Libro

Centro de Investigacin y Desarrollo (CIDE)
Tendencia, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Per 1992-2000
Lima, Octubre 2002
Centro de Investigacin y Desarrollo
DIRECCIN Y SUPERVISIN
Econ. Mirlena Villacorta Olazabal Directora Tcnica del CIDE
Documento Elaborado por: Teresa Watanabe Varas
Las opiniones y conclusiones de esta investigacin son de exclusiva responsabilidad de la autora, por lo que el INEI no se solidariza necesariamente con ellos. Preparado Impreso Diagramacin Tiraje Domicilio Orden de Impresin Depsito Legal N : : : : : : : Centro de Investigacin y Desarrollo del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) Talleres de la Oficina Tcnica de Administracin del INEI Centro de Edicin de la Oficina Tcnica de Difusin del INEI 400 Ejemplares Av. General Garzn 658, Jess Mara. Lima - Per N 715-OTA-INEI 150113-2002-5829
2 Tendencia, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Per 1992-2000
Presentacin
El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica pone a disposicin de las autoridades e instituciones pblicas y privadas y usuarios en general, la investigacin: "Tendencia, niveles y estructura de la mortalidad materna en el Per 1992-2000 ". Mediante su publicacin, se quiere contribuir a un mejor conocimiento de la mortalidad materna en nuestro pas durante los ltimos aos, complementando la informacin de la Encuesta Demografica y de Salud Familiar (ENDES) del INEI con la proporcionada por las Fichas de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna del Ministerio de Salud. Esta investigacin ha sido realizada en el marco del Proyecto "Administracin de Programas de Investigaciones de MACRO INTERNATIONAL Inc.", con el financiamiento de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), y bajo la direccin tcnica del INEI, a travs del Centro de Investigacin y Desarrollo (CIDE); con el objetivo de promover, apoyar y administrar las distintas investigaciones con un enfoque basado en la demanda, es decir, desde las necesidades de investigacin de los distintos sectores sociales. El INEI espera como resultado de esta investigacin, generar los insumos necesarios para instrumentar polticas y apoyar la gestin de los tomadores de decisin del pas. El INEI expresa su especial reconocimiento y agradecimiento a los docentes e investigadores de la Pontificia Universidad Catlica del Per y la Universidad Cayetano Heredia, por su participacin y contribucin en cada uno de los hitos de control diseados para la ejecucin de las investigaciones, lo que nos ha permitido interactuar con la comunidad acadmica en un proceso con transparencia y rigor cientfico.
Lima, Octubre 2002
Farid Matuk Jefe del INEI
Tendencia, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Per 1992-2000 3
NDICE
Presentacin .................................................................................................. 3 Resumen Ejecutivo ....................................................................................... 7 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. INTRODUCCIN ............................................................................. 9 FUNDAMENTACIN DEL PROBLEMA .................................... 11 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ........................................ 15 MARCO TERICO ........................................................................ 17 HIPTESIS .................................................................................... 27 MTODOS ..................................................................................... 29 MEDICIONES, ANLISIS Y RESULTADOS ............................. 31 DISCUSIN .................................................................................... 93 CONCLUSIONES ........................................................................ 105 RECOMENDACIONES .............................................................. 109 BIBLIOGRAFA ............................................................................. 111
ANEXO Informe Metodolgico ............................................................................. 113
RESUMEN EJECUTIVO
En los ltimos tiempos se han decantado el valor y las limitaciones de las diferentes formas de medir los niveles y tendencias en la mortalidad materna. Por ello se propuso llevar a cabo el presente estudio. Sabemos tambin que ms que tratar de medir la razn de muerte materna con ms exactitud, se necesita y se recomienda ahora, diagnsticos y acciones orientadas a recoger informacin de dnde, cmo y por qu ocurren las muertes maternas. Los objetivos del estudios fueron:
mortalidad materna segn las ENDES 1991-1992, 1996 y 2000, se aplic el mtodo indirecto de la "sobrevivencia de hermanas" diseado por Graham y Brass a partir de modelos de mortalidad y fecundidad, el mismo que permite estimar probabilidades de morir por causa materna durante todo el periodo de vida frtil, sobre la base de la proporcin de hermanas que fallecen por alguna causa asociada al embarazo, parto o puerperio. A partir de esta probabilidad se calcul razones y tasas. El estudio de la estructura de la muerte materna por causas, as como el estudio de los factores asociados o variables intermedias, se llev a cabo a partir de la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM) del Ministerio de Salud. Los errores y ausencias de algunos datos en estas fichas no desmerecen el valor de ellas como fuente de informacin para realizar un trabajo de investigacin. Las FIEMM del ao 2000 constituyeron un aporte importante por la cantidad remitida por los establecimientos de salud al nivel central del Ministerio de Salud. Para el anlisis explicativo de la mortalidad materna, a travs de las variables intermedias o factores asociados, se us el anlisis factorial de correspondencias mltiples a fin de determinar las relaciones entre los factores asociados y la mortalidad materna. El procedimiento se realiz con el software MINITAB versin 12.0.
Estimar los niveles y la tendencia de la mortalidad materna peruana a nivel departamental y nacional, con datos de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) y otras fuentes para el perodo 1992 - 2000. Determinar la estructura de las causas de muerte materna con fuentes alternativas de datos, para el ao 2000. Llevar a cabo el anlisis explicativo de la mortalidad materna ocurrida el ao 2000 a travs de las variables intermedias o factores asociados. Proporcionar informacin especfica a los funcionarios de nivel local y central, que les permita intervenir eficientemente en el control de la mortalidad materna.
Para el estudio de la magnitud, tendencia y comportamiento de la
Entre las principales conclusiones que arroja el presente trabajo tenemos:
fuertemente en la secuencia de eventos que conducen a la muerte materna.
El Per, con una tasa de mortalidad materna de 16.7 por 100,000 mujeres en edad frtil y una razn de 173.2 mujeres muertas por 100,000 nacidos vivos para el ao 2000, segn este estudio, sigue ubicado en el grupo de pases con ms alta mortalidad materna. La probabilidad de una mujer de morir durante el perodo reproductivo es aproximadamente 14 veces mayor en los departamentos ms deprimidos frente a las que residen en zonas de mayor desarrollo. La estructura de la mortalidad materna directa, segn causas, habra variado en relacin a estudios anteriores. Aunque la hemorragia sigue siendo la primera causa, su aumento considerable marca una diferencia. El aborto, como causa de muerte, habra disminuido. La falta de informacin en el cuidado de la salud, en general, y de la salud materna, en particular, la inadecuada ubicacin de los centros asistenciales; la deficiente capacidad resolutiva, de acuerdo al nivel correspondiente del establecimiento; as como la cadena de deficiencias en la infraestructura, dotacin de personal, de sangre y de recursos materiales, instrumental y equipos, son factores que pesan
Algunas prcticas culturales aplicadas en situaciones de riesgo, pueden jugar un papel determinante en las muertes maternas ya que, a pesar de que pueden no ser dainas en s mismas, retrasan en muchos casos la atencin mdica necesaria. Con esto no queremos decir que todas las prcticas culturales locales resulten adversas. Las muertes incidentales o accidentales, aunque escasas en nmero, revelaran el rechazo al embarazo por la pareja, llegndose en algunos casos al homicidio o al suicidio. El analfabetismo o el bajo nivel de instruccin, la desocupacin o el trabajo eventual, como indicadores socioeconmicos, siguen caracterizando a las mujeres que mueren durante el estado grvidopuerperal.
El presente estudio reafirma que la mortalidad materna es correlato del estado socioeconmico y cultural de un pas y uno de los indicadores ms sensibles y expresivos del desarrollo o subdesarrollo del mismo. Repetimos lo que se dijo en el estudio "Muerte materna en los hospitales del Per - 1985": muchas de las muertes pudieron ser evitadas, pero esto demanda un verdadero cambio en la organizacin y el financiamiento de los establecimientos y actividades de salud.
I. INTRODUCCIN
Como en la mayora de los pases en vas de desarrollo, en el Per no se ha logrado la meta de la Conferencia de Nairobi de 1987: bajar al 50% la tasa de mortalidad materna en el decenio siguiente. Sabemos que cada ao se produce alrededor de 500,000 muertes maternas en el mundo, de las cuales el 99% tiene lugar en los pases de insuficiente desarrollo. Desafortunadamente, los aspectos maternos de los programas de salud materno infantil han sido relegados a una segunda prioridad dentro de la revolucin de la sobrevivencia infantil (Rosenfield and Maine D.: Maternal Mortality a Neglected Tragedy). Nuestro pas, en su diversidad, encierra grandes disparidades culturales, econmicas, educacionales, geogrficas, entre otras, que complejizan su manejo poltico-administrativo. En el campo de la salud esta situacin dificulta el diagnstico y control de los problemas. Por estas consideraciones es necesario que problemas como el de la mortalidad materna, de amplia repercusin en el desarrollo del pas, sean investigados a un mayor nivel de desagregacin, incluyendo el anlisis de los factores asociados o variables intermedias. No es suficiente resumirlos en una expresin global como tasas o razones. En lo que respecta al Ministerio de Salud, ste requiere de informacin sobre el comportamiento de la mortalidad materna segn mbitos socio-geogrficos
para proponer polticas e intervenciones con criterios de riesgo y equidad, asegurando de esta manera la eficacia y eficiencia de las acciones para su control. Las muertes maternas son, en su gran mayora, mdicamente evitables. Se cuenta con la informacin cientfica y la tecnologa para ello. Sin embargo, su fuerte relacin con la pobreza, y todo lo que ella conlleva, configuran a la mortalidad materna como un problema ms all de lo mdico. Se trata de un problema social que demanda ser conocido en sus particularidades para contribuir a una mejor orientacin de las acciones de poltica social. En los ltimos tiempos se han aclarado el valor y las limitaciones de las diferentes formas de medir los niveles y tendencias en la mortalidad materna. Por eso se propuso llevar a cabo el presente estudio. Sabemos tambin que, ms que tratar de medir la razn de muerte materna con ms exactitud, se necesita y se recomienda ahora diagnsticos y acciones orientadas a recoger informacin de dnde, cmo y por qu ocurren las muertes maternas. Creemos que el estudio de la estructura por causas y de los factores asociados, as como el anlisis explicativo, contribuir con informacin para una ms acertada toma de decisiones. Segn el presente trabajo, el Per, con una tasa de mortalidad materna de 16.7 por 100,000 mujeres en edad frtil y una razn de 173.2 mujeres muertas por 100,000 nacidos vivos para el ao 2000,
sigue ubicado en el grupo de pases con ms alta mortalidad materna. Adems, la probabilidad de una mujer de morir durante el perodo reproductivo es aproximadamente 14 veces mayor en los departamentos ms deprimidos frente a las que residen en zonas de mayor desarrollo. A pesar de que la estructura de la mortalidad materna por tipo de muerte no ha variado sustancialmente, el nmero de hemorragias ha aumentado de manera considerable. Por otra parte, se desprende de este estudio que el parto atendido por partera tradicional, familiar o vecinos es el que antecede al mayor nmero de muertes, ya sea que sta haya ocurrido en el domicilio, en el trayecto hacia un establecimiento de salud o cuando la mujer se encontraba ya en dicho establecimiento.
La falta de informacin en el cuidado de la salud, en general, y de la salud materna, en particular; la inadecuada ubicacin de los centros asistenciales; la deficiente capacidad resolutiva, de acuerdo al nivel correspondiente del establecimiento; as como la cadena de deficiencias en la infraestructura, dotacin de personal, de sangre y de recursos materiales, instrumental y equipos, son factores que pesan fuertemente en la cadena de eventos que conducen a la muerte materna. "Usted no tiene que saber dnde est para estar ah, pero ayuda conocer dnde est si desea estar en otro sitio". Esta cita del prlogo del libro de Foege nos permiti justificar el estudio realizado sobre tendencia, niveles, estructura y factores asociados a la mortalidad materna en el Per. Esperamos que el presente estudio contribuya a la toma de decisiones que nos permitan estar en mejor situacin en cuanto a la salud y a la vida de las mujeres de nuestro pas.
II. FUNDAMENTACIN DEL PROBLEMA
Planteamiento del Problema Despus de quince aos de iniciativas, propuestas y declaratoria de compromisos, para mejorar la atencin de salud de las mujeres y reducir la morbilidad y la mortalidad maternas, la muerte materna sigue siendo uno de los lastres de la humanidad. Ser madre sigue siendo un gran riesgo. En 1990 La Cumbre Mundial por la Infancia inst a los pases a desplegar esfuerzos para reducir la mortalidad materna en un 50% al ao 2000. Por diferentes razones, los pases no desarrollados, entre ellos el nuestro, no han logrado cumplir esta meta. La mortalidad materna vara en los diferentes pases y muestra profundos contrastes entre pases, regiones geogrficas, lugares de residencia urbana o rural y nivel de escolaridad, entre otros factores sociales investigados en los ltimos aos. Por consiguiente, la mortalidad materna expresa ntidamente las diferenciales entre los distintos grados de desarrollo. De acuerdo a las publicaciones del Ministerio de Salud de nuestro pas, las defunciones por causas maternas de las mujeres en edad reproductiva, figuran dentro de las diez principales causas de muerte, ocasionando el 5% del total de muertes. Los factores asociados a estas
muertes estn relacionados con el lugar de residencia, las condiciones socioeconmicas y la accesibilidad y calidad de los servicios de salud. En el Per, cientos de mujeres pierden la vida anualmente sobre todo en las zonas rurales, tugurios y cinturones de pobreza de las ciudades, ya sea durante el embarazo, en el parto o el puerperio, como consecuencia de su pobreza, analfabetismo, bajo nivel de instruccin, escasos niveles de ingreso, marginacin social, deplorable estado de salud y limitado acceso a los servicios de salud. Pero esta visin es general, enmarcada en nuestra condicin de pas no desarrollado. La mortalidad materna a nivel de subgrupos poblacionales es prcticamente desconocida en el Per. Se cuenta con la informacin proveniente del Registro Civil que, sabemos, est afectada por una elevada omisin, por un deficiente registro de la causa de muerte y por el retraso en su difusin. En cuanto a los registros hospitalarios, se considera que son una buena fuente de datos para estudiar las causas de muerte materna y la distribucin departamental. Sin embargo, para determinar los niveles, los diferenciales y las tendencias, dichos registros presentan algunos problemas, tales como el posible no registro de las muertes maternas ocurridas en los primeros meses del embarazo o en el puerperio.
Mientras no se tenga informacin sobre tendencias, estructura y la relacin con las variables intermedias o factores asociados a la muerte materna, de manera desagregada, al menos por departamentos, las acciones que el Estado lleve a cabo no sern lo suficientemente efectivas para reducir de manera significativa la mortalidad materna. Considerando la actual poltica de la descentralizacin, es previsible que en el corto plazo las autoridades locales requerirn informacin sobre problemas de salud referida a su mbito. El no contar con esta informacin afectar la gestin y toma de decisiones para el control del problema. Esto perpetuara el hecho de ser uno de los pases de la regin con mayor mortalidad materna. Cabe resaltar que la muerte materna no slo implica la prdida de una vida en edad productiva sino, tambin, afecta la dinmica familiar generndose problemas de ndole social que impactan en el desarrollo del pas. El contacto con los niveles operativos nos permite afirmar que existe inters de las autoridades locales por conocer su realidad para poder intervenir en ella. La informacin que se les proporcione de manera sencilla y de fcil manejo, acercar el dato estadstico a la tarea concreta de revertir las situaciones negativas que afectan, en este caso, la salud y la vida de las mujeres. En la medida que las autoridades locales conozcan ms su realidad y los problemas prioritarios, podrn accionar sobre stos, orientando los escasos recursos disponibles hacia los problemas
ms urgentes, entre ellos, el de la muerte materna. Formulacin del Problema
Cul es el nivel actual de la mortalidad materna en el Per?
En la actualidad slo existen tasas sobre mortalidad materna producto de proyecciones, las cuales se manejan en el Ministerio de Salud (MINSA) y que no son publicadas oportunamente.
Cul es la distribucin de la mortalidad materna en el Per por departamentos?
Se supone que es similar a la distribucin de la mortalidad regional, es decir, altas tasas en los departamentos de la Sierra y Selva y bajas tasas en los departamentos de la Costa.
Cul es la tendencia y el comportamiento de la mortalidad materna en el Per segn niveles y estructura?
De acuerdo a las proyecciones de poblacin y algunos estudios publicados, el descenso de la mortalidad materna es mucho ms lento que el de la mortalidad infantil y el de la mortalidad general.
Cules son los factores socioeconmicos que se asocian a la mortalidad materna?
Segn estudios realizados y datos mundiales, la mayor frecuencia de muerte materna se observa en reas de pobreza en las que los escasos niveles de ingreso, la marginalidad social y el mal estado de salud, son las principales caractersticas.
Sistematizacin del Problema
La informacin de las Encuestas Demogrficas y de Salud Familiar (ENDES) es suficiente para estimar niveles de mortalidad materna?
La informacin que se producira en esta investigacin es suficiente para la toma de decisiones?
Las estimaciones directas que se pueden realizar con datos de las ENDES, solamente tienen valor para grandes reas, por ejemplo, nivel nacional o regiones. No permiten realizar estimaciones para todos los mbitos de inferencia previstos en el diseo de la muestra.
La informacin del Ministerio de Salud permite estimar niveles de mortalidad materna?
El nmero de casos esperados est en un orden de magnitud de los mil; esto significa que las tasas que con ellos se puede establecer tienen validez para el pas, grandes regiones y departamentos. Es imposible llegar al nivel de provincias, pues, con toda seguridad, en muchas de ellas encontraramos que no se ha registrado un solo caso de muerte materna en todo el ao; en tal sentido, la informacin ptima deber alcanzar el nivel departamental.
Los registros hospitalarios no permiten estimar tasas para toda la poblacin; sin embargo, combinando esta informacin con los niveles que se obtendran de las ENDES, se podra establecer estructuras tanto de la distribucin espacial de la mortalidad materna como de algunas caractersticas biolgicas o causas de muerte.
Es posible relacionar las variables intermedias o factores asociados con la muerte materna segn estratos socioeconmicos?
El anlisis multivariante permite realizar tcnicamente este tipo de asociaciones.
III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
1. Estimar los niveles y la tendencia de la mortalidad materna peruana departamental y nacional con datos de las ENDES y otras fuentes para el perodo 1992 - 2000. 2. Determinar la estructura por causas de muerte con fuentes alternativas de dato, para el ao 2000. 3. Llevar a cabo el anlisis explicativo de las muertes maternas ocurridas el ao 2000 a travs de las variables inter-medias o factores asociados. 4. Proporcionar informacin especfica a los funcionarios del nivel local y central, que les permita intervenir eficientemente en el control de la mortalidad materna.
IV. MARCO TERICO
Conocer la magnitud de la mortalidad materna, sus causas y factores asociados, es un aspecto fundamental para orientar las polticas sociales, definir las acciones en salud pblica y monitorear los progresos de las acciones para lograr una maternidad segura. Desde una ptica demogrfica, al estudiar los hechos vitales, entre ellos la mortalidad materna, se considera con preferencia la determinacin de los siguientes aspectos: los niveles o la frecuencia del hecho vital en la poblacin, las diferencias de nivel o diferenciales entre distintos grupos o segmentos de poblacin, los cambios del nivel a travs del tiempo o tendencia y, en el caso de la mortalidad, se considera, adems, el estudio de las causas de muerte. En consecuencia, el estudio de la mortalidad materna debera considerar al menos estos cuatro aspectos. No obstante, los problemas empiezan justamente al analizar la informacin que permitira conocer estas caractersticas de la mortalidad materna, es decir, los niveles, diferenciales, tendencias y causas de muerte, pues las encuestas no consignan informacin que posibilite el anlisis de las causas de muerte y los diferenciales; en tanto que los registros continuos, que s dan datos sobre las causas de muerte, lugar de ocurrencia de la muerte y edad, estn afectados por un alto subregistro.
Magnitud de la Mortalidad Materna Los datos disponibles para estudiar la mortalidad materna son los provenientes de los registros continuos, como el Registro Civil y las estadsticas hospitalarias, adems de los que se obtienen en las encuestas. Respecto de la informacin de Encuestas, se dispone la que proporcionan las ENDES, relativa a la sobrevivencia de hermanas, que permite realizar estimaciones en forma directa e indirecta del nivel de la mortalidad materna. En forma directa, se calcula la tasa de mortalidad materna y con el mtodo indirecto, la probabilidad de morir por causa materna durante el periodo en edad frtil. En base a estas probabilidades se calculan indicadores convencionales de la mortalidad materna. Esta informacin permite conocer los niveles, diferenciales, tendencias y, en forma parcial, las muertes maternas por aborto para toda una poblacin donde se conocen las caractersticas sociodemogrficas, la distribucin urbano-rural por regiones, conglomerados, etc., aspectos que las fuentes anteriores no las proporcionan. Sin embargo, como en los casos anteriores, tiene sus inconvenientes:
El primero es el relacionado al nmero de casos, sobre todo en las estimaciones directas. stas van de la
mano con los errores de estimacin: a menor nmero de casos mayor error. En efecto, todos sabemos que la mortalidad materna toma importancia por su implicancia social, en especial por su relacin con las condiciones de vida y orfandad, mas no en trminos de volumen o nmero de casos. Con datos de la ENDES de 1996 se estim, en forma directa, una relacin de mortalidad materna de 265 defunciones por cien mil nacidos vivos para el periodo 1990-1996. Considerando un promedio de 661 mil 500 nacimientos calculados para ese periodo1, se habran producido en todo el pas cerca de 1,765 muertes por causa materna. La ENDES del 2000 reporta 316 muertes de hermanas mayores de 15 aos. Es indudable que este nmero de muertes repartidas por estratos, regiones, edades, etc., divide el nmero de casos utilizados en el clculo directo de tasas para estos subgrupos. Esta fragmentacin de casos da origen al crecimiento de errores muestrales. Cabe sealar que, en el caso de estimaciones indirectas, se usan coeficientes de correccin, producto de modelos matemticos, que se aplican a los datos empricos, por lo que no se evidenciara la relacin entre nmero de casos y tamao de los errores muestrales.
se ubican varios aos anteriores a la fecha de la encuesta. En las estimaciones realizadas con datos de la ENDES 2000, se calculan indicadores de la mortalidad materna (por el mtodo indirecto) que en promedio estaran distantes en 11 aos a la fecha de la encuesta; es decir, estimaciones para 1989 aproximadamente, lo que de alguna manera es contrario al propsito de las encuestas de conocer indicadores actuales. Una manera de superar este problema es construir funciones algebraicas con los datos de la ENDES, con la finalidad de realizar extrapolaciones. Un primer ensayo de este procedimiento se realiz con la informacin de la ENDES de 1991-92, que proporciona 7 indicadores de la mortalidad materna para momentos diferentes, en promedio, de 11 aos anteriores a la fecha de la encuesta. En efecto, a travs de un ajuste grfico, se estimaron probabilidades de morir por causa materna para un periodo cercano a los 15 aos anteriores a la encuesta.
El otro inconveniente de este tipo de informacin procedente de encuestas, es su carcter histrico; es decir, es un relato de hechos vitales ocurridos varios aos antes de la entrevista, lo que conduce a estimaciones de tasas que
Un tercer inconveniente es convertir los indicadores, que se calculan con datos de la encuesta, a tasas convencionales. El mtodo de la sobrevivencia de hermanas permite calcular probabilidades de morir por causa materna y los indicadores, que tradicionalmente se manejan, son la tasa de mortalidad materna y la razn de mortalidad materna. El primero utiliza como denominador a las mujeres en edad frtil, en tanto que el segundo utiliza en el denominador el nmero de nacimientos; en ambos
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Segn las Proyecciones de Poblacin revisadas por el INEI el 2001.
casos, como una aproximacin al nmero de embarazos que sera el denominador correcto. Es necesario recalcar que la definicin de mortalidad materna, que se maneja en las ENDES, incluye a todas las defunciones de mujeres en la etapa previa al parto, durante el parto o dentro de un periodo posterior al parto, independientemente de la causa. Esta definicin, que contrasta con otras que toman en cuenta la causa de la muerte, genera problemas en la comparabilidad, por lo que debe estar presente en el momento que se quiera hacer comparaciones. De otro lado, el clculo del indicador, que toma en cuenta los nacimientos vivos como estimador de la poblacin expuesta al riesgo, es otro motivo de llegar a errores de interpretacin, desde que, generalmente, a este indicador le atribuyen el trmino de "tasa de mortalidad materna" cuando en realidad es una "razn de mortalidad materna". Recordemos que la tasa relaciona las muertes maternas con las mujeres en edad frtil. Con relacin a las estadsticas basadas en el Registro Civil, se han publicado cifras, producto de clculos directos sin mencionar el nivel de sub-registro y la mala certificacin de la causa de muerte, problemas fundamentales que se vinculan a este tipo de informacin. Sin embargo, no deja de ser una fuente potencial para realizar estudios sobre la distribucin espacial de la mortalidad materna y posiblemente sobre las causas de muerte, mas no sobre los niveles, las tendencias y diferenciales.
Segn las publicaciones del MINSA, cuya fuente es el Registro Civil, en los aos 1997 y 1998, solamente se tenan registradas, a nivel nacional, 366 y 378 muertes maternas, respectivamente; es decir, cerca del 25% de las muertes esperadas segn los clculos realizados. Por otro lado, la Oficina General de Epidemiologa, para los aos en referencia, tenan registradas un total de 769 y 739 muertes maternas en los aos 1997 y 1998, respectivamente. Indicadores de la Mortalidad Materna Para conocer la incidencia de la mortalidad materna se debera relacionar las muertes maternas con el conjunto de mujeres dentro del cual ocurren dichas muertes. Desde que se consideran muertes maternas a las ocurridas durante el embarazo, parto o puerperio, el grupo de mujeres dentro del cual se producen las muertes maternas, sera todas las embarazadas. En tal sentido, el mejor indicador de la mortalidad materna debera ser el cociente entre el nmero de muertes maternas y el nmero de embarazos. A no dudar, la cuantificacin del numerador, o del nmero de muertes maternas, es el problema principal. No obstante, la determinacin de las mujeres expuestas al riesgo de morir por causa materna enfrenta tambin dificultades, desde que es prcticamente imposible conocer el nmero de mujeres embarazadas. A fin de superar este problema, se realizan algunas aproximaciones que reemplacen al nmero de gestantes, las que dan origen a distintos indicadores.
Una de tales aproximaciones conduce al clculo de una tasa de mortalidad materna que relaciona, por cociente, las muertes maternas con las mujeres en edad frtil. Si bien es cierto que sta es una solucin operativa a las dificultades que entraa el clculo del nmero de embarazos, es de advertir que esta forma de clculo subestima la tasa de mortalidad materna desde que no todas las mujeres en edad reproductiva estn expuestas al riesgo de embarazo y muerte materna. A esto se agrega algunas distorsiones, sobre todo al realizar comparaciones originadas por la estructura por edad de las mujeres en edad frtil. Adems, no se toma en cuenta los riesgos acumulativos con el incremento de la paridez. Adicionalmente, podra introducirse sesgos relacionados con las diferentes fuentes de datos utilizadas para el numerador y denominador. La razn de mortalidad materna es otra forma de cuantificar la incidencia de esta mortalidad. En este caso se relacionan las muertes maternas con el nmero de nacimientos (nacidos vivos), ambos ocurridos en el mismo perodo. Se usan los nacimientos como una aproximacin del nmero de embarazos. Los efectos seran la sobreestimacin de la incidencia de mortalidad materna, desde que el denominador se ve reducido debido a que no todos los embarazos terminan en un nacido vivo ya que algunos concluyen con un aborto o con nacido muerto. Las distorsiones que se introducen, en este caso, estn vinculadas a la estructura y nivel de la fecundidad, as como a la estructura por edad de las mujeres en edad reproductiva, aparte de las distintas fuentes de datos utilizadas. Para realizar comparaciones del nivel de la mortalidad materna con este indicador, previamente debera ser estandarizado, de forma que
las poblaciones en comparacin tengan el mismo nivel de fecundidad. Se maneja un tercer concepto o indicador y es el de la "probabilidad de morir por causa materna durante el perodo reproductivo". En este caso se debe precisar el grupo o cohorte inicial de mujeres expuestas al riesgo de morir por estas causas durante todo el perodo frtil. Este indicador no es de los usados tradicionalmente. El procedimiento empleado con datos indirectos de la ENDES es el planteado por Graham y Brass, que transforma las proporciones de hermanas muertas por causa materna en probabilidades de muerte a lo largo del perodo reproductivo. Para ello se considera, como la poblacin expuesta al riesgo de muerte materna, a todas las hermanas que hayan entrado en el perodo reproductivo. Se define como la entrada a la exposicin al riesgo de morir por causa materna a todas las hermanas que alcanzaron la edad de 15 aos. Esta consideracin lleva a desechar algunas muertes maternas de menores de 15 aos. Eventualmente se podra considerar como "mujeres en riesgo" a todas las hermanas alguna vez casadas o convivientes, en cuyo caso se estara estimando la mortalidad materna marital.
Estructura por Causas de la Muerte Materna A fin de orientar la organizacin de la informacin sobre causas de la muerte materna, la Organizacin Mundial de la Salud provee la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE), actualmente
en su versin N 10. Tambin la Federacin Internacional de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FIGO) y la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa ( FLASOG), proveen definiciones, directivas u otras orientaciones relacionadas con la atencin y los estudios en este campo. Las definiciones empleadas en el estudio corresponden a la CIE 10 y a otras fuentes. Las principales son:
parto (placenta previa, desprendimiento o separacin prematura de la placenta, rotura uterina, retencin de placenta) y hemorragias del puerperio (atona uterina, retencin de restos placentarios, desgarros de partes blandas tanto cervicales como perineo-vaginales, inversin uterina). Infecciones del contenido uterino, del tero, anexos, parametrios, cavidad plvica y mamas; o la diseminacin de sta, durante el embarazo o parto, pero especialmente durante el puerperio. Enfermedad hipertensiva de la gestacin que comprende a la preeclampsia - eclampsia con o sin sndrome Hellp y a la hipertensin crnica con o sin pre-eclampsia eclampsia sobreimpuestas. Aborto. La interrupcin de la gestacin con o sin expulsin o extraccin total o parcial del producto de la concepcin antes de cumplir 22 semanas de gestacin y/o antes de pesar 500 gramos o de medir 25 cm. de la cabeza al taln. En esta causa bsica se agrupan las complicaciones hemorrgicas, la infeccin o la perforacin de rganos en general, las complicaciones derivadas del aborto y su manejo. En otras clasificaciones no se considera al aborto en el grupo de causas bsicas, incluyendo al aborto sptico en el grupo de las Infecciones y a las complicaciones hemorrgicas del aborto en el grupo de Hemorragias. Esto impide reconocer la magnitud del aborto que en la mayora de los casos de muerte
Muerte materna: Es la muerte de una mujer producida en cualquier momento del embarazo, parto o puerperio, hasta los 42 das cumplidos despus del parto. La muerte de una mujer durante el proceso grvido-puerperal puede clasificarse en los siguientes tipos: Muerte materna directa, indirecta e incidental o accidental (llamada tambin no materna).
Muerte materna directa: Es aquella producida como resultado de una complicacin obsttrica del estado del embarazo, parto o puerperio y por intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o una cadena de eventos que resultasen de cualquiera de los hechos mencionados.
Las muertes maternas directas, a su vez, pueden agruparse de acuerdo a las causas bsicas en: Hemorragias del embarazo, parto o puerperio (excluyendo a las producidas por el aborto). stas se subdividen en hemorragias de la primera mitad del embarazo (embarazo ectpico, mola hidatidiforme), hemorragias de la segunda mitad del embarazo y del
es inducido en condiciones totalmente nocivas. Parto obstruido. Es aquel en el que el parto, una vez iniciado, no progresa debido a incompatibilidad plvico-fetal ya sea por anormalidades del producto o por anormalidades de los dimetros o arquitectura de la pelvis que condicionan "estrechez plvica" e incompatibilidad del pasaje del feto por el canal del parto, an de un feto de tamao, situacin, presentacin, posicin o variedad de posicin normal. Otras causas directas. En esta categora se incluye una amplia gama de causas como: Enfermedad trofoblstica: mola hidatidiforme, corioadenoma detruens, coriocarcinoma. Tromboembolismo: embolia del lquido amnitico, tromboembolia pulmonar, etc. Anestesia: shock anestsico, neumona por aspiracin ( durante la anestesia, etc.) Hiperemesis gravdica severa. Distocia de la contraccin uterina (disfuncin uterina) ya sea hipotnica que puede condicionar un parto prolongado o hipertnica que puede producir un parto precipitado. En ambos casos, una consecuencia puede ser la atona uterina y la hemorragia uterina consiguiente.
Muerte materna indirecta:
Es aquella debida no directamente a una causa obsttrica sino es resultado de una enfermedad pre-existente o de una enfermedad que se desarrolla durante el embarazo, parto o puerperio, pero que es agravada por la adaptacin fisiolgica al embarazo. No existe una agrupacin consensuada para los casos de este tipo de muerte; pero, por la frecuencia de determinadas patologas, podemos agruparlas en: Enfermedades infecciosas. Ejs. tuberculosis pulmonar o de otro rgano, neumona -bronconeumona, apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, meningitis bacteriana o viral, hepatitis viral, rabia, etc. Enfermedades metablicas y endocrinas: Ej. diabetes mellitus, hipertiroidismo. Procesos tumorales: Ejs. cncer de algn rgano, carcinomatosis generalizada, proceso expansivo cerebral de naturaleza no determinada, sarcoma, otros. Otras patologas: Ej. enfermedad renal crnica, epilepsia, rotura de aneurisma cerebral, prpura trombocitopnica o de otro tipo, barthonelosis aguda, malaria o paludismo.
. .
Debe tenerse presente que en un parto obstruido y prolongado una de las consecuencias puede ser una disfuncin uterina hipotnica o hipertnica. Adems debe considerarse la posibilidad de la rotura uterina.
Al clasificar las muertes indirectas es aconsejable seguir la CIE 10 o alguna otra clasificacin que pueda ser comparable con los reportes de otros pases.
Muerte materna incidental o accidental
Es la muerte de una mujer durante el proceso del embarazo, parto o puerperio como resultado de causas incidentales o accidentales no relacionadas con el embarazo o cualquiera de las otras patologas mencionadas como causas indirectas. Estas pueden ser: accidentes de trnsito, cadas, accidentes de trabajo, ahogamiento, aplastamiento, asfixia, etc. La Muerte materna incidental o accidental no se considera para el clculo de razn o tasa de muertes maternas. Causas de muerte materna para los efectos del certificado de defuncin Para estos efectos, las causas de muertes maternas se clasifican en causas bsicas, intermedias y terminales o finales.
En las patologas causantes de hemorragia como placenta previa, DPP , retencin de placenta o restos placentarios, etc. La causa intermedia ms frecuente es la hemorragia o anemia aguda. Algunas causas bsicas podran actuar como causas intermedias, ejemplo, la atona uterina en un caso de DPP . En las infecciones, las causas intermedias podran ser la pelviperitonitis, la endometritis, parametritis o la septicemia. En la enfermedad hipertensiva de la gestacin (pre eclampsia - eclampsia) las causas intermedias podran ser: accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, hemorragia subcapsular heptica, desprendimiento prematuro de placenta, insuficiencia cardiaca, coagulacin intravascular diseminada, etc. En el aborto estas causas pueden ser: hemorragia aguda, endometritis, pelviperitonitis con o sin perforacin uterina y de otra vscera, etc. En el rubro de "otras causas bsicas", dependiendo de sta, las causas intermedias pueden ser mltiples como: anemia aguda, edema agudo pulmonar, embolia pulmonar, edema agudo pulmonar, bronconeumona por aspiracin, deshidratacin aguda con trastorno hidroelectroltico, etc.
Causas Bsicas: Son aquellas causas directas o indirectas que dieron inicio a la secuencia de eventos que al final condujo a la muerte de la paciente. Ejemplo: placenta previa total que genera una hemorragia aguda ante o intraparto. Ejemplo: atona uterina luego de un parto aparentemente normal que genera hemorragia aguda post-parto. Causas Intermedias: Son los procesos desencadenados como consecuencia de la causa bsica y que en la cadena de eventos fisiopatolgicos es el hecho ms importante que, de no ser controlado, conduce irremediablemente a la muerte.
Causas terminales o finales: Son los procesos que en la cadena de eventos desencadenados por la causa bsica, producen la muerte de la paciente. Excluyendo al paro cardiorespiratorio, que no debe ser
considerado como causa final ya que es parte del proceso de toda muerte sea cual fuere la causa, las principales causas finales o terminales son: shock hipovolmico, shock sptico, shock anestsico, shock cardiognico, coma diabtico, coma hipoglicmico, hemorragia cerebral masiva, edema cerebral, insuficiencia respiratoria aguda, shock anafilctico, etc. Puede darse el caso que una causa bsica acte como causa intermedia: el desprendimiento prematuro de placenta idioptico (causa bsica) que genera atona uterina y hemorragia aguda, como causas intermedias (aunque la atona uterina podra consignarse como factor asociado), son las que al final producen un shock hipovolmico (causa terminal), causante de la muerte de la paciente. Para evitar consignar dos causas intermedias, podra razonarse fisiopatolgicamente que la atona uterina puede ser una consecuencia del DPP y que, al formar parte del cuadro patolgico de la DPP podra obviarse , como causa intermedia y consignarse solamente la hemorragia aguda como causa intermedia. Cuando se est frente a dos causas aparentemente bsicas, debe recurrirse a la fisiopatologa para determinar cual de ellas es la iniciadora de la cascada de hechos fisiopatolgicos que condujeron a la muerte. Un ejemplo puede ilustrar mejor lo que decimos: En un caso de pre-eclampsia severa o eclampsia, se puede producir separacin o desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) la que a su vez
puede producir atona uterina severa y consiguientemente hemorragia ms o menos grave. En este caso, la causa bsica verdadera es la pre eclampsia eclampsia y el DPP una consecuencia , que invariablemente va acompaado de algn grado de atona uterina en el postparto, por lo que el DPP y la atona uterina podran consignarse como causas asociadas ya que, en la secuencia de eventos, lo que va a llevar a la muerte ser la hemorragia aguda (causa intermedia) que terminar en un shock hipovolmico como causa final o terminal.
Factores Asociados a la Mortalidad Materna Son el conjunto de factores biolgicos, sociales y patolgicos independientes o relacionados con las causas bsicas que de alguna manera contribuyen, condicionan o predisponen a la presentacin de la causa bsica. Si bien las tablas o listados de factores de riesgo han perdido vigencia debido a que se considera que en los pases del tercer mundo todas o casi todas las gestantes son de riesgo, no debe olvidarse que hay una serie de condiciones que predisponen a la presentacin de determinadas patologas (causas bsicas) actuando como factores de riesgo o factores asociados. Unos ejemplos ilustrarn lo que planteamos: . La placenta previa es ms frecuente en grandes multparas, en mujeres aosas, en pacientes con antecedentes de abortos a repeticin, endometritis, etc.
La atona uterina es ms frecuente en grandes multparas, en mujeres aosas, en partos prolongados, en corioamnionitis, en partos precipitados, en teros fibromatosos, en casos de sobredistensin uterina como embarazo mltiple, hydramnios, feto grande, etc. La pre-eclampsia - eclampsia es ms frecuente en los extremos de la vida reproductiva, en mujeres con antecedente personal o familiar de pre eclampsia - eclampsia, en mujeres diabticas o con enfermedad trofoblstica, enfermedad renal, hipertensin crnica, diabetes. El aborto inducido complicado es ms frecuente en las mujeres de condicin socioeconmica modesta, con muchos hijos, etc.
condiciones de vida derivadas de la situacin de pobreza y marginalidad constituyen factores de riesgo o condicionantes de la mortalidad materna. Se puede, entonces, considerar un gran nmero de condiciones sociales que, de una u otra manera, estaran asociadas o relacionadas a las causas para acelerar, condicionar, facilitar o predisponer el inicio de la cadena de eventos que al final conducen a la muerte. Entre ellos se encuentran los relacionados con la educacin, salud, economa, lugar de residencia y acceso a los servicios de salud de calidad y con capacidad resolutiva, de las mujeres. En el estudio sobre la muerte materna intrahospitalaria en el Per de Cervantes y Watanabe (1985), se encontr que las mujeres del estudio estaban en situacin desventajosa en relacin a los datos de las mujeres del censo 1981 y de la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud de 1984, en cuanto a estado civil, nivel de estudios, ocupacin, condiciones de sus viviendas. Hallazgos similares se encuentran en otros estudios realizados posteriormente en algunos hospitales del pas.
Partiendo del principio de multicausalidad y multifactorialidad de los problemas de salud y de lo sostenido por la OMS en su 50 aniversario (1998), al considerar la maternidad segura como una inversin vital, social y econmica, y una cuestin de derechos humanos y de justicia social, podemos asegurar que las
V. HIPTESIS
Es factible, con la informacin de las ENDES y registros del sector salud, determinar niveles y tendencia de la mortalidad materna a nivel pas y por departamentos. Con la informacin disponible se puede determinar la estructura por causas y los factores asociados al riesgo de muerte materna.
VI. MTODOS
Nivel y Tendencia de la Mortalidad Materna segn las ENDES 1991-1992, 1996 y 2000. En esta parte del estudio se estim el nivel de la mortalidad materna y las tendencias recientes en el Per, as como las diferencias ms notorias en el territorio nacional desagregadas por departamento. Para ello se aplic el mtodo indirecto de la "sobrevivencia de hermanas" diseado por Graham y Brass a partir de modelos de mortalidad y fecundidad, el mismo que permite estimar probabilidades de morir por causa materna durante todo el periodo de vida frtil, sobre la base de la proporcin de hermanas que fallecen por alguna causa asociada al embarazo, parto o puerperio. A partir de esta probabilidad se calcul razones y tasas. Las ENDES 1991-92, 1996 y 2000 fueron la base del estudio para cuantificar los niveles y tendencias nacionales. Se hizo un manejo algebraico sobre la base de la funcin logstica que es frecuentemente usada en estimaciones demogrficas y que permite leer probabilidades para la fecha que se desee. Este procedimiento, adems, da la posibilidad de medir los errores de estimacin. En el presente estudio se ajust la funcin logstica a los datos de las encuestas de 1991-92, 1996 y 2000. Para conocer la distribucin departamental, se utiliz la informacin proveniente de la Oficina General de Epidemiologa y del ex-Programa de Salud
Materno Perinatal del Ministerio de Salud que registran aproximadamente el 50% de las muertes estimadas para todo el pas.
Estructura por Causas de Muerte de la Mortalidad Materna El estudio de la estructura de la muerte materna por causas, as como el estudio de los factores asociados o variables intermedias, se llev a cabo a partir de la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna del Ministerio de Salud. La Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM) consta de tres secciones:
La primera seccin corresponde a datos de filiacin de la occisa y su pareja, as como lugar y momento del fallecimiento y la historia obsttrica (antecedentes, embarazo actual, datos del parto o aborto, puerperio y recin nacido). La segunda seccin, denominada autopsia verbal, se aplica slo en los casos de muerte ocurrida fuera de un establecimiento de salud. Se indaga la forma en que termin el embarazo, el lugar y persona que atendi el parto o aborto, criterios para el probable diagnstico de la causa bsica de muerte, opinin sobre la probable causa de muerte y una pregunta sobre si se le hizo o no necropsia.
La tercera seccin, denominada Autopsia Social, se aplica en todos los casos. Indaga sobre datos de la vivienda y una serie de preguntas relacionadas con las tres demoras plateadas por Thaddeus y Maine. Incluye tambin la identificacin del profesional que registr los datos en la ficha.
Para determinar la estructura de las causas de muerte se utilizaron las definiciones y recomendaciones de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Revisin 10, as como las recomendaciones de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia. Se recurri a juicio de expertos en los casos en que las causas de muerte no estaban claramente definidas.
La informacin de las FIEMM se trabaj con el programa SPSS versin 10. Con la finalidad de procesar tcnica y metodolgicamente la informacin de la FIEMM y asegurar la calidad de los datos, el trabajo se dividi en seis etapas: 1) Revisin de las FIEMM y prediseo de la base de datos 2) Anlisis de la consistencia interna de la FIEMM 3) Elaboracin de la tabla de codificacin 4) Diseo de la base de datos 5) Evaluacin y ajustes de la base de datos 6) Ingreso de datos Cabe sealar que se han identificado siete versiones de la FIEMM. Se estudiaron 123 tems entre cerrados y abiertos (ver anexo metodolgico).
Anlisis Explicativo de la Mortalidad Materna Directa a travs de los Factores Asociados Para el anlisis explicativo de la mortalidad materna directa a travs de las variables intermedias o factores asociados, se utiliz la informacin de las FIEMM. Se us el anlisis factorial de correspondencias mltiples para determinar las relaciones entre los factores asociados a la mortalidad materna. El procedimiento se realiz con el software MINITAB versin 12.0 (Ver anexo metodolgico).
VII. MEDICIONES, ANLISIS Y RESULTADOS
Esta seccin se presenta bajo dos ttulos: Niveles y tendencia de la mortalidad materna en el Per y estructura de la mortalidad materna segn causas y factores asociados - Per 2000. 1. Niveles y Tendencia de la Mortalidad Materna en el Per Es axiomtico en salud pblica que las intervenciones para enfrentar un problema deben seguir al conocimiento de su dimensin y naturaleza. Sin embargo, la cuantificacin de la incidencia de la mortalidad materna, sobre todo en la mayora de pases en desarrollo como el nuestro, es problemtico por la falta de informacin adecuada.
1.1.
Mortalidad Materna a Nivel de Pas
Para efectos de las estimaciones de la mortalidad materna en las ENDES, se toma en cuenta solamente a los hermanos mayores de 14 aos, pues se parte del supuesto que la edad de 15 aos es el inicio de la exposicin al riesgo de muerte materna. En las tres ENDES, la proporcin de hermanos que entran en el estudio est alrededor del 74% del total de hermanos declarados, con un ndice de masculinidad cercano a 102, lo que indica un nmero mayor de hermanas.
Tabla N 1.1 Per: Muerte Materna 2000 Porcentaje de Hermanos Mayores de 14 Aos segn Sobrevivencia y Sexo
SOBREVIVENCIA Y SEXO TOTAL HOMBRES MUJERES VIVOS HOMBRES MUJERES MUERTOS HOMBRES MUJERES ENDES 2 1991-92 73.9 73.3 74.6 82.0 81.9 82.2 18.5 18.8 18.0 ENDES3 1996 73.0 72.1 73.9 84.9 84.7 85.0 15.3 16.4 14.0 ENDES 4 2000 75.7 74.8 76.6 87.3 87.1 87.5 15.7 17.2 13.9
Del total de muertes de mujeres, segn la ENDES 1991-92, el 18% corresponden a mayores de 14 aos. Esta proporcin baja a 14% para las otras ENDES. Estos cambios sugieren un descenso de la mortalidad medida por dichas encuestas.
Si se toma como referencia las muertes de mujeres mayores de 14 aos la proporcin de muertes relacionadas al embarazo est alrededor de 14%, con una proporcin ligeramente menor para el ao 2000. El nmero de hermanos cuya supervivencia se ignora no es importante
y se atribuye al grupo de menores de 15 aos. En el estudio de la mortalidad materna, segn la ENDES 2000, se consideran 57,605 hermanas de 15 y ms aos de edad que seran las expuestas al riesgo de embarazo y por lo tanto de muerte materna. De ellas, aproximadamente el 2.7% habra fallecido por diferentes
causas. Se estima que el 0.7% fallecieron por alguna causa materna. Como se nota, el nmero total de casos que interviene en las estimaciones de la mortalidad materna se va reduciendo en forma considerable, lo que se acenta al formar los diferentes subgrupos de anlisis y su distribucin segn grupos de edad de las declarantes.
Tabla N 1.2 Per: Muerte Materna 2000 Hermanos Declarados, por Grandes Grupos de Edad, segn Sexo y Sobrevivencia. 1991-92, 1996 y 2000
SOBREVIVENCIA Y SEXO TOTAL HOMBRES MUJERES VIVOS HOMBRES MUJERES MUERTOS HOMBRES MUJERES NO SABE HOMBRES MUJERES TOTAL DE HERMANOS ENDES 2 ENDES 3 ENDES 4 83,564 166,654 154,895 42,926 85,028 79,685 40,638 81,626 75,210 72,942 138,164 129,828 37,136 69,342 65,705 35,806 68,822 64,123 10,479 28,142 24,879 5,706 15,517 13,886 4,773 12,625 10,993 143 348 188 84 169 94 59 179 94 HERMANOS DE 15 AOS Y MAS ENDES 2 ENDES 3 ENDES 4 61,780 121,588 117,205 31,480 61,303 59,600 30,300 60,285 57,605 59,846 117,273 113,296 30,406 58,756 57,217 29,440 58,517 56,079 1,934 4,315 3,909 1,074 2,547 2,383 860 1,768 1,526 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Grfico N 1.1 Per: Muerte Materna 2000 Nmero de Muertes de Mujeres ENDES 2000
En el mdulo de Mortalidad Adulta de la ENDES 2000 se incluyeron preguntas orientadas a captar datos de muertes
exclusivas para hermanas de 12 aos y ms, las que posibilitan cuantificar la mortalidad materna.
En la ENDES 1991-92 se pregunt sobre el estado civil, causa materna, tiempo posterior al alumbramiento en que se produjo el deceso (incluye das), lugar de ocurrencia de la muerte, causa y el nmero de hijos que tuvo en vida. Las ENDES 1996 y 2000 no incluyen las preguntas sobre estado civil y lugar de residencia, adems, en el caso de muertes despus del parto slo se tiene la posibilidad de muertes en periodos mensuales, de forma que el perodo del
puerperio se debe ampliar a los dos meses. El nmero de muertes evidentemente est en relacin al tamao de la muestra, no obstante la distribucin relativa en relacin al momento de la ocurrencia de la muerte resalta diferencias. En la ENDES 1991- 1992 hay una mayor proporcin de muertes durante el parto, a diferencia de las ENDES posteriores en las que la mayor proporcin de muertes maternas se registra durante el embarazo.
Grfico N 1.2 Per: Muerte Materna 2000
Estimacin de indicadores: Estimadas las probabilidades de morir por causa materna durante el perodo de vida frtil, se calcularon indicadores convencionales. Primero se estim el nmero de muertes maternas, para ello utilizamos las probabilidades de morir por causa materna y las mujeres que en promedio estaran
expuestas a ese riesgo durante toda la vida reproductiva. (Ver anexo metodolgico). De acuerdo a las estimaciones, durante el ao 2000 se habran producido 1,112 muertes por causas maternas en el Per, significando una tasa de 16.7 por cien mil mujeres en edad frtil y una razn de 173.2 por cien mil nacidos vivos.
Tabla N 1.3 Per: Muerte Materna 2000 Estimacin de Indicadores Demogrficos Relacionados con la Mortalidad Materna segn Aos Calendario. 1990-2002
AO
POBLACIN TOTAL MUJERES EN EDAD FERTIL NACIDOS MUJERES VIVOS EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA (b) (c) TASA BRUTA DE NATALIDAD (Por 1,000) (b) PROBABILIDAD MUERTES TASA DE RAZN DE MORIR POR MORTALIDAD DE POR CAUSA CAUSA MATERNA MUERTE MATERNA MATERNA MATERNA (Por 1,000) (Por 100,000) (Por 100,000) (d)
(a)
(b)
1990 21,753,328 5,356,486 657,168 167,016 30.21 1991 22,179,595 5,489,330 659,399 171,503 29.73 1992 22,596,921 5,620,800 660,960 175,803 29.25 1993 23,009,480 5,751,536 661,523 179,906 28.75 1994 23,421,416 5,882,176 661,187 183,797 28.23 1995 23,836,867 6,013,361 660,281 187,465 27.70 1996 24,257,671 6,145,116 658,111 190,672 27.13 1997 24,681,045 6,277,014 654,788 193,427 26.53 1998 25,104,276 6,409,017 650,703 196,085 25.92 1999 25,524,613 6,541,087 646,283 199,000 25.32 2000 25,939,329 6,673,185 641,998 202,529 24.75 2001 26,346,840 6,805,208 638,120 206,855 24.22 2002 26,748,972 6,937,183 633,951 211,742 23.70 CAMBIO RELATIVO 29.5 (3.5) 26.8 (21.5) (%) 23.0 1990-2002 (a) Fuente: INEI Proyecciones de Poblacin 2001. (a) Fuente: INEI Proyecciones de Poblacin 2001. (b) Interpolado de las Proyecciones de Poblacin 2001. ( c ) Estimado en base a las Proyecciones de Poblacin 2001. (d) Serie ajustada en base a las estimaciones indirectas de las ENDES II,III y IV.
9.22 8.82 8.41 8.01 7.61 7.22 6.85 6.48 6.14 5.81 5.49 5.19 4.92
1,541 1,512 1,478 1,440 1,399 1,354 1,306 1,254 1,203 1,155 1,112 1,074 1,041
28.8 27.5 26.3 25.0 23.8 22.5 21.3 20.0 18.8 17.7 16.7 15.8 15.0
234.5 229.3 223.6 217.7 211.6 205.1 198.4 191.5 184.9 178.7 173.2 168.3 164.2
(46.7)
(32.4)
(47.9)
(30.0)
En el perodo de 1990 al 2000, la tasa de mortalidad materna habra descendido aproximadamente en 42%, en tanto que
la razn de mortalidad materna habra descendido slo en un 26.15%

35.0 30.0 25.0
Tasa MM
250.0 200.0
Razn MM
20.0 15.0 10.0 5.0 0.0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Tasa MM Razn MM
150.0 100.0 50.0 0.0
Como se nota en el grfico N 1.3, los indicadores del nivel de la mortalidad materna solamente nos sealan que se ha producido una disminucin de la mortalidad materna; pero, no coinciden en sus magnitudes, debido a la influencia del denominador. En el caso de la tasa de mortalidad materna, hay una influencia de la estructura por edad de las mujeres en edad frtil (MEF), en tanto que en la razn de mortalidad materna, la influencia de la fecundidad es considerable.
1.2.
Mortalidad Materna por Departamentos
Una observacin a este procedimiento podra ser la existencia de tasas diferenciales de omisin en los registros departamentales. Sin embargo, la informacin que dispone la Oficina General de Epidemiologa del MINSA es captada por todo un sistema de vigilancia a nivel nacional que registra no solamente las muertes maternas ocurridas en mujeres bajo la cobertura del sistema de atencin del MINSA sino, adems, casos que ocurren en la comunidad en mujeres que estn fuera del sistema. Se tendra que aceptar que la responsabilidad de los servidores del MINSA es diferencial por departamento, lo cual es una complicacin mayor. El total de muertes registradas por el MINSA en el ao 2000 es un poco ms de la mitad de las esperadas, segn las ENDES (tablas 1.3 y 1.4). Esa diferencia se relacionara ms que a la omisin a que el MINSA tiene acceso, en la mayora de casos, a gestantes con algunos meses de embarazo, en el parto y el puerperio; tambin, a que la cobertura del sistema de salud no llega al cien por ciento de la poblacin. En tanto, la ENDES toma la informacin de las hermanas cuyo conocimiento del estado de una muerte materna abarcara un periodo mayor y a toda la poblacin (representada por la muestra). Para la distribucin de las muertes en los departamentos se calcul una estructura promedio, para los aos 1999, 2000 y 2001, centrada en el 2000, la que se aplic al total de 1,112 muertes maternas calculadas con los datos de la ENDES 2000, para la estimacin de nmero de muertes maternas en cada departamento.
El pas muestra diversidad de situaciones geogrficas, econmicas, sociales, de calidad de atencin y accesibilidad a los servicios de salud para las mujeres embarazadas, las que condicionan los distintos factores que se relacionan a la salud materna y a la vez generan variabilidad en el riesgo de enfermar o morir por causa materna. Esta caracterstica demanda de indicadores departamentales de este hecho vital. Como no es posible calcular indicadores de la mortalidad materna por departamentos, en base a los resultados de las ENDES debido al pequeo nmero de casos que se captan en la muestra, se combin informacin de dos fuentes de datos, las ENDES y los registros del Ministerio de Salud (MINSA). El procedimiento consisti en aceptar el nivel nacional de la mortalidad materna estimada con cifras de las ENDES para el ao 2000 (1,112) y la estructura departamental de las muertes maternas para el mismo ao, proporcionada por el MINSA.
Tabla N 1.4 Per: Muerte Materna 2000 Muertes Maternas Estimadas para el ao 2000 segn Departamentos
DEPARTAMENTOS PER AMAZONAS ANCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 1999 691 14 24 20 18 31 74 5 71 32 40 4 44 38 18 37 29 7 2 4 52 86 17 5 5 14 MINSA (1) 2000 681 22 31 21 10 27 79 5 57 22 38 7 41 43 24 42 36 3 3 8 45 79 25 2 2 9 2001 612 23 26 13 11 25 67 4 42 29 45 1 25 34 24 57 31 3 1 10 48 61 15 2 2 13 ESTIMADA (2) 2000 1,112 34 45 30 22 47 123 8 96 47 69 7 62 64 37 76 54 7 3 12 81 126 32 5 5 20
(1) Fuente: OGE/RENACE/PMPN. MINSA. (2) Estimado en base a la ENDES y el MINSA
Comportamiento de la mortalidad materna durante los aos 1990-2000 segn departamentos. Para estudiar el comportamiento se determinaron los niveles de mortalidad materna elaborndose para ello las tablas de
indicadores de cada uno de los aos del perodo mencionado. En esta seccin se presenta las tablas correspondientes a 1990 y 2000 (ver tablas 1.5, 1.6, y 1.7). En el anexo metodolgico presentamos las tablas de los aos 1991 a 1999.
Tabla N 1.5 Per: Muerte Materna 2000 Indicadores de la Mortalidad Materna segn Departamentos. Ao 1990
INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA SEGN DEPARTAMENTOS. AO 1990
PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA MUERTES POR CAUSA MATERNA NACIDOS VIVOS MUJERES EN EDAD FRTIL RAZN DE MORTALIDAD MATERNA (POR 100000 NACIDOS VIVOS) TASA DE MORTALIDAD MATERNA (Por 100,000) MEF)
DEPARTAMENTOS
PER AMAZONAS ANCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI
9.23 20.31 11.25 17.55 3.76 19.97 21.05 1.71 17.53 25.84 24.90 2.58 13.75 7.63 8.00 1.74 14.56 18.42 4.00 13.08 10.07 20.76 8.56 3.35 6.84 9.84
167 016 2 314 6 847 2 450 7 184 3 455 8 597 5 274 7 531 2 632 4 579 4 264 7 854 9 440 6 873 52 798 5 083 543 999 1 758 10 025 7 467 3 855 1 789 1 169 2 236
1 541 47 77 43 27 69 181 9 132 68 114 11 108 72 55 92 74 10 4 23 101 155 33 6 8 22
657 168 5 356 486 12 570 74 036 30 222 219 606 14 627 78 565 23 516 230 428 19 308 110 813 44 621 275 716 13 401 169 152 36 671 241 559 17 510 84 411 27 115 146 826 15 241 136 777 33 754 251 923 36 455 302 782 26 546 220 439 150 199 1 693 394 26 175 163 033 2 100 17 403 2 708 32 020 8 227 56 389 45 070 321 517 36 449 239 477 14 562 123 648 5 031 57 377 4 337 37 488 10 753 71 707
234.5 373.9 254.8 294.0 114.8 357.4 405.6 67.2 360.0 388.3 420.4 72.2 320.0 197.5 207.2 61.3 282.7 476.2 147.7 279.6 224.1 425.3 226.6 119.3 184.5 204.6
28.8 63.5 35.1 54.7 11.7 62.3 65.6 5.3 54.6 80.6 77.6 8.0 42.9 23.8 25.0 5.4 45.4 57.5 12.5 40.8 31.4 64.7 26.7 10.5 21.3 30.7
Tabla N 1.6 Per: Muerte Materna 2000 Indicadores de la Mortalidad Materna segn Departamentos. Ao 2000
PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) M.E.F. EN MUERTES RIESGO POR NACIDOS DE CAUSA VIVOS MUERTE MATERNA MATERNA RAZN DE TASA MUJERES MORTALIDAD DE EN EDAD MATERNA MORTALIDAD FRTIL (POR 100000 MATERNA NACIDOS (POR 100000 VIVOS) MEF)
DEPARTAMENTOS
PER AMAZONAS ANCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI
5.49 11.75 5.68 10.71 2.44 13.28 12.24 1.19 11.24 17.18 12.31 1.33 6.85 5.52 4.18 1.20 8.35 10.00 2.42 6.44 6.88 14.26 5.28 2.01 2.99 5.97
202,529 2,893 7,920 2,802 9,003 3,539 10,052 6,726 8,542 2,735 5,607 5,257 9,055 11,599 8,846 63,513 6,470 700 1,240 1,864 11,768 8,834 6,055 2,484 1,674 3,351
1,112 641,998 34 13,125 45 27,596 30 13,219 22 22,933 47 15,618 123 43,425 8 14,279 96 33,326 47 15,551 69 25,347 7 14,691 62 31,899 64 36,376 37 26,210 76 145,563 54 29,649 7 2,410 3 2,689 12 6,900 81 42,545 126 34,887 32 20,004 5 5,722 5 4,627 20 13,407
6,673,185 90,677 262,970 88,968 298,874 115,478 332,604 222,428 277,003 93,596 185,804 177,235 299,499 393,262 305,484 2,098,351 203,586 19,760 39,071 59,162 396,390 295,295 183,348 79,558 49,841 104,941
173.2 259.0 163.1 226.9 95.9 300.9 283.2 56.0 288.1 302.2 272.2 47.6 194.4 175.9 141.2 52.2 182.1 290.5 111.6 173.9 190.4 361.2 160.0 87.4 108.1 149.2
16.7 37.5 17.1 33.7 7.4 40.7 37.0 3.6 34.7 50.2 37.1 3.9 20.7 16.3 12.1 3.6 26.5 35.4 7.7 20.3 20.4 42.7 17.5 6.3 10.0 19.1

PUNO HUANCAVELICA AYACUCHO MADRE DE DIOS CUSCO CAJAMARCA HUNUCO AMAZONAS
2 2 6 .9 1 9 4 .4 1 9 0 .4 1 8 2 .1 1 7 5 .9 1 7 3 .9 1 6 3 .1 160 1 4 9 .2 1 4 1 .2 1 1 1 .6 1 0 8 .1 9 5 .9 8 7 .4 5 2 .2 4 7 .6
1 7 3 .2
3 6 1 .2 3 0 2 .2 3 0 0 .9 2 9 0 .5 2 8 8 .1 2 8 3 .2 2 7 2 .2 259
Departamentos
APURMAC JUNN PIURA LORETO LA LIBERTAD PASCO NCASH SAN MARTN UCAYALI LAMBAYEQUE MOQUEGUA TUMBES AREQUIPA TACNA LIMA ICA PER
100
200
300
400
N de Mujeres Muertas por 100,000 nacidos vivos.
Los cambios observados en el nivel de la muerte materna por departamentos, medidos a travs de la razn de mortalidad materna, mostr una velocidad de descenso menor que el promedio nacional, en 11 de ellos; en tanto que 13 departamentos estn por encima del promedio nacional. De acuerdo a este indicador el menor cambio se produjo en los departamentos de Ica (9.3%), La Libertad (10.9%) y Lima (14.8%), los tres ubicados en la costa. Ica y Lima, con evidentes factores positivos en los aspectos sociales y de servicios de salud, as mismo, con bajos niveles de mortalidad materna lo que hace que su descenso sea lento (tabla 1.8). La Libertad y otros departamentos, como Ayacucho (15.8%) y Puno (15.1%), muestran igualmente bajos puntajes de descenso. Lo preocupante en estos casos es que mantienen niveles altos de
mortalidad materna lo que significara que la calidad de vida y los servicios de salud siguen lejos de garantizar un embarazo seguro. Departamentos de la Sierra como Pasco, Hunuco y Junn, son los de mayor velocidad de descenso en el perodo. En la misma condicin estn Tumbes, Madre de Dios y Loreto. La cobertura de servicios durante el estado grvido-puerperal podra relacionarse con la velocidad de descenso de la mortalidad materna en algunos departamentos. Con fines ilustrativos, presentamos la siguiente tabla (No. 1.8), relacionada con la atencin en las tres etapas del estado grvido-puerperal, en los departamentos del pas. Las cifras correspondes a la ENDES 2000 y estn referidas a los cinco aos que precedieron la encuesta.
Tabla N 1.7 Per: Muerte Materna 2000 Tendencia de la Razn de Mortalidad Materna segn Departamentos. 1990-2000
1990-2000 RAZN DE MORTALIDAD MATERNA (POR 100000 NACIDOS VIVOS) 1990 1995 2000 234.5 205.1 173.2 52.5 53.3 47.6 61.3 61.2 52.2 119.3 112.5 87.4 114.8 112.6 95.9 184.5 152.7 108.1 147.7 147.7 111.6 207.2 183.1 141.2 204.6 171.1 149.2 226.6 189.1 160.0 254.8 210.9 163.1 279.6 233.3 173.9 197.5 193.0 175.9 282.7 228.3 182.1 224.1 204.0 190.4 320.0 255.4 194.4 294.0 259.7 226.9 373.9 297.1 259.0 424.1 336.0 272.2 407.9 330.5 283.2 362.7 324.6 288.1 476.2 439.4 290.5 357.4 328.0 300.9 388.3 338.7 302.2 425.3 394.5 361.2 DISMINUCIN PORCENTUAL EN EL PERIODO 1990-2000 26.1 9.3 14.8 26.7 16.5 41.4 24.4 31.9 27.1 29.4 36.0 37.8 10.9 35.6 15.0 39.3 22.8 30.7 35.8 30.6 20.6 39.0 15.8 22.2 15.1
DEPARTAMENTOS PER ICA LIMA TACNA AREQUIPA TUMBES MOQUEGUA LAMBAYEQUE UCAYALI SAN MARTN ANCASH PASCO LA LIBERTAD LORETO PIURA JUNN APURIMAC AMAZONAS HUNUCO CAJAMARCA CUSCO MADRE DE DIOS AYACUCHO HUANCAVELICA PUNO
Tabla N 1. 8 Per: Muerte Materna 2000 Servicios Relacionados al Estado Grvido - Puerperal por Departamentos segn Endes 2000
SERVICIOS RELACIONADOS AL ESTADO GRVIDO PUERPERAL POR DEPARTAMENTOS SEGN ENDES 2000.
ATENCION PRENATAL (%) LUGAR DEL PARTO (%) EN SERVICIO DE SALUD OTRO LUGAR ATENCION DURANTE EL PARTO (%) CONTROL POSTNATAL PARTO EN OTRO LUGAR (2) RECIBI NO RECIBI (%) PARTO EN MDICO OTRO (1) SERVICIO DE SALUD EN SERVICIO OTRO DE SALUD LUGAR
DEPARTAMENTO
MEDICO OTRO (1)
NO RECIBI
(1) Obstetriz, Enfermera, Sanitario y Promotora. Ver desagregado en ENDES 2000 (2) Partos no atendidos en los Servicios de Salud.
PER 34.6 49.2 15.5 57.9 42.1 35.7 AMAZONAS 21.3 37.8 38.6 27.3 72.7 16.1 ANCASH 24.4 54 21.6 38.4 61.6 21.6 APURMAC 12.9 76.9 8.8 49.3 50.7 23.3 AREQUIPA 43 46.2 10.4 79.4 20.6 53.7 AYACUCHO 15.5 65.4 18.4 47.2 52.8 17.2 CAJAMARCA 15.3 52.3 31.4 22.2 77.8 10.7 CALLAO 64.5 31.9 3.6 93.5 6.5 74.8 CUSCO 23 72.1 4.6 39.4 60.6 19.9 HUANCAVELICA 12.6 65.5 21.5 19.6 80.4 8.7 HUANUCO 11.5 54.1 33.8 28.3 71.7 13 ICA 51.6 44.1 4.1 92.5 7.5 53.8 JUNN 24.8 53.4 21.2 46 54 21.1 LA LIBERTAD 34.4 42.6 21.4 51.6 48.4 37.4 LAMBAYEQUE 29.1 52.1 18.1 57.4 42.6 34.5 LIMA 61.2 33.6 5 89.5 10.5 69.3 LORETO 16 46.8 36.2 39.6 60.4 18.5 MADRE DE DIOS 24 63.7 11.6 74.9 25.1 39.9 MOQUEGUA 35.2 59.5 4.9 83.6 16.4 48.3 PASCO 18.1 54.7 25 50.7 49.3 23.2 PIURA 27.7 55.4 15.3 63.4 36.6 29.7 PUNO 22.8 64 12.6 20.5 79.5 13.4 SAN MARTN 23.1 60.2 15.9 45.8 54.2 24.2 TACNA 47.9 47.1 5 82.2 17.8 57.8 TUMBES 22.2 70.5 7 85.7 14.3 39.6 UCAYALI 27.3 45.6 26.4 46.3 53.7 23.5 (1) Obstetriz, Enfermera, Sanitario y Promotora. Ver desagregado en ENDES 2000
44.7 71 50.6 57 29.6 51.6 72.1 21.2 40.4 26.2 50.7 43.8 54.8 43 62.4 24.5 49.4 48.4 42.3 57.4 65.7 32.4 64.9 34.8 58.8 54.5
57.9 27.3 38.4 49.3 79.4 47.2 22.2 93.5 39.4 19.6 28.3 92.5 46 51.6 57.4 89.5 39.6 74.9 83.6 50.7 63.4 20.5 45.8 82.2 85.7 46.3
13.9 10 18.7 32.4 11.5 17.8 14.5 4 26.7 26.7 12.7 3.5 19.1 14.5 17.8 5.7 6.3 9.2 10.7 10.7 10.1 37.1 17.2 13.5 5.8 15.3
33.1 13.8 30.4 64.1 55.4 33.8 18.6 61.5 44 33.2 17.7 45.8 35.4 30.1 41.7 54.2 10.5 38.3 68 21.9 27.5 46.7 31.8 76.1 42.6 28.6
66.9 86.2 69.6 35.9 44.6 66.2 81.4 38.5 56 66.8 82.3 54.2 64.6 69.9 58.3 45.8 89.5 61.7 32 78.1 72.5 53.3 68.2 23.9 57.4 71.4
Mortalidad Materna y Pobreza: Relacionando la razn de mortalidad materna de los departamentos, estimada por el estudio para el ao 2000, y sus porcentajes de poblacin, en pobreza total y pobreza extrema, dado por la Encuesta Nacional de Hogares (INEI) para el ao
2001 (anlisis de correlacin), hallamos que entre la muerte materna y la pobreza total el coeficiente de correlacin es igual a 0.72, mientras que en la relacin con el porcentaje de pobres extremos dicho coeficiente se eleva a 0.74.

400 350 300 250 200 150 100 50 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ra MM zn
Pob rezaExtrem a
Fuente: Incidencia de la pobreza total y extrema pobreza segn rea y departamentos - INEI
De esta manera se puede decir que existe relacin entre el nivel de muertes maternas y el nivel de pobreza de la poblacin. As, se observa que los departamentos con altos niveles de pobreza, en especial aquellos con elevados niveles de pobreza extrema, presentan altos valores en sus razones de mortalidad materna, como es en el caso de Puno, Huancavelica y Ayacucho. En el caso de Madre de Dios notamos una situacin atpica, pues, pese a tener alta mortalidad materna, el porcentaje de poblacin en pobreza extrema es bajo.
2. Estudio de la Mortalidad Materna Segn Estructura por Causas y Factores Asociados con Fuentes Alternativas de Datos Sabemos que el grado de utilidad y eficacia de las fuentes de datos y de los mtodos para obtener informacin selecta sobre mortalidad materna, depende del tipo de informacin que se desea obtener (muerte materna: Ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. Crnica de la OMS. 1986).
Para el estudio de las causas mdicas, las caractersticas de las mujeres fallecidas y especialmente el cmo, dnde y por qu se produjeron las muertes, es necesario contar con la misma fuente. Se tom entonces, la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM) como fuente principal, adems de la informacin proporcionada por la Oficina General de Epidemiologa, la Oficina General de Estadstica e Informtica, as como informacin proporcionada de manera directa por personal de algunos establecimientos del Ministerio de Salud. No hemos considerado la informacin de muertes maternas segn certificados de defuncin debido al alto subregistro y por no contar an con datos oficiales de los ltimos aos. Los errores y ausencias de algunos datos en las Fichas de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM), no desmerecen el valor de stas como fuente de informacin. Las FIEMM del ao 2000 constituyeron un aporte importante por la cantidad remitida por los establecimientos de salud al nivel central del Ministerio de Salud. La elaboracin de la base de datos ha sido un tanto complicada, puesto que se encontraron hasta siete tipos de FIEMM (ver informe metodolgico). Tomando en cuenta esta situacin y lo propio de un estudio en base a fuentes secundarias, anotamos que algunos hallazgos o resultados presentados ameritan ser estudiados con mayor profundidad.
Cabe sealar que para el procesamiento de los datos y la presentacin de los resultados se han respetado las categoras consignadas en la versin de la FIEMM del ao 1999. Debido a la ausencia de datos en varias de las fichas, el total de casos puede modificarse en algunos rubros. En la categora "ignorado" se ha incluido la ausencia del dato ya sea porque la ficha no pide o porque no se consign respuesta. Algunas variables se han comparado con informacin de las ENDES aplicando las estructuras relativas del estudio al total nacional estimado. El resultados que hemos de presentar corresponde a la informacin ms cercana a la realidad que se tiene hasta ahora para el nivel nacional en cuanto a mortalidad materna. Los resultados se presentan en cuatro captulos: 1. 2. 3. 4. Visin general (2.1) Mortalidad materna directa (2.2) Mortalidad materna indirecta (2.3) Mortalidad materna incidental o accidental (2.4)
2. 1.
Visin General
Durante el ao 2000 fueron notificadas 681 muertes maternas al Ministerio de Salud. El presente trabajo ha estudiado el 75% (514) de ellas.
Grfico N 2.1.1 Per: Muerte Materna 2000 Muertes Notificadas Durante el ao 2000
(2) (36) (45) (22) (24) (79) (25) (43) (38) (31) (8) (9)
(41)
Callao
(5)
(42) (57) (22) (27) (7) (21) (79) (3)
Leyenda:
De 01 a 10 Muertes De 11 a 40 Muertes De 41 a 79 Muertes
(10) (3)
TOTAL MUERTES MATERNAS: 681 Fuente: OGE / RENACE / PMPN- MINSA
(2)
El Ministerio de Salud nos proporcion 444 FIEMM llegadas al ex Programa Nacional de Salud Materno Perinatal y a la OGE. Setenta FIEMM ms, fueron obtenidas de manera directa. Para conocer el tipo de muerte materna contamos con la base de datos de la OGE
y del ex Programa Nacional de Salud Materno Perinatal. Tomamos como referencia la base de datos de la OGE por contener mayor nmero de casos (655). Esta base arrojaba 535 muertes maternas directas, 118 indirectas y 02 ignorado.
Tabla N 2. 1.1 Per: Muerte Materna 2000 Muertes Maternas por Tipo y Departamento segn Base de Datos de la OGE *
Departamentos Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Total LA OGE * Muertes Maternas Notificadas Total Directas Indirectas 22 19 3 28 24 4 21 14 7 10 7 3 27 23 4 79 70 8 4 3 1 53 44 9 22 20 2 38 36 2 7 4 3 30 21 9 43 35 8 24 18 6 40 27 13 35 25 9 3 3 3 2 1 7 7 42 33 9 79 68 11 25 22 3 2 2 2 1 1 9 9 655 535 118 Se Ignora
* Cifras preliminares.
Poblacin del estudio: De las 514 muertes maternas estudiadas, el 82.1% (422) fueron muertes maternas directas y el 14.4% (74) indirectas. Un 3.5% (18) fueron incidentales o accidentales (denominada tambin como muerte no materna). Este ltimo tipo, aunque no es
considerado para el clculo de tasas o razones de muerte materna, han sido tomadas en cuenta en el presente estudio por ser muertes relacionadas con el embarazo, como veremos en el captulo correspondiente.
Grfico N 2.1.2 Per: Muerte Materna 2000 Tipo de Muerte Materna

Direc ta (422) Indirec ta (74) Inc idental (18)
Observamos que los porcentajes de muertes maternas directas e indirectas del estudio son muy parecidos a los reportados
por otros estudios nacionales y de pases similares al nuestro.
TIPO DE MUERTE SEGN CAUSAS N de casos % de casos 422 82.10 44.94 Hemorragias 231 EHG* 82 15.95 Infeccin 43 8.37 Aborto 36 7.00 Parto obstruido 18 3.50 Otras directas 12 2.33 INDIRECTAS 74 14.40 Infecciones 43 8.37 Tumores 4 0.78 Otras directas 27 5.25 INCIDENTALES 18 3.50 Envenenamientos 9 1.75 Traumatismos 8 1.56 Homicidios 1 0.19 TOTAL 514 100.00 Tipo / Causa DIRECTAS
* Enfermedad Hipertensiva de la Gestacin
Tabla N 2.1.2 Per: Muerte Materna 2000 Tipo de Muerte segn Causas
Proyectando los resultados de la poblacin del estudio a las 1112 muertes maternas estimadas para el ao 2000 en base a las ENDES, tendramos que en el pas habran ocurrido 913 muertes maternas por causas directas, 160 indirectas y 39 incidentales.
El MINSA es la institucin que notific el mayor nmero de muertes maternas (98.1%), luego EsSalud notific casi un 2% de ellas. No se registraron notificaciones de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales ni del sector privado.
Grfico N 2.1.3 Per: Muerte Materna 2000 Institucin que Notific la Muerte
600 500 400 300 200 100 0
504
10
MNSA ESSALUD
Edad a la muerte Observando la distribucin por grupos de edad y tipo de muerte materna, destaca que ms del 50% de las muertes se dieron entre los 20 y 34 aos. Las
muertes maternas, en adolescentes, representa el 12%. Slo un caso de muerte ocurri en una menor de 15 aos (muerte indirecta en el departamento de Amazonas).
Tabla N 2.1.3 Per: Muerte Materna 2000 Edad a la Muerte

EDAD A LA MUERTE Tipo de Muerte Indirecta 1 10 22 13 17 6 5 74 Edad Menos de 15 aos 15 a 19 aos 20 a 24 aos 25 a 29 aos 30 a 34 aos 35 a 39 aos 40 a 44 aos 45 y ms aos Total Total N de casos 1 62 116 95 93 93 45 9 514 % de casos 0.19 12.06 22.57 18.48 18.09 18.09 8.75 1.75 100.00
Directa 51 90 75 75 84 39 8 422
Incidental 1 4 7 1 3 1 1 18
Tomando el total de muertes, estimado con datos de las ENDES, y la distribucin relativa de la poblacin estudiada (514 muertes maternas), se ha calculado la tasa y razn de mortalidad materna por grupos etarios. En la siguiente tabla se observa que la tasa ms alta se da en el grupo de
mujeres de 30 a 34 aos y la razn ms alta en el grupo de 40 a 44 aos. En el grupo de 15 a 19 aos, la razn de mortalidad materna es de 228.9. Este valor disminuye casi a la mitad para las edades entre 20 y 34 aos, aumentando rpidamente en las mayores de 35 aos.
TASA Y RAZN DE MUERTES MATERNAS SEGN EDAD. AO 2000 MUERTES MUJERES TASA DE NACIDOS RAZN DE MATERNAS EN EDAD MORTALIDAD VIVOS MORTALIDAD FRTIL MATERNA MATERNA (Por 100,000 (Por 100,000 Nacidos MEF) vivos) TOTAL 1 112 6 673 185 16.7 641 998 173.2 15 - 19 144 1 305 041 11.0 62 916 228.9 20 - 24 210 1 234 799 17.0 160 500 130.8 25 - 29 234 1 084 158 21.6 161 141 145.2 30 - 34 215 947 706 22.7 124 548 172.6 35 - 39 176 830 359 21.2 86 028 204.6 40 - 44 112 693 960 16.1 39 262 285.3 45 - 49 21 577 162 3.6 7 603 276.2 Nota: El grupo de 15 a 19 aos incluye 2 muertes de menores de 15 aos , el total de muertes es el Nota: El grupo de 15 a 19 aos incluye 2 muertes de menores de 15 aos , el total de muertes es el calculado con los datos de la ENDES y la distribucin relativa con datos del MINSA, las muertes por edad se ajustan con promedios mviles. EDAD
Tabla No. 2.1.4 Per: Muerte Materna 2000 Tasa y Razn de Muertes Maternas segn Edad. Ao 2000
Al relacionar la tasa de mortalidad materna, la razn de mortalidad materna
y la edad, notamos que los indicadores varan en funcin al denominador.
Grfico N 2.1.4 Per: Muerte Materna 2000 Tasa y Razn de Muertes Maternas por Edad (Por 100 000)
(Por 100 000)
25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 15 - 19 20 - 24 25 - 29 T as aMM 30 - 34 35 - 39 Razn MM 40 - 44 45 - 49
R ango s de E dad
300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0
Momento en el que ocurri la muerte El mayor nmero de muertes ocurrieron en el puerperio. El 39% de los
93 casos de muertes maternas directas ocurridas en la gestacin, corresponden a abortos y sus complicaciones.
MOMENTO EN EL QUE OCURRI LA MUERTE Tipo de Muerte Materna Total Momento a N de la muerte Directa Indirecta Incidental casos Gestacin 93* 35 14 142 Parto 163 2 165 Puerperio 166 37 4 207 Total 329 74 18 514 *Incluye 36 casos de *Incluye36 casos de Aborto
Tabla N 2.1.5 Per: Muerte Materna 2000 Momento en el que Ocurri la Muerte
% de casos 27.63 32.10 40.27 100.00
Grfico N 2.1.5 Per: Muerte Materna 2000 Momento en el que Ocurri la Muerte
250 200 150 100 50 0

Ges tacin P arto
207 142 165
P uerperio
Lugar donde ocurri la muerte Cerca del 50% de las muertes ocurrieron en el domicilio. El 42.21% ocurri en un establecimiento de salud, incluyendo clnica particular (de ciudad pequea al interior del pas y las muertes fueron notificadas por establecimientos del MINSA).
Debemos tomar en cuenta que 44 muertes ocurrieron en la va pblica, en trayecto del domicilio a un establecimiento de salud o de un establecimiento de salud perifrico a un hospital con mayor capacidad resolutiva.
Tabla N 2.1.6 Per: Muerte Materna 2000 Lugar Donde Ocurri la Muerte
Lugar Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Clnica Domicilio Va Pblica Total LUGAR DONDE OCURRI LA MUERTE Tipo de Muerte Materna Directa Indirecta Incidental 123 32 6 3 219 39 422 36 9 1 24 4 74 3 4 Total N de casos 162 45 7 3 253 44 514 % de casos 31.52 8.75 1.36 0.58 49.22 8.56 100.00
10 1 18
Control prenatal (CPN), lugar del parto y persona que atendi el parto El 55.25% de las mujeres del estudio tuvo control prenatal (274). De ellas, el 53.65% tuvo de cuatro a ms controles. Las que murieron por causas directas tuvieron mayor nmero de controles prenatales. Vale considerar que en un
23% (114), no se consigna el dato de CPN en la FIEMM o se ignora si la paciente lo tuvo. El CPN fue realizado, en mayor porcentaje, por personal profesional de salud (60%), los tcnicos realizaron el 10% de los CPN. En el 30% de los casos no se consign o se ignor el dato.
Tabla N 2.1.7 Per: Muerte Materna 2000 Nmero de Controles Prenatales*

NMERO DE CONTROLES PRENATALES* Controles Tipo de Muerte Prenatales Indirecta Directa De 1 a 3 controles 83 22 De 4 y ms controles 134 13 Se Ignora 15 7 Total 232 42 * De los 284 casos que tuvieron * De los 284 casos que tuvieron CPNCPN Incidental 5 5 10
En cuanto al lugar del parto, de las 369 mujeres del estudio que tuvieron parto, 252 tuvieron su parto en domicilio (el 68.29%), 107 en establecimiento de salud (29%) y 9 de ellas en el camino (2.43%). En un caso no se tuvo el dato.
La atencin del parto por profesional de salud (mdico gineco-obstetra, mdico general, obstetriz o enfermera) fue en el 31% de los casos, similares porcentajes de atencin estuvo a cargo de las parteras (29%) y de los familiares o vecinos (35%).
El personal tcnico atendi slo el 2% de los partos. En el 5% de los casos no se consign o se ignor el dato. Si comparamos las cifras de atencin prenatal, personal que atendi el parto y lugar del parto de las mujeres del estudio,
con las cifras dadas por la ENDES, notamos que las de las mujeres estudiadas se encuentran por debajo del promedio nacional en cuanto a atencin por profesionales. Nuestras cifras estn ms cercanas al comportamiento de estos indicadores en el rea rural del pas.
Tabla N 2.1.8 Per: Muerte Materna 2000 Atencion Prenatal, Atencin del Parto y lugar de Atencion del Parto, segn la Endes 2000 *
MBITOS ATENCIN PRENATAL ATENCIN DEL PARTO (%) (%) PROFEOTRO PROFEOTRO SIONAL (1) SIONAL (1) 71.0 29.0 54.8 45.2 LUGAR DEL PARTO (%) SERVICIO OTRO DE SALUD 57.9 42.1 82.4 23.8 93.5 79.9 63.3 15.5 30.6 76.2 93.3 17.6 76.2 6.5 20.1 36.7 84.5 69.4 23.8 6.7
PER REA DE RESIDENCIA URBANA 89.5 10.5 82.8 17.2 RURAL 45.2 54.8 21.5 78.5 NIVEL DE URBANIZACIN LIMA METROPOLITANA 95.8 4.2 93.6 6.4 OTRAS CIUDADES GRANDES 86.7 13.3 80.1 19.9 RESTO URBANO 82.2 17.8 65.9 34.1 NUVEL DE EDUCACIN SIN NIVEL 26.5 73.5 11.1 88.9 PRIMARIA 51.6 48.4 27.6 72.4 SECUNDARIA 86.0 14.0 77.1 22.9 SUPERIOR 97.6 2.4 95.2 4.8 * Cifras referidas a los cinco aos que precedieron la ENDES * Cifras referidas a los cinco aos que precedieron la ENDES(1) Mdico, Obstetriz.
Grfico N 2.1.6 Per: Muerte Materna 2000 Atencin Profesional a las Gestantes y Parto en Servicios de Salud
120 100 80 60 40 20 0
CONT ROL PRENAT AL
ASIST ENCIA DEL PART O
PART OEN SERVICIODE SALUD
Fuente: ENDES 2000. Cifras referidas a los cinco aos que precedieron la ENDES.
2.2.
Mortalidad Materna Directa
La Libertad, Piura, Lima, Loreto, Ayacucho, San Martn, Junn y Huancavelica. El estudio comprendi 422 muertes maternas directas de las 535 registradas por la OGE; es decir, el 79% de ellas. La diferencia esta dada por el no envo de la FIEMM. En 15 departamentos se cont con el 90% de FIEMM de las muertes directas. En cinco departamentos se cont con aproximadamente el 50%. En los casos de Huancavelica, Huanuco y La Libertad, obtuvimos ms FIEMM de las enviadas al MINSA (entre 6 y 2 ms). Lambayeque y Piura son los departamentos que menos FIEMM de muertes directas enviaron (slo el 30%).
Magnitud y causas de muerte materna directa En cuanto al nmero de muertes maternas por causas directas, tenemos la cifra tomada de la base de datos de la OGE (cifras preliminares). Durante el ao 2000 se registraron 535 muertes maternas directas en el pas. El departamento de Tacna no report este tipo de muerte. Cajamarca es el departamento con el mayor nmero de muertes directas notificadas, luego Puno, Cusco, Hunuco,
Tabla N 2.2.1 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes Registradas y Estudiadas segn Departamentos
Departamentos Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tumbes Ucayali Total DEPARTAMENTOS Muertes Registradas (OGE) 19 24 14 7 23 70 3 44 20 36 4 21 35 18 27 25 3 2 7 33 68 22 1 9 535 Muertes Estudiadas 19 22 15 7 23 56 2 43 26 40 3 15 37 5 20 26 3 2 5 10 25 14 1 3 422
Causas de muerte materna directa. La hemorragia alcanz casi el 55% de las muertes directas. La EHG, el 19.4%; la infeccin, el 10.18%; el aborto, el 8.53%; el parto obstruido, el 4.26% y las otras causas el 2.84%.
En muchos casos se tuvo que establecer comunicacin directa con mdicos de los hospitales para poder precisar el diagnstico. Tambin se recurri a juicio de expertos.
Grfico N 2.2.1 Per: Muerte Materna 2000 Casos de Muerte Materna Directa: Causas de Muerte
Parto A borto (36) Inf ec c in (43) Hemorragia (231) Obs truido (18) Otras c aus as (12)
E.H.G * (82)
Casos Registrados: 422
Muerte materna por hemorragia segn el momento en que se produjo y la causa bsica. La tabla muestra que la retencin de placenta, es decir, la falta de
culminacin del tercer estadio del parto o alumbramiento, es la principal causa de muerte, luego la atona uterina producida en el puerperio inmediato.
Tabla N 2.2.2 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Hemorragia segn Causas Bsicas
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGN CAUSAS BSICAS Total Causas Bsicas N 1. DEL EMBARAZO 29 D.P.P. * 14 Placenta previa 10 Embarazo ectpico roto 5 2. DEL PARTO 122 Retencin de placenta 109 Rotura uterina 13 3. DEL PUERPERIO 80 Atona uterina 47 Retencin de restos placentarios 18 Placenta acreta 11 Desgarro de cuello uterino 4 TOTAL 231 * Desprendimiento Prematuro de Placenta % 12.55 6.06 4.33 2.16 52.81 47.19 5.63 34.63 20.35 7.79 4.76 1.73 100.00
Principales causas de hemorragia. Se han ordenado de manera decreciente para destacar la importancia de las primeras. A continuacin se describen las muertes maternas directas por cada uno de los grupos de causa, consignando las
causas bsicas, intermedias y finales. Tambin las causas asociadas (denominadas as en la FIEMM) o factores asociados. Como es sabido, en un caso puede presentarse ms de un factor asociado. Estas tablas deben ser ledas slo verticalmente (no hay correspondencia horizontal).
Tabla N 2.2.3 Per: Muerte Materna 2000 Muertes Maternas Directas Muertes por Hemorragia segn Primeras Causas Bsicas
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGN PRIMERAS CAUSAS BSICAS Causas Bsicas Retencin de placenta Atona uterina Retencin de restos placentarios D.P.P. Rotura uterina Placenta acreta Placenta previa Embarazo ectpico roto Desgarro de cuello uterino N 109 47 18 14 13 11 10 5 4 % 47.19 20.35 7.79 6.06 5.63 4.76 4.33 2.16 1.73
Muerte materna por hemorragia segn momento en que se produjo y sus causas Muertes por hemorragia durante el embarazo. La causa ms frecuente fue el desprendimiento prematuro de placenta (DPP). Todas tuvieron como causa intermedia, la hemorragia uterina severa
(o anemia severa) y como causa final, el shock hipovolmico. Entre los factores asociados debemos destacar la atona uterina, la manipulacin emprica y el parto domiciliario en el DPP . Las histerectomas y laparotomas fueron, sin duda, medidas extremas para controlar el problema.
Tabla N 2.2.4 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Hemorragia durante el Embarazo segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
FACTORES ASOCIADOS CAUSA BSICA DESPREND. PREMATURO DE PLACENTA TOTAL 14 CAUSA INTERMEDIA ATONA UTERINA CID HEMORRAGIA UTERINA TOTAL 2 1 11 CAUSA FINAL SHOCK HIPOVOLMICO TOTAL 14 FACTORES ASOCIADOS ATONA UTERINA CESREA GRAN MULTIPARA HISTERECTOMA LAPARATOMA MANIPULACIN EMPRICA PARTO PREMATURO ADOLESCENTE AOSA TRAUMA POR CADA PARTO DOMICILIARIO SHOCK HIPOVOLMICO 10 GRAN MULTIPARA BITO FETAL RH NEGATIVO PARTO DOMICILIARIO BARTHONELOSIS AGUDA GRAN MULTIPARA
PLACENTA PREVIA MARGINAL
10
HEMORRAGIA UTERINA
10
EMBARAZO ECTPICO ROTO
HEMORRAGIA INTRABDOMINAL
SHOCK HIPOVOLMICO
Muertes por hemorragia durante el parto. La retencin de placenta es, de lejos, la principal causa de muerte por hemorragia (47.19%). Cabe resaltar entre
los factores asociados, el desgarro de cuello uterino, el parto podlico y a tuberculosis pulmonar.
Tabla N 2. 2.5 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Hemorragia durante el Parto segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
ASOCIADOS CAUSA BSICA RETENCIN DE PLACENTA TOTAL 109 CAUSA INTERMEDIA ATONA HEMORRAGIA UTERINA TOTAL 2 107 CAUSA FINAL SHOCK HIPOVOLMICO TOTAL 109 FACTORES ASOCIADOS ANEMIA AGUDA ANEMIA CRNICA ATONA UTERINA DESGARRO DE CUELLO UTERINO ADOLESCENTE AOSA EMBARAZO MLTIPLE GRAN MULTIPARA MANIPULACION EMPRICA TUBERCULOSIS PULMONAR PARTO PODALICO PSICOSIS PARTO PREMATURO SHOCK HIPOVOLMICO 13 CESREA ADOLESCENTE AOSA GRAN MULTIPARA MANIPULACIN EMPRICA PARTO DOMICILIARIO PARTO PRECIPITADO PARTO PODALICO
ROTURA UTERINA
13
HEMORRAGIA INTRABDOMINAL HEMORRAGIA UTERINA
4 9
Muertes por hemorragia durante el puerperio. La atona uterina y la retencin de restos placentarios destacan como las causas ms frecuentes. El acretismo placentario, probablemente parcial, fue otra importante causa. Nuevamente, la
tuberculosis pulmonar, el desgarro de cuello uterino y el parto podlico aparecen como factores asociados. De igual modo, las distocias del feto y la rotura prematura de membranas.
Tabla N 2.2.6 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Hemorragia durante el Puerperio segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
ASOCIADOS CAUSA CAUSA BSICA INTERMEDIA TOTAL HEMORRAGIA 47 ATONA UTERINA TOTAL 47 CAUSA FINAL SHOCK HIPOVOLMICO SHOCK QUIRRGICO TOTAL 46 1 FACTORES ASOCIADOS DISTOCIAS DEL FETO ADOLESCENTE AOSA EMBARAZO MLTIPLE DESGARRO DE CUELLO UTERINO GRAN MULTIPARA HISTERECTOMA MANIPULACIN EMPRICA BITO FETAL PARTO DOMICILIARIO PARTO PRECIPITADO PLACENTA PREVIA MARGINAL PRE-ECLAMPSIA SEVERA ROTURA PREMAT. DE MEMBRANAS TUBERCULOSIS PULMONAR HIPERTENSION ARTERIAL PARTO PODALICO ATELECTASIA PULMONAR MASIVA ATONIA UTERINA DISTOCIAS DEL FETO ADOLESCENTE AOSA EMBARAZO MLTIPLE GRAN MULTIPARA PARTO PREMATURO PARTO DOMICILIARIO ATONIA UTERINA GRAN MULTIPARA INVERSION UTERINA PARTO PREMATURO PARTO DOMICILIARIO PARTO DOMICILIARIO ADOLESCENTE CESAREA PRIMIGESTA
RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS
18
HEMORRAGIA UTERINA
18
SHOCK HIPOVOLMICO
18
PLACENTA ACRETA
11
HEMORRAGIA UTERINA
11
SHOCK HIPOVOLMICO
11
DESGARRO DE CUELLO UTERINO
HEMORRAGIA UTERINA
SHOCK HIPOVOLEMICO
Muerte materna por enfermedad hipertensiva de la gestacin (EHG) segn causas. La eclampsia y la preeclampsia severa fueron los dos causas bsicas de muerte. En ambas destacan, como causa intermedia, la hemorragia cerebral, la hipertensin endocraneana, el sndrome Hellp y el DPP Entre las causas .
finales se describe una gama de procesos terminales destacando la insuficiencias respiratoria, renal y heptica. En doce casos se ignora la causa final. Entre los factores asociados, la infeccin del tracto urinario, la gran multiparidad, la primigravidez y el embarazo mltiple estuvieron presentes.
Tabla N 2.2.7 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por E.H.G. segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
MUERTES POR E.H.G. SEGN CAUSA BSICA, INTERMEDIA, FINAL Y FACTORES ASOCIADOS CAUSA INTERMEDIA STATUS CONVULSIVO DPP HEMORRAGIA CEREBRAL HEMORRAGIA INTRABDOMINAL HIPERTENSION ENDOCRANEANA NEUMONA POR ASPIRACIN SEPTICEMIA SINDROME HELLP HEMORRAGIA HEPTICA CESREA ENDOMETRITIS HEMORRAGIA UTERINA ROTURA HEPATICA SE IGNORA TOTAL 1 4 4 2 26 3 2 17 1 2 1 1 1 7 CAUSA FINAL CID EDEMA CEREBRAL HEMORRAGIA CEREBRAL INSUF.CARDIO RESPIRATORIA INSUFICIENCIA HEPAT. AGUDA INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SHOCK HIPOVOLMICO SHOCK SPTICO SE IGNORA TOTAL 1 19 21 3 1 4 2 6 3 6 CAUSA BSICA ECLAMPSIA FACTORES ASOCIADOS ANEMIA AGUDA CESREA DPP ADOLESCENTE AOSA EDEMA AGUDO PULMONAR EMBARAZO MLTIPLE GRAN MULTIPARA HEMORRAGIA CEREBRA HIPERTENSION CRNICA HISTERECTOMA INF. DEL TRACTO URINARIO MALARIA FALCIPARUM NEUMONA POR ASPIRACION BITO FETAL PARTO DOMICILIARIO PRIMIGESTA VOLVULO DE ASA SIGMOIDES ANEMIA AGUDA ATONIA UTERINA CESREA DPP ADOLESCENTE AOSA EMBARAZO MLTIPLE GRAN MULTIPARA OBITO FETAL PARTO DOMICILIARIO PRIMIGESTA RETARDO MENTAL
TOTAL 66
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
16
DESP. PREMATURO DE PLACENTA HEMORRAGIA AGUDA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA HEPTICA HIPERT. ENDOCRANEANA ROTURA HEPTICA SINDROME HELLP
5 1 1 1 7 1 2
CID EDEMA CEREBRAL HEMORRAGIA CEREBRAL INSFUFICIENCIA RENAL INSF.RESPIRATORIA AGUDA SHOCK HIPOVOLMICO
1 2 4 2 1 6
Muerte materna por infeccin segn causas. La septicemia aparece como causa intermedia de la endometritis y la corioamnionitis. Pero en algunos casos de retencin de Placenta, o de restos placentarios, aparece la endometritis como causa intermedia. En todos los casos, la
causa final fue el shock sptico. El desgarro de cuello uterino apareci nuevamente como factor asociado junto con la anemia aguda y la granmultiparidad. No se report ningn caso de ruptura prematura o prolongada de membranas.
Tabla N 2.2.8 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Infeccin segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
MUERTES POR INFECCIN SEGN CAUSA BSICA, INTERMEDIA, FINAL Y FACTORES ASOCIADOS TOTAL 8 CAUSA INTERMEDIA ENDOMETRITIS SEPTICEMIA TOTAL 5 3 CAUSA FINAL SHOCK SPTICO TOTAL 8 CAUSA BSICA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS FACTORES ASOCIADOS DESGARRO DE CUELLO UTERINO ADOLESCENTE AOSA GRAN MULTIPARA BITO FETAL PARTO DOMICILIARIO PERFORACIN UTERINA ANEMIA AGUDA HEMORRAGIA UTERINA PARTO DOMICILIARIO AOSA ANEMIA AGUDA GRAN MULTIPARA
RETENCIN DEPLACENTA
PLACENTA ACRETA
CORIAMNIONITIS ENDOMETRITIS SEPTICEMIA SEPTICEMIA
1 3 22 1
SHOCK SPTICO
SHOCK SPTICO
Muerte materna por aborto segn causas. Slo por motivos de presentacin se ha dividido la causa bsica en dos tipos: aborto sptico y aborto con perforacin uterina. Con excepcin de cinco casos, que murieron por shock hipovolmico siendo un cuadro sptico, los dems casos tuvieron como causa final al shock sptico.
Entre las causas asociadas se hall una gama de patologas como la perforacin uterina, la peritonitis qumica, la infeccin del tracto urinario y la tuberculosis pulmonar. La laparotoma se ha considerado como causa asociada por haberse encontrado en la cadena de eventos que al final condujeron a la muerte.
Tabla N 2.2.9 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Aborto segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
MUERTES POR ABORTO SEGN CAUSA BSICA, INTERMEDIA, FINAL Y FACTORES ASOCIADOS CAUSA INTERMEDIA TOTAL 35 ANEMIA AGUDA ENDOMETRITIS HEMORRAGIA UTERINA PELVIPERITONITIS PERITONITIS QUMICA SEPTICEMIA CAUSA FINAL TOTAL 1 SHOCK HIPOVOLMICO 3 SHOCK SPTICO 4 2 1 25 CAUSA BSICA ABORTO SPTICO FACTORES ASOCIADOS TOTAL 5 ANEMIA AGUDA 30 ANEMIA CRNICA ADOLESCENTE AOSA EMBARAZO MLTIPLE GRAN MULTIPARA HEMORRAGIA AGUDA INFECCION DEL TRACTO URINARIO LAPAROTOMA NEUMONA PERFORACION UTERINA PERITONITIS QUMICA PRIMIGESTA TUBERCULOSIS PULMONAR 1 ADOLESCENTE
ABORTO CON PERFORACION UTERINA
SEPTICEMIA 1
SHOCK SPTICO
Semana gestacional a la muerte por aborto. Se hizo una divisin considerando lo que podramos llamar aborto temprano (menos de 8 semanas de gestacin), aborto intermedio (de 8 a 12 semanas de gestacin) y aborto tardo (de 13 a 22 semanas de gestacin). De los 36 casos de muerte por aborto, cuatro de ellos fueron abortos tempranos (11.11%), doce intermedios (33.33%) y veinte tardos (55.56%). Habiendo ocurrido la mayora de abortos despus de las ocho semanas de gestacin, ello estara explicando la gravedad de las complicaciones. Al parecer, todos los abortos fueron
provocados. Esto se puede deducir fcilmente por el curso de los acontecimientos descritos en la FIEMM. Muerte materna por parto obstruido segn causas. Fuera de la rotura uterina (11 de 18 casos), la rotura prolongada de membranas y su consecuencia, la corioamnionitis, no se registraron otras causas intermedias tradicionales (como la situacin transversa u oblicua, la macrosoma fetal o pelvis estrecha). Las causas finales se agrupan en shock sptico y shock hipovolmico. Entre los factores asociados se mencionan la distocia del feto, el trabajo de parto prolongado, la rotura prematura o prolongada de membranas y la malaria falciparum.
MUERTES POR PARTO OBSTRUIDO SEGN CAUSA BSICA, INTERMEDIA, FINAL Y FACTORES ASOCIADOS CAUSA BSICA PARTO OBSTRUIDO TOTAL CAUSA INTERMEDIA TOTAL CAUSA FINAL SHOCK HIPOVOLMICO SHOCK SPTICO TOTAL
Tabla N 2.10 Peru: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Parto Obstruido segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
FACTORES ASOCIADOS
18
ATONA UTERINA CESREA CORIAMNIONITIS ENDOMETRITIS ROT. PROLONG. MEMBRANAS ROTURA UTERINA SEPTICEMIA
2 1 4 1 1 11 1
13 5
CESREA DISTOCIA DEL FETO ADOLESCENTE AOSA HISTERECTOMA LAPAROTOMIA MALARIA FALCIPARUM MANIPULACIN EMPRICA PRIMIGESTA ROT. PREMAT. MEMBRANAS ROT. PROLONG. MEMBRANAS TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
Muerte materna por otras causas directas segn causas. La rotura prematura de membranas y la disfuncin uterina se dieron con ms frecuencia. Entre las causas intermedias priman las infecciones, habindose registrado un caso
de neumona por aspiracin debido a la anestesia. Entre las causas finales se registra un caso de shock anestsico y otro de shock anafilctico. La anemia aguda o crnica aparece como factor asociado a la rotura prolongada de membranas.
Tabla N 2.2.10 Peru: Muerte Materna Directa 2000 Muerte Materna Directa Muertes por Otras Causas Directas segn Causa Bsica, Intermedia, Final y Factores Asociados
MUERTES POR OTRAS CAUSAS DIRECTAS SEGN CAUSA BSICA, INTERMEDIA, FINAL Y FACTORES ASOCIADOS CAUSA INTERMEDIA TOTAL CAUSA FINAL TOTAL CAUSA BSICA TOTAL ROT. PROLONGADA DE MEMBRANAS FACTORES ASOCIADOS
CORIAMNIONITIS ENDOMETRITIS
3 2
SHOCK SPTICO
ANEMIA AGUDA ANEMIA CRNICA ADOLESCENTE AOSA GRAN MULTIPARA MANIPULACION EMPRICA BITO FETAL PARTO DOMICILIARIO TRABAJO DE PARTO PROLONGADO SE IGNORA ADOLESCENTE GRAN MULTIPARA AOSA AOSA PARTO DOMICILIARIO ADOLESCENTE PSORIASIS
DISFUNCIN UTERINA ANEMIA CRNICA CESREA ROT. PREMATURA DE MEMBRANAS ANESTESIA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
2 1 1 1 1 1
CESREA HEMORRAGIA UTERINA INSUF. CARDIACA ENDOMETRITIS CORIAMNIONITIS NEUMONA POR ASPIRACIN SEPTICEMIA
1 1 1 1 1 1 1
SHOCK ANESTSICO SHOCK HIPOVOLMICO INSUF. RESPIRATORIA SHOCK ANAFILCTICO SHOCK SPTICO ASFIXIA SHOCK SPTICO
1 1 1 1 1 1 1
Factores Obsttricos Relacionados a la Muerte Materna Directa Edad. Observamos que la mayora de mujeres del estudio murieron a edades
tempranas (20 a 39 aos) constituyendo casi el 77%. Como en el cuadro referido al total de muertes maternas, en el caso de las muertes directas, las adolescentes representan algo ms del 12%.
Grfico N 2.2.2 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Edad de la Muerte
1 5 a 1 9 ao s 2 0 a 2 4 ao s 2 5 a 2 9 ao s 3 0 a 3 4 ao s 3 5 a 3 9 ao s 4 0 a 4 4 ao s 4 5 y m s ao s
51 90 75 75 84 39 8 0 20 40
C as o s R egis t rado s : 4 2 2
60
80
100
N mer o de C as o s
Gravidez. De la siguiente grfica puede deducirse que un 30.33% tuvo 6 y ms
embarazos. Las primigestas representan slo la quinta parte.
Grfico N 2.2.3 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Gravidez
P rimiges tas De 2 a3 embarazos De 4 a5 embarazos De 6 y ms embarazos S e Ignora
84 115 85 128 10 0 50
Cas o s R egi s t r ado s : 4 2 2
100
150
Nm deCa ero sos
Paridad. Las granmultparas representaron cerca del 38% y las nulparas apenas el
4.5%. El nmero de ignorados es ms del 17%.
Grfico N 2.2.4 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Paridad
Se Ignora (73)
Nulpara (19) De 1 a 3 partos (170)
De 4 y ms partos (160)
Casos Registrados: 422
Intervalo intergensico. Cabe observar que la cifra de ignorados es casi un tercio del total. De las FIEMM con el dato,
aproximadamente el 28% tuvieron intervalos de dos a ms aos. Las primigestas llegan a ser el 20%.
Grfico N 2.2.5 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Intervalo Intergensico
P rimiges tas Menos de 2 aos De 2 a4 aos De 5 y ms aos S e Ignora
84 100 82 37 119 0 50 100 150
(Nmero de Cas os )
Control prenatal y lugar de la muerte. En la informacin sobre control prenatal el porcentaje de ignorado es elevado (21.80%). 98 de las fallecidas por causas directas no tuvieron CPN (23.22%) y 232 si tuvieron CPN (54.98%).
Relacionando el lugar de la muerte con el CPN se aprecia que, de los casos que tuvieron CPN, el mayor porcentaje de ellas muri en su domicilio (65.5%).
Tabla N 2.2.11 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Control Prenatal
Control Prenatal No tuvieron CPN S tuvieron CPN Total CONTROL PRENATAL Lugar de Muerte Domicilio Estab. de Salud 40 58 80 152 120 210 Total 98 232 330
Nmero de controles prenatales. De las mujeres que tuvieron CPN, en el 93% de ellas se obtuvo el nmero de controles. Ms del 57% de ellas fueron "controladas"; es decir, tuvieron de cuatro a ms controles (134). 83 tuvieron entre uno y tres CPN. Semana del ltimo CPN. Se hall un alto nmero de ignorados (30.60%). De las
que s tuvieron datos sobre CPN, ms del 55% tuvo su ltimo control en la semana 32 o a mayor edad gestacional. Tambin vimos que el ltimo control fue realizado por mdico (general o gineco-obstetra) en un 12%, por obstetriz en un 38%, por enfermera en el 8% y tcnico en el 14%. Hubo un 28% de ignorado.
Lugar de atencin del parto. Sobre un total de 330 mujeres que tuvieron parto, cerca del 70% de ellos fue en el domicilio. Es de notar que un 2.73% ocurri en el camino a un establecimiento de salud por
problemas presentados durante el trabajo de parto. Considerando la clnica particular, el 26.28% fueron partos en un establecimiento de salud.
Grfico N 2.2.6 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Lugar de Parto
Hos pital Centro de S alud P ues to de S alud Cl nica Domicilio En el camino S e Ignora
68 13 6 3 230 9 1 0 50 100 150 200 250
Nmero de Cas os
Persona que atendi el parto. Observamos que el 64.54% de partos no fueron atendidos por personal de salud sino por parteras, familiares o vecinos. El
personal de salud (incluido el tcnico) atendi aproximadamente el 30% de los partos.
Grfico N 2.2.7 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Persona que Atendi el Parto
D i a luz s o la Gineco Obs tetra M dico General Obs tetriz E nfermera T cnica P artera F amiliar Otro s (Vecino s ) S e Igno ra 0 17 17 20 40 60 80 100 120 1 4 96 100 25 3 31 36
N m er o de C as o s
Condicin del recin nacido. Hallamos que cerca del 45% de ellos vivan al momento del registro de los datos. Doce de los 330 partos habidos fueron gemelares. Aqu tambin el nmero de ignorados fue alto (35.67%).
Considerando los 220 recin nacidos, cuya condicin al nacer fue conocida (66.6%), observamos que el mayor porcentaje de sobrevivencia de recin nacidos se da en las muertes maternas por hemorragia.
Tabla N 2.2.12 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Condicin del Recin Nacido
Vive No vive S vive Total Hemorragia 25 118 143
CONDICIN DEL RECIEN NACIDO Causas Directas Parto Infeccin E.H.G. Obstruido 8 19 11 19 12 3 27 31 14
Total Otras 4 1 5 N 67 153 220 % 30.45 69.55 100.00
Semana gestacional a la muerte. Considerando las muertes durante la gestacin, el parto y puerperio (en este caso se tom la semana gestacional al parto), se aprecia que ms del 55%
murieron a trmino de la gestacin (37 ms semanas). Un 10.19% de las muertes ocurri antes de la semana 22, en su mayora por aborto.
Grfico N 2.2.8 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Semana Gestacional a la Muerte
Menos de 8 s emanas De 8 a 12 s emanas De 13 a 21 s emanas De 22 a 27 s emanas De 28 a 31 s emanas De 32 a 36 s emanas De 37 y ms s emanas S e Ignora
8 12 23 7 18 76 235 43 0 50 100 150 200 250
N mer o de C as o s
Momento en el que ocurri la muerte. Las muertes durante el parto y el puerperio se produjeron casi en la misma proporcin, sumando ms del 78% del total. El mayor nmero de muertes en el parto se
produjeron por hemorragia. La mayora de pacientes con EHG o infeccin murieron en el puerperio. Obviamente, en casos de parto obstruido (excepto dos), la muerte ocurri en el parto.
Tabla N 2.2.13 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Momento en el que Ocurri la Muerte
Momento al Fallecimiento Gestacin Parto Puerperio Total MOMENTO EN EL QUE OCURRI LA MUERTE Causas Directas Infeccin 1 4 38 43 E.H.G. 32 10 40 82 Aborto 36 36 Total N % Parto Obstruido Otras 3 16 3 2 6 18 12
Hemorragia 20 131 80 231
92 21.80 164 38.86 166 39.34 422 100.00
Lugar donde ocurri la muerte. Igual que en el total de casos, el mayor nmero de muertes maternas directas ocurrieron en el domicilio (51.90%) y un 9.24% en
el camino a un establecimiento de salud. Proporcionalmente el mayor nmero de mujeres que murieron en su domicilio fue por problemas de hemorragia.
Tabla N 2.2.14 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Lugar donde Ocurri la Muerte
LUGAR DONDE OCURRI LA MUERTE Causas Directas E.H.G. 40 5 4 1 22 10 82 Aborto 24 5 Total Otras 7 3 1 4 3 36 6 2 18 1 12 N 123 32 6 3 219 39 422 % 29.15 7.58 1.42 0.71 51.90 9.24 100.00 Lugar Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Clnica Domicilio En el camino Total Hemorragia 22 15 1 1 171 21 231 Infeccin 22 3 Parto Obstruido 8 1 1
16 2 43
Autopsias. De las 422 muertes por causas directas slo el 25.59% tuvieron autopsia (108). De ellas, un nmero importante fue realizada por tcnico de salud. No tuvieron autopsia el 45.26%. La cifra de ignorado fue alta (29.15%).
Factores Sociales Relacionados a la Muerte Materna Directa Estado civil. Las mujeres unidas constituyeron ms del 82% (casadas y convivientes). Slo un 10.90% fueron madres solteras.
Grfico N 2.2.9 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Estado Civil de la Madre
a Soltera
Casada a Conviviente e Viuda a Separada a Se Ignora a
46 134 214 3 8 17 0 50 100 150 N mero de Casos 200 250
Ocupacin. En esta variable el porcentaje de ignorados es alto (aprox. 29%). Cerca
del 60% de mujeres no tenan trabajo. Slo un 2.84% tuvo trabajo estable.
Grfico N 2.2.10 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Tipo de Ocupacin
300 200 100 12 0 E stable E ventual 37
251
122
Sin Trabajo
Se Ignora
Nmero de Casos
Grado de instruccin. Algo ms del 48% tuvo instruccin primaria. Se hall un
considerable 25.12% de analfabetismo (muy superior al promedio nacional).
Grfico N 2.2.11 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Grado de Instruccin
Analfabeta P rimaria S ecundaria T cnica S uperior S e Ignora
106 204 61 5 10 36 0 50 100 150 200 250
Nm e ro de Casos
Condiciones de la vivienda Hacinamiento. Consideramos el hacinamiento (cuatro o ms personas por habitacin - dormitorio) como un indicador de las condiciones de la vivienda. De los casos en que fue posible obtener los datos, el 41.19% de las mujeres vivieron en situacin de hacinamiento. Provisin de agua. Slo el 22.3% de las viviendas de las mujeres del estudio tenan servicio de agua conectado a red pblica. Un 45% tomaba el agua de algn lugar fuera de la vivienda (pozo, cao pblico).
Sistema de eliminacin de excretas. Slo el 10% de las viviendas tenan este servicio conectado a red pblica. Un 54.3% eliminaban las excretas fuera del hogar. Provisin de luz elctrica. El 57% de las viviendas de las mujeres del estudio no contaban con este servicio. Cabe sealar que en estas cuatro variables, el porcentaje de ignorado fue aproximadamente 30% en cada una. Convivencia con su pareja. De los 260 casos en los que se cont con este dato, el 81.92% si viva con su pareja.
Grfico N 2.2.12 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Convivencia con su Pareja
Nmero de Casos
250 200 150 100 50 0

No
213 162
47
Se Ignora
Limitaciones para el control prenatal. En 196 de los casos se cont con informacin al respecto. Las creencias, el transporte, la limitacin de tiempo, lo
econmico y la inaccesibilidad geogrfica fueron los factores ms gravitantes para que las mujeres no accedieran al CPN.
Tabla N 2.2.15 Peru: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Limitaciones para el Control Prenatal Segn Muerte Materna Directa
DIRECTA Limitaciones Creencias * Transporte* Tiempo (falta de tiempo)* Situacin econmica* Inaccesibilidad geogrfica Mala atencin* / Experiencia negativa* Problemas familiares Idioma* Embarazo no deseado Laboral: No permiso en el trabajo Pudor Total N 62 42 24 18 16 14 7 5 3 3 2 % 31.63 21.43 12.24 9.18 8.16 7.06 3.57 2.55 1.53 1.53 1.02 100.00
Total 196 * Consignadas as en la FIEMM. Las que no tienen asterisco fueron registradas como "otro".
Deseo del embarazo en el que ocurri la muerte. Aunque el nmero de ignorados supera el 45%, entre aquellas que se lleg a conocer el dato, fueron
ligeramente ms las que s desearon el embarazo (119=52%). No desearon el embarazo 109 mujeres (48%).
Grfico N 2.2.13 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Segn Deseo del Embarazo
No Deseado Se Ignora 46% 26%
Deseado 28%
Causas de muerte, momento en el que ocurri la muerte y parto domiciliario. Se trabaj esta informacin para observar la relacin entre el parto domiciliario y la muerte materna. De las 230 mujeres del estudio que tuvieron parto domiciliario, el 77.40% muri de hemorragia, causada
sta, en primer orden, por la retencin de placenta y luego, por la atona uterina. El 62% (143) de las mujeres que tuvieron parto en domicilio murieron durante el parto y el 38% (87) durante el puerperio.
Tabla N 2.2.16 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Causa Bsica de Muertes Maternas Directas con Parto Domiciliario
DOMICILIARIO Causa Bsica Hemorragias Retencin de placenta Atona uterina Retencin de Restos Placentarios Rotura uterina Placenta acreta Desprendimiento prematuro de placenta Desgarro de cuello uterino Placenta previa marginal Infeccin Endometritis Retencin de restos placentarios Retencin de placenta Enfermedad Hipertensiva de la Gestacin Eclampsia Pre eclampsia severa Parto Obstruido Otras Causas Directas Rotura prematura de membranas Rotura prolongada de membranas Total MM con parto dom. % N 178 77.39 100 43.48 36 15.65 15 6.52 10 4.35 8 3.48 4 1.74 3 1.30 2 0.87 29 12.61 20 8.70 5 4 15 14 1 6 2 1 1 230 2.17 1.74 6.52 6.09 0.43 2.61 0.87 0.43 0.43 100.00
Causas de muerte, momento en el que ocurri la muerte y parto en establecimiento de salud. Se trabaj esta informacin para observar la relacin entre el parto institucional y la muerte materna. De las 90 mujeres del estudio que tuvieron parto institucional, la distribucin, segn causas de muerte materna directa y el momento en que ocurri la muerte, fue como sigue:
49 de ellas murieron en el parto y 19 en el puerperio.
De las 13 mujeres que dieron a luz en un centro de salud; en 05, la causa bsica fue la hemorragia; en 03, la EHG; 03, otras causas directas; 01, infeccin y 01 parto obstruido. 10 de ellas murieron en el puerperio y 03 en el parto. De las 06 mujeres que dieron a luz en un puesto de salud; en 03, la causa bsica fue la EHG; la hemorragia en 01; la infeccin en 01 y el parto obstruido en 01.
De las 68 mujeres que dieron a luz en un hospital; 34, tuvieron como causa bsica la EHG; 17, la hemorragia; 06, la infeccin; 06, el parto obstruido y 05, otras causas directas.
05 de ellas murieron en el parto y 01 en el puerperio.
De las 03 mujeres que dieron a luz en una clnica particular; en 02, la causa bsica fue la hemorragia y en 01 la EHG. 02 de ellas murieron en el puerperio y 01 en el parto.
Entre las que tuvieron parto domiciliario, la principal causa de muerte fue la hemorragia (77.39%), luego la infeccin (12.61%) La mayora de ellas muri en el parto (62%). Entre las que tuvieron parto en un establecimiento de salud, la principal causa de muerte fue la EHG (45%), luego la hemorragia (28%). La mayora de ellas muri en el puerperio (69%).
Relacionando el lugar de atencin del parto con las causas de muerte y el momento en el que ocurri la muerte, notamos diferencias entre las mujeres que tuvieron su parto en domicilio y las que lo tuvieron en un establecimiento de salud, as:
Persona que atendi el parto domiciliario. Se aprecia que entre la partera, los familiares y los vecinos atendieron ms del 88% de dichos partos.
Grfico N 2.2.14 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Persona que Atendi el Parto Domiciliario
Dio aluz sla Md ico O s tetriz b Enfermera T cnico Pa rtera Fa miliar Vecina s SeIgnora
2 4 9 1 3 94 97 16 4 0 20 40 60 80 Nmero de Casos 100 120
Qu usaron para ayudar el parto. Se hall que emplearon, en primer orden, la infusin de hierbas y en mucha menor proporcin, las maniobras externas y la frotacin abdominal. Se observa, tambin,
la aplicacin de ocitocina por personal de salud en cuatro casos. Esta informacin se encontr slo en 100 de los 230 casos de parto domiciliario.
Tabla N 2.2.17 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Qu Usaron para Ayudar el Parto Domiciliario Segn Causas de Muerte Materna Directa
MATERNA DIRECTA Causas Directas Ayudaron el parto con: Infusin de Hierbas (a) Maniobras Externas Frotacin abdominal (b) Lquido Parenteral* Ocitocina* Manteada Brebajes (c) Faja encima del ombligo Vaporizacin o sahumerio de hierbas Bebidas Alcohlicas Lavado uterino con sonda y ua de gato Total Administrados por personal de de salud **Administrados por personal salud Hemorragia 69 8 6 4 4 5 5 3 3 107 Infeccin 3 4 E.H.G. 5 2 3 Parto Obstruido 1 2 4 3 8 1 1 17 1 5 1 17 10
(a) Serraja, perejil, consona, copal, huallhua, coca, mejorana, lisca, organo, chincho, maricahua, panisara. (b) Frotaciones con aj quemado, sebo de venado, belladona, vick vaporum, infundia de gallina. Incluye aplicacin de fomentos calientes. (c) Concentrado de ranas; leche caliente+aguardiente+jarbe "anticolrico" ; agua de azahar+lisca, organo y chincho machacados; concentrados de varias yerbas, algunos con agregado de pisco o aguardiente.
Qu usaron para retirar la placenta en parto domiciliario. La extraccin manual se dio en nueve partos domiciliarios
atendidos por profesional de salud. En la mayora de casos aplicaron maniobras externas y masaje abdominal.
QUE USARON PARA RETIRAR LA PLACENTA EN EL PARTO DOMICILIARIO Causa bsica Retiraron la placenta con: Hemorragia Infeccin Maniobras externas 15 1 Extraccin manual* 9 Masaje abdominal 8 4 Jalaron el cordn umbilical 4 Ataron un hilo desde el cordn umbilical al pie de la gestante 5 Infusin de hierbas 11 2 Pasada de cuy 2 1 Manteada 3 Mango de cucharn caliente en la boca 2 Brebajes 3 2 Recipiente con agua tibia y hierbas debajo de los genitales 1 6
Tabla N 2.2.18 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Qu Usaron para Retirar la Placenta en el Parto Domiciliario
Parto Obstruido
Demoras relacionadas con la muerte materna directa Se toma como referencia el esquema de las tres demoras de Thaddeus y Maine.
Demora en reconocer que la situacin era de riesgo. Esta constituye la PRIMERA demora. Ms del 43% (184) de los familiares encuestados dijeron no haber reconocido
que la situacin era de riesgo. Si reconocieron el riesgo en 117 casos
(27.763%). En un 28.67% no hubo informacin al respecto.
Grfico N 2.2.15 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Reconocieron que la Situacin era de Riesgo
200
Nmero de Casos
184 117 121
150 100 50 0 No reconocieron
S reconocieron
Se Ignora
Las razones por las que no reconocieron que la situacin era de riesgo fueron:
Porque haba ocultado el embarazo (9)
Porque desconocan los signos de alarma (85) Porque no tuvo signos de riesgo o de peligro (43) Porque sus partos anteriores tambin fueron difciles (28) Porque los CPN fueron normales (19)
En cuanto al tiempo, desde el inicio de las molestias hasta que decidieron buscar ayuda en un establecimiento o personal de salud, slo un 3.55% tom la decisin en menos de 30 minutos. Un 18.72% demor entre trece y ms horas. Y un 9.24% no decidieron pedir ayuda.
Grfico N 2.2.16 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Tiempo que Esper antes de Pedir Atencin
No pidi atencin Menos de 30 minutos
39 15 10 57 37 43 79 142 0 20 40 60 80 100 120 Nm e r o de Cas os 140 160
a De 30 mint. a menos de 1 hora

De 1 a 2 horas De 3 a 4 horas De 5 a 12 horas De 13 y mas horas Se ignora a
Respecto a quien decidi pedir ayuda, tenemos que en 132 casos (31.28%) fue el esposo o conviviente, luego los padres (17.30%), los vecinos (5.21%), la misma paciente (2.37%), la partera (2.37%). Slo
en un caso lo hizo la enfermera. El porcentaje de ignorado fue de 34.36%. Saba donde acudir por ayuda. Un 59.95% de los encuestados s saban dnde acudir.
Grafico N 2.2.17 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Saba donde Acudir
S saba (253)
Se Ignora (165) No saba (4)
Atencin recibido antes de ir a un establecimiento de salud por ayuda. En cuanto a esta informacin se hall un 47.87% de ignorado o no consignado.
Entre las que s recibieron atencin previa, se observa que los vecinos y la partera fueron quienes ms brindaron atencin a la paciente.
Grfico N 2.2.18 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Persona que Atendi antes de Acudir al Establecimiento
Se atendi sla a G. Obstetra a Mdico Gral. Obstetriz
5 3 22 7 3 12 68 27 73 202 0 50 100 150 Nm e ro de Cas os 200 250
a Enfermera a Tcnica
Partera a Familiar Otros (Vecinos) Se Ignora a
Tratamiento que recibi antes de ir a un establecimiento de salud. En la tabla se listan los tratamientos administrados. Exceptuando los lquidos parenterales y los medicamentos mencionados, los dems
tratamientos corresponden a prcticas empricas. En "otros medicamentos" estn incluidos analgsicos y antipirticos de uso comn administrados por familiares y parteras.
TIPO DE TRATAMIENTO QUE RECIBI * Tratamiento Lquido Parenteral Ocitocina Haemacel Methergin Otros medicamentos Infusin de hierbas o ponche Manteada o manteo Frotacin de abdomen con sustancias caseras Brebajes Mango de cucharn caliente en la boca Maniobras externas Vaporizacin o sahumerio con hierbas (colocado cerca de los genitales) *Casos con ms de un tratamiento recibido *Casos con ms de un tratamiento recibido
Tabla N 2.2.19 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Tipo de Tratamiento que Recibi *
N 16 5 3 1 26 69 8 28 6 2 15 11
Razn para haber escogido o accedido a tratamientos en el domicilio. Las respuestas corresponden a los familiares entrevistados. En cinco casos de aborto,
la razn fue "porque desconocan el embarazo" (fue tratado como dolor abdominal suponiendo diversas causas).
Grfico N 2.2.19 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Por qu Escogi este Tipo de Atencin
P or creencias P or es tar a s u alcance P or atencin de partos anteriores con emp rica P or es tar dis tantes al E .S . P aciente tuvo temor ir al E s t. S alud P or influencia de familiares P or falta de dinero D es conocian el embarazo N o hubo tiempo para ir al E s t. S alud
44 34 31 11 10 10 9 5 2 0 10 20 30 40 N m e r o d e C a s o s 50
Demora en llegar al establecimiento de salud. Esta constituye la SEGUNDA demora. Tiempo que demoraron en llegar al establecimiento de salud. En 253 FIEMM se registr este dato. En ellas se hall que
aproximadamente el 45% de las pacientes llegaron en menos de una hora. Si bien algo dilatado para una emergencia obsttrica, pero razonablemente permisible para una atencin eficaz, salvo casos extremos.
Tabla N 2.2.20 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Cunto Tiempo Demoraron para llegar al Establecimiento de Salud luego de Decidir Pedir Atencin*
SALUD LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCIN* Total N Menos de 30 minutos 58 De 30 minutos a menos de 1hora 57 De 1 a 2 horas 45 De 3 a 4 horas 63 De 5 a 12 horas 17 De 13 y ms horas 13 Total 253 *Total de casos consignaron esta informacin *Totalde casos consignaron esta informacin Tiempo en horas
% 23.13 22.52 17.78 24.90 6.70 5.00 100.00
Establecimiento de salud a donde acudieron. El puesto de salud fue el establecimiento a donde acudi la mayora de pacientes (39.92%) en situacin de emergencia obsttrica. Slo un 12%
acudi a hospital. En la categora otros encontramos el domicilio del promotor, del tcnico de salud, del juez de paz y curandero.
Grfico N 2.2.20 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Dnde Acudi
120 100 80 60 40 20 0
Hosp l ita
Hospital
101
63 41 31 2
C ntro e Salud Sa lud
Centro
4
C onsultorio
Consultorio
11
Pue sto Salud Sa lud
Puesto
Clnica
C a lnic
O tros
Otros
SeIg nora
Se Ignora
Nmero de Casos
Ayuda que prest la comunidad en la situacin de emergencia. En 143 casos se ignora si hubo ayuda. Slo en el 18.72% de los casos (79) se sabe que la
comunidad s ayudo y en 200 casos no prestaron ayuda. La manera como prestaron ayuda, se presenta en la siguiente tabla.
Tabla N 2.2.21 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Cmo Ayud la Comunidad
COMO AYUD LA COMUNIDAD Como ayud la comunidad Con transporte y comunicacin Llevndola al curandero o trayndolo al domicilio Llevndola al establecimiento de salud Ayudando en el parto Comunicando al establecimiento de salud Con remedios caseros Con apoyo econmico Se Ignora Total Total N 35 3 3 8 6 1 2 21 79 % 44.30 3.80 3.80 10.13 7.59 1.27 2.53 26.58 100.00
Demora en la atencin luego de llegar al establecimiento de salud. Esta constituye la TERCERA demora. Debemos anotar que la informacin referida a la atencin en el establecimiento, en muchos casos corresponda a la opinin
del personal de salud que llen la FIEMM. En otros, han registrado la informacin dada por los familiares. Es posible que esta informacin est afectada por el momento y las circunstancias en que son recogidos los datos.
Tabla N 2.2.22 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Cunto Tiempo Demor desde que llegaron al Establecimiento de Salud hasta que la Paciente fue Atendida
DE SALUD HASTA QUE LA PACIENTE FUE ATENDIDA Total Tiempo en horas N Menos de 30 minutos 91 De 30 minutos a menos de 1 hora 6 De 1 a 2 horas 4 Total 101 % 90.10 5.94 3.96 100.00
Razones de la demora en el establecimiento de salud. Slo en 15 casos se registr esta informacin. En la mayora de los casos, la informacin est referida
al establecimiento perifrico donde fue atendida la paciente antes de llegar al hospital.
Tabla N 2.2.23 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Por qu Demor la Atencin en el Establecimiento de Salud
Por qu demor la atencin Ausencia de personal de salud Falta de competencia en manejar el caso Problemas administrativos en establecimiento de salud No quisieron atenderla /mal trato Falta de equipos e insumos Total Total N 5 4 3 2 1 15 % 33.33 26.67 20.00 13.33 6.67 100.00
Cmo fue la atencin en el establecimiento de salud: Entre las FIEMM, de las 164 mujeres que recibieron atencin en un establecimiento de salud, en 66 casos se registr que la atencin fue buena, en 26 que fue regular y en 14 mala. En 58 casos marcaron ignorado.
Factores que limitaron la atencin en el establecimiento de salud. Se mencionaron a la falta de equipos e insumos y la falta de recursos econmicos de la paciente como los principales factores.
FACTORES QUE LIMITARON LA ATENCIN EN EL ESTAB. DE SALUD Total Factores % N Falta de equipos e insumos 30 11.81 Problema econmico de la paciente 23 9.06 Demora en la atencin 15 5.91 Falta de competencia tcnica del personal 11 4.33 Tramites complicados 9 3.54 No capacidad para transfusin de sangre 7 2.76 Falta de personal 7 2.76 Mala atencin 5 1.97 Idioma 2 0.79
Tabla N 2.2.24 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Factores que Limitaron la Atencin en el Estab. de Salud
Explicaciones de los familiares sobre la muerte de su pariente. Se obtuvo
informacin en 176 casos. Presentamos la lista de las explicaciones mencionadas.
Tabla N 2.2.25 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa Explicaciones que Dieron sobre la Muerte Materna Directa
Falta de transporte y otros medios de comunicacin Por otras enfermedades o males que tuvo Estuvo dbil, no soport hemorragia No pensaron que estaba grave, sus partos anteriores fueron buenos La paciente sangr demasiado y se muri Por culpa de medicamentos que le dieron Creyeron que la placenta saldra despus, por partos anteriores difciles Pensaron que calmara el sangrado y luego saldra el bebe Sobreparto y taricsa Dolor interno de cabeza, desmayo Despus del parto perdi sangre y la placenta no sali Falleci por hinchazn de piernas y presin alta Porque se haba cado antes Por la inyeccin que le pusieron Se debi a una mala atencin a donde fueron primero (posta de salud) Gestante se neg a ser trasladada Dio a luz en la pampa y le dio aire Fue a causa de diarrea y vmitos que tuvo Falleci en forma repentina, abundante sangrado en el parto Le dio aire y se le qued la placenta No se le esperaba, partero deca que todo estaba bien Partera manifest problemas del estmago y corazn Brujera Complicacin de su embarazo "colerina" Falleci de pena porque su hijo naci muerto Madre saba del aborto y se neg a que su hija recibiera tratamiento Muri por corte de cordn umbilical antes de salir placenta No le abrigaron con candela El otro bebe no pudo salir y sangr demasiado La madre se asust al ver su recin nacido Placenta se haba podrido dentro, por eso no sala y sangraba No fue atendida correctamente, le dieron de alta, fiebre y vmito Se complic porque se manose, cristelle, ram Tom licor y chupetes, afect a los bronquios Ya el brujo le haba presagiado la muerte Que le entr antahualla (estrella fugaz) Muri por mordedura de vbora 13 13 12 12 10 9 8 8 8 6 6 5 5 4 4 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
Anlisis Explicativo de la Mortalidad Materna Directa Se us el anlisis factorial de correspondencias mltiples para determinar las relaciones que existiran entre los factores asociados o variables intermedias (que en este estudio fueron variables categricas), y la muerte materna directa (82.10% de todas las muertes materna estudiadas, incluyendo las incidentales). Dentro de ella se aplic tambin a la muerte por hemorragia, dada su magnitud e importancia ya que este tipo de muerte compromete mucho ms a la organizacin sanitaria.
El procedimiento se realiz mediante el sofware MINITAB versin 12.0. En primer trmino, de la base de datos general se deriv la base de datos de las muertes maternas por causas directas. Luego se procedi a la depuracin de esta base, eliminndose los casos con datos faltantes. Posteriormente se procedi a seleccionar las variables o factores a estudiar en base al conocimiento del tema, la experiencia y el marco terico. Se llev a cabo una exploracin bivariada usando el mtodo de correspondencias simples. Determinadas las variables o factores que tenan relacin entre sus niveles, stas
fueron analizadas de manera conjunta mediante el mtodo de correspondencias mltiples. Las variables que quedaron bajo investigacin se presentan en el informe metodolgico. Cabe resaltar que el mtodo multivariante aplicado no es predictivo sino reductivo porque estudia la interdependencia entre todos los factores considerados con el objetivo de reducir al mnimo el nmero de factores necesarios para describir la informacin relevante contenida en las unidades observadas (mujeres que murieron por causas maternas directas). Con este anlisis se obtuvo el posicionamiento de todos los niveles de los factores considerados en el plano factorial bidimensional. Los grficos producidos permiten establecer las relaciones que existen entre los distintos niveles de tal manera que cuanto ms prximos se encuentran los niveles
significa que estn bien relacionados o asociados. Las asociaciones o relaciones que se obtuvieron permiten conocer las particularidades que de alguna manera explicaran los condicionantes o predisposicin a la ocurrencia de la muerte materna directa. Presentamos los grficos bivariantes ms significativos en cuanto a la muerte materna directa: El grfico 2.2.21 muestra la relacin entre las mujeres cuyo parto fue domiciliario y demoraron de 3 a 4 horas para decidir pedir ayuda, considerada desde el inicio de las molestias. El grfico 2.2.22 muestra la relacin entre las mujeres que murieron por EHG y demoraron en decidir pedir ayuda de 5 a 6 horas. En las que murieron de hemorragia, la relacin es con una demora de menos de 30 minutos.
Grfico N 2.2.21 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Lugar de Parto y Tiempo desde Inicio*
1.5
C LIN C
1.0
OT R OS
.5 0.0 -.5
N O R EC IBIO AT EN C D E 30 M D EA M EN OS D E IN 5 A 6 DE 3 A 4 D OM IC
FA CTOR 2
M EN OS D E 30 M IN
DE 1 A 2 H OSP
-1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -.5 0.0 .5 1.0 1.5
P.SAL
Lugar de Parto * de moles tias has ta dec idir pedir ay uda
FA CTOR 1
Grfico N 2.2.22 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Causas de Muerte y Tiempo desde Inicio*
3.0 2.5
OT R AS
2.0 1.5 1.0 FA CTOR 2 .5 0.0 -.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 FA CTOR 1 1.0 2.0 3.0 4.0 * de moles tias has ta dec idir pedir ay uda Muertes Direc tas
DE 3 A 4 PAR T O OBST ABOR T O H EM OR R AGIAS M EN OS D E 30IPER GEST F IN A H M IN D E EN MER MIBIO AT T DC 30O R EC M EN OS E N EN DE 5 A 6 IN F EC C ION DE 1 A 2
El grfico 2.2.23 muestra la relacin entre las mujeres que murieron por hemorragia y la falta de atencin en un establecimiento de salud (probablemente no lograron llegar). En las que murieron
de EHG, la relacin es con una demora de 3 a 4 horas para llegar a un establecimiento de salud luego de haber decidido pedir ayuda.
Grfico N 2.2.23 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Causas de Muerte y Tiempo desde Decisin*
2.0
1.0
3-4 OT R AS EN F ER M H IPER T GEST N O R EC IBIO AT EN C E.S H EM OR R AGIAS M EN OS D E 30 M IN
FA CTOR 2
0.0
M AS D E 12 PAR T O OBST
-1.0
1-2 IN F EC C ION ABOR T O
Muertes Direc tas * de pedir ay uda
-2.0 -2.5 -1.5 -.5 .5 1.5 2.5
has ta llegar al E.S.
FA CTOR 1
El grfico 2.2.24 muestra la relacin entre las mujeres que murieron por aborto y un tiempo de espera de 1 a 2 horas para ser atendidas en un establecimiento de salud. En las que murieron por parto
obstruido y hemorragia, la relacin es con la demora en la atencin de menos de 30 minutos. Las que murieron de EHG se relaciona con el no haber llegado a recibir atencin en un establecimiento de salud.
Grfico N 2.2.24 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Causas de Muerte y Tiempo que lleg al E.S:*
3.5
2.5
0.30 A - D E 1H OR A
1.5 FA C TOR 2
DE 1 A 2 ABOR T O
IN F EC C ION
.5
- M ENOS D E 30 M IN PAR T O AS OT R OBST H EM OR R AGIAS DE 5 A 6 N O AT EN C E.S.
-.5
EN F ER M H IPE R T GEST
Muertes D irec tas -1.5 * has ta q ue fue -2.5 -5 -4 -3 -2 -1 FA C TOR 1 0 1 2 3 at endida
En el anlisis multivariante (grfico 2.2.25) para las muertes directas las principales relaciones observadas fueron: a) Las mujeres que fallecieron, por muerte materna directa y que desearon el embarazo, acudieron a un centro de salud para la atencin de su parto y recibieron atencin de profesional de salud. b) En las mujeres cuyo parto fue atendido por algn familiar, usaron brebajes como medio para ayudar el parto. c) Las mujeres que no desearon el embarazo fueron atendidas por partera. Asimismo, se le aplic masaje y cucharn caliente en la boca para
ayudar a la salida de la placenta. En su mayora, estas mujeres fueron nulpara, primigestas y de gravidez uno. d) Las mujeres cuyo parto fue atendido por tcnico u obstetriz, en un centro o puesto de salud, antes ya haban recibido atencin domiciliaria por los familiares o vecinos. Utilizaron infusin de hierbas, como ayuda en el parto, y tuvieron un demora de una a dos horas para llegar al establecimiento de salud por ayuda. e) La mujeres que fallecieron con 13 a 21 semanas de gestacin, recibieron HAEMACEL como tratamiento antes de llegar a un hospital.
f) Mujeres de 20 a 24 aos que tuvieron parto en domicilio o en el camino, fueron ayudadas en el parto con faja encima del ombligo. No reconocieron a tiempo el riesgo, recibieron infusin de hierbas como ayuda para el parto y demoraron en pedir atencin de 7 a 8 horas, por lo tanto no lograron llegar a un establecimiento de salud.
g) Mujeres de 25 a 39 aos, de 40 a 44 aos y de 45 y ms aos, tuvieron gravidez de 4 a 5 y de 6 y ms, con intervalo intergensico menor de 2 aos, paridad de 4 y ms hijos y no tuvieron control prenatal. En el parto fueron ayudadas con maniobras externas y frotacin del abdomen. Posteriormente acudieron a un establecimiento de salud.
Grfico N 2.2.25 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Directa: Factores Asociados a la Muerte Materna Directa
Parto en P.Salud Sem.Gest.f allecimiento:13-21 Antes atendida por tcnico Antes f ue atendida por otros Ayudaron Parto c/atenc.emprica Antes atendi:G.Obstetra Parto en ClnicaEdad f allecida: 25 a 39 aos Trat.anterior:Infus.hierbas Paridad: 4 y ms 45 a ms aos di atencin en menos 30minNulpara Gravidez: 6 y ms Sin CPN etiraron placenta empricamente Sem.Gest. al f allecer: 22 a 27 Parto en C.Salud Retiro placenta:atar hilo desde el Antes acudi a otros lugares Primigesta c.umbilica al pie de la gestante Interv.Interg: Menos de 2aos 1Embarazo Parto en Consultorio o por partera ro placenta c/masajes Edad fallecida:20a24aos Acudi a un P.Salud Ayudaron parto c/ lav ado uterino No llego al E.Salud Grav idez: 4 a 5 .Anterior:Otros medicamentos Parto en domicilio Acudi a un Hospital Demor en pedir atencin: 7 a 8hor Parto por vecinos No reconoc. riesgo Ayudaron parto c/f aja encima ombligo Reconoci el riesgo Trat.Anterior:Inf us.Hierbas Demor llegar al E.S. ms de 12 hor
Factor 2
-1
-2
Acudi a C.Salud Embarazo no deseado Parto por G.Obstetra Retiro placenta:jalando cordon umbilical Parto por f amiliar Ay udaron parto c/brebajes
-2
-1
Factor 1
En cuanto a la muertes maternas por hemorragia se presentan los grficos bivariantes ms significativos:
El grfico 2.2.26 muestra la relacin entre las mujeres cuyo parto fue atendido por partera u otro (vecinas) y la administracin de infusin de hierbas como tratamiento para ayudar el parto.
Grfico N 2.2.26 Per: Muerte Materna por Hemorragia 2000 Persona que Atendi el Parto y Tipo de Tratamiento Recibido
2.0 1.5
FRPAR EN T H AEM AC EL OT.C ASER
1.0 FA CTOR 2 .5
IF H IER B
FAM ILIAR
0.0
OT R OS
AT .EM PIR C
OT . M ED IC
-.5
PAR TER A M ED . GR AL
-1.0 -1.5 -1.5 -1.0 -.5 0.0 .5 1.0
Pers ona Tipo de tratamiento 1.5 2.0
FA CTOR 1
El grfico 2.2.27 muestra la relacin entre las mujeres cuyo parto fue atendido por familiar y demoraron menos de 30 minutos en llegar a un establecimiento de salud por ayuda. Tambin la relacin entre las mujeres cuyo parto fue atendido por mdico general y demoraron de 3 a 4 horas
en llegar a un establecimiento de salud, probablemente de mayor capacidad resolutiva (hospital). Las mujeres cuyo parto fue atendido por partera se relacionan con la no atencin en un establecimiento de salud.
Grfico N 2.2.27 Per: Muerte Materna por Hemorragia 2000 Persona que Atendi el Parto y Demora en llegar al E.S. *
2.0 1.5
PAR R OSA OT TER
FA CTOR 2
1.0 .5 0.0 -.5 -1.0 -1.5 -2 -1 0 1 2 3 4 5

M EN OS 1-2 30 M IN DE N O R EC IBIO AT EN C E.S 3-4 M ED . GR AL FAM ILIAR M AS D E 12
Pers ona * Luego de dec idir pedir ay uda
FA CTOR 1
En el anlisis multivariante para las muertes directas por hemorragia (grfico 2.2.28) las principales relaciones observadas fueron: a) En aquellas mujeres cuyo parto fue atendido por otros (vecinos, amigos) y para ayudar a la salida de la placenta se aplicaron maniobras externas. b) Su ultimo CPN fue en la semana 37 y ms; tuvieron su parto en un centro de salud; luego de decidir pedir atencin demoraron en llegar al establecimiento de salud menos de 30 minutos y all recibieron atencin en menos de 30 min. o de 30 minutos a menos de 1 hora. c) Las mujeres de 25 a 29 aos, con paridad 4 y ms; gravidez 6 y ms; intervalo intergensico de 2 a 4 aos; con parto domiciliario o en el camino; que fueron atendidas por partera; ayudaron el parto con infusin de hierbas; retiraron la placenta con masajes y jalando el cordn; luego acudieron a un centro de salud y demoraron en atenderla de 1 a 2 horas. d) Las primigestas que desearon el embarazo y no recibieron atencin en un establecimiento de salud.
e) Las mujeres de 15 a 19 aos que no desearon el embarazo; tuvieron parto domiciliario; les retiraron la placenta con masajes; que s reconocieron el riesgo y luego acudieron a un puesto de salud. f) Aquellas que no tuvieron CPN y que tuvieron el parto en un hospital; que demoraron de 7 a 8 horas desde el inicio de las molestias hasta decidir pedir atencin en un establecimiento de salud y primero recurrieron a otros lugares o personas (promotor, curandero, partera) por lo que demoraron para llegar al establecimiento ms de 12 horas. g) Mujeres que murieron de 32 a 36 semanas de gestacin, recibieron atencin mdica en el momento del parto y se les recet como tratamiento, Haemacel. h) Mujeres de 35 a 39 aos que murieron con 28 a 31 semanas de gestacin; que tuvieron su ltimo CPN antes de las 28 semanas de gestacin; aquellas que demoraron en pedir atencin ms de 12 horas; acudieron a un hospital, pero antes fueron atendidas por partera y que demoraron para llegar al establecimiento de salud, luego de decidir pedir atencin, entre dos intervalos de tiempo: de 1 a 2 horas y de 3 a 4 horas.
Grfico N 2.2.28 Per: Muerte Materna 2000 Factores Asociados a la Muerte por Hemorragia
2 Lugar Parto: Va Pblica Grav idez: 6 y ms Acudi a P.Salud No deseo embarazo miento: Inf us.Hierbas I.Interg: 5 y ms Reconocieron el riesgo ora atenc. E.S.: 30min-1hor 1-2 hor Antes atenc. emprica Retir.placenta con masajes oro pedir atencin: Menos 30 min Parto Hospital Edad f allecida: 15-19 aos Parto partera c infus.hierbas Demoro pedir atenci: 7-8 hor arto: C.Salud Edad f allecida: 25-29 aos Sin CPN. Demoro llegar E.S.: Ms de 12 hor Ultimo CPN: Semana 37 y ms Acudi a C.Salud Parto por mdico emora atenc.E.S.:Menos de 30 min. Atendi G.Obstetra Antes acudi a otros lugares Deseo el embarazo Grav idez: Primigesta Edad f allecida: 35-39 aos No recibi atencin E.S. Demora llegar E.S.: 3-4 hor
FACTOR 2
-1
Sem.Gest.f allecimiento: 28-31
Ultimo CPN: Antes 28 seman gest. Demoro pedir atencin: Ms de 12 hor Antes atendida por partera Demoro para llegar E.S.: 1-2 hor -2 Gest. f allecimiento: 32-36 aron Parto c/ atencin mdica amiento anterior: Haemacel -3 Acudi a hospital
-4
-4
-3
-2
-1 FACTOR 1
2.3.
Mortalidad Materna Indirecta
Durante el ao 2000 se registraron 118 muertes maternas indirectas en el pas (segn base de datos de la OGE). Los departamentos de Madre de Dios, Pasco y Ucayali no reportaron este tipo de muerte
materna. Lima, Puno, Junin, Cusco, Loreto y Piura, fueron los departamentos con el mayor nmero de muertes indirectas notificadas. El estudio comprendi 74 de las 118 muertes maternas indirectas registradas, es decir, el 62.71% de ellas.
Tabla N 2.3.1 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta Muertes Registradas y Estudiadas Segn Departamentos
MUERTES REGISTRADAS Y ESTUDIADAS SEGN DEPARTAMENTOS Muertes Registradas Muertes Departamentos (OGE) Estudiadas Amazonas 3 5 Ancash 4 Apurimac 7 3 Arequipa 3 Ayacucho 4 4 Cajamarca 8 5 Callao 1 1 Cusco 9 6 Huancavelica 2 6 Huanuco 2 3 Ica 3 1 Junn 9 5 La Libertad 8 5 Lima 13 9 Loreto 9 10 Moquegua 1 1 Pasco 1 Piura 9 2 Puno 11 1 San Martn 3 3 Tacna 2 2 Tumbes 1 1 Total 112 74
Causas de muerte materna indirecta. Se observa que las enfermedades infecciosas continan siendo la primera causa de muerte indirecta. La
bronconeumona y la tuberculosis son las enfermedades con las mayores frecuencias. Dos muertes ocurrieron por SIDA.
Grfico N 2.3.1 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Causas de la Muerte
Tumores Infecciosas (35) (4)
Otras causas (22) Se Ignora (13)
DISTRIBUCIN SEGN CAUSAS INFECCIONES BARTHONELOSIS AGUDA BRONCONEUMONA ENCEFALITIS VIRAL HEPATITIS VIRAL MALARIA FALCIPARUM MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA NEUMONA PANCREATITIS AGUDA SIDA TUBERCULOSIS PULMONAR TUBERCULOSIS MULTISISTEMICA VARICELA ZOSTER HEPATITIS INFECCIOSA CELULITIS COLELITIASIS AGUDA TUMORES CNCER DE MAMA CARCINOMATOSIS SARCOMA MALIGNO OTROS ASFIXIA ATELECTASIA CIRROSIS HEPTICA CONVULS. DE ETIOLOGIA NO DETERM. EPILEPSIA GASTRITIS HEMORRAGICA HEMORRAGIA CEREBRAL HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HIPERTIROIDISMO INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO INSUF.DE LA VALVULA MITRAL INSUF.HEPATICA AGUDA SHOCK ANAFILCTICO PRPURA TROMBOFLEVITICA CISTICERCOSIS ANEURISMA CEREBRAL TOTAL
Tabla N 2.3.2 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta Distribucin Segn Causas
43 2 8 1 1 3 3 6 2 2 8 2 1 2 1 1 4 2 1 1 27 1 1 1 4 3 1 4 1 1 2 1 2 1 1 1 2 74
Edad a la muerte: el mayor nmero de muertes maternas indirectas se produjo en el grupo de 25 a 29 aos.
Grfico N 2.3.2 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Edad de la Muerte
45 y ms aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 0 1 5 10 15 N m e r o d e C as o s 20 25 10 13 22 5 6 17
Grado de instruccin. Igual que en las muertes por causas directas, se observa un porcentaje de analfabetas mayor al
promedio nacional (16 casos=21.6%). En 11 casos no se tuvo el dato.
Grfico N 2.3.3 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Grado de Instruccin
40 30
Nmero de Casos
30 20 10 0 Analfabeta Primaria Secundaria Superior Se Ignora 16 16 11 1
Estado civil. Ms del 74% eran mujeres unidas (casadas o convivientes).
Grafico N 2.3.4 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Estado Civil
40
Nmero de Casos
37
30 20 10 0
Soltera Casada Conviviente Separada Se Ignora 18 12 6 1
Gravidez. Ms del 35% tuvieron de 2 a 3 embarazos. El porcentaje de primigestas es elevado (27.03%).
Tabla N 2.3.3 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Gravidez
GRAVIDEZ Gravidez Primigestas De 2 a 3 embarazos De 4 a 5 embarazos De 6 y ms embarazos Se Ignora Total Total N 20 26 11 14 3 74 % 27.03 35.14 14.86 18.92 4.05 100.00
Control prenatal. De los 74 casos, 52 tuvieron informacin sobre CPN; de ellas, 42, fueron controladas y en la mayora, su ltimo control fue cercano a la muerte. Momento en el que ocurri la muerte. Entre las 74 muertes indirectas, la cifra de muertes en la gestacin (35 mujeres) es parecida a la de las muertes en el puerperio (37 mujeres). Slo dos mujeres fallecieron durante el parto.
Lugar del fallecimiento. La mayora de pacientes murieron en un hospital. Pero es significativa la cifra de mujeres que fallecieron en su domicilio y en el camino. De ellas, revisando la informacin de la autopsia verbal, puede verse que las pacientes no pudieron ser trasladadas a un hospital por falta de dinero, por falta de transporte y, en algunos casos, porque no reconocieron oportunamente el riesgo.
Tabla N 2.3.4 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Lugar donde Ocurri la Muerte
LUGAR DONDE OCURRI LA MUERTE Total N Hospital 36 Domicilio 24 Centro de Salud 9 Otros 4 Puesto de Salud 1 Total 74 Lugar % 48.65 32.43 12.16 5.41 1.35 100.00
Autopsia. Slo en 12 casos se sabe que se practic autopsia y en 28, que no se llev a cabo. En 34 casos se registr el dato dndose por ignorado. Reconocimiento del riesgo. En 29 casos (39.19%), s reconocieron que la paciente estaba en situacin de riesgo. En 12 casos no reconocieron el riesgo y en 33 casos no se tuvo la informacin.
Lugar a donde acudieron por ayuda. Esta informacin est dada sobre 38 casos, en los que el familiar entrevistado dijo que saban a donde acudir. Sin embargo, en 9 FIEMM no se registr el lugar. Notemos que 19 pacientes fueron trasladadas a centros o puestos de salud, establecimientos que no cuentan con la capacidad resolutiva para problemas de salud como los presentados por las mujeres del estudio.
Tabla N 2.3.5 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Lugar donde Acudieron para Solicitar Ayuda
LUGAR DONDE ACUDIERON PARA SOLICITAR AYUDA Total Lugar N % Hospital 9 23.68 Centro de Salud 11 28.95 Puesto de Salud 8 21.05 Fiscala /Juez de Paz 1 2.63 Se Ignora 9 23.68 Total 38 100.00
Tiempo que demoraron en llegar al establecimiento de salud. Slo en 21 casos se registr este dato. De ellos el
28.57% demor menos de treinta minutos.
Tabla N 2.3.6 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Indirecta: Cunto Tiempo demoraron para llegar al Establecimiento de Salud luego de Decidir Pedir Atencin *
LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCIN * Tiempo en horas Menos de 30 minutos De 30 min. a menos de 1 hora De 1 a 2 horas De 3 a 4 horas De 5 a 12 horas De 13 y ms horas Total *Sobre 21 casos con informacin al respecto *Sobre 21 casos con informacin al respecto Total N 6 4 2 2 2 5 21 % 28.57 19.05 9.52 9.52 9.52 23.81 100.00
Demora desde que llegaron al establecimiento de salud hasta que fue atendida. De las 21 FIEMM que contaron con este dato, en el 90.48% de los casos (19), la atencin fue en menos de 30 minutos; en los otros dos casos la atencin fue en menos de una hora. Cmo fue la atencin en el establecimiento de salud. De las 46 mujeres que recibieron atencin en un establecimiento de salud; en 13 casos, los familiares respondieron que la atencin fue buena; en 6, que fue regular y en 2, mala. En 25 casos se marc ignorado.
2.4.
Mortalidad Materna Incidental o Accidental
Entre los siete formatos de FIEMM identificados en el estudio, en algunos no se considera este tipo de muerte. En el formato del ao 1999 se la denomina "no materna" y en parntesis, "accidental o incidental". Tal vez el bajo nmero de muertes incidentales identificadas a travs de las FIEMM (18) se deba a que an no existe unidad de criterio sobre el asunto. Estas muertes no son consideradas para el clculo de tasas o razones a nivel mundial.
Consideramos de suma importante tomarlas en cuenta porque son muertes de gestantes o purperas por causas o situaciones muy ligadas a la situacin de postergacin de la mujer. En este trabajo presentaremos un breve informe sobre
ellas ya que ameritaran un estudio ms profundo. Ocho departamentos del pas enviaron FIEMM correspondientes a este tipo de muerte materna. Todas ellas ocurrieron en mujeres que vivan en reas rurales de sierra.
MUERTES ESTUDIADAS SEGN DEPARTAMENTOS Departamentos Muertes estudiadas Apurimac 3 Arequipa 1 Cajamarca 1 Cusco 4 Huancavelica 2 Huanuco 4 La Libertad 2 Puno 1 Total 18
Tabla N 2.4.1 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Incidental: Muertes Estudiadas Segn Departamentos
Causas de muerte. Entre los casos de muerte por traumatismo, encontramos un caso de traumatismo autoinflingido, una cada accidental y en los otros seis, el
traumatismo fue por golpes propinados por el compaero o esposo. Slo un caso figura como homicidio declarado.
Grfico N 2.4.1 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Incidental: Causas de Muerte
Homicidio (1)
Envenenamie Traumatismo (8) nto (9)
Edad a la muerte. Los casos se distribuyen en todos los grupos etarios, con predominio entre los 25 a 29 aos.
Grafico N 2.4.2 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Incidental: Edad a la Muerte
45 y ms aos 40 a44 aos 35 a39 aos 30 a34 aos 25 a29 aos 20 a24 aos 15 a19 aos
1 1 3 1 7 4 1 0 2 4 Nmero de Casos 6 8
Grado de instruccin. Proporcional-mente en este tipo de muerte materna el analfabetismo es mucho mayor.
Tabla N 2.4.2 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Incidental: Grado de Instruccin Segn Muerte Materna Incidental o Accidental
O ACCIDENTAL Grado de Instruccin Analfabeta Primaria Secundaria Superior Se Ignora Total Total N 9 5 2 1 1 18 % 50.00 27.78 11.11 5.56 5.56 100.00
Estado civil. Cerca del 84% eran mujeres unidas (casadas o convivientes).
Grfico N 2.4.3 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Incidental: Estado Civil
10 8 6 4 2 0 Soltera Casada 2 6
Conviviente
Separada
Ocupacin. 13 de ellas eran econmicamente dependientes (el 72% no tena trabajo) y el 11% (2) tenan trabajo eventual. En 3 de ellas se ignor el dato. Gravidez. Entre los casos con el dato, cuatro de ellas fueron primigestas. Nueve tuvieron entre 2 y 5 embarazos; cinco de 6 a ms embarazos. Intervalo intergensico. En seis casos se ignor el dato. Tres de las 18 mujeres tuvieron menos de dos aos de intervalo y seis de dos a ms de cinco aos. Deseo del embarazo. En siete, de los 18 casos, se ignor el dato. Cinco de las mujeres del estudio no haban deseado el embarazo y seis, s.
Semana del ltimo control prenatal. Cinco de ellas no tuvieron CPN. Diez si lo tuvieron; de ellas, cinco tuvieron su ltimo CPN entre la semana 32 y la 37 de gestacin; dos antes de la semana 31. Semana gestacional a la muerte. Trece, de los 18 casos, murieron entre la 22 y la 37 o ms semanas. Dos mujeres murieron entre las 8 y 21 semanas de gestacin. En tres casos se ignor el dato. Momento en el que ocurri la muerte. En 14 de ellas ocurri durante la gestacin y 4 en el puerperio. Lugar donde ocurri la muerte. Ms del 55% murieron en su domicilio.
Grfico N 2.4.4 Per: Muerte Materna 2000 Muerte Materna Incidental: Lugar Donde Ocurri la Muerte
12 10 8 6 4 2 0
10 4 1
Hospital Centro de Salud Domicilio Otros
Reconocieron que la situacin era de riesgo. De los doce casos que reportan esta informacin; en seis de ellos, s reconocieron el riesgo o situacin de emergencia y seis, no lo identificaron como tal, dando como razn que la paciente haba ocultado el embarazo o la accin cometida (envenenamiento). Tiempo que transcurri desde el inicio de las molestias hasta que decidieron pedir ayuda. Slo cinco casos tuvieron este dato. En tres casos, el tiempo fue de ms de 9 horas; en un caso, de 3 a 4 horas y en el otro, menos de 1 hora. En la mayora de los casos, con informacin al respecto, el esposo fue quien decidi pedir ayuda ( 7 ) y en cinco casos, fueron los familiares o vecina. En seis casos se ignora.
Tiempo que transcurri desde que decidieron pedir ayuda hasta que llegaron al establecimiento de salud. Tres mujeres fueron trasladadas a un centro de salud y dos a un puesto de salud. Un caso demor de 1 a 2 horas; tres casos, de 3 a 4 horas y un caso, ms de 13 horas. Cmo fue la atencin en el establecimiento de salud. Segn lo registrado en la FIEMM, slo se tiene informacin de dos casos cuyo informante dijo que la atencin fue buena. Igualmente, slo en dos casos figura que el tiempo transcurrido entre la llegada de la paciente y su atencin fue de menos de 30 minutos.
DISCUSIN
Comparada con otras causas de muerte, la mortalidad materna podra parecer un hecho de menor magnitud dada su relativa poca frecuencia. Sin embargo, su trascendencia social amerita el despliegue de todos los esfuerzos posibles para disminuirla significativamente en un tiempo perentorio. En el mundo aproximadamente 1,700 mujeres mueren cada da por complicaciones en el embarazo, parto y puerperio. Menos del 1% de estas muertes ocurren en pases desarrollados. Esto significa que la mortalidad materna es casi exclusiva de los pases no desarrollados. En el mundo no desarrollado, la probabilidad de morir por causas maternas es de 1 en 52 mujeres mientras que en los pases desarrollados es de 1 en 6,250 mujeres. Segn datos de la OMS, UNICEF y la ONU, en 1998, los promedios de la razn de mortalidad materna habran sido, a nivel mundial, de 460; en frica, de 880; en Asia, de 410; en Amrica Latina y el Caribe, de 180 y en los pases ms desarrollados de 10. Estas cifras expresan el acceso o no acceso a servicios de salud de alta calidad. Segn estas mismas fuentes, la mayor diferencia que existe entre los pases ms y menos desarrollados es en los ndices de muertes maternas. La muerte de una madre trae profundas consecuencias en la familia por
su secuela de orfandad. En los pases no desarrollados la falta de la madre aumenta el riesgo de muerte de los hijos menores de cinco aos hasta en un 50%, segn estudios del Banco Mundial. Tambin se debe considerar el hecho que las muertes maternas ocurren en las edades en que las mujeres son ms productivas, esto afecta la economa familiar y por ende a toda la sociedad. En el Per, durante el ao 2000 habran ocurrido tres muertes maternas cada 24 horas, de acuerdo a la cifra de 1,112 muertes por causas maternas estimada por el estudio. La tasa estimada es de 16.7 muertes por 100,000 mujeres en edad frtil y la razn de 173.2 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. La probabilidad de morir por causas maternas durante la vida frtil sera de 5.49 mujeres por cada mil. Estas cifras nos ubican como uno de los pases latinoamericanos con los indicadores de mortalidad materna ms altos. Entre 1985 y 2000, la tasa de mortalidad materna habra descendido en 39%, un descenso ligeramente mayor al descenso de la mortalidad general, cambiando de 35.6 a 21.7 muertes maternas por 100,000 mujeres en edad frtil. Esto significa que el nmero de muertes maternas disminuy a un ritmo del 1.2% anual.
En el perodo1990 al 2000, la tasa de mortalidad materna habra descendido en un 42% y la razn de mortalidad materna en un 26.15%. Considerando la razn como indicador de comparacin, el Per no ha logrado la meta de reduccin establecida en 1990 en la Cumbre Mundial por la Infancia: reducir la mortalidad materna al 50% en el ao 2000 (tabla No. 1.3). Vale mencionar que en 1993 se elabor el Programa de Mejora del Gasto Social Bsico dndose las pautas generales para la actuacin del Estado en materia de poltica social centrada en el alivio de la pobreza. Dentro de las acciones se consideraban de prioridad las dirigidas a las madres gestantes. A mediados de la dcada de los noventa el gasto social se increment significativamente. No obstante, segn la CEPAL, en el ao 2000, el Per continuaba en el tercio inferior de los pases de la Regin con menor gasto social per cpita. Si tomamos el perodo 1990 al 2002, la tasa de mortalidad materna habra descendido en un 48% cifra cercana al descenso de la mortalidad infantil (51.7%). La razn de mortalidad materna habra descendido en un 30%. La razn de mortalidad materna est considerada como una de las expresiones ms concluyentes de la situacin socioeconmica y sanitaria de un pas y, especialmente, como un indicador de la calidad de la atencin obsttrica. Como era de esperarse, la comparacin de las razones de la mortalidad materna por departamentos muestra que sta es mayor en los departamentos ms pobres.
Las diferencias observadas en el nivel de la mortalidad materna, segn el departamento de residencia, son grandes (tablas 1.5, 1.6 y las presentadas en el informe metodolgico). Por ejemplo, la probabilidad de una mujer de morir por causa materna durante el periodo reproductivo en Huancavelica es 0.0172, en tanto que en la Provincia Constitucional del Callao es 0.0012; es decir, el riesgo reproductivo de las gestantes residentes en Huancavelica es 14 veces mayor que el de las residentes en el Callao. El mayor riesgo de muerte de las mujeres huancavelicanas se origina indudablemente en sus ms adversas condiciones sociales y econmicas. En departamentos como Lima, Ica, Arequipa, Tacna, y otros con bajas tasas de mortalidad materna, seguramente las mujeres cuentan con mayores oportunidades relativas de participacin social, ejerciendo en mayor medida su derecho a decidir sobre el tamao de su familia. Adems, cuentan con atencin de servicios de salud de calidad, tienen acceso a la educacin, al empleo y, en general, a una mejor calidad de vida. El mayor nmero de muertes sigue producindose en departamentos de la Sierra y Selva o en las zonas altoandinas de algunos departamentos costeos como La Libertad. Esto, como es reconocido en todo el mundo, est ligado bsicamente a la pobreza e inaccesibilidad geogrfica. Los errores y ausencias de algunos datos en las Fichas de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM), que nos sirvi de fuente para el estudio de la estructura de la mortalidad materna
y los factores asociados, no desmerecen el valor de stas como fuente de informacin para realizar un trabajo de investigacin. Las FIEMM del ao 2000 constituyen un aporte importante por la cantidad remitida por los establecimientos de salud al nivel central del Ministerio de Salud. Cerca del 99% de las muertes maternas conocidas durante el 2000 fueron notificadas por el MINSA. En relacin a aos anteriores se aprecia un importante avance en la recoleccin de las FIEMM. Lamentablemente, este esfuerzo no es constante ni ascendente. El ao 2000 tuvo la particularidad de que el Comit Nacional para la Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal, motivado por la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, pusiera nfasis en este problema. Los grandes grupos de muerte materna no han variado ya que las causas directas siguen representando el 82% del total frente al 15% de causas indirectas. Estos hallazgos no son muy diferentes a los reportados por Cervantes y Watanabe para el ao de 1985. En el presente estudio ubicamos una preocupante casustica de muertes incidentales o accidentales (3.5%). En cuanto a la estructura por causas bsicas de la muerte materna directa, s notamos alguna variacin considerando el estudio mencionado y otros realizados en hospitales del pas. La hemorragia sigue siendo la primera causa; pero, el aborto, como causa de muerte, habra disminuido (de segunda causa en el estudio 1985 a cuarta causa en el presente).
Las hemorragias del estado grvido puerperal y especialmente del puerperio se habran incrementado considerablemente estando a una distancia de 30 puntos porcentuales de la segunda causa, la enfermedad hipertensiva de la gestacin. Al igual que en el estudio de 1985, la retencin de placenta, con la consecuente hemorragia, es la principal causa de muerte, siendo casi dos veces y medio ms frecuente que la atona uterina que aparece en segundo lugar seguida de la retencin de restos placentarios. De entre estas tres entidades, la primera es una complicacin del parto, ya que al no desprenderse o expulsarse la placenta, no culmina el tercer estadio del parto o alumbramiento; las otras dos son complicaciones del puerperio inmediato. Sorprende el bajo nmero de casos de placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta, causas frecuentes de hemorragias del embarazo y del parto, y el hecho de encontrar slo 13 casos de rotura uterina en el grupo de hemorragias. Es conocido que uno de los principales factores condicionantes de la placenta previa es la gran multiparidad y que las principales causas del desprendimiento prematuro de placenta son la preeclampsia y la eclampsia. Ambas situaciones han tenido siempre una importante presencia en estudios anteriores, pero, probablemente, en los casos que este estudio analiza, no se produjeron los otros factores condicionantes de estas patologas. En el caso de la rotura uterina de tero intacto, que puede considerarse el indi-
cador ms patente de la mala organizacin y funcionamiento de un hospital (no se incluye las roturas uterinas producidas en domicilio); anotamos que a los 13 casos mencionados, debemos agregar 11 casos en los cuales se ha considerado a la rotura uterina como causa intermedia dentro del gran rubro de parto obstruido. As, las roturas uterinas suman en realidad 24 casos, que representan el 5.68% de todas las entidades que causaron la muerte materna directa. Respecto al "parto obstruido", como uno de los grandes grupos de muerte materna directa, si bien permite identificar un problema de la atencin obsttrica, nos parece que al incluir slo a las distocias de la pelvis (estrechez plvica) y a las del feto (situaciones, presentaciones o variedad de posicin anormal o macrosoma fetal), estara dejando a la disfuncin uterina o distocia de la contraccin, que es frecuente en las grandes multparas y en las primigestas como "otras causas de muerte directa". Consideramos que tanto la rotura uterina como las tres primeras causas de hemorragia (retencin de placenta, atona uterina y retencin de restos placentarios), podran ser prevenibles. En cuanto a la rotura uterina, si es que se realizara un control prenatal en la semana 37 o 38 de la gestacin, se podra apreciar la compatibilidad plvico fetal, tomndose las previsiones del caso para que el parto se realice en un establecimiento con facilidades quirrgicas y con personal capacitado y actualizado, si se detectara incompatibilidad. Respecto a la retencin de restos placentarios, an en el caso de cotiledn
aberrante, la observancia de la secuencia de eventos fisiolgicos del desprendimiento y expulsin placentaria, as como la revisin de la integridad de los cotiledones de la placenta en forma adecuada y la revisin de la integridad de las membranas y de los bordes de la zona de rotura para identificar algn vaso roto, pueden garantizar que la placenta y membranas se hayan expulsado ntegramente. Esto permitira tomar las medidas del caso para evitar mayores complicaciones y, lgicamente, la muerte. En cuanto a la atona uterina, creemos que tambin podra ser prevenible ya que se conocen los factores que la condicionan (gran multiparidad, sobredistensin uterina por hidra, feto grande, embarazo mltiple, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis por ruptura prematura de membranas etc.). Como hemos afirmado anteriormente, la retencin de placenta sigue siendo una de las principales causas de muerte materna. Sin embargo, esta complicacin, si bien en la mayora de casos no puede preverse, s se puede evitar, an en el parto domiciliario, siempre que quien atienda el parto sea un personal de salud adecuadamente capacitado que no slo observe estrictamente la norma procedimental que exige esperar los signos de desprendimiento que preceden a la expulsin placentaria sin efectuar ninguna maniobra, sino tambin que domine el procedimiento de extraccin y de revisin de su integridad. Consideramos que todo personal de salud que tiene la posibilidad de atender un parto, adems de otras tcnicas, debe necesariamente dominar la tcnica de la extraccin manual de
placenta. Queremos enfatizar que sta sera una importantsima manera de reducir, acaso a su mnima expresin, la muerte por retencin de placenta que ocasiona casi un tercio de todas las muertes maternas y ms del 50% de las hemorragias. La enfermedad hipertensiva de la gestacin (pre-eclampsia-eclampsia), otra complicacin que en alguna medida puede sospecharse a tiempo para tomar las precauciones del caso, ocupa el segundo lugar en la casustica estudiada. En los ltimos aos se ha agregado al conocimiento de esta causa directa (cuya etiologa no se conoce hasta la fecha) el Sndrome Hellp. Este sndrome, si bien se asocia a la eclampsia o pre-eclampsia severa, puede producirse en casos de preeclampsia leve, pero para diagnosticarlo es menester realizar los exmenes auxiliares derivados de su definicin o descripcin. En 19 de los 82 casos de eclampsiapre-eclampsia severa, se lo menciona como causa intermedia de la muerte. Si bien la infeccin, como causa directa de muerte materna, representa menos del 10% (tngase presente que en algunos hospitales de Lima y en general de ciudades grandes, la infeccin es la primera causa), debe anotarse que este reducido nmero es a costa de la gran cantidad de hemorragias, especialmente por retencin de placenta y de restos placentarios, ya que al no controlarse la hemorragia, la evolucin fisiopatolgica "natural" conduce a la infeccin del contenido uterino y a la endometritis, pelviperitonitis, sepsis generalizada y, finalmente, al shock sptico.
El bajo nmero de infecciones encontrado ms que un avance representara un retroceso en el mejoramiento de la atencin ya que la hemorragia la supera casi en 9 veces. Deborah Maine refiere que en pases de incipiente desarrollo,de Africa y Asia, la sepsis ocupa el segundo lugar como causa de muerte materna. El aborto, que en el estudio del ao 1985 ocupaba el segundo lugar, en ste ocupa el cuarto con slo 36 casos, uno de ellos de una adolescente con perforacin uterina. Este descenso sera un buen indicador del avance de la planificacin familiar o de la sofisticacin de las prcticas del aborto inducido, ya que al disponerse de las prostaglandinas para uso oral o intravaginal. Es probable que muchos abortos inducidos, al ser vistos como abortos espontneos, hayan tenido el beneficio de la atencin institucional con todas las ventajas que esto supone. El papel de la rotura prematura o prolongada de membranas, en el grupo de "otras causas", es negligible ya que slo se registraron 5 casos de rotura prolongada de membranas y un caso como causa intermedia en el parto obstruido. Nos permitimos dudar de estas cifras ya que en todos los trabajos sobre rotura prematura de membranas, producidos en el Per, la frecuencia de esta complicacin oscila entre 4% y 10% de todos los embarazos. Las causas indirectas de muerte materna conforman una larga lista de patologas arbitrariamente agrupadas en infecciones, tumores y una miscelnea de patologas bajo el rubro de otros. Las
enfermedades infecciosas siguen ocupando el primer lugar en este tipo de muerte. Las principales causas son: la bronco-neumona y neumona, la tuberculosis ya sea pulmonar, multisistmica o meningoencefalitis tuberculosa. En esta casustica aparece por primera vez el SIDA con 2 casos. Merece destacar la presencia de la tuberculosis en este estudio. Esta enfermedad constituye el 17% de las causas de muerte materna indirecta (meningoencefalitis tuberculosa, tuberculosis pulmonar, tuberculosis multisistmica). Adems aparece como factor asociado en muchos casos de muerte materna directa como se aprecia en las tablas 2.2.5, 2.2.6 y 2.2.9. En cuanto a las muertes incidentales o accidentales, consideramos que es necesario investigarlas ms profundamente para lo cual el Ministerio de Salud debera oficializar su registro en todas sus instancias u organismos. En su mayora estas muertes fueron debidas a maltrato fsico por la pareja y por envenenamiento (de la autopsia verbal se puede deducir que estos ltimos seran suicidios motivados por el rechazo de la pareja al embarazo). Esta muertes maternas son una clara muestra de la violencia domstica ejercida contra la mujer y del impacto de esta violencia en la salud y el bienestar de las mujeres y por ende, en el sistema de salud del pas. Segn reporta el Banco Mundial, en los pases no desarrollados, las violaciones y la violencia domstica ocasionaran la prdida del 5% de los aos de vida saludable de las mujeres en edad
reproductiva. Asimismo, la carga de los problemas de salud por violencia contra las mujeres de 15 a 44 aos es comparable con la carga que representan otras enfermedades como la tuberculosis, el SIDA o las enfermedades cardiovasculares. En el agrupamiento por causas de muerte hemos considerado un caso de homicidio declarado. Contra lo que podra suponerse, las mujeres muertas por causas incidentales no son adolescentes ni primigestas sino, en su mayora, mujeres entre 25 y 29 aos, casadas o convivientes y con hijos. Entre ellas, el analfabetismo es muy alto (50%) as como la situacin de dependencia econmica. El 77.7% de ellas murieron en el embarazo. Aunque el nmero de muertes incidentales o accidentales es pequeo (18), no queremos dejar de anotar algunas reflexiones provocadas por los hallazgos. Estas muertes son clara expresin de la situacin de postergacin y abuso contra la mujer. Posiblemente, al pensar en los factores que van generando conductas que llevan a hechos como los cometidos contra o por las mismas mujeres del estudio, tengamos que considerar elementos como el empobrecimiento del campo y su repercusin en la percepcin acerca de los hijos en las familias campesinas (todas las mujeres del estudio vivieron en zonas rurales andinas). Puede parecer una observacin apresurada, pero pareciera que dadas las lamentables condiciones de vida en el campo, los hijos ya no son vistos como fuerza de trabajo o apoyo en la familia. Insistimos en la importancia de profundizar en este asunto. Al analizar las muertes por grupos etarios, stas se concentran, como era lgico
suponer, en las edades de mxima capacidad reproductiva: el 60% ocurrieron entre los 20 y 34 aos de edad. En este grupo la fecundidad alcanza los promedios ms altos e indudablemente la proporcin de gestantes es elevada. La muerte de adolescentes estuvo alrededor del 12% mientras que la muerte de mujeres mayores de 35 aos se aproxima al 28%. Notemos el efecto de la edad sobre la razn y la tasa de mortalidad materna: mientras que la razn muestra valores altos en los extremos de la vida reproductiva, la tasa de mortalidad materna muestra sus valores ms bajos. Estas diferencias guardan relacin con la paridad, el intervalo intergensico, la estructura por edad de la fecundidad y de las mujeres en edad frtil (grfico 2.1.4). Para el anlisis de las caractersticas de las mujeres del estudio y su relacin con la atencin en los servicios de salud, tomamos como referencia los datos de la ENDES 2000 para las Mujeres en Edad Frtil (MEF). Segn la ENDES 2000, el 11% de las MEF vivan en ciudades de menor tamao y pueblos considerados urbanos, con servicios de salud sin las caractersticas de los existentes en las grandes ciudades. Tambin indica que el 5.1% de las MEF no tenan nivel educativo, cifra que se eleva a 13.2% para las reas rurales. Asimismo, el 28.6% de las MEF tenan algn grado de primaria y en las reas rurales el porcentaje llega al 54.7% El 71% de las mujeres embarazadas tuvieron atencin prenatal a cargo de profesional de salud (mdico u obstetriz).
El 57.9% dio a luz en un establecimiento de salud y en el 54.8% su parto fue atendido por profesional de salud. Al comparar los grupos de mujeres segn lugar de residencia y nivel de instruccin, aspectos que tienen mucho que ver con el acceso a los servicios de salud, tenemos que los porcentajes bajan considerablemente. En las rea urbanas el control prenatal se dio en el 89.5% de las gestantes entrevistadas mientras que en las reas rurales alcanz un 45.2%. En cuanto al parto, en las reas urbanas el 82.5% fue atendido por profesional de salud y en las rurales slo el 21.5%. En las reas urbanas el parto en establecimiento de salud alcanza el 83.4% mientras que en la rural el 23.8%. Respecto al nivel de instruccin, el 78.1% de las mujeres con algn grado de primaria recibieron atencin prenatal por profesional de salud; sin embargo, slo el 38.7% de las mujeres con este nivel de instruccin fueron atendidas en su parto por profesional de salud. Un 46.1% dijeron atenderse en centros de salud. En los pases no desarrollados, las atenciones en las etapas preparto, parto y postparto son: el 65% de las gestantes reciben atencin prenatal; la mitad de los partos son atendidos por profesional de salud y slo la tercera parte de mujeres recibe atencin postparto. En nuestro caso, los datos de la poblacin del estudio coinciden ms con el de las mujeres de reas rurales en cuanto a las mencionadas atenciones en el preparto, parto y postparto.
Uno de los factores gravitantes en la produccin de las muertes ha sido sin lugar a duda el parto domiciliario, situacin en la que se produjo ms del 50% de las muertes maternas directas, principalmente por hemorragia, siendo la causa bsica la retencin de placenta en la mayora de los casos. El parto en domicilio fue atendido por partera tradicional o familiar en porcentajes ms o menos similares y luego por vecinas. La participacin del personal de salud, incluyendo la del tcnico sanitario, en este tipo de parto, fue mnima. En los pases con menor desarrollo, el 60% de los nacimientos se producen en el domicilio. Cabe mencionar que los partos en casa no deberan implicar necesariamente riesgo de muerte. El riesgo radica en que los familiares, la partera o los vecinos no identifican los signos que les indiquen que la mujer debe ser trasladada rpidamente a una institucin de salud habilitada para resolver emergencias obsttricas. El alto porcentaje de muertes en domicilio es un dato revelador. Este hallazgo habla de la necesidad de extender las actividades de salud fuera de los muros de los establecimientos de salud y de desarrollar efectivos programas de informacin y educacin. Repetimos: para que el parto domiciliario no sea sinnimo de muerte, las gestantes, los familiares, las parteras, los promotores y hasta los tcnicos y profesionales de salud, deben saber reconocer oportunamente los signos de alarma o de cuidado. Lgicamente, no se trata de "sembrar" postas o servicios primarios; se requiere de un sistema que
asegure el rpido traslado de la mujer a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva de acuerdo al problema detectado. Tambin entonces, se requiere de una organizacin de los servicios de salud compatible con el sistema de traslado y con las caractersticas geogrficas y sanitarias de los espacios poblacionales. Con relacin al control prenatal, sorprende que entre las mujeres del estudio que tuvieron por lo menos un control prenatal, los casos de muerte sean casi 2.5 veces mayor que entre las que no lo tuvieron, en cuanto a muertes directas, y 4 veces mayor, en las muertes indirectas. De igual modo, observamos que de las que murieron por causas directas y tuvieron control prenatal, el mayor porcentaje muri en su domicilio (65.5%). Estos resultados que ya han sido observados en varios hospitales del MINSA, suscitan las siguientes preguntas: Por qu las mujeres que ya tuvieron un acercamiento al sistema oficial de salud, va el control prenatal, no dan a luz en un establecimiento de salud? Qu hay en las mujeres, los establecimientos, el entorno o en la relacin entre ellos, que se interpone para que el parto institucional no logre mayor cobertura? Cmo explicar que mueran por causas directas ms mujeres que tuvieron 4 ms controles que las que no los tuvieron? Cmo explicar que mueran en su domicilio y por causas directas mujeres que tuvieron CPN? Estas interrogantes slo quedan planteadas. Se necesitan investigaciones dirigidas a lograr sus respuestas. Sin embargo, podemos adelantar que al parecer el control prenatal no cumple el
papel que tradicionalmente se le asigna. La situacin no es simple ya que depende de quin practic el control y cun completo y oportuno fue ste. Por ejemplo, un desprendimiento prematuro de placenta puede desarrollarse en las ltimas semanas al igual que la preeclampsia que puede condicionarlo. La inaccesibilidad geogrfica puede estar jugando un importante papel para que la mujer, habiendo sido controlada en un establecimiento de salud, no acuda a dar a luz en uno de ellos. Es posible que una gestante sin problemas camine algunas horas para una sesin de control prenatal, pero es muy difcil que lo haga cuando ya est con inicio del trabajo de parto o, peor an, si hay sangrado u otro problema. Esto, creemos, es una de las principales explicaciones de la brecha entre el nmero de mujeres con control prenatal y las que dan a luz en un establecimiento de salud. Las caractersticas sociales de las mujeres del estudio, como estado civil, ocupacin, grado de instruccin, hacinamiento, disposicin de servicios de agua potable, sistema de eliminacin de excretas y disposicin de energa elctrica, no hacen sino confirmar que las muertes se producen principalmente en las ms pobres, sin trabajo o con trabajo eventual, con escaso grado de instruccin, que viven en condiciones de hacinamiento, sin provisin de agua potable conectada a red pblica, sin sistema de eliminacin de excretas adecuado y sin energa elctrica. La mayora de mujeres del estudio vivan con sus parejas, y casi en igual porcentaje se contaron las que deseaban y no deseaban el embarazo, lo que podra
tambin explicar el descenso del aborto al cuarto lugar en las causas directas. Abordando la informacin de la autopsia verbal y de la autopsia social, se hace evidente el papel de las tres demoras que condicionan la muerte materna y que fueron estudiadas hace varios aos por Thaddeus y Maine de la Universidad de Columbia. De estas demoras, por lo menos las dos primeras (demora en reconocer que la situacin era de riesgo y decidir llevar a la paciente a un establecimiento de salud y demora en llegar al establecimiento seleccionado) se dieron en muchos de los casos estudiados. Nuevamente, detrs de la primera demora est la postergacin social de la mujer ya que, como dijimos anteriormente, es el marido, la madre, la suegra u otros familiares, en ese orden, quienes, generalmente muy tarde, se dan cuenta de que la situacin es de riesgo y deciden buscar ayuda. La segunda demora tiene ya otras connotaciones. En ella se mezclan la inaccesibilidad geogrfica, la falta de medios de transporte y la falta de recursos econmicos, adems de la escasez o inadecuada ubicacin de los establecimientos de salud con capacidad resolutiva quirrgica, lo que ocasiona una mayor demora al tener que transferir a la paciente hasta dos veces para llegar a un establecimiento en el que se pueda resolver el problema. Respecto a la tercera demora, aquella que se produce desde el momento de arribar al establecimiento hasta la atencin de la paciente, sta, segn la informacin
de las FIEMM, aparentemente no se produjo. Sin embargo, habra que tener en cuenta que las FIEMM fueron elaboradas por el mismo personal del establecimiento de salud que, obviamente, evita mencionar algn retraso al interior del establecimiento. Es importante considerar que en el caso de mujeres que llegaron con vida a un establecimiento de salud (aproximadamente 217), muchas de ellas demoraron mximo 30 minutos en llegar. Al parecer, contrariamente a lo que antes se pensaba, esta demora no fue tan prolongada, lo que podra indicar que el servicio de salud no estaba demasiado lejos. Esto hace suponer que la decisin de acudir al establecimiento tard mucho en producirse o que el establecimiento de salud, al que llegaron, no contaba con la capacidad resolutiva adecuada. Tengamos en cuenta que las mujeres que murieron, vivan, en su gran mayora, en zonas rurales o urbano marginales y que, precisamente, la mayora de establecimientos de salud ubicados en estos lugares carecen de capacidad resolutiva para casos de emergencias obsttricas como las que presentaron estas mujeres. Algunos estudios realizados en regiones no desarrolladas han demostrado que mejorando las condiciones de educacin de las mujeres se puede asegurar mayor xito en la conduccin de su estado grvido-puerperal, an persistiendo condiciones socioeconmicas y geogrficas desfavorables, contribuyendo de este modo a la reduccin de la mortalidad materna, puesto que ellas tendran mayores y mejores elementos para decidir su embarazo, para usar y
demandar servicios obsttricos de calidad y para identificar oportunamente los signos y sntomas de alarma o los riesgos. El estudio de los factores asociados, a travs del anlisis multivariante, se aplic a la muerte materna directa por su magnitud y relevancia. Cada una de las asociaciones presentadas, desde la pgina 71 a la pgina 79, describen que probablemente ya son conocidas para el personal de salud. Pero, al llevar a cabo el anlisis multivariante no lo hicimos con el propsito de mostrar lo que nadie ha visto sino de motivar la reflexin y la toma de decisiones sobre aquello que vemos o sabemos, ya que nuestro trabajo muchas veces se convierte en rutinario o pasa a ser una aplicacin de procedimientos despersonalizada y fuera del contexto cultural. Este anlisis nos muestra correspondencias de determinados factores con la muerte materna directa. Uno de los factores ms recurrentes es la apelacin a prcticas consuetudinarias en el domicilio cuando se inicia el trabajo de parto o en la etapa del postparto. La ingesta de infusiones, ponches o brebajes; la aplicacin de faja encima del ombligo, frotaciones abdominales, etc. para ayudar al parto, y otras como cucharn caliente en la boca para ayudar a la salida de la placenta, se vinculan fuertemente con las demoras de Thaddeus y Maine. Estas prcticas atraviesan un alto porcentaje de muertes maternas, sea que las gestantes hayan tenido o no control prenatal, sea que hayan sido primigestas o multparas, sea que hayan deseado o no el embarazo.
Las prcticas mencionadas, seguramente conocidas por el personal de salud, pueden no ser dainas en s mismas, pero retardan la toma de decisin para acudir a un establecimiento de salud calificado. Sin embargo, el resultado del anlisis multivariante, no debe llevar a nadie a constituirse en extirpador autoritario de estas prcticas tan arraigadas en la cultura, especialmente la andina. Se trata mas bien de replantear el trabajo de educacin e informacin, que acaso debe aplicar polticas ms persuasivas para replegar prcticas culturales adversas.
Queremos concluir repitiendo lo que se dijo en el estudio de 1985: muchas de las muertes pudieron ser evitadas y que esto demanda un verdadero cambio en la organizacin y financiamiento de los establecimientos y actividades de salud. Es urgente que en nuestro pas se establezca una eficiente red para la atencin de salud de las poblaciones con mayores necesidades, puesto que en ellas se produce el mayor nmero de muertes maternas. La capacidad resolutiva de los establecimientos es vital en el tratamiento del problema de la muerte materna ya que las emergencias obsttricas demandan atencin inmediata.
IX. CONCLUSIONES
1. El Per, con una tasa de mortalidad materna de 16.7 por 100,000 mujeres en edad frtil y una razn de 173.2 mujeres muertas por 100,000 nacidos vivos para el ao 2000, segn este estudio, sigue ubicado en el grupo de pases con ms alta mortalidad materna. 2. En el perodo 1990 al 2000, la razn de mortalidad materna habra descendido en un 26.15%. Considerando este indicador, el Per no ha logrado la meta de reduccin establecida en la Cumbre Mundial por la Infancia: Reducir la mortalidad materna al 50% en el decenio 19902000. 3. La probabilidad de una mujer de morir durante el perodo reproductivo en el Per es aproximadamente 14 veces mayor en los departamentos ms deprimidos frente a las que residen en zonas de mayor desarrollo. 4. Las diferencias observadas en el nivel de la mortalidad materna, segn departamentos de residencia, son grandes. Por ejemplo, la probabilidad de morir por causas maternas de una mujer de Huancavelica es 0.0172, en tanto que el de una mujer residente en la Provincia Constitucional del Callao es de 0.0012. 5. El mayor nmero de muertes maternas sigue producindose en depar-
tamentos de la Sierra y Selva o en las zonas altoandinas de algunos departamentos de la Costa. 6. Las Fichas de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna del ao 2000, trabajadas en el presente estudio, constituyen el mayor nmero recolectado desde la elaboracin de su primera versin hasta el ao 2001. 7. Los porcentajes, en cuanto al tipo de muerte materna, siguen siendo los mismos con relacin a estudios locales anteriores; aunque dentro de las muertes maternas directas, el nmero de hemorragias ha aumentado considerablemente. 8. Consideramos que tanto la rotura uterina como las tres primeras causas de hemorragia reportadas (retencin de placenta; atona uterina y retencin de restos placentarios) podran ser prevenibles ya que es posible detectar oportunamente la incompatibilidad plvico-fetal, la retencin de la placenta o de restos placentarios, as como los factores que condicionan la atona uterina. 9. Las enfermedades infecciosas siguen ocupando el primer lugar como causa de muerte materna indirecta. Entre ellas la tuberculosis pulmonar sigue siendo la ms frecuente, apareciendo tambin como factor asociado a causas de muerte materna directa.
10. Las muertes maternas incidentales o accidentales, aunque escasas en nmero, revelaran el rechazo al embarazo por parte de la pareja, llegndose en algunos casos al homicidio o al suicidio. Esto evidenciara la carga de este tipo de violencia contra la mujer sobre el sistema de salud. 11. La edad de la mujer ubicada en el grupo de la adolescencia y en el de 35 aos o ms es un factor relacionado con ms del 41% de las muertes maternas. 12. La gravidez y paridad elevadas son factores contribuyentes importantes en la ocurrencia de las muertes maternas. Son las multigrvidas (4 ms embarazos) y las grandes multparas (4 ms partos) quienes conforman ms de un tercio de los casos de muerte materna. 13. El analfabetismo o el bajo nivel de instruccin, la desocupacin o el trabajo eventual como indicadores socioeconmicos, siguen caracterizando a las mujeres que mueren durante el estado grvido - puerperal en el Per.
antecede al mayor nmero de muertes, ya sea que stas hayan ocurrido en el domicilio, en el trayecto hacia un establecimiento de salud o cuando la mujer se encontraba ya en dicho establecimiento. 16. Para que el parto domiciliario no sea sinnimo de muerte, las gestantes, los familiares, las parteras, los promotores y hasta los tcnicos y profesionales de salud, deben saber reconocer oportunamente los signos de alarma. Se debe contar con un sistema que asegure el rpido traslado de la mujer a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva de acuerdo al problema detectado y una organizacin de los servicios de salud compatible con las caractersticas geogrficas y sanitarias de los espacios poblacionales. 17. El desconocimiento de los signos de complicacin del embarazo, parto y puerperio, hacen que la mujer, los familiares y vecinos no se encuentren en capacidad de percibir la gravedad de la situacin. 18. La decisin de acudir a un establecimiento de salud, decisin que recae en el marido, la suegra o la madre, es un factor decisivo en el inicio de la cadena de eventos que culminan con la muerte. Esto se debe a la subordinacin de la mujer en esta situacin a personas que se consideran ms autorizadas para tomar decisiones. 19. Los prcticas culturales adversas en situaciones de riesgo pueden jugar un papel determinante en las muertes
14. La inaccesibilidad geogrfica puede estar jugando un importante papel para que la gestante, habiendo sido controlada en un establecimiento de salud, no acuda a dar a luz en uno de ellos. 15. El parto atendido por partera tradicional, familiar o vecinos es el que
maternas. El "manteo", los masajes abdominales o la administracin de infusiones retrasan, en muchos casos, la atencin mdica necesaria. Con esto no queremos decir que todas las prcticas culturales locales sean adversas. 20. La falta de informacin en el cuidado de la salud en general y de la salud materna en particular, la inadecuada ubicacin de los centros asistenciales, la deficiente capacidad resolutiva de acuerdo al nivel correspondiente del establecimiento, as como la cadena
de deficiencias en la infraestructura, dotacin de personal, de sangre y de recursos materiales, instrumental y equipos, son factores que pesan fuertemente en la secuencia de eventos que conducen a la muerte materna. 21. El deficiente nivel de desempeo del personal y la "mala reputacin" de algunos establecimientos de salud provocada por algunas experiencias negativas previas, ya sea de la paciente, familiares o vecinas de su comunidad, son importantes factores contribuyentes a la muerte materna.
X. RECOMENDACIONES
1. Crear una base de datos confiable y, especialmente, centralizada para evitar duplicidades y contradicciones entre las instancias que manejan informacin. No es posible disear polticas de salud ni intervenciones acertadas si no se cuenta con informacin confiable. 2. Revisar la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM) en sus tres componentes: clnico, autopsia verbal y autopsia social, para definir la informacin ms conveniente en razn a sus objetivos. 3. Difundir una nica versin de la FIEMM en todo el pas y capacitar al personal de salud y a los estudiantes de pre-grado y post-grado de las disciplinas de salud relacionadas con el tema, para su correcto llenado, asegurando un proceso de aplicacin de la ficha que garantice informacin de la ms alta confiabilidad. 4. Oficializar la notificacin de las muertes maternas incidentales o accidentales a fin de poder tener un registro que sirva para futuros estudios sobre este tipo de muerte materna, que contribuyan a la toma de medidas efectivas para su reduccin. 5. Revisar el flujo de atencin en los establecimientos de salud, princi-
palmente en los servicios de emergencia de los hospitales, y simplificar los trmites administrativos. 6. Establecer la presencia obligatoria en los servicios de emergencia de los hospitales, de por lo menos un personal de salud que hable la lengua local y que conozca la cultura de los pacientes. 7. Organizar la atencin de salud en un sistema regionalizado por niveles de complejidad que asegure establecimientos con capacidad para resolver las emergencias obsttricas (funciones obsttricas esenciales), as como la interconexin entre establecimientos mediante equipos de radio u otros medios. 8. Ampliar el nmero de Comits de Vigilancia de la Muerte Materna con participacin de la comunidad y supervisar su funcionamiento. 9. Organizar o reforzar el funcionamiento de los Comits de Estudio y Prevencin de la Muerte Materna a nivel local, regional y nacional para que, una vez producida una muerte materna, se realice, en el menor tiempo posible, la intervencin y el informe a ser discutido para derivar y aplicar lecciones aprendidas.
10. Ampliar a todo el pas el sistema de registro de datos obsttricos y neonatales en base al Sistema Informtico Perinatal (SIP) y normar la elaboracin y discusin de informes mensuales, as como su utilizacin para la programacin de actividades a nivel local, regional y nacional. 11. Replantear el lenguaje y las metodologas de los programas de Infomacin Educacin y Comunicacin para que los mensajes relacionados con los signos de alarma de la gestacin, el parto, el recin nacido y el puerperio sean mejor interiorizados por la poblacin. Esto implica tambin que, en un contexto de respeto por el conocimiento popular y la diversidad cultural, se desplieguen atinados esfuerzos hacia la eliminacin de aquellas prcticas culturales adversas que retardan la decisin de buscar ayuda en un establecimiento de salud. 12. Organizar y operar un sistema de educacin permanente del personal de salud que asegure en ellos las competencias necesarias para:
l
Resolver oportunamente las emergencias obsttricas. l Brindar atencin corts que incorpore el respeto y la comprensin de las culturas locales ayudando a generar una mayor confianza en los establecimientos de salud. l Detectar, apoyar, registrar y referir a mujeres vctimas de violencia.
l
13. Incorporar en el control prenatal la identificacin de signos y sntomas directos e indirectos de violencia contra la mujer. 14. Considerando el alto nmero de partos domiciliarios, sea por inaccesibilidad geogrfica o prctica consuetudinaria, generar sistemas que apoyen a los familiares, vecinos, parteras y promotores en esta labor y que aseguren el oportuno y rpido traslado de la mujer a un servicio de salud con capacidad resolutiva de acuerdo al problema detectado. 15. Organizar y operar casas de reposo o casas de espera cercanas a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva apropiada para gestantes que viven en lugares de difcil accesibilidad geogrfica.
Proveer atenciones obsttricas eficaces (control prenatal, parto, control postnatal).
XI. BIBLIOGRAFA
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new Approach by WHO and UNICEF . Ginebra. 1996. 24. Pereda, J. Muerte Materna. Ginecologa y Obstetricia. Editor Jos Pacheco. R. Editorial MAD. Corp. S.A. Lima.1999. 25. Peridse, V. Maternal deaths in an indian hospital. A decade of (no) change. Safe Motherhood iniciatives: Critical issues. Blackwell Science Limited. Londres.1999. 26. PNUD, Oficina Per. Informe sobre Desarrollo Humano. 2002. 27. Population Council. Qu sabemos sobre la distribucin de la mortalidad materna en el Per, sus causas y su prevencin?. Primer taller de verano. Enero, 1999. 28. Rosenfiel, A; Maine, D. Maternal mortality. A neglected tragedy: Where is the M in MCH? The Lancet. 1985. 29. Thaddeus S., Maine D. Too far to walk: Maternal mortality in context. Soc. Sci. Med. Vol. 38. 1994. 30. Vallenas Ochoa, G. La mortalidad Materna en el Per. AMIDEP CONAPO. Lima. 1993. 31. Wardlaw T., Maine D. Process indicators for Maternal Mortality Programmes. Safe Motherhood Iniciatives: Critical issues. Blackwell Science Limited. Londres. 1999. 32. Yamin A.E., Maine D.P Maternal . Mortality as a Human Rights Issue: Measuring compliance with international treaty obligations. Human Rights Quarterly. The John Hopkins University Press.1999.
ANEXO INFORME METODOLGICO
El trabajo comprendi lo siguiente:

l
El estudio de los niveles y tendencia de la mortalidad materna en el Per y sus departamentos con datos de las ENDES, para el perodo 1990-2000. El estudio de la estructura por causas de muerte de la mortalidad materna tomando como fuente la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna. El anlisis explicativo de la mortalidad materna directa - ao 2000.
indicadores de mortalidad materna a partir de reportes sobre hermanas que alcanzaron la edad de exposicin al riesgo de muerte asociado al embarazo. Este procedimiento fue definido por Wendy Graham y Willam Brass (1988). El mtodo de las hermanas para estimar la mortalidad materna Basados en distribuciones conocidas de modelos de mortalidad y fecundidad, Wendy Graham y William Brass (1988)1/, definieron un procedimiento, denominado "mtodo de la sobrevivencia de hermanas", para estimar indicadores de mortalidad materna a partir de reportes sobre hermanas que alcanzaron la edad de exposicin al riesgo de muerte asociado al embarazo, sea que ellas estn vivas o que hayan fallecido durante el embarazo, parto o puerperio. Este procedimiento transforma las proporciones de hermanas muertas por causas maternas, obtenidas de una encuesta, en probabilidades convencionales de muerte. 1. Informacin bsica La informacin requerida se recoge en una encuesta, con preguntas respecto a la sobreviviencia de hermanas que han entrado en el periodo reproductivo. La informacin mnima requerida es:
Niveles y Tendencia de la Mortalidad Materna con datos de las ENDES En cuanto al estudio basado en informacin de las ENDES se estableci la relacin de los indicadores demogrficos con la mortalidad materna y el clculo de la probabilidad de morir por causas maternas. Para el clculo de las frecuencias se us la base de datos jerrquica con el paquete estadstico ISSA. El clculo de la probabilidad de muerte por causas maternas se ha elaborado a travs del mtodo indirecto de la sobrevivencia de hermanas basado en distribuciones conocidas de modelos de mortalidad y fecundidad para estimar
1/ Wendy Graham y William Brass. "Field Performance of the Sisterhood Method for Measuring Maternal Mortality". Seminar on the Collection and Processing of Demographic Data in Latin America. Santiago de Chile, 1988.
a) Nmero de hermanas que alguna vez estuvieron expuestas al riesgo de un embarazo y, consecuentemente, al riesgo de morir por una causa materna. b) Nmero de hermanas muertas por una causa materna. c) Edad de la informante.
en cada grupo quinquenal de edad se puede transformar en probabilidades de morir por causa materna a lo largo del periodo reproductivo mediante un factor de ajuste, esto es:
q( w) =
donde:
(u ) B (u )
2. Supuestos del mtodo Los supuestos que se utilizan para transformar las proporciones de hermanas que han muerto por causas maternas en probabilidades de morir son: a) El orden de nacimiento esperado de una persona cualquiera es central. Esto significa que la informante tendr un nmero igual de hermanas mayores y menores. b) La diferencia de edades entre hermanas es uniforme y simtrica con respecto a la informante. c) De acuerdo a los dos supuestos anteriores, todas las hermanas sobrevivientes tienen la misma edad promedio que la informante, esto implica que las hermanas declaradas muertas por causa materna, fallecieron entre la edad que inician la exposicin al riesgo de embarazo y la edad de la declarante. 3. Probabilidad de morir por causa materna Los autores del mtodo demuestran que la proporcin de hermanas que fallecen por causas maternas observadas q(w) representa la probabilidad de morir por causa materna durante el total del perodo reproductivo, para los distintos grupos de edad "u" de la informante.
(u ) representa la proporcin de
hermanas que mueren por causas maternas en el grupo de edad "u".
B(u ) representa los factores de ajuste para

el grupo de edad "u". En consecuencia hay tantos valores de la probabilidad de morir por causa materna durante toda la vida frtil, como grupos de edad "u". Si juntamos la informacin p(u) por grupos quinquenales de edades "i" con la finalidad de dar ms consistencia a los datos, se puede conseguir estimaciones de q(w) para cada valor de p(i) y el consiguiente B(i) de manera que:
q( w) =
(i ) B (i )
La proporcin de hermanas que mueren por causas maternas, tabuladas segn grupos quinquenales de edad sera:
(i) =
M (i ) N (i ) para i = 15 19, 20 24,........,45 49
donde: M(i) representa el nmero de hermanas que mueren por causas maternas en cada grupo quinquenal de edad. N(i) representa el nmero de hermanas declaradas por las entrevistadas en cada grupo quinquenal de edad. Dado que la informacin utilizada es de tipo retrospectivo y las estimaciones se basan en datos de distintas cohortes, las q(w) correspondientes a cada grupo de edad difieren entre s por su ubicacin en el tiempo, las ms recientes correspondera a las de cohortes ms jvenes, esto es el conjunto de probabilidades de morir por causa materna estaran sealando una tendencia en el tiempo. En las siguientes tablas se muestra la aplicacin del mtodo a la informacin consignada por las ENDES 1991-92, 1996 y 2000.
Si el inicio de la exposicin al riesgo de morir por causa materna es a los 15 aos de edad y se consideran grupos quinquenales de edad, se tendrn 7 probabilidades de morir, teniendo en cuenta que riesgo de embarazo est comprendido en el intervalo 15-49 aos (edad frtil).
Tabla N 01
PERU: ESTIMACIN INDIRECTA DE LA MORTALIDAD MATERNA. ENDES II (1991-1992)
MUJERES EDAD ENTREVISTADAS HERMANAS DE 15 Y MS AOS (AJUSTADO) MUERTES MATERNAS FACTOR DE AJUSTE UNIDAD HERMANAS EXPUESTAS AL RIESGO PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA i 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL MEF(i) 3 477 3 072 2 550 2 119 1 923 1 545 1 196 15 882 N(i) 7 644 * 6 754 * 5 606 * 4 785 4 288 3 451 2 388 34 916 M(i) 10 15 24 23 37 34 29 172 B(i) 0,107 0,206 0,343 0,503 0,664 0,802 0,900 A(i) 818 1 391 1 923 2 407 2 847 2 768 2 149 14 303 q(w) 0,0122 0,0108 0,0125 0,0096 0,0130 0,0123 0,0135 0,0120 T(i) 1986,2 1985,1 1983,8 1982,2 1980,2 1977,6 1974,4 1980,5 TIEMPO DE REFERENCIA (AOS)
* Se ajusta multiplicando el promedio de hermanas de 15 y ms aos de edad declaradas por las entrevistadas de 30 a 49 aos de edad.
Tabla N 02
PERU: ESTIMACIN INDIRECTA DE LA MORTALIDAD MATERNA. ENDES III (1996)
MUJERES ENTREVISTADAS HERMANAS DE 15 Y MS AOS (AJUSTADO) MUERTES MATERNAS FACTOR DE AJUSTE UNIDAD HERMANAS EXPUESTAS AL RIESGO PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA q(w) 0,0111 0,0119 0,0134 0,0100 0,0151 0,0164 0,0150 0,0138 TIEMPO DE REFERENCIA (AOS)
EDAD
i 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL
MEF(i) 6 139 5 278 4 577 4 146 3 631 2 979 2 201 28 951
N(i) 15 122 * 13 001 * 11 275 * 10 298 9 065 7 362 5 192 71 315
M(i) 18 32 52 52 91 97 70 412
B(i) 0,107 0,206 0,343 0,503 0,664 0,802 0,900 -
A(i) 1 618 2 678 3 867 5 180 6 019 5 904 4 673 29 939
T(i) 1991,0 1989,9 1988,6 1987,0 1985,0 1982,4 1979,2 1985,2
Tabla N 03
PERU: ESTIMACIN INDIRECTA DE LA MORTALIDAD MATERNA. ENDES 2000
MUJERES ENTREVISTADAS HERMANAS DE 15 Y MS AOS (AJUSTADO) MUERTES MATERNAS FACTOR DE AJUSTE UNIDAD HERMANAS EXPUESTAS AL RIESGO PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA q(w) 0,0137 0,0076 0,0114 0,0100 0,0116 0,0115 0,0103 0,0109 FECHA DE REFERENCIA
EDAD
i 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL
MEF(i) 5 645 4 739 4 245 4 077 3 476 3 132 2 529 27 843
N(i) 13 635 * 11 447 * 10 253 * 10 298 9 065 7 362 5 192 67 252
M(i) 20 18 40 52 70 68 48 316
B(i) 0,107 0,206 0,343 0,503 0,664 0,802 0,900 -
A(i) 1 459 2 358 3 517 5 180 6 019 5 904 4 673 29 110
T(i) 1995,1 1994,0 1992,7 1991,1 1989,1 1986,5 1983,3 1989,1
4. Clculo de la tendencia de la Probabilidad de morir por causa materna Como se observa en las tablas 01, 02 y 03 la estimacin promedio de la probabilidad de morir por causa materna
durante la vida reproductiva, se ubica cerca de 11 aos antes de la fecha de realizacin de la encuesta. Para estimar la tendencia de la probabilidad de morir por causa materna, hasta el ao 2002, se ajusta la tendencia observada mediante una funcin Logstica. (Grfico).
GRFICO N 1 PER: PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSAS MATERNAS DURANTE EL PERIODO DE VIDA FRTIL, 1970-2002
Fuente: ENDES 1991-92, 1996 y 2000
5. Clculo de Indicadores convencionales de la Mortalidad Materna Estimadas las probabilidades de morir por causa materna durante el periodo de vida frtil, se debe calcular indicadores convencionales. Lo primero que se calcula es el nmero de muertes maternas, para ello se utiliza las mujeres que en promedio estaran expuestas al riesgo de morir por causa materna durante toda la vida reproductiva. Conocido el nmero de muertes maternas, se calcula la tasa de mortalidad materna, dividiendo las muertes maternas por las mujeres en edad frtil expresada por cien mil mujeres. Para el clculo de la razn de mortalidad materna, se divide las muertes maternas por el nmero de nacimientos. Nuevamente se expresa este resultado por cien mil nacimientos. La Razn de Mortalidad Materna (RMM). Es el indicador ms utilizado y se
refiere al nmero de muertes maternas por nacimientos vivos. En este caso se relacionan, por cociente, las muertes maternas con el nmero de nacimientos, ambos ocurridos en el mismo ao, multiplicando el resultado por 100,000. Matemticamente se expresa como:
RMM Z = MM Z 100,000 BZ
Donde:
RMM Z representa la razn de mortalidad MM
Z
BZ
materna del ao "z". representa el nmero de muertes maternas ocurridas en el ao "z". representa el nmero de nacimientos ocurridos en el ao "z".
Se usan los nacimientos como una aproximacin del nmero de embarazos, por lo que se considera que este indicador expresa el riesgo obsttrico. Los efectos
de la introduccin de este denominador seran la sobre-estimacin del riego obsttrico, desde que el denominador se ve reducido debido a que no todos los embarazos terminan en un nacido vivo ya que algunos concluyen con un aborto o con nacido muerto y pueden ser responsables de una muerte materna. Las distorsiones que se introducen en este caso estn vinculadas a la estructura y nivel de la fecundidad, as como a la estructura por edad de las mujeres en edad reproductiva. Para realizar comparaciones del nivel de la mortalidad materna con este indicador previamente debera ser estandarizado, de forma que las poblaciones en comparacin tengan el mismo nivel de fecundidad. La Tasa de Mortalidad Materna, Relaciona el nmero de muertes maternas ocurridas en un ao con el nmero promedio de mujeres en edad frtil para ese ao, multiplicado por cien mil.
TMM Z = MM Z 100,000 MEF 30VI Z
distorsiones, sobre todo al realizar comparaciones originadas por la estructura de la edad de las mujeres en edad frtil, as mismo no toma en cuenta los riesgos acumulativos debido al incremento de la paridad, aspecto relacionado al nivel de la fecundidad. Probabilidad de Morir por Causa Materna. Los indicadores del nivel de la mortalidad materna, que se definieron anteriormente, son indicadores de "contemporneos". Un indicador de "generaciones" es la probabilidad de morir por causa materna durante el perodo reproductivo. En este caso se debe precisar el grupo o cohorte inicial de mujeres expuestas al riesgo de morir por estas causas. Para calcular este indicador en una poblacin real se debe definir el grupo de mujeres expuestas al riesgo de muerte materna. En teora estas mujeres seran las que alcanzan la edad de 15 aos. Sin embargo, se debe considerar que la cohorte de mujeres que entran en el periodo reproductivo se va reduciendo en los 35 aos que abarca la vida frtil, no solamente por muertes maternas sino por muertes debidas a otras causas. La migracin tambin influye en los cambios de la cohorte inicial. Estas consideraciones exigen que en la prctica, para cuantificar este indicador con periodicidad anual, se suponga que la poblacin es estacionaria y que las mujeres expuestas al riesgo de muerte materna estn representadas por el promedio de mujeres en edad frtil, con lo cual se supera el problema del tiempo de exposicin y los otros factores que inciden en la reduccin de la cohorte inicial. Esta forma de trabajo es comn en demografa, pues convierte un anlisis longitudinal en transversal, bajo ciertos supuestos.
Donde:
TMM Z representa la tasa de mortalidad materna del ao "z". Z representa las muertes por causa MM materna ocurridas en el ao "z". MEF30VIZ representa el nmero promedio de mujeres en edad frtil en el ao "z".
Esta tasa es un indicador del riesgo de muerte materna entre las mujeres en edades reproductivas. Desde que en el denominador no slo estn las mujeres expuestas al riesgo de embarazo, y en consecuencia al de morir por causa materna, sino muchas otras ms, esta tasa subestima el nivel de la mortalidad por causa materna. A esto se agrega algunas
Bajo estas consideraciones, la probabilidad de morir por causa materna para el ao "z" sera:
CM
qZ =
Donde:
CM
MM Z 100,000 ME 30VI Z
Mortalidad materna por departamentos. Para la distribucin departamental se utiliz la informacin proveniente de la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud y las estimaciones hechas en base a las ENDES. Se estim indicadores para cada uno de los aos del perodo de estudio: 1990 al 2000. A continuacin se presenta las tablas de indicadores por departamento para los aos de 1991 a 1999 (1990 y 2000 se encuentran en la seccin resultados).
qZ
MM Z
ME30VI Z
representa la probabilidad de morir por causa materna en el ao "z". representa las muertes por causa materna, que ocurriran en las mujeres en edad frtil del ao "z". representa el promedio de mujeres expuestas al riesgo de muerte por causa materna en el ao "z".
TABLA N 04
PER: MUERTE MATERNA 2000 INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA SEGN DEPARTAMENTOS. 1991
PROBABILIDAD DEPARTAMENTOS DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) PER AMAZONAS NCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 8.82 19.38 10.71 16.89 3.50 19.62 20.31 1.65 17.29 25.46 23.54 1.82 13.14 7.42 7.59 1.69 14.21 17.92 3.85 12.41 9.67 19.76 8.02 3.21 5.71 9.38 171 503 2 374 7 000 2 486 7 434 3 465 8 765 5 447 7 635 2 632 4 672 4 396 7 989 9 701 7 114 54 378 5 209 558 1 038 1 773 10 241 7 642 4 113 1 870 1 226 2 345 1 512 46 75 42 26 68 178 9 132 67 110 8 105 72 54 92 74 10 4 22 99 151 33 6 7 22 659 399 12 859 30 035 14 773 23 353 19 021 45 361 13 527 36 843 17 524 27 393 15 239 33 727 36 867 26 463 148 750 26 838 2 171 2 711 8 161 45 361 36 687 15 141 5 064 4 396 11 134 5 489 330 74 622 225 655 77 482 244 482 106 770 278 055 174 439 237 497 77 868 144 404 143 787 251 498 310 969 232 916 1 752 775 159 322 17 219 34 938 55 799 326 628 246 750 138 646 61 084 40 552 75 173 MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO MATERNA MUERTES POR CAUSA NACIDOS VIVOS MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 229.3 357.7 249.7 284.3 111.3 357.5 392.4 66.5 358.3 382.3 401.6 52.5 311.3 195.3 204.1 61.8 275.7 460.6 147.5 269.6 218.2 411.6 218.0 118.5 159.2 197.6 MEF) 27.5 61.6 33.2 54.2 10.6 63.7 64.0 5.2 55.6 86.0 76.2 5.6 41.7 23.2 23.2 5.2 46.4 58.1 11.4 39.4 30.3 61.2 23.8 9.8 17.3 29.3 TASA DE MATERNA
EN EDAD MORTALIDAD MORTALIDAD
DE MUERTE MATERNA
TABLA N 05
PROBABILIDAD DEPARTAMENTOS DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) PER AMAZONAS NCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 8.41 18.52 10.08 16.28 3.39 18.73 19.28 1.60 16.69 24.72 22.27 1.77 12.45 7.24 7.21 1.65 13.51 17.48 3.71 11.75 9.29 19.21 7.55 3.08 5.46 8.97 175 803 2 430 7 144 2 518 7 676 3 471 8 921 5 615 7 730 2 629 4 760 4 524 8 113 9 951 7 348 55 901 5 329 572 1 077 1 787 10 445 7 809 4 369 1 950 1 282 2 452 1 478 45 72 41 26 65 172 9 129 65 106 8 101 72 53 92 72 10 4 21 97 150 33 6 7 22 660 960 13 106 29 928 14 873 23 154 18 729 45 958 13 703 36 874 17 489 27 433 15 219 33 784 37 121 26 333 147 658 27 489 2 239 2 708 8 063 45 478 36 787 15 750 5 112 4 466 11 506 5 620 800 76 710 229 242 78 909 250 016 107 254 284 160 179 656 242 617 79 080 148 712 147 299 256 819 318 295 239 253 1 794 074 164 614 18 084 35 698 56 334 333 596 251 846 144 648 63 177 41 895 78 812 MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO MATERNA MUERTES NACIDOS POR CAUSA VIVOS MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 223.6 343.4 240.6 275.7 112.3 347.1 374.3 65.7 349.8 371.7 386.4 52.6 299.0 194.0 201.3 62.3 261.9 446.6 147.7 260.4 213.3 407.8 209.5 117.4 156.7 191.2 MEF) 26.3 58.7 31.4 52.0 10.4 60.6 60.5 5.0 53.2 82.2 71.3 5.4 39.3 22.6 22.2 5.1 43.7 55.3 11.2 37.3 29.1 59.6 22.8 9.5 16.7 27.9 TASA DE MATERNA
DE MUERTE MATERNA
TABLA N 06
PROBABILIDAD DEPARTAMENTOS DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) PER AMAZONAS NCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 8.00 17.71 9.34 15.70 3.29 18.73 18.20 1.56 16.12 24.03 20.85 1.72 11.67 7.07 6.47 1.60 13.23 17.06 4.49 10.57 8.84 18.58 7.14 2.96 5.23 8.60 179 906 2 485 7 280 2 548 7 910 3 471 9 067 5 778 7 814 2 622 4 843 4 647 8 227 10 191 7 574 57 362 5 443 586 1 114 1 798 10 637 7 966 4 621 2 027 1 338 2 557 1 440 44 68 40 26 65 165 9 126 63 101 8 96 72 49 92 72 10 5 19 94 148 33 6 7 22 661 523 13 371 29 671 14 997 22 901 18 361 46 642 13 852 36 959 17 258 26 973 15 166 33 668 37 316 26 137 146 967 28 032 2 294 2 716 7 957 45 673 36 831 16 269 5 146 4 512 11 854 5 751 536 78 805 232 789 80 328 255 501 107 708 290 247 184 839 247 717 80 285 153 026 150 792 262 114 325 578 245 570 1 834 980 169 924 18 954 36 453 56 856 340 530 256 912 150 660 65 263 43 236 82 469 MUJERES MUERTES EXPUESTAS AL RIESGO MATERNA POR CAUSA NACIDOS MUJERES VIVOS FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 217.7 329.1 229.2 266.7 113.5 354.0 353.8 65.0 340.9 365.0 374.4 52.7 285.1 192.9 187.5 62.6 256.8 435.9 184.1 238.8 205.8 401.8 202.8 116.6 155.1 185.6 MEF) 25.0 55.8 29.2 49.8 10.2 60.3 56.8 4.9 50.9 78.5 66.0 5.3 36.6 22.1 20.0 5.0 42.4 52.8 13.7 33.4 27.6 57.6 21.9 9.2 16.2 26.7 TASA DE MATERNA
DE MUERTE MATERNA
TABLA N 07
PROBABILIDAD DEPARTAMENTOS DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) PER AMAZONAS NCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 7.61 16.55 8.78 15.15 3.20 17.88 17.17 1.35 15.59 23.35 19.52 1.68 10.92 6.91 6.16 1.57 12.25 16.72 3.48 10.51 8.60 17.99 6.78 2.85 5.03 8.27 183 797 2 537 7 407 2 575 8 135 3 467 9 202 5 933 7 889 2 612 4 919 4 764 8 331 10 418 7 791 58 758 5 551 598 1 150 1 807 10 816 8 114 4 869 2 103 1 392 2 659 1 399 42 65 39 26 62 158 8 123 61 96 8 91 72 48 92 68 10 4 19 93 146 33 6 7 22 661 187 13 422 29 594 14 819 23 002 18 178 46 323 13 863 36 563 17 194 26 961 15 096 33 480 37 256 26 130 147 161 28 514 2 286 2 714 7 838 45 387 36 670 16 857 5 242 4 551 12 086 5 882 176 80 817 237 091 81 818 261 675 109 337 294 678 189 974 251 400 81 806 156 563 153 573 266 136 333 285 251 042 1 881 089 175 620 19 262 37 240 57 513 346 441 260 783 157 292 67 551 44 738 85 452 MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA MUERTES POR CAUSA MATERNA NACIDOS VIVOS MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 211.6 312.9 219.6 263.2 113.0 341.1 341.1 57.7 336.4 354.8 356.1 53.0 271.8 193.3 183.7 62.5 238.5 437.4 147.4 242.4 204.9 398.1 195.8 114.5 153.8 182.0 MEF) 23.8 52.0 27.4 47.7 9.9 56.7 53.6 4.2 48.9 74.6 61.3 5.2 34.2 21.6 19.1 4.9 38.7 51.9 10.7 33.0 26.8 56.0 21.0 8.9 15.6 25.7 TASA DE MATERNA
TABLA N 08
PROBABIDEPARTAMENTOS DE MORIR MATERNA (POR MIL) PER AMAZONAS NCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 7.22 15.49 8.24 14.63 3.11 17.06 16.30 1.32 14.71 22.32 18.03 1.64 10.09 6.77 6.00 1.50 11.67 16.37 3.37 9.92 8.38 17.45 6.45 2.75 4.85 7.62 187 465 2 583 7 526 2 597 8 351 3 459 9 324 6 082 7 952 2 598 4 991 4 875 8 424 10 631 7 998 60 084 5 654 611 1 186 1 814 10 984 8 251 5 113 2 178 1 442 2 757 1 354 40 62 38 26 59 152 8 117 58 90 8 85 72 48 90 66 10 4 18 92 144 33 6 7 21 660 281 13 462 29 399 14 634 23 090 17 987 45 992 13 931 36 040 17 125 26 785 15 019 33 284 37 312 26 214 147 172 28 903 2 276 2 708 7 715 45 087 36 501 17 451 5 335 4 585 12 274 6 013 361 82 852 241 404 83 314 267 868 110 971 299 116 195 128 255 096 83 336 160 122 156 358 270 169 341 025 256 532 1 927 337 181 368 19 576 38 028 58 172 352 373 264 659 163 992 69 850 46 251 88 464 MUJERES MUERTES NACIDOS POR CAUSA VIVOS AL RIESGO MATERNA MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 205.1 297.1 210.9 259.7 112.6 328.0 330.5 57.4 324.6 338.7 336.0 53.3 255.4 193.0 183.1 61.2 228.3 439.4 147.7 233.3 204.0 394.5 189.1 112.5 152.7 171.1 MEF) 22.5 48.3 25.7 45.6 9.7 53.2 50.8 4.1 45.9 69.6 56.2 5.1 31.5 21.1 18.7 4.7 36.4 51.1 10.5 30.9 26.1 54.4 20.1 8.6 15.1 23.7 TASA DE MATERNA
LIDAD EXPUESTAS
POR CAUSA DE MUERTE MATERNA
TABLA N 09
PROBABIDEPARTAMENTOS MUJERES MUERTES POR CAUSA NACIDOS VIVOS MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 190 672 2 650 7 612 2 640 8 491 3 479 9 480 6 217 8 078 2 628 5 119 4 956 8 559 10 836 8 175 60 832 5 822 629 1 198 1 826 11 152 8 376 5 306 2 242 1 490 2 879 1 306 40 58 36 25 57 146 8 114 56 86 8 80 71 44 89 65 8 4 16 89 140 33 6 6 21 658 111 13 490 29 163 14 379 23 091 17 552 45 574 13 999 35 543 16 925 26 647 15 019 33 103 37 121 26 224 146 664 29 228 2 324 2 697 7 588 44 755 36 338 18 093 5 424 4 607 12 563 6 145 116 86 619 245 282 84 811 273 237 112 231 308 531 200 068 261 281 84 578 167 960 159 869 277 470 350 710 264 696 1 941 587 190 643 20 553 37 589 59 323 361 422 269 944 170 911 72 584 48 816 94 401 198.4 296.5 198.9 250.4 108.3 324.7 320.4 57.1 320.7 330.9 322.7 53.3 241.7 191.3 167.8 60.7 222.4 344.2 148.3 210.9 198.9 385.3 182.4 110.6 130.2 167.2 MEF) 21.3 46.2 23.6 42.4 9.1 50.8 47.3 4.0 43.6 66.2 51.2 5.0 28.8 20.2 16.6 4.6 34.1 38.9 10.6 27.0 24.6 51.9 19.3 8.3 12.3 22.2 TASA DE MATERNA
LIDAD EXPUESTAS DE MORIR AL RIESGO MATERNA (POR MIL) PER AMAZONAS NCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 6.85 15.09 7.62 13.64 2.94 16.38 15.40 1.29 14.11 21.31 16.80 1.61 9.35 6.55 5.38 1.46 11.16 12.72 3.34 8.76 7.98 16.71 6.22 2.68 4.03 7.29 MATERNA
TABLA N 10
PROBABIDEPARTAMENTOS MUJERES MUERTES POR CAUSA NACIDOS VIVOS MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 193 427 2 708 7 680 2 678 8 610 3 491 9 613 6 337 8 185 2 651 5 236 5 025 8 674 11 015 8 334 61 436 5 977 647 1 207 1 833 11 294 8 482 5 487 2 300 1 534 2 993 1 254 38 54 35 24 54 138 8 108 54 81 8 77 69 42 85 62 8 4 14 89 136 33 6 6 21 654 788 13 430 28 736 14 038 23 137 17 086 45 017 14 025 35 067 16 598 26 347 14 917 32 948 36 964 26 259 146 435 29 466 2 354 2 708 7 418 44 131 36 082 18 649 5 523 4 612 12 841 6 277 014 88 010 249 853 86 925 279 703 113 354 312 454 206 185 266 392 86 151 171 186 163 862 282 385 358 887 271 300 1 985 788 195 059 20 818 38 611 59 519 367 331 275 646 175 789 74 565 49 821 97 420 191.5 282.9 187.9 249.3 103.7 316.0 306.6 57.0 308.0 325.3 307.4 53.6 233.7 186.7 159.9 58.0 210.4 339.8 147.7 188.7 201.7 376.9 177.0 108.6 130.1 163.5 MEF) 20.0 43.2 21.6 40.3 8.6 47.6 44.2 3.9 40.5 62.7 47.3 4.9 27.3 19.2 15.5 4.3 31.8 38.4 10.4 23.5 24.2 49.3 18.8 8.0 12.0 21.6 TASA DE MATERNA
TABLA N 11
PROBABILIDAD DEPARTAMENTOS DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) PER AMAZONAS NCASH APURMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUNUCO ICA JUNN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTN TACNA TUMBES UCAYALI 6.14 13.02 6.71 12.53 2.64 14.85 13.65 1.24 12.43 19.45 14.40 1.57 8.42 5.90 4.71 1.32 9.63 12.05 3.29 7.07 7.44 15.15 5.65 2.55 3.80 6.44 196 085 2 765 7 745 2 713 8 725 3 501 9 741 6 454 8 288 2 673 5 349 5 092 8 785 11 189 8 487 62 010 6 129 664 1 216 1 840 11 430 8 583 5 665 2 357 1 577 3 107 1 203 36 52 34 23 52 133 8 103 52 77 8 74 66 40 82 59 8 4 13 85 130 32 6 6 20 650 703 13 360 28 386 13 727 23 040 16 558 44 562 14 104 34 428 16 254 26 007 14 855 32 637 36 759 26 269 145 938 29 672 2 385 2 699 7 242 43 618 35 670 19 261 5 591 4 611 13 070 6 409 017 85 820 255 700 85 870 287 291 113 890 319 506 212 046 266 749 90 707 176 720 170 531 288 787 376 938 291 708 2 029 897 191 742 18 209 37 543 58 105 381 491 285 045 167 332 74 654 46 646 96 090 MUJERES MUERTES EXPUESTAS AL RIESGO MATERNA POR CAUSA NACIDOS VIVOS MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 184.9 269.5 183.2 247.7 99.8 314.0 298.5 56.7 299.2 319.9 296.1 53.9 226.7 179.5 152.3 56.2 198.8 335.4 148.2 179.5 194.9 364.5 166.1 107.3 130.1 153.0 MEF) 18.8 41.9 20.3 39.6 8.0 45.7 41.6 3.8 38.6 57.3 43.6 4.7 25.6 17.5 13.7 4.0 30.8 43.9 10.7 22.4 22.3 45.6 19.1 8.0 12.9 20.8 TASA DE MATERNA
DE MUERTE MATERNA
TABLA N 12
PROBABIDEPARTAMENTOS MUJERES MUERTES NACIDOS POR CAUSA VIVOS MUJERES FRTIL RAZN DE MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) 199 000 2 826 7 820 2 753 8 852 3 515 9 882 6 579 8 402 2 699 5 469 5 166 8 907 11 378 8 652 62 665 6 288 682 1 226 1 849 11 581 8 696 5 851 2 416 1 622 3 224 1 155 35 47 32 23 49 127 8 99 50 73 8 66 66 38 79 56 8 4 13 84 128 32 5 5 20 646 283 13 229 28 000 13 420 22 969 16 047 43 961 14 231 33 805 15 831 25 534 14 788 32 270 36 517 26 266 145 883 29 722 2 407 2 702 7 054 43 003 35 267 19 783 5 668 4 625 13 301 6 541 087 88 215 259 310 87 356 293 042 114 642 325 913 217 304 271 782 92 071 181 208 173 855 294 114 385 246 298 757 2 064 728 197 519 18 998 38 315 58 616 388 761 290 006 175 432 77 140 48 266 100 491 178.7 264.6 167.9 238.5 100.1 305.4 288.9 56.2 292.9 315.8 285.9 54.1 204.5 180.7 144.7 54.2 188.4 332.4 148.0 184.3 195.3 362.9 161.8 88.2 108.1 150.4 MEF) 17.7 39.7 18.1 36.6 7.8 42.7 39.0 3.7 36.4 54.3 40.3 4.6 22.4 17.1 12.7 3.8 28.4 42.1 10.4 22.2 21.6 44.1 18.2 6.5 10.4 19.9 TASA DE MATERNA
Estudio de la Mortalidad Materna segn Estructura por Causas de Muerte Se iniciaron las acciones para la obtencin de las Fichas de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM) del Ministerio de Salud correspondientes al ao 2000, seleccionadas como la fuente de informacin principal para esta seccin del estudio. Para tal efecto se hicieron los trmites administrativos correspondientes, esto tom un tiempo considerable (alrededor de dos meses). Hecha una primera revisin de las Fichas, se pudo apreciar que si bien estas adolecen de una serie de problemas debido a su elaboracin y a la forma de aplicacin, constituyen una importante fuente de datos. Se procedi a la elaboracin de un plan de trabajo para el tratamiento de los datos con la finalidad de contar con una base de datos confiable. El procesamiento de los datos fue dividido en seis etapas: a) Revisin de las FIEMM y prediseo de la base de datos b) Anlisis de la consistencia interna de la Ficha c) Elaboracin de la tabla de codificacin d) Diseo de la base de datos e) Evaluacin y ajustes de la base de datos f) Ingreso de datos
Revisin de las FIEMM y prediseo de la base de datos Una de las primeras observaciones que llam la atencin fue lo relacionado a las causas, bsica, final y asociada de muerte materna, la historia obsttrica, la hospitalizacin y la necropsia. Con la finalidad de determinar la consistencia de datos fundamentales, cada una de las FIEMM ha sido revisada con el Dr. Ren Cervantes, mdico ginecoobstetra de larga experiencia sobre el tema. Los casos dudosos fueron sometidos a juicio de expertos (Dr. Juan Trelles, Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa y Dr. Alfonso Villacorta, Consultor del Proyecto 2000). En estos casos tambin se recurri a la informacin directa de los mdicos de los establecimientos de salud, quienes fueron consultados telefnicamente o a travs de correo electrnico. Del anlisis de las Fichas se concluy que existan cuatro versiones de FIEMM y de una versin tres diferentes modelos, de all que las preguntas se encuentran en diferente orden y con distintas alternativas, adems no todas tienen las mismas preguntas o items. Se identificaron 213 items entre cerrados y abiertos. Anlisis de la consistencia interna El mtodo empleado para realizar este anlisis fue de tipo cualitativo y como resultado de ello se seleccionaron 123 tems que estaban ntimamente relacionados con los objetivos de la investigacin.
Elaboracin de la tabla de codificacin En esta etapa se confeccion una Tabla de Codificacin para los tems de carcter categrico, estableciendo cdigos adecuados y uniformes para variables similares. Se adoptaron determinados criterios y definiciones para la seleccin de los cdigos, entre stos, por ejemplo, se asignaron los siguientes:
l l l
mediante rutas condicionales).
crticas
(rutas
Evaluacin y ajustes de la base de datos Concluidas las cuatro primeras etapas se tom la decisin de trabajar con 123 items consistenciados y criticados. Para asegurar la calidad de los datos se diseo una ficha de volcado de datos debidamente codificada de acuerdo al Diccionario de Variables. Dado el nmero de variables (123), la complejidad de variables correspondientes a la Autopsia Verbal y Social (preguntas abiertas), y la falta de identificacin correlativa de los items de las FIEMM, se construy una Ficha de ayuda tcnica para el llenado de datos, el tiempo que demand el volcado de una FIEMM fue en promedio 50 minutos. Ingreso de datos Con la informacin de 100 FIEMM se prob la corrida de la base de datos, luego se procedi al ingreso de datos de las 514 FIEMM. Lo novedoso de la FIEMM es la informacin de lo que se denomina "autopsia verbal" en los casos de muerte en domicilio, y la "autopsia social" que sigue el esquema de las tres demoras de Thadeus y Maine y registra las respuestas y opiniones de la pareja, familiares o vecinos en relacin a las causas que motivaron las demoras.
Cdigo 15: Otros Cdigo 90: Se ignora Cdigo 99: Faltante (datos no consignados) Cdigo 77: No corresponde (datos que no correspondan a la pregunta) Cdigo 88: No existe (si la pregunta no se encontraba en la FIEMM)
Se realiz anlisis critico y de consistencia Interna a fin de no perder informacin. Como resultado de esta actividad se elaboraron dos instrumentos:
l l
El Listado de Variables El Diccionario de variables (se adjunta)
Diseo de la base de datos Esta actividad se realiz en base a los resultados de las tres primeras etapas usando el paquete estadstico SPSS/w. Se trabaj una muestra piloto de 30 FIEMM para poner a prueba el diseo de la Base de Datos. Se filtr la informacin dependiendo del momento del fallecimiento y del lugar de la fallecida
DICCIONARIO DE VARIABLES
1 2 Conocimiento del caso Quin notific Notificacin Bsqueda Activa MINSA ESSALUD FFAA PNP PRIV Otros DISA Regin de Salud Gerencia FFAA PNP PRIV Otros Ninguno Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Clnica Consultorio Domicilio Morgue-Med.Legal Fiscala-Juez de Paz Otros Gestante Parto Puerperio Aborto Dudoso Directa Indirecta No Materna No Determinada Soltera Casada Coviviente Viuda Divorciada Separado Estable Eventual Sin trabajo Analfabeta Primaria Secundaria Tcnica Superior Aos Meses 1 2 1 2 4 5 6 15 1 2 3 4 5 6 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 15 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 4 5 0 0
Dependencia Notificante
4 7 39 72 94 122 62
Establecimiento que reporta Lugar de fallecimiento Lugar de hospitalizacin AUTOP.VERBAL: Lugar de Parto/Aborto Especif. Dnde acudi para pedir ayuda FUENTE UTILIZ. Instituciones Dnde se hizo la Necropsia
Momento fallecimiento
13
Tipo Muerte Materna
15 20
Estado Civil de la fallecida Estado Civil de la pareja
16 21 17 22
Tipo de ocupacin de la fallecida Tipo de ocupacin de la pareja Grado de instruccin de la fallecida Grado de instruccin de la pareja
28
Intervalo Intergensico : PRIMIGESTA
30
Antecedente personales
33
Momento al primer CPN
36 40 52 73 103 123
ltimo CPN realizado por: Quin atendi el parto Profes. que administr anestesia AUTOP.VERBAL: Persona atendi Antes de atenderse en estab. de salud fue atendida por: Profesional que suministr informacin
38 71
Motivo para la hospitalizacin Condicin al trmino del embarazo
41 44
Tipo de Aborto Tipo de Inicio de Parto
42
Aborto complicado con
43
Evacuacin Uterina
46
Tiempo de Trabajo de Parto
47
Tipo de Parto
Sin antecedentes TBC Hipertensin crnica Anemia Diabetes Ciruga de tero Infertilidad Infeccin Urinaria Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre Nadie Gineco-obstetra Mdico residente Mdico general Interno Alumno Obstetriz Interno de obstetricia Alumno de obstetricia Enfermera Tcnico Anestesilogo Partera Familiar Otros No termin Gestante Parto Cesrea Aborto Otros No Hubo Espontneo Inducido No Infectado Infectado Sptico Hemorragia Infeccin Otros NO Legrado Aspiracin Manual Aspiracin Elctrica Sin trabajo de parto Prolongado: >12hr Precipitado: <3hr. Normal Otros Eutcico Distcico
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 0 1 2 3 4 15 0 1 2 3 4 5 1 2 15 0 1 2 3 1 2 3 4 15 1 2
Tipo o Solucin de Distocia
Frceps Vacuum Cesrea Podlico Versin Otros Electiva Emergencia Anteparto Intraparto General Raqudea Epidural Otros Completo Retencin de restos Plac. retenida >30min Otros Normal Atona Hemorragia por desgarro Endometritis Eclampsia Otros No Culdocentesis Revisin de cavidad ut. Legrado Puerperal Histerectoma Salping. Unilateral Salping. Bilateral Otros Masculino Femenino Menos de 500 500-999 gramos 1000-2499 gramos 2500-3999 gramos 4000 a + gramos Nacido Vivo Obito Anteparto Obito Intraparto Conectada a la red No conectada a la red Fuera del hogar
1 2 3 4 5 15 1 2 1 2 1 2 3 15 1 2 3 15 1 2 3 4 5 15 0 1 2 3 4 5 6 15 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3
49 50 51
Tipo de Cesrea Momento de la Cesrea Tipo de Anestesia
53
Alumbramiento
55
Puerperio
56
Otros procedimientos
64 65 66 67
Sexo del Recin Nacido Peso del Recin Nacido
68
Tipo de Nacimiento
80 81
Servicio de Agua Servicio de Desage
85
Limitaciones para su CPN
Ninguna Creencias Situacin Econmica Transporte Mala atencin Experiencia negativa Tiempo Idioma Otros Nadie Esposo-Conviviente Padres Paciente Partera Familiar
0 1 2 3 4 5 6 7 15 0 1 2 3 12 13 0 1 2 3 4 5 15 0 1 2 3 1 2 3 4 5 15
90 92 109
Quin reconoci gravedad de la enfer. Quin tom decisin de solicitar ayuda Parentesco o relacin del informante
102
Factores que limitaron la atencin durante la emergencia
Ninguno Econmico Trmites complicados Demora en la atencin Mala atencin Idioma Otros No recibi atencin Buena Regular Mala Historia Clnica Certificado Defuncin Acta Defuncin Hist.Clnica- Certif. Defunc Hist. Clnica+Hist. CLAP Otros
106
Cmo fue la atencin en el estab. salud
121
Documentos
FALTANTE SE IGNORA NO EXISTE NO CORRESPONDE S NO
99 90 88 77 1 0
Anlisis Explicativo de la Mortalidad Materna Directa La ocurrencia de la muerte materna no slo se debe a uno o dos indicadores o a la interrelacin que pueda existir entre ellos. Por ello es ms completo y sustancioso procesar y analizar varias variables o indicadores de manera conjunta o simultnea. En tal sentido se hizo uso del anlisis multivariante para estudiar las relaciones de interdependencia que podan existir entre las variables intermedias o factores asociados a la muerte materna directa. Para este anlisis se eligi la mortalidad materna directa por su magnitud e importancia (82.10%). El mtodo usado fue el anlisis factorial de correspondencias mltiples que se usan para determinar las relaciones que existen entre factores categricos cuyo anlisis y resultados es ms poderoso que la clsica prueba del Chi-cuadrado. La limitacin del Chi-cuadrado es que puede enmascarar las relaciones que hay a nivel de las categoras de las variables categricas. En ese sentido el anlisis factorial usado permite establecer todas las relaciones que existan entre los factores usados. Para el anlisis se seleccionaron factores relevantes (sociales y obsttricos) que permitieran entender mejor este tipo de muerte. 0) 1) 2) 3) 4) 5) 6) Los factores considerados fueron: Edad Intervalo intergensico Paridad Gravidez Semana del ltimo CPN Lugar de parto
7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)
Quin atendi el parto Cunto tiempo demor desde que lleg al ES Semana de gestacin a la muerte Cunto tiempo demor para llegar al ES Tipo de tratamiento recibido antes de ir al ES Cunto tard desde inicio de las molestias Qu usaron para ayudar al parto Qu hicieron para retirar la placenta Tenan o no conocimiento que era de riesgo Embarazo deseado Qu tratamiento recibi antes del llegar al ES
Con el anlisis se obtuvo el posicionamiento de todos los niveles de los factores considerados en el plano factorial bidimensional. El grfico producido permite establecer las relaciones que existen entre los distintos niveles, de tal manera que cuanto ms prximos se encuentren los niveles significa que estn bien relacionados o asociados. Este anlisis tambin permite resumir y sintetizar los datos y las variables consideradas, brindando una mejor comprensin de la ocurrencia de las muertes maternas por causas directas. Los clculos estadsticos y grficos correspondientes a este anlisis se han realizado con el sofware MINITAB versin 12.0, previa depuracin y categorizacin. Las asociaciones o relaciones que se obtuvieron permiti conocer las particularidades que de alguna manera
contribuyen, condicionan o predisponen a la ocurrencia de este tipo de muertes. Las asociaciones o relaciones observadas se han presentado en el informe final. Con el propsito de estudiar las asociaciones entre pares de factores a niveles ms desagregados se us el anlisis factorial de correspondencias simples, encontrndose los siguientes resultados: Asociaciones entre factores y la muerte materna directa basadas en el anlisis de correspondencias simples EDAD/PARIDAD Las pacientes de 15 a 19 aos fueron nulparas. Las pacientes de 20 a 24 y las de 25 a 29 aos tuvieron de 1 a 3 partos. Las pacientes de 30 a 34, 35 a 39 y las de 40 a 44 aos han tenido de 4 y ms partos. GRAVIDEZ/INTERVALO INTERGENSICO No existe asociacin alguna entre los niveles de estos dos factores. PARIDAD/QUE USARON PARA AYUDAR EL PARTO En aquellas con paridad de 1 a 3 y de 4 y ms, ayudaron el parto con atencin mdica y atencin emprica, infusin de hierbas, maniobras externas, faja encima del ombligo, lavado uterino. EDAD/QUE USARON PARA AYUDAR EL PARTO En las de 15 a 19 aos ayudaron el parto con faja encima del ombligo y maniobras externas.
Las de 25 a 29 y de 40 a 44 aos tambin fueron atendidas empricamente. Las de 35 a 39 aos recibieron infusin de hierbas. Las de 20 a 24 aos recibieron atencin mdica. LUGAR DE PARTO/CUANTO TARD DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS EN PEDIR ATENCIN Los casos con parto domiciliario no pidieron atencin o demoraron en pedir atencin de 30 minutos a menos de 1 hora y de 1 a 2 horas. Aquellas con parto en un puesto de salud, demoraron en pedir atencin desde el inicio de sus molestias de 1 a 2 horas y las que demoraron ms de 12 horas en pedir atencin llegaron a dar a luz en un hospital PARIDAD/QU HICIERON RETIRAR LA PLACENTA PARA
Las que tenan paridad de 1 a 3 recibieron atencin mdica al momento de retirar la placenta, tambin lo hicieron empricamente, con masajes, maniobras externas. En aquellas con paridad de 4 y ms, retiraron la placenta con extraccin manual, ataron un hilo del cordn umbilical al pie de la gestante y ponieron cucharn caliente en la boca de la gestante. SEMANA DEL LTIMO CPN/ QUIN ATENDI EL PARTO O ABORTO Aquellas que fueron atendidas con parteras o familiares, hicieron su ultimo CPN de 32 a 36 semanas de gestacin.
Las que se atendieron con mdicos, no tuvieron CPN o lo hicieron de 28 a 31 semanas de gestacin y las que tuvieron su ltimo CPN antes de las 28 semanas de gestacin fueron atendidas por un Gineco -obstetra. EDAD/QUIN ATENDI EL PARTO Las de 15 a 19 y de 20 a 24 aos fueron atendidas por un familiar o por vecinos. Las de 25 a 29 y de 30 a 34 aos se atendieron con parteras. PARIDAD/LUGAR DE PARTO Aquellas con paridad de 1 a 3 y de 4 a ms, dieron a luz en su domicilio. QU USARON PARA AYUDAR EL PARTO/QUE HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA En aquellas que ayudaron el parto con maniobra externas, retiraron la placenta jalando el cordn umbilical. En las que ayudaron el parto empricamente con lavados uterinos, infusin de hierbas, faja encima del ombligo, tambin retiraron la placenta empricamente con maniobras externas, extraccin manual y atando el cordn umbilical al pie de la gestante. Asociaciones entre factores y la muertes maternas por hemorragia basadas en el anlisis de correspondencias simples EDAD/PARIDAD Las de 15 a 19 aos fueron nulparas. Las de 20 a 24 y las de 25 a 29 aos tuvieron de 1 a 3 partos.
Las de 30 a 34, 35 a 39 y las de 45 y ms aos han tenido de 4 y ms partos. GRAVIDEZ/INTERVALO INTERGENSICO No existe asociacin PARIDAD/QUE USARON PARA AYUDAR EL PARTO En aquellas con paridad de 1 a 3 y de 4 y ms, ayudaron el parto con atencin emprica, infusin de hierbas, maniobras externas, faja encima del ombligo, lavado uterino, mientras que las nulparas recibieron atencin mdica. EDAD/QUE USARON PARA AYUDAR EL PARTO En las de 15 a 19 aos ayudaron el parto con faja encima del ombligo y maniobras externas. Las de 20 a 24 aos recibieron infusin de hierbas, mates calientes. En las de 30 a 34 aos ayudaron el parto con lavado uterino y las de 35 a 39 aos tambin recibieron tratamiento emprico. LUGAR DE PARTO/CUTO TARDO DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS EN PEDIR ATENCIN Existen casos con parto domiciliario que no pidieron atencin, as como aquellas que demoraron de 30 minutos a menos de 1 hora, de 1 a 2, de 3 a 4, de 7 a 8 y de 11 a 12 horas, para pedir atencin. PARIDAD/QU HICIERON RETIRAR LA PLACENTA PARA
En las que tuvieron paridad de 1 a 3 y de 4 a ms, retiraron la placenta empricamente, con maniobras externas y jalando el cordn umbilical.
SEMANA DEL LTIMO CPN/ QUIN ATENDI EL PARTO Aquellas con parto atendidos por parteras o familiares, hicieron su ultimo CPN antes de las 28 semanas, de 28 a 31, de 32 a 36 y de 37 a ms semanas de gestacin. Las que fueron atendidas por mdicos no haban tenido CPN. EDAD/QUIN ATENDI EL PARTO Las de 15 a 19 y de 20 a 24 aos fueron atendidas por un familiar. Las de 25 a 29 y de 30 a 34 aos se atendieron con parteras, y las de 35 a 39 aos recibieron atencin de vecinos y otras personas.
PARIDAD/LUGAR DE PARTO Aquellas con paridad de 1 a 3 y de 4 y ms dieron a luz en su domicilio o en otros lugares (va pblica, chacra, etc). QU USARON PARA AYUDAR EL PARTO/QU HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA En aquellas que ayudaron el parto con maniobra externas, retiraron la placenta jalando el cordn umbilical. En las que ayudaron parto empricamente con lavados uterinos, faja encima del ombligo, tambin retiraron la placenta con maniobras externas.

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Centro de Investigacin y Desarrollo (CIDE)

Tendencia, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Per 1992-2000

Lima, Octubre 2002

Centro de Investigacin y Desarrollo

Econ. Mirlena Villacorta Olazabal Directora Tcnica del CIDE

Documento Elaborado por: Teresa Watanabe Varas

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Centro de Investigacin y Desarrollo

Lima, Octubre 2002

Farid Matuk Jefe del INEI

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Centro de Investigacin y Desarrollo

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ANEXO Informe Metodolgico ............................................................................. 113

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Para el estudio de la magnitud, tendencia y comportamiento de la

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Entre las principales conclusiones que arroja el presente trabajo tenemos:

fuertemente en la secuencia de eventos que conducen a la muerte materna.

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II. FUNDAMENTACIN DEL PROBLEMA

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ms urgentes, entre ellos, el de la muerte materna. Formulacin del Problema

Cul es el nivel actual de la mortalidad materna en el Per?

Cul es la distribucin de la mortalidad materna en el Per por departamentos?

Cul es la tendencia y el comportamiento de la mortalidad materna en el Per segn niveles y estructura?

Cules son los factores socioeconmicos que se asocian a la mortalidad materna?

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Sistematizacin del Problema

La informacin que se producira en esta investigacin es suficiente para la toma de decisiones?

La informacin del Ministerio de Salud permite estimar niveles de mortalidad materna?

El anlisis multivariante permite realizar tcnicamente este tipo de asociaciones.

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III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

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IV. MARCO TERICO

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Segn las Proyecciones de Poblacin revisadas por el INEI el 2001.

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