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AUDIOMETRIA TONAL, LOGOAUDIOMETRIA E MEDIDAS DE IMITNCIA ACSTICA

ORIENTAES DOS CONSELHOS DE FONOAUDIOLOGIA PARA O LAUDO AUDIOLGICO

ABRIL 2009

AUDIOMETRIA TONAL, LOGOAUDIOMETRIA E MEDIDAS DE IMITNCIA ACSTICA ORIENTAES DOS CONSELHOS DE FONOAUDIOLOGIA PARA O LAUDO AUDIOLGICO Elaborao: Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia

SUMRIO
1 Introduo................................................................................ 3 2 Aspectos legais: Lei 6965/1981 e Cdigo de tica ................. 5 3 Audiogramas e Simbologia ...................................................... 6 4 Laudo Audiolgico ................................................................... 9 Referncias Bibliogrficas ........................................................... 19

LAUDO AUDIOLGICO GUIA DE ORIENTAO DO FONOAUDILOGO

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1 INTRODUO
Prezado Fonoaudilogo, Frequentemente profissionais de todas as regies consultam os Conselhos de Fonoaudiologia em busca de esclarecimentos sobre a emisso de laudo ao realizar testes auditivos. Esse mesmo questionamento recorrente nas aes de fiscalizao dos Conselhos Regionais em servios de Audiologia. Com o objetivo de sistematizar a orientao dos Conselhos a este questionamento, as Comisses de Audiologia dos Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia elaboraram este material. Aqui voc encontra orientaes quanto a aspectos legais para emisso de laudos, registro de resultados no audiograma e formulao de parecer fonoaudiolgico ao realizar a audiometria tonal, a logoaudiometria e as medidas da imitncia acstica. Boa Leitura! Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia

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2 Aspectos legais: Lei n 6965/1981 e Cdigo de tica


O art. 4 da Lei n 6965/1981 define entre as competncias do Fonoaudilogo: b) participar de equipes de diagnstico, realizando a avaliao da comunicao oral e escrita, voz e audio; c) realizar terapia fonoaudiolgica dos problemas de comunicao oral e escrita, voz e audio; m) dar parecer fonoaudiolgico, na rea da comunicao oral e escrita, voz e audio; Do Cdigo de tica, ressaltamos os seguintes artigos relacionados emisso de parecer/laudo fonoaudiolgico: Art. 5 Constituem direitos gerais dos inscritos, nos limites de sua competncia e atribuies: III avaliao, solicitao, elaborao e realizao de exame, diagnstico, tratamento e pesquisa, emisso de parecer, laudo e/ou relatrio, docncia, responsabilidade tcnica, assessoramento, consultoria, coordenao, administrao, orientao, realizao de percia e demais procedimentos necessrios ao exerccio pleno da atividade. Art. 6 So deveres gerais dos inscritos: VII utilizar seu nome e nmero de registro no Conselho Regional no qual estiver inscrito, em qualquer procedimento fonoaudiolgico, acompanhado de rubrica ou assinatura; Art. 7 Consiste em infrao tica: VI assinar qualquer procedimento fonoaudiolgico realizado por terceiros, ou solicitar que outros profissionais assinem seus procedimentos.

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2 Aspectos legais: Lei n 6965/1981 e Cdigo de tica


Art. 9 O Fonoaudilogo deve: V elaborar, fornecer relatrio, resultado de exame, parecer e laudo fonoaudiolgico, quando solicitado; O dicionrio Aurlio traz as seguintes definies para os termos laudo e parecer: Laudo: Parecer do louvado ou rbitro; louvao; louvamento; Pea escrita, fundamentada, na qual os peritos expem as observaes e estudos que fizeram e registraram as concluses da percia; Parecer: Opinio fundamentada sobre determinado assunto, emitida por especialista. Esclarecendo o significado de percia, encontramos: Percia: Qualidade de perito; Vistoria especializada. Perito: O que sabedor ou especialista em determinado assunto. Considerando as definies acima, a concluso fonoaudiolgica para os resultados da avaliao auditiva pode ser chamada de laudo ou parecer audiolgico. Considerando ainda, a Lei n 6965/1981 e o Cdigo de tica, o Fonoaudilogo deve sempre emitir laudo fonoaudiolgico ao avaliar a audio.

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3 Audiogramas e Simbologia
Os limiares audiomtricos obtidos devem ser dispostos e representados graficamente no audiograma, usando sistema de smbolos padronizados. O audiograma e o sistema de smbolos recomendados pela ASHA (1990) encontram-se na figura 1 e no quadro 1 a seguir.
Figura 1: Audiograma recomendado pela ASHA, 32 (1990)

Frequncia em Hertz (Hz)

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Nvel de audio em decibis (dB)

3 Audiogramas e Simbologia

Quadro 1: Smbolos audiomtricos recomendado pela ASHA (1990)

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4 Laudo Audiolgico
A) Audiometria Tonal: O laudo da audiometria tonal deve levar em considerao trs aspectos: tipo da perda auditiva, grau da perda auditiva e configurao audiomtrica.

A1. Quanto ao tipo de perda auditiva: A classificao do tipo de perda auditiva leva em considerao a comparao dos limiares entre a via area e a via ssea de cada orelha e, portanto, imprescindvel realizar a pesquisa dos limiares tonais por via area e ssea. Sem a comparao desses dois limiares torna-se impossvel a determinao do tipo de perda auditiva. Segue no quadro 2 a classificao do tipo de perda auditiva, de acordo com Silman e Silverman (1997).
Quadro 2: Classificao da perda auditiva de acordo com o tipo (Silman e Silverman, 1997)

Tipo de perda Perda auditiva condutiva Perda auditiva neuro-sensorial (ou sensrio-neural) Perda auditiva mista

Caractersticas Limiares de via ssea menores ou iguais a 15 dBNA e limiares de via area maiores do que 25 dBNA, com gap areo-sseo maior ou igual a 15 dB. Limiares de via ssea maiores do que 15 dBNA e limiares de via area maiores do que 25 dBNA, com gap areo-sseo de at 10 dB. Limiares de via ssea maiores do que 15 dBNA e limiares de via area maiores do que 25 dBNA, com gap areo-sseo maior ou igual a 15 dB.

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A2. Quanto ao grau da perda auditiva: Para a classificao das perdas auditivas quanto ao grau, no Brasil ainda existe certa divergncia sobre qual seria a mais adequada, devido existncia de diversas classificaes; entretanto, a maioria considera a mdia de tons puros dos limiares de via area entre 500, 1.000 e 2.000 Hz. A mais conhecida a classificao de Lloyd e Kaplan (1978), descrita no quadro 3.
Quadro 3: Classificao da perda auditiva de acordo com o grau (Lloyd e Kaplan, 1978)

Mdia Tonal 25 dBNA 26 - 40 dBNA 41 - 55 dBNA 56 - 70 dBNA 71 - 90 dBNA 91 dBNA

Denominao Audio normal Perda auditiva de grau leve Perda auditiva de grau moderado Perda auditiva de grau moderadamente severo Perda auditiva de grau severo Perda auditiva de grau profundo

importante lembrar que h que se considerar a idade do paciente avaliado. Por isso, para analisar os resultados de crianas abaixo dos 7 anos, recomendada a classificao de Northern e Downs (1984), descrita no quadro 4.

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Quadro 4: Classificao da perda auditiva de acordo com o grau (Northern e Downs, 1984)

Mdia Tonal 15 dBNA 16 - 25 dBNA 26 - 40 dBNA 41 - 65 dBNA 66 - 95 dBNA 96 dBNA

Denominao Audio normal Perda auditiva discreta ou mnima Perda auditiva de grau leve Perda auditiva de grau moderado Perda auditiva de grau severo Perda auditiva de grau profundo

Outra classificao utilizada a recomendao da Biap (Bureau Internacional dAudio Phonologie) instituio formada por diversas associaes dos pases europeus que tem como objetivo principal nortear a atividade dos profissionais dessas regies. A recomendao 2/1 de 1997, descrita no quadro 5, tambm est disponvel em www.biap.org. O diferencial dessa classificao est na mdia tonal, obtida a partir dos limiares de via area para tons puros entre 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz.

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Quadro 5: Classificao da perda auditiva de acordo com o grau (Biap, 1997)

Mdia Tonal 20 dBNA 21 - 40 dBNA 41 - 55 dBNA 56 - 70 dBNA 71 - 80 dBNA 81 - 90 dBNA 91 - 100 dBNA 101 - 110 dBNA 111 - 119 dBNA > 120 dBNA

Denominao Audio normal Perda auditiva leve Perda auditiva moderada de grau I Perda auditiva moderada de grau II Perda auditiva severa de grau I Perda auditiva severa de grau II Perda auditiva muito severa de grau I Perda auditiva muito severa de grau II Perda auditiva muito severa de grau III Perda auditiva total/cofose

A3. Configurao audiomtrica: A classificao da configurao audiomtrica leva em considerao o desenho dos limiares de via area para cada orelha. A classificao de Silman e Silverman (1997) adaptada de Carhart (1945) e Lloyd e Kaplan (1978) descrita no quadro 6, considera as mudanas entre as oitavas de frequncia a partir de 1.000 Hz.

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Quadro 6: Classificao da perda auditiva de acordo com a configurao audiomtrica (Silman e Silverman, 1997 adaptada de Carhart, 1945 e Lloyd e Kaplan 1978)

Tipo de Configurao Configurao ascendente Configurao horizontal Configurao descendente leve Configurao descendente acentuada Configurao descente em rampa Configurao em U Configurao em U invertido Configurao em entalhe

Caractersticas Melhora igual ou maior do que 5 dB por oitava em direo s frequncias altas. Limiares alternando melhora ou piora de 5 dB por oitava em todas as frequncias. Piora entre 5 a 10 dB por oitava em direo s frequncias altas. Piora entre 15 a 20 dB por oitava em direo s frequncias altas. Curva horizontal ou descendente leve com piora 25 dB por oitava em direo s frequncias altas. Limiares das frequncias extremas melhores do que as frequncias mdias com diferena 20 dB. Limiares das frequncias extremas piores do que as frequncias mdias com diferena 20 dB. Curva horizontal com descendncia acentuada em uma frequncia isolada, com recuperao na frequncia imediatamente subsequente.

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Outras descries associadas curva audiomtrica: Bilateral: significa que ambas as orelhas esto alteradas. Unilateral: significa que apenas uma das orelhas est alterada. Simtrica: so consideradas curvas simtricas aquelas que possuem mesmo grau e mesma configurao audiomtrica. Assimtrica: so consideradas curvas assimtricas aquelas que possuem grau e/ou configurao diferentes. Consideraes sobre audiometrias ocupacionais: Os laudos de audiometrias ocupacionais so muito peculiares e motivo de discusses. Entretanto, deve-se lembrar que a audiometria ocupacional no deve ser realizada de maneira diversa da audiometria clnica; sendo assim, o laudo deve seguir o mesmo padro. Orientamos que os laudos das audiometrias, tanto de referncia quanto sequenciais, contenham descries do tipo: grau e configurao audiomtrica, sempre com base na literatura cientfica e, principalmente, sem utilizar classificao de frequncia isolada em termos de grau, uma vez que no h referncia literria para tal. Ressaltamos, ainda, que os laudos dos exames ocupacionais devem conter todas as determinaes da Portaria n 19 do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) ou da legislao vigente. recomendado que o registro da audiometria seja sempre realizado no audiograma. No entanto, em virtude da alimentao de sistemas de informao, muitas vezes solicitado que o Fonoaudilogo apresente os resultados na forma de tabelas, visando a facilitar o trabalho de digitadores. No h impedimento para esta forma de registro, mas orientamos que para o cliente os resultados sejam fornecidos no audiograma.

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B) Logoaudiometria: No menos importante, mas pouqussimo utilizado, o laudo da logoaudiometria. Os resultados do ndice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) podem ser classificados de acordo com Jerger, Speaks e Trammell (1968), conforme descrito no quadro 7:
Quadro 7: Classificao do IPRF (Jerger, Speaks e Trammell, 1968)

Resultado do IPRF 100% a 92% 88% a 80% 76% a 60% 56% a 52% abaixo de 50%

Dificuldade de compreenso da fala Nenhuma dificuldade para compreender a fala. Ligeira/discreta dificuldade para compreender a fala. Moderada dificuldade para compreender a fala. Acentuada dificuldade para acompanhar uma conversa. Provavelmente incapaz de acompanhar uma conversa.

C) Medidas de Imitncia Acstica C1. Timpanometria: Para o laudo das timpanometrias, sugere-se a classificao de Jerger (1970), conforme quadro 8.

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Quadro 8: Classificao do timpanograma (Jerger, 1970)

Tipo de curva Tipo A Tipo Ad Tipo Ar Tipo B Tipo C

Caractersticas Mobilidade normal do sistema tmpano-ossicular. Hiper-mobilidade do sistema tmpano-ossicular. Baixa-mobilidade do sistema tmpano-ossicular. Ausncia de mobilidade do sistema tmpano-ossicular. Presso de ar da orelha mdia desviada para presso negativa.

C2. Reflexo Estapediano Contralateral Para o laudo dos reflexos estapedianos contralaterais, sugere-se a classificao baseada em Gelfand (1984) e Jerger e Jerger (1989), conforme quadro 9.
Quadro 9: Classificao do reflexo estapediano contralateral (Gelfand, 1984 e Jerger e Jerger, 1989)

Presente em nveis normais Presente Presente e diminudo Presente e aumentado Ausente

Reflexo desencadeado entre 70 e 100 dB acima do limiar de via area. Diferena menor ou igual a 65 dB entre o limiar de via area e o reflexo estapediano contralateral. Diferena maior do que 100 dB entre o limiar de via area e o reflexo estapediano contralateral.

Reflexo no desencadeado at a sada mxima do equipamento.

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importante esclarecer que as classificaes aqui descritas so sugestes dos Conselhos Regionais e Federal de Fonoaudiologia. O importante que, no momento de se classificar a perda auditiva, levese em conta: o resultado da avaliao auditiva completa (audiometria tonal liminar, logoaudiometria e medida de imitncia acstica); no classificar frequncia isolada em termos de grau e, principalmente, classificar as perdas baseando-se em publicaes cientficas, SEMPRE. Alm disso, tambm importante considerar a necessidade de exames complementares, tais como: EOA, BERA/PEATE, dentre outros, para a concluso do diagnstico audiolgico. Como descrever o laudo A seguir, alguns modelos de laudo audiolgico. Para Audiometria Tonal: a) Curvas com mesmo grau, tipo e configurao: Curva audiomtrica simtrica, do tipo XXX (Silman e Silverman, 1997)1, de grau XXX (Lloyd e Kaplan, 1978) e configurao XXX bilateralmente (Carhart, 1945). b) Curvas com grau e/ou tipo e/ou configurao diferentes: Curva audiomtrica assimtrica, do tipo XXX direita e XXX esquerda, de grau XXX direita e XXX esquerda e configurao XXX direita e XXX esquerda.

1. importante sempre citar os autores nos quais voc se baseou para descrever o laudo lembre-se de que, por exemplo, o grau da perda auditiva mudar de acordo com a referncia cientfica que voc escolher.

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Para Logoaudiometria: a) Com mesmo desempenho no IPRF em ambas as orelhas: XXX dificuldade para compreender a fala em ambas as orelhas. b) Com desempenho no IPRF diferente entre as orelhas: XXX dificuldade para compreender a fala direita e XXX esquerda. Para as Medidas de Imitncia Acstica: a) Com mesmo timpanograma e reflexos estapedianos contralaterais em ambas as orelhas: Mobilidade XXX de ambas as orelhas mdias (timpanometria tipo XXX bilateralmente), com reflexos estapedianos contralaterais XXX em ambas as orelhas. b) Com timpanograma e/ou reflexos estapedianos contralaterais diferentes entre as orelhas: Mobilidade XXX direita e XXX esquerda (timpanometria tipo XXX direita e tipo XXX esquerda), com reflexos estapedianos contralaterais XXX direita e XXX esquerda.

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Referncias Bibliogrficas
JERGER, S.; JERGER, J. Alteraes auditivas: uma manual para avaliao clnica. Atheneu: So Paulo; 1989. p. 102. GELFAND, S. A. The contralateral acoustic reflex threshold. In: SILMAN, S. The acoustic reflex: basic principles and clinical aplications. Academic Press: Orlando, Florida; 1984. p. 137-86. LLOYD, L. L.; KAPLAN, H. Audiometric interpretation: a manual o basic audiometry. University Park Press: Baltimore; 1978. p. 16-7, 94. LLOYD, L. L.; GLADSTONE, V.; KAPLAN, H. Audiometric interpretation: a manual o basic audiometry. 2. ed. Allyn and Bacon: Needhan Heights, Massachusetts; 1993. p. 13, 160. NORTHEN, J. L.; DOWS, M.P. Hearing in Children. 3.ed. Williams & Wilkins: Baltimore; 1984. p. 89. JERGER, J; SPEACKS, C.; TRAMMELL, J. A new approach to speech audiometry. J Speech Hear Disord, 33: 318, 1968. CARHART, R. Classiying audiograms: an improved method for classifying audiograms. Laryngoscope, 55: 640-62, 1945. BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho Portaria N 19, de 9 de abril de 1998. JERGER, J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol, Oct;92(4):311-24, 1970. American Speech-Language Association (1990). Guidelines for audiometric symbols. ASHA; 32 (Suppl 2): 25-30. SILMAN, S.; SILVERMAN, C. A. Basic audiologic testing. In: SILMAN, S.; SILVERMAN, C. A. Auditory diagnosis: principles and applications. San Diego: Singular Publishing Group; 1997. P.: 44-52 http://www.biap.org/biapespagnol/esprecom021.htm Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (2005). Laudo Audiolgico Parte 1.

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