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CONCEITO

O Corao Normal
Nader Wafae

sexo, biotipo e desenvolvimento muscular, no considerando, claro, os fatores patolgicos. ORIENTAO O eixo cardaco, que se estende do centro da base ao pice, orienta-se de cima para baixo, da direita para a esquerda e de trs para diante. o pice que toca na parede torcica no nvel do 4 ou 5 espao intercostal esquerdo (choque da ponta) por estar em posio mais anterior. ESTTICA O corao mantido em posio, apesar de seu dinamismo, pela continuidade com os grandes vasos da base. A cruz venosa, formada pelas veias cavas superior e inferior, que constituem o tirante vertical, e veias pulmonares, responsveis pelo tirante horizontal, o principal meio de fixao. Justifica-se, assim, o alongamento vertical do trio direito e o alongamento horizontal do trio esquerdo. J a artria aorta importante meio de suspenso do corao. a tendncia de retificao de seu arco que ocorre pela entrada do sangue durante a sstole que leva o corao, particularmente a ponta, contra a parede do trax. DESCRIO EXTERNA

O corao um rgo predominantemente muscular, com cavidades e vlvulas em seu interior, cuja principal funo movimentar o sangue mediante mecanismos de aspirao e propulso semelhantes a uma bomba hidrulica. A funo endcrina12-32 do corao pela produo do hormnio atrial natriurtico, particularmente por clulas do trio direito, assunto de pesquisas recentes. SITUAO rgo mpar, situado na cavidade torcica por trs do esterno e das cartilagens costais, por diante da coluna vertebral (5 8 vrtebras) e do esfago, sobre o diafragma, e entre os dois conjuntos pleuropulmonares, na regio denominada mediastino mdio. FORMA No vivo, sua forma de um cone de base superior; aps a morte e conseqente fixao passa a se apresentar como uma pirmide triangular com base, trs faces e um pice. DIMENSES Em mdia o peso do corao situa-se em torno de 5g por quilo de peso na pessoa adulta, a altura entre 13 e 15cm, a largura entre 9 e 10cm e a espessura em torno de 6cm. No entanto, essas medidas mdias podem ser alteradas por influncias de vrios fatores como: idade,
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Externamente o corao apresenta: trs faces, um pice, uma margem, uma base e quatro sulcos. As faces so trs: esternocostal ou anterior, pulmonar ou esquerda e diafragmtica ou inferior.
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Face Esternocostal ou Anterior. Pouco abaulada, onde o tecido adiposo, em geral, se deposita em maior quantidade, apresenta um sulco oblquo, o sulco interventricular anterior que separa as paredes dos ventrculos direito e esquerdo que constituem esta face, sendo a parede do ventrculo direito, a predominante. A parte do ventrculo direito que antecede a artria pulmonar chama-se cone arterioso. Face Esquerda ou Pulmonar. a mais abaulada, pouco tecido adiposo e no apresenta sulcos portanto constituda somente pela parede do ventrculo esquerdo, formou-se em funo da maior espessura da parede do ventrculo esquerdo. Face Diafragmtica. Ou inferior, plana por colocar-se sobre o centro tendneo do msculo diafragma, o tecido adiposo est ausente ou em pequena quantidade, as paredes dos dois ventrculos entram em sua formao sem predomnio evidente de uma delas e esto separadas pelo verticalizado sulco interventricular posterior. O pice ou Ponta do Corao. predominantemente constitudo pela parede do ventrculo esquerdo separado da pequena poro do ventrculo direito por um sulco chamado incisura do pice que representa a continuidade entre os sulcos interventriculares anterior e posterior. Margem Direita. Aguda, formada pelo encontro das faces esternocostal e diafragmtica constituda unicamente pela parede do ventrculo direito que, por ser pouco espessa, no chegou a formar uma face como aconteceu no lado esquerdo. Base. Embora no haja uniformidade na sua delimitao, consideramos como a parte do corao situada acima e atrs do sulco coronrio que separa externamente as paredes dos trios e ventrculos. Assim definida entram na constituio da base: os trios direito e esquerdo, as aurculas direita e esquerda, o sulco interatrial e os grandes vasos. Estes compreendendo, a parte inicial da aorta e do tronco pulmonar e as terminaes das veias cava superior e cava inferior e das veias pulmonares direitas superior e inferior e esquerdas superior e inferior. Os trios so as cmaras receptoras do sangue proveniente das circulaes, o trio direito recebe o sangue das veias cavas superior e inferior e o trio esquerdo, das quatro veias pulmonares (duas de cada pulmo). As aurculas so apenas apndices que prolongam os trios anteriormente envolvendo parcialmente as artrias aorta e pulmonar. O sulco interatrial, que indica o local da separao interna dos trios, pouco pronunciado e se situa ao
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lado das desembocaduras das veias pulmonares direitas. Na parede do trio direito, entre os stios das veias cavas, encontramos o sulco terminal representao externa da crista terminal e que indica a separao entre as partes do trio que derivam do seio venoso e do trio primitivo. Sulcos. Representam externamente a separao interna que existe entre as cmaras cardacas ou atravs dos septos, como os existentes entre os trios e entre os ventrculos, ou atravs dos stios dotados de vlvas como os que existem entre os trios e os ventrculos do mesmo lado. O sulco interventricular anterior, situado na face esternocostal, separa as paredes dos ventrculos, oblquo, vai do pice s proximidades da origem da artria pulmonar e aurcula esquerda, ocupado por gordura, pela artria interventricular anterior e pela veia cardaca magna ou interventricular anterior. O sulco interventricular posterior, situado na parte mdia da face diafragmtica, verticalizado e contm a artria interventricular posterior e a veia cardaca mdia ou interventricular posterior. O sulco coronrio separa os trios dos ventrculos, contorna o corao, sua parte anterior ocupada direita pela artria coronria direita e esquerda pela artria circunflexa, a parte posterior direita, pela continuao da artria coronria direita e a parte esquerda pelo seio coronrio. O sulco interatrial, que indica a separao entre os trios, encontra-se na base e j foi descrito. ARQUITETURA DO CORAO O corao um vaso diferenciado, assim sendo apresenta em sua arquitetura trs camadas, a mais interna o endocrdio, a mdia e mais desenvolvida o miocrdio e a externa o epicrdio ou lmina visceral do pericrdio seroso. O endocrdio que forra toda a parte interna das paredes atriais e ventriculares formado por clulas endoteliais e um extrato subendotelial de tecido frouxo com fibroblastos, fibras colgenas, elsticas e musculares lisas. Uma camada conjuntiva subendocrdica coloca-se entre o endocrdio e o miocrdio contendo vasos, filetes nervosos e tecido condutor. O miocrdio a camada mdia muscular formada principalmente por fibras musculares cardacas. Antes de analis-lo temos que descrever o esqueleto fibroso do corao, no qual direta ou indiretamente as fibras cardacas se inserem.
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O esqueleto fibroso do corao um conjunto de anis e feixes de tecido conjuntivo fibroso e fibrocartilagneo interligados que do sustentao musculatura cardaca, s valvas atrioventriculares e contribuem para a preservao da forma do corao. formado por componentes horizontais e verticais. Os componentes horizontais so: anel fibroso direito, que contorna o stio atrioventricular direito entre o trio e ventrculo direitos, anel fibroso esquerdo, que contorna o stio atrioventricular esquerdo entre o trio e ventrculo esquerdos, anel fibroso pulmonar, que contorna o stio do tronco pulmonar entre o ventrculo direito e tronco pulmonar, anel fibroso artico, que contorna o stio da aorta entre o ventrculo esquerdo e a aorta, trgono fibroso direito, feixe triangular, situado na confluncia dos anis fibrosos direito, esquerdo e artico, trgono fibroso esquerdo, feixe triangular, situado na confluncia esquerda dos anis fibrosos esquerdo e artico, e o tendo do cone, feixe oblquo que liga o anel fibroso artico ao anel fibroso pulmonar. O componente vertical representado pela poro membrancea do septo interventricular. O esqueleto fibroso funciona como um centro tendneo, j que direta ou indiretamente toda a musculatura cardaca se insere nele. A musculatura dos trios se insere em sua parte superior e lateral, e a musculatura ventricular, na parte inferior e lateral; so, portanto, independentes, tendo no esqueleto fibroso o ponto comum de insero. O corao assemelha-se, assim, a um msculo digstrico, em que trios e ventrculos so os feixes musculares e o esqueleto fibroso, o tendo intermedirio. As cspides das valvas atrioventriculares direita e esquerda se inserem na parte interna dos anis fibrosos. As fibras musculares cardacas se dispem segundo um trajeto preferencial e fundamental, que helicoidal tridimensional, predominantemente no sentido horrio e de cima para baixo. Desta forma, uma mesma fibra pode em um ponto ocupar a superfcie do rgo e em outro ponto estar no meio da musculatura ou at mesmo em sua parte interna. Por isso difcil imaginarmos o miocrdio ser constitudo por camadas independentes superpostas. O que existe so nveis preferenciais de trajeto das fibras que caminham juntas numa determinada extenso, mas que se separam em momentos diferentes para seguir o seu trajeto de espiras tridimensionais. Miocrdio Atrial Sendo cmaras receptoras do sangue, a musculatura atrial bem menos desenvolvida do que a dos ventrculos. Por isso, suas paredes so finas, mesmo assim podemos distinguir feixes comuns a ambos os trios e
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feixes especiais para cada trio. Os feixes comuns so superficiais, como, por exemplo, o feixe interatrial horizontal que se estende pelas faces anterior e superior de ambos os trios e o feixe interatrial vertical que se aprofunda no nvel do sulco interatrial para participar da constituio do septo interatrial. Os feixes especiais so mais comuns no trio direito, como demonstra o relevo de suas paredes internas contrastando com as paredes lisas do trio esquerdo. Alguns destes feixes do trio direito marcam a transio que existia entre o seio venoso e o trio primitivo, como a crista terminal e os feixes lmbicos do septo e outros j pertenciam parede rugosa do trio como os msculos pectinados. Existem ainda os feixes circulares, que contornam as desembocaduras das veias cavas no trio direito e das veias pulmonares no trio esquerdo. Miocrdio Ventricular Da mesma forma que os trios, os ventrculos apresentam feixes comuns superficiais e feixes prprios de cada ventrculo. Musculatura Comum. As fibras originam-se no contorno anterior dos anis fibrosos dirigem-se para baixo e no sentido horrio, aquelas que no se aprofundaram no trajeto chegam ao pice, voltam-se sobre si mesmas formando no pice as fibras vorticiais e se continuam em nveis mais profundos da prpria parede, ou entram no septo ou ainda nos msculos papilares, de alguma forma, diretamente ou atravs das cordas tendneas ou das cspides voltaro ao esqueleto fibroso de onde vieram. Musculatura Prpria. So mais numerosas no ventrculo esquerdo e importante fator de sua fora de propulso, nascem no contorno anterior dos anis fibrosos e trgono esquerdo e descrevem diversos trajetos que incluem o pice, o septo muscular, os msculos papilares e a parede da face esquerda. A disposio em espiral das fibras, formada durante o desenvolvimento pela toro cardaca, resulta que na sstole cardaca, o corao roda sobre seu eixo fazendo com que a face esquerda se anteriorize. Feixes circulares prximos emergncia das artrias atuariam como esfncteres para impedir o refluxo ao final da sstole. Pericrdio uma membrana fibroserosa em forma de bolsa que recobre o corao. formado por duas partes distintas, uma externa, fibrosa, e outra interna, serosa. O pericrdio fibroso de tecido conjuntivo denso fibroelstico externo, opaco, espesso, resistente e inex9

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tensvel quando solicitado subitamente. Pela face inferior est aderido ao centro tendneo do diafragma pelos ligamentos frenopericardacos, anteriormente liga-se ao esterno por formaes de tecido conjuntivo pseudoligamentosos esternopericardacas e posteriormente fixa-se aos rgos do mediastino posterior por tecido conjuntivo frouxo. O pericrdio seroso de tecido conjuntivo frouxo e mesotlio fino, brilhante e frgil e costuma-se dividi-lo em duas lminas, embora sejam contnuas, a lmina visceral, tambm denominada epicrdio, reveste e adere ao miocrdio, portanto, a prpria camada externa do corao; e a lmina parietal, que reveste internamente o pericrdio fibroso. Entre essas lminas forma-se um espao chamado cavidade pericardaca que contm pequena quantidade de lquido pericardaco, protetor e lubrificante A reflexo que d continuidade a essas lminas ocorre no nvel dos grandes vasos da base, e no adulto forma recessos chamados seios. O seio situado entre o tronco pulmonar e a aorta ascendente, pela frente, e pelas paredes dos trios e aurculas, por trs, chama-se seio transverso. O recesso que se forma entre a face posterior do trio esquerdo e as veias pulmonares o seio oblquo que por formar o nvel de maior declive, estando o paciente em decbito dorsal, onde se acumulam as secrees. Funes do Pericrdio A ausncia congnita da bolsa pericardaca ou sua retirada cirrgica ou experimental (Moore apud Debrnner)10 sem repercusso evidente sobre o funcionamento cardaco tm suscitado dvidas sobre sua funo. Mas ficou demonstrado (Debrnner)10 que adaptaes que ocorrem no epicrdio, no tecido conjuntivo intersticial cardaco e no prprio miocrdio compensariam a falta da bolsa pericardaca. Sabe-se hoje que o pericrdio atua como superfcie de deslizamento diminuindo a resistncia provocada pelo atrito, d ao corao a conteno fibro-elstica necessria para impedir a distenso excessiva da fibra miocrdica e conseqente leso, protege contra traumas em choques por sbita diminuio da velocidade (princpio da inrcia) e impede a deformao do corao que os movimentos do diafragma ou que a aspirao torcica pela presso negativa poderiam provocar. DESCRIO INTERNA As cmaras cardacas so separadas entre si ou por septos que no indivduo normal impedem qualquer tipo de comunicao ou por stios que providos de valvas
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permitem a comunicao ou no, de acordo com a fase do ciclo cardaco. SEPTOS Septo Interatrial. uma parede predominantemente muscular (h locais apenas com tecido conjuntivo) revestida de endocrdio que separa os trios. Participam de sua formao duas expanses: o septum primum e o septum secundum Em ambos os lados, apresenta vestgios da primitiva comunicao que existia entre os trios durante o perodo fetal intra-uterino. Septo Atrioventricular. a poro do septo que separa o trio direito do ventrculo esquerdo. O trio direito mais longo em virtude da trao vertical exercida pelas veias cavas e a formao da valva atrioventricular esquerda em ponto mais superior devem interferir para esse desnvel. Septo Interventricular. a parede que separa os ventrculos, apresenta duas partes bem diferenciadas: uma inferior, larga e maior a parte muscular e outra superior, pequena e estreita a parte membrancea da formao da qual participam o prprio septo interventricular primitivo, os coxins atrioventriculares e a crista do tronco -cone. stios stios Atrioventriculares. So passagens arredondadas existentes entre trios e ventrculos correspondentes, podendo estar fechados pelas valvas constitudas por cspides quando estas se fecham ou abertos quando as valvas se abrem, dependendo da fase do ciclo cardaco, sstole ou distole. O stio atrioventricular direito maior do que o esquerdo. TRIO DIREITO A parede posterior do trio direito lisa, nela se encontram os stios das veias cavas e do seio coronrio deriva, portanto, do seio venoso sendo chamada seio intervenoso ou entrecavas, onde pode-se observar uma salincia denominada tubrculo intervenoso (de Lower), vestgio de um dos feixes musculares do primitivo seio venoso. Os stios da veia cava inferior e do seio coronrio so dotados de vlvulas, vestgios da vlvula direita de separao entre seio venoso e trio primitivo, em geral insuficientes ou at mesmo ausentes. A parede lateral apresenta numerosos relevos musculares: crista terminal, e msculos pectinados. A crista terminal, tambm vestgio da vlvula direita do seio venoso, constitui importante feixe muscular e marca a
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transio entre o seio venoso e o trio primitivo. Os msculos pectinados formam diversos feixes musculares que se destacam perpendicularmente da crista terminal semelhante a um pente e correspondem parede rugosa da parte direita do trio primitivo. A parede medial ou parte direita do septo interatrial deriva do septum secundum, e apresenta em sua parte central uma depresso oval de consistncia fina chamada fossa oval, vestgio do forame oval da circulao fetal atravs do qual o sangue proveniente da veia cava inferior passava para o trio esquerdo. A fina membrana que forra a fossa deriva do septum primum situado esquerda. Contornando superiormente a fossa oval encontra-se o saliente feixe lmbico superior, formando o limbo da fossa oval que, pelo menos em parte, procede da vlvula esquerda do seio venoso. Inferiormente, a fossa oval delimitada por outro feixe muscular, menos saliente, o lmbico inferior. Na parede inferior alm do stio atrioventricular convm mencionar a presena de um pequeno tringulo (de Koch) delimitado por: margem posterior do stio atrioventricular direito, vlvula do seio coronrio e por uma prega que se estende da vlvula da veia cava inferior poro membrancea do septo interventricular (tendo de Todaro).

TRIO ESQUERDO A parede posterior do trio esquerdo, como as demais, lisa, apresenta os quatro stios das veias pulmonares: dois das veias direitas e dois das veias esquerdas. A parede medial ou parte esquerda do septo interatrial deriva do septum primum, mais fino do que o septum secundum, tambm mostra vestgios da primitiva passagem que existia na circulao fetal, a vlvula do forame oval, uma prega em meia-lua simples ou dupla (6,5%) situada no quadrante ntero-superior do septo (85%) por diante da fossa oval, que em nosso meio permevel em cerca de 25% dos casos (Wafae F e col.)36. ELEMENTOS COMUNS AOS VENTRCULOS DIREITO E ESQUERDO Os dois ventrculos possuem estruturas que so encontradas tanto no lado direito como no lado esquerdo, embora com as especificidades prprias de cada lado, so as trabculas crneas e as estruturas que compem o aparelho valvar (Fig. 2.1). As trabculas crneas so feixes musculares que se distribuem pelas paredes dos ventrculos, costuma-se classific-las em trs tipos: cristas, presas s paredes

Fig. 2.1 Corao aberto mediante corte frontal. Observam-se as quatro cmaras cardacas e as separaes pelos septos e pelos stios atrioventriculares: a trio direito; b ventrculo direito; c trio esquerdo; d ventrculo esquerdo; e septo interventricular (parte muscular); f septo interventricular (parte membrancea; g septo interatrial; h anel fibroso esquerdo no nvel do stio atrioventricular esquerdo seccionado; i anel fibroso direito no nvel do stio atrioventricular direito.

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dos ventrculos em toda extenso; pontes, presas s paredes dos ventrculos apenas pelas extremidades; e msculos papilares, presos s paredes dos ventrculos apenas por uma extremidade e ligados s cspides pela outra extremidade. As trabculas crneas em conjunto orientam a corrente sangnea para circular da via de entrada para a via de sada do ventrculo; aumentam a fora de contrao do ventrculo sem a necessidade de hipertrofiar ainda mais a parede ventricular e auxiliam na nutrio do miocrdio por serem revestidas de endocrdio. Aparelho valvar atrioventricular o conjunto de estruturas que funcionando harmonicamente tornam possvel a abertura e o fechamento do stio atrioventricular de acordo com a fase do ciclo cardaco. constitudo pelo anel fibroso, pelas cspides, pelas cordas tendneas e pelos msculos papilares. O anel fibroso de tecido conjuntivo fibroso e fibrocartilagem faz parte do esqueleto fibroso, sustenta o stio atrioventricular e em sua parte interna d insero s cspides das valvas. As cspides so membranas de tecido conjuntivo denso revestidas de endocrdio, possuem duas faces: atrial e ventricular e duas margens: a aderente se insere no anel fibroso, e a livre, que se aproxima das demais durante o fechamento do stio. Prximo ao centro da margem livre de cada cspide podemos encontrar um espessamento, o n da cspide ou n de Albini. Para desempenhar sua funo so necessrias mais de uma cspide, ao conjunto delas damos o nome de valvas. Cordas tendneas so filamentos de tecido conjuntivo tendneo que prendem as cspides aos msculos papilares ou s paredes dos ventrculos. Podem estar inseridas na margem aderente, na margem livre ou na superfcie ventricular das cspides. Desta forma, contribuem para evitar a everso das cspides durante a sstole. Msculos papilares so trabculas crneas cnicas presas s paredes ventriculares pela parte inferior, mais larga, e as cspides atravs de cordas tendneas. Impedem a everso das cspides e tracionam o plano valvar em direo ao pice durante a sstole ventricular. Alm do stio atrioventricular os ventrculos possuem outro stio atravs do qual o sangue enviado para o interior das grandes artrias. Estes stios so providos de valvas constitudas por vlvulas, que so expanses de endocrdio com tecido fibroso, em forma de meia lua da serem chamadas semilunares. So trs vlvulas para cada valva. As margens livres dessas vlvulas, que se aproximam quando a valva fecha, denominam-se lnulas e o espessamento que apresenta em
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seu ponto mdio o ndulo. Tudo indica que os trs ndulos se imbricam ao se encontrarem durante o fechamento da valva, reforando-o. O espao entre a parede da artria e a vlvula denomina-se seio. VENTRCULO DIREITO A cavidade do ventrculo direito mais ampla, porm suas paredes so menos espessas, cerca de um tero menor que a do ventrculo esquerdo. Funcionalmente podemos dividi-lo em duas partes: uma pstero-inferior ou via de entrada prximo a valva atrioventricular direita e outra ntero-superior ou via de sada, prximo origem do tronco pulmonar. Limitando estas duas partes encontra-se o ostium bulbi formado por: crista supraventricular, trabcula septomarginal, msculo papilar anterior e parte da valva atrioventricular. A crista supraventricular um volumoso feixe muscular situado na parte superior do ventrculo direito interposto entre as vias de entrada (stio atrioventricular) e de sada (stio do tronco pulmonar) constante, forma-se pela reunio de dois a quatro feixes menores entre a parte interna da margem direita e o anel atrioventricular e termina em continuao com a trabcula septomarginal ou com o msculo papilar septal do cone arterioso. Sua contrao na sstole ajuda a direcionar o sangue para a via de sada. A trabcula septomarginal outro feixe muscular bem desenvolvido que procede da parte medial do anel fibroso direito, entra na composio do septo muscular formando, s vezes (52%), uma crista saliente, a banda septal2 e se prolonga formando uma ponte at o msculo papilar anterior e parede anterior. Citada, inicialmente, por Leonardo da Vinci em seus desenhos, a trabcula delimita em grande parte o ostium bulbi, sendo portanto importante no direcionamento do sangue para a via de sada alm de conduzir o ramo direito do sistema condutor para as partes do ventrculo direito com as quais se relaciona. APARELHO VALVAR ATRIOVENTRICULAR DIREITO Anel fibroso tem em mdia um permetro de 10,45cm; as variaes de seu tamanho no se associam com o nmero de cspides da valva nem com o nmero de msculos papilares35. Embora seja tradicionalmente aceito que a valva atrioventricular direita tenha trs cspides, da o nome tricspide, pesquisas tm demonstrado que o nmero de cspides varivel, principalmente na metade lateral da valva. Wafae e col.35-38, utilizando critrios mor Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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fomtricos e morfolgicos, encontraram de duas at seis cspides nesta valva, sendo trs e quatro os mais freqentes. Denominam-se, septal, anterior e posterior nos casos com trs cspides e septal, anterior, ntero-lateral e posterior nos coraes com quatro cspides de acordo com a localizao no ventrculo. Podem ser encontradas pequenas cspides comissurais entre as cspides habituais. As cordas tendneas mais numerosas (Wafae)39 so as que se dirigem unicamente para a borda livre (33%) ou para a borda livre juntamente com superfcie ventricular (32,7%). Em mdia, cada msculo papilar anterior tem 5,3 cordas, cada msculo papilar posterior possui 2,8 e cada msculo papilar septal, 3,1. O ventrculo direito possui msculos papilares distribudos pelas trs paredes: anterior, posterior e septal em 92% dos coraes, exceto na parede anterior em que, com maior freqncia, encontramos um nico msculo papilar (75%). Nas demais, costuma-se encontrar mais de um msculo papilar, 59% na parede posterior e 83% na septal. Nos casos em que existe um nico msculo papilar h maior tendncia para apresentarem subdivises em seus pices (Wafae)38-39. O msculo papilar anterior em geral encontra-se no meio da parede anterior, o maior deles medindo em mdia 22mm de comprimento e 7,5mm de largura no ponto mdio, relaciona-se mais com as cspides anterior (100%) e posterior (73%) nos casos com trs cspides, e anterior (99%) e anterolateral (88%) nos casos com quatro cspides (Wafae)39. O msculo papilar posterior com maior freqncia apresenta-se em nmero de um ou dois, localizados no tero intermdio ou medial da parede posterior, medindo em mdia 13mm de comprimento e 6mm de largura no ponto mdio, relaciona-se com as cspides posterior (100%) e septal (73%) nos casos com trs cspides, e posterior (97%) e anterolateral (61%) nos casos com quatro cspides (Wafae)39. O msculo papilar septal com maior freqncia apresenta-se em nmero de dois a trs (70,5%), mas a localizao essencial para o seu desempenho funcional. Os msculos papilares septais podem ser superiores quando situados na via de sada na regio do cone arterioso prximo s vlvulas do tronco pulmonar, e inferiores, na via de entrada, na regio pstero-inferior do septo por trs da trabcula septomarginal. Os msculos papilares superiores so menores (6mm em mdia) e se associam cspide anterior enquanto os msculos papilares inferiores so maiores (7,6mm) e se ligam cspide septal (Wafae)39.
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A parte lisa da via de sada denomina-se cone arterioso, onde encontramos, alm do msculo papilar septal superior, as trs vlvulas semilunares da valva do tronco pulmonar: anterior, direita e esquerda (Fig. 2.2). VENTRCULO ESQUERDO mais longo por ocupar rea maior no pice do corao e pela valva atrioventricular esquerda situar-se em nvel mais alto. Suas paredes so mais espessas do que as do ventrculo direito, sua cavidade tende mais para a forma oval, e as vias de entrada e de sada esto bem mais prximas separadas por uma septao fibrosa. APARELHO ATRIOVENTRICULAR ESQUERDO O anel fibroso esquerdo que delimita o stio atrioventricular esquerdo menor que o do lado direito. A valva atrioventricular esquerda, classicamente denominada valva mitral ou bicspide, apresenta na rea-

Fig. 2.2 Aparelho valvar atrioventricular direito: a anel fibroso direito; b cspide anterior da valva atrioventricular direita; c cordas tendneas para a margem livre e superfcie ventricular; d msculo papilar anterior; e msculo papilar septal superior.

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lidade nmero varivel de cspides, podendo variar de duas a cinco, em grande parte devido presena de cspides comissurais 74% (Wafae e col.)40 entre as cspides anterior e posterior. A cspide posterior ou mural que se destaca da parte pstero-lateral do anel menor que a anterior ou artica o que fica mais evidente quando o nmero de cspides aumenta. A cspide anterior coloca-se direita mais prxima do stio da aorta separando-o do stio atrioventricular. Os msculos papilares tambm variam em nmero, so bem mais volumosos e maiores do que aqueles do ventrculo direito e suas situaes no ventrculo costumam ser mais constantes. Denominam-se msculo papilar anterior e msculo papilar posterior, embora, em geral, sejam encontrados em nmero varivel em cada regio. Formam assim, na realidade, grupos de msculos papilares anteriores e posteriores. O msculo papilar anterior se destaca da poro lateral da parede anterior e seria mais correto denomin-lo anterolateral. O msculo papilar posterior origina-se na parte da parede posterior prximo ao septo. Assim, cham-lo pstero-medial seria mais adequado. Ambos enviam cordas tendneas para as duas cspides principais. As cordas tendneas, da mesma forma como ocorre no lado direito, dirigem-se para as bordas livres e aderentes e para a superfcie ventricular. Em relao s trabculas especiais, Horand16, Bersch4, Boyd5, Wafae e col.40 mencionam a presena, no ventrculo esquerdo, de uma trabcula, que se origina na parte superior do septo interventricular e que na maioria dos casos se dirige para o msculo papilar anterior. Parte de seu trajeto em crista e em ponte conduz um segmento da diviso anterior do ramo esquerdo do sistema condutor. Corresponderia, assim, trabcula do septo marginal do ventrculo direito. Alm do stio atrioventricular esquerdo, este ventrculo apresenta o stio da aorta guarnecido por trs vlvulas semilunares: posterior, direita e esquerda (Fig. 2.3). ARTRIAS DO CORAO As artriass do corao procedem das artrias coronrias que em geral so duas: artria coronria direita e artria coronria esquerda. H relatos excepcionais na literatura de uma e at quatro coronrias. Segundo alguns autores, uma terceira coronria pode ser encontrada entre 30% e 54% dos casos. A maioria deles refere-se artria do cone emergindo diretamente da aorta. As artrias coronrias se originam no incio da parte ascendente da aorta em regies chamadas seios arti14

Fig. 2.3 Ventrculo esquerdo, vista posterior: a cspide posterior da valva atrioventricular esquerda (mitral); b msculo papilar posterior; c msculo papilar anterior; d trio esquerdo (paredes lisas).

cos, situados entre as paredes da artria e as partes livres das vlvulas semilunares. ARTRIA CORONRIA ESQUERDA A artria coronria esquerda origina-se no seio da aorta esquerdo, uma nica; excepcionalmente seus ramos terminais podem se originar separadamente no mesmo seio. Situa-se no tero mdio do seio (95%), estando inclusa no seio (88%) e acima da margem livre da vlvula (12%) (Forte)13. Seu comprimento varia de 2 a 40mm e seu dimetro est em torno de 5 a 10mm. De incio coloca-se superficialmente no sulco coronrio para terminar, aps curto trajeto, dividindo-se em dois ramos (54%), trs ramos (38%) ou quatro ramos (7%) (Baptista e col.)3. Seus ramos terminais so: artria interventricular anterior (descendente anterior) e anterior circunflexa. Nos demais casos com trs e quatro ramos, temos as diagonais.
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ARTRIA INTERVENTRICULAR ANTERIOR (DESCENDENTE ANTERIOR) um dos ramos terminais da artria coronria esquerda, contorna lateralmente o tronco pulmonar para se colocar no sulco interventricular anterior, que percorrer at o pice, podendo terminar em sua parte anterior (17%), ou em sua parte posterior (23%) ou no tero final do sulco interventricular posterior (60%) (James)17. Seus ramos laterais (diagonais) distribuem-se pela parede do ventrculo direito (um a quatro), na seqncia: regio do cone (71%), tero superior (21%) e tero mdio (28%); parede do ventrculo esquerdo (quatro a seis), na seqncia: tero superior (58%), tero mdio (58%) e tero inferior (50%) e ramos septais (quatro a 10) (Baptista)3. Em cerca de 12% dos casos supre o n atrioventricular. As anastomoses com ramos da artria coronria direita ocorrem na regio do cone arterioso, do pice, do septo e em alguns outros pontos da parede anterior. ARTRIA CIRCUNFLEXA o outro ramo terminal constante (99%) da artria coronria esquerda, aps sua origem coloca-se no lado esquerdo do sulco coronrio posteriormente aurcula esquerda, sua terminao varivel: considerada curta quando termina na face esquerda (20%) ou antes da cruz do corao (cruzamento dos sulcos interatrial, coronrio e interventricular posterior) (69%), longa quando passa pela cruz do corao (9%) (James)17. Seus ramos so atriais entre os quais a artria do n sinoatrial em 30% dos casos (Caetano e col.)8 e ventriculares, que podem ser anteriores, posteriores, a marginal esquerda e em 10% dos casos (James)17 termina como artria interventricular posterior. As anastomoses com ramos da artria coronria direita ocorrem no nvel do pice, e da parede posterior e com a artria interventricular anterior na parede anterior. ARTRIA CORONRIA DIREITA A artria coronria direita origina-se no seio direito da aorta, geralmente uma s mas pode ser dupla (23%). Situa-se no tero mdio do seio (74%), estando inclusa no seio (97%) e acima da margem livre da vlvula (3%) (Forte)13. Logo aps sua origem ocupa o lado direito do sulco coronrio, contorna a margem direita e continua na parte posterior do sulco podendo terminar a, continuar at a cruz do corao, descer pelo sulco interventricular posterior ou continuar pelo lado esquerdo do sulco coronrio.
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Desta forma, a artria coronria direita pode terminar na margem direita (2%), entre a margem direita e o cruzamento dos septos (7%), no cruzamento (9%), entre este e a face esquerda (64%) ou em plena face esquerda do corao (18%) (James)17. A artria coronria direita apresenta trs a quatro ramos ventriculares anteriores para a parede anterior do ventrculo direito, o ramo para o cone arterioso (90%), a artria marginal direita, dois a quatro ramos ventriculares posteriores para a parede posterior dos ventrculos, ramos septais e atriais, entre os quais a artria do n sinoatrial (58%) (Caetano e col.)8 e ramo para o n atrioventricular (86%). As anastomoses com ramos da artria interventricular anterior (anel de Vieussens entre os ramos para o cone arterioso) ocorrem na parede anterior, e no pice, com ramos da artria circunflexa, na parede posterior e face esquerda e entre as marginais, no pice.

ARTRIA INTERVENTRICULAR POSTERIOR (DESCENDENTE POSTERIOR) A artria interventricular posterior ramo terminal da artria coronria direita em 90% dos casos, emite dois a trs ramos ventriculares posteriores e ramos septais, pode terminar na metade superior do sulco interventricular posterior (27%), na metade inferior desse sulco (37%) ou no pice (26%) (James)17. As anastomoses com a artria interventricular anterior ou com as marginais ocorrem no pice.

PONTES DE MIOCRDIO Pores de miocrdio envolvendo parcialmente ramos das artrias coronrias recebem a denominao pontes de miocrdio e tm ensejado vrias pesquisas nos ltimos anos, relacionando-as com processos isqumicos do miocrdio, como fator agravante (Cheitlin)9, fator preventivo (Lee & Wu)22, ou indiferente (Kramer e col.)21. Em nosso meio, Mandarim de Lacerda e col.26 encontraram 38% de artrias interventriculares anteriores (descendentes anteriores) com pontes de miocrdio (Fig. 2.4).

VEIAS DO CORAO A drenagem venosa do corao efetuada de trs formas, vistas a seguir.
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Fig. 2.4 Molde por corroso das artrias coronrias: a aorta; b artria coronria esquerda; c artria interventricular anterior; d uma das artrias laterais; e artria circunflexa; f artria diagonal; g artria marginal esquerda; h artria coronria direita; i artria marginal direita; j artria interventricular posterior; l artria do n sinoatrial.

ATRAVS DO SEIO CORONRIO A maior veia do corao localiza-se na parte posterior e esquerda do sulco coronrio, seu incio apontado de diversas maneiras pelos autores, a mais natural a que indica como origem o encontro das veias interventricular anterior (cardaca magna) e marginal esquerda. A veia interventricular anterior (cardaca magna) que comea em torno do pice do corao coloca-se no sulco interventricular anterior juntamente com a artria interventricular anterior, entra no sulco coronrio, caminha junto artria circunflexa at se unir veia marginal esquerda que ascende, em geral, pelo centro da face esquerda. H autores que colocam o incio do seio coronrio quando a veia cardaca magna entra no sulco coronrio. Tributrias. Veia posterior do ventrculo esquerdo, na parede posterior do ventrculo esquerdo entre as veias marginal e interventricular posterior (cardaca mdia), veia oblqua do trio esquerdo, vestgio da veia cardinal esquerda, veia interventricular posterior (cardaca mdia) no sulco interventricular posterior desemboca no seio coronrio prximo ao seu trmino. Terminao. O seio coronrio desemboca no trio direito prximo desembocadura da v. cava inferior e da cspide septal da valva atrioventricular direita, onde
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se observa a presena da vlvula do seio coronrio, em geral insuficiente. ATRAVS DAS VEIAS CARDACAS ANTERIORES So pequenas veias no lado direito da face esternocostal em nmero de trs a quatro que oriundas da parede anterior do ventrculo direito desembocam diretamente no trio direito. Uma destas veias, a cardaca parva ou pequena do corao, situada na margem direita, pode comportar-se como cardaca anterior e desembocar diretamente no trio ou percorrer o sulco coronrio e terminar no seio coronrio. ATRAVS DAS VEIAS CARDACAS MNIMAS So veias diminutas formadas nas paredes internas das quatro cmaras cardacas e que desembocam na cavidade em cuja parede se encontram. So mais bem visveis no trio esquerdo pela paredes lisas que apresenta. LINFTICOS DO CORAO Os vasos linfticos do corao podem ser encontrados sob o endocrdio, e sob o pericrdio os quais con Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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vergem para formar os troncos direito e esquerdo. O tronco esquerdo encontra-se no sulco interventricular anterior, ao chegar no sulco coronrio une-se ao tronco da face diafragmtica e terminam em linfonodos traqueobronquiais, o tronco direito converge para um dos linfonodos mediastinais anteriores. SISTEMA CONDUTOR DO CORAO o conjunto de estruturas responsveis pela origem e pela conduo do estmulo necessrio para o desempenho da funo cardaca. O interesse em esclarecer a causa dos batimentos cardacos motivou pesquisadores desde a Antiguidade6. Assim sendo, em uma fase inicial considerava-se o calor como a origem e a dilatao cardaca (distole) como o movimento ativo. Pertencem a esta fase as teorias: fogo vestal de Hipcrates (460-376 a.C.) pela qual haveria uma chama no interior do corao que em contato com o ar e com o sangue produzia a dilatao; calor natural de Aristteles (384-322 a.C.) para quem a alma localizava-se no corao e provavelmente originaria o calor que atuaria na dilatao; Galeno (129-200) acreditava na fora vital como fator do aquecimento cardaco e Silvius (1614-1672) dizia que a causa do calor era uma reao qumica exotrmica entre a cida bile e o bsico sangue6. A segunda fase cientfica e se caracteriza pelas controvrsias entre os que defendiam a teoria neurognica e os adeptos da teoria miognica, ambas considerando a sstole como o movimento ativo6. Willis, em 1644, relaciona o funcionamento do corao com as demais vsceras dependentes do sistema nervoso e assim provavelmente o primeiro a falar em teoria neurognica. Lower, um de seus discpulos, procura confirm-la com observaes sobre a seco do nervo vago6. Diante das experincias em animais demonstrando que o corao mantinha seus batimentos por algum tempo mesmo depois de retirado do corpo e, portanto, sem ligao com o sistema nervoso, surgem os defensores da teoria miognica, entre os quais Von Haller (1754), para o qual a distenso da fibra muscular pelo enchimento da cmara por sangue provocaria sua contrao6. Em 1845, Purkinje apresenta um grande avano ao descrever as clulas que levam seu nome nas trabculas crneas e que ele relaciona com a contrao30. A grande dificuldade para a teoria neurognica consistia em explicar a seqncia de estimulao dos trios para os ventrculos, pois se sabia que as muscula Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

turas dos trios e dos ventrculos eram independentes e as estruturas do esqueleto fibroso no tinham capacidade para conduo de estmulos. Paladino, em 187629, o primeiro a levantar a possibilidade de comunicao muscular entre trios e ventrculos atravs de fibras musculares atrioventriculares que teria identificado nas cspides das valvas. Mas o decisivo avano contra a teoria neurognica foi dado por His Jr. que em 1890, atravs de seus estudos embriolgicos, demonstrou que o corao j apresenta movimentos antes de que qualquer fibra nervosa seja encontrada no corao. O mesmo His Jr.15, em 1893, descobre a ligao entre as musculaturas do trio e do ventrculo ao identificar o feixe atrioventricular atravessando o trgono fibroso direito. No mesmo ano, Kent20 descreve conexo semelhante na mesma regio. Por isso por algum tempo o feixe foi chamado de feixe de His-Kent. Descoberta a conexo e o tipo de clula encontrada seguiu-se a identificao das demais estruturas do sistema condutor, iniciava-se a terceira e aparentemente definitiva fase. Tawara33, em 1906, descreve o n atrioventricular na extremidade superior do feixe atrioventricular e os ramos direito e esquerdo na extremidade inferior, Keith & Flack19 em 1907 estudando a regio do ultimum moriens junto desembocadura da veia cava superior conhecida por ser o ltimo local do corao a parar de contrair descobrem o marcapasso do corao, o n sinuatrial. A rede subendocrdica dispersa pelas trabculas crneas de ambos os ventrculos j era conhecida desde Purkinje30. Restava demonstrar como o estmulo originado no n sinuatrial chegaria ao n atrioventricular. Wenckebach41, em 1907, emite parecer que a conduo mais provvel seria pelo seio entrecavas devido localizao dos dois ns j descritos situarem-se na transio entre seio venoso e trio direito. Thorel34, em 1909, chega a descrever um feixe no interior da crista terminal, mas sem confirmao Lewis23, em 1910, sugere que a conduo atrioventricular ocorreria por propagao radial, passando do n sinuatrial para as clulas comuns dos trios at alcanar o n atrioventricular para ento retomar o trajeto do sistema condutor especializado. Mas, em 1916, Bachmann1 retoma a questo ao demonstrar, mediante eletrofisiologia, que na parede superior do trio direito havia um trajeto em que o estmulo seria mais rpido e que alcanava o trio esquerdo. Em 1959, Paes de Carvalho28 ao descrever, em pesquisa muito citada internacionalmente, o feixe anelar
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sinoatrial em torno da desembocadura das duas veias cavas e do seio coronrio e, portanto, prximo dos dois ns conhecidos estimula a busca pela confirmao da existncia de feixes entre os ns sinoatrial e atrioventricular. De fato, em 1963, o conceituado pesquisador James18 revela ter encontrado, mediante dissecao e cortes histolgicos seriados, trs feixes do sistema condutor, coincidindo com as descries de Wenckebach, Thorel e Bachmann e os denomina feixes internodais. Mahaim24 j havia esclarecido em 1932 que a parte inicial do septo interventricular muscular era estimulada diretamente pelo feixe atrioventricular por fibras que levam o seu nome. N SINOATRIAL Terminologia: sinusal, sinoatrial, marcapasso, pacemaker, Keith & Flack19, sinoauricular, ultimum moriens. Local: juno anterolateral da veia cava superior com o trio direito no ponto de encontro de trs linhas que passam por: margem lateral da veia cava superior, margem superior da aurcula direita e sulco terminal. Forma: varivel, fusiforme, oval, ferradura (Bruni-1924)7 Nmero: um, duplo (citado por Pace -1911)27 Tamanho: comprimento 10-30mm; largura 1,8-5mm; espessura 1-1,5mm. Cor: branco-amarelado. Irrigao: artria do n sinoatrial, ramo da artria coronria direita (58%) ou da artria coronria esquerda ou de seu ramo circunflexo (42%) (Caetano e col.)8. CONDUO INTERATRIAL E INTERNODAL Ainda controversa entre as seguintes proposies: a) Atravs de feixes especiais de tecido condutor, que podem ser contnuos ou descontnuos. b) Propagao radial atravs da musculatura atrial comum. c) Propagao preferencial por caminhos especficos embora no necessariamente atravs de feixes. FEIXES INTERNODAIS Nmero: trs. Terminologia: feixe internodal anterior, feixe internodal mdio e feixe internodal posterior.

LOCAIS Feixe Internodal Anterior. Origina-se no n sinoatrial passa por diante da desembocadura da veia cava superior, continua pela parede superior do trio direito at encontrar o septo interatrial, quando se divide em dois feixes, um se dirige ao trio esquerdo e o outro segue pela parte mais anterior do septo interatrial at encontrar o n atrioventricular. Feixe Internodal Mdio. Origina-se no n sinoatrial passa por trs da desembocadura da veia cava superior, cruza o seio entre as veias cavas e alcana o septo interatrial, no qual se situa logo adiante da fossa oval seguindo at encontrar o n atrioventricular. Feixe Internodal Posterior. Origina-se no n sinoatrial, penetra na crista terminal que segue at o fim, passando depois entre o stio do seio coronrio e o stio da veia cava inferior at alcanar o n atrioventricular. N ATRIOVENTRICULAR Terminologia: n de Aschoff & Tawara, n de Tawara33, n AV. Local: parte inferior do lado direito do septo interatrial no tringulo formado pelo stio do seio coronrio, pelo stio da veia cava inferior e pela insero da cspide septal da valva AV direita no anel fibroso. Forma: ovide. Tamanho: comprimento 5mm; largura 3mm; espessura 1mm. Irrigao: artria coronria direita (90%) e artria interventricular anterior da coronria esquerda (10%).

FEIXE ATRIOVENTRICULAR Terminologia: fascculo atrioventricular, feixe de His Jr.15, feixe de Kent20. Local: parte inferior e anterior do lado direito do septo interatrial, atravessa o trgono fibroso direito e em seguida ocupa a parte inferior e direita do septo interventricular membranceo. Forma: cordo. Cor: amarelo-escuro. Tamanho: comprimento 5-20mm; largura 2,5mm; espessura 1,5mm. Divises: ramos direito e esquerdo.
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CONDUO VENTRICULAR Ramo Direito do Feixe Atrioventricular Local: lado direito do septo interventricular muscular, em sua poro alta intramuscular tornando-se subendocrdico a partir do tero mdio do septo quando, s vezes, torna-se visvel acompanhando a trabcula septomarginal. Forma: cordo arredondado. Cor: amarelo. Tamanho: comprimento 10-20mm; largura 1-3mm. Divises: ramos anterior e posterior e possivelmente septais. Ramo Esquerdo do Feixe Atrioventricular Local: lado esquerdo do septo interventricular muscular, subendocrdico em toda sua extenso o que o torna visvel, s vezes. Forma: fita achatada. Cor: amarelo-claro. Tamanho: comprimento 10 a 20mm; largura 3 a 12mm. Divises: anterior e posterior, possivelmente septais e artico. RAMOS SUBENDOCRDICOS Terminologia: rede subendocrdica, rede de Purkinje30. Local: includos nas trabculas crneas de ambos os ventrculos, possvel encontr-los tambm isolados. VIAS ACESSRIAS COMO BASES MORFOLGICAS DA PR-EXCITAO VENTRICULAR Possveis derivaes da propagao do estmulo no nvel da juno atrioventricular podem ser devidas a: a) conexes atrioventriculares acessrias, como os feixes atriovalvares e ventriculovalvares de Paladino29, ou o feixe atrioventricular lateral direito de Kent, ou ainda o feixe acessrio posterior de Kent20 e Rosenbaum31. b) conexes entre o n atrioventricular e o feixe atrioventricular atravs das fibras paraespecficas de Mahaim. c) by-pass entre o feixe internodal posterior de James e o feixe atrioventricular.
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SITUAO ATUAL EM RELAO AO SISTEMA CONDUTOR Quando todas estas pesquisas faziam crer que a origem, conduo e propagao dos estmulos estariam esclarecidos atravs de um tecido muscular especial denominado tecido nodal, Filogamo11, Zahler42 e Gourdie14 apresentam estudos sobre uma possvel origem neurolgica do sistema condutor pela migrao de clulas da crista neural na fase do desenvolvimento embriolgico em que tubo neural e corao se aproximam (Fig. 2.5). INERVAO DO CORAO Embora o corao no dependa do sistema nervoso para o seu funcionamento o sistema nervoso que o integra ao restante do organismo e ao meio ambiente para que altere seu ritmo em funo das nossas necessidades. Os nervos para o corao procedem do sistema nervoso autnomo atravs das vias eferentes simptica e parassimptica; em sua maioria os nervos se originam no pescoo por causa da primitiva posio do corao. A via eferente passimptica produz vasoconstrio coronria e diminuio da freqncia cardaca (bradi-

Fig. 2.5 Sistema condutor do corao, desenho esquemtico: a n sinoatrial; b feixe internodal anterior; c feixe interatrial (de Bachmann); d feixe internodal mdio; e feixe internodal posterior; f n atrioventricular; g fascculo atrioventricular; h ramo direito do fascculo atrioventricular; i ramo esquerdo do fascculo atrioventricular; j ramos subendocrdicos; l fibras de Mahaim.

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cardia), e at mesmo parada cardaca. A via eferente simptica produz vasodilatao coronria e acelera a freqncia cardaca (taquicardia). VIA EFERENTE SIMPTICA constituda por trs pares de nervos cardacos cervicais e nervos cardacos de posio superior do tronco simptico torcico. NERVO CARDACO CERVICAL SUPERIOR Origem gnglio simptico cervical superior. Trajeto durante seu trajeto o nervo cardaco cervical superior apresenta relaes com estruturas prximas que podem ser comuns nos dois lados como artria tiridea inferior e nervo larngeo recorrente e especficas de cada lado como artria subclvia e troco braquioceflico no lado direito e artria cartida comum e arco da aorta no lado esquerdo. Comunica-se com os nervos cardacos cervicais mdio e inferior, cardacos cervicais do vago, larngeos superior e recorrente, tirideos e farngeos. Terminao o nervo direito termina na parte profunda do plexo cardaco e o nervo esquerdo na parte superficial do plexo cardaco. NERVO CARDACO CERVICAL MDIO Origem gnglio cervical mdio (se estiver ausente, no gnglio cervicotorcico). Trajeto o maior dos nervos cardacos. Coloca-se inicialmente por trs da artria cartida comum, a seguir apresenta relaes variveis com a artria subclvia e a traquia, comunica-se com o nervo larngeo recorrente e o cardaco cervical superior. Terminao os nervos de ambos os lados terminam na parte profunda do plexo cardaco. NERVO CARDACO CERVICAL INFERIOR Origem gnglio cervical inferior ou cervicotorcico, ou estrelado. Trajeto por trs da artria subclvia e por diante da traquia, comunica-se com o nervo cardaco mdio e o larngeo recorrente. Terminao parte profunda do plexo cardaco. NERVOS CARDACOS TORCICOS Origem dos quatro ou cinco gnglios iniciais.
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Trajeto acompanham os vasos intercostais, comunicam-se com os plexos esofgico e pulmonar. Terminao parte profunda do plexo cardaco. VIA EFERENTE PARASSIMPTICA Ramos Cardacos Cervicais Superiores Origem nervo vago entre os nervos larngeos superior e recorrente, em nmero de dois a trs. Trajeto do lado direito situa-se em torno da aorta e o do lado esquerdo por diante do arco da aorta, comunicam-se com os ramos homlogos do simptico. Terminao no plexo cardaco. Ramos Cardacos Cervicais Inferiores Origem nervo vago no nvel do arco do nervo larngeo recorrente, em nmero de um a trs. Trajeto do lado direito, cruza pela frente da artria subclvia e tronco braquioceflico e por trs do arco da aorta, do lado esquerdo coloca-se por diante da artria cartida comum e cruza o arco da aorta. Terminao lado direito na parte profunda do plexo cardaco, lado esquerdo na parte superficial do plexo cardaco. RAMOS CARDACOS TORCICOS Origem em geral do nervo larngeo recorrente no nvel ou abaixo da abertura superior do trax. Trajeto unem-se aos ramos cardacos cervicais inferiores do simptico. Terminao parte profunda do plexo cardaco. PLEXO CARDACO Superficial entre o arco da aorta e a bifurcao do tronco pulmonar, prximo ao ligamento arterioso, apresenta um pequeno gnglio parassimptico (de Wrisberg). Distribuio plexo subepicrdico ventricular e plexo subepicrdico atrial, comunica-se com a parte profunda e o plexo coronrio. Profundo entre a aorta e a bifurcao da traquia, acima do tronco pulmonar. Distribuio miocrdio e comunicaes com o plexo coronrio.
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PLEXO CORONRIO Direito segue a artria coronria direita e termina na margem direita ramifica-se principalmente nas paredes do lado direito. Esquerdo acompanha a artria coronria esquerda e a artria interventricular anterior, ramifica-se principalmente no lado esquerdo. BIBLIOGRAFIA
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FERREIRA - ATHENEU FER-02 - 3 Prova 27/08/99 ABREUS SYSTEM e-mail: abreussystem@uol.com.br