INSTITUTO PIAGET Campus Acadmico de Vila Nova de Gaia Escola Superior de Sade Jean Piaget de Vila Nova de Gaia

(Decreto-Lei n 51/2003, de 25 de Maro)

NEUROLOGIA 2004/2005

Ana Paula Azevedo

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AVALIAO DO DOENTE NEUROLGICO

- ANAMNESE E HISTRIA CLNICA Data e modo de incio, a evoluo e curso da doena. Factores agravantes e de alivio. Avaliao da dor. Histria social. Doenas prvias. Histria familiar. - EXAME NEUROLGICO A profundidade do exame neurolgico ditada pelo tipo de problema clnico apresentado pelo paciente. 1 Estado Mental/Avaliao das funes corticais superiores Estado de conscincia. Orientao espao-temporal. Nvel de ateno e concentrao. Memria (imediata, recente, remota). Inteligncia. Afectividade. Comportamento do doente durante o interrogatrio e a observao.

2 Nervos Cranianos I. Nervo Olfactivo (I) Prova de cheiros: srie de estmulos olfactivos no irritantes (baunilha, caf, tabaco, etc.), caso o doente consiga detect-los e descrev-los, mesmo que no consiga design-los, pode-se presumir que os nervos olfactivos esto relativamente intactos. Ansmia ++ (perda do olfacto); hiposmia (reduo do olfacto).
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II. Nervo ptico (II) - Acuidade visual Tabelas optomtricas (Cartaz de Snellen), distncia de 6 metros (20 ps). Prova de contagem de dedos - Campos visuais Prova de campimetria, grosseiramente o examinador pode avaliar sentando-se em frente ao doente, com um dos olhos do paciente e do examinador fechado e o outro alinhado com o correspondente do examinador (por exemplo: o olho direito do doente com o olho esquerdo do examinador), traz-se um alvo (como um dedo em movimento, um cotonete) da periferia em direco ao centro do campo visual. O examinador utiliza a sua viso como termo de comparao. Patologia: Hemianpsia leso quiasmtica ou retroquiasmtica, significa cegueira em metade do campo visual. Hemianpsia temporal pode ser unilateral e bilateral Hemianpsia homnima perda do campo nasal num olho e do temporal do outro (leso retroquiasmtica) Hemianpsia heternima perda dos campos nasais ou temporais, leso do quiasma ptico. Quadrantpsia leso de um quadrante (por exemplo: quadrantpsia supra externa sugere leso temporal do crtex oposto) Escotoma central perda de viso no centro do campo visual. Surge habitualmente na neurite retrobulbar devido a Esclerose Mltipla. Leses prquiasmticas.
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- Fundos oculares/Fundo-de-olho Estase papilar veias trgidas, papila congestionada e bordo nasal apagado papila ptica elevada Atrofia ptica papila plida. III. Nervo oclomotor, troclear e abducente ou oclomotor externo (III, IV, VI) O III par inerva todos os msculos externos do olho, excepto o Grande Oblquo (IV) e o Recto Externo (VI). Ainda inerva o esfncter da pupila e o levantador da plpebra superior. O orbicular da plpebra inervado pelo facial. Desta forma os movimentos dos olhos so controlados pelo III, IV e VI pares e os movimentos conjugados pela fita longitudinal mdia, que liga os ncleos destes nervos craneanos ao cerebelo e ao ncleo vestibular. - Diplopia, viso dupla, so resultado de uma paralisia ou paresia adquirida de um ou mais msculos extra-oculares. - Estrabismo, consiste em um desequilbrio muscular que resulta em mau alinhamento dos eixos visuais dos olhos. - Movimentos oculares horizontais; verticais - Nistagmo, consiste em movimentos rtmicos involuntrios dos olhos. - Pupilas (diferenas nas pupilas normal em 20% da populao, verificar histria anterior). O equilbrio entre o tono parasimptico (constritor) e o tono simptico (dilatador) controla o tamanho da pupila. Constrio da pupila em resposta luz: - Reflexo fotomotor via nervo ptico, ncleo geniculado lateral, ncleo do III par e gnglio ciliar o crtex no est envolvido. a) Directo constrio da pupila do mesmo lado da estimulao luminosa.
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b) Consensual constrio da pupila do lado oposto ao da estimulao luminosa. - Reflexo de acomodao convergncia originada dentro do crtex, estando ligada pupila. Contraco da pupila com convergncia dos olhos. Acto de convergncia e acomodao para objectos prximos (sincinesia de perto). Ausncia do reflexo fotomotor + presena do reflexo de acomodao = leso no tronco cerebral ou gnglio ciliar (pupila de Argyl-Robertson). Presena do reflexo fotomotor + ausncia do reflexo de acomodao = leso do crtex cerebral (ex: cegueira cortical). - Exoftalmia (olho protuso) - Endoftalmina (olho encovado, Sndroma de Claude-Bernard-Horner) - Observao da posio das plpebras ptose (unilateral - leso completa do III par; ou bilateral distrofias musculares e da miastenia grave). A diplopia a caracterstica mais comum de leso destes nervos. Causas de leses mais comuns: VI Nervo fraqueza isolada do msculo reto lateral, resultante de uma leso central ou perifrica no curso do nervo. Causas: Diabetes Arterosclerose Esclerose Mltipla Aumento da presso intracraniana.

IV Nervo fraqueza isolada do obliquo superior (dificuldade em olhar para baixo). Causas: Arterosclerose

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Traumatismo craniano

III Nervo as leses ocorrem no ncleo, no mesencfalo ou na periferia. Causas: Diabetes Compressiva (ex: Aneurisma).

V. Nervo Trigmio (V), nervo misto - Motor inerva os msculos masseteres, temporal, pterigoideus e o ventre anterior do digstrico. Abrir e fechar a boca: h desvio do maxilar inferior? Para que lado? Fechar a boca contra resistncia: fora normal? Apreciar a contraco dos masseteres e dos temporais. Paralisia? Atrofia? Reflexo masseteriano a via aferente e eferente pertencem ao V par. A resposta reflexa consiste num encerramento rpido da boca. Normalmente muito fraca. Est exagerado quando h leso supramedular (ex: Esclerose Lateral Amiotrfica ELA). Este reflexo ajuda a distinguir a ELA e paralisia pseudobulbar de leses da medula. - Sensitivo inerva toda a face e a metade inferior do couro cabeludo com excepo do ngulo do maxilar inferior. Inerva a crnea, conjuntiva ocular, mucosa nasal, bucal e o vu do paladar, os dentes e os 2/3 anteriores da lngua. Avaliar a sensibilidade da face dor, temperatura e tacto. Reflexo corneano contraco do orbicular das plpebras aps estimulao da crnea. A poro aferente do arco reflexo a diviso do nervo trigmio; a poro eferente pertence ao nervo facial. Cada nervo trigmio comunica com ambos os nervos faciais e, por conseguinte, ambos os olhos cerram quando se estimula cada crnea. So raras as leses isoladas, quando existem revelam alteraes do curso perifrico do nervo. Causas:
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Neurinoma do Trigmio disfuno motora e sensorial combinada. Invaso maligna. Neuropatia trigemial isolada.

As leses centrais so mais comuns e muitas vezes associadas a outras alteraes de nervos cranianos. Doena crebro-vascular. Esclerose Mltipla.

NEVRALGIA DO TRIGMIO: Caracteriza-se por dores agudas, lancinantes e de curta durao, recorrentes e confinadas a um ou mais territrios inervados pelo trigmio. Fisiopatologia compresso do trigmio por artrias, malformaes vasculares ou tumores benignos. Pode tambm estar associada a leses do troco cerebral (Esclerose Mltipla). Sinais e sintomas: perda sensorial na face e em alguns casos espasmos faciais (tiques dolorosos). Habitualmente unilateral, s em 4% dos pacientes bilateral. O lado direito da face o mais atingido. O terceiro segmento (mandibular) afectado mais frequentemente.

VII. Nervo Facial (VII), nervo misto - Motor inerva os msculos da face. Observar a existncia ou no de simetria da face: a) em repouso; b) nos movimentos voluntrios. Testar os msculos inervados: elevar as sobrancelhas (franzir a testa); fechar os olhos; mostrar os dentes; bochechar e assobiar.
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Reflexo da glabela percute-se a glabela e observa-se normalmente o encerramento bilateral e simtrico das plpebras. Diferenas entre paralisias de origem central e perifrica do nervo facial: - Na leso central (dficite do neurnio motor superior), interrupo das fibras descendentes que passam do crtex controlateral para o ncleo ipsilateral do nervo - o atingimento do facial inferior maior do que no facial superior, pois este inervado por ambos os hemisfrios. Causas: Doena crebro-vascular Tumor Traumatismo craniano.

- Na leso perifrica (dficite do neurnio motor inferior), todos os msculos inervados pelo facial esto atingidos a menos que seja uma leso muito distal. PARALISIA DE BELL aparecimento agudo, causa desconhecida.

Caractersticas: Aparecimento em qualquer idade. Dor na regio auricular em 50% dos casos. Recuperao completa em 80% dos pacientes. Poder haver histria familiar positiva. Recorrncia em aproximadamente 10% dos pacientes.

O paladar pode estar afectado nos 2/3 anteriores da lngua. Pode haver uma secagem de secrees lacrimais e salivares. Sndrome de Ramsay-Hunt consequncia de envolvimento do gnglio geniculado (aparecimento de erupo vesicular na garganta e pavilho auricular).
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Dficite do neurnio motor inferior bilateral: Difcil de reconhecer porque pode no haver assimetria, a face perde firmeza e expressividade. Causas: Guillam Barre; Porfrias; Periartrite Nodosa; Diabetes Latente... - Sensitivo (nervo intermedirio de Wrisberg), apresenta fibras sensoriais e parasimpticas para os 2/3 anteriores da lngua e eferentes viscerais para as glndulas lacrimais, submaxilares e sublinguais. Tambm h algumas fibras somticas sensitivas que inervam uma pequena rea do ouvido externo. Corda do tmpano (R. do nervo mandibular), apresenta fibras gustativas para os 2/3 anteriores da lngua, para as glndulas submaxilares e sublinguais. PERTURBAES DOS MOVIMENTOS FACIAIS Pode haver uma m direco das fibras regenerativas e aparecerem movimentos aberrantes, aquando do movimento voluntrio. Fasciculaes. Mioclonias (movimento tremulante fino, no msculo afectado, quase sempre causado por leso prxima do nervo Esclerose Mltipla a causa mais comum). Espasmo hemifacial. Blefrospasmo (contraco intermitente das plpebras). Discinsia orofacial. Tiques.

TRATAMENTO PARALISIA FACIAL Tratamento mdico Fisioterapia.

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VIII. Nervo Auditivo (VIII), vestbulo coclear O VIII nervo craniano ou vestbulo coclear apresenta dois componentes: o nervo coclear, que serve audio ou funo acstica, e o nervo vestibular, que est relacionado com o equilbrio, ou balano, e a orientao do corpo no mundo circunvizinho. A. - Coclear auditiva. Provas de audio. Hipoacsia. Surdez. - Prova do relgio - Prova da voz ciciada (sussurro a 80 cm) - Prova de Weber o diapaso colocado no vrtice do crneo, uma pessoa normal ouve o som igualmente nos 2 ouvidos. Quando se lateraliza ao lado normal, h uma surdez do nervo (surdez nervosa, ou perceptiva - VIII nervo); quando se lateraliza ao lado afectado h uma surdez no ouvido mdio (surdez de conduo). Com o teste Weber, o som melhor percebido no ouvido intacto. Causas: Doena de Menire Neurinoma do acstico AVC afectando o ouvido interno Leses do SNC, afectando o ncleo coclear, a via auditiva ascendente ou o crtex auditivo, ex: Esclerose Mltipla. - Prova de Rinne o diapaso a vibrar apoiado na mastide at deixar de ser audvel, depois coloca-se junto ao canal auditivo externo, continuando a ser audvel no ouvido normal. Na surdez do ouvido mdio o som no pode ser ouvido pela conduo area (CA) aps a conduo ssea (CO) ter cessado (teste de Rinne negativo ou anormal CA <CO). Na surdez do nervo o contrrio verdadeiro (surdez neural) (teste de Rinne normal ou positivo CA> CO). Causas:
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Otosclerose No ouvido externo: agenesia, rolho de cera. No ouvido mdio: traumatismo, perfurao do tmpano, otite crnica do ouvido mdio.

Tinnitus som anormal em ambos os ouvidos. B. Vestibular sinais fsicos de alteraes no rgo vestibular ou na sua inervao. - Vertigens, resulta de leso do VIII par ou das suas conexes no tronco cerebral. - Nistagmos, resulta de qualquer distrbio quer do VIII par e suas conexes no tronco cerebral, quer do cerebelo. O nistagmo de origem no tronco cerebral pode ser uni ou bidireccional, puramente horizontal, vertical ou rotatrio, e tipicamente agravado pela tentativa de fixao visual. Em contraste, o nistagmo de origem labirntica unidireccional, com a prova do indicador e a queda na direco da fase lenta; nistagmo puramente vertical no acontece, sendo que um nistagmo puramente horizontal, sem um componente rotatrio incomum. Alm disso, o nistagmo labirntico inibido pela fixao visual. - Prova dos braos estendidos. - Equilbrio - Prova de Romberg, doente em p com os ps paralelos e unidos, depois fecha os olhos, as perturbaes do equilbrio provocadas pela ocluso dos olhos (sinal de Romberg) aparecem ento, constam de desvios do corpo para a direita ou para a esquerda; para diante ou para trs.

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- Marcha, observa-se primeiro conservando os olhos abertos e depois com os olhos fechados desvio para um dos lados, quer num caso quer noutro. NOTA: Audiometrias e testes especiais da funo auditiva e vestibular so necessrios se houver qualquer suspeita de leso no VIII nervo ou nos rgos terminais cocleares e labirnticos.

IX. Nervo Glossofaringeo (IX) - Motor inerva a musculatura estriada da faringe. Algumas fibras viscerais eferentes para pequenas glndulas salivares da laringe e da faringe. - Sensitivo inerva a cavidade timpnica e a trompa de Eustquio e o 1/3 posterior da lngua, palato mole e a vula.

X. Nervo Vago (X) Inerva o palato mole, faringe e intrnsecos da laringe (N. Recorrente). Estas regies so as referidas para fins do exame objectivo. - Disfagia (deglutio); Disfonia; Disartria. - Motilidade do vu do palato sinal da vula aah, a linha mdia do palato mole deve elevar-se centralmente. - Reflexo farngeo estimulao da parede posterior da faringe (IX par) motiva a contraco e elevao da faringe (X par). - Reflexo velopalatino ocorre quando o palato mole estimulado move-se para cima.

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XI. Nervo Acessrio ou Espinal (XI) um nervo motor. Resulta da reunio de 2 grupos de fibras: raiz cranial de origem no bolbo; raiz espinal que resulta dos 4 primeiros segmentos cervicais. Inerva o esternocleidomastoideu e a superior do trapzio (1/2 inf. Resulta de C3, C4) testado atravs da avaliao do esternocleidomastoideu e das fibras superiores do trapzio.

XII. Grande hipoglosso Inerva os msculos da lngua. Avaliao da lngua: atrofias, contraces fasciculares, desvio da ponta da lngua para o lado paralisado, significa paresia unilateral do hipoglosso. Motilidade voluntria, para testar a fora: movimentao rpida da lngua de um lado para o outro, podendo gradua-la atravs da resistncia dos dedos contra a lngua com interposio das bochechas.

3 Articulao Verbal / Linguagem Disartria, grupo de perturbaes da Fala resultantes de distrbios no controlo muscular do mecanismo da mesma, devido a leso do S.N.C. ou S.N.P. Designa problemas de comunicao de comunicao oral por paralisia, fraqueza ou descoordenao dos msculos intervenientes na fala. Afasia, uma perturbao, devido a leso adquirida e recente do S.N.C., da capacidade de compreender e formular Linguagem. uma perturbao multimodal, representada por alteraes diversas da compreenso auditiva, expresso, leitura e
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escrita. (motora, sensorial, mista). CLASSIFICAO DAS AFASIAS CORTICAIS Fluncia do Discurso Fluente Fluente Fluente Fluente No Fluente No Fluente No Fluente No Fluente Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada Mantida Mantida Mantida Perturbada Mantida TRANSCORTICAL MISTA BROCA TRANSCORTICAL MOTORA Nomeao de Objectos Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada
Compreenso de Ordens Simples

Perturbada Perturbada Mantida Mantida Perturbada

Repetio de Palavras Perturbada Mantida Perturbada Mantida Perturbada

TIPO DE AFASIA WERNICKE TRANSCORTICAL SENSORIAL CONDUO AMNICA GLOBAL

Parafasias, uma palavra mal produzida, que no se entende ou onde ocorre a substituio de sons. Perturbaes de Nomeao: ANOMIA, dificuldade em produzir correctamente nomes de objectos. Constitui o sinal fundamental dos sndromas afsicos.

4 Funo Motora A. Movimentos Activos a) Espontneos b) Comandados; efectuar tarefas simples, como tocar alternadamente o prprio nariz e o dedo do examinador, realizar movimentos
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alternados rpidos que exigem acelerao e desacelerao sbitas e mudanas de direco e realizar tarefas simples como abotoar as roupas ou manejar ferramentas comuns. Fora dos membros. Atrofias. Coordenao; Prova do dedo ponta do nariz; Prova do calcanhar ao joelho; Dismetria. As provas executam-se primeiro de olhos abertos e depois de olhos fechados. Hipocinesia e Bradicinesia; referem-se relutncia, por parte do paciente, em usar uma parte afectada e envolv-la livremente em todas as aces naturais do corpo. Alm disso, pode haver lentido na iniciao e na execuo de um movimento. A fora no est significativamente diminuda. A hipocinesia assume a forma de uma hipoactividade extrema (pobreza de movimentos) que afecta toda a musculatura. A bradicinesia conota lentido em vez de ausncia de movimento, tempo de execuo prolongado. B. Movimentos Involuntrios TREMOR, movimento oscilatrio rtmico, mais ou menos regular, produzido por contraces alternantes ou irregularmente sincrnicas de msculos antagnicos. Tremor de repouso, tremor grosseiro e rtmico, ocorre quando o membro est em repouso e suprimido ou diminudo pelo movimento voluntrio, pelo menos de forma monentanea, apenas para retornar quando o membro assume uma nova posio Sndrome de Parkinson. Tremor intencional (atxico), o prprio tremor no intencional e ocorre sem que o paciente pretenda fazer um movimento, mas apenas durante as fases mais exigentes do
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movimento activo. Neste sentido, um tremor cintico, ou de aco. O termo atxico um substituto adequado para intencional, porque este tremor est sempre combinado ou somado ataxia cerebelar. Exige para sua expresso plena, a realizao de um movimento exacto, preciso e projectado. Tremor postural e de aco, referem-se a um tremor presente quando os membros e o tronco so activamente mantidos em determinadas posies e durante todo o movimento activo. No h tremor quando os membros esto relaxados. acentuado medida que so necessrios movimentos de maior preciso, mas no se aproxima do grau de tremor alcanado pelo tremor intencional. COREIA, refere-se a movimentos arrtmicos involuntrios de um tipo forado, rpido e espamdicos. Estes movimentos podem ser simples ou bastante elaborados e de distribuio varivel. Em geral, os movimentos so discretos, porm quando muito numerosos, tornam-se cofluentes e, ento, assemelham-se atetose. ATETOSE, caracteriza-se por incapacidade de sustentar qualquer parte do corpo numa posio. A postura mantida interrompida por movimentos relativamente lentos, sinuosos e sem propsito, que apresentam uma tendncia para fluir em um outro. Como regra, os movimentos anormais so mais pronunciados nos dedos e nas mos, face, lngua e garganta, mas nenhum grupo de msculos poupado. BALISMO, designa um movimento de lanamento, pouco padronizado e incontrolvel, de todo o membro. Est intimamente ligado com coreia e atetose, indicado pela frequente coexistncia destas anormalidades de movimento e pela tendncia para o balismo se desenvolver em uma coreatetose menos inoportuna das partes distais do membro acometido. DISTONIA, a atitude ou postura persistente em um ou outro extremo do
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movimento atetide, produzida por co-contraco dos msculos agonistas e antagonistas em uma regio do corpo.Pode tomar aforma de uma hiperextenso ou hiperflexo. CLNUS, uma srie de contraces rtmicas, unifsicas ou monofsicas (isto : unidireccional) e relaxamentos de um grupo de msculos. MIOCLONIA, especifica a contraco, semelhante a um choque, de um grupo de msculos, com ritmo e amplitude irregulares, sendo com poucas excepes, assincrnico e de distribuio assimtrica. TIQUES Sndrome de Gilles de La Tourette. Fasciculaes Convulses C. Movimentos Passivos Tonus muscular: hipotonia, hipertonia (espasticidade, rigidez, roda dentada) Sinais meningeos: sintomas gerais: cefaleias, vmitos, febre em geral elevada, fotofobia. Rigidez da nuca, sinal de Kernig sempre bilateral e dolorosa.

5 Reflexos
A. Tendinosos Radial (C5 e C6) Bicipital (C5 e C6) Tricipital (C6, C7 e C8) Rotuliano (L2, L3 e L4) Aquiliano (S1 e S2).

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B. Cutneos Abdominais Cremasterianos Plantares. C. Patolgicos - Sinal de Babinski (extenso do hlux leso da via piramidal)

- Sinal de Oppenheim (avalia-se carregando com o polegar e indicador da mo direita e correndo-os com fora ao longo da face interna da tbia de cima para baixo, parando a excitao na passagem do tero mdio para o tero inferior da perna. Obtm-se a flexo dorsal do p devido contraco do tibial anterior. leso da via piramidal)

- Clonus ( uma sucesso rtmica de reflexos profundos e, equivale a um reflexo policintico, do qual difere apenas pela forma como provocado. O clonus no sinal de leso piramidal um sinal de hiper-reflectividade).

- Clonus da Rotula - Clonus do P

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Reflexo Radial

Local de excitao

Resposta

Centro C5 C6

Apfise estiloide do Flexo do antebrao Rdio

Bicipital

Tendo do bicipete Flexo do antebrao braquial

C5 C6

Tricipital Rotuliano Aquiliano Abdominal Superior

Tendo do tricipete Tendo rotuliano Tendo de Aquiles Parte superior

Extenso do antebrao C6 C7 C7 Extenso da perna Flexo plantar do p L2 L3 L4 S1 S2

do Contraco abdmen do Idem

do D6 D7

abdmen Abdominal Inferior Parte inferior

D10 D11 D12

abdmen Cremasteriano Face interna e Contraco do L1 L2

superior da coxa

cremaster e ascenso do testculo

Plantar

Planta do p

Flexo dos dedos

L5 S1 S2

6 Sensibilidade
Perturbaes da sensibilidade so de ordem: - SUBJECTIVA: a) Dores (radiculares - localizam-se no territrio de uma ou de vrias razes
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posteriores. Transversais no tronco (dores em cinturo) e longitudinais nos membros (citica, por ex.). As dores radiculares so geralmente muito agudas, fugazes, lancinantes. s vezes acompanham-se de hiperstesia cutnea no territrio respectivo). b) Parestesias: so sensaes anormais, geralmente espontneas; podem ou no coexistir com as perturbaes objectivas. Muitas vezes precedem-nas. As mais frequentes so os formigueiros, as sensaes de encortiamento, arrepio, calor, frio, etc. Localizam-se predominantemente nas mos, nos ps ou na face.

- OBJECTIVA: a) Sensibilidade superficial: tctil, trmica e dolorosa. Sensibilidade Tctil: explora-se excitando levemente a pele com qualquer objecto que desperte somente sensaes tcteis. Costuma usar-se um bocado de algodo, um pincel macio ou uma tira de papel grosso. incorrecto usar os nossos dedos, porque provocam sensaes trmicas e ainda porque podemos inadvertidamente exercer presso sobre os tecidos, despertando assim outra forma de sensibilidade (sensibilidade presso). Hipostesia tctil diminuio da sensibilidade tctil Anestesia Abolio da sensibilidade tctil. Sensibilidade Dolorosa: procura-se com um alfinete com que se pica a pele. Hipo-algesia diminuio da sensibilidade dolorosa Analgesia/anestesia abolio da sensibilidade dolorosa. Sensibilidade Trmica: procura-se com tubos de gua quente e gua fria. A gua quente deve usar-se entre 45 e 52 e a gua fria entre 4 e 10, porque
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acima de 52 e abaixo de 4 podemos despertar j sensaes dolorosas. Termo-hipostesia: diminuio da sensibilidade temperatura Termo-anestesia: sensibilidade temperatura abolida. s vezes o doente com o tubo frio tem uma sensao de calor desagradvel ou mesmo dolorosa (perverso da sensibilidade). O exagero patolgico da sensibilidade aos estmulos designa-se hiperstesia, tctil, dolorosa ou trmica, conforme o tipo de sensibilidade atingida. Da mesma maneira que para os outros tipos de sensibilidade, devemos aplicar os tubos com ritmo varivel e sempre em comparao com uma zona normal. b) Sensibilidade profunda: sensibilidade postural, sensibilidade vibratria. Sensibilidade Postural: ou sentido das atitudes segmentares. Examina-se do seguinte modo: depois de se informar o doente do que se pretende, vedam-selhe os olhos. Com os nossos dedos indicador e polegar, seguramos levemente o segmento que queremos avaliar, por exemplo: o hlux colocando-o em semiflexo e perguntamos-lhe em que posio est. Se existirem perturbaes da sensibilidade postural, o doente no tem a noo da posio do dedo, no sabe se est em flexo ou extenso. Repetimos a avaliao colocando o dedo noutras posies e variando a amplitude do deslocamento. Examinam-se em primeiro lugar os segmentos distais que geralmente so os mais atingidos. As perturbaes da sensibilidade postural, assim como as do cerebelo, determinam ataxia. Mas, enquanto que a ataxia espinal, tambm chamada tabtica ou sensorial, aumenta (ou aparece) quando o doente executa a prova com os olhos fechados, a ataxia cerebolosa no se modifica nestas condies, ou modifica-se pouco.
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Sensibilidade Vibratria: pesquisa-se colocando um diapaso a vibrar nos pontos sseos salientes (clavcula, olecranio, maleolo, etc.). No estado normal percebe-se uma sensao de vibrao no lugar onde se aplica o diapaso. Prximo da cabea ou sobre ela, as vibraes so percebidas como sensaes auditivas com as quais preciso no confundir as sensaes vibratrias. Sensibilidade discriminativa: capacidade de reconhecer figuras (linha recta, circunferncia, quadrado), algarismos ou letras escritas na pele, e de distinguir a estimulao simultnea de dois pontos cutneos prximos. Estereognosia (reconhecimento dos objectos pelo tacto): avalia-se dando a palpar ao doente (com os olhos fechados) objectos de uso corrente: dedal, carrinho de linhas, moeda, lpis, etc., que ele dever diagnosticar.

NOTA: Para que se possa atribuir valor ao resultado da explorao destas duas formas de sensibilidade, necessrio que no existam perturbaes importantes da sensibilidade superficial e profunda.

7 Marcha e Postura De olhos abertos De olhos fechados Marcha comandada.

8 Funes Esfincterianas Disria. Retenso. Incontinncia.

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9 Funes Vasomotoras e Trficas Estado da pele, das unhas e dos plos. Edemas. Escaras.

10 Meios Complementares de Diagnstico Puno Lombar e exame do Liquor (Liquido Cefalo Raquidiano). Mielografia Exame radiolgico do Crnio e da Coluna Vertebral Tomografia Computorizada Ressonncia Magntica Nuclear Angiografia (aneurismas, malformaes vasculares, estreitamento ou ocluso de artrias e veias, etc.). Ultra-sonografia Electroencefalografia, Electromiografia, Potenciais Evocados. Psicometria. Campimetria. Audiometria. Provas da Funo Labirntica. Testes Bioqumicos. Biopsia de Msculos, Nervos, Pele, Artria Temporal, Crebro e outros Tecidos.

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(Retirado de Adams & Victor, Neurologia, McGrawHill)

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ALTERAES DE MOVIMENTO: Tremor: Em Repouso presente quando o membro est totalmente apoiado (em repouso) Em Aco durante qualquer contraco muscular voluntria Postural durante a manuteno de uma postura particular Cintico durante qualquer tipo de movimento Inteno exacerbao de um tremor cintico conforme o movimento planeado chega sua realizao completa Funo especfica durante uma actividade, ex. escrever. Distonia: Contraces musculares sustentadas, causando tores e movimentos repetitivos ou posturais anormais. Coreia: Contraces musculares errticas, no previsveis e no repetitivas. Atetose: Movimentos similares, com uma distribuio mais distal e com caractersticas de contoro. Balismo: Movimentos violentos, em arremesso predominantemente prximais e frequentemente unilaterais (hemibalismo).

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Coreia, atetose e balismo so considerados como um continuum de alteraes de movimento com uma fisiopatologia de base semelhante.

Coreia de Sydenham (reumtica) crianas entre os 5 e os 15 anos. Doena de Huntington autossomica dominante (cromossoma 4) Coreia, ataxia, demncia, alteraes da personalidade e movimentos ovulares anormais.

TIQUES Sndrome de Gilles de La Tourette Mioclonias

ALTERAES INDUZIDAS POR DROGAS

TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA Tumores intracranianos Glioma Meningioma Sarcoma Craniofaringioma Metstases Adenoma pituitrio Hemangioblastoma Neurinoma

CLASSIFICAO DOS TUMORES (segundo a malignidade) Astrocitomas (I) Astrocitomas Anastcio (II) Glioblastoma multiforme (III)

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AFASIA Definio: , a perda ou, deteriorao da linguagem provocada por dano cerebral.
A maioria dos indivduos destros tem a funo da linguagem confinada ao hemisfrio esquerdo. Enquanto os esquerdinos 60% tm o hemisfrio esquerdo como dominante e 40% trn o hemisfrio direito dominante, mas entre estes existem indivduos com dominncia bilateral da linguagem.

PATOLOGIA: As causas mais so: Em 1 lugar a doena cerebrovascular, seguindo-se tumores e processos infecciosos.

CONTROLO CLINICO. Para alm da recuperao espontnea (1 ms), a terapia da fala poder beneficiar.

OUTRAS ALTERAES
ALEXIA Alterao adquirida na capacidade de leitura.

ALEXIA COM AGRAFIA Dificuldades na leitura, entender linguagem escrita e incapacidade para escrever, podendo copiar palavras, pode aparecer associada a alteraes dos campos visuais ( direita) e a algum grau de afasia. Esta leso normalmente de origem vascular.

ALEXIA SEM AGRAFIA - Grande incapacidade na leitura com preservao da escrita. (leso do crtex occipital esquerdo juntamente com a poro posterior do corpo caloso).

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AGRAFIA - Aparece normalmente associada afasia. caracterizada por alteraes da escrita em termos de qualidade, organizao espao-visual, ortografia e de contedo.

APRAXIA IDEOMOTORA -Perda da habilidade de realizar tarefas motoras especializadas, dificuldade em obedecer a um comando. Ocorre quando existem leses do lobo temporal hemisfrio dominante, fascculo uncinado, crtex pr-motor corpo caloso anterior.

APRAXIA IDEATIVA Dificuldade em realizar uma actividade motora sequncial. Poder estar associada a alteraes do lobo frontal, e encontra-se nas situaes de demncia.

APRAXIA MEMBRO-CINTICA - Dificuldade na realizao de movimentos finos

AGNOSIA: Alteraes de reconhecimento Fundamentalmente relacionado com a viso, devido a alteraes do crtex visual associativo em ambos os hemisfrios.

SINDROMES FOCAIS:

LOBO FRONTAL: Alteraes de humor, desinibio, e falta de preocupao. Perda de urina espontnea e inapropriada (lobo medial). Dificuldade na realizao de tarefas mentais complexas, baixa concentrao. O pensamento abstracto torna-se concreto. Os reflexos primitivos esto muitas vezes associados.

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As causas mais comuns so: tumores, ocluses da artria cerebral anterior, traumatismos, demncia e doena de Pick.

LOBO TEMPORAL: relacionados com a memoria e emoo.

LOBO PARIETAL: Sndroma de Gerstmann desorientao esquerda direita, discalcuia e agnosia de dedos. Doentes com patologia parietal direita podem ignorar os membros esquerdos afectados.

LOBO OCCIPITAL: Alucinaes visuais, dificuldade em identificar faces familiares (prosopagnosia), perda da percepo das cores (acromatopsia). Pode haver desorientao dificuldade em localizar um objecto no espao. O enfarte bilateral leva cegueira cortical.

COMA
O Coma pode ser devido a vrios factores. Doena estrutural; doena hemisfrica bilateral; "Massa" provocando compresso indirecta no tronco cerebral; alteraes metablicas e algumas drogas; TCE etc.

AVALIAO: ESCALA DE COMA DE GLASGOW RESPOSTA DO PACIENTE Abertura Ocular Espontnea fala dor PONTUAO 4 3 2

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Nenhuma Melhor resposta verbal Orientado Confuso No apropriada Incompreensvel Nenhuma Melhor resposta motora Obedece Localiza Retirada Flexo Extenso Nenhuma

1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

DOR FACIAL

- Neuralgia (nevralgia) do trigmeo caracterizada por dores intensas, lancinantes e de curta durao, frequentemente recorrentes e confinadas a um ou mais territrios da inervao do trigmeo. Fisiopatologia: Compresso do trigmio por artrias, malformaes vasculares ou tumores benignos. Pode tambm estar associada a leses do tronco cerebral. Epidemiologia: - Existe predominncia no sexo feminino - A idade mdia de incio por volta dos 50 anos.

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Manifestaes clnicas: - Sintomas - Habitualmente unilateral - O lado direito da face mais afectado - O segmento mandibular , o mais - Dores intensas e lancinantes, com durao raramente inferior a um minuto, podendo ser desencadeadas por frio e alimentao. - A remisso da dor normalmente ocorre, podendo posteriormente tornar-se crnica.

Manifestaes clnicas sinais - No se encontram sinais fsicos nesta patologia - Perda sensorial na face (compresso do nervo) - Espasmo facial concomitante (tique convulsivo doloroso).

LESES VERTEBRO-MEDULARES (LVM)

CLASSIFICAO Segundo dois critrios: completa ou incompleta e o nvel neurolgico da leso. Leses medulares completas - No existe funo motora e sensitiva abaixo do nvel da leso. - Arreflexivo - Diagnstico 24 a 48 Horas aps leso Principal seno apresenta os reflexos sacrais que so os sinais usuais de uma leso incompleta. Leses medulares incompletas e sndromes

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- Caracterizam-se pela preservao de alguma funo sensitiva ou motora abaixo do nvel da leso. - O quadro clnico imprevisvel. - H uma mescla de funes sensitivas e motoras abaixo do nvel da leso, com padres variveis de recuperao. - Quando existe consistente quadro clnico definido Sndrome. Nvel neurolgico o nvel mais caudal com funes sensorial e motora normais bilateralmente, contudo, o funcionamento motor pode estar comprometido em nvel diferente do funcionamento sensorial e as perdas podem ser assimtricas. Determinao do nvel neurolgico atravs das recomendaes da ASIA (American Spinal Injury Association). Choque espinal

Imediatamente aps leso da medula espinal, as funes medulares abaixo do nvel da leso ficam deprimidas, ou perdidas, perodo de arreflexia. decorrente da interrupo dos tratos descendentes que produzem a facilitao tnica dos neurnios medulares. Caracteriza-se pela ausncia de toda a actividade reflexa, flacidez, perda da sensibilidade abaixo do nvel da leso. Perda do tnus muscular liso e o esvaziamento reflexo da bexiga e do reto, so perdidos ou ficam comprometidos. A regulao autonmica da presso arterial fica comprometida, levando hipotenso, assim como o controle da sudurese e da piloereco perdido. Vrias semanas aps a leso, a maioria das pessoas experimenta recuperao de parte do funcionamento medular, com retorno da actividade reflexa abaixo do nvel da leso.

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SINAIS E SINTOMAS: O resultado da destruio completa ou incompleta duma parte da coluna deve ser considerado em 3 partes: 1. - Perda de funo das clulas a nvel da leso.

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2.

- Perda de funo das fibras que enviam impulsos para o crebro a partir do nvel abaixo da leso.

3. - As vias originarias nas clulas dos centros motores do crebro, gnglios basais, cerebelo e tronco cerebral so interrompidos ao nvel da leso provocando a perda da sua influncia na modificao dos reflexos espinais. Algumas razes podem ser lesionadas definitivamente dentro do canal neural ou na sua emergncia ao nvel dos foramens intervertebrais. O modo como se inicia, sbita ou gradualmente, bem como a idade do doente influencia os sinais e sintomas interferindo igualmente no tratamento a seguir.

SINAIS RESULTANTES DA DESTRUIO DAS CLULAS A substncia cinzenta ao nvel da leso est destruda. A destruio das clulas do neurnio motor perifrico provoca uma paralisia flcida dos msculos enervados por elas. A destruio das clulas dos cornos posteriores provoca perda de sensibilidade e interrompe o arco reflexo originando a perda da actividade reflexa na zona afectada. Na regio dorsal e os 2 primeiros segmentos lombares as clulas dos cornos laterais so clulas motoras simpticas pr ganglionrias. A sua destruio resulta em alteraes vaso-motoras provocando uma diminuio da circulao e nutrio, e tambm alteraes na regulao da temperatura corporal. Nos segmentos sagrados as clulas do corno lateral so motoras parassimpticas pr ganglionares. A sua destruio em leses baixas destri o controlo reflexo das paredes e esfncter da bexiga. Sendo quase impossvel o controlo automtico da bexiga, depois da fase inicial persistir uma bexiga flcida ou espstica.

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SINAIS RESULTANTES DA INTERRUPAO DAS VIAS ASCENDENTES E DESCENDENTES (SUTBSTNCIA BRANCA)

As vias ascendentes enviam impulsos para os centros sensoriais, e outros centros do crebro. A sua interrupo resulta na perda de todos os tipos de sensibilidade abaixo do nvel da leso produzindo igualmente um grande efeito nos centros que controlam as reaces posturais automticas. As vias descendentes transmitem impulsos dos sistemas piramidal e extrapiramidal e cerebeloso. A sua interrupo provoca sintomas de libertao do controlo cortical, pois as clulas motoras no lesionadas abaixo do nvel de leso esto aptas a responder a todos os estmulos aferentes sem modificao. Uma vez que o choque medular desaparea haver actividade reflexa espinal. Estmulos susceptveis de provocar os reflexos em tripla retirada em flexo ou extenso cruzada, incluem no s os mais fortes como a picada de alfinete, mas tambm alteraes bruscas de temperatura, lcera de decbito ou at o movimento da roupa da cama.

SINAIS RESULTANTES DA IRRITAO DE CLULAS OU FIBRAS

Algumas clulas ou fibras podem no ter sido completamente destrudas, mas a reaco inflamatria, e mais tarde o tecido cicatricial, podem causar processos irritativos, especialmente no caso de clulas e fibras sensitivas. Ex. As dores em faixa (membro fantasma).

SINAIS RESULTANTES DO ENVOLVIMENTO DAS RAIZES NERVOSAS

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Na maioria dos casos vrias razes nervosas esto envolvidas, ao nvel da leso medular, aumentando a gravidade dos sinais ao nvel da leso. Em alguns casos h muitas razes danificadas mesmo abaixo do nvel de leso, possivelmente por ter havido traco sobre toda a medula na altura da leso. Tais factos podero explicar a ausncia da actividade reflexa espinal que persiste permanentemente em alguns casos.

SINAIS VISCERAIS

Em leses completas e algumas incompletas h perda do controlo de esfncteres externos de bexiga e intestinos, havendo incontinncia. H tambm perda da funo sexual.

PERDA DE FUNO

Em leses completas o controlo motor dos movimentos activos impossvel. Nas leses incompletas quase sempre h espasticidade portanto mesmo que haja algum controlo dos movimentos dos membros do tipo primitivo e em padres totais, o controlo de estabilidade postural est ausente ou to mascarado pelos padres totais de flexo ou extenso que o uso dos membros para manter a posio de p e andar impossvel. Corno h perda das reaces posturais e de equilbrio e ausncia da dor como mecanismo de proteco faz com que haja uma grande possibilidade de aparecimento de leses da pele e articulaes.

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Em todas as leses a um nvel alto a funo respiratria e de remoo das secrees est muito diminuda.

SINAIS E PROBLEMAS TPICOS

Ortopdicos Contracturas Anquiloses articulares Osteoporose/hipercalcmia/fracturas Alteraes da coluna (a longo prazo) Ossificao heterotpica (formao osso ectpico)

Neurolgicas Alteraes de tnus - Hipertonia - Hipotonia Alteraes proprioceptivas e sensitivas

lceras de presso Disreflexia autonmica (acima de T6, sistemas simptico e parasimptico) Hipotenso postural (perda do controle simptico da actividade vasoconstritora perifrica)

Trombose venosa profunda Alterao na regulao trmica (T1 principalmente durante os estgios agudas de recuperao)

Dor

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Disfuno na percepo/imagem corporal Disfuno do intestino e bexiga Disfuno sexual Alteraes metablicas e endcrinas Sinais e problemas cardio-respiratrios Diafragma C3; Intercostais T11; Abdominais T12)

Factores psicolgicos.

Disfunes autonmicas associadas a diferentes nveis de leso medular

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Avaliao Traumatismo Vertebro-Medular

AVALIAO DA ACTIVIDADE REFLEXA (reflexos) 1 AVALIAO MOTORA (fora, mobilidade) FASE INICIAL (choque medular): - Faz parte do exame neurolgico - Permite precisar o nvel da leso - A repetio deste exame permite avaliar a eficcia do tratamento mdico ou cirrgico. Deve ser breve e preciso No deve fatigar o doente Deve ser repetido frequentemente (especialmente aos mculos chave) Pode variar rapidamente Modificao ao nvel neurolgico (ex: edema medular ps-traumtico, hematoma compressivo) No se deve mobilizar o doente de forma violenta Vigiar a possibilidade de entrar em coma Graduar os msculos de 0 a 5 (ter em ateno que as amplitudes completas e a resistncia podem estar contra-indicadas) Ateno capacidade respiratria

2 FASE (transio enfermaria-ginsio) - Avaliao funcional - Avaliao da actividade activa espontnea

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AVALIAO DA SENSIBILDADE - Sensibilidade Superficial: (Nveis D4, D7, D10 e D12-L1) - Sensibilidade Profunda

AVALIAO DO TNUS - Avaliao da espasticidade - Avaliao da hiper-actividade

AVALIAO DA DOR - Avaliao da dor raquidiana - Dor traumtica inicial (frequente na fase aguda) - Dor postural (dor tardia, por ex: quando est sentado na cadeira muito tempo) - Dor paravertebral (isoladas e associadas s anteriores. Cedem com o repouso podem alertar para anomalia esttica do rquis ou m adaptao cadeira de rodas)

QUEDAS DE PRESSO ARTERIAL - Principalmente na fase de levante - Midriase, sudao excessiva.

AVALIAO ARTICULAR - Avaliar possveis alteraes

COMPLICAES
1 ESPASTICIDADE

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Hipertonia espstica Contracturas Reflexos de Flexo Tripla Retirada Movimentos de flexo extenso alternados Espasmo

2 COMPLICAES NEUROTRFICAS Escaras Edemas

3- COMPLICAES NEURO-ORTOPDICAS Retraces (impedem o sentar na cadeira, colocao de aparelhos longos) Para-osteo-artropticas Fracturas do territrio abaixo da leso

4 COMPLICAES NEUROVEGETATIVAS Hipotenso ortosttica (vasoconstrio perifrica e diminuio do retorno venoso) Hiperreflexia autnoma (cefaleias, suores e midrase. H aumento da presso arterial associadas a bradicardia) Transtornos vesicoesfincterianos e genitosexuais Transtorno da regulao trmica (aumento da temperatura corporal ou hipotermia)

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TETRAPLGIA / TETRAPARESIA Existe um atingimento motor, sensitivo e trfico, dos 4 membros e tronco, nas leses acima de T1. VRIOS NVEIS DE LESO 1- Leso abaixo de C5 Existe completa enervao dos seguintes msculos: Trapzio Esternocleidomastoideu Paravertebrais cervicais superiores

Os msculos parcialmente inervados so: Deltide Bicpete e Braquioradial Rotadores do ombro

- Cadeira de rodas elctrica - Robtica 2 Leso abaixo de C6 Existe completa inervao dos seguintes msculos: Msculos rotadores do ombro Bicpete e Braquiradial

Msculos com inervao parcial Grande Dentado Grande Peitoral Tricpete Extensor Radial do Carpo

- Movimentos do ombro e flexo do cotovelo

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- Mo estabilizada com tala em extenso do punho e abduo do polegar - Preenso bimanual 3 Leso abaixo C7 Msculos com inervao parcial Tricpete Extensores do Carpo Flexores do Carpo Musculatura Intrnseca da Mo

- Preenso por tenodesis Nvel C7 baixo e C8 - Grande Dorsal e Tricpete funcionais 4 Leses abaixo de T1 Estes doentes tm inervao dos msculos dos membros superiores, incluindo a musculatura intrnseca da mo. Tm fora e destreza.

PARAPLGIA / PARAPARSIA
1- Leses abaixo de S1 Obtm-se facilmente a marcha utilizando sapatos fechados No possvel a corrida

2 Leses abaixo de L5 A ausncia de controlo da anca (mdio glteo) obriga o uso de canadianas + sapatos fechados. 3- Leses abaixo de L4-L3 Sapato ortopdico com reforo externo ou tala posterior Dependendo da fora do quadricpete vrios tipos de ortteses 43

4- Leses abaixo de L2-L1 Sem controlo de joelho Aparelhos longos Marcha a 4 pontos

5- Paraplgia nvel superior Marcha pendular Aparelho longo com cinta de altura varivel.

TRATAMENTO NA FASE INICIAL

Doente encontra-se no leito Fisioterapia respiratria (higiene brnquica) - Vibrao; respirao assistida - Aspiraes se necessrio - Ventilador quando leso acima de C4 Mobilizao passiva das articulaes cujos msculos se encontram desnervados - Devem ser evitados os movimentos vigorosos e excessivos do complexo articular do ombro (leso cervical ou dorsal alta) Alongamento dos msculos atingidos A manuteno das amplitudes articulares da mo torna-se difcil devido frequente presena de edemas, assim fundamental: - Mobilizao cuidadosa e analtica de todas as articulaes da mo (movimentos acessrios e fisiolgicos) Correcto posicionamento no leito, de modo a: - Evitar zonas de presso - Evitar o estabelecimento de contracturas musculares 44

- Inibir a actividade postural anormal - Permitir um correcto alinhamento da fractura.

TRATAMENTO FASE SEGUINTE

O uso de um colar cervical ou colete necessrio quando o doente deixa a posio de deitado Verticalizao do doente: - A verticalizao deve ser gradual - Nas 1as vezes deve ser por pouco tempo - Aquando da verticalizao pode surgir um quadro de hipotenso ortotstica (viso turva, vertigens, taquicardia, cefaleias, etc.). So intensificados os estmulos e tcnicas utilizadas na 1 fase, e ainda actividades na posio: - Sentado; - P (Standing Frame, barras) Fortalecimento muscular Nesta fase deve ser ensinado ao doente o ajuste da sua postura de forma a que a linha de gravidade caia dentro da base de sustentao E ainda Facilitar as reaces de rectificao e equilbrio, etc.

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