DOLOR VENOSO En los trastornos obstructivos, el dolor es brusco, suele ser severo e insoportable, localizado en la pantorrilla (Signo de la pedrada),

constante, no alivia pero se exacerba al movimiento y contraccin muscular. Se debe al proceso inflamatorio que acompaa a la obstruccin, as como al vasoespasmo reflejo. El producido por insuficiencia venosa es insidioso, percibido como pesadez o cansancio de piernas, fatiga (sensaciones ms pronunciadas en la posicin de pie y que se alivian con la marcha), aumenta con el calor y en posicin de pie; disminuye con el fro y al elevar las extremidades. VARICES Las varices, venas varicosas o flebectasias (del griego phleps, vena; y ectasis, dilatacin) son dilataciones de las venas. Esta manifestacin es debida a debilidad de las paredes venosas o a que las vlvulas venosas se hacen insuficientes, con lo cual se produce estasis o remanso sanguneo venoso y por consiguiente las venas congestionadas se dilatan, se elongan y se vuelvan tortuosas en su apariencia. Este trastorno puede producirse en las venas de casi cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia se localizarn en las venas superficiales de los miembros inferiores debido al ortostatismo prolongado. Atendiendo a su causa, las varices pueden ser idiopticas o esenciales, por insuficiencia venosa, posflebticas y por comunicacin arteriovenosa. Aparecen principalmente en los miembros inferiores. ANTECEDENTES FAMILIARES La predisposicin familiar (60% - 65% de los casos) de las vrices puede depender de un defecto congnito en el cual existe debilidad del tejido conectivo denso (soporte para la vasculatura); y para otros es una disfuncin endocrina. GINECOBSTTRICOS Las embarazadas estn predispuestas al aparecimiento de trombosis venosa e insuficiencia venosa; esta ltima debido a que el tero grvido ejerce presin sobre las venas iliacas provocando congestin de las venas de las extremidades inferiores y por consiguiente su vasodilatacin, por otro lado, las hormonas favorecen la hipotonicidad venosa, esto ltimo es de tomarlo en cuenta ya que es el motivo por el cual tambin estn predispuestas aquellas pacientes que utilicen AOC (anticonceptivos orales combinados estrgenos y progestgenos). nsuficiencia venosa Arango M G.* a insuficiencia venosa se clasifica en dos tipos, la primaria o esencial, y la secundaria posterior a una trombosis venosa profunda. Insuficiencia venosa primaria o esencial. Se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, como flexuosidades, dilataciones y alargamientos ocasionados por prdida de elasticidad y atrofia o desaparicin de las vlvulas; las vrices constituyen un elemento mayor de la patologa vascular tanto por su frecuencia como por la importancia de las complicaciones que puedan provocar. Se considera que 15% de la poblacin general padece de insuficiencia venosa primaria, an no se documenta el porcentaje general para la poblacin con insuficiencia venosa secundaria (sndrome postrombtico) a consecuencia la dificultad para estimar muchos casos que no son documentados. La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar, como dermatitis, lceras, linfeflebedema crnico, trombosis de repeticin, e infecciones de la piel y del tejido celular subcutneo tan frecuentes en los pacientes con esta patologa. Anatoma El drenaje venoso de los miembros inferiores se efecta mediante dos sistemas colectores independientes, uno superficial y otro profundo, separados por la aponeurosis y relacionados entre s por los vasos comunicantes. Los sistemas venosos se clasifican en tres grupos: 1. Venas superficiales o safenas: interna o magna y externa o menor. 2. Venas profundas: tibiales, peroneas, poplteas, femorales superficiales, profundas y comunes. 3. Venas perforantes que llevan sangre del sistema superficial al profundo, atravesando la aponeurosis profunda.

Las venas superficiales slo drenan de 10 a 15% del caudal sanguneo procedente de los tejidos supra-aponeurticos. Las venas profundas de los miembros inferiores estn en su mayor parte incluidas en los msculos y siguen exactamente el trayecto de las arterias cuyo nombre toman. Ambos vasos disponen de una envoltura aponeurtica de tejido conjuntivo comn; stas drenan de 80 a 85% de la sangre venosa. A nivel de las piernas existen dos venas por cada arteria; la vena femoral comn, a nivel del tringulo de Scarpa recibe a la femoral profunda y a la safena interna, para convertirse en ilaca a su paso por el arco crural, la unin de ambas ilacas forma la vena cava inferior en que termina la aurcula derecha. El sector iliocavo puede tener de una a tres vlvulas o carecer de ellas, lo que avala la importancia de la aspiracin cardiotorcica o de cualquier aumento de presin abdominal en su hemodinmica. El sistema vrtebro-cigo-lumbar juega un papel trascendental en el retorno a la vena cava inferior, el cual se incrementa ante obstrucciones bajas. Las venas perforantes. Disponen de una a cuatro vlvulas dirigidas hacia el sistema venoso profundo. En las piernas hay 16 venas perforantes constantes, que pueden volverse insuficientes. Aparato valvular Lo que caracteriza predominantemente a las venas es su aparato valvular. Las vlvulas venosas son repliegues semilunares formados por la tnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misin principal es orientar el sentido de la corriente venosa. Fisiologa Las venas de la circulacin mayor aseguran cuatro funciones: 1. El retorno de la sangre venosa desde el extremo distal capilar hacia el corazn derecho. 2. El control del volumen de lquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vnulas, manteniendo la reabsorcin de los lquidos intersticiales filtrados en la zona arteriolar. 3. La funcin de reservorio que permite almacenar la masa sangunea y distribuirla segn las necesidades del organismo. 4. Las venas superficiales juegan un papel importante en la termoregulacin. Retorno venoso Influencias centrfugas. Gravedad, presin abdominal, compresin externa, elasticidad, distensibilidad, colapsabilidad, longitud del recorrido, bivalencia de mecanismos hematopropulsivos. Insuficiencias centrpetas. Aspiracin: cardiopulmonar. Aceleracin: venomotricidad, pulsaciones arteriales, actividad muscular, valvular? Propulsin: vis a tergo, capilar, anatmica. Aplasamiento: esponja plantar.

Fisiopatologa Existe un desequilibrio entre los factores de influencia centrpeta y los de influencia centrfuga, sobre todo en posicin ortosttica y en la deambulacin. La sintomatologa es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con dficit de demanda peridica). La causa principal de la insuficiencia venosa crnica es la estasis venosa debida a su vez al dao valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destruccin valvular propiciada por una trombosis venosa. La destruccin de las vlvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensin venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenmenos anatmicos, qumicos, mecnicos y sanguneos. Tipos de vrices Las vrices esenciales no complicadas de los miembros plvicos, pueden adoptar diferentes aspectos. a) Telangiectasis y formas en pincelada b) Varculas o vrices en filamento de escoba c) Vrices reticulares d) Vrices tronculares e) Vrices de las malformaciones congnitas. (Sndrome de Klippel y de Weber) El diagnstico se realiza con base en una buena anamnesis y un examen clnico adecuado. Sntomas y signos Funcionales n Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestacin y el calor. Los sintomas disminuyen con el fro, el decbito y la marcha. n Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga. n Prurito intenso en regin supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado. Fsicos n Varicosidades n Edema inicialmente en regin supramaleolar, de aspecto marmreo, de predominio vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos a otras causas. n Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca. n lceras supramaleolares en especial del malolo interno con halo eczematoso y acompaado de descamacin. n Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectsico (varicoflebitis). Historia clnica Factores etiolgicos n Herencia varicosa, que es la causa primaria ms importante. n Profesin u oficio del enfermo: trabajar de pie, sedentarismo y exposicin al calor. n Fecha y circunstancia de la aparicin. Infancia (angiodisplasia). Posterior a trombosis (vrices secundarias o postflebticas). Embarazo. Diagnstico diferencial del dolor. El que una persona con venas varicosas tenga dolor en la pierna, no significa necesariamente que las vrices sean la causa. La enfermedad que ms frecuentemente produce dolor y que suele achacarse a las vrices ectsicas es la compresin de una raz nerviosa, debida a un disco intervertebral prolapsado, o a una osteoartrosis de la columna lumbar. Otras enfermedades que ocasionan confusin al mdico de primer contacto son la gota, pie plano, espoln calcceo, gonartrosis, neuropata alcohlica o diabtica, y padecimientos degenerativos osteomusculares. Exploracin fsica

Debe ser siempre con el paciente de pie, observar si hay cambios morfolgicos en los miembros plvicos y apreciar la distribucin, forma y color de las dilataciones varicosas. Son tpicas la tensin, el engrosamiento edematoso y la congestin a nivel del tobillo y pierna, con hiperpigmentacin maleolar interna. Piel seca y descamada, a veces la escleosis invade el tejido celular subcutneo. Sobre esta piel desvitalizada cualquier traumatismo ocasionar una lcera flebosttica, y si el trauma es sobre una ectasia provocar una varicorragia. La exploracin deber ser completa, dirigida a: a) Insuficiencia valvular de la safena interna y externa. (Prueba de Schwartz) b) Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas. (Prueba de Trendelemburg) c) Insuficiencia valvular de las perforantes. (Prueba de Trendelemburg) d) Permeabilidad del sistema venoso profundo. (Prueba de Perthes) ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO Sistema venoso profundo La disposicin de las venas profundas conductoras de los miembros inferiores es por parejas y acompaan a las arterias del mismo nombre, adems hay un sistema venoso profundo que proviene de los msculos que drena en el sistema conductor profundo. Transcurren a lo largo de todo el miembro inferior y las masas musculares, distinguindose de sta manera un sistema conductor y un sistema muscular. En la pierna existen tres grupos de venas conductoras: el tibial anterior, el tibial posterior y el grupo peroneo, stas tres se hallan interconectadas entre s por venas puentes las cuales se hallan escalonadas. Las venas tibiales y peroneas dispuestas en parejas confluyen en dos ramas algo por encima de la hendidura de la articulacin de la rodilla y forman la vena popltea que adems recibe a las venas gastrocnemiales. Luego de un trayecto de 5 cm a 8 cm de longitud la vena popltea se contina en la vena femoral superficial que preferentemente se dispone en pareja; sta sigue su trayecto al muslo proximal; unos centmetros por debajo del ligamento inguinal confluyen todas las venas profundas del muslo, de la zona lateral viene la vena femoral profunda que al unirse a la vena femoral superficial forman la vena femoral comn. En la pelvis se halla la vena ilaca externa (que proviene de la femoral comn) y la vena ilaca interna, que al unirse forman la vena ilaca comn, posteriormente la vena ilaca comn izquierda se une con la vena ilaca comn derecha y forman la vena cava inferior que desemboca en la aurcula derecha del corazn.(6) Distribucin de las vlvulas del sistema venoso profundo Las venas conductoras del sistema venoso profundo de la pierna estn dotadas de muchas vlvulas, disminuyendo su nmero de la zona caudal a la zona craneal.(1) La vena cava inferior no posee vlvula. La vena ilaca externa presenta en el 33% de los casos solo una vlvula, la vena femoral comn tiene tambin una sola vlvula en el 75 % de los casos. La vena femoral superficial tiene siempre una vlvula ms all de la unin con la vena femoral profunda. La vena popltea tiene una vlvula luego de la confluencia de las venas de la pierna y otra en el tercio superior. Las venas tibiales y peronea poseen una vlvula cada 1 cm a 3 cm aproximadamente. Las venas musculares no tienen vlvulas excepto el sistema venoso del msculo soleo y gastrognemius que tienen una vlvula a nivel de su desembocadura en la popltea. Las venas fuentes no tienen vlvulas Sistema venoso superficial El sistema venoso superficial est integrado por el sistema de la vena safena interna, que se inicia, premaleolarmente a nivel del malolo interno, como resultado de la confluencia de las venas dorsales del pie y que asciende por la cara interna de la pierna y muslo para desembocar finalmente en la vena femoral comn por medio del denominado cayado de la safena. La safena externa se inicia en la regin retromaleolar externa y asciende por la cara posteroexterna de la pierna hacindose posterior y desembocando, a unos centmetros del pliegue cutneo del hueco poplteo, en la vena popltea. Ambos sistemas se encuentran comunicados a lo largo del muslo y sobre todo de la pierna. (1) Distribucin de las vlvulas de la vena safena interna y vena safena externa. Las vlvulas de la vena safena interna se hallan formadas por dos vlvas, una frente de la otra. Algo por encima del malolo interno se encuentra la primera vlvula, la siguiente se halla a la altura de la cabeza de la tibia y en el centro del muslo se encuentra la siguiente vlvula. En el territorio de la desembocadura de la vena safena interna se encuentran una serie de vlvulas. La distal se encuentra cercana a la desembocadura de la vena

femoropopltea. La proximal se halla a la altura de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral y entre estas dos hay otra vlvula. La vlvula distal de la vena safena externa se encuentra a la altura del malolo externo, la vlvula central est en el centro del peron y la proximal en su desembocadura en la vena popltea. La vena femoropopltea (vena de Giacomini) es una vena de unin de la vena safena externa proximal con la vena safena interna proximal. Adquiere importancia ante una oclusin trombtica de la vena popltea y de la vena femoral. En este caso la vena femoropopltea posibilita el drenaje del territorio de la vena safena externa a la vena safena interna. Sistema reticular, ramas laterales o comunicantes El sistema reticular est formado por finas venas cutneas que forman una red venosa en la piel y en el tejido subcutneo. El sistema reticular se desarrolla de la siguiente manera: se inicia a nivel de la regin maleolar interna con la Vena arqueada distal anterior y Vena arqueada posterior, ambas ascienden por la cara interna de la pierna. A su vez la Vena arqueada posterior da una rama denominada Rama lateral de la vena perforante del hueco poplteo. A nivel del muslo sta comunicante pasa a denominarse vena safena accesoria, confluyen en ella la Rama infrapatelar y Rama suprapatelar. Siguiendo una direccin craneal encontramos a la Vena accesoria lateral que desemboca a nivel del cayado de la Vena safena interna. En la regin posterior de la pierna se encuentran la Vena accesoria lateral y la Rama lateral de la vena perforante del hueco poplteo medial. A nivel del muslo transcurre la Rama lateral de la vena perforante de Hach. Las ramas laterales de primer orden tienen una vlvula a nivel de su unin con la vena troncal superficial, en la que drenan. Las ramas laterales de segundo orden no tienen vlvulas. Sistema venoso perforante Las venas perforantes unen las venas superficiales con las venas profundas. La unin es entre las ramas laterales de las venas troncales superficiales y las venas conductoras profundas. Las venas perforantes permiten a travs de su dotacin valvular, el flujo sanguneo (6), unidireccional. En la mitad del muslo existe una a nivel del canal de Hunter atraviesa la fasia del msculo sartorio y une la vena safena interna con la vena femoral superficial. Y otras denominadas VP de Hunter, VP de Dodd y VP de Hach. (6) En la pierna existe un grupo medial que comunica la VSI con la vena tibial posterior. A 10 cm por debajo de la rodilla se halla la vena perforante de Boyd, en el medio de la pierna la vena perforante de Sherman, a 6 cm por arriba del malolo interno la vena perforante Cocket I a 12 cm la Cocket II y a 18 cm la Cocket III. Y un grupo lateral de la pierna que comunica la vena safena externa con la vena la peronea a 6-12 cm. por arriba del tobillo y un poco ms arriba dos ms que comunican la vena safena externa con la vena del msculo sleo y gastrocnemius (9). El grupo de la vena conductora tibial anterior; consta de cuatro venas perforantes laterales. A nivel de la articulacin de la rodilla: se encuentra a la vena perforante del hueco poplteo.

ETIOPATOGENIA Podemos clasificar las vrices en primarias y secundarias: A. PRIMARIA Insuficiencia valvular Agenesia Malformacin valvular Fstulas arteriovenosas: Klippel-Trennauney B. SECUNDARIA (ocurren sobre una base gentica) 1. Por sobrecarga ( hipertensin venosa): a) embarazos a repeticin b) sedentarismo c) ortostatismo prolongado (profesionales) d) deportes inadecuados o excesivos

2. Obstruccin flebtica (tromboflebitis) 3. Traumtica a) accidental b) iatrognica 4. Otras a) tumores b) infecciones c) fstulas arteriovenosas adquiridas

VASCULITIS ALRGICA: REACCIN QUE INFLAMA Y DAA LOS VASOS SANGUNEOS DE LA PIEL Es una reaccin extrema a un frmaco, infeccin o sustancia extraa que inflama y daa a los vasos sanguneos de la piel. Causas La vasculitis alrgica siempre es causada por una reaccin alrgica. La mayora de los pacientes son mayores de 15 aos. Muchas veces, Incluso con una historia clnica completa, el motivo de esta afeccin no se identifica. . Sntomas Manchas y parches de color prpura, que se tornan plidos cuando se les aplica presin. Lesiones de piel por lo general localizadas en las piernas, las nalgas o el tronco. Ampollas en la piel. Ronchas (urticaria) que pueden durar por ms de 24 horas. Llagas abiertas con tejido muerto (lceras necrosadas) Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir la inflamacin. El mdico puede prescribir cido acetilsaliclico (aspirin ) o corticosteroides para reducir la inflamacin de los vasos sanguneos. (NO se debe dar cido acetilsaliclico a los nios, a no ser que sea indicado por el mdico.) Tambin el profesional puede prescribir que se deje de tomar el medicamento que origin la afeccin. No hay que suspender ningn frmaco sin consultar primero con el mdico. Pronstico Suele desaparecer con el tiempo. En ocasiones, las personas presentan episodios repetitivos. Posibles complicaciones Dao permanente a los vasos sanguneos o a la piel con cicatrizacin. La inflamacin de los vasos sanguneos afecta a rganos internos. Cundo contactar a un profesional mdico Ante los primeros sntomas. Prevencin Evitar la medicacin que se sabe que produce alergia.