Guas Clnicas en Atencin Primaria

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Somatizaciones
29/04/2002 Guas Clnicas 2002; 2 (25)
Elaborada con opinin de un experto y revisin posterior por colegas

Autor: Carbajal de la Torre, Ana. del Grupo "Comunicacin y Salud" - Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico del SAP de Federico Tapia- A Corua- SERGASEspaa Contenido: Porqu es tan importante el problema de la somatizacin? Cul es su origen? Cmo se diagnostica? Cmo se maneja en la prctica? Cules son los problemas ms frecuentes encontrados en el manejo?

Por qu es tan importante el problema de la somatizacin? El fenmeno de la somatizacin, que se manifiesta en forma de sntomas y quejas sin aparente explicacin, es muy frecuente en Atencin Primaria (AP) y con frecuencia no es diagnosticado: Constituye aproximadamente el 25% de las consultas nuevas en AP. Ciertos sntomas como mareo, dolor torcico o cansancio, presentados en forma aislada, corresponden en un 80% de los casos a somatizaciones. Tiene un coste importante: consume gran cantidad de recursos (10% gasto sanitario en pases desarrollados), 9 veces ms que el paciente medio en AP A pesar de recibir mucha atencin mdica, los pacientes refieren gran sufrimiento Produce frustracin profesional: es el sentimiento ms frecuente que generan en los mdicos (61%), seguido del enfado (12%), adems de sentimiento de falta de eficacia al tener que manejar mltiples sntomas/ quejas que no encajan en ningn cuadro sindrmico.

Por esto parece necesario un abordaje especfico de este tipo de pacientes, con el fin de entenderle y aliviarle as como reducir nuestros niveles de ansiedad y frustracin y disminuir la iatrogenia que con frecuencia conlleva su tratamiento. Cul es su origen? Aunque los mecanismos no se conocen con exactitud, existen varias teoras ampliamente discutidas que nos pueden ayudar a entender, y sobre todo, a mostrar empata y manejar mejor este tipo de pacientes. En general, el paciente somatizador manifiesta su estrs o sus situaciones vitales difciles a travs de sntomas fsicos mediante: 1. La amplificacin de las sensaciones corporales: la preocupacin sobre una posible enfermedad hace que el paciente se centre en variaciones "normales" de las sensaciones corporales y piense que son patolgicas, aumentando su ansiedad. La necesidad de identificar un "paciente" dentro de un grupo familiar patolgico o desestructurado: la familia se organiza en torno al "enfermo", para olvidar otros conflictos o problemas. Necesidad de estar enfermo: manifestar un sufrimiento que no puede expresar de otra manera, en ocasiones para conseguir una ganancia. La disociacin: capacidad de la mente de experimentar sensaciones completas y detalladas en ausencia de estimulacin sensorial; las sensaciones as percibidas son "reales".

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La somatizacin es con frecuencia un diagnstico de exclusin. De esto deriva el problema del coste y la frustracin que puede generarnos el proceso diagnstico, adems del deterioro en la relacin con el paciente si caemos en la discusin sistemtica de todos los sntomas que ste nos presenta. En la prctica hay dos hechos que nos deben hacer pensar en un proceso de somatizacin: La presencia de tres o ms sntomas indefinidos, generalmente en diferentes aparatos El curso crnico (aproximadamente dos aos)

Pero hay tambin otros hechos que nos pueden ayudar a saber que estamos ante un trastorno somatomorfo: Presencia de un trastorno psiquitrico coexistente (depresin, ansiedad, trastornos de personalidad o abuso de sustancias) Recurso a medicinas o terapias alternativas: es muy frecuente aunque un 60% lo oculta a su mdico habitual. La justificacin de recurrir a este tipo de profesionales es que "sienten que les escuchan y que les prestan atencin a sus quejas" Historia de mltiples pruebas diagnsticas recientes, visitas mltiples a los servicios de urgencia Rechazo de otros mdicos.

Tambin nuestra propia reaccin emocional: un sentimiento de frustracin o disconfort, o de estar sobrepasado ante un paciente con un sinnmero de sntomas, a veces complejos y que precisan tiempo para su evaluacin, en una persona con un aparente "buen aspecto" deben constituir una seal al mdico de que debe incluir la somatizacin entre el diagnstico diferencial de ese paciente. En la evaluacin del paciente con un cuadro sospechoso de somatizacin, seguiremos los siguientes pasos: 1. 2. 3. Descartar la existencia de un trastorno orgnico Evaluar la existencia de trastornos psiquitricos Buscar un diagnstico positivo de somatizacin

Cmo se maneja en la prctica? El primer principio para un manejo eficaz es entender el sufrimiento del paciente y desarrollar una actitud interesada y centrada en el enfermo, adems de tener un buen control emocional. Desde el punto de vista mdico, los sntomas pueden parecer exagerados, pero el sufrimiento del paciente es siempre real. Un manejo exitoso se basa sobre todo en tres puntos: 1. Explicarle de forma adecuada y aceptable los sntomas que sufre Aprovechar especialmente la visita en la que recibimos pruebas negativas que descartan organicidad Evitar sentencias del tipo: "lo suyo es de los nervios", "usted no tiene nada" ... Es difcil que el paciente comprenda el proceso de la somatizacin, debemos transmitir un mensaje que contenga estas tres ideas fundamentales: o o o no padece una enfermedad grave y los resultados son buenos estamos ante un padecimiento crnico es muy frecuente en la prctica no hay un nico tratamiento que lo cure pero s algunas intervenciones teraputicas que pueden ayudar.

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Si el paciente insiste en que se le d un nombre a su padecimiento, puede ser beneficioso hacerlo. Si lo hay: sndrome del intestino irritable, fibromialgia Si no lo hay podemos usar alguno inespecfico: por ejemplo, trastorno funcional digestivo. A muchos pacientes, tener un diagnstico les hace ms llevadero su problema. Permitir en todo momento el rol de enfermo que el paciente demanda: no tiene sentido discutir esto desde su perspectiva de sufrimiento.

Sntomas y sndromes comunes en pacientes somatizadores: Gastrointestinales Vmitos Dolor abdominal Nuseas Flatulencia Hinchazn Diarrea Intolerancias alimentarias Pseudoneurolgicos Amnesia Dificultad el tragar Prdida de voz Sordera Ceguera Visin borrosa Desfallecimiento Debilidad muscular Pseudoconvulsiones Dificultad miccional Aparato Reproductor Dispareunia Dismenorrea Irregularidad ciclos menstruales Hipermenorrea Vmitos a lo largo del embarazo Sensaciones quemantes en los rganos sexuales Sndromes Alergias alimentarias extraas Sndrome de fatiga crnica Sndrome articulacin temporomandibular Fibromialgia Sensibilidad medicamentosa mltiple

Sntomas dolorosos Dolor difuso Dolor en extremidades Dolor de espalda Dolor articular Dolor al orinar Cefaleas Cardiopulmonares Dificultad respiratoria en reposo Palpitaciones Dolor torcico Mareo 2.

Establecer unos objetivos de tratamiento razonables, centrndose ms en la funcionalidad que en los sntomas

En cada visita, el mdico debe escuchar las quejas y sntomas que expone el paciente y, si es preciso, explorarle. Es importante ahora apartarse de los sntomas fsicos y explorar la esfera psicosocial, por ejemplo preguntando cmo le afectan a su vida determinados sntomas (el somatizador suele estar siempre dispuesto a hablar de ello). El objetivo es centrarse en la funcionalidad, no en los sntomas. Esto se hace con preguntas evaluativas: mediante preguntas abiertas, intentamos conocer su opinin sobre su entorno, si relaciona lo que le est sucediendo con algn problema concreto, qu le preocupa, cmo lo lleva... y, por supuesto, comprendiendo su sufrimiento. Decidiremos los objetivos y tratamientos que nos pueden ayudar: Tratamiento farmacolgico de los padecimientos psiquitricos concomitantes: especialmente ansiedad y depresin, que suelen responder bien, aunque la medicacin es slo un coadyuvante pues no disminuyen su "necesidad de estar enfermos". Psicoeducacin, psicoterapia, si es posible Recomendaciones de estilo de vida: reduccin de estrs, ejercicio fsico (3 sesiones de 20 min. por semana sera adecuado)

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Uso de "tratamientos benignos": existen una serie de terapias sin utilidad cientfica demostrada, como los masajes, la acupuntura, la homeopata, las vitaminas... que pueden ayudar sin causar iatrogenia. Puede ser razonable utilizarlas para que el paciente se responsabilice de su autocuidado. En todo caso son ms seguras que ciertos procedimientos diagnsticos y teraputicos Establecer un calendario de visitas breves pero regulares, que haga innecesario el desarrollo de nuevos sntomas para recibir atencin

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Su objetivo es que el paciente reciba la atencin que demanda sin tener que desarrollar nuevos sntomas. Se pactan con la frecuencia y duracin que se crea conveniente (ej. Inicialmente 15 min. cada 15 20 das, luego cada mes...), intentando disminuirlas en el tiempo. Adems, sirven para que el mdico ayude al paciente a tolerar sus sntomas, y asegurarse de que no se est desarrollando ningn padecimiento grave. Est demostrado que estas visitas aumentan la satisfaccin del paciente y del mdico. Adems disminuyen los costes y el nmero de visitas a los servicios de urgencia. Cules son los problemas ms frecuentes encontrados en el manejo? 1. Establecer objetivos poco realistas. Para evitar la frustracin en ambas partes, el objetivo no debe ser eliminar los sntomas, sino ayudar al paciente a manejarlos o convivir con ellos. Ambos debern aceptar la incertidumbre de no tener un diagnstico preciso, a pesar de lo que el mdico se compromete a seguir cuidndole. Presencia de padecimientos orgnicos sobreaadidos que pueden aparecer como en cualquier otro paciente. En el somatizador, adems, la sintomatologa o el sufrimiento puede ser exagerado en relacin a la patologa que se objetiva: es importante tenerlo en cuenta; quiz en este tipo de enfermos (somatizador con patologa orgnica) haya que guiarse ms de hallazgos objetivos en la exploracin fsica o en pruebas complementarias para el seguimiento de su enfermedad. Peticin de pruebas complementarias o derivaciones. Es frecuente que el paciente lance el reto al mdico "y cmo puede saber que no tengo un tumor sin hacerme un escner"? o similar; los argumentos que podemos utilizar son: o o o las visitas pactadas sirven para descartar problemas graves nuestra accesibilidad en caso de que las cosas no vayan bien la posibilidad real de pedir tales pruebas, pero cuando sean necesarias para evitar iatrogenia; dar mrgenes de espera, no negarlas de entrada pero s posponerlas.

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En estas situaciones es importante tener un alto grado de asertividad y autocontrol emocional. De todas formas, lo ms frecuente en la consulta diaria es la negociacin de peticin de anlisis de sangre. Hacerlos, aparte de poco nocivo, le da al paciente cierta seguridad y sensacin de control y mejora la confianza entre ambos. 4. Llamadas fuera de lo pactado, visitas excesivas al servicio de urgencias...

En estos casos, es til mostrar nuestros sentimientos, ms que imponer reglas rgidas que podran parecer arbitrarias:

o
errores...

si me llamas fuera de hora, no te puedo atender correctamente, puedo cometer

o veo que esta semana has ido tres veces a urgencias, quiz tengamos que dedicarle ms tiempo a... o no veo que estemos mejorando, qu crees que podemos hacer?
El manejo se puede considerar exitoso si consigue mantener al paciente alejado de los servicios de urgencias, si reduce la exposicin a procedimientos iatrognicos, y por supuesto, si consigue disminuir el sufrimiento, lo que consecuentemente disminuir nuestro desgaste emocional.

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Guas Clnicas en Atencin Primaria Tratamiento del paciente somatizador QU HACER Designar un solo mdico de referencia Pactar visitas breves y regulares Permitir papel de enfermo Centrarse en funcionalidad, no en sntomas Explorar aspectos psicosociales Prescribir tratamientos "benignos" y actividades ldicas QU NO HACER Sugerir que "es de los nervios" o que no tiene nada Realizar pruebas diagnsticas agresivas sin una buena indicacin Enviar excesivamente a los especialistas Centrarse slo en los sntomas Bibliografa:

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Garca Campayo J, Sanz-Carrillo C. The use of alternative medicines by somatoform disorder patients in Spain. Br J Gen Pract 2000; 50: 487-488 Garca Campayo J, Sanz-Carrillo C, Yoldi-Elcid A, Lpez-Aylon C, Monton C. Management of somatisers in primary care : are family doctors motivated? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry; 1998; 32: 528-533 Servan-Schreiber D, Kolb NR, Tabas G. Somatizing patients. Part I. Practical diagnosis. Am Fam Physician 2000; 61: 1073-8 Servan-Schreiber,D; Tabas, G; Kolb, NR; Somatizing patients. Part II Practical Management. Am Fam Physician 2000; 61: 1423-8, 1431-2

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