Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos / Souza LRMF et al.

Artigo Original

Nódulos mamários: correlação entre características ultra-sonográficas e achados histológicos em 433 nódulos biopsiados
Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza1, Harley De Nicola1, Ana Luísa Alencar De Nicola2, Ângela Flávia Logullo3, Jacob Szejnfeld4
Resumo
OBJETIVO: Determinar quais são os parâmetros ultra-sonográficos mais freqüentemente relacionados a nódulos sólidos mamários com indicação cirúrgica (malignos e indeterminados) e sem indicação cirúrgica (benignos). MATERIAL E MÉTODO: Foi realizado estudo prospectivo de 433 nódulos mamários submetidos a biópsia por agulha grossa (“core-biopsy”), correlacionando os achados ultra-sonográficos e resultados histológicos. Os parâmetros ecográficos avaliados foram: forma, margens, contornos, artefato acústico posterior e presença ou ausência de halo ecogênico. Todas as biópsias foram dirigidas por ultra-sonografia e realizadas por um examinador experiente, utilizando-se pistola de disparo automático com agulha calibre 14 Gauge. O resultado histológico foi confirmado por dois patologistas experientes e em consenso através da análise dos fragmentos obtidos. RESULTADOS: Dos 433 nódulos mamários analisados, 376 (87%) eram do grupo não cirúrgico (benignos) e 57 (13%) eram do grupo cirúrgico (54 malignos e 3 indeterminados). Dentre os nódulos do grupo cirúrgico, 43 (75,5%) apresentavam margens não circunscritas, 35 (61,4%) apresentavam forma arredondada, 29 (50,8%) apresentavam halo ecogênico, 39 (68,5%) apresentavam contornos microlobulados e 34 (59,6%) apresentavam sombra acústica posterior única. Dentre os nódulos do grupo não cirúrgico, 327 (87%) apresentavam margens circunscritas, 344 (91,5%) tinham formato ovoíde, 349 (92,8%) não possuíam halo ecogênico ao redor, 317 (84,3%) apresentavam contornos macrolobulados e 342 (91%) apresentavam reforço acústico posterior. CONCLUSÃO: Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos não cirúrgicos são: margens circunscritas, formato oval, ausência de halo ecogênico, contornos macrolobulados e presença de reforço acústico posterior. Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos cirúrgicos são: margens não circunscritas, formato arredondado, contornos microlobulados e presença de sombra acústica posterior.

Nódulos mamários; Ultra-sonografia mamária; Biópsia mamária.

Descritores:

Recebido para publicação em 9/9/2005. Aceito, após revisão, em 4/11/2005. Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp), São Paulo, SP .
1

Médicos Doutores em Radiologia pelo DDI-EPM/ Unifesp, Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e da Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR). Médica Ultra-sonografista, Membro Titular do CBR. Professora Adjunta do Departamento de Anatomia Patológica da EPM/Unifesp. Professor Adjunto, Livre-Docente, Chefe do DDIEPM/Unifesp. Correspondência: Dr. Luís Ronan M.F. de Souza. Rua Episcopal, 564, ap. J-203, Mercês. Uberaba, MG, 38060-050. E-mail: luisronan@gmail.com

O câncer de mama representa a primeira causa de mortalidade por câncer entre

2 3

4

as mulheres, constituindo uma doença de elevada incidência em todo o mundo. No Brasil, são diagnosticados aproximadamente 32.000 novos casos por ano[1]. Estas estatísticas aumentaram o interesse dos órgãos de saúde pública nos últimos anos, os quais têm direcionado esforços contínuos no desenvolvimento e aprimoramento de técnicas de rastreamento do câncer de mama, para que este seja detectado em seu estágio mais precoce. A ultra-sonografia não tem valor reconhecido como método isolado no rastreamento do câncer de mama, sendo considerado o principal método adjuvante da

Rev Imagem 2005;27(4):225–230

225

reforço e sombra. que analisaram conjuntamente todos os casos. Formato: ovóide ou arredondado/irregular. como biópsias e agulhamentos pré-cirúrgicos[2–4]. O grupo dos cirúrgicos foi composto por nódulos com os seguintes diagnósticos: hiperplasia atípica e neoplasia maligna. o nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor de p ≤ 0. As fotos foram reavaliadas posteriormente pelo primeiro e por um segundo examinador. Margens: circunscrita ou não circunscrita. todos com transdutores lineares com frequência de 8 até 12 MHz. Os equipamentos de ultra-sonografia utilizados foram um Aloka 2000 (Aloka Medical). Os nódulos que foram considerados não cirúrgicos encontravam-se nos seguintes grupos diagnósticos: hiperplasia benigna. Rev Imagem 2005. sendo que a biópsia corresponde ao melhor recurso para esclarecimento definitivo de uma lesão mamária sólida[7]. assinalando-se com um asterisco (*) os valores significantes estatisticamente. sombra. existe consenso entre os diversos autores de que as características ultra-sonográficas dos nódulos sólidos benignos e malignos se sobrepõem. fibroadenoma. A obtenção do material para estudo anatomopatológico foi feita por biópsia percutânea com agulha grossa (“core biopsy”) dirigida por ultra-som em todos os nódulos. Características acústicas posteriores: reforço. A idade dos pacientes variou entre 28 e 68 anos. 4. Em todos os casos. com experiência em doenças mamárias. Possui grande importância na avaliação de lesões circunscritas visíveis à mamografia. 2. Depois disso foi feita a correlação dos critérios ultra-sonográficos mais freqüentes de cada grupo de nódulos biopsiados.05 (5%) ou χ² ≥ 3. sem reforço e sem sombra. e com “NS”.Souza LRMF et al. Representa ainda importante método auxiliar para a realização de procedimentos diagnósticos invasivos. Neste contexto. Este estudo foi desenvolvido no Departamento de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Paulo – Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM). Contornos: macrolobulados ou microlobulados. 5. começou-se a discutir o valor da ultra-sonografia na avaliação dos nódulos mamários sólidos e passou-se a buscar a definição de critérios ultra-sonográficos específicos que pudessem caracterizar com maior segurança os nódulos benignos. pelo mesmo examinador em todos os casos. ou ainda. o valor do exame ultra-sonográfico estava restrito à diferenciação de nódulos sólidos de cistos. / Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos mamografia. Todos os pacientes realizaram ultra-sonografia de mamas e axilas previamente à realização do procedimento invasivo. fibroesclerose e adenose. 3. MATERIAL E MÉTODO Foi realizado estudo prospectivo de 433 nódulos mamários (em 430 pacientes) identificáveis à ultra-sonografia e submetidos à “core-biopsy”. Os resultados de todas as avaliações anatomopatológicas foram arquivados. o objetivo desse estudo foi determinar quais são os parâmetros ultra-sonográficos mais freqüentemente relacionados à nódulos sólidos mamários com indicação cirúrgica (malignos e indeterminados) e sem indicação cirúrgica (benignos). A análise estatística das variáveis descontínuas foi realizada com o teste exato de Fisher e o teste do quiquadrado (χ²).84. um HDI 3000 (ATL Medical Systems) e um Sequóia (Acuson). Presença ou ausência de halo ecogênico ao redor do nódulo (interface da lesão). de nodulações palpáveis sem expressão mamográfica. Foram retirados de três até seis fragmentos de cada nódulo sólido identificado à ultra-sonografia. no período de março de 2000 a dezembro de 2003. no auxílio diagnóstico das assimetrias focais e como método de rastreamento em pacientes com densidade mamária aumentada. A documentação ultra-sonográfica dos nódulos foi feita previamente à biópsia e ambos os procedimentos foram realizados pelo mesmo examinador. os não significantes.27(4):225–230 226 . A sua utilização como complemento da mamografia proporcionou uma redução de 25–35% no número de biópsias. apenas pela capacidade de diferenciar nódulos sólidos de císticos[5]. que pudessem direcionar a investigação dos nódulos com aspecto sugestivo para malignidade. na busca de lesões ocultas. Com o início da utilização de transdutores de maior freqüência e de equipamentos de melhor resolução de imagem no final da década de 80. dividindo os nódulos biopsiados em dois grupos: cirúrgicos e não cirúrgicos. com eficácia nesta diferenciação estimada em 95– 100%[2. O material histológico obtido (fragmentos) foi fixado em formol tamponado a 10% e enviado a dois patologistas da EPM/Unifesp. A análise e classificação das características ultra-sonográficas dos nódulos mamários foram feitas por dois observadores em consenso.6]. Porém. Os critérios ultra-sonográficos utilizados na avaliação dos nódulos mamários foram os seguintes: 1.5. Até a década de 70. utilizando agulhas de calibre 14 ou 16 Gauge e dispositivo de pistola automática.

Não cirúrgico N 27 349 376 % 2 98 Total n 56 377 433 % 52 48 29 28 57 TABELA 2 – Caracterização das margens. Não cirúrgico N 327 49 376 % 87 13 Total n 329 104 433 % 4 96 2 55 57 Gráfico 1. Uma prova disto foi a recente sugestão do Colégio Americano de Radiologia (ACR) para a implementação do BI-RADS® também para a ultra-sonografia. Resultados histopatológicos nos nódulos do grupo cirúrgico. Não cirúrgico N 32 344 376 % 8 92 Total n 81 352 433 % 86 14 49 8 57 227 .27(4):225–230 Total χ² = 101. Dentre os métodos de rastreamento para o câncer mamário disponíveis. Cirúrgico N Macrolobulados Microlobulados Total χ² = 75.Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos / Souza LRMF et al. Segundo o BI-RADS® ultra-sonográfico. 376 eram não cirúrgicos e 57 do grupo cirúrgico. Cirúrgico N Presente Ausente Total χ² = 80. As Tabelas de 1 a 8 mostram a correlação entre as características ultra-sonográficas e o diagnóstico histopatológico dos nódulos.093 (*). principalmente para caraterização e classificação dos nódulos mamários. TABELA 3 – Caracterização dos contornos. como a “core biopsy”. representando uma forma de organização do tecido anômalo no interior da glândula mamária[8]. Não cirúrgico N 317 59 376 % 95 5 Total n 335 98 433 % 31 69 18 39 57 TABELA 4 – Caracterização da forma do nódulo. pela sua disponibilidade e eficácia. Cirúrgico N Arredondado Ovóide/irregular Gráfico 2. utilizando critérios ultra-sonográficos.510 (*). para classificar os nódulos. A ultra-sonografia permite ainda a realização de métodos de diagnósticos invasivos. a punção aspirativa e a mamotomia.870 (*).611 (*). Os Gráficos 1 e 2 mostram os resultados histopatológicos encontrados nos 433 nódulos. DISCUSSÃO Entre as formas de apresentação do câncer mamário. Resultados histopatológicos nos nódulos do grupo não cirúrgico. a ultra-sonografia é método preferencial apenas nas pacientes com TABELA 1 – Caracterização do halo ecogênico ao redor do nódulo. RESULTADOS Nas 430 pacientes encaminhadas para realização de “core biopsy” guiada por ultra-sonografia para avaliação de lesão sólida mamária foram encontrados 433 nódulos mamários. a ma- mografia continua sendo o método de eleição. Rev Imagem 2005. Já a ultra-sonografia é considerada excelente método coadjuvante. A eficácia da ultra-sonografia na diferenciação entre nódulos benignos e malignos tem encontrado cada vez mais referências na literatura. o nódulo é considerado o mais freqüente. caracterizados neste estudo. Cirúrgico N Circunscrita Não circunscrita Total χ² = 111.

bem definido e ireegular. Para fins didáticos. Analisando os critérios ultra-sonográficos. que também ocorre em algumas de nossas referências[5. classificada como circunscrita e não circunscrita. no intuito de aumentar sua reprodutibilidade.510* χ² = 101.279 (*). Em nosso estudo foi encontrado em 52% dos nódulos cirúrgicos e estava ausente em 98% dos não cirúrgicos. Pode também ser denominado como interface da lesão. segundo a última edição do BI-RADS®. Nas pacientes com mais de 40 anos. maior eixo longitudinal ou horizontal.870* χ² = 80. Cirúrgico N Com atenuação Sem atenuação Total χ² = 2. devendo ser numerosas e pequenas (1–2 mm). identificado neste trabalho como presente em 96% do total destes nódulos. foi o critério mais fidedigno de diferenciação entre nódulos benignos e malignos. evitando criar critérios novos.7. sendo dividida em abrupta e com halo ecogênico.611* χ² = 72.[10] confirmaram parte dos resultados de Stavros. ou seja. O segundo critério ultra-sonográfico com maior sensibilidade foi a relação entre os diâmetros ântero-posterior ou látero-lateral.510*). 95% apresentavam contornos macrolobulados e. A forma ovóide (maior eixo horizontal) representa crescimento mais lento e progressivo dos nódulos. o que configura a forma ovóide. A identificação da sombra acústica posterior ocorreu em 79 nódulos. Não cirúrgico N 39 337 376 % 11 89 Total n 39 394 433 % 0 100 0 57 57 TABELA 8 – Critérios ultra-sonográficos mais significativos para diferenciar nódulos cirúrgicos de não cirúrgicos. porém selecionamos os mais freqüentemente citados na literatura. 69% apresentavam contornos microlobulados. É importante lembrar que. A irregularidade e má definição das margens refletem o crescimento desorganizado e acelerado dos nódulos mamários cirúrgicos.27(4):225–230 228 . sem infiltrá-lo.081 (NS).279* p = 0. optados por manter essa distinção. a ultra-sonografia deve ser realizada com mamografia prévia recente disponível no momento da realização do exame[9]. o mais efetivo para diferenciar os nódulos cirúrgicos dos não cirúrgicos foi a margem. Ressaltamos que existem inúmeros critérios ultra-sonográficos para classificar os nódulos mamários. Dos nódulos considerados não cirúrgicos. sendo destes 57% não cirúrgicos. Neste estudo. dificultando o aprendizado de ultra-sonografistas com pouca experiência neste campo.093* χ² = 75. pois margens circunscritas (regulares) foram identificadas em 87% destes nódulos (χ² = 111. e Rev Imagem 2005. respeitando os planos de força do tecido mamário. / Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos TABELA 5 – Caracterização do artefato acústico: sombra. os nódulos foram classificados em macrolobulados ou microlobulados. Cirúrgico N Com sombra Sem sombra Total χ² = 72. dos cirúrgicos.Souza LRMF et al. Em relação aos contornos. também denominado como orientação (paralela ou não paralela) pelo BI-RADS®. esta característica micro/macrolobulado é considerada também como margem.0067 (*). Não cirúrgico N 81 295 376 % 22 78 Total n 88 345 433 % 12 88 7 50 57 TABELA 7 – Caracterização do artefato acústico: reforço. encontramos a forma ovóide (maior eixo horizontal) presente em 92% dos nódulos não cirúrgicos e em apenas 14% dos nódulos cirúrgicos. Na ultra-sonografia este halo ecogênico apresentase espesso. Não cirúrgico N 45 331 376 % 12 88 Total n 79 354 433 % 60 40 34 23 57 TABELA 6 – Caracterização do artefato acústico: atenuação. A sensibilidade para diferenciar os nódulos não cirúrgicos (benignos) apresentou-se extremamente significativa. e segundo os seus dados. Rabhar e cols. O risco de malignidade aumenta conforme aumenta o número de microlobulações (mais do que três por nódulo). O que foi denominado halo ecogênico ao redor do nódulo encontra-se descrito em outros artigos e referese à reação desmoplásica (processo inflamatório) que ocorre ao redor do nódulo na tentativa do parênquima mamário em conter o crescimento progressivo da lesão. Critérios ultra-sonográficos Margem (circunscrita × não circunscrita) Formato (ovóide × arredondado/irregular) Halo ecogênico (presente × ausente) Contornos (macrolobulada × microlobulada) Sombra acústica (presente × ausente) Reforço acústico (presente × ausente) χ² = 111.0067 * menos de 35 anos. Os contornos microlobulados são semelhantes às lobulações encontradas na mamografia.10]. com altos índices de concordância interobservador. identificando que a medida ântero-posterior menor que a longitudinal. Cirúrgico N Com reforço Sem reforço Total p = 0.

Rapp C.196:14–5. et al. Berg WA. e dessa forma. 12. Castro IM. Jackson VP. Flisak ME. similares ao nosso estudo atual. com a finalidade de antecipar a terapêutica e proporcionar planejamento cirúrgico adequado. contornos microlobulados e presença de sombra acústica posterior. feita a partir dos artigos publicados naquele momento. seria interessante ainda a caracterização dos nódulos malignos. lembramos que esse foi um estudo prospectivo que se iniciou dois anos antes da publicação da categorização do ACR. American College of Radiology (ACR). Bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama por meio de mamografia. 9.36:217–25. et al. 3.Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos / Souza LRMF et al. Thickman D. Proposta de normatização dos laudos de ultra-sonografia mamária. Calas MJG. foi considerada ausente em 94% dos nódulos não cirúrgicos. porém. In: Pastore AR. auRev Imagem 2005. 2.151:467–70. Louveira MH. Breast nodules: correlation between ultrasound and histological findings in 433 biopsies. 1998:29–54. o que demonstra alta especificidade e baixa sensibilidade deste critério ultra-sonográfico. Vidal CSR. Filly RA. Ultra-sonografia em ginecologia e obstetrícia. Por outro lado. RBGO 2002. Em um estudo realizado por Stavros e cols. fatores de risco. Steinmach DI. 2003. Sickles EA. Radiology 1995. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. forma arredondado. MATERIAL AND METHOD: A prospective study of 433 solid breast nodules was performed correlating ultrasound findings with histological results (core biopsy). 14. REFERÊNCIAS 1. Kopans DB. Apesar de existirem controvérsias. 15. 2003:897–903. 6. Dessa maneira. Stavros AT. A eficácia da ultra-sonografia na diferenciação entre nódulos benignos e malignos é amplamente discutida na literatura. Toward a standardized breast ultrasound lexicon. vêm procurando estabelecer parâmetros que possam caracterizar com maior segurança os nódulos benignos para que se possa fazer o acompanhamento evolutivo em detrimento da realização de procedimentos invasivos. Semin Roentgenol 2001. RadioGraphics 1994. para não prejudicar os resultados finais. Fornage BD. Benign versus malignant solid breast masses: US differentiation. Ruiz NA. Femina 2002. Benign breast lesions: ultrasound detection and diagnosis. Salomon CG. há consenso sobre o grande número de biópsias desnecessárias realizadas em nódulos benignos. Rio de Janeiro. Peixoto JE. 13.31:329–37. et al. 4. optamos por manter nossa classificação. Avaliação e classificação ultra-sonográfica dos nódulos mamários: revisão da literatura e aspectos atuais. VA: American College of Radiology. vários estudos. Martinelli SE. Manoel VR. Epidemiologia. 11. uma discussão prévia com a paciente. The ultrasound features ana- 229 . que aumentam a velocidade de transmissão do feixe ultra-sonográfico.14:29–54. etiologia. RJ: Revinter. Hanse GC. et al. resultado este diferente do encontrado em nosso trabalho. Radiology 1989. OBJECTIVE: To determine the ultrasound findings most frequently associated with solid breast nodules with indication for surgery (malignant and unknown) and without indication for surgery (benign). 10. Merrit RB. Mendelson EB. contornos macrolobulados e presença de reforço acústico posterior. 5. Venta LA. Koch HA. Management of solid breast nodules: what is the role of sonography? Radiology 1995. et al. et al. Souza LRMF. como cistos e nódulos sólidos benignos. 2ª ed.27(4):225–230 sência de halo ecogênico. Dudiak CM. Rev Imagem 2003. Em 89% dos nódulos não cirúrgicos e em 100% dos nódulos cirúrgicos estudados não havia reforço acústico. Rio de Janeiro. Radiol Bras 1998. sendo em todos eles considerados nódulos não cirúrgicos. direcionado para avaliação de nódulos mamários. Radiology 1984. Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos cirúrgicos são: margens não circunscritas. forma ovóide. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Probably benign breast lesions: when should follow-up be recommended and is the optimal follow-up protocol? Radiology 1999. Porém. Avaliação da eficácia da ultra-sonografia na diferenciação de nódulos mamários benignos de malignos. RJ: Revinter. porém sua ausência não excluía malignidade. permitindo.24:195–9. Reston. O reforço acústico posterior foi encontrdo em 39 nódulos. Sie AC. sobrevida e prevenção do câncer de mama.[11]. CONCLUSÕES Os critérios ultra-sonográficos mais freqüentes e em ordem de maior para menor frequência nos nódulos não cirúrgicos são: margens circunscritas. Andry E. a literatura mostra que com os equipamentos atuais as lesões mamárias sólidas podem ser avaliadas de maneira adequada por ultra-sonografistas treinados[12].213:11–4. Louveira MH. Imagem da mama. Paulinelli RR. a presença da sombra acústica posterior apresentou alta correlação com os nódulos cirúrgicos. Abstract.213: 889–94. aumentando os custos e o estresse nas pacientes[13]. considerando seus anseios psicológicos[14–16].30: 103–10. Já o reforço acústico posterior reflete uma característica física de lesões ultra-sonograficamente homogênas. Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS® Atlas). Radiology 1999. Sonography evaluation of the breast. Rahbar G. Rev Imagem 2004. Castro R.172:671–5. 7. Estudo prospectivo das características sonográficas no diagnóstico de nódulos sólidos da mama. BI-RADS:Ultrasound.196:123–34.26:87–98. 8. Sickles EA.25:123–8. Correlação ultra-sonográfica e mamográfica de nódulos mamários. 16. ainda. Lorigan JC. A maior limitação do nosso estudo foi a não divisão dos termos e características conforme o sugerido pela última edição do BI-RADS®[9]. In: Kopans DB. Bauab SP. Callen PW.

29 (50. Core biopsy. CONCLUSION: The most frequent features identified in nodules with indication for surgery in descending order are: circumscribed margins. 39 (68.27(4):225–230 . In the group with indication for surgery.5%) presented non circumscribed margins.5%) had microlobulated contours and 34 (59.4%) had round shape. 327 (87%) had circumscribed margins. The results were confirmed by the consensus of two experienced pathologists by the analysis of fragments obtained.8%) absent echogenic halo. absence of echogenic halo. 230 Rev Imagem 2005. RESULTS: Three hundred and seventy six (376) (87%) out of the 433 nodules evaluated had no indication for surgery (benign) and 57 had indication for surgery (54 malignant and 3 unknown). macrolobulated contours and posterior acoustic enhancement. 344 (91. Ultrasound. macrolobulated contours and posterior acoustic enhancement whereas the features seen in the group with indication for surgery were circumscribed margins.5%) had oval shape. In the group with indication for surgery.8%) presented echogenic halo. oval shape. Key words: Breast nodules.6%) presented posterior acoustic shadow. oval shape. / Nódulos mamários: correlação entre achados ultra-sonográficos e resultados histológicos lyzed included: shape. posterior acoustic properties and presence or absence of echogenic halo. 317 (84. contour.3%) had macrolobulated contours and 342 (91%) presented posterior acoustic enhancement. 349 (92. 43 (75. Ultrasound guided biopsies were performed by an expert examiner using a 14 automated large-core gun. 35 (61.Souza LRMF et al. borders.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful