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0LARTE"
ANAMNESIS1
Documento de
identificacin:____________________________________________________________________
Nombre:_____________________________________________________Fecha:
_________________________
Nacimiento: ___________________ Direccin:
________________________Telfono:______________________
Escuela:___________________________________________________Grado__________________________
___
Motivo de
consulta:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
Remitido
por__________________________________________________________________________________
Responsable del
nio:________________________________telefono:____________________________________
Se encuentra afiliado a alguna E.P.S: S ___ No___ Cual __________Ha sido
sisbenizado:__________________
COMPOSICION FAMILIAR
M
F
Nombre
Edad
Parente
sco
Grado
Ocupaci Observaciones
n
Anamnesis retomada de la Unidad de Atencin Integral -U.A.I.- Rionegro, Antioquia. 1.999, Reformada por CPP-USB, Medelln..
Njhm
1
Parto
Duracin_______________ Atendido por___________________Utilizacin de anestesia
_______________________ Especifique_______________Uso de Pitocn _______ Frceps _______
Cesrea _______ Incubadora __________
Cunto tiempo_________________ Cambio de sangre____________________Color al
nacer___________________ Exmenes
realizados_____________________________________________________________________________
Datos
relevantes________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Lactancia
Tipo_________________ Dificultades___________________Edad de destete____________
tetero_________ Tiempo____________________Mtodo empleado para
suprimirlo_________________________________________
tom
Motricidad: A qu edad
Sostuvo cabeza ______ se sent _______gate_______camin ______ dificultades en el
desarrollo de esta rea:
___________________________________________________________________________________________
_
Njhm
GRADOS
AOS
Hbitos_de_Estudio________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________
Ha recibido apoyos en otra institucin____Cules
_____________________________________________________
En qu programa o nivel
__________________________________________________________________________
Dificultades presentadas
__________________________________________________________________________
Njhm
Firma ______________________________
Cargo _____________________________
Njhm