Neumona Intrahospitalaria.

Introduccin:
La neumona intrahospitalaria (NIH) es la segunda causa de infeccin nosocomial y la ms frecuente en Unidades de cuidados intensivos. lquido pleural, sin instrumentacin previa y microbiolgicamente idntico al germen hallado en una muestra respiratoria simple d) evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con abscesos en reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, con cultivo negativo del parnquima pulmonar < 10 4 UFC/ g de tejido. Incidencia: de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces ms frecuente en pacientes que reciben ARM.

Definicin:
La NIH comienza despus de 48 hs de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. La neumona asociada a ventilacin mecanica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilacin mecnica, debe aparecer despus de comenzar sta. Existen 2 subgrupos de NIH: TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varan de 4 a 7 das. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe SAMS, etc) TARDA: se desarrolla ms tarde, causada por patgenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso. (Neumococo, Haemophilus influenzae,

Patogenia:
La colonizacin por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophylus ssp) o patgenos hospitalarios (BGN o SAMR) precede al desarrollo de la neumona. Los grmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales despus de la intubacin endotraqueal. La aspiracin de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el cual los grmenes alcanzan el parnquima pulmonar. Otros mecanismos: inhalacin de material aerosolizado, siembra hematgena y la diseminacin desde estructuras contiguas. La inhalacin de aerosoles puede desempear un papel funda-

Categoras de certeza diagnstica: Neumona cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos

y persistentes (> 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes: a) cavitacin radiogrfica por TAC preferentemente, indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material por puncin b) evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con formacin de abscesos o consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria y cultivo positivo del parnquima con ms de 10 4 UFG/ g de tejido.

mental en la NIH producida por virus respiratorios, Legionella y Micobacterium Tuberculosis.

Etiologa:
Cambian segn los pases, ciudades, hospitales y hasta en diferentes reas dentro de un mismo hospital. La Pseudomona aeruginosa y S. aureus son los patgenos ms comunes de NIH en UTI de adultos. La etiologa polimicrobiana es frecuente (40% principalmente en SDRA). Por orden de frecuencia en NAV: P. aeruginosa y S. aureus, seguidos por Acinetobacter spp y distintos gneros de Enterobacteriaceae. Factores de riesgo: los ms importantes son la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica invasiva.

Neumona probable: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida por cepillo protegido (> 10 3 UFC/ ml) o BAL > 10 4 UFC/ ml b) aislamiento de microorganismo de hemocultivo, en ausencia de foco probable, en las 48 hs anteriores o posteriores a la obtencin de una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los microorganismos hallados en ambos deben ser idnticos con igual patrn de sensibilidad c) aislamiento del microorganismo en el

Prevenibles: broncoaspiracin, depresin del sensorio, uso de anticidos o bloquentes H2 y la presencia de sonda nasogstrica. No prevenibles: edad > a 60 aos, EPOC, alteracin de la va area superior, la gravedad ( APACHE II), enfermedades neurolgicas, cirugas y traumatismos.

reintubacin disfunciones orgnicas no pulmonares shock, sepsis grave, shock sptico compromiso bilateral concentraciones elevadas de IL-6

Especficos para NAV: La neumona tarda y secundaria a grmenes de alto riesgo (Gram o Prevenibles: cabecera no elevada, cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedacin continua, reitubacin y traslado fuera de la UTI. o No prevenibles: VM por ms de 24 hs, SDRA, enfermedad cardiaca, quemaduras, alteracin del sensorio, necesidad de monitorizacin de la presin intracraneal e IET de emergencia. Factores de riesgo para organismos multirresistentes: VM prolongada (ms de 4-7 das) Uso previo de ATB Combinar la presencia de infiltrado con al menos 2 o 3 crite Acinetobacter baumannii: neurociruga y SDRA P. aeruginosa: EPOC y metronidazol libros virtuales intramed SAMR: traumatismo de crneo y uso de corticoides. La NAV est presente entre el 30 y el 70% de los casos de SDRA La NIH de comienzo temprano parece ser ms frecuente en pacientes sin SDRA, probablemente porque los pacientes con SDRA reciben ms frecuentemente ATB antes del desarrollo de la NIH. La NAV no aumenta la mortalidad del SDRA, su evolucin se encuentra ms ligada a la enfermedad de base que al SDRA, sin embargo la neumona en el paciente con SDRA aumenta la morbilidad al prolongar el tiempo de VM. Mortalidad: entre el 24-76%, la NAV tiene un riesgo de muerte entre 2 y 10 veces mayor que los pacientes sin NAV. rios clnicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad. ndice clnico de infeccin pulmonar (CPIS): score que une los criterios clnicos mencionados ms la relacin PaO2/FiO2 como indicador de la oxigenacin y el cultivo de secreciones, permite diagnstico, otorga puntuacin de gravedad y el seguimiento de la evolucin en el tiempo de la NIH con una sensibilidad > al 93% cuando suma ms de 6 puntos. 2)RADIOLGICO: la radiografa de trax debe realizarse sistemticamente a todo paciente en el que se sospecha neumona. La TAC se debe reservar para presentaciones clnicas confusas o cuando la neumona no se resuelve o progresa con un tratamiento ATB adecuado. 3)ETIOLGICO: 1) CLINICO: pacientes ingresados durante ms de 48 hs que presentan un infiltrado radiolgico nuevo o progresin de infiltrado previo ms algn de los siguientes hallazgos: fiebre o hipotermia leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones. negativos no fermentadores y SAMR) tiene mayor mortalidad.

Diagnstico:

Mtodos no invasivos:
Hemocultivo: se recomienda obtener 2 muestras. La sensibilidad es menor al 20% y el VPP es de 80%. Aspirado traqueal: muy utilizado, permite realizar extendidos

Factores pronsticos de mortalidad:

edad avanzada mala calidad de vida previa presencia de enfermedad rpida o finalmente fatal enfermedades con dficit inmunitario ingreso en UTI quirrgicas necesidad de oxigeno > al 35%

para exmenes directos. Muestra representativa de va area inferior: > de 25 PMN y < de 10 clulas epiteliales escamosas por campo de 100 aumentos. Desde el punto de vista cuantitativo es positivo el cultivo con ms de 10 5/6 UFC/ml Mini BAL o BAL a ciegas: consiste en la introduccin a ciegas de un catter, una vez enclavado en un bronquiolo distal se instilan 20 ml de solucin fisiolgica estril, se obtiene un 10% de volumen de retorno y se procesa como un BAL. Es positivo con > 10 UFC/ml Cepillo protegido a ciegas: tiene un punto de corte de >10 3 UFC/ml.

necesidad de presin positiva al final de la espiracin

Mtodos invasivos: obtienen secreciones directamente de la va respiratoria inferior afectada. Presentan mayor certeza en la identificacin del germen. Cepillo protegido: sensibilidad 33-100% y especificidad 60100%, el punto de corte para considerarlo positivo es > 10 3 UFC/ml. No sirve para recuperar bacterias anaerobias. BAL: se instilan 20ml de solucin fisiolgica hasta alcanzar 100-150 ml. El punto de corte para considerarlo positivo es > 10 4 UFC/ml. Con menos de 50 % de neutrfilos tiene un VPN para neumona del 100%. Cuando en el examen directo del BAL no se detectan bacterias su VPN para ausencia de infeccin es del 91%. La presencia de 5% de leucocitos con bacterias intracelulares es muy indicativa de neumona. Volumen mnimo de la muestra es de 10 ml y en todos los casos el procesamiento de la misma dentro de los 30 minutos de la obtencin. Luego de la broncoscopia puede producirse descenso de la PaO2, fiebre, infiltrados, neumotrax, hemoptisis y agravamiento de la insuficiencia respiratoria. Est contraindicada en pacientes con hipoxemia refractaria, importante obstruccin de la va respiratoria, inestabilidad hemodinmica o recuento de plaquetas < 20000/ul. El diagnstico es multifactorial, los cultivos deben realizarse antes de iniciar tto ATB o antes de cambiar esquema teraputico. El aspirado traqueal cuantitativo es igualmente sensible pero menos especfico que los mtodos broncoscpicos ambos sirven para diferenciar entre colonizacin e infeccin.

Tratamiento:
Debe iniciarse en forma emprica basndose en datos clnicos, gravedad, uso previo de ATB, tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnstico, duracin de VM, factores de riesgo para distintos grmenes, patrones de resistencia natural y propios del hospital. El retraso en iniciar este tratamiento incrementa la mortalidad, por lo que inmediatamente de la toma de muestras para cultivos de instaurarse a dosis plenas.

Tratamiento emprico inicial

GRUPO

CARACTERSTICAS < de 4 das en UTI o < 7 das en el hospital

GERMEN

TRATAMIENTO Ampicilina +Sulbactam O Ceftriaxona

Grupo 1 Bajo riesgo de infeccin por germen resistente

no haber recibido ATB en los ltimos 15 das sin otros factores de riesgo de colonizacin orofarngea crnica por germenes multirresistentes

S, pneumoniae, H, influenzae, SAMS, enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va respiratoria superior (Corynebacterium, S.viridans, S. coagulasa negativo, Neisseria)

O Nuevas quinolonas (Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina) Cobertura para gram negativos conociendo patrones

>de 4 das en UTI o > de 7 das de ingreso al hospital Grupo 2 Alto riesgo de infeccin por germen resistente haber recibido ATB en los ltimos 15 das con riesgo otros de factores de P. aeruginosa, Acinetovacter spp, SAMR, Enterobacterias multirresistentes, S. maltophilia

de resistencia local Carbapenemes (imipe-

nem, meropenem ) o Cefepime o Ceftazidima o Piperacilina+Tazobactam o fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas) +tto combinado con AMG o s/ incidencia local de SAMR (Vancomicina, teicoplanina) o Linezolid o quinupristin- dalfopristin

colonizacin

orofaringea crnica por libros virtuales intramed germenes resistentes (neurociruga, ARM) SDRA,

EPOC, TEC, corticoides,

Respuesta y duracin del tratamiento:

Los criterios clnicos de mejora se basan en la disminucin de la fiebre, descenso de glbulos blancos, purulencia del esputo y aumento de la oxigenacin. Los infiltrados tardan ms en aclararse. La mejora puede no ser aparente hasta 72 hs despus de iniciado el tratamiento, por lo tanto no debera modificarse a menos que exista un deterioro claro. Se ha recomendado entre 7 y 21 das segn la gravedad, el tiempo hasta la respuesta y el germen causal. Grmenes como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter y NM necrosante por BGN requieren mayor duracin del tratamiento. Todos deberan recibir 72 hs de tratamiento despus de ocurrida la respuesta, con un mnimo de 2 a 3 das de tratamiento endovenoso seguido de tratamiento va oral hasta el final. Fallo del tratamiento: es la ausencia de mejora o el deterioro luego de 72 hs del inicio del tratamiento. Causas: grmenes resistentes, sobreinfeccin, agentes inusuales, causas no in-

fecciosas. Por medio de una broncoscopa sin interrupcin del tratamiento se puede obtener material para nuevos cultivo y la deteccin de anormalidades. Tratamiento no antibitico: incluye las medidas generales de sostn y kinesioterapia respiratoria. Prevencin: lavado de manos evitar o disminuir la duracin de la IET y VM cuando sea posible uso de guantes y camisoln mantener la cabecera a 30-45 evitar grandes volmenes gstricos alimentacin enteral medidas para evitar la contaminacin de los circuitos de aspiracin