Sncope en el anciano

Dra. Montero

Desde el punto vista geritrico la voy a ver bien general, pero es importante que la tengan presente al igual que los otros captulos que hemos visto. En el sentido que en la prctica diaria les va a servir para ir afinando un poco los diagnsticos diferenciales. El sncope como definicin es la prdida de conciencia y tono postural de corta duracin y resolucin espontnea y sin secuelas, que es provocada por una disminucin aguda, crtica y transitoria del flujo sanguneo cerebral. La recuperacin es espontnea y no requiere intervenciones de reanimacin especficas. Esto es como la definicin clsica, porque si aparece alguna complicacin ya cambiamos de diagnstico. Ahora, Hay dos mecanismos principales mediante los cuales puede ocurrir el dficit de perfusin cerebral: Una sbita disminucin del gasto cardaco Una sbita prdida de tono vascular perifrico. Ahora el sncope cardiognico tiene que ver con el cese del gasto cardiaco o disminucin importante. Por otro lado si hay disminucin de las resistencias perifricas puede haber un sncope neurocardiognico con hipotensin ortosttica o los que estn asociados con los actos reflejos a nivel vascular. La obstruccin del sistema vascular cerebral que son los sncopes neurolgicos y las anomalas de la composicin sangunea que son los sncopes metablicos y ah estn todas las alteraciones y disfunciones que se pueden dar ya sea en DM, pero en general esta es la clasificacin de los cuadros que uno frecuentemente ve y que se ven tambin en las personas mayores. Principales causas de sncope cardaco: Ahora, como definicin, se habla clsicamente como sncope cardaco: Causas mecnicas: o Estenosis artica. Antiguamente cuando haba enfermedad reumtica como cuadro secuelar era ms frecuente,pero tambin, la poblacin mayor la estenosis artica puede aparecer, porque ac van a tener cambios esclerticos y son bastante silentes y que en algn minuto lo pueden manifestar como sncope. o Otras estenosis valvulares, pero la estenosis artica es la causa clsica como sncope. o Hipovolemia o Miocardiopata hipertrfica que en general se ve en personas ms jvenes. o Hipertensin pulmonar o Embolismo Pulmonar o Infarto de miocardio masivo o Taponamiento Cardaco cuando hay algn tipo de hemorragias o derrame de algn otro lquido. Causas elctricas o Bradiarritmias sucede lo mismo que en las taquiarritmias. o Taquiarritmias: En general en los jvenes se ven las taquicardias supraventriculares que pueden ser benignas, pero si son muy intensas pueden llegar a un sncope. Camila Gutirrez R. 4to ao Medicina U. Mayor Temuco 2011 Pgina 1

Fallo del marcapasos: En las personas mayores se da con mucha frecuencia alteracin del ritmo entre ellas las fibrilaciones auriculares, que es bastante frecuente en la poblacin mayor y que en algn minuto de presentacin se va a dar una FA muy rpida o de alta frecuencia que puede provocar sncope.Tenemos que tener en cuenta que hay bloqueos AV que pueden ser intermitentes y que son difciles de diagnosticar y como el sincope se recupera rpidamente si es transitorio o el periodo muy corto se recupera la funcin cardaca y pasa desapercibido. En ese caso es muy bueno el Holter de ritmo, porque en ese caso se puede localizar.

Trastornos del tono vascular o del volumen sanguneo: Vasovagal (vasodepresor, neurocardiognico): Que es el ms frecuente y que nos lleva a la lipotimia. Como cuando de repente cambiamos postura o nos hacemos masajes ms de la cuenta puede aparecer. Hipersensibilidad del seno carotdeo Situacional: Tos cuando hay crisis. Miccin Defecacin Valsalva cuando es muy intensa tambin puede provocar en algunas personas un sncope. Deglucin Hipotensin ortosttica: Principales causas neurolgicas del sncope: Vascular cerebral es importante, porque estn todos los accidentes isqumicos transitorios que pueden manifestarse y ah uno tiene que estudiar un poco ms all e incluso episodios de migraa intensa puede provocarse tambin este cuadro. Lesiones ocupantes de espacio son ms graves y stos pueden ser tumores, hematomas que ah empezamos a encontrar otra sintomatologa asociada. Principales causas metablicas del sncope: Este grupo es bien importante por los ancianos por la accin de drogas, hipoxemia, alcohol, hipoglicemia, hiperventilacin. En general las drogas, hipoxemia, alcohol e hipoglicemia es lo que ms se ve en los ancianos. El psicgeno que puede acompaara el sncope por: Trastorno de ansiedad / trastorno de pnico Trastornos de somatizacin Neurosis histrica que se ve generalmente en las mujeres jvenes y ah tendran que ver la parte psiquitrica primero. Y bueno sncopes que tambin quedan como de origen desconocido. En cuanto a frecuencia, el ms frecuente es el vasovagal, el psiquitrico depende de la poblacin, pero en general es alrededor de un 2% de la poblacin y en las personas mayores es mucho menor as que es ms la causa neurolgica, el vasovagal tambin se puede dar, pero en el grupo mayor el grupo de los sncopes cardacos tambin aumenta y ah lo que ms se ven son las arritmias y la hipotensin ortosttica. Camila Gutirrez R. 4to ao Medicina U. Mayor Temuco 2011 Pgina 2

Sncope neurocardiognico, vasovagal o desmayo comn: Dentro de todos los grupos etarios es el ms frecuente y est caracterizado por una brusca cada de la presin arterial que se asociada o no a bradicardia, y secundario a una estimulacin vagal y/o estimulacin simptica. Y ah puede estar el estrs emocional, miedo, dolor o en el contexto de cualquier peligro real o imaginario. La primera fase o prdromos en que uno empieza a sentir que aumentan la actividad simptica, la presin empieza a bajar, puede haber debilidad, palidez, piloereccin, sudoracin, diaforesis, nauseas, salivacin, malestar epigstrico, aumento del peristaltismo, que algunas personas puede llegar, incluso, a la diarrea, visin borrosa, midriasis, bostezos, eructos, palpitaciones y opresin de garganta. Cualquiera de estos sntomas se pueden manifestar, pero normalmente es ms la palidez, debilidad, diaforesis. En la segunda fase es donde viene la hipotensin postural y, paradjicamente, en vez de haber una taquicardia para compensar hay bradicardia o un paro sinusal transitorio. Es ah donde se produce la prdida de la conciencia. En general, los sntomas vasovagales son benignos entonces el tratamiento, ms bien es reconocer los sntomas, evitar los factores desencadenantes, en generar una dieta rica en sales y lquidos, porque muchas veces la hipovolemia o hiponatremia pueden gatillar en personas de todas las edades estos cuadros, sobre todo ms frecuente en ancianos cuando se produce este dficit y ocupar medidas farmacolgicas que en la prctica uno no llega a usarlos cuando es benigno, porque son ms bien las medidas tradicionales. Ah uno tiene betabloqueadores, Vagolticos, Mineralocorticoides, que como tienen efectos adversos muchas veces no se usan. Hipotensin ortosttica: Es un cuadro, que en la poblacin general es de un 8%, pero aumenta en las personas mayores y esto es uno de los tipos de sncopes que es bastante frecuente en las personas mayores, que es prevenible y que uno debera estar bien atento. El Ortostatismo sabemos que es la cada de la tensin arterial sistlica mayor a 20 mmHg o de la tensin arterial diastlica mayor a 10 mmHg cuando lo tomamos sentado o de pie. En las personas mayores conviene hacerlo, sobre todo cuando viene con algn sntoma de inestabilidad, con mareos, cefalea o cualquier sntoma inespecfico y que estn en tratamiento, yo dira que el 99.9% estn tomando algn medicamento para la presin es bueno hacerlo. Ahora, los sntomas que se presentan pueden ser normalmente los motivos de consulta como los mareos, sensacin de cabeza liviana (como sentirse andar en algodones como lo describen muchas veces), la visin borrosa, debilidad y generalmente cuando amanece pueden ser ms intenso. Las causas ms comunes son deplecin del volumen y efectos adversos de frmacos, sobre todo en los grupos de ancianos, por eso es muy importante que lo busquen, porque hay muchas enfermedades que se tratan con medicamentos de otra ndole o se estudian de otras patologas, pero que bsicamente puede ser la complicacin del tratamiento.

Camila Gutirrez R. 4to ao Medicina U. Mayor Temuco 2011

Pgina 3

Se produce, porque los mecanismos que normalmente compensan los cambios bruscos de presin que son los reflejos barorreceptores, entonces estos mecanismos fallan y por eso hay que tener mucho ojo y es bien importante, porque cada vez que sospechan tienen que tomar la presin sentado y de pie, porque se demora en redistribuirse el volumen y en el anciano se demora normalmente en compensar esto, pero si ms encima est con un medicamento hipotensor o un diurtico, probablemente que pueda demorarse mucho ms y pueda llegar a tener una hipotensin y por lo tanto pueda llegar a tener una complicacin que puede ser una cada en que muchas veces puede ser mucho ms grave. Generalmente en el anciano, mientras ms mayor es, ms marcado lo que marca la presin sistlica y la diastlica muchas veces no se afecta mayormente. Sncope por drogas El otro grupo, que en la poblacin general se ve en un 3% y que en los ancianos tambin es comn es secundario al uso de medicamentos que inducen alteracin del tono o volumen vascular, que pueden inducir arritmias o producir una reaccin anafilctica que puede dar a cualquier edad. Los nitratos, ustedes ven muchas veces que usan mucho isosorbide en los hospitales y si uno revisara con mucha atencin que uno al ver la indicacin de los frmacos muchas veces te das cuenta que no tienen indicacin, porque los nitratos en realidad se usan cuando hay un tipo de vasoespasmo doloroso sobre todo en la parte cardiovascular y si algo no hay dolor, probablemente los otros medicamentos indicados para el control de HTA y del flujo cardiaco van a tener mejor resultado que usar el nitrato que tiene una vida media corta, que tiene un perodo de tolerancia,por ejemplo lo dan cada 8 horas al mes ya pierde su efecto, porque hay que ir cambiando los horarios, entonces puede que queden los efectos adversos. Nitratos, bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipino), IECA, hidralazina (que es un vasodilatador arterial que todava lo usan ms las embarazadas), y bueno todos los uso de fenotiazinas, barbitrico, quinidina, flecainida, encainida (que tienen un efecto parecido a la lidocana, entonces bajan la frecuencia cardaca), amiodarona, sotalol (aqu en Chile se usa poco, pero ac se usa el atenolol y el propanolol), antidepresivos triciclicos (sobre todo la amitriptilina y la imipramina), diureticos, digitalicos, insulina, marihuana, alcohol, cocana, vincristina (que es un medicamento antineoplsico) y otras drogas de uso de molestias neuropaticos. Todos estos pueden producir alteraciones que llegan a producir sncope, incluso los anticonvulsivantes que muchas veces se usan en dosis bajas para, por ejemplo en las neuralgias la carbamazepina que puede provocar una alteracin de inducir arritmias o alterar el tono vascular y puede producir bastante graves, por eso hay que tener bastante ojo con estos medicamentos. Alteraciones psiquitricas: Ms comn en las mujeres, jvenes, ansiosas, con ataques de pnico, trastornos de somatizacin y abusos de drogas. En general se ve en las jvenes estresadas en que se puede ver ms sncope, pero si ustedes revisan ha ido aumentando cada vez ms el porcentaje en mujeres jvenes, pero con el estrs es mucho mayor, ms la obesidad y enfermedades crnicas que tienen una causa orgnica. Evaluacin diagnstica del sncope:

Camila Gutirrez R. 4to ao Medicina U. Mayor Temuco 2011

Pgina 4

Debemos preguntar en qu condiciones se ha dado, si hay prdromos y cunto duran, cmo se recupera, si aparece cuando hay cambio de postura. Esto es bien importante, porque una de las medidas que es bien bsica que todos los das se lo recalco a los paciente que van a consultar por alguno de estos problemas y ah hay una diferencia importante de niveles de la presin, es que los viejitos se tienen que sentaren tres tiempos, o sea estn acostados, se sientan en la cama, despus se tienen que sentar con las piernas colgando y despus pararse, porque como les digo el reflejo est mucho ms lento, entonces si el se despierta y se para inmediatamente les va a dar una hipotensin brusca y se pueden caer y es bien frecuente, sobre todo cuando usan frmacos. Entonces la idea es ensearle al anciano a que se despierte se siente un poco en la cama, que baje las piernas y despus se pare y con eso evitamos un gran nmeros de cuadros de hipotensin que pueden llegar al sncope. Obviamente ir regulando los frmacos tambin para el control de la presin, pero como ustedes ven, cuando uno va a los programas de crnicos no le toman la presin as a los ancianos entonces ellos llegan con 160/90 mmHg entonces le suben la dosis de los medicamentos, entonces cuando estn de pie estn en 100/70 100/50 mmHg y ah se andan cayendo o cuando llegan atrasados les sube la presin y aumentan ms los medicamentos y se vuelven a caer y en realidad lo que hay que hacer es bajar la dosis, entonces algo tan simple como ese pequeo control cuando tengan la duda van a evitar muchas complicaciones que pueda tener el paciente. Ahora, tambin es frecuente en los ancianos el sncope situacional, sobre todo si estn muy estticos y hacen mucha fuerza pueden provocarse sncopes por estar sentaditos en el bao. Entonces la idea es tenerlo con aloe vera o algn laxante como para que coman, porque muchas veces van y dicen doctora hace 3 das que no voy al bao y es, porque no han comido nada. Entonces ah hay que tener mucho cuidado con los hbitos y los medicamentos. Hay algunos sncopes que pueden aparecer con los cambios de postura que son los ms raros como los mixomas auriculares que son tumores benignos que aparecen en las aurculas que al moverse pueden tamponar el paso a nivel valvular y pueden provocar una hipotensin muy brusca. Son rarsimos, pero existen. Por ltimo los trombos, que no son tan raros y sobre todo en las personas mayores. Ahora, existen algunos sncopes que aparecen durante el ejercicio, el de tipo obstructivo que es el ms frecuente en personas ms jvenes o la estenosis artica en personas muy de edad o en cardiopatas isqumicas. Cuando los hombres se afeitan un movimiento muy brusco en el cuello, los viejitos pueden llegar a producir estmulos muy fuertes a nivel del seno carotdeo y se puede producir un desmayo. Los que van asociado a otros sntomas hay que tener ojo sobre todo si aparece vrtigo o ansiedad o si hay disartria o diplopa, porque podemos estar ante un accidente isqumico transitorio que se recupero o ante enfermedad de pequeos vasos o microinfartos que pueden ir gatillando. A lo mejor en personas jvenes uno puede pensar que es algo funcional, pero sobre todo en personas mayores hay buscar cul ser el foco que puede estar embolizando o que puede estar provocando esto o la ruptura de los ateromas a nivel carotideo es bastante frecuente. Es un patrn que hay que tener en cuenta como diagnstico diferencial. Bueno en general los sntomas son los ms frecuentes en todos estos cuadros: Palidez. Debilidad. Hipotona muscular. Mareo. Pgina 5

Camila Gutirrez R. 4to ao Medicina U. Mayor Temuco 2011

 Sudor: cabeza y manos. Pulso dbil. Inconsciencia.

Con las crisis epilpticas tambin tenemos que hacer un diagnstico diferencial para tenerlo en cuenta, que en personas jvenes es ms marcada que en las personas mayores donde de repente cuesta un poquito ms,pero en general hay algunas caractersticas que son bien importante; por ejemplo: Manifestaciones Sncope Tensin emocional, dolor, orinar, toser, ejercicio Palidez Hipotona Infrecuente Ausente Infrecuente Nuseas y sudacin Ausente (queda con nivel de conciencia) Generalmente de da Estando de pie o sentado Lento No No (Hipotona) Congestivo Rigidez Frecuente Frecuente Frecuente Cefalea persistente Presente (se encuentra generalmente un poco obnubilado) Diurna y nocturna Independiente de la posicin Rpido S S Crisis epilptica

Factores desencadenantes Color de la piel Tono muscular Convulsiones Mordedura de lengua Relajacin de esfnteres Sntomas asociados Confusin pos-crtica Aparicin de las crisis Posicin de paciente Inicio Presencia de aura Convulsiones tnicas Tratamiento inmediato:

Entonces, cuando aparezcan estos cuadros, como no sabemos el origen tenemos que tener cuidado en mantener todo el ABC de la reanimacin: Inspeccionar las vas respiratorias Toma de funciones vitales. Aflojar las ropas apretadas alrededor del cuello. Camila Gutirrez R. 4to ao Medicina U. Mayor Temuco 2011 Pgina 6

 Mantener a la persona afectada acostada durante al menos 10 a 15 minutos, preferiblemente en un espacio fresco y calmado. Si la persona no se puede tender, se debe hacer que se siente hacia adelante y bajarle la cabeza por debajo del nivel de los hombros, entre las rodillas. Si hay vmitos, hay que tener cuidado que no haya aspiracin, por lo tanto se debe lateralizar a la persona. Si hay sospecha de hipotensin bien marcada hay que elevar los pies estirados por encima del nivel del corazn (ms o menos 30 cm). Al recuperar la conciencia el paciente, debe levantarse con lentitud. Si se incorpora con demasiada rapidez puede volver a sufrir otro desvanecimiento. En general estas son las posturas que cuando se porducen un desmayo. En general los ancianos hay que tener mucho cuidado, porque a veces esas maniobras muy bruscas y si son muy viejitos pueden tener fracturas o contusiones o se caen, entonces ah hay que tener bastante cuidado. *Bueno de esta clase lo que me interesa que tengan en cuenta es las causas del sncope, o sea en realidad la presencia o no de hipotensin ortosttica, la presencia de origen cardiognico o neurolgico que es ms frecuente en los ancianos. Ahora como factores ms frecuentes de hipotensin ortosttica tener en cuenta todo lo que es la hipovolemia el uso de frmacos y la asociacin con alguna otra enfermedad con la que se pueda descompensar. Ahora, siempre sospecharlo cuando vena un paciente mayor que est en tratamiento con muchos medicamentos y eso es uno de los factores de riesgo de los ancianos. Esta estudiado que con ms de tres frmacos que se consuman al da aumentan el riesgo alrededor de un 5 a un 7% de alguna complicacin entre uno de ellos es sufrir cadas.en cuanto a la parte prctica sospechar alguna complicacin en caso de que aparezcan recurrencia o de que tengan otras caractersticas y que sea lo menos iatrognico posible.

Camila Gutirrez R. 4to ao Medicina U. Mayor Temuco 2011

Pgina 7