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Traumatismo Dentrio

A prevalncia e incidncia dos traumatismos dentrios nas denties decdua e permanente tem sido objeto de estudo em diversos pases. As injrias aos dentes e suas estruturas de suporte podem ser classificadas como fraturas (coronrias, radiculares ou coronorradiculares), luxaes laterais, luxaes extrusivas, intruso e avulso dentria. O tipo de trauma, assim como tempo decorrente entre o trauma e o atendimento, so importantes aspectos a serem considerados durante o tratamento e avaliao do prognstico do caso [1]. importante ressaltar que os manejos das leses traumticas na dentio decdua e permanente apresentam algumas diferenas [2]. Devido ntima relao entre o pice radicular do dente decduo e o germe do dente permanente, algumas alteraes no processo de erupo e de formao dentria devem ser consideradas [2]. A distribuio das leses dentrias traumticas pode ser analisada quanto idade da criana, gnero, tipo de leso e a localizao da leso, conforme observado abaixo: a) Quanto idade: Em relao incidncia de traumatismos na dentio decdua, a maioria das leses verificada em crianas entre 2 e 3 anos de idade (Grau de evidncia A) [3]. Na dentio permanente, a prevalncia de leses traumticas, na maioria dos estudos, de, aproximadamente, 10% (Grau de evidncia A) [4]. Todavia, as faixas etrias compreendidas entre 7 a 10 anos e 15 a 17 anos tambm merecem ateno (1). b) Quanto ao gnero: Na dentio decdua, a literatura no conclusiva em relao existncia de diferena significativa na prevalncia de traumatismo dentrio entre o gnero masculino e feminino [3]. Todavia, para a dentio permanente, o gnero masculino apresenta maior prevalncia de injrias dentrias traumticas quando comparadas ao gnero feminino (OR= 1,23; CI = 0,83 - 1,84, p=0,302; Grau de evidncia A) [4]. c) Tipo de leso traumtica: Os tipos de leses traumticas diferem muito entre a dentio decdua e a dentio permanente. Na dentio decdua, as luxaes so mais freqentes do que as fraturas dentrias (Grau de evidncia B) [1;5;6] Por outro lado, na dentio permanente, as fraturas coronrias so predominantes (Grau de evidncia A) [1,5] d) Localizao das leses: Para ambas as denties (decdua e permanente), a arcada superior, principalmente os incisivos centrais e laterais, so os dentes mais atingidos por traumatismos (Grau de evidncia B) [1,5,7] Cabe ressaltar que muita ateno deve ser dada as leses traumticas que afetam as regies dos lbios, bochechas, lngua e palato em crianas menores de 5 anos devido a suspeita de abuso infantil [2]. O exame clnico de um paciente com traumatismo dentrio envolve a anamnese e o exame fsico. de suma importncia o conhecimento da histria mdica da criana e da histria do traumatismo. Algumas peguntas podem ser utilizadas como guia [1]:

a) Breve histrico mdico: As alteraes sistmicas devem ser cuidadosamente observadas; b) Quando ocorreu o acidente: O tempo decorrente entre o trauma e o atendimento ir influenciar no tratamento e prognstico, sendo crtico em deslocamentos dentrios, c) Onde ocorreu o acidente: Avaliar a possibilidade de contaminao do local da leso. Avaliar, tambm, a necessidade da realizao da vacina contra o ttano. d) Como ocorreu o acidente: Avaliar as possveis zonas de leso (fraturas dentrias, alveolares, mandibulares e/ou maxilares). e) Presena de reaes posteriores ao trauma: Avaliar a presena de edema, sangramento em demasia, alterao comportamental da criana. f) Realizao de algum tratamento prvio: Avaliar a presena de alguma interveno anterior no local da leso. g) Presena de alteraes que possam indicar hipertenso intra-craniana secundria a um traumatismo crnioceflico, tais como: sonolncia excessiva, vmitos em jato, alteraes no nvel de conscincia e edema de papila. h) Alteraes durante de teste de frio/calor ou durante a ocluso: Avaliar a presena de deslocamentos, fraturas de tecido sseo e/ou alteraes na articulao temporomandibular. i) Histria prvia de leso traumtica dentria: Avaliar a existncia de situaes de traumatismo dentrio anteriores. Aps a anamnese, partimos para o exame fsico, compreendendo a avaliao extrabucal e intrabucal tanto para a dentio decdua como para a permanente. O primeiro passo consiste em limpar o rosto e a cavidade bucal do paciente com soro fisiolgico a fim de reduzir a contaminao e facilitar o diagnstico. a) Exame Extrabucal: Visualizar e palpar os tecidos duros e moles da face. a.1)Tecidos Moles: Em relao aos tecidos moles, observar a presena de laceraes, contuses, abrases bem como a presena de corpos estranhos. Em casos de laceraes, os tecidos moles devem ser suturados, o que normalmente exige a ao interdisciplinar com os mdicos do servio de sade. O profissional tambm deve estar atento para a necessidade de cobertura antibitica e profilaxia contra o ttano [8]. a.2)Tecidos Duros: Para os tecidos duros, recomenda-se a palpao dos ossos faciais e da Articulao Temporomandibular (ATM), tentando identificar a presena de fraturas sseas. Limitaes da movimentao mandibular ou desvios da mandbula durante a abertura de boca so dados que indicam a possibilidade de fratura na mandbula e/ou maxila [1].

b) Exame Intrabucal: Visualizar e palpar os tecidos duros e moles. b.1)Tecidos Moles: A gengiva e a mucosa bucal devem ser cuidadosamente avaliadas. A lacerao gengival geralmente sugere deslocamento dentrio, enquanto que o sangramento da margem gengival no dilacerada sugere leso do ligamento periodontal [8]. b.2)Tecidos Duros: Estabelecer uma seqncia que envolva a avaliao do tecido sseo, dentrio e de sustentao. A avaliao do tecido sseo deve envolver todo o contorno da regio traumatizada procurandose alteraes da cortical ssea. Para a visualizao de fraturas dentrias, deve-se realizar a limpeza das superfcies coronrias. Em relao aos deslocamentos dentrios, deve-se observar a direo e extenso da luxao. Em caso de suspeita de aspirao do dente envolvido na leso, indicar ao mdico a realizao de uma radiografia de trax com urgncia. Alguns testes podem ser realizados neste momento a fim de confirmar o diagnstico da leso, todavia requerem colaborao da criana e no esto indicadas em crianas muito pequenas [8]. b.2.1) Avaliao da colorao da coroa: As alteraes de cor da coroa dentria podem ocorrer nas primeiras 24 horas aps o traumatismo; nesta perspectiva, ateno especial deve-se ser dada ao tero gengival da superfcie palatina da coroa [8]. b.2.2) Teste de mobilidade: Determinar o grau de mobilidade tanto no sentido horizontal como axial. Se eiim b i d d u a ei m b c ee considerar a presena de fratura alveolar. A presena x t oid e e m r e l o dv-se sr la go o de mobilidade axial sugere o rompimento do feixe vascular pulpar. Tambm necessrio avaliar o estgio da dentio a fim de considerar possveis alteraes nos processos de rizlise bem como de erupo dentria [1]. b.2.3) Teste de percusso: Deve ser realizado com o cabo de um instrumento metlico. Sensibilidade percusso em direo axial indica leso do ligamento periodontal. Contudo, som metlico e alto aps o teste pode indicar envolvimento sseo, principalmente em casos de intruso e luxao lateral. Em casos de acompanhamento, a presena desta caracterstica sonora sugere anquilose dentria. b.2.4.) Teste de vitalidade pulpar: Na dentio decdua, no se realizam teste de vitalidade pulpar pois os dentes decduos no respondem de forma confivel. Alm disso, dentes recentemente traumatizados podem no responder ao teste de vitalidade o que no significa, necessariamente, presena de necrose pulpar. c) Exame Radiogrfico: O exame radiogrfico tem como objetivos determinar a extenso do dano e proporcionar comparao para acompanhamento ps-traumatismo [8]. A necessidade e periodicidade do controle radiogrfico esto relacionadas com o tipo de trauma estabelecido (observar quadro 1).

A classificao das leses traumticas (dentrias e das estruturas de suporte) e a conduta clnica em cada situao esto descritas no esquema e quadro abaixo (Grau de evidncia D) [1]:

Esquema 1: Leses aos tecidos dentrios e respectivos tratamentos nas denties decdua e permanente.

Traumatismo Dentrio

Fratura Coronorradicular Fratura Coronria


Capeamento Pulpar direto Curetagem Pulpar Pulpotomia Endodontia Restaurao Dentria Colagem dentria Exodontia

Fratura Radicular

Horizontal ou transversal

Longitudinal ou oblqua

Fratura apenas de esmalte Fratura de Esmalte e/ou de dentina Observao e controle

Fratura de esmalte e dentina com exposio pulpar

Tero apical

Tero cervical

Tero mdio Capeamento pulpar direto Curetagem Pulpar Pulpotomia Endodontia Restaurao dentria Colagem do fragmento Observao e controle Desgaste Seletivo Restaurao Dentria Colagem do fragmento Adaptado de Kramer e Feldens, 2005. Reduo e Conteno Exodontia

Observao e Controle

Exodontia

Exodontia

Quadro 1: Classificao, conceito, aspectos clnicos, radiogrficos, tratamento, prognstico e proservao dos traumatismos envolvendo as estruturas de suporte dentrias na dentio decdua. Classificao Concusso Conceito Traumatismo de pequena intensidade sobre os tecidos de sustentao dentria, sem alterar a posio ou Aspectos Clnicos No apresenta deslocamento ou aumento de mobilidade, ocorrendo apenas sensibilidade percusso ou ocluso. Aspectos Radiogrficos No so observadas alteraes. Tratamento No requer interveno imediata. Dieta lquida nas primeiras 48h. Remoo de hbitos de suco no-nutritivos. Prognstico e preservao Risco de necrose pulpar e reabsoro radicular so baixos. Acompanhamento clnico e radiogrfico 30 e 120 dias aps o traumatismo

Subluxao

provocar mobilidade dentria. Traumatismo de intensidade moderada nos tecidos de sustentao, que determina mobilidade dentria sem mudana de posio.

Luxao Lateral

Deslocamento do dente no sentido palatino, vestibular, mesial ou distal.

O dente apresenta mobilidade leve, moderada ou severa. Presena de sangramento em torno do sulco gengival, indicando leso aos tecidos periodontais. Queixas de sensibilidade ao toque. O dente assume nova posio na arcada, podendo haver mobilidade, sangramento e lacerao dos tecidos periodontais adjacentes. Verificar a ocluso e o sentido do deslocamento dentrio.

No apresenta alteraes.

No requer interveno imediata. Em casos de grande mobilidade, pode-se optar pela conteno. Dieta lquida nas primeiras 48h. Remoo de hbitos de suco no-nutritivos. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma.

Risco de necrose pulpar e reabsoro radicular so baixos. Acompanhamento clnico e radiogrfico 30 e 120 dias aps o traumatismo

Luxao Intrusiva

Deslocamento do dente para o interior do seu alvolo, em direo axial

O dente pode estar em leve infra-ocluso ou totalmente desaparecido. Possvel presena de abaulamento da tbua ssea vestibular. Edema em tecidos moles. Graus variados de mobilidade. Ao teste de percusso, observa-se som metlico.

Percebe-se o deslocamento do dente dentro do alvolo, observando-se o aumento no espao periodontal. Determinar a posio do dente decduo em relao ao germe do permanente. Observar a relao de simetria com o dente homlogo. Presena do dente dentro do tecido sseo. Imagem do dente intrudo alongada em relao ao homlogo: Aproximao com o dente sucessor. Imagem do dente intrudo encurtada: provvel afastamento em relao ao permanente.

Observar o grau de rizlise; tempo decorrido do trauma; magnitude do deslocamento; presena de fratura da parede alveolar; relao com o dente permanente; interferncia oclusal. Em caso de manuteno dentria: reposicionamento dentrio seguido de conteno. Verificar ocluso. Dieta lquida nas primeiras 48h. Remoo de hbitos de suco no-nutritivos. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. Observar a direo do deslocamento e ocorrncia de fratura alveolar. Indica-se exodontia quando o dente decduo deslocar-se em direo ao permanente. A fratura da tbua ssea alveolar tambm direciona o tratamento para a exodontia. Indica-se a proservao dentria quando o dente decduo afastar-se do permanente. Aguardar a reerupo do dente decduo entre 2 a 4 semanas. Dieta lquida nas primeiras 48h. Remoo de hbitos de suco no-nutritivos. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. Observar necessidade de indicao antibitica.

Favorvel. Controle clnico e radiogrfico em 15, 30, 60 e 120 dias.

Alto risco para necrose pulpar e perda dentria. Controle clnico e radiogrfico em 15, 30, 60 e 120 dias.

Luxao Extrusiva

Deslocamento parcial do dente fora do seu alvolo.

Dente deslocado para fora do alvolo; presena de grande hemorragia.

Desnvel entre os bordos incisais e aumento do espao periodontal. Realizar diagnstico diferencial com a fratura radicular.

Observar o grau de rizlise; tempo decorrido do trauma; magnitude do deslocamento; presena de fratura da parede alveolar. Em caso de reposio dentria, a conteno est indicada. Dieta lquida nas primeiras 48h. Remoo de hbitos de suco no-nutritivos. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. Observar necessidade de indicao antibitica. No est recomendado reposicionamento dentrio dentio decdua (a) o na

Risco para necrose pulpar e perda dentria. Controle clnico e radiogrfico em 15, 30, 60 e 120 dias.

Avulso

Deslocamento parcial do dente fora do seu alvolo.

Ausncia do dente. Considerar a possibilidade de intruso total.

Avaliar estruturas sseas e a presena de alteraes no dente permanente.

Quadro 2: Classificao, conceito, aspectos clnicos, radiogrficos, tratamento, prognstico e proservao dos traumatismos envolvendo as estruturas de suporte dentrias na dentio permanente. Classificao Concusso Conceito Traumatismo de pequena intensidade sobre os tecidos de sustentao dentria, sem alterar a posio ou provocar mobilidade dentria. Traumatismo de intensidade moderada nos tecidos de sustentao, que determina mobilidade dentria sem mudana de posio. Aspectos Clnicos No apresenta deslocamento ou aumento de mobilidade, ocorrendo apenas sensibilidade percusso ou ocluso. O dente apresenta mobilidade leve, moderada ou severa. Presena de sangramento em torno do sulco gengival, indicando leso aos tecidos periodontais. Queixas de sensibilidade ao toque. O dente assume nova posio na arcada, podendo haver mobilidade, sangramento e lacerao dos tecidos periodontais adjacentes. Verificar a ocluso e o sentido do deslocamento dentrio. O dente pode estar em leve infra-ocluso ou totalmente desaparecido. Possvel presena de abaulamento da tbua ssea vestibular. Edema em tecidos moles. Graus variados de mobilidade. Ao teste de percusso, observa-se som metlico. Aspectos Radiogrficos No so observadas alteraes. Tratamento No requer interveno imediata. Prognstico e proservao Monitorament o da vitalidade pulpar por 1 ano.

Subluxao

No apresenta alteraes.

No requer interveno imediata. Em casos de grande mobilidade, pode-se optar pela conteno flexvel por 15 dias. Dieta lquida nas primeiras 48h.

Monitorament o da vitalidade pulpar por 1 ano.

Luxao Lateral

Deslocamento do dente no sentido palatino, vestibular, mesial ou distal.

Percebe-se o deslocamento do dente dentro do alvolo, observando-se o aumento no espao periodontal.

Reposio dentria utilizando-se o frceps. Realizar conteno flexvel por quatro (4) semanas. Monitorar a vitalidade pulpar. Em casos de necrose pulpar deve-se realizar a endodontia. O trmino da formao radicular pode ocorrer em dentes com rizognese incompleta. Dieta lquida nas primeiras 48h.

Favorvel. Necrose pulpar freqente. Controle clnico e radiogrfico em 30, 120, 180, 360 dias.

Luxao Intrusiva

Deslocamento do dente para o interior do seu alvolo, em direo axial

Presena do dente dentro do tecido sseo.

Dentes com formao radicular incompleta: Reposio dentria espontnea. Caso a movimentao dentria no ocorra em at 3 semanas, a reposio ortodntica est indicada. Dentes com formao radicular completa: O dente deve ser reposicionado cirurgicamente ou atravs do movimento ortodntico. A utilizao de hidrxido de clcio como material obturador provisrio est indicado. Dieta lquida nas primeiras 48h.

Controle clnico e radiogrfico em 15, 30, 120, 180 e 360 dias.

Luxao Extrusiva

Deslocamento parcial do dente fora do seu alvolo.

Dente deslocado para fora do alvolo; presena de grande hemorragia.

Avulso

Deslocamento parcial do dente fora do seu alvolo.

Avaliar formao radicular (fechamento apical).

Desnvel entre os bordos incisais e aumento do espao periodontal. Realizar diagnstico diferencial com fratura radicular. Avaliar estruturas sseas e a presena de alteraes no dente permanente.

Reposicionamento do dente no alvolo. Estabilizar o dente no alvolo atravs de conteno flexvel. Monitoramento da vitalidade pulpar.

Controle clnico e radiogrfico em 15, 30, 120, 180 e 360 dias.

Dentes com formao apical completa: a) Dente reimplantado previamente a chegada ao consultrio odontolgico: Limpeza da rea; conteno flexvel por 2 semanas; antibioticoterapia; verificar realizao da vacina contra o ttano; iniciar endodontia 7 - 10 dias aps o reimplante dentrio. A utilizao da pasta de hidrxido de clcio como medicamento intra-canal est indicada. Acompanhamento clnico e radiogrfico. Dieta lquida nas primeiras 48h. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. b) Dente mantido em soluo de transporte: Em casos contaminados, lavar a superfcie radicular com salina estril; examinar e remover o cogulo do alvolo; reimplantar o dente com suave presso digital, suturar laceraes gengivais; conteno flexvel por 15 dias; antibioticoterapia; verificar realizao da vacina contra o ttano; iniciar a endodontia 7 - 10 dias aps o reimplante dentrio. A utilizao da pasta de hidrxido de clcio como medicamento intra-canal est indicada. Acompanhamento clnico e radiogrfico. Dieta lquida nas primeiras 48h. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. c) Tempo extra-oral maior que 60 min: Prognstico em longo prazo reservado. Possibilidade de necrose do ligamento periodontal, bem como anquilose ou reabsoro radicular. Se realizado o reimplante: remover os tecidos necrticos aderidos superfcie radicular; realizar a endodontia prvia ou 7-10 dias aps o reimplante; remover o cogulo do alvolo com salina estril; imergir o dente em soluo de fluoreto de sdio 2% por 20 min; recolocar o dente atravs de presso digital; conteno flexvel por 4 semanas; antibioticoterapia; verificar realizao da vacina contra o ttano. Acompanhamento clnico e radiogrfico. Dieta lquida nas primeiras 48h. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. Dentes com formao apical incompleta: a) Dente reimplantado previamente a chegada ao consultrio odontolgico:

Controle clnico e radiogrfico em 30, 90, 120 e 360 dias.

Limpeza da rea; conteno flexvel por 2 semanas; antibioticoterapia; verificar realizao da vacina contra o ttano; aguarda-se revascularizao dentria. Se o processo de revascularizao no ocorrer, iniciar a endodontia. A utilizao da pasta de hidrxido de clcio como medicamento intra-canal est indicada. Acompanhamento clnico e radiogrfico. Dieta lquida nas primeiras 48h. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. b) Dente mantido em soluo de transporte: Em casos contaminados, lavar a superfcie radicular com salina estril; examinar e remover o cogulo do alvolo; reimplantar o dente com suave presso digital, suturar laceraes gengivais; conteno flexvel por 15 dias; antibioticoterapia; verificar realizao da vacina contra o ttano; aguarda-se revascularizao dentria. Se o processo de revascularizao no ocorrer, iniciar a endodontia. A utilizao da pasta de hidrxido de clcio como medicamento intra-canal est indicada. Acompanhamento clnico e radiogrfico. Dieta lquida nas primeiras 48h. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma. c) Tempo extra-oral maior que 60 min: Prognstico em longo prazo reservado. Possibilidade de necrose do ligamento periodontal, bem como anquilose ou reabsoro radicular. Se realizado o reimplante: remover os tecidos necrticos aderidos a superfcie radicular; realizar a endodontia prvia ou 7-10 dias aps o reimplante; remover o cogulo do alvolo com salina estril; imergir o dente em soluo de fluoreto de sdio 2%por 20 min; recolocar o dente atrvs de presso digital; conteno flexvel por 4 semanas; antibioticoterapia; verificar realizao da vacina contra o ttano. Acompanhamento clnico e radiogrfico. Dieta lquida nas primeiras 48h. Sugere-se utilizao de clorexidina 0,12% com gaze sobre o local do trauma.

Referncias 1) Kramer PF, Feldens CA. Traumatismo na dentio decdua. Preveno, Diagnstico e Tratamento. So Paulo: Santos Editora Ltda; 2005. 2) Flores MT. Traumatic injuries in the primary dentition. Dent Traumatol. 2002, 18: 287-298. Review 3) Beltro EM, Cavalcanti AL, Albuquerque SS, Duarte RC. Prevalence of dental trauma children aged 1-3 years in Joao Pessoa (Brazil). Eur Arch Paediatr Dent. 2007, 8:141-143. 4) Soriano EP, Caldas A de F Jr, Diniz De Carvalho MV, Amorim Filho H de A. Prevalence and risk factors related to traumatic dental injuries in Brazilian schoolchildren. Dent Traumatol. 2007 3:232-240. 5) Bastone EB, Freer TJ, McNamara Jr. Epidemiology of dental trauma: a review of the literature. Aust Dent J. 2000, 45: 2-9. 6) Cardoso M, de Carvalho Rocha MJ. Traumatized primary teeth in children assisted at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dent Traumatol. 2002, 18:129-133. 7) Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental injuries. A manual, 2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2003. 8) T h asb &O S lvn19 am s i u i ,99 e la 9) Flores MT, Malmgren B, Anderson L, Andreassen JO, et al. Guideline for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatology 2007, 23: 196-202. 10) Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology 2007, 23: 130-136. 11) Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology 2007, 23: 66-71.

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