Rev Psiquiatr Urug 2004;68(1):78-89

Salud mental de la mujer. Sntomas y trastornos premenstruales. Clnica y tratamiento*

Educacin mdica continua

Autor
Stella Bocchino
Prof. Agda. de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina. Jefe del Ser vicio de la Clnica Psiquitrica en el Hospital de Clnicas.

Resumen
Este trabajo, que pretende ser una continuacin del ya publicado dentro del captulo de la Salud Mental de la Mujer, aborda los avances en el conocimiento de la sintomatologa premenstrual, definiendo los sntomas premenstruales, el sndrome premenstrual y el trastorno disfrico premenstrual. En l se resumen los aspectos clnico semiolgicos, los criterios diagnsticos, las hiptesis etiopatognicas biolgicas, psicolgicas y sociales, y los hallazgos de la paraclnica. Finalmente, se describen los abordajes teraputicos propuestos para estos trastornos.

Summary
This work intends to be a continuation of the other already published in the chapter of Womans Mental Health, and describes the advances in the knowledge of premenstrual symptomatology, defining the Premenstrual Symptoms, the Premenstrual Syndrome, and the Dysphoric Premenstrual Disorder. It summarizes the clinical and semiological aspects, diagnosis criteria, biological, psychological and social etiopathogenic hypothesis, and paraclinic findings. Finally, it describes the therapeutical approach proposed for this disorder.

Gral. Andrs Gmez 1668. bocchino@adinet.com.uy Fax Clnica Psiquitrica: 487-5843.

Palabras clave
Sndrome premenstrual Trastorno disfrico premenstrual Diagnstico Tratamiento

Key words
Premenstrual syndrome Dysphoric premenstrual disorder Diagnosis Treatment

Introduccin
En setiembre de 2002 comenz a funcionar en el Hospital Universitario la Policlnica de la Mujer, referida especialmente a las patologas que tienen que ver con la especificidad del gnero. Si bien el nmero de pacientes que se asisten regularmente es an muy pequeo, nos basta para evidenciar la frecuencia de los trastornos premenstruales: de 11 pacientes que constituyen el total, 7 padecen sndromes premenstruales. El estudio de las diferencias de gnero en la salud y en la enfermedad mental, recin comenz a cobrar importancia en la ltima dcada. Dentro de las diferencias, se remarca la mayor prevalencia en los trastornos depre-

* Trabajo presentado en las XIII Jornadas Cientficas en Psiquiatra. Montevideo. Octubre 2003. Adaptado para su publicacin.

sivos en la mujer, as como una evolucin en ella ms benigna de la esquizofrenia. Uno de los temas prevalentes, especficos de la mujer, comprende la patologa premenstrual, que viene siendo cada vez ms estudiada, por el padecimiento que implica y por la interferencia con el desempeo normal. Los sntomas premenstruales tienen una severidad muy variable en las distintas mujeres. Por otro lado, tambin observamos sus cambios a lo largo de la historia. Es notoria la influencia que los factores socioculturales imponen en la vivencia de las menstruaciones por parte de la mujer y su entorno. Los trastornos anmicos relacionados con la menstruacin fueron los primeros trastornos psquicos que se vincularon con lo biolgico.

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Hipcrates describi cambios ligados con el ciclo menstrual. Las mismas relaciones ya se mencionan en la Biblia y en el Talmud1. Investigaciones realizadas en diferentes culturas muestran variaciones en la forma como es percibida la menstruacin2, 3. Estudios transculturales han probado que estos sntomas son universales y que las diferencias se limitan al tipo de sntoma dominante y a su intensidad4. En la antigedad, la menstruacin se perciba como la peste o la maldicin. En algunas culturas las mujeres deben permanecer recluidas y no comparten actividades con los hombres durante el perodo menstrual. En el Corn se establece la prohibicin de mantener relaciones sexuales durante la menstruacin. Segn los cdigos y valores imperantes, la menstruacin puede ser valorada de manera ambivalente: en algunas culturas aparece asociada a contaminacin por un lado, y a limpieza por otro. En otras, donde se sobrevalora la procreacin de una prole numerosa, la menstruacin, si bien por un lado tiene la desvalorizacin de descartar un embarazo, tambin se asocia a la posibilidad de embarazarse, como signo de salud y fertilidad5. Autores como Chrisler y Caplan2 insisten en el peso de los factores histricos, culturales, polticos y econmicos en la evolucin de los sndromes y trastornos premenstruales, as como en su diagnstico por el clnico y en la repercusin en la mujer que los padece. Modernamente, las apreciaciones han ido cambiando, pero, an hoy, muchas mujeres expresan estar enfermas cuando se hallan menstruando. Es indiscutible que la mujer sufre cambios somticos y psicolgicos a lo largo de su ciclo menstrual. En tal sentido, este trabajo, que aspira a ser una continuacin del ya publicado dentro del captulo de la Salud Mental de la Mujer6, pretende abordar el estudio de la sintomatologa premenstrual, sus diferentes formas clnicas, sus aspectos psicopatolgicos y sus estrategias teraputicas, recurriendo a la revisin bibliogrfica y aportando algunos conceptos extrados de la experiencia y el aprendizaje que nos brindan nuestras pacientes de la Policlnica de la Mujer del Hospital de Clnicas.

Aspectos generales de las afecciones premenstruales

En los manuales diagnsticos recin se mencionan las patologas premenstruales a partir del DSM III R, ao 19877, bajo el denominado trastorno disfrico del final de la fase lutenica. En el DSM IV TR, ao 2002, se lo denomina trastorno disfrico premenstrual8. Segn Parry y Rausch1 la inclusin de las afecciones premenstruales en un manual de trastornos mentales fue objeto de gran controversia, por las implicancias de rotular como enfermas mentales a las mujeres que las padecan. Por tal razn, en el DSM III R se decidi incluirlas meramente en el Apndice de Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores, y all continan hoy, en el DSM IV TR. Los DSM slo describen el trastorno disfrico premenstrual, no incluyendo las otras afecciones que cubren el espectro de la patologa premenstrual. Esto es comprensible, pues, si bien en el sndrome premenstrual aparecen trastornos del estado de nimo, la sintomatologa mayor est dada por sntomas y signos fsicos. En la 9 y 10 Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE)9, estas afecciones se mencionan como sndrome de tensin premenstrual. Aparece en el Anexo Otros procesos del CIE 10 frecuentemente asociados con alteraciones mentales y del comportamiento, en el Captulo XIV: Enfermedades del aparato genitourinario (N00-N99), dolor y otras afecciones con los rganos genitales femeninos y con el ciclo menstrual, sin especificar criterios. En el perodo premenstrual la mujer es ms vulnerable a presentar trastornos. Algunas mujeres experimentan sntomas de ansiedad o depresin recurrentes slo durante el perodo premenstrual, o, si tienen un trastorno depresivo crnico, este se exacerba durante esos das. Pueden afectar un largo perodo de la vida de la mujer: los sntomas comprenden un promedio de 8 das por mes, lo que implica 96 das por ao. Por otra parte, el padecimiento dura 25 30 aos (desde los 25 a los 50-55 aos).

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96 das x 30 aos = 2.880 das. 2.880 das: 365 das = 7.89 aos

Si la mujer no se embaraza, esta entidad puede llegar a depararle 8 aos de sufrimiento y afectacin de su normal desempeo. En general, se usa la expresin sndromes premenstruales para referirse al sndrome premenstrual y al trastorno disfrico premenstrual, pero lo correcto es dividirlos en: sntomas premenstruales, sndrome premenstrual (SPM) y trastorno disfrico premenstrual (TDPM).

el premenstruo y que remiten al iniciarse las menstruaciones, tpicamente en el segundo da de iniciadas las mismas, y que incluyen tensin mamaria, edemas, distensin abdominal, cefaleas y cambios del humor o sensacin de tensin emocional. A diferencia de lo que acontece en el TDPM, la sintomatologa no afecta mayormente el normal desempeo de la mujer, y los cambios del humor, si bien son ostensibles, no configuran un trastorno tan severo como para obligar a un tratamiento farmacolgico regular10.

Aspectos etiolgicos

Sntomas premenstruales

El SPM fue identificado por Robert Frank en 19311, 4, 10, 12. Este mdico asignaba su etiologa a un exceso de estrgenos circulantes, por lo Los presentan aproximadamente el 75que lleg a irradiar los ovarios de las pacien80% de las mujeres en edad genital activa. tes con sintomatologa ms grave. (Podemos Incluyen sobre todo sntomas somticos, pensar que estas pacientes casi seguramente como tensin mamaria, distensin abdomipadecan un TDPM, pero esto no se aclara en nal, retencin hdrica generalizada discreta. la literatura). Pueden aparecer leves variaciones del estado Complementando el exceso de estrgenos, de nimo4, 6, 10. se pens en una insuficiencia de progesterona, Los sntomas premenstruales no se agruo en la existencia de un disbalance entre los pan como entidad patolgica. No afectan el niveles de estas dos hormonas. Sin embargo, desempeo habitual. las dosificaciones hormonales de las pacientes mostraban valores normales, o con variaciones aleatorias, por lo que estas teoras no pudieron sustentarse. Tratamiento de los sntomas premenstruales Actualmente, se acepta que la etiologa del SPM no es totalmente conocida, pero existe Slo se aconseja tratamiento higinico dieconsenso en el interjuego de factores psicosottico (dieta pobre en sal en la fase ltea) y la ciales y biolgicos, entre los que se estudian realizacin de ejercicios moderados4, 6, 10. las variaciones hormonales y los cambios en En la evaluacin de pacientes jvenes se los neurotransmisores1, 4, 10, 12, 13. debe tener en cuenta la posibilidad de que Buchpiguel y col.14 han comparado el flujo existan sntomas premenstruales complicando sanguneo cerebral mediante la realizacin de el cuadro que motiva la consulta. Por ello, dos SPECT de crneo, uno en la fase ltea y es prudente retrasar el inicio de un trataotro en la fase folicular de 7 pacientes portadomiento con antidepresivos si se sospecha la ras de SPM, que compararon con 7 controles influencia de sntomas premenstruales en su sanas. Previamente se les aplic la escala de sintomatologa. Hamilton para depresin. Pudieron observar que existan diferencias entre ambos flujos cerebrales, con disminucin del flujo en los lbulos temporales de las pacientes portadoras de SPM, que los autores correlacionaron Sndrome premenstrual con el nivel de depresin en las pacientes con SPM. En la Clnica Psiquitrica de nuestra FaculYa hemos dicho que esta entidad no es recotad, habamos formulado el inters de realizar nocida en el DSM. Autores como Freeman11 subrayan la necesidad de elaborar criterios especficos para su diagnstico. El sndrome premenstrual puede definirse como un patrn de sntomas emocionales, conductuales y fsicos que se presentan en

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estudios con SPECT en ambas fases del perodo menstrual en las pacientes de la Policlnica de la Mujer en las que se diagnosticara un SPM. Sera importante confirmar si en el estudio de Buchpiguel y col. las pacientes padecan SPM o TDPM, pues muchas veces se usa indistintamente la expresin SPM para englobar a ambos. Tambin sera interesante poder replicar el estudio en nuestro medio con una muestra ms numerosa. Se postula que, en algunas mujeres, existira una sensibilidad aumentada a los cambios cclicos normales de las hormonas. Teniendo en cuenta el interjuego de factores antes mencionado, podra considerarse la posibilidad de que ese aumento de sensibilidad est dado por factores psicolgicos o psicosociales. Suele leerse que si bien antes se consideraba que los trastornos premenstruales tenan causa psicolgica o psicosocial, desde que se ha comprobado su curacin con la supresin de la funcin ovrica, no puede discutirse su naturaleza hormonal. Sin embargo, este enunciado s debera discutirse, dado que si se extirpa un rgano efector necesario para la manifestacin de los sntomas, estos no aparecern, pero ello no implica que ese rgano y su funcin sean los nicos responsables de la afeccin. Entendemos que los factores hormonales inciden, pero por s solos no pueden explicar estos trastornos.

Se ha sugerido que se producira un agravamiento luego de que la mujer ha tenido hijos, aunque esto requiere mayor investigacin10. Varios estudios han mostrado que en los perodos premenstruales se produce un incremento en el consumo de alcohol en pacientes portadoras de SPM, no as en mujeres normales. Tambin se ha observado un aumento de los suicidios en esta fase del ciclo1.

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Tratamiento del sndrome premenstrual

Depender de la severidad de los sntomas. Si existe slo sintomatologa fsica (edemas discretos), generalmente se indica solamente tratamiento higinico diettico, consistente en dieta pobre en sal durante la fase ltea del ciclo, y ejercicios moderados, igual que para el tratamiento de los sntomas premenstruales13, 15, 16. Si la sintomatologa no remite, o los sntomas son severos, se indica tratamiento farmacolgico. Los ISRS suelen ser efectivos en forma intermitente, slo en la fase ltea del ciclo, 10-12 das cada mes, y a dosis moderadas. Este es un hecho interesante, pues mientras que en el tratamiento de los trastornos depresivos con ISRS existe una latencia de 4 a 6 semanas, los mismos frmacos en el tratamiento del SPM (y del TDPM) suelen ser eficaces desde el inicio del tratamiento. Tambin llama la atencin que sean eficaces administrados en forma intermitente, slo en el premenstruo. Se ha sealado, incluso, que esta forma de prescribirlos sera ms eficaz que cuando se administran en forma continua10, 15, 16. En cuanto al tratamiento psicoteraputico, slo hemos hallado trabajos que informan sobre tratamientos con terapia cognitivo comportamental, enfocada al manejo del estrs, y a lograr un mejor afrontamiento de los sntomas10. En nuestra experiencia hemos encontrado, como dato interesante, el hecho de que una paciente con severo SPM alternaba los altercados con su madre con las peleas con su esposo durante la fase ltea de sus ciclos. De hecho, este caso clnico fue el disparador de nuestro inters en el estudio de los SPM, pues encontramos

Aspectos clnicos
El SPM afecta al 30-40% de las mujeres con ciclos menstruales. Aunque en la mayora de las publicaciones consta que la edad de inicio se sita entre los 25-35 aos, lo correcto es afirmar que los sntomas pueden comenzar desde la menarca, en la pubertad, pero las mujeres recin consultan en la dcada de los 304. Se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos fundamentalmente somticos, aunque pueden aparecer variaciones del estado de nimo, sobre todo sensacin de tensin e irritabilidad. El SPM tiene mayor importancia clnica que los sntomas premenstruales, ya que puede afectar, aunque sea moderadamente, el desempeo habitual.

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que se trata de padecimientos en los cuales es posible palpar claramente el entrelazamiento de factores biolgicos y psico sociales. Si bien no podemos desconocer la influencia de los cambios hormonales, los anlisis de los casos clnicos sealan la impronta de la historia personal, de la valoracin de lo femenino, del desarrollo como mujer, de la vinculacin con la figura materna. El caso que mencionamos, apoya la hiptesis que Freud elabora, justamente, en su trabajo Sobre la sexualidad femenina, de 1931, donde formula que las mujeres reeditan en la relacin con su esposo muchas de las peripecias que caracterizaron la relacin con su madre17.

De la Gndara4 ofrece porcentajes mayores, y resume la epidemiologa del TDPM en un cuadro como el que sigue: La mayora de las mujeres menstruantes padece sntomas aislados del TDPM. Del 3% al 10% sufren una interferencia laboral o social grave. El diagnstico requiere que tales sntomas e interferencias sean recurrentes y persistentes, y que se confirmen mediante autoevaluaciones reiteradas. DSM IV: entre el 14% y el 45% de las mujeres cumplen criterios del TDPM. Entre el 3% y el 5% padecen un TDPM bien definido, y entre el 1% y el 7% de las mujeres padecen un TDPM grave.

Trastorno disfrico premenstrual

Aspectos clnico-semiolgicos
Es el de mayor inters desde el punto de vista psiquitrico, pues en su sintomatologa predominan los sntomas psquicos. Desde el DSM III R7, se incluye en el Apndice de Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores, donde permanece en el DSM IV TR8. En la CIE 109 figura como sndrome de tensin premenstrual, en el Anexo Otros procesos del CIE 10 frecuentemente asociados con alteraciones mentales y del comportamiento, pero no se incluyen descripciones ni pautas diagnsticas de los sntomas conductuales o psicolgicos correspondientes. El TDPM se caracteriza clnicamente por severas alteraciones del estado de nimo, con depresin, irritabilidad, angustia y marcada labilidad emocional. La sintomatologa aparece en la fase ltea del ciclo (aproximadamente diez das antes de la menstruacin) y desaparece tpicamente al comenzar esta, ms precisamente en el segundo da luego de la menstruacin. Este es un dato semiolgico muy importante, de modo tal que muchos autores insisten en que si el trastorno se prolonga ms all de la menstruacin, debe descartarse el diagnstico de TDPM. Afecta al 3-8% de las mujeres jvenes, con alteracin notoria e invalidante del desempeo habitual1, 4, 10, 12.

Criterios del DSM IV TR para el diagnstico de TDPM

Los criterios diagnsticos propuestos en el DSM IV TR7 son: A. Cinco o ms de los siguientes sntomas durante la mayor parte del da de la ltima semana de la fase ltea de la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao, que empiezan a remitir dos das despus del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruacin, teniendo en cuenta que al menos uno de estos sntomas debe ser alguno de los cuatro primeros: Estado de nimo deprimido, sentimiento de desesperanza e ideas de autodesaprobacin acusadas. Ansiedad, tensin, sensacin de agobio o de estar al lmite. Labilidad emocional evidente (por ejemplo, ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo). Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente. Prdida del inters por las actividades cotidianas (por ejemplo, trabajo, escuela, amigos, aficiones). Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse. Letargia, fatigabilidad fcil o falta evidente de energa.

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 Cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas. Hipersomnia o insomnio. Sensacin subjetiva de estar rebasada o fuera de control. Otros sntomas fsicos como hipersensibilidad o aumento del tamao mamario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensacin de hinchazn o ganancia de peso.

porcentaje igual o mayor al 30% de cambios entre fase folicular y ltea10. Este criterio ha sido discutido, como luego se ver.

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Factores de riesgo para el TDPM

En los estudios realizados4, 10 existen algunos factores que aparecen asociados ms frecuentemente con el TDPM. Estos son: Edad 25-35 aos. En este sentido reiteramos lo expresado con relacin al SPM, es decir, que aunque en la mayora de las publicaciones se seala que la edad de inicio se sita entre los 25-35 aos, lo correcto es Nota: En las mujeres frtiles la fase ltea afirmar que los sntomas pueden comenzar corresponde al perodo comprendido entre la desde la menarca, pero las mujeres recin ovulacin y el inicio de la hemorragia mensconsultan en la dcada de los 30. trual, que da paso a la fase folicular. En las Duracin atpica de los ciclos menstruales. mujeres amenorreicas (por ejemplo, las que Se reporta mayor incidencia en mujeres con han sido histerectomizadas) la determinacin ciclos ms largos o ms cortos que los norde las fases ltea y folicular puede requerir males. la cuantificacin analtica de las hormonas Los anticonceptivos orales no parecen reproductoras circulantes. incidir en la aparicin del TDPM, ya que B. Estas alteraciones interfieren acusadamente se ha encontrado similar prevalencia en con el trabajo, la escuela, las actividades socialas mujeres que los usan y las que no los les habituales o las relaciones interpersonales usan18. (por ejemplo, evitacin de actividades sociales, Trastornos psiquitricos pasados o actuales. disminucin de la productividad y eficiencia Las mujeres con antecedentes de trastoren el mbito laboral o acadmico). nos del humor, trastornos de ansiedad, o C. La alteracin no representa una simple que presentan trastorno de personalidad exacerbacin de sntomas de otro trastorno, por o trastorno por abuso de sustancias han ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno mostrado mayor incidencia. Es muy alta de angustia, trastorno distmico o trastorno la frecuencia de antecedentes de trastornos de la personalidad (si bien en ocasiones el del humor en las pacientes con TDPM: se trastorno disfrico premenstrual se aade a ha reportado que el TDPM afecta hasta un cualquiera de estos trastornos). 65% de las mujeres con trastorno depreD. Los criterios A, B y C deben ser corrosivo monopolar. Esta cifra es mucho mayor borados por tcnicas de valoracin diaria y que la encontrada en mujeres que padecen prospectiva de los sntomas en al menos dos otros trastornos mentales y, por supuesto, ciclos sintomticos consecutivos. (El diagnsaltamente superior que en las mujeres que tico puede establecerse provisionalmente a la no presentan morbilidad psiquitrica. Por espera de dicha confirmacin). otra parte, los trastornos premenstruales Segn nuestra experiencia, los criterios predisponen al desarrollo de maternity propuestos representan en forma satisfacblues, y de depresin posparto4. toria los sntomas que conforman el cuadro Historia familiar de SPM. Este hecho ha clnico. La dificultad que hemos encontrado planteado la interrogante de si el TDPM consiste en la poca confiabilidad de la valorapodra considerarse una entidad hereditaria. cin diaria y prospectiva de los sntomas, en Se encontr una concordancia mayor en gemeal menos dos ciclos sintomticos consecutivos las monocigticas que en dicigticas 1, 13. como requiere el manual, sobre todo en las Estresores psicosociales. Se encontraron pacientes que presentan algunas dificultades positivamente relacionados con TDPM, en el rendimiento intelectual. Clsicamente se propone que para realizar el diagnstico de TDPM, debe haber un

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entre ellos, la historia de abuso fsico o sexual10, 19. El antecedente de abuso fsico o sexual como factor de riesgo para padecer TDPM, fue objeto de investigacin, reportndose los siguientes hallazgos: Las mujeres con antecedente de abuso tenan niveles de noradrenalina en reposo significativamente ms bajos, as como niveles significativamente mayores de respuesta de los receptores adrenrgicos 1 y 2, y mayor respuesta adrenrgica al estrs en la fase ltea19. Se encontr aplanamiento de la curva de cortisol, as como alteraciones en el rendimiento cardaco con relacin a la respuesta al estrs en las mujeres con antecedente de abuso19. Las investigaciones sugieren que el antecedente de abuso estara relacionado con alteraciones en las reacciones fisiolgicas al estrs. Se ha estudiado las relaciones entre el TDPM y suicidio, hospitalizacin psiquitrica y alteraciones conductuales relacionadas con la criminalidad, constatndose aumento de las tasas de los tres factores mencionados en la fase lutenica del ciclo menstrual. Sin embargo, en estas investigaciones no se estableci realmente si esas mujeres padecan o no TDPM, o eran, en cambio, enfermas con antecedentes psiquitricos4. Tal como habamos presupuesto, la investigacin demostr que los ingresos psiquitricos son significativamente ms frecuentes durante el perodo menstrual4. Parece demostrado que las mayores urgencias psiquitricas, relacionadas con intentos de suicidio, tambin se relacionan con la fase lutenica del ciclo. Se ha observado mayor aparicin de otros trastornos psiquitricos, como trastornos de ansiedad, abuso de alcohol y psicofrmacos, as como agravamiento de los trastornos de la alimentacin en la fase lutenica del ciclo menstrual.

Tipo A. Predominan los sntomas de ansiedad. Tipo C. Predomina la apetencia por determinados alimentos (craving), sobre todo carbohidratos, para aliviar los sntomas de fatiga, mareos, cefaleas. Tipo D. Predominan los sntomas depresivos, con decaimiento, desnimo, ideacin suicida. Tipo H. Predomina la hidratacin: edemas de miembros inferiores y manos, distensin abdominal, turgencia dolorosa de mamas, aumento de peso.

Etiopatogenia
Al igual que para el SPM, la etiologa del TDPM no es an conocida. Se han descrito factores biolgicos, genticos, psicolgicos y sociales.

Factores biolgicos
Hiptesis de la implicancia hormonal Inicialmente, con los estudios de Frank 1, 4, 10, 12), se pens que el TDPM obedeca a un exceso de estrgenos, o a un defecto de progesterona. Luego se plante que podra deberse a un desequilibrio entre estrgenos y progesterona. Se sabe que los sntomas slo se presentan en los ciclos ovulatorios; si se suprime la ovulacin el TDPM desaparece. En general, se acepta que algunas mujeres tendran una sensibilidad especial, con una respuesta alterada ante las variaciones normales de los niveles hormonales del ciclo menstrual: se postula que las mujeres que padecen TDPM tienen un eje hipotlamo-hipofisario ms sensible a las hormonas ovricas 4. Sin embargo, ltimamente han surgido nuevas hiptesis:

Clasificacin del TDPM

Existe una clasificacin clnica del TDPM basada en la predominancia de algunos sntomas:

Hiptesis de la implicancia de las -endorfinas Aunque estos estudios requieren posteriores comprobaciones, es posible decir que se ha corroborado que las mujeres con TDPM presentan niveles ms bajos de -endorfinas

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en plasma durante la fase lutenica que las mujeres controles1.

Hiptesis de la implicancia del sistema serotoninrgico Se plantea que el trastorno del nimo, la irritabilidad y disforia premenstrual se hallan probablemente relacionados con el sistema serotoninrgico. Durante la fase lutenica de las mujeres con TDPM se ha detectado valores descendidos de serotonina en plasma, disminucin de los sitios de reconocimiento de serotonina en las plaquetas, as como una menor recaptacin de este neurotransmisor. Esto podra explicarse porque las hormonas gonadales originan cambios en la actividad del sistema serotoninrgico4. Estos hechos explicaran la eficacia de los ISRS en el tratamiento de estos trastornos.

Dado que los neuroesteroides modulan la actividad de los receptores GABA, glutamatrgicos, nicotnicos y colinrgicos, pueden tener efectos excitatorios o inhibitorios sobre la actividad neuronal, que variarn en los diferentes momentos del ciclo menstrual, segn la concentracin hormonal.

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Hiptesis de la etiologa inflamatoria Tambin se postula la etiologa inflamatoria tero-pelviana de evolucin cclica, que suele experimentar agravacin progresiva con el paso de los aos, y que presupone una alteracin en la sntesis de los mediadores de la inflamacin involucrados en el ciclo menstrual. Amparando esta hiptesis, recientemente se ha demostrado la existencia de sntesis anormal de mediadores inflamatorios, como prostaglandina E y tromboxano en mujeres que padecen TDPM.

Hiptesis de la implicancia de los neuroesteroides y el GABA A Habida cuenta de que el TDPM se caracteriza por depresin, ansiedad y otros sntomas afectivos que aparecen en la fase ltea del ciclo menstrual, y que la experimentacin ha mostrado la importancia de los neuroesteroides y del receptor GABA A en la etiologa y tratamiento de los trastornos del humor, se est investigando la implicancia de ambos en el TDPM. Se sabe que existe de una accin directa del estrgeno y la progesterona en el cerebro. Los esteroides gonadales pueden modificar el metabolismo de las monoaminas en diversas zonas del SNC; por lo tanto, el cambio en sus concentraciones puede vincularse a la aparicin de trastornos afectivos. Hoy se sabe que los neuroesteroides (esteroides con accin sobre el sistema nervioso, y muchos de ellos sintetizados en el propio cerebro) se metabolizan en el cerebro, y que algunos de estos metabolitos tienen acciones ansiolticas ms potentes que las benzodiazepinas: es el caso de la progesterona y su metabolito la alopregnenolona, con gran efecto sedante. La progesterona protege a la embarazada del estrs, obrando como un potente ansioltico fisiolgico y natural.

Hiptesis de alteracin de los ritmos cronobiolgicos Datos preliminares indican que las mujeres con estos trastornos tienen anomalas cronobiolgicas1. Ciertos estudios sugirieron que el 70% de las mujeres presentaba menos sntomas durante el verano. En estas pacientes los ritmos pueden ser alterados teraputicamente mediante luz intensa.

Otras alteraciones Se evidenci que la inhalacin de dixido de carbono y el lactato inducen crisis de pnico ms fcilmente en mujeres que padecen trastornos premenstruales que en mujeres controles. Esto sugiri la presencia de alteraciones biolgicas similares en mujeres con TDPM y las que padecen trastorno de ansiedad o de pnico1.

Factores genticos
Se plantea la incidencia de factores genticos, a la luz de diferentes estudios 1. Un estudio hall que 70% de las hijas de madres con alteraciones premenstruales (tensin premenstrual) experimentaba los mismos sntomas. La concordancia fue mucho mayor

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entre gemelas monocigotas (93%) que entre las dicigotas (44%) y en hermanas (31%).

Autoevaluacin prospectiva
El DSM IV8 y la mayora de las investigaciones exigen la autoevaluacin prospectiva de dos ciclos, como mnimo. Al realizar estas evaluaciones es posible calcular el porcentaje de cambios entre las fases:
Score fase ltea - Score fase folicular x 100 Score fase ltea

Factores psicolgicos
Debe reconocerse que, si bien estos trastornos pueden mejorar con aproximaciones psicoteraputicas de diferentes orientaciones, ninguna escuela ha aportado una explicacin psicopatolgica consistente que oriente a su comprensin. La teora psicoanaltica plantea que la sintomatologa premenstrual deriva de conflictos relacionados con la identidad femenina, pero dado que los sntomas se alivian justamente con el inicio de la menstruacin, lo mencionado no puede sustentarse. Los estudios no hallaron correlacin de los trastornos premenstruales con patologa del eje II1.

Entrevista e historia clnica

Con los datos que ahora poseemos, es importante al realizar las entrevistas tener en cuenta que nuestras pacientes pueden presentar trastornos premenstruales. Aspectos a jerarquizar Existencia o no de sntomas premenstruales, fsicos y psquicos. Variaciones peridicas del estado anmico vinculadas con el premenstruo. Cambios peridicos del carcter, que alteran las relaciones familiares, laborales y sociales, que aparecen tpicamente los das previos a la menstruacin y desaparecen no bien iniciada esta. Presencia de antecedentes personales y familiares de patologa psiquitrica.

Para realizar el diagnstico de TDPM se requiere un porcentaje 30% de cambio entre fase folicular y ltea. Sin embargo, ante las dificultades clnicas que implica la diferenciacin entre un 29% y un 31%, ltimamente se prefiere la evaluacin por el juicio clnico, enmarcado en los criterios del DSM1. No hay consenso sobre cul es el mejor instrumento o escala. Las que se usan habitualmente en la literatura consultada son10: PRISM (Prospective Record of the Impact and Severity of Menstruation). COPE (Calendar of Premenstrual Experiences). En nuestra Policlnica, a modo de registro prospectivo, hemos solicitado el registro escrito de los sntomas premenstruales usando un calendario comn.

TDPM - Diagnsticos diferenciales

Los diagnsticos diferenciales se deben realizar esencialmente con trastornos del humor; para ello, vale la pena recordar: El TDPM tiene caractersticas clnicas propias: irritabilidad, angustia, tensin, con inicio y finalizacin de los sntomas estrechamente relacionados con la fase lutenica del ciclo menstrual. En el TDPM no existe una disregulacin del eje HHA como en el trastorno depresivo mayor. Eliminando el ciclo menstrual se cura el TDPM, pero no otros trastornos del humor: durante el embarazo desaparece el TDPM, pero no el trastorno depresivo mayor. Debe descartarse patologa tiroidea, sobre todo hipotiroidismo, pues pueden compartir algunos sntomas y signos, sobre todo edemas y astenia. Se identifican porque el hipotiroidismo no ofrece la periodicidad

Paraclnica
No existen estudios especficos. Pueden ser orientadores: Estudios de valoracin general. Estudio en conjunto con gineclogo y endocrinlogo del equipo, con especial valoracin de la funcin tiroidea. EEG. Se ha reportado alteraciones electroencefalogrficas durante el sueo en las pacientes que padecen TDPM13.

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que define el TDPM. De todos modos, la existencia probada de hipotiroidismo no descarta la coexistencia de un TDPM si la clnica de este es clara. Una de nuestras pacientes presenta ambos trastornos, lo que obliga a un tratamiento combinado con hormona tiroidea.

Tratamiento del TDPM

Dado que la etiologa del TDPM no es completamente conocida, slo es posible, por ahora, instrumentar un abordaje sintomtico. 1. Tratamiento higinico diettico Se indica al inicio e implica un cambio del estilo de vida: reducir o eliminar la sal de la dieta, disminuir, y si es posible eliminar, el consumo de cafena, chocolate, alcohol y tabaco. Se insiste en los beneficios de realizar ejercicios moderados en forma regular. 2. Terapia lumnica Algunas pacientes con TDPM mejoran durante el verano, lo que motiv que algunos autores hablen del TDPM estacional. Se pens que la mejora estival podra deberse a la mayor cantidad de luz solar, por lo que se ensay con terapia lumnica, la que se mostr efectiva para sntomas fsicos y psquicos, con mejoras en los sntomas depresivos y de irritabilidad1, 10, 13. 3. Estrategias farmacolgicas Se sealan factores nutricionales como agravantes del TDPM: hipovitaminosis del grupo B, descenso del magnesio y del cido linoleico. En estos casos se recomienda los suplementos nutricionales con: B6100 mg/da Calcio1,200 mg Magnesio 200 mg/da La vitamina B (piridoxina) acta como cofactor en la sntesis de serotonina y dopamina a partir de aminocidos, lo cual podra explicar su efecto benfico en estos trastornos4, 13. Los ISRS Los primeros antidepresivos que se usaron fueron los tricclicos, pero modernamente se prefieren los ISRS por su perfil de mayor seguridad.

Como mencionamos previamente, los estudios vinculan la irritabilidad y disforia premenstrual con el sistema serotoninrgico. Los ISRS parecen ser la estrategia teraputica ms efectiva para estos trastornos, tanto para los sntomas fsicos como para los psiquitricos10, 16, 18, 20. Igual que en el caso del SPM, los ISRS son efectivos en forma intermitente y a dosis bajas. Suele usarse, por ejemplo, 50 mg de sertralina, o 20 mg de paroxetina, aunque el nico aprobado hasta el momento por la FDA para el tratamiento del TDPM es la fluoxetina. La mejora desaparece al suspender la droga13. Pensamos que para comprender la eficacia intermitente de los ISRS, que parece tan paradjica, se debe tener en cuenta los efectos de las hormonas sexuales en el cerebro. Hoy sabemos que una vez que son activados por los estrgenos, los receptores cerebrales pueden alterar la actividad de los factores de transcripcin de otras sustancias, o activar los receptores de glucocorticoides, progesterona y hormona tiroidea. La accin de los neuroesteroides vara con la concentracin sangunea de las hormonas en diferentes perodos, como acontece durante el ciclo menstrual21. L-Triptofano. Es un precursor en la sntesis de serotonina. Ansiolticos. Se han usado diferentes ansiolticos benzodiazepnicos, por ejemplo, el alprazolam, pero su eficacia es menor a la de los ISRS. Terapia hormonal. A raz de la concepcin inicial de que este trastorno se deba a alteraciones o disbalances en los niveles de las hormonas, se han ensayado diversos tratamientos con diferentes hormonas, solas o en combinaciones22. En la literatura se cita el uso de GRH (hormona gonadotrfica), as como de combinaciones de estrgenos + progesterona en forma depot o de apliques transdrmicos. Tambin se ha usado anticonceptivos orales. Podra pensarse que al impedir la ovulacin y los cambios hormonales normales, los anticonceptivos orales deberan ser efectivos para el tratamiento del SPM y del TDPM; sin embargo, la evidencia ha mostrado que no lo son. Incluso, la combinacin de estrgeno y progesterona puede

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producir sntomas similares a los del SPM, como retencin hdrica e irritabilidad18. El tratamiento del TDPM con hormonas ha tenido resultados aleatorios; algunos lo sealan como exitoso y otros como ineficaz o, incluso, nocivo13. El consenso general es que el tratamiento hormonal no ha sido muy beneficioso, y que el fracaso y los efectos colaterales de estos tratamientos obedecen al uso indiscriminado de estrgenos y progesterona en mujeres que no presentan alteraciones en sus niveles hormonales. En nuestra policlnica, aun trabajando en conjunto con la policlnica de endocrinologa, slo hemos usado ISRS en el tratamiento farmacolgico del TDPM.

puerperales sugiere un factor etiolgico relacionado con lo hormonal. Se han clasificado segn el momento del ciclo en que aparecen: premenstrual, paramenstrual; o con relacin a la poca reproductiva de la mujer: puberal, posparto, menopusica.

Caractersticas clnicas
Inicio agudo. Breve duracin, con recuperacin ad integrum. Presencia de sntomas psicticos: alucinaciones, delirio, exaltacin del humor. Periodicidad aproximadamente mensual, con regular relacin con el ciclo menstrual. Se ha constatado su remisin con embarazo y/o menopausia.

4. Psicoterapia Las publicaciones halladas documentan tratamientos con terapia cognitiva y basadas en tcnicas de afrontamiento y manejo del estrs, por ejemplo, mediante ejercicios de relajacin 18. Sin embargo, creemos que en estas patologas la terapia analtica tiene mucho para aportar. Hemos trabajado con nuestras pacientes bajo los postulados analticos, logrando mejoras. Debemos reconocer que no podemos evaluar el xito de nuestros ensayos dado que la mayora de las pacientes se hallan recibiendo terapia farmacolgica al mismo tiempo, pero, de todos modos, la mejora en los vnculos familiares, sociales y laborales desbordan, en nuestra opinin, el efecto de un frmaco, reflejando un proceso de reflexin que slo el trabajo psicoteraputico permite desplegar.

Tratamiento
No hay consenso. Se ha propuesto ooforectoma por un lado, y terapia hormonal por otro. Llama la atencin que no se proponga antipsicticos.

Consideraciones finales
Los sndromes y los trastornos disfricos premenstruales aparecen como patologas de muy baja prevalencia. Esto puede deberse a un subdiagnstico. Cuando se toma conciencia de que estas alteraciones pueden afectar la vida laboral, social, familiar y sexual de una mujer durante un promedio de 8 aos, se evidencia la necesidad de su reconocimiento por el mdico general y el especialista. Estos trastornos nos muestran el entrecruzamiento de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales. Conocer estos factores e intentar articularlos, es un desafo apasionante, pero adems insoslayable en nuestra prctica. Slo de este modo lograremos un abordaje responsable de nuestras pacientes.

Psicosis menstruales
En la literatura consultada se describen estas entidades, que no parecen muy conocidas en nuestro medio. Son cuadros poco frecuentes, e incluso se cuestiona su existencia como entidad nosogrfica. Requieren mayor investigacin. Se caracterizan por la aparicin de sntomas psicticos transitorios relacionados con el ciclo menstrual10. Nuevamente se sealan los factores hormonales en su etiologa, pues la asociacin frecuente de estos cuadros con las psicosis

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