TRATAMIENTO DE LA LESION ARTICULAR DE TOBILLO

Dr. Jordi Ardvol Dep. Mdic FCBarcelona

RUPTURAS LLE TOBILLO

TRATAMIENTO CONSERVADOR / TRATAMIENTO QUIRURGICO

FUNCIONAL V/S INMOVILIZACIN

INTRODUCCIN Clasificacin
(Cass JR, Morrey BF Ankle instability: current concepts, diagnosis and

treatment. Mayo Clin Proc 58: 165-170, 1984)

Grado I: Distensin sin ruptura, laxitud -, dolor y tumefaccin leve, funcin mecnica poco alterada. Grado II: Ruptura parcial del ligamento, laxitud mnima, tumefaccin y dolor moderados Grado III: Ruptura completa del ligamento, laxitud evidente, tumefaccin severa, equmosis, y prdida de la funcin y de la movilidad de la articulacin.

Introduccin
De qu ligamento hablamos? LPAA - LPC LPAP Lesin grado III: ruptura completa LPAA ruptura completa LPAA + LPC.

Introduccin Rupturas grado I y II Tratamiento conservador generalizado

Reposo relativo Hielo Contencin elstica Elevacin extremidad Pauta de propioceptivos y programa de rehabilitacin

Pronstico habitualment bueno o excelente

Introduccin Ruptura grado III Habitual buen pronstico a largo plazo Disparidad de tratamientos propuestos
Sutura primria Tratamiento funcional + movilizacin precoz controlada Inmovilizacin con yesos u ortesis Otras terapeticas: Aines, US, diatrmia, inyecciones intraarticulares, etc

(Munk B et al, LongLongterm outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year prospective 11follow-up. Acta Orthop Scand 66: 452-454. 1995) follow 452

Introduccin Pocos estudios metodolgicamente correctos

Metaanlisis i Revisiones crticas:
Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sports Med 5: 175-186. Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Interventions for treating acute and chronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (protocol for a Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 2, Oxford Kannus P, Renstrm P (1991) Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization? J Bone Joint Surg Am 73:305-312.

Introduccin

Tratamiento quirrgico: Prins JG (1978). Acta Chir Scand. Tratamiento quirrgico atletas jvenes: Brstrom L (1966) Acta Chir Scand, Clark BL (1964) Can J Surg, Korkala O (1987) Int Orthop Tratamiento conservador: Metaanlisis, Revisiones crticas, Kitaoka HB (1997) J Orthop Trauma, Munk B (1995) Acta Orthop Scand, Linch SA (1999) Sports Med, Moller-Larsen F (1988) Acta Orthop Scand, Van den Hoogenband (1984) Int J Sports Med, Zwipp H (1991) Int Orthop.

MATERIAL Y METODO
Criterios de inclusin

Cartlagos de crecimiento cerrados y menores de 35 a. Prctica deportiva > 4 horas semana Ruptura grado III LPAA / LPAA + LPC Exclusin de pacientes con antecedentes de entorsis prvias y lesiones asociadas (fracturas, avulsiones, lesiones condrales, tendinosas, etc)

Material y mtodo
Criterios de inclusin

Tumefaccin + equmosis + dolor perimaleolar Laxitud en varo y cajn anterior Rx forzada: varo 10 y cajn 8mm > contralateral Artrografa (<72h) + Randomizacin: inmovilizacin versus funcional N=140 N=121

Material y mtodo
Datos de la muestra
Immobilization Treatment N MEAN(SD) AGE (yrs) Male Female Contralateral varus Diagnosis ATFL ATFL+CFL SPORTS Soccer Basketball Multisport Others 45 12 57 N 38 19 22.9 (5.1) 17.6 (2.2) 5.7 (3.2) % 66.7 33.3 Functional Treatment N MEAN(SD) 48 16 64 N 48 16 22.0 (4.6) 18.2 (3.4) 4.3 (3.2) % 75.0 25.0

20 15 8 14

35.1 26.3 14.0 24.6

26 11 10 17

40.6 17.2 15.6 26.6

Differences between treatments are not statistically significant except for the contralateral varus whose P-value=0.02 ATFL= anterior talofibular ligament; CFL= calcaneofibular ligament.

Material y mtodo
Definicin tratamientos

Inmovilizacin:
Botina yeso 3 semanas (carga a los 2 das) Propioceptivos 2 semanas.

Funcional:
Crioterapia + elevacin + tape 48 h. Taping + crga 2 semanas

Material y mtodo
Evaluacin y seguimiento

Controles a los 3, 6 y 12 meses Recogida de complicaciones: cutneas, vasculares y neurolgicas Reduccin en la laxitud objetiva: Rx stress a los 3 y 6 meses
Varo en el momento de la lesin Varo en el momento del control Varo del tobillo contralateral

Secuelas: inestabilidad subjetiva, dolor, tumefaccin y rigidez Recidivas Nivel deportivo alcanzado en el retorno a la actividad y tiempo transcurrido entre la lesin y el primer entrenamiento normal

RESULTADOS
Reduccin del varo ( laxitud objetiva)

Decrease relative 5 talar 4 tilt 3 2 1 0 2,8

4,04 2,9

4,11

Decrease 5 relative talar 4 tilt Immobilization Functional 3 2 1

3,83 2,52

3,85 2,78 ATFL ATFL+CFL

6 Months
p=0.008

12 Months
p=0.03

0 6 Months
p=0.4

12 Months
p=0.8

La reduccin de la laxitud objetiva es mayor en el tratamiento funcional. En valores absolutos: Funcional lesin 15.3, 6 m 4.8, 12 m 4.8; Inmovilizacin lesin 16.9, 6m 7.4, 12 m 6.6.

La reduccin de laxitud es mayor en rupturas aisladas del LPAA. Diferncias no significatives

Resultados
Secuelas a 3, 6 y 12 meses
Dolor
100 80 60 40 20 0
100 80

Tumefaccin

61 35
p=0.008

60

49 16
p=0.00

32 13
p=0.02

40

20

18
p=0.04

7 5
p=0.6

4
p=0.8

Rigidez
100 80 60 40 20 0

Inestabilidad subjetiva
100 80 60

54 22
p=0.001

23 3
p=0.006

40

4 2
p=0.5

0 2
p=1.0

20 0

21 13
p=0.3

7
p=0.3

El porcentage de secuelas es mayor a los 3 y 6 meses en el grupo de inmovilizacin, y a los 12 meses no hay diferencias significativas.

Resultados
Recidivas Inmovilizacin n % n Funcional

P
%

3 Meses 6 Meses 12 Meses

7 3 6

12.3 5.4 10.9

3 6 5

4.7 9.4 7.8

0.1 0.3 0.6

Resultados
Nivel deportivo y tiempo hasta el retorno

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ATFL+CFL
36,84 70,31
same activity less activity

6,17
p=0.2

ATFL

5,66

Functional

5,41
p=0.02

63,16 29,69 Immobilization

p<0.001

Immobilization 0 1 2 3 4 5 6

6,26 7

Functional

Time to return to sport activity (weeks)

El nivel deportivo en el retorno a la actividad es significativamente mejor en el tratamiento funcional a los 3 meses y el tiempo transcurrido tiende a ser menor en este grupo.

DISCUSION
T. quirrgico versus conservador. Diferentes opiniones. No diferencias entre el resultado de la reparacin aguda y la reconstruccin diferida. Kitaoka HB et al. Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankle
instability: twenty-year follow up study. J Orthop Trauma (1997) 11: 530-535

Classificacin y diagnstico es fundamental. Prueba bsica: Rx forzada. Poca reproducibilidad de la medicin del cajn anterior Rx. Nulas referencias a la laxitud constitucional. Artrografa permite objetivar lesin LPAA +/- LPC T. Funcional mejor comportamiento en la de la laxitud objetiva. Frecuencia de recidivas (17.2 25.9%) cuestiona la benignidad de la lesin (T. Funcional mejor en un 8%). Secuelas a 3 meses en la inmovilitzacin. Dolor es la ms frecuente. Estudios prospectivos: Retorno a la actividad antes en el t. funcional. Nivel deportivo a 3 meses en el t. funcional Artroscopia Coste-efectividad: costos directos en t. funcional, papel ortesis tobillo ?, costos indirectos? Aplicacin a la poblacin general? Motivacin.

CONCLUSIONES
1.

Lesin habitualment benigna, sin despreciar un ndice alto de recidivas y secuelas. Tratamiento funcional indicado para los deportistas:
Reincorporacin deportiva precoz y a mejor nivel Menos secuelas a los 3 y 6 meses Mayor reduccin de la laxitud objectiva Indice recidivas similares

2.

CONCLUSIONES
El tratamiento funcional es seguro, asociado a una recuperacin ms rpida y particularmente indicado en una poblacin deportiva

Reeducacin propioceptiva
Coordinacin neuromuscular

Tonificacin peroneos

Indicaciones y tcnicas quirrgicas

Casos con inestabilidad crnica Lesiones asociadas: tendones peroneos u otros, patologa osteocondral... Rupturas grado III en deportistas profesionales ante una demanda de ellos
1.

Reconstrucciones aprovechando los restos ligamentosos

2.

Reconstrucciones utilizando tendones vecinos: habitualmente peroneos.

Reconstruccin con restos del ligamento

Reconstruccin con tendones

Lesiones condrales:
Fracturas osteocondrales

Osteocondritis disecante del astrgalo

Propuesta teraputica a los defectos condrales: