NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIOR Los nervios del miembro inferior proceden del plexo lumbar y del plexo

sacro. Estn dispuestos en dos planos: uno anterior.- con el femorocutneo o cutneo femoral lateral, el crural o femoral, el obturador u obturatorio y el genitocrural o genitofemoral, son nervios que se originan en el plexo lumbar y sus ramas no descienden casi nunca por debajo de la rodilla; las posteriores son ramas del plexo sacro, representado esencialmente por el nervio citico mayor o nervio isquitico, que inerva el resto del miembro inferior. Plexo lumbar.- constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros pares lumbares. Constitucin del plexo lumbar.- la rama anterior del primer nervio lumbar o L1, recibe una anastomosis de T12 o D12, enva un ramo anastomtico a L2 y se divide en dos ramas que son los nervios abdominogenital mayor y abdominogenital menor. L2 recibe a rama anastomtica de L1, da origen al femorocutneo o cutneo femoral lateral y al genitocrural o genitofemoral, dividindose luego en dos ramas, una anterior y otra posterior. L3 y L4, unidas a las correspondientes hacia ceflico y hacia caudal, por ramas anastomticas, se divide en una rama anterior y una posterior. Las ramas anteriores de L2, L3 y L4 se unen y forman el nervio obturador. Las ramas posteriores ms voluminosas se unen y de su unin nace el nervio femoral o crural. Forma, situacin y relaciones.- el plexo lumbar es triangular, estrecho arriba se ensancha progresivamente abajo, esto se debe a que las ramas anastomticas que unen los troncos nerviosos, se alejan de la columna vertebral cuanto ms baja es su situacin. Se localiza a lo largo de los cuerpos vertebrales por delante de las apfisis costiformes, entre los fascculos del psoas que nacen de los cuerpos vertebrales y los que se insertan en las apfisis costiformes.

Anastomosis.- son las que contraen entre si las ramas anteriores y adems con el gran simptico por los ramos comunicantes, estos ramos se extienden de cada uno de los nervios lumbares a la cadena simptica, a travs de los orificios comprendidos, entre los arcos del psoas y los cuerpos vertebrales. Ramas del plexo lumbar.- da ramas colaterales y ramas terminales. Las ramas colaterales son pequeos ramos destinados al cuadrado lumbar por las dos primeras lumbares y a los psoas mayor y menor se desprenden de las cuatro primeras lumbares. Las ramas terminales son: nervios abdominogenital mayor o iliohipogstrico y menor o ilioinguinal, el femorocutneo o cutneo femoral lateral, el genitocrural o genitofemoral, el obturador u obturatorio y el crural o femoral. 1.- Nervio abdominogenital mayor o iliohipogstrico, L1.- se dirige oblicuamente hacia lateral y caudal, primero a travs del psoas y despus sobre la cara anterior del cuadrado lumbar, al llegar a la cresta ilaca, perfora al transverso del abdomen y emite enseguida un ramo perforante lateral o ramo glteo, que termina en los tegumentos de la parte superior de la regin gltea. El nervio camina despus a lo largo de la cresta ilaca, entre el transverso y el oblicuo menor, dividindose por detrs de la espina ilaca anterosuperior en dos ramas una abdominal y otra genital. La rama abdominal se distribuye en los msculos y tegumentos de la parte inferior de la pared abdominal. La rama genital, desciende en el conducto inguinal por delante del cordn o del ligamento redondo y termina. 1) ramas internas en los tegumentos del pubis, del escroto o de los labios mayores; 2) ramo externo o crural en la piel de la parte superointerna del muslo.

2.- Nervio abdominogenital menor o ilioinguinal, L1.- tiene el mismo trayecto y las mismas relaciones que el abdominogenital mayor, por debajo del cual camina, se divide igualmente en dos ramas, la rama genital se confunde frecuentemente con la del abdominogenital mayor. 3.- Nervio femorocutneo o cutneo femoral lateral, L2.- procede frecuentemente de la segunda lumbar y algunas veces del asa anastomtica que une la segunda lumbar a la tercera. Trayecto y relaciones.- se dirige hacia lateral y caudal, atraviesa el psoas y emerge de este msculo por su borde externo, desciende inmediatamente oblicuo hacia adelante, afuera y abajo, a la espina ilaca anterosuperior, pasando por delante de la extremidad inferior del cuadrado lumbar y la cara anterior del msculo ilaco, en un desdoblamiento de su aponeurosis, sale de la cavidad abdominal por la escotadura innominada, entre las espinas del ilaco, pasa por debajo del arco femoral y por dentro del sartorio, tambin est incluido por debajo del arco en un desdoblamiento de la aponeurosis del psoas ilaco. Penetra en el espesor de la aponeurosis femoral, cruza la cara anterior del sartorio, atraviesa la aponeurosis y se hace superficial, dividindose luego en dos ramas terminales, una gltea y otra crural. La rama gltea se dirige hacia caudal y dorsal, al trocnter mayor, se pierde en los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo. La rama crural se subdivide en varias ramas, descienden hasta la rodilla, se distribuyen en los tegumentos de la regin anteroexterna del muslo. El nervio cutneo femoral lateral puede faltar, en eses caso es sustituido por el nervio femorocutneo externo, rama del crural.

4.- Nervio genitocrural o genitofemoral, L2.- nace de la segunda lumbar. Trayecto y relaciones.- se dirige hacia ventrocaudal, atraviesa el psoas y emerge en la cara anterior de este msculo a la altura del borde inferior de la tercera vrtebra lumbar, desciende por delante del psoas en un desdoblamiento de la aponeurosis de este msculo, continua a lo largo del borde externo de las arterias ilaca primitiva e ilaca externa y se divide en dos ramas terminales, esta divisin se efecta a una distancia variable del arco femoral o tambin cuando el nervio emerge del psoas o aun ms arriba cerca del origen del nervio. Distribucin.- un filete vasomotor a los vasos ilacos externos. El ramo terminal externo o femoral, acompaa a la arteria ilaca externa, hasta el anillo crural, da un ramo delgado a la arteria epigstrica y algunos ramos a la aparte inferointerna de los msculos; transverso del abdomen, oblicuo menor y al cremaster, atraviesa el anillo crural por delante y por fuera de la arteria femoral, perfora la fascia cribiforme y se ramifica en la piel que cubre el triangulo de Scarpa. La rama terminal interna o escrotal, penetra en el conducto inguinal camina por fuera del cordn o del ligamento redondo y se distribuye en el escroto o en los labios mayores. 5.- Nervio obturador u obturatorio, L2, L3, L4.- formado por la anastomosis de las ramas anteriores del segundo, tercero y cuarto lumbares. Es un nervio mixto destinado a la inervacin de la cara medial del muslo y de los msculos aductores. El nervio se constituye a nivel del proceso transverso de L5.

Trayecto y relaciones.- desciende hacia atrs y luego por dentro del psoas, cruza la articulacin sacroilaca y pasa a la cavidad plvica, el nervio se dirige enseguida hacia caudomedial, paralelo al estrecho superior, aplicado a la aponeurosis del obturador interno por encima de los vasos obturadores, penetra en el conducto subpubiano, acompaado por los vasos obturadores, que se ubican por dentro de l; dividindose en dos ramas terminales, una anterior y otra posterior. Ramas colaterales.- Nervios articulares.- son dos, nacen por encima del conducto subpubiano, se adosan a lo largo del borde inferior del nervio, atraviesan el conducto, se separan enseguida, dirigindose a la parte anterointerna de la articulacin. Nervios del obturador externo.- se desprende del tronco del nervio en el conducto subpubiano, se dirige hacia lateral y se divide en dos ramas que abordan al msculo obturador externo, uno por su borde superior y otro por su cara anterior, en ocasiones estos filetes nerviosos nacen directamente del tronco del nervio obturador. Ramas terminales.1) Rama anterior.desciende aplicada primero al obturador externo y enseguida sobre el aductor menor, cubierto por el pectneo y el aductor medio, algunas veces da un ramo al pectneo, este ramo puede nacer de la rama posterior, luego la rama anterior se divide en tres ramas, destinadas al aductor mediano, aductor menor y al recto interno. El nervio del aductor medio aborda a este msculo por su cara profunda, pero antes da un ramo cutneo, el cual perfora al msculo o rodea su borde interno, atraviesa la aponeurosis y desciende hasta la articulacin de la rodilla donde se anastomoso con el safeno interno o su accesorio, da ramitas cutneas y un filete articular para la porcin interna de la articulacin de la rodilla. Este ramo cutneo puede nacer del nervio del recto interno. El nervio del aductor menor, penetra al msculo en su porcin media, y el del recto interno en su cara profunda.

Rama posterior.- desciende al principio entre el pectneo y el obturador externo y da un ramo al obturador externo y un filete a la articulacin coxofemoral. Atraviesa la porcin superior del obturador externo, penetra entre los aductores mayor y menor, dividindose en numerosos ramos terminales destinados a la porcin externa del aductor mayo, es decir a los haces superior y medio de este msculo. Anastomosis.- se anastomosa con el nervio femoral o crural. 6.- Nervio crural o femoral, L2, L3, L4.- es la rama ms voluminosa del plexo lumbar. Nace de la segunda, tercera y cuarta lumbares, por tres races que se unen en el espesor del psoas. Es un nervio sensitivo motor, destinado a los msculos de la cara anterior del muslo y a la piel de la parte anteromedial del miembro inferior. Trayecto y relaciones.- aparece en el borde externo del psoas, desciende en el canal comprendido entre este msculo y el ilaco, recubierto por su aponeurosis y ms profundamente por una delgada membrana fibrosa. Cerca del arco crural, este canal desaparece; el nervio femoral se sita por delante del psoas, se aplana y penetra en el muslo, pasando por debajo del arco y por fuera de la arteria femoral, de la cual est separada por la cintilla iliopectnea. A nivel del arco femoral o un poco por debajo, el crural se divide en cuatro ramas terminales principales: el nervio musculocutneo externo, el musculocutneo interno, el cudriceps y el safeno interno, estas ramas no siempre estn individualizadas, se distinguen entre s sobre todo por su territorio.

Ramas colaterales.- en el curso de su trayecto en la fosa ilaca el nervio crural emite: 1) ramos ilacos, dirigidos hacia laterocaudal, destinados a los msculos ilacos; 2) ramos del psoas, que abordan este msculo por su cara posterior; 3) ramo de la arteria femoral, nace por arriba del arco femoral y acompaa a la arteria hasta la parte media del muslo; 4) el nervio femorocutneo anteroexterno, nervio inconstante se dirige abajo, afuera y adelante, pasa por debajo del arco de Falopio, cerca de la espina ilaca anterosuperior, se anastomosa con el cutneo femoral lateral, al cual puede suplir, se distribuye en los tegumentos de la regin anteroexterna del muslo. Ramas terminales.- las cuatro ramas terminales del nervio crural, estn dispuestas en dos planos; el plano superficial, formado por los nervios musculocutneo externo y musculocutneo interno; el plano profundo, por el nervio del cudriceps y el safeno interno. 1.- Nervio musculocutneo externo.- se divide en ramos musculares y ramos cutneos. a) ramos musculares.- en nmero variable estos ramos estn destinados al sartorio, penetran al msculo por su cara profunda a diferentes niveles. b) ramos cutneos.- son tres: ramo perforante o cutneo superior, ramo perforante cutneo medio y ramo cutneo accesorio del safeno interno. Los ramos perforantes cutneos superior y medio, situados al principio por debajo del sartorio o a lo largo de su borde interno, atraviesan este msculo o rodean su borde interno, el primero en el tercio superior y el segundo en la parte media del muslo, los dos perforan la aponeurosis y se ramifican en los tegumentos de la regin anterior del muslo, desde su emergencia en el tejido subcutneo hasta la regin prerrotuliana. El ramo cutneo accesorio del safeno interno se divide en dos ramos secundarios, uno superficial y otro profundo. El ramo superficial o satlite de la vena safena interna, penetra en la vaina del sartorio a lo largo de su borde interno, perfora la aponeurosis hacia la parte media del muslo y acompaa despus a la vena safena interna hasta la cara interna de la rodilla. El ramo profundo o satlite de la arteria femoral, se introduce en la vaina de los vasos femorales, acompaa a la arteria femoral hasta el conducto de Hunter, sale de este conducto, se vuelve subcutneo y se ramifica en la cara interna de la rodilla.

Las dos ramas del accesorio se anastomosan en su terminacin con el ramo cutneo del obturador y con el safeno interno. 2.- nervio musculocutneo interno.- se divide desde su origen en ramos cutneos y musculares. a) ramos musculares, su nmero vara de uno a tres, cruzan oblicuamente a cara posterior de, los vasos femorales y van al pectneo y aductor medio. b) los ramos cutneos son variables, terminan en los tegumentos, pasando a travs de la fascia cribiforme. En la mayor parte de los casos estos filetes nerviosos son dos: uno pasa por delante y otro por detrs de los vasos femorales y se unen por dentro de la arteria en un ramo nico, que atraviesa la aponeurosis junto a la safena y se ramifica en la piel de la pocin superointerna del muslo. Un ramo de la articulacin coxofemoral se desprende de uno de los ramos cutneos que pasan por detrs de los vasos femorales, o del nervio del pectneo. 3.- Nervio del cudriceps.- este nervio da cuatro ramas, que pueden nacer del crural por un tronco comn o aisladamente. a) Nervio del recto anterior.- nervio oblicuo hacia laterocaudal penetra en el msculo por arriba, por su cara profunda, se divide en tres ramos; uno recurrente para las inserciones superiores, otro medio que penetra en el cuerpo carnoso y un ramo inferior que penetra en la parte media del msculo. b) Nervio del vasto lateral o vasto externo.- se dirige laterocaudal, cruza la cara profunda del recto anterior, da un ramo a la porcin externa del crural y se divide en dos ramas, las cuales penetran en el borde anterior del vasto externo, una por su porcin superior y otra por su porcin media. c) Nervio del vasto medial o vasto interno.- desciende al principio adosado al nervio safeno interno, por fuera del cual est situado, se separa de l a nivel del vrtice del triangulo de Scarpa y se aplica sobre la cara medial del vasto interno, donde est separado de los vasos femorales y del nervio safeno interno por la vaina del msculo, deja unos ramos al vasto interno y se pierde en su parte inferior, da un ramo al crural.- Nervio del subcrural.- del ramo destinado al crural, se desprende un ramo que atraviesa al msculo,

desciende sobre el fmur hasta el msculo subcrural, al cual inerva llegando tambin a la articulacin de la rodilla. d) Nervio del crural.- penetra en el msculo muy arriba por su cara anterior. 4.- Nervio safeno interno.- situado al principio por fuera de los vasos femorales y adosado al nervio del vasto interno, se separa de ste, a nivel variable generalmente hacia la porcin inferior del triangulo de Scarpa, penetrando en la vaina de los vasos, desciende luego a lo largo de la arteria femoral hasta la proximidad de la extremidad inferior del conducto de Hunter, en este trayecto el nervio est situado por delante y despus por dentro de la arteria. El safeno interno atraviesa la pared fibrosa del conducto de Hunter en su extremidad inferior, solo o con la rama superficial de la arteria anastomtica mayor, desciende a lo largo del borde posterior del sartorio hasta el nivel de la lnea interarticular de la rodilla, perfora la aponeurosis y se divide en dos ramas terminales: una rotuliana y otra tibial. a) Ramas colaterales.- 1) ramo cutaneofemoral, para los tegumentos de la cara interna del muslo y de la rodilla; 2) ramo cutaneotibial, destinado a la piel de la regin interna de la pantorrilla; 3) ramo articular para la porcin interna de la articulacin de la rodilla. b) Ramas terminales.- la rama rotuliana se dirige ventrocaudal y se expande en numerosas ramificaciones en la cara anterior de la rodilla, cuando la divisin del safeno interno se hace alta y subaponeurtica, el ramo rotuliano se hace superficial atravesando al sartorio, constituyndose en el tercer perforante o perforante cutneo inferior. La rama tibial, sigue a la vena safena interna y se distribuye por numerosos ramos cutneos en la mitad interna de la pierna. Termina dando ramos a los tegumentos de la porcin anterointerna de la garganta del pie, del malolo interno y del borde interno del pie, tambin da filetes a la articulacin tibiotarsiana.

Anastomosis.- las ramas cutneas del crural se anastomosan: 1.- Entre s por sus ramificaciones terminales 2.- Con el femorocutneo, que se une con los ramos perforantes del crural, podemos sealar aqu al nervio femorocutneo lateral, rama colateral del crural, con el femorocutneo. 3.- Con el nervio obturador, a) por una rama inconstante que va de la rama cutnea del obturador al safeno interno, pasando en el ngulo formado entre la femoral y la femoral profunda; b) por un filete inconstante que une al safeno interno o la rama femoral del accesorio con la rama cutnea del obturador, por delante del aductor medio hacia la mitad del muslo; c) por numerosos filetes que unen en la cara interna de la rodilla, el ramo cutneo del obturador, al safeno interno y a su accesorio, estas anastomosis constituyen el plexo lateral interno de la rodilla. 4.- Con el musculocutneo, rama del citico poplteo externo, anastomosis que se realiza en la garganta del pie con el safeno interno, ama terminal del crural. Plexo sacro.- formado por la unin del tronco lumbosacro, con las ramas anteriores de los tres primeros sacros. Constitucin del plexo sacro.- el tronco lumbosacro, resulta de la unin de la quinta lumbar, con una rama anastomtica que le enva la cuarta, desciende a la cavidad plvica por delante de la aleta del sacro y de la articulacin sacroilaca, hacia la escotadura citica mayor, se une a la rama anterior del primer nervio sacro. Las ramas anteriores de los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de arriba hacia abajo, salen del sacro por los agujeros sacros anteriores. La primera cruza muy oblicuamente el borde superior del msculo piramidal; la segunda cruza la cara anterior de este msculo y la tercera sigue el borde inferior, todos estos troncos convergen unos hacia otros y se fusionan. El plexo sacro presenta as la forma de un triangulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y el vrtice a la parte anteroinferior de la escotadura citica.

Situacin y relaciones.- el plexo sacro est estrechamente unido al plexo pudendo, est directamente aplicado a la cara anterior del piramidal, recubierto por la aponeurosis plvica que lo separa de los vasos hipogstricos y de las vsceras intraplvicas. Anastomosis.- se anastomosa: 1) con el plexo lumbar, por intermedio de L4; 2) con el plexo pudendo, por las ramas que unen L3 y L4; con el gran simptico, por lo ramos comunicantes; d) con el plexo hipogstrico. Ramas del plexo sacro.- da seis ramas colaterales y una rama terminal, el citico mayor. 1.- Ramas colaterales del plexo sacro Las ramas colaterales son: nervio del obturador interno, glteo superior, piramidal, gemino superior, gemino inferior y del cuadrado crural, nervio glteo inferior o citico menor. 1.- Nervio del obturador interno.- nace de la cara anterior del tronco lumbosacro y primera sacra, sale de la cavidad plvica por la parte inferior de la escotadura citica mayor, rodea la espina citica por fuera de los vasos y nervios pudendos internos y penetra en la escotadura citica menor, se aplica luego a la cara interna del obturador, en la cual termina. 2.- Nervio glteo superior.- nace de la cara posterior del tronco lumbosacro y de la primera sacra, sale de la cavidad plvica con la arteria gltea a travs de la escotadura citica mayor, por encima del piramidal y por fuera de la arteria gltea, el nervio se refleja sobre la escotadura y se dirige hacia arriba y hacia afuera entre el glteo medio y el menor, camina por debajo de la rama profunda de la arteria gltea y de su rama superior. El nervio se divide entre estos dos msculos en dos ramas; una superior, sigue lo largo de la lnea semicircular anterior y se distribuye en el glteo medio y el menor; la otra inferior, se dirige hacia afuera entre el glteo medio y el menor, inerva a estos dos msculos y termina en el tensor de la fascia lata.

3.- Nervio del piramidal.- se desprende de la cara posterior del plexo y procede de la segunda sacra, se dirige hacia lateral y termina en la cara anterior del msculo. 4.- nervio del gmino superior.- nace de la cara anterior del plexo sacro, o del nervio obturador interno, desciende por delante del citico mayor y penetra en el msculo por su borde superior. 5.- Nervio del gmino inferior y del cuadrado crural.- nace en la cara anterior del plexo, sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura citica mayor, por fuera del nervio obturador interno, desciende por delante del citico mayor, de los gminos y del obturador interno que lo cubre, da un ramo al gmino inferior, otro a la articulacin coxofemoral y termina en la cara anterior del cuadrado crural. 6.- Nervio citico menor, L5, S1, S2.se desprende de la cara posterior del plexo y procede del tronco lumbosacro y de las dos primeras sacras, sale de la pelvis por debajo del piramidal, por la parte inferior de la escotadura citica mayor, por detrs del borde interno del citico mayor, al llegar a la regin gltea se divide en dos ramas; una muscular y otra cutnea. La rama muscular o motora, llamada tambin nervio glteo inferior, nace de la quinta lumbar y de las dos primeras sacras, se divide en numerosos ramos, que abordan al glteo mayor por su cara profunda. La rama cutnea, llamada tambin nervio cutneo posterior del muslo S1, S2y S3, procede sobre todo de la segunda sacra, desciende verticalmente primero entre el glteo mayor y el lado interno de la cara posterior del nervio citico

mayor, despus cruza la cara posterior de la porcin larga del bceps, por debajo de la aponeurosis del muslo y por detrs del intersticio que separa el bceps del semitendinoso, sigue despus entre la aponeurosis superficial y la profunda de la regin popltea hasta la parte superior de la pierna. Atraviesa la aponeurosis y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la pierna. La rama cutnea suministra: a) un ramo cutneo glteo, que rodea el borde inferior del glteo mayor y se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga; b) ramo perineal, se dirige hacia adelante y hacia adentro, pasa el surco genitocrural y termina en la piel del perin, de las bolsas y de los labios mayores; c) ramos crurales y poplteos, que atraviesan la aponeurosis y se distribuyen por los tegumentos de la cara posterior del muslo y del hueco poplteo, la rama terminal del ramo cutneo inerva la porcin posterosuperior de la pierna y se anastomosa con el nervio safeno externo, rama del citico poplteo interno. II.- Rama terminal del plexo sacro Nervio citico mayor Origen.- es continuacin del vrtice del plexo sacro, sus fibras proceden de todas las ramas lumbares y sacras que entran en la constitucin de este plexo y forman el nervio ms voluminoso del organismo. Trayecto.- el nervio citico mayor sale de la pelvis por la escotadura citica mayor, por debajo del piramidal, aplanado de 1 a 1.5 cm de anchura. Desciende a la nalga y despus a la regin posterior del muslo, hasta el hueco poplteo, donde se divide en dos ramas terminales, el citico poplteo interno y el citico poplteo externo. Relaciones.- en la escotadura citica mayor, el nervio est situado por fuera de la arteria isquitica, de los vasos y nervios pudendos internos y el nervio obturador interno. El citico menor pasa por detrs de el a lo largo de su borde interno, el nervio citico mayor cubre e los nervios del gemino inferior y cuadrado crural.- en le nalga desciende en el canal limitado entre el isquin y el trocnter mayor, junto con la rama descendente de la arteria isquitica y la rama cutnea del citico menor, se halla cubierto por el glteo mayor y descansa sobre los msculos gminos, obturador interno y cuadrado crural.- en el

muslo va acompaado de la arteria del citico mayor, rama de la isquitica, separada del fmur por las inserciones del aductor mayor y la porcin corta del bceps. Esta al principio cubierto por la porcin larga del bceps, que lo cruza siguiendo una direccin oblicua hacia el laterocaudal, el citico mayor se sita en seguida por delante de la hoja aponeurtica que une la vaina del bceps largo a la del semimembranoso. Cuando estos msculos divergen para limitar el tringulo superior del hueco poplteo, el nervio se divide en dos ramas terminales. Ramas Colaterales.- suministra siete ramas colaterales destinadas a los msculos de la regin posterior del muslo y a la articulacin de la rodilla: 1.- El nervio superior del semitendinoso, penetra en el tendn comn del bceps y del semitendinoso inerva al msculo por arriba de la interseccin tendinosa 2.- El nervio de la porcin larga del bceps, oblicua hacia abajo y hacia afuera, entra por la porcin media de su cara anterior 3.- Nervio inferior del semitendinoso, penetra en la porcin media del msculo 4.- Nervio del semimembranoso, uno o dos ramas que abordan al msculo por su cara externa. 5.- Nervio del aductor mayor, nace del citico o del semimembranoso, se distribuye por la porcin interna del aductor mayor. 6.- Nervio de la porcin corta del bceps, se separa a nivel de la porcin media del muslo y se distribuye en la parte media del msculo. 7.- Nervio articular de la rodilla, nace la cara anterior del citico o del nervio de la porcin corta del bceps, termina en la porcin externa de la articulacin de la rodilla. Ramas Terminales.- El citico mayor se divide en sus dos ramas terminales, el citico poplteo externo y el citico poplteo externo, en el ngulo superior del hueco poplteo, esta bifurcacin a veces se d en la regin posterior del muslo, en la regin gltea e incluso en la pelvis, en este ltimo caso, el citico poplteo externo atraviesa al piramidal, mientras que el citico poplteo interno para por debajo de este msculo.

Nervio citico poplteo externo. Es la rama de bifurcacin externa del citico mayor, inerva los msculos y los tegumentos de la regin anteroexterna de la pierna y dorsal del pie. Trayecto y relaciones.- Desde su origen en el ngulo superior del hueco poplteo el nervio se dirige abajo y hacia afuera, por debajo de la aponeurosis profunda, sigue el borde interno del bceps hasta su insercin peronea y cruza antes de llegar a la cabeza del peron, la extremidad superior del gemelo externo. Desciende por detrs de la cabeza del peron, del que esta separado por el tendn de origen del soleo y se insina entre las inserciones del peroneo lateral largo que se inserta en la cabeza y cuerpo del peron, pasa por un orificio limitado entre el tabique intermuscular externo y el borde externo del peron. Desde ah hasta su terminacin el nervio esta aplicado sobre el cuello del peron. El citico poplteo externo se divide ms abajo, entre las inserciones del peroneo lateral largo en dos ramas terminales, el nervio msculo cutneo y el nervio tibial anterior. Ramas Colaterales.- Son cuatro de arriba hacia abajo: el ramo articular de la rodilla, el nervio accesorio del safeno externo o nervio safeno peroneo, el nervio cutneo peroneo, y los nervios superiores del tibial anterior. 1.-Ramo articular de la rodilla.- Este ramo nace en el hueco poplteo que se ramifica en la porcin externa de la rodilla. 2.-Nervio accesorio del safeno externo o nervio safeno peroneo.- tiene su origen a nivel del borde superior del cndilo externo. Se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia adentro, al principio bajo la aponeurosis y despus de un desdoblamiento de la misma, a la cual atraviesa finalmente en la parte media de la cara posterior de la pierna para hacerse superficial. Se une ms abajo a un nivel variable, al safeno externo. A veces esta anastomosis no tiene lugar. En este caso, el safeno peroneo termina en los tegumentos del malolo externo, de la cara externa y de la cara posterior del taln. 3.-Nervio cutneo peroneo.- se desprende del citico poplteo externo, directamente o por un tronco comn con el safeno peroneo. Este ramo atraviesa la aponeurosis y se distribuyen los tegumentos de la cara externa de la rodilla y de la pierna.

4.-Nervios superiores del tibial anterior.- En general estos ramos nacen del citico poplteo externo inmediatamente por arriba de su bifurcacin. Se dirigen hacia adentro, pasan entre las inserciones peroneas del extensor comn, bajo un arco fibroso formado por el tabique intermuscular anterior y se pierden en los fascculos ms superiores del tibial anterior. Uno de estos ramos suministran un filete a la articulacin peronea tibial superior. Ramas Terminales Nervio musculo cutneo Trayecto y relaciones.- Es la rama de bifurcacin externa del citico poplteo externo. Se dirige hacia abajo y un poco hacia adelante, aplicado sobre la cara externa del cuerpo del peron, entre las inserciones del peroneo lateral largo. Ms abajo, el msculo cutneo puede presentarse en dos formas diferentes: puede descender entre los peroneos laterales y el tabique intermuscular anterior hasta el tercio interior de la pierna, o perforar la aponeurosis y hacer superficial. Es comn que en la unin de los dos tercios o dos cuartos inferiores de la pierna del nervio atraviese la aponeurosis. Termina poco despus al dividirse en dos ramas terminales, pero antes da numerosas ramas colaterales. Ramas colaterales. Estas ramas son: a) los ramos del peroneo lateral largo, en nmero de dos o tres; uno de ellos se desprende de la extremidad superior del msculo cutneo; el inferior nace a la altura de la extremidad superior del peroneo lateral corto. b) el ramo del peroneo lateral corto, el cual se desprende al mismo nivel que el ramo inferior del peroneo lateral largo y algunas veces de un tronco comn. c) El ramo del peroneo anterior. d) los ramos cutneos se separan del musculo cutneo despus que este nervio atraviesa la aponeurosis; uno de ellos, ms importante el ramo maleolar externo, se dirige hacia los tegumentos del malolo externo, donde se anastomosa con el ramo maleolar del safeno peroneo. Ramas terminales. Se dividen en interna y externa 1.- La rama interna.- se divide en el lmite inferior de la garganta del pie en tres ramos: un ramo interno se dirige hacia adelante y hacia adentro y se convierte en el nervio colateral dorsal interno del dedo gordo; un ramo medio aborda el primer espacio interseo, se anastomosa con el nervio tibial y se divide, en la extremidad anterior de este espacio, en colateral dorsal externo del dedo gordo

y colateral dorsal interno del segundo dedo; un ramo externo camina en el segundo espacio interseo y suministra el colateral dorsal externo del segundo dedo y el colateral dorsal interno del tercero. 2.-la rama externa.- va por encima del tercer espacio y se divide en colateral dorsal externa del tercer dedo y colateral dorsal interna del cuarto. Con bastante frecuencia, esta rama se anastomosa con el safeno externo y da adems una rama externa, la cual se divide en dos ramas, el colateral dorsal externo del cuarto dedo y el colateral dorsal interno del quinto. Las ramas terminales del msculo cutneo, dan las siete o nueve primeras colaterales dorsales de los dedos. Ellas suministran adems en el curso de su trayecto filetes cutneos destinados a los tegumentos de la cara dorsal del pie. Nervio tibial anterior Trayecto y relaciones.- Es la rama de bifurcacin interna del citico poplteo externo. Se dirige hacia abajo y hacia adentro, aplicado sobre la cara externa del peron, entre las inserciones del peroneo lateral largo, sobre la cabeza y cuello del peron. El tibial anterior pasa enseguida a travs de las inserciones peroneas del extensor comn de los dedos, bajo un arco fibrosos que forma el tabique intermuscular anterior. Despus se adosa por delante del ligamento interseo con la arteria tibial anterior. Acompaa a esta arteria en el fondo del intersticio comprendido entre el tibial anterior, que esta por dentro, y el extensor comn y el extensor propio, que estn por fuera. En su trayecto en la pierna, el nervio cruza muy oblicuamente a la arteria de afuera hacia adentro y pasa por delante de ella. En la garganta del pie el nervio pasa con la arteria bajo el ligamento anular anterior y se divide por debajo de este ligamento en dos ramas terminales. Ramas Colaterales. En su trayecto en la pierna, el nervio tibial anterior da: 1.- ramos musculares, en nmero variable, para los msculos del grupo anterior de la pierna: tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo gordo, y peroneo anterior. 2.- Un ramo articular para la cara anterior de la articulacin tibiotarsiana. Ramas Terminales. Del tibial anterior son una externa y otra interna. 1.- Rama externa.- o nervio del pedio, se dirige hacia afuera pasa por debajo de la arteria pedia y se introduce con la arteria dorsal del tarso bajo el msculo pedio, en el cual termina por numerosos ramitos. La rama externa das algunos ramos articulares y un filete muy delgado que penetra en la extremidad posterior de cada espacio interseo (Cruveilhier).

2.-Rama Interna.- contina el trayecto del nervio tibial anterior, a lo largo del borde interno de la arteria pedia, hasta la extremidad posterior del primer espacio interseo, donde da un filete anlogo a los filetes interseos de la rama externa (Cruveilhier). Continua su trayecto y termina en la extremidad anterior del primer espacio interseo de una manera variable; con frecuencia, la rama interna del tibial anterior se une al ramo correspondiente del msculo cutneo o, por dos ramificaciones distintas , a los colaterales dorsales de los dedos del primer espacio. Algunas veces se ramifican en los tegumentos de la extremidad anterior del espacio interseo y no alcanza el espacio interdigital. Citico Poplteo Interno Es la rama de bifurcacin interna del citico mayor y es ms voluminoso que el externo. Esta destinado a los msculos de la pierna y de la planta del pie, as como a los tegumentos de la regin plantar. Trayecto y relacin.- contina la direccin del citico mayor y desciende verticalmente desde el ngulo superior al ngulo inferior del hueco poplteo. Desciende despus por delante de los gemelos y pasa por debajo del arco del sleo, bajo el cual adopta el nombre de nervio tibial posterior. En el hueco poplteo, el citico poplteo interno esta situado por debajo de la aponeurosis profunda, por detrs y un poco por fuera de la vena popltea la cual a su vez esta por detrs y por fuera de la arteria. El nervio esta cruzado por dentro por el cayado de la vena safena externa. Ms abajo, esta cubierta por los gemelos y entonces se coloca por detrs de los vasos poplteos. Ramas colaterales.- El citico poplteo interno emite cinco ramas musculares, los ramos articulares posteriores de la rodilla y una rama sensitiva, el nervio safeno externo. Estas diferentes ramas nacen aisladamente o por varios troncos comunes. Ramos Musculares Estn destinados a los gemelos interno y externo al soleo, al plantar delgado y al poplteo. Los cuatro primeros nacen del citico poplteo interno, en el tringulo superior del hueco poplteo. Los nervios de los gemelos externos e internos se dirigen oblicuamente hacia el msculo gemelo, al cual estn destinados. Entran en le msculo con la arteria gemela correspondiente por su cara profunda, cerca de su borde axial. El nervio del soleo desciende verticalmente, pasa por delante del gemelo externo por detrs del poplteo y se divide en numerosos ramos que penetran en el msculo cerca y por detrs de su borde superior.

El nervio del plantar delgado se dirige hacia abajo y hacia afuera y aborda generalmente al msculo por su borde interno. El nervio del poplteo y del ligamento interseo se desprende del citico a nivel de la interlnea articular de la rodilla. Se dirige verticalmente hacia abajo, pasa por detrs del poplteo, al cual da varios ramos y suministra igualmente un filete a la articulacin peroneotibial superior y algunos ramitos vasculares. Enseguida muy disminuido de volumen, el nervio del poplteo, termina como nervio del ligamento interseo. Este nervio penetra en el ligamento interseo; desciende en el espesor de este ligamento hasta la extremidad inferior de la pierna, donde se pierde en el tibial posterior (Cruveilhier) y sobre el periostio de la tibia y del peron. 2.-Ramo articular posterior de la rodilla.- este ramo penetra en la articulacin por su cara posterior. 3.- Nervio safeno externo.- O safeno tibial, nace hacia la parte media del hueco poplteo. Se dirige directamente hacia abajo primero en el hueco poplteo, despus en la cara posterior de la pierna. Y en el hueco poplteo el nervio esta situado bajo la aponeurosis profunda y pasa por fuera de la extremidad terminal de la safena externa. En la mitad superior de la pierna, el safeno externo discurre en un desdoblamiento de la aponeurosis, a lo largo del surco longitudinal que separa a los dos gemelos y por delante de la vaina aponeurtica de la vena safena externa. Atraviesa la aponeurosis por el mismo orificio que la vena, un poco por debajo de la porcin carnosa de los gemelos, y se dirige hacia abajo y hacia afuera a lo largo del Tendn de Aquiles; la vena safena externa se sita por dentro de l. Llegado al cuello del pie, el nervio, contornea el malolo externo siguiendo el borde anterior de la vena safena externa y se extiende a lo largo del borde externo del pie, hasta el quinto dedo. En algunos sujetos, el nervio termina al formar la colateral dorsal externa de este dedo; en otros, da los tres ltimos nervios colaterales dorsales, es decir el colateral dorsal externo del cuarto y de los dos colaterales dorsales del quinto. Se anastomosa frecuentemente con el msculo cutneo. Durante su trayecto, el safeno externo se anastomosa con el safeno peroneo y algunos ramos a los tegumentos de la pierna, de la regin maleolar externa y de la porcin externa del taln. Suministra tambin algunos ramitos a la articulacin tibiotarsiana (Rdinger) NERVIO TIBIAL POSTERIOR

Trayecto y relaciones Se inicia con el anillo del sleo, donde se contina hacia arriba con el citico poplteo interno. Su direccin, casi vertical, es un poco oblicua hacia abajo y hacia adentro hasta el canal calcneo, donde el nervio se divide en dos ramas terminales: los nervios plantares interno y externo. En la pierna el nervio tibial posterior desciende primeramente por detrs de los vasos tibioperoneos; ms abajo, el nervio se aplica sobre el tibial posterior, despus sobre el flexor comn de los dedos y sigue a lo largo y por fuera de la arteria tibial posterior. Esta cubierto por el trceps y la aponeurosis tibial profunda en la mayor parte de su trayecto. En la parte inferior de la pierna, el tibial posterior se separa de la cara profunda del trceps y desciende bajo las aponeurosis, por dentro del tendn de Aquiles. En la garganta del pie se introduce debajo del ligamento anular interno y pasa por detrs de los vasos y dentro de su propia vaina, frente al intersticio que separa el tendn del flexor comn del tendn del flexor propio. Ramas colaterales.- Estn destinados a los msculos profundos de la regin posterior de la pierna, a la articulacin tibiotarsiana, a la piel del taln y de la planta del pie. 1.-Ramos musculares.- nacen de la parte superior del nervio tibial posterior y penetran en los msculos en su parte media. Los nervios del tibial posterior y del flexor comn caminan en la cara posterior de estos msculos. El nervio del flexor propio del dedo gordo sigue generalmente el trayecto de la arteria peronea y penetra en el msculo por su cara anterior o profunda. El nervio del tibial posterior da a veces un ramo al sleo. Hovelacque parece considerar como normal este ramo anterior del sleo que puede nacer tambin directamente del tibial posterior. 2.-Ramo articular.- se da este nombre a un ramsculo, algunas veces doble, que se separa del tibial posterior a nivel de la garganta del pie y se pierde en la cara interna de la articulacin tibiotarsiana. 3.-Nervio calcneo interno.- es un ramo voluminoso que se desprende del tibial posterior, un poco por arriba del malolo. Sigue el borde interno del Tendn de Aquiles, despus desciende por la cara posterior del tendn, atraviesa la aponeurosis y se distribuye en la piel de la regin interna y posterior del taln. Algunos ramitos terminales del calcneo interno, unidos a veces en un tronco comn conocido con el nombre de nervio cutneo plantar, terminan en los tegumentos de la planta del pie. Ramas terminales

En nmero de dos, las ramas terminales del nervio tibial posterior, llamadas nervios plantares interno y externo, proceden de la bifurcacin del nervio tibial posterior, por detrs del malolo interno o ms abajo, en el canal calcneo interno. A.- Nervio plantar interno Esta cubierto en su origen por el aductor del dedo gordo. Se dirige hacia abajo y hacia adelante y cruza en ngulo agudo la cara profunda de los vasos tibiales posteriores o plantares. El nervio contina despus de atrs hacia adelante, cubierto por el aductor del dedo gordo y acompaado de la arteria plantar interna, situado sucesivamente, primero sobre el borde interno y despus en el lado externo de este vaso. El plantar interno se divide a nivel del escafoides, en dos ramas terminales, una interna y otra externa. Ramas colaterales En su trayecto el nervio plantar interno suministra: 1) ramos cutneos para los tegumentos del taln y de la parte interna de la regin plantar; 2) ramos articulares para las articulaciones vecinas; 3) ramos musculares destinados al aductor y al flexor corto del dedo gordo, al flexor corto plantar y al accesorio del flexor largo. Ramas terminales. 1.-rama interna.- acompaa a la arteria plantar interna. Se dirige hacia adelante a lo largo del borde interno del tendn del flexor largo del dedo gordo, da un ramo al flexor corto del dedo gordo y termina formando el colateral plantar interno de este dedo. 2.-rama externa.- esta se dirige hacia afuera y hacia adelante, cruza la cara inferior del tendn del flexor del dedo gordo, atraviesa el tabique intermuscular interno y da tres ramos terminales, los nervios digitales plantares del primero, segundo y tercer espacios interseos. El nervio digital del primer espacio sigue el lado externo del tendn del flexor largo propio del dedo gordo, suministra el nervio del primer lumbrical y se divide en la extremidad anterior del primer espacio interseo de los nervios colaterales externo del dedo gordo y colateral interno del segundo. El nervio digital del segundo espacio se dirige hacia afuera, hacia el segundo espacio interseo y cruza la cara inferior o superficial del tendn flexor del segundo dedo. Origina el nervio del segundo lumbrical y se divide, en la extremidad anterior del segundo espacio, en el nervio colateral plantar externo del segundo dedo y el colateral interno del tercero.

El nervio digital del tercer espacio cruza la cara superficial de los tendones flexores de los dedos segundo y tercero, alcanza el tercer espacio interseo y termina dando los colaterales plantares externa del tercer dedo y la interna del cuarto. El nervio digital del tercer espacio se anastomosa con el plantar externo. B.-Nervio plantar externo Cruza la arteria plantar externa, se coloca por delante y a lo largo de ella, en su lado interno. Se dirige hacia adelante y hacia afuera entre el flexor corto plantar y el accesorio del flexor largo. Llegado a la altura de la extremidad del quinto metatarsiano, el plantar externo se divide en dos ramas terminales. Ramas colaterales.- durante su proyecto, el plantar externo da: 1) un ramo al acceso flexor largo; 2) el nervio del abductor del dedo pequeo. Ramas terminales.- Son, una superficial y otra profunda. 1.- Rama superficial.- se dirige hacia adelante, a lo largo del flexor corto del quinto dedo, y despus se divide en dos ramas secundarias, una interna y otra externa. La rama interna podra llamarse nervio digital del cuarto espacio, se dirige hacia adelante, a lo largo del borde externo de los tendones flexores del cuarto dedo y se bifurca en la extremidad anterior del cuarto espacio interseo, en dos ramos, que son el colateral plantar externo del cuarto dedo y el colateral plantar interno del quinto. Esta rama da un ramito anastomtico al nervio digital del tercer espacio. La rama externa da ramos a los msculos abductor, flexor corto y oponente del quinto dedo, y termina al formar el colateral plantar externo del quinto dedo. 2.-Rama profunda.- se dirige hacia adelante y hacia adentro, rodea el borde externo del flexor largo, se introduce entre el abductor oblicuo y los interseos y desaparece en el espesor del abductor oblicuo. La rama profunda da: 1) los nervios del tercero y cuarto lumbricales; 2) los nervios del abductor oblicuo y del abductor transverso; 3) ramos motores para todos los msculos interseos plantares y dorsales. De la precedente descripcin resulta que el plantar interno tiene una distribucin comparable a la del mediano en la mano en tanto que el plantar externo se conduce como el cubital. C.- Inervacin de los dedos. Los tegumentos de los dedos del pie tienen una inervacin casi anloga a la de los dedos de la mano. Hay que sealar una diferencia interesante: en la mano, las colaterales dorsales de los dedos medios no se extienden ms all de la

cara dorsal de la primera falange; en el pie al contrario, todas las colaterales de todos los dedos se ramifican hasta la tercera falange, o falange ungueal, y solamente la cara dorsal de esta falange est inervada por un ramo procedente de los colaterales plantares correspondientes.