En vista de que el riesgo cardiovascular es alto en pacientes hipertensos con sndrome metablico, es necesario hacer un riguroso control de la presin

arterial, manteniendo los niveles siempre por debajo de 130/85 mm Hg. A no ser que existan indicaciones especficas, en los pacientes con sndrome metablico se debe evitar el uso de beta-bloqueadores, ya que son bien conocidos sus efectos adversos en el aumento de peso, en la incidencia de nuevos casos de diabetes, en la resistencia a la insulina y en el perfil lipdico. Los diurticos tiazdicos presentan efectos diabetognicos y otras acciones dismetablicas, especialmente a dosis altas, por lo que no deben utilizarse en pacientes con sndrome metablico. Por lo tanto, los frmacos recomendados como primera opcin en sujetos hipertensos con sndrome metablico son los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los cuales han demostrado reducir la incidencia de nuevos casos de diabetes y tener tambin efectos favorables en el dao de rgano blanco. Si no se controla la presin arterial con monoterapia, al IECA o al ARA II se les asocia un calcioantagonista, combinacin que produce una menor incidencia de nuevos casos de diabetes que la combinacin con beta bloqueadores o diurticos tiazdico -Se utiliza el diurtico tiazdico a baja dosis para el tratamiento de pacientes, a pesar de que incluso a bajas dosis los diurticos pueden tener efectos dismetablicos al reducir las concentraciones de potasio srico, la cual se asocia con resistencia a la insulina y aparicin de nuevos casos de diabetes Garca RG, Prez M, Maas R, Schwedhelm E, Bger RH, Lpez-Jaramillo P. Plasma Concentrations of Asymmetric Dimethylarginine (ADMA) in metabolic syndrome. IntJ Cardiol 2007; 122: 176-178

l Consenso Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiologa y de la Sociedad Europea de Hipertensin para el tratamiento de la hipertensin en pacientes con sndrome metablico, el cual propone como primera opcin la utilizacin de frmacos que bloquean el sistema reninaangiotensina, y en caso de ser necesaria la combinacin de frmacos, asociar, preferiblemente, al IECA o al ARA un calcio antagonista, dejando slo como tercera lnea la introduccin de un diurtico tiazdico en bajas dosis (47). Estas recomendaciones fueron ratificadas recientemente por el Consenso Latinoamericano de Hipertensin (50)

Tazidico
La hidroclorotizada es un diurtico tiazdico utilizado para el tratamiento del edema y de la hipertensin. En la hipertensin los diurticos tiazdicos se utilizan a menudo como tratamiento incial bien slos, bien asociados a muchos otros antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin, antagonistas de la ECA, etc. La hidroclorotiazida tambin ha sido utilizada en el tratamiento de la diabetes inspida y de la hipercalciuria, as como en el edema asociado al sndrome premestrual Mecanismo of accin: los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte inico del sodio a travs del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibicin de la reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del

cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la excrecin de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de cido rico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metablica, aunque la eficacia diurtica no es afectada por el equilibrio cido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibicin de la anhidrasa carbnica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este frmaco no afecta la presin arterial cuando esta es normal. La presin sangunea podra ser, en principio, reducida debido a una reduccin del volumen plasmtico y de los fludos extracelulares, lo que a su vez, ocasionara una reduccin del gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco retorna a la normalidad, y los volmenes de plasma y fludos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias perifricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presin arterial tambin. Los diurticos tiazdicos tambin disminuyen la filtracin glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfuncin renal. Los cambios en el volumen plasmtico inducen una elevacin de la actividad de la renina en el plasma, aumentando la secrecin de aldosterona, lo que contribuye a la prdida de potasio que produce el tratamiento diurtico con tiazidas. En general, los diurticos empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen efectos negativos sobre el perfil lipdico. Efectos colaterales de tiaziadas

HIPERLIPIDEMIA En concordancia con los datos desde Framingham; los cambios adversos en el nivel de lpidos, niegan grandemente los beneficios de la reduccin de la presin arterial alcanzados por la terapia diurtica23. El mecanismo por el que las tiazidas producen hipercolesterolemia es desconocido; los cambios en el colesterol se relacionan con una disminucin en la tolerancia de la glucosa que a su vez correlaciona con una baja en el potasio srico24, tanto que la hipokalemia es mostrada como responsable, pero el mecanismo no ha sido establecido y puede ocurrir con dosis tan pequea como 12.5 mg. de Hidroclorotiazida por da y en ausencia de una baja significativa en el potasio srico25.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y RESISTENCIA A LA INSULINA En los pacientes que toman tiazidas se han observado; resistencia a la insulina, deterioro de la tolerancia a la glucosa, precipitacin de diabetes y empeoramiento en el control de diabticos y muy raramente pueden precipitar coma hiperosmolar no cetnico26. Con la resistencia a los efectos de la insulina sobre la utilizacin perifrica de la glucosa; los niveles de glucosa srica se elevan. El pncreas responde con aumento en la secrecin de insulina y la hiperinsulinemia mantiene la homeostasis de glucosa. Por lo tanto el uso de diurticos en diabticos ser minimizado.

DIURTICOS TIAZDICOS *Hidroclorotiazida Clortalidona

Indapamida Bendroflumetiazida (solo asociaciones irracionales)