COMO ENTENDER O ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO COM MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG DIGITAL COM MAPA) Colunas - Pergunte ao Dr.

Paulo Silveira Dom, 29 de Agosto de 2010 08:07 Escrito por Paulo Roberto Silveira

COMO ENTENDER O ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO COM MAPEAMENTO CEREBRAL ( EEG DIGITAL COM MAPA)

Paulo Roberto Silveira Paulo Roberto Rosa

INTRODUCAO Vimos no estudo anterior , COMO ENTENDCER O ELETROENCEFALOGRAMA SIMPLES (EEG) , o exame de investigação neurológica através do eletro encefalograma simples, agora vamos tecer breves comentários sobre a realização do eletroencefalgrama quantitativo com mapeamento cerebral ou eletroencefalograma digital com mapa cerebral. A investigação complementar para a neurologia sempre foi um desafio. Os neurologistas sempre se perguntam: por onde começar a investigar uma encefalopatia quando os exames de imagem são normais ou evidenciam aspectos inespecíficos?

1. EXAMES LABORATORIAIS O sistema nervoso(SN) é altamente vascularizado e conta com um sistema próprio de barreira seletiva(barreira hemato-encefálica) que o diferencia de outros. Como em outros sistemas, afecções que acometem o SN podem ter repercussão em exames laboratoriais. Por outro lado, doenças sistêmicas, com freqüência, cursam com manifestações neurológicas e são evidenciadas a partir de exames laboratoriais. 1.1 – Métodos hematológicos

A insuficiência renal é uma causa freqüente de complicaçõaes neurológicas.O estudo da hematologia envolve o conhecimento sobre o sangue e os tecidos hematopoiéticos. 1. A anemia falciforme é uma das causas de acidente vascular encefálico isquêmicao em jovens2. O desequilíbrio iônico é uma situação clínica muito freqüente. A dosagem de uréia e creatinina.2 – Avaliação metabólica O diabetes mellitus é uma doença de grande prevalência e suas complicações são bem entendidas. inclusive com a observação de elementos celulares imaturos. A VHS encontra-se com seu valor aumentado e consiste num forte critério diagnóstico4. sendo uma importante causa de cefaléia no idoso. sendo diagnóstico concluído a partir da evidenciação de baixos níveis de hemoglobina e a presença de hemácias em formato de foice ao esfregaço sangüíneo1. bem como para indicar o tratamento dialítico. e o diagnóstico deve ser rápido. cãimbras). sendo o hipotireoidismo congênito uma causa importante de retardo mental2. . A encefalopatia urêmica cursa desde confusão episódica. Tanto a hiper como a hipoglicemia podem cursar com transtorno do sensório. podemos lançar mão da avaliação da série vermelha. sendo esta uma complicação tardia muito freqüente em pacientes diabéticos2 . como a do tipo perniciosa por carência de vitamina B122 . 5. que são produtos do metabolismo proteico e encontram-se aumentados.1. Além disto. a dosagem da glicemia se faz necessário quando investigamos causas de neuropatia periférica. Nos casos de etiologia bacteriana. Logo. 5 . 1. principalmente em crianças e idosos. é fundamental para o diagnóstico.1 – Hemograma O hemograma consiste na análise dos elementos celulares do sangue. crises epilépticas. buscando anemias carenciais.2 – Velocidade de hemossedimentação(VHS) A VHS é um método simples e de boa sensibilidade no que consiste em sinal de alerta para processos inflamatórios. acomentendo SN central e periférico. estupor e coma2. Quando suspeitamos de infecções do SN a alteração mais importante é a constatação de leucocitose. bem como a correção do problema. síndromes medulares e demenciais. a determinação de seus níveis séricos é imperiosa para o diagnóstico e correção destes distúrbios. Na avaliação de algumas neuropatias periféricas. 1. As alterações buscadas na análise do sangue periférico são muito valorosas para avaliação de diversas doenças do SN. As desordens hormonais podem também trazer alterações clínicas neurológicas.1. O nível glicêmico é de fundamental importância em casos de pacientes atendidos no serviço de emergência com alteração do nível de consciência. este parâmetro estará elevado. Ressaltamos sua importância no diagnóstico da arterite de células gigantes que com freqüência compromete a artéria temporal superficial. levando a alterações musculares(fraqueza. até o coma2. correspondendo a um dos maiores sistemas de nosso corpo1. 3 . Os hormônios tireoideanos são fundamentais para o desenvolvimento fetal do sistema nervoso.

Entretanto. por mecanismo de descompressão7. Quando observamos aumento da celularidade(pleocitose). 5.3 – Análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR) O LCR é produzido pelos plexos coróides nas cavidades ventriculares. 4 – Genética molecular (GM) Nos últimos anos. circulando através de forames interventriculares. trouxe muita esperança a comunidade científica. A análise do LCR é de fundamental importância nos processos inflamatórios/infecciosos do SN. transparente e com poucas células( 1-4 /mm3). Algumas doenças causadas por mutações muito freqüentes. A pleocitose com predomínio mononuclear fala a favor de infecção viral ou granulomatosa(tuberculose. 8. também é de grande valia quando diante de encefalopatia de origem ainda desconhecida. De fato. Nos casos de neoplasias que acometem as meninges (cracinomatose menígea) a pesquisa de células neoplásicas é o método de escolha. a possibilidade de um aconselhamento familiar mais seguro. A detecção de anticorpos específicos contra vírus. A dosagem específica de cada subtipo proteico é largamente utilizada na avaliação das doenças auto-imunes como a Esclerose Múltipla. Devemos aferir a pressão inicial que varia de 5 a 20 cm de água.com possibilidade de tratamento precoce. No hipertireoidismo. O LCR é um líquido claro. A avaliação do LCR inicia-se a partir da sua colheita. Síndrome de Guillain-Barre e outras neuropatias imuno-mediadas2. o aqueduto cerebral. 5. acreditou-se que todas as doenças com mecanismo genético poderiam ser diagnosticadas com a máxima precisão. o espaço subaracnóide e por fim. ocorrendo um grande avanço nos últimos anos através das técnicas de ensaio imunoenzimático(ELISA) e de reação em cadeia da polimerase(PCR)8 . A queda dos níveis de glicose podem indicar infecções granulomatosas como tuberculose. reabsorvido pelas granulações aracnóides6. bactérias e helmintos. passaram a ter no estudo genético a confirmação diagnóstica precisa e a partir daí. mania e crises epilépticas2. enterobactérias)2. os tipos celulres em predomínio. infecção fúngica e meningites bacterianas. Nos casos de hipertensão liquórica tendo como etiologia as neoplasias encefálicas ou abcessos. o risco é de herniação das estruturas encefálicas durante o procedimento. porém só a partir dos anos 50 esta molécula passou a ser estudada com maiores detalhes. 7. a descoberta trouxe uma nova perspectiva para o diagnóstico e surgimento de terapias mais eficazes para tais doenças. os estudos sobre o Ácido Desoxirribunucleio (DNA) e sua capacidade conter informações explicando e finalmente. A descoberta do DNA como maior componente do núcleo data do século 19. estafilococos. podem nortear a etiologia da doença. que pode ser através de punção lombar ou suboccipital. O nível elevado das proteínas no LCR é observado nos processos inflamatórios em geral. como por exemplo. Na avaliação bioquímica do LCR destacamos a dosagem da glico e proteinorraquia. 1. diagnosticando subgrupos de doenças causadas por desordens genética. com a aferição da pressão liquórica. 1. Estas células são predominantemente do tipo mononucleares. em leucemias linfóides agudas. não havendo a ocorrência de hemáceas em sua constituição. 5. sabe-se que muitos equívocos . irritabilidade. observamos alterações psíquicas evidentes como inquietação. que com freqüência evoluem com comprometimento do SNCentral2. já a pleociotose as custas de polimorfonucleares é típica de infecção bacteriana (estreptococos. A aferição da pressão do LCR é efetuada com manômetros graduados em centímetros ou milímetros de água. Lupus eritematoso sistêmico. sarcoidose). Após a descrição do genoma humano.

visualizados em monitor de microcomputador12. permitindo também. Síndrome de Rett. As principais doenças com reconhecimento do mecanismo genético defeituoso são citadas a seguir: Doença de Huntington.podem ocorrer na análise desta técnica laboratorial. muitos autores como William Lennox. etc. Síndrome do Xfrágil. 11. a descrição dos ritmos alfa e beta no homem normal. precisão e alento aos pacientes e familiares que tanto padecem com estas enfermidades. etc. particularmente o Eletroencefalograma(EEG). Ataxias espinocerebelares.. O desenvolvimento dos métodos de estudo neurofisiológico. 12. 12 (Figura 1). no caso da digitalização do sinal. A partir daí. Neuropatia sensível a compressão. Grey Walter. a GM seria a última instância. o números pares são referentes ao hemisfério direito e os ímpares ao hemisfério esquerdo10. 1. a prática da neurologia baseou-se apenas nos achados do exame neurológico e. Em 1929. bem como suas modificações durante o sono9.Aspectos técnicos A instrumentação consiste em captar a atividade elétrica cerebral através de eletrodos. bem como. O eletrodos são dispostos através de um sistema padrão denominado 1020. trouxe muitas respostas para “males seculares” como a epilepsia. que consiste no registro gráfico da atividade elétrica encefálica10. O EEG consiste em método não invasivo[1]. regitrados por penas inscriptoras em papel ou. . que utiliza porcentagens de 10 ou 20% das medidas cranianas. T(temporal). nas peças anatomo-patológicas. O ELETROENCEFALOGRAMA Durante anos. o que pode gerar alguns problemas de ordem ética. a solicitação de estudo genético é precedida pela avaliação clínica. utilizam-se as letras iniciais baseado na sua localização em relação a anatomia craniana : F(frontal). Distrofia miotônica (doença de Steinert). ouro.1. Hans Berger foi o primeiro a identificar atividade elétrica cerebral utilizando eletrodos no escalpo. resulta em campos elétricos que podem ser captados através de eletrodos. Amiotrofias espinhais. atividade sináptica entre neurônios corticais. exames complementares para delinear o diagnóstico síndrômico e por fim. para identificação dos eletrodos. por fim. só devendo ser requisitado em casos bem selecionados e por laboratórios de excelência. amplificados e por fim. Isto porque. chumbo) afixados no couro cabeludo com pasta condutora. tanto o diagnóstico como o desenvolvimento de técnicas para tratamento envolvendo GM. Em suma.5 Obviamente. acessível. que consistem em elementos metálicos(prata. este método complementar é de alta complexidade e alto custo. principalmente os piramidais(camadas III e V). possibilitando a correlação entre doenças encefálicas e disfunções dos ritmos cerebrais. 2. Esperamos que num futuro bem próximo. proporcionem maior rapidez. o casal Gibbs aprimoraram seus estudos nesta valiosa técnica.

mostrando montagem sagital com os canais e os eletrodos envolvidos na captação (arquivo pessoal) Atualmente. o que permite a confecção de montagens. permitindo a aquisição e a posteriore. representado com a disposição da amplitude dos ritmos cerebrais através de cores(arquivo pessoal) 2. Isto é feito através dos canais do aparelho. necessitando de eletrodos especiais ou de videomonitorização. sem dúvida. Muitas vezes. com os avanços da informática podemos transformar este sinal elétrico em dados digitais. até o mesmo apresentar a crise epiléptica. Muitos pacientes com crises epilépticas oriundas desta topografia têm seus EEGs normais. para que seja possível a realização do registro da atividade elétrica cerebral. consistem em combinações dos canais que analisam a atividade elétrica das diversas áreas do encéfalo10. Com o registro obtido pelos eletrodos.Aspectos da correlação clínica A grande indicação do EEG é. é o caso da face medial do lobo temporal. o EEG é realizado em sincronismo com filmagem do paciente durante um determinado período. 11. Entretanto. devendo ocorrer aumento da voltagem captada pelos eletrodos.Figura 1 – Disposição dos eletrodos no couro cabeludo com letras e números A captação do sinal elétrico sofre amplificação. A digitalização do sinal aliado a transformação rápida de Fourier (FFT) propicia a análise quantitativa da atividade elétrica cerebral. . Isto possibilita a exposição de vários parâmetros da análise sob a forma de gráficos. Figura 2 – Trecho de um traçado de EEG normal de homem adulto. facilitando o entendimento pelo não especialista12 (Figura 3). Figura 3 – Histograma obtido a partir de seleçào de épocas de um traçado. norteando o tratamento e prognóstico. tabelas e histogramas. regiões com alterações elétricas podem não ser bem avaliadas. Neste caso. na avaliação da suspeita de epilepsia. estas últimas. 12(Figura 2). a possibilidade de manipular estes sem a necessidade da presença do paciente.2. analisa-se a diferença de potencial entre eles. Os aspectos ao exame são típicos. o diagnóstico não deve ser excluido caso o exame não apresente seus elementos típicos.

O exame pode conter alterações gráficas relativas ao estado de consciência(paciente sonolento). mesmo no caso de surgimento de elementos gráficos não necessariamente patológicos ou de natureza epileptiforme. a avaliação da atividade elétrica encefálica é imperiosa nos casos de suspeita de morte encefálica. laudado de forma a não “criar um doente”. auxiliar o seu médico a tratá-lo de forma coerente. Em muitos circunstâncias. pontas seguidas de ondas lentas. sendo utilizado freqüentemente em unidades de terapia intensiva para diagnóstico diferencial. sendo o padrão gráfico de padrão isoelétrico(ondas com amplitude menor que 2mV). irresponsivo a estímulos auditivos e álgicos. necessariamente. Cabe aqui uma reflexão: como nos sentiríamos. Na confecção do laudo do EEG.” Acreditamos que por ser o EEG um exame repleto de particularidades para a sua aquisição. como leigos.(arquivo pessoal) O EEG é de grande valor nos casos de alteração da consciência. Importante lembrar que o resultado da análise de um EEG sem adequada correlação com o quadro clínico do paciente. como a Ausência Infantil (Figura 4) e a Epilepsia Centro-Rolândica. promove melhora do nível de consciência13. . intercalados ou não por supressão importante da atividade elétrica de base11. ao receber um exame obtido de nossa “cabeça”. reportemo-nos aos colegas cardiologistas e radiologistas ao analisarem os laudos de eletrocardiograma(ECG) ou radiografia de tórax. sendo interpretadas como paroxismos epileptiformes. a administração de uma droga antiepiléptica. Paradoxalmente. tal como benzodiazepínico ou barbitúrico. descargas de pontas e os padrões com desorganização completa do traçado com ondas lentas de elevada voltagem(hipsarritmia). Alguém já teria visto o seguinte laudo de ECG : “Conculsão : Exame de ECG ANORMAL por revelar alterações difusas da repolarização ventricular”? Seguindo a mesma linha no laudo do RX de tórax : “Conclusão : Exame radiográfico ANORMAL por revelar nódulo calcificado no ápice do pulmão direito. podemos observar pacientes com importante comprometimento do nível de consciência e o padrão eletrográfico é compatível com descargas epileptiformes(estado epiléptico não convulsivo). 12.Nos casos de epilepsia. monitorização em casos de sedação e avaliação de prognóstico da atividade encefálica. Alem disso. Alguns traçados são patognomônicos de algumas formas de epilepsia. que em sua conclusão diz ser ANORMAL ? Ora. consiste prática habitual concluir-se com a palavra “anormal”. deva ser interpretado e finalmente. as alterações gráficas mais freqüentemente encontradas são : pontas(espículas). e sim. Exames com alterações não. pode levar a situações delicadas na condução de uma avaliação médica. ondas agudas. implicam em que o paciente deva ser medicado2. Figura 4 – Padrão eletrográfico da epilepsia ausência infantil com complexos ponta-onda 3Hz. A este padrão denominamos “silêncio elétrico cerebral”14.

75. Líquido cefalorraquidiano(LCR). Ciências Médicas e Neurologia. 3. 1987. W. Propedêutica Neurológica Essencial.. Cerebral fluid. Buenos Aires: El Ateneo. In :Gagliardi RJ. Sacher RA. Electroencefalografia. Compêndio de Eletroencefalografia. São Paulo: Geo-gráfica e Editora. 1997. 10. 8. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Gomes MM. 2. Victor M. 2000. In: Gomes MM. organizador. Clinical neurology on CR-Rom . Meninges e liquor. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers. Pricípios de Neurologia. Doenças cerebrovasculares : condutas. 1996. p. Rio de Janeiro: Colina Editora. Marcos Históricos da Neurologia. Acidentes Vasculares Cerebrais em Jovens : freqüênica. Sepúlveda FCA. 95. Maciel DRK. p. Adams RA. Rio de Janeiro: Editora Científica Nacional. p. 1992. In: Galhardo I. organizador. Machado ABM. organizador. F. organizador. Philadelphia. 11 th edition. . and facial pain.A. p. Classification and diagnostic criteria for headache disorders. 24 Suppl. Mc Pherson RA. 4. 1986. Inc. Davis Company. São Paulo: Pancast editorial. Widmann’s clinical interpretation of laboratory tests. 5. 1977. Ropper AH. Cepahalalgia 2004. 6. 1997. 1: 68-9.153. São Paulo: Editora Atheneu. 7. 9. Neuranatomia Funcional. cranial neuralgias. In: Machado ABM . 11. Campos JM. Saunders Company. etiologia e prevenção. 75-86.219231. Santiago: Mc Graw Hill Interamerica de Chile Ltda. Delamonica EA.2 Nota do autor: Costuma-se falar em “tratar o exame” REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. p. Fishman RA. 1998. 6th Ed . Coutinho MOM. 2000. 2nd Ed.B.

mementomori. 14.com. São Paulo: Lemos Editorial. São Paulo: Lemos Editorial. Guerreiro CAM.12. Leia o texto original: http://www. Recomendações técnicas para o registro do eletroencefalogra (EEG) em morte encefálica.br/index. Arq Neuropsiquiatr 1998. 2001. Cendes F. Silvado CES. Guerreiro CAM. 2000. 13. Guerreiro MM. EEG na prática clínica. Cendes IL. Guerreiro MM. Braga NIO. Epilepsia. Cendes F. Luccas FJC.php? option=com_content&view=article&id=5613:como-entender-o-eletroencefalogramaquantitativo-com-mapeamento-cerebral-eeg-digital-com-mapa&catid=108:pergunte-aodr-paulo-silveira&Itemid=127#ixzz1krHI9Ckb . Montenegro MA.

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