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Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira - www.easo.com.br

Ano: 2009

ANEMIA FALCIFORME
Introduo Acredita-se que a Anemia Falciforme surgiu nos pases do centro-oeste africano, da ndia e do leste da sia, h cerca de 50 a 100 mil anos, entre os perodos paleoltico e mesoltico, e, ainda permanece desconhecido o fato que motivou a mutao do gene da hemoglobina normal (HbA) para o gene da hemoglobina S (HbS). A Anemia Falciforme corresponde a uma hemoglobinopatia (grupo de transtornos hereditrios, caracterizados por alteraes estruturais dentro da molcula de hemoglobina) onde ocorrem manifestaes clnicas devido a presena da hemoglobina anormal S, provocando um conjunto de anemias hemolticas hereditrias. Portanto, a Anemia Falciforme ou drepanocitose consiste na anomalia hereditria em que os eritrcitos se apresentam sob a forma de foice (eritrcitos falciformes), podendo ser considerada como um tipo de anemia hemoltica. As anemias hemolticas so anemias que resultam do aumento da taxa de destruio (acelerada) das hemcias envolvendo, principalmente, a sobrevida to curta das hemcias, apesar de uma resposta eritropotica vigorosa. Portanto, para se classificar como anemia hemoltica importante lembrar que no existe a incapacidade da medula ssea da produo de hemcias (como ocorre na anemia ferropriva, megaloblsticas, e, aplsica). A palavra anemia derivada do grego an significando sem, e, haima o que significa sangue, enquanto falciforme derivada do latim falx, falcis o que significa foice, e, formae significando forma. Apresenta o gentipo SS para a hemoglobina adulta (Hb), com 85 a 95% de Hb S, consistindo na anormalidade estrutural da cadeia de globina Bs em que ocorre a substituio de aminocido ou relocao na posio 6 da cadeia de polipeptdeo, onde existe a valina, em vez do cido glutmico (SS), enquanto na anormalidade estrutural da HbC (SC), tambm na cadeia de globina, a lisina substitui o cido glutmico. Assim, pode ser encontrada tambm a Hb S em associao com outras variantes estruturais da hemoglobina, como HbSC e HbSD ou em associao com as doenas do tipo da talassemia, alm da persistncia hereditria da hemoglobina fetal (Hb F). Quando ambos os pais so heterozigotos (AS) para a variante da hemoglobina S, a probabilidade de ocorrer um filho com o gentipo SS de 25%, sendo que, provavelmente, 50% ter trao falciforme (AS), e, 25% ser normal, com alta prevalncia na populao brasileira. Quando ocorre o gentipo HbAS (ou AS, com 55 a 60% de Hb A, e, 40 a 45% de Hb S), clinicamente o paciente assintomtico e sem anemia, possuindo apenas trao de clula falciforme. Neste caso, somente podem ocorrer sintomas em situaes especiais que provoquem a hipxia grave, por exemplo, a prtica de exerccios fsicos em altas altitudes (por exemplo, o alpinismo) ou em viagem a bordo de avio no-pressurizado, pode levar ao infarto esplnico. O trao falciforme no contra-indica a participao em competies esportivas. Vrias publicaes no mostram alteraes na morbidade e mortalidade de atletas profissionais com trao falciforme, mas, o aumento da atividade fsica deve ser gradual, e, o treinamento deve ser interrompido ou diminudo se ocorrer mialgias. Estudos tm observado que a ingesto de lcool etlico (ou etanol) pelo heterozigoto est associada ao aparecimento de sintomas semelhantes aos da Anemia Falciforme. Tem sido verificada a precipitao e/ou agravamento do afoiamento das hemcias atribudos ao direta do etanol, de seu metablito acetaldedo ou acidose secundria intoxicao alcolica. Portanto, acredita-se que o lcool etlico seja um agente desencadeador de fenmenos tromboemblicos em portadores de trao falcmico.

2 Incidncia A herana do gene para HbS prevalece em pessoas negras da frica ou de ascendncia afroamericana, e, em freqncia mais baixa, o gene tambm encontrado em pessoas de ascendncia mediterrnea (gregos, sicilianos e italianos do sul). Devido miscigenao ocorrida no Brasil, deve ser tambm pesquisada em crianas brancas que apresentem sinais e/ou sintomas sugestivos. Em reas geogrficas de malria endmica a freqncia do gene HbS acentuada, principalmente na frica Central, sendo que na Nigria, mais de 30% dos habitantes so heterozigotos (Hb AS), tendo em vista que o trao de clula falciforme possui vantagem biolgica contra a infeco pela malria causada pelo Plasmodium falciparum facilitando a seleo natural. A malria corresponde a uma doena provocada por protozorios que parasitam as hemcias onde se reproduzem no organismo humano (causada por quatro espcies do gnero Plasmodium) sendo transmitida pela picada da fmea do mosquito do gnero Anopheles. A malria endmica em partes da sia, frica, Amrica Central e do Sul, Oceania, e, em certas ilhas do Caribe. A doena caracterizada por uma exausto extrema associada a paroxismos de febre alta, suor, calafrios e anemia. Fisiopatologia A hemoglobina a protena respiratria presente no interior dos eritrcitos dos mamferos que tem como principal funo o transporte de oxignio por todo o organismo. O eritrcito Hb SS quando submetido a desoxigenao, modifica sua forma de disco bicncavo para uma clula alongada, em forma de foice, devido ao processo de polimerizao que ocorre quando a molcula Hb S est em conformao desoxi, formando longos polmeros com alinhamento das fibras e deformao da hemcia (a hemoglobina SS desoxigenada torna-se um gel firme que deforma o formato da hemcia) levando respectiva seqncia que causa obstruo, hipxia, isquemia e infarto. Conseqentemente, podem ocorrer leses em algumas estruturas sendo mais vulnerveis ao infarto e necrose os ossos, rins, fgado, bao e crebro, tendo em vista que a capacidade do eritrcito atravessar a microcirculao depende, principalmente, da sua flexibilidade. Possivelmente os eritrcitos SS possuem maior capacidade de aderncia s clulas endoteliais capilares retardando o tempo de trnsito na microcirculao aumentando o grau de formao de polmeros. Normalmente, aps a destruio das hemcias, o anel porfirnico da hemoglobina convertido em pigmentos biliares, e, que so excretados pelo fgado. Na Anemia Falciforme, devido ser reduzido bastante a vida mdia das hemcias, o excesso de anel porfirnico leva ao excesso de pigmentos biliares o que predispe colelitase e colecistite. Alguns fatores predispem a infeco na Anemia Falciforme, como: Diminuio da opsonizao, diminuio da funo de neutrfilos devido s baixas tenses de oxignio, e, leso tissular pela crise falcmica. Em crianas com idade inferior a cinco anos pode ser fatal a crise de seqestrao caracterizada por incio rpido de esplenomegalia devido coleo de sangue, e, diminuio brusca de hemoglobina. Sinais e sintomas A presena de maior percentual de Hb F no paciente com gentipo SS, tende a reduzir as manifestaes clnicas do paciente, tendo em vista que a Hb F (hemoglobina fetal) inibe a polimerizao da Hb S. Assim, a doena falciforme freqentemente assintomtica nos primeiros meses de vida, e medida que a quantidade de hemoglobina fetal diminui, aps 3 a 6 meses, aumenta a possibilidade de complicaes, principalmente a infeces bacterianas, inclusive a pneumoccica. As anemias em geral, podem provocar os seguintes sintomas: Dispnia de esforo, palpitaes, tontura, cefalia (latejante), fcil fatigabilidade, diminuio da libido, distrbios do humor, diminuio da capacidade de concentrao, maior sensibilidade ao frio, anorexia.

3 Em casos graves, pode ocorrer: Palidez da pele e das mucosas, taquicardia, aumento da presso do pulso, sopro sistlico, edema perifrico. Na Anemia Falciforme, alm dos sinais e sintomas citados, o paciente pode sentir incio sbito de dor na coluna, no trax ou nas extremidades, nas crises vaso-oclusivas (isquemia ou infarto na regio afetada), que podem ocorrer nos ossos, e, articulaes; em rgos abdominais; no sistema nervoso central, e, dor torcica, quando ocorre ocluso dos vasos pulmonares.ou em outros rgos, podendo haver associao com infeco no incio dos episdios. Assim, a crise vaso-oclusiva tambm denominada de crise falciforme ou drepanoctica uma complicao comum da doena falciforme em adolescentes, e, adultos, constituindo causa importante de atendimento de urgncia nesses pacientes. Constituem fatores precipitantes para as crises dolorosas: Desidratao, infeco, menstruao, estresse, e, o uso de bebida alcolica. Na poca do calor, devido a maior possibilidade do paciente sofrer desidratao (diminuio da quantidade de gua, e, eletrlitos no organismo), as crises surgem com incidncia mais acentuada, pois, a diminuio da quantidade de gua na circulao sangnea facilita a obstruo dos capilares pelas hemcias deformadas. Em geral, a febre comea 1 a 2 dias aps o incio da dor e depende do grau de necrose tecidual, assim a dor varia de algumas horas a alguns dias. A associao de febre com tosse e dor torcica pode ser provocada por pneumonia ou infarto pulmonar. Tem sido relatada a Sndrome mo-p ou dactilite em crianas com idade inferior a dois anos, devido a isquemia ou necrose da medula ssea nas mos e/ou ps, provocando eritema e edema, podendo ser dolorosa, principalmente nas articulaes proximais, com tendncia simetria. Um infarto sseo prximo a uma articulao pode provocar um derrame, mas, em geral, no comprometimento sseo no h sinais externos, como calor, edema e hipersensibilidade das partes moles sobre os ossos afetados. Os infartos sseos na coluna vertebral podem provocar o aparecimento da imagem radiolgica denominada vrtebra bicncava ou vrtebra de peixe, tendo em vista o achatamento dos corpos vertebrais, apresentando a deformidade bicncava. Os infartos sseos repetidos na vizinhana das articulaes podem causar a artrite degenerativa secundria, e, o infarto gradativo da parte superior do fmur resulta na necrose assptica do quadril. A dor ssea e a febre podem ser sintomas do infarto sseo em uma crise falcmica. A isquemia ou o infarto agudo do crtex sseo, tambm pode ocorrer, embora seja mais freqente o infarto da medula ssea, e, principalmente so atingidas as regies distais do mero, pernio (fbula) e fmur, e, todos os segmentos da tbia, sendo que a dor e edema esto sempre presentes. A osteomielite (inflamao da medula ssea, e, dos tecidos duros dos ossos frequentemente provocada por micrbios patognicos) cem vezes mais freqente em pacientes com Anemia Falciforme do que na populao normal. O Staphylococcus aureus o micrbio que mais causa a osteomielite nos pacientes com anemia falciforme, embora a Salmonella cause a osteomielite quase que exclusivamente nesses pacientes. Pode ocorrer crises aplsicas causadas pelo parvovrus B19. Nos primeiros anos de vida, a septicemia (doena sistmica associada com a presena e persistncia de microrganismos patognicos ou suas toxinas na corrente sangnea), e, a meningite podem ser causadas comumente pelo Streptococcus pneumoniae e Haemophylus influenzae. A meningite consiste na inflamao das coberturas do crebro e/ou medula espinhal, que consistem da pia - mter, aracnide e dura - mter. As infeces (viral, bacteriana e fngica) so as causas mais comuns desta condio, porm hemorragias subaracnides (hemorragias subaracnides), irritao qumica (meningite qumica), condies granulomatosas, condies neoplsicas (ex., meningite carcinomatosa), e, outras condies inflamatrias podem tambm provocar a patologia. Nos pacientes mais velhos so comuns as pneumonias recidivantes, osteomielite, e, as infeces do trato urinrio.

4 Nos vasos sanguneos, as manifestaes clnicas so relacionadas leso do rgo afetado. Portanto, pode ocorrer acidente vascular cerebral, envolvendo hemiplegia e convulses, se comprometer a vasculatura cerebral. A dor abdominal torna-se difcil de distinguir da clica biliar, vscera perfurada ou apendicite. A colelitase muito comum, e, pode surgir em idade precoce devido ao excesso de pigmentos biliares, incluindo a liberao de anis pirrlicos devido destruio excessiva de hemcias, e, tambm pode provocar a colecistite. A colelitase corresponde presena ou formao de clculos biliares no trato biliar, usualmente na vescula biliar (colecistolitase) ou no ducto biliar comum (coledocolitase). A colecistite consiste na inflamao da vescula biliar. A hematria e/ou obstruo do sistema urinrio podem ser causadas pelo infarto papilar renal. Na pele, as complicaes mais crnicas compreendem as lceras cutneas refratrias na perna, na maioria prximas ao malolo medial. Todos os pacientes no concentram a urina. Nos olhos, o deslocamento da retina, e, a cegueira podem ser conseqncias do microinfarto da retina perifrica, inicialmente assintomtico. Pode ocorrer o priapismo que consiste na ereo anormal e persistente do pnis acompanhada de dor, e, sensibilidade. Os mecanismos especficos que precipitam o priapismo em pacientes com doena falciforme ainda no so totalmente conhecidos. Alguns episdios parecem desencadear ou agravados pela desidratao, atividade sexual ou mesmo durante o sono. A forma mais comum de priapismo a recorrente, onde o paciente apresenta episdios curtos, que remitem espontaneamente. Normalmente esses pacientes no procuram auxlio mdico, podendo, eventualmente se tornar impotentes. Se a ereo dolorosa no melhorar em algumas horas, ela considerada uma emergncia mdica, e, deve ser tratada agressivamente, pois, pode resultar em impotncia permanente. A anemia crnica apresenta-se, fisiopatologicamente, no aparelho cardiovascular como uma sndrome de alto dbito. Apesar dos infartos esplnicos, renais, pulmonares, sseos, cutneos e hepticos serem comuns, o infarto do miocrdio macroscpico pouco freqente. O fenmeno da falciformao inclui tambm a suscetibilidade ao crescimento e ao desenvolvimento anormais. Os portadores de Anemia falciforme tm menor estatura, diferena esta bem marcante na adolescncia. O incio da puberdade atrasada em ambos os sexos, entretanto, transcorre com uma progresso normal. A menarca ocorre aproximadamente dois anos mais tarde em relao ao normal. A aparncia corporal no adulto tende a apresentar quadris e ombros estreitos, trax em barril, coluna vertebral curvada, crnio alongado, e, extremidades alongadas (citado tambm como tipo aranha). Exames laboratoriais A hemoglobina geralmente apresenta valores de 6,5 a 10 g/dl; o hematcrito varia entre 20 e 30%; a contagem de reticulcitos pode subir para 10 a 25%, enquanto uma pessoa normal possui 1% de reticulcitos. O teste do afoiamento detecta a presena de alguma HbS nas hemcias, mas no diferencia o trao falciforme de outras sndromes falciformes. Em caso do teste do afoiamento detectar trao falciforme, solicita-se a eletroforese da hemoglobina para o diagnstico mais preciso da sndrome falciforme. Em caso de osteomielite importante a coleta de amostras de sangue, osso e pus para a cultura e o respectivo antibiograma com o objetivo do tratamento com a antibioticoterapia adequada. A puno ssea ou hemocultura pode ser necessria para diferenciar da osteomielite. A radiografia pode ser til, principalmente, quando ocorrem leses crnicas e/ou infartos sseos sucessivos. A ultra-sonografria indicada para a visualizao dos clculos biliares, e, detecta possveis deformidades nas vias biliares, fgado e pncreas.

5 A dor ssea e febre que podem ser sintomas do infarto sseo em uma crise falcmica podem necessitar de exames mais sensveis para o diagnstico como a cintilografia ssea e a ressonncia magntica. Tratamento Ainda no existe terapia molecular especfica para a preveno ou tratamento do afoiamento. Em muitos pacientes (mas no em todos), a hidroxiuria tem sido utilizada para aumentar os nveis da HbF. O tratamento da anemia falciforme consiste na administrao das seguintes medidas de apoio: a) grandes volumes de lquidos intravenosos, de preferncia hipotnicos e alcalinos; b) analgsicos (em crianas com idade inferior a dois anos, usar preferencialmente o paracetamol); c) antibiticos, se ocorrer infeco; d) oxignio, em caso de hipoxemia, pois, na ausncia de hipoxemia arterial, o oxignio no benfico no tratamento das crises vasos-oclusivas e pode causar a supresso da eritropoese; e) transfuses sangneas parciais so indicadas em casos de risco de vida; f) flebotomias podem ser associadas (em casos graves) s transfuses de sangue para evitar ou retardar as complicaes da sobrecarga de ferro. A fisioterapia importante de acordo com a rea osteoarticular ou muscular acometida sendo que quando um paciente com anemia encaminhado para tratamento com fisioterapeuta, esse deve receber as informaes sobre o quadro clnico para que seja trabalhado dentro da tolerncia do paciente. Frequentemente torna-se necessrio o monitoramento da freqncia cardaca, e, da presso sangnea com o objetivo de evitar a dispnia e outros sinais, e, sintomas da anemia. Embora a presso arterial sistlica pode no ser afetada em determinados pacientes com anemia, a presso sangnea diastlica pode ser inferior anormal, enquanto a freqncia cardaca pode se encontrar aumentada mesmo em repouso. Em casos mais graves de anemia, a taquicardia, a dispnia, e, as palpitaes podem surgir em repouso. O cido flico deve ser suplementado diariamente por via oral, devido a necessidade aumentada, pois, necessrio para a formao de globina. Nas crianas pequenas com anemia falciforme, a penicilina oral (por exemplo, a amoxicilina) deve ser administrada de modo preventivo, tendo em vista o alto risco de septicemia e outras infeces graves causadas pelo Streptococcus pneumoniae. Em caso de suspeita de osteomielite em paciente com Anemia Falciforme, recomenda-se o internamento hospitalar para avaliao completa. Os principais objetivos do tratamento do priapismo devem ser: Aliviar a dor, esvaziar o corpo cavernoso e, prevenir a impotncia. Assim, deve incluir uma hidratao venosa vigorosa, e, se necessrio, narcticos venosos para alvio da dor e, introduzir um catter vesical com o objetivo de promover o esvaziamento da bexiga, podendo ser tambm necessria a transfuso sangnea. O paciente deve ser orientado a lavar pernas e ps diariamente, usar calados, meias apropriadas sempre procurar atendimento mdico caso desenvolva lceras. Freqentemente as lceras de perna so de difcil tratamento sendo que os curativos asspticos devem ser feitos regularmente. Caso a lcera no cicatrize ou progrida com hiperpigmentao persistente, transfuses sangneas devem ser realizadas. Estudos relacionam a deficincia de zinco com o aparecimento de lceras, tendo sido recomendado o uso profiltico de sulfato de zinco em pacientes com estase venosa, e, baixos nveis sricos de zinco. importante que os pacientes sejam acompanhados anualmente por um oftalmologista, e, sempre que houver alteraes sbitas da acuidade visual ou trauma ocular. Lembrando que a preveno o melhor tratamento sendo necessria a educao, e, a conscientizao dos pacientes a respeito das possveis complicaes da retinopatia. A gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e para o recm-nascido. A placenta de pacientes com anemia falciforme anormal em tamanho, localizao, aderncia parede uterina e histologia.

6 A avaliao do feto com acompanhamento do crescimento intra-uterino atravs de ultrasonografia, e, monitorizao contnua durante o trabalho de parto so importantes para identificar o feto em risco.

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