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DOENAS DE ORIGEM ALIMENTAR

I NTRODUO

DOENAS DE O RIGEM ALIMENTAR

As Doenas Transmitidas por Alimentos (DTA) so sndromes que afetam o consumidor. Manifestam-se com o desenvolvimento de sintomas clnicos gastrintestinais, relacionados com o perodo de incubao, quando causadas por agentes que desencadeiam doenas agudas. As doenas crnicas tambm ocorrem, no caso de o agente ser cumulativo (o consumo reiterado se soma no organismo, pois a excreo do agente pobre ou no ocorre no consumidor) ou em decorrncia da doena aguda. Em alguns casos, o agente pode disseminar-se para outros rgos. Apesar de haver subnotificaes de casos e de surtos de DTA no Brasil, a sua notificao est prevista na legislao brasileira (artigo 2 da Portaria do Ministrio da Sade n1461 de 22 de dezembro de 1999, estabelece: Todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrncia de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenas de notificao compulsria, deve ser notificado, imediatamente, s Secretarias Municipal e Estadual de Sade e Fundao Nacional de Sade/FUNASA.) O diagnstico das DTA uma atividade que tem por objetivo o esclarecimento de ocorrncia de natureza epidemiolgica relacionada ao consumo de alimentos. de interesse sade do consumidor, para a implementao de medidas de controle dos agentes de agravo sade. Permite identificar perigos de maior incidncia e prevalncia, fornecendo dados indispensveis para a elaborao de um plano de Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle e outras formas de controle de perigos.

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O diagnstico das DTA depende da caracterizao do agente atravs dos sintomas e perodo de incubao e por anlise laboratorial, assim como da associao com o consumo de uma mesma refeio, o que caracteriza surtos fechados e nos quais os comensais tm relao entre si (locais como residncias, indstrias, escolas, associaes, clubes, festas, creches, asilos etc.) ou envolver consumidores que no partilharam da mesma refeio, mas que tm em comum a ingesto de produto de distribuio ampla, que pode afetar pessoas sem relao entre si, de municpios, estados e at pases diferentes. Assim, para um dimensionamento total das doenas de origem alimentar, necessrio dispor de sistema de notificao e de associao entre os casos. Para caracterizar casos e surtos de DTA, necessrio que a populao esteja informada sobre os sintomas desta classe de ocorrncia (diarrias brandas, episdios de vmito), pois comumente so considerados pelo prprio afetado como mal-estar passageiro e no necessariamente associados ao consumo de alimentos. Sintomas graves, como diarrias severas, febre, incapacitaes fsicas que podem, em funo da necessidade de atendimento mdico e/ou hospitalar, sugerir ao afetado ou seus contatos, uma doena significativa de origem alimentar. Os profissionais de atendimento primrio sade tambm devem estar alertados para estas ocorrncias, com vistas ao dimensionamento do problema e da investigao de suas causas. Os dados levantados de sintomas prevalentes entre os afetados e perodo de incubao indicam o agente veiculado pelo alimento, sendo importantes para orientar sobre o diagnstico do(s) agente(s) mais provvel(is). Esses dados devem indicar o alimento que veiculou o agente, correlacionando a taxa de ataque entre os comensais afetados e os no afetados. Toda e qualquer informao e observao que permita avaliar falhas/erros no preparo e na conservao do alimento, que possa ter favorecido o evento, deve ser compartilhada e discutida entre o pessoal que manipulou/preparou o alimento e os profissionais que esto procedendo ao levantamento de dados sobre o surto. Os surtos de DTA podem envolver um nmero significativo de afetados. A anlise de amostras de alimentos envolvidos, como fonte comum do agente, importante, principalmente para orientar as aes de sade pblica e de controle de alimentos em toda a sua cadeia de produo, incluindo o seu preparo final. A anlise das sobras, alm das amostras de rotina, pode ser til na confirmao do veculo. importante assinalar que a anlise de produtos que no foram processados, como por exemplo carnes cruas, no tem funo diagnstica do surto, mas pode ser indicativa da presena do patgeno na matria-prima utilizada, sendo til para um possvel rastreamento da origem da contaminao do produto efetivamente consumido. Quando o resultado da anlise de alimentos relacionada com o resultado das amostras biolgicas e ambientais, o diagnstico completo e os perigos de maior incidncia e prevalncia podem ser adequadamente caracterizados.

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Apesar de a ocorrncia dessas doenas ser freqente, nem sempre elas so notificadas ou conhecidas. O trabalho que vem sendo realizado pela Secretaria de Sade do Estado do Paran relatou em 1978 apenas um surto de DTA, porm em 1998 e 1999 conseguiu a notificao, respectivamente, de 200 e 192 surtos.

CLASSIFICAO
ALIMENTAR

GENRICA DAS PRINCIPAIS DOENAS DE ORIGEM

As doenas alimentares tambm podem ser classificadas de acordo com o agente e os sintomas:

Doenas infecciosas
Causadas por agentes bacterianos, virais e parasitrios que tm a capacidade de causar infeces. So exemplos a Salmonella Typhi, os demais sorovares, Streptococcus do grupo A, vrus da hepatite infecciosa, vrus entricos humanos, Toxoplasma gondii, entre outros. As infeces bacterianas podem desencadear sintomas que incluem a febre, que pode ser mais ou menos alta. Alguns agentes, como a Escherichia coli O157:H7, o Vibrio cholerae 01 epidmico e outros, podem produzir toxina, durante a infeco.

Doenas toxinognicas (toxinoses)

So as doenas que tm como agente toxinas microbianas (bacterianas), pr-formadas no produto. O que diferencia esse grupo de agentes do anterior, que neste a toxina o agente ingerido e no as clulas viveis do microrganismo patognico. A sndrome (sinais clnicos) dessa classe de doena est relacionada com a toxina e o respectivo stio biolgico de atuao. So exemplos a toxina botulnica que se liga nas terminaes nervosas em nvel muscular, impedindo a liberao de acetilcolina , a estafiloccica que atua no centro vomitivo cerebral, e provavelmente o Bacillus cereus emtico.

Toxinfeco
Designa-se toxinfeco a doena alimentar decorrente da liberao de toxina in vivo, sem a colonizao pelo microrganismo produtor. Por exemplo, a toxinfeco por C. perfringens tipo A ocorre aps a ingesto de nmeros elevados desta bactria na forma vegetativa; durante a esporulao, que ocorre in vivo, ocorre tambm a liberao da toxina.

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Doenas txicas
So sndromes que tm como agente uma toxina ou uma substncia qumica. A presena das substncias qumicas txicas, como os pesticidas, pode ser conseqncia de uso indevido na produo primria de vegetais e animais, conforme j assinalado. Outra classe de produtos txicos, igualmente importante, a de resduos de drogas veterinrias, como medicamentos antiparasitrios, antibiticos e determinadas classes de hormnios no tolerados, por falha na aplicao e no cumprimento de tempo de carncia. Os contaminantes inorgnicos (metais pesados, como mercrio, chumbo, cdmio) podem estar presentes como conseqncia de seu uso na composio de alguns pesticidas ou por despejo de dejetos industriais e de minerao no meio ambiente. Como conseqncia do uso de compostos nitrogenados na adubao, guas superficiais usadas para consumo humano podem ser contaminadas por nveis altos de nitratos e nitritos. Algumas toxinas biolgicas, como as micotoxinas produzidas por fungos toxinognicos, esto classificadas como substncias qumicas txicas, considerando que a determinao analtica realizada principalmente por mtodos qumicos; as ficotoxinas (toxinas de algas de gua doce ou salgada) tambm podem ser classificadas como contaminantes qumicos, pela mesma razo. As toxinas naturais so tambm consideradas perigos de natureza qumica. Como exemplo, temos a histidina e a tirosina: a histidina pode estar presente em pescados (em especial da Famlia Scombridae); e a tirosina (que se transforma em aminas biognicas, notadamente a histamina) pode ser encontrada em queijos midos, maturados. Algumas bactrias psicrotrficas so capazes de produzir e liberar determinadas enzimas que, em excesso e dependendo da faixa etria e condies nutricionais e de sade do consumidor, podem causar diarrias, a exemplo das lipases produzidas por determinadas espcies de Pseudomonas pelo armazenamento prolongado do leite cru sob refrigerao, antes do seu processamento trmico. importante assinalar que essas substncias txicas so termoestveis e o processamento do produto pelo calor no as inativa. Determinados aditivos, como os compostos relacionados com o sulfito de sdio, nitrato e nitrito, alguns dos corantes artificiais e outros podem causar doenas no consumidor quando usados indevidamente ou em excesso. Os aditivos com funo de conservante, se usados em quantidades insuficientes, podem permitir a multiplicao de contaminantes microbianos no produto, incluindo os patgenos. Alguns nutrientes, como a vitamina A, quando em excesso, tambm podem causar injria no consumidor. As sndromes relacionadas dependem da forma de atuao e stio de eleio do agente no organismo do afetado.

Doenas relacionadas com sndromes alrgicas e metablicas do consumidor

Alguns agentes podem estar presentes no alimento, seja por no cumprimento da formulao do produto, como exemplo a presena de glten em produtos cuja rotulagem no indica sua presena ou de protenas com poder de desencadear sintomas alrgicos em indivduos sensveis,

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como o caso de determinadas protenas, como de soja, amendoim e outros. A intolerncia lactose outra sndrome includa nessa classe.

Doenas nutricionais
Essas sndromes esto relacionadas com a ausncia/deficincia de nutrientes no produto alimentcio ou com nutrientes no biodisponveis e com alimentos direcionados a dietas de emagrecimento que no forneam os nutrientes necessrios, levando o consumidor a condio de subnutrio, desnutrio ou sndromes relacionadas com falta de nutrientes, vitaminas, sais minerais e outros. Alm desse enfoque, os agentes de doenas alimentares podem ser classificados quanto gravidade dos sintomas. Os agentes que apresentam probabilidade alta de letalidade so considerados de severidade alta (toxinose botulnica, febre tifide, disenteria bacilar por Shigella dysenteriae etc.); os que causam doenas revertidas por atendimento mdico, caso das demais salmoneloses e shigeloses que so consideradas de severidade mdia, e os que apresentam sintomas e sinais de curta durao, raramente com complicaes, so os denominados de severidade baixa (toxinose estafiloccica, toxiinfeco por B.cereus etc.). Essa classificao, entretanto, pode ser questionada, pois pode mudar quando se consideram os consumidores de maior risco e respectivas complicaes de sade, por ocorrncia de doenas extra-intestinais (meningites, pielonefrites, pneumonias etc.), assim como o desencadeamento de doenas crnicas (doenas cardacas, artrites, doenas circulatrias etc.) como decorrncia (complicao) da doena entrica de origem alimentar.

D OENAS

DE MAIOR INCIDNCIA E PREVALNCIA E SUA IMPORTNCIA

ECONMICA E SOCIAL
As doenas de maior incidncia e prevalncia diagnosticadas no nosso meio so as de origem bacteriana. Dentre essas, as mais freqentes so: toxinose estafiloccica, as toxiinfeces por Clostridium perfringens tipo A e por Bacillus cereus e a infeco por Salmonella sp. Outros agentes, como infeces por Aeromonas sp e toxinose botulnica tambm esto registradas. Dentre as toxinas marinhas, digna de nota a ocorrncia de surto de toxina diarrica de moluscos, ocorrido no incio dos anos 90 em Florianpolis, Santa Catarina, com relato de mais de 500 afetados (dados no publicados). Tambm por algas txicas, porm de gua doce, existe forte suspeita de ocorrncia de surto, na cidade de So Paulo, relacionada com o consumo de gua potvel, tambm no incio dos anos 90: ocorreu a florao das algas no reservatrio de gua que abastece mais de 50% da populao, que conferiu cheiro e gosto a mesma.

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As infeces virais so relativamente freqentes, em especial nos meses quentes do ano. Apesar de as parasitoses serem agentes de doenas freqentes da populao brasileira, o relato e a associao com alimento no comum; a exceo est relacionada com surto de Anisakis, pelo consumo de tainha capturada na costa martima do litoral sul do Estado de So Paulo. Quanto aos agentes qumicos, a escassez de informaes em nosso meio no permite dimensionar sua ocorrncia; entretanto acidentes pelo consumo de metanol em bebidas alcolicas j foram relatados em vrios estados, como So Paulo, Mato Grosso e Bahia. Relatos de reaes adversas pelo consumo de produtos com aditivos, em especial o sulfito em sucos de fruta concentrados, ingeridos sem diluio, tambm j foram relatados em nosso meio. Acidentes com pesticidas tambm ocorrem, principalmente relacionados com consumo de gros e tubrculos destinados ao plantio e em casos de acidentes domsticos. A caracterizao dos agentes, em nvel internacional e, em menor proporo no nacional, tem permitido verificar que as doenas bacterianas intestinais no esto relacionadas s com quadros diarricos, mas tambm com sndromes de maior gravidade, envolvendo doenas crnicas de longa durao, como o caso de artrite desencadeada por infeces intestinais por Salmonella Enteritidis ou os casos de comprometimento renal decorrente da infeco intestinal por Escherichia coli O157:H7, alm de infeces em outros rgos que no o trato digestivo, como as meningites, pielonefrites, infeces urinrias e pneumonias. Os agentes de doenas transmitidas por alimentos so numerosos e de natureza bastante diversificada. Em um nmero considervel de surtos, no possvel caracterizar o agente, porm, a literatura internacional considera que, para 1.000.000 de casos de doenas transmitidas por alimentos relacionada com bactrias e desnutrio, ocorrem 100 casos por agentes qumicos. O importante observar que essas naturezas de agentes tambm se manifestam em nosso meio, porm esses dados nem sempre esto relacionados com os alimentos, sendo necessrio buscar informaes epidemiolgicas. Por exemplo, caso se trate de meningite bacteriana por outro agente que no a Neisseria meningitidis, possvel obter essa informao nos servios de epidemiologia. Outro fator importante a avaliao do custo econmico de sade pblica, para o atendimento dos casos e do nus individual e coletivo quando da ocorrncia de DTA. O impacto no restrito ao nmero de afetados, mas tambm s complicaes posteriores de sade dos afetados e s conseqncias econmicas. Embora os dados das implicaes econmicas no estejam disponveis em nosso meio, existem estimativas internacionais: nos Estados Unidos, segundo Todd, 1989, as bactrias so responsveis por gastos de quase 7 bilhes de dlares, os vrus por cerca de 350 milhes, os parasitos por 625 milhes, as toxinas marinhas por 125 milhes e os agentes qumicos por 33 milhes de dlares. No que se refere a casos de diarria infantil, Todd estimou, em 1978, o custo de 50 dlares por caso de doena nos pases em desenvolvimento, com total de 50 milhes de dlares/ ano, incluindo os casos fatais. J para a toxoplasmose congnita, decorrente da contaminao

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da mulher grvida, o custo da manuteno da vida da criana afetada estimado em 430 milhes de dlares, nos Estados Unidos. Alm destes gastos diretos com os afetados, subestimados ainda em nvel internacional, h que se considerar: 1) a perda da produtividade tanto no servio como na aprendizagem por impossibilidade fsica dos afetados; 2) a exportao de produtos prejudicada (no caso do Peru, com a introduo da clera, a exportao de pescado foi praticamente paralisada, incluindo a de produtos de pescados comercialmente estreis); 3) os custos governamentais relacionados com o diagnstico do surto; 4) a perda com a destruio de produtos associados DTA; 5) o custo social em caso de doenas crnicas que impossibilitam a produtividade familiar e dos casos fatais, com as conseqncias bvias de nus familiar e social e a reviso/reformulao tecnolgica das indstrias envolvidas; 6) a imagem prejudicada de um setor (exemplo, a indstria de palmito em conserva nos anos de 1999-2000) ou de uma determinada indstria que pode levar anos para ser recuperada.

A contaminao dos alimentos um problema que acompanha a sociedade humana desde os primrdios de sua histria. A necessidade de se alimentar, associada a pocas do ano e regies geogrficas mais ou menos ricas em produtos naturais, induziu o homem a selecionar alimentos e a desenvolver mtodos para a sua preservao. Os acertos na forma de preservao permitiram que a sociedade humana, ao longo de sua histria e da organizao da sociedade, definisse reas geogrficas correspondentes aos centros produtores/transformadores de matrias-primas, em conseqncia de centros consumidores. Permitiram, tambm, que o homem avanasse em territrios desconhecidos (viagens por perodos longos de tempo) e empreendesse campanhas blicas, de conquista de novos territrios. Apesar dos avanos alcanados, o problema da contaminao dos alimentos acompanha a sociedade humana at os dias de hoje, marcadamente no que se refere sade coletiva e seus riscos e s perdas econmicas por alterao/deteriorao de alimentos. No passado, as formas de preveno e controle eram exercidas sobretudo por restries sociais e religiosas, com regras para o consumo de alimentos, que inclua proibies de alguns alimentos (carne de porco, ovos de pata, gua no tratada, morango, determinados pescados como da famlia Tetrodontidae (baiacu) e do tipo arabaiana (litoral norte do Brasil), em determinadas pocas do ano etc. O risco relativo de cada natureza de agentes de DTA, segundo dados internacionais, encontra-se no quadro 29.

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QUADRO 29: Risco relativo de cada natureza de agentes de DTA

Perigo Desnutrio Contaminao microbiana Poluio ambiental Pesticidas Aditivos alimentares

Risco Relativo 1.000 000 1.000 000 100 1 1

Fonte: Trunswel et al., 1978, apud Varnam & Evans, 1991 (modificado).

Considerando recursos e disponibilidade de pessoal, entende-se como prioridade a segurana do consumidor, como forma de modificao do estado de morbidade das DTA e suas conseqncias - casos fatais e seqelas graves. As seqelas esto sendo revistas, inclusive dentro do contexto de perda de fora de trabalho e de gastos com tratamento mdico. Alm da gravidade, durante a ocorrncia de surtos de DTA deve-se considerar os aspectos de perda econmica. Como exemplo, um surto causado por S. Napoli, envolvendo a Inglaterra e outros pases, teve um custo estimado de mais de 4.000.000 de libras esterlinas. A aplicao de medidas de preveno (controle) teria economizado deste total cerca de 2.136.780 de libras esterlinas. A introduo da pasteurizao do leite na Esccia economizou os gastos em tratamento mdico de uma mdia de 257 afetados por ano. Essa economia suficiente para a compra de pasteurizadores de leite. A clorao da gua da rede de distribuio permite economizar muito mais. Em nosso meio, em um nico surto de salmonelose ocorrido em uma escola de S. Jos do Rio Preto, 211 pessoas foram afetadas; e destas 82 foram hospitalizadas e as demais receberam tratamento mdico ambulatorial. Os gastos no foram computados, mas com certeza so mais elevados do que se gastaria com a preveno. O esforo organizado da sociedade tem demonstrado que os gastos para a preveno das Doenas so menores que os relacionados com a recuperao ou cura. A avaliao do custo/benefcio dos programas de preveno devem considerar a economia nacional. No que se refere a agravos da sade, deve-se levar em conta uma srie de gastos (Quadro 30)

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QUADRO 30: Tipos de gastos para avaliao de custos nos casos de agravos de sade
Geral Morte Tratamento mdico Especficos No calculvel Medicamentos Hospitalizao Tratamento de seqelas Suplemento necessrio Manuteno de dependentes Perda Perda de mercados Perda de fora turstica Imagem prejudicada Custo da infraestrutura Custo do controle de produo Custo da pesquisa Valor da perda de alimentos Custo da investigao Custo da recuperao da imagem Treinamento/retreinamento

Pagamentos Produtividade Exportao

Preveno

Surtos e epidemias

Fonte: Varnam & Evans, 1991.

CATEGORIAS

DE

DTA

EM FUNO DOS AGENTES

Levando-se em considerao os aspectos de distribuio, freqncia de ocorrncia e gravidade de sintomas, as DTA foram agrupadas nas seguintes categorias: Enfermidades graves e agudas - toxinose botulnica, intoxicao por PSP (toxina paralisante dos moluscos), infeco por V. vulnificus, infeco por E. coli O157:H7, infeco por V. cholerae O139, infeco por S. Typhi (febre tifide), infeco por L. monocytogenes em imunossuprimidos ou imunocomprometidos, infeco por C. perfringens (produtor de toxina necrosante dos intestinos), enterovrus, enteroparasitos etc. Enfermidades moderadamente graves - infeco por Salmonella sp, toxinfeco por V. cholerae 01, infeco por V. parahaemolyticus, infeco por Aeromonas hydrophila etc. Enfermidades autolimitantes, de menor gravidade - toxinose estafiloccica, toxiinfeco por B. cereus, toxiinfeco por C. perfringens, intoxicao por TDM (toxina diarrica de moluscos) etc.

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O CORRNCIA

DA DOENA NOS CONSUMIDORES

A anlise das enfermidades que afetam uma comunidade/populao ferramenta indispensvel para caracterizar as que podem ser transmitidas por alimentos, assim como para caracterizar a gravidade de complicaes relacionada com as mesmas.

O CORRNCIA

DO AGENTE NOS ALIMENTOS

Os agentes de DTA de maior prevalncia, em nvel nacional e internacional, so: Salmonella sp, enterotoxina estafiloccica, B. cereus, C. perfringens. Na situao epidmica de clera a ocorrncia de V. cholerae O1 e provavelmente O139 fica aumentada. A ocorrncia das parasitoses intestinais relativamente alta, porm o estudo epidemiolgico no sistemtico, apesar de que a grande maioria dos mesmos tem veiculao alimentar. O mesmo ocorre com as infeces por vrus entricos.

C ONCENTRAO
Alm da ocorrncia, um dado muito importante o nmero de clulas viveis de patgenos ou a quantidade de toxina presente, pois os agentes de DTA tm uma concentrao mnima, que capaz de ultrapassar as barreiras de proteo natural de cada classe de consumidor.

POTENCIAL

DE DISTRIBUIO E DISSEMINAO DO AGENTE

Ampla - Salmonella sp; V. cholerae O1 etc.(pandemias). Limitada - V. vulnificus, V. parahaemolyticus, A. hydrophila, L. monocytogenes, Shigella sp, E. coli enteropatognica, enterovrus, parasitos, etc. (epidemias). Restrita (ou confinada)- enterotoxinas estafiloccicas e toxina botulnica, B. cereus e C. perfringens (surtos). Alm dessas caractersticas importantes para os perigos mais significativos, outros dados so de interesse, como os fatores que interferem com a multiplicao, morte e sobrevivncia dos agentes de DTA; habitat natural ou distribuio do agente; condies de multiplicao e produo de toxinas; formas de controle; aplicao do Sistema de Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle (APPCC), ou avaliao por check list usados na inspeo e fiscalizao da aplicao das Prticas de Higiene; certificao laboratorial das medidas preventivas adotadas; previso do comportamento do agente no meio ambiente e nos produtos alimentcios, para fins de deciso de destino de produtos etc.

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GUIA

PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS

DTA

Baseada no Compendium of Methods for the Microbiologica Examination of Foods - APHA (captulo 40 na 3a. edio) temos a seguinte classificao geral, especificada de acordo com o perodo de incubao, sintomas predominantes e indicao do(s) agente(s): Sintomas predominantes ou de ocorrncia primria no trato intestinal alto, ou superior (nusea, vmito) - Exemplos: para perodo de incubao menos de 1 hora, com sintomas como nusea, vmito, gosto alterado e queimao na boca, os agentes podem ser contaminantes metlicos como zinco, cobre, cdmio, arsnico, antimnio; entre 1 e 2 horas, com sintomas como nusea, vmito, cianose, dor de cabea, tontura, dispnia e tremores, os agentes podem ser os sais de nitrito; entre 1 e 6 horas, mediana entre 2 e 4 horas, com sintomas como nusea, vmito, diarria, clicas e prostrao, o agente pode ser enterotoxina estafiloccica ou toxina diarrica de Bacillus cereus. Sintomas respiratrios e dor de garganta - Exemplo: para perodo de incubao de 12 a 72h, com os sintomas: dor de garganta, febre, nusea, vmito, rinorria e, mais raramente, exantema, o agente pode ser Streptococcus pyogenes. Sintomas predominantes ou de ocorrncia primria no trato intestinal baixo, ou inferior (clicas abdominais, diarria)- Exemplos: para perodo de incubao entre 8 a 22 horas, mediana de 10 a 12h, com os sintomas:clicas abdominais e diarria os agentes podem ser C. perfringens (diarria putrefativa) , B. cereus, Streptococcus faecalis ou S. faecium; entre 12 a 74h, mediana de 10 a 12h, com os sintomas: clicas abdominais, diarria, vmito, febre e calafrio, os agentes podem ser Salmonella sp; E.coli enteropatognica, Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophila, Campylobacter jejuni, V.cholerae, entre outros agentes possveis. Sintomas neurolgicos (distrbios visuais, vertigem, comicho, paralisia) Exemplos: para perodo de incubao menos de 1 hora, com sintomas: comiches, dormncia, atordoamento, cambaleio, entorpecimento, rigidez de garganta (dificuldade de deglutio), fala incoerente e parada respiratria, os agentes podem ser toxinas de moluscos; menos de 1 hora, com os sintomas: gastrinterite, irritabilidade, viso borrada, dores no peito, cianose, contoro e convulso, os agentes podem ser inseticidas organofosforados; entre 12 a 72h, com os sintomas: vertigens, viso borrada ou dupla, perda de reflexo luz, dificuldade de deglutio, de fala e de respirao, boca seca, fraqueza e parada respiratria, o agente pode ser uma neurotoxina botulnica. Sintomas alrgicos (ardncia facial, petquias) - Exemplos: para perodo de incubao menos de 1h, com os sintomas: dor de cabea, tontura, nusea, vmito, gosto picante, queimao na garganta, inchao e manchas vermelhas (petquias) no rosto, dores no estmago e ardncia na pele, o agente pode ser a histamina; menos de 1h, com os sintomas: dormncia ao redor da boca, comicho, dor de cabea, tontura e nusea, o agente pode ser o glutamato monosdico. Para essa categoria no consta nenhum agente microbiano.

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Sintomas de infeo generalizada (febre, calafrio, prostrao, dores, ndulos linfticos inchados) - Exemplos: para perodo de incubao entre 7 a 28 dias, mediana de 14 dias, com os sintomas: dor de cabea, febre, tosse, nusea, vmito, constipao, dores abdominais, calafrios, manchas rseas e fezes sanguinolentas, o agente S. Typhi; entre 10 a 50 dias, mediana de 25 a 30 dias, com os sintomas febre, prostrao, cansao, anorexia, nusea, dor abdominal e ictercia, provocado por agente ainda no isolado (provavelmente viral).

QUADRO 31 - Exemplos de doenas agudas extra-intestinais causadas por agentes de DTA

rgo afetado/ Tecidos Pulmes e trato respiratrio

Microrganismo C. jejuni, Salmonella sp Cryptosporidium sp Vrus entricos E. coli O157:H7 Salmonella sp, Shigella sp Campylobacter sp, Yersinia enterocolitica, Salmonella sp Salmonella sp L. monocytogenes Enterovrus L. monocytogenes Campylobacter sp Salmonella sp Y. enterocolitica

Rins

Corao

Sistema nervoso central

Feto Pele e tecidos moles

Fonte: Varnam & Evans - 1991

Esses exemplos (Quadro 31) no incluem o vrus da hepatite infecciosa e a toxina de determinadas algas de gua doce (que podem afetar o fgado), cisticerco (crebro), toxina botulnica (terminao nervosa no msculo), toxina paralisante dos moluscos (PSP) em nvel muscular e outros. O envolvimento gastrintestinal no est especificado, por j ter sido descrito. Cabe citar o Helicobacter pylori como agente de lcera estomacal.

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QUADRO 32 - Exemplos de doenas crnicas causadas por agentes de DTA

Tipos de doenas Artrites

microrganismos Y. enterocolitica Campylobacter sp Salmonella sp Shigella sp E. coli patognica S. aureus Y. enterocolitica C. jejuni Y. enterocolitica E. coli patognica Salmonella sp Vrus entricos

Autoimune/tireide Desordens neurais e neuromusculares

Vasculares e cardacas

Fonte: Varnam & Evans - 1991

Esses quadros permitem avaliar os agentes de DTA e suas complicaes, e a repercusso das mesmas na sade coletiva. No s pelas DTA, mas pelo geral das doenas relacionadas com o consumo de alimentos, justifica-se a priorizao dos recursos da sade na sua investigao e controle.

D EFINIES

E EXEMPLO DE INVESTIGAO DE SURTO

Alimento - Toda substncia processada, semiprocessada ou natural que se destina ao consumo humano, incluindo-se outras substncias utilizadas na fabricao, preparao ou tratamento dos produtos alimentcios e excluindo-se os cosmticos, medicamentos e tabaco. Nessa definio inclui-se a gua potvel como alimento. DTA - Sndrome originada pela ingesto de alimento (includa gua) que contenha agentes etiolgicos em quantidade suficiente para desencadear os sintomas nos afetados. Surto de DTA - Episdio no qual uma ou mais pessoas apresentam sintomas clnicos semelhantes depois de ingerirem alimentos de mesma origem e procedncia. Caso de DTA - Uma pessoa afetada depois do consumo de alimentos. Um surto de DTA pode envolver um nmero varivel de casos.

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Quadro clnico - Sintomas (alteraes) que o(s) afetado(s) apresenta(m) e que so considerados anormais. O quadro clnico do surto dado de grande importncia para caracterizar o agente. Cada tipo de agente apresenta sintomas especficos, como conseqncia da sua forma de ao sobre o(s) rgo(s) afetado(s) do comensal. Em investigao de surto, devem ser considerados todos os sintomas apresentados. A freqncia, em porcentagem, calculada e os sintomas que aparecem em maior porcentagem so considerados como caractersticos do surto em questo. Perodo de incubao - Mediana do tempo entre o consumo do alimento veiculador do agente e o aparecimento dos primeiros sintomas de cada caso do surto. A mediana do perodo de incubao do surto calculada considerando-se o intervalo de tempo de todos os casos sintomticos. Comensal - um indivduo que utiliza o mesmo restaurante. Sinnimo de consumidor. Afetado - o comensal que apresenta sintomas. Exposto - o comensal que ingeriu os alimentos servidos ou suspeitos. Refeio veiculadora - a refeio na qual o(s) alimento(s) veiculador(es) foi(ram) servido(s) para consumo. Para determinar a refeio suspeita, deve-se proceder anlise da taxa de ataque por refeio para considerar a veiculao do surto. Alimento veiculador - o alimento veiculador do agente. Quando da ocorrncia de surto, e aps definio da refeio suspeita, deve-se proceder ao clculo da taxa de ataque por alimento ingerido para caracterizar epidemiologicamente o alimento veiculador. o alimento mais consumido entre os comensais (expostos) afetados. Taxa de ataque - o clculo atravs de comensais afetados e no afetados, que consumiram/ no consumiram o(s) alimento(s), para avaliar a taxa de ataque por alimento/refeio incriminada. Entrevista com os comensais - Quando da ocorrncia e confirmao do surto, a atividade de busca de informaes entre os comensais e no comensais, afetados e no afetados, para determinar sintomas prevalentes, mediana de perodo de incubao, determinao de refeio e alimento veiculador pela anlise de taxa de ataque. Agente provvel - Considerando os dados obtidos pela entrevista dos comensais, o agente que mais se adapta ao perodo de incubao, sintomas clnicos e alimento veiculador. Agente confirmado - o agente que isolado ou caracterizado laboratorialmente a partir de material biolgico dos afetados e/ou a partir da anlise das amostras ou das sobras de alimentos efetivamente consumidos, para os agentes ativos no alimento ou de produtos; pode incluir matrias-primas usadas na preparao do alimento, quando se trata de agente passivo.

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Histrico do produto/alimento - o histrico que permite avaliar as possveis falhas de origem, procedncia e manipulao. obtido pela entrevista dos manipuladores/preparadores do produto, em funo da natureza do agente (ativo ou passivo). O histrico no tem por finalidade a identificao das falhas, mas de correo/preveno das mesmas. Fatores que contribuem com os surtos - So as falhas detectadas quando do estabelecimento do histrico do produto. Esses fatores quase nunca so nicos, mas sempre ocorrem em cadeia, como por exemplo, preparo com muita antecedncia e manuteno em condies de temperatura inadequada.

Essas definies permitem estabelecer formas de elucidao de DTA: notificao de surtos, confirmao de surtos, entrevista dos comensais para obter dados sobre a doena, o provvel agente e o alimento veiculador e o histrico do alimento, para correo/preveno de surtos. Como exemplo, descreveremos um surto e as etapas de estudo. Hipoteticamente, o surto ocorreu em um restaurante industrial, onde servido caf da manh, almoo e jantar para 2 turmas distintas de funcionrios.

ETAPA 1 - Determinao da refeio veiculadora

Nmero de comensais que participaram das refeies Dia 10 Refeio Caf Almoo Jantar Caf Almoo Jantar Total 152 239 237 161 251 208 D.1 52 89 87 56 106 78 N.D.2 100 150 150 105 145 130 % 34,2 37,2 36,7 34,8 42,2 37,5 Nmero de comensais que no participaram das refeies Total 145 64 67 131 52 95 D.1 51 20 23 42 3 31 N.D.2 94 44 44 89 49 64 % 35,2 31,3 34,3 32,1 5,8 32,6

11

Doentes No doentes

A refeio suspeita o almoo do dia 11, uma vez que a diferena de percentual de doentes (taxa de ataque) entre os que consumiram e no consumiram uma mesma refeio a maior dentre as refeies consideradas (42,2 - 5,8 = 36,4).

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ETAPA 2 - Determinao do alimento veiculador

Nmero de comensais que participaram das refeies Alimento Feijo Arroz Salada Carne Torta Total 40 64 90 72 72 D. 2 6 10 62 8
1

Nmero de comensais que no participaram das refeies N.D. 38 58 80 10 64

2

% 5,0 9,4 11,1 86,1 11,1

Total 100 76 50 68 68

D. 5 5 7 3 8

N.D. 95 71 43 65 60

% 5,0 6,6 14,0 4,4 11,8

O alimento veiculador a carne (86,1% de doentes dentre os que comeram e 4,4% de doentes entre os que no comeram, sendo esta a maior diferena de taxa de ataque, ou seja, 81,7 %). No quadro 39 encontram-se descritos os principais grupos de alimentos incriminados em surtos de DTA.

ETAPA 3 - Sintomas prevalentes

Sintoma Diarria Dores Abdominais Nusea Vmito Febre TOTAL

Nmero de Casos 104 92 80 25 13 129

Percentual 81 71 62 20 10 100

Conforme descrito no Quadro 35 os sintomas prevalentes so diarria, dores abdominais e nusea.

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ETAPA 4- Mediana do perodo de incubao

Intervalo 0-1 hora 1-3 horas 3-5 horas 5-7 horas 7-9 horas 9-11 horas
M = n/2, onde, m = mediana e n = total acumulado 40/2 = 20. O valor mais prximo de 20 est no intervalo de 7 a 9.

Casos 1 2 8 11 15 3

Acumulado 3 11 22 37 40

O histrico de preparo do alimento igualmente importante para avaliar a falha possvel. Nesse caso hipottico, o histrico do preparo da carne revelou: coco de carne no dia 10, em panela de presso. Aps coco, a carne foi mantida na panela tampada at o dia 11, pela manh, quando ento foi retirada e fatiada sobre superfcie previamente higienizada. Aps fatiamento, foi colocada em bandejas e coberta com molho de tomate preparado imediatamente antes. No sofreu reaquecimento aps adio do molho. Foi mantida a mais ou menos 450C at consumo, por cerca de duas horas e meia. As falhas que se identificam so: preparo com antecedncia, manuteno temperatura ambiente, reaquecimento insuficiente e manuteno temperatura inadequada do alimento pronto para o consumo at o momento de servir. O exemplo citado, que mostra as formas de investigao epidemiolgica e os dados de campo necessrios para caracterizar o surto, se refere a surto circunscrito, relacionado com refeio comunitria. Os surtos de larga distribuio, que envolvem produtos tambm de larga distribuio, como os comerciais e restaurantes pblicos, so investigados de forma semelhante, porm considerando-se sobretudo os sintomas e no uma refeio comum. A caracterizao do produto (alimento) veiculador feita atravs de inqurito individual, agrupado pelos investigadores epidemiolgicos. Para tal situao, entretanto, necessrio que se estabelea a notificao compulsria de casos compatveis com os de DTA. Assim, os dados de surtos atualmente so parciais, uma vez que a notificao no obrigatria, mesmo quando da ocorrncia em comunidade circunscrita. Os fatores que contribuem com os surtos de DTA so variveis. No Quadro 33 encontram-se descritos os principais fatores contribuintes associados a surtos de DTA (dados do Paran de 1978 a 1999).

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QUADRO 33- Fatores contribuintes para os surtos de DTA no Paran, de 1978 a 1999
FATORES CONTRIBUINTES RELATIVOS CONTAMINAO (bacteriana/qumica): Matria-prima contaminada antes do preparo (bacteriana) Contaminao durante o preparo: Manipuladores contaminados ou infectados (bacteriana) Equipamentos contaminados (bacteriana) Contaminao cruzada (bacteriana) Alimento venenoso (qumica) Contaminao (qumica) RELATIVOS SOBREVIVNCIA (bacteriana) Processamento inadequado pelo calor(tempo/temperatura < 60 C) Reaquecimento inadequado (tempo/temperatura < 70 C) RELATIVOS MULTIPLICAO (bacteriana) Conservao inadequada pelo frio (tempo/temperatura > 10 C) Tempo muito longo entre preparo e consumo(acima de 2h entre 10 C e 60 C) %

81,7

55,0 34,6 34,6 22,4 1,4

41,2 11,3

79,2 83,5

Fonte: Silva J. - 2001

QUADRO 34 - Associao entre tipos de alimentos e agentes etiolgicos de DTA

Tipos de alimentos Agentes etiolgicos (microrganismos/ toxinas) Agentes de zoonoses bacterianas (Salmonellas ) Parasitos animais Pescados crus ou subprocessados termicamente Patgenos marinhos, como os vibrios, vrus, parasitos de pescados e toxinas de moluscos Enterotoxina estafiloccica, mais raramente, salmonelose e outros Agentes de zoonoses Listeria monocytogenes Yersinia enterocolitica Toxina botulnica, Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Morganella morganii e outras ( transforma histidina e tirosina em aminas txicas)

Carne e leite crus ou subprocessados trmicamente

Alimento cozido contaminado por manipulador

Alimento cozido contaminado por produto cru Alimento cozido mantido por longos perodos em temperaturas baixas Alimento cozido mantido por longos perodos em anaerobiose Produtos nos quais a fermentao foi incompleta Alimentos ricos em compostos no txicos, biotransformados em txicos
Fonte:Price,1997

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QUADRO 35- Grupos de alimentos incriminados em surtos de doenas transmitidas por alimentos no Paran. 1978 1999.

AGENTES
Salomonella sp. Toxina vegetal C. perfringens

TOTAL

Shigella spp.

V. cholerae

ALIMENTOS PREPARAES MISTAS CARNE/DERIVADOS LEITE/DERIVADOS CEREAIS FRUTOS DO MAR DIVERSOS PLANTAS TXICAS TOTAL (%)

Qumicos

S. aureus

B. cereus

Outros

E. coli

N 497 278 135 46 3 124 43 1126 100,0

% 44,1 24,7 12,0 4,1 0,3 11,0 3,8 100,0 ..

183 108 116 6 37 .. 450

273 47 7 2 21 .. 350

12 89 1 12 .. 114

10 5 36 16 .. 67 6,0

16 20 11 11 .. 58 5,2

1 7 1 .. 9 0,8

3 .. 3 0,3

1 2 1 9 .. 13 1,2

.. .. .. .. .. .. 43 43 3,8

1 1 17 .. 19 1,7

40,0 31,1 10,1

FONTE: Silva J. - 2001 NOTAS: Preparaes mistas incluem matrias-primas de origem animal e vegetal (ex: maionese, panqueca, bolo, farofa). Diversos incluem alimentos pertencentes a outros grupos (ex: tubrculos, refrescos, outros). O total de cada coluna representa 100% isoladamente. Sinal convencional utilizado: .. (no se aplica dado numrico). a) b) c) Confirmados laboratorialmente. Suspeitos epidemiologicamente. Indeterminados no foi possvel estabelecer o alimento nem laboratorialmente e nem epidemiologicamente.

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