MONITORIZACION HEMODINAMICA AVANZADA EN EL PACIENTE CRITICO I.

- INTRODUCCION El objetivo de la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos es valorar la adecuada perfusin y oxigenacin tisular. El catter de arteria pulmonar ha sido considerado durante dcadas como el principal mtodo de monitorizacin. Sin embargo, en los ltimos aos se han aadido otros mtodos, como la ecocardiografa transesofgica, cuyo papel en el manejo de este tipo de pacientes se va consolidando da a da. Por ltimo, estn todava por definir la verdadera utilidad y las limitaciones de mtodos ms novedosos, como el PiCCo y el PulseCO, entre otros.

II.- CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ) Aunque existe todava gran controversia acerca de la verdadera utilidad de la utilizacin del catter de arteria pulmonar (CAP) y de la fiabilidad de los datos obtenidos a travs de l, forma parte de la monitorizacin casi rutinaria de muchas Unidades de Crticos (especialmente Unidades Coronarias y de Postoperatorio de Ciruga Cardaca), por lo que su conocimiento es bsico para cualquiera que desarrolle su actividad en ese mbito. El CAP proporciona datos tanto de la funcionalidad cardaca (gasto cardaco, precarga, postcarga), como de la oxigenacin tisular (aporte y consumo de oxgeno). Sin embargo, estos datos deben ser siempre valorados de forma crtica, conociendo sus posibles limitaciones. Es fundamental un buen conocimiento del significado de todas las variables analizadas. Varios estudios realizados tanto en Europa como Norteamrica demuestran de forma preocupante un insuficiente conocimiento de los datos aportados por el CAP.

1.- DESCRIPCION DEL CATETER La estructura general del catter bsico es (fig.1): - un catter de poliuretano de 110 cm de largo y un dimetro externo de 7 o 7.5 French, con dos conductos internos: ? uno de ellos discurre por toda la longitud del catter hasta la punta del mismo (luz distal) ? el otro se abre a 30 cm del extremo del catter (luz proximal) - en la punta del catter existe un baln de ltex de 1.5 cc de capacidad, y que es el que, una vez hinchado, permite avanzar al catter impulsado por el flujo sanguneo, impidiendo que colisione con las estructuras intravasculares. - un termistor (transductor que registra cambios de temperatura) situado en la superficie externa del catter a 4 cm de su extremo, y que permite el clculo del gasto cardaco por termodilucin.

Figura 1 Adicionalmente puede existir: - uno o dos conductos extras que se abren a 19 y 27 cm de la punta del catter, utilizables para infusin de lquidos o para la introduccin de un electrocatteres temporales para estimulacin de VD y AD, respectivamente. - un sistema de fibra ptica para monitorizar de forma continua la saturacin venosa mixta - un termistor de repuesta rpida para medir la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho - una resistencia elctrica que genera pulsos calricos de baja intensidad que permite calcular el gasto cardaco continuo por termodilucin Existe adems toda una serie de material suplementario: - un catter introductor de mayor dimetro (8.5 o 9 French). Se le acopla una funda protectora para facilitar la entrada, retirada o eventual recolocacin del CAP. Limita asmismo el riesgo de infeccin. Se recomienda no mantener el introductor en ausencia del CAP, por riesgo de embolia gaseosa y de perforacin vascular. - material para medicin de presiones: alargaderas, conexiones rgidas y sistemas transductores de presin conectados a un monitor. Deben verificarse siempre antes del inicio de cada medida, y siempre que existan dudas respecto al trazado o los datos numricos registrados. Deben calibrarse los transductores y comprobar la ausencia de burbujas de aire que puedan amortiguar la transmisin de las presiones. As mismo, deben limitarse al mximo las conexiones y la longitud de los catteres alargadera. - monitores el registro de presiones y de la curva de termodilucin. Hoy en da incluyen el software necesario para el clculo directo de los parmetros hemodinmicos derivados. 2.- INSERCION DEL CATETER - El ECG del paciente debe estar monitorizado de forma continua, a fin de detectar cualquier alteracin del ritmo y/o la conduccin

- La insercin debe realizarse tomando medidas de estricta asepsia - Las vas de acceso pueden ser: yugular (mejor derecha), subclavia (mejor izquierda) o braquial. Primero se coloca el catter introductor y posteriormente se introduce a su travs el CAP. - Antes de la introduccin del catter deben conectarse las luces proximal y distal a sus respectivas alargaderas, y purgar las luces con el suero elegido. Se deja monitorizada en pantalla la presin registrada a travs de la luz distal, y ser su morfologa la que nos ir guiando a travs de las sucesivas cavidades vasculares y cardacas . - Inicialmente se introduce el catter unos 15-20 cm, lo suficiente como para que atraviese la longitud del introductor y alcance la luz vascular. En ese momento debe hincharse el baln con 1.5 ml de aire, y a partir de entonces deber siempre avanzarse con el baln hinchado. En la figura 2 se expone la morfologa de las ondas de presin correspondiente a cada localizacin. ? La primera en aparecer ser la de la presin venosa central: vena cava superior o aurcula derecha (oscila entre 1 y 6 mmHg) ? que se continua con la de ventrculo derecho tras atravesar la vlvula tricspide. En este momento pueden aparecer arritmias o trastornos de la conduccin, normalmente transitorios, pero que obligan a disponer siempre de medicacin antiarrtmica y que contraindican el CAP en pacientes con bloqueos avanzados si no se dispone de un electrocatter. La curva de presin es pulstil: la cada diastlica es igual a la presin de aurcula derecha (de 1 a 6 mmHg) y el pico sistlico normal es de 15 a 30 mmHg. ? A los 40 cm aproximadamente el catter atraviesa la vlvula pulmonar y se introduce en la arteria pulmonar: la presin diastlica aumenta bruscamente (hasta 6-12 mmHg), y el pico sistlico no vara. La presin distlica pulmonar presenta adems una incisura dcrota. ? Finalmente, si seguimos avanzando, se alcanzar la presin de enclavamiento capilar pulmonar (PECP) o presin capilar pulmonar (PCP). La onda es de morfologa similar la de la PVC, con valores similares a los de la presin diastlica pulmonar (6-12 mmHg). ? Cuando aparece en el registro el trazado de la presin de enclavamiento debe detenerse la progresin del catter y deshinchar el baln, tras lo cual debe reaparecer la morfologa de la curva de presin de arteria pulmonar. Si no es as, debe retirarse el catter (siempre con el baln deshinchado) hasta que reaparezca.

? Las condiciones de validez de la presin de enclavamiento pulmonar son: - la accin de inflar y desinflar el baln debe hacer aparecer las curvas de PCP y de PAP, respectivamente - la morfologa de la curva de PCP debe ser la de una curva de presin auricular, con sus dos ondas caractersticas a y v - el valor medio de la PCP debe ser igual o inferior a la PAP diastlica, salvo si existe una onda v de regurgitacin mitral, o si el paciente presentaba una hipertensin pulmonar - la sangre extrada de la luz distal del catter con el baln hinchado debe cumplir que: 1.- la pO2 de enclavamiento sea superior en al menos 19 mmHg a la pO2 arterial, 2.- la pCO2 de enclavamiento sea inferior en al menos 11 mmHg a la pCO2 arterial 3.- el pH de enclavamiento sea superior en al menos 0.008 al pH arterial ? Como regla general, cada 15 cm de avance del catter debe cambiar la morfologa de la curva. Si no es as es que el catter est formando algn bucle, por lo que se recomienda retirarlo (con el baln deshinchado) y volverlo a introducir. Los valores normales de las diferentes ondas de presin quedan reflejados en la siguiente tabla Valores normales en reposo (mmHg) Onda a AD VD AP PCP 3-15 3-12 9-16 1-12 2-6 Onda v 2-9 media 2-8 15-30 15-30 3-6 3-12 sistlica telediastlica

? El baln debe siempre quedar desinflado mientras est en la arteria pulmonar. Su hinchado se reserva para el momento puntual de medicin de la PCP. No debe permanecer continuamente registrada la PCP. Cuando se hincha el baln para conseguir la PCP, no siempre hay que hacerlo completamente: a veces con menor volumen se consigue ya un trazado adecuado. Todas estas medidas de precaucin ayudarn a disminuir el riesgo de infarto pulmonar. ? Una vez correctamente colocado el CAP, la luz proximal queda a nivel de la aurcula derecha, y la luz distal de la arteria pulmonar, pudindose registrar de forma continua estos dos trazados. ? Tras la colocacin del catter hay que realizar una RX simple de trax para comprobar la correcta ubicacin del mismo en la zona 3 de West, descartando que est demasiado introducido (riesgo de infarto pulmonar) o en zonas pulmonares superiores. Tambin servir para descartar posibles complicaciones derivadas de la canulacin de una va central (neumotrax, hematomas,...)

3.- PROBLEMAS MAS FRECUENTES * El catter no se introduce en el ventrculo derecho Si a pesar de varios intentos no conseguimos curva de presin ventricular derecha, una maniobra que puede resultar de utilidad es hinchar el baln con suero fisiolgico estril, en vez de con aire, y colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, para que por efecto de la gravedad el peso del baln haga que ste caiga en el VD. Si se consigue el paso a VD habr que volver a hinchar el baln con aire. * El catter no se introduce en la arteria pulmonar En este caso lo nico que podemos hacer es evitar introducir el catter con movimientos rpidos, sino hacerlo de forma suave y continuada, de forma que el catter se vea arrastrado por el flujo sanguneo hacia la arteria pulmonar. * El catter no enclava En ocasiones no se consigue una curva correcta de enclavamiento, persistiendo la morfologa de arteria pulmonar a pesar de la introduccin total del catter. Aunque no se sabe con certeza, la causa podra ser un inflado no uniforme del baln. Puede entonces asumirse como valor de PCP la diastlica de la PAP, excepto en caso de hipertensin pulmonar. * Arritmias Su incidencia es elevada (hasta de un 50%). Lo ms frecuente(90%) es que se trate de problemas del ritmo ventriculares al atravesar el VD (en miocardios irritables, como puede ser el isqumico). En un 1-5% de los casos estas arritmias pueden ser graves, aunque en general son fugaces, cediendo al retirar el catter del VD o al seguir introducindolo hasta la arteria pulmonar, por lo que no es necesario tratarlas. Sin embargo, s deber tratarse la taquicardia ventricular sostenida. Por otro lado, el riesgo de bloqueo de rama derecha por introduccin del catter en las cavidades derechas expone a los pacientes con bloqueos de rama izquierda a un bloqueo AV completo, que obligara a la introduccin de un electrocatter para marcapasos temporal, por lo que en estos pacientes es recomendable emplear los CAP que disponen de una va accesoria para tal fin. 4.-INFORMACION HEMODINAMICA OBTENIDA A TRAVES DEL CAP 4.1.- Morfologa de las ondas de presin (figura 3) Recordemos que en el trazado de las ondas de presin tanto de la PVC como de la PCP se pueden distinguir tres picos y dos valles (ondas a, c y v, valles x e y), que corresponden a las diferentes fases del ciclo cardaco. La onda de PVC se corresponde con el corazn derecho y la de PCP con el izquierdo. Ambas son similares, aunque: ? Los valores de la PCP son ligeramente superiores a los de la PVC ? La onda de PCP aparece lgeramente retrasada respecto a la de la PVC, por la secuencia de i activacin del sistema de conduccin

Figura 3 Podemos obtener alguna informacin de estas ondas: ? Ausencia de ondas a : ausencia de contraccin auricular (fibrilacin auricular) ? Ondas a can: la aurcula se contrae estando la vlvula A-V (mitral o tricspide, segn se vea en la PVC o la PCP) cerrada o estentica (ritmos nodales, estenosis valvulares) ? Ondas v gigantes: la presin de la contraccin ventricular se transmite a la aurcula (insuficiencia mitral o tricuspdea) ? Ondas de presin igualadas: taponamiento 4.2.- Parmetros hemodinmicos A continuacin se describen los principales parmetros hemodinmicos que se pueden obtener a travs del CAP. Su expresin en relacin al rea de superficie corporal (ASC) se utiliza para minimizar las diferencias debidas al tamao del individuo. Hay mltiples frmulas y tablas para el clculo del ASC, aunque una sencilla es la siguiente: ASC (m2 ) = ?Talla (cm) + Peso (kg) 60? / 100 Cuando un parmetro se expresa en relacin al ASC se le aade el trmino ndice.

? Presin Venosa Central Es la registrada a partir de la va proximal del CAP, situada a nivel de la vena cava superior o de la aurcula derecha. En ausencia de obstruccin entre AD y VD es equivalente a la presin telediastlica del VD. Recordemos un principio bsico de la monitorizacin de presones intravasculares a nivel torcico: las presiones deben medirse al final de la espiracin. Se emplear la presin mxima en pacientes en respiracin espontnea y la mnima en los pacientes en ventilacin mecnica. ? Presin capilar pulmonar (PCP) o Presin de enclavamiento pulmonar (PEP) Es la registrada a travs de la luz distal del catter estando inflado el globo, una vez enclavado el catter segn se ha comentado anteriormente. En estas condiciones desaparece el flujo sanguneo a ese nivel, por lo que la presin registrada reflejar la transmisin de la presin a nivel de la aurcula izquierda (PAI). Puesto que la PAI equivale normalmente a la presin telediastlica ventricular izquierda (PTDVI), la PCP podra utilizarse para obtener una idea acerca de esta ltima, que es a su vez un reflejo de la precarga del VI. Sin embargo, todas estas equivalencias (PCP = PAI ventricular) no son siempre totalmente ciertas: (a) PCP como PAI: ? la PCP es asimilable a la PAI slo cuando la punta del catter se halla en la zona 3 del pulmn (zona ms declive, en la que la presin capilar supera a la presin alveolar). Se considera que las regiones situadas por debajo de la aurcula izquierda se hallan en la zona 3, y dado que es tambin la zona con mayor flujo sanguneo, la mayora de las veces los catteres se localizan all. Nos debe hacer sospechar que esto no es as si hay variaciones importantes de la PCP con la respiracin o si al aplicar PEEP la PCP aumenta el 50% ms del valor de esa PEEP. ? la utilizacin de PEEP hace que disminuya la zona 3 pulmonar, pudiendo llegar a anularla si la PCP es baja. Por este motivo la PCP deber medirse si es posible durante una desconexin temporal del respirador. Tambin debe tenerse en cuenta la existencia de autopeep en algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sobre todo cuando se ventilan con un volumen tidal elevado. (b) PCP como PTDVI: ni la PCP ni la PAI reflejan la PTDVI cuando existe: ? Insuficiencia artica: la PTDVI suele ser superior a la PCP y a la PAI si la vlvula mitral se cierra antes de que el ventrculo deje de recibir sangre refluida = PTDVI = precarga

? Ventrculo poco compliante: en los ventrculos poco distensibles la presin aumenta muy rpidamente, cerrndose precozmente la vlvula mitral, por lo que la PCP y la PAI son inferiores a la PTDVI ? Insuficiencia respiratoria: la PCP puede ser superior a la PTDVI por la vasoconstriccin hipxica (c) PCP como precarga. La PCP como reflejo de la presin telediastlica ventricular no representa la precarga ventricular cuando se trata de ventrculos poco compliantes (VI hipertrfico, isqumico), ya que en realidad lo que refleja la precarga es el volumen, no la presin, antes de la contraccin ventricular.

? Gasto cardaco Gracias a la introduccin de un termistor (que registra los cambios de temperatura sangunea) en el extremo distal del catter es posible calcular el gasto cardaco, aplicando el principio de termodilucin. Este se basa en la premisa de que, al aadir un indicador a la sangre circulante, la tasa de flujo sanguneo ser inversamente proporcional al cambio de concentracin de ese indicador a lo largo del tiempo. Ese indicador puede ser un colorante (mtodo de dilucin del colorante) o un lquido con una temperatura diferente a la de la sangre (mtodo de termodilucin). Este principio se aplica al CAP de la siguiente manera: se inyecta un lquido (suero salino fisiolgico o suero glucosado) con temperatura diferente a la de la sangre (enfriado con hielo o a temperatura ambiente) a travs de la luz proximal del catter, en la aurcula derecha. Este lquido, al mezclarse con la sangre, bajar la temperatura de sta, y al llegar a la arteria pulmonar, el termistor registrar el cambio de temperatura en funcin del tiempo. Esta informacin se procesa y se expresa en forma de una curva que relaciona el cambio de temperatura en relacin al tiempo (figura 4)

Figura 4

El rea bajo la curva es inversamente proporcional al flujo sanguneo en la arteria pulmonar, que es a su vez equivalente al gasto cardaco (excepto si existen shunts intracardacos). Las curvas correspondientes a gastos cardacos altos presentan una subida rpida, un pico breve y un descenso tambin rpido. Las de gasto cardaco bajo por el contrario presentan un ascenso y un descenso graduales (figura 5). Mediante ordenador se integra el rea bajo la curva, obtenindose el valor numrico del gasto cardaco.

Figura 5 Existen una serie de consideraciones tcnicas : ? Posicin del paciente : dado que el gasto cardaco puede ser hasta un 30% ms alto en decbito supino que en posicin semierguida, el clculo del gasto cardaco es preferible realizarlo en decbito o, si ello no es posible, realizarlo siempre en la misma posicin, a fin de minimizar la variabilidad debida a la misma. ? Tipo de lquido inyectado: los mejores resultados se obtienen inyectando suero fisiolgico o suero glucosado al 5%, en razn a sus constantes de calor especfico. ? Volumen inyectado: se aconseja un volumen de 10 ml, aunque tambin pueden inyectarse 5 ml si se enfra la solucin en hielo. ? Temperatura del lquido inyectado : los mejores resultados se obtienen si se enfra en hielo hasta una temperatura inferior a 5 C, aunque tambin puede inyectarse a temperatura ambiente (siempre que esta sea inferior a la de la sangre). En todo caso, no se recomienda utilizar slo 5 ml si la temperatura es la ambiental. A la inversa, si se utilizan volmenes de inyeccin pequeos, el enfriamiento en hielo aumenta la fiabilidad de las mediciones. La

utilizacin de volmenes pequeos a temperatura ambiente puede dar resultados inexactos, por lo que no se recomienda en los estados de bajo gasto. ? Duracin de la inyeccin: los mejores resultados se obtienen con tiempos de inyeccin entre 2 y 4 segundos. Tiempos ms prolongados pueden provocar resultados falsamente bajos. ? Momento de la inyeccin: el gasto cardaco puede variar significativamente (hasta en un 10%) durante el ciclo respiratorio. Sin embargo, dado que es muy difcil sincronizar las inyecciones para que la curva se registre siempre durante la misma fase de la respiracin, lo que se recomienda es empezar la inyeccin del lquido durante la misma fase del ciclo respiratorio. ? Va de inyeccin: si no se puede emplear la va proximal, puede utilizarse otra va del mismo catter, o incluso la del catter introductor. ? Nmero de inyecciones: si la variabilidad entre ellas es inferior al 10% hay suficiente con 3. Si hay alguna medicin claramente diferente (ms del 10%) del resto deber desestimarse. La primera determinacin tiene ms probabilidad de dar un resultado errneo, por lo que ser la primera en desestimarse. Consideraciones fisiopatolgicas: ? Insuficiencia tricuspde a: puede dar lugar a resultados falsamente bajos, ya que el indicador (sangre fra) puede sufrir una o varias regurgitaciones antes de pasar a la arteria pulmonar, dando lugar a una curva de termodilucin prolongada y de baja amplitud. Sin embargo, la insuficiencia tricuspdea debe ser importante para condicionar una alteracin significativa del valor del gasto cardaco. ? Estados de bajo gasto: al condicionar curvas de escasa amplitud se disminuye la exactitud del mtodo de termodilucin, por lo que en estos casos se recomienda emplear siempre soluciones fras y de volumen elevado (10 ml), ya que en caso contrario se puede subestimar el gasto hasta en un 30%. ? Shunts intracardacos: pueden dar resultados falsamente elevados. Si son de derecha a izquierda, parte del indicador (sangre fra) se escapa y pasa a las cavidades izquierdas, dando una curva abreviada (similar a la de gasto elevado). Si son de izquierda a derecha, se diluye el indicador con sangre caliente procedente de las cavidades izquierdas, por lo que el resultado es el mismo en cuanto a la morfologa de la curva. ? Fraccin de eyeccin del ventrculo derecho Gracias a la aplicacin de termistors de respuesta rpida al CAP se ha podido calcular la fraccin de eyeccin de esta cavidad. Se denominan termistors de respuesta rpida porque pueden detectar los cambios de temperatura asociados a cada ciclo cardaco, dando como resultado una curva de termodilucin en la que se registran varias mesetas. El cambio de temperatura entre cada meseta es

debido al recalentamiento de la sangre por dilucin con el volumen de sangre que entra de nuevo en el ventrculo. Dado que este volumen de sangre constituir el volumen sistlico, el cambio de temperatura entre dos mesetas de la curva (T1 T2) ser el equivalente trmico de dicho volumen sistlico. T1 ser el equivalente del volumen al final de la distole (figura 6). Todo ello nos permitir calcular la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho (FEVD) segn la siguiente frmula: FE = volumen sistlico / volumen telediastlico FEVD = (T1 T2) / T1

(La FEVD por termodilucin es de 0.45 0.5) ? Gasto cardaco continuo

Figura 6

A fin de minimizar los errores de la termodilucin manual y facilitar la labor asistencial se han desarrollado sistemas de medicin continua del gasto cardaco mediante catteres de arteria pulmonar modificados. Se ha introducido un filamento trmico de 10 cm localizado a 15-25 cm de la punta del catter (quedando situado a nivel de la aurcula derecha). Este filamento genera pulsos trmicos de baja energa calrica, que se transmiten a la sangre circulante, y que generan un cambio de temperatura que ser registrado por el termistor del catter localizado a nivel de la arteria pulmonar. As, de forma semejante a como se calcula el gasto cardaco con los catteres clsicos, se genera una curva de termodilucin para clculo del gasto y los dems parmetros hemodinmicos derivados. Aunque el mtodo se ha clasificado como continuo, sera ms apropiado llamarlo frecuente, puesto que en realidad la medicin es el promedio del gasto cardaco registrado durante perodos de 3 a 5 min, que se van actualizando cada 30-60 segundos. ? Indice de trabajo sistlico ventricular izquierdo (ITSVI): Este parmetro refleja el trabajo realizado por el ventrculo para eyectar la sangre hacia la aorta. Depender de la fuerza o presin ejercida (presin arterial media menos presin capilar) y del volumen eyectado (volumen sistlico), por lo que se puede calcular con los datos aportados por el CAP. ITSVI = ( PAM - PCP ) x IVS (x 0.0136) (N: 44-64 g . m /m2)

? Indice de trabajo sistlico ventricular derecho: de forma similar, el ITSVD refleja el trabajo necesario para mover el volumen sistlico a travs de la circulacin pulmonar. Se calcula a partir de la presin arterial pulmonar media, la presin venosa central y del valor del volumen sistlico. ITSVD = ( PAP - PVC ) x IVS (x 0.0136) (N: 7-12 g .m /m2)

? Indice de resistencia vascular sistmica: representa las resistencias vasculares perifricas. Se calcula a travs del gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurcula derecha, y est inversamente relacionada con el flujo sanguneo (ndice cardaco). IRVS = ( PAM - PVC) x 80 / IC (N: 1600-2400 din-seg-m2/cm5)

? Indice de resistencia vascular pulmonar: paralelamente, las resistencias pulmonares son proporcionales al gradiente a travs de la vasculatura pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la aurcula izquierda (representada por la PCP), e inversamente proporcional al indice cardaco. IRVP = ( PAP - PCP) x 80 / IC (N: 250-340 din-seg-m2/cm5 )

5.- PARAMETROS DEL SISTEMA DE TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2 ? Transporte arteria l de oxgeno: DO2 Es la cantidad de oxgeno (ml) transportada por minuto: se define como el producto del gasto cardaco (GC Q) por el contenido arterial de oxgeno (CaO2) (despreciando la cantidad de oxgeno disuelto): DO2 = GC x Ca O2 = GC x (1.34 x Hb x Sat art O2) x 10 (N: 850-1050 ml/min)

Si se emplea el indice cardaco (IC) en vez del gasto cardaco, las unidades se expresan en relacin a la superficie corporal (m2). (N:520-570 ml/min/m2) ? Consumo de oxgeno: VO2 Refleja la cantidad de oxgeno extrada por los tejidos de la circulacin sistmica. Es funcin por tanto del ndice cardaco y de la diferencia de la concentracin de oxgeno entre la sangre arterial y la venosa: VO2 = IC x (Ca O2 - Cv O2), y por lo tanto VO2 = IC x 1.34 x Hb x (sat arterial O2 sat venosa de O2) Sus valores normales oscilan entre 110 160 ml/ min/m2

? Saturacin venosa mixta de oxgeno: SVO2 En condiciones normales, la sangre procedente de un rgano contiene una cantidad de oxgeno muy variable de un tejido a otro (35% en el miocardio, 90% en el rin). La saturacin venosa medida a nivel de la arteria pulmonar (valores normales alrededor del 75%) se denomina saturacin venosa mixta, y es un parmetro que refleja la funcionalidad global del sistema cardiovascular. Constituye un dato de gran relevancia, pues se relaciona directa y precozmente con estados de bajo gasto (descartndose sus otras causas de varia cin). Su valor se puede obtener: - mediante anlisis directo de una muestra de sangre obtenida a travs de la luz distal del catter (localizado en arteria pulmonar) - o bien mediante monitorizacin continua de la SVO2 gracias a catteres especiales, equipados con haces de fibra ptica, y que gracias a espectrofotometra de reflexin pueden detectar la saturacin de oxgeno, registrndose los valores a intervalos de 5 segundos. Su valor puede variar de forma espontnea (sin que se modifique la situacin hemodinmica), aunque una variacin de la SVO2 superior al 5% que persista ms de 10 minutos se considera significativa. La SVO2 marca la relacin entre el aporte (DO2) y el consumo (VO2) de oxgeno de los tejidos: SVO2 = DO2/VO2. Si se anulan los factores comunes entre la DO2 y el DO2 tenemos que SVO2 = (GC/VO2) x Hb x sat arterial de O2

As pues, la SVO2 vara en funcin directa de: gasto cardaco, hemoglobina y saturacin arterial de oxgeno

(si estos descienden, la SVO2 tambin lo hace), y es inversamente proporcional a: consumo de oxgeno VO2 (si este aumenta, desciende la SVO2). Si la SVO2 cambia es que alguno de estos cuatro factores lo ha hecho. Habr que analizar y descartar entonces una a una las posibles variaciones de cada una de estas variables: GC, sat O2, Hb y VO2. En ausencia de cambios del nivel de Hb, de la saturacin de oxgeno o del consumo de oxgeno, un valor inferior al 60% refleja una utilizacin importante de las reservas de extraccin de oxgeno, y un va lor inferior al 40% refleja una hipoxia tisular severa.

La SVO2 tambin puede aumentar, interpretndose como un aumento del GC, de la cifra de Hb, de la saturacin arterial de oxgeno, o un descenso del consumo. Este ltimo caso (descenso del VO2) se da en casos de pacientes pre-mortem, por lo que no siempre un ascenso de valores de SVO2 que haban estado bajos tiene un significado positivo. Hay otras causas de valores de SVO2 falsamente elevados: sobreenclavamiento del catter pulmonar: se registra entonces la saturacin de sangre arterializada pulmonar shunts arteriovenosos: la sangre oxigenada pasa directamente a territorio venoso, sin que se extraiga el oxgeno ? Coeficiente de extraccin de oxgeno: CEO2 o O2ER Es la fraccin de extraccin de oxgeno por parte de los tejidos, es decir, la relacin entre el consumo (VO2) y el aporte (DO2) de oxgeno: CE O2 = VO2 / DO2 (x 100) El valor normal es de 0.2 a 0.3 (20-30%); es decir, que el 20-30% del oxgeno entregado a los capilares llega al interior de los tejidos. Slo se utiliza una pequea parte del oxgeno disponible a nivel capilar. La extraccin de oxgeno puede variar, dentro de unos lmites, en funcin tanto de las necesidades tisulares (puede aumentar hasta un 50-60%) como del aporte de oxgeno (la extraccin aumenta si el aporte disminuye. Cuando un descenso del aporte de oxgeno (DO2) se acompaa de un aumento proporcional de la extraccin (CEO2), el consumo (VO2) permanecer constante. Sin embargo, si en esta situacin la extraccin (CEO2) se mantiene fija, disminuir el consumo (VO2). ? alteraciones enzimticas a nivel celular (intoxicacin por cianuro): el oxgeno llega a la s clulas, pero no se utiliza adecuadamente

Curva de DO2 VO2 (figura 6)

Figura 6

Relaciona el transporte y el consumo de oxgeno: a medida que el aporte (DO2) disminuye por debajo de lo normal (por bajo gasto, anemia, desaturacin de oxgeno), el coeficiente de extraccin aumenta proporcionalmente, mantenindose constante el consumo de oxgeno (VO2). Cuando el CE O2 alcanza su nivel mximo (60-70%), posteriores descensos del aporte se acompaan de descensos del VO2. En esta fase de la curva, el consumo de oxgeno se vuelve dependiente del aporte. El aporte de oxgeno en el que el consumo se vuelve dependiente del suministro se denomina transporte crtico de oxgeno (DO2 crtico), y es el punto en el que la produccin energtica de las clulas queda limitada por el oxgeno. En el paciente crtico vara ampliamente entre 150 y 1000 ml / min / m2. En estos pacientes puede existir una dependencia patolgica entre el consumo de oxgeno (y produccin de ATP celular) y el aporte. En este caso se produce una dependencia del suministro o aporte a unos niveles muy bajos de consumo. Esta dependencia patolgica VO2/DO2 se asocia con un mal pronstico de los enfermos.

6.- COMPLICACIONES DEL CAP: 6.1.- Relacionadas con la canulacin de una va central: ? Neumotrax ? Puncin arterial. Hematoma. ? Embolia gaseosa ? Lesiones nerviosas ? Fstula arteriovenosa 6.2.- Relacionadas con la insercin del catter: ? Arritmias ? Lesin de estructuras cardacas al avanzar y retirar el catter, si se hace en c ontra de resistencia 6.3.- Relacionadas con el mantenimiento del catter: ? Infarto pulmonar (incidencia 1.3%), por migracin distal del catter, mantenimiento de un baln hinchado durante un tiempo excesivo, formacin de un trombo alrededor del extremo del catter o tromboembolia del mismo. Debe monitorizarse siempre la curva de la PAP, a fin de detectar el enclavamiento del catter ? Tromboembolismos : la trombosis del catter es frecuente, y su incidencia est ligada a la duracin del cateterismo. Puede localizarse en el lugar de insercin o sobre el mismo. Puede darse una embolia pulmonar, una trombosis vascular o una trombosis valvular. ? Ruptura de la arteria pulmonar: complicacin rara (0.06-0.2%) pero muy grave (mortalidad del 50%). Son factores predisponentes el inflado excesivo del baln, la edad, la hipotermia y la hipertensin arterial pulmonar. Cursa con una hemoptisis, que puede ser cataclsmica.

? Infeccin del catter: existe una colonizacin bacteriana en el 10% de los catteres, aunque los casos de sepsis suponen un 2%. El riesgo de infeccin aumenta significativamente si el CAP permanece ms de 72h. El riesgo de endocarditis relacionada con el CAP es bajo. ? Lesiones endocrdicas : trombos parietales o hemorragias subendocrdicas. Su localizacin ms frecuente es la vlvula pulmonar, seguida de la tricspide, la aurcula derecha, el ventrculo derecho y el tronco de la arteria pulmonar. Se han descrito casos raros de rotura de cuerdas de la vlvula tricspide o de insuficiencia valvular pulmonar. Se dan con la retirada del catter con el baln hinchado, y sobre todo si se ha introducido con el baln deshinchado. ? Alergia al ltex: es una contraindicacin para la colocacin de un CAP con baln. ? Otras complicaciones: rotura del baln, con embolia gaseosa o embolia de un fragmento del baln; obstruccin del orificio de una cnula venosa durante la CEC,... Un conocimiento insuficiente del CAP o una mala interpretacin de los valores recogidos pueden conducir a teraputicas errneas, responsables de parte de la morbilidad asociada al uso del CAP.

7.- INDICACIONES DEL CAP 7.1.- Condiciones preoperatorias que aconsejan la utilizacin del CAP: ? Pacientes con funcin ventricular deprimida (FE < 40%) ? Pacientes con hipertensin pulmonar (PAPs > 30 mmHg) ? Pacientes hemodinmicamente inestables que requieren apoyo inotrpico y/o baln de contrapulsacin intraartico ? Pacientes programados para trasplante cardaco y heptico 7.2.- Condiciones intraoperatorias: ? Procedimientos que condicionen prdidas sanguneas importantes con enfermedad arterial coronaria ? Pacientes hemodinmicamente inestables que requieran apoyo inotrpico y/o baln de contrapulsacin 7.3.- Reanimacin: se pueden definir tres grandes grupos de indicaciones: ? Diagnsticas: en los estados de shock, los estudios hemodinmicos para evaluar las condiciones de relleno vascular y de gasto cardaco ? Monitorizacin: el CAP permite una vigilancia hemodinmica en pacientes con riesgo de inestabilizarse, sobre todo gracias a la monitorizacin del GC y de la saturacin venosa mixta continuas: fallo multiorgnico, shock, infartos recientes con patologa intercurrente, politransfundidos, muerte enceflica, pacientes con hemofiltracin,.. ? Estudio hemodinmico en el curso de un TEP.

8.- CONTRAINDICACIONES DEL CAP 8.1.- Absolutas: ? Estenosis valvular tricuspdea o pulmonar ? Prtesis tricuspdea ? Masas intracavitarias derechas ? Tetraloga de Fallot ? Alergia al ltex 8.2.- Relativas ? Arritmias severas ? Coagulopata ? Marcapasos definitivos colocados recientemente (< 4-6 semanas) 9.- RECOMENDACIONES El beneficio reportado por la utilizacin del CAP pasa por reducir al mximo las complicaciones y por escoger la alternativa teraputica adecuada. 9.1.-Recomendaciones para la seguridad de utilizacin del CAP ? El catter debe colocarse en condiciones de estricta asepsia ? Su colocacin debe realizarse por o bajo la supervisin de un facultativo con experiencia ? Dado el riesgo de arritmias, debe existir una monitorizacin continua del ECG, disponer de medios de reanimacin cardiorrespiratoria, y acceso venoso para la infusin de antiarrtmicos. En pacientes con bloqueo de rama izquierda debe disponerse de la posibilidad de conectar un marcapasos ? Antes de pasar la punta del catter por el ventrculo derecho, debe hincharse el baln con 1.5 ml. Para evitar la formacin de nudos, el catter no debe introducirse ms all de la distancia recomendada. Despus de su colocacin debe fijarse, y comprobar su colocacin mediante una RX de trax. ? Para evitar el riesgo de perforacin arterial, infarto pulmonar o complicaciones tromboemblicas, deben tomarse las siguientes precauciones: ? purgar el catter con suero heparinizado ? monitorizar de forma continua el trazado de la curva de la PAP. Si se modifica, existe la sospecha de migracin distal ? no dejar jams un baln hinchado ? tras obtener un trazado de PCP, dejar de hinchar el baln (aunque no se llegue al 1.5 ml) ? si el trazado de PCP se obtiene con un volumen de hinchado del baln muy inferior a 1.5 ml, debe retirarse el catter hasta una posicin ms proximal ? no hinchar el baln con lquido

? evitar purgar el catter con lquido a alta presin cuando el trazado se amortigua si no se est seguro de que no est enclavado ? sospechar siempre la ruptura de la arteria pulmonar en caso de hemoptisis ? Las complicaciones valvulares se previenen limitando la duracin del cateterismo y no retirando jams el catter con el baln inflado ? Las complicaciones infecciosas se previenen colocando el catter en condicio nes de estricta asepsia, manipulndolo tambin aspticamente, e intentando limitar su duracin a 72 h. 9.2.- Recomendaciones para la interpretacin de los parmetros: ? practicar a menudo el procedimiento (> 30 veces al ao) ? conocer la fisiopatologa cardiocirculatoria ? discusin en sesiones con otros facultativos de los resultados obtenidos y de las estrategias teraputicas propuestas

III.- ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA (ETE) La ETE se est introduciendo tanto en los quirfanos como en las Unidades de Reanimacin (sobre todo en las de control postoperatorio de ciruga cardiovascular) como mtodo de monitorizacin y diagnstico avanzado. Consiste en la introduccin de una sonda fibroscpica con cristales emisores de ultrasonidos en su extremo distal, y conectada a un aparato con monitor por el proximal, donde tambin se hallan los rotores que controlan los movimientos del extremo distal y del ngulo del transductor. Gracias a la estrecha relacin anatmica que existe entre el esfago y el estmago (donde se halla localizada la punta del eco transesofgico) y las cavidades cardacas, podemos realizar una exploracin visual y funcional de las mismas. De entrada permite la evaluacin de la contractilidad global y segmentaria, tanto del VI como del VD. Simultneamente permite valorar las diferentes vlvulas, no slo desde el punto de vista estructural sino tambin funcional. Gracias a la aplicacin de diferentes frmulas, es posible realizar clculos de fraccin de eyeccin, volumen sistlico, gasto cardaco, estimacin de presin de aurcula izquierda, de presin de arteria pulmonar, .. Por otra parte, el anlisis del flujo de sangre a travs de las diferentes vlvulas mediante las tcnicas de doppler, nos permitir analizar tanto la funcin sistlica como la diastlica. Como se puede deducir de lo dicho, la informacin aportada por el ETE no slo confirma la obtenida a travs del CAP, sino que la complementa con datos que no quedan reflejados por el CAP.

As pues permite la valoracin de: ? la funcin biventricular (tanto global como segmentaria): insuficiencias cardacas, alteraciones segmentarias post-IAM, rechazo de trasplante cardaco,... Es especialmente til para valorar el ventrculo derecho. ? la funcin valvular : insuficiencias, estenosis, endocarditis, disfunciones protsicas... ? shunts intracardacos: CIA, CIV,... ? taponamiento pericrdico ? complicaciones mecnicas del IAM: ruptura msculos papilares, CIV, ruptura miocrdica,.. ? presiones de llenado ventricular ? estado de la aorta torcica: diseccin artica,... ? flujo a travs de injertos coronarios con mamaria interna ? estado de la volemia. ? hipertensin pulmonar ? tromboembolismo pulmonar

Ventajas: ? Es un mtodo muy til puesto que nos ofrece imgenes directas (los otros tan slo nos aportan datos numricos), que siempre ayudan a una mejor comprensin de la situacin ? A su vez tambin nos permite extraer datos cuantificables, que ayudan al manejo prctico y objetivo de la informacin ? Permite valorar tanto la funcin sistlica como la diastlica ? Aporta datos que no se consiguen con otras tcnicas (como el CAP): valoracin de la aorta torcica, de contractilidad segmentaria, taponamientos subclnicos, diagnstico de endocarditis, complicaciones postquirrgicas (hematomas, fugas periprotsicas,...), complicaciones post-IAM ? Es un mtodo semi-invasivo, con poca tasa de complicaciones (obstruccin de la va area, extubacin traqueal, compresin vascular). ? Presenta pocas contraindicaciones: patologa esofgica (ciruga esofgica reciente, divertculos, varices, desgarros, fstulas, estenosis o neoplasias), hemorragia digestiva alta no filiada. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones: ? no es un mtodo continuo (la sonda no puede dejarse continuamente en el paciente) ? requiere de personal cualificado, entrenado en esta tcnica, y no suele hallarse en general disponible las 24 h del da ? por otra parte, es un mtodo muy observador-dependiente, sujeto por tanto a bastante variabilidad en la obtencin de resultados ? requiere sedacin profunda del paciente, por lo que en general slo es aplicable a pacientes intubados

Su futura difusin en las Unidades de Crticos debe pasar por el desarrollo de sondas de menor calibre, que sean mejor toleradas por los pacientes, no requiriendo por lo tanto su sedacin profunda o intubacin, y que la conviertan en una tcnica continua. Por otra parte, deben desarrollarse programas intensivos de formacin en esta tcnica entre los facultativos que normalmente atendemos este tipo de Unidades, ya que su correcta implantacin pasa por un conocimiento y comprensin de los datos aportados por ella.

IV.- OTROS Gracias a los avances en la bioingeniera, se han desarrollado nuevos mtodos para la monitorizacin y diagnstico de pacientes en estado crtico. Algunas estn todava en fase experimental, otras deben ver todava determinado su verdadero papel: ? Monitorizacin del gasto cardaco a travs de termodilucin arterial (sistema PiCCO) ? Monitorizacin del gasto cardaco a travs de dilucin de litio (sistema LiDCO/PulseCO) ? Monitorizacin del gasto cardaco artico a travs de doppler esofgico ? Monitorizacin del gasto cardaco por bioimpedancia ? Monitorizacin del gasto cardaco a travs del ETCO2

V.- CONCLUSION Si bien la cateterizacin de la arteria pulmonar nos ha permitido un avance extraordinario en la monitorizacin y diagnstico del paciente crtico, su utilidad se est revalorando, puesto que va ntimamente relacionada con el grado de conocimiento que el facultativo tiene de la validez y significado de los datos obtenidos a su travs. Por otra parte, una tcnica menos invasiva como la ecocardiografa transesofgica aporta un gran abanico de informacin tanto morfolgica como dinmica, por lo que, aunque presenta ciertas limitaciones, representa un futuro muy prometedor en la monitorizacin cardiovascular de este tipo de pacientes.

VI.- BIBLIOGRAFIA BASICA ? El libro de la UCI. Paul L. Marino.2 edicin. 1998. Editorial Masson. Captulos 2, 10, 11, 12, 13 y 22. ? Critical Care Medicine. Perioperative Management. Murray M.J. 1997. Lippincott-Raven. Cap. 9. ? House Officer Guide to ICU Care. Fundamentals of management of the heart and lungs. Elefteriades, JA. 2 edicin. 1994. Raven Press. Captulo 5. ? Manual of cardiovascular Medicine. Marso SP. 2000. Lippincott Williams & Wilkins. Captulo 50. ? Utilisation de la sonde de Swan-Ganz en anesthsie -ranimation. Expertise collective 1996. Texte rsum des recommandations. En: www.sfar.org/swanganzrecomm

? Transesophageal Echocardiography in Critically Ill Patients. Oh JK. Am J Cardiol 1990; 66: 14921495. ? Editorial: Noninvasive evaluation of the hemodinamically unstable patient: the advantages of seeing clearly. Pearson AC. Mayo Clin Proc 1995; 70: 1012-1014. ? Echocardiographie transoesophagienne en anesthsie -ranimation. Bettex D. 1997. Editions Pradel. ? Practical Perioperative Transesophageal Echocardiography. Sidebotham D (ed). Elsevier

Science.2003. VII.-ECUACIONES PARA CALCULAR PARAMETROS A.- ECUACIONES DEL PERFIL CARDIACO 1. IC = GC/ASC (l / min / m2 ) N : 2,8 4,2 l / min / m2

IC = ndice cardaco GC = gasto cardaco (l/min.) ASC= rea de superficie corporal (m2 ) 2. RVS = [(PAM -PVC) x 80] / GC (dinas -seg./cm5 ) N: 1000 1200 din-s / cm5

RVS = resistencias vasculares sistmicas PAM = presin arterial media (mmHg) PVC = presin venosa central (mmHg) GC = gasto cardaco (l /min.) 3. IRVS = [(PAM -PVC) x 80] / IC (dinas -s.-m2 /cm5 ) N: 1600 2400 din-s-m 2 / cm5

IRVS = ndice de resistencias vasculares sistmicas PAM = presin arterial media (mmHg) PVC = presin venosa central (mmHg) IC = ndice cardaco (l /min./m2 ) 4. RVP = [(PAPM -PCP) x 80] / GC (dinas -seg./cm5) N: 60 120 din-s / cm5

RVP = resistencias vasculares pulmonares PAPM = presin arterial pulmonar media (mmHg) PCP = presin capilar pulmonar (mmHg) GC = gasto cardaco (l/min.) 5. IRVP = [(PAPM -PCP) x 80] / IC (dinas -s.-m2 /cm5 ) N: 250 340 din-s-m 2 / cm5

IRVP = ndice resistencias vasculares pulmonares PAPM = presin arterial pulmonar media (mmHg) PCP = presin capilar pulmonar (mmHg) IC = ndice cardaco (l/min./m2 )

6.

VS = (GC/FC) x 1000 (ml)

N: 80 ml

VS = volumen sistlico GC = gasto cardaco (l/min.) FC = frecuencia cardaca (lpm) 7. IVS = (IC/FC) x 1000 (ml/m2 ) N: 30 - 65 ml / m2

IVS = ndice de volumen sistlico IC = ndice cardaco (l/min./m2 ) FC = frecuencia cardaca (lpm) 8. ITSVI = IVS x (PAM-PEAP) x 0,0136 (g-m/m2 /latido) N: 44 64 g-m / m2

ITSVI= ndice trabajo salida del ventriculo izquierdo IVS = ndice volumen sistlico (ml/m2 ) PAM = presin arterial media (mmhg) PCP = presin capilar pulmonar (mmhg) 9. ITSVD = IVS x (PAPM -PVC) x 0,0136 (g-m/m2 /latido) N: 7 12 g-m / m2

ITSVD = ndice trabajo salida del ventriculo derecho IVS = ndice volumen sistlico (m/m2 ) PAPM = presin arterial pulmonar media (mmHg) PVC = presin venosa central (mmHg) 10. ASC = 71,84 x (PP0,425) x (T0,725) / 10000 (m2 )

ASC= rea de superficie corporal (DuBois) (m2 ) PP= peso paciente (kg) T= estatura paciente (cm)

B) ECUACIONES DEL PERFIL DE OXIGENACIN l. lEO 2 = [(SaO 2 - SVO2 ) / SaO 2 ] X 100 IEO2 = Indice extraccin de oxgeno SaO2 = Saturacin arterial de oxgeno SVO2 = Saturacin venosa de oxgeno 2. DO2 = CaO 2 x GC / 10 (ml O 2 /min) DO2 = aporte de oxgeno CaO2 = contenido arterial de oxgeno (ml/dl) GC = gasto cardaco (l/min.) N: 850 1050 ml / min (%)

3.CaO 2 = (0,0138 x Hg x SaO 2 ) + (0,0031 x PaO 2) (ml/dl) CaO2 = contenido de oxgeno arterial Hg = hemoglobina total (g/dl) SaO2 = saturacin arterial de oxgeno PaO 2 = presin parcial de oxgeno arterial (mmhg) 4. CvO 2 = (0,0138 x Hg X SvO2 ) + (0,0031 x PvO 2 ) (ml/dl) N: CvO 2 = contenido venoso de oxgeno Hg = hemoglobina total (g/dl) SvO2 = saturacin venosa de oxgeno PvO 2 = presin parcial de oxgeno venoso (mmhg) 5. Ca-vO2 = CaO 2 - CvO 2 (ml/dl) CaO2 = contenido arterial de oxgeno (ml/dl) CvO 2 = contenido venosa de oxgeno (ml/dl) 6. IDO2 = CaO 2 x IC x 10 (ml O 2 /min/m2 ) IDO2 = ndice aporte oxgeno CaO2 = contenido arterial de oxgeno (ml/dl) IC = ndice cardaco (l/min./m2 ) 7. VO2 = Ca-vO2 x GC x 10 (ml O 2 /min.) N:

N:

18 ml / dl

13 ml / dl

5 ml / dl

N: 520 - 650 ml/min/m2

N: 180 300 ml / min

VO2 = consumo oxgeno Ca-vO2 = diferencia en el contenido de oxgeno arteriovenoso (ml/dl) GC = gasto cardaco (l/min.) 8. IVO2 = Ca-vO2 x IC x 10 (mlO2 /min./m2 ) N: 110 180 ml / min /m2

IVO2 = ndice consumo oxgeno Ca-vO2 = diferencia en el contenido de oxgeno arteriovenoso (ml/dl) IC = ndice cardaco (l/min/m2 ) 9. REO2 = (Ca-vO2 / CaO 2 ) x 100 (%)

REO2 = relacin de extraccin de oxgeno CaO2 = contenido arterial de oxgeno (ml/dl) Ca-vO2 = diferencia en el contenido de oxgeno arteriovenoso (ml/dl) [

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