3 salrios mnimos. Esse quadro, associado desestruturao do padro familiar, faz com que essas pessoas apresentem um alto ndice de vulnerabilidade social. Antes da implantao da Estratgia de SF, o DISAN era composto por 14 unidades bsicas de sade (UBS), uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA-N), um Hospital Filantrpico conveniado ao SUS (Hospital Sofia Feldmann), uma farmcia distrital, Central de Material Esterilizado (CME) e Centro de Convivncia em Sade Mental. A assistncia na rede bsica, baseada no modelo biomdico, era prestada, essencialmente, por mdicos das clnicas bsicas (clnica, pediatria, ginecologia) e equipe de enfermagem, com acesso atravs de demanda espontnea com nmero limitado de consultas/procedimentos. O quadro de recursos humanos era insuficiente e mal distribudo no distrito, assim como na cidade toda. O DISAN, pelas caractersticas citadas acima e por sua localizao perifrica, apresenta uma dificuldade histrica de lotao e fixao de profissionais. Por outro lado, esses fatores favoreceram o rompimento com o modelo assistencial anterior e maior adeso do corpo tcnico gerencial na implantao da Estratgia de SF, por acreditar no potencial de incremento de recursos humanos, uma vez que a SMSA optou pela priorizao das reas de maior risco. Outro fator motivador e facilitador foi a possibilidade de cobertura pela Estratgia de SF de 100% da populao da Regional Norte, em razo da pequena populao de baixo risco caracterizar-se tambm por ser usuria do SUS.
393

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Desta forma, o DISAN participou das discusses que antecederam a implantao da Estratgia de SF na cidade, o que culminou com a deciso de constituir as trs primeiras equipes de SF de BH no CS Primeiro de Maio, no ano de 2001, quando de sua reabertura, j na lgica da Estratgia SF. A implantao em larga escala das outras equipes de sade da famlia propostas ocorreu em 2002. O desafio da construo do novo modelo, em 2002, centrou-se em conseguir a estruturao das 59 ESF, previstas para o DISAN, de acordo com os critrios populacionais e de risco de vulnerabilidade social, elaborados pelo Ministrio da Sade com adaptaes da SMSA/BH. As reas fsicas das unidades precisaram ser reestruturadas e ampliadas para essa implantao. Foram criados dois novos centros de sade (Lajedo e So Toms) e outros dois necessitaram da locao de imveis prximos para a instalao de anexos, uma vez que suas estruturas fsicas no comportavam ampliao para acolher um maior nmero de equipes. Para a adscrio da populao s ESF foi necessria reorganizao das reas de abrangncia, baseada em uma nova diviso dos setores censitrios do IBGE. O incio da Estratgia SF foi facilitado pela existncia dos agentes comunitrios de sade, lotados nos CS desde julho de 2000, com a implantao do PACS. Neste novo cenrio, esse profissional passa a ser um ator extremamente importante na construo da Estratgia SF, com a sua integrao como membro da ESF e reafirmao do seu papel de interlocuo com a comunidade e com os equipamentos sociais existentes. Essa implantao demandou um dilogo com a comunidade e com os profissionais sobre o que seria o programa e o papel de cada profissional na equipe. Foi preciso definir conceitos para implantao do modelo, como por exemplo, o que seria um mdico generalista. Por isso foram realizadas vrias reunies na tentativa de esclarecer e sensibilizar a populao sobre a proposta de sade da famlia. A implantao das ESF significou ampliao do acesso dos usurios da norte ateno bsica e, com isso, a
394
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

comunidade no demonstrou rejeies significativas ao atendimento do mdico da famlia, ocorrendo resistncia apenas nas poucas unidades onde havia profissionais atuando em suas especialidades, especialmente pediatria e ginecologia. A adeso dos profissionais efetivos foi significativa, embora tenha sido necessria a substituio de vrios profissionais contratados. Entretanto isso no significou facilidade na mudana do modelo assistencial, refletindo no processo de trabalho. O curso de especializao em sade da famllia contribuiu para essa mudana, mas no foi determinante. Os profissionais de apoio (que no aderiram Estratgia SF) tambm tiveram dificuldades para se adequar ao novo modelo assistencial, sentindo-se "ameaados" pelo mdico generalista. Destacamos como fatores determinantes para essa mudana o perfil profissional e o incentivo gerencial. A articulao da Estratgia SF com as reas de apoio (clnicas bsicas, sade mental e prticas no alopticas, odontologia) tem ocorrido ao longo da implantao, com discusses e redefinio do papel de cada profissional em relao Estratgia SF. Em relao sade mental, o investimento maior foi no sentido da capacitao de todos os profissionais das equipes, visando apreenso do projeto de sade mental do municpio e estabelecimento de novos fluxos e adequao do processo de trabalho ao novo modelo de assistncia. Posteriormente, iniciou-se a implantao das equipes de sade bucal (ESB) em que, diferentemente das ESF, no houve um grande incremento de recursos humanos, em funo da forma de financiamento do MS e da dificuldade do Fundo Municipal de Sade (FMS) em assumir todo o investimento necessrio, inclusive em rea fsica e equipamentos. Isto tem dificultado repensar a sua prtica e efetivar a vinculao e integrao do trabalho das ESB com as ESF. A expectativa e cobrana dos usurios do SUS so maiores sobre a Estratgia SF por estarem em um grande centro urbano e por existir um controle social efetivo atravs dos
395

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

conselhos locais, distritais e municipais de sade e j terem tido acesso ou informao de possibilidade de cuidados no nvel secundrio e tercirio. Alm disso, a percepo e a incorporao da ateno bsica como coordenadora da linha do cuidado so recentes. Com isso, operar dentro desta perspectiva tem sido um desafio para os gestores, profissionais de sade e para os prprios usurios. Por ser uma estratgia nova, suscitou muitos momentos de reflexo objetivando conhecer o trabalho que estava sendo implantado. O Distrito Norte realizou vrios seminrios nos centros de sade e depois seminrios distritais. Nos primeiros, realizados em 2002, a discusso principal foi o perfil epidemiolgico do territrio da ESF e a anlise da implantao inicial. Para surpresa, apesar da rotatividade de profissionais, especialmente mdicos, percebemos que as equipes conseguiram se apropriar do conceito de territrio, sendo que vrias conseguiram mudar processos de trabalho na lgica da adscrio, vinculao e responsabilizao com planejamento das atividades e planos teraputicos para famlias. At mesmo na odontologia houve experincias extra-muros, com grande impacto na ampliao do acesso. Nos seminrios posteriores, a discusso central direcionou-se para as questes dos avanos alcanados e dos desafios de se estar sempre recomeando, devido a rotatividade dos mdicos ser um problema persistente. Com o tempo, a singularidade e ao mesmo tempo a pluralidade do modelo de BH foram se desenvolvendo. A implantao da Estratgia SF na capital foi marcada pela dificuldade de aliar a demanda espontnea demanda planejada. Existia uma histria de organizao da ateno bsica no municpio que no foi abandonada e nem colocada de lado como na maioria dos municpios pequenos. Isto fez com que se criasse uma "crise de identidade" do programa, relatada na fala de muitos profissionais que vinham de outros lugares e diziam que aqui no se faz Estratgia SF. Mas no podamos abrir mo do
396

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

acolhimento e de tudo que significou avano no acesso, da humanizao, do vnculo, da responsabilizao da ateno bsica at ento. Nem se podia abandonar todos os projetos da ateno criana, mulher, sade mental, sade bucal, etc. A estratgia foi ampliar o olhar e assimilar as possibilidades trazidas com a implantao das ESF e de sade bucal. A SMSA buscou muito a troca de experincias com outros municpios e estabeleceu momentos/espaos de consultoria, em que amos desvendando e registrando nosso processo de trabalho e as diferentes possibilidades e prticas executadas no mesmo centro de sade. O caminho escolhido direcionou a um modelo de Estratgia SF diferenciado para Belo Horizonte que trouxe leituras diferentes da realidade e determinou reflexes sobre a nossa prtica, em que muitos gerentes ficaram questionando qual o seu papel dentro da Estratgia SF, criando organizaes prprias do trabalho das equipes. Neste primeiro momento, fazer gesto, no novo cenrio, exigiu do gerente capacidade de adaptao, sensibilidade para criar e administrar os novos conflitos e investimento por parte da SMSA para criar espao coletivo de elaborao. Apesar dos avanos, o desafio da implantao da estratgia SF em um grande centro urbano como BH impe ainda o enfrentamento de grandes problemas sociais relacionados falta de infra-estrutura bsica e de organizao do cotidiano: saneamento, lixo, habitao, transporte coletivo, espao de lazer, violncia, desemprego, baixa escolaridade e a busca da populao de cidades vizinhas e do interior por cuidados de sade. Aliado a isto, a competio salarial dos mdicos entre as cidades vizinhas, com a possibilidade de flexibilizar carga horria de trabalho, um desafio a ser vencido. O centro de sade passou a constituir-se, cada vez mais, o lugar da relao da populao com o poder pblico, onde so trazidos todos os tipos de problemas e necessidades por demanda espontnea ou pelos ACS no seu trabalho no territrio. Esta escuta de todos os problemas da abrangncia de cada equipe, que se diferencia de acordo com a
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

397

realidade de cada territrio, muitas vezes considerada como um peso muito grande, onde os rudos so sempre relatados da seguinte forma: o centro de sade est com a "porta muito aberta". Diante disso, os servios de sade esto tendo que apreender e buscar, de todas as formas, a construo da rede de servios e da to necessria intersetorialidade. Ainda assim, vemos, na nossa rede, muitas experincias de trabalhos das ESF organizando grupos de convivncia, grupos de trabalhos manuais, festas tpicas, etc, por no ter alternativas locais prximas que possam ser usadas no trabalho intersetorial. Para isso preciso interlocuo entre as diferentes instituies de polticas pblicas como forma de garantir a integralidade de atendimento ao cidado. A diversidade de aes e atividades desenvolvidas pelos centros de sade a partir da estratgia SF nos leva a pensar que limites foram rompidos e a questionar se os caminhos esto corretos. A sade tem que fazer tudo isto? A ESF, constituda por um enfermeiro, um mdico, dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis ACS, tem que dar conta de todas as questes que interferem na sade? Como o novo modelo de assistncia reorganiza a ateno bsica trazendo a sua ampliao e qualificao, tendo como atributo bsico a integralidade do cuidado, faz-se necessria a reestruturao dos nveis secundrio e tercirio. Nestes quatro anos de programa na cidade, percebe-se que um grande desafio se aponta (aparecendo tambm como fator dificultador para o alcance da integralidade): o acesso ateno secundria. H vrias demandas, muitas sem capacidade operacional de resposta. Alm disso, imprescindvel ainda avanar na construo e fortalecimento de metodologias de monitoramento e avaliao, como forma de interferir decisivamente nas prticas de sade, seja no cuidado, seja na gesto. Ainda h de se continuar investindo tambm na educao continuada dos profissionais da rede, como estratgia de fortalecimento da sade da famlia, bem como da capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade.
398
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

DS Pampulha: implantao da Estratgia de SF em rea com 50% de cobertura


O Distrito Sanitrio Pampulha o segundo maior de Belo Horizonte em extenso com uma rea de 46,03 km2. Contrastando com as atraes tursticas e luxuosas manses existentes na orla e reas nobres, a Pampulha apresenta reas de risco em aglomerados e famlias em situao de vulnerabilidade social nos setores considerados de baixo risco. Possui 142.602 habitantes (dados do censo de 2000 IBGE), sendo 52,2% dos habitantes (74.507) residentes em rea de risco e 47,8% em rea de baixo risco. Outra caracterstica peculiar da Pampulha o grande nmero de setores censitrios extensos resultando em reas de abrangncia das unidades bsicas de sade tambm extensas. A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), implantada em 2002 em Belo Horizonte visando a cobertura integral sade da populao das reas de risco, no incluiu a populao que mora na rea de baixo risco, constituindo isso um grande desafio, pois esta populao tambm demanda atendimento nas unidades de sade. Para o atendimento da populao, o DS Pampulha possui oito Cs, 24 Equipes de Sade da Famlia (ESF). A populao varia de 4.259 a 34.074 pessoas por rea de abrangncia conforme mostram a Tabela 1 e o Grfico 1.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

399

Tabela 1 - Distribuio da populao por rea de abrangncia dos CS de acordo com o ndice de vulnerabilidade sade - SMSA, 2003.

*01 ESF atende a populao da Regional Noroeste

400

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Grfico 1 - Distribuio da populao por rea de abrangncia dos Centros de Sade da Regional Pampulha de acordo com a cobertura pelo PSF - SMSA, 2003

Inicialmente foram utilizados os dados do censo do IBGE de 1996 para implantao das ESF,e,no final de 2002, odas as ESF previstas para a Pampulha j estavam trabalhando. Em 2003, quando o ndice de vulnerabilidade sade foi atualizado com os dados do censo 2000, muitos setores censitrios foram reclassificados. Com isto duas vaqas de ESF que estavam trabalhando no CS Santa Amlia foram remanejadas para outras regionais devido mudana na classificao do risco. O atendimento a populao de baixo risco sempre foi grande preocupao dos gestores e trabalhadores desta Regional. O receio de termos dois modelos de ateno em uma mesma unidade sempre esteve presente. Com o
401

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

objetivo de conhecer melhor os usurios, quantitativa e qualitativamente, realizamos em agosto de 2003 um estudo da procedncia dos usurios atendidos em todos os CS, no perodo de uma semana. Este estudo apontou que 71,6% dos atendimentos das unidades foram para residentes em rea de risco (Tabela 3 e Mapa 1). O atendimento populao residente em rea de baixo risco variou de 0,1 a 65,4% do total do atendimento por Centro de Sade, e a mdia foi de 28,4%. Foram registrados 10.028 motivos de atendimentos, sendo os principais: farmcia, 28% e consulta agendada, 22%, conforme mostra aTabela 4.
Tabela 3: Distribuio percentual dos atendimentos de residentes na Pampulha por Centro de Sade de atendimento

402

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Mapa 1 - DISTRIBUIO ESPACIAL DOS ATENDIMENTOS DOS CS DA PAMPULHA SEGUNDO O LOCAL DE RESIDNCIA - 07 a 13 DE AGOSTO DE 2003

Tabela 4: Distribuio dos registros de residentes na Pampulha, segundo o motivo de atendimento.


Motivo de atendimento Farmcia Consulta agendada Acolhimento Informao / orientao Consulta especializada Vacina Coleta Medidas de dados vitais Resultados de exames Outros % 28 22 14 8 6 5 4 4 3 6
403

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Este estudo deixa claro a necessidade de uma estratgia para atendimento desta populao, vez que a implantao da Estratgia SF no estava prevista para estes usurios. Entre os anos de 2003 a 2006, o Distrito Sanitrio trabalhou junto aos CS com o objetivo de construir uma estratgia para organizao do processo de trabalho tendo em vista esta realidade. Os CS foram organizadas e atualmente podemos dividi-las em trs grupos de acordo com a cobertura da Estratgia SF na rea de abrangncia, a capacidade operacional instalada e o critrio utilizado para atendimento populao de baixo risco: Grupo 1: CS So Francisco e CS Confisco tm 100% de cobertura da Estratgia SF. Grupo 2: CS Itamarati, CS Ouro Preto, CS Santa Rosa e CS Santa Terezinha utilizaram o critrio de diviso desta populao, que varia de 3.599 a 19.877 habitantes (Tabela 1 e Grfico 1), entre as ESF. Grupo 3: CS Dom Orione e CS Santa Amlia utilizaram o critrio de referenciamento para equipe de apoio que composta por 01 enfermeiro, 01 ou 02 clnicos, 01 ginecologista e 01 pediatra, todos com carga horria de 20 horas semanais. Apesar do critrio de organizao ser diferente, existem pontos que so comuns: Em todas essas unidades a diviso da rea j passou por vrias mudanas visando distribuir a populao de forma mais equnime entre as ESF. sempre um enigma para a ESF qual realmente esta populao sob sua responsabilidade. O nmero de pronturios abertos para esta populao est sempre aumentando. Os usurios queixam da forma diferente que so atendidos.
404
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

A falta de ACS para todos os setores. H referenciamento da populao de baixo risco e no h adscrio ESF. As aes de vigilncia so realizadas de forma diferente, de acordo com a adscrio ou no estratgia SF. Atualmente estamos trabalhando junto s equipes dos CS na atualizao do cadastro de todas as famlias usurias, independentemente da adscrio Estratgia SF. Queremos, com isto, aprofundar o conhecimento desta clientela que nos procura e ento criar novas estratgias para o seu atendimento. Este planejamento dever ser feito unidade por unidade, pois apesar de muitas caractersticas serem comuns, o nmero de usurios de cada uma delas bem diferente. Informalmente j sabemos que houve crescimento populacional significativo em diversas reas, pois a Regional Pampulha tem um dos maiores ndices de crescimento populacional de Belo Horizonte. Em algumas unidades este processo est mais avanado pois j conseguimos definir a necessidade de mais ACS tanto para setores de risco quanto para setores de baixo risco onde o nmero de idosos acamados e de famlias que recebem o benefcio do Programa Bolsa Famlia justifica esta necessidade. As oficinas realizadas nas unidades de sade para discusso do documento da ateno bsica tm identificado a necessidade de outras intervenes para a melhoria do atendimento da populao e maior satisfao dos trabalhadores. Acreditamos que na continuidade da discusso do processo de trabalho com as equipes locais, na atualizao do cadastro j iniciada, aliadas participao popular, encontra-se o caminho para estas mudanas, sempre nos pautando nos princpios da universalidade, integralidade e eqiidade do SUS.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

405

Integrao entre rede assistencial de urgncia e ateno bsica: a experincia de Venda Nova
A partir da implantao da Estratgia da Sade da Famlia (ESF) no municpio de Belo Horizonte em 2002 e a conseqente responsabilizao das Equipes de Sade da Famlia (ESF) pelo atendimento ao usurio em caso agudo, percebe-se em Venda Nova queda constante e progressiva nos atendimentos em clnica mdica realizados na Unidade de Pronto Atendimento de Venda Nova (UPA-VN) (Grfico 1). Com o objetivo de garantir o acesso dos usurios aos servios de sade, nos seus mais diferentes nveis, a UPAVenda Nova, m 2004, iniciou trabalho com lgica nova, buscando estabelecer uma comunicao entre UPA e Centros de Sade, contribuindo com a responsabilizao da ESF e a co-responsabilizao do usurio, consolidando a linha do cuidado e, conseqentemente, estabelecendo vnculo com o usurio. Como os perfis de atendimentos de urgncia so semelhantes em todo o mundo, em diversos pases construram-se protocolos e rotinas para classificar, agilizar e qualificar a entrada do paciente aos servios de urgncia. Baseada em classificaes internacionais de risco e em algumas experincias nacionais, o grupo de estudos em urgncia de Belo Horizonte elaborou seu projeto, considerando o perfil epidemiolgico e a estrutura da rede bsica do municpio. Em 2004 adota-se na UPA-VN o "Acolhimento com Classificao de Risco" (ACR) para o atendimento do adulto, que j tinha sido implantado como projeto piloto na UPA Oeste. Inicialmente, na UPA-VN o ACR acontecia durante 84 horas por semana, sendo incrementada em 2005 para 120 horas semanais em todas as UPA's.

406

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Grfico 1. Atendimentos realizados na UPA-VN em clnica mdica em maro de 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 e 2006

O fluxograma abaixo esquematiza o fluxo do usurio na UPA-VN com o emprego do ACR. A admisso do paciente feita na recepo pelo auxiliar administrativo que a passa para o enfermeiro que est responsvel pelo ACR. O auxiliar de enfermagem afere dados vitais do usurio, e o enfermeiro faz a escuta qualificada usando o protocolo. Em caso de dvidas, o mdico de apoio acionado e classifica o caso junto com o enfermeiro.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

407

Internacionalmente, a classificao de risco utiliza cores para identificar as diferentes categorias de risco: Vermelho: risco iminente de morte - emergncia; Amarelo: processo agudo ou crnico agudizado sem risco de morte iminente que, na maioria das vezes causa grande sofrimento ao paciente e, se no tratado, pode levar a situao de emergncia; Verde: sem risco de morte, porm com necessidade de consulta mdica nas prximas 24 a 48 horas; Azul: atendimento eletivo; dever ser programado no CS. A UPA-VN tem buscado junto aos seus profissionais trabalhar tambm a "urgncia sentida", considerando o sofrimento do usurio, pois todos tm o direito de sentir-se agudamente doentes, embora no se trate de uma urgncia clnica. Para consolidar o ACR, a UPA-VN, alm de reunies internas com seus trabalhadores, programou e realizou encontros nos CS com as Equipes SF, gerncias e coordenaes clnica e de enfermagem da UPA. O ACR foi tambm apresentado e discutido no Colegiado do Distrito Sanitrio e no Conselho Distrital de Sade. A partir do ACR, nota-se, na UPA-VN, reduo acentuada no atendimento da no-urgncia na clnica mdica principalmente no perodo diurno, o que reflete nitidamente a pactuao dessa nova abordagem com os CS (Grfico 2).

408

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Grfico 2. Atendimentos diurnos em clnica mdica na UPA-VN em urgncia, emergncia e no urgncia nos meses de maro de 2004, 2005 e 2006 (classificao de risco a partir de 2004).

Fonte: UPA-VN

Grfico 3. Atendimentos de no-urgncia diurnos em clnica mdica X pediatria na UPA-VN em maro de 2004, 2005 e 2006.

Fonte: UPA-VN

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

409

Entretanto, essa mudana no perfil de atendimento na clnica mdica no se observa na pediatria, que ainda no contemplada com o ACR (Grfico 3). Em 2005, mediante convnio da Secretaria Municipal de Sade com a Faculdade Estcio de S e por definio da gerncia da UPA-VN, foi desenvolvido pelos estagirios da Escola de Enfermagem trabalho de classificao baseada na gravidade, utilizando-se o AIDPI (Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia) com os pacientes da pediatria. A idia surgiu da necessidade de um protocolo de classificao disponvel para se evitar que crianas com sinais de gravidade ficassem na fila de espera. Dessa forma, eliminou-se o atendimento por ordem de chegada, sendo que as crianas classificadas com a cor amarela passaram a ter prioridade sobre as classificadas com a cor verde. Este trabalho mostrou resultados semelhantes aos encontrados na mudana de perfil do atendimento da clnica mdica depois da implantao do ACR para o adulto. Desde 2005 esta classificao realizada anualmente durante o inverno, perodo em que h aumento na demanda por consultas na UPA, principalmente devido a doenas respiratrias. Nota-se, portanto, a necessidade de implantao do ACR tambm na pediatria, buscando-se vnculo com o CS e consolidao do cuidado em todos os nveis. Relatos: "Antes do ACR, quem definia quem aguardava e quem entrava na urgncia eram os profissionais da recepo. Isto fazia com que muitos pacientes piorassem o seu estado geral, pois os profissionais no eram capacitados para tal procedimento. Hoje, com o ACR, muita coisa mudou. O profissional capacitado e respaldado por um protocolo tira essa urgncia da fila e faz a priorizao no atendimento,
410
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

referenciando o paciente de no-urgncia para o CS, para que cada um seja atendido da forma mais adequada possvel, dentro de sua necessidade. O nmero de atendimentos diminuiu, mas o nmero de casos graves aumentou. A falta de profissionais na rede um problema que enfrentamos constantemente. Apesar do nmero de urgncias ter aumentado, a sua vazo continua lenta, fazendo com que este paciente demore mais na unidade, levando superlotao." Grace Kelly Santiago (Tcnico de Enfermagem - UPA-VN) "Aps a implantao do ACR experimentamos maior proximidade com os atores do sistema de sade em Belo Horizonte, porque atendemos as mesmas pessoas, trabalhamos no mesmo distrito sanitrio, talvez, mas principalmente porque percebemos a rede dentro do sistema de sade. Hoje conhecemos na rede os furos largos e tambm a rede fina que assegura a qualidade da assistncia sade. Antes repetamos o clich "no funciona". Hoje sabemos, denominamos, percebemos como no funciona. Internamente, no referente ao processo de trabalho da UPA percebemos as limitaes e possibilidades do nosso fazer. O ACR organiza parte do nosso processo de trabalho e nos coloca diante da rede de assistncia do sistema de sade de Belo Horizonte." Diana (Coordenao de Enfermagem - UPA-VN) "O ACR tem facilitado o atendimento do paciente da urgncia. A reduo do tempo de espera significativo. Enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem atuantes na classificao tm como ponto facilitador um protocolo regulamentado do atendimento, respaldando o servio prestado. A falta do profissional mdico em ambas as unidades um fator dificultador. Alm disso, quando os pacientes no-urgentes no conseguem ser encaminhados
411

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

pela assistncia social s UBS, permanecem aguardando pela consulta mdica na UPA, superlotando a unidade. Tal fato tem exposto toda a equipe violncia verbal e at mesmo fsica." Bethnia Loureno (Enfermeira do ACR - UPA-VN) "O ACR como dispositivo tecnolgico e as mudanas possveis no trabalho de ateno e produo de sade nas UBS geram melhoria do acesso dos usurios, mudando a forma tradicional de entrada por fila e ordem de chegada; humanizao das relaes entre trabalhadores e usurios no que se refere forma de escutar estes usurios em seus problemas e demandas; abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao das atividades exercidas por cada profissional; atendimento ao usurio por risco apresentado, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo; aumento da responsabilidade dos profissionais de sade em relao aos usurios e elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles. Baseando-se nesses objetivos, a UBS teria como desafio a implantao do ACR, priorizando os casos agudos. Os passos a seguir seriam o treinamento dos auxiliares de enfermagem pelos enfermeiros da UBS e a orientao aos usurios que, em sua maioria, teriam dificuldades em compreender a classificao de risco. Silvana Guimares (Enfermeira, gerente do C. S. Nova York) A implantao do ACR no Centro de Sade Andradas extrapola, felizmente, a inteno de apenas melhorar o ser vio. Os recentes esforos de estruturao do atendimento dos casos agudos fazem destacar aspectos relevantes do processo de trabalho: cria-se, obviamente, discusso envolvendo vrias categorias profissionais,
412

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

reforando a idia de trabalho interdisciplinar, refora-se a necessidade de trabalho em equipe para a obteno de bons resultados e valoriza-se o conhecimento tcnicocientfico dos profissionais, respeitando suas competncias. As demandas so diversas. Entretanto, o mais importante a conquista do amadurecimento e respeito recproco das relaes entre usurios e profissionais da sade. Heber Augusto Cunha (Mdico generalista do CS Andradas)

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

413

Autores
ESTRATGIA DE SF EM BELO HORIZONTE Adriana Barbosa Rocha - Referencia Tcnica DS Nordeste Alexandre Mendes - Enfermeira CS Jd Alvorada Andreia Arajo Parreira - Referencia Tcnica - GERASA - DS Noroeste Camila Anversa - Enfermeira CS Confisco Cludia Regina Lindgren Alves - Depto. Pediatria FMUFMG Cristiane Athader Gontijo - Enfermeira CS Salgado Filho Daniela Silva Campelho - GERASA - DS Centro-Sul Edna Lcia Campos Wingester - Gerente - CS 1 Maio Eliana Maria de Oliveira S - Coordenao de Sade Bucal - GEAS Elzira Mrcia Marques dos Santos - Dentista CS Guarani Eunice Alves Barbosa - Referencia Tcnica - GERASA - DS Pampulha Flvia de Carvalho Oliveira Robson - Gerente do GERASA Venda Nova Liliane Maria Grossi - Gerente CS So Miguel Arcanjo Mrcia Cristina Domingues - Gerente CS Cabana Maria Aparecida Turci - Assessora Tcnica Gerncia de Assistncia - GEAS Maria Elizabeth Oliveira Silva - Referencia Tcnica GERGTR DS Barreiro Maria Regina Ayres - Gerente CS Vila Pinho Patrcia Vieira Maciel - Referencia Tcnica- GEREPI- DS Noroeste Sandra Carvalho Souza - ACS - CS Bonsucesso Tereza Cristina Santos Silva - Enfermeira CS Helipolis Tereza Rodrigues Pereira - Gerente CS Lindeia Vera Lcia de Oliveira - Referencia Tcnica GERGTR DS414
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Noroeste Zoraia Rocha Gomes - Referencia Tcnica - Coordenao de Ateno Criana- GEAS APOIO A ESTRATGIA DE SF Adriana Barbosa Rocha - Referencia Tcnica GERASA DS Nordeste Antnio Celio Pimenta - Pediatra CS Tia Amncia Berenice Costa de Melo - Pediatra CS Aaro Reis Cludia Gomes Baslio - Enfermeira CS Joo XXIII Daniela Salomo de A. - Pediatra C.S. Serrano Dbora Maria Soares Rodrigues Coelho da Silveira - Gerente CS Santa Terezinha Dilce Maria Andrade - Pediatra CS Alto Vera Cruz Edson Recedive Borges - Gineco-obstetra CS Noraldino de Lima Eliana M S Moreira - Gerente CS Tia Amncia Equipe Ncleo de Reabilitao DS Barreiro Equipe PROHAMA Programa Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposfica Jos Vincius Bicalho Costa - Gineco-obstetra CS Jardim Leblon Laila Correa S. Valente - Pediatra CS Pe. Eustquio Mrcia Andrade de Almeida - Pediatra CS Tirol Maria Helena Spijiorin - Clnica CS Ccero Idelfonso Maria Jos Carvalho Neves - Clnica Geral CS Ermelinda Maria Odiva Rocha Portugal - Referencia Tcnica GERGETR - D S Centro Sul Maria Raquel de O Souza - Enfermeira CS Salgado Filho Marly O. Silva - Gerente CS Floramar I Myrian Pinheiro Di Salvio - Pediatra CS Betnia Nilda Miranda de Oliveira - Enfermeira CS Itamarati Regina de Souza Santos - Pediatra CS Ventosa Rodrigo Otvio L. Mayer - Gerente CS Jardim Leblon Romana Avelar Marinho - Referencia Tcnica GERASA - D S Noroeste
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

415

Snia Gesteira e Matos - Gerente de Assistncia - GEAS Vnia C Rezende Neiva - Ginecologista CS Helipolis Virglio Queiroz - Coordenao Ateno Mulher - GEAS SADE BUCAL NA ATENO BSICA Carlos Alberto Tenrio Cavalcante - Coordenador de Sade Bucal / GEAS Dulce Helena Amaral Gonalves - Referencia Tcnica Coordenao de Sade Bucal GEAS Eliana Maria de Oliveira S - Referencia Tcnica Coordenao de Sade Bucal - GEAS Rubens Menezes Santos - Referencia Tcnica Coordenao de Sade Bucal - GEAS SADE MENTAL NA ATENO BSICA Evandra Nunes de Oliveira Santos - Enfermeira - CS Jardim Montanhs Jobil Antonio da Silva - Psiclogo - CS Alto Vera Cruz/CERSAM DS Leste Ktia Maria de Paula Rodrigues - Assistente Social CS Santa Amlia e Referencia Tcnica GERASA - Pampulha Miriam Nadim Abou-Yd - Coordenao Tcnica de Sade Mental - GEAS Romana Avelar Marino - Referencia Tcnica - GERSAS D. S Noroeste Rosa Vasconcelos - Gerente - CERSAM Noroeste Rosemeire Silva - Coordenao Tcnica de Sade Mental/ GEAS Silvana Maria Lopes Guimares - Gerente do C.S. Nova York Slvia Catarina Patrocnio de Oliveira - Mdica - CS Santa Ins Valria Cristina Maria Psicloga - CS Marivanda Baleeiro ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA Adriana M. Costa - Mdica do CS Bairro das Indstrias Ana Elisa de Pdua - Gerente CS Novo Santa Mnica
416
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Carmem Silveira - Gerente CS So Marcos Cludia Baumfeld - CS So Gabriel Elenice Aparecida Hugo Lana - ACS do CS Tirol Fernanda Miranda Seixas - Enfermeira CS Ermelinda Horcio Pereira Faria - Depto. Medicina Social e Preventiva FMUFMG Juliana Dias Pereira dos Santos - Mdica - CS Pilar Jussara Melo - Assessora Tcnica Gerncia de Assistncia GEAS Ktia Marques - Gerente CS Providncia Manoela Viana Gonalves - Referencia Tcnica - GERASA Venda Nova Mrcia Bernardino Magalhes - Enfermeira CS So Jos Maria Tereza Arajo Cotta Neves - Referencia TcnicaGERASA Barreiro Maria Tereza Rodrigues Alves - Assistente Social CS Santa Lcia Mnica de Carvalho Martins Marques - GERASA DS Noroeste Roseli Oliveira - Gerente de Projetos Especiais Rousimer Vieira - Referencia Tcnica - GERASA Venda Nova Sandra Maria Byrro Costa - GERGETR - D.S Noroeste Serafim Barbosa Santos Filho - Assessor SMSA - BH Simone Palmer Caldeira - Referencia Tcnica GERASA DS Leste Zena Soares - Mdica do CS Conjunto Santa Maria INFORMAES EM SADE Carla Heloiza Gomes Leite - Referencia Tcnica- GEREPI DS Pampulha Carmen Regina dos Santos Pereira - Referencia Tcnica GEREPI DS Noroeste Cassius Cato Gomes Jardim - Referencia Tcnica - GEREPI - DS Noroeste Cristina Nogueira - Referencia Tcnica - GEEPI Fabiana Ribeiro Silva - Enfermeira CS Bonsucesso- DS Barreiro Horcio Pereira de Faria - DMSP-UFMG
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

417

Joaquim Sebastio Martins Jnior - Gerente CS Mariano de Abreu - DS Leste Josiane Silveira Andrade - CS Bairro das Indstrias Laura Slvia Gonalves Modena - Mdica CS Vista Alegre DS Oeste Leonardo Pinho - Referencia Tcnica - GEEPI - DS Barreiro Maria Aparecida Turci - Assessora Tcnica da Gerncia de Assistncia (GEAS) Maria Cristina de Mattos Almeida - Referencia TcnicaGEEPI Maria Helena de Mattos Almeida - Referencia Tcnica GERASA - DS Venda Nova Maria Terezinha de Oliveira Fernandes - CS Joo Pinheiro DS Noroeste Naiara Souza Lages - Referencia Tcnica- GEREPI Centro Sul Patrcia Alves Evangelista - Referencia Tcnica GEEPI Rejane Ferreira dos Reis - Gerente - GEREPI - DS Nordeste Rodrigo Otvio Mota Mayer - CS Jardim Leblon Samira Auxiliadora Pereira - Referencia Tcnica GEREPI - DS Nordeste Simone Veloso F. de Carvalho - CS Vista Alegre Snia Lanski - Coordenao de Ateno Criana (GEAS) VIGILNCIA EM SADE ngela Parrela - Gerente de Epidemiologia e Informao Anglica Maria Salles - Assessora Gabinete SMSA Ceclia Rajo - Coordenao de Ateno ao Adulto e ao Idoso (GEAS) Celeste Souza Rodrigues - Gerente de Vigilncia e Informao em Sade Maria Efignia Lima - Referencia Tcnica - GEREPI - DS Leste Eneida Maria Gomes Torres Guimares CS Betnia Gisele Lcia M. Viana GEEPI - Imunizao Grazielle Syambassi - CS So Cristvo
418
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Luana Giatti - Referencia Tcnica - GEEPI Paulo Roberto Lopes Corra - GEREPI - DS Noroeste Rosnea Aparecida Silva - Mdica CS Pedreira Prado Lopes Solange Lacerda Beiro - Gerente CS Waldomiro Lobo Snia Lanski - Coordenao de Ateno Criana (GEAS) ACOLHIMENTO Ana Lucia Lobo Viana Cabral - GERASA Leste Antnio Paulo Chiari - Gerente CS Nossa Sra. de Ftima Carlos Henrique Tonazio - Enfermeiro CS So Cristvo Fbio de Souza Neto - Mdico CS Jardim Alvorada Heloysa Lino Vaz Despinoy - Dentista CS Cu Azul Maria Aparecida Turci - Assessora Tcnica Gerncia de Assistncia - GEAS Monica Levy Almeida - Enfermeira CS Noraldino de Lima Romana Avelar - Referencia Tcnica GERASA DS Noroeste Sabrina Molica - Enfermeira do CS Santa Ins Silvia Cunha - Enfermeira CS Vista Alegre Sonia Maria Ribeiro - Gerente UPA Venda Nova ATENO DOMICILIAR Daniela de Almeida Ochoa Cruz - Enfermeira CS Amilcar Viana Maria Aparecida Carvalho Ribeiro - Referencia Tcnica GERASA DS Oeste Miriam Marize Freitas Cruz Rocha - URS Carijs Silvana Martins Rosa - PAD DS Barreiro Simone de Pdua Ayres - Coordenadora Ncleo de Apoio em Reabilitao DS- Barreiro REGULAO ASSISTENCIAL Alberto Kazuo Fuzikawa - Referencia Tcnica GEREPI - DS Pampulha Ana Maria Coelho de Moura - Referencia Tcnica GEREPI - DS Leste Arlindo Ferreira Gonalves - Referencia Tcnica GPJE
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

419

Ceila Maria Silva - Referencia Tcnica GEREPI - DS Leste Geralda Eni Rufino de Jesus - Gerncia de Apoio Diagnstico - GEAS Gilvnia Westin Consenza - Referencia Tcnica - GPJE Marcela Souza Nascimento - Referencia Tcnica - CS So Cristvo Maria de Lourdes Baeta C. Gontijo - Lab. Distrital Venda Nova Maria Helena Spigioni - CS Ccero Ildefonso /GERASA DS Oeste Maria Terezinha Gariglio - Referencia Tcnica GPJE Nayara Souza Lages - Referencia Tcnica GEREPI Centro Sul Neuza Maria Durso Caiaffa - Referencia Tcnica CMC/ GERG Raquel lvares da Silva Campos - Gerente - URS Sagrada Famlia Tnia Mrcia Pinheiro - Referencia Tcnica GERG URGNCIA Alexandra Silva Velloso - Coordenao da Sade da Criana - GEAS Ana Maria Prado - Gerente do CERSAM DS Barreiro Andra Fonseca e Silva - Tcnico da Gerncia de Urgncia - GERUG Hozana Reis Passos - Enfermeira CS Cu Azul Jos Aluizio C Muniz - Referencia Tcnica GERASA DS Leste Karla Giacomini - Coordenao de Ateno ao Idoso _GEAS Lilian C. Fulgncio Neiva - Tcnico da Gerncia de Urgncia- GERUG Maria Bernadete Miranda - Gerente CS Cafezal Mariza Aparecida Amorim - Assessoria Tcnica Gerncia de Assistncia - GEAS Mriam M Freitas Cruz Rocha - Gerente GERASA DS CentroSul

420

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

Polbio Jos de Campos Souza - Referencia Tcnica Coordenao Sade Mental- GEAS Raissa A. de Melo Soares - Mdica CS Venda Nova Rosemeire Silva - Coordenao da Sade Mental - GEAS Sidney Maciel dos Santos Rosa - Coordenao da Sade do Adulto - GEAS Snia Maria Ribeiro - Gerente UPA Venda Nova Yula Franco Porto - Coordenao de Ateno Mulher GEAS URGNCIA EM SADE BUCAL Ana Pitchon Magalhes e Ribeiro - C D Centro de Sade Conjunto Santa Maria Cilene Malta Olinda - C D do Centro de Sade Jardim Montanhs Eliane Guimares Pequeno Abrantes - Referncia Tcnica do GERASA Centro Sul Eliete Mriam Neves de Pinho e Medeiros - Referncia Tcnica do GERASA Norte Fernando Magalhes Andrade - C D do Pronto Socorro odontolgico - HOB Helder de Souza e Silva - C D da UPA Oeste Janine de Azevedo Machado - C D do Centro de Sade Aro Reis Luiz Augusto Lima - Coordenador do Pronto Socorro Odontolgico - HOB Marcelo Bisinoto Tamietti - C D da UPA Norte Marcos Roberto V. Furtado - C D do Pronto Socorro odontolgico - HOB Marques da Silva Bernardo - C D do Centro de Sade Lindia Rejane Maria Macedo - Gerente da UPA Oeste Rosngela Saliba Houri - Referncia Tcnica do GERASA Oeste Rossana Luzia de Oliveira Salinas - C D da UPA Oeste Silvana Marques do Nascimento - Gerente da UPA Norte Valria A. Dures Lemos - C D da UPA Norte
Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

421

Referncias bibliogrficas
Introduo BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. BH-Vida: Sade integral. 3 verso. Maro de 2003. <www.pbh.gov.br sade programas e projetos BHVida: sade integral>. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Recomendaes para a organizao da ateno bsica na rede municipal. Ano 2003. <www.pbh.gov.br sade publicaes e eventos BHVida: sade integral>. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Plano municipal de sade de Belo Horizonte 2005 - 2008. Ano 2005. <www.pbh.gov.br sade programas e projetos BHVida: sade integral>. GOMES, Leonardo Jos Magalhes. Belo Horizonte: a Cidade Descrita Documentos de uma Histria Urbana. Anurio Estatstico de Belo Horizonte. PBH 2000. Texto disponvel em www.pbh.gov.br. Consulta realizada em 01 de novembro de 2005. MACHADO, Cludio Caetano. Indicadores Scio-Demogrficos: Belo Horizonte e Regio Metropolitana. Anurio Estatstico de Belo Horizonte 2003. PBH. Belo Horizonte em movimento. 2005 Construo da ateno bsica em Belo Horizonte ANDRADE, F.M. O Programa de Sade da Famlia no Cear. Fortaleza, 1998. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Projeto de implantao do ncleo de apoio em reabilitao. Barreiro, 2004. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Projeto de concluso do curso de capacitao para profissionais do servio social da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte. 2004.

422

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Referencial para o trabalho de enfermagem nas unidades bsicas de sade. 2004. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. O trabalho do agente comunitrio de sade. 2005. BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Acompanhamento e avaliao da Ateno Primria/Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2004. 76 p. (CONASS Documenta 7). BRASIL. Ministrio da Sade. Guia Prtico do PSF. BRASIL. Ministrio da Sade. Perfil de competncias profissionais do agente comunitrio de sade. Braslia, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Projeto Ncleos de Sade Integral. Verso 14 de 10/02/2005. CAMPOS, GWSC. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva. v.4, n.2. Rio de Janeiro, 1999. CONILL, E. M. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Famlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, 2002. (18 Suplemento, p. 191-202). FERREIRA, AS. Competncias gerenciais para unidades bsicas do Sistema nico de Sade. Cincia & Sade Coletiva, 2004. (9(1):69-76). FORTUNA, CM; MISHIMA, SM; MATUMOTO, S; PEREIRA, MJB. O trabalho de equipe no Programa de Sade da Famlia: reflexes a partir de conceitos do processo grupal e de grupos operativos. Rev Latino-Am Enfermagem. mar./abr. 2005. (13(2):262-8). GIOVANELLA, Ligia. A ateno primria sade nos pases da Unio Europia: configuraes e reformas organizacionais na dcada de 90. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, mai. 2006. (22(5):951-963). MACINKO, J; ALMEIDA, C; OLIVEIRA, E.S; SA, K. Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil. In: Int J Health Plann Mgmt. 2004. Published online in Wiley InterScience. <www.interscience.wiley.com>. DOI: 10.1002/hpm.766. (19: 303-317). MACINKO, J; STARFIELD, B; SHI, L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

423

Development (OECD) countries, 1970-1998. Health services research. 2003. p. 831-865 (38:3). MENESES E ROCHA, A. A. R.; TRAD, L. A. B. The professional trajectory of five physicians working in the family health program: the challenges of building a new practice. Interface - Comunic., Sade, Educ. v.9, n.17. mar./ago. 2005. 303-16 p. NOGUEIRA, R. P SILVA, F. B.; RAMOS, Z. V. O. A vinculao institucional de um .; trabalhador sui generis o agente comunitrio de sade. Rio de Janeiro. Junho de 2000. ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE. Renovao da ateno primria em sade nas Amricas. Documento de Posicionamento da Organizao Panamericana da Sade/OMS. Agosto de 2005. <http:// www.paho.org/portuguese/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_Por.pdf> SANT'ANA, A M. A Propsito da medicina de famlia. <http:// www.sbmfc.org.br/site/bib/download/APropositoda.pdf>. SILVA, I. Z. Q. J.; TRAD, L. A. B. Team work in the PSF: investigating the technical articulation and interaction among professionals. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.16. set.2004/fev.2005. 25-38 p. STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002. STARFIELD B. Is primary care essential? Lancet, 1994. (1129-1133). VUORI H. Health for all, primary health care and the general practitioners. Keynote address. WONCA, 1986. WITT, R. R.; ALMEIDA, M. C.P O modelo de competncias e as mudanas . no mundo do trabalho: implicaes para a enfermagem na ateno bsica no referencial das Funes Essenciais de Sade Pblica. Texto Contexto Enferm. out./dez. 2003. (12(4):559-68). WONCA. SOCIEDADE EUROPIA DE MEDICINA FAMILIAR. A definio europeia de Medicina Geral e Famlia. WONCA EUROPA. 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION EUROPE. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary health services? HEN Health Evidence Network. jan. 2004. ZURRO, A. M.; PREZ J. F.C. Atencin primria: conceptos, organizacin y prctica clnica. 4. ed. Barcelona: Ediciones Harcourt, 1999. Sade Bucal BARATIERI, L. N. et al. Odontologia Restauradora. Fundamentos e Possibilidades. So Paulo: Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda, 2001.

424

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Controle de infeco e a prtica odontolgica em tempos de Aids: manual de condutas. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. 118 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, 2004. Disponvel em <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/ brasilsorridente.php>. Acesso em 31/08/06. BRASIL. Ministrio da Sade. A poltica nacional de sade bucal no Brasil: resgate de uma conquista histrica. 2006. Disponvel em <http:// dtr2004.saude.gov.br/dab/ saudebucal/publicacoes/serie_tecnica_11_port.pdf>. Acesso em 31/08/06. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Controle de infeco e a prtica odontolgica em tempos de Aids: manual de condutas. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. 118 p. FERREIRA, R.C; SANTOS, R.M; CAVALCANTE, C.A.T. Sade bucal: a promoo como estratgia da organizao. In: REIS, Afonso Teixeira dos (Org) Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam, 1988. 287-306 p. GUIMARES JNIOR, J. Biossegurana e controle de infeco cruzada em consultrio odontolgico. So Paulo: Editora Santos, 2001. HOLMGREN, C.J.; FRENCKEN, J.E. Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) para a Crie Dentria. So Paulo: Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda, 2001. KRIGER, L. ABOPREV: Promoo de Sade Bucal. 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2003. 504 p. PINTO, V. G. Sade Bucal Coletiva. 4 ed. So Paulo: Ed. Santos, 2000. BELO HORIZONTE. Relatrio final da 1 Conferncia Municipal de Sade Bucal. 2004. Disponvel em <www.pbh.gov.br/saude>. Organizao do processo de trabalho nos centros de sade AKERMAN, M. Metodologia de construo de indicadores compostos: um exerccio de negociao intersetorial. In: BARATA, RB (org). Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. AKERMAN, M. possvel avaliar um imperativo tico? Cincia & Sade Coletiva. 2004. (9(3):605-15). BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Cuidado Integral nos Ciclos da Vida. Belo Horizonte, 2005.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

425

BENJAMIN, A. A Entrevista de Ajuda. Ed. Martins Fontes, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao - documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Cartilha da PNH: Equipe de Referncia e Apoio Matricial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Cartilha da PNH: Acolhimento com classificao de risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Princpios e Diretrizes para a Gesto do Trabalho no SUS (NOB/RH). Braslia: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Documentos preparatrios para a 3a Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. CAMPOS, G.W.S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para cogovernar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 1998. (14(4):863-870). CAMPOS, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. CAMPOS, G.W.S. Reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992. CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. CAMPOS, R.O. O Planejamento no labirinto: uma viagem hermenutica. So Paulo: Hucitec, 2003. CECLIO, L.C.O. Modelos Tecnoassistenciais em Sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Sade Pblica. v. 13, n. 13. Rio de Janeiro. jul./set. 1997. 469-478 p. CECLIO, L.C.O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R.A, (org.). Os sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ-ABRASCO, 2001. CECLIO, L.C. (org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994. CREVELIM, M. A. Participao da comunidade na equipe de sade da

426

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

famlia: possvel estabelecer um projeto comum entre trabalhadores e usurios? Cincia & Sade Coletiva. 2005. (10(2):323-331). FIOCRUZ. Gesto em Sade - Curso de aperfeioamento para dirigentes municipais de sade: Programa de Educao Distncia. Rio de Janeiro: Fiocruz; Braslia: UnB, 1998. HORTALE, V.A. Frum: a integralidade na perspectiva da formao, das prticas e da avaliao em sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 2004. 1398-1399 p. (20(5)). MANDELLI, M.J.; FEKETE, M.C. A administrao estratgica em unidades de sade. MALTA, D.C.; MERHY, E.E. A Micropoltica do Processo de Trabalho em Sade: revendo alguns conceitos. In: MERHY, E.E. Agir em Sade, um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. MATTOS, R.A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R.A (org). Os sentidos de integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2001. 39-63 p. MATTOS, R.A. Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 2004. 1398-1399 p. (20(5)). MENDES, E.V. Distrito Sanitrio: o processo de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo-Rio de Janeiro: HucitecAbrasco, 1994. MENDES-GONALVES, RB. Tecnologia e organizao social das prticas de sade. So Paulo: Hucitec, 1994. MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. MERHY, E.E. O SUS e um dos seus dilemas: Mudar a Gesto e a Lgica do Processo de Trabalho em Sade (Um Ensaio sobre a Micropoltica do Trabalho Vivo). In: FLEURY, S. (org). Sade e Democracia, a Luta do CEBES. So Paulo: Lemos, 1997. MERHY, E.E.; CHAKKOUR, M.; STFANO, E.; STFANO, M.E.; SANTOS, C.M.; RODRIGUES, R.A; OLIVEIRA, P . Em busca de ferramentas analisadoras .C.P das tecnologias em sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R.(Org.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: HUCITEC, 1997. MIRANDA, C. F; Miranda, M. L. Construindo a Relao de Ajuda. Crescer, 1999.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

427

PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Revista de Sade Pblica. So Paulo, 2001. 103-109 p. (35(1)). PUCCINI, PT & CECLIO, LCO. A humanizao dos servios e o direito sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 2004. 1342-1353 p. (20(5)). Vigilncia e promoo sade BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Projeto promoo de modos de vida saudveis BH-Sade. Belo Horizonte, 2005. DIAS, MAS; FREITAS, RM. Vigilncia em Sade: Vigilncia Sanitria e Sade do Trabalhador. Trabalho apresentado na concluso da disciplina de Sade e Trabalho do Mestrado de Sade Pblica da FM/UFMG, 2002. DIAS, MAS; MAGALHES, HM. Intersetorialidade: Um olhar da sade. in : Pensar BH Poltica Social. v. 9. mar./mai. 2004. 45-46 p. TEIXEIRA, CF; PAIM, JS. Planejamento e programao das aes intersetoriais para a promoo da sade e da qualidade de vida. In: TEIXEIRA, CF. Promoo e vigilncia da sade. Salvador: ISC, 2002. PAIM, JS. Vigilncia da sade: dos modelos assistenciais para a promoo da sade, in: CZERESNIA; D.; FREITAS, CM. Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro, 2003. Acolhimento e demanda espontnea CUNHA, SF. Vivncia dos profissionais de um centro de sade de Belo Horizonte sobre acolhimento. Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Sade da Famlia BH Vida, da Universidade Federal de Minas Gerais. FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, abr./jun., 1999. 345-353 p. (15(2)). GOMES, MCPA; PINHEIRO, R. Acolhimento e vnculo: prticas de integralidade na gesto do cuidado em sade em grandes centros urbanos. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.17, mar./ago. 2005. 287-301 p. MALTA, DC; FERREIRA, LM; REIS, AT; MERHY, EE. Acolhimento, uma reconfigurao do processo de trabalho em sade usurio centrada. In: CAMPOS; MALTA, DC; REIS, AT; SANTOS, AF; MERHY, EE. O Sistema nico de Sade em Belo Horizonte, reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam VM, 1998.

428

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

MALTA, DC. Buscando novas modelagens em sade: as contribuies do Projeto Vida e do Acolhimento para a mudana do processo de trabalho na rede pblica de Belo Horizonte, 1993-1996. Tese de Doutorado, 2001. RAMOS, D. D.; LIMA, M. A. D. S. Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, jan./fev. 2003. 27-34 p. (19(1)). SCHIMITH, MD; LIMA, MADS. Acolhimento e vnculo em uma equipe do Programa Sade da Famlia. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, nov./ dez., 2004. 1487-1494 p. (20(6)). TEIXEIRA, RR. As redes de trabalho afetivo e a contribuiao da sade para a emergncia de uma outra concepo de pblico. 2005. mimeo Ateno domiciliar AISEN, Paul S.; MARIN, Deborah B.; DAVIS, Kneth L. Doena de Alzheimer Perguntas e respostas. MERIT, 2001. BELO HORIZONTE, Hospital Odilon Behrens. Rotina tcnica de sondagem nasoentrica do Programa de Ateno Domiciliar (PAD) do Hospital Municipal Odilon Behrens. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo de Assistncia aos Portadores de Feridas, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes para assistncia domiciliar na ateno bsica/SUS. 15 verso. Braslia, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Projeto de implantao de ateno domiciliar Modalidade de internao no Sistema nico de Sade. 15 v. Braslia, 2003. CURITIBA. Secretaria de Sade de Curitiba. Protocolos Integrados de Ateno em Sade Bucal. Centro de Informaes em Sade de Curitiba, 2004. DUAYER, MFF.; OLIVEIRA, MAC. Cuidados domicilirios no SUS: uma resposta s necessidades sociais de sade de pessoas com perdas funcionais e dependncia. Mimeo. FORCIEA, Mary Ann; LAVIZZO-MOUREY, Risa. Segredos em Geriatria. ARTMED, 1998. FREITAS, Elizabete Viana et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Guanabara Koogam, 2002.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

429

GULER, R.F. Grande tratado de Enfermagem. So Paulo: Ed. Brasileira, 1990. MACIEL, Arlindo. Avaliao Multidisciplinar do Paciente Geritrico. Revinter Ltda, 2002. MELLO, Ana Lcia Schaefer Ferreira; ERDMANN, Alacoque Lorenzini; MONTOYA, Jos Antonio Gil. Manual: Melhores Prticas no Cuidado a Sade Bucal de Pessoas Idosas. Florianpolis, 2004. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Linhas Guia para Sade Bucal. PEREIRA, Juliana Dias Martins; SOUZA, Keli Glace Garcia. Plano de Cuidados Domiciliares: 2005.21 f. Trabalho realizado como atividade acadmica do 9 Perodo do Curso de Enfermagem da PUC MG. Belo Horizonte, 2005. PORTELA, Cristina Rodrigues; CORREA, Gladis Tenenbojm. Manual de Consulta para Estgio em Enfermagem. So Caetano do Sul: Yendis, 2004. PORTO ALEGRE. Org. LOPES, Jos Mauro Ceratti. Manual de assistncia domiciliar na ateno primria sade - Experincia do servio de sade comunitria do Grupo Hospitalar Conceio. nov. 2003. SWEARINGEN, Pamela L.; HOWARD, Cheri A. Atlas Fotogrfico de Procedimentos de Enfermagem. Porto Alegre: Artmed, 2004. Regulao assistencial MARQUES, Z.F.A.; GARIGLIO, M.T.; TEIXEIRA, O.G.; MAGALHES, H.M. Proposta de Estruturao da Ateno Secundria para o SUS-BH. Belo Horizonte, 2002. mimeo. GARIGLIO, M.T.; MARQUES, Z.F.A. A Regulao como Estratgia para a Gesto do Sistema de Sade. Belo Horizonte, 2002. mimeo. MAGALHES, H.M. Regulao Assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para enfrentar o desafio de garantir a assistncia com equidade. Pensar BH Poltica Social. n. 2. Belo Horizonte, 2002. MARQUES, Z.F.A. Oficina sobre complexos reguladores. In: Cadernos Tcnicos do Curso Bsico de Regulao, Controle e Avaliao do SUS. Braslia, 2006. no prelo. Rede assistencial de urgncia ALLEN, Michael H. et al. Report and Recommendations Regarding Psychiatric Emergency and Crisis Services. American Psychiatric Association. aug. 2002. <Disponvel em http://www.psych.org/downloads/ EmergencyServicesFinal.pdf>.

430

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

ATAKAN, Z; TEIFION, D. ABC of Mental Health: Mental Health Emergencies. BMJ. 1997. 314:1740 p. (14 June). ABBS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com Classificao de Risco. Hospital Municipal Mrio Gatti s. d. Campinas. ALMOYNA, M.M.; NITSCHKE, C.A.S. Regulao mdica de urgncias e de transferncias inter-hospitalares de pacientes graves. 2. ed. Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias. Mato Grosso do Sul, 2000. 147 p. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. BH-Vida: Sade Integral. 3 v. maro. Belo Horizonte, 2003. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Encaminhamentos responsveis em um sistema inteligente da ateno aguda de urgncia e emergncia. Doc. Int. ( Relatrio), 2002. 12 p. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Urgncia e Emergncia. Proposta de Regulao da Porta de Entrada das Unidades de Urgncia e Emergncia de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMSA, 2002. 8 p. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Recomendaes para a Organizao da Ateno Bsica na rede Municipal. Doc. Int. (Relatrio), 2003. 25 p. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Sistema de informao. Sistema de Informao Ambulatorial - SUS. Belo Horizonte, 2006. Doc. Int. 1. disquete 3 polegadas. BRASIL. Ministrio da Sade. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade. Portaria GM/MS n 648, de 28 de maro de 2006. Braslia, 2006. Disponvel em <http://www.saude.gov.br/dab>. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada em Regulao Mdica das Urgncias - Srie A. Normas e manuais tcnicos. Braslia, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Regulao Mdica das Urgncias. 2006. BRASIL. Ministrio da Sade/SUS. Poltica nacional de ateno s urgncias/ Ministrio da Sade. 2. ed. ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 244 p. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Urgncia e Emergncia. Acolhimento com Classificao de Risco. Belo Horizonte: SMSA, 2006. 33 p. CECLIO, L.C.O. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Sade Pblica.

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte

431

v. 13. jul./set. 1997. Rio de Janeiro, 1997. 1-13 p. ANDRADE. Mrio de. Poesias Completas. So Paulo: Livraria Martins Editora, 1955. DELL ACQUA, Giuseppe; MEZZINA, Roberto. Rponse la Crise. Dipartamento di Salute Mentale. Trieste, 1991. (Disponvel no site <http:// www.triestesalutementale.it/francese/allegati>. MAGALHES JNIOR, H. M. Urgncia e Emergncia A Participao do Municpio. In: CAMPOS, C. R. et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: Reescrevendo o Pblico. Parte III. So Paulo: Xam, 1998. 265-286 p. MARQUES, S. Estudo de demanda da UPA Barreiro. Secretaria Municipal de Sade, 2003. 15 transparncias. McCLOSKEY, JC; BULECHEK, GM. (Orgs.). Classificao da Intervenes de Enfermagem (NIC). 3.ed. So Paulo: Artmed Editora, 2004. 1089 p. MINAYO, M. C. S. Sade-doena: uma concepo popular da etiologia. Cadernos de Sade Pblica. v. 4, n. 4. out./dez. 1988. Rio de Janeiro, 1988. 363-81 p. MINISTRIO DA SADE. Protocolos da unidade de urgncia: uma experincia do Hospital So Rafael-Monte Tabor. 10. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 204 p. MURRAY, M. The Canadian Triage and Acuity Scale: A Canadian perspective on emergency department triage. Emergency Medicine (Fremantle), 2003. (15(1):6-10). MURRAY, M; BULLARD, M; GRAFSTEIN, E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Canadian Journal of Emergency Medicine. 2004. (6(6):421-7). NORONHA, RM. Projeto de sistematizao: atendimento contnuo, regular e escalonado na UPA Oeste (Relatrio). Unidade de Pronto Atendimento Oeste/Prefeitura de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 2003. 107 p. REIS, L. W. R. Proposta de organizao do Sistema de Atendimento s Urgncias e Emergncias em Belo Horizonte e na Regio Metropolitana. Secretaria Municipal de sade, 2002. 75 p. mimeo. ROCHA, A. F. S. Determinantes da Procura de Atendimento de Urgncia Pelos Usurios nas Unidades de Pronto Atendimento da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Dissertao. Belo Horizonte: Faculdade de Enfermagem da UFMG, 2005. 98 p. SANTOS JNIOR, E. A. Violncia no Trabalho: o retrato da situao dos mdicos das Unidades de Pronto Atendimento da Prefeitura de Belo Horizonte. Dissertao. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG, 2004. 145 p.

432

Avanos e Desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em Belo Horizonte