PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE FSICA

IMPLEMENTAO DE UM BANCO DE DADOS PARA CONTROLE DE CAUSAS DE REJEITOS RADIOGRFICOS COM O USO DO SOFTWARE MICROSOFT ACCESS

Alberto Hansen Neto

Trabalho de Concluso do Bacharelado em Fsica: nfase em Fsica Mdica

Porto Alegre, dezembro de 2002.

IMPLEMENTAO DE BANCO DE DADOS PARA CONTROLE DE CAUSAS DE REJEITOS RADIOGRFICOS COM O USO DO SOFTWARE MICROSOFT ACCESS

por

Alberto Hansen Neto

Trabalho de Concluso submetido ao corpo docente do Curso de Bacharelado em Fsica: nfase em Fsica Mdica, da Faculdade de Fsica da PUCRS como parte dos requisitos para a obteno do Ttulo de Bacharel em Fsica: nfase em Fsica Mdica

Comisso Examinadora:

Prof. Ms. Alexandre Bacelar

FAFIS/PUCRS

Fsico Rogrio F. de Medeiros IC/FUC Prof. Ms. Alessandro Andr Mazzola Orientador: Prof a. M.Sc. Gabriela Hoff FAFIS/PUCRS FAFIS/PUCRS

Prof a. Ms. Maria Emlia B. Bernasiuk Diretora

Prof. Ms. Alessandro Andr Mazzola Coordenador da Disciplina

Pai (in memorian), minha fora vem do exemplo que tu plantaste em minha alma. No deixei de pensar em ti em nenhum momento da minha vida. Te amo para sempre. Me, sem ti nunca teria chegado at aqui. Obrigado por ter cuidado de mim todos estes anos, minha dvida contigo eterna. Te amo muito.

No sei como o mundo me v; mas eu me sinto como um garoto brincando na praia, contente em achar aqui e ali uma pedrinha mais lisa ou uma concha mais bonita, tendo sempre diante de mim, ainda por descobrir, o grande oceano da verdade. Isaac Newton

AGRADECIMENTOS

Este trabalho uma microscpica parte de todo o esforo e sacrifcio com que conclu este Curso. Tenho certeza que sozinho no teria chegado neste ponto. So muitas as pessoas que estiveram presentes nesta luta. Dedico este trabalho a todos os amigos verdadeiros que conquistei neste perodo. Agradeo do fundo do meu corao: Aos meus pais Alberto (in memorian) e Christina que, com muito esforo, me deram tudo aquilo com que sempre sonhei. Sem vocs no seria nada. Ao v Luigi (in memorian) e v Dina (in memorian). Sei que este era o sonho de vocs. Nunca vou esquec-los. Gicela, meu amor, a pessoa mais maravilhosa que conheci at hoje. Tu s um verdadeiro anjo na minha vida. Sem ti no teria conseguido. Aos meus irmos Felipe e Marcela. Eu amo muito vocs. Tenham certeza que podero contar comigo pelo resto de nossas vidas. minha tia Sonia e meu primo Giovanni. Tia, tu fostes muito mais do que tia. Fostes um pouco minha me tambm. Tu e o Gico moram no meu corao. Aos meus sogros Heitor e Lerci e ao Junior. Muito obrigado por terem me acolhido na hora mais difcil da minha vida. Prometo que vou cuidar muito da Gia. Nunca vou me esquecer de tudo que fizeram por mim. Valentina, Mrcia e Tito. A alegria que a Valentina trouxe recompensa os momentos mais difceis pelos quais eu passei. Tenho certeza que Deus a mandou para iluminar nossas vidas.

5 Ao meu grande amigo Rmulo. Obrigado pela fora que tu me destes. Podes contar comigo sempre. Aos meus amigos Diego, Rafael, Adriano, Fiori, Alexei, Mrcio, Dudi, Everaldo, Alex, Patrcia, Juliana, Paula, Eduardo, Andr, Alexandre, Cludia, Vanessa, Carol, Cris, Dario. Uma das poucas coisas que no podemos comprar e nem roubar a verdadeira amizade. Podem ter certeza que vocs tm a minha. Aos amigos Alexandre Bacelar e Ana Pinto. Se no fosse a confiana e o apoio de vocs, eu teria desistido de ser um Fsico Mdico. Muito obrigado. Professor Alexandre, tu s o maior educador que conheo. E como tu mesmo dissestes (...) e vale mais um educador que dez professores. minha orientadora Gabriela Hoff. Tenho certeza que a escolha no poderia ser melhor. Agradeo muito por ter acreditado em mim. Tu s um espelho para todos que desejam se tornar Fsicos Mdicos. Ao companheiro Rogrio. Teu esprito contestador a tua fora. Tu tens aquilo que todo Fsico deveria ter, o desejo eterno de conhecer cada vez mais. Espero um dia ter a competncia profissional que tu tens. Obrigado por todos os ensinamentos e por me ajudar a elaborar a idia deste trabalho. Ao amigo Mazzola pelas valiosas sugestes. Aos queridos professores Papalo, Joo, e Roberto. Grandes profissionais e grandes amigos, o que mais querer? Ao Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Imagem Radiologia Clnica LTDA, Phymed Consultores em Fsica Mdica e Radioproteo LTDA, ao Hospital Cristo Redentor, Physics Consultoria em Fsica Mdica LTDA e ao LABELO/PUCRS, pela complementao de minha formao acadmica atravs de meus estgios. E finalmente Faculdade de Fsica da PUCRS. Graas ao esforo de seus professores e funcionrios que a Fsica Mdica tem ganhado cada vez mais fora.

RESUMO

Um Servio de Radiologia tem como objetivo principal obter uma imagem radiogrfica com qualidade. A imagem radiogrfica com qualidade aquela que possui valor suficiente para que o radiologista possa identificar as estruturas ou patologias necessrias para a gerao de um laudo mdico. Quando a imagem gerada no possui esta qualidade, recebe o nome de rejeito. A anlise das causas destes rejeitos possibilita a monitorao dos aspectos tcnicos envolvidos na realizao do procedimento radiogrfico. E pode fornecer, em conjunto com as informaes obtidas nos testes de Controle da Qualidade, as condies de funcionamento do sistema de gerao das imagens. Durante este trabalho, foi implementada uma ferramenta computacional que gerencia os dados provenientes dos rejeitos de um Servio de Radiologia. Para que fosse possvel sua implementao, fez-se necessrio o estudo da formao da imagem radiogrfica e dos fatores que influenciam a qualidade da mesma. Esta ferramenta, desenvolvida com uma interface amigvel, mostrou-se eficiente na emisso de relatrios sobre os rejeitos, bem como na busca de no conformidades apresentadas por um Servio de Radiologia. Aps analisar os dados dos rejeitos, juntamente com os testes de Controle da Qualidade, considerando os parmetros de rastreabilidade do sistema, o programa aponta as causas mais provveis para cada grupo de rejeito, possibilitando que as aes corretivas sejam tomadas rapidamente e com eficincia. A ferramenta permite ainda, de forma automatizada, a consulta e emisso de relatrios dos dados e de suas anlises, alm da apresentao de grficos indicadores do nmero de rejeitos, em funo do motivo, tcnico, exame realizado, equipamento, processadora e gastos, entre outros. Para isso faz-se necessrio que o programa esteja com seus dados atualizados. Se a instituio definir uma identificao para cada tcnico, tiver o cadastro de todos os equipamentos atualizados, e o tcnico registrar no prprio filme o motivo da rejeio, os dados podero ser inseridos no programa por um digitador, no sendo necessrio que um profissional como o Fsico Mdico exera esta funo. Entretanto, o Fsico Mdico ainda indispensvel na anlise dos relatrios emitidos, bem como no planejamento das aes corretivas e de melhoria da qualidade a serem implementadas no Servio.

SUMRIO

AGRADECIMENTOS ................................................................................... 4 RESUMO .................................................................................................... 6 LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................ 9 LISTA DE ANEXOS ....................................................................................11 LISTA DE FIGURAS ...................................................................................12 LISTA DE TABELAS ..................................................................................16 1 INTRODUO.........................................................................................17 1.1 Justificativa .........................................................................................18 1.2 Problema .............................................................................................19 1.3 Hiptese ..............................................................................................19 1.4 Objetivos .............................................................................................20 1.4.1 Objetivo Geral .................................................................................... 20 1.4.2 Objetivos Especficos .......................................................................... 20 2 FUNDAMENTAO TERICA ................................................................21 2.1 Formao da imagem radiogrfica ......................................................21 2.1.1 A imagem latente................................................................................ 21 2.1.2 O processamento radiogrfico ............................................................. 24 2.1.3 A imagem visvel ................................................................................ 48 2.2 Qualidade da imagem radiogrfica ......................................................48 2.2.1 Fatores que influenciam a formao da imagem ................................... 49 2.3 Anlise de rejeitos radiogrficos .........................................................89 2.3.1 O rejeito radiogrfico........................................................................... 89 2.4 Causas de um rejeito radiogrfico.......................................................95 2.4.1 Problemas tcnicos............................................................................. 95 2.4.2 Problemas de procedimento ................................................................ 96 2.4.3 Problemas de equipamento ................................................................. 97 2.5 Controle da qualidade em um servio de radiologia ...........................97 2.5.1 Histrico do controle da qualidade em radiologia .................................. 97 2.5.2 Garantia e controle da qualidade em radiologia .................................... 98 2.5.3 Melhoria contnua da qualidade ......................................................... 100 2.5.4 Controle de qualidade segundo Portaria n. 453 ................................. 100 2.5.5 Controle da qualidade e nmero de rejeitos ........................................ 103 3 MATERIAL E MTODOS ....................................................................... 105

8 3.1 Etapas para a realizao do trabalho................................................. 105 3.1.1 Primeira etapa .................................................................................. 106 3.1.2 Segunda etapa ................................................................................. 109 3.1.3 Terceira etapa .................................................................................. 113 3.2 Coleta de Dados ................................................................................ 113 3.3 Tratamento e Anlise da Ferramenta Computacional ........................ 113 3.4 Limitaes do Mtodo ....................................................................... 117 4 RESULTADOS E DISCUSSO .............................................................. 119 4.1 Formulrios ....................................................................................... 119 4.2 Relatrios .......................................................................................... 120 4.3 Grficos ............................................................................................. 122 5 CONCLUSES E SUGESTES ............................................................. 125 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................... 127

LISTA DE ABREVIATURAS

AAPM: American Association of Physicists in Medicine. Ag+Br-: Brometo de prata. Ag2S 2O2: Tiossulfato de prata amnia. AgX: Brometo ou iodeto de prata, dependendo do haleto usado na emulso. ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. COGS: School of Cognitive and Computing Sciences, vinculada Universidade de Sussex no Reino Unido. DFF: Distncia foco-filme. DFO: Distncia foco-objeto. DOF: Distncia objeto-filme. EDTA: Edetato. o agente seqestrador do revelador. Substncia oleosa que faz com que as impurezas se aglutinem e precipitem para o fundo do tanque de revelao. FAFIS: Faculdade de Fsica da PUCRS. FDA: Food and Drug Administration. hp: Horse Power. Unidade de medida de potncia utilizada normalmente para indicar a potncia de motores. JCAHO: Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations. K+Br-: Brometo de potssio. kVp: Kilovolt pico. Tenso de pico aplicada entre o ctodo e o nodo para acelerar o feixe de eltrons. mA: Miliamperagem. Corrente aplicada no filamento. mAs: Carga transportvel. Produto entre a corrente aplicada no filamento e o tempo de exposio. Na2S 2O2: Tiossulfato de amnia.

10 NaX: Brometo ou iodeto de prata, dependendo do haleto usado na emulso. pl/mm: Pares de linhas por milmetro. Unidade utilizada para medir quantitativamente a resoluo espacial de alto contraste. PUCRS: Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. rpm: Rotaes por minuto. Unidade utilizada para medir freqncia de rotao, normalmente em motores. SPR: Supervisor de proteo radiolgica. Indivduo com formao plena de nvel superior, com conhecimento, treinamento e experincia comprovada em fsica das radiaes e proteo radiolgica na rea de radiodiagnstico, designado pelo titular de um servio de radiologia para ass umir as tarefas estabelecidas na Portaria n. 453 [7].

11

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A ANEXO B

: Formulrio para avaliao crtica de um filme radiogrfico [1] .. 129 : Recomendaes da Portaria n. o 453, quando da aquisio de equipamentos. ........................................................................ 130

ANEXO C : Exemplo de relatrio automatizado apresentado pela ferramenta computacional ........................................................................ 134 ANEXO D : Relatrio automatizado apresentado pela ferramenta computacional ........................................................................ 135

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Fotomicrografia da emulso de dois filmes. Na esquerda os cristais so do tipo tridimensionais e na direita so do tipo gros tabulares. As diferenas devem-se a novas tecnologias de fabricao de filmes. ...................................................................................... 22 Figura 2: Arranjo em rede cbica dos ons num cristal de prata halgena. As superfcies so preferencialmente positivas, devido presena dos ons de bromo ou iodo, enquanto o interior negativo devido presena dos ons de prata. Note o ponto sensvel e os tomos de prata livre. ................................................................................ 23 Figura 3: Formao da imagem latente segundo Gurney-Mott. ...................... 24 Figura 4: Reduo de um cristal de prata halgena atravs de uma porta formada por um ponto sensvel. (A) Sensibilizao da prata. (B) Pontos sensveis negativos. (C) Reduo da prata halgena. (D) Acmulo de prata. (E) Repetio do processo. (F) Cristal aps o processamento. ..................................................................... 26 Figura 5: Superaditividade da fenidona e da hidroquinona. ............................ 28 Figura 6: Diagrama da ao do processamento de um filme de raios X. (A) Distribuio dos gros de prata halgena. Os pontos escuros indicam a imagem latente formada pela exposio. (B) O processamento parcial comea com a produo de prata metlica nos gros expostos. (C) Revelao concluda. (D) Os gros no expostos so removidos pelo fixador. ......................................... 33 Figura 7: Quadro resumo dos qumicos e de suas funes. ........................... 35 Figura 8: (A) Processadora moderna de filmes radiogrficos. (B) Um rack de transporte e uma rede de crossover num nico tanque................ 37 Figura 9: Rolos de transporte de uma processadora automtica. (A) Rolos dispostos em direes opostas e (B) de forma alternada. ............ 39 Figura 10: Correia principal de conduo associada ao motor eltrico. ........... 40 Figura 11: Engrenagens helicoidais e de conduo. ...................................... 41 Figura 12: Sistemas de reposio e circulao de uma processadora tpica.... 44 Figura 13: Vlvula de mistura para processadoras com gua aquecida. ......... 45

13 Figura 14: Dissipador de calor de um sistema controlado por termostato. ....... 46 Figura 15: Quadro dos sistemas e subsistemas de uma processadora automtica................................................................................ 47 Figura 16: Padro de resoluo para anlise qualitativa da resoluo de uma imagem radiogrfica.................................................................. 50 Figura 17: A Lei do Inverso do Quadrado da Distncia afirma que a intensidade do feixe de raios X decai com o inverso do quadrado da distncia. O quadrado ABCD possui quatro vezes (2=4) a rea do quadrado abcd e encontra-se numa distncia duas vezes maior. ................ 51 Figura 18: Distncias crticas na radiologia. .................................................. 52 Figura 19: Princpio do foco linear. Em A, o ponto focal real maior produz um ponto focal efetivo maior em relao ao ponto focal representado em B. Note que o ngulo de incidncia dos eltrons o mesmo nos dois nodos........................................................................ 54 Figura 20: Borramento por atenuao: A linha D representa a densidade que deve ocorrer no receptor de imagem. (A) uma estrutura trapezoidal, congruente ao feixe de raios X. (B) uma estrutura cbica, que produz borramento. (C) uma estrutura esfrica, produz uma penumbra que incorporada a toda a sombra do objeto. No h definio de sombra. O que ocorre um gradiente de densidades. ......................................................................... 55 Figura 21: Influncia dos fatores geomtricos na resoluo. (A e B) Efeito do tamanho do ponto focal na resoluo. (C e D) Efeito da DOF na resoluo. (E e F) Efeito da DFF na resoluo. ........................... 56 Figura 22: Radiografia de um padro de resoluo. Na direita obtida sem tela intensificadora e na esquerda com o uso de uma combinao telafilme rpida. A regio limtrofe de resoluo est destacada pela elipse vermelha. ....................................................................... 58 Figura 23: Quadro mostrando os efeitos das telas intensificadoras na resoluo, na dose recebida e na densidade. ............................. 58 Figura 24: Diminuio da resoluo devido ao mal contato tela-filme. A resoluo prejudicada, pois devido ao mau contato, h um aumento do borramento da imagem. .......................................... 59 Figura 25: Fatores que afetam a resoluo de uma imagem radiogrfica. ....... 61 Figura 26: Distoro do tamanho. (A) Ampliao mnima do corao numa radiografia em PA. (B) Outra radiografia do mesmo paciente em AP, com uma maior ampliao do corao. ................................ 62 Figura 27: Distoro do tamanho. Em A, a imagem sofre um alongamento em relao ao objeto e em B a imagem sofre um encurtamento. ....... 62 Figura 28: Ampliao do tamanho do objeto. A imagem H/h vezes maior do que o objeto. ............................................................................ 64 Figura 29: Influncia da DFF na ampliao. Quanto maior a DFF, menor a ampliao................................................................................. 65

14 Figura 30: Efeito da DOF na ampliao. ....................................................... 66 Figura 31: Distoro na imagem devido a diferentes alinhamentos. Esta distoro pode causar informaes errneas para o laudo. ......... 67 Figura 32: Trs situaes que podem causar desalinhamento. (A) O tubo encontra-se descentralizado. (B) O paciente est mal posicionado. (C) O filme encontra-se descentralizado. .................................... 68 Figura 33: Fatores que afetam a distoro da imagem radiogrfica. ............... 68 Figura 34: Experincia clnica na avaliao da densidade. A radiografia de trax no possui qualidade para uma avaliao da parte torcica da coluna vertebral, porm possui densidade tima para avaliao dos pulmes. .................................................................................. 70 Figura 35: Fatores que afetam a densidade da imagem radiogrfica. ............. 71 Figura 36: A densidade controlada pelo mAs. Nestas radiografias laterais de crnio, a densidade muda quando h mudana no mAs. (A) 70 kVp 20 mAs. (B) 70 kVp 40 mAs. (C) 70 kVp 80 mAs. ........................ 73 Figura 37: Quadro dos fatores de converso necessrios para manter a densidade em diferentes geradores. .......................................... 75 Figura 38: Esquema representativo da perda de intensidade do feixe devido ao efeito andico. .......................................................................... 76 Figura 39: Radiografias de trax PA demonstrando o efeito andico. (A) Ctodo posicionado na parte superior. (B) Ctodo posicionado na parte inferior. A radiografia com densidade mais uniforme aquela obtida com o ctodo posicionado na parte menos espessa da regio anatmica. ..................................................................... 77 Figura 40: Filtros de compensao. O filtro da esquerda conhecido como filtro de cunha e o da direita de dupla-cunha. ..................................... 79 Figura 41: Diferena de contraste. esquerda, imagem com baixo contraste. direita, imagem de alto contraste. Imagem central apresenta uma escala tima de contraste. ......................................................... 80 Figura 42: Contraste do sujeito. Em (A) tem-se msculo e em (B) tem-se osso. O osso absorve mais ftons do que o msculo, logo no existe homogeneidade no feixe transmitido. Esta diferena de intensidades forma o contraste do sujeito. .................................. 82 Figura 43: Escalas de contrastes para diversos kVp, com o mAs constante. ... 84 Figura 44: Exposies incorretas resultam na perda de contraste, caso o intervalo de densidades da imagem fique fora do intervalo de densidades visveis. .................................................................. 85 Figura 45:Curva D logE mostrando dois filmes. Filme A de baixo contraste e o filme B de alto contraste. ........................................................ 86 Figura 46: Fatores que afetam o contraste. ................................................... 87 Figura 47: Fluxograma dos fatores que influenciam a qualidade da imagem radiogrfica. ............................................................................. 92

15 Figura 48: Fluxograma do mtodo de anlise de uma radiografia. .................. 94 Figura 49: Planilha utilizada para registro dos rejeitos radiogrficos. ............ 107 Figura 50: Tela inicial do prottipo da COGS. ............................................. 108 Figura 51: Tela de insero de novos registros no prottipo. ........................ 109 Figura 52: Quadro do cadastramento dos equipamentos. ............................ 110 Figura 53: Quadro do cadastro das processadoras...................................... 110 Figura 54: Quadro do cadastro dos funcionrios. ....................................... 111 Figura 55: Quadro do cadastro das salas. .................................................. 111 Figura 56: Quadro do cadastro dos filmes. .................................................. 111 Figura 57: Quadro do cadastro dos exames realizados................................ 111 Figura 58: Quadro do cadastro dos motivos de classificao dos rejeitos. .... 112 Figura 59: Verso inicial da tela de apresentao da ferramenta computacional gerada. .................................................................................. 114 Figura 60: Formulrio para insero de registros dos rejeitos. ...................... 115 Figura 61: Formulrios dos testes dos equipamentos de raios X. ................. 116 Figura 62: Grfico mostrando o nmero de rejeitos por ms. ....................... 117 Figura 63: Exemplo de formulrio para insero de dados. Note a caixa de seleo mostrando as opes possveis de valores para o campo Marca. ................................................................................. 120 Figura 64: Exemplo de um dos grficos possveis de serem visualizados. A seta indica o local de seleo das folhas de dados. .......................... 123

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Equipamentos de radiodiagnstico cadastrados no Ministrio da Sade do Brasil. ....................................................................... 18 Tabela 2: Fatores de multiplicao do mAs para densidade constante distncias diferentes. ................................................................ 78 Tabela 3: Causas mdias de rejeitos em servios de radiologia com controle de qualidade. .............................................................................. 104

1 INTRODUO

O principal objetivo de um Servio de Radiologia a obteno de uma imagem com qualidade para que o mdico radiologista possa gerar um laudo [1,2,3,4]. So muitos os fatores que podem afetar a qualidade da radiografia, sendo, muitos deles, interligados. Uma falha em um desses fatores pode prejudicar todo o processo [1,2,3,4]. Quando a radiografia gerada no possui a qualidade exigida para a realizao do diagnstico mdico, diz-se que este filme um rejeito radiogrfico. Um rejeito pode ainda ser um filme que no foi exposto, mas que foi inutilizado por algum motivo, como por exemplo um filme velado ainda na caixa. A monitorao do ndice de rejeitos pode fornecer as condies de funcionamento de todo o processo, bem como indicar possveis aes a serem tomadas para melhorar a qualidade do servio prestado. Algumas mudanas, que por ventura venham a ocorrer em uma das etapas, podem ser verificadas atravs de variaes nos ndices de rejeitos [1,2]. O objetivo de todo Servio de Radiologia deve ser o ndice zero de rejeitos. Atualmente so muitos os hospitais e clnicas que possuem Servios de Radiologia. Este tipo de servio um produto que movimenta milhes de dlares em todo o mundo. Disputando este mercado, os hospitais/empresas que oferecem os melhores produtos com os menores preos so os preferidos dos pacientes/clientes ou, em alguns casos dos mdicos/clientes. Existe uma permanente busca da melhor relao custo/benefcio [3,4,5]. A Tabela 1 mostra o nmero de equipamentos de raios X atualmente cadastrados junto ao Ministrio da Sade do Brasil.

18 Tabela 1: Equipamentos de radiodiagnstico cadastrados no Ministrio da Sade do Brasil. Equipamento Gama Cmara Mamgrafo com Comando Simples Mamgrafo com Estereotaxia Raios X at 100 mA Raios X de 100 500 mA Raios X mais de 500 mA Raios X Dentrio Raios X com Fluoroscopia Raios X para Densitometria ssea Raios X para Hemodinmica Tomgrafo Computadorizado Ressonncia Magntica Ultrassom Doppler Colorido Ultrassom Ecgrafo Fonte: Ministrio da Sade, [6] Os rejeitos radiogrficos fazem aumentar o preo do exame para o paciente, j que representam custos extras para a instituio. Todo o custo do exame dobrado, pois os procedimentos so repetidos [3,4]. Uma situao importante a dose recebida pelo paciente. Cada vez que um exame precisa ser repetido a dose no paciente aumentada. Pelo princpio ALARA [7] deve-se tomar todas as providncias necessrias para se manter a dose a mais baixa quanto razoavelmente exeqvel. Logo as medidas avaliadas para se manter o ndice de rejeitos o mais baixo possvel so totalmente justificveis. Existentes 350 1098 289 4911 5695 1723 6271 989 417 302 1020 200 2015 4071 Em Uso 325 1024 275 4483 5311 1631 5931 925 412 290 976 196 1968 3917

1.1 Justificativa

O trabalho de classificao de rejeitos uma etapa importante na busca da qualidade de um Servio de Radiologia. Este processo pode evidenciar falhas no controle e na manuteno de equipamentos ou na

19 qualificao dos profissionais envolvidos para a obteno da imagem radiogrfica com valor diagnstico [1,2]. A classificao de rejeitos um processo que exige tempo para ser realizado, principalmente em Servios de Radiologia onde existe um fluxo grande de exames. Normalmente a classificao dos rejeitos realizada por um fsico mdico ou estagirio. Em muitos casos a classificao dos filmes rejeitados uma simples contabilizao com o objetivo de gerar um relatrio de gastos financeiros que poderiam ser evitados. Neste trabalho, a classificao dos filmes rejeitados ganha uma nova dimenso. Passa de um relatrio financeiro para uma ferramenta que possibilitar a obteno de dados para agilizar o processo de anlise destes dados, apontando eventuais no conformidades na obteno da imagem. Estas no conformidades podem ser de origem humana (relacionadas ao tcnico), por problemas nos equipamentos, filmes ou chassis e por fatores ambientais como umidade, temperatura [1,2]. Alm disso, ser ganho um tempo precioso de trabalho do fsico mdico, que poder estar liberado para as outras atividades do servio, j que o processamento dos dados ser auto matizado por uma ferramenta computacional, que identificar as possveis causas.

1.2 Problema

possvel implementar um banco de dados para controlar as causas de rejeitos radiogrficos?

1.3 Hiptese

H0,1 : possvel, a partir da anlise de filmes rejeitados, determinar e prevenir possveis problemas em um Servio de Radiologia. H0,2 : possvel desenvolver uma ferramenta computacional que auxilie na anlise dos dados coletados.

20

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo Geral

Gerar uma ferramenta computacional de trabalho para gerenciar um banco de dados de filmes rejeitados de radiologia diagnstica que possibilite a anlise automtica das possveis causas destes rejeitos.

1.4.2 Objetivos Especficos

- Pesquisar a bibliografia sobre filmes rejeitados em radiologia diagnstica; - Classificar os rejeitos coletados; - Definir as possveis causas dos rejeitos; - Desenvolver testes para obteno do menor nmero possvel de causas dos rejeitos; - Testar a aplicabilidade da ferramenta computacional gerada.

2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 Formao da imagem radiogrfica

O laudo mdico o objetivo final de um Servio de Radiologia [3,5]. Para que o radiologista tenha, em suas mos, o exame pedido e possa realizar um laudo, necessrio o trabalho de muitos profissionais envolvidos nas diversas etapas de obteno da imagem [3]. So duas as etapas principais na formao da imagem radiogrfica: a exposio e o processamento do filme. Aps a primeira etapa tem-se a formao da imagem latente e, aps o processamento, obtm-se a imagem visvel [8].

2.1.1 A imagem latente

A imagem latente em uma radiografia formada pelas mudanas na estrutura atmica da rede cristalina que, posteriormente, do origem imagem visvel [1,8,9,10]. A disposio dos cristais de prata podem ser vistas na Figura 1 em dois arranjos diferentes. O arranjo da direita permite uma maior homogeneidade da densidade de cristais, pois os gros so menos irregulares [9].

22

Figura 1: Fotomicrografia da emulso de dois filmes. Na esquerda os cristais so do tipo tridimensionais e na direita so do tipo gros tabulares. As diferenas devem-se a novas tecnologias de fabricao de filmes. Fonte: Haus, [9]. O mecanismo exato que controla a formao da imagem latente ainda desconhecido [1]. A teoria mais aceita foi proposta por Gurney-Mott, em 1938, e continua inalterada em sua estrutura. Esta teoria prope pontos sensveis, essenciais no processo de formao da imagem. Estes pontos sensveis so obtidos atravs de processos qumicos e pticos. O arranjo da prata, dos ons halognios (bromo ou iodo), dos ons de prata livre e dos pontos sensveis mostrado na Figura 2. As superfcies dos cristais so formadas, preferencialmente, de bromo ou iodo negativos e o interior, preferencialmente, formado de prata positiva. Nas interfaces existem tomos de prata livre e pontos sensveis [1,10].

23

Figura 2: Arranjo em rede cbica dos ons num cristal de prata halgena. As superfcies so preferencialmente positivas, devido presena dos ons de bromo ou iodo, enquanto o interior negativo devido presena dos ons de prata. Note o ponto sensvel e os tomos de prata livre. Fonte: Carlton, [1]. Pode-se observar a formao da imagem latente segundo a teoria de Gurney-Mott na Figura 3. Em A, o processo se inicia quando um on de bromo ou iodo absorve um fton incidente (raios X ou luz visvel) e ejeta um eltron. Este eltron pode ser capturado, em B, pelo ponto sensvel, que se torna negativamente carregado, num processo conhecido por nucleao. Em C, o ponto sensvel, j com carga negativa, atrai um on de prata livre. Em D, o on de prata se neutraliza no ponto sensvel, rearmando a armadilha. Em E, o processo de deposio da prata repete-se muitas vezes. Um nico fton pode liberar milhares de eltrons para serem depositados nos gros. No e ntanto, nem toda a prata depositada. So necessrios, pelo menos, quatro tomos de prata para que tenhamos um ponto visvel de prata metlica [11], aps o processamento qumico do filme.

24

A.

B.

C.

ons de prata ligados ons de bromo ou iodo ons de prata Pontos sensveis tomos de prata

D.

E.

Figura 3: Formao da imagem latente segundo Gurney-Mott. Fonte: Adaptado de Carlton, [1].

2.1.2 O processamento radiogrfico

O objetivo principal do processo radiogrfico a deposio de uma quantidade suficiente de prata metlica, nos stios da imagem latente, que permita a formao da imagem visvel permanente. Isto significa ampliar a imagem latente em formas e tamanhos que possam ser visualizados pelo olho humano. O processamento dos filmes radiogrficos pode ser feito

manualmente ou de forma automtica. Pela utilizao, atualmente, do processamento automtico na quase totalidade dos servios de radiologia, ser tratada somente esta forma de processamento [5]. O processamento tido por especialistas em controle de qualidade em radiodiagnstico como a etapa mais sensvel e com o maior nmero de variveis em todo o processo de obteno da radiografia [1]. O processamento envolve basicamente quatro etapas: revelao, fixao, lavagem e secagem (estas duas consideradas etapas de

arquivamento) [1]. A revelao e fixao so etapas realizadas em solues de qumicos. J o arquivamento formado por etapas necessrias para que o filme fique em condies de ser usado como um documento mdico.

25 2.1.2.1 Revelao Nesta etapa a prata metlica depositada nos locais onde existe a imagem latente, formando assim uma imagem visvel. Esta deposio de prata amplifica a densidade da imagem. Os reveladores modernos podem amplificar a imagem por um fator de 108 109 , quando deixado no revelador por um tempo de, aproximadamente, 4 minutos [1]. Os ons de prata da imagem latente so estabilizados e mais prata adicionada at que um ponto visvel seja formado. Os principais agentes do revelador so dois redutores: a fenidona e a hidroquinona. Outros agentes presentes no revelador so: acelerador, regulador, antioxidante, endurecedor e gua como solvente. A ao do revelador controlada pelo tempo de imerso, pela temperatura da soluo e pela atividade do qumico [1,5,10]. O revelador origina uma reao qumica conhecida como

oxirreduo. Neste tipo de reao, um composto ou elemento qumico oxidado, liberando eltrons. Estes eltrons podem, ento, converter um outro composto ou elemento para um estado mais simples ou reduzido. Durante o processo de revelao de um filme, os componentes do revelador so oxidados e os cristais de halogeneto de prata so reduzidos prata metlica. As reaes qumicas de oxirreduo que ocorrem durante a revelao do filme radiogrfico podem ser representadas, de forma resumida pelas seguintes equaes: Durante exposio radiao:
Ag Br radiao Ag 0 Br Ag 0 (5 tomos da imagem latente)

Durante imerso no revelador:

Ag revelador Ag 0 (5 tomos da imagem latente) Ag 0 (108 tomos da imagem visvel) revelador oxidado

Fonte: Papp, [5].

2.1.2.1.1 Agentes redutores

26 Os agentes redutores fornecem os eltrons aos ons de prata que foram atrados aos pontos sensveis da imagem latente. O arranjo, j mencionado, dos haletos de prata, onde o exterior formado pelo bromo ou iodo negativo e o interior formado pelos ons de prata positivo, impedem que os eltrons fornecidos pelos agentes redutores sejam absorvidos pelos ons de prata do interior, pois os ons negativos do exterior repelem estes eltrons. Os ons atrados pelos pontos sensveis formam uma porta por onde estes eltrons podem chegar ao interior da rede cristalina. Este processo ilustrado na Figura 4.

Figura 4: Reduo de um cristal de prata halgena atravs de uma porta formada por um ponto sensvel. (A) Sensibilizao da prata. (B) Pontos sensveis negativos. (C) Reduo da prata halgena. (D) Acmulo de prata. (E) Repetio do processo. (F) Cristal aps o processamento. Fonte: Bushong, [10]. A obteno de diversas densidades diferentes deve-se ao fato de que as portas dos gros sensveis aumentam medida que mais ons de prata so depositados durante a exposio. Os haletos de prata acumulam prata metlica at que o processo de reduo cesse. Neste caso, o tempo que o filme fica imerso no revelador e o tamanho da porta influenciam diretamente na quantidade de prata metlica depositada. Isto produz um filme com um gradiente de tons de cinza. Se os agentes redutores agirem por um tempo acima do necessrio para formao da imagem, todos os haletos de prata dos pontos sensveis so reduzidos e o filme torna-se totalmente escuro. Isto

27 tambm pode ocorrer caso a temperatura de ao do redutor seja alta ou a concentrao do mesmo seja maior do que a recomendada. O termo fog qumico utilizado quando a prata no exposta reduzida [1] e representa o enegrecimento mnimo que pode ser gerado pelo filme utilizado. Aqueles cristais de haleto de prata que possuem menos de quatro tomos de prata em seus pontos sensveis so incapazes de abrir uma porta e permanecem no reduzidos, isto , no so revelados. A cada on de prata reduzido, tem-se a liberao de um on de bromo ou iodo negativo. Estes ons negativos criam uma barreira que aumenta medida que os ons so liberados. Esta barreira negativa pode repelir a ao dos agentes redutores e parar de forma eficiente a reduo dos haletos de prata. Nas solues-padro de revelao so usados dois agentes redutores: a fenidona (conhecida como revelador P) e a hidroquinona (revelador Q). A fenidona um agente rpido. responsvel pelos pequenos detalhes e mudanas bruscas de tons de cinza. Trabalha somente em reas expostas luz visvel. No pode reduzir reas superexpostas. Por ser mais sensvel do que a hidroquinona, crtica na obteno dos indicadores da densidade mnima (Dmin) e da velocidade [5]. A hidroquinona possui uma ao mais lenta, o que permite a visualizao das reas com densidade ptica superior a 1,2. responsvel pelos indicadores de densidade mxima (Dmax) e contraste [5]. A densidade ptica obtida pela utilizao de um revelador que apresenta ao mesmo tempo a fenidona e a hidroquinona, conhecido como revelador PQ. Sua ao reveladora superiora soma da ao de cada substncia de forma independente. Este fenmeno conhecido por sinergia ou superatividade e mostrado na Figura 5.

28

Figura 5: Superaditividade da fenidona e da hidroquinona. Fonte: Adaptado de Papp, [5] Oxidao e reduo so processos opostos [12]. Estes processos diminuem o poder de revelao da soluo. medida que o revelador oxida, sua cor muda. Primeiro para um mbar, depois para marrom e por fim para um vermelho ferrugem [1]. Dessa forma, podemos afirmar que quanto mais escura a soluo reveladora, menor seu poder de reduo.
2.1.2.1.2 Acelerador

A ao dos agentes redutores intensificada quando o revelador mantido num estado alcalino (pH entre 10,0 e 10,5) atravs do uso de um acelerador, normalmente carbonato de sdio. Os aceleradores tornam a emulso do filme mais permevel, facilitando assim o contato dos redutores com a prata halgena. O acelerador corrosivo, por isso, deve-se usar luvas e guarda-p durante o manuseio do revelador ou lavar bem as mos, caso haja contato direto com o produto [1].
2.1.2.1.3 Regulador

O regulador restringe a ao dos agentes redutores para que somente os cristais de prata que foram expostos radiao sejam revelados. O qumico mais utilizado o brometo de potssio (K+ Br ), que possui uma configurao semelhante ao Ag+Br . Caso os agentes redutores tornem-se muito ativos, os brometos de potssio so atacados ao invs dos haletos de prata. Quando o revelador est diludo acima do recomendado pelo fabricante
-

29 ou quando existe um reabastecimento insuficiente de gua, pode ocorrer uma reduo dos nveis de regulador, aumentando o ndice de velocidade da pelcula [5].
2.1.2.1.4 Preservador ou antioxidante

O agente oxidante (sulfito de sdio) protege a hidroquinona da oxidao area (pelo contato com o ar) e da oxidao interna (reaes qumicas com os outros ingredientes do revelador). Quando a hidroquinona oxidada, ocorre um decrscimo dos indicadores de densidade mxima e do contraste [5]. O revelador oxidado muda de um lquido marrom claro para um turvo escuro. Quando est fortemente oxidado, aparece um odor de amnia, que um subproduto da reao de oxidao. Deve-se evitar ao mximo o contato do revelador com o ar. Em muitos tanques de reposio do revelador usam-se tampas que flutuam na soluo ou bolas plsticas que diminuem a superfcie de contato com o ar [1].
2.1.2.1.5 Endurecedor

Quando o filme entra no revelador, a emulso amolece e torna-se mais malevel. Isto pode fazer com que o filme grude nos rolos da processadora. A funo do endurecedor manter a consistncia da emulso e a espessura do filme o mais constante possvel. Quando a quantidade deste agente insuficiente, o filme pode sair mido da processadora e apresentar artefatos. Quando a quantidade excessiva, o filme torna-se muito endurecido e pode bloquear algumas reaes qumicas necessrias. O qumico utilizado como endurecedor o glutaraldedo [1,5].

30
2.1.2.1.6 Solvente

O solvente utilizado gua filtrada para se evitar impurezas ( recomendado um filtro de partculas menores que 40 m) [5]. As caractersticas qumico-fsicas recomendadas para a gua so: menos de 250 ppm de slidos dissolvidos, pH de 6,5 8,5, dureza de 40 150 ppm, menos de 0,1 ppm de metais pesados, concentrao de cloro menor que 25 ppm e concentrao de enxofre menor que 200 ppm [5,11]. Em pases de clima tropical aconselha-se um tratamento para a eliminao de fungos e bactrias que podem usar a emulso como alimento [5].
2.1.2.1.7 Seqestrador

Em razo da presena de impurezas, ons de clcio e metais como ferro e cobre na gua utilizada como solvente, os fabricantes do revelador adicionam soluo um qumico conhecido por EDTA ou edetato. O EDTA uma substncia oleosa que faz com que as impurezas se aglutinem e precipitem para o fundo do tanque. O EDTA tambm utilizado na formao de complexos qumicos estveis com ons metlicos [5].
2.1.2.1.8 Contaminao do revelador

O revelador a nica das solues utilizadas no processamento das pelculas radiogrficas que significativamente afetada pela contaminao [1]. Uma quantidade de somente 0,1 % de fixador pode destruir o poder dos agentes reveladores [1]. Os filmes processados num revelador contaminado aparecem acinzentados, apresentando pouco contraste. A contaminao do revelador faz com que seja necessria a aplicao do processo de descontaminao dos tanques. Para isso, realiza-se a drenagem total dos lquidos reveladores do tanque, a lavagem deste tanque e o reabastecimento do mesmo com o qumico adequado. Este procedimento exige tempo e dinheiro para ser realizado. Para evitar esta contaminao durante a limpeza da processadora deve-se sempre preencher primeiro o tanque do fixador e depois o revelador [1,5].

31 2.1.2.2 Fixao Se um filme j revelado exposto luz, os haletos de prata ainda presentes na pelcula, continuam sendo sensibilizados, escurecendo as reas que no foram expostas radiao. Os haletos de prata, no revelados, devem ser removidos e a imagem deve ser permanentemente fixada para que o filme possa ser exposto luz sem que escurea. Esta importante etapa completada com o uso de um agente fixador que se une prata no revelada e a remove da emulso. O agente principal o fixador. A soluo tambm inclui um acelerador, um preservador, um endurecedor e como solvente a gua [1,5].
2.1.2.2.1 Agente fixador

Tambm chamado de agente limpador, praticamente toda a soluo fixadora, utiliza o tiossulfato de amnia como fixador. Este agente utiliza a prata da emulso para formar o tiossulfato de prata amnia. Aps uma ao do fixador de no mximo 10 segundos, o filme pode ser exposto completamente luz, sem nenhum dano imagem visvel [1]. Se o fixador no limpar completamente o filme dos haletos de prata no expostos, o filme fica com uma aparncia leitosa. O tempo de limpeza definido como o dobro do tempo necessrio para que a aparncia leitosa desaparea. A ao deste agente controlada pela diluio, reposio e pelo uso de uma unidade eletroltica recirculante de recuperao da prata [5]. O processo de fixao pode ser resumido na seguinte equao:
2 AgX Na2 S2O3 Ag 2 S2O3 2 NaX , onde X o haleto usado na emulso.

Fonte: Papp, [5].

2.1.2.2.2 Acelerador ou ativador

O ativador tem duas funes: neutralizar qualquer excesso de revelador e prover um meio cido para os agentes fixadores. O cido facilita aos agentes fixadores a difuso para dentro da emulso, fazendo assim com que o contato correto com os ons de prata no revelados seja feito. O pH do fixador deve ser mantido entre 4,0 e 4,5 e no pode nunca variar mais do que 0,1 da especificao do fabricante [1,5]. Os qumicos utilizados para manter o

32 pH so comumente conhecidos como solues tampo [12]. O cido actico e o cido sulfrico podem ser utilizados como acidificadores.
2.1.2.2.3 Preservador

O qumico utilizado como preservador o sulfito de sdio, o mesmo utilizado no revelador. Ele dissolve a prata do tiossulfato de prata amnia, permitindo assim que a prata da emulso continue a ser removida.
2.1.2.2.4 Endurecedor

O endurecedor no fixador deve funcionar em um ambiente cido. O glutaraldedo do revelador s funciona numa soluo alcalina, por isso as substncias utilizadas como endurecedores so o cloreto de alumnio, o almen de cromo e o almen de potssio. Estes materiais se combinam com as protenas da gelatina, formando complexos moleculares que resultam numa emulso endurecida. Estes agentes tambm reduzem a absoro de gua durante a lavagem e o tempo de secagem reduzido.
2.1.2.2.5 Solvente

A gua

tambm

usada

como solvente

no

fixador.

As

caractersticas da gua a ser usada so as mesmas do solvente do revelador [1,5].

2.1.2.2.6 Seqestradores

Estes agentes ajudam a neutralizar a ao do hidrxido de alumnio que se forma no revelador e carregado ao fixador pelo filme. Por ser um composto alcalino, o hidrxido de alumnio aumenta o pH do fixador. Podem ser usados como agentes seqestradores, em uma soluo fixadora, cidos carboxlicos, cidos bricos ou ainda sais de boro [1].

33
2.1.2.2.7 Depleo do fixador

Aps um certo perodo de utilizao o fixador torna-se saturado de ons de prata da emulso. A soluo lentamente torna-se incapaz de receber mais prata e passa a necessitar de um longo tempo de limpeza. As processadoras automticas constantemente repem a soluo fixadora para solucionar este problema. Os ons de prata no fixador podem ser retirados por algum processo de recuperao da prata. A Figura 6 mostra de forma esquemtica a formao e revelao da imagem radiogrfica.

Figura 6: Diagrama da ao do processamento de um filme de raios X. (A) Distribuio dos gros de prata halgena. Os pontos escuros indicam a imagem latente formada pela exposio. (B) O processamento parcial comea com a produo de prata metlica nos gros expostos. (C) Revelao concluda. (D) Os gros no expostos so removidos pelo fixador. Fonte: Fitterman, [11]. 2.1.2.3 Etapas de arquivamento A etapa de arquivamento formada por dois processos distintos: a lavagem e a secagem. O arquivamento prepara o filme para ser guardado por

34 um longo perodo como um documento mdico. Esta etapa visa proteger o filme da deteriorizao qumica, da fadiga e de foras fsicas. A radiografia j processada deve ser arquivada em uma temperatura de aproximadamente 23 C e 60 % de umidade [1,5]. Estas condies garantem a maior vida til do filme processado.
2.1.2.3.1 Lavagem

O processo de lavagem retira o mximo possvel de fixador e revelador que ainda estejam na pelcula. A lavagem feita com gua mantida temperatura um pouco mais baixa do que de outras solues (por volta de 3 C mais baixo [1]). A emulso pode reticular caso seja submetida a uma mudana brusca de temperatura [1]. Tanto o revelador quanto o fixador contm qumicos que, mesmo em concentraes pequenas, podem danificar o filme processado. J que a ao do revelador neutralizada quase que totalmente pelo fixador, deve-se concentrar a lavagem para retirar o excesso de fixador do filme. Caso exista falha na agitao ou no tempo de lavagem do fixador, a pelcula torna-se amarela com o passar do tempo [1]. Os tanques de lavagem, especialmente os no feitos de ao inoxidvel, so altamente suscetveis ao crescimento de algas e bactrias [1]. Para eliminar este problema deve-se drenar este tanque sempre que a processadora ficar desligada.

35
2.1.2.3.2 Secagem

A secagem feita atravs de um jato de ar quente que passa pelos dois lados do filme. A temperatura do ar atinge entre 43 e 65 C [1]. O ar quente finaliza o endurecimento da emulso e sela a pelcula [1,5]. A Figura 7 mostra um resumo dos qumicos e de suas funes. Soluo Revelador Agente redutor Agente redutor Acelerador Regulador Preservador Tempo Qumico 20-25 s Funo Reduz a imagem latente para prata metlica Fenidona Produz rapidamente os pequenos detalhes de cinzas Hidroquinona Produz lentamente grandes densidades Carbonato de sdio Produz alcalinidade e incha a emulso Antifog, reduz a atividade do Brometo de potssio agente redutor Sulfito de sdio Controla a oxidao e mantm o equilbrio entre os componentes do revelador Glutaraldedo Controla o inchao da emulso e ajuda a melhorara a qualidade do arquivamento gua Dissolve os compostos qumicos Edetato Elimina as impurezas metlicas e estabiliza o revelador 20 s Para a reduo e remove a prata no revelada da emulso Tiossulfato de Remove a prata no revelada da amnia emulso cido actico Produz acidez e para a reduo Sulfito de sdio Mantm o equilbrio qumico (pH) Almen de potssio Endurece e contrai a emulso gua Dissolve os compostos qumicos Sais e cido de Elimina os ons de alumnio boro 20 s Remove os qumicos do revelador e do fixador gua Remove o excesso de qumicos 25-30 s Ar quente Evapora a gua e endurece a emulso

Endurecedor

Solvente Seqestrador Fixador Agente fixador Acelerador Preservador Endurecedor Solvente Seqestradores Limpador Solvente Secador

Figura 7: Quadro resumo dos qumicos e de suas funes. Fonte: Carlton, [1].

36 2.1.2.4 O processamento automtico A totalidade dos filmes radiogrficos eram processados

manualmente at o ano de 1956, quando a empresa Eastman Kodak introduziu no mercado a primeira processadora automtica com rolos contnuos [1]. Esta unidade demorava 6 minutos para processar um filme [8], alm de serem mquinas extremamente grandes (eram necessrios guindastes para levantar as tampas). As processadoras modernas so muito mais compactas (suas tampas podem ser levantadas com as mos). O processamento automtico no leva mais do que dois minutos [1] Foi um grande avano sobre o processamento manual que demorava mais de uma hora para processar e secar um filme. A eficcia dos servios de radiologia aumentou

consideravelmente. Um fator importante na introduo desta nova tcnica de processamento a maior qualidade na imagem revelada, j que todos os filmes so revelados da mesma maneira. As processadoras automticas so muito complexas e possuem vrios sistemas e subsistemas para processar completamente uma radiografia. Os sistemas so: sistema de transporte, sistema de secagem, sistema de reposio, sistema de circulao, sistema de controle de temperatura e sistema eltrico. A Figura 8 mostra o esquema de uma processadora automtica.

37

Figura 8: (A) Processadora moderna de filmes radiogrficos. (B) Um rack de transporte e uma rede de crossover num nico tanque. Fonte: Carlton, [1]. O responsvel pelo controle de qualidade da processadora deve conhecer suficientemente os diversos sistemas e funes de uma

processadora automtica para poder diagnosticar problemas que possam afetar a qualidade da imagem [1]. Deve tambm ser capaz de desmontar a processadora para uma eventual limpeza ou retirada de algum filme que por ventura possa ficar preso no interior do equipamento.
2.1.2.4.1 Sistema de transporte

O sistema de transporte responsvel por mover o filme pelos tanques de revelao, de fixao, de lavagem e pelo sistema de secagem. o sistema de transporte que controla o tempo de processamento. Tem ainda um papel menor na agitao das solues. o maior e mais complexo dos sistemas de uma processadora. Por possuir muitas partes mveis, o sistema mais sujeito a quebras [5]. formado por trs subsistemas: de racks de transporte, de rolos e de direo.

38
2.1.2.4.1.1 Subsistema de racks de transporte

Este subsistema constitui-se de trs sries de rolos desenhados para mover um filme atravs dos tanques de processamento. Existe uma compensao entre as trs sries de rolos para que a tenso aplicada no filme seja mantida constante, tanto quando o filme desce ou quando o filme sobe nos tanques. Existem momentos no processamento em que o mesmo filme est descendo e subindo ao mesmo tempo. As processadoras mais antigas tinham dificuldade em realizar este procedimento, devido contrao e expanso da emulso. A temperatura da soluo, a quantidade de endurecedor e a expansibilidade da emulso so desenhadas especificamente para

processadoras automticas. Filmes sem estas caractersticas podero no ser transportados de forma correta, causando o surgimento de artefatos devido deposio de emulso nos rolos. Filmes de emulso simples so

especialmente problemticos, pois a emulso em um s lado do filme tende a curvar o mesmo a medida que contrai-se e dilata-se [1]. Existem quatro tipos de racks de transporte: Racks de entrada contm os rolos de entrada, as guias de suporte e uma microchave que aciona o sistema de reposio. Racks verticais contm os rolos que transportam o filme para dentro ou para fora dos tanques. Racks de mudana de direo so encontrados no fundo dos tanques. Contm um rolo mestre, rolos de transporte e duas ou trs guias de suporte. Racks de crossover ou transio movem o filme do revelador para o fixador, do fixador para o tanque de lavagem e do tanque de lavagem para a secagem. Geralmente estes racks contm um rolo mestre, rolos de transporte e duas guias de suporte, mas podem variar de fabricante para fabricante. Estes racks ficam fora de solues e por esta razo devem ser limpos antes do uso, pois o resduo de qumico pode cristalizar nos rolos.
2.1.2.4.1.2 Subsistema de rolos

39 Os rolos tm a funo de agarrar e transportar os filmes pelas diversas etapas do processamento. Tambm possuem uma ao de reteno do excesso de qumico na passagem de uma etapa outra. So trs tipos principais de rolos: Rolos de entrada so em formato rugoso, feitos de plstico ruborizado. Este formato facilita o ato de agarrar o filme quando o mesmo entra na processadora. Rolos de transporte ou planetrios so responsveis pelo transporte do filme. So normalmente montados em pares, de forma intercalada ou diretamente oposta, como mostrado na Figura 9. Rolos mestres ou solares so maiores do que os de transporte. So encontrados no fundo de cada tanque, onde o filme precisa ser arqueado para voltar para cima.

Figura 9: Rolos de transporte de uma processadora automtica. (A) Rolos dispostos em direes opostas e (B) de forma alternada. Fonte: Papp, [5]. Os rolos podem ser feitos de acrlico (Plexiglas), de ao inoxidvel, de plstico ruborizado ou de resina fenlica. Os rolos de resina possuem uma cor entre o laranja e o marrom, com aspecto de madeira. Deve-se tomar muito cuidado na limpeza deste tipo de rolo. No se deve usar nenhum tipo de abrasivo, pois este material pode fazer a resina rachar, fazendo com que o rolo absorva lquido e possa quebrar. Por esta razo os rolos de resina fenlica so normalmente utilizados na seo de secagem.

40
2.1.2.4.1.3 Subsistema de conduo

O subsistema de conduo a poro do sistema de transporte que fornece energia mecnica para mover o filme [1,5]. Este subsistema inclui: Motor de conduo um motor eltrico de 1/20 a 1/8 hp, que pode girar com velocidade angular entre 1725 a 1750 rpm. Correia principal de conduo uma correia (n. 25) que associa o motor ao sistema de engrenagens. Esta correia mostrada na Figura 10.

Figura 10: Correia principal de conduo associada ao motor eltrico. Fonte: Papp, [5]. Mecanismo de engrenagens de reduo uma srie de engrenagens de diversos tamanhos que reduzem a velocidade angular do motor para algo entre 10 e 20 rpm. Engrenagens transferem a energia mecnica do motor para os rolos da processadora. Podem ser de conduo, que so conectadas aos rolos ou helicoidais, que fornecem energia s engrenagens de conduo e so conectadas haste principal de conduo. As engrenagens podem ser de metal ou plstico. A Figura 11 mostra algumas engrenagens helicoidais e de conduo.

41

Figura 11: Engrenagens helicoidais e de conduo. Fonte: Papp, [5]. Haste principal de conduo conecta as engrenagens de reduo s engrenagens de conduo com um sistema de engrenagens helicoidais.
2.1.2.4.2 Sistema de secagem

Este sistema responsvel pela secagem do filme aps as diversas etapas do processamento. Constitui-se de duas ou trs unidades de aquecimento com potncia entre 1500 e 2500 watts. A corrente necessria para o aquecimento de aproximadamente 10 A, o que representa algo em torno de 60 a 80 % do consumo eltrico da processadora [5]. Isto gera um jato de ar sob temperatura de 50 a 65 C [1]. Este jato de ar quente direcionado ao filme numa taxa de 3,0 a 8,5 m3/min. Deve-se manter um cuidado especial para no se armazenar filmes prximos sada de ar de uma processadora, pois a temperatura do ar pode exceder 37,8 C e a umidade pode estar entre 25 e 100 % o que no adequado para um filme radiogrfico [5].

42
2.1.2.4.3 Sistema de reposio

Este sistema repe os qumicos que foram saturados ou perdidos durante as reaes de processamento, oxidao e evaporao. composto por uma srie de bombas, tubos plsticos e tanques de armazenamento. Os tubos devem ser inspecionados periodicamente, pois os mesmos podem estar dobrados ou pressionados. A soluo de reposio do revelador possui uma composio diferente daquela da soluo presente no tanque da processadora. A formao do brometo na soluo reveladora inibe a ao dos agentes reveladores nos haletos de prata. Para que o revelador do tanque de reposio no perca a ao antes do necessrio, seu poder fica condicionado a adio de uma outra soluo chamada starter. O starter adicionado ao tanque de reposio, quando vai se comear um novo tanque de revelador. Quando isto ocorre, a processadora deve funcionar por aproximadamente 20 minutos para uma mistura adequada das solues [5]. Existem dois sistemas diferentes de reposio: a reposio por volume e a reposio por fluxo. Os sistemas de reposio so projetados para bombear as solues de reposio dos tanques independentes do revelador e do fixador. Os dutos que levam estas solues normalmente possuem filtros colocados antes dos tanques das processadoras. Normalmente as processadoras utilizam-se de dois dutos e de apenas um motor. O isolamento das solues feito por vlvulas magnticas acionadas pela rotao do motor. Uma observao importante que a mistura dos componentes deve ser feita de acordo com a recomendao do fabricante. A ordem de adio destes componentes pode interferir nas reaes qumicas.
2.1.2.4.3.1 Reposio por volume

Neste tipo de reposio, um volume de qumico reposto a cada filme processado. A reposio controlada por sensores que reconhecem o tamanho do filme e ativam a reposio. o tipo mais usado. A reposio por volume feita em processadoras com um taxa de processamento alta (pelo menos 25 filmes por dia [5]). As taxas mdias de reposio por volume indicadas por Papp [5] so:

43 Revelador: 60 a 70 ml para cada filme 35 x 43. Fixador: 100 a 110 ml para cada filme 35 x 43.

2.1.2.4.3.2 Reposio por fluxo

Este tipo de reposio indicado para processadoras com baixa taxa de processamento (menos de 25 filmes por dia). Com esta baixa taxa de processamento, os qumicos ficam muito tempo parados nos tanques. Isto leva o revelador a uma oxidao precoce. Isto pode levar a um aumento nos fatores tcnicos da radiografia e conseqentemente a um aumento na dose do paciente. A oxidao precoce do revelador causa um aumento na reposio por volume. O mtodo para evitar estas conseqncias a reposio por fluxo. Este mtodo foi proposto por Donal E. Titus. Neste mtodo, a reposio controlada por um cronmetro, que periodicamente controla a reposio das solues independente do nmero de filmes processados. Uma bomba de reposio opera por aproximadamente 20 segundos a cada 5 minutos, despejando aproximadamente 65 ml de cada soluo. A taxa de reposio de aproximadamente 780 ml/h [5].
2.1.2.4.4 Sistema de circulao

O sistema de circulao constitudo por uma srie de tubos independentes para o revelador, para o fixador e para a gua, porm o motor o mesmo para todos os tubos. Um esquema dos sistemas de reposio e de circulao mostrado na Figura 12. O dreno colocado para que no exista seja ultrapassado o nvel mximo de qumico e para drenar o qumico velho que se encontra na superfcie.

44

Figura 12: Sistemas de reposio e circulao de uma processadora tpica. Fonte: Carlton, [1]. O objetivo primeiro do sistema de circulao aumentar a velocidade das reaes. Para isso, o sistema possui as seguintes funes: Garantir a mistura completa dos qumicos. Durante o tempo em que a processadora est desligada, os qumicos dentro da processadora podem se separar. A gua migra para cima, enquanto os qumicos vo para o fundo dos tanques. Esta condio conhecida como estratificao. A movimentao das solues feita pelo sistema de circulao garante a uniformidade da concentrao. Manter a temperatura uniforme. J que as fontes de aquecimento se localizam na parte inferior das processadoras, algumas regies dos qumicos podem ficar sob temperatura mais baixa. Com a agitao, a temperatura tende a ficar homognea. Prover agitao equivalente do processamento manual. Os ons que se separam da prata deixam a emulso sob a forma de gs. Este gs pode gerar uma camada de bolhas na superfcie do filme. Esta camada pode impedir a ao dos agentes reveladores. A agitao elimina a presena destas bolhas.

45
2.1.2.4.5 Sistema de controle de temperatura

O sistema de controle de temperatura mantm compatveis as temperaturas dos trs tanques. Este sistema trabalha de forma conjunta com o sistema de circulao. So dois os tipos mais usados de sistemas de controle de temperatura: o sistema controlado pela gua e o sistema controlado por termostato. Sistema controlado pela gua. Tambm chamado de processamento com gua aquecida. Este mtodo utiliza a temperatura da gua de lavagem para regular a temperatura das solues fazendo circular gua ao redor dos tanques de ao inoxidvel da processadora. Este tipo de controle requer um largo suplemento de gua quente e uma vlvula de mistura para regular a temperatura da gua, mostrado na Figura 13.

Figura 13: Vlvula de mistura para processadoras com gua aquecida. Fonte: Papp, [5].

46 Sistema controlado por termostato. Este tipo de sistema tambm chamado de processamento com gua fria. Neste mtodo, o aquecimento com gua quente substitudo por dissipadores de calor, mostrados na Figura 14, colocados no fundo de cada um dos tanques. O aquecimento fornecido pelo ar quente do sistema de secagem. A temperatura do ar quente pode exceder os 48 C, ficando acima da temperatura

recomendada. Para que a temperatura seja adequada, necessrio bombear gua fria atravs dos dissipadores de calor. Esta temperatura deve ficar entre 30 e 35 C [5]. Este sistema muito mais prtico do que o de gua quente, pois dispensa o aquecedor de gua e todo o custo associado.

Figura 14: Dissipador de calor de um sistema controlado por termostato. Fonte: Papp, [5]. Independente do tipo de sistema de controle de temperatura, a temperatura do revelador, que a mais crtica no processamento, no pode variar mais do 0,3 C das especificaes do fabricante [1,5].
2.1.2.4.6 Sistema eltrico

O sistema eltrico de uma processadora constitudo por uma ou mais placas de circuitos de estado slido ou microprocessadores que distribuem as informaes eltricas para os demais sistemas. Nas

processadoras modernas, o microprocessador possui uma interface que pode ser acessada para o controle de qualidade. Podem ser obtidas informaes como temperatura das solues ou taxa de reposio de forma rpida e sem nenhum mtodo invasivo. Normalmente o sistema eltrico consome algo em torno de 5 kW/h com uma corrente de 15 a 25 A [5]. Estes componentes necessitam de troca peridica devido ao desgaste excessivo causado pela umidade, temperatura e ambiente corrosivo do interior da processadora.

47 A Figura 15 mostra os principais componentes de uma

processadora automtica. Sistema Transporte Subsistema Funo Move o filme pela processadora, controla o tempo de imerso e agita as solues. Rack de transporte Move o filme para dentro e para fora dos tanques das solues. Rede de crossover Passa o filme para o prximo tanque. Sistema de conduo Secagem Gira os rolos. Remove o excesso de gua e sela a emulso. Reposio Repe o qumico gasto no revelador e no fixador. Circulao Estabiliza a temperatura das solues, agita as solues e mistura os qumicos de reposio. Controle de temperatura Mantm a temperatura das solues.

Figura 15: Quadro dos sistemas e subsistemas de uma processadora automtica. Fonte: Carlton, [1].

48

2.1.3 A imagem visvel

Aps o processamento, a radiografia passa de imagem latente para imagem visvel. A imagem radiolgica visvel o registro, no caso da radiologia convencional, da informao que ficou impressa no filme aps a exposio ao feixe de raios X e ao processamento [8]. A produo da imagem visvel envolve um nmero muito grande de variveis, incluindo a anatomia do paciente, as condies patolgicas, o posicionamento radiogrfico, a preparao do paciente, a proteo radiolgica, o equipamento de raios X, a seleo dos parmetros tcnicos adequados, a colimao, a combinao tela-filme, o processamento do filme, a percepo da densidade e do contraste, a resoluo e a distoro [1]. Nem sempre a imagem visvel possui valor diagnstico. Nestes casos, o filme radiogrfico considerado um rejeito. Um rejeito uma radiografia que no possui qualidade [1,5]. A busca e o controle da qualidade da imagem radiogrfica so duas das principais funes de um fsico mdico [13].

2.2 Qualidade da imagem radiogrfica

A imagem radiogrfica com qualidade aquela que possui valor suficiente para que o radiologista possa identificar as estruturas ou patologias necessrias para a gerao de um laudo mdico [1,3]. A identificao destas estruturas ou patologias depende diretamente da capacidade do olho humano. Esta capacidade no igual em todas as pessoas, por isso uma imagem de qualidade para uma determinada pessoa pode ser considerada sem qualidade para outra. A percepo de pequenos detalhes em estruturas reduzidas chamada de limiar de deteco e um fenmeno pouco conhecido [1]. A maneira conhecida de se tentar aumentar esta capacidade de deteco do mdico assegurar a imagem com qualidade, sem com isso comprometer a viabilidade dos fatores financeiros e de dose dos pacientes e trabalhadores [3].

49 O radiologista trabalha com um conjunto de informaes durante a interpretao de uma radiografia. So informaes visuais do filme em conjunto com informaes anatmicas, fisiolgicas, patolgicas e histolgicas j memorizadas [1]. As caractersticas que podem definir a qualidade da imagem radiogrfica sero discutidas posteriormente. So divididas em caractersticas geomtricas (detalhe registrado e distoro), que controlam o detalhe, ou seja, a menor estrutura que pode ser registrada no filme e em caractersticas fotogrficas (densidade e contraste), que controlam a visualizao do detalhe. Mesmo que o detalhe no seja visvel, o detalhe registrado e a distoro so aplicveis, pois a visibilidade deve-se densidade e ao contraste [1,10,14,15].

2.2.1 Fatores que influenciam a formao da imagem

2.2.1.1 Resoluo ou detalhe registrado Detalhe registrado refere-se ao grau de nitidez ou preciso com que as linhas estruturais so resolvidas em uma imagem registrada [1,15]. O detalhe registrado usado numa abordagem qualitativa, j o termo resoluo usado em uma abordagem quantitativa e definido como o nmero de pares de linhas por milmetro (pl/mm) que podem ser resolvidos [1]. O ponto em que o observador pode discernir o par de linhas mais prximo representa a leitura da resoluo. A preciso do olho humano limitada, na maioria dos casos, a uma resoluo de 5 pl/mm. A espessura de cada linha, neste caso, de 0,1 mm [1,15]. Logo, este o tamanho mnimo de uma estrutura que pode ser visualizada pelo olho humano. Infelizmente, a maioria dos sistemas de registro de imagem no permite esta resoluo. Toda imagem radiogrfica possui uma resoluo menor do que a do objeto radiografado [15]. Isto significa que uma radiografia nunca evidencia todos os detalhes anatmicos da regio de interesse. Uma radiografia de qualidade possui um grau de nitidez que no interfere no diagnstico do mdico [15].

50 Uma resoluo deficiente vista como uma perda de definio dos detalhes finos. A resoluo geralmente avaliada durante os testes de controle de qualidade, atravs da imagem de uma ferramenta para anlise da resoluo, chamada de padro de resoluo, que mostrada na Figura 16. Durante o servio, o detalhe registrado pode ser avaliado atravs da visualizao de pequenas estruturas anatmicas como, por exemplo, os brnquios segmentares dos pulmes, numa broncografia ou os clices renais, numa urografia intravenosa [16]. Figura 16: Padro de resoluo para anlise qualitativa da resoluo de uma

imagem radiogrfica. Fonte: Carlton, [1].

2.2.1.1.1 Fatores que afetam a resoluo

Os fatores que afetam a resoluo da imagem radiogrfica podem ser divididos em geomtricos, materiais ou de movimento [1,15].

2.2.1.1.1.1 Geometria

A geometria do feixe de raios X o fator primordial quando se estabelece o nvel de resoluo do detalhe registrado. O feixe de raios X divergente. Sendo assim, os ftons so mais concentrados prximos da fonte e afastam-se de forma radial do ponto focal. Por sua divergncia, a intensidade do feixe de raios X inversamente proporcional ao quadrado da distancia entre o objeto e o ponto focal, como mostrado na Figura 17, considerando-se uma fonte puntual.

51

Figura 17: A Lei do Inverso do Quadrado da Distncia afirma que a intensidade do feixe de raios X decai com o inverso do quadrado da distncia. O quadrado ABCD possui quatro vezes (2=4) a rea do quadrado abcd e encontra-se numa distncia duas vezes maior. Fonte: Carlton, [1].

52 As distncias entre o ponto focal, o objeto e o receptor da imagem so crticas no estabelecimento de um detalhe registrado suficiente. Estas distncias esto representadas na Figura 18.

Figura 18: Distncias crticas na radiologia. Fonte: Carlton, [1]. A resoluo aumenta quando a distncia objeto-filme (DOF) diminui. Por este motivo sempre se posiciona o paciente o mais prximo possvel do filme. A resoluo tambm aumenta quando a distncia foco-filme (DFF) aumenta. Alguns radiologistas defendem a mudana da DFF normalmente usada de 100 cm para 120 cm [1,15]. Quando algum ajuste for necessrio buscando uma melhor resoluo, a DOF deve ser considerada em primeiro lugar. Devemos sempre utilizar a menor DOF possvel. A correta utilizao do equipamento e o posicionamento adequado em cada tipo de exame podem mudar a resoluo. Por exemplo, a projeo PA num exame de trax prefervel projeo AP, pois o corao fica posicionado mais prximo do filme [1]. A mnima DOF pode ser obtida em procedimentos realizados com o filme fora do bucky, como nos casos de exames de extremidades. Nos procedimentos em que a necessidade da grade supera a da melhor resoluo, sempre se indica o uso do bucky.

53 Uma vez minimizada a DOF, a resoluo pode aumentar quando se aumenta a DFF [1,15]. O posicionamento nas rotinas otimizado para se fazer uso destas caractersticas. Por exemplo, um exame cervical lateral normalmente realizado a uma distncia de 180 cm ao invs dos 100 cm usuais. Isto se deve distncia entre o pescoo e o ombro, que impede uma maior aproximao da DOF. Este o nico mtodo de se produzir imagens da coluna cervical, na projeo lateral, que sejam compatveis com a imagem das projees oblquas e AP [15]. Outro fator importante na resoluo o tamanho do ponto focal. O ponto focal, tem seu tamanho definido pelo princpio do foco linear [1,10,15], representado na Figura 19. Este princpio mostra que o ponto focal parece menor quando visto da posio do filme, devido ao ngulo do nodo em relao ao feixe de eltrons provenientes do filamento. O ponto focal visto do filme chamado de ponto focal efetivo, enquanto a regio de incidncia do feixe de eltrons chamada de ponto focal real [1,10,15].

54

Figura 19: Princpio do foco linear. Em A, o ponto focal real maior produz um ponto focal efetivo maior em relao ao ponto focal representado em B. Note que o ngulo de incidncia dos eltrons o mesmo nos dois nodos. Fonte: Adaptado de Carlton, [1]. Muitos desenhos diferentes de tubo foram propostos, visando sempre um menor ponto focal efetivo. A grande dificuldade nestes projetos a menor dissipao de calor nos nodos com menor ponto focal. Isto ocorre porque a rea de incidncia do feixe de eltrons to menor quanto menor o ponto focal. A dissipao de calor de vital importncia num tubo de raios X pois a regio do alvo pode atingir mais de 2000 C [1,10]. A soluo adotada e utilizada na totalidade dos tubos de radiologia convencional o nodo giratrio. O controle da resoluo por parte do ponto focal deve-se ao fato de que o ponto focal controla a penumbra. Penumbra a regio da sombra de um objeto em que existe uma iluminao parcial circundando a sombra total [1,15]. A regio de sombra total chamada simplesmente de sombra. Quando o tamanho do ponto focal diminui, a penumbra tambm diminui. Esta penumbra pode ser tratada como um borramento ao redor de uma estrutura radiografada [1,15]. O nvel de penumbra pode ser matematicamente calculado pela equao:

55

P
Fonte: Carlton, [1].

Tamanho do ponto focal DOF DFO

Um aumento da penumbra pode ainda ocorrer causado por um fenmeno conhecido como borramento por absoro [1]. Devido natureza divergente do feixe de raios X, somente um objeto de geometria trapezoidal ter uma sombra perfeita, ou seja, sem penumbra. Isto pode ser evidenciado na Figura 20.

Figura 20: Borramento por atenuao: A linha D representa a densidade que deve ocorrer no receptor de imagem. (A) uma estrutura trapezoidal, congruente ao feixe de raios X. (B) uma estrutura cbica, que produz borramento. (C) uma estrutura esfrica, produz uma penumbra que incorporada a toda a sombra do objeto. No h definio de sombra. O que ocorre um gradiente de densidades. Fonte: Carlton, [1]. Este tipo de borramento no pode ser eliminado totalmente. Seu efeito pode ser reduzido atravs de um correto alinhamento e centralizao das estruturas de interesse com o feixe de raios X [1]. A Figura 21 mostra de forma esquemtica a influncia dos fatores geomtricos no nvel de penumbra, o que ocasiona mudanas na resoluo da imagem.

56

Figura 21: Influncia dos fatores geomtricos na resoluo. (A e B) Efeito do tamanho do ponto focal na resoluo. (C e D) Efeito da DOF na resoluo. (E e F) Efeito da DFF na resoluo. Fonte: Carlton, [1].

2.2.1.1.1.2 Fatores materiais

Os fatores materiais que afetam a resoluo de uma imagem radiogrfica so aqueles relacionados combinao tela-filme. A caracterstica principal das combinaes tela-filme chamada de velocidade. Velocidade relaciona a relao entre a exposio e a quantidade de ftons de luz visvel

57 que sensibilizam o filme [5]. Existe uma relao inversa entre a velocidade da combinao e a resoluo. Uma combinao tela-filme lenta permite uma resoluo melhor do que uma combinao mais rpida [1,15]. As combinaes mais lentas so chamadas, usualmente, de combinaes de detalhe. Quando todas as consideraes geomtricas esto otimizadas, a escolha da combinao tela-filme correta o fator definitivo na busca da melhor resoluo [1]. Quando a exposio feita de forma direta, isto , sem a utilizao de uma tela intensificadora, obtm-se a melhor resoluo. A resoluo de um filme pode chegar a 100 pl/mm, muito maior do que a capacidade de qualquer olho humano. Porm, a dose absorvida pelo paciente numa exposio sem tela intensificadora muito maior e no justifica este tipo de procedimento. A carga transportvel pode ser de 20 a 200 vezes maior numa exposio direta do que numa exposio com o uso de tela intensificadora. A escolha do filme no decisiva na resoluo [1]. S deve ser levada em conta quando se optar por uma tela de baixa velocidade, onde o uso de um filme mais rpido indicado para diminuir a dose no paciente. A Figura 22 mostra um teste de resoluo feito numa exposio direta e numa combinao tela-filme. Telas

intensificadoras de detalhe podem resolver at 15 pl/mm, regulares at 10 pl/mm e as de alta velocidade at 7 pl/mm. A resoluo de uma tela intensificadora depende de trs fatores: do tamanho do fsforo, da espessura da camada de fsforo e da concentrao de fsforo [1]. A relao entre estes trs fatores com a resoluo, com a dose e com a densidade so mostradas na Figura 23. A deciso sobre qual tela intensificadora deve ser usada de responsabilidade do mdico radiologista, que deve ponderar sobre qual a resoluo necessria, que compense a dose recebida pelo paciente.

58

Figura 22: Radiografia de um padro de resoluo. Na direita obtida sem tela intensificadora e na esquerda com o uso de uma combinao telafilme rpida. A regio limtrofe de resoluo est destacada pela elipse vermelha. Fonte: Adaptado de Bushong, [10].

Mudanas no fsforo

Efeitos na resoluo

Efeitos na dose

Efeitos na densidade

Tamanho do fsforo Acrscimo Decrscimo Espessura da camada Acrscimo Decrscimo Concentrao de fsforo Acrscimo Decrscimo Acrscimo Decrscimo Decrscimo Acrscimo Acrscimo Decrscimo Decrscimo Acrscimo Decrscimo Acrscimo Acrscimo Decrscimo Decrscimo Acrscimo Decrscimo Acrscimo Acrscimo Decrscimo

Figura 23: Quadro mostrando os efeitos das telas intensificadoras na resoluo, na dose recebida e na densidade. Fonte: Carlton, [1]. Um fenmeno que deve ser destacado que conhecido por rudo ou mosqueado quntico. Este fenmeno aparece geralmente quando se utilizam telas de alta velocidade, com uma carga transportvel (mAs) baixa. Os poucos ftons de raios X que incidem na tela intensificadora so insuficientes para ativar os gros de fsforo para que estes emitam luz visvel de forma

59 homognea na superfcie do filme. Isto causa uma perda considervel na resoluo. O rudo quntico s pode ser corrigido com o aumento do mAs. Um dos problemas que pode ser verificado no uso de telas intensificadoras o mau contato tela-filme. Quando o contato quebrado, a imagem sofre um borramento maior, diminuindo assim a resoluo. O mau contato tela-filme mostrado de forma esquemtica na Figura 24.

Figura 24: Diminuio da resoluo devido ao mal contato tela-filme. A resoluo prejudicada, pois devido ao mau contato, h um aumento do borramento da imagem. Fonte: Carlton, [1].
2.2.1.1.1.3 Movimento

A resoluo prejudicada quando as estruturas em estudo no esto imveis. O movimento no permite que haja tempo suficiente para que uma imagem bem definida seja formada. O movimento pode ser voluntrio, involuntrio ou do prprio equipamento. O movimento voluntrio aquele que o paciente tem controle. O mtodo utilizado para reduzir este tipo de problema o esclarecimento, por parte do tcnico ou do radiologista, para que o paciente tenha conscincia dos procedimentos que ser submetido durante o exame [1,15]. No caso de crianas e alguns adultos, devem ser adotados mtodos de imobilizao do paciente. Os movimentos considerados involuntrios so aqueles que o paciente no tem controle direto. So realizados pelo sistema nervoso involuntrio. Um exemplo de movimento involuntrio o batimento cardaco. O

60 mtodo para reduzir os efeitos dos movimentos involuntrios o uso de procedimentos que reduzam o tempo de exposio. Os movimentos do equipamento so vibraes muito difceis de serem observadas. Somente com uma anlise cuidadosa dos rejeitos pode identificar este tipo de problema, que pode ser detectado quando existe um nmero elevado de rejeitos por movimento, em exames e tcnicos variados, sempre no mesmo equipamento. As vibraes do equipamento podem ser originadas quando o movimento da grade no est bem balanceado ou ainda quando o sistema de amortecimento do tubo no est funcionando de maneira correta e no est mecanicamente isolado das outras partes do

equipamento [1]. Os fatores que controlam o detalhe registrado podem ser visualizados na Figura 25. Pela anlise destes fatores, podemos concluir que uma melhora no detalhe registrado pode levar a um aumento na dose recebida pelo paciente [1]. Por isso devemos considerar qual a resoluo necessria para que um estudo radiogrfico seja realizado com garantia da proteo radiolgica do paciente. A deciso da viabilidade de um procedimento de inteira responsabilidade do mdico radiologista. A funo do fsico mdico garantir que a dose recebida pelo paciente seja a menor possvel para o procedimento no equipamento utilizado.

61

Figura 25: Fatores que afetam a resoluo de uma imagem radiogrfica. Fonte: Carlton, [1]. 2.2.1.2 Distoro Distoro uma representao errnea do tamanho e/ou da forma da estrutura que est sendo examinada. Essa m representao pode ser classificada como distoro do tamanho (ampliao), como mostrado na Figura 26 ou distoro da forma (alongamento ou encurtamento), como mostrado na Figura 27.

62

Figura 26: Distoro do tamanho. (A) Ampliao mnima do corao numa radiografia em PA. (B) Outra radiografia do mesmo paciente em AP, com uma maior ampliao do corao. Fonte: Carlton, [1].

Figura 27: Distoro do tamanho. Em A, a imagem sofre um alongamento em

relao ao objeto e em B a imagem sofre um encurtamento. Fonte: Kodak, [17].

63 A avaliao e a anlise da distoro em exames radiolgicos requer um bom nvel de conhecimento da anatomia humana [15]. Ao menos que a forma e o tamanho real das estruturas seja conhecido, no podero ser feitas comparaes da imagem do exame com os padres. Os mtodos para diminuio da distoro so importantes para que a imagem radiogrfica seja a mais fiel possvel [1,15]. A distoro da imagem no pode ser eliminada totalmente. Geralmente a distoro causa um detrimento na qualidade da imagem radiogrfica, porm em certos casos, a distoro pode ser utilizada como um recurso para visualizao de certas regies anatmicas [15]. Por exemplo, em certos estudos angiogrficos, as estruturas a serem analisadas so muito pequenas para serem resolvidas. Utiliza-se da ampliao das estruturas para aumentar o tamanho das veias, tornando assim os detalhes antes invisveis em visveis. A ampliao mostrada na Figura 28. Esta ampliao pode ser calculada pela razo entre o tamanho da imagem e o tamanho do objeto. Esta razo proporcional razo entre a distncia foco-filme (representada por h na Figura 28) e a distncia foco-objeto (representada por H na mesma figura).

64

Figura 28: Ampliao do tamanho do objeto. A imagem H/h vezes maior do que o objeto. Fonte: Kodak, [17].
2.2.1.2.1 Fatores que afetam a distoro 2.2.1.2.1.1 Distoro do tamanho

A distoro do tamanho de um objeto em uma radiografia s pode ser ampliao, nunca diminuio. Isto se deve a geometria divergente do feixe de raios X. Toda a distoro do tamanho controlada pelas distncias DFF e DFO. A diminuio da distoro do tamanho melhora a resoluo da imagem. Ento, com exceo de alguns estudos, o objetivo diminuir ao mximo a distoro do tamanho. A ampliao controlada pela posio do objeto e do tubo, visando maximizao da DFF e a minimizao da DOF.

65 A DFF tem o maior efeito na ampliao. Quanto maior a DFF, menor a ampliao. Quando se aumenta a DFF, diminui-se, percentualmente, a DOF, para manter-se constante a distncia foco-objeto (DFO). A DOF a distncia crtica na ampliao e na resoluo. A influncia da DFF na distoro do tamanho mostrada na Figura 29.

Figura 29: Influncia da DFF na ampliao. Quanto maior a DFF, menor a ampliao. Fonte: Carlton, [1]. A distncia foco-filme, historicamente, tem aumentado cada vez mais, principalmente para aqueles procedimentos realizados no bucky mural. Os exames realizados na mesa possuem maiores limitaes na DFF. Quando se aumenta a DFF, deve-se levar em considerao que a grade tambm dever ser trocada, pois ela focada em uma distncia especfica.

66 A influncia da DOF mostrada na Figura 30. Para uma menor distoro do tamanho, as estruturas em estudo devem estar o mais prximo possvel do receptor de imagem. Nesta figura, os objetos A e B so idnticos no tamanho, mas suas imagens so de tamanhos diferentes, pois as DOF so diferentes. J o objeto C menor que B, porm suas imagens so idnticas devido a maior DOF.

Figura 30: Efeito da DOF na ampliao. Fonte: Carlton, [1].

67
2.2.1.2.1.2 Distoro da forma

A distoro na forma pode ser reduzida quando as estruturas encontram-se alinhadas com o feixe de raios X. Isto significa que a estrutura anatmica e o filme devem estar paralelos. Diferentes projees, como mostradas na Figura 31, causam diferenciao da imagem. Podemos verificar, nesta figura, que dependendo do alinhamento o grau de distoro muda. As trs situaes representadas na figura podem representar um mesmo equipamento com um desalinhamento do feixe.

Figura 31: Distoro na imagem devido a diferentes alinhamentos. Esta distoro pode causar informaes errneas para o laudo. Fonte: Carlton, [1]. A distoro pode tambm ser causada quando o raio central do feixe de raios X no se encontra no centro da imagem. Isto pode ocorrer quando o tubo encontra-se fora de centro, quando a regio anatmica encontra-se mal posicionada ou, ainda, quando o filme encontra-se fora de centro. Podemos visualizar estas trs situaes na Figura 32.

68

Figura 32: Trs situaes que podem causar desalinhamento. (A) O tubo encontra-se descentralizado. (B) O paciente est mal posicionado. (C) O filme encontra-se descentralizado. Fonte: Carlton, [1]. A distoro na forma possui uma anlise subjetiva, pois no pode ser geometricamente calculada, como no caso da distoro do tamanho. A avaliao exige um grande conhecimento da parte anatmica, bem como do correto posicionamento desta parte durante a realizao do exame [15]. Os fatores que influenciam a distoro da imagem radiogrfica so apresentados, de forma resumida, na Figura 33.

Figura 33: Fatores que afetam a distoro da imagem radiogrfica. Fonte: Carlton, [1]. 2.2.1.3 Densidade A primeira caracterstica a ser percebida, dentre as caractersticas fotogrficas de uma imagem, a densidade. O detalhe s visvel caso exista

69 uma diferena de densidade entre as estruturas [1]. A densidade radiogrfica representa o grau de enegrecimento oriundo da deposio da prata metlica na emulso. o fator de mais fcil anlise e ajuste numa imagem radiogrfica [1]. A anlise da densidade mtodo artstico-profissional de se apontar um diagnstico da imagem. A avaliao da densidade deve levar em considerao se as densidades corretas esto presentes em toda a regio anatmica de interesse. Isto , as densidades devem estar dentro da regio visvel de densidades para o olho humano. Este intervalo vai de 0,25 at 2,50 [1]. Uma radiografia escura possui mais informaes do que uma radiografia clara [1,15]. A imagem mais escura representa que uma quantidade maior de ftons atingiu o filme. Pode-se tentar tirar informaes teis de um filme escuro pelo uso de um negatoscpio adequado ou atravs de um processo informatizado, com o auxlio de um scanner e de um software de tratamento digital de imagens. Quando existir a necessidade de escolha entre uma imagem escura e uma clara, a melhor opo a imagem escura [1,15]. A experincia clnica uma ferramenta importante na avaliao da densidade [1]. Uma imagem radiogrfica pode apresentar densidade

insuficiente em certa regio e em outra a densidade pode ser adequada. Um exemplo disto a Figura 34.

70

Figura 34: Experincia clnica na avaliao da densidade. A radiografia de trax no possui qualidade para uma avaliao da parte torcica da coluna vertebral, porm possui densidade tima para avaliao dos pulmes. Fonte: Torsten, [16].
2.2.1.3.1 Fatores que afetam a densidade

Os fatores que afetam a densidade so muito difceis de serem monitorados, pois a maioria dos fatores no possui um comportamento linear. Por exemplo, a curva D logE linear somente numa faixa curta. Fora da regio linear, as condies de exposio provocam mudanas bruscas na densidade. Os fatores que influenciam a densidade encontram-se de forma resumida na Figura 35. Estes fatores podem ser divididos em fatores de controle ou de influncia.

71

Figura 35: Fatores que afetam a densidade da imagem radiogrfica. Fonte: Carlton, [1].
2.2.1.3.1.1 Fatores de controle

A densidade a caracterstica mais importante em uma imagem radiogrfica. A anlise das outras propriedades s possvel em uma radiografia com densidades adequadas [15]. A densidade determinada pela quantidade de prata metlica depositada na emulso de acordo com o tipo de filme, com as condies de exposio e com o processamento. A curva D logE expressa a relao entre exposio e densidade, isto , representa a resposta da densidade de um determinado filme sob determinadas condies de processamento. Numa curva sensitomtrica, a regio entre o p e o ombro da curva representa a poro linear do comportamento do filme. Se a inclinao da curva de 45 , o

72 gradiente mdio ter valor igual a 1,0. Neste caso, uma mudana de 0,3 na densidade reflete uma mudana de 50 % na opacidade, j que a densidade o logaritmo da opacidade. incorreto dizer, ento, que se dobrando a exposio dobra-se a densidade. Se a exposio do filme aumenta, a densidade tambm aumenta. Sabendo que a densidade determinada pela quantidade de radiao recebida por um filme e que a exposio diretamente proporcional ao mAs, pode-se concluir que o mAs o fator de controle da densidade radiogrfica. Quando se aumenta o mAs, aumenta-se a densidade de uma pelcula radiogrfica, isto , aumenta-se o enegrecimento do filme. A Figura 36 mostra a variao da densidade de uma imagem radiogrfica, onde todos os fatores foram mantidos constantes, variando-se apenas o mAs.

73

Figura 36: A densidade controlada pelo mAs. Nestas radiografias laterais de crnio, a densidade muda quando h mudana no mAs. (A) 70 kVp 20 mAs. (B) 70 kVp 40 mAs. (C) 70 kVp 80 mAs. Fonte: Bushong, [10]. O termo mAs representa o produto entre a corrente, expressa em miliamperes (mA), e o tempo de exposio, expresso em segundos (s). A corrente, mA, a medida da quantidade de eltrons provenientes do ctodo e que atingem o nodo. A quantidade de ftons de raios X produzidos no nodo proporcional quantidade de eltrons incidentes. A densidade deve ser mantida constante nos procedimentos radiolgicos. Em exames que so adotados mtodos de reduo do tempo de exposio visando a reduo do borramento por movimento, a corrente deve ser aumentada na mesma proporo em que o tempo for reduzido, para que o produto mAs mantenha-se constante, mantendo-se assim a densidade tambm constante [1,15].

74 Em equipamentos calibrados, a densidade em um determinado procedimento deve manter-se constante quando o mesmo mAs for

selecionado. Qualquer mudana drstica na densidade, pode indicar que o equipamento encontra-se descalibrado [1,15]. A mnima mudana necessria para causar uma alterao visvel na densidade de 30 % no mAs ou uma mudana nos fatores de influncia que seja equivalente a isto [1]. Alguns radiologistas conseguem detectar alteraes na densidade com mudanas menores do que 10 % no mAs [1,15]. O valor de 30 % utilizado como guia pelos tcnicos radiologistas para realizar alteraes na densidade de uma imagem. Isto conhecido como a regra dos 30 % [1].
2.2.1.3.1.2 Fatores de influncia

Dentre os fatores que influenciam a densidade radiogrfica, o de maior importncia a tenso aplicada no tubo de raios X, expressa em kVp. O kVp controla a qualidade do espectro de raios X. Ele determina a velocidade com que os eltrons colidiro no nodo e, conseqentemente, determina a energia com que os ftons de raios X sero produzidos. Quanto maior o kVp, mais energtico o feixe de raios X. A tenso tambm controla a quantidade de ftons espalhados, que alteram significativamente a densidade de um filme [1,10,15]. Tanto a quantidade quanto a qualidade dos ftons de raios X variam significativamente com as mudanas no kVp. Como conseqncia disto, qualquer mudana na tenso produz mudanas na densidade. Uma alterao visvel na densidade pode ser detectada para baixas energias (30-50 kVp) com uma mudana de 4-5 % no kVp, para energias mdias (50-90 kVp) com uma mudana de 8-9 % e para energias mais altas (90-130 kVp) com uma mudana de 10-12 % [1]. A regra bsica para observar-se mudanas na densidade conhecida como regra dos 15 %. Um aumento de 15 % na tenso, produz o dobro de exposio, enquanto um decrscimo de 15 % na tenso reduz a exposio para metade do valor inicial. O tipo de gerador importante quando o objetivo manter constante a densidade. O nmero de ftons de energias mais altas controlado diretamente pela quantidade de ripple presente na onda. Um equipamento

75 monofsico de dois pulsos (12p) tem uma energia mdia dos ftons mais baixa do que um equipamento trifsico de doze pulsos (312p) [1]. Fatores de converso foram desenvolvidos para compensar este problema. A Figura 37 mostra os fatores de compensao propostos pela empresa DuPont. Converso do gerador De: 12p 12p 36p 36p 312p/alta freqncia 312p/alta freqncia Para: 36p 312p/alta freqncia 12p 312p/alta freqncia 12p 36p 0,6 0,5 1,6 0,8 2,0 1,2 Fator de multiplicao do mAs

Figura 37: Quadro dos fatores de converso necessrios para manter a densidade em diferentes geradores. Fonte: Carlton, [1]. O tamanho do ponto focal em equipamentos calibrados no deve alterar a densidade. Em equipamentos que possuem dois focos (fino e grosso), qualquer diferena na densidade percebida na mudana de foco indica uma descalibrao do equipamento. Quando isto ocorrer, a mudana do tubo pode se fazer necessria [15]. Um fator importante que influencia a densidade radiogrfica conhecido como efeito andico [1,10,15]. O efeito andico representa a perda de intensidade do feixe de raios X na direo do ctodo para o nodo, devido geometria do nodo. Esta perda de intensidade pode ser visualizada na Figura 38. Os ftons produzidos nas regies mais profundas do nodo tm que percorrer um caminho mais longo num meio mais absorvedor do que queles produzidos na superfcie do nodo.

76

Figura 38: Esquema representativo da perda de intensidade do feixe devido ao efeito andico. Fonte: Bushong, [10]. Dependendo do ngulo do nodo, o efeito andico pode produzir uma variao de at 45 % na densidade entre a extremidade do lado do nodo e a extremidade do lado do ctodo [1]. O efeito andico pode ser utilizado como uma vantagem em exames de estruturas que possuem uma densidade varivel, por exemplo, uma radiografia da coluna lombar nas projees lateral ou AP. Posicionando a parte mais densa (regio da plvis) no lado do ctodo e a parte menos densa (regio do abdmen) no lado do nodo, tem-se uma imagem mais homognea [10]. A visualizao do efeito andico na imagem radiolgica pode ser feita na Figura 39.

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Figura 39: Radiografias de trax PA demonstrando o efeito andico. (A) Ctodo posicionado na parte superior. (B) Ctodo posicionado na parte inferior. A radiografia com densidade mais uniforme aquela obtida com o ctodo posicionado na parte menos espessa da regio anatmica. Fonte: Bushong, [10]. A distncias DFF e DOF tambm podem influenciar na densidade radiogrfica [1,10,15]. A DFF influencia seguindo a lei do inverso do quadrado da distncia, j que a intensidade do feixe de raios X tem um efeito direto na densidade radiogrfica [1]. Existe uma frmula que relaciona a mudana na DFF com a mudana no mAs para que a densidade se mantenha constante. Esta frmula baseada na Lei do Inverso do Quadrado da Distncia e pode ser escrita pela equao seguinte, onde mAs 1 o mAs original, mAs 2 o novo mAs, d1 2 o quadrado da distncia original e d 2 2 o novo quadrado da distncia.

mAs1 d12 2 mAs2 d 2

Fonte: Carlton, [1].

Esta frmula uma aproximao, pois no existe uma relao completa entre a intensidade do feixe e a densidade devido aos mltiplos

78 fatores envolvidos e tambm a no linearidade destes fatores [1,15]. A Tabela 2 mostra os fatores de multiplicao do mAs para manter a densidade praticamente constante em diferentes distncias. Tabela 2: Fatores de multiplicao do mAs para densidade constante distncias diferentes. Distncia inicial 90 cm 90 cm 100 cm 120 cm 140 cm 180 cm Fonte: Carlton, [1]. A DOF pode ser utilizada em algumas tcnicas como uma barreira radiao espalhada. Aumenta-se esta distncia fazendo com que o ar funcione como absorvedor da radiao espalhada. Na maioria dos casos a DOF no tem efeito na densidade [1]. ___ 0,81 0,59 0,41 0,25 100 cm 1,23 ___ 0,69 0,51 0,31 Nova distncia 120 cm 1,77 1,44 ___ 0,73 0,44 140 cm 2,42 1,96 1,36 ___ 0,60 180 cm 4,00 3,24 2,25 1,65 ___

79 Uma das formas de se alterar a intensidade do feixe incidente o uso de filtros. A filtrao altera a densidade. Quanto maior a filtrao, menor a densidade. O objetivo principal da filtrao excluir do feixe til aqueles ftons que no possuem energia suficiente para penetrar no paciente e atingir a pelcula radiogrfica. Estes ftons aumentam a dose e a radiao espalhada, no trazendo nenhum benefcio ao paciente. Por este motivo so barrados antes mesmo de chegar ao indivduo [1]. Algumas vezes so utilizados filtros especiais, conhecidos como filtros de compensao [1]. Estes filtros so utilizados quando as estruturas a serem examinadas possuem uma variao de

densidade muito grande entre uma extremidade e outra. Um exemplo a radiografia lateral de cervical, onde a presena dos ombros aumenta consideravelmente a densidade daquela regio. Para que a imagem possua uma densidade dentro dos padres do diagnstico, necessria a utilizao de um filtro. A Figura 40, mostra dois tipos de filtros de compensao. Quando posicionados corretamente permitem uma adequao dos parmetros tcnicos (mAs e kVp) para que a densidade da imagem atinja o valor desejado [1]. Figura 40: Filtros de compensao. O filtro da esquerda conhecido como filtro de cunha e o da direita de dupla-cunha. Fonte: Carlton, [1]. 2.2.1.4 Contraste A segunda das propriedades fotogrficas da imagem radiolgica chamada de contraste [1,15]. O termo contraste refere-se diferena visvel entre a densidade de reas adjacentes de uma radiografia. O termo contraste

80 pode ser quantitativa ou qualitativamente definido [1,15]. Quantitativamente, o contraste indica o nmero de densidades visveis entre o mnimo e mximo valor de densidade e que estejam dentro do intervalo de densidades til ao diagnstico. Neste caso tem-se o fator de quantidade do contraste ou escala de contraste [10,15]. As imagens podem apresentar baixo ou alto contraste [1,15].

Baixo contraste representa uma escala com muitos tons de cinza. J o alto contraste representa uma pequena escala, isto podemos ir do mais claro para o mais escuro passando por poucos degraus ou tons de cinza. Uma imagem com baixo contraste apresenta maior quantidade de diferentes densidades e a de alto contraste apresenta um nmero menor de densidades, apesar da grande diferena entre densidades. A Figura 41 apresenta um exemplo de diferena de contraste entre imagens. A imagem da esquerda apresenta baixo contraste (um grande nmero de tons de cinza). J a imagem da direita apresenta um alto contraste (poucos tons de cinza, basicamente preto e branco). A imagem central apresenta o melhor contraste (melhor visualizao dos detalhes). Figura 41: Diferena de contraste. esquerda, imagem com baixo contraste. direita, imagem de alto contraste. Imagem central apresenta uma escala tima de contraste. Fonte: Adaptado de O Abapuru, Tarsila do Amaral, leo sobre tela, 1928. Para um olho sem treinamento, as imagens de alto contraste podem parecer mais agradveis, porm muita informao pode ser perdida neste tipo de imagens [1]. Em duas imagens diferentes da mesma regio, podemos ter duas escalas diferentes de contraste ideal, dependendo de qual a necessidade de visualizao do exame. Por exemplo, num exame de trax, uma escala de

81 contraste considerada satisfatria para uma visualizao de uma costela fraturada diferente da escala ideal para a visualizao das estruturas dos pulmes. Esta pode ser considerada a abordagem qualitativa do contraste [15]. Com o advento da radiologia computadorizada, surgiu um termo conhecido como contraste fsico e visvel. Contraste fsico termo utilizado para a definio j citada de contraste (nmero de densidades diferentes presentes no receptor de imagem). o contraste mximo permitido no filme pelo feixe incidente. O contraste visvel o conjunto de densidades que podem ser visualizadas pelo olho humano. Com o auxlio de um computador, o radiologista pode ter acesso a todo o intervalo de densidades possvel, ampliando assim o contraste visvel [1]. O filme radiogrfico grava muitas densidades que no podem ser vistas pelo olho humano [1,15]. Dependendo do contraste desejado, as densidades gravadas podem ser comprimidas ou expandidas, para formar um leque de densidades visveis. Esta mudana no contraste pode ser alcanada por uma mudana na curva D logE, por mudanas no kVp ou pelo uso de um computador. A compresso ou expanso do alcance de densidades separa o contraste fsico (gravado pelo receptor de imagem) do contraste visvel (que pode ser percebido pelo observador) [1]. O termo mais completo para contraste o contraste radiogrfico. O contraste radiogrfico proveniente da estrutura radiografada e do receptor de imagem. O contraste devido a estrutura anatmica conhecido por contraste do sujeito e o contraste devido ao receptor conhecido por contraste do filme [1,10,15,19].
2.2.1.4.1 Contraste do sujeito

O contraste do sujeito ou contraste da radiao o intervalo de diferentes intensidades dos ftons transmitidos pela parte anatmica em estudo [1,15,19], como mostrado na Figura 42. Assumindo-se que o feixe de raios X que incide sobre o bloco formado por (A) msculo e (B) osso homogneo. As duas partes possuem mesma espessura. Poucos ftons so transmitidos atravs do osso e uma quantidade maior transmitida atravs do msculo. A diferena de intensidades do feixe emitido o contraste do sujeito.

82

Figura 42: Contraste do sujeito. Em (A) tem-se msculo e em (B) tem-se osso. O osso absorve mais ftons do que o msculo, logo no existe homogeneidade no feixe transmitido. Esta diferena de intensidades forma o contraste do sujeito. Fonte: Adaptado de Curry, [19].
2.2.1.4.1.1 Fatores que afetam o contraste do objeto

O contraste do sujeito depende do kVp e do tipo e quantidade de tecido irradiado [1,10,15,19]. O kVp o fator primordial no contraste do objeto. Com o aumento do kVp, uma gama maior de diferentes energias produzida. Quanto maior a energia do feixe, maior o poder de penetrao dos ftons. Assim um nmero maior de densidades poder ser superado pelos ftons, isto , os ftons no sero absorvidos em um nmero maior de diferentes densidades de tecido. Isto causa um aumento do baixo contraste [1,10,15,19]. Quando um abaixo kVp utilizado, aumenta-se o alto contraste, pois poucos ftons conseguem atravessar as estruturas anatmicas. A imagem registrada ter regies claras nas partes menos densas, porm as partes mais densas transmitiram muitos poucos ftons fazendo com que o filme fique escuro nestas regies. O filme, neste caso, ter poucos tons de cinza [1,10,15,19]. Os fatores relacionados ao paciente so a quantidade de tecido irradiado e o tipo de tecido irradiado (densidade do tecido) [1,10,15,19].

83 A quantidade de tecido irradiado depende da espessura do tecido e do tamanho do campo de irradiao. Estes dois fatores influenciam na quantidade de ftons que sero absorvidos. Quando a espessura aumenta, o nmero de ftons atenuados tambm aumenta. Quando a diferena de espessura entre as partes adjacentes grande, o contraste do sujeito aumenta [1,10,15,19]. Quanto maior o campo de irradiao, maior a quantidade de ftons espalhados [1]. A radiao espalhada diminui o contraste do sujeito. A tipo de tecido irradiado pode influenciar o contraste por dois motivos: a densidade e o nmero atmico. Materiais com um nmero atmico alto absorvem maior quantidade de radiao do que aqueles com nmero atmico baixo, devido sua maior quantidade de eltrons [1,10,15,19]. Esse nmero maior de eltrons causa uma maior quantidade de interaes [1]. Quando a diferena entre o nmero atmico mdio de tecidos adjacentes grande, o contraste do sujeito aumenta [1,10,15,19]. Os meios de contraste utilizados em alguns estudos aumentam o contraste do sujeito introduzindo uma maior diferena entre o nmero atmico mdio de regies

adjacentes [1,19]. A densidade do tecido indica quo prximos os tomos deste tecido encontram-se um dos outros [1]. Quando existe uma diferena significativa de densidades entre estruturas, o contraste aumenta [1,10,15,19].
2.2.1.4.2 Contraste do filme

do sujeito

O contraste do filme o conjunto de densidades que a pelcula possui capacidade de registrar [1]. matematicamente expresso pela inclinao da curva D logE. Depende basicamente de quatro fatores: uso de telas intensificadoras, da densidade do filme, da curva D logE e do processamento. O uso de telas intensificadoras aumenta o contraste do filme. O motivo deste aumento no bem conhecido [1,19]. A curva D logE responde de forma drasticamente diferente exposies diretas em relao quelas com o uso de telas intensificadoras [1]. Aumento ou diminuio na velocidade das telas no causa mudanas no contraste do filme [1].

84 Diversas escalas de contraste so mostradas na Figura 43. Existe um intervalo timo de densidades que permitem a mxima visualizao de contrastes. Pouca densidade ou densidade excessiva causam detrimento da visualizao dos detalhes [1,19].

Figura 43: Escalas de contrastes para diversos kVp, com o mAs constante. Fonte: Bushong, [10].

85 Quando um filme corretamente exposto, o intervalo de densidades encontra-se dentro do intervalo visvel ao olho humano. Um filme subexposto possui um intervalo de densidades na base da curva D logE. J um filme superexposto possui o intervalo de densidades na regio do topo da curva. A diminuio do contraste em filmes subexposto e superexpostos devese ao fato de que o intervalo de densidades nestes casos encontra-se fora da regio linear da curva [1,19]. Esta situao pode ser visualizada na Figura 44.

Figura 44: Exposies incorretas resultam na perda de contraste, caso o intervalo de densidades da imagem fique fora do intervalo de densidades visveis. Fonte: Carlton, [1]. O formato da curva D logE determinado principalmente pela composio fsica da emulso. O contraste aumenta quando a curva torna-se mais ngreme [1,10,15,19]. No exemplo ilustrado pela Figura 45, a curva A possui um contraste menor do que a curva B. A curva A mais ngreme possui um intervalo de densidades mais curto. O filme A de alto contraste, enquanto o filme B de baixo contraste.

86

Figura 45:Curva D logE mostrando dois filmes. Filme A de baixo contraste e o filme B de alto contraste. Fonte: Bushong, [10]. O aumento do tempo, da temperatura ou da taxa de reposio do revelador aumenta o fog qumico do filme [1,2]. O fog do filme radiogrfico um efeito oposto ao contraste. O fog diminui a visualizao da imagem, causando uma degradao da escala de contraste [2]. A contaminao do revelador tambm causa um detrimento ao contraste do filme [1,15,19].
2.2.1.4.3 Avaliao do contraste

A avaliao do contraste radiogrfico deve considerar se o intervalo apropriado de densidades visvel ao longo da estrutura de interesse [1]. Diferente da avaliao da densidade,que requer somente densidade suficiente para o diagnstico, a avaliao do contraste deve mostrar uma diferenciao suficiente entre as densidades para que o diagnstico possa ser feito com qualidade [1]. O olho humano possui uma capacidade limitada de discernir entre o escuro e o claro. Isto significa que o olho estabelece um valor de densidade tica para o mais claro e um valor para o mais escuro. Os tons de cinza

87 colocados entre estes valores diminuem a diferena de densidade entre as estruturas, ou o contraste [1]. Existe um ponto em que a adio de tons de cinza faz com que todas as estruturas paream possuir a mesma densidade para o olho humano, como na imagem da esquerda da Figura 41.
2.2.1.4.4 Fatores que afetam o contraste radiogrfico

Os fatores que afetam o contraste so apresentados de forma resumida na Figura 46.

Figura 46: Fatores que afetam o contraste. Fonte: Carlton, [1]. O fator de controle do contraste o kVp. Quando o kVp aumenta, o contraste diminui e quando o kVp diminui, o contraste aumenta [1,10,15,19]. Basicamente o controle do contraste resume-se correta seleo do kVp em uma tabela de tcnicas, desenvolvida para cada equipamento de raios X [1]. A

88 configurao do gerador tambm possui influncia no contraste final. Um gerador que aumente o kVp efetivo, resulta numa diminuio do contraste [1]. O aumento do kVp tambm aumenta a quantidade de radiao espalhada, o que diminui o contraste [1]. O mAs tambm possui uma influncia no contraste [1,10,15,19]. Quando ocorre uma mudana no mAs que seja suficiente para deslocar o intervalo de densidades da imagem para fora do alcance do olho humano, tanto muito claro ou muito escuro [1,19]. O efeito do tamanho do ponto focal no contraste muito pequeno. A maior influncia ocorre devido ao efeito andico, que altera a densidade da imagem e pode, assim, influenciar no contraste. A distncia DFF possui influncia no contraste, j que a intensidade do feixe obedece a lei do inverso do quadrado da distncia [1]. A influncia da DFF no contraste ocorre da mesma forma em que ocorre a influncia do mAs. Quanto maior a DFF, menor a intensidade e menor a densidade. Quanto menor a DFF, maior a intensidade e maior a densidade. Como no caso do mAs, se a mudana desloca o intervalo de densidades para fora do intervalo visvel, o contraste prejudicado [1]. A distncia DOF tambm possui um efeito no contraste [1]. A radiao espalhada no objeto pode aumentar a densidade da imagem e diminuir o contraste. Para evitar isso, podem ser utilizadas tcnicas de barreira de ar, que atenua a radiao espalhada, antes que ela chegue ao filme [1]. O uso de filtros aumenta o efeito do kVp, atravs da mudana da energia mdia dos ftons [1,10,19]. Todos os tipos de filtrao (inerente, adicional ou total) alteram a densidade e o contraste da imagem [1]. O aumento da energia mdia do feixe aumenta a radiao espalhada, diminuindo o contraste [1]. Um fator prtico para aumentar o contraste a reduo do feixe de raios X. O uso de colimadores reduz a quantidade de radiao espalhada, aumentando assim o contraste [1,15].

89

2.3 Anlise de rejeitos radiogrficos

2.3.1 O rejeito radiogrfico

A anlise dos rejeitos pode ser descrita como a avaliao crtica das radiografias obtidas em um servio de diagnstico por imagem que no possuem qualidade para que o mdico radiologista obtenha um laudo diagnstico [2]. Os rejeitos radiogrficos geram custos, j que o gasto com os filmes rejeitados deve ser computado no preo do servio oferecido pela clnica ou hospital. Alm disso, deve-se levar em conta o custo da hora do tcnico e do radiologista, o custo com o processamento do filme, o tempo gasto para a anlise dos rejeitos, o desgaste extra dos equipamentos [5,3]. Alm dos fatores financeiros, a repetio do procedimento aumenta a dose de radiao recebida pelo paciente e pela equipe, j que uma nova exposio deve ser realizada [2]. Estudos da Food and Drug Administration (FDA), demonstram que um exame radiogrfico repetido custa cerca de 25 dlares, sendo que o valor de um filme 35 x 43 de aproximadamente dois dlares [5]. Se um servio de radiologia rejeitar 20 radiografias por dia, no final de um ano, o gasto ser de mais de 182.000 dlares. Esta quantia suficiente para comprar mais de um equipamento novo de raios X [5]. 2.3.1.1 Anlise dos rejeitos radiogrficos Pela anlise destes filmes possvel identificar diversos erros ou problemas em uma ou mais das etapas de obteno da radiografia, possibilitando assim a introduo de medidas corretivas [2]. O termo utilizado para descrever o resultado da anlise dos rejeitos taxa de rejeitos expressa pelo percentual dos filmes rejeitados em relao aos filmes consumidos [2]. A anlise da variao da taxa de rejeitos ao longo do tempo pode fornecer uma guia para monitorar os efeitos da introduo de novas tcnicas, novos equipamentos, novos filmes, etc. Pode-se at mesmo identificar problemas existentes em um determinado lote de filmes adquiridos.

90 Quando a taxa de rejeitos analisada de forma diferenciada para os diversos equipamentos de um servio, pode-se obter informaes detalhadas sobre a performance de um equipamento.
2.3.1.1.1 Coleta de dados

Os dados a serem analisados durante uma anlise dos rejeitos radiogrficos so os filmes descartados durante a rotina do servio de radiologia. Normalmente estes filmes so separados em um local apropriado e de fcil acesso dos tcnicos, (preferencialmente localizado dentro da cmara clara, para facilitar o trabalho dos mesmos). Para que a anlise possa ser a mais correta possvel, o tcnico deve descrever o motivo da rejeio do filme. Isto pode ser feito em uma etiqueta colada no filme ou at mesmo escrevendo o motivo diretamente no filme. Isto de crucial importncia nos filmes rejeitados durante a interpretao feita pelo radiologista, pois um filme rejeitado nesta etapa dificilmente poder ter o motivo de sua rejeio identificado por outro profissional. Nesta etapa o radiologista deve identificar se as estruturas que foram requisitadas esto presentes na imagem [2].

91
2.3.1.1.2 Anlise dos dados

A forma usual de anlise dos rejeitos a diviso dos filmes por motivo para serem rejeitados [1,2]. Esta forma de classificao pode evidenciar problemas como: tcnicos, de equipamentos, de processamento e problemas diversos. A anlise mais completa e detalhada divide os rejeitos tambm em regies anatmicas (tipos de exames), o que pode ser til para identificar problemas de treinamento dos tcnicos responsveis pela realizao dos exames [1,2]. Outra diviso possvel rejeitos por equipamento e por

processadora. Esta classificao localiza de maneira precisa o local do problema, se este for de processamento [2]. O tempo de anlise dos rejeitos depende das informaes a serem obtidas. Uma anlise mais rpida, por exemplo, de uma semana, pode evidenciar problemas momentneos como aumento da temperatura da processadora. J as anlises mais longas, de um ms, por exemplo, pode mostrar problemas em processos que muitas vezes ficam mascarados em um servio como um tcnico sem treinamento ou um lote de filmes com defeito [2].
2.3.1.1.3 Fluxograma de anlise de uma imagem radiogrfica

A qualidade da imagem radiogrfica, como visto anteriormente, influenciada por diversos fatores [1]. Uma ferramenta til para anlise da qualidade de uma radiografia o uso dos fluxogramas de causa. Nos fluxogramas de causa, pode-se buscar a causa de um rejeito, atravs de um mtodo de eliminao dos fatores improvveis ou provveis. Os fatores provveis de causa dos rejeitos, que so garantidos por um Programa de Garantia da Qualidade, geram dados adicionais ao estudo. De forma resumida, os fatores que influenciam a qualidade da radiografia esto representados na Figura 47.

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Figura 47: Fluxograma dos fatores que influenciam a qualidade da imagem radiogrfica. Fonte: Carlton, [1].

93 A Figura 48 mostra um fluxograma para anlise de uma imagem radiogrfica. A anlise da imagem radiogrfica exige conhecimento tcnico e experincia [1]. Na figura, delimitadas pelas linhas verdes esto as etapas de avaliao da imagem, pelas linhas azuis as etapas de determinao da(s) causa(s) do(s) problema(s) e pelas vermelhas as etapas de sugesto de solues.

Figura 48: Fluxograma do mtodo de anlise de uma radiografia. Fonte: Carlton, [1].

95 O ANEXO A mostra um formulrio proposto por Carlton, [1] para avaliao de filmes radiogrficos.

2.4 Causas de um rejeito radiogrfico

Na maioria dos casos, uma imagem radiogrfica inaceitvel possui mais de uma causa para ser rejeitada [1]. Isto pode complicar a avaliao e soluo dos problemas. A busca por um diagnstico da causa da rejeio pode ser facilitada por uma primeira classificao em um destes trs grupos [1]: 1. 2. 3. Problemas Tcnicos; Problemas de Procedimento; Problemas de Equipamento. Estas trs categorias so posteriormente subdivididas para a busca exata do problema.

2.4.1 Problemas tcnicos

Os problemas tcnicos podem ser subdivididos em duas categorias: problemas fotogrficos, com a visualizao dos detalhes, ou problemas geomtricos com os detalhes [1]. O problema fotogrfico consiste-se em manter um nvel adequado de densidade e contraste que mantenha os detalhes visveis. Mesmo que os detalhes estejam presentes, as estruturas podem no ser visualizadas caso a densidade e o contraste no estejam corretos. Uma imagem muito escura pode possuir um excelente nvel de detalhes, porm sua visualizao inadequada, pois o olho humano no consegue discerni-los [1]. Os problemas fotogrficos de visualizao dos detalhes podem ser classificados como relacionados com a densidade ou relacionados com o contraste. Os fatores que controlam e influenciam a densidade e o contraste so responsveis por manter a qualidade da visualizao das imagens [1].

96 Os problemas geomtricos com o detalhe podem ser classificados como relacionados com a resoluo ou com a distoro. A dependncia da geometria com os diversos fatores que controlam ou influenciam a resoluo e a distoro so responsveis pelo nvel de detalhamento possvel em uma radiografia [1].

2.4.2 Problemas de procedimento

Um problema de procedimento aquele que envolve o

posicionamento e/ou a preparao do paciente durante a realizao do exame. O primeiro problema de procedimento refere-se ao posicionamento. Para que o posicionamento do paciente seja correto necessrio que estejam presentes trs alinhamentos [1]: 1. 2. 3. Alinhamento do cabeote; Alinhamento da parte anatmica; Alinhamento do filme. O segundo problema de procedimento refere-se a preparao do paciente para o exame [1]. A correta preparao do paciente inclui desde as informaes necessrias para preparao, a serem realizadas pelo prprio paciente, em casa (como a limpeza intestinal antes de exames de enema opaco), at a retirada de qualquer objeto radiopaco da rea de interesse antes da realizao do exame, o estudo do histrico do paciente a e correta comunicao e esclarecimento ao paciente por parte da equipe tcnica [1].

97

2.4.3 Problemas de equipamento

Quando os dois primeiros grupos de problemas forem isolados, sobram os problemas de mau funcionamento do equipamento. Estes problemas podem ser nos equipamentos de raios X ou nas processadoras. Para evitar este tipo de problema devem ser realizados programas de controle da qualidade nos equipamentos [1].

2.5 Controle da qualidade em um servio de radiologia

O diagnstico por imagem um processo complexo, onde informaes acerca da anatomia e/ou fisiologia do paciente so capturadas e mostradas ao mdico com o uso da moderna tecnologia. Como j visto, so muitos os fatores envolvidos, tanto humanos quanto ligados aos equipamentos. Estas variveis, quando no esto devidamente controladas podem produzir imagens sem qualidade. O objetivo de um programa de controle da qualidade em um servio de radiologia manter e/ou minimizar as variveis, evitando a repetio de exames, que aumentam a dose recebida pelo paciente e os custos de cada exame realizado [5].

2.5.1 Histrico do controle da qualidade em radiologia

A busca por produtos e servios com qualidade existe desde o comeo da civilizao [3]. Aps a Revoluo Industrial, foram implementadas ferramentas de controle de qualidade. Estas ferramentas visavam a busca pela satisfao da vontade do cliente. O grande aumento na produo ocorrido durante a Revoluo fez surgir a necessidade de introduo de mtodos para controle de qualidade, com o objetivo de garantir as especificaes de matriaprima, dos processos e dos bens-de-consumo [3]. As origens dos processos modernos de controle de qualidade datam do incio do sculo XX, quando o engenheiro industrial chamado Winslow Taylor formulou um sistema chamado de Gerenciamento Cientfico [3,5]. Neste sistema, Taylor propunha que as

98 aes deveriam ser planejadas por especialistas e que os estgios de execuo destas aes seriam separados, isto , cada trabalhador seria responsvel por uma etapa do processo. Este mtodo visava diminuir a complexidade da produo, diminuindo, teoricamente, o nmero de erros [3,5]. Este sistema conhecido at hoje como linhas de produo. Durante os anos 80, o conceito de implementao da qualidade comea a substituir o de gerenciamento cientfico, devido ao trabalho de W. Edwards Demimg e de Joseph Juran que revitalizaram a economia japonesa ps-segunda Guerra Mundial [5]. J nos anos 30, muitos hospitais que possuam servios de diagnstico por imagem j monitoravam seus equipamentos e procedimentos, visando a diminuio de custos [5]. A partir dos anos 80, devido principalmente s novas exigncias do governo americano e das agncias de acreditao, principalmente a JCAHO (Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations), os hospitais e clnicas que possuam servios de radiologia foram obrigadas a adotar programas de controle de qualidade [3,5].

2.5.2 Garantia e controle da qualidade em radiologia

Garantia da qualidade so todas as aes utilizadas para que seja atingida a excelncia em servios para sade atravs de uma coleta e anlise sistemtica de dados [5,3]. O objetivo principal de um programa de garantia da qualidade a melhoria na prestao de servios ao cliente (paciente ou mdico). Isto inclui o correto gerenciamento da agenda, educao continuada dos funcionrios, eficincia e efetividade tcnica, interpretao das imagens com o devido laudo e fornecer a documentao diagnstica em um tempo apropriado [5]. A nfase dada aos fatores humanos que podem levar a variaes na qualidade do cuidado ao paciente (teoria da ma podre) [3,5]. O controle da qualidade parte do programa de garantia da qualidade [3,5]. responsvel pela monitorao e manuteno dos diversos elementos tcnicos que afetam a qualidade da imagem, ou seja, a parte do programa que cuida da instrumentao, dos equipamentos e do treinamento. O controle da qualidade inclui trs nveis de testes [5]:

99 Nvel I: No invasivos e simples. So testes simples que podem ser realizados por um tcnico ou fsico sem necessidade de treinamento elaborado. Um exemplo o teste de contato tela-filme. Nvel II: No invasivos e complexos. So testes que devem ser realizados por um tcnico ou fsico com treinamento em procedimentos de controle de qualidade. Esto entre estes testes aqueles realizados com o auxlio de equipamentos de medida. Nvel III: Invasivos e complexos. So aqueles testes que exigem desmontagem do equipamento. Normalmente so realizados por fsicos ou engenheiros. Inclui-se neste nvel, por exemplo, a verificao de curtos-circuitos em placas eletrnicas. Estes trs nveis de testes podem ser classificados como [5]: Testes de aceitao so realizados durante a instalao de

equipamentos novos ou aps manutenes. Tm como objetivos demonstrar que o equipamento cumpre as especificaes presentes no contrato de compra e indicadas pelo fabricante, alm de atender as exigncias legais aplicadas em cada pas. Podem detectar defeitos existentes no equipamento. Os resultados destes testes podem ser utilizados como referncia para futuros testes, por isso devem ser devidamente documentados e arquivados. A Associao Americana de Fsicos em Medicina (AAPM) indica que o pagamento de um equipamento s deve ser realizado aps a aprovao do equipamento nos testes de aceitao. Testes de constncia so testes especficos realizados nos

equipamentos aps um certo perodo de tempo. Durante estes testes verificada a conformidade do equipamento com a avaliao feita durante a aceitao. Tambm podem ser diagnosticadas anomalias antes que as mesmas causem detrimento nas imagens. Testes de desempenho so realizados com o objetivo de avaliar os equipamentos que apresentam funcionamento incorreto. So usados para diagnosticar a causa dos problemas encontrados nos equipamentos, facilitando assim o reparo.

100

2.5.3 Melhoria contnua da qualidade

Os conceitos de garantia e controle da qualidade, como foram inicialmente estabelecidos, tinham um problema [3,5]. Era segmentado, isto , cada departamento monitorava suas prprias aes. Esta diviso fazia com que o individual fosse preferido aos processos como um todo. Quando era implantado, mostrava resultados satisfatrios, pois os trabalhadores sentiam-se extremamente motivados para atingir os padres. Porm, depois de atingidos, no eram tomadas medidas para melhorar ainda mais os processos. Era um mtodo estanque [5]. Para substituir este modelo, em 1991, a JCAHO introduziu os primeiros conceitos de melhoria contnua da qualidade [3,5]. Este novo modelo no substituiu a garantia da qualidade, mas incorporou seus conceitos em um nvel superior [5]. Ao invs de apenas garantir e manter a qualidade, seu foco est em continuamente melhorar os processos e a funo dos trabalhadores, sem privilegiar os indivduos. necessrio para isso pensar na organizao como um todo, sem

departamentos individualizados. Cada empregado deve estar envolvido na melhoria da qualidade, no somente os gerentes ou especialistas em controle da qualidade. A motivao est em mostrar que cada trabalhador responsvel pelo sucesso do hospital. Os funcionrios devem ser considerados como componentes do ativo e no como despesas [5]. O gerente tem como responsabilidade a criao da atmosfera de motivao [3,5]. No caso dos servios de radiologia a motivao deve estar focada na melhoria do atendimento ao paciente [5].

2.5.4 Controle de qualidade segundo Portaria n. 453

No Brasil, o rgo que estabelece as diretrizes bsicas de proteo radiolgica em radiodiagnstico a Secretaria de Vigilncia Sanitria (ANVISA), vinculada ao Ministrio da Sade, atravs da Portaria n. 453 de 1 de junho de 1998 [6]. Alm da preocupao com a proteo radiolgica, a ANVISA indica os testes que devem ser realizados nos equipamentos de radiodiagnstico, visando o controle de qualidade.

101 Segundo a Portaria n. 453, os equipamentos de raios X diagnstico devem ser mantidos em condies adequadas de funcionamento. Para isso, devem ser submetidos regularmente a verificaes de desempenho. A Portaria estabelece tambm o supervisor de proteo radiolgica (SPR) como o responsvel pelo controle de qualidade da imagem radiogrfica. Esse programa de garantia de qualidade deve incluir um conjunto mnimo de testes de constncia, com uma freqncia mnima indicada na Portaria. 2.5.4.1 Requisitos mnimos para aquisio de equipamento A Portaria n. 453 no exige a realizao dos testes de aceitao. Porm, nela constam os requisitos mnimos para a aquisio de um equipamento de radiodiagnstico. O texto completo da Portaria referente a estes requisitos encontra-se no ANEXO B. Estes requisitos mnimos referem-se s condies com que o equipamento oferecido pelo fabricante ou vendedor. Dizem respeito: integridade fsica do equipamento; documentao do equipamento em portugus; blindagem do cabeote, bem como o certificado de blindagem; filtrao do feixe de raios X; Ao diafragma regulvel com localizao luminosa e sistema de colimao; indicao da inclinao do tubo; indicao do tubo, para equipamentos com mais de um tubo; Ao tipo de gerador, entre outras especificaes. O mtodo de avaliao dos requisitos mnimos a realizao dos testes de aceitao. 2.5.4.2 Testes semanais A Portaria n. 453 indica, como testes semanais a serem realizados num Servio de Radiologia: A avaliao da temperatura do sistema de processamento;

102 Levantamento da curva sensitomtrica do sistema de processamento. Estes testes monitoram as condies bsicas de processamento, j que a temperatura fundamental na obteno do correto contraste e densidade da imagem. A curva sensitomtrica permite observar a resposta da pelcula s condies de processamento [1,5,14]. 2.5.4.3 Testes semestrais Segundo a Portaria n. 453, os testes semanais a serem realizados so: Exatido do sistema de colimao; Contato tela-filme; Alinhamento de grade; Integridade das telas e chassis; Condies dos negatoscpios. Os testes semestrais verificam as condies fsicas dos chassis e das telas intensificadoras. Caso sejam verificadas anomalias, os chassis e as telas intensificadoras devem ser consertados ou substitudos. Falhas dos chassis podem causar uma exposio indevida do filme (velamento). Uma tela intensificadora fora de condies causa o aparecimento de artefatos na imagem. A grade e o sistema de colimao, quando no esto em condies adequadas, devem ser ajustados ou at mesmo substitudos. Estes equipamentos podem prejudicar consideravelmente a qualidade da imagem e ainda aumentar a dose recebida pelo paciente [1,5,14]. Os negatoscpios quando fora de condies podem causar detrimento na capacidade do radiologista avaliar uma radiografia. Sem uma iluminao adequada, a imagem pode apresentar-se mais escura do que o ideal [1].

103 2.5.4.4 Testes anuais Anualmente, devem ser realizados, segundo a Portaria n. 453, os seguintes testes: Exatido do kVp; Exatido do tempo de exposio, quando aplicvel; Camada semi-redutora; Alinhamento do eixo central do feixe de raios X; Rendimento do tubo (mGy / mA.min.m 2); Linearidade da taxa de kerma no ar com o mAs; Reprodutibilidade da taxa de kerma no ar; Reprodutibilidade do sistema automtico de exposio; Tamanho do ponto focal; Integridade dos acessrios e vestimentas de proteo individual; Vedao da cmara escura. Os testes anuais referem-se a parmetros importantes para as questes da proteo radiolgica e da qualidade da imagem. A exatido e reprodutibilidade dos parmetros tcnicos (kVp, mA e tempo) fornecem a condio necessria para que o tcnico consiga reproduzir a densidade e o contraste ideal nos exames [5]. Estes testes avaliam tambm as condies do tubo de raios X. Quando o rendimento do tubo encontra-se abaixo do indicado, pode se fazer necessria at mesmo uma troca do mesmo. Quando o equipamento encontra-se descalibrado, a dose recebida pelo paciente pode ser muito mais alta do que a esperada. 2.5.4.5 Testes bianuais Os testes bianuais referem-se aos valores de dose dada aos pacientes em radiografias realizadas no servio.

2.5.5 Controle da qualidade e nmero de rejeitos

104 Nos estudos de causas de rejeitos em servios de

radiodiagnstico sem controle de qualidade, 75 % dos rejeitos so causados por uma densidade ptica inadequada (filmes claros ou escuros) [5]. Nos servios de radiologia que colocam em prtica protocolos de controle da qualidade, a maior parte dos rejeitos deve-se ao posicionamento incorreto do paciente por parte do tcnico [5]. A Tabela 3 mostra os percentuais mdios de rejeitos em servios de diagnstico por imagem, dos Estados Unidos, que possuem procedimentos de controle e garantia de qualidade. Tabela 3: Causas mdias de rejeitos em servios de radiologia com controle de qualidade. Causas Posicionamento Filmes claros Artefatos Processamento Filmes escuros Estudos tomogrficos Fog Movimentao do paciente Problemas mecnicos Fonte: Papp, [5]. Alguns autores defendem que a taxa de rejeitos dos servios de radiologia no deve exceder 6 % [5]. Porm, o objetivo deve ser buscar um ndice zero de rejeitos. Os servios que possuem taxas de rejeitos acima de 10 % devem ser seriamente investigadas, por motivos, principalmente, de proteo radiolgica [5]. % do total de rejeitos 30 14 14 11 9 8 5 5 4

3 MATERIAL E MTODOS

O local de realizao deste trabalho foi a Faculdade de Fsica (FAFIS) da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. O projeto surgiu da necessidade encontrada durante a rotina de trabalho em um Servio de Radiologia, onde o processo de coleta, anlise e apresentao dos resultados dos dados, provenientes dos rejeitos era longo e exigia um conhecimento tcnico apurado. Outro fator a ser considerado a relao custo-benefcio investida na estrutura de coleta de rejeitos. Quando aplicado o processo manual de coleta e anlise, o profissional da rea de Fsica Mdica acaba gastando grande parte do seu tempo na realizao das tarefas mecnicas e repetitivas ou, at mesmo, de digitao. Com a utilizao desta ferramenta computacional, juntamente com o mtodo de coleta sugerido neste trabalho, um profissional com funes de secretariado poderia inserir os dados e emitir os relatrios, permitindo que o Fsico Mdico possa investir seu tempo em tarefas que realmente exijam os seus conhecimentos tcnicos especficos prtica da profisso de Fsico Mdico. Este tipo de profissional altamente qualificado e sua remunerao deve ser maior do que quela que poderia ser paga para um profissional bem menos qualificado e capaz de realizar a entrada de dados com auxlio da ferramenta computacional.

3.1 Etapas para a realizao do trabalho

Basicamente, o trabalho foi realizado em trs etapas: pesquisa sobre qualidade da imagem e rejeitos radiogrficos, estruturao dos algoritmos de programao e implementao dos mesmos, que associam a quantidade de

106 rejeitos radiogrficos com a(s) possvel(is) causa(s) associada(s) a estes e teste da ferramenta gerada.

3.1.1 Primeira etapa

Durante a primeira etapa, foram pesquisados os fatores que afetam a qualidade da imagem radiogrfica, bem como o prprio conceito de qualidade da imagem radiogrfica. Nesse perodo, foram estudadas as formas e a periodicidade com que a anlise de rejeitos costuma ser realizada. Na maioria dos casos, os dados de cada rejeito so registrados em planilhas como a da Figura 49. Esta uma forma manual de coleta e anlise, trabalhosa e que requer tempo disponvel para sua realizao. Os dados destas planilhas podem ser posteriormente inseridos no computador, onde um software especfico realiza a apresentao grfica dos dados. Este processo requer uma nova entrada de dados a cada grfico necessrio. Alm disso, necessrio que a pessoa que utiliza o programa, estruture os grficos manualmente e defina as equaes para as anlises a serem realizadas. Este mtodo requer um treinamento de cada operador que vai utilizar estes dados, bem como a adequao destes profissionais aos mtodos de coleta que foi definido pelo primeiro usurio. Caso isso no seja possvel, o novo usurio dever criar um novo sistema de armazenamento e anlise dos rejeitos.

107

Figura 49: Planilha utilizada para registro dos rejeitos radiogrficos. Fonte: Cortesia de Imagem Radiologia Clnica LTDA, Porto Alegre, 2002. Na planilha ilustrada na Figura 49, o responsvel pela anlise dos rejeitos deve anotar o nmero de rejeitos no devido campo do motivo, tamanho do filme e tcnico. Depois disso, o responsvel deve fazer a seleo adequada

108 de todos os dados para que sejam estruturados os grficos. Acrescentando as informaes: de consumo de filmes e custo mdio dos filmes, podem ser elaborados grficos de nmero de rejeitos por ms, taxa de rejeitos por ms, porcentagem de cada motivo para cada tcnico, custo mdio por filme ou por tipo de rejeito. Com a finalidade de divulgar os resultados e possibilitar estratgias de trabalho, um relatrio financeiro e de possveis causas dos rejeitos elaborado pelo Servio. Ainda na primeira etapa, foram pesquisados programas

computacionais j existentes para esta anlise. O nico programa encontrado foi um prottipo feito pela School of Cognitive and Computing Sciences (COGS), vinculada Universidade de Sussex no Reino Unido. O prottipo, para computadores de mo, que permitia somente a anlise simples dos rejeitos, sem a busca das causas eventuais. O prottipo deste programa encontra-se disponvel no site http://www.cogs.susx.ac.uk/. A Figura 50 mostra a tela inicial do prottipo e a Figura 51 mostra a tela de insero de rejeitos.

Figura 50: Tela inicial do prottipo da COGS. Fonte: COGS, [20].

109

Figura 51: Tela de insero de novos registros no prottipo. Fonte: COGS, [20].

3.1.2 Segunda etapa

A segunda etapa o principal objetivo deste trabalho: gerar uma ferramenta computacional que possibilite a anlise automtica das possveis causas dos rejeitos radiogrficos. Para realizar a anlise dos rejeitos, o responsvel no ter, necessariamente, que possuir conhecimentos em imagem radiolgica ou de programao. O funcionrio responsvel ser apenas um digitador, que ir inserir os dados no computador e esperar que o prprio software realize a anlise. As demais informaes de Garantia da Qualidade (verificaes e calibraes dos equipamentos e procedimentos de trabalho) devero estar inseridas e devero ser mantidas atualizadas. Inicialmente foram elaboradas, no software Access, planilhas para coleta de dados. Para testar o programa e realizar as anlises possveis, foi realizado o cadastramento de um Servio de Radiologia de mdio porte. Assim foram cadastrados os equipamentos (raios X e processadoras), os

funcionrios, as salas, os filmes (tamanho e custo), os exames realizados e os

110 possveis motivos de rejeitos utilizados na instituio. A Figura 52 apresenta a planilha de cadastro de equipamentos. As processadoras do servio podero ser cadastradas conforme mostrado na Figura 53. Os tcnicos radiologistas devero ser cadastrados e identificados por um cdigo, conforme evidenciado na Figura 54. A Figura 55 mostra o cadastro das salas, o que ser utilizado para identificar a localizao dos equipamentos fixos. Equipamentos mveis sero identificados no cadastro dos equipamentos, no campo destinado para identificao de sala. Os filmes utilizados pelo servio devero ser cadastrados previamente na Figura 56. A Figura 57 evidencia o cadastro dos exames realizados na instituio. Os motivos utilizados pela instituio para classificar os filmes como rejeitados so apresentados na Figura 57.

Equipamentos
Cdigo Sala Marca Modelo ns Registro MS N Patrimnio Gerador kVp mx mA mx tempo mx mvel

Figura 52: Quadro do cadastramento dos equipamentos.

Processadoras
Cdigo Processadora Fabricante Modelo NS N Patrimnio

Figura 53: Quadro do cadastro das processadoras.

111 Tcnicos
Cdigo Nome Cdigo Dosmetro CPF Setor

Figura 54: Quadro do cadastro dos funcionrios. Salas

Cdigo Sala

Figura 55: Quadro do cadastro das salas. Tamanho_Filmes Custo/Caixa

Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 8

Tamanho 13x18 18x24 15x30 15x40 24x30 30x40 35x35 35x43

Marca

rea (m) 0,0234 0,0432 0,045 0,06 0,072 0,12 0,1225 0,1505

Figura 56: Quadro do cadastro dos filmes. Exames Cdigo Exame 1 Trax 2 Crnio 3 Coluna 4 Abdmen 5 Extremidades 6 Contrastados 7 Outros Figura 57: Quadro do cadastro dos exames realizados.

112 Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Motivos Motivo claro escuro velado no exposto virgem processadora sobreposio movimentao colimao posicionamento grade outros

Figura 58: Quadro do cadastro dos motivos de classificao dos rejeitos. Os quadros mostrados nas Figuras 56, 57 e 58 esto preenchidos com dados recomendados na bibliografia e que so usados como referncias neste trabalho [1,5,2]. Depois dos dados iniciais serem cadastrados, foram estruturados o levantamento e o cadastramento dos procedimentos adotados pelo programa de Garantia da Qualidade de cada Servio. Nesta fase, os testes aplicados ao sistema de obteno da imagem, desde as processadoras at os

equipamentos de raios X e a qualificao dos profissionais envolvidos so verificados para que, posteriormente, seja feita a anlise das possveis causas dos rejeitos, atravs da comparao das causas dos tipos mais freqentes de rejeitos com as possveis conseqncias no nmero de rejeitos de determinado tipo quando ocorrem eventuais falhas no processo de obteno da imagem. Estas falhas ocorrem principalmente quando existem deficincias no Controle da Qualidade, que deve levar em considerao os fatores tcnicos (ligados aos equipamentos de raios X e processadoras) e aos fatores humanos (ligados falhas dos profissionais envolvidos). Os testes obrigatrios, bem como a freqncia de aplicao dos mesmos, foram definidos atravs da Portaria n 453. So estes os testes que constam na ferramenta computacional. Os testes foram cadastrados de forma individual para cada equipamento ou processadora. A qualificao e o treinamento dos funcionrios so verificados quando todas as variveis possveis, ligadas aos problemas de equipamentos e

113 processadoras, forem devidamente isoladas e garantidas pelos testes de controle e garantia da qualidade. Para que a anlise fosse feita de forma automtica pelo sistema, foi necessria a gerao de um algoritmo baseado nos fluxogramas de qualidade da imagem radiogrfica mostrados na Figura 47 e na Figura 48.

3.1.3 Terceira etapa

A ltima etapa a validao da ferramenta computacional gerada. Esta verificao foi realizada com os dados provenientes do hospital de mdio porte que foram cadastrados na etapa anterior.

3.2 Coleta de Dados

Os dados utilizados neste trabalho referem-se aos rejeitos coletados em um servio de radiologia. So coletados tambm os dados referentes ao consumo e custo dos filmes utilizados. Estes dados so, na maior parte dos servios, fornecidos prontos, cabendo ao operador somente a digitao dos dados para futura anlise. Para que a coleta e classificao sejam feitas de forma mais eficiente, recomenda-se que o tcnico radiologista ou que o mdico, dependendo do caso, escreva o motivo pelo qual o filme foi rejeitado. Isto facilita e torna a classificao do rejeito mais correta, pois, muitas vezes quase impossvel determinar a razo pela qual um filme foi rejeitado, sem que se tenha conhecimento de cada caso isoladamente. Para que esta tarefa no exija tempo extra por parte do tcnico ou do mdico, recomenda-se que seja colocado apenas um cdigo (letra ou nmero) referente a cada motivo, prxima a identificao do exame.

3.3 Tratamento e Anlise da Ferramenta Computacional

114 A primeira avaliao da ferramenta foi feita com dados tomados de um hospital de mdio porte por um perodo de dois meses. Estes dados foram suficientes para gerar grficos e relatrios, que so as formas de apresentao de resultados por parte da ferramenta. A Figura 59 mostra uma verso inicial da tela de apresentao da ferramenta gerada. Figura 59: Verso inicial da tela de apresentao da ferramenta computacional

gerada. A primeira opo da tela inicial, boto Rejeitos (Figura 59), ativa o menu de funes ligadas classificao dos rejeitos. Neste menu possvel realizar as seguintes funes: Incluir os registros de rejeitos atravs do formulrio mostrado na Figura 60. Os campos deste formulrio so do tipo caixa de seleo, visando agilizar o processo;

115 Consultar dados referentes aos rejeitos, por exemplo, quantos rejeitos foram classificados como claro em um determinado ms ou quantos filmes um determinado tcnico rejeitou num certo intervalo de

tempo. Figura 60: Formulrio para insero de registros dos rejeitos. Depois de concluda, a ferramenta gerada foi fornecida a uma clnica para que os testes fossem feitos em uma rotina de um servio de radiologia. A avaliao por parte da clnica continua em andamento.

116 O boto CQ (Figura 59) abre o menu dos testes de controle de qualidade, bem como as consultas sobre a periodicidade em que esto sendo realizados. Estes testes esto divididos em duas categorias. Testes dos equipamentos de raios X e testes das processadoras. A Figura 61 mostra a forma como os testes realizados nos equipamentos de raios X so apresentados. Aqueles testes em que o equipamento foi aprovado so selecionados.

Figura 61: Formulrios dos testes dos equipamentos de raios X. O boto Cadastro (Figura 59) possibilita o cadastramento de todas as informaes necessrias para o funcionamento da ferramenta

computacional: Cadastro dos Equipamentos; Cadastro das Processadoras; Cadastro da Equipe Tcnica; Cadastro dos Filmes;

117 Cadastro dos Chassis; Cadastro das Salas; Cadastro do Motivo dos Rejeitos; Cadastro dos Exames. O boto Grficos (Figura 59) mostra um menu dos tipos de grficos disponveis. Um exemplo dos grficos disponveis mostrado na Figura 62. Este grfico mostra o total de rejeitos por ms.

Figura 62: Grfico mostrando o nmero de rejeitos por ms. A ltima opo o boto Relatrios que abre o menu de relatrios. Os relatrios so feitos a partir dos dados solicitados pelo usurio. O ANEXO C apresenta um relatrio do nmero de rejeitos por tipo de exame no perodo de 01/01/02 at 05/01/02. Os relatrios podem ser configurados de acordo com a necessidade de cada Servio.

3.4 Limitaes do Mtodo

A principal limitao da ferramenta computacional a necessidade de adequao a cada Servio de Radiologia em que venha a ser utilizado.

118 Quando do incio da utilizao do programa, necessrio o cadastramento de todas as informaes referentes quele Servio e o treinamento do responsvel pela utilizao do programa. Uma dificuldade associada a este problema, a necessidade de que, no momento da instalao, um programador faa as mudanas necessrias no algoritmo implementado, j que os motivos de rejeio dos filmes podem ser diferentes de uma Instituio para a outra. Toda a lgica computacional deste programa foi implementada levando em considerao os motivos recomendados pela bibliografia e citados anteriormente. Esta uma forma de proteo do cdigo fonte, que evita eventuais acessos indevidos ao programa. Um dos problemas verificados a atualizao dos valores de custo mdio por metro quadrado de filme. Como a cotao dos filmes feita em dlares, este valor fica vinculado mudanas dirias. Esta dificuldade deve-se problemas de programao e ser superada durante os testes que esto em andamento. Um problema tcnico a necessidade de que o computador onde a ferramenta ser utilizada possua o software Access instalado. Um tempo maior de uso necessrio para que todas as dificuldades do programa sejam detectadas. .

4 RESULTADOS E DISCUSSO

Uma das caractersticas que foi considerada importante no desenvolvimento dessa ferramenta foi a interface com o usurio. Buscou-se o desenvolvimento de uma interface amigvel que diminusse a possibilidade de entrada de dados equivocada. Para tanto, a comunicao entre o programa e o usurio se faz de trs formas: atravs dos formulrios de entrada de dados, atravs dos relatrios de apresentao de indicadores e atravs dos grficos que permitem, de forma simples, a visualizao dos dados apresentados nos relatrios.

4.1 Formulrios

A entrada dos dados necessrios se faz por meio de formulrios. Este tipo de interface tem como objetivo tornar mais gil a tarefa de digitar as informaes. Nos campos possveis, os dados podem ser inseridos atravs de caixas de seleo, que so campos que permitem a visualizao dos valores possveis para aquele dado. Este tipo de processo dificulta a digitao de dados incorretos ou no cadastrados, pois o processo de anlise dos dados depende do tipo de relao que existe entre os dados cadastrados e a tabela de registros de rejeitos. Por exemplo, no formulrio de registro de rejeitos, o campo de tipo de exame, quando clicado, abre um menu com todos os tipos de exames cadastrados inicialmente, bastando ao usurio selecionar com o ponteiro do mouse a opo desejada. Caso o usurio tente digitar um valor no cadastrado, o programa no aceitar.

120 Os formulrios so utilizados tambm para os cadastramentos necessrios. Um exemplo de formulrio mostrado na Figura 63.

Figura 63: Exemplo de formulrio para insero de dados. Note a caixa de seleo mostrando as opes possveis de valores para o campo Marca.

4.2 Relatrios

Para possibilitar a anlise de dados, a ferramenta permite a elaborao de diversos tipos de relatrios. Os relatrios constam de tabelasresumo dos dados de entrada, onde o usurio poder selecionar diferentes opes de apresentao dos relatrios. A ferramenta computacional permite a emisso de relatrios: Do nmero total de rejeitos por data; Do nmero de rejeitos por motivo;

121 Do nmero de rejeitos por exame; Do nmero de rejeitos por tcnico; Do nmero de rejeitos por equipamento; Do nmero de rejeitos por processadora; Dos gastos com filmes; Dos gastos com filmes rejeitados; Das condies dos testes de Controle da Qualidade dos equipamentos; Das informaes gerais da Instituio inseridas nos diversos cadastros; Das causas mais provveis dos rejeitos para cada equipamento de raios X e processadora; Das causas relacionadas com procedimentos tcnicos (ligadas a erros dos tcnicos radiologistas). Os relatrios podem ser apresentados em nmeros absolutos, por exemplo, nmero de rejeitos durante o primeiro semestre de um determinado ano; ou em percentuais, por exemplo, o percentual de rejeitos em relao ao nmero de filmes consumidos num certo perodo de tempo ou o percentual de cada motivo de rejeitos em relao ao nmero total de rejeitos. Os relatrios em valores absolutos podem mascarar a realidade dos dados, pois o nmero de exames realizados pode ser diferente em cada perodo. Alm disso, uma anlise absoluta dificulta a possibilidade de comparaes com dados de outras instituies. Quando os indicadores so apresentados percentualmente, os dados podem ser usados para comparaes com os nmeros existentes na bibliografia, com outras instituies ou com o prprio servio. Isto importante para se conhecer como as mudanas ocorridas no sistema, como a troca ou aquisio de um novo equipamento ou a contratao de um novo profissional esto afetando a qualidade do servio oferecido medida com um de seus principais indicadores, a taxa de rejeitos. Alm disso, longo prazo, o hospital ou a clnica podero estabelecer seus prprios ndices e limites de variao, conforme a evoluo dos Programas de Garanta da Qualidade implementados no Servio.

122 Estes relatrios podem ser facilmente configurveis, atendendo as necessidades de cada Instituio de forma personalizada. O programa permite que os relatrios sejam exportados para o software Word e, posteriormente, formatados de acordo com a necessidade de cada usurio. O perodo de apresentao de cada relatrio definido pelo prprio usurio. Podem ser emitidos diariamente, semanalmente, mensalmente ou da forma desejada, bastando ao operador definir os parmetros de busca. Um exemplo de relatrio emitido apresentado no ANEXO D. Neste exemplo, foi pedido pelo usurio, um relatrio do nmero de rejeitos por motivo num perodo de trs meses.

4.3 Grficos

Os grficos que podem ser gerados pelo programa so, na realidade, uma outra forma de apresentao dos dados das tabelas-resumo. Dessa forma, a possibilidade de gerao de grficos semelhante aos relatrios emitidos. A nica diferena a forma como os dados so apresentados. Podem ser emitidos grficos: Do nmero total de rejeitos por data; Do nmero de rejeitos por motivo; Do nmero de rejeitos por exame; Do nmero de rejeitos por tcnico; Do nmero de rejeitos por equipamento; Do nmero de rejeitos por processadora; Dos gastos com filmes; Dos gastos com filmes rejeitados; Estes grficos podem ser apresentados de forma absoluta o u percentual. O usurio pode determinar, quando necessrio, a escala de tempo a ser utilizada (dia, ms, ano, entre outras), as cores dos grficos e at o tipo de grfico (histograma, de linhas, pizza, entre outros).

123 A Figura 64 apresenta um dos grficos possveis. Este grfico mostra o nmero de rejeitos por tipo. Selecionando a folha referente a cada ms, possvel visualizar os dados de todos os meses de um determinado ano.

Figura 64: Exemplo de um dos grficos possveis de serem visualizados. A seta indica o local de seleo das folhas de dados. Assim como os relatrios, os grficos so importantes para a monitorao dos ndices de avaliao do sistema. Este tipo de apresentao permite uma visualizao imediata na variao das condies de

funcionamento do Servio.

O uso da ferramenta computacional mostrou que a anlise dos rejeitos pode ser feita de forma mais eficiente do que aquela utilizada na maioria dos Servios de Radiologia. Com o uso deste programa foi possvel apontar as causas do detrimento da qualidade da imagem radiogrfica, atravs da coleta e anlise do nmero de rejeitos. Atravs das causas apontadas possvel tomar decises sobre como atuar no processo, antes que todas as etapas estejam comprometidas. Por exemplo, quando a indicao de que a causa do rejeito uma possvel contaminao do revelador, o Fsico Mdico pode solicitar a

124 drenagem e limpeza da processadora, antes que a mesma seja totalmente contaminada e que seja necessria a utilizao de algum produto

descontaminante, que pode fazer com que o processamento seja interrompido por um tempo ainda maior.

5 CONCLUSES E SUGESTES

A ferramenta computacional desenvolvida neste trabalho mostrou-se amigvel e gil. Com uma entrada de dados simples, no formato de formulrios com campos de escolha mltipla e campos de livre preenchimento. Para que esta ferramenta seja acessada, no necessrio o conhecimento de linguagem de programao ou de qualidade da imagem. Ela possibilita a emisso de relatrios em formato de tabelas ou grficos configurveis de acordo com a necessidade do servio. Com a implementao da ferramenta computacional proposta, foi possvel gerenciar um banco de dados de rejeitos radiogrficos que permitiu a anlise automtica das possveis causas destes rejeitos. A maior vantagem na utilizao deste programa justamente a possibilidade de manter uma avaliao preventiva constante em todo o processo de obteno da imagem radiogrfica. As variaes dos ndices de rejeito por determinado motivo so utilizadas como indicadores da situao do Servio de Radiologia. Como sugesto, o trabalho realizado com os filmes rejeitados deve ser estendido para todo o Programa de Garantia da Qualidade. Um programa computacional dever futuramente ser projetado e implementado com o objetivo de informatizar e unificar em um s ambiente todas as aes adotadas por um Servio de Fsica Mdica. Este programa englobaria a anlise dos rejeitos, a monitorao individual dos funcionrios do Servio, a condio dos equipamentos, o cadastro dos funcionrios, o gerenciamento das ocorrncias, o cadastro dos equipamentos de controle da qualidade (simuladores, cmaras de ionizao, etc.), entre outras funes do Fsico Mdico. Pensando numa

126 abordagem global, esse Programa Computacional de Gerenciamento da Qualidade poderia ser interligado a um sistema maior que gerenciaria computacionalmente um banco de dados com o cadastramento de pacientes e exames realizados, bem como os laudos e o histrico do paciente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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128 13 BACELAR, Alexandre. Gerenciamento da Qualidade em Mamografia. 1999. 166 f.. Dissertao (Mestrado em Medicina) Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro, 1999. 14 CULLINAN, Angeline M., CULLINAN, John E. Producing Quality Radiographs. 2 Edio. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1994. 319 p.. 15 DONOHUE, Daniel P. An Analysis of Radiographic Quality. 2 Edio. Gaithersburg: Aspen Publishers, 1984. 359 p.. 16 TORSTEN B. Mller, EMIL, Reif. Atlas de Anatomia Radiogrfica. 2 Edio Ampliada. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001. 400 p.. 17 Site da Empresa Eastmen Kodak Company. http://www.kodak.com Acessado em: 01/09/2002. 18 BORRS, Cari. Organizacin, Desarrollo, Garanta de Calidad y Radioproteccin en los Servicios de Radiologa: Imaginologa y Radioterapia. Washington: [s.n.], 1997. 328 p.. 19 CURRY, Thomas S. III; DOWDEY, James E.; MURRY, Robert C. Jr. Christensens of Diagnostic Radiology. 4 Edio. Media: Williams e Wilkins, 1990. 522 p.. 20 Site da COGS. http://www.cogs.susx.ac.uk/ Acessado em: 15/10/2002.

ANEXO A : FORMULRIO PARA AVALIAO CRTICA DE UM FILME RADIOGRFICO [1]

130

ANEXO B : RECOMENDAES DA PORTARIA N.O 453, QUANDO DA AQUISIO DE EQUIPAMENTOS.

(...) CARACTERSTICAS GERAIS DOS EQUIPAMENTOS 3.52 Todo equipamento de raios-x diagnsticos importado ou fabricado no Pas deve estar de acordo com os padres nacionais, com os padres internacionais que o Brasil tenha acordado, alm dos requisitos estabelecidos neste Regulamento. a) Todo equipamento de raios-x diagnsticos deve ser projetado e construdo visando garantir que: (i) seja facilitada a execuo de exposies mdicas a nveis to baixos quanto racionalmente exeqveis, consistente com a obteno da informao diagnstica necessria; (ii) eventuais falhas em um nico componente do sistema possam ser imediatamente detectadas, para prevenir exposies no planejadas de pacientes e operadores; (iii) seja mnima a probabilidade de ocorrncia de erro humano co mo causa de exposies no planejadas. b) O equipamento de raios-x deve possuir: (i) documentao fornecida pelo fabricante relativa s caractersticas tcnicas, especificaes de desempenho, instrues de operao, de manuteno e de proteo radiolgica, com traduo para a lngua portuguesa, quando se tratar de equipamento importado; (ii) certificao da blindagem do cabeote quanto radiao de fuga.

131 c) Componentes tais como gerador, tubo, cabeote, mesa e sistema de colimao devem possuir identificao prpria (marca, tipo, nmero de srie), mediante etiqueta fixada em lugar visvel, e documentao conforme item anterior. d) A terminologia e os valores dos parmetros de operao devem estar exibidos no painel de controle do equipamento em linguagem ou simbologia internacionalmente aceita, compreensvel para o usurio. e) Os parmetros operacionais, tais como tenso do tubo, filtrao inerente e adicional, posio do ponto focal, distncia fonte-receptor de imagem, tamanho de campo (para equipamento distncia fonte-receptor de imagem constante), tempo e corrente do tubo ou seu produto devem estar claramente indicados no equipamento. f) A emisso de raios-x, enquanto durar a exposio radiogrfica, deve ser indicada por um sinal sonoro e luminoso localizado no painel de controle do aparelho. g) As taxas de kerma no ar fora da regio de exame, devido radiao de fuga ou espalhamento, devem ser mantidas em nveis to baixos quanto racionalmente exeqveis, levando-se em conta as restries apresentadas neste Regulamento. h) Os equipamentos radiogrficos devem ser providos de dispositivo que corte automaticamente a irradiao ao final do tempo, dose, ou produto corrente-tempo selecionados. i) O boto disparador deve ser do tipo que permita interromper a exposio a qualquer momento dentro do intervalo selecionado de exposio, observando-se ainda os seguintes requisitos: (i) a emisso do feixe de raios-x deve ocorrer somente enquanto durar a presso intencional sobre o boto disparador, exceto em CT; (ii) para repetir a exposio, deve ser necessrio aliviar a presso sobre o boto e pression-lo novamente, salvo em casos de seriografia automtica; (iii) o boto disparador deve estar instalado de tal forma que seja difcil efetuar uma exposio acidental. j) Todo equipamento com anodo rotatrio deve ter dois estgios de acionamento do feixe.

132 3.53 No deve ser autorizada a importao de equipamentos de raios-x cuja utilizao tenha sido proibida por razes sanitrias no pas de origem ou por recomendao explcita de organismos internacionais. 3.54 Equipamentos de raios-x diagnsticos usados, reformados ou reconstrudos somente podem ser comercializados mediante documentos comprobatrios de teste de desempenho que demonstrem o cumprimento de todos os requisitos estabelecidos neste Regulamento Tcnico. (...) DOS EQUIPAMENTOS 4.13 Em adio s caractersticas especificadas no captulo anterior, todo equipamento de radiodiagnstico mdico deve possuir: a) Condies tcnicas em conformidade com os padres de desempenho especificados neste Regulamento. b) Blindagem no cabeote de modo a garantir um nvel mnimo de radiao de fuga, restringida a uma taxa de kerma no ar de 1 mGy/h a um metro do ponto focal, quando operado em condies de ensaio de fuga. Este mesmo requisito se aplica radiao de fuga atravs do sistema de colimao. c) Filtrao total permanente do feixe til de radiao de, no mnimo o equivalente a: 2,5 mm de alumnio, ou 0,03 mm de molibdnio para equipamentos de mamografia. d) Diafragma regulvel com localizao luminosa para limitar o campo de radiao regio de interesse clnico. Equipamentos que operam com distncia foco-filme fixa podem possuir colimador regulvel sem localizao luminosa ou colimadores cnicos convencionais, desde que seja possvel variar e identificar os tamanhos de campo de radiao. e) Sistema para identificar quando o eixo do feixe de radiao est perpendicular ao plano do receptor de imagem e para ajustar o centro do feixe de radiao em relao ao centro do receptor de imagem, nos equipamentos fixos. f) Indicao visual do tubo selecionado no painel de controle, para equipamentos com mais de um tubo.

133 g) Cabo disparador com comprimento mnimo de 2 m, nos equipamentos mveis. h) Suporte do cabeote ajustvel, de modo a manter o tubo estvel durante uma exposio, a menos que o movimento do cabeote seja uma funo projetada do equipamento. 4.14 Os sistemas de radiografia convencional devem possuir gerador do tipo pulsado retificado ou de armazenamento de carga. Fica proibida a utilizao de sistemas auto-retificados ou retificao de meia onda. 4.15 Quando houver sistema de controle automtico de exposio, o painel de controle deve possuir uma indicao clara de quando se utiliza este modo de operao. 4.16 A absoro produzida pela mesa ou pelo porta-chassis vertical deve ser, no mximo, o equivalente a 1,2 mm de alumnio, a 100 kVp. (...)

134

ANEXO C : EXEMPLO DE RELATRIO AUTOMATIZADO APRESENTADO PELA FERRAMENTA COMPUTACIONAL

Rejeitos por Tipo de Exame

Data
01/01/02 01/01/02 02/01/02 02/01/02 03/01/02 03/01/02 04/01/02 05/01/02 05/01/02 05/01/02

Exame
Trax Coluna Crnio Extremidades Trax Crnio Abdmen Trax Crnio Coluna
Pgina 1 de 5.

Quantidade
19 17 2 2 5 13 42 10 3 3

Quinta-feira, 21 de novembro de 2002

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ANEXO D : RELATRIO AUTOMATIZADO APRESENTADO PELA FERRAMENTA COMPUTACIONAL

Relatrio do n de rejeitos para cada tipo por ms

Data por ms
janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 janeiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 fevereiro 2002 maro 2002 maro 2002 maro 2002 maro 2002 sexta-feira, 22 de novembro de 2002

Tipo
claro colimao escuro grade movimentao no exposto outros processadora sobreposio velado claro colimao escuro grade movimentao no exposto outros processadora sobreposio virgem claro colimao escuro grade Pgina 1 de 4

N de rejeitos
404 29 440 35 27 35 45 47 38 75 320 9 320 15 45 14 21 57 17 17 103 13 44 14

FACULDADE DE FSICA

IMPLEMENTAO DE BANCO DE DADOS PARA CONTROLE DE CAUSAS DE REJEITOS RADIOGRFICOS COM O USO DO SOFTWARE MICROSOFT ACCESS

Alberto Hansen Neto Trabalho de Concluso do Bacharelado em Fsica: nfase em Fsica Mdica Porto Alegre, dezembro de 2002.