ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

Anlisis global del desarrollo y del aprendizaje

I. IDENTIFICACIN
a)Nombre: ____________________________________________________________
b)Fecha de Nacimiento: _________________________________________________
c)Edad: ______________________________________________________________
d)Nombre del padre: ____________________________________________________
e)Nombre de la madre: __________________________________________________
f)Domicilio: __________________________________________________________
g)Establecimiento: _____________________________________________________
h)Escolaridad: _________________________________________________________
i)Fecha entrevista: _____________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
(principales dificultades)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. HISTORIA FAMILIAR
a)Grupo familiar: _________ Padres casados _________ Unin libre(convivientes)
_________ Padres separados _________ Vive con otros familiares
b)PADRE:Edad: ______________________________
Ocupacin_________________________
Relacin con el hijo(a): ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c)MADRE:Edad: ______________________________
Ocupacin_________________________
Relacin con el hijo(a): ___________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d)HERMANOS:Hijo nico: ________ N de hermanos: ________
Edades respectivas_____________
Relacin con hermanos: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e)ANTECEDENTES NEUROLGICOS, PSICOLGICOS O PSIQUIATRICOS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV. HISTORIA PRENATAL
a)Embarazo deseado: __________
b) Medidas anticonceptivas: ___________
c) Dificultades en la concepcin: ________ Cuales: ____________________________
d) Embarazo bajo vigilancia mdica: ________________
f)Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo:
Anemia ________________ Vmitos ____________________ Trast. Renales
____________ Trast. Cardacos ______________ Hemorragias _____________
Sarampin___________________ Accidentes ______________
Problemas emocionales _________ Hipertensin ____________
Amenaza de aborto ____________ Toxemia ________________
Ingesta de alcohol o drogas ______
g)Informacin destacable:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. HISTORIA PERINATAL
a)Parto natural, inducido o cesrea: ________________________________________
b)Anestesia durante el parto: _____________________________________________

c)Cordn alrededor del cuello:____________________________________________

d)Problemas de respiracin: ______________________________________________
e)Llanto: _____________________________________________________________
f)Color: ______________________________________________________________
g)Apgar: _____________________________________________________________
h)Peso: ______________________________________________________________
i)Talla: ______________________________________________________________
j)Alguna dificultad a destacar: ____________________________________________
______________________________________________________________________
VI. HISTORIA DEL DESARROLLO
a)Relatar su desarrollo y recordar algn tipo de dificultad para:
-Sentarse: ______________________________________________________________
-Gatear: _______________________________________________________________
-Caminar: ______________________________________________________________
-Comer solo: ___________________________________________________________
-Vestirse: ______________________________________________________________
-Control de esfnter diurno y nocturno: _______________________________________
VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE
a)Relatar el desarrollo del nio, recordando:
-Primeras palabras: ______________________________________________________
-Lenguaje conectado: ____________________________________________________
- Dificultades: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES PATOLGICOS
a)Problemas en la alimentacin: __________________________________________
b)Problemas oculares: __________________________________________________
c)Ausencias o posibles petit mal: __________________________________________

d)Patologas del sueo: __________________________________________________

e)Epilepsia: ___________________________________________________________
f)Reaccin frente a un medicamento: ______________________________________
g)Problemas de sensibilidad y percepcin auditiva: ___________________________
h)Enfermedades:Peste cristal ___________ Difteria ______________
Parotiditis ____________ Varicela ______________ Encefalitis ____________
Meningitis ___________ Rubola ______________ Traumatismos __________
Alergias _____________
Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos)
_____________________________ Intervencin
quirrgica___________________________________________________
i)Problemas neurolgicos como:Dolor de cabeza ___________ Doble visin
___________ Vmitos ___________ Entumecimiento ___________ Equilibrio
_____________
j)Datos importantes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IX. HISTORIA PSICOSOCIAL

Sociable ___________ Tmido __________ Obsesivo _____________ Meticuloso
_________ Nervioso _________ Sensible ______________ Llorn ____________
Teme a la critica _____ Dependiente __________ Aptico ___________
Destructivo _________ Hiperactivo ___________ Se desanima fcilmente
_____________ Miedos especficos _____________________ Impulsividad ________
Autocontrol ___________ Agresivo _____________ Relatar las relaciones del nio
con otros pares: ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
X. HISTORIA EDUCACIONAL
a)Asistencia a sala cuna: ____________ Jardn infantil: ______________________

b)Present dificultad para adaptarse: _______________________________________

c)Como se integr a la escolaridad bsica: __________________________________
d)Cambio de escuela, motivos: ____________________________________________
e)Interconsulta, a quien: _________________________________________________
f)Relacin con compaeros y compaeras: __________________________________
g)Sus gustos: __________________________________________________________
h)Sus habilidades: ______________________________________________________
i)Tratamiento con especialistas: __________________________________________
j)Actividades recreativas, hobby: _________________________________________
k)Atencin: ___________________________________________________________
l)Comportamiento y rendimiento escolar: ___________________________________
______________________________________________________________________
XI. CON RELACIN A LA FAMILIA
a)Composicin familiar: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Alteraciones en el tiempo: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Relaciones intra familiares actuales: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Actividades que realizan como familia: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
XII. SITUACIN ECONMICA
a)Casa propia _________ Arrendada_________ Otro___________
b)Promedio ingreso econmico mensual: ________________________________
c)Computador: Si _________ No__________ d)Internet: Si___________ No _________

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FIRMA MAM Y/O PAP

PSICOPEDAGOGA

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