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Revista Mdica del Hospital General de Mxico

Volumen Volume

66

Nmero Number

Julio-Septiembre July-September

2003

Artculo:

Oximetra de pulso: A la vanguardia en la monitorizacin no invasiva de la oxigenacin

Derechos reservados, Copyright 2003: Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, AC

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Trabajo de revisin
REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.

Vol. 66, Nm. 3 Jul.-Sep. 2003 pp 160 - 169

Oximetra de pulso: A la vanguardia en la monitorizacin no invasiva de la oxigenacin


G Patricia Lpez-Herranz*
RESUMEN Una de las misiones importantes del anestesilogo en la sala quirrgica es mantener las constantes vitales con seguridad para el paciente. Contar con un equipo de monitorizacin completo y eficiente permite la vigilancia de la funcin ventilatoria durante los procedimientos anestsico-quirrgicos. La oximetra de pulso es un mtodo no invasivo que contribuye a garantizar la seguridad de la anestesia. Es la culminacin de una serie de descubrimientos cientficos. Desde su comercializacin ha ofrecido la vigilancia de la funcin ventilatoria en una extensa variedad de reas clnicas y quirrgicas. En este artculo, se describe la oximetra de pulso convencional, su evolucin, principios de funcionamiento, indicaciones, limitaciones y complicaciones. Se presenta una nueva perspectiva, la oximetra de pulso con tecnologa de reflectancia, as como las modalidades y aplicaciones futuras. Palabras clave: Oximetra, saturacin, monitorizacin, reflectancia, monitoreo fetal.

ABSTRACT One of the most important commissions of the anesthesiologist in the surgical room, is to maintain the vital signs with security to the patient. To have an equipment of complete and efficient monitoring, allows the accuracy of watchfulness in function during anesthetic-surgical procedures. The pulse oximetry is non invasive method which contributes to guarantee the saferess of anesthesia. It is the last point of a series of scientific discoveries. Starning from the commercialization, offers to wach the ventilatory function in an extensive variety of clinical and surgical areas. In this article, the conventional pulse oximetry, its evolution, principles of operation, indications, limitations, and complication are described. A new perspective in the pulse oximetry with reflectance technology appears, as well as, modalities and future applications. Key words: Oximetry, saturation, monitoring, reflectance, fetal monitoring.

INTRODUCCIN A diferencia de los primeros cien aos de la prctica de la anestesia, durante los cuales el mdico dependa fundamentalmente de sus propios sentidos, en los ltimos veinte aos, el extraordinario progreso de la tecnologa en la ingeniera electrnica y digital permite mayor capacidad para el cuidado y medicin de la mayora de las funciones vitales, particularmente en el rea de la anestesiologa.

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* Servicio de Anestesiologa. Hospital General de Mxico, O.D. 160 MG

El anestesilogo tiene muchas responsabilidades en la sala quirrgica. Su misin ms importante es el mantenimiento de las constantes vitales para la seguridad del paciente. Una de las posibilidades de cumplir mejor con esta tarea es contar con un monitoreo completo y eficiente. La vigilancia de la funcin ventilatoria durante los procedimientos anestsico quirrgicos es de esencial importancia para el anestesilogo. En la actualidad, el oxmetro de pulso es una modalidad de monitoreo indispensable. Es un recurso que contribuye enormemente en la garanta de la anestesia, al permitir la identificacin y correccin tempranas de episodios de hipoxemia. Constituye el mtodo no invasi-

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vo ms sensible de monitoreo con que cuenta el anestesilogo en la prctica diaria para detectar oportunamente la desaturacin e hipoxemia inminente, y disminuir la morbimortalidad que se relaciona con el procedimiento anestsico. Es el progreso tecnolgico ms significativo para monitorizar la oxigenacin y valorar la seguridad en el periodo transoperatorio. En la actualidad, se utiliza ampliamente y con frecuencia se refiere como el quinto signo vital. Con esta revisin se pretende proporcionar informacin acerca de la oximetra de pulso convencional, sus avances tecnolgicos y aplicaciones futuras. HISTORIA El origen de la oximetra se remonta al ao 1862, cuando el profesor alemn de qumica aplicada, Flix Hoppe Seyler, acua el trmino de hemoglobina (Hb) y reconoce que la sangre oxigenada se puede diferenciar de la no oxigenada. En 1864, George Stokes reporta que la hemoglobina transporta oxgeno (O2) en la sangre. Robert Bunsen y Gustav Kirchoff, en 1869, construyen el primer espectroscopio y demuestran que cada material tiene un espectro especfico.1 Siete aos despus, en 1876, Karl von Vierordt usa el espectroscopio para la medicin del O2, con la utilizacin de la transmisin de la luz.2 En 1935, Karl Matthes, fabrica el primer aparato auricular para medir la saturacin de O2 con dos longitudes de onda, roja y verde, por transiluminacin de los tejidos. Durante la Segunda Guerra Mundial, Glen Millikan (1942) desarrolla un mtodo ptico destinado a la medicin de la saturacin de hemoglobina con O2 en pilotos que volaban a grandes alturas, e introduce el trmino de oxmetro. En 1949, Earl Wood, en la Clnica Mayo, modifica la pieza auricular de Millikan. Aumenta una cpsula de presin con dos ventajas: mayor exactitud y lectura absoluta de saturacin de O2.3,4 Estos adelantos y modificaciones dan inicio a la oximetra moderna, con Shaw en 1964, quien ensambla el primer oxmetro auricular, autocalibrable, utiliza ocho longitudes de onda, y el mtodo de calentar el pabelln de la oreja para arterializar los capilares sanguneos. A pesar de que se convirti en un modelo clnico y demostr seguridad para la monitorizacin intraoperatoria, su tamao, costo y la dificultad del sensor auricular impidieron su aceptacin como monitor de rutina. Posteriormente, en Tokio, en 1975, el ingeniero Takuo Aoyagi disea el primer oxmetro auricular comercial, por el anlisis de la absorbancia de la luz pulstil. Finalmente, en 1980, el anestesilogo William New desarrolla y distribuye el

oxmetro de pulso. A partir de 1986, la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) apoya el uso de la oximetra de pulso durante todas las anestesias como mtodo para asegurar la oxigenacin.5,6 En Mxico, la Norma Oficial Mexicana para la prctica de la anestesiologa (NOM-170-SSAI-1998), dentro de los lineamientos para el manejo transanestsico, establece vigilar continuamente la saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulso en todo procedimiento anestsico.7 OXIMETRA DE PULSO En el presente, la oximetra de pulso por transmitancia o convencional (SpO2) es conocida y utilizada ampliamente por los anestesilogos en la mayora de los procedimientos anestsicos. Sin embargo, la tecnologa contina su evolucin en cuanto al monitoreo de la oxigenacin. La oximetra de pulso por reflectancia (RSpO2) es el siguiente paso para este mtodo de diagnstico. 1. Oximetra de pulso por transmitancia o convencional. Es un mtodo simple, continuo, no invasivo, para vigilar de manera perifrica el porcentaje de hemoglobina (Hb) saturada con oxgeno (O2), por el paso de longitudes de onda especficas a travs de la sangre (SpO2). Se basa en la ley de Lambert-Beer-Bouguer. Ley de Beer-Lambert: El principio en el que se funda la determinacin de la saturacin de O2, con el oxmetro de pulso, es la ley de Beer. Todas las tcnicas de oximetra se basan en anlisis espectrofotomtricos que miden las porciones de luz transmitida y absorbida por la hemoglobina, combinado con el principio de la pletismografa. Las sustancias qumicas son capaces de absorber luz (o radiacin electromagntica) de determinadas longitudes de onda. Cuando un haz de luz monocromtica (de una sola longitud de onda) incide sobre una solucin de una sustancia que se absorbe, la intensidad de la luz transmitida (la que atraviesa la solucin) es menor que la incidente. As pues, la transmitancia (T) de una solucin se define como la fraccin incidente de luz transmitida por la solucin. Se expresa en porcentaje: T = I/Io

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I = Intensidad de luz despus del paso a travs de una muestra (transmitida). Io = Intensidad de luz inicial (incidente).
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La absorbancia es el logaritmo decimal del inverso de la transmitancia. La ecuacin es la siguiente: A = log10T = log(I/Io) La fraccin de luz absorbida en una longitud de onda especfica, se denomina absortividad o coeficiente de extincin. La absorbancia de una sustancia en solucin depende del espesor de la muestra, de la concentracin del compuesto absorbente y de la naturaleza qumica de ste. Esto se expresa mediante la ley de Lambert-Beer, mejor conocida como ley de Beer. Ley de Beer: La absorbancia de una radiacin monocromtica es directamente proporcional al espesor de la radiacin a travs de la solucin y a la concentracin de la especie absorbente que se encuentra en solucin: A = abc. Esta ley se aplica a sustancias que absorben energa radiante y relaciona la concentracin de un soluto en solucin con la intensidad de la luz transmitida a travs de la solucin.8-10 Cuando se trabaja en unidad de molaridad, la a cambia a (Cuadro I). Longitudes de onda: El oxmetro de pulso cuantifica la saturacin de O2, al valorar la absorbancia de luz en dos longitudes de onda. En el espectro luminoso, la longitud de onda entre 400 y 700 nanmetros (nm) corresponde a la luz visible. Una longitud de onda menor a 400 nm a la luz ultravioleta, y una mayor de 700 nm a la luz infrarroja. El oxmetro de pulso emite luz con dos diferentes longitudes de onda. Las caractersticas del espectro de ab:rop odarobale FDP sorcin de luz de la hemoglobina oxigenada (O2Hb) y no oxigenada, desoxihemoglobina o reducida (RHb), preVC ed AS, cidemihparG sentan diferencias que son mximas en la regin roja e infrarroja del espectro. A una longitud de onda de 660 arap nm, la luz roja visible se absorbe ms por la RHb y, a 940 nm, laacidmoiB arutaretiL :cihpargideM 2Hb. Estas luz infrarroja se absorbe ms por la O dos luces de diferente longitud de onda, roja e infrarroja, sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c se pasan a travs del rbol arterial y el porcentaje de O2Hb y RHb es determinado por el fotodetector.1,11,12

Oxgeno y hemoglobina: El O2 es un gas claro, sin olor, constituye el 21% de los gases del aire. Es esencial para producir la energa indispensable para el metabolismo. Mucho o poco O2 puede ocasionar enfermedad o muerte, por lo que es necesario cuantificar la cantidad de O2 en la sangre. La hemoglobina es la parte activa en el transporte de O2 del eritrocito. Est constituida por cuatro tomos de hierro (hem) y cuatro cadenas de polipptidos (globina). Cada tomo de hierro reacciona con una molcula de O 2. Un gramo de hemoglobina transporta 1.34 mL de O2. La sangre del adulto habitualmente contiene cuatro especies de hemoglobina: Oxihemoglobina (O2Hb), desoxihemoglobina (RHb), carboxihemoglobina (COHb) y metahemoglobina (MetHb). Las ltimas dos se encuentran en mnimas concentraciones, excepto en condiciones patolgicas.3 Saturacin de hemoglobina: La otra va de transporte de O2 es el plasma. La cantidad de O2 a una presin atmosfrica normal es solamente el 3% del total del O2 transportado. La mayor cantidad se une a la hemoglobina. Hay tres factores que pueden afectar el total de O2 liberado a las clulas: Perfusin tisular, cantidad de hemoglobina y saturacin de O2 con hemoglobina. Si todas las molculas hem se enlazan con las molculas de O2, la hemoglobina se encuentra totalmente saturada (100%). La gran afinidad del hem por el O2 origina una saturacin muy cercana al total en la sangre arterial en personas sanas. Usualmente es del 97%.13 El oxmetro de pulso aporta una estimacin no invasiva de la saturacin de hemoglobina, variable que sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c est directamente relacionada al contenido de O2 de la sangre arterial. Saturacin funcional de hemoglobina: Relaciona las concentraciones de la O2Hb y RHb de la siguiente manera: O2Hb SaO2 funcional = O2Hb + RHb x 100%

Cuadro I. Ley de Beer. A = abc A = Absorbancia a = Longitud de onda dependiente del coeficiente de absorcin b = Longitud de trayectoria (cm) C = Concentracin del compuesto (g/L) A = bC

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A = absorbancia e = longitud de onda dependiente del coeficiente de absorcin molar (Lmol1 cm1) b = longitud de la trayectoria (cm) C = concentracin del compuesto (mol L 1)

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Saturacin fraccional de hemoglobina: Otros tipos de hemoglobina, estn en ocasiones presentes en la sangre del adulto, la carboxihemoglobina (COHb) y la metahemoglobina (MetHb). Esto lleva a la definicin de saturacin fraccional de hemoglobina, como la relacin de O2Hb con la concentracin total de todas las hemoglobinas presentes. O2Hb SaO2 fraccional = O2Hb + RHb + COHb + MetHb La saturacin fraccional de hemoglobina arterial se relaciona con el contenido arterial de O2 (CaO2) mediante la siguiente frmula: CaO2 = [1.37 x hemoglobina x (O2Hb%/100)] + (0.003 x PaO2) donde: Hb, es la concentracin total de hemoglobina en g/dL. PaO2, es la presin parcial de O2 en mm Hg. El primer trmino de la ecuacin representa el O2 unido a la hemoglobina, el cual bajo condiciones normales de Hb = 15 g/dL y O2Hb% = 98, es igual a 20 mL de O2 por 100 mL de sangre. El segundo trmino representa el O2 disuelto en plasma, que es igual a 0.3 mL/100 mL, para una PaO2 de 100 mm Hg. Esta ecuacin muestra que el contenido arterial de O2 es directamente proporcional a la hemoglobina y la saturacin fraccional de O2Hb. La O2Hb y la PaO2 se relacionan mediante la curva de disociacin de la oxihemoglobina.14 Curva de disociacin de oxihemoglobina: La relacin entre la cantidad de O2 disuelto en la sangre y el que se une a la hemoglobina constituye la curva de disociacin de oxihemoglobina. Las funciones de la hemoglobina son captar y liberar O2. La hemoglobina tiene una afinidad que puede aumentar o disminuir debido a varias situaciones, con desviacin de la curva a la izquierda o derecha. Cuando ocurre desviacin a la izquierda, la lectura del oxmetro de pulso en 95% se considera normal, pero denota una presin arterial de O2 (PaO2) de 76%, hay hipoxia. Con una desviacin a la derecha, una lectura de 75%, que se considera como hipoxia severa, indica una PaO2 de 88%, no hay hipoxia severa a pesar de la saturacin baja.2 Tcnica: La obtencin de una lectura correcta con el oxmetro de pulso depende de una tcnica apropiada. Es importante seleccionar el tipo y tamao del sensor, as como su colocacin adecuada. Los sensores se ponen en un dedo de la mano, dedo del pie, lbulo de la oreja, dorso de la nariz,6 e x 100%

incluso se experimenta con el oxmetro de pulso bucal 15 y traqueal. 16 Con el sensor que se fija en el dedo de la mano, es conveniente utilizar el brazo opuesto al de la toma de la tensin arterial (TA). El sensor se instala en contacto con la piel, sin que comprometa la circulacin. La ua se sita cerca del emisor. El sensor consta de un emisor, que se reconoce por el origen de la luz roja, y de un fotodetector, que se identifica como una ventana de malla de alambre o como un pequeo cuadrado oscuro. El emisor lanza luz roja e infrarroja, la cual pasa a travs del tejido al fotodetector. Mediante cables, se conecta al monitor, y el porcentaje de saturacin de O2 se muestra numricamente.2 Valores normales de SpO2: El valor normal es mayor a 95% para adultos sin patologa pulmonar y mayor a 96% en pacientes peditricos.2 Indicaciones: La oximetra de pulso se utiliza en una gran variedad de situaciones que requieren monitoreo del estado del O2. Se emplea continua o intermitentemente. No sustituye a la determinacin de los gases arteriales. Proporciona indicacin temprana de la disminucin de la saturacin de oxihemoglobina antes de que se presenten signos clnicos de hipoxemia2,5 (Cuadro II ). Limitaciones: Debido a que la oximetra de pulso mide la saturacin de O2 por mtodos espectrofotomtricos, existen factores que limitan su uso. Ciertas
Cuadro II. Oximetra de pulso. Indicaciones clnicas. 1. Anestesia general. 2. Anestesia regional. 3. Monitoreo durante sedacin consciente: Endoscopias, tomografa axial computarizada, resonancia nuclear magntica. 4. Unidad de cuidados posanestsicos. 5. Unidad de cuidados intensivos: Cardiopulmonar, neonatologa. 6. Ventilacin mecnica. 7. Gua para destete de ventilacin mecnica. 8. Gua para determinar el requerimiento de oxgeno teraputico. 9. Patologa cardiopulmonar 10. Vigilancia de O2 durante el sueo o ejercicio. 11. PaO2 no disponible. 12. Apnea obstructiva del sueo. 13. Obesidad mrbida. 14. Ginecoobstetricia. 15. Neonatologa. 16. Pediatra. 17. Geriatra.

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condiciones pueden resultar en lecturas no reales, incorrectas o poco informativas.

A) Dishemoglobinemias: Otras molculas presentes en la sangre afectan la exactitud de los valores obtenidos. La presencia de hemoglobina disfuncional origina lecturas equivocadas. a) Anemia: Causa disminucin del contenido de oxgeno arterial por reduccin del nmero de molculas de hemoglobina necesarias para el transporte de O2. Con una hemoglobina menor de 5 g/ dL, el oxmetro muestra una saturacin alta. Sin embargo, hay hipoxemia debido a la disminucin de los niveles de hemoglobina y, por lo tanto, disminucin del contenido total de O2.2,6 b) Anemia de clulas falciformes: En este tipo de anemia, se alteran la forma y funcin de los eritrocitos. Generalmente hay hipoxemia moderada y la curva de disociacin de la oxihemoglobina se desva a la derecha, por lo que se presentan sobreestimaciones de la saturacin de O2 en el oxmetro.1,17 c) Hemoglobina fetal: La hemoglobina fetal (HbF) difiere de la hemoglobina del adulto en la secuencia de aminocidos. Esta diferencia no afecta las propiedades de absorcin de la luz. La lectura del oxmetro es la misma para la hemoglobina del adulto y la fetal (HbF).14 d) Carboxihemoglobina y metahemoglobina: Ambas absorben luz roja e infrarroja, lo que representa un problema si la concentracin de una u otra aumenta. La COHb absorbe muy poca luz en el rango del infrarrojo, mientras que en el rango de 660 nm absorbe tanta luz como la oxihemoglobina. Esto implica que, en caso de intoxicacin por monxido de carbono, en fumadores crnicos o contaminacin ambiental, en el oxmetro de pulso se obtiene una cifra de saturacin normal, que correspondera a la suma de la COHb ms la O2Hb, cuando en realidad la saturacin est por debajo de lo normal. Otra situacin semejante es la que se ocasiona por la presencia de MetHb. sta se puede encontrar despus del uso de anestsicos locales (prilocana, benzocana), sulfonamidas, nitroprusiato de sodio, antipaldicos, dapsone. La presencia de MetHb impide la reversibilidad de la unin con el O2 y dificulta la descarga de ste a los tejidos. La MetHb tiene una absorcin muy similar a la desoxihemoglobina a 660 nm, mientras que a 940 nm su absorcin es
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mucho mayor que la de las otras hemoglobinas. Clnicamente, produce un oscurecimiento de la sangre, lo que provoca una medicin errnea en el oxmetro. Medidas falsamente bajas cuando la saturacin de O2 es superior a 85%, y falsamente altas cuando la saturacin est por debajo de 85%.1,14

B) Colorantes: El radio de absorcin puede ser afectado por cualquier sustancia presente en la sangre que absorba luz entre 660 y 940 nm. Los colorantes intravenosos son un buen ejemplo. El azul de metileno causa una cada de la SpO2 de aproximadamente un 60% durante uno o dos minutos. Otros colorantes, como el ndigo carmn y el verde de indocianina, alteran la lectura por un corto periodo.3,14 C) Ictericia: La hiperbilirrubinemia no tiene efecto directo sobre la oximetra de pulso.14
Interferencias: Existe un nmero importante de interferencias a considerar cuando se usa el pulso oxmetro. Las causas ms comunes incluyen: A) Movimiento: La causa ms frecuente de lecturas inadecuadas de SpO2 es el movimiento, en particular en neonatos. Afecta la habilidad de la luz para viajar de los diodos emisores de luz (DEL) hacia el fotodetector. El parkinsonismo, las crisis convulsivas, los temblores, originan problemas con la deteccin de la saturacin, con mediciones falsamente altas.13 B) Hipoperfusin: En estados de baja perfusin, tales como gasto cardiaco bajo, vasoconstriccin, hipotermia, hipovolemia, hipotensin severa, particularmente en pacientes crticos o de ciruga cardiaca, la lectura del oxmetro se dificulta.1,6 C) Luz quirrgica: Si la luz ambiental es muy intensa o su frecuencia es similar a la de los DEL, ocasiona interferencia con la medicin de la saturacin. La luz fluorescente y de xenn, causan lecturas bajas de SpO2. Se evita, si se cubre el sensor con un material opaco. D) Electrocauterio: Causa interrupcin de la seal. E) Esmalte de uas: El esmalte oscuro (azul, negro y verde) altera con ms frecuencia las lecturas de la SpO2. Se recomienda remover el esmalte. Si no es posible, colocar el sensor en otra rea (lbulo de la oreja, dedo del pie o lateralmente en el dedo de la mano).13 F) Micosis ungueales: Las micosis superficiales de las uas de los dedos cambian la lectura del oxmetro de pulso. Se obtienen valores menores.

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G) Hiperpigmentacin de la piel: Lecturas bajas de SpO2 se pueden presentar con ms frecuencia en personas con piel oscura, debido probablemente a que la piel interfiere con la absorcin de las longitudes de onda.14 H) Posicin del sensor: Si la colocacin del sensor en el dedo o en el lbulo de la oreja es inadecuada, la cifra de SpO2 es falsamente baja, debido a que el sensor queda de lado y mide por una parte la superficie del dedo y, por otro lado, la luz que se transmite del medio ambiente. Se denomina efecto penumbra. I) Vasoconstriccin e hipotermia: La vasoconstriccin secundaria a fro, choque, presin de pulso baja, habitualmente dificulta la deteccin de la SpO2 en los dedos, por disminucin de la perfusin tisular y falla en el registro de la seal.18 J) Arritmias cardiacas: La fibrilacin auricular causa perfusin irregular e inadecuada y mediciones de saturacin falsamente bajas.13
Complicaciones: El oxmetro de pulso se utiliza ampliamente, por lo general sin mayores problemas. Sin embargo, durante la imagen por resonancia magntica (IRM) se requiere cuidado, ya que se pueden producir quemaduras de segundo y tercer grados debido al uso de cables y sensores conductivos. Existen oxmetros especficamente diseados para su utilizacin en IRM.6 La lesin tisular es otra complicacin que se presenta por lo siguiente: Uso prolongado del sensor, sensores defectuosos, e incluso isquemia y necrosis por compresin demasiado fuerte del sensor al dedo. Afortunadamente, contina el desarrollo tecnolgico en la monitorizacin de la oxigenacin. La oximetra de pulso por reflectancia (RSpO2) constituye el avance tecnolgico para este instrumento de monitorizacin. 2. Oximetra de pulso por reflectancia. En el presente, el oxmetro de pulso por transmitancia o convencional (SpO2) es el que ms se utiliza. Se basa en el anlisis espectrofotomtrico de las propiedades de absorcin de la sangre, combinado con el principio de la fotopletismografa. Sin embargo, la SpO2 limita su aplicacin a las reas del cuerpo suficientemente delgadas para que penetre la luz roja e infrarroja. Brinkman y Zijlstra WG, en 1949, describen la medicin de la saturacin de oxgeno con el uso de la reflexin de la luz, mediante la utilizacin de sensores frontales.19-21 En 1983, Mendelson Y demuestra que la saturacin de O 2 de la

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hemoglobina se puede medir cuantitativamente con la tcnica de la reflectancia.22 En 1992, inicia el desarrollo de sensores pticos para la RSpO 2. 23 La RSpO2 se sustenta en la reflexin de la sangre en los tejidos. Es un mtodo no invasivo que proporciona un monitoreo continuo, exacto, confiable y econmico de la saturacin de O2, con el empleo de la tecnologa de reflectancia. Los diodos emisores de luz y el fotodetector permiten la absorcin en la superficie de la piel.24 Ventajas: La RSpO2 ofrece varias ventajas sobre los oxmetros convencionales. El oxmetro de pulso convencional utiliza la tecnologa de la transmisin de la luz para calcular la saturacin de O2. El oxmetro de pulso por reflectancia emplea el mtodo de la reflexin de la luz. El oxmetro convencional tiene un sensor semejante a una pinza para tender ropa, que abraza el dedo. Un lado del sensor enva luz a travs del tejido, dentro del lecho vascular, y el otro lado la recibe. El sensor del oxmetro de pulso por reflectancia emite luz hacia abajo a travs del tejido y del lecho capilar y recoge la luz que se refleja hacia arriba, y calcula la saturacin de O2. Sensores reflectantes: El sensor convencional envuelve el dedo de la mano, del pie, el lbulo de la oreja o el dorso de la nariz. El sensor reflectante es plano y se adhiere a la piel con un adhesivo. Se coloca en la frente, trax o dorso. El funcionamiento del sensor incluye el principio que emite luz roja e infrarroja en mltiples longitudes de onda, y la deteccin de campos definidos por dos anillos fotodetectores que se colocan concntricamente alrededor del origen de la luz. Los anillos constituyen una forma anular que permite la obtencin de la seal desde una amplia zona tisular, por la cantidad de luz que se absorbe por la sangre. Indicaciones: En algunas ocasiones, la oximetra de pulso por transmitancia o convencional dificulta la seal exacta de la oxigenacin, debido a una hipoperfusin en brazos y piernas, particularmente en pacientes crticos y tambin al continuo movimiento, especialmente en neonatos. El sistema de RSpO2 est diseado e indicado para resolver estos problemas asociados con los sensores perifricos, ya que, debido a su localizacin corporal central, proporcionan mayor exactitud en las lecturas de la saturacin de O2.25 En ciruga de corazn abierto, donde se encuentran disminuidos gasto cardiaco, temperatura perifrica, perfusin tisular y presin sistlica, con el sensor reflectante hay ms probabilidad que se obtengan lecturas correctas, en condiciones de pobre circulacin perifrica, que con el sensor convencional.26
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Aplicaciones: En la actualidad, la tecnologa de reflectancia adquiere gran inters, no nicamente para el monitoreo de rutina de pacientes quirrgicos y de cuidados crticos, sino que tambin se evala su uso en neonatologa, medicina maternofetal y neurologa, principalmente.27

a) Oximetra de pulso fetal (FspO2): Tradicionalmente, el estado del feto se verifica por el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina por medio de monitores fetales electrnicos. En 1992, Mendelson Y y colaboradores investigaron la tecnologa de oximetra por reflectancia y el desarrollo de sensores pticos para el monitoreo fetal intraparto.23 El oxmetro de pulso fetal (FSpO2) est diseado para asegurar al equipo obsttrico la vigilancia de la oxigenacin fetal durante la labor y parto.28 Est disponible en Europa desde 1995 y en Canad a partir de 1998. En Estados Unidos, en mayo del ao 2000, la Food and Drug Administration (FDA) aprob el oxmetro de pulso fetal para su uso clnico.29 Es un mtodo no invasivo, continuo, confiable, que monitorea la saturacin de O2 pulstil fetal durante la labor. Permite la deteccin temprana de hipoxia fetal. Utiliza la tecnologa de reflectancia.30 Sensor fetal: Tiene una forma singular diseada especialmente para utilizarlo en el medio intrauterino. Con una punta flexible, que ayuda a mantener adecuadamente el sensor ptico en la cara fetal. Se aplica en el rea de la mejilla y sien del feto.31 Tcnica: Para la colocacin del sensor, el extremo distal se inserta por el crvix y se captura entre la cabeza fetal y el tero. El cable recorre el crvix y sale a travs del canal del parto, para conectarse al monitor y proporcionar la medicin de la FSpO2. Valores normales: La informacin disponible concerniente al rango normal de FspO2 durante la labor, obtenida de estudios de laboratorio en animales y de la FSpO2 en humanos, reportan un rango de saturacin fetal entre 35 a 70%, con un promedio de 47% en humanos.32 Indicaciones: La monitorizacin de la FSpO2 intraparto se indica como complemento de la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Se utiliza solamente despus de la ruptura de membranas, con feto nico, en presentacin ceflica y con edad gestacional igual o mayor de 36 semanas. Contraindicaciones: El uso de la FSpO2 no est indicado cuando existe sospecha o certeza de placenta previa, un patrn inseguro de FCF que requiera intervencin quirrgica rpida, o un parto inmediato por hemorragia uterina.
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Precauciones: Es necesario tener en consideracin ciertas medidas para el uso clnico del oxmetro de pulso fetal. Personal experimentado debe llevar a cabo la colocacin del sensor. No intentar la insercin del sensor si la dilatacin del crvix es menor de 2 cm o si las membranas amniticas no se han roto. Retirar el sensor durante el parto con frceps o cesrea. La colocacin inadecuada del sensor, vrmix excesivo, pelo fetal, vasoespasmo, edema, meconio, o contracciones uterinas pueden producir valores falsos de la FSpO2. Si hay bradicardia fetal refleja, se recomienda retirar el sensor. Peligros: La FSpO2 no debe utilizarse cuando se emplea electrocauterio o anestsicos flamables. Tampoco en nacimientos bajo el agua, en mujeres con herpes genital activo, con seropositividad al virus de la inmunodeficiencia humana VIH/SIDA, y a los antgenos de la hepatitis B y/o E.33,34 b) Oximetra cerebral (CrSO2): El oxmetro cerebral es un sistema innovador de monitorizacin que permite la supervisin de los niveles de oxigenacin del rgano ms sensible y vital, el cerebro, durante la anestesia. En 1977, Jobsis FF public un estudio en el que introduce la espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS en ingls) y describe la tcnica para el monitoreo de la saturacin de O2. Esta tcnica depende de la relativa buena transparencia de los tejidos biolgicos en el rango cercano al infrarrojo, que permite la transmisin de los fotones a travs del tejido. La espectroscopia cercana al infrarrojo es una modalidad simple, relativamente econmica y muy prctica.35 El oxmetro cerebral se desarroll como un mtodo no invasivo, continuo, de uso fcil, que proporciona resultados en tiempo real y fciles de interpretar en situaciones potenciales de riesgo de desequilibrio de la oxigenacin cerebral. Utiliza la tecnologa de la luz cercana al infrarrojo y aporta informacin fisiolgica acerca del cerebro. La luz infrarroja penetra la piel, crneo y contenido craneal. Es absorbida por la O2Hb, hemoglobina y, en menor grado, por la citocromo oxidasa, sustancias importantes en el metabolismo cerebral de O2.36 En el caso del cerebro, el lecho vascular es predominantemente venoso (70% a 80%). La oximetra cerebral representa esencialmente la estimacin de la saturacin venosa cerebral (SVO2). La hemoglobina que se mide es la de los compartimientos, venoso y arterial, por lo que, se puede medir como la saturacin de O2 de la hemoglobina regional cerebral (CrSO2). Con esta tecnologa se puede realizar la monitorizacin continua de la CrSO2.37

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Tcnica: El sensor comnmente se coloca en la piel y se extiende sobre la frente. Un fotodetector detecta la absorcin de luz infrarroja del crneo y sangre extracraneal. Otro fotodetector absorbe la luz tanto del cerebro como de la sangre extracraneal. La oxigenacin cerebral se calcula restando la cantidad de absorcin de los detectores. Samra SK y colaboradores disearon un estudio para determinar el grado de contribucin hecha por los tejidos extracraneales para estimar la saturacin cerebrovascular regional (CrSO2), con oximetra cerebral, en pacientes para endarterectoma carotdea, bajo anestesia regional. Concluyeron que el clculo de la CrSO2 mediante el oxmetro cerebral mide predominantemente la saturacin cerebrovascular intracraneal.38

c) Oximetra de pulso esofgica (ESpO2): Debido a las limitantes que presentan las lecturas del oxmetro de pulso convencional, principalmente por baja perfusin perifrica, en ciruga mayor prolongada, Prielipp RC y colaboradores inicialmente probaron un estetoscopio esofgico con incorporacin de emisores y fotodetectores de oximetra para utilizarlo en ciruga de puente coronario. En este estudio, se utiliza el esfago como sitio para la oximetra de reflectancia y se concluye que no es superior a la oximetra de pulso digital convencional.39 Posteriormente, Kyriacou PA y su grupo investigan el esfago como un lugar alternativo de medicin, ya que la perfusin se preserva centralmente. Desarrollaron un sensor esofgico por reflectancia. Este sistema se evalu en 49 mediciones clnicas de ciruga cardiotorcica. Los valores de saturacin de O2 esofgica (ESpO2) coincidieron con la saturacin de O2 de sangre arterial (SaO2) de la gasometra y el CO-oxmetro.40,41 d) Oximetra de pulso visceral: La necesidad de un mtodo clnico aplicable para la deteccin de hipoxia esplcnica induce a estudios experimentales en animales, que indican la utilidad de la oximetra de pulso intestinal. Crerar-Gilbert AJ y colaboradores disearon un sistema que se funda en un sensor fotopletismogrfico reflectante para investigar las seales de vsceras humanas (intestino, hgado y rin). En 12 pacientes, el sensor se coloc secuencialmente por arriba de dos minutos en la superficie de la vscera abdominal durante la laparotoma y simultneamente en el dedo de la mano. Los resultados indican la posibilidad de la oximetra de pulso para la cuantificacin de la oxigenacin visceral en humanos.42

e) Oximetra de pulso transanal intracolnica: Recientemente, en modelos porcinos, se investiga la saturacin de O2 transanal para determinar el flujo sanguneo colnico intraoperatoriamente durante la reconstruccin artica. Un oxmetro de pulso con sensor reflectante se sujeta a un baln de una sonda Foley y se introduce a travs del ano para registrar la saturacin de O2 de la mucosa colnica sigmoidea. El grado de flujo sanguneo de la arteria mesentrica caudal (AMC) se registr con un flujmetro ultrasnico. A medida que se impeda progresivamente el flujo sanguneo, se present una disminucin lineal de la saturacin de O2 colnica. El estudio sugiri que el oxmetro de pulso transanal proporciona un monitoreo continuo del flujo adecuado sanguneo colnico distal.43 En otro estudio muy similar, los resultados no apoyan la utilidad de la oximetra de pulso intracolnica.44 f) Oximetra de pulso retiniana: DeKock JP desarrolla un oxmetro de pulso por reflectancia para evaluar la saturacin del fondo de la retina. Las mediciones in vivo se realizaron mediante la modificacin de lentes de contacto para sostener el sensor frente a la pupila. Los lentes se ajustaron en voluntarios despiertos y se detectaron seales del oxmetro de pulso retiniano.45 Posteriormente, con el propsito de obtener mayor informacin de la circulacin de la retina, Crittin M y colaboradores utilizan el oxmetro de reflectancia no invasivo. Con este oxmetro, la hemoglobina saturada con O2 se calcula con el uso de longitudes de onda de 560 nm y 600 nm. En este estudio preliminar concluyen que el mtodo de la densidad ptica se puede emplear para mediciones relativas de la saturacin de O2, en condiciones fisiolgicas, antes y despus de intervenciones quirrgicas o para vigilar las patologas retinianas como la retinopata diabtica.46,47 g) Oximetra de pulso nasofarngea: Combina la va area nasofarngea con el sensor reflectante del oxmetro de pulso. Es posible la monitorizacin de la faringe posterior, del paladar blando, o mucosa nasal, estructuras que contienen lechos ricos en capilares. El sensor se aloja en la pared gruesa de la va area. Mele PC compara la RSpO2 nasofarngea frente a la SpO2 en quemados durante el transoperatorio. No encontr diferencias significativas.48
DISCUSIN Antes de la introduccin del oxmetro de pulso en la prctica clnica, la cuantificacin inmediata del esta167

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do de oxigenacin, se determinaba por signos de cianosis. La hipoxemia es una causa frecuente de morbimortalidad anestsica. La disponibilidad de la oximetra de pulso identifica la hipoxemia que no se advierte con los mtodos habituales de evaluacin clnica. Los cambios inesperados del estado respiratorio en la sala quirrgica, en la unidad de cuidados intensivos de pacientes crticos, ya sea, cardiovasculares, pulmonares o en neonatos, hace necesario el monitoreo de la saturacin de O2 con el propsito de detectar precozmente hipoxemia y evitar dao secundario.11,13 Ignorado en la sala quirrgica antes de los aos ochenta, el oxmetro de pulso es hoy un equipo mnimo de vigilancia en la prctica moderna de la anestesia. Su introduccin hace posible el clculo de la saturacin de la sangre arterial con O2 de una manera no invasiva, con el uso de una gran variabilidad de sensores. El desarrollo de tcnicas recientes en la monitorizacin del O2 es la culminacin de siglos de hazaas cientficas y mdicas, como consecuencia de una serie de aportaciones que van desde el descubrimiento de la hemoglobina, de su capacidad para transportar O2, tcnicas espectrofotomtricas, hasta la tecnologa digital, que contribuyen de manera trascendental en el perfeccionamiento de la oximetra de pulso.14,19,35 Ningn equipo de medicin de saturacin de O2 tiene tanto impacto en la prctica de la anestesiologa en los ltimos aos como el oxmetro de pulso. Demuestra superioridad para identificar hipoxemia en el periodo perioperatorio. En muchos pases, el oxmetro de pulso es un componente bsico del equipo de vigilancia, que se utiliza como una herramienta de rutina, que alerta la presencia de baja oxigenacin y conduce oportunamente al tratamiento para evitar lesiones irreversibles.7 Existen otros mtodos para determinar la saturacin de O2 en la sangre. El CO-oxmetro se considera el estndar de oro para establecer la concentracin tanto de O2Hb, hemoglobina, como de COHb y MetHb. No obstante que es ms exacto, es un aparato de mayor tamao, ms costoso, requiere mantenimiento constante y es invasivo, ya que requiere la toma de una muestra de sangre arterial. Otra alternativa til es el anlisis de gases arteriales. A pesar de ser invasiva, no sustituye a la oximetra.18 Las tcnicas no invasivas, como el oxmetro de pulso, proporcionan informacin de manera fcil, confiable y continua sobre la oxigenacin sangunea en la mayora de las situaciones clnicas. La oximetra de pulso convencional ha sido empleada por los anestesilogos desde su comercializacin,
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debido a que aporta informacin significativa de la oxigenacin arterial. Es necesario aprender, entender e interpretar los valores que proporciona el oxmetro de pulso, para normar conductas teraputicas tempranas. Tambin lo es el reconocer sus limitaciones como el movimiento y baja perfusin. 6,13 Afortunadamente, el progreso en el cuidado de la oxigenacin es constante y se encuentra en continuo perfeccionamiento. De esta manera, la tecnologa de la reflectancia es un mtodo muy alentador para aventajar a la que ms se conoce y aplica actualmente, la oximetra de pulso por transmitancia.21-24 Con este mtodo, se permiten mayores alcances en la atencin de la saturacin de O2, en el rea de la neonatologa, en la unidad de cuidados intensivos y en medicina materno-fetal.27 La aplicacin del oxmetro de pulso fetal permite un monitoreo ms especfico del bienestar del feto durante la labor y reduce potencialmente intervenciones quirrgicas innecesarias.49 Jobsis FF, con sus estudios de la espectroscopia cercana al infrarrojo, contribuye en la implementacin de la medicin de la saturacin de O2 a nivel cerebral en forma no invasiva, mediante la oximetra cerebral.50 Investigaciones de los beneficios potenciales del monitoreo de cambios de saturacin de O2 cerebral ayudan a prevenir consecuencias adversas neurolgicas. Se encuentra en etapa de experimentacin, una nueva era de aplicaciones de la medicin de la saturacin de O2. Modalidades futuras de la oximetra de pulso por reflectancia merecen consideracin, ya que proporcionan nuevas expectativas y avances en este campo. rganos como el esfago, 39-41 intestino, 42 colon,43,44 retina,45-47 se estudian como otra opcin til en la cuantificacin de la saturacin de O2, por determinacin directa y no invasiva. Proyectos ms recientes combinan la oximetra de pulso con la determinacin del flujo sanguneo microcirculatorio mediante flujometra Doppler lser, que consiste en una tcnica no invasiva para medir la perfusin sangunea microvascular.51 Durante mucho tiempo prevalecieron tcnicas de vigilancia de las funciones vitales con invasin corporal. Gracias a la tecnologa digital y computarizada, hoy en da, el oxmetro de pulso se encuentra a la vanguardia en la monitorizacin no invasiva de la saturacin de O2. Sin embargo, con el advenimiento de la nueva generacin de oxmetros de pulso, que muestran perfeccionamiento, el futuro en relacin con este recurso de monitorizacin perioperatoria de la oxigenacin muestra alcances muy prometedores, que rebasan las fronteras de la imaginacin.

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Direccin para correspondencia:


G Patricia Lpez-Herranz Dr. Balmis 148. Col. Doctores. 06726 Mxico, D.F.

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