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Acidentes com Abelhas, Formigas e Vespas

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Generalidades Acidentes envolvendo abelhas no so raros em nosso meio, uma vez que um hbito difundido entre a populao visitar stios, parques e cachoeiras, o que aumenta a probabilidade de encontrar colmias e perturbar as abelhas. O grande problema reside no acidente envolvendo enxames, uma vez que a

exposio a 300 a 500 picadas, de uma s vez, podem ser fatais para um adulto. Porm, em indivduos hipersensveis, uma nica picada pode desencadear reao anafiltica e bito. Nem todas as espcies esto envolvidas em acidentes, sendo a maioria deles provocados pelas abelhas africanizadas, que so as mais agressivas, as mais comuns e com maior atividade enxameatria. Identificao A famlia Apidae se divide em trs subfamlias: Anthophorinae, Xylocopinae e Apinae, sendo apenas a ltima de importncia mdica. A subfamlia Apinae se divide em quatro tribos: Euglossini: apresenta abelhas verdes metlicas, que vivem em pequenas colnias ou de forma solitria; Bombini: tambm conhecidas como "mamangavas", que so grandes, robustas, com o corpo coberto de cerdas. No atacam o homem, exceto se sua moradia, que se encontra em moitas ou ninhos abandonados, seja molestada. Esta espcie de abelha no perde o ferro. Melliponini: tambm no possuem ferro, mas mordem a pele ou se enrolam nos plos dos braos ou nos cabelos, caso seu ninho seja molestado. Atacam em bandos. Nesta tribo encontramos a Trigona ruficus (irapu, arapu ou torcecabelo), que preta e brilhante e a Tetragonisca angustula (jata), abelhinha pequena, comprida e amarelada, que produz mel de muito boa qualidade. Existem ainda outas espcies. Apini: engloba a Apis mellifera (abelha europia) e a Apis mellifera adamsoni (abelha africana) que se misturaram e produziram um hbrido extremamente agressivo: abelha africanizada, que responsvel pela maior parte dos acidentes envolvendo abelhas que ocorrem no Brasil. Possuem faixas marrons que se alternam com amarelas no abdome. Se molestadas ficam furiosas, geralmente atacam em massa e perseguindo o inimigo por mais de 700 metros.

Abelhas do gnero Apis possuem ferro formado por dois estiletes que possuem espinhos microscpicos voltados para trs e uma lanceta, a qual permite a inoculao do veneno enquanto os estiletes perfuram a pele. Caractersticas do Veneno O veneno contm vrios componentes txicos: enzimas, grandes peptdios e pequenas molculas. Entre as enzimas encontramos a hialuronidase, que fator propagador, uma

vez que acelera a difuso do veneno atravs dos tecidos. Existe tambm a fosfolipase, cuja ao relacionada destruio de fosfolipdios de membrana levando lise celular. A fosfolipase A, que a mais ativa das fosfolipases conhecidas encontrada no veneno das abelhas. Entre os grandes peptdios encontramos o peptdio degranulador de mastcitos, que o principal responsvel pela intoxicao histamnica que ocorre nas fases iniciais do acidente. Promove a liberao de mediadores de mastcitos e basfilos, como histamina, serotonina, derivados dos cidos araquidnico e fatores que atuam sobre plaquetas e eosinfilos. A melitina outro grande peptdio. Possui ao hemoltica direta, leva ruptura do arranjo de fosfolipdios de membrana de grupos celulares, principalmente musculares esquelticas. Possui ao sinrgica com a fosfolipase A2. Constitui 50% do peso do veneno seco. Entre as pequenas molculas citam-se a secarpina, tetrarpina e procamina, que parecem ser destitudas de toxicidade. Aminas biognicas como histamina, serotonina, dopamina e noradrenalina esto presentes em quantidades insuficientes para explicar a fisiopatologia do envenenamento. Quadro Clnico As reaes so variveis de acordo com o nmero de picadas, local acometido e sensibilidade individual. As manifestaes podem ser alrgicas, ainda que a picada seja nica ou txica se ocorrem picadas mltiplas. Dor local aguda surge aps uma ferroada e tende a desaparecer deixando rubor, prurido e edema no local por at alguns dias. A intensidade desta reao alerta para o estado de sensibilidade do indivduo e complicaes em picadas subsequentes. As manifestaes regionais tem incio lentamente e se caracterizam por edema flogstico que evolui para endurao local que aumenta nas primeiras vinte e quatro a quarenta e oito horas mas diminui nos dias seguintes. Estas manifestaes podem levar a limitao de movimento do membro acometido. Pode ocorrer anafilaxia, com sintomas iniciando dois a trs minutos aps a picada. Alm dos sinais locais existe cefalia, vertigens, calafrios, agitao psicomotora, sensao de opresso torcica, prurido generalizado, eritema, urticria, angioedema e rinite. Edema de laringe e rvore respiratria que se manifesta como dispnia, rouquido, estridor e respirao asmatiforme podem estar presentes, assim como bronco-espasmo, prurido no palato ou faringe,

edema dos lbios, lngua, vula e epiglote e disfagia. Nuseas, clicas abdominais ou plvicas, vmitos, diarria e cianose tambm so observados. Hipotenso (sinal maior) que se manifesta como tontura, insuficincia postural e at colapso vascular total, arritmias cardacas, palpitaes e at infartos isqumicos cerebral e cardaco podem estar presentes em pacientes com aterosclerose. Raros casos evoluem com reaes alrgicas que se manifestam dias aps o acidente. Os sintomas encontrados nestes pacientes so artralgias, febre e at encefalite. Em acidentes envolvendo mltiplas picadas pode estar presente a sndrome de envenenamento que ocorre devido a quantidade de veneno inoculada. Instalase um quadro de intoxicao histamnica que se manifesta com prurido, rubor e calor generalizados chegando a surgir ppulas e placas urticariformes. Em seguida surge hipotenso, taquicardia, cefalia, nusea e/ou vmito, clicas abdominais e broncoespasmo. O quadro pode evoluir para insuficincia respiratria aguda e choque. A presena de dores musculares generalizadas intensas nas primeiras horas sugere rabdomilise precoce. Ictercia e anemia estaro presentes se houver hemlise de intensidade varivel e instalao rpida. H ainda deposio de mioglobina e hemoglobina na urina, tornando-a escura. Insuficincia renal aguda pode ocorrer secundria a ao nefrotxica do veneno, hemlise, rabdomilise e hipotenso arterial. H relato de intoxicao adrenrgica, que se manifesta por taquicardia, sudorese e hipertermia, necrose heptica, trombocitopenia, leso miocrdica, coagulopatia, convulses e arritmias cardacas. Complicaes secundrias a insuficincia renal aguda e insuficincia respiratria (pulmo de choque) levam ao bito. Tratamento Em acidentes causados por enxames os ferres devem ser retirados atravs da raspagem com lminas e no pelo pinamento que poder espremer a glndula do ferro e inocular ainda mais veneno no paciente. Para combater a dor est indicada analgesia por Dipirona, via EV, ou qualquer outro analgsico disponvel. No caso de anafilaxia deve ser feita administrao de soluo aquosa de adrenalina 1:1000, via subcutnea, sendo a primeira dose de 0,5 ml, que deve ser repetida com intervalo de dez minutos em adultos, se for necessrio. Em criana a dose inicial de 0,01 ml/kg/dose e deve ser repetida por duas ou trs

vezes em trinta minutos se no houver taquicardia. Glicocorticides e anti-histamnicos no controlam as reaes graves mas diminuem a sua durao e intensidade. O succinato sdico de hidrocortisona deve ser administrado na dose de 500 mg a 1000 mg, via EV, e o succinato sdico de metilprednisolona deve ser aplicado na dose de 50 mg, via EV, at de doze em doze horas em adultos. Em crianas pode-se administrar 4 mg/kg de hidrocortisona de seis em seis horas. Reaes alrgicas tegumentares podem ser tratadas com corticide tpico e anti-histamnicos como o maleato de dextroclorofeniramina, VO, na dose de 6 a 18 mg ao dia para adultos, 3mg/dia em crianas de 2 a 6 anos e 6 mg/dia em crianas de 6 a 12 anos. A sintomatologia causada por broncoespasmo pode ser tratada com oxignio sob catter nasal, inalaes e broncodilatadores b adrenrgicos (fenoterol/salbutamol) ou aminofilina, via EV, na dose de 3 a 5 mg/kg/dose, em infuso de 5 a 15 minutos at de seis em seis horas. A diurese deve ser mantida entre 30 a 40 ml/hora em adultos e 1 a 2 ml/hora em criana, estando indicado o uso de diurticos se for necessrio. O equilbrio cido-bsico, o balano hidroeletroltico e o padro respiratrio devem ser monitorizados. O soro antiveneno ainda no est disponvel e portanto choque anafiltico, insuficincia respiratria e insuficincia renal aguda devem ser tratados rpida e eficazmente. No existe maneira de neutralizar o veneno na corrente sangunea. Exames Laboratoriais No existem exames especficos. Exame de urina rotina pode mostrar proteinria, glicosria e pigmento heme, e hemograma, que pode revelar leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda, devem sempre ser solicitados. Os demais exames so solicitados de acordo com a gravidade do paciente, podendo ser includos: dosagem de CK, LDH, ALT (TGP), AST (TGO), aldolase, hemoglobina, haptoglobina srica, bilirrubinas totais e fracionadas, coagulograma. Pode ocorrer alteraes no ECG. No caso de mltiplas picadas, fraes do veneno podem ser detectadas pelo mtodo ELISA. Complicaes Pode ocorrer edema de glote e choque anafiltico com apenas uma picada e levar o paciente a bito.

Na sndrome do envenenamento, observada em pacientes que sofreram mais de 500 picadas, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, anemia aguda secundria a hemlise, depresso respiratria e insuficincia renal aguda so relatados com frequncia. Nestes casos est indicado o uso de mtodos dialticos e de plasmoferese. Vtimas de enxame devem ser mantidos em unidade de terapia intensiva pois a mortalidade destes pacientes elevada. Prognstico Bom quando no h anafilaxia ou alteraes renais. Acidentes com formigas Trata-se de insetos, cuja estrutura social complexa, abrangendo formas incapazes de reproduo (guerreiras e operrias) e rainhas e machos alados, responsveis pelo surgimento de novas colnias. Algumas espcies possuem aguilho abdominal ligado a glndulas de veneno. O acidente envolvendo mltiplas picadas raro e acomete crianas, incapacitados e alcolatras, na maioria das vezes em rea rural. Estes acidentes so raros em nosso servio provavelmente devido sua evoluo benigna na grande maioria dos casos, exceto em pacientes hipersensveis. Identificao Pertencem ordem Hymenoptera, superfamlia Formicoidea. Existe a subfamlia Ponerinae que inclui a formiga tocandira, cabo-verde ou vinte-equatro-horas (Paraponera clavata) que pode atingir at 3 cm de comprimento e causar uma picada extremamente dolorosa, que causa edema e eritema locais assim como calafrios, sudorese e taquicardia. Formigas conhecidas como formigas de correio pertencem subfamlia Dorelinae, gnero Eciton, so carnvoras, se locomovem em grande nmero e causam picada pouco dolorosa. Formigas da subfamlia Myrmicinae, gnero Solenopsis (formigas-de-fogo ou lava-ps) e gnero Atta (savas) so importantes sob o ponto de vista mdico, uma vez que as formigas Solenopsis atacam em grande nmero e se tornam agressivas se o formigueiro invadido. Uma s formiga capaz de ferroar dez a doze vezes por que fixa sua mandbula na pele e ferroa em torno desse eixo e sua picada extremamente dolorosa. Causa leso dupla no centro de vrias leses pustulosas. So encontradas no Brasil a Solenopsis invicta (formiga lava-ps vermelha) e a

Solenopsis richteri (formiga lava-ps negra) que causa o quadro clssico do acidente. O formigueiro destas formigas tem inmeras aberturas e grama prxima preservada, podendo inclusive haver folhas de permeio terra da colnia. Cortes na pele podem ser produzidos pela mandbulas potentes das savas. Caractersticas do Veneno No gnero Solenopsis o veneno produzido por glndula conectada ao ferro e constitudo por alcalides oleosos (90%), dentre os quais a frao mais importante a Solenopsin A, cujo efeito citotxico. Os outros 10% tem constituio proteica e podem causar reaes alrgicas em indivduos predisponentes. Diapedese de neutrfilos ocorre no ponto da ferroada e secundria morte celular provocada pelo veneno. Formigas da subfamlia Dorylinae possuem veneno que causa reaes alrgicas e aquelas da famlia Formicinae liberam cido frmico ao serem manipuladas, o qual tem cheiro forte e afugenta o agressor. Algumas vezes elas picam o indivduo com suas mandbulas e injetam o cido por a, provocando ardor e dor locais. Quadro Clnico Aps a picada h a formao de ppula urticariforme no local acompanha por dor importante que com o passar das horas cede e pode tornar-se prurido. Aproximadamente vinte e quatro horas aps o acidente a ppula evolui para pstula estril, a qual reabsorvida em sete a dez dias. Pode ocorrer infeces secundrias devido ao rompimento da pstula por coadura. Os acidentes mltiplos so relatados em incapacitados, crianas e alcolatras. Anafilaxia e reaes respiratrias podem estar presentes. Tratamento Est indicado o uso de anti-histamnicos via oral e analgesia com paracetamol. Em caso de acidente com Solenopsis sp ou Paraponera clavata (tocandira) pode-se usar compressas frias locais e aplicao de corticide tpico. Complicaes alrgicas ou acidentes macio podem ser tratados com predinisona , 30 mg, VO, diminuindo-se 5 mg a cada trs dias, com a melhora das leses. Anafilaxia e reaes respiratrias devem ser tratadas como no acidente por abelhas.

Para maiores informaes, vide tratamento no acidente com abelhas. Exames Laboratoriais No existem exames especficos. Complicaes Pode ocorrer infeco secundria, abscessos, celulite, erisipela e processos alrgicos de diferentes intensidades, os quais podem levar ao bito. Prognstico Favorvel se no ocorrer reao de hipersensibilidade sistmica. Acidentes com vespas Generalidades So incomuns os acidentes envolvendo picadas mltiplas destes insetos. Por outro lado, pacientes que sofrem nica picada muitas vezes comparecem ao pronto-socorro devido dor forte e edema local com frequncia. Indivduos hipersensveis podem desenvolver anafilaxia e bito apenas com uma picada. Felizmente tal fato raro e na maioria das vezes o acidente tem evoluo benigna. Identificao Pertencem superfamlia Scolioidea e se dividem em vrias famlias, sendo as mais importantes: - Mutillidae: a espcie mais comum a Ephuta temperalis (formiga chiadeira) que coberta por cerdas coloridas, curtas e finas. Na maioria das vezes so negras manchadas de vermelho ou amarelo, formando algum desenho. As fmeas so pteras e os machos alados. Sua ferroada causa forte dor local e ocorre se so inadequadamente manipuladas. Vespidae: possuem ferro e peonha que provoca edema e forte dor local, sendo que picadas mltiplas podem ser responsveis por edema generalizado e grave dificuldade respiratria. Existem vrias subfamlias, que apresentam caractersticas diferentes: a subfamlia Polistinae possui insetos avermelhados ou marrons e alongados, cujo gnero mais comum o Polistes, conhecido como marimbondo-caboclo. Os ninhos construdos so abertos. A subfamlia Polybiinae possu insetos negros, com ou sem manchas amarelas ou claras no abdome e trax, e pequenos. O gnero mais comum o Polybia, conhecido como marimbondo-chumbinho. O ninho fechado com uma nica entrada.

Existem tambm no Brasil o Synoeca cyanea (marimbondo-tatu) e o Pepsis fabricius (marimbondo-cavalo). Caractersticas do Veneno A composio pouco conhecida e os principais alrgenos possuem reaes cruzadas com o veneno das abelhas. Podem levar a reaes de hipersensibilidade. Para maiores informaes, vide caractersticas do veneno nos acidentes com abelhas. Quadro Clnico Semelhante ao que ocorre no acidente com abelhas, porm menos intenso. Para maiores informaes vide quadro clnico do acidente com abelhas. Tratamento Semelhante ao que indicado nos acidentes envolvendo abelhas. Para maiores informaes, vide tratamento do acidente com abelhas. Exames Laboratoriais Vide exames solicitados nos acidentes com abelhas. Complicaes Vide complicaes nos acidentes com abelhas. Prognstico Favorvel se no houver anafilaxia.