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COMO ENTENDER O ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO COM MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG DIGITAL COM MAPA) Colunas - Pergunte ao Dr.

Paulo Silveira Dom, 29 de Agosto de 2010 08:07 Escrito por Paulo Roberto Silveira

COMO ENTENDER O ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO COM MAPEAMENTO CEREBRAL ( EEG DIGITAL COM MAPA)

Paulo Roberto Silveira Paulo Roberto Rosa

INTRODUCAO Vimos no estudo anterior , COMO ENTENDCER O ELETROENCEFALOGRAMA SIMPLES (EEG) , o exame de investigao neurolgica atravs do eletro encefalograma simples, agora vamos tecer breves comentrios sobre a realizao do eletroencefalgrama quantitativo com mapeamento cerebral ou eletroencefalograma digital com mapa cerebral. A investigao complementar para a neurologia sempre foi um desafio. Os neurologistas sempre se perguntam: por onde comear a investigar uma encefalopatia quando os exames de imagem so normais ou evidenciam aspectos inespecficos?

1. EXAMES LABORATORIAIS O sistema nervoso(SN) altamente vascularizado e conta com um sistema prprio de barreira seletiva(barreira hemato-enceflica) que o diferencia de outros. Como em outros sistemas, afeces que acometem o SN podem ter repercusso em exames laboratoriais. Por outro lado, doenas sistmicas, com freqncia, cursam com manifestaes neurolgicas e so evidenciadas a partir de exames laboratoriais. 1.1 Mtodos hematolgicos

O estudo da hematologia envolve o conhecimento sobre o sangue e os tecidos hematopoiticos, correspondendo a um dos maiores sistemas de nosso corpo1. As alteraes buscadas na anlise do sangue perifrico so muito valorosas para avaliao de diversas doenas do SN. 1.1.1 Hemograma O hemograma consiste na anlise dos elementos celulares do sangue. Quando suspeitamos de infeces do SN a alterao mais importante a constatao de leucocitose. Nos casos de etiologia bacteriana, este parmetro estar elevado, inclusive com a observao de elementos celulares imaturos. Na avaliao de algumas neuropatias perifricas, sndromes medulares e demenciais, podemos lanar mo da avaliao da srie vermelha, buscando anemias carenciais, como a do tipo perniciosa por carncia de vitamina B122 . A anemia falciforme uma das causas de acidente vascular enceflico isqumicao em jovens2, 3 , sendo diagnstico concludo a partir da evidenciao de baixos nveis de hemoglobina e a presena de hemcias em formato de foice ao esfregao sangneo1. 1.1.2 Velocidade de hemossedimentao(VHS) A VHS um mtodo simples e de boa sensibilidade no que consiste em sinal de alerta para processos inflamatrios. Ressaltamos sua importncia no diagnstico da arterite de clulas gigantes que com freqncia compromete a artria temporal superficial, sendo uma importante causa de cefalia no idoso. A VHS encontra-se com seu valor aumentado e consiste num forte critrio diagnstico4. 1.2 Avaliao metablica O diabetes mellitus uma doena de grande prevalncia e suas complicaes so bem entendidas. O nvel glicmico de fundamental importncia em casos de pacientes atendidos no servio de emergncia com alterao do nvel de conscincia. Tanto a hiper como a hipoglicemia podem cursar com transtorno do sensrio, e o diagnstico deve ser rpido, bem como a correo do problema. Alm disto, a dosagem da glicemia se faz necessrio quando investigamos causas de neuropatia perifrica, sendo esta uma complicao tardia muito freqente em pacientes diabticos2 . A insuficincia renal uma causa freqente de complicaaes neurolgicas, acomentendo SN central e perifrico. A encefalopatia urmica cursa desde confuso episdica, at o coma2. A dosagem de uria e creatinina, que so produtos do metabolismo proteico e encontram-se aumentados, fundamental para o diagnstico, bem como para indicar o tratamento dialtico. O desequilbrio inico uma situao clnica muito freqente, principalmente em crianas e idosos, levando a alteraes musculares(fraqueza, cimbras), crises epilpticas, estupor e coma2, 5. Logo, a determinao de seus nveis sricos imperiosa para o diagnstico e correo destes distrbios. As desordens hormonais podem tambm trazer alteraes clnicas neurolgicas. Os hormnios tireoideanos so fundamentais para o desenvolvimento fetal do sistema nervoso, sendo o hipotireoidismo congnito uma causa importante de retardo mental2, 5 ,

com possibilidade de tratamento precoce. No hipertireoidismo, observamos alteraes psquicas evidentes como inquietao, irritabilidade, mania e crises epilpticas2. 1.3 Anlise do lquido cfalo-raquidiano (LCR) O LCR produzido pelos plexos corides nas cavidades ventriculares, circulando atravs de forames interventriculares, o aqueduto cerebral, o espao subaracnide e por fim, reabsorvido pelas granulaes aracnides6. A anlise do LCR de fundamental importncia nos processos inflamatrios/infecciosos do SN. A avaliao do LCR inicia-se a partir da sua colheita, que pode ser atravs de puno lombar ou suboccipital, com a aferio da presso liqurica. A aferio da presso do LCR efetuada com manmetros graduados em centmetros ou milmetros de gua. Devemos aferir a presso inicial que varia de 5 a 20 cm de gua. Nos casos de hipertenso liqurica tendo como etiologia as neoplasias enceflicas ou abcessos, o risco de herniao das estruturas enceflicas durante o procedimento, por mecanismo de descompresso7. O LCR um lquido claro, transparente e com poucas clulas( 1-4 /mm3). Estas clulas so predominantemente do tipo mononucleares, no havendo a ocorrncia de hemceas em sua constituio. Quando observamos aumento da celularidade(pleocitose), os tipos celulres em predomnio, podem nortear a etiologia da doena. A pleocitose com predomnio mononuclear fala a favor de infeco viral ou granulomatosa(tuberculose, sarcoidose); j a pleociotose as custas de polimorfonucleares tpica de infeco bacteriana (estreptococos, estafilococos, enterobactrias)2, 5, 7. Nos casos de neoplasias que acometem as meninges (cracinomatose mengea) a pesquisa de clulas neoplsicas o mtodo de escolha, como por exemplo, em leucemias linfides agudas, que com freqncia evoluem com comprometimento do SNCentral2, 5, 8. Na avaliao bioqumica do LCR destacamos a dosagem da glico e proteinorraquia. A queda dos nveis de glicose podem indicar infeces granulomatosas como tuberculose, infeco fngica e meningites bacterianas. O nvel elevado das protenas no LCR observado nos processos inflamatrios em geral. A dosagem especfica de cada subtipo proteico largamente utilizada na avaliao das doenas auto-imunes como a Esclerose Mltipla, Lupus eritematoso sistmico, Sndrome de Guillain-Barre e outras neuropatias imuno-mediadas2, 5. A deteco de anticorpos especficos contra vrus, bactrias e helmintos, tambm de grande valia quando diante de
encefalopatia de origem ainda desconhecida, ocorrendo um grande avano nos ltimos anos atravs das tcnicas de ensaio imunoenzimtico(ELISA) e de reao em cadeia da polimerase(PCR)8

1. 4 Gentica molecular (GM) Nos ltimos anos, os estudos sobre o cido Desoxirribunucleio (DNA) e sua capacidade conter informaes explicando e finalmente, diagnosticando subgrupos de doenas causadas por desordens gentica, trouxe muita esperana a comunidade cientfica. A descoberta do DNA como maior componente do ncleo data do sculo 19, porm s a partir dos anos 50 esta molcula passou a ser estudada com maiores detalhes. Aps a descrio do genoma humano, acreditou-se que todas as doenas com mecanismo gentico poderiam ser diagnosticadas com a mxima preciso. De fato, a descoberta trouxe uma nova perspectiva para o diagnstico e surgimento de terapias mais eficazes para tais doenas. Algumas doenas causadas por mutaes muito freqentes, passaram a ter no estudo gentico a confirmao diagnstica precisa e a partir da, a possibilidade de um aconselhamento familiar mais seguro. Entretanto, sabe-se que muitos equvocos

podem ocorrer na anlise desta tcnica laboratorial, o que pode gerar alguns problemas de ordem tica. As principais doenas com reconhecimento do mecanismo gentico defeituoso so citadas a seguir: Doena de Huntington, Distrofia miotnica (doena de Steinert), Ataxias espinocerebelares, Amiotrofias espinhais, Neuropatia sensvel a compresso, Sndrome do Xfrgil, Sndrome de Rett, etc.5 Obviamente, a solicitao de estudo gentico precedida pela avaliao clnica, exames complementares para delinear o diagnstico sndrmico e por fim, a GM seria a ltima instncia. Isto porque, este mtodo complementar de alta complexidade e alto custo, s devendo ser requisitado em casos bem selecionados e por laboratrios de excelncia. Esperamos que num futuro bem prximo, tanto o diagnstico como o desenvolvimento de tcnicas para tratamento envolvendo GM, proporcionem maior rapidez, preciso e alento aos pacientes e familiares que tanto padecem com estas enfermidades.

1. O ELETROENCEFALOGRAMA Durante anos, a prtica da neurologia baseou-se apenas nos achados do exame neurolgico e, por fim, nas peas anatomo-patolgicas. O desenvolvimento dos mtodos de estudo neurofisiolgico, particularmente o Eletroencefalograma(EEG), trouxe muitas respostas para males seculares como a epilepsia. Em 1929, Hans Berger foi o primeiro a identificar atividade eltrica cerebral utilizando eletrodos no escalpo, permitindo tambm, a descrio dos ritmos alfa e beta no homem normal, bem como suas modificaes durante o sono9. A partir da, muitos autores como William Lennox, Grey Walter, o casal Gibbs aprimoraram seus estudos nesta valiosa tcnica, possibilitando a correlao entre doenas enceflicas e disfunes dos ritmos cerebrais. O EEG consiste em mtodo no invasivo[1], acessvel, que consiste no registro grfico da atividade eltrica enceflica10, 11, 12. Em suma, atividade sinptica entre neurnios corticais, principalmente os piramidais(camadas III e V), resulta em campos eltricos que podem ser captados atravs de eletrodos, amplificados e por fim, regitrados por penas inscriptoras em papel ou, no caso da digitalizao do sinal, visualizados em monitor de microcomputador12. 2.1- Aspectos tcnicos A instrumentao consiste em captar a atividade eltrica cerebral atravs de eletrodos, que consistem em elementos metlicos(prata, ouro, chumbo) afixados no couro cabeludo com pasta condutora. O eletrodos so dispostos atravs de um sistema padro denominado 1020, que utiliza porcentagens de 10 ou 20% das medidas cranianas; para identificao dos eletrodos, utilizam-se as letras iniciais baseado na sua localizao em relao a anatomia craniana : F(frontal), T(temporal), etc., bem como, o nmeros pares so referentes ao hemisfrio direito e os mpares ao hemisfrio esquerdo10, 12 (Figura 1).

Figura 1 Disposio dos eletrodos no couro cabeludo com letras e nmeros

A captao do sinal eltrico sofre amplificao, devendo ocorrer aumento da voltagem captada pelos eletrodos, para que seja possvel a realizao do registro da atividade eltrica cerebral. Com o registro obtido pelos eletrodos, analisa-se a diferena de potencial entre eles. Isto feito atravs dos canais do aparelho, o que permite a confeco de montagens; estas ltimas, consistem em combinaes dos canais que analisam a atividade eltrica das diversas reas do encfalo10, 11, 12(Figura 2).

Figura 2 Trecho de um traado de EEG normal de homem adulto, mostrando montagem sagital com os canais e os eletrodos envolvidos na captao (arquivo pessoal)

Atualmente, com os avanos da informtica podemos transformar este sinal eltrico em dados digitais, permitindo a aquisio e a posteriore, a possibilidade de manipular estes sem a necessidade da presena do paciente. A digitalizao do sinal aliado a transformao rpida de Fourier (FFT) propicia a anlise quantitativa da atividade eltrica cerebral. Isto possibilita a exposio de vrios parmetros da anlise sob a forma de grficos, tabelas e histogramas, facilitando o entendimento pelo no especialista12 (Figura 3).

Figura 3 Histograma obtido a partir de seleo de pocas de um traado, representado com a disposio da amplitude dos ritmos cerebrais atravs de cores(arquivo pessoal) 2.2- Aspectos da correlao clnica A grande indicao do EEG , sem dvida, na avaliao da suspeita de epilepsia. Os aspectos ao exame so tpicos, norteando o tratamento e prognstico. Entretanto, o diagnstico no deve ser excluido caso o exame no apresente seus elementos tpicos. Muitas vezes, regies com alteraes eltricas podem no ser bem avaliadas; o caso da face medial do lobo temporal. Muitos pacientes com crises epilpticas oriundas desta topografia tm seus EEGs normais, necessitando de eletrodos especiais ou de videomonitorizao. Neste caso, o EEG realizado em sincronismo com filmagem do paciente durante um determinado perodo, at o mesmo apresentar a crise epilptica.

Nos casos de epilepsia, as alteraes grficas mais freqentemente encontradas so : pontas(espculas), ondas agudas, pontas seguidas de ondas lentas, descargas de pontas e os padres com desorganizao completa do traado com ondas lentas de elevada voltagem(hipsarritmia), intercalados ou no por supresso importante da atividade eltrica de base11, 12. Alguns traados so patognomnicos de algumas formas de epilepsia, como a Ausncia Infantil (Figura 4) e a Epilepsia Centro-Rolndica.

Figura 4 Padro eletrogrfico da epilepsia ausncia infantil com complexos ponta-onda 3Hz.(arquivo pessoal)

O EEG de grande valor nos casos de alterao da conscincia, sendo utilizado freqentemente em unidades de terapia intensiva para diagnstico diferencial, monitorizao em casos de sedao e avaliao de prognstico da atividade enceflica. Em muitos circunstncias, podemos observar pacientes com importante comprometimento do nvel de conscincia e o padro eletrogrfico compatvel com descargas epileptiformes(estado epilptico no convulsivo). Paradoxalmente, a administrao de uma droga antiepilptica, tal como benzodiazepnico ou barbitrico, promove melhora do nvel de conscincia13. Alem disso, a avaliao da atividade eltrica enceflica imperiosa nos casos de suspeita de morte enceflica, sendo o padro grfico de padro isoeltrico(ondas com amplitude menor que 2mV), irresponsivo a estmulos auditivos e lgicos. A este padro denominamos silncio eltrico cerebral14. Importante lembrar que o resultado da anlise de um EEG sem adequada correlao com o quadro clnico do paciente, pode levar a situaes delicadas na conduo de uma avaliao mdica. Exames com alteraes no, necessariamente, implicam em que o paciente deva ser medicado2. O exame pode conter alteraes grficas relativas ao estado de conscincia(paciente sonolento), sendo interpretadas como paroxismos epileptiformes. Na confeco do laudo do EEG, consiste prtica habitual concluir-se com a palavra anormal, mesmo no caso de surgimento de elementos grficos no necessariamente patolgicos ou de natureza epileptiforme. Cabe aqui uma reflexo: como nos sentiramos, como leigos, ao receber um exame obtido de nossa cabea, que em sua concluso diz ser ANORMAL ? Ora, reportemo-nos aos colegas cardiologistas e radiologistas ao analisarem os laudos de eletrocardiograma(ECG) ou radiografia de trax. Algum j teria visto o seguinte laudo de ECG : Conculso : Exame de ECG ANORMAL por revelar alteraes difusas da repolarizao ventricular? Seguindo a mesma linha no laudo do RX de trax : Concluso : Exame radiogrfico ANORMAL por revelar ndulo calcificado no pice do pulmo direito. Acreditamos que por ser o EEG um exame repleto de particularidades para a sua aquisio, deva ser interpretado e finalmente, laudado de forma a no criar um doente, e sim, auxiliar o seu mdico a trat-lo de forma coerente.

Nota do autor: Costuma-se falar em tratar o exame

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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