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A biologia e o futuro Kandel

Artigo especial

A biologia e o futuro da psicanlise: um novo referencial intelectual para a psiquiatria revisitado

Eric R. Kandel, MD*

We must recollect that all of our provisional ideas in psychology will presumably one day be based on an organic substructure Sigmund Freud, On Narcisism The deficiencies in our description would probably vanish if we were already in a position to replace the psychological terms with physiological or chemical ones... We may expect (physiology an chemistry) to give most surprising information and we cannot guess what answers it will return ina few dozen years of questions we have put to it. They may be of a kind that will blow away the whole of our artificial structure of hypothesis. Sigmund Freud, Beyond the Pelasure Principle

* Eric Kandel destacado neurocientista e recebeu o prmio Nobel de 2000. (N. do R.) Eric Kandel Professor de Fisiologia e Psiquiatria do Center for Neurobiology and Behavior do Colgio de Mdicos da Columbia University. tambm Investigador Snior do Howard Hughes Medical Institute. Diretor fundador do Center for Neurobiology and Behavior e membro da National Academy of Sciences. Premio Nobel de 2.000.

Durante a primeira metade do sculo XX, a psicanlise revolucionou nossa compreenso da vida mental. Ela proporcionou um conjunto surpreendente de novos insights sobre os processos inconscientes, o deterrninismo psquico, a sexualidade infantil e, talvez, o tema mais relevante de todos, a irracionalidade da motivao humana. Em contraste com esses avanos, as conquistas da psicanlise durante a segunda metade do sculo foram menos impressionantes. Embora o pensamento psicanaltico continue a progredir, ultimamente tem havido relativamente poucos novos insights relevantes, com a possvel exceo de alguns avanos na rea do desenvolvimento infantil (para uma reviso dos progressos recentes, ver4/7). Extremamente relevante e frustrante o fato da psicanlise no haver evoludo cientificamente. Mais especificamente, ela no desenvolveu mtodos objetivos de experimentao das idias brilhantes que formulou. Como resultado, a psicanlise entra no sculo XXI com sua influncia em declnio. Este declnio lamentvel, j que ela continua a representar a viso mais coerente e intelectualmente satisfatria da mente humana. Caso a psicanlise queira recuperar seu poder e influncia intelectual, precisar fazer mais do que responder s criticas hostis. Precisar, tam-

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bm, do envolvimento construtivo por parte daqueles que a valorizam e que privilegiam uma teoria sofisticada e realista da motivao humana. Tenho como propsito neste artigo sugerir uma forma de revigoramento da teoria psicanaltica que se d atravs do desenvolvimento de uma relao prxima com a biologia em geral e com a neurocincia cognitiva em particular. Uma relao de maior proximidade com a psicanlise e a neurocincia cognitiva pode proporcionar psicanlise o alcance de dois objetivos: um conceitual e outro experimental. Do ponto de vista conceitual, a neurocincia cognitiva pode prover a psicanlise de novos fundamentos para seu crescimento futuro, fundamentos talvez mais satisfatrios do que os provindos da metapsicologia. David Olds referiu-se a esta potencial contribuio da biologia como reescrever a metapsicologia embasada numa fundamentao cientfica. Do ponto de vista experimental, os princpios biolgicos poderiam servir como estmulo para a pesquisa, a fim de testar idias especficas sobre o funcionamento mental. Outros argumentaram que a psicanlise deveria se satisfazer com objetivos mais modestos, como esforar-se por aproximar sua interao com a psicologia cognitiva, uma disciplina que tem uma relevncia clnica mais direta e est mais intimamente relacionada com a psicanlise. Mesmo no pondo em dvida essa posio, parece-me, entretanto, que o que estimulante na psicologia cognitiva dos dias de hoje, e ser ainda mais no futuro, a fuso desta com a neurocincia em uma nica disciplina, chamada neurocincia cognitiva (p. ex. ver8). minha esperana que, unindo-se neurocincia cognitiva no desenvolvimento de uma nova e instigante perspectiva da mente e de seus transtornos, a psicanlise poder recuperar sua energia intelectual. Uma interao significativa, do tipo que descrevo aqui, entre a psicanlise e a neurocincia cognitiva exigir um novo direcionamento da psicanlise e novas estruturas institucionais que a encampem. Portanto, o propsito desse artigo descrever provveis pontos de interseco entre a psicanlise e a biologia e delinear como estas interaes podem ser produtivamente investigadas. O MTODO PSICANALTICO E A CONCEPO PSICANALTICA DA MENTE 140 Antes de destacar os pontos concordantes entre a psicanlise e a biologia, til revisar-

mos alguns fatores que levaram presente crise do pensamento psicanaltico, crise esta que resultou em boa parte da restrio de sua metodologia. Nesse sentido, trs pontos so relevantes: Em primeiro lugar, no incio do sculo vinte, a psicanlise introduziu um novo mtodo de investigao psicolgica baseado na associao livre e na interpretao. Freud nos ensinou a escutar cuidadosamente os pacientes de uma nova maneira nunca antes experimentada. Freud tambm criou um sistema provisrio de interpretaes para dar sentido a algo que, de outra maneira, apareceria como associaes disconectas e incoerentes dos pacientes. Esta abordagem era to singular e poderosa que, por muitos anos, no apenas Freud, como tambm outros psicanalistas no menos inteligentes e criativos, poderiam argumentar que os encontros psicoteraputicos entre pacientes e analistas proveriam um melhor contexto para a investigao. Na verdade, nos seus primrdios, a psicanlise fez muitas contribuies teis ao nosso entendimento da mente, atravs da simples escuta dos pacientes, ou atravs da testagem das idias provindas do setting analtico em estudos observacionais, um mtodo que provou ser particularmente til no estudo do desenvolvimento infantil. Esta abordagem pode ainda ser til na clnica porque, como Anton Kris enfatizou, ouve-se diferentemente agora. Todavia, est claro que, como instrumento de pesquisa, este mtodo particular perdeu muito de seu poder investigatrio. Cem anos depois de sua introduo, h poucas novidades no campo da teoria que possam ser aprendidas apenas atravs de uma mera escuta atenta dos pacientes. Ns devemos, finalmente, reconhecer que, neste ponto do moderno estudo da mente, a observao clinica de pacientes em um contexto psicanaltico est sujeita parcialidade do investigador, e isso no uma base suficiente para uma cincia da mente. Essa perspectiva compartilhada mesmo por profissionas experientes da comunidade psicanaltica. Assim, Kurt Eissler9 escreveu:

O decrscimo do impulso da pesquisa psicanaltica no devido a fatores subjetivos presentes entre os psicanalistas, mas a fatos histricos de significado mais amplo: a situao psicanaltica j deu tudo o que continha. Est esgotada quanto a possibilidades de pesquisa, ao menos at que possamos conceber novos paradigmas.
Em segundo lugar, como estes argumentos

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deixam claro, embora a psicanlise tenha sido historicamente cientfica em seus objetivos, raramente foi cientfica em seus mtodos, ou seja, falhou durante anos em submeter suas suposies testagem experimental. De fato, a psicanlise tem se sado tradicionalmente bem melhor em gerar idias do que em test-Ias. Como resultado desta falha, no foi capaz de progredir como o fizeram outras reas da psicologia e da medicina. As preocupaes da moderna cincia comportamental em controlar a influncia das partucularidades do investigador atravs de experimentos cegos tm escapado a lo largo das preocupaes dos psicanalistas (excees, ver10-12). Com raras excees, os dados obtidos nas sesses psicanalticas so privados: os comentrios dos pacientes, associaes, silncios, posturas, movimentos e outros comportamentos so privilegiados. De fato, a privacidade da comunicao ponto central para a confiana produzida pela situao psicanaltica. Aqui est o obstculo. Na maior parte dos casos, ns temos somente a narrativa subjetiva do psicanalista sobre o que ele acredita haver acontecido. Como o pesquisador psicanaltico Hartvig Dahl11 tem argumentado reiteradamente, evidncias remotas como estas no so aceitas como dados na maior parte dos contextos cientficos. Os psicanalistas, entretanto, raramente preocupam-se com o fato de que suas narrativas das sesses analticas estejam fadadas a ser subjetivas e parciais. Como resultado, o que Boring13 escreveu, aproximadamente h 50 anos, continua vlido: Podemos dizer, sem faltar com a considerao com o que foi produzido, que a psicanlise tem sido pr-cientfica. Faltaram experimentos e no foram desenvolvidas tcnicas de controle. No requinte da descrio sem controle, impossvel distinguir especificaes semnticas dos fatos. Assim, no futuro, os institutos psicanalticos deveriam se esforar para ter, no mnimo, uma parcela de toda a anlise supervisionada, acessvel a este exame. Isto importante no apenas para a situao psicanaltica, como tambm para outras reas de investigao. Os insights obtidos nas sesses teraputicas inspiraram outros modos de investigao fora da situao analtica. Um exemplo bem sucedido a observao direta de crianas e a anlise experimental do apego e da interao paisbeb. Para que as anlises futuras experimentais possam se basear nos insights adquiridos na situao analtica, de maior importncia a validao da confiabilidade cientfica dessas

situaes. Em terceiro lugar, diferentemente de outras reas da medicina acadmica, a psicanlise apresenta um srio problema institucional. Os institutos psicanalticos autnomos, que persistiram e proliferaram ao longo do sculo passado, desenvolveram suas prprias abordagens de pesquisa e de tcnica que se diferenciaram de outras formas de pesquisa. Com algumas admirveis excees, os institutos psicanalticos no forneceram aos seus estudantes ou membros ambientes acadmicos apropriados para a habilitao para bolsas de pesquisa emprica. Para sobreviver corno fora intelectual na medicina e na neurocincia cognitiva, assim como na sociedade como um todo, a psicanlise precisar adotar novos recursos intelectuais, novas metodologias e novos planejamentos institucionais para levar adiante sua pesquisa. Vrias disciplinas mdicas cresceram atravs da incorporao de metodologias e conceitos de outras disciplinas. A psicanlise falhou amplamente em fazer o mesmo. Porque a psicanlise ainda no reconheceu a si mesmo como um ramo da biologia, ela no incorporou, dentro da perspectiva psicanaltica da mente, os ricos resultados dos conhecimentos da biologia sobre o crebro e a capacidade de controle do comportamento que ele exerce, surgidos nos ltimos cinqenta anos. Isto, claro, levanta a seguinte questo: Por que a psicanlise no foi mais receptiva biologia? A GERAO ATUAL DE PSICANALISTAS LEVANTOU ARGUMENTOS PR E CONTRA UMA BIOLOGIA DA MENTE Em 1894, Freud referiu que a biologia no tinha avanado o bastante para ser til psicanlise. Ele pensou que era prematuro uni-Ias. Um sculo mais tarde, um significativo nmero de psicanalistas tm uma viso bem mais radical. A Biologia, argumentam, irrelevante para a psicanlise. Para dar um exemplo, Marshall Edelson14, em seu livro Hypothesys and Evidence in Psychoanalysis, escreveu:

Os esforos para vincular a teoria psicanaltica aos fundamentos neurobiolgicos, ou combinar hipteses sobre a mente e sobre o crebro em uma estrutura s, deveriam ser evitados por representarem expresses de uma confuso lgica. Eu no vejo razo em abandonar a posio de Reiser apesar de sua conhecida crena na unidade funcional da mente e corpo,

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quando ele considera a relao entre ambos: A cincia da mente e a cincia do corpo usam linguagens diferentes, conceitos diferentes ( com nveis diferentes de abstrao e complexidade) e um diferente conjunto de tcnicas e instrumentos. O estudo simultneo e paralelo, do ponto de vista psicolgico e fisiolgico de um paciente em estado de ansiedade aguda, produz a necessidade de dois distintos conjuntos de dados descritivos, de medies e de formulaes. No h forma de unir essas duas cincias na traduo de uma linguagem comum, ou compartilhar um marco conceptual comum, nem so elas formadas por conceitos extensivos que poderiam servir... como intermedirios ou isomrficos. Portanto, para todos os propsitos prticos, ns lidamos com os conhecimentos de mente e corpo como universos diferentes. Virtualmente, todos os nossos dados psicofisiolgicos e psicossomticos consistem na essncia de dados covariantes, demonstrando coincidncia de eventos em dois universos do conhecimento em um intervalo de tempo especifico e numa freqncia no casual. (15, p. 479). Penso que seja, no mnimo, possvel que os cientistas possam finalmente concluir que aquilo que Reiser descreve no reflete apenas, metodologicamente, o estado atual das coisas, ou a inadequao do nosso pensamento, mas representa, por outro lado, algo que logicamente ou conceitualmente necessrio; algo que nenhum desenvolvimento prtico ou conceitual poder atenuar.
Em minhas diversas interaes com Reiser, nunca percebi nele dificuldade alguma em relacionar o crebro mente. Contudo, concordo com muito do que Edelson afirma, pois seu ponto de vista representativo do que compartilhado por um nmero surpreendentemente grande de psicanalistas, at mesmo por Freud em seus ltimos escritos. Essa perspectiva, vrias vezes referida como hermenutica em oposio viso cientfica da psicanlise, reflete uma posio que tem dificultado a continuao do crescimento da psicanlise. Bem, a psicanlise poderia, caso desejasse, facilmente acomodar-se nos seus lauris hermenuticos. Poderia continuar discorrendo sobre as notveis contribuies de Freud e seus alunos, sobre os insights dos processos men142

tais inconscientes e suas motivaes, que fazem com que sejamos os indivduos complexos e singulares que somos18-26. Decerto, no contexto dessas contribuies, poucos desafiariam a posio de Freud como o maior pensador moderno da motivao humana ou negariam que nosso sculo tem sido permanentemente marcado pela profunda compreenso freudiana das temticas psicolgicas que ocuparam a mente ocidental desde Sfocles at Schnitzier. Mas, se a psicanlise se acomodar com suas descobertas passadas, permanecer inevitavelmente, como Jonathan Lear e outros descreveram, uma filosofia da mente e a literatura psicanaltica de Freud a Hartmann, a Erickson, a Winnicott deveria ser lida como uma filosofia moderna ou texto potico ao lado de Plato, Shakespeare, Kant, Schopenhauer, Nietzsche e Proust. Por outro lado, se a disciplina almeja ser, como eu acredito que muitos psicanalistas o fazem, um contribuinte ativo na evoluo da cincia emergente da mente, ento, a psicanlise est ficando para trs. Dai porque eu concordo com o sentimento expresso por Lear27: Freud est morto. Ele morreu em 1939, aps uma produo extraordinria e uma vida criativa... importante no ficarmos fixadas nele como um sintoma rgido, seja para idolatr-lo ou para denegri-lo. A BIOLOGIA A SERVIO DA PSICANLISE Meu foco neste artigo em como a biologia pode revigorar a explorao psicanaltica da mente. Devo dizer, de sada, que embora esboamos o que poderia evoluir para uma significativa fundamentao biolgica para a psicanlise, estamos recm nos primrdios deste processo. Ainda no temos uma compreenso satisfatria dos complexos processos mentais. Mesmo assim, a biologia tem feito progressos notveis nos ltimos cinqenta anos, e os passos no esto diminuindo. Como os bilogos focalizaram seus esforos na compreenso do crebro/mente, a maior parte deles est convencida de que a mente representar para a biologia do sculo XXI o que os genes representaram para a biologia do sculo XX. Desta forma, Franois Jacob28 escreve: O sculo que est terminando preocupou-se com as protenas os cidos nuclicos. O prximo se concentrar na memria e no desejo. Ser ele capaz de responder s indagaes que fazem? Minha idia de que a biologia do sculo vindouro, est, de fato, apta a responder a algumas questes sobre memria e desejo e que

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estas respostas sero mais ricas e significativas se forjadas por um esforo sinrgico entre biologia e psicanlise. Ademais, respostas para estas questes e o prprio esforo de provIas em conjunto com a biologia, ir fornecer uma base mais cientfica para a psicanlise. No prximo sculo, muito provvel que a biologia faa profundas contribuies para a compreenso dos processos mentais, descrevendo a base biolgica dos muitos processos inconscientes, como por exemplo, do determinismo psquico, do papel dos processos mentais inconscientes na psicopatologia e do efeito teraputico da psicanlise. Bem, mas a biologia no poder iluminar imediatamente seus profundos e centrais mistrios. Estes temas representam, juntamente com a natureza do inconsciente, os problemas mais difceis com que a biologia se confronta, na verdade que toda a cincia enfrenta. No entanto, j se pode esboar as formas pelas quais a biologia poder, pelo menos, clarificar alguns temas psicanalticos centrais. Aqui, eu defino oito reas em que a biologia poderia se unir psicanlise para fazer contribuies importantes: 1) A natureza dos processos mentais inconscientes; 2) A natureza da causalidade psicolgica; 3) Casualidade psicolgica e psicopatologia; 4) Experincia precoce e predisposio patologia mental; 5) O pr-consciente, o inconsciente e a crtex pr-frontal; 6) Orientao Sexual; 7) A psicoterapia e as mudanas estruturais na mente; 8) A psicofarmacologia como tratamento combinado com a psicanlise. 1. PROCESSOS MENTAIS INCONSCIENTES central, para a psicanlise, a idia de que desconhecemos muito da nossa vida mental. A maior parte do que vivenciamos, do que percebemos, pensamos, sonhamos ou fantasiamos no pode ser diretamente acessado atravs do pensamento consciente. Da mesma forma, no podemos explicar o que freqentemente motiva nossas aes. A idia de processos mentais inconscientes, alm de ser importante por si mesma, decisiva para a compreenso da na-

tureza do determinismo psquico. Dado o papel central dos processos psquicos inconscientes, como pode a biologia nos ensinar a compreenso de tais processos? Em 1954, Branda Milner29 fez a notvel descoberta, a partir de estudos de H. M., um paciente com amnsia, de que o Lobo Temporal Medial e o Hipocampo medeiam o que hoje denominamos armazenamento da memria declarativa (memria explcita), que corresponde memria consciente de pessoas, objetos e lugares. Em 1962, ela foi mais longe, descobrindo que ainda que seu paciente no se recordasse conscientemente de suas memrias recentes sobre pessoas, lugares e objetos, ele era totalmente capaz de aprender novas habilidades motoras e perceptivas (para uma reviso recente, ver 8). Esse tipo de memria, denominada memria procedural ou memria implcita, completamente inconsciente e se evidencia somente no seu desempenho e no nas recordaes conscientes. O uso simultneo dos dois sistemas de memria consiste mais em regra do que em exceo. Esses dois sistemas de memria se justapem e so comumente usados em conjunto, de forma que muitas tarefas de aprendizagem requerem ambos. De fato, repeties constantes podem transformar a memria declarativa em procedural. Por exemplo, o aprendizado de dirigir um automvel envolve primeiramente lembranas conscientes, mas, aps um determinado nmero de repeties, o ato de dirigir toma-se automtico, consistindo-se em atividade motora inconsciente. A memria procedural constitui, por si mesma, um conjunto de processos que envolve diversos sistemas cerebrais diferentes: o priming, ou reconhecimento de estmulos recentes, uma funo da crtex sensorial; a aquisio de estados emocionais diversificados envolve a amdala; a formao de novos hbitos motores (e talvez cognitivos) requer o neostriatum; o aprendizado de novos comportamentos motores ou atividades coordenadas depende do cerebelo. Diferentes contextos e experincias de aprendizado recrutam diferentes subgrupos desses e outros sistemas de memria de procedimentos, em combinao varivel com os sistemas de memria explcita do hipocampo e de outras estruturas afins (30-31, figura 1).

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Figura 1 Taxonomia dos sistemas de memria declarativa e procedurala

a Esta taxonomia relaciona as estrutuaras e coneces cerebrais consideradas de especial importncia para cada tipo de memria declarativa e no declarativa ( 8, reimpressa por permisso de Cell Press).

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Na memria procedural, temos um exemplo biolgico de um componente da vida mental inconsciente. De que forma que esse inconsciente biolgico se relaciona ao inconsciente de Freud? Em seus ltimos escritos, Freud usou o conceito de inconsciente de trs formas diferentes (para uma reviso das idias de Freud sobre a conscincia, ver 32). Primeiramente, ele usou o termo de uma forma especifica e estrutural para se referir ao inconsciente reprimido ou dinmico. Este inconsciente corresponde ao que a literatura psicanaltica clssica refere como o inconsciente. Este inclui no apenas o id, como tambm parte do ego que contm impulsos, defesas e conflitos inconscientes, sendo, por isso, similar dinmica inconsciente do id. Nesse inconsciente dinmico, as informaes sobre conflitos e impulsos so impedidas de alcanar a conscincia por poderosos mecanismos de defesa como a represso. Em segundo lugar, complementando as partes reprimidas do ego, Freud props que uma outra parte permanece inconsciente. Diferentemente das partes inconscientes do ego que se encontram reprimidas e, por esse motivo, assemelham-se ao inconsciente dinmico, a parte inconsciente do ego no reprimida no est preocupada com os impulsos e conflitos inconscientes. Alm disso, diferentemente do

pr-consciente, essa parte inconsciente no , de forma alguma, acessvel conscincia, mesmo no estando reprimida. Desde que este inconsciente esteja relacionado a hbitos e habilidades motoras e perceptivas, ele se projeta na memria procedural. Devo, ento, me referir a esta parte do inconsciente como inconsciente procedural. Finalmente, Freud usou o termo, descritivamente, em um sentido mais amplo prconsciente/inconsciente para referir-se a quase todas as atividades mentais, maior parte dos pensamentos e memrias que alcanam a conscincia. De acordo com Freud, o indivduo no tem conscincia de quase todos os processos e eventos mentais, mas pode ter pronto acesso conscincia de muitos deles atravs de um esforo de ateno. A partir dessa perspectiva, conclui-se que a maior parte da vida mental ocorre no plano inconsciente, podendo tornar-se consciente somente como percepes sensrias, tais como palavras e imagens. Desses trs processos mentais inconscientes, apenas o inconsciente procedural, a parte inconsciente do ego que no est em conflito ou reprimida, parece projetar-se no que os neurocientistas chamam de memria procedural (para uma maior discusso, ver p.33). Esta correspondncia importante entre a neurocincia cognitiva e a psicanlise foi primeiramente re-

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conhecida em um inspirado artigo de Robert Clyman34, que relacionou a memria procedural ao contexto emocional e sua relevncia para a transferncia e tratamento. Essa idia foi desenvolvida mais profundamente por Louis Sander, Daniel Stern e seus colegas do Boston Process of Change Study Group 35. Este grupo enfatizou que muitas das mudanas que se desenvolvem no processo teraputico durante a anlise no esto no campo da compreenso consciente e, sim, no campo dos comportamentos e conhecimentos no-verbais do inconsciente procedural. Para sintetizar essa idia, Sander36, Stern37 e colegas desenvolveram o conceito de que h momentos de significao que ocorrem na interao entre paciente e terapeuta no contexto psicanaltico que representam o alcance de um novo grupo de memrias implcitas que permite, relao teraputica, progredir a um novo nvel. Essa progresso no depende da compreenso consciente e no requer que o inconsciente se torne consciente. Ao invs disto, os momentos significantes, no entender dos autores, levam a mudanas comportamentais que aumentam o limite da ao das estratgias procedurais de ser e agir. O crescimento nessas categorias do conhecimento conduz a estratgias de ao que se refletem na forma com que a pessoa interage com outras, inclusive na transferncia. Marianne Goldbeneger38 expandiu essa linha de pensamento, enfatizando que o desenvolvimento moral tambm pode ser desenvolvido pelos meios procedurais. Salienta que as pessoas geralmente no se lembram, de forma consciente, das circunstncias sob as quais assimilaram as regras morais que regem seus comportamentos; essas regras so adquiridas de forma quase automtica, como as regras da gramtica que regulamentam a lngua nativa de qualquer pessoa. Ilustrei a distino entre memria procedural e declarativa, proveniente da neurocincia cognitiva, a fim de enfatizar a utilidade, para o pensamento psicanaltico, de uma percepo fundamentalmente neurobioliolgica. Alm disso, sugiro que, assim como na psicanlise, essas idias biolgicas so, at aqui, apenas idias. O que a biologia pode oferecer uma oportunidade de lev-Ias a um passo adiante. Agora, sabemos bem mais sobre os aspectos biolgicos do conhecimento procedural incluindo algumas de suas bases moleculares8. Essa interessante convergncia da psicanlise com a biologia na problemtica da memria proderual confronta-nos com a tarefa de testar tais idias de forma sistemtica. Precisa-

remos examinar, a partir de ambas as perspectivas psicanaltica e biolgica, a extenso dos fenmenos que agrupamos sob a rubrica de memria procedural e observar como eles se distribuem nos diferentes sistemas neurais. A partir disto, poderemos examinar, nos estudos comportamentais, observacionais e de imagens, em que grau diferentes comportamentos de um dado momento significante ou diferentes momentos deste tipo recrutam um ou outro subsistema anatmico da memria procedural. Conforme essas idias vo se tornando mais claras, podemos perceber que uma das primeiras limitaes do estudo sobre os processos psquicos inconscientes foi a falta da existncia de uma metodologia para a observao direta. Todos os mtodos de estudo dos processos inconscientes foram indiretos. Assim, a contribuio mais importante que a biologia pode agora fazer com a sua habilidade de inferir sobre os processos mentais e com sua habilidade para estudar pacientes com leses cerebrais em diferentes componentes da memria procedural modificar a base do estudo dos processos mentais inconscientes, desde a inferncia indireta at a observao direta. Nesse sentido, poderemos ser capazes de determinar quais aspectos, psicanaliticamente relevantes da memria procedural, so mediados por cada um dos sistemas sub-corticais envolvidos. Alm disso, mtodos de imagens podem nos permitir discemir que sistemas cerebrais medeiam as duas outras formas de memria inconsciente: o inconsciente dinmico e o pr-consciente. Antes de voltar minha ateno ao inconsciente /pr-consciente e a sua possvel relao com o crtex pr-frontal, desejo considerar trs outros aspectos relativos ao inconsciente procedural: sua relao com o determinismo psquico, com os processos mentais conscientes e com as experincias precoces. 2. A NATUREZA DO DETERMINISMO PSQUICO: COMO DOIS EVENTOS TORNAM-SE ASSOCIADOS NA MENTE? Na perspectiva freudiana, os processos mentais inconscientes proporcionam uma explicao para o determinismo psquico. A idia fundamental do determinismo psquico que muito pouco, ou nada, na vida psquica de algum, ocorre por acaso. Cada evento psquico, no importando se declarativo ou procedural, determinado por um evento precedente. Deslizes verbais, pensamentos aparentemente sem sentido, piadas, sonhos, e todas as imagens relacionadas a cada sonho, precedem aconte-

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cimentos psicolgicos e possuem um significado coerente com relao ao resto da vida psquica de qualquer pessoa. O determinismo psquico igualmente importante na psicopatologia. At mesmo sintomas neurticos, no importando o quo estranho possa parecer ao paciente, tm um sentido na mente inconsciente relacionado a processos mentais anteriores. Estas conexes entre sintomas e processos mentais causais, ou entre imagens de um sonho e eventos relacionados, encontram-se obscurecidas pela operao de processos inconscientes dinmicos e onipresentes. O desenvolvimento de muitas idias do pensamento psicanaltico e sua metodologia central, a associao livre, deriva do conceito de determinismo psquico39. O objetivo da associao livre obter o relato, por parte do paciente, de todos os pensamentos que passam por sua mente, impedindo que exera sobre eles qualquer grau de censura ou direcionamento39-40. A idia principal do determinismo psquico a de que qualquer fenmeno mental est causalmente relacionado a um precedente. Desta forma, Brenner40 escreveu:

Na mente, como na natureza fsica ao nosso redor, nada acontece fortuitamente ou por acaso. Cada acontecimento psquico determinado por um precedente
Embora no tenhamos um modelo biolgico sofisticado de conhecimento psquico explcito e declarativo, encontramos, na biologia, um ponto de partida satisfatrio para a compreenso de como as associaes se desenvolvem na memria procedural (para uma reviso, ver 31 ). At onde os aspectos do conhecimento de procedimentos so relevantes para os momentos significativos, estes fundamentos biolgicos devem provar ser teis para o entendimento do inconsciente procedural. Nas ltimas dcadas do sculo XIX, na mesma poca em que Freud estava trabalhando em sua teoria do determinismo psquico, Ivan Pavlov estava desenvolvendo uma abordagem emprica de um momento especfico do determinismo psquico, no nvel do que hoje em dia denominamos conhecimento procedural, ou seja, a aprendizagem pela associao. Pavlov buscava a elucidao de uma caracterstica essencial da aprendizagem que conhecida desde a antigidade. Pensadores ocidentais desde Aristteles tinham inferido que o armazenamento da memria requer a associao temporal de pensamentos contnuos, um conceito posteriormente desenvolvido sistematicamente

por John Locke e pelos filsofos empiristas britnicos. O mais brilhante empreendimento de Pavlov foi o desenvolvimento de um modelo animal de aprendizado por associao que poderia ser rigorosamente estudado em laboratrio. Mudando o tempo entre dois estmulos sensrios e observando os efeitos desta mudana no comportamento de reflexo simples, Pavlov (41) estabeleceu um procedimento no qual inferncias razoveis podiam ser feitas sobre como as mudanas na associao entre os dois estmulos poderiam levar a mudanas no comportamento no aprendizado (referncias recentes, ver 31,42,44 ). Desta forma, Pavlov desenvolveu paradigmas poderosos para o aprendizado por associao, que levaram a uma modificao permanente no estudo do comportamento, movendo-se de uma nfase na introspeco para uma anlise objetiva de estmulo-resposta. Este exatamente o tipo de mudana que estamos buscando nas investigaes psicanalticas a respeito do determinismo psquico. Descrevi este paradigma familiar porque desejo enfatizar trs pontos relevantes para o pensamento psicanaltico. Primeiro: no aprendizado da associao entre dois estmulos, o sujeito no aprende simplesmente que um estmulo precede ao outro. Ao invs, ao aprender a associar dois estmulos, o indivduo aprende que um vem a predizer o outro (para uma discusso deste ponto, ver 44-45). Segundo, como veremos adiante, o condicionamento clssico um paradigma soberbo para a anlise de como o conhecimento pode se deslocar do plano inconsciente para o consciente. 46 Finalmente, o condicionamento clssico pode ser usado para adquirir no somente respostas apetitivas como tambm aversivas, proporcionando-nos, assim, insights relacionados emergncia de psicopatologias. Agora, desenvolverei especificamente cada um destes pontos. O DETERMINISMO PSQUICO DO CONDICIONAMENTO CLSSICO PROBABILSTICO. Por muitos anos, os psiclogos pensaram que o condicionamento clssico seguia as regras de um determinismo psquico semelhante ao delineado por Freud. Pensavam que o condicionamento clssico dependia somente de contigidade e de um intervalo crtico mnimo entre o estmulo condicionado e o no condicionado, de tal forma que os dois eram vivenciados como conectados. De acordo com esta

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perspectiva, em cada perodo de tempo, um estmulo condicionado seguido de um reforo ou estmulo no condicionado. Uma conexo neural , assim, fortalecida entre o estmulo e a resposta ou entre um estmulo e outro, at que finalmente a conexo entre os dois se torna to forte que possvel a mudana de comportamento. A nica varivel relevante determinando a fora do condicionamento pensava-se ser o nmero de pares de estmulos condicionados e incondicionados. Em 1969, Leon Kamin47 fez o que hoje considerado de forma geral, a descoberta emprica mais significativa no campo do condicionamento desde os primeiros achados de Pavlov, na virada do sculo. Kamin constatou que os animais aprendem mais do que a contigidade: aprendem tambm as contingncias. Eles no aprendem simplesmente que o estmulo condicionado precede o no condicionado, mas tambm que o estmulo condicionado prev o estmulo no condicionado. Deste modo, a aprendizagem associativa no depende de um nmero crtico de pares de estmulos condicionados e no condicionados, mas do poder do estmulo condicionado de prever um no condicionado biologicamente relevante44. Estas consideraes sugerem o porqu dos animais e das pessoas adquirirem to prontamente o condicionamento clssico. O condicionamento clssico, e talvez todas as formas de aprendizagem associativa, evoluiu filogeneticamente para capacitar o animal a distinguir acontecimentos que regularmente ocorrem juntos

daqueles que esto associados somente pelo acaso. Em outras palavras, o crebro parece ter desenvolvido um mecanismo simples que d sentido a eventos do meio ambiente ao relacionar uma funo preditiva a alguns desses eventos. Quais condies ambientais podem haver formado ou mantido um mecanismo comum de aprendizagem nas mais variadas espcies? Todos os animais devem ser capazes de reconhecer e evitar o perigo; eles precisam buscar gratificaes como as provindas da nutrio e evitar a comida quando esta est deteriorada ou txica. Uma forma efetiva de atingir esse conhecimento adquirir a capacidade de detectar relaes entre estmulos ou entre comportamentos e estmulos. possvel que, ao examinar essas relaes em termos da biologia celular, podemos estar contemplando o mecanismo elementar do determinismo psquico. CONDICIONAMENTO CLSSICO E A RELAO ENTRE OS PROCESSOS MENTAIS PROCEDURAIS CONSCIENTES E DECLARATIVOS INCONSCIENTES O condicionamento clssico convencional usualmente realizado em uma forma denominada condicionamento postergado, em que o incio do estmulo condicionado precede tipicamente o incio do estmulo no condicionado por aproximadamente 500 msec, e ambos os estmulos terminam juntos (figura 2).

Figura 2 As diferentes relaes temporais entre o Estmulo Condicionado (CS) e o Estmulo Incondicionado (US) e no condicionamento postergado e de trao(a).

(a) Durante o condicionamento postergado, um estmulo condicionado tonal apresentado e continua at que um sopro de ar no olho de 100 msec (estmulo incondicionado) realizado, e ambos estmulos terminam juntos. A palavra postergado se refere ao intervalo entre o incio do estmulo condicionado e o incio do incondicionado (neste exemplo, aproximadamente 700 msec). Durante o condicionamento de trao, a apresentao do estmulo condicionado e a apresentao do estmulo incondicionado esto separados por um intervalo (neste exemplo, 500 msec) durante o qual nenhum estmulo est presente.

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Essa forma de condicionamento prototipicamente procedural.31,48 Quando um sujeito humano normal aprende uma resposta de piscar a partir de um leve estmulo tctil em sua sobrancelha, este sujeito no est consciente de que est sendo condicionado. Os pacientes com danos no hipocampo e no neocrtex temporal medial , a quem, portanto, falta memria declarativa ou explcita, podem ser condicionados como os sujeitos normais, sob o paradigma do condicionamento postergado (delay conditioning). Uma leve variao, o condicionamento de trao(trace conditioning), converte o condicionamento implcito em memria explcita. Com o condicionamento de trao, o estmulo condicionado termina antes do estmulo no condicionado ocorrer, de forma que o estmulo condicionado breve, havendo um intervalo de 500 msec entre o fim do estmulo condicionado e o incio do estmulo no condicionado (figura 2). Richard Thompson e colegas constataram que o condicionamento trace depende do hipocampo e est eliminado em experincias com animais que sofreram leses do hipocampo. Clark e Squire 48 ampliaram estes experimentos, estendendo-os aos humanos, constatando que o condicionamento determinado requeria lembrana consciente. Durante o processo de condicionamento de trao, sujeitos normais geralmente tornam-se conscientes do intervalo temporal que ocorre na relao entre o estmulo condicionado e o no condicionado. Aqueles sujeitos que no tomam conscincia deste intervalo no se condicionam. Alm disso, essa tarefa no pode ser bem desenvolvida por pessoas que sofrem de amnsia provinda de um defeito na memria declarativa resultante de leses do Lobo Temporal Medial. Desta forma, uma pequena modificao na seqncia temporal transforma o determinismo psquico de inconsciente para consciente! Este fato consistente com a idia de que os dois sistemas de memria, declarativa e procedural, so freqentemente acionados por uma tarefa comum e codificam diferentes aspectos do padro sensrio de estmulos (ou do mundo externo) apresentados ao sujeito. Em que local, no Lobo Temporal Medial, ocorre esta modificao de um tipo de armazenamento da memria para outra? Para Eichenbaum51, o hipocampo tem a capacidade de associar eventos no contguos no espao e no tempo. De fato, agora sabemos que o condicionamento de trao aciona o hipocampo e os circuitos do Lobo Temporal Medial. Que partes do circuito do hipocampo so mais

importantes para o condicionamento de trao? H outras regies envolvidas? O crtex prfrontal (que deveremos considerar adiante) uma rea relacionada memria de trabalho, que considerada representativa de um aspecto do pr-consciente-inconsciente medeia associaes entre as memrias inconscientes e conscientes, que so o sujeito da anlise? 3. CAUSALIDADE PSICOLGICA E PSICOPATOLOGIA Vimos que um ponto de convergncia entre a biologia e a psicanlise o papel relevante da memria procedural para o desenvolvimento das primeiras noes morais, para a transferncia e para os momentos significativos na psicoterapia psicanaltica. Consideramos um segundo ponto de convergncia quando examinamos a relao entre as caractersticas associativas do condicionamento clssico e o determinismo psquico. Quero agora ilustrar um terceiro ponto de convergncia: aquele que se encontra entre o condicionamento para o medo, de Pavlov, uma forma de memria procedural mediada pela amgdala, a ansiedade sinal e a sndrome de stress ps-traumtico nos humanos. No incio deste trabalho sobre o condicionamento clssico, Pavlov referiu que o condicionamento apetitivo quando o estmulo no condicionado gratificante, mas o mesmo procedimento produzir um condicionamento defensivo quando o estmulo no condicionado for aversivo. A descoberta seguinte de Pavlov foi a constatao de que o condicionamento defensivo proporciona um modelo experimental particularmente interessante para o surgimento da ansiedade sinal, uma forma de medo aprendido que pode ser vantajosa.

bastante evidente que, sob condies naturais, animais normais respondem no apenas a estmulos que trazem benefcio imediato ou causam danos, como tambm a outros agentes qumicos ou fsicos... que apenas sinalizam a aproximao destes estmulos; portanto, no a viso ou som do predador que em si mesmo perigosa a suas vtimas, mas seus dentes e garras. (41, p.14)
Uma proposta similar foi feita, independentemente, por Freud. Devido ao fato dos estmulos dolorosos se encontrarem freqentemente relacionados a estmulos neutros, simblicos ou reais, Freud postulou que a repetio de

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estmulos neutros e nocivos pode fazer com que os estmulos neutros sejam percebidos como perigosos, provocando ansiedade. Contextualizando este postulado em termos biolgicos, Freud escreveu:

4. EXPERINCIAS PRECOCES E PREDISPOSIO PARA A PSICOPATOLOGIA A ansiedade sinal representa um exemplo simples de uma psicopatologia adquirida. Mas, como ocorre com todas as coisas adquiridas, algumas pessoas tm uma maior disposio constitucional que outras para desenvolver ansiedade neurtica. Quais fatores predisporiam um indivduo a associar uma variedade de estmulos neutros com estmulos ameaadores? Em Luto e Melancolia e em outros de seus escritos, Freud enfatizou o papel de dois componentes na etiologia da psicopatologia adquirida. So eles: predisposies constitucionais (incluindo a bagagem gentica) e experincias precoces (especialmente perdas). De fato, existem evidncias no desenvolvimento de muitas formas de doenas mentais para ambos os fatores; genticos e experienciais (ambos, experincias desenvolvimentais precoces e precipitantes agudos tardios). Como exemplo, enquanto h uma ntida contribuio gentica suscetibilidade depresso, muitos pacientes com um quadro de depresso maior passaram por experincias estressantes durante sua infncia como o abuso ou negligncia , sendo estes esteressores importantes na predio da depresso56-61. O caso ainda mais evidente na desordem ocasionada por stress ps-traumtico (PTSD), que requer para seu diagnstico a presena de uma experincia estressante to grave que se encontra fora do limite das vivncias humanas normais. Aproximadamente 30% dos indivduos traumatizados desta forma desenvolvem subseqentemente a sndrome completa.57-58 Esta penetrncia incompleta levanta a seguinte indagao: que fatores, alm da bagagem gentica, predispem ao desenvolvimento em algumas pessoas da PTSD e de outras perturbaes relacionadas ao stress? O componente referente s experincias precoces que demonstrou ser o mais importante nos casos humanos, na realidade, para todos os mamferos, o principal cuidador do beb, normalmente a me. A psicanlise por muito tempo referiu que a maneira como ocorre a interao entre a criana e a me cria na mente da criana as primeiras representaes mentais, no somente a respeito de outra pessoa, como tambm do estilo da interao em si, ou seja, do modelo de relacionamento entre elas. Esta(s) representao(s) inicial(s) das pessoas e relaes considerada relevante para o posterior desenvolvimento psicolgico da criana. A interao ocorre em um fluxo recproco. A

O indivduo ter feito um avano importante na sua capacidade de auto-preservao se puder prever situaes traumticas deste tipo que ocasionam desamparo, ao invs de simplesmente esperar que elas aconteam. Chamemos a situao que contm o determinante para tal expectativa de situao perigosa. a partir desta situao que dado que o sinal de ansiedade (52, p.166).
Assim, ambos, Pavlov e Freud, consideram que biologicamente adaptativo possuir a habilidade de responder defensivamente a sinais de perigo antes de o perigo real estar presente. A ansiedade sinal ou antecipatria prepara o indivduo para lutar ou fugir se estes sinais provm do ambiente. Freud sugeriu que as defesas mentais funcionam como substitutos das aes reais de fuga, s que em resposta ao perigo interno. A ansiedade sinal, portanto, prov uma oportunidade para o estudo de como as defesas mentais so desencadeadas, de como o determinismo psquico pode levar psicopatologia. Sabemos que a amgdala importante para a memria emocionalmente carregada, como ocorre no condicionamento clssico do medo atravs da conjugao de um estmulo neutro com um choque. A amgdala coordena o fluxo de informaes entre as reas do tlamo e do crtex cerebral responsveis pelo processamento dos estmulos sensoriais, e as reas que processam a expresso do medo: o hipotlamo, que regula a resposta autonmica ao medo, e as reas de associao lmbicas neo-corticais (crtex pr-frontal e cingulado), o crtex pr-frontal e o crtex cingulado que esto envolvidos na avaliao consciente das emoes. LeDoux referiu que, na ansiedade, o paciente experimenta os estmulos autnomos como sinais de que algo ameaador est acontecendo, um incremento mediado pela amgdala. LeDoux atribui a falta de conscincia a um apagamento do hipocampo devido ao stress, um mecanismo que ser considerado adiante. Agora, possumos mtodos excelentes de visualizao destas estruturas em animais e humanos de forma experimental, com o objetivo de abordar a questo de como estas conexes esto estabelecidas, e, uma vez estabelecidas, como so mantidas53-55.

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forma com que o beb se comporta com relao me exerce influncia considervel no comportamento dele. Um apego seguro entre me e criana acredita-se que favorea um sentimento de aceitao de si e confiana bsica nos outros, da mesma forma que um apego inseguro reconhecido como promotor de ansiedade. Uma das primeiras idias-chave a emergir de ambos os estudos do desenvolvimento, cognitivo e neurobiolgico, de que o desenvolvimento dessas representaes internas pode somente ser desencadeado durante um perodo precoce definido e crtico na vida infantil. Durante estes perodos crticos, e somente neles, a criana (e sua mente em desenvolvimento) dever interagir com um ambiente responsivo (um ambiente em mdia previsvel, nos termos de Heinz Hartmann), se o desenvolvimento de seu crebro e de sua personalidade for satisfatrio. A primeira evidncia da importncia das relaes precoces entre os pais e seus bebs partiu dos estudos de Anna Freud sobre os efeitos traumticos das disfunes familiares durante a Segunda Guerra Mundial.62 Este tema foi desenvolvido mais profundamente por Ren Spitz21, atravs de pesquisas comparativas entre dois grupos de crianas separadas de suas mes. Um dos grupos habitava uma Fundao para crianas abandonadas e era cuidado por enfermeiras, cada qual responsvel por sete crianas, e outro grupo pertencia a uma creche vinculada a uma priso feminina, onde as crianas eram cuidadas diariamente pelas mes. No final do primeiro ano, a performance motora e intelectual das crianas do orfanato caiu muito abaixo daquela das crianas da creche. Estas crianas eram retradas e mostravam pouca curiosidade e alegria. Harry Harlow levou este estudo ainda mais longe, desenvolvendo um modelo animal para o desenvolvimento do beb. Observou que, quando os macacos recm-nascidos eram isolados por um perodo de seis meses a um ano e depois retornados companhia de outros macacos, eles mantinham-se fisicamente saudveis, mas apresentavam perturbaes devastadoras em seus comportamentos. Estes macacos ficavam agachados no canto das suas jaulas e embalavam-se para trs e para frente como fazem as crianas autistas ou severamente perturbadas. Eles no interagiam com outros macacos, nem lutavam, brincavam ou mostravam qualquer interesse sexual. O isolamento de um animal em idade mais avanada por um perodo comparvel no causava nenhum efeito destrutivo. Assim, nos macacos

como nos humanos, foi constatado haver um perodo crtico para a socializao. Harlow posteriormente demonstrou que a sndrome poderia ser parcialmente revertida atravs da substituio da ausncia da me por uma me postia de madeira revestida com tecido. Esta substituta desencadeava o comportamento de apego no macaco isolado, mas era insuficiente para que ocorresse o desenvolvimento completo da socializao. A socializao completa normal poderia apenas ser resgatada se, alm da me substituta, o animal isolado tivesse tido contato, por algumas horas durante o dia, com macaquinhos normais que ficavam o resto do dia na colnia dos macacos. O trabalho de Anna Freud, Spitz e Harlow foi relevantemente desenvolvido por John Bowlby, que comeou a pensar a interao entre a criana e seus cuidadores em termos biolgicos. Bowlby23,65 formulou a idia de que a criana indefesa mantm a proximidade ao seu cuidador atravs de um sistema de padres de responsividade emocional e comportamental, denominando-o sistema de apego. A concepo de Bowlby sobre o sistema de apego era de um sistema inato instintivo ou motivacional, similar a sede ou fome, responsvel pela organizao dos processos de memria da criana e pelo seu direcionamento na busca de proximidade e comunicao com a me. A partir de um ponto de vista evolucionista, o sistema de apego claramente aumenta as chances de sobrevivncia da criana, pois permite ao crebro imaturo o uso das funes maduras dos pais para organizar seus prprios processos vitais. O mecanismo de apego de uma criana espelhado nas respostas sensveis dos pais aos sinais dela. As respostas parentais servem tanto para amplificar como para reforar os estados emocionais positivos da criana e atenuar os estados negativos, ao proporcionar criana segurana quando ela est frustrada. Estas experincias repetidas tornam-se codificadas na memria procedural como expectativas que ajudam a criana a sentir-se segura. Deve ser observado que, durante os 2 a 3 primeiros anos de vida, quando a interao da criana com sua me particularmente importante, a criana depende primeiramente de sua memria procedural. Tanto em animais usados para experimentao, como nos humanos, a memria declarativa se desenvolve em um perodo posterior. Assim, a amnsia infantil, que resulta no pouco acesso a memrias da primeira infncia aps a vivncia desta, evidente no somente nos seres humanos, como tambm em outros mamferos, incluindo roedores.

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Esta amnsia, presumivelmente, no devida represso das lembranas do perodo da resoluo do complexo edpico, mas tem como causa o desenvolvimento vagaroso do sistema da memria declarativa34. Bowlby descreveu a resposta separao como ocorrendo em duas fases: protesto e desespero. Fenmenos que perturbam a proximidade da criana ao objeto de apego produzem primeiramente protesto observado em comportamentos como o agarramento, comportamento de seguir, buscar, chorar e excitao fisiolgica aguda com durao de minutos a horas. Estes comportamentos servem para restaurar a proximidade. Quando o contato restabelecido, estes comportamentos de agarramento so extintos, segundo Bowlby, por um mecanismo de feedback. Ento, so ativados sistemas de comportamento alternativos principalmente exploratrios. Se a separao prolongada, o desnimo (desespero) gradualmente toma o lugar daquelas respostas precoces, medida que a criana reconhece que a separao pode ser prolongada ou permanente. Os comportamentos de ansiedade e fria so substitudos por tristeza e desesperana. Enquanto o protesto concebido como adaptativo pelo aumento da probabilidade de pais e crianas se encontrarem novamente, pensa-se que a desesperana pode preparar a criana para a sobrevivncia passiva por perodos prolongados de tempo, atravs da conservao da energia e afastamento do perigo. Devemos a Levine e seus colegas66-68, Ader e Grota69 e Hofer70-71, a descoberta de que sistemas similares de apego existem nos roedores. A extenso desta pesquisa para o modelo com os roedores, que bem mais simples, embora continue no campo dos mamferos, extremamente relevante e poderosa. Por exemplo, nos ratos, os genes podem ser expressos ou suprimidos, o que permite uma abordagem poderosa da relao de genes individuais com o comportamento. Levine verificou que filhotes de ratos demonstram protesto imediato separao. Os filhotes emitem vocalizaes de alta intensidade, comportamentos de busca agitada e de asseio (lamber seus prprios plos). Se a me falha em retornar e a separao continua, os comportamentos de protesto dominam por um perodo de horas, para aps serem substitudos por uma quantidade de comportamentos mais vagarosos, semelhantes desesperana, como tornar-se menos alerta e responsivos. Estes comportamentos so observveis fisiologicamente pela reduo do batimento cardaco e temperatura corporal. Assim como o trabalho

de Harlow foi capaz de delinear os componentes do cuidador que eram essenciais para o desenvolvimento normal do carter, tambm Hofer demonstrou trs aspectos diferentes dos comportamentos padres de respostas protesto/acomodao que eram desencadeados por trs reguladores ocultos na interao me/filho: falta de calor, falta de alimento e falta de estimulao tctil. Levine e seus colegas68 foram os primeiros a levar essas anlises ao nvel molecular, estudando a forma com que os muitos graus de apego infantil afetavam a habilidade de resposta ao stress. Hans Selye72 salientou j em 1936 que tanto humanos quanto animais experimentais respondiam a experincias estressantes ativando o eixo hipotalmico-pituitrico-adrenal (HPA). O produto final do sistema HPA a liberao de hormnios glicocorticides pela glndula adrenal. Estes hormnios servem como importantes reguladores da homeostase do metabolismo intermedirio, tnus muscular e funo cardiovascular. Juntamente com as catecolaminas liberadas pelo sistema nervoso autnomo e pela medula adrenal, a secreo de glicocorticides essencial para a sobrevivncia frente ao stress. Da a razo porque Levine levantou a seguinte questo: poderia a resposta a longoprazo do sistema HPA ser modulada pela experincia? E, se possvel, seria particularmente sensvel a experincias precoces? Levine descobriu que, quando, ao longo das duas primeiras semanas de vida, os filhotes eram separados de suas mes por apenas alguns minutos, estes demonstravam um aumento de vocalizao, que desencadeava o aumento do cuidado maternal. As mes respondiam lambendo, limpando e carregando estes filhotes com mais freqncia do que fariam se estes no tivessem sido removidos. Este aumento de grau dos comportamentos de apego materno foi capaz de reduzir, para o resto da vida do filhote, os nveis de resposta de glicocorticide a uma variedade de estressores! Concomitantemente, isto reduziu o medo e a vulnerabilidade a doenas relacionadas ao stress 73-74. No entanto, quando, durante o mesmo perodo de tempo, os filhotes eram separados de suas mes por perodos de tempo mais prolongados (3 a 6 horas por dia, durante duas semanas), ocorreu uma reao oposta. Neste caso, as mes ignoraram os filhotes, e estes demonstraram um aumento de ACTH e glicocorticides no plasma, iguais s respostas adultas ao stress. Assim, diferenas nas interaes me-beb diferenas que esto dentro do espectro dos comportamentos maternos que ocorrem normalmente constitu-

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em fatores cruciais de risco para a futura resposta do indivduo ao stress. Aqui, temos um exemplo notvel de como as experincias precoces alteram a regulagem das respostas biolgicas ao stress. Estudos desenvolvidos por Charles Nemeroff e Paul Plotsky verificaram que estas experincias precoces adversas resultavam no aumento da expresso do gene sintetizador do fator de liberao de corticotrofina (CRF), o hormnio liberado no hipotlamo para desencadear a resposta HPA. A separao diria materna durante as duas primeiras semanas de vida est associada, nos ratos, com o profundo e persistente aumento na expresso do RNA mensageiro para o CRF, no somente no hipotlamo, mas tambm nas reas lmbicas que incluem a amgdala e o ncleo da base terminal do striatum74-76. Entretanto, a compreenso dos fatores biolgicos com relao teoria do apego no parariam por aqui. Bruce McEwen77, Robert Sapolsky 78 e seus colegas descobriram que o aumento dos glicocorticides que se segue separao da me tem efeitos adversos no hipocampo. H dois tipos de receptores para os

glicocorticides: tipo 1 (receptores mineralocorticides) e tipo 2 (receptores glicocorticides). O hipocampo constitui um dos poucos locais no crebro que possui ambos! Assim, experincias estressantes repetidas (ou exposio a altos nveis de glicocorticides por mais de algumas semanas) causam a atrofia dos neurnios do hipocampo, reversveis quando o stress ou a exposio aos glicocorticides interrompida. No entanto, quando o stress ou a exposio ao alto ndice de glicocorticide prolongada por muitos meses ou mesmo anos, ocorrem danos permanentes, resultando em perda dos neurnios do hipocampo. Como podemos prever a partir do papel central do hipocampo na memria declarativa, ambos os casos (atrofia reversvel ou dano permanente) resultam no enfraquecimento da memria. Este dficit na memria pode ser detectado no nvel celular. Isto se torna evidente no enfraquecimento do processo chamado potenciao de longo prazo(Long-term Potentiation), um mecanismo intrnseco considerado como crtico para o fortalecimento das conexes sinpticas relacionadas aprendizagem (31,77, Figura 3).

Figura 3 Resumo esquemtico das aes dos esterides adrenais que afetam a funo do hipocampo e alteram a performance cognitiva.

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(a) esquerda: glicocorticides induzidos por stress causam atrofia cerebral? Relao entre volume do hipocampo e (alto) durao da depresso entre indivduos com histria de depresso maior, (meio) quantidade de hipersecreo de cortisol entre pacientes com sndrome de Cushing, e (embaixo) durao de exposio ao combate entre veteranos com ou sem uma histria de PTSD. Cortisol um outro termo para a hidrocortisona glicocorticide humano ( 78; figura reimpressa por permisso da Associao Americana para o Progresso da Cincia). Direita: (alto): o circuito hipocampal est diagramado mostrando algumas das principais conexes entre o crtex entorrinal (ent) , o corno de Ammon (h), e o giro denteado (dg). F=frnix PP= via perfurante; CA1 e CA3 so sub-regies do hipocampo. (Embaixo): stress de moderada durao, agindo tanto atravs dos glicocorticides quanto dos aminocidos excitatrios (especialmente glutamato), causa atrofia reversvel de dendritos apicais dos neurnios piramidais CA3; o stress grave e prolongado causa perda de clulas piramidais que especialmente aparente em CA3, mas se estende a CA1 igualmente. A relao mecnica entre atrofia reversvel e perda neuronal permanente no conhecida at o momento, ainda que estejam envolvidos glicocorticides e aminocidos excitatrios ( 77; figura reimpressa por permisso de Current Biology Publications).

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Assim, o que pode inicialmente parecer represso pode vir a ser, na verdade, uma amnsia verdadeira: danos no sistema do lobo temporal medial do crebro. Este conjunto de experimentos tem um significado profundo na relao dos processos inconscientes precoces com os processos posteriores conscientes. Experincias estressantes no incio da vida ocasionadas pela separao da criana de sua me produzem uma reao na criana que armazenada primeiramente na memria procedural, o nico sistema bem diferenciado de memria que a criana possui neste estgio da vida. Porm, a ao do stress na memria procedural lidera um ciclo de transformaes que tem como conseqncia o dano do hipocampo e, por meio deste, uma modificao persistente na memria declarativa. Este modelo em roedores tem relevncia clnica direta. Pacientes portadores da Sndrome de Cushing produzem glicocorticides acima do nvel normal como resultado de um tumor na glndula adrenal, na glndula pituitria, ou na parte do hipotlamo que controla a pituitria. Starkman e seus colegas79 estudaram estes pacientes e verificaram que aqueles que haviam tido a doena por mais de um ano apresentavam atrofia seletiva do hipocampo e perda de memria. Atrofia e perda de memria similares parecem ocorrer no stress ps-traumtico. Bremner e colegas56-80 constataram que pacientes com PSTD (transtorno de stress pstraumtico) relacionada aos combates, apresentavam dficits na memria declarativa, assim como a reduo de 8% no volume do hipocampo direito (figura 3). Aqui, entretanto, a atrofia e perda de memria no so secundrias ao aumento de glicocorticides, mas ocorrem devido a outros mecanismos, visto que nestes pacientes o nvel de glicocorticides encontra-se mais baixo que o normal. Na dcada de 70, Sachar81, pela primeira vez, demonstrou que fenmenos similares ocorriam no eixo hipotalmico-pituitrio de pacientes com depresso. Mais de 50% dos pacientes deprimidos demonstraram ter nveis elevados de glicocorticides. Estudos subseqentes demonstraram que a elevao dos glicocorticides encontrava-se relacionada ao decrscimo no nmero de receptores destes e com a resistncia supresso do cortisol pela dexametasona. Consistente com os dados dos roedores, pacientes com depresso apresentam reduo significativa no volume do hipocampo e uma elevada perda de memria declarativa. Nemeroff e colegas (revisado na referncia 82 ) verificaram que, em pacientes deprimidos, a

secreo de CRF apresenta-se significativamente elevada. Este fato sugeriu a idia interessante de que, em pacientes deprimidos, os neurnios secretores de CRF no crebro encontram-se hiperativos. Consistente com essa idia, quando o CRF injetado diretamente no sistema nervoso central de mamferos, este produz muitos sinais e sintomas caractersticos da depresso. Dentre estes, encontram-se a diminuio do apetite, alterao da atividade do sistema nervoso autnomo, diminuio da libido e perturbaes do sono. Com base nas evidncias de que experincias desfavorveis precoces na vida aumentam a probabilidade de uma pessoa sofrer depresso ou outros distrbios especficos de ansiedade na vida adulta, Nemeroff sugeriu que esta vulnerabilidade mediada, provavelmente, pela hipersecreo de CRF. Este entendimento pode ter diversas aplicaes. A primeira o desenvolvimento de modelos animais progressivamente mais refinados para aqueles fatores que predispem ao stress e depresso. Esses modelos podem permitir a identificao destes fatores em animais experimentais e, talvez, no futuro, at mesmo em humanos dos genes ativados pelo CRF e que predispem ansiedade. Em segundo lugar, a pesquisa estratgica de medicamentos que bloqueiam a ao do CRF pode vir a provar ser til para certos tipos de depresso. Finalmente, poderemos ser capazes de acompanhar as respostas dos pacientes terapia atravs de imagens do hipocampo e de observar o grau de mudanas anatmicas que so interrompidas, ou mesmo revertidas e , at mesmo, ver de que forma a resposta psicoterapia est relacionada aos nveis de CRF e glicocorticides. 5. O INCONSCIENTE PR-CONSCIENTE E O CRTEX PR-FRONTAL At agora s consideramos o inconsciente implcito. Mas quanto ao inconsciente pr-consciente, relacionado a todas as memrias e pensamentos capazes de acesso conscincia e quanto ao inconsciente reprimido? Temos motivos para acreditar que aspectos do inconsciente pr-consciente podem ser mediados pelo crtex pr-frontal. Talvez o argumento mais forte seja de que o crtex pr-frontal esteja envolvido em trazer uma variedade de conhecimentos explcitos para o domnio consciente. A crtex pr-frontral de associao tem duas funes principais: Integrar a informao sensorial Conect-la ao movimento planejado

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Devido crtex pr-frontal mediar essas duas funes, ela tida como um dos substratos anatmicos das aes dirigidas a objetivos no planejamento e julgamento de longo prazo. Pacientes com leso nas reas de associao pr-frontal tm dificuldade em alcanar objetivos realistas. Como resultado, eles freqentemente conseguem pouco na vida, e seus comportamentos sugerem que sua habilidade para o planejamento e organizao das atividades dirias encontram-se diminudas83-84. Nas duas ltimas dcadas, tornou-se claro que o crtex pr-frontal serve como um componente de um sistema que tem um papel importante no armazenamento da informao de curto-prazo, incluindo as informaes armazenadas ou relembradas a partir da memria declarativa. Esta idia emergiu a partir de descoberta de que leses no crtex pr-frontal produzem um dficit especfico no componente de curto prazo da memria explcita, chamada memria de trabalho. O psiclogo cognitivo Alan Baddeley, que desenvolveu a idia da memria de trabalho85, sugeriu que este tipo de memria integra as percepes de momento a momento ao longo do tempo, exercita-as e combina-as com informaes armazenadas sobre experincias, aes ou conhecimentos passados. Este mecanismo de memria crucial para muitos aspectos aparentemente simples da vida cotidiana, como entabular uma conversao, dirigir um automvel ou somar uma lista de nmeros. A idia de Baddeley foi desenvolvida mais profundamente em experimentos neurobiolgicos por Joaquin Fuster86 e Patricia Goldman-Rakic87, que sugeriram, pela primeira vez, que alguns aspectos da memria de trabalho encontram-se representados na associao do crtex pr-frontal e de que a lembrana de qualquer informao explcita da memria a passagem do pr-consciente para o consciente requer a mediao da memria de trabalho. Uma predio possvel de ser feita, a partir deste achado, que no condicionamento de trao, o estmulo no condicionado pode ativar o sistema de memria de trabalho do crtex pr-frontal dorso lateral. Este, conseqentemente, agir, geralmente, junto com o hipocampo, submetendo conscincia o processo associativo que, no fosse assim, seria procedural. Estudos clnicos de pacientes com leses sugerem que o crtex pr-frontal tambm parece representar alguns aspectos dos julgamentos morais; ele governa, ao mesmo tempo, nossa habilidade de planejar de forma inteligente e responsvel83. Isto leva interessante possibilidade de que a lembrana do co-

nhecimento explcito pode depender de uma avaliao adaptativa e realista da informao a ser recordada. Neste sentido, o crtex pr-frontal poderia, como sugeriu Solms88, estar envolvido, por um lado, com as funes executivas que a psicanlise atribui ao ego e, por outro, com o superego. 6. ORIENTAO SEXUAL E A BIOLOGIA DOS IMPULSOS Freud concebia os impulsos como os componentes energticos da mente. Um impulso, argumentava, conduz a um estado de excitao ou tenso, um estado chamado atualmente de estado motivacional pelos psiclogos cognitivos. Os estados motivacionais impulsionam a ao com o objetivo de reduzir a tenso. Muito cedo em sua carreira, talvez influenciado por Havelock Ellis89, Magnus Hirschfeld90 e Richard Krafft-Ebing91, Freud acreditou que a orientao sexual de uma pessoa era significantemente influenciada por processos natos do desenvolvimento e que todos os humanos eram constitucionalmente bissexuais. Esta bissexualidade constitucional era um fator chave na homossexualidade feminina e masculina. Mais tarde, no entanto, ele veio a pensar na orientao sexual como uma caracterstica adquirida. Freud92 pensava especialmente na homossexualidade masculina como representao de um fracasso no desenvolvimento sexual normal, uma falha na adequada separao do menino de sua me, mantendo um intenso vnculo sexual com ela. Como resultado, o menino, j crescido, identificar-se-ia com ela e procuraria fazer seu papel na tentativa de provocar o renascimento da relao que existia entre ambos. Freud props que a incapacidade do menino de separar-se de sua me podia ser o resultado de diversos fatores, incluindo uma relao extremamente prxima com uma me possessiva e um pai fraco, ausente ou hostil. Em termos de suas trs fases do desenvolvimento psicossexual, Freud via a homossexualidade masculina, com nfase no intercurso anal, como uma incapacidade de progredir normalmente da fase anal para a genital. A homossexualidade feminina estava definida de forma menos clara na mente de Freud, mas ele pensava nela como uma imagem em espelho do processo que destacou na homossexualidade masculina. Freud tambm via um componente homossexual latente na parania, no alcoolismo e na drogadio. A perspectiva de Freud sobre a sexualidade est agora fazendo, no mnimo, 50 anos de

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idade, e em alguns casos, perto de 90. Algumas vises sobre a sexualidade, foram, compreensivelmente, abandonadas, graas ao pensamento psicanaltico moderno e todas foram modificadas. Entretanto, eu as relato, no para manter Freud ou a comunidade psicanaltica responsveis por idias ultrapassadas, mas para ilustrar que qualquer insight clnico ou psicolgico da sexualidade, no interessando se atual, com toda a certeza pode ser mais esclarecido por melhores compreenses biolgicas da identificao de gnero e orientao sexual, ainda que no momento saibamos pouco. medida que a homossexualidade tem se tornado mais abertamente aceita pela maioria da sociedade, vm ocorrendo discusses polmicas na comunidade homossexual, na comunidade psicanaltica e na sociedade sobre o grau com que a orientao sexual inata ou adquirida. A observao de Freud e de outros analistas de que alguns homossexuais tendem a lembrar seus pais como hostis ou distantes e suas mes como mais prximas que o comum tem tido confirmaes recentes93. Apesar disto, outros estudos sugerem uma contribuio gentica orientao sexual. Esta uma rea complexa, porque gnero genotpico, fenotpico, assim como identificao de gnero e orientao sexual, so distintos uns dos outros, porm inter-relacionados. De fato, o reconhecimento desta complexidade pode conferir a termos-padro como masculino, feminino, macho, fmea, certa impreciso e necessidade de esclarecimento94. O gnero genotpico determinado pelos genes, enquanto o gnero fenotpico definido pelo desenvolvimento da genitlia externa e interna94-96. A identificao de gnero mais sutil e complexa e refere-se percepo subjetiva que algum possui de seu sexo. Finalmente, a orientao sexual refere-se preferncia por parceiros sexuais. Os fatores que contribuem aos vrios aspectos do gnero ainda no foram completamente entendidos, mesmo assim os discuto porque, historicamente, esta uma rea que tem sido central para a psicanlise, pois, desde que a dicotomia natureza/cultura tem sido confrontada repetidamente pela biologia e, algumas vezes, esclarecida, penso que nesta rea a biologia pode contribuir significativamente. Embora a identificao de gnero e a orientao sexual sejam complexas e tenham feies que so distintamente humanas, podendo no ser acessveis experimentao animal, muitos outros aspectos do comportamento sexual so similares aos

comportamentos de fome e sede to essenciais sobrevivncia, que se encontram extremamente conservados entre os mamferos, envolvendo sistemas cerebrais e hormonais comuns, e at mesmo comportamentos estereotipados. Em funo disto, temos aprendido muito sobre os controles neurais dos hormnios e comportamentos sexuais dos estudos experimentais com animais como ratos e camundongos. O desenvolvimento embrionrio das gnadas, no seu incio, idntico em machos e fmeas. O gnero genotpico determinado por um complemento individual dos cromossomos sexuais: fmeas tm dois cromossomos X, enquanto os machos tm um X e um Y. O fentipo de gnero dos machos determinado por um nico gene, chamado fator determinante dos testculos, no cromossomo Y. Este gene inicia a transformao da gnada bissexual primitiva no testculo, que produz testosterona; na ausncia deste fator, a gnada se desenvolve em um ovrio e produz estrognio. Todas as outras caractersticas sexuais fenotpicas resultam dos efeitos dos hormnios das gnadas em outros tecidos. De interesse particular, tanto para bilogos como para psicanalistas, que o dimorfismo sexual se estende ao crebro e da para o comportamento. O comportamento de machos e fmeas difere, mesmo antes da puberdade. Como muitos aspectos da sexualidade so conservados entre todos os mamferos, os comportamentos sexuais relevantes para a sexualidade humana podem ser estudados em primatas e at mesmo em roedores. Macacos machos jovens jogam e brincam de forma barulhenta (esculhambao) com mais freqncia do que as fmeas, uma diferena relacionada aos nveis de testosterona. Meninas que foram expostas, no perodo pr-natal, a altos nveis de andrgenos, como resultado da adrenohiperplasia congnita, preferem o mesmo tipo de brinquedo dos meninos95-97-98. Parece provvel que as diferenas sexuais nos comportamentos ldicos sejam influenciadas, ao menos parcialmente, pelos efeitos organizacionais do nvel de andrgenos prnatais. O nvel da testosterona apresenta outros efeitos dramticos no comportamento 97,99-101. Ratos machos que foram castrados antes, ou logo aps o nascimento, falham quando adultos em demonstrar o comportamento tpico masculino de montar(sexualmente) na presena de fmeas receptivas, mesmo se lhes for administrado testosterona. Alm disso, se a estes ratos 155

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for administrado estrgeno e progesterona na vida adulta, imitando a situao hormonal das fmeas adultas, eles apresentam a mesma postura, sexualmente receptiva tpica de fmeas no cio. Se a castrao feita alguns dias aps o nascimento, nenhum destes efeitos ocorrem. Assim, da mesma forma que as habilidades perceptivas e de coordenao motora, o comportamento sexual tpico estruturado durante um perodo crtico, em torno do nascimento, mesmo que o comportamento propriamente dito no aparea at bem mais tarde. As diferenas sexuais no comportamento, na medida em que manifestam diferenas nas funes cerebrais, devem, ao menos em parte, resultar de diferenas sexuais estruturais do sistema nervoso central. Uma possvel localizao anatmica para estas diferenas o hipotlamo, que est comprometido com o comportamento sexual como tambm com uma variedade de outros impulsos homeostticos (para uma reviso, ver 101). A estimulao eltrica do hipotlamo intacto de ratos e macacos rhesus geram comportamentos tipicamente sexuais102. Bilogos verificaram uma diferena dimrfica impressionante na rea medial pr-ptica do hipotlamo em roedores103,104. Neste ponto, h quatro grupos funcionais de neurnios desconhecidos em sua funo, chamados, desde ento, de ncleos intersticiais do hipotlamo anterior (INAH-1 a INAH-4). Um destes ncleos, INAH-3, cinco vezes maior no rato macho do que na fmea. Muitas clulas nestes ncleos morrem durante o desenvolvimento feminino; estas clulas so salvas nos filhotes machos pela circulao de testosterona e podem ser recuperadas nas fmeas atravs de injees de testosterona durante as janelas crticas do desenvolvimento105,106. Tambm podemos ver caractersticas do dimorfismo nos diferentes graus de espessura das vrias regies do crebro no crtex de ratos. Por exemplo, h uma maior assimetria nos machos: a espessura do lado esquerdo do crtex do rato macho maior do que do direito. Talvez como conseqncia, o joelho do corpo caloso contm um nmero maior de neurnios na fmea. Outras regies do crebro tambm apresentam dimorfismo sexual, e sem dvida h muito mais a ser descoberto. A verificao de uma base biolgica para o gentipo e fentipo de gnero coloca a seguinte questo: qual a base biolgica para a orientao sexual? Para comear, bvio que o desenvolvimento do gnero multifatorial, de forma que a etiologia da orientao sexual deve 156

ser tambm multifatorial. Presumivelmente, esta determinada por hormnios, genes e fatores ambientais. quase certo que um trao comportamental, como a orientao sexual, no causado por um simples gene, uma nica alterao em um hormnio, ou na estrutura cerebral, ou uma experincia nica de vida. O progresso contnuo nos estudos sobre as caractersticas do dimorfismo sexual ir, sem dvida, ajudar os psicanalistas a melhor compreender a identidade de gnero e a orientao sexual. Os estudos na rea da anatomia sobre a orientao sexual esto apenas comeando. Precisaremos de muito mais informao antes de nos sentirmos confiantes para publicar achados sobre as diferenas anatmicas. No momento, estes devem ser considerados como possibilidades interessantes. Simon LeVay93,107 obteve crebros de homens homossexuais e de, presumivelmente, homens heterossexuais, todos mortos pela AIDS, assim como crebros de mulheres. O INAH3, o mais proeminente dos ncleos sexuais dimrficos presentes no hipotlamo dos ratos, encontrava-se, em mdia, de duas a trs vezes maior nos homens presumivelmente heterossexuais do que nas mulheres. Entretanto, nos homossexuais, o INAH3 encontrava-se, em mdia, do mesmo tamanho que nas mulheres. Nenhum dos outros trs ncleos de INAH demonstraram diferenas entre os grupos. Alm dos problemas potenciais da amostra estudada, no possvel, com base na observao de LeVay, determinar se estas diferenas estruturais estavam presentes no nascimento, ou se influenciaram os homens a tornar-se homossexuais ou heterossexuais, ou ainda se o dimorfismo resultado de diferenas no comportamento sexual. Mas, com melhores amostras e os desenvolvimentos nas tcnicas de visualizao dos exames cerebrais, talvez seja possvel responder a estas questes. Allen e Gorski104 encontraram outra diferena entre homo e heterossexuais na comissura anterior, um atalho entre os lados direito e esquerdo do crebro que geralmente maior na mulher do que no homem. Allan e Gorski verificaram que a comissura anterior se encontrava, em mdia, maior nos homossexuais do que nos heterossexuais. Na verdade, ela maior nos homossexuais do que nas mulheres (ver 108). Outra questo, que est sendo abordada atualmente, se a orientao sexual inata ou adquirida109-115. A orientao sexual parece sofrer a influncia dos genes, e esta influncia ,

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como poderia se esperar, complexa. A orientao sexual um fator familiar. Se uma pessoa homossexual, as chances de um gmeo ser tambm homossexual, cresce significativamente. Em casos de gmeos monozigticos, indivduos que possuem os mesmos genes, o ndice de equivalncia de 50%. Pra gmeos dizigticos, o ndice de 25%. Em contraste, a incidncia da homossexualidade masculina na populao em geral menor do que 10%. Para a homossexualidade feminina, a relao gentica mais fraca; aproximadamente 30% em gmeos monozigticos e 15% em dizigticos. Estes nmeros parecem, de certa forma, similares queles de outros traos complexos, indicando que ambos, fatores genticos e nogenticos, so importantes e operantes. Como estes achados so recentes, sua consistncia nos diversos grupos de pessoas, tanto heterossexuais quanto homossexuais, ainda est sendo questionada. Porm, os mtodos esto disponveis para o estabelecimento da existncia ou no de diferenas anatmicas confiveis entre pessoas de distintas orientaes sexuais. Como havia sugerido antes, estes achados podero influenciar, enormemente, o pensamento psicanaltico sobre a dinmica da orientao sexual.

7. RESULTADOS TERAPUTICOS E MUDANAS ESTRUTURAIS NO CREBRO Trabalhos experimentais recentes em animais indicam que a memria de longo prazo leva a alteraes na expresso dos genes e a alteraes anatmicas subseqentes no crebro. Mudanas anatmicas no crebro ocorrem ao longo da vida e provavelmente moldam as habilidades e o carter dos indivduos. A representao das partes do corpo no crtex cerebral das reas motoras e sensoriais depende do uso e, assim, das experincias particulares de cada um. Edward Taub e seus colegas escanearam os crebros de instrumentistas de cordas. Durante as performances, instrumentistas de cordas esto constantemente engajados em hbeis movimentos de mo. O segundo at o quinto dedo da mo esquerda, que entram em contato com as cordas, so manipulados individualmente, enquanto os dedos da mo direita, que movimentam o arco, no expressam movimentos to diferenciados. Imagens cerebrais destes msicos revelaram que seus crebros eram diferentes dos crebros dos no msicos. Especificamente, a representao cortical dos dedos da mo esquerda, mas no da direita, era maior nos msicos (figura 4) (para reviso, ver referncias31,116).

Figura 4 Tamanho maior da representao cortical do 5 dedo da mo esquerda em msicos instrumentistas de cordas em relao a no msicos. a

a A figura mostra o tamanho das representaes corticais medidas por ressonncia magntica como fora bipolar, o que considerado um ndice de atividade neuronal total. Entre msicos instrumentistas de cordas, aqueles que comearam a prtica musical antes dos treze anos de idade tm uma maior representao do que aqueles cujo incio foi posterior. As linhas horizontais indicam as mdias. (Baseado em Ebert et. Al.[ 116 ] e modificado por Squire e Kandel [ 31; reimpresso por permisso de Scientific American Inc.].)

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Tais mudanas estruturais so adquiridas mais prontamente nos primeiros anos de vida. Assim, Johann Sebastian Bach era Bach no somente porque tinha os genes certos, mas provavelmente tambm porque comeou a praticar habilidades musicais em um tempo em que seu crebro era mais sensvel a ser modificado pela experincia. Taub e colegas116 verificou que msicos que aprenderam a tocar seus instrumentos pela idade de 12 anos tinham uma representao cerebral maior dos dedos na mo esquerda, a mo mais importante no tocar, do que aqueles que comearam mais tarde na vida (fig. 4). Estas constataes levantam uma questo central para a psicanlise: A terapia pode trabalhar desta maneira? Caso positivo, onde ocorrem as mudanas induzidas pela psicoterapia? As mudanas estruturais terapeuticamente operam nos mesmos locais do crebro alterados pelas desordens mentais, ou estas mudanas, terapeuticamente induzidas, causam modificaes compensatrias independentes em outros locais inter-relacionados? Mudanas de longa durao nas funes mentais envolvem alteraes na expresso gentica31,116. Assim, no estudo de mudanas especficas que subjazem estados mentais persistentes, tanto normais quanto perturbados, deveramos tambm procurar por alteraes da expresso gentica. Como a expresso alterada de genes conduziria a alteraes de longa durao dos processos mentais? Os estudos sobre as alteraes na expresso gentica em animais, associados com a aprendizagem, indicam que tais alteraes so seguidas por mudanas nos padres de conexes entre as clulas nervosas, o que representa, em alguns casos, o crescimento e a retrao de conexes sinpticas. intrigante pensar que at onde a psicanlise tem sido bem sucedida em proporcionar mudanas persistentes em atitudes, hbitos e comportamentos conscientes e inconscientes, isto seja feito pela alterao na expresso de genes que produzem mudanas estruturais no crebro. Estamos diante da interessante possibilidade de que, na medida em que as tcnicas de visualizao do crebro melhorem, estas tcnicas possam ser teis, no apenas para o diagnstico das vrias doenas neurticas, como tambm para o monitoramento do progresso da psicoterapia.

8. PSICOFARMACOLOGIA E PSICANLISE J em 1962, Mortimer Ostow, um psicanalista com formao em neurologia que tinha um antigo interesse na relao entre a neurobiologia e a psicanlise117-118, apontou a utilidade do uso de drogas durante o tratamento psicanaltico119. Ele argumentou que, adicionado ao seu valor teraputico, a farmacologia poderia servir como uma ferramenta biolgica no estudo das funes afetivas. Ostow observou que um dos principais efeitos dos agentes psicofarmacolgicos se manifesta no afeto, o que o levou a argumentar que o afeto, muitas vezes, seja um fator determinante mais importante dos comportamentos e das doenas do que a ideao ou interpretao consciente. Esta idia refora a posio de Sanders, Stern e do Boston Process of Change Study Group sobre importncia relativa dos afetos inconscientes sobre os insights conscientes, insistindo, uma vez mais, na importncia das mudanas no conhecimento inconsciente procedural (como as que ocorrem em momentos significativos), como ndice de progresso teraputico, to importantes, para o Grupo de Boston, quanto os insights. Ambos, os argumentos de Boston e de Ostow, deixam claro que as mudanas nas representaes internas inconscientes podem beneficiar o progresso, mesmo sem atingir a conscincia. Talvez, nestes casos, o inconsciente seria at mesmo mais importante do que o prprio Freud avaliava! Assim, a temtica emergente do estudo de Ostow sobre as aes dos agentes farmacolgicos no processo psicanaltico confirma as idias de Sanders e Stern, que insistem que o progresso na psicoterapia passa por um componente procedural importante e de que muito o que acontece na psicoterapia no precisa estar diretamente relacionado ao insight. NECESSRIO UM DILOGO GENUNO ENTRE A BIOLOGIA E A PSICANLISE PARA ALCANARMOS UMA COMPREENSO COERENTE DA MENTE. Como sugeri anteriormente, a maioria dos bilogos acreditam que a mente ser, para o sculo XXI, o que o gene foi para o sculo XX. Discuti brevemente como as cincias biolgicas em geral e a neurocincia cognitiva em particular iro provavelmente contribuir para uma compreenso mais profunda de um grande nmero de questes chaves na psicanlise. Uma questo que seguidamente levantada

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que uma abordagem neurobiolgica da psicanlise poderia reduzir os conceitos psicanalticos aos neurobiolgicos. Se assim fosse, iria privar a psicanlise de seu contedo e riqueza essencial especfica e conseqentemente mudar o carter da terapia. Tal reducionismo no apenas indesejvel, mas impossvel. Os contedos psicanalticos, da psicologia cognitiva e da neurocincia, imbricam-se, mas no so, de forma nenhuma, idnticos. As trs disciplinas possuem perspectivas e objetivos distintos que convergem apenas em alguns pontos crticos. O papel da biologia neste contexto o de iluminar aquelas direes que provavelmente levaro a insights mais profundos em processos paradigmticos especficos. A fora da biologia est em sua forma rigorosa de pensar e em sua profundidade de anlise. Nossa compreenso sobre a hereditariedade, regulao gentica, a clula, a diversidade da imunologia, o desenvolvimento do corpo e do crebro humano e a produo de comportamentos foram profundamente expandidos na medida em que a biologia se aprofunda cada vez mais na dinmica molecular dos processos vitais. A fora da psicanlise est em seu escopo e na complexidade das questes tratadas, fora que no pode ser diminuda pela biologia. Assim como a medicina tem reiteradamente indicado direes biologia, psiquiatria e neurocincia, tambm a psicanlise pode servir como um tutor competente e realisticamente orientado para uma compreenso mais sofisticada da mente-crebro. Durante a metade do sculo passado, assistimos a vrias integraes bem-sucedidas nas cincias biolgicas, sem que isto causasse o desaparecimento das disciplinas centrais. Por exemplo, a gentica clssica e a biologia molecular se mesclaram em uma disciplina comum: a gentica molecular. Agora sabemos que os traos que Gregor Mendel descreveu e os genes em locais especficos nos cromossomos que Thomas Hunt apontou, so pedaos de dupla hlice de DNA. Este conhecimento nos permitiu entender como os genes se replicam e como controlam as funes celulares. Estas compreenses revolucionaram a biologia, mas no aboliram a disciplina de gentica. Ao contrrio, com a expectativa do genoma humano ser completado at 2003, a gentica est florescendo. Ela fez uso dos poderosos conhecimentos da biologia molecular, aplicou-os efetivamente aos seus prprios fundamentos e foi adiante. Que o mesmo acontea com a psicanlise.

ESTAMOS ASSISTINDO A UM INCIO DE DILOGO? Como temos visto, a biologia poderia ajudar psicanlise de duas formas: conceitual e experimentalmente. Estamos, na verdade, comeando j a ver sinais de progresso conceitual. Um nmero de institutos psicanalticos, ou pelo menos, um nmero significativo de pessoas dentro da psicanlise, tem lutado para tornar a psicanlise mais rigorosa e aproximla da biologia. Freud buscou esta posio no incio de sua carreira. Mais recentemente, Mortimer Ostow, membro do Neuroscience Project of the New York Psichoanalytic Innstitute e David Olds e Arnold Cooper do Columbia Institute120, assim como outros nos Estados Unidos, j vinham expressando, anteriormente, idias similares s que esbocei aqui. Durante muitos anos, tanto a Association for Psichoanalytic Medicine de Columbia quanto o New York Psichoanalytic Institute, para ficar apenas em dois exemplos, instituram (com a ajuda de meu colega, James H. Schwartz), centros neuropsicanalticos para conduzir os interesses comuns da psicanlise e neurocincia. Os estudos realizados nestes centros incluam temticas como conscincia, processos inconscientes, memrias autobiogrficas, sonhos, afeto, motivao, desenvolvimento mental infantil, psicofarmacologia e a etiologia e tratamento das doenas mentais. O prospecto do New York Psichoanalytic Institute hoje apresentado da seguinte maneira:

A exploso de novos conhecimentos a respeito de inmeros problemas de interesse vital para a psicanlise necessita ser integrada de forma significativa com velhos conceitos e mtodos como vm ocorrendo com o surgimento crescente das tecnologias de pesquisa e tratamentos farmacolgicos. Semelhantemente, os neurocientistas que esto explorando, pela primeira vez, o complexo problema da subjetividade, tm muito o que aprender de um sculo de questionamentos psicanalticos.
Desta forma, os psicanalistas esto comeando a aprender sobre a cincia neurolgica e psicofarmacologia, um estimulante passo a frente, um passo que deve conduzir, por fim, a um novo currculo para os psicanalistas clnicos. Como resultado destes esforos, tem havido um pouco de progresso na segunda funo da biologia: a funo experimental. Muitos in-

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vestigadores tm assistido possibilidade estimulante da combinao experimental da psicanlise com a biologia. Tm sido admirveis as tentativas de Karen Kaplan-Solms e Mark Solms121 para identificar sistemas anatmicos no crebro, relevantes para a psicanlise, atravs do estudo de alteraes de funes mentais de pacientes com leses cerebrais. Kaplan Solms e Solms acreditam que o poder da psicanlise deriva de sua habilidade para investigar processos mentais a partir de uma perspectiva subjetiva. Entretanto, como eles assinalam, esta grande fora tambm sua grande fragilidade. Os fenmenos subjetivos no se entregam facilmente anlise emprica subjetiva. Precisamos desenvolver novas formas de estudo dos fenmenos subjetivos. Como resultado, estes investigadores argumentam que somente atravs da conexo da psicanlise com os fenmenos neurobiolgicos objetivos, como nas mudanas de personalidade conseqentes a leses cerebrais focais, possvel relacionarem-se correlatos empricos com os construtos subjetivos da psicanlise. De forma semelhante, h tambm a longa tradio do trabalho de Howard Shevrin, que correlaciona a percepo de estmulos subliminares e supraliminares com potenciais cerebrais relacionados a eventos, na tentativa de analisar aspectos dos processos mentais inconscientes5,46. Estes estudos iniciais so extremamente encorajadores. Mas, para que a psicanlise se revigore, ser necessrio integrar esta reestruturao intelectual com mudanas institucionais. Para que a biologia possa ajud-la, dois aspectos da psicanlise requerem ateno especial: os resultados teraputicos e o papel dos institutos psicanalticos. A AVALIAO DOS RESULTADOS EM PSICANLISE Como forma de terapia, a psicanlise no mais to amplamente praticada como era h 50 anos. Jeffrey122 sugere que o nmero de pacientes que procuram a psicanlise tem decrescido de forma estvel, 10% ao ano, nos ltimos vinte anos, assim como tem decrescido o nmero de psiquiatras talentosos que procuram treinamento em institutos psicanalticos. Este declnio frustrante, porque a terapia psicanaltica parece haver se tornado mais focalizada realisticamente, da tendo maior probabilidade de ser eficaz. Durante as ltimas dcadas, a psicanlise tem abandonado de forma ampla os objetivos no-realsticos da dcada de 50, quando tentava tratar sozinha do autismo, da

esquizofrenia e de doenas bipolares graves, distrbios para as quais tinha pouco ou nada a oferecer. Nos dias de hoje, pensa-se que a psicanlise pode alcanar mais sucesso com pessoas com distrbios de carter no-psicticos, como pessoas que encontram maiores dificuldades em trabalhar de forma efetiva ou manter relaes de forma satisfatria e que desejam adquirir meios melhores de conduzir suas vidas. Um grande nmero desses pacientes sofrem do transtornos de personalidade borderline com perturbaes afetivas concomitantes. Nestes casos, a psicanlise e a psicoterapia de orientao analtica so consideradas teis, juntamente com o tratamento farmacoterpico (ver 123, para a distribuio dos pacientes vistos em anlise). Como resultado deste estreitamento de foco para pacientes no psicticos, a psicanlise e a psicoterapia de orientao analtica podem ser hoje mais efetivas do que antigamente. Lembro aqui de Kay Jaminson e de sua espantosa discusso de sua prpria doena manaco-depressiva e da resposta efetiva da combinao da medicao com ltio e psicoterapia124:

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Neste ponto em minha existncia, no posso imaginar como levar uma vida de forma normal sem o tratamento do ltio e os benefcios da psicoterapia. O ltio previne meus picos sedutores, mas desastrosos, diminui minhas depresses, torna mais clara a confuso da desordem de meu pensamento, me desacelera, tornando-me menos impulsiva, me ajuda a no arruinar minha carreira e relacionamentos, mantm-me fora do hospital, viva, e torna a psicoterapia possvel. Mas a cura ocorre atravs da psicoterapia. ela que d sentido confuso, governa o territrio dos sentimentos e pensamentos, me d controle e esperana e a possibilidade de aprender com tudo isto. Os medicamentos no podem trazer voc de volta realidade de forma amena, eles podem somente fazer com que algum volte rapidamente, repentinamente, o que pode ser muito duro algumas vezes. A psicoterapia um santurio; um campo de batalha; um lugar onde estive psictica, neurtica, exaltada, confusa e desesperada para alm do que se possa acreditar. Mas, sempre, onde eu acreditei, ou aprendi a acreditar, que um dia eu poderia ser capaz de vencer tudo isto. Nenhum comprimido pode me ajudar a lidar com o problema de no querer tom-los; da

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mesma forma, nenhuma terapia sozinha pode prevenir minhas manias e depresses. Preciso de ambos. estranho, dever sua vida aos comprimidos, seus subterfgios e persistncias e a esta nica, estranha e profunda relao chamada psicoterapia.
Constatados estes avanos, por que a prtica da psicanlise no est florescendo? Este declnio no uso da psicoterapia psicanaltica atribuvel, em grande parte, a causas externas psicanlise: proliferao de diferentes formas de psicoterapias breves (muitas, em muitos graus, derivadas da psicanlise), emergncia da farmacoterapia e ao impacto econmico do Manage Care. Mas uma causa importante deriva da psicanlise em si. Um sculo inteiro aps sua fundao, a psicanlise ainda no fez o esforo necessrio para a obteno de evidncias objetivas para convencer a ctica profisso mdica de que um mtodo mais efetivo do que placebos. Assim, diferentemente de vrias formas de psicoterapia cognitiva e de outras psicoterapias, para as quais, agora existem evidncias objetivas tanto como terapias em si ou como acessrios fundamentais farmacoterapia no h ainda evidncia objetiva, alm de impresses subjetivas, de que a psicanlise funcione melhor do que as terapias no-analticas ou placebos125-133. O fracasso da psicanlise em prover evidncias objetivas de que efetiva como terapia no pode mais ser aceita. A psicanlise tem que ser persuadida pela perspectiva realista e crtica de Arnold Cooper125:

teraputicos, em comparao com as terapias breves e de orientao no analtica e placebos, necessitam estar no topo da lista de prioridades se a psicanlise deseja ser reconhecida como uma boa opo teraputica. UM RELATRIO FLEXNER PARA OS INSTITUTOS PSICANALTICOS? O passo mais difcil, porm, ir alm da apreciao da biologia. ter uma pequena elite de pesquisadores profissionais para desenvolver, na psicanlise, uma atmosfera intelectual que tornar uma pequena frao de analistas competentes em neurocincia cognitiva e ansiosos por testar suas prprias idias com novos mtodos. O desafio para os psicanalistas tornarem-se participantes ativos na difcil tarefa de unir a biologia psicologia, incluindo a psicanlise, na compreenso da mente. Se desejarmos que ocorra esta transformao da atmosfera da psicanlise, como acredito que deva ocorrer, os institutos psicanalticos devem deixar de ser escolas vocacionais um tipo de corporao para tornarem-se centros de pesquisa e ps-graduao. Na virada do sculo vinte e um, os institutos psicanalticos norte-americanos assemelham-se a escolas mdicas privadas que povoavam o pas no incio do sculo XX. Na virada sculo XIX, os Estados Unidos vivenciaram uma grande proliferao de escolas mdicas 155 declaradas a maioria delas sem laboratrios para o ensinamento das cincias bsicas. Nestas escolas, os estudantes eram ensinados por profissionais particulares que, freqentemente, encontravam-se ocupados com suas prprias clnicas. Para examinar este problema, a Carnegie Foundation contratou Abraham Flexner para avaliar a educao mdica nos EUA. O relatrio Flexner136, finalizado em 1910, enfatizou que a medicina uma profisso cientfica e requer uma educao estruturada na cincia bsica e sua aplicao medicina clnica. Para promover uma educao qualificada, o relatrio Flexner recomendou limitar as escolas mdicas no pas quelas integradas a universidades. Como conseqncia deste relatrio, muitas escolas inadequadas foram fechadas, foram estabelecidos padres para credenciamento para o ensinamento e prtica da medicina. Para retornar ao vigor de sua fundao e contribuir de forma relevante compreenso da mente, a psicanlise precisa examinar e reestruturar o contexto intelectual em que feito seu trabalho formativo e desenvolver formas mais crticas de forma-

At onde a psicanlise considera ser um mtodo de tratamento, estamos, para melhor ou pior, dentro da rbita da cincia e no podemos escapar da obrigao da pesquisa emprica. medida que desenvolvemos profissionais que so membros de uma determinada profisso e cobram por seus servios, responsabilidade nossa estudar o que estamos fazendo e como afetamos nossos pacientes.
Como Cooper assinala, um nmero de estudos importantes inicialmente destinados a avaliar os resultados teraputicos as pesquisas de Wallerstein134 e os estudos revisados por Kantrowitz129 e Bachrach135 abandonou seus objetivos de longo-prazo pelos de curtoprazo mais acessveis e no relacionados aos resultados. Apesar de seu custo e complexidade, os estudos rigorosos sobre os resultados

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o de profissionais no futuro. Assim, o que a psicanlise talvez precise, se quiser sobreviver como fora intelectual no sculo vinte e um, de algo similar ao Relatrio Flexner com relao aos institutos psicanalticos. O que levou tantos de ns psicanlise, nos finais de 1950 e incio de 1960, foi sua audaciosa curiosidade e seu zelo investigativo. Eu mesmo fui levado ao estudo neurobiolgico da memria por conceber a memria como central para uma compreenso mais profunda da mente, um interesse primeiramente iluminado pela psicanlise. Pode-se esperar que a animao e o sucesso da biologia atual reacendam as curiosidades investigativas da comunidade psicanaltica, e que uma disciplina unificada da neurobiologia, da psicologia cognitiva e da psicanlise levem a um novo e mais profundo entendimento da mente humana. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Title: Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited
Traduo: Ana Paula Breda Reviso: Antonio Marques da Rosa, Julio J. Chachamovich e Maurcio Marx e Silva Endereo para correspondncia: E-mail: erk5@columbia.edu Copyright Am J Psychiatry

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