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raumato o .la

Princípios e Pratica·

Sizínio Hebert Renato Xavier

ARTes

M:DICAS

Capítulo 34

Fraturas e luxações do

quadril no adulto

Carlos Alberto Souza Macedo

FRATURAS DO COLO DO FÊMUR

Considerações gerais

As fraturas do colo do fêmur continuam desafiando

a ortopedia, apesar da melhoria da técnica e dos implan-

tes disponíveis. O número de casos entre os adultos jo-

vens tem

traumas, e, entre os idosos, pelo aumento da expectativa

de vida.

As importantes complicações dessa fratura, como necrose avascular e a não-consolidação, parecem depender:

crescido devido ao aumento da intensidade· dos

.

a) da gravidade do deslocamento da fratura;

b) da qualidade da redução;

c) da estabilidade da fixação.

Portanto, é fundamental entender que as fraturas devem ser classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de traço, pois tais dados orientam sobre a viabilidade da vascularização da cabeça. O conhecimento dos princí- pios da redução adequada e da estabilização efetiva pode favorecer a consolidação das fraturas.

li:

Classificação

As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas:

a) quanto à estrutura em: impactadas, não-desloca-

das e deslocadas;

b) quanto à causa em: traumáticas, por sobrecarga

e patológicas. Pauwels popularizou sua classificação quanto à in- clinação do traço da fratura em três tipos (fig. 34.1). Ba- seado em raciocínio teórico unidimensional, acreditava que os traços mais verticais criariam maior força de cisa-

lhamento e maior número de falhas. Estes conceitos são criticados porque não consideravam a obliqüidade e co- minuição posterior do colo, mas a classificação deve ser referida pelo seu valor histórico. A A.O. Internacional considera o local e o desloca- mento da fratura e procura relacionar o tipo com o 'prog-

da fratura e procura relacionar o tipo com o 'prog- Tipo I Tipo 11 Tipo 111

Tipo I

Tipo 11

Tipo 111

Figura 34:1. Classificação de Pauwels.

nóstico, além de classificar as fraturas em: B1 subcapital,

sem ou com mínimo deslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada. Garden acredita que os quatro tipos de sua classifica- ção são diferentes estágios no mesmo movimento do frag- mento cefálico, durante a ação das forças que determinam a fratura do colo. Procura relacionar cada estágio· com o grau de instabilidade e sofrimento vascular da cabeça do fêmur. Tipo I - Incompleta ou impactada. Tipo H - Completa sem deslocamento. Tipo IH - Completa com deslocamento parcial.

IV - Completa com importante deslocamento.

A direção das trabéculas indica o grau de rotação da cabeça (fig. 34.2). Na projeção frontal, as trabéculas cer- vicocefálicas formam com a cortical mediaI da diáfise do fêmur um ângulo de 160-180 graus; na projeção lateral,

o alinhamento das trabéculas deve ser de 180 graus. O

índice de alinhamento de Garden aceita como redução adequada um ângulo trabecular entre 160-180 graus tan- to na incidência frontal quanto na lateral.

Tipo

graus tan- to na incidência frontal quanto na lateral. Tipo Figura 34.2. Índice de alinhamento de

Figura 34.2. Índice de alinhamento de Garden.

Vascularização da cabeça do fêmur

Parte da cabeça do fêmur émetafisária, e o suprimen- to sangüíneo vem dos vasos retinaculares (fig. 34.3). Os vasos retinaculares anteriores são importantes, mas

a principal irrigação vem dos· vasos retinaculares posterio-

res, que irrigam a parte metafisária da cabeça e continuam como vasos epifisários laterais. O cirurgião, durante as ma- nobras de redução e fixação da fratura, não deve acrescen- tar aos vasos mais agressão além da causada pela fratura.

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Anel intracapsular

'------_--Anel extracapsular

Circunflexa lateral

Ramo descendente

cervical ascendente

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y:.~P;:"'--lJ~ Artéria cervical ascendente

~_--'.::'!,.-.Anel extracapsular

-';~----'!~-,+,"':1-- Circunflexa mediai

Primeira perfurante

Figura 34.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fêmur.

Mecanismos

Os mecanismos da fratura do colo do fêmur ocorrem por:

a) trauma direto sobre o tecido trabecular;

b) forças transmitidas ao longo do eixo do fêmur;

c) movimentos em rotação externa e abdução das

fraturas impactadas.

Se não cessarem as forças que produzem as fraturas

impactadas, elas produzirão vários graus de deslocamen- to da cabeça. A observação de microfraturas no trabecu- lado do colo do fêmur assintomático leva em determina- dos casos ao questionamento sobre o que ocorre primeiro, se a fratura ou a queda. É importante enfatizar o aspecto profilático dessas fraturas. Pacientes com avançada os· teoporose têm grande risco de sofrerem fraturas com trau- ma mínimo (fig. 34.4);

de sofrerem fraturas com trau- ma mínimo (fig. 34.4); Figura 34.4. Observa-se importante desossificação e

Figura 34.4. Observa-se importante desossificação e desapareci- mento dos trobéculos mediais do colo do fêmur, e fratura na região dos trabéculos laterais.

Diagnóstico

Fraturas impactadas

A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referi-

da no lado mediaI do joelho, os pacientes podem até deam-

bular com claudicação, às vezes procuram tratamento tardiamente, com a fratura já consolidada ou deslocada. Ao exame clínico, não existem sinais óbvios, somente des- conforto pela movimentação ativa e passiva do quadril. Pode estar presente algum espasmo muscular, mas a per- cussão do grande trocanter é dolorosa. As radiografias podem não mostrar a fratura, no- tando-se a cabeça mais em valgo e o pequeno trocanter mais evidente pela rotação externa do membro inferior. Por volta da terceira semana, ocorre aumento de densi- dade ao longo da fratura devido à compressão trabecular, às vezes detectada somente à tomografia computadoriza- da (fig. 34.5).

somente à tomografia computadoriza- da (fig. 34.5). Figura 34.5. Radiografia que não mostrava sinais de

Figura 34.5. Radiografia que não mostrava sinais de fratura de paciente com dor no quadril sem história de trauma. Lesão visível na tomografia computadorizada.

Fraturas deslocadas

Nas fraturas deslocadas, a clínica é evidente, e a dor pode até mesmo dificultar o estudo radiológico ade- quado, sendo importante realizá-lo após a anestesia, já qúe o conhecimento do grau de osteoporose e cominuição posterior do colo é fundamental para escolha de tática cirúrgica (fig. 34.6).

Figura 34.6. Fratura do colo com cominuição posterior.
Figura 34.6. Fratura do colo com
cominuição posterior.

Tratamento Fraturas impactadas e não-deslocadas

Os dois tipos são diferentes entre si: as impactadas (Garden t constituem 15-20% das fraturas do colo e são estáveis. É freqüente a desimpactação durante tratamen- to conservador. Como este risco parece não aumentar com a fIxação preferimos usar pinos rosqueados{(fIg. 34.7), reservando tratamento conservador para pacientes com fra- tura há mais de duas semanas que já estão deambulando, ou para pacientes sem condições clínicas para cirurgia. ·As-f'rcaturasnão·deslocadas -(Gardeh··II)· hão apre- sentam'7impactação com estabilidade e com maisfreqüên- cia se deslocam; preferimos estabilizar com parafusos des- lizantes, para permitir apoio mais precoce, ou com pinos rosqueados, quando em indivíduos de pequenaestattrra. Dew-haver uma proporcionalidade entre o tam:arrtro-dt> oss€J-.e-0s-implantcs. AquíC"J.llo nas fraturas deslocadas o tratamento conservador é/indicado em raras situações, como importantes lesões de pele ou pacientes em mau estado geral, nos quais ignoramos a fratura e tratamos de mobilizá-los conforme a tolerância da dor.

Fraturas deslocadas

O objetivo é a redução anatômica, impactação e uma fixação interna estáveL Devem ser tratados o mais rápi- do possível desde que não adicionem riscos ao paciente. É importante salientar que parece haver uma relação entre a demora da cirurgia e a incidência de necrose avascular e não~consolidação, embora existam trabalhos ~~ não demonstram essa relação. ~ A~Gm· Címtato ósseo adequado é tfuÍfdâffi(;JB;~minttir o piseo cle neerose (fig. 34.8). A redução aberta deve ser realizada somente na impossi- bilidade de se obter uma redução fechada aceitável.

Figura 34.7. Fratura não-deslocada fixada com quatro pinos rosqueados.

Fratura não-deslocada fixada com quatro pinos rosqueados. Figura 34.8. É importante lembrar que a radiografia

Figura 34.8. É importante lembrar que a radiografia pode dar uma falsa idéia do contato entre os fragmentos.

Redução fechada: a mesa ortopédica deve ser utili- zada pela facilidade de manutenção das posições obtidas e de permitir melhor avaliação radiológica da redução obtida. Whitman recomenda tração do membro inferior em extensão seguida de rotação interna e abdução, os movimentos devendo ser suaves para evitar maior lesã<;> dos vasos. Há concordância que a redução em varo é inadequa- da e a em valgo aumenta a estabilidade da fratura, prin- cipalmente quando existe cominuição posterior. Existem trabalhos que mostram elevada incidência de necrose avas- cular nas reduções em valgo acima de 185 graus, assim como não-consolidação com retro ou anteversão acima de 20 graus. É importante obter radiografias de boa quali- dade para permitir a avaliação do índice de alinhamento trabecular de Garden. Redução aberta: a redução aberta está indicada após duas a três tentativas de redução fechada. A redução aberta é difícil pelo limitado espaço disponível para o controle de cabeça mesmo sob visualização direta. Quan-

limitado espaço disponível para o controle de cabeça mesmo sob visualização direta. Quan- Hebert & Xavier
to maior a abertura capsular, maior a lesão vascular; apesar disso, a redução aberta deve
to maior a abertura capsular, maior a lesão vascular;
apesar disso, a redução aberta deve ser considerada em
pacientes não-candidatos à substituição protética.
Através de uma abordagem ântero-Iateral tipo W.
Jones, a cápsula deve ser apresentada e aberta em T;
com manobras suaves, é tentada a redução e, a seguir, a
fixação provisória com fios de Kirschner, tratando de fi-
xar também a cabeça ao cotilo para evitar rotações indese-
jáveis. A fIxação propriamente dita deve ocorrer somente
após a comprovação radiológica da redução adequada.
Fixação da fratura
São inúmeras as maneiras de fixar cirurgicamente
as fraturas do colo do fêmur. ° importante é que a redu-
ção cuidadosa crie estabilidade no foco e que as forças
atuem no sentido da impactação e não no sentido do
deslocamento da cabeça.
O cirurgião deve estar familiarizado com os implan-
tes que usa, suas vantagens e suas limitações. Particu-
larmente, manejamos tais fraturas com placas-tubo com
parafuso deslizante (fig.34.9).
Figura 34.9. Caso com o parafuso deslizante de Ricluzrds.
/ . Não raras vezes utilizamos pinos rosqueados ajus-
táveis ou parafusos canulados em associação aos parafu-
sosdeslizantes (fig. 34:10) para melhor controlar os mo-
vimentos rotacionais ao nível do foco.
Em indivíduos de pequeno porte ou com osso pouco
resistente, utilizamos pinos rosqueados ajustáveis em nú-
l'l:1ero de três ou quatro dispostos paralelamente, pois com

}ssorespeitama proporcionalidade osscYlll1plante (~). - °manejo pós-óperatório depende da estabilidade da

montagem, da qualidade do osso, do vigor físico e da capacidade cooperativa do paciente. A mobilização ativa

deve iniciar nas primeiras 48 horas de PO, e, em condi- ções ideais, o apoio parcial, com V4 do peso corporal, deve ser autorizado a partir da sexta semana.

B

Figura 34.10. É necessário colocar o outro elemento de fixação para evitar movimentos rotacionais em diversos casos.

Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou má qua- lidade do osso são casos para o não-apoio
Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou má qua-
lidade do osso são casos para o não-apoio precoce, embora
a própria contração muscular possa levar a mobilizações
indesejáveis quando a estabilidade não é confiável (fig. 34.12).
Fígura 34.12. Fragmento cefálico necrótico apresentando {mpor-
tante amplitude de movimento. Reabsorção do colo femoral.

Substituições protêticas

Artroplastia parcial

A

~
~

Indicações: pacientes com idade cronológica aci-

I ma de 70 anos, pouca atividade, sem prévio comprometi- , mento do quadril, estado geral debilitado com necessida- de de rápida mobilização e portadores de patologias neu-

a)

rológicas ou fraturas patológicas;

b) vantagens: mobilização precoce com carga total e

elimina complicações corrio necrose asséptica e não-con-

solidação;

c) desvantagens: "sempre é uma amputação da ca-

beça" e não exclui necessidade de nova cirurgia;

d) escolha do implante: preferimos próteses parciais

com dois componentes, isto é, cabeça intercambiável com haste fixada por cimento (fig. 34.13).

Artroplastia total

a) Indicações: pacientes com idade cronológica aci-

ma de 60 anos, com fratura complex'a cuja fixação tem

grande risco de falha, afecção prévia do .quadril e afecção" de quadrilcontralateral;

b) escolha do implante: em pacientes ativos com boa

qualidade do osso, optamos por implantes que permitam uso de acetábulo nào-cimentadoe haste femoral cimenta- da; e em pacientes com má qualidade do osso,preferimos

li

(cimentar os d~iscomponentes.

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Complicações nas artroplastias

B

Figura 34.11. Pinps rosqueados estabilizando a fratura sem com" prometer grande parte do osso esponjoso.

Precoces

a) Fraturas no fêmur ~ evitar manipulações grosseiras;

Hébert & Xavier

511

I I A
I I
A

Figura 34.13. Prótese parcial cefalofemoral Fabroni em fratura subcapital de pa- ciente idoso.

Complicações gerais

Tromboembolismo: é importante

a incidência de,ssa comPlicação,' além , de um grande número de casos que

. ~A profilaxia eve ser

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não sã0t\;f~am st' c ~

com

f:~ii'g;J)SJ;tj~ã!G~;,fklém das orientações aos

v

,

pacientes. Infecção: preocupados com essa complicação desastrosa, insistimos com técnicas atraumáticas, mínimo de des- vitalização tecidual, instrumental ade- quado e pessoal treinado para dimi- nuir o tempo de exposição. Recomen- damos a profilaxia com antibióticos por ~'8horas a partir do início da anestesia. Z LI .113 Retardo de consolidação: o prometimento da vascularização, a co- minuição posterior e a osteoporose são fatores determinantes desta complica- ção, mas é importante ressaltar que, em quase todos os casos de retardo de consolidação, observam-se problemas téc- nicos de redução ou fixação deficiente.

com-

b) cuidar com posicionamento da prótese;

luxações -

c) evitar cirurgias demoradas com exces-

infecção -

siva manipulação residual.

Tardias

a) Dor - nas artroplastias parCIaIS, considerar a

relação cabeça/cotilo. Cabeças demasiadamente grandes causam compressão equatorié\:l. Quando menores, com- pressão polar, podendo evoluir para migração superior mediaI da cabeça;

o tratamento de retardo de consolidação em indiví- duos ativos com cabeça viável é a osteotomia para hori- zontalização do traço (fig. 34.14). Em indivíduos menos ativos com sinais de necrose avascular, está indicada subs- tituição protética. Necrose avascular: a necrose avascular está relacio- nada com a interrupção da vasculari?:ação duran~o trau- ma ou o tratamento. A revascularização é lenta, daí a importância da redução adequada e fixação efetiva da fratura (fig. 34.15).

, b), afrouxamento - pode ser mecânico ou séptico; - paciente ou excessiva manipulação tecidual.
, b), afrouxamento - pode ser mecânico ou séptico;
-
paciente ou excessiva manipulação tecidual.
c)
ossificação ectópica ,
ocorre por predisposição do
B

A

Figura 34.14. Osteotomia para horizontalizar o traço de fratura em retardo de consolidação de fratura do colo em adulto jovem.

Figura 34.15. Fratura subcapital consolidada com necrose par- cial de cabeça sem deformação. FRATURAS

Figura 34.15. Fratura subcapital consolidada com necrose par- cial de cabeça sem deformação.

FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS

Considerações gerais

líi"

,

As fraturas·trocanterianas em geral são extracapsu- lares, em osso de predominância esponjosa e ricamente vascularizado. "Estas fraturas sempre consolidam", isto poderia fazer supor que o tratamento não-cirúrgico seria o ideal, não fosse a alta incidência de complicações clíni- cas pela imobilidade no leito e funcionais pelas alterações anatômicas do fêmur proximal.

, As complicações clfuicas, próprias de pessoas idosas, /que ocorrem pelo tratamento cirúrgico são menos freqüentes . e menos sérias que as que ocorrem pelos tratamentos não- cirúrgico~A avaliação clínica pré-operatória é importante, mas a cirurgia não deve tardar mais de 48 horas, porque dificilmente o estado clínico melhora de forma substancial.

Considerações biomecânicas

Ao partir da idéia de que a grande maioria destas fraturas são de tratamento cirúrgico, é preciso conhecer os fatores a serem considerados na obtenção de uma situação biomecânica favorável na fIxação interna das fraturas.

Fatores intrínsecos (independem do cirurgião)

- Grau de osteoporose.

- Geometria dos fragmentos.

Fatores extrínsecos (dependem do cirurgião)

- Redução obtida.

- Escolha dos implantes.

- Técnica de colocação.

As forças que atuam no local produzem deformid~des em varo que ameaçam a montagem até a consolidação da fratura. "Se essas forças excedem a resistência do implante, falha o implante, se excedem a resistência do osso, falha o osso."

Classificação

A literatura ensina inúmeras classificações para fra- tura transtrocantérica, mas Evans (fig. 34.16) consagrou sua classifIcação em fraturas estáveis e instáveis. A idéia é objetiva e prática para o planejamento, pois inclui o conceito de estabilidade.

Diagnóstico

Os pacientes apresentam história de quedaou-trau- ma direto seguido de dor localizada e impotência funcional e, ao exame físico, rotação externa e encurtamento confor- me o deslocamento da fratura. O estudo radiológico deve ser de boa qualidade, em incidências frontal e perfIl para identificação da fratura com relação ao traço, cominuição, geometria dos fragmentos e qualidade do osso (fIg. 34.17).

Não-deslocada

Deslocada

Pré-redução

Pós-redução

Não-deslocada Deslocada Pré-redução Pós-redução Estável Estabilidade mediai Instável / ~ L---i_ Instável
Não-deslocada Deslocada Pré-redução Pós-redução Estável Estabilidade mediai Instável / ~ L---i_ Instável
Não-deslocada Deslocada Pré-redução Pós-redução Estável Estabilidade mediai Instável / ~ L---i_ Instável

Estável

Estabilidade

mediai

Instável / ~ L---i_ Instável Tipo 11 Obliqüidade invertida Add.
Instável
/ ~ L---i_ Instável
Tipo 11
Obliqüidade
invertida
Add.

Figura 34.16. Classificação de Evans.

A B Figura 34.17. Fratura trocantérica cominutiva instável com fragmentos regulares e osso osteoporótico.

A

A B Figura 34.17. Fratura trocantérica cominutiva instável com fragmentos regulares e osso osteoporótico.

B

Figura 34.17. Fratura trocantérica cominutiva instável com fragmentos regulares e osso osteoporótico.

Tratamento

o objetivo do tratamento das fraturas transtrocan-

téricas é restituir a função e a anatomia da região com o mínimo de seqüelas. Por isso pensamos que a maioria

dos casos devem ser tratados cirurgicamente.

Tratamento conservador

o tratamento conservador é indicado em pacientes

com alto risco anestésico já confinados ao leito. Lembrar

que indivíduos jovens suportam melhor a tração por tem- po prolongado. O tempo de tração esquelética varia de 6 a 10 semanas; nesse período; deve-se estar atento a com- plicações clínicas como pneumonia, infecções urinárias, escaras sacras e acidentes tromboembólicos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico deve ser instituído dentro

das primeiras 48 horas. O objetivo é, através da fixação interna, criar uma situação biomecânica favorável à con-

solidação, considerando os fatores intrínsecos e extrínse- cos envolvidos no tratamento desta fratura.

O uso sistemático da mesa ortopédica é imprescin-

dível para o encavilhamento condilocefálico, opcional pa-

ra outras técnicas. Deve ser utilizada em fraturas está- veis quando há necessidade de discreta tração seguida de rotação externa de 15 a 30 graus. Em fraturas complexas instáveis, preferimos mesa comum para termos mais li-

berdade * para manipular os fragmentos.

A redução não-anatômical.está indicada em pacien- tes idosos com pouca atividade, nos quais é importante a

mobilização precoce com o mínimo de. dor; sendo assim, aqui evitar as complicações clínicas é o objetivo maior. Nestes pacientes, mesmo não havendo grande cominui- ção, há importante Osteopenia, diminuindo assim a resis- tência do osso. A estabilidade deve ser obtida l1lela confi- guração não-anatômica dos fragmentos, de tal forma que a maioria das forças atuem no sentido da impactação e não da deformação da montagem. A técnica é descrita por Dimon-Hughston (fig. 34.18) e Sarmiento (fig. 34.19).

por Dimon-Hughston (fig. 34.18) e Sarmiento (fig. 34.19). Figura 34.18. Deslocamento mediaI de Dimon-Hughston com

Figura 34.18. Deslocamento mediaI de Dimon-Hughston com osteotomia transversa; para estabilização de fraturas instáveis.

Essas técnicas são importantes recursos no transo- peratório quando fratura o grande trocanter durante a introdução do implante. Regularmente, usamos placa-tu- bo com parafuso deslizante curto ou placas canuladas com ângulo fixo. Mesmo nas boas evoluções, os pacientes referem desconforto na mobilização do quadril e na mar- cha pela desigualdade de aproximadamente 2cm que é comum nesta técnica (fig. 34.20).

514 Ortopedia e Traumatologia

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I~

plexas de adultos jovens ativos cuja restituição plena da função é o objetivo maior. Na

plexas de adultos jovens ativos cuja restituição plena da função é o objetivo maior. Na fixação, usamos placas anguladas com ângulos fixos de 130 graus associadas ~ outros implantes suplementares conforme a necessidade (fig. 34.22).

~ A' • A + O.Sem \l Figura 34.19. Deslocamento mediaI de Sarmiento com osteoto-
~
A'
A + O.Sem
\l
Figura 34.19. Deslocamento mediaI de Sarmiento com osteoto-
mia oblíqua, para estabilização de fraturas instáveis.
Figura 34.21. Fratura trocantérica estável estabilizada com pa-
rafuso deslizante de Richards.
Figura 34.22. Fratura trocantérica cominuta instável em pa-
ciente jovem. É importante buscar a montagem anatômica e
artificial de técnica para a estabilização.
r-A
CONSIDERAÇÕES SOBRE IMPLANTES

Figura 34.20. Osteotomia em medialização da metáfise e valgi- zação do colo tipo Sarmiento com placa canulada de Jewet.

° implante ideal não existe. ° aconselhado é ~onta­ gem, de modo que a consolidação ocorra antes que as forças deformantes vençam a resistência do osso ou do implante.

Froturas estáveis: normalmente, através de manipula- ções fechadas obtém-se redução com bom contato medial e posterior entre os fragmentos. Nestas fraturas, os resultados são bons com a maioria dos implantes disponíveis. A preocu- pação maior é não perturbar a consolidação com 'excessiva manipulação ou com excesso de material de síntese. Preferi- mos os parafusos deslizantes em placas tubulares (fig. 34.21). Fraturas instáveis: é possível obter uma adequada redução estável através de manipulação fechada; neste caso, sem abrirmos o foco, realizamos a fixação interna tal como nas fraturas estáveis. A tentativa de obter montagens estáveis através da redução anatômica aberta está indicada em fraturas com-

Placas de ângulo fixo

As placas de ângulo fixo não permitem a impactação e reacomodação dos fragmentos sem que haja penetração na cabeça. Placas do tipo AO, Jewet, etc., podem ser usadas para fixar reduções estáveis em ossos de boa re- sistência (fig. 34.23).

Placas-tubo com parafuso deslizante

Teoricamente, permitem que os fragmentos encon- trem estabilidade pela impactação, permitindo pequeno

colapso; melhoram a capacidade de carga da montagem, pois, quando o parafuso retrocede, aumenta o contato ósseo, mas também diminui o momento de força, fatos que diminuem o risco de falha (fig. 34.24).

força, fatos que diminuem o risco de falha (fig. 34.24). Figura 34.23. Uso de placas anguladas

Figura 34.23. Uso de placas anguladas fixas na fixação de fra- turas trocantéricas estáveis.

fixas na fixação de fra- turas trocantéricas estáveis. Figura 34.24. Osteotomia com medíalização metafisáría

Figura 34.24. Osteotomia com medíalização metafisáría e valgo do colo tipo Dimon-Hughston, mostrando o retroces,so do para- fuso deslizante.

Hastes intramedulares

Mais difundidas em 'nosso meio, as hastes flexíveis

v~ntagem de estabilizar

a fratura sem a abertura do foco. E um método que exige mesa ortopédica e equipamento radiológico mais diferen-

ciados.

de Ender apresentam a grande

Endopróteses parciais

Preferimos implantes com cabeça intercambiável e haste cimentada. Têm indicação precisa em fraturas pa- tológicas por metástases, que são freqüentes nesta região. Pode ser considerada em pacientes idosos com seve- ra osteoporose em que qualquer das técnicas de estabili- zação apresenta grande risco de falha (fig. 34.25).

MANEJO PÓS-OPERATÓRIO

Estes pacientes devem ter acompanhamento clínico

Ja que são freqüentes as descompensações no idoso. A mobilização passiva é precoce, e nas 48 horas pós-opera- tória o paciente deverá sentar fora do leito. A deambula- ção depende do vigor físico do paciente, e o apoio com carga deve estar relacionado à confiabilidade da monta- gem, que depende da qualidade do osso e da técnica ci- rúrgica. "O apoio precoce não deve ser nossa preocupação

maIOr.

"

.

COMPLICAÇÕES

Infecção

A infecção é uma complicação que pode estar rela- cionada com a baixa resistência dos idosos, presença de focos infecciosos entre outras causas, mas estaremos se- guros que a desvitalização dos fragmentos e a excessiva manipulação dos tecidos durante demoradas cirurgias são as causas mais importantes desta complicação.

Falhas mecânicas

Complicações como deslocamento em varo, penetra- ção do cravo, retardo de consolidação, fratura do implan- te e soltura da placa freqüentemente estão relacionadas a problemas técnicos sob controle do cirurgião - entre eles, redução inadequada e fixação insuficiente - e a problemas relacionados com o paciente - como apoio precoce e solicitação exagerada da montagem. As fratu- ras devem consolidar antes que seja vencida a resistência do osso, do implante ou de ambos (fig. 34.26)~

LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO QUADRIL NO ADULTO

Consideraçõ~sgerais

As luxações do quadril são lesões de' alto impacto freqüentemente associadas a politraumatismos com le- sões de órgãos pelve-abdominais. São uma emergência, devendo ser reduzidas rapidamente, enquanto são trata- das outras lesões de importância vital. Quanto mais tempo permanecer luxada a articula- ção, maior será a probabilidade de complicações como necrose avascular e artrose pós-traumática. O compro-

por

metimento do nervo ciático pela própria cabeç~

algum fragmento do cotilo (fig. 34.27) ocorre emp.Q?,1> dtm-

easeB e pode regredir espontaneamente desde' que seja instituído um tratamento adequado à luxação. yt/f/'

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516 OrtoDe,dia e TraumatoloRia

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AB ~ Figura 34:25. Uso de prótese parcial colo longo em fratura trocantérica instável em

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Figura 34:25. Uso de prótese parcial colo longo em fratura trocantérica instável em paciente idoso com importante osteoporose.

instável em paciente idoso com importante osteoporose. Figura 34.26. Fratura trocantérica com redução e

Figura 34.26. Fratura trocantérica com redução e fixação ina- dequadas em que a montagem falhou antes da consolidação.

As fraturas que em geral acompanham as luxações do quadril devem aguardar o tratamento das lesões vis- cerais quando presentes. Deve ser grande o esforço da equipe clínico-cirúrgica no sentido de equilibrar o pacien- te e permitir o tratamento dessas fraturas nos primeiros 10 dias.

Classificação

As luxações do quadril podem ser classificadas em:

a) centrais;

b) anteriores;

c) posteriores;

Â8-dua8 primei! as est-ãe--weqü@ntemente-associadas

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"I Isem fraturas (fig. 34.28);

4l importantes cominuições do aGetá~

As luxações posteriores são bem mais cOU1ulls e fo-

ram classificadas por Thompson e Epstein e~'Cinêo'tipos:

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com fragmento único de rebordo (fig. 34.29);

(.)

)

)

com cominuição de rebordo (fig. 34.30);

com fratura de rebordo e fundo (fig. 34.31); com fratura da cabeça (fig. 34.32).

I fundamental para p planejamento cirúrgico a cor- reta identificação das fraturas; para isso, necessitamos de radiografias de boa qualidade nas incidências frontal, perfil, alar e obturatriz; quando necessário e disponível, utilizar a tomografia computadorizada é imprescindível paraidentificaçào de corpos livres intra-articulares ou d,e

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Figura 34.27. Comprometimento do nervo ciático.

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Figura 34.28. Tipo A - Sem fratura de rebordo.

ciático. Figura 34.28. Tipo A - Sem fratura de rebordo. Figura 34.29. Tipo B - Frag-

Figura 34.29. Tipo B - Frag- mento único do rebordo.

Tratamento

Com o paciente anestesiado para melhor relaxamen- to muscular são realizadas manobras como de Allis (fig. 34.33). Com tração no eixo da deformidade seguida de

suave flexão até os 90 graus, tracionando, o quadril é rotado externa e internamente até a redução.

o quadril é rotado externa e internamente até a redução. Figura 34.30. Tipo C - Comi-

Figura 34.30. Tipo C - Comi- nuição do rebordo.

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Figura 34.31. TipoD - Com fratura e fun- do do acetábulo.

518 Ortopedia e Traumatologia

Figura 34.32. Tipo E . Com fratura da cabeça do fêmur. Obtida a redução, é

Figura 34.32. Tipo E . Com fratura da cabeça do fêmur.

Obtida a redução, é realizado o teste de estabilida- de. Se estável, fazer nbvo estudo radiológico igual ao inicial. Para redução concêntrica em luxação tipo I é reco- mendado repouso no leito em posição neutra com ou sem tração esquelética. Após, movimentação ativa com des- carga por 8 a 10 semanas.

movimentação ativa com des- carga por 8 a 10 semanas. Em luxações com fraturas e redução
movimentação ativa com des- carga por 8 a 10 semanas. Em luxações com fraturas e redução

Em luxações com fraturas e redução estável e con· cêntricas deve ser bem avaliada a necessidade ou não de

cirurgia.

No casoçle'luxações ir:senútíveis o9-~e apre~nteIl'l; ~edução ?:àó:concêntric;.--pór _int~.I??o.s"Íção ~e/f6gme9-tó osseo 9u capsular, y~ reduçao,ynstavelyor fratur/IY r: o

/

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re~9~ao, est~ jngiêa.da ~ r~cj,ução ab/t;:rl'a para/~,tn'hoçao

dás mterposlçõéS e ÍlxaçaO'das fratwas.

. É importante insistir que os 'controles pós-redução

"não podem ter somente a incidência frontal" porque, com freqüência, esta dá a falsa impressão de que o qua- dril está reduzido, principalmente nos casos tratados em

tração esquelética.

Complicações

Precoces

/

- Lesão do nervo ciático.

- Impossibilidade de redução.

- Recorrência da luxação durante a tração.

Tardias

- Artrose pós-traumática.

- Necrose avascular.

- Miosite ossificante.

- Necrose avascular. - Miosite ossificante. Figura 34.33. Manobra de Allis para redução da

Figura 34.33. Manobra de Allis para redução da luxação posterior do quadril.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BUCHOLZ, R.W.; WENGER, D.R. Orthopaedic Decision Ma- ting. St. Louis : C.V. Mosby, 1984. CALAMDRUTIO, R.A.; ANDERSON, W.E. Post fracture avas· cular necroses of the femoral head. Clin. Orthop., v.152,

p.49,1980.

CRENSHAW, A.H. (ed). Campbell's Operative Orthopaedics. 8.ed. St. Louis : C.V. Mosby, 1987. ~ /:9'5 Z EPSTEIN, H.C. Traumatic dislocation of the hip. Clin. Orthop, v.92, p.1l6, 1973. EVANS, E.M. Trocanteric fractures. JBJS, v.33-B, p.192, 1951. ROCKWOOD, C.A. Jr.; GREEN, D.P. Fractures in Adults. 2.ed. Philadelphia : J.B. Lippincott 1984.