Enurese Noturna

Nocturnal Enuresis

Vera H. Koch * Jesse M. Navarro ** Yassuhiko Okay ***

dria caracterizada por recidiva da perda urinaria involuntria, aps perodo de controle miccional de pelo menos 6 meses 57.

Epidemiologa Definio
Define-se enurese como a eliminao involuntaria de urina pela criana em idade na qual o controle vesical j deveria estar presente. Este limite de idade , na verdade, arbitrrio e decorre do fato de considerar-se que aps 3 anos de idade a maioria das crianas com desenvolvimento neuropsicomotor adequado deve apresentar controle vesical diurno. O controle miccional noturno estabelece-se, em geral, antes dos 6 anos de idade. A enurese pode ser exclusivamente noturna ou diurna e noturna. Denomina-se enurese primria a perda urinaria noturna em pacientes que nunca chegaram a apresentar controle vesical prvio por perodo prolongado. A enurese secunA prevalncia de enurese noturna muito varivel em diferentes populaes. Esta variabilidade provavelmente, devida s diferentes expectativas e condutas sociais de cada grupo populacional e s definies diferentes do problema, enunciadas pelos diversos autores (Tabela 1). A enurese , em geral, mais comum em meninos at os 11 anos de idade. Depois, a diferena de prevalncia entre ambos os sexos no mais significativa36. A prevalncia de enurese noturna diminui com a idade e a taxa anual de cura espontnea de 14% entre 5 e 9 anos de idade, e de 16% para aqueles entre 10 e 18 anos de idade8. Aos 15 anos de idade, apenas l a 2% dos adolescentes apresentam

enurese noturna 18. Trata-se de um problema gerador de ansiedade para a criana e sua famlia n mas acredita-se que, em mdia, apenas 30% dos casos chegam a procurar tratamento mdico39. A enurese noturna parece ser mais freqente em populaes de baixa renda e em famlias numerosas39em crianas institucionalizadas, com treinamento esfincteriano inadequado e em primognitos12. Aproximadamente 15 a 20% das crianas com enurese noturna apresentam, tambm, enurese diurna, porcentagem esta que cai rapidamente aps os 5 anos de idade9. A distribuio de crianas com perda involuntria de urina, segundo a faixa etria, foi investigada em um estudo longitudinal de 1265 crianas, acompanhadas periodicamente em nvel ambulatorial16. Verificou-se que, aps os 5 anos de idade, 50 a 60% das crianas com perda urinaria noturna no tinham ainda adquirido controle esfincteriano adequado e as demais apresenta-

Trabalho realizado pela Unidade de Nefrologia do Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da FMUSP e pela Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da USP. * Assistente da Unidade de Nefrologia ** Neuropediatria do HU. ***Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP e chefe da Unidade de Nefrologia.

vam enurese secundria. A partir de 8 anos de idade, 3-3% ainda eram enurticas primrias, mas a prevalncia global de enurese noturna para esta idade era de 7.4% devido aos casos de enurese recidivante ou secundria. O mesmo estudo mostrou, em adio, vrios fatores preditivos de atraso no desenvolvimento de controle esfincteriano vesical: histria familiar de enurese, ritmo lento de desenvolvimento neuropsicomotor e nmero elevado de horas de sono durante o primeiro ano de vida.

Etiologa
A enurese noturna, primria ou secundria, deve ser encarada, preferencialmente, como um sintoma e no como uma doena. Em geral, no h uma origem nica e comum do problema para todos os pacientes. Ao contrrio, a enurese pode resultar de mltiplas causas, concomitantemente. O importante salientar que o paciente com enurese noturna isolada, raramente apresenta base anatmica, neurolgica ou psiquitrica passvel de tratamento20,21,48

Retardo de desenvolvimento neurolgico vesical e fatores urodinmicos O controle neurognico da mico realizado pela integrao do sistema nervoso simptico e parassimptico, nervo pudendo, centro espinal miccional sacral, centro miccional pontino e crtex cerebral. Esta integrao complexa e controla as fases de relaxamento e esvaziamento vesical. No recm-nascido, a mico um ato reflexo gerado em nvel da medula espinal. Com a maturao do sistema nervoso, a mico sofre processo de encefalizao^. A primeira etapa do processo maturativ a capacidade de a crian-

a indicar quando a bexiga est cheia e a mico iminente. Esta ocorre entre o primeiro e segundo ano de vida28. Entre os 3 e 6 anos de idade, a maioria das crianas consegue controle voluntrio do esvaziamento vesical com bexiga cheia. Em crianas maiores, a mico em geral voluntria qualquer que seja o grau de repleo vesical5. Durante o perodo de maturao do controle da funo vesical, a criana passa por um perodo de transio onde a continncia efetuada pela contrao voluntria do esfncter externo (padro infantil) e no pela supresso neurolgica17 da contrao do detrusor, como no adulto. Na avaliao urodinmica de crianas com enurese noturna isolada, freqente a persistncia do padro infantil, com capacidade vesical diminuda e freqentes contraes no inibidas do detrusor. A diminuio da capacidade vesical , no entanto, apenas funcional e no anatmica como anteriormente se pensava pois, em exame sob anestesia, estas medidas tornam-se normais13-30. Estes achados tm resoluo espontnea aps o desaparecimento do sintoma enurese, sendo, portanto, considerados como um padro de imaturidade neurofisiolgica vesical13. Nas crianas que, alm da enurese noturna, apresentam tambm histria de urgncia miccional, mices diurnas freqentes e jato urinario fraco e intermitente, encontram-se achados urodinmicos definitivamente anormais em 80% dos casos34. Esta a sndrome da instabilidade ou dissinergia do msculo detrusor, freqentemente associada a infeces de repetio do trato urinario e refluxo vsico-ureteral 29 . Esta situao deve ser detectada precocemente para minimizar os riscos de acometimento do aparelho urinario alto.

Fatores genticos A enurese tem sido atribuda a fatores genticos desde os estudos de Frary, em 193519. Outros autores tm confirmado a alta incidncia familiar do problema3' 16> 2 3 > 2 6 . Em 70% das famlias de crianas enurticas, o sintoma pode ser encontrado em mais de um parente e, em 40% dos casos, em pelo menos um dos pais. Da mesma forma, se pelo menos um dos pais apresentou antecedente positivo para enurese noturna, a probabilidade de vir a ter um filho ou filha afetados de 40% e 25% respectivamente23. A incidncia de enurese parece ser maior quanto maior a proximidade gentica do parente afetado7, segundo mostra a tabela 2. Fatores psicolgicos O risco de enurese parece ser maior em crianas que aos 3 - 4 anos de idade sofreram eventos marcantes como dissoluo familiar por morte ou divrcio, nascimento de um irmo, mudana de casa, internao hospitalar, acidentes ou cirurgias. Estes eventos parecem exercer efeito negativo no ''aprendizado" da continncia urinaria, num perodo crtico para o desenvolvimento da criana. No entanto, apesar de a enurese ser talvez mais comum em crianas com problemas emocionais srios, a incidncia de dificuldades emocionais entre enurticos, como grupo, no aumentada, a no ser em alguns casos, secundariamente prpria enurese60. Fatores ligados ao sono Por muitos anos a enurese foi considerada como uma parassonia especfica do estgio de sono NREM ("non rapid eye movement"), especificamente na fase 442. Estudos recentes, no entanto, tm demonstrado que episodios de enurese podem ocorrer em todas as fases de sono

diferena estatisticamente significativa entre a incidncia de anormalidades eletroencefalogrficas em crianas normais e enurticas e que a freqncia de enurese em crianas epilpticas e normais semelhante. Alterao no ritmo circadiano da vasopressina (HAD) Estudos recentes 43 ' 56 que comparam pacientes enurticos com voluntrios noVmais demonstraram que, no indivduo normal, existe um ritmo circadiano de HAD. Os nveis sricos de HAD no indivduo normal so constantes durante o dia e sofrem um aumento abrupto e significativo no perodo noturno. O mesmo no ocorre com o paciente enurtico, no qual os nveis sricos noturnos de HAD sofrem aumento noturno significativamente menor. Esta diferena tem repercusso fisiolgica. Assim, os indivduos normais apresentam volume urinario noturno menor e osmolaridade urinaria noturna maior do que os enurticos (estas diferenas so estatisticamente significativas). Estes estudos confirmam observaes anteriores mostrando que o volume urinario noturno do paciente enurtico maior do que aquele observado no indivduo normal52.

NREM, com uma freqncia diretamente relacionada durao deste estgio de sono. Episdios de enurese no so freqentes durante a fase REM ("rapid eye movement") do sono 15. No foram encontradas diferenas entre o padro de sono de crianas enurticas e crianas normais. Fatores Orgnicos Somente l a 2% dos casos de enurese noturna esto associados a uma etiologia de base orgnica5?; 15% dos casos de infeco de trato urinario apresentam enurese como alterao clnica isolada. Este sintoma tambm freqente nos casos de bacteriria assintomtica35. Leses obstrutivas do trato urinario, assim como a presena de ureter ectpico, so feqentemente associadas enurese 2. A disteno retal devida obstipao intestinal determina a distoro da anatomia vesical da qual resultam contraes no inibidas do msculo detrusor 46. A normalizao do hbito intestinal em crianas com enurese noturna e/ou diurna associada obstipao intestinal pode promover atenuao ou mesmo resoluo da enurese 46. Qualquer situao que cause poliuria pode resultar em enurese.

Dentre elas, diabetes melito, diabetes insipido, tubulopatias e insuficincia renal crnica. A enurese incide em portadores de anemia falciforme em proporo significativarnente mais elevada do que na populao normal e nos portadores de outras hemoglobinopatias55. A enurese tambm sintoma freqen;emente associado aos casos de bexiga neurognica e bexiga neurognica no-neurognica (Sndrome de Hinman). Nesta situao, os pacientes apresentam sinais de uropatia obstrutiva grave, de base funcional25. A ingesto de aditivos contidos em alguns alimentos pode, atravs de mecanismo alrgico, sensibilizar a bexiga, determinando enurese14. A obstruo parcial de vias areas e a apnia obstrutiva durante o sono podem tambm favorecer episdios de enurese noturna42. A enurese associada polidipsia pode, raramente, ser a manifestao clnica de hipertenso arterial renino-dependente6. Nestes casos, a normalizao da presso arterial resolve a enurese. Quanto ao conceito de que a enurese seria, em alguns casos, um "equivalente convulsivo", no parece haver, atualmente, fundamento para tal afirmao, uma vez que foi demonstrado53 que no h

Avaliao clnica e laboratorial

A enurese noturna , em geral, uma condio benigna, com alto ndice de cura espontnea, que aumenta com a idade. Se os familiares e o paciente forem devidamente esclarecidos e o grau de ansiedade minimizado, mais de 50% dos casos curam-se em at 4 anos aps a primeira consulta mdica33. A primeira entrevista mdica com a criana e seus familiares deve, portanto, ocorrer num ambiente calmo. A criana deve participar ativamente da consulta. Todos os participantes devem expor suas dvidas e medos. Os esclarecimentos

sobre o problema devem ser dados com empatia e de forma tranquilizadora. A histria clnica fundamental, devendo ser completa, com especial nfase em: tipo e condies de parto, peso de nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor e mtodos de treinamento esfincteriano. A avaliao gnito-urinria deve incluir dados relacionados a: - tipo e gravidade da enurese noturna - Instalao do sintoma com incio sbito/associao com dor lombar ou cervical/ perda de sensibilidade perineal - associao da enurese noturna com: - enurese diurna - urgncia miccional - mices infreqentes - tipo de jato urinario episdios anteriores de infeco do trato urinario - obstipao intestinal ou encoprese Antecedentes pessoais relacionados a cirurgias ortopdicas ou neurocirrgicas, assim como antecedentes familiares de enurese, anemia falciforme, diabete, alergias e episdios convulsivos, devem ser pesquisados. O ambiente psico-emocional da criana deve tambm ser investigado. O exame fsico deve ser cuidadoso, incluindo medidas antropomtricas, presso arterial, palpao abdominal com especial ateno palpao de tumores, fecalomas e bexigomas; exame genital deve atentar para a presena de processos irritativos locais, balanopostites, vulvovaginites, presena de corpos estranhos, entre outros. O exame neurolgico fundamental e deve incluir o toque retal para avaliao do tnus do esfncter anal. A presena de anormalidades da coluna lombo-sacra, como lipomas, hemangiomas, mechas de cabelo, hiperpigmentao e assimetria da prega gltea sugere distrbio de origem neurolgica, em geral associado hipotonia do esfncter anal29.

Outro aspecto interessante, apesar de normalmente negligenciado no exame fsico, a avaliao do jato urinario. Jatos urinados fracos, e intermitentes podem sugerir alteraes anatmicas ou funcionais do aparelho urinario baixo. A capacidade vesical adequada para idade pode ser calculada pela frmula: capacidade vesical (ml) .= idade em anos x 32 O uso desta frmula associado observao do jato miccional pode sugerir a indicao mais precoce de exames como a urofluxometria e urodinmica44. Pacientes com mices infreqentes apresentam, em geral, capacidade vesical aumentada, jato urinario fraco ou intermitente e resduo ps-miccional significativo. Por outro lado, os pacientes enurticos apresentam, freqentemente, capacidade funcional vesical diminuda, conforme comentado anteriormente. A investigao subsidiria da criana com enurese no deve ser agressiva, de incio. Aconselhamos o seguimento do esquema apresentado a seguir. Tratamento A enurese noturna , em geral, uma situao transitria benigna devida imaturidade do controle miccional. A abordagem teraputica no deve, portanto, se basear em mtodos agressivos, devendo-se evitar aes de potencial deletrio elevado. A enurese noturna complicada, por outro lado, deve ser, de preferncia, orientada pelo pediatra em seguimento conjunto com o especialista, para planejamento teraputico. So mltiplas as abordagens teraputicas que tm sido utilizadas para controle da enurese noturna no complicada. Prticas muito difundidas como a proibio da ingesto de lquidos no perodo noturno, a interrupo freqente do sono da criana, para esvaziamento vesical e as atitudes punitivas frente ao epi-

sdio de enurese no devem ser estimuladas pelo pediatra pois no resultam em melhora significativa da enurese noturna57. A chave para a resoluo da enurese noturna o estmulo para que a criana afetada assuma responsabilidade frente ao problema e queira resolv-lo. Para tanto, a criana deve participar ativamente de todas as entrevistas e discusses relativas ao mesmo. Seu sentimento de culpa frente enurese deve ser minimizado pelo esclarecimento dos provveis fatores favorecedores, dentre eles, a incidncia familiar, se for o caso. As possveis abordagens teraputicas, assim como a alta incidncia de cura espontnea, devem ser expostas criana. Os familiares devem receber o mesmo esclarecimento, entendendo que se trata de uma situao transitria e no intencional. Deve, no entanto, ficar claro criana e familia que a maior responsabilidade no cumprimento das manobras teraputicas cabe criana, pois somente a sua participao ativa pode acelerar a resoluo deste sintoma. Tendo em mente o que foi exposto, cabe ao pediatra sugerir abordagens teraputicas condizentes com a idade do paciente, para que este possa se responsabilizar pela execuo das mesmas, a saber59: Crianas at 6 anos de idade reforo positivo Crianas entre 6 e 8 anos de idade reforo positivo + treinamento vesical Crianas com mais de 8 anos de idade reforo positivo treinamento vesical uso de alarmes abordagem farmacolgica outros mtodos Cada uma destas opes ser analisada brevemente a seguir. Reforo positivo parte fundamental da abordagem teraputica em todas as idades.

A criana deve manter um calendrio das noites "secas" e das noites, ''molhadas". As noites "secas" devem ser elogiadas, podendo-se at estabelecer um sistema de prmios medida que o nmero de noites "secas" consecutivas aumente. A criana deve se habituar a esvaziar a bexiga antes de dormir. A criana nunca, deve ser punida pelos episdios de enurese noturna. As visitas ao pediatra devem ser peridicas. A criana deve trazer consigo o seu calendrio para que o profissional possa acompanhar sua evoluo. Uma boa maneira de atenuar problemas em casa estimular a criana a realizar, ela mesma, a troca da roupa de cama e pijamas molhados por outros limpos, dependendo de sua capacidade, tarefa esta sempre desagradvel para a me ou responsvel, e a participar, sem caracter punitivo, da lavagem dos mesmos. Treinamento vesical A criana deve ser estimulada a aumentar a ingesto de lquidos no perodo diurno, para que, durante vrias vezes ao dia, possa sentir o estmulo mico. Quando da ocorrncia do mesmo, a criana deve ser orientada a tentar "segurar a urina" por algum tempo, visando ao aumento de sua capacidade funcional vesical e, ao urinar, deve faz-lo de maneira completa mas com a orientao de realizar exerccios de interrupo do jato miccional, para a melhoria do controle voluntrio da mico. Uso de sistemas de a/arme O sistema de alarme baseado em sensores de umidade colocados na roupa ntima da criana, os quais, quando ativados, fazem soar uma campainha. A criana, como exposto anteriormente, deve participar da opo da escolha deste mtodo teraputico e deve ser responsvel pela ins-

talao do sistema todas as noites. O paciente, de incio, em geral, somente acorda com o som da campainha, aps ter esvaziado completamente a bexiga. Aps algumas semanas, passa a acordar cada vez mais rapidamente, at que no mais acordado pelo som da campainha, mas sim, pela sensao de disteno vesical. Este processo dura, em geral, 4-6 meses. Em caso de recidiva, aps a suspenso do uso do alarme, o mesmo deve ser reiniciado, obtendo-se, freqentemente, resultados excelentes e duradouros. O sistema de alarme somente deve ser utilizado se a criana no teve sucesso no controle vesical noturno com as tcnicas de reforo positivo e treinamento vesical. O uso de alarmes no dispensa a manuteno do reforo positivo. Dentre as complicaes do uso do sistema de alarme podemos citar o eritema, a descolorao e a irritao de pele em contato com o eletrodo. Quando isto ocorrer, a utilizao do sistema deve ser suspensa44. Abordagem farmacolgica 1. Imipramina A droga mais freqentemente utilizada no controle da enurese noturna o antidepressivo tricclico, imipramina. O mecanismo de ao farmacolgica desta droga na enurese no conhecido. O efeito anti-enurtico no parece estar relacionado ao antidepressiva, pois o primeiro quase imediato enquanto que o efeito antidepressivo, em geral, ocorre 10 dias aps o incio de sua utilizao. Outra possibilidade seria a relao do efeito anti-enurtico com a diminuio da fase REM do sono, na qual, como anteriormente se pensava, os episdios de liberao de contedo vesical ocorreriam mais freqentemente50. Estudos recentes no confirmam esta teoria1537 5 4 > . A imipramina parece ser dota-

da tambm de efeitos antiespasmdico, anticolinrgico e outros associados interao complexa com a inervao simptica vesical30. A imipramina , em geral, recomendada na dose de 0.9 - 1.5 mg/kg/dia (dose mxim'a 75 mg/dia)32. Deve ser ministrada em dose nica, horas antes de a criana se deitar. O efeito mximo ocorre, em geral, na primeira semana de uso, devendo-se aguardar pelo menos duas semanas para avaliar a eficincia e-para eventuais ajustes de dose. Quando eficaz, o uso tem sido recomendado por 3 a 6 meses, aps o que, a dose deve ser diminuda gradualmente em 3 e 4 semanas. Esta diminuio gradual reduziria a incidncia de recidivas aps suspenso da droga57. No caso de recidiva, o esquema deve ser reiniciado. Efeitos colaterais da imipramina so raros incluindo, insnia, ansiedade e irritabilidade. A intoxicao com o medicamento grave e determina arritmias cardacas por bloqueios de conduo, hipotenso e convulses. A droga de escolha para os casos de intoxicao a fisostigmina. Nveis urinarios e sricos do medicamento no se correlacionam com o grau de intoxicao e no tm se mostrado teis para o controle clnico do paciente49. Desmopressina Vrios estudos4- 10 47>51' 6l tm demonstrado resultados promissores com o uso desta droga que um anlogo da vasopressina. A base fisiopatolgica de ao seria a de promover o pico de HAD ausente ou subnormal, na criana enurtica43' 56. As doses utilizadas variam de 10 - 40 ug, via intranasal. Efeitos colaterais graves no foram verificados. Hiponatremia foi descrita em casos raros e pode ser evitada atravs de controle da ingesto hdrica. A recidiva , no entanto, freqente, aps a suspenso do medicamento. A desmopressina parece ser especialmente til em crianas com

mais de 9 anos de idade e naquelas que necessitam de uma droga de ao rpida e segura por tempo curto, por exemplo, para um fim de semana na casa de amigos27. Outros estudos tm demonstrado que o uso da droga por perodo de pelo menos 2 meses, com diminuio gradual posterior do medicamento por 3 a 6 meses, aumentada a chance de sucesso teraputico prolongado38. Oxibutinina O efeito benfico desta droga nas crianas que apresentam contraes no inibidas do destrusor, como por exemplo, na sndrome de dissinergia vesical e em alguns casos de bexiga neurognica e neurognica no-neurognica, bem estabelecido44' 62. O uso desta droga nos casos de enurese noturna no complicada no tem dado bons resultados31. A dose recomendada de 5 mg, via oral, 2 vezes ao dia (mximo 3 vezes ao dia). Os efeitos colaterais so os mesmos das drogas anticolinrgicas. Outros mtodos L Psicoterapia Como a maioria das crianas afetadas no tem alteraes psicopalgicas graves de base, a indicao no seria fundamental para a grande maioria dos casos afetados. 2. Dietoterapia A possvel relao entre alrgenos presentes nos alimentos e enurese, em um pequeno nmero de afetados, j foi mencionada14. Nestes casos, a excluso seriada de alimentos como derivados de leite, chocolate, refrigerantes, sucos de frutas, poderia ser tentada. Estes dados, entretanto, no encontraram respaldo em outros estudos. 3. Hipnoterapia Alguns resultados positivo foram conseguidos com esta tcnica cujo uso no disseminado. Parece ser

de especial utilidade em casos de extrema ansiedade familiar relacionada ao problema e /ou fatores precipitantes emocionais especificamente ligados ao sintoma8. 4. Acupuntura A acupuntura, mtodo raramente utilizado para controle da enurese noturna, parece ser particularmente eficaz no controle dos casos associados a contraes no inibidas do msculo detrusor40. O mecanismo teraputico no qual se fundamenta esta ao ainda desconhecido. Estudos posteriores so necessrios para que o mtodo possa ser indicado com segurana. Aps esta breve exposio das vrias abordagens teraputicas existentes para o controle da enurese noturna, analisaremos a porcentagem de sucesso obtido em mltiplos estudos, com os vrios mtodos utilizados mais freqentemente27' 38> 4 4 > 5 7 ' 5 9 (Tabela 3).

Concluso
O manejo dos casos de enurese noturna inicia-se definindo-os como complicados e no complica-

dos. A maioria dos casos do tipo no complicado. H vrias abordagens teraputicas possveis para o manejo clnico da enurese noturna no complicada. Cabe ao pediatra orientar a escolha daquela que melhor se adeque a cada paciente, individualmente. O esclarecimento da famlia e da criana sobre a benignidade e transitoriedade do problema fundamental em todos os casos. Os benefcios psicolgicos para a criana que conseguir superar o problema da enurese so bem estabelecidos41. Por outro lado, tm sido reconhecidos, recentemente, os riscos de abordagens teraputicas mal conduzidas. Cerca de 30% das crianas seguidas por enurese noturna, em um centro de referncia, manifestaram potencial de apresentar em sua evoluo, alteraes funcionais da mico, do tipo bexiga neurognica no-neurognica1. Portanto, o aconselhamento adequado, a escolha correta da abordagem teraputica e o acompanhamento peridico dos afetados so de fundamental importncia para deteco precoce dos casos susceptveis ao desenvolvimento de seqelas.

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Aceito para publicao em 22 de novembro de 1990. Endereo para correspondncia Instituto da Criana Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 o Paulo - SP 05403